Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-экономические аспекты повышения эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений

На правах рукописи

Чернова Татьяна Владимировна

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕАСПЕКТЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ИХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГОУДПО "Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения"

Научный консультант: - доктор медицинских наук, профессор

БЛОХИН Александр Борисович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

ЛИНДЕНБРАТЕН Александр Леонидович

- доктор медицинских наук, профессор КАЛИНИНСКАЯ Алевтина Александровна

- доктор медицинских наук, профессор КИЧА Дмитрий Иванович

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова

Защита состоится 2004 г. в 10 часов на заседании

диссертационного Совета Д 001.047.01 при ГУ Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук —---Ь» В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Происходящие в России, начиная с конца XX столетия, радикальные социально-политические и экономические изменения во всех сферах деятельности государства, оказали влияние и на систему здравоохранения. В частности, нарастание негативных тенденций в состоянии здоровья населения, сохранение затратного механизма функционирования отрасли, все большее развитие рыночных механизмов хозяйствования в социальной сфере, обуславливают актуальность проблемы внедрения новых технологий в управление. "Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (1997г.) и разработанными в 2000г. "Основными направлениями государственного регулирования здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010гт." определена задача по формированию в стране в ближайшее десятилетие ресурсосберегающей и высокотехнологичной модели оказания медицинской помощи (Щепин О.П. и соавт., 2000).На это же нацелен и принятый в 2002г. "План действий Министерства здравоохранения Российской Федерации по реализации программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу до 2004г.» (Вялков А.И., 2002).

Главная задача развития отечественного здравоохранения на современном этапе состоит в том, чтобы ускорить движение экономического потенциала отрасли не только увеличением ресурсного обеспечения, но и добиться повышения эффективности его использования на основе развивающихся современных управленческих технологий (Найговзина Н.Б., 1999). В Послании Президента Российской Федерации Федеральному собранию в 1998г. подчеркивалось, что ситуация с системой охраны здоровья граждан страны остается неудовлетворительной, и "дело здесь не только в недостаточном финансировании. Часто нерационально расходуется даже что^ВЫ^елен^(ективно

БИБЛИОТЕКА

используется огромный кадровый и материально-технический потенциал здравоохранения".

Понятие "эффективность" давно и успешно применяется в производственных сферах экономики, однако до сих пор недостаточно принято в здравоохранении, и нуждается в уточнении и дополнении в соответствии с современными представлениями об экономических оценках, возможностях медицинской и экономической статистики, в широком внедрении в повседневную практику управления (Стародубов В И, 2000)

Повышение эффективности - один из основных вопросов современного здравоохранения, решение которого во многом определяется действием организационно-экономических факторов, включая управление лечебно-профилактическими учреждениями. Процесс повышения эффективности складывается из нескольких этапов: оценки уровня эффективности, ее анализа и разработки практических рекомендаций.

При оценке эффективности в здравоохранении главное- правильно осознать статус вопросов (фундаментально-академический и многодисциплинарный) и реальные возможности их разрешения (Воронин Ю А и соавт, 1998). Кроме того, необходимо понимать сущность эффективности, ее виды, а также факторы, влияющие на ее уровень Однако, несмотря на обилие различных дефиниций, в настоящее время в организации здравоохранения отсутствует сложившийся понятийный аппарат. Это обстоятельство отрицательно сказывается как на методологическом, так и практическом аспектах проблемы эффективности в управлении здравоохранением

Особое значение повышение эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) приобретает при ограниченности финансовых ресурсов, когда важно принимать такие управленческие решения, которые бы смогли обеспечить устойчивость функционирования системы здравоохранения при удовлетворении потребности населения в медицинской помощи (Трешутин В А. и соавт., 2000). Кроме того, принятый в самое последнее время

курс на повышение правовой и экономической самостоятельности медицинских учреждений также делает проблему оценки медицинской и экономической эффективности их деятельности высоко актуальной (Стародубов В.И., Тихомиров А.В., 2004).

Несмотря на важность и значительное внимание исследовательских коллективов к данной проблеме (Щепин О.П. и соавт., 1992,1997,1999, Линденбра-тен А.Л. и соавт., 1985,1992,1999, Трешутин В.А. и соавт., 1999, Кузьменко М.М. и соавт., 1994, Кулагина Э.Н., 1985,1988, Комаров Ю.М., 1988, Попов А.Г.,1976 и др.), она все еще остается недостаточно разработанной и во многом дискуссионной, что делает актуальной дальнейшую научную проработку как теоретических, так и практических ее аспектов.

Цель исследования:

Научное обоснование организационно-экономических аспектов повышения эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений.

Задачи исследования:

1. Изучить и обобщить опыт, проблемы и перспективы оценки и повышения эффективности медико-экономических аспектов деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений.

2. Обосновать методы оценки эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности лечебно-профилактических учреждений.

3. Провести комплексное исследование эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности лечебно-профилактических учреждений, входящих в муниципальные системы здравоохранения различного уровня: района, большого города, крупного города, города с населением свыше

1 млн. человек.

4. Провести комплексное исследование эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности отделений стационара многопрофильной больницы.

5. Обосновать основные направления повышения эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Научная новизна

Разработаны методические подходы к организации исследования эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений на уровне субъектов Федерального округа.

Разработаны методические подходы к комплексной оценке медицинского и экономического аспектов деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений.

Впервые с помощью существующих и вновь разработанных методов проведен сравнительный анализ эффективности деятельности медицинских учреждений, входящих в системы здравоохранения различных типов муниципальных образований: района, большого города, крупного города, города с населением свыше 1 млн. человек.

Впервые проведен комплексный анализ медико-экономических аспектов деятельности отделений многопрофильной больницы.

На основе обобщения полученных материалов разработаны основные направления повышения эффективности работы ЛПУ.

Практическая значимость и внедрение в практику

Предложена и внедрена в практику работы муниципальных и региональных органов управления здравоохранением методология оценки медицинской и экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Материалы диссертации использованы:

- при подготовке методических рекомендаций по оценке медицинской эффективности, утвержденных директором НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН, начальником Главного управления здравоохранения Администрации Челябинской области и начальником Управления здравоохранения Курганской области,

- при подготовке методического письма № 10-5/904 «Оценка экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений», утвержденных заместителем министра здравоохранения Российской Федерации,

- при подготовке методических рекомендаций "Оценка эффективности экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений" и "Оценка экономической эффективности деятельности структурных подразделений ЛПУ", утвержденных министром здравоохранения Свердловской области,

- при подготовке методических рекомендаций "Оценка эффективности организации диагностических служб: функциональной и ультразвуковой диагностики", утвержденных Президентом ассоциации диагностических центров РФ,

- при подготовке методических рекомендаций "Медико-экономическое обоснование применения одноразовой одежды и белья в ЛПУ", утвержденных министром здравоохранения Свердловской области,

- в учебном процессе на кафедрах "Общественное здоровье и здравоохранение" Челябинской государственной медицинской академии, "Экономика и управление здравоохранением" Уральского государственного экономического университета (г.Екатеринбург), учебного отдела ГОУДПО "Уралмедсоцэко-номпроблем" (г.Екатеринбург).

Апробация работы и публикации

Результаты исследования докладывались на научно-практических конференциях, в том числе: "Методы оценки эффективности работы медицинского учреждения (Бенчмаркинг)" (Екатеринбург, 2000), "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" (Москва, 2000), "Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков" (Томск, 2000), "Реформы здравоохранения - проблемы и опыт их решения" (Екатеринбург, 2000), на Заключительной конференции по распространению опыта, приобретенного в ходе совместного Российско-Британского проекта по реформированию управления здравоохранением и оптимизации использования ресурсов в здравоохранении (Екатеринбург, 2000), "Эффективность работы лечебно-профилактических учреждений" (Екатеринбург, 2000), "Организация здравоохранения - проблемы и решения" (Челябинск, 2001), "Информатизация управления региональным здравоохранением" (Ижевск, 2001), "Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения" (Москва, 2002), "Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири" (Новосибирск,

2002), "Здоровье населения, политика и технология здравоохранения" (Москва,

2003), "Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности" (Москва, 2003), на Всероссийском симпозиуме по экономической теории (Екатеринбург, 2003), на 2-й межрегиональной конференции «Медико-техническая интеграция» (Екатеринбург, 2003).

Материалы диссертации опубликованы в 48 печатных работах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Научное обоснование технологии повышения эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений.

2. Результаты сравнительной оценки и анализа медицинской эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений разных типов муниципальных образований.

3. Результаты сравнительной оценки и анализа эффективности экономических аспектов деятельности лечебно-профилактических учреждений разных типов муниципальных образований.

4. Результаты оценки и анализа эффективности медико-экономических аспектов деятельности отделений стационара многопрофильной больницы.

5. Пути повышения эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений.

Структура и объем работы

Работа изложена на 251 странице машинописного текста, содержит 107 таблиц, 6 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с обоснованием методологии, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, 4-х приложений, списка литературы, включающего 217 отечественных и 64 зарубежных источников.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи исследования, изложена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1. Современное состояние проблемы повышения эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений (Обзор литературы). Представлен обзор литературы о современном состоянии проблемы эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. Анализ публикаций, посвященных теоретическим и терминологическим аспектам проблемы показал, что несмотря на большое число различных определений, в этой области знаний до сих пор отсутствует общепринятый понятийный аппа-

рат. Это отрицательно сказывается на методологической и практической стороне оценки и повышения эффективности работы ЛПУ и их структурных подразделений. С другой стороны, ряд теоретических положений проблемы разработан достаточно полно. Установлено, что эффективность деятельности ЛПУ является системным понятием выделены 3 ее составляющие: медицинская, экономическая, социальная и для оценки каждой из них требуется специальный набор критериев и методов. Также разработаны общие требования к показателям, используемым для оценки эффективности - универсальность, возможность количественного выражения, минимальное число. Вместе с тем, анализ источников литературы, практики деятельности лечебно-профилактических учреждений показал, что в здравоохранении отсутствуют универсальные методологические подходы к оценке их медицинской и экономической эффективности.

Глава 2. Методология и технологии исследования и их обоснование. Представлены программа исследований, объекты и методические подходы к изучению проблемы (рис.1.).

Разработана общая методология оценки эффективности деятельности ЛПУ, в основу которой положены следующие принципы:

1. Выбор путей повышения эффективности деятельности ЛПУ основан на ее оценке и анализе.

2. Исследуются 2 аспекта эффективности - медицинский и экономический. Для оценки каждого из них используется соответствующий набор технологий и приемов. Под эффективностью медицинского аспекта деятельности ЛПУ и их структурных подразделений подразумевается медицинская результативность, т.е. совокупность итогов деятельности.

3. Используемые для оценки эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности ЛПУ показатели должны отвечать условиям: универсальности, возможности количественного выражения, минимизации числа показателей.

4. Для оценки каждой из сторон эффективности деятельности ЛПУ используются два взаимодополняющих подхода: а) "традиционный", основанный на анализе большого числа первичных показателей, содержащихся в системе больничного мониторинга, б) основанный на расчете «интегральных показателей »(ИП).

На первом этапе исследования с помощью традиционного подхода, основанного на анализе и сопоставлении первичных показателей с нормативными, проводилась оценка эффективности медицинского аспекта деятельности ЛПУ. Для этого использовались следующие показатели:

соотношение плановой и фактической мощности, удельный вес: посещений с профилактической целью, выполнения нормативов посещений на 1 занятую врачебную должность и на 1 жителя в год, выполнения нормативов работы койки, средней длительности госпитализации, оборота койки, выполнения норматива числа койко-дней, среднего времени простоя койки, уровня госпитализации и уровень летальности.

В качестве объекта исследований были выбраны лечебно-профилактические учреждения, входящие в системы здравоохранения 4-х типов муниципальных образований: района, большого города, крупного города и города с населением более 1 млн. человек. Таковыми были избраны соответственно: Саткин-ский район Челябинской области (5 ЛПУ), г. Каменск-Уральский Свердловской области (9 ЛПУ), г. Тюмень (10 ЛПУ), г. Челябинск (14 ЛПУ), отделения стационара многопрофильной больницы Екатеринбурга (19 отделений). На втором этапе разрабатывалась методика интегральной оценки эффективности медицинской деятельности ЛПУ. Она базировалась на совокупной оценке 11 вышеназванных первичных показателей. Расчет ИП проводился в следующей последовательности:

а) значения выбранных показателей нормировались к интервалу 0-1, что позволяет избавиться от априорной их неравнозначности, обусловленной наличием у каждого из них своего интервала принимаемых значений.

Рис. 1. Общая схема исследования

б) значение ИП для каждого ЛПУ рассчитывались как среднее арифметическое значение соответствующих нормируемых значений всех используемых при расчете показателей. В зависимости от характера связи учитываемых показателей с эффективностью работы ЛПУ расчет проводился по различным алгоритмам.

Для обоснования классификации степени медицинской эффективности работы ЛПУ было проведено специальное исследование (совместно с докт. мед. наук Ю.А. Тюковым) с помощью двух подходов: 1) на основе величины ИП; 2) с помощью экспертных оценок. Объектом исследования были 14 ЛПУ г.Челябинска за 1995-1999 гг. Экспертные оценки получены от группы из 7 специалистов органов управления здравоохранением г.Челябинска и Челябинской области, кафедр «Общественное здоровье и здравоохранение» двух медицинских академий. Материалы экспертизы обрабатывались по стандартной методике (Добров Г.М. и соавт., 1974). В результате были получены 2 варианта классификации эффективности медицинской деятельности ЛПУ. Проведенная математическая обработка материала с использованием методов распознавания образов показала, что классификация степени эффективности медицинского аспекта деятельности ЛПУ, полученная с помощью ИП более объективна. Этот вывод был подтвержден в ходе 2-х дополнительных исследований, охватывающих 9 ЛПУ г.Каменска-Уральского и 10 ЛПУ г. Тюмени, выполненных по аналогичной методике.

На основании этих результатов разработана система классификации эффективности медицинской деятельности ЛПУ и их структурных подразделений (табл.1).

Таблица 1

Классификация степени эффективности деятельности ЛПУ в зависимости от

величины ИП

Значение ИП Оценка эффективности

0,9-1,0 Высокая

0,8-0,89 Выше средней

0,7-0,79 Средняя

0,6-0,69 Ниже средней

ниже 0,6 Низкая

На третьем этапе с помощью методики расчета ИП в ЛПУ вышеназванных 4-х типов муниципальных образований были проведены исследования по комплексной оценке эффективности медицинского аспекта их деятельности.

На четвертом этапе проводилась оценка экономической эффективности деятельности в группе ЛПУ 3-х типов муниципальных образований: района, крупного города и города с населением свыше 1 млн. человек. С помощью методики стандартного финансового анализа изучались следующие разделы экономики ЛПУ: отношение фактических ассигнований и имеющихся потребностей, структура финансовых поступлений из разных источников, исполнение сметы к утвержденным бюджетным ассигнованиям, кредиторская задолженность, структура и размер фактических расходов и экономический эффект (Кадыров Ф.Н., 1999).

На пятом этапе для обобщающей оценки эффективности экономической стороны деятельности ЛПУ под руководством доктора экономических наук, профессора Г.А.Бушуевой была разработана методика, состоящая из трех этапов:

а) оценка экономического эффекта, полученного от деятельности ЛПУ за определенный период времени,

б) определение величины затрат на проведение мероприятий, за счет которых был получен экономический эффект,

в) оценка экономической эффективности деятельности учреждения путем соизмерения эффекта с затратами.

Окончательные расчеты проводились по формулам:

и

где За И Эа - относительная и абсолютная экономическая эффективность; Л - число посещений поликлиники; Б - число пролеченных больных в стационаре;

См

п - нормативные расходы на одно посещение поликлиники (руб.);

Сш - нормативные расходы на одного пролеченного больного в стационаре (руб.);

- фактические расходы на одно посещение поликлиники (руб.);

СШФ- фактические расходы на одного пролеченного больного в стационаре (руб.); 30- затраты лечебного учреждения за отчетный период (руб.); 30- затраты лечебного учреждения в базовом периоде (руб.).

С ее помощью проведено исследование в вышеназванной группе ЛПУ. На шестом этапе с помощью всех вышеназванных методик, скорректированных с учетом специфики отделенческого медицинского и финансово-экономического мониторинга проведено исследование эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности 19 стационарных отделений наиболее крупной больницы г. Екатеринбурга, мощностью 960 коек.

На седьмом этапе на основании полученных данных были разработаны направления повышения эффективности деятельности ЛПУ и их структурных подразделений.

Глава 3. Исследование эффективности медицинского аспекта деятельности лечебно-профилактических учреждений разных технологических уровней. Приведены материалы исследования эффективности медицинского аспекта деятельности 38 лечебно-профилактических учреждений из 4 типов муниципальных образований (район, большой город, крупный город, город с населением более 1 млн. человек), выполненного с помощью традиционного подхода, основанного на сопоставлении большого числа медико-статистических показателей с рекомендуемыми нормативами.

Результаты оценки работы амбулаторно-поликлинических учреждений показали, что в разных типах муниципальных образований эффективность их деятельности различна (табл.2). Имеющиеся мощности в поликлиниках Сат-кинского района загружены в среднем лишь на 57% (от 7 до 72% по отдельным учреждениям), в то время, как в г.Челябинске фактическая мощность поликлиник значительно превосходит плановую. Более сбалансированная ситуация характерна для систем здравоохранения в большом (Каменск-Уральский) и крупном (Тюмень) городах.

Таблица 2

Показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, 1999-2001 гг., %

Поликлиники Номер показателя *)

1 2 3 4

ЛПУ Саткинского района Челябинской области 16,4-21,8 47,0-56,8 78,8-91,7 56,5-57,0

ЛПУ г.Каменска-Уральского Свердловской области 18,4-19,4 90,3 -109,2 86,9-89,3 88,5-96,2

ЛПУ г.Тюмени 14,0-20,6 104,6-114,3 97,7- 104,5 117,2-128,0

ЛПУ г. Челябинска 15,4-18,9 38,1-39,9 77,5-80,3 152,6-176,4

Примечание: •) 1 - удельный вес посещений с профилактической целью,

2 - удельный вес выполнения норматива посещений на 1 занятую врачебную должность;

3 - удельный вес выполнения норматива посещений на 1 жителя в год;

4 - удельный вес выполнения показателя плановой мощности поликлиник.

Анализ другого важнейшего показателя эффективности работы поликлиник - выполнения норматива посещений на 1 занятую врачебную должность также показал большой разброс его значений в исследуемых ЛПУ. Хуже всего рекомендуемый федеральный норматив выполняется в муниципальных образованиях Челябинской области (Саткинский район и г. Челябинск). Это обусловлено использованием в данном регионе при планировании областных нормативов, которые существенно меньше федеральных. В целом анализ всех показа-

телей, характеризующих медицинскую сторону деятельность поликлиник позволил сделать экспертное заключение о низкой ее эффективности в большинстве исследуемых организаций.

Результаты оценки деятельности стационаров лечебно-профилактических учреждений, входящих в системы здравоохранения разных типов муниципальных образований показали, что эффективность их во многом совпадает (табл.3).

Таблица 3

Основные показатели деятельности стационаров, 1999-2001 гг., %

Стационары Номер показателя *)

1 2 3 4 5

ЛПУ Саткинского района Челябинской области 74,0-81,7 99,1-121,9 71,7-78,1 860,0-1125,0 0,8-1,1

ЛПУ гКаменска-Уральского Свердловской области 99,2-100,7 113,7-114,2 99,5-100,9 317,2-371,7 1,9-2,9

ЛПУ г.Тюмени 98,5-99,2 79,6-81,7 122,5-122,9 158,3-162,4 0,9-1,0

ЛПУ г. Челябинска 93,9-96,3 108,7-116,1 87,4-92,9 276,7-296,4 0,74-0,77

Примечание: *) 1- удельный вес выполнения норматива работы койки;

2- удельный вес выполнения норматива средней длительности госпитализации;

3-удельный вес выполнения норматива оборота койки;

4 -удельный вес выполнения норматива среднего времени простой койки;

5 - летальность.

Близкие к нормативам величины были отмечены по таким показателям, как: удельный вес выполнения нормативов работы койки, средней длительности госпитализации, оборота койки; невысокая в подавляющем большинстве стационаров летальность. Наибольшее несоответствие нормативной базе отмечено в ЛПУ районного (наиболее низкого) технологического уровня. В целом экспертиза всех параметров, характеризующих медицинский аспект деятельности госпитального звена больниц позволила сделать заключение о достаточно высокой ее эффективности в большинстве исследуемых стационаров.

Наряду с получением большого числа фактического материала об эффективности медицинской стороны деятельности различных лечебно-профилактических учреждений, проведенные исследования также дали возможность выявить сильные и слабые стороны используемой технологии анализа.

Среди первых следует отметить возможность для организатора здравоохранения получения развернутой картины о деятельности основных структурных подразделений больниц (поликлиник и стационаров) и высокую степень доступности необходимой для такого анализа информации. С другой стороны, выявлен ряд серьезных ограничений. Главное из них - отсутствие возможности получить строгую количественную оценку в виде обобщающего показателя; выработка ее экспертным путем создает высокую степень субъективизма. Кроме того, значительную сложность для обобщения множества показателей создает их разнонаправленность. Другим ограничением использованной традиционной технологии является трудность получения обобщенной оценки эффективности медицинского аспекта работы больницы в целом, из-за того, что существующие показатели характеризуют либо деятельность поликлиники, либо стационара.

Полученные в ходе данного этапа исследования фактические материалы позволили оценить эффективность медицинской деятельности подавляющего большинства исследованных ЛПУ, независимо от их технологического уровня, как невысокую, причем в наибольшей степени это относится к деятельности поликлиник.

Далее в исследовании использовалась технология, основанная на расчете «интегральных» показателей (ИП). Принципиальной проблемой, возникающей при обобщающей оценке эффективности медицинского аспекта деятельности ЛПУ является отсутствие априорных знаний о том, какую эффективность считать высокой, а какую низкой. Для решения этой задачи на основе материала о деятельности 14 больниц г.Челябинска за 5 лет было проведено «пилотное» ис-

следование с использованием двух подходов - метода экспертных оценок и расчета ИП.

Для определения степени объективности полученных с их помощью классификаций использовалась методология распознавания образов. Результаты показали, что полученная на основе мнений экспертов классификация ЛПУ по степени медицинской эффективности их деятельности недостаточно объективна. На это указывало: 1) невозможность получить решающие правила, дающие безошибочное распознавание на процедуре «экзамена»; 2) получение наиболее высокого правильного распознавания - 88,9% - с помощью лишь одного из трех использованных алгоритмов; 3) низкий (0,45) процент конкордации, что указывает на наличие сильного разброса мнений экспертов.

Аналогичная проверка классификации больниц по их медицинской эффективности, полученной на основе расчета ИП, показала ее более высокую объективность. Об этом свидетельствовало 100% правильное распознавание, а также достижение такого результата с помощью всех трех используемых алгоритмов.

Результаты 2-х дополнительных исследований, выполненных по той же технологии применительно в ЛПУ гг.Каменск-Уральского и Тюмени в значительной степени совпадали с вышеизложенным (табл. 4).

Таблица 4

Результаты сравнения 2-х вариантов классификации эффективности

медицинского аспекта деятельности ЛПУ г. Каменска-Уральского

и г. Тюмени

Критерии Классификация на основе

Экспертных оценок ИП

г.Каменск-Уральский г.Тюмень г.Каменск-Уральский г.Тюмень

Результаты распознавания 84,6% 85,9% 98-100% 100%

на «экзамене»

Количество ал- 1 2 3 3

горитмов, с

помощью кото-

рых достигну-

ты высокие ре-

зультаты

Коэффициент конкордации 0,52 0,58

Результат "пилотных" исследований следует рассматривать как удачный, поскольку технология расчета ИП многократно проще громоздкой процедуры экспертных оценок и легко может использоваться в других исследованиях. Кроме того, преимуществом методики расчета ИП является возможность изменения количества используемых признаков (показателей) как в сторону увеличения, так и уменьшения, а это, в свою очередь, позволяет давать оценку эффективности работы не только ЛПУ в целом, но и отдельных его структурных подразделений.

Проведенная с помощью методики расчета ИП оценка эффективности медицинского аспекта деятельности ЛПУ показала, что для всех 4-х исследованных муниципальных систем здравоохранения прослеживается общая закономерность - низкая эффективность медицинской деятельности амбулаторно-поликлинического звена и более высокая стационарного. Это приводит к тому, что в целом результативность работы ЛПУ оказывается невысокой (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная оценка эффективности медицинского аспекта деятельности ЛПУ разных типов территориальных образований (по ИП)

Тип территориального 1999г. 2000 г. 2001 г.

образования ИП сред. Оценка ИП сред. Оценка ИП сред. Оценка

поликлиника 0,552 низкая 0,517 Низкая 0,663 ниже средней

Район стационар 0,673 ниже средней 0,742 Средняя 0,660 ниже средней

ЛПУ 0,591 низкая 0,589 Низкая 0,640 ниже средней

поликлиника 0,738 средняя 0,691 ниже средней 0,577 низкая

Большой стационар 0,835 . выше 0,820 выше 0,791 средняя

город средней средней

ЛПУ 0,761 средняя 0,734 Средняя 0,729 средняя

Крупный поликлиника 0,634 ниже средней 0,507 низкая 0,536 низкая

Город стационар 0,813 выше средней 0,786 средняя 0,800 Выше средней

ЛПУ 0,792 средняя 0,792 Средняя 0,637 Ниже средней

поликлиника 0,677 ниже средней 0,637 ниже средней 0,637 ниже средней

Город с стационар 0,728 средняя 0,709 Средняя 0,727 средняя

населени-

ем более

1 млн.

чел.

ЛПУ 0,741 средняя 0,727 Средняя 0,734 средняя

Значения ИП, отражающих эффективность медицинской стороны деятельности ЛПУ 3-х типов городов, отличающихся численностью своих жителей, оказались близкими между собой. Это позволяет сделать заключение о том, что полученные в ходе данного исследования результаты являются типичными для настоящего этапа развития российского здравоохранения. Обобщенная оценка медицинской эффективности ЛПУ районного уровня оказалась более низкой, чем в городских поселениях, что, вполне логично, учитывая тенденции последних лет по снижению ресурсного (кадрового, финансового, материально-технического) потенциала этого сектора системы здравоохранения страны (Щепин В.О., 2003).

Результаты исследования показали, что разработанная технология, основанная на расчете ИП отличается универсальностью и простотой. Полученные с ее помощью результаты в значительной степени совпали в таковыми, установленными ранее с применением традиционного анализа большого числа первичных показателей. В то же время был достигнут качественно новый уровень

в оценке эффективности, дающий организаторам здравоохранения научно-обоснованную технологию, позволяющую получать данные в виде, удобном для интерпретации и подготовки управленческих решений.

Наряду с оценкой эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их основных подразделений (поликлиник и стационаров) важное значение имеет такая же оценка работы отделений стационаров, являющихся в настоящее время основной зарабатывающей структурой в российских ЛПУ.

Проведенные с помощью традиционной технологии, основанной на оценке большого числа первичных показателей, исследования эффективности медицинской стороны деятельности 19 отделений многопрофильной больницы на 960 коек показали, что в 1997-2001 гг. работа койки в отделениях составляла от 352,8 до 369 дней. Наиболее высоки показатели выполнения норматива работы койки были в отделениях: онкоммамологии, хирургии № 4, отларинголо-гии, гинекологии № 1, инфекционном отделении № 1 - 109,9-115,1% от норматива, и, в то же время, в отделении хирургии № 2 этот показатель был существенно ниже норматива (31,5-39,8 % ). В этом же хирургическом отделении был наименее высок и показатель выполнения норматива числа койко-дней -63,7%. Во всех остальных он превышал 100%.

Отклонения от существующих нормативов средней длительности госпитализации по разным отделениям стационара были на 4,3 - 10,1% ниже таковых. Исключения составляли отделения : инфекционные № 2,3, гинекологическое № 1, хирургические № 2 и 4 где этот показатель был ниже норматива на 15-24%.

Фактический оборот коек превышал норматив практически все годы во всех отделениях больницы. Особенно значительное превышение норматива наблюдалось в хирургическом отделении № 4, онкоммамологии, гинекологии № 1, эндокринологическом отделении № 1, инфекционном отделении № 2- на

15,8-46,9 % соответственно. Летальность в целом во всех отделениях была невысокой - от 0,6% до 0,9 %.

На основании полученных результатов было сделано экспертное заключение о высокой эффективности медицинского аспекта деятельности большинства из 19 исследуемых отделений, однако, оно было субъективным, оценки не имели количественного выражения, тем самым было невозможно сравнить эффективность работы разных отделений, а также оценить ее для каждого из них в динамике по годам. Для восполнения этих недостатков дополнительно была использована технология расчета ИП, которые дают целостное, количественное представление о результативности медицинской деятельности структурных подразделений стационара и тем самым облегчают задачу выявления "неэффективных звеньев" в работе больницы (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная оценка ИП эффективности медицинского аспекта деятельности

отделений стационара многопрофильной больницы

Наименование Отделений 1999 г. 2000 г. 2001 г

ИП Ранг ИП Ранг ИП ранг

Инфекционное№ 1 0,813 18 0,879 14 0,953 9

Инфекционное №2 0,938 8 0,950 6 0,745 19

Инфекционное №3 0,902 13 0,970 3 0,981 6

Нейрохирургическое.№ 1 0,947 6 0,979 2 0,845 17

Нейрохирургическое № 2 0,958 4 0,925 10 0,927 12

Гастроэнтерологическое 1,0 1 0,995 1 1,0 1

Кардиологическое 0,990 2 0,865 15 0,993 5

Терапевтическое 0,907 12 0,882 13 0,906 13

Эндокринологическое № 1 0,865 17 0,938 9 0,953 10

Эндокринологическое №2 0,896 15 0,948 7 1,0 2

Гинекологическое № 1 0,917 9 0,919 11 0,976 7

Гинекологическое №2 0,915 11 0,956 5 0,999 3

Отоларингологическое 0,984 3 0,893 12 0,998 4

Неврологическое 0,883 16 0,789 17 0,880 15

Хирургическое №1 0,917 10 0,691 19 0,894 14

Онкомаммологическое 0,897 14 0,739 18 0,965 8

Хирургическое.№2 0,633 19 0,817 16 0,779 18

Хирургическое .№3 0,956 5 0,961 4 0,931 11

Хирургическое № 4 0.945 7 0,940 8 0,860 16

Наиболее высокую эффективность (1-е ранговое место) в течение трех последних лет имело гастроэнтерологическое отделение, в других же занимаемые ранговые места менялись из года в год. Это объясняется тем, что эффективность медицинского аспекта работы большинства отделений была высокой и близкой между собой, например, в 2001 году ИП в 12-ти отделениях из 19-ти колебался в узком диапазоне от 0,906 до 1,0. Поэтому, даже незначительные изменения в эффективности работы отделения могли серьезно отразится на занимаемом им ранговом месте.

Проведенные исследования показали, что методология, успешно примененная для оценки медицинского аспекта деятельности ЛПУ, может использоваться для решения этих же задач, но на уровне отделений стационаров. Выполненный с ее помощью анализ госпитального звена крупной многопрофильной больницы позволил получить результаты в удобной для организатора здравоохранения форме, на основе которых можно выявить как наиболее, так и наименее успешно работающие подразделения.

Глава 4. Анализ эффективности экономического аспекта деятельности лечебно-профилактических учреждений разных типов территориальных образований. Приведены материалы исследования эффективности экономического аспекта деятельности лечебно-профилактических учреждений из разных типов муниципальных образований, выполненного с помощью традиционной технологии финансово-экономического анализа работы организации (Кадыров Ф.Н., 1999).

Результаты исследования показали, что даже в период 1999-2001 гг., являющийся экономически благоприятным в России, поступающие в ЛПУ финансовые средства покрывали имеющиеся потребности только на 81,5-91,2%. Размер этого дефицита различен: наибольший в системе здравоохранения районного уровня, наименьший - в городе с миллионным населением. Такой результат не является неожиданным, поскольку очевидно, что экономические возможности центра субъекта Федерации существенно больше, чем небольшо-

го муниципального образования. «Дефицитный» характер финансирования здравоохранения все еще остается широко распространенным явлением. Отмечены особенности динамики рассматриваемого показателя в территориальных образованиях различного типа: в районе отмечается постепенное нарастание разрыва между фактическим финансированием здравоохранения и его потребностями. Основными причинами этого являются: 1) ограниченные финансовые возможности небольшого муниципального образования, 2) недостаточный учет инфляционных процессов при формировании муниципального бюджета и индексировании тарифов ФОМС. Этими же причинами можно объяснить и колебания в финансировании, которые наблюдаются в крупном городе. Лишь в здравоохранении города с миллионным населением ситуация может считаться сбалансированной.

Основную часть средств ЛПУ получают по бюджетным (60,5-66,6%) и страховым каналам (29,6-34,4%). Структура финансовых поступлений в системы здравоохранения разных типов территориальных образований во многом определяется моделью, принятой в конкретном субъекте Федерации: в Челябинской области значение средств ОМС в системе финансирования здравоохранения много ниже, чем в Тюменской, также входящей в Уральский Федеральный округ. Так, в Саткинском районе Челябинской области за период 1999-2001гг. удельный вес средств ОМС составил 18,1- 31,0 %, а в Челябинске - 21,8-26,5%, в то же время как в Тюмени доля этого источника весь исследуемый период стабильно составляла 44-45%. Тенденцию увеличения значения ОМС в финансировании здравоохранения следует рассматривать как положительную, поскольку данная система более "рыночная", чем бюджетная. Отмечен повсеместный рост удельного веса "внебюджетных " источников в финансировании медицинских учреждений, что является следствием отставания фактических ассигнований от потребности.

Анализ показателя исполнения сметы утвержденньж бюджетных ассигнований показал, что за исследуемый период произошло совершенствование

методики планирования средств, направляемых муниципальными бюджетами на финансирование здравоохранения, тем не менее существует дефицит в финансировании ЛПУ за счет средств бюджета и ОМС, что приводит к необходимости его покрытия за счет увеличения платных услуг и использования кредитов.

Во всех исследуемых муниципальных образованиях отмечается рост кредиторской задолженности здравоохранения, которая имеет иную, чем в производственной среде, природу - в здравоохранении кредиты используются на покрытие дефицита по статьям бюджетной классификации, в основном это медицинские расходы, транспортные и коммунальные услуги.

Анализ структуры расходов ЛПУ районного уровня показал, что удельный вес прямых расходов, т.е. тех, которые идут непосредственно на лечение больных, составлял 59-69%. Такая структура не является оптимальной, поскольку значительная часть имеющихся у медицинских учреждений финансовых средств (31-41%) затрачивается на услуги, обеспечивающие лечебно-диагностический процесс. Наиболее благополучная ситуация существует в крупных городах, в ЛПУ г.Тюмени доля прямых расходов составляет 69-71%, в Челябинске - 71-75%.

Эти результаты свидетельствуют о более низкой эффективности деятельности ЛПУ районного уровня. Неполная загрузка имеющихся мощностей ЛПУ районного уровня приводит к относительному увеличению доли расходов на поддержание основных фондов учреждений в работоспособном состоянии, а не на непосредственное лечение больных. В свою очередь, более полное использование имеющихся мощностей в большинстве медицинских учреждений крупного города и мегаполиса определяют и более оптимальную структуру их расходов. Одним из важных элементов исследования финансовой деятельности ЛПУ является анализ фактических расходов на лечение больных в условиях поликлиники и стационара. Были установлены значительные различия между

ЛПУ, расположенными как в разных типах муниципальных образований, так и в пределах каждого из них (табл.7.).

Таблица 7

Сравнение расходов на лечение больных в разных типах муниципальных образований, руб.

Тип муници- 1999 г. 2000 г. 2001

пального 1 2 1 2 1 2

образования

Район 756,1-2105,0 10,3-39,4 767,1-1581,3 8,2-17,8 814,5-2361,5 11,8-39,7

Крупный город 2303,0-3121,0 26,1-41,1 2801,6-3618,0 27,1-60,2 2932,0-3620,4 30,4-54,7

Город с населе- 911,0-2430,5 5,8-21,0 1352,5-2600,0 6,5-20,0 1425,1-2589,1 6,8-28,9

нием более 1

млн.чел.

Примечание :1-стоимость 1 пролеченного стационарного больного,

2-стоимость 1 посещения поликлиники

Аналогичная ситуация была продемонстрирована и при анализе показателей экономического эффекта деятельности медицинских учреждений: в районе -457,2-27300,5 тыс. руб., в крупном городе -5203,3-35958,8 тыс. руб., в ме-гаполисе-2500,1-38271,7 тыс. руб.

Обобщение результатов анализа комплекса экономических показателей позволяет сделать заключение о том, что эффективность экономической деятельности ЛПУ определяется не сколько количеством поступающих финансовых средств, сколько успешностью управления на уровне муниципалитета, а также внутриучрежденческого менеджмента.

Применение традиционной технологии экономического анализа показало, что наряду с возможностями она обладает рядом ограничений, в частности, разнонаправленность отдельных показателей затрудняет организатору здравоохранения получение обобщенного представления об эффективности работы ЛПУ, тем самым серьезно ограничиваются возможности использования результатов такого анализа в практике управления.

Далее с помощью разработанной методики была проведена интегральная оценка эффективности экономического аспекта деятельности ЛПУ разных типов территориальных образований (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительная оценка эффективности экономического аспекта деятельности

ЛПУ 3-х типов муниципальных образований (в относительном выражении)

Наименование ЛПУ 1999 г. 2000 г. 2001 г.

Район 0,51-1,47 0,58-0,89 0,56-0,86

Крупный город 1,08-1,76 0,85-1,48 0,85-1,45

Город с населением более 1 млн. чел. 0,69-2,10 0,79-1,29 0,85-1,34

Более экономически успешными были ЛПУ гг. Тюмени и Челябинска, в меньшей степени - Саткинского района. Тот факт, что именно в Тюмени показатели эффективности деятельности медицинских учреждений оказались наиболее высокими, даже выше, чем в Челябинске, объясняется лучшим финансированием здравоохранения в этом городе. Эффективность ЛПУ зависит, с одной стороны, от существующего в конкретном муниципальном образовании уровня финансирования, а, с другой, от успешности управления учреждением, о чем свидетельствует значительная вариабельность полученных показателей среди медицинских организаций, расположенных в одном и том же муниципальном образовании.

Большинство исследованных ЛПУ имели в течение рассматриваемого периода показатели относительной экономической эффективности менее 1, что указывает на превышение расходов над доходами. Эти результаты подтверждаются данными о постепенном увеличении величины кредиторской задолженности и расширении объема платных услуг во всех рассмотренных муниципальных системах здравоохранения.

Проведенная по той же технологии оценка эффективности экономического аспекта деятельности 19-и отделений стационара многопрофильной больницы показала, что 10 из них были убыточными (относительная экономическая эффективность менее 1), однако, в целом деятельность больницы была экономически успешной (абсолютная экономическая эффективность = 13892,8 тыс. руб.) решающий вклад в получение такого результата был внесен двумя нейрохирургическими отделениями.

Сравнение итогов экономической деятельности отделений в 2001 и 2002гг. показало, что большинство успешно и убыточно работающих в 2001г. оставались таковыми и годом позже (табл. 9).

Таблица 9

Относительная эффективность экономического аспекта деятельности отделений многопрофильного ЛПУ г. Екатеринбурга, 2001-2002гг.

Наименование отделений 2001 г. 2002 г.

Инфекционное № 1 0,74 1,04

Инфекционное № 2 0,81 1,16

Инфекционное № 3 0,73 1,15

Нейрохирург. № 1 3,38 1,09

Нейрохирург. № 2 2,67 1,57

Гастроэнтерологии. 1,49 1,38

Кардиологическое. 1,60 1,40

терапевтическое 0,46 0,61

Эндокринологич.№ 1 0,56 0,83

Эндокринологич. № 2 2,45 1,57

Гинекологическое №1 2,15 1,23

Гинекологическое № 2 0,62 0,72

Отоларингологическое 0,88 0,75

Неврологическое 1,08 0,70

Хирургическое № 1 0,80 0,83

Онкомаммоло гиче ское 1,20 0,99

Хирургическое № 2 0,72 1,30

Хирургическое № 3 0,44 0,57

Хирургическое № 4 1,12 0,83

Проведенные с помощью разработанной технологии комплексной оценки исследования эффективности экономического аспекта деятельности большого числа ЖГУ и их структурных подразделений позволили получить материалы в удобной для последующего управления форме и дополнить результаты, полученные с помощью методики традиционного финансового анализа.

Сопоставление показателей эффективности медицинского и экономического аспектов работы исследуемых ЛПУ показало, что в большинстве из них они не совпадают. Многие организации, которые достигли неплохих показателей в медицинской составляющей их работы, в экономической сфере были недостаточно успешными, и наоборот.

Несовпадение степени этих компонентов эффективности деятельности в большинстве ЛПУ объясняется тем, что им приходится действовать в условиях ограниченности финансовых ресурсов и добиться высокой экономической эффективности можно в основном за счет сокращения затрат. В свою очередь, главными статьями расходов медицинских учреждений являются - заработная плата с начислениями, приобретение медикаментов и продуктов питания, а в последние годы к ним добавилась оплата коммунальных услуг. Таким образом, для обеспечения экономически эффективной работы менеджменту ЛПУ необходимо снизить затраты на статьи, во многом обеспечивающие лечебно-диагностический процесс, а это не может не отразиться на эффективности медицинского аспекта работы организации. С другой стороны, стремление обеспечить короткие сроки лечения, снизить летальность, увеличить число пролеченных больных и т.п. неизбежно приведет к росту затрат и тем самым к сни-

жению показателя экономической эффективности. Кроме того, причины такого положения кроются и в недостаточно умелом менеджменте.

Аналогичная ситуация была отмечена и в результате исследования эффективности деятельности отделений многопрофильной больницы. Сопоставление ранговых мест, занимаемых отделениями стационара по эффективности медицинской (МЭ) и экономической (ЭЭ) сторон их деятельности показало, что в больнице имеется два типа структурных подразделений: 1) те, у которых они близки между собой и 2) у которых существуют различия (табл. 10).

Таблица 10

Ранговые места, занимаемые отделениями стационара больницы

по МЭ и ЭЭ их деятельности, 2001 г.

Наименование отделений Ранг по МЭ Ранг по ЭЭ

Инфекционное№ 1 9 13

Инфекционное№ 2 19 И

Инфекционное№ 3 6 14

Нейрохирургическое № 1 17 1

Нейрохирургическое № 2 12 2

Гастроэнтерологическое 1 6

Кардиологическое 5 5

Терапевтическое 13 18

Эндокринологическое № 1 10 17

Эндокринологическое № 2 2 3

Гинекологическое № 1 7 4

Гинекологическое № 2 3 16

Отоларингологическое 4 10

Неврологическое 15 9

Хирургическое № 1 14 12

Онкоммамологическое 8 7

Хирургическое № 2 18 15

Хирургическое № 3 11 19

Хирургическое № 4 16 8

В первую группу были отнесены 7 отделений: гинекологическое № 1, хирургические № 1 и 2, онкоммамологическое, кардиологическое, терапевтическое, эндокринологическое № 2. В остальных 12 отделениях отличия в сравниваемых показателях были значительны. Наличие такой информации может слу-

служить предпосылкой для установления причин различной эффективности работы отделений и основой для разработки соответствующих управленческих действий.

Глава 5. Заключение. В заключении диссертации обобщены итоги проведенных исследований. Показано, что применение разработанных методик оценки медико-экономических аспектов эффективности деятельности ЛПУ с помощью интегральных показателей позволило выявить основные дефекты в деятельности ЛПУ. На основании оценки определены основные направления повышения эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. Необходимо развитие и совершенствование социальной инфраструктуры, форм и методов управления, планирования, требуется реорганизация амбула-торно-поликлинической службы, усиление мотивации медицинского персонала.

Выводы

1. На современном этапе развития Российского здравоохранения одной из важнейших задач является повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений. Технологический цикл повышения эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений включает: оценку, анализ, разработку практических рекомендаций. Анализ данных литературы свидетельствует о недостаточном научном обосновании организационно-экономических аспектов рассматриваемой проблемы.

2. Обоснованы принципы и разработаны методические подходы к комплексной оценке эффективности медицинского аспекта деятельности лечебно-профилактических учреждений, основанные на расчете "интегрального" показателя. Исходя из величины такого обобщающего показателя предложена научно-обоснованная классификация уровней медицинской эффективности. Для автоматизации процесса расчета "интегрального" показателя разработана компьютерная программа "ЛПУ-эффект". Данная методика является важным дополнением к уже существующей технологии анализа большого числа медико-

статистических показателей в сравнении с действующими нормативами, позволяющим организаторам здравоохранения получать в постоянном режиме информацию в виде, удобном для принятия управленческих решений.

3. С помощью двух взаимодополняющих методов (традиционный и основанный на расчете "интегрального" показателя) проведен анализ эффективности медицинского аспекта работы лечебно-профилактических учреждений, входящих в системы здравоохранения 4-х типов муниципальных образований - район, большой город, крупный город, город с населением более 1 млн. человек. Полученные с их помощью фактические материалы позволяют оценить эффективность медицинской стороны деятельности большинства из 38 исследованных учреждений, независимо от их технологического уровня, как "среднюю" (величина интегрального показателя (ИП) =0,701).

Прослеживается общая закономерность - низкая эффективность работы поликлиник (ИП= 0,596-0,620) и более высокая эффективность работы госпитального звена (ИП= 0,741-0,771).

4. Обоснованы общие положения и разработаны методические подходы к оценке экономической эффективности работы лечебно-профилактических учреждений, основанные на использовании существующей в Российском здравоохранении информационной базы. Для лечебно-профилактических учреждений всех исследованных типов муниципальных образований существуют общие черты: дефицит финансирования (81,5-91,2% от потребностей), преобладание средств бюджета в структуре финансовых источников (60,5-66,6%), необходимость развития платных услуг и привлечения кредитов для покрытия дефицита, низкий удельный вес прямых расходов в структуре расходов больниц, большая вариабельность стоимости 1 посещения и 1 пролеченного в стационаре больного.

5. Выявлено, что экономическая эффективность ЛПУ зависит не только от существующего уровня финансирования, но, в значительной степени от успешности внутриучрежденческого управления, на что указывает значительная вариабельность полученных показателей среди лечебно-профилактических уч-реждеиий, расположенных в одном муниципальном образовании: Саткинский район - Эо= 0,51-1,47, г. Тюмень • Эо=( ,8№Е,7»^К1НШаЫЬ1афо= 0,69-2,10.

БИБЛИОТЕКА СПетербург ОЭ 300 мт

6. Согласно полученным рейтингам эффективность медицинского и экономического аспектов деятельности в большинстве исследованных ЛПУ не совпадала: организации, которые достигли планируемых показателей в медицинской составляющей их работы, в большинстве своем в экономической сфере были недостаточно успешными, и наоборот. С одной стороны, это является подтверждением известного факта об обратной взаимосвязи затрат и результатов, с другой - дает важный инструмент в управлении здравоохранением муниципального образования.

7. Анализ медицинской эффективности деятельности отделений стационара многопрофильной больницы выявил достаточно высокий уровень в 17-и из 19 исследуемых отделений (ИП= 0,750-1,0). В то же время, оценка экономической эффективности показала, что 10 отделений работали убыточно (это меньше 1).

Результаты исследования дают основание считать, что в целом эффективность работы подразделений стационара не зависит от их профильности и мощности коечного фонда, а определяется, в основном, качеством управления.

8. В большинстве лечебно-профилактических учреждений существуют значительные резервы повышения эффективности их работы. Важным инструментом этого является разработка и реализация в муниципальных образованиях научно-обоснованных концепций и планов совершенствования системы оказания медицинской помощи гражданам, реструктуризации сети медицинских учреждений, повышение качества управления, внедрение в практику управления системы мониторинга за уровнем эффективности медицинской и экономической сфер деятельности больниц.

Практические предложения

1. Разработанная и апробированная на примере лечебно-профилактических учреждений 4-х типов муниципальных образований (район, крупный город, большой город, мегаполис) Уральского Федерального округа методология научного исследования по оценке эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений, может быть использована научными

коллективами, занимающимися вопросами оценки качества и эффективности медицинского обслуживания населения.

2. Методика интегральной оценки медицинской эффективности деятельности ЛПУ может применяться органами управления здравоохранением для оценки ЛПУ по их результативности и принятия соответствующих управленческих решений.

3. Результаты исследований и апробации на примере ЛПУ 3-х типов территориальных образований разработанной методики по оценке эффективности экономической деятельности могут использоваться для оптимизации сети и структуры лечебно-профилактических учреждений, повышения результативности работы амбулаторно-поликлинических подразделений и интенсификации использования коечного фонда.

4. Методики оценки медицинской и экономической эффективности структурных подразделений стационаров, апробированная на примере крупной многопрофильной больницы г.Екатеринбурга, могут использоваться руководителями различных больниц при оценке результатов работы отделений и планировании их работы.

5. Разработанная и апробированная в ходе исследований компьютерная программа "ЛПУ-эффект" и система классификации ЛПУ могут быть использованы руководителями ЛПУ, органами управления здравоохранением для ранжирования ЛПУ по степени эффективности их медицинской деятельности и выработки соответствующих решений для повышения их эффективности.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Боярский А.П., Чернова Т.В., Яхимович Н.П. Современное состояние здравоохранения по оценкам медицинских работников//3дравоохранение РФ.-1994.-№2.-С. 13-14.

2. Боярский А.П., Чернова Т.В., Скоромец Н.М., Путилова Л.В. Опыт адаптации организационной структуры управления медицинскими учреждениями к условиям бюджетно-страховой медицины // Здравоохранение Российской федерации,-1995.-№ 6.-С.12-14.

3. Чернова Т.В., Скоромец Н.М. Социально-психологическая характеристика руководителей ЛПУ г.Екатеринбурга // Доктор Лэндинг.-1996.-№ 1 .-С. 13-16.

4. Чернова Т.В. Совершенствование организационной структуры управления как один из путей повышения качества медицинской помощи : методические материалы.-Екатеринбург, 1997.-10 с.

5. Хальфин Р.А.Дутилова Л.В., Боярский А.П., Григорьева Т.Н., Чернова Т.В. Некоторые итоги и проблемы лицензирования и аккредитации медицинских учреждений Свердловской области // Уральское медицинское обозрение.-1997.-№2(17).-С.12-15.

6. Чернова Т.В. Оценка качества медицинской помощи пациентами многопрофильных больниц //Здравоохранение Рос.Федерации.-1998.- № 1.-С.28-30.

7. Чернова Т.В. Пути обеспечения качества медицинской помощи населению крупного города /Региональная политика в условиях реформирования здра-воохранения.-Москва-Екатеринбург,1998.-С.224-230.

8. Чернова Т.В., Ползик Е.В., Казанцев B.C. Методические подходы к расчету интегрального показателя медицинской эффективности ЛПУ / Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Материалы 5 научно-практической конференции 18-19 апреля 2000 г.- М.-С.250-253.

9. Чернова Т.В., Тюков ЮА, Ползик Е.В., Казанцев B.C. Оценка медицинской эффективности работы лечебно-профилактических учреждений: современ-

ные взгляды, проблемы, методология /Организация здравоохранения: проблемы и решения.-Екатеринбург, 2000.-С.119-126.

10. Серебренников ВА, Гришина И.Ф., Перетолчина Т.Ф., Чернова Т.В. Оценка эффективности работы структурных подразделений многопрофильного диагностического центра / Организация здравоохранения: проблемы и решения.- Екатеринбург, 2000.-С.127-132.

11. Тюков Ю.А., Чернова Т.В., Ползик Е.В., Казанцев B.C. К оценке эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2001.-№ 1.-С.21-25.

12. Чернова Т.В., Ползик Е.В. Некоторые подходы к оценке эффективности медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений / Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков.-T0MCK.-200.-C. 109-112.

13. Серебренников В.А., Гришина И.Ф., Перетолчина Т.Ф., Чернова Т.В. К проблеме оценки эффективности работы многопрофильного диагностического центра // Здравоохранение.-2000.-№ 6.-С.49-52.

14. Блохин А.Б., Ползик Е.В., Макарова Н.В., Полякова Н.В., Чернова Т.В. Оценка эффективности использования одноразового мягкого инвентаря // Главная медицинская сестра.- 2001.-№ 6.-С.47-51.

15. Блохин А.Б., Ползик Е.В., Васильцова Л.И., Полякова Н.В., Чернова Т.В. Медико-экономическое обоснование применения одноразовой одежды и белья в лечебно-профилактических учреждениях // Экономика здравоохранения. Проблемы, поиски, решения.-Екатеринбург, 2001.-С.111-116.

16. Тюков Ю.А., Бушуева ГА, Ползик Е.В., Чернова Т.В. Сравнительная оценка эффективности экономической деятельности ЛПУ крупного города // Экономика здравоохранения.- 2001.-№ 7-8 (56).-С.51-57.

17. Филимонов АА, Чернова Т.В., Васильцова Л.И. Оценка медицинской и экономической эффективности деятельности крупной больницы г. Тюмени /

Экономика здравоохранения. Проблемы, поиски, решения.-Екатеринбург,

2001.-С.37-43.

18. Тюков Ю.А., Бушуева Г.А., Ползик Е.В., Чернова Т.В. Оценка эффективности экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений крупного города / Экономика здравоохранения. Проблемы, поиски, решения.- Екатеринбург, 2001.-С.28-36.

19. Чернова Т.В., Ползик Е.В., Казанцев B.C. Использование интегрального показателя для оценки медицинской эффективности работы лечебно-профилактических учреждений // Здравоохранение Рос. Федерации.- 2001.-№5.-С.14-16.

20. Чернова Т.В. Оценка медицинской эффективности работы лечебно-профилактического учреждения на основе интегрального показателя / Информатизация процессов управления в региональном здравоохранении.-Ижевск, 2001.-С.316-320.

21. Филимонов А.А., Казанцев B.C., Чернова Т.В. Анализ тенденций изменения демографической ситуации и заболеваемости населения областного центра / Организация здравоохранения: проблемы и решения.- Екатеринбург, 2001.-Вып. 2.-С. 18-23.

22. Чернова Т.В., Васильцова Л.И., Ползик Е.В. К оценке экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений / Организация здравоохранения : проблемы и решения.-Екатеринбург, 2001.-Вып. 2.-С.101-110.

23. Филимонов А.А., Чернова Т.В. К вопросу оценки медицинской и экономической эффективности работы лечебно-профилактических учреждений большого города / Научный вестник Тюменской медицинской академии.-

2002.-№2(16).-С.74-78.

24. Васильцова Л.И., Чернова Т.В. Концепция измерения экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений / Эко-

номическая эффективность и развитие регионального здравоохранения.-М.: РИО ЦНИИОИЗ.-2002.-С.116-119.

25. Чернова Т.В., Колетова М.В., Блохин А.Б., Ползик Е.В. Анализ медицинской и экономической эффективности деятельности учреждений здравоохранения района // Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко.-М., 2ОО2.-Часть III. -С.142-145.

26. Чернова Т.В., Колетова М.В., Блохин А.Б., Ползик Е.В. Анализ эффективности медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений районного уровня / Организация здравоохранения: проблемы и решения.-Екатеринбург, Челябинск, Тюмень.-2002.-Вып. 3.-С.47-52.

27. Чернова Т.В., Филимонов А.А. Использование интегральных показателей для оценки медицинской эффективности работы лечебно-Опрофилактических учреждений / Организация здравоохранения : проблемы и решения.-Екатеринбург, Челябинск, Тюмень.-2002.-Вып.З.-С.53-59.

28. Колетова М.В., Бадаев Ф.И., Блохин А.Б., Чернова Т.В. К проблеме оценки экономической эффективности работы подразделений многопрофильных больниц / Организация здравоохранения : проблемы и решения. -Екатеринбург, Челябинск, Тюмень.-2002.-Вып.З.-С.60-68.

29. Чернова Т.В., Филимонов А.А. Оценка медико-экономической эффективности работы лечебно-профилактических учреждений как основа их реструктуризации // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко.-2002.-Часть 11.-С. 135137.

30. Филимонов А.А., Чернова Т.В., Васильцова Л.И. Оценка эффективности медицинской и экономической деятельности крупной больницы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2002.-№ 3.-С.41-44.

31. Филимонова А.А., Чернова Т.В., Блохин А.Б., Колетова М.В. Анализ медицинской и экономической эффективности работы ЛПУ областного центра// Экономика здравоохранения.- 2002.-№ 5-6.-С.13-17.

32. Колетова М.В., Бадаев Ф.И., Блохин А.Б., Чернова Т.В. Методические подходы к оценке экономической эффективности работы отделений стационаров многопрофильных больниц // Экономика здравоохранения.- 2002.-№ 8.-С.14-17.

33. Чернова Т.В. Применение технологий оценки эффективности медицинской и экономической деятельности структурных подразделений в управлении многопрофильной больницей//Главный врач.-2002.-№ 12.-С.22-25.

34. Чернова Т.В. Медицинская эффективность работы подразделений многопрофильной больницы: оценка и значение / Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири // Материалы межрегиональной научно-практической конференции 30-31 октября 2002 г./ Под ред. В.Н. Денисова.-Новосибирск, 2002.-С.155-158.

35. Чернова Т.В., Филимонов А.А., Блохин А.Б., Ползик Е.В. Интегральная оценка медико-экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений областного центра / Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири // Материалы межрегиональной научно-практической конференции 30-31 октября 2002 г./Под ред. В.Н. Денисова. Новосибирск, 2002.-С. 159-161.

36. Чернова Т.В., Колетова М.В., Блохин А.Б., Ползик Е.В. Анализ эффективности деятельности учреждений здравоохранения района // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2003 .-№ 1.- С.43-45.

37. Чернова Т.В. Эффективность в здравоохранении //Лекции по организации и экономике здравоохранения /Под общей ред. А.Б. Блохина, Е.В. Ползика, В.П. Иваницкого, Р. Шиффа. Екатеринбург, "СВ-96".-2003.-С.81-99.

38. Колетова М.В., Бадаев Ф.И., Чернова Т.В. методические подходы к анализу экономической эффективности отделений стационара // Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко.-2003.-Вып. 8.-С.85-89.

39. Чернова Т.В. Проблема оценки медицинской эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений // Бюллетень НИИ им. НА. Се-машко.-2003.-Вып. 5.-С. 148-150.

40. Чернова Т.В., Колетова М.В., Бадаев Ф.И., Блохин А.Б., Ползик Е.В. Применение методов интегральной оценки работы отделений стационара как путь повышения эффективности управления многопрофильной больницей / Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции.-Москва, Российский новый университет, 16 мая 2003 г.-М., 2003.-С.230-234.

41. Филимонов А.А., Чернова Т.В., Блохин А.Б., Колетова М.В., Кузьмин Ю.Ф. Комплексная оценка медицинской и экономической эффективности работы лечебно-профилактических учреждений областного центра // Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко.-М., 2ОО2.-Вып. 4.-Часть 1.—С.68-76.

42. Колетова М.В., Чернова Т.В., Бадаев Ф.И. Анализ экономической эффективности отделений стационара многопрофильной больницы/Труды все-росс. симп. по экономической теории.- Екатеринбург, 2003.- Часть 1.- С.212-214.

43. Бадаев Ф.И., Чернова Т.В., Колетова М.В. Интегральная оценка медико-экономической деятельности отделений стационара многопрофильной больницы // Вестник Уральской медицинской академической науки.-2003.-№ 1.-С. 17-20.

44. Чернова Т.В., Колетова М.В., Бадаев Ф.И., Блохин А.Б., Ползик Е.В. Комплексная оценка эффективности в управлении многопрофильной больницей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2003.-№ 4.-С.30-33.

45. Колетова М.В., Бадаев Ф.И., Чернова Т.В. Исследование экономической эффективности работы отделений стационара многопрофильной больницы //Актуальные проблемы регионального здравоохранения: Материалы науч-

но-практической конференции, посвященной 85-летию образования Ивановской области. Иваново, 2003.-С. 171-174. 46 Медведская ДР., Бадаев Ф.И., Чернова Т.В., Ползик Е.В. Комплексная оценка медицинской эффективности деятельности лечебно- профилактических учреждений областного центра// Экономика здравоохранения.-2003. -№9.-С.14-18.

47. Медведская Д.Р., Бадаев Ф.И., Чернова Т.В., Колетова М.В. Комплексное исследование медицинской и экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений крупного города // Организационные и информационные технологии в здравоохранении /Под ред. А Б.Блохина. Екатеринбург: «СВ-96», 2003.-С.54-65.

48. Чернова Т.В., Блохин А Б., Ползик Е.В. Эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений: Теория, методология, анализ.- Екатеринбург: Издательство АМБ, 2004. - 209 с.

< Лицензия на издатетьскую деятетьность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по деаам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г

Подписано в печать

Зак № У/00_ Цена договорная_

Издание Государственного учреждения ' Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1 Тет 917-04-74

H' , г,