Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научно-методические основы нормирования труда медицинского персонала в современных экономических условиях

РГ6 од „ 9 ИЮП '397

На правах рукописи

ШИПОВА Валентина Михайловна

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ НОРМИРОВАНИЯ ТРУДА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В СОВРЕМЕННЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко РАМН.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.В.Гринина доктор медицинских наук: профессор В.А.Жуков доктор медицинских наук А.С.Артюхов

Ведущее учреждение:

Московская медицинская Академия им.И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится ^ & -4- 1997

года в _ часов на заседании Диссертационного

Совета Д.074.07.01 по защитам докторских диссертаций при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.H.A.Семашко РАМН (103064, г.Москва, ул.Воронцово поле, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ им.Н.А.Семашко РАМН (Москва, ул.Воронцово поле, 12).

^иал^

Автореферат разослан 1997 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук С.С.Рытвинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Формирование новых экономических отношений в обществе, реформирование всего народного хозяйства обусловили существенные изменения в здравоохранении. Одним из путей адаптации здравоохранения крыночным отношениям стало обязательное медицинское страхование, гарантирующее определенный объем и уровень оказания медицинской помощи и способствующее привлечению дополнительных финансовых средств.

Несмотря на определенные трудности внедрения системы ОМС, следует отметить поступальный характер ее развития. Однако нерешенные до сих пор общеэкономические проблемы, выражающиеся в спаде производства и невыплатах заработной платы и, следовательно, недополучении и тех небольших в виде 3,6% отчислений на обязательное медицинское страхование, бюджетный дефицит привели к резкому ухудшению финансирования здравоохранения (Корчагин В.П., 1996, 1997; Климкин М.В., 1996).

Отмечаемое в последние годы ухудшение состояния здоровья населения (Щепин О.П., 1996; Кучеренко В.З., 1996; Поляков И.В., 1996) в сочетании с недостатком финансовых средств приводит организаторов здравоохранения к активному поиску оптимизации расходов, структурных перемен в организации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (Овчаров В.К., Щепин В.О., 1996; Семенов В.Ю., 1996; Комаров Ю.М., 1996 и др.).

В этих условиях нормирование труда, как средство эффективного использования трудовых ресурсов, инстру-

мент для рациональной расстановки кадров, приобретает особое значение. Эти вопросы находятся в центре внимания всех субъектов обязательного медицинского страхования.

В учреждениях здравоохранения нормативы по труду в виде штатных нормативов и расчетных норм времени, нагрузки (обслуживания) наряду с основной своей ролью -формированием и регламентацией численности персонала, становятся основой для расчета стоимостных показателей. Определение объективно необходимых затрат труда на выполнение того или иного объема работы, выявление избыточной численности или, напротив, недостатка медицинского персонала, становятся необходимыми элементами работы учреждений здравоохранения.

В фондах обязательного медицинского страхования, как кредитно-финансовых органах, пристальное внимание к используемым в учреждениях здравоохранения нормам труда обусловлено размером выделяемых средств на оплату того или иного вида работ, так как показатели затрат труда через оплату являются одной из составляющих тарифа на оказание медицинской помощи.

Медицинские страховые организации, одной из важных функций которых является контроль за объемом и качеством медицинской помощи, используют нормы труда как объективный критерий для анализа количественных показателей деятельности учреждений здравоохранения.

Цель и задачи исследования

В связи с вышеизложенным целью работы явилось научное обоснование принципов, методов и способов нормирования труда медицинского персонала, разработка методических основ применения нормативов по труду в

современных экономических условиях.

Для реализации поставленной цели в работе решались следующие задачи:

— аналитическая оценка состояния системы нормирования труда в здравоохранении;

— обоснование методических подходов к нормированию труда в современных экономических условиях;

— выявление основных закономерностей занятости медицинского персонала в учреждениях здравоохранения;

— разработка методики оценки структуры учреждений здравоохранения региона и формирования на этой основе численности персонала;

— разработка методики стоимости оказания медицинской помощи с использованием нормативов по труду;

— определение коэффициентов потребления финансовых средств учреждений здравоохранения по профилю врачей амбулаторного приема и профилю отделений в стационаре;

— разработка методики экономической оценки внедрения стандартов объема медицинской помощи.

Научная новизна

Анализ состояния системы нормирования труда в здравоохранении позволил сформулировать основные направления ее дальнейшего развития.

На основе исследования влияния нормообразующих факторов в разных типах учреждений разработано концептуально новое представление о применении нормативов по труду в современных экономических условиях.

Применение методики по изучению объема деятельности медицинского персонала, его занятости в учреждениях здравоохранения позволило выявить основные тенденции в использовании медицинских кадров.

Проведение экономического анализа деятельности медицинского персонала в учреждениях здравоохранения на основе разработанного в исследовании методического обеспечения будет способствовать определению оптимальной численности кадров, совершенствованию его расстановки и использования.

Научно обоснованные положения по применению нормативов по труду в стоимости оказания медицинской помощи являются одним из основополагающих элементов политики ценообразования в условиях ОМС.

На основе применения разработанной методики расчета стоимости и тарифа на оказание амбулаторно-поликли-нической и больничной помощи в ряде учреждений страны, статистического анализа полученных данных определены дифференцированные коэффициенты распределения финансовых средств по учреждениям здравоохранения региона и в учреждениях по профилям врачебных приемов и больничных отделений.

Разработанные методические подходы по расчетам стоимости больничной помощи в соответствии со стандартными объемными показателями являются основой экономического анализа деятельности больничных учреждений.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработаны отраслевые нормативы по труду (штатные нормативы медицинского персонала городских и детских городских поликлиник, родильных домов и др.), методики расчета стоимости и тарифа на оказание медицинской помощи с применением нормативов по труду, утвержденные ФФОМС, методические материалы по применению нормативов по труду, широко применяемые в практике здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. Направления развития нормирования труда, методические основы применения нормативов по труду в современных экономических условиях.

2. Экономический анализ деятельности медицинского персонала в учреждениях здравоохранения: методические подходы, основные закономерности использования медицинских кадров.

3. Методические подходы к расчетам стоимости оказания медицинской помощи на основе применения нормативов по труду.

4. Методические подходы, разработанные коэффициенты по распределению финансовых средств в учреждениях здравоохранения.

5. Методика экономического обоснования внедрения стандартов объема медицинской помощи.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений, указателя литературы, включающего 250 отечественных и зарубежных источников.

Общий объем работы, включая схемы, таблицы и приложения, - 418 машинописных страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложена научная новизна, определена научно-практическая значимость методического обеспечения нормирования труда, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

ГЛАВА I "Состояние нормирования труда на современном этапе развития здравоохранения"

Современное состояние нормирования труда характеризуется следующими основными тенденциями: децентрализацией управления нормированием труда и более значительным, чем ранее, использованием нормативов по труду в практике здравоохранения.

Анализ научных исследований в области нормирования труда позволил выявить несколько этапов развития проблемы: от проведения отдельных работ по проектированию нормативов по труду до создания системы нормирования труда медицинского персонала (Сперанский В.А., 1964; Христюхин А.К., 1964, 1965; Ройтман М.П. и др., 1964) и ее дальнейшего развития (Роговой М.А., 1965, 1971,1980-1984, Христюхин А.К., 1969,1970,1980 и др.)

Важной вехой в развитии нормирования труда было создание в 1979 г. Нормативно-исследовательского центра труда работников учреждений здравоохранения (НИЦТ), функции которого выполнял отдел штатного нормирования ВНИИ им. H.A. Семашко.

В настоящее время централизованная система разработки нормативов по труду с достаточно жесткой регламентацией их применения в лечебно-профилактических учреждениях практически разрушена. При этом наряду с вполне обоснованным в новых экономических условиях расширением прав главных врачей по применению отраслевых и разработке местных норм и нормативов по труду, были утрачены и те положительные и столь значимые составляющие системы. Это, прежде всего, применение единой методики проектирования нормативов по труду, специально подготовленные для сбора статистического ма-

териала базы, участие во всех работах соответствующих специалистов и их обучение, экономическое обоснование нормативных документов по труду.

Анализ разработанных в последние годы нормативных документов на федеральном уровне, изучение практики применения отраслевых документов по труду и разработки местных норм и нормативов в учреждениях здравоохранения приводят к выводу о необходимости воссоздания единой централизованной формы управления нормированием труда в здравоохранении. Эта система должна включать:

— разработку методического обеспечения проектирования отраслевых нормативов по труду;

— методическое сопровождение нормативных документов, включающее определение условий, при которых проведена разработка нормативов по труду, и рекомендаций по возможностям гибкого их применения в практике здравоохранения с учетом конкретных местных условий;

— методическое обеспечение по проведению независимой экспертизы устанавливаемых в настоящее время местных норм и нормативов по труду.

ГЛАВА II "Методика исследования и критерии выбора баз"

В главе определены основные группы выполненных исследований по:

— проектированию нормативов по труду (1979-1990 гг.);

— экономическому анализу деятельности учреждений здравоохранения (1979-1996 гг.);

— разработке методики и расчетам стоимости оказания медицинской помощи в условиях ОМС (1991-1997 гг.);

— экономическому обоснованию внедрения стандартов объема медицинской помощи (1996-1997 гг.);

— разработке методических основ по применению нормативов по труду в современных экономических условиях (1990-1997 гг.).

Учитывая методический характер всей работы, в главе представлены концептуальные подходы к нормированию труда; конкретные методики по проведению исследований по каждой из выделенных групп работ описываются в соответствующих разделах.

Необходимым этапом проведения исследования по нормированию труда является определение используемых в здравоохранении норм труда медицинского персонала, методов и способов разработки нормативных показателей. Проведенная систематизация этих методов осуществлена с современных позиций нормирования труда и условий реформирования здравоохранения. При централизованной разработке нормативов по труду рекомендуется применять в основном аналитически-исследовательский метод. В учреждениях здравоохранения для определения численности персонала на тот или иной объем работы, установления ряда нормативных показателей должен найти широкое применение расчетно-аналитический метод.

При проектировании нормативов по труду широко используются такие показатели, как бюджет рабочего времени должности, коэффициент рационального использования рабочего времени. В главе представлена методика расчета этих показателей с учетом современной нормативной базы и приведены фактические показатели при наиболее часто встречающихся режимах работы и отдыха основных групп медицинского персонала.

Определены основные критерии по выбору баз для проведения научно-исследовательских работ по нормированию труда:

— расположение в регионах с разными социально-экономическими условиями, степенью подготовленности здравоохранения к внедрению ОМС или разными этапами функционирования системы;

— применение в учреждениях здравоохранения современных методов диагностики и лечения, передовых форм организации труда и рационального использования персонала;

— оптимальная укомплектованность медицинским персоналом для данного типа учреждения;

— наличие достаточно надежной статистической базы, подготовленности персонала учреждений, территориальных фондов ОМС к участию в сборе материала;

— возможность апробации разработанных методических подходов как с авторским сопровождением, так и без участия автора с целью определения готовности методического материала для внедрения в практику здравоохранения.

ГЛАВА III. "Методические подходы к нормированию труда отдельных групп персонала"

Особенности нормирования труда медицинского персонала определяют необходимость выделения следующих групп:

— врачи амбулаторного приема;

— врачебный персонал больничных учреждений;

— средний и младший медицинский персонал;

— персонал вспомогательной лечебно-диагностической службы.

Нормирование труда врачей амбулаторного приема осуществляется по следующим этапам:

— определение расчетных норм времени на посещение по видам (лечебно-диагностическое первичное и повторное, профилактический осмотр) и месту оказания помощи (в поликлинике и на дому);

—определение расчетных норм нагрузки (обслуживания);

— расчет плановой функции врачебной должности.

Переход на новую статистическую документацию, основанную на числе случаев поликлинического обслуживания, определяет необходимость разработки методики и проведения расчета средних затрат рабочего времени врачей амбулаторного приема на этот показатель. Приведенные в работе данные, рассчитанные на среднюю кратность посещений, могут служить основой для расчета стоимости случая поликлинического обслуживания в условиях ОМС.

Нормирование труда врачей больничных учреждений основывается на затратах рабочего времени врача в разные периоды пребывания: поступление, лечение, выписка. Опыт проведения таких работ позволил выявить основные тенденции в этих показателях:

— затраты времени на больного в период поступления, связанные с первичным осмотром больного, сбором анамнеза, назначением обследования, дополняющего догоспитальный этап, постановкой и уточнением диагноза и обусловленные характером и тяжестью заболевания, адекватностью и качеством догоспитальной подготовки, в среднем примерно в 3 раза выше, чем ежедневные затраты на ведение больного в период лечения;

— трудозатраты в период выписки, включающие подготовку больного, документации, в том числе эпикриза, дачу советов, рекомендаций по дальнейшему лечению больного и проведению профилактических мероприятий, в 2 раза выше, чем в период лечения (в расчете на один кой-ко-день).

Эти данные используются при формировании нормативных показателей при планировании обеспеченности медицинским персоналом по специализированным профилям отделений, а также при дифференциации коечного фонда по интенсивности лечения и ухода. В этом случае учитывается также и тот факт, что с уменьшением срока лечения при прочих равных условиях увеличиваются трудозатраты врача и в период лечения (рис. 1).

Трудозатраты врача в разные периоды пребывания в стационаре

т

р

У

ы —\-1—|—|—[—|—|—|-1—

дни пребывания больного в стационаре

Рис. 1

Внедрение экономических методов управления, системы финансирования в рамках обязательного медицинского страхования обусловили переход на новый финансируемый показатель - число пролеченных больных, случаев госпитализации. В связи с этим разработана методика определения нового нормативного показателя: число случаев госпитализации в расчете на врачебную должность.

Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала базируется на их функциональных обязанностях, роли и месте их труда в лечебно-диагностическом процессе. Формирование численности этих групп персонала осуществляется в зависимости от показателей:

— численности должностей врачей амбулаторного приема по специальности;

— числа коек по профилю больничного учреждения;

— численности населения и ряда других данных.

В традиционные подходы к нормированию труда среднего и младшего медицинского персонала также вносятся соответствующие коррективы, связанные с экономическими условиями развития здравоохранения. На основании представленной методики и итогов расчетов по планированию численности должностей на "пост", проведена экономическая оценка применения двух и трех-степен-ных систем обслуживания, что представляется чрезвычайно важным в условиях ОМС.

Нормирование труда медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы основывается на определении затрат рабочего времени на тот или иной вид исследования, процедуры, установления рационального соотношения в распределении времени на непосредственное выполнение персоналом основной деятельности и других видов работ.

ГЛАВА IV. "Изучение занятости медицинского персонала"

Проведенные нами многолетние изучения занятости медицинского персонала, расчет его численности по объему работы представляют определенный интерес для каждого учреждения здравоохранения. Особую актуальность эти вопросы приобретают в период перехода к обязательному медицинскому страхованию особенно в тех территориях, где не внедрялись элементы нового хозяйственного механизма. В дальнейшем по мере внедрения обязательного медицинского страхования, проведения расчетов стоимости, включающих численность необходимого для той или иной работы персонала, объем деятельности должен в основном соответствовать оплате труда. Однако проблемы определения нагрузки той или иной группы персонала, реального вклада каждого работника не теряют своей значимости и в условиях функционирования системы ОМС при диверсификации источников финансирования. Схематично источники информации и итоги расчетов с общей тенденцией соотношения числа должностей представлены на рис. 2. Как правило, максимальное число должностей, рассчитанное по штатным нормативам, на 10 - 15% превышает число фактически введенных в штатное расписание. Эта разница объясняется прежде всего финансовыми возможностями региона, а также тем, что штатные нормативы рассчитаны на значительный объем работы, обеспечивающий наиболее полное удовлетворение потребности населения в медицинской помощи.

Схема определения численности должностей

Справка о плановых показателях

Источники информации

Итоги расчетов

Максимальное Введенное Занятое

Число должностей

Расчетное

Рис.2

Укомплектованность кадрами (соотношение введенных в штатное расписание и занятых должностей) составляет в среднем 85 - 90% и зависит в основном от местных условий.

Рассчитанная по объему работы численность должностей, как правило, на 15 - 20% меньше числа занятых должностей, однако это соотношение имеет большую разницу по группам персонала, по отдельным подразделениям учреждения.

Среди врачей амбулаторного приема наибольшее недовыполнение объема работы - у врачей-ревматологов и отоларингологов. В то же время врачи травматологи-ортопеды и невропатологи работают с повышенной нагрузкой, перевыполняя объем работы на 144 и 108% соответственно.

Экономический анализ деятельности врачей больничных учреждений основывается прежде всего на оценке использования коечного фонда. Сравнение планового числа койко-дней и фактически выполненного дает основание для суждения о занятости коечного фонда и врачей больничных учреждений. Такой анализ предполагает, что нормативы численности медицинского персонала полностью соответствуют оптимальной нагрузке врачей.

Однако действующие в настоящее время нормативы численности медицинского персонала больничных учреждений, разработанные в централизованном порядке 15 - 20 лет тому назад, ориентированы на определенные организационно-технические условия деятельности: состав больных по заболеваниям и тяжести состояния, средней длительности пребывания в стационаре, интенсивности лечения и ухода и т.д.

Происходящие в последние годы изменения указанных параметров требуют и нового подхода к анализу занятости медицинского персонала больничных учреждений, основанного прежде всего на изучении нормообразующих факторов.

Разработанные в процессе исследования закономерности влияния показателей деятельности на нормативы должностей медицинского, прежде всего, врачебного персонала позволяют вносить коррективы в штатные нормативы не-

посредственно в учреждениях здравоохранения. На рис. 3 представлена номограмма, по которой можно установить норматив должности врачатерапевтического отделения в зависимости от среднего срока пребывания больных в стационаре (при прочих равных условиях).

Номограмма определения норматива должности врача терапевтического отделения в зависимости от средней длительности стационарного лечения больных

Рис. 3

В работе представлены расчетные показатели по всем профилям отделений, применение которых позволитопреде-лить норматив должности врача в конкретном учреждении (отделении) при изменениях в составе больных по заболеваниям, средней длительности лечения, уровня экстренной госпитализации, оперативной активности. Эти данные мо-

гут быть широко использованы при дифференциации коечного фонда по интенсивности лечения и ухода, при выделении учреждений (отделений) с краткосрочным и долгосрочным пребыванием больных и т.д.

Изучение объема работы медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы выявляет некоторые общие позиции, представляющие значительный интерес при планировании деятельности отдельных подразделений службы в современных экономических условиях.

Врачи-лаборанты, рентгенологи, как правило, не выполняют тот объем работы, который предусмотрен их функциональными обязанностями и соответствует штатным нормативам и числу этих должностей в штатном расписании. Напротив, врачи функциональной и ультразвуковой диагностики "перевыполняют" объем работы более чем в 2 раза, что свидетельствует прежде всего о нарушениях в технологии диагностического процесса.

В целом проведение изучений занятости медицинского персонала по представленной методике должно являться основой, наряду со штатными нормативами, при составлении штатного расписания учреждения, расчетах стоимости оказания медицинской помощи и, следовательно, планировании заработной платы.

ГЛАВА У. "Применение нормативов по труду в новых экономических условиях"

Реформирование здравоохранения сопровождается изменением традиционной формы бюджетного финансирования, возникновением покупателя медицинских услуг, платежеспособность которого вызывает обоснованный интерес к механизму формирования стоимости и цены на

оказание медицинской помощи. В настоящее время финансирование учреждений здравоохранения осуществляется и органами управления здравоохранением, и территориальными фондами в разных, порой не согласованных между собой пропорциях.

Наступившая таким образом разбалансированность финансирования учреждений здравоохранения усугубляется тем, что на разных территориях оплачиваются разные показатели работы учреждений. Сам факт свободного выбора единицы финансирования на территориях на данном этапе становления системы обязательного медицинского страхования с последующим анализом разных форм оплаты медицинской помощи будет способствовать поиску оптимального варианта экономических взаимоотношений между разными субъектами системы. Однако при разновариантности единицы финансирования совершенно необходимым является, на наш взгляд, наличие нормативной и статистической обеспеченности выбранного для финансирования показателя. Несоблюдение этих основных условий приводит чаще всего к завышенным финансовым требованиям учреждений здравоохранения за счет увеличения числа финансируемых единиц, например, отдельных манипуляций, не имеющих статистической учетности и нормативных затрат времени на их осуществление.

В исследовании определены основные этапы внедрения ОМС с финансовой точки зрения.

На первом этапе осуществляется разработка территориальной программы ОМС, включающей перечень поводов обращения за медицинской помощью, заболеваний, а также лечебно-профилактических учреждений, включенных в выполнение программы ОМС.

Расчет размера финансирования программы ОМС базируется на изучении следующих групп данных:

— фактический объем медицинской помощи, оказываемой по включенным в программу ОМС ее видам. Учитывая имеющие место изменения объема помощи в последнее время, обусловленные экономическим кризисом, степень проявления которого имеет различия по территориям, целесообразно за точку отсчета принимать не один предшествующий год, а средние данные за последние 3—5 лет;

— прогнозируемые на ближайшую перспективу показатели объема медицинской помощи, деятельности учреждений здравоохранения. При этом учитываются перспективы развития отдельных служб, изменения показателей заболеваемости и обращаемости за медицинской помощью, необходимость проведения мероприятий профилактического характера;

— отраслевые или используемые на территории местные нормы времени на тот или иной объем работы, нормативы численности персонала по типам учреждений, структура медицинского персонала (врачебный, средний и младший);

— возрастно-половая структура населения территории и ее динамика на ближайшую перспективу;

— сложившиеся общие расходы на медицинскую помощь с выделением в их структуре оплаты труда медицинского персонала.

Предлагаемый нами на основании этих данных порядок расчетов предусматривает определение численности персонала, необходимого для выполнения объема работ в рамках программы ОМС, оплаты его труда, размера и

удельного веса этого показателя в общем объеме финансирования медицинской помощи.

Для определения возможных источников финансирования территориальной программы ОМС проводится расчет фонда оплаты труда всех бюджетных организаций, промышленных предприятий, других работодателей в регионе и далее определяется, возможно ли из суммарного показателя отчислений от общего фонда оплаты труда в 3,4%, поступающих в территориальный фонд ОМС, осуществить финансирование программы.

При несопоставимости поступающих и необходимых средств проводится коррекция программы ОМС с увеличением или уменьшением объема включаемых в нее медицинских услуг.

Вторым этапом внедрения обязательного медицинского страхования является распределение финансовых средств по учреждениям здравоохранения региона, которое осуществляется в,настоящее время, как правило, по имеющейся их сети. Однако структура и мощность учреждений здравоохранения не всегда соответствует спросу населения на медицинскую помощь, меняющимся экономическим условиям и в связи с этим новому отношению к потреблению медицинской помощи.

Введение врача общей практики (семейного врача) значительно меняет структуру врачей амбулаторного приема. Расслоение населения по обеспеченности материальными средствами, возрастание социальной напряженности в обществе увеличивает потребность в койках социального типа. Одним из путей реформирования стационарной помощи является дифференциация больничных коек по интенсивности лечебно-диагностической помощи,

планирование коек для кратковременного и долговременного пребывания больных. На наш взгляд, изучение необходимости указанных структурных изменений в сети учреждений здравоохранения и, следовательно, в численности персонала должно осуществляться на региональном уровне.

Разработанная на основании материалов предыдущих исследований, проведенных в институте в 70-80-ые годы, методика проведения таких изучений позволяет довольно экономичным способом определить необходимую степень этих структурных перемен и готовность к их осуществлению. На основании проведения таких изучений, а также показателей деятельности учреждений здравоохранения, прогнозе демографических данных проводится расчет необходимой численности медицинского персонала. Анализ нормативных документов, штатных расписаний учреждения показывает значительную разницу в обеспечении медицинским персоналом по типам учреждений. При проведении такого анализа были выделены следующие основные типы учреждений:

I. Участковые больницы, врачебные амбулатории;

II. Центральные районные, районные больницы (поликлиники) сельских районов, городов с численностью населения до 25 тыс. человек;

III. Центральные городские и городские больницы (поликлиники в городах с населением свыше 25 тыс. человек;

IV. Областные, (краевые, республиканские) больницы (поликлиники);

В исследовании разработаны коэффициенты нормативной обеспеченности численностью медицинского персонала в расчете на одну должность врача амбулаторного

приема и на посещение. Соотношения в оплате труда медицинского персонала, приходящегося на одну должность врача амбулаторного приема, составляют по указанным типам учреждений: 1,0:1,8:1,9:1,1.

В расчете на одну койку оплата труда медицинского персонала распределяется следующим образом 1,0:1,3:2,1:2,7. Эти данные могут служить ориентиром при распределении финансовых средств, в частности оплаты труда по типам учреждений.

Одним из актуальнейших вопросов внедрения обязательного медицинского страхования является определение методических подходов к расчетам стоимостных показателей оказания медицинской помощи, условно отнесенных к третьему этапу внедрения ОМС.

Большинство имеющихся предложений по расчетам стоимости ориентированы либо на фактическую численность медицинского персонала (занятые или занятые и вакантные должности по штатному расписанию), либо на нормативную для данного типа учреждения.

Первый из указанных показателей малоприемлем в связи с тем, что фактическая численность медицинского персонала, формируемая в основном по штатным нормативам при разном проценте "недовыборки" этих показателей, как правило, не всегда, как это было показано при анализе занятости медицинского персонала, соответствует объему проведенной работы.

Включение в стоимостные показатели нормативной численности медицинского персонала возможно только в том случае, если организационно-технические условия деятельности соответствуют тем, что были приняты при разработке нормативного показателя.

На наш взгляд, единственно возможный способ расчета стоимости оказания медицинской помощи - это определение численности медицинского персонала, необходимого для выполнения той или иной работы.

Особенности разработанной нами методики расчета стоимости состоят в следующем:

— расчет численности врачебного персонала на определенный объем работы по нормам труда;

— определение рационального соотношения среднего и младшего медицинского персонала с врачебным:

— выделение расходов на вспомогательную лечебно-диагностическую службу в расчетной единице финансирования.

При расчетах стоимости амбулаторно-поликлиничес-кой помощи наши рекомендации сводятся к широкому использованию отраслевых показателей затрат труда на единицу обслуживания: посещение или случай поликлинического обслуживания. Разработанные на большом статистическом материале с участием ведущих специалистов, они отражают наиболее прогрессивные представления о лечении и диагностике тех или иных заболеваний.

Внесенные нами в последние годы поправки в нормативные затраты труда, обусловленные более тяжелым составом больных, обращающихся в амбулаторно-поликли-ническое учреждение, изменениями в возрастном составе пациентов в сторону " постарения " и т.д. позволяют при их применении быть уверенными в достаточности их величин в современных условиях.

Напротив, при расчетах стоимости больничной помощи целесообразно в каждом конкретном учреждении, отделении проанализировать показатели деятельности и

определить на этой основе численность врачебного персонала. При этом штатные нормативы должны служить лишь ориентиром в расчетах.

Определение соотношения среднего и младшего медицинского персонала с врачебным при расчетах стоимости амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется преимущественно по штатным нормативам.

Такой способ расчетов позволяет избежать финансовых искажений, связанных с разной фактической обеспеченностью врачей амбулаторного приема средним и младшим медицинским персоналом.

Нагрузка на средний и младший медицинский персонал больничных учреждений рассчитывается также по штатным нормативам. Далее применяется коэффициент интенсивности труда врачей, который определяется сравнением рассчитанного для данного отделения числа коек на одну должность и нормативного их числа. При этом мы полагаем, что в большинстве больничных отделений (учреждений), кроме отделений долечивания, ряда участковых больниц, хосписов, интенсивность нагрузки на средний и младший медицинский персонал соответствует врачебной.

В подавляющем большинстве методических рекомендаций по расчету стоимости оказания медицинской помощи расходы на вспомогательную службу распределяются пропорционально затратам времени на посещение или СПО или числу должностей врачей амбулаторного приема, а по больничной помощи - числу коек. Такой подход обусловлен отсутствием статистических отчетных данных о числе и виде исследований, процедур вспомогательной лечебно-диагностической службы, дифферен-

цированных по врачам амбулаторного приема и по профилям отделений в стационаре.

Для уточнения этих расходов в учреждениях здравоохранения необходимо проводить специальное изучение либо путем выкопировки необходимой информации из первичной медицинской документации, либо организацией текущего учета за определенный период времени. Предлагаемые специально разработанные унифицированные карты для проведения такой работы удобны для использования в учреждениях здравоохранения тем, что они одновременно могут служить и разработочными таблицами.

При расчете оплаты труда выделяется персонал отделения и персонал управления, учитываемый, как правило, в так называемых накладных расходах.

Расчет заработной платы (Э) медицинского персонала отделения, приходящегося на посещение, как минимальной расчетной единицы, определяется по формуле:

А + В х К + Сх К. + МхК

5= -!-_£-(1)

где:

А, В, С, М - годовой фонд оплаты труда врачебной должности (А), заведующего отделением, старшей медицинской сестры (В), среднего медицинского персонала (С), младшего медицинского персонала (М);

Кв, Кс, Км - соотношение численности соответствующих должностей к должности врача амбулаторного приема;

Ф — плановая функция врачебной должности.

Кс и Км определяется по штатным нормативам, а Кв — по штатному расписанию в связи с неоднозначным порядком введения этих должностей.

Определение размера заработной платы медицинского персонала больничного отделения в расчете на случай госпитализации (Бг) проводится по формуле:

/А В С Мч

5г=(-+ — + — +—1х К: Б (2)

NN N N Ыу

а в с м

где:

А, В, С, М - обозначения аналогичны формуле 1;

ТЧа, Ыв, 1Чс, — норматив должности врача (Ма), заведующего отделением (Ив), среднего (Ыс) и младшего (>1М) медицинского персонала (число коек на одну должность);

К - коэффициент интенсификации труда врача: отношение расчетного показателя числа коек на одну должность врача к нормативному;

Р — оборот койки в целом по отделению, или по отдельному заболеванию или по группе заболеваний (КСГ).

Расчет остальных расходов в стоимости оказания медицинской помощи осуществляется по общепринятым методикам и не имеет тех особенностей, которые связаны с численностью медицинского персонала.

Анализ проведенных нами на разных территориях расчетов, прогноз некоторых изменений в стоимости лечения позволяет определить общие тенденции в распределении ресурсов по профилям отделений, по врачам разных специальностей и предложить для использования в научных целях, в практике здравоохранения, работе тер-

риториальных фондов ОМС коэффициенты сопоставления расходов.

При применении расчетного способа определения удельных расходов на содержание учреждений здравоохранения (Корчагин В.П., Минакова И.Г., 1990) все показатели рассчитывались нами по отношению к стоимости единицы обслуживания в терапевтическом отделении стаационара и у врача-терапевта на амбулаторном приеме, как наиболее распространенном профиле отделения и специальности врача амбулаторного приема, имеющихся практически в каждом учреждении здравоохранения. Наиболее высокий размах колебаний показателей по больничной помощи (табл. 1):

— наиболее высока стоимость одного койко-дня в отделении реанимации и интенсивной терапии;

— в узкоспециализированных отделениях хирургического профиля, а также в акушерском стоимость лечения выше, чем в отделениях терапевтического профиля;

— наименьшая стоимость койко-дня - в отделениях долечивания, а также в офтальмологических и гинекологических отделениях.

Таблица 1

Рекомендуемые коэффициенты распределения финансовых средств по профилям отделений_

Профиль отделения Коэффициенты

общие в расчете на по вспомогательной службе в расчете на

койко-день случай госпитализации койко-день случай госпитализации

Терапевтическое общее 1,0 1,0 1,0 1,0

Специализированные отделения терапевтического профиля 1,1-1,3 1,2-1,6 1,5-1,9 1,9-2,3

Неврологическое 1,0 1,1 1,8 2,1

Отоларингологическое 1,0 0,6 0,4 0,2

Офтальмологическое 0,8 0,7 менее 0,1 менее 0,1

Инфекционное 0,9 0,7 1,3 1,0

Хирургическое общее 1,3 0,9 0,9 0,6

Специал изированные отделения хирургического профиля 1,5-1,8 1,8-2,1 0,6-1,5 0,7-1,8

Акушерское 1,7 0,9 2,3 1,3

Гинекологическое 0,8 0,4 0,6 о,з

, Долечивания и восстановительного лечения 0,7 0,9 0,6 0,8

Реанимации и интенсивной терапии 10,6 1,6 1,0 0,1

Учитывая, что значительная часть учреждений здравоохранения переведена на финансирование по случаю госпитализации, нами рассчитаны также коэффициенты и по этому показателю. При этом использовалась средняя длительность стационарного лечения, сложившаяся по всем больничным учреждениям страны. Размах колебаний в стоимости лечения одного случая госпитализации не столь велик, как при распределении расходов на один койко-день. Это связано прежде всего с различиями в средней длительности лечения, приходящейся на один случай госпитализации.

Сравнение стоимости посещений у врачей разных специальностей показывает, что наиболее дорогостоящие приемы — у ревматологов и кардиологов, а также у врачей-инфекционистов (табл. 2). У врачей других специальностей показатели стоимости посещения меньше, чем у врача-терапевта.

Размах колебаний стоимости СПО более значителен, чем в стоимости посещения. Это объясняется тем, что у врачей терапевтического профиля на один случай поликлинического обслуживания приходится большее число посещений, чем у врачей других специальностей.

Проведение расчетов показывает, что в стоимости одного посещения в среднем примерно третью часть составляют расходы на вспомогательную службу, в стоимость больничной помощи - примерно пятую часть.

Таблица 2

Рекомендуемые коэффициенты распределения финансовых средств _по специальностям врачей амбулаторного приема_

Специальность врача амбулаторного приема Коэффициенты

общие в расчете по вспомогательной службе в расчете

на посещение сгто на посещение спо

Врач-терапевт участковый 1,0 1,0 1,0 1,0

Врач-кардиолог 1,1 1,0 1,0 1,0

Врач -ревматолог 1Д 2,7 3,8 7,6

Врач-эндокринолог 0,9 1,3 2,0 3,2

Врач-гастроэнтеролог 0,9 1,4 1,6 2,7

Врач-инфекционист 1,1 1,9 1,0 1,8

Врач-невропатолог 0,8 1,1 2,0 2,8

Врач-отоларинголог 0,7 0,6 0,8 0,9

Врач-офтальмолог 0,5 0,5 0,2 0,1

Врач-хирург 0,7 0,7 ОД 0,9

Врач травматолог-ортопед 0,8 1,2 1,8 2,9

Врач-уролог 0,9 1,0 1,1 1,3

Врач-дерматовенеролог 0,6 0,7 0,8 0,9

Как видно из приведенных в табл. 1 -2 данных, если расходы на вспомогательную службу на один койко-день терапевтического отделения принять за единицу, то по специализированным отделениям терапевтического профиля, неврологическому, акушерскому и инфекционному они выше этого показателя, а по офтальмологическому и отоларингологическому - значительно ниже. Сопоставление этих данных на случай госпитализации дает несколько иную картину. Расходы на вспомогательную службу по специализированным отделениям терапевтического профиля, а также по неврологическому более значительно отличаются от принятого для сравнения показателя в расчете на случай госпитализации, чем на койко-день. Напротив, по акушерскому отделению, долечивания и восстановительного лечения эта разница несколько сглажена.

Среди врачей амбулаторного приема чаще других используют вспомогательную службу врачи-ревматологи, а также врачи-эндокринологи, невропатологи, гастроэнтерологи и травматологи-ортопеды. Наименьшее использование - у врачей-хирургов, отоларингологов и офтальмологов.

Переход к обязательному медицинскому страхованию ставит перед субъектами системы задачу определения стоимости лечения отдельных заболеваний на основе составляющих технологию лечебно-диагностического процесса. При всем многообразии подходов к формированию объемных показателей, медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи по отдельным заболеваниям или по клинико-статистическим, диагностически-связанным группам и т.д. методические подходы к

расчетам стоимости оказания медицинской помощи должны быть едины.

Внедрение стандартов оказания медицинской помощи в практику здравоохранения как на региональном, так и на федеральном уровнях создает новое информационное поле и требует соответствующего обеспечения по определению нормативов по труду. Дело в том, что существующие укрупненные нормативные показатели отражают среднее величины по профилям отделений или по врачебным специальностям без дифференциации по отдельным заболеваниям, и при внедрении стандартов объема медицинской помощи требуется определение затрат труда медицинского персонала на лечение больного с конкретным заболеванием. В исследовании представлены основные методические подходы, позволяющие на основе существующей нормативной базы рассчитывать затраты труда медицинского персонала на лечение больного с тем или иным заболеванием. При этом используются приемы расчета нормативного показателя при изменении нормо-образующих факторов, таких, как тяжесть заболевания, наличие осложнений, средний срок стационарного лечения. Иллюстрация методических подходов на конкретном примере лечения больных с новообразованиями слюнных желез по стандартам объема медицинской помощи, приведенными в утвержденном на федеральном уровне документе, показывает высокую разрешительную способность методики.

Расчет численности персонала, включаемой через оплату труда, в стоимость оказания медицинской помощи при лечении того или иного заболевания, осуществляется с соблюдением следующих этапов:

— медицинский персонал отделения: лечащие врачи; средний и младший медицинский персонал, руководители отделения и его структурных подразделений;

— персонал вспомогательной лечебно-диагностической службы;

— общебольничный персонал, включая медицинский, а также административно-управленческий и хозяйственно-обслуживающий.

В стандартах объема медицинской помощи представлены, как правило, перечни диагностических процедур, исследований и манипуляций и определен процент их назначений. Это позволяет осуществлять прямой расчет численности и оплаты труда медицинского персонала вспомогательной службы, используемого в лечебно-диагностическом процессе при том или ином заболевании.

Затраты рабочего времени персонала, непосредственно проводящего исследования, процедуры (Т), рассчитываются по формуле:

У, У2 Уп

Т = t.m, —— + Utl—г;- +.......+- t m —- (3)

1 400 2 2100 n MOO

где:

~ нормативные показатели затрат времени на конкретное исследование (в мин. или усл. ед.); т,, т2, тп — число исследований на одно заболевание; У„У2,У- процент назначений в соответствии со стандартами.

Оплата труда (Б) этой группы персонала, приходящегося на одно заболевание, рассчитывается по формуле:

УхТ 8== Б^К

где:

V — годовой фонд оплаты труда медицинского персонала, непосредственно проводящего исследования, процедуры;

Т — из формулы 3;

Б - годовой бюджет рабочего времени должности;

К — коэффициент рационального использования рабочего времени должности (по нормативным документам).

Далее определяется соотношение оплаты труда основного медицинского персонала структурного подразделения, непосредственно проводящего работу, и персонала, не участвующего в исследованиях, но способствующего рациональной организации труда: зав. отделением, регистраторы, санитарки и др. (Гаврилов В.А., 1990, 1991).

Применение указанных методических подходов позволит определить численность персонала и оплату его труда по всем указанным в стандартах заболеваниям. В частности, проведенный нами расчет на примере одного заболевания показывает, что оплата труда медицинского персонала при лечении больного с новообразованием слюнной железы с осложнением в 1,5 раза больше, чем без осложнения.

В целом экономическое обоснование стандартов объема медицинской помощи представляет большой интерес как для органов управления и учреждений здравоохранения, так и для территориальных фондов ОМС. Немаловажный аспект этой работы - определение ресурсных возможностей вспомогательной службы обеспечить весь пре-

дусмотренный в стандартах объем лечебно-диагностических мероприятий. Проведение по предложенной методике расчета численности персонала вспомогательной службы по каждому заболеванию, затем - формирование этого показателя в зависимости от структуры госпитализированных в целом по отделению или учреждению может служить основанием для пересмотра ряда нормативных документов на федеральном уровне или для коррекции стандартов объема с выделением в них наряду с оптимальным набором исследований и объема минимально необходимых для данного заболевания исследований.

Выводы и предложения

1. Внедрение экономических методов управления, переход к обязательному медицинскому страхованию приводят к переосмысливанию применения столь привычных для организаторов здравоохранения понятий, как штатные нормативы, штатное расписание, нормы по труду.

Предоставление руководителям органов учреждений здравоохранения широких прав по решению финансовых и кадровых вопосов, анализ использования этих прав приводит к выводу о необходимости воссоздания централизованной системы управления нормированием труда. При этом целесообразно использовать все положительные моменты существовавшей ранее практики проектирования отраслевых нормативов по труду, дополнив эту систему обеспечением методического сопровождения нормативных документов по их гибкому применению. Разработанные в рамках данного исследования методические материалы способствуют этому процессу.

2. Нормирование труда медицинского персонала, как на федеральном, так и на региональном уровнях управ-

ления здравоохранением базируется на методических основах, представленных в данном исследовании. Наряду с традиционно применяемым при проектировании нормативов по труду аналитически-исследовательским методом нормирования труда широкое распространение в условиях реформирования здравоохранения получает аналитически-расчетный метод, позволяющий на основе отраслевых показателей норм труда и конкретного объема работы определить в каждом учреждении здравоохранения необходимую численность персонала.

3. Анализ нормативных документов Минздрава СССР и России, Минтруда России позволили разработать с учетом современных требований и изменений в законодательных актах ряд показателей, являющихся необходимыми элементами при проектировании нормативов по труду: бюджет рабочего времени должности, коэффициент рационального использования рабочего времени, определение численности должностей при разных режимах работы и др. Эти данные находят широкое применение в нормировании труда не только на федеральном уровне, но и в практическом здравоохранении.

4. Нормирование труда врачей амбулаторного приема основывается на разработке:

— расчетных норм времени на первичное и повторное посещение по поводу заболевания, на профилактический осмотр, визит врача на дом;

— расчетных норм нагрузки (обслуживания);

— плановой функции врачебной должности.

Расчет плановой функции в эквивалентных единицах позволяет при ее использовании учесть различия в затратах времени на разные виды работ. Разработана методика

расчета затрат времени на случай поликлинического обслуживания (СПО) и определены показатели по врачам амбулаторного приема в территориальной поликлинике и на консультативном приеме.

5. Разработанные методические подходы по нормированию труда врачей больничных учреждений позволяют определить как общепринятый нормативный показатель: число коек на одну должность врача, так и новый показатель: число случаев госпитализации, что чрезвычайно важно в связи с переходом на финансирование по этому показателю.

6. Представленные основные положения по определению численности должностей медицинского персонала в учреждениях здравоохранения по объему работы явились основой для проведения экономического анализа деятельности персонала учреждений здравоохранения. Изучение этих вопросов показывает, что врачи амбулаторного приема в городских поликлиниках имеют значительный резерв рабочего времени для совершенствования своей деятельности - в среднем 15 %, aero отдельным специальностям — до 30-40 %. Сопоставление численности должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы по штатным нормативам, штатному расписанию и объему работы свидетельствуют о значительном размахе колебаний этих данных как по типам учреждений, так и внутри этих типов.

7. Важным аспектом нормирования труда является разработка методических материалов, позволяющих учитывать влияние изменений нормообразующих факторов на обеспеченность медицинским персоналом учреждений здравоохранения. Применение подготовленных методи-

ческих материалов позволяет планировать должности персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях в зависимости не только от общего объема работы, а также от соотношения первичных и повторных посещений, профо-смотров и посещений на дому и других видов деятельности.

Применение рекомендаций в больничных учреждениях дает возможность учитывать среднюю длительность стационарного лечения, интенсивность лечебных мероприятий, в том числе оперативную активность, состав больных по заболеваниям и тяжести состояния. Доступность этого материала для практического здравоохранения обеспечивает его применение в подавляющем большинстве учреждений без авторского сопровождения.

8. Основные этапы внедрения системы обязательного медицинского страхования с финансовой точки зрения состоят в следующем:

— разработкатерриториальной программы ОМС,определение размера ее финансирования, коррекция программы в зависимости от объема поступающих средств и необходимости обеспечения населения медицинской помощью в неменьшем, чем предусмотрено базовой программой, объеме;

— рациональное распределение финансовых средств по учреждениям здравоохранения региона, с оценкой существующей сети, ее соответствия меняющемуся спросу населения на медицинские услуги;

— распределение финансовых средств в учреждениях здравоохранения на основе объема работы и показателей деятельности персонала.

9. Методика оценки сети учреждений здравоохранения, структуры и мощности учреждений предусматривает про-

ведение специальных изучений на региональном уровне. При этом основными вопросами, решаемыми в ходе таких изучений, на современном этапе развития здравоохранения, являются проблемы дифференциации коечного фонда по интенсивности лечения и ухода, а в амбулатор-но-поликлинической службе - определение роли и места врача общей практики (семейного врача), объема его работы.

10. Наиболее актуальными вопросами перехода к обязательному медицинскому страхования и функционирования системы ОМС является проблемы ценообразования, втом числе такие вопросы, как выбор минимальной расчетной единицы и показателя для финансирования медицинской помощи, методические подходы к расчетам стоимости и тарифа на оказание медицинской помощи. При разновариантности единицы финансирования обязательным является наличие нормативной и статистической обеспеченности выбранного для финансирования показателя. Возможными показателями таким образом могут быть следующие: койко-день или случай госпитализации, посещение или случай поликлинического обслуживания, житель или прикрепленный контингент населения, работающий и т.д. ( при подушевом финансировании).

11. Разработанная методика стоимости и тарифа на оказание амбулаторно-поликлинической помощи предусматривает включение в расчетный показатель численности медицинского персонала, действительно необходимого для выполнения того или иного объема работы. При этом, численность врачебного персонала определяется по затратам труда на единицу работы, а среднего и младшего - по

коэффициенту соотношения с врачебным персоналом по штатным нормативам. При таком способе расчета нивелируются финансовые последствия сложившихся диспропорций в обеспеченности медицинским персоналом конкретных учреждений здравоохранения и тем самым создаются равные стартовые возможности при вступлении в систему ОМС.

12. На основании специально проведенных в ряде территорий исследований, анализа данные литературы определены основные тенденции в соотношениях стоимости посещений и случаев поликлинического обслуживания по врачебным специальностям и разработаны коэффициенты распределения финансовых средств по профилю врачей амбулаторного приема в расчете на посещение и случай поликлинического обслуживания. Наибольптя стоимость посещения — у врачей-ревматологов, кардиологов и инфекционистов. У врачей других специальностей стоимость посещения меньше, чем у врача-терапевта. Разница в стоимости С ПО по врачебным специальностям более существенна, чем при сравнении этого показателя в расчете на посещение. Это объясняется разной кратностью посещений, приходящихся на одно обращение к врачу разной специальности.

13. Анализ материалов специально проведенных нами в последние годы исследований, предложений других авторов позолили определить общие закономерности в распределении ресурсов по профилям отделений и предложить для использования в практике здравоохранения разработанные коэффициенты сопоставления расходов как в расчете на койко-день, так и на случай госпитализации. Стоимость одного койко-дня в отделении реанимации и

интенсивной терапии более чем в 10 раз превышает показатель в терапевтическом отделении. В специализированных отделениях хирургического профиля, а также в акушерском стоимость койко-дня в 1,5-1,8 раза больше, чем в общетерапевтическом отделении. Наименьшая стоимость койко-дня - в отделениях долечивания, а также в офтальмологических и гинекологических отделениях. Размах колебаний в стоимости одного случая госпитализации не столь велик, как на один койко-день. Это связано прежде всего с различиями в средней длительности лечения, приходящейся на один случай госпитализации.

14. В структуре стоимости медицинской помощи значительный удельный вес занимают расходы на вспомогательную лечебно-диагностическую службу. Эти расходы составляют около третьей части в стоимости амбулатор-но-поликлинической и пятую часть в стоимости больничной помощи. Отсутствие в официальной отчетной документации исходных данных для расчета заставляет проводить трудоемкие исследования в учреждениях здравоохранения, связанные либо с выкопировкой необходимых сведений из первичной медицинской документации, либо с постановкой текущего учета. Разработанные нами коэффициенты распределения расходов вспомогательной лечебно-диагностической службы по профилям отделений и врачам амбулаторного приема в расчете на койко-день и случай госпитализации, а также на посещение и случай поликлинического обслуживания значительно облегчат расчетную работу в учреждениях здравоохранения.

15. Разработанные методические подходы к расчетам стоимости больничной помощи могут быть использованы при определении стоимости лечения отдельных забо-

леваний, клинико-статистических их групп в соответствии с разработанными как на федеральном, так и на региональном уровнях стандартами объема медицинской помощи.

Проведенные расчеты на примере одного заболевания в соответствии со стандартами объема медицинской помощи, утвержденными на федеральном уровне, показывают возможность проведения на этой основе экономического анализа деятельности учреждений здравоохранения.

16. Результаты исследования могут быть использованы в учебно-педагогическом процессе при подготовке студентов медицинских ВУЗов, повышении квалификации руководителей органов и учреждений здравоохранения, экономической службы, специалистов системы медицинского страхования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внедрение результатов исследования в практику

1. Материалы исследования использовались Министерством здравоохранения СССР при подготовке нормативных документов, регламентирующих работу лечебно-профилактических учреждений (городские поликлиники, родильные дома, станции скорой медицинской помощи и др.).

2. Материалы исследования использовались при подготовке нормативных документов Федерального Фонда ОМС, регулирующих деятельность системы ОМС (Приказ Федерального Фонда ОМС от 12.10.95 г. "О методических рекомендациях по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи").

3. Материалы исследования используются в педагогической практике на курсах повышения квалификации организаторов здравоохранения, экономистов, специалистов системы ОМС, постоянно действующих семинарах по повышению квалификации руководителей учреждений здра-

воохранения г. Москвы; о Академии последипломного образования врачей, Международной Академии предпринимательства, Международном центре финансово-экономического развития и др.

4. Материалы исследования были использованы при подготовке:

— методических материалов по нормированию труда и применению нормативов по труду в новых экономических условиях, издаваемых НИИ им. H.A. Семашко РАМН, общим объемом более 100 усл. печ. листов, в том числе около 30 усл. печ. листов за последний год.

— при разработке автоматизированной системы информационного обеспечения управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений (7 программ).

Результаты диссертации доложены и обсуждены на:

Всесоюзном совещании по совершенствованию нормирования труда работников здравоохранения и XI пятилетке (Москва, 1983);

Всесоюзной научной конференции "Медико-социальныеаспекты развития и воспитания здорового ребенка" (Днепропетровск, 1983);

Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы лечебно-профилактической помощи детям, проживающим в сельской местности" (Воронеж, 1984);

VIH Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 1988);

Семинарах "Управление здравоохранением в условиях перехода к медицинскому страхованию" (Москва, 1992; Смоленк, 1992);

Семинарах "Медицинское страхование граждан Российской Федерации Состояние. Проблемы. Перспективы" (Калуга, 1992; Белгород, 1992; Воронеж, 1992);

Семинаре "Медицинское страхование граждан России" (Москва, 1993);

Семинаре "Проблемы развития медицинского страхования в России" (Сочи, 1993);

Семинаре "Нормированиетруда в здравоохранении" (Ижевск, 1994);

Семинарах "Актуальные медико-социальные проблемы совершенствования амбулаторно-поликлиничесокой помощи детям при переходе к медицинскому страхованию" (Екатеринбург 1992; Пятигорск, 1993; Мурманск, 1994; Ульяновск, 1995; Элиста, 1995);

Научно-практической конференции Федерального Фонда CMC "Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" (Ижевск, 1995);

III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996);

Конференции Центрального Комитета профсоюзов работников здравоохранения Российской Федерации (Москва, Зеленоград, 1996);

Ученых советах НИИ им. Н.А.Семашко (1980-1997 гг).

Основные результаты и положения диссертации нашли отражение в 95 научных публикациях, плановых темах НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н.А.Семашко В\МН.

Слисок основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роговой М.А., Шилова В.М., Румянцев A.B. Инструкция по проведению исследования "Штатные нормативы медицинского персонала родильных домов" - М.: ВНИИ им. H.A.Семашко, 1981. - 76 с.

2. Роговой М.А., Шилова В.М. Инструкция по проведению исследования "Штатные нормативы медицинского персонала городских и детских поликлиник" - М.: ВНИИ им. H.A.Семашко, 1983. 112 с.

3. Шилова В.М. Анализ использования штатных нормативов городских и детских городских поликлиник с применением ЭВМ // Вопросы совершенствования нормирования труда в здравоохранении: "Ез. по материалам Всесоюзного совещания по совершенствованию нормирования труда работников здравоохранения в XI пятилетке. 29-30 июня 1983 - Москва, 1983С.89-94.

4. Шилова В.М. Планово-нормативные показатели вспомогательной лечебно-диагностической службы в городских и детских городских поликлиниках // Медицинский персонал поликлиники, его планирование и рациональное использование. Сборник ночных трудов ВНИИ им. НАСемашко - М., 1983. С. 70-75.

5. Шилова В.М. Научное обоснование штатного обеспечения санаторного этапа лечения больных туберкузелом // Планово-нормативные аспекты организации специализированных видов медицинской помощи. Сборник научных трудов ВНИИ им. H.A.Семашко - М., 1985. С.52-54.

6. Шилова В.М., Братков О.Н. Инструкция по проведению исследования "Рациональное использование штатных нормативов амбулаторно-поликлинических учреждений для проведения ежегодной диспансеризации населения сельского района с небольшой численностью населения" - М.: ВНИИ им. H.A.Семашко, 1986 - 202 с.

7. Шилова В.М., Гаврилов В.А., Маргулис A.JI. Нормирование труда медицинского персонала (инструкция по проведению нормативно-исследовательских работ) - М.: ВНИИ им. Н.А.Семашко, 1987. - 130 с.

8. Шилова В.М., Гаврилов В.А., Маргулис A.JI. Методические рекомендации по нормированию труда медицинского персонала - М.: МЗ СССР, 1987. - 100 с.

9. Шипова В.М., Гаврилов В.А. Совершенствование нормирования труда в здравоохранении // Сов. здравоохран., 1987. - N 3. - С.3-7.

10. Шипова В.М. Методические основы планирования медицинских осмотров населения // Здравоохран. Рос. Фед. - 1989 - № 3. - С. 12-15.

11. Шипова В.М. Значение анализа и нормирования труда на современном этапе развития здравоохранения //Сов. здравоохран. - 1990. - № З.-с. 36-39.

12. Шипова В.М., Инструкция по применению нормативов по труду при расчетах стоимости оказания амбулаторно-поликлинической помощи- М.: ВНИИ им. Н.А Семашко, 1991.- 31 с.

13. Семенов В.Ю., Шипова В.М. Рекомендации по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования и определению величины страхового платежа - М.: НИИ им. Н.А.Семашко, -1992.-46 с.

14. Шипова В.М. Нормирование труда в условиях перехода к медицинскому страхованию//Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко, 1992. - вып. 1 -С. 46 - 52.

15. Шипова В.М. Рекомендации по нормированию труда и экономическому анализу деятельности медицинского персонала амбулаторно-по-ликлиническихучреждений - М.: НИИ им. Н.А.Семашко, 1994. - 50 с.

16. Шипова В.М. Методика расчета стоимости и тарифа на оказание медицинской помощи - М.: НИИ им. Н.А.Семашко, 1994. - 38 с.

17. Шипова В.М., Гайдаров Г.М. Рекомендации по нормированию труда и анализу работы среднего медицинского персонала М.: НИИ им. Н.А.Семашко, 1995. - 19 с.

18. Шипова В.М., Щепин В.О. Методические материалы по оценке целесообразной структуры учреждений здравоохранения региона и анализу численности персонала - М.: НИИ им. Н.А.Семашко, 1996. - 68 с.

19. Шипова В.М. Методика распределения финансовых средств лечебно-профилактических учреждений по профилям отделений и врачебным специальностям - М.: НИИ им. Н.А.Семашко, 1996. - 167 с.

20. Шипова В.М. Стоимость больничной помощи (Методика расчета по стандартам объема) - М.: НИИ им. H.A.Семашко, 1996. - 49 с.

21. Медико-экономическое обоснование территориальной программы ОМС / Семенов В.Ю., Шилова В.М., Щепин В.О., Гиричева E.B. - М.: НИИ им. Н.А.Семашко, 1996. - 49 с.

22. ШиповаВ.М. Методические материалы по нормированию труда медицинского персонала больничных учреждений - М.: НИИ им. Н.А.Семашко, 1996. - 38 с.

23. Шипова В.М. Методические рекомендации по нормированию труду медицинского персонала в условиях перехода к медицинскому страхованию - М.: НИИ им.Н.А.Семашко, 1996. - 122с.

24. ШиповаВ.М. Методические материалы по нормированию труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений - М.: НИИ им. Н.А.Семашко, 1996. - 49 с.

25. Шипова В.М. Тариф на амбулаторно-поликлиническую помощь// Главный врач - 1996 - № 3 - С. 66-80.

26. Шипова В.М., Стоимость больничной помощи (методические подходы к расчетам) // Качество медицинской помощи - 1996. - № 1. - С. 5659.

27. Маргулис А.Л., ШиповаВ.М., Гаврилов B.A. Численность должностей Л ПУ. Методические материалы по расчету численности должностей и составлению штатных расписаний лечебно-профилактических учреждений. - М: Агар, 1997. - 71 с.

28. Шипова В.М. Вспомогательная служба ЛПУ /нормативы по труду, их применение/. - М.: Агар, 1997. - 111 с.

29. Шипова В.М. Нормирование труда медицинского персонала - М.: Агар, 1997. - 141 е..