Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Методические основы нормирования труда в современной терапевтической стоматологической практике

На правах рукописи

ЁЛДАШЕВ Сеймур Айдынович

МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ НОРМИРОВАНИЯ ТРУДА В СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ковальский Владимир Львович

доктор медицинских наук, профессор Флек Виталий Олегович

доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова

Защита состоится «27» мая 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 001.047.01 при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья Российской академии медицинских наук (^064, Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан «_»_

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В.Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьработы

Развитие стоматологической практики в последние годы характеризуется внедрением новых технологий лечебно-диагностического процесса, требующих соответствующего ресурсного обеспечения, наличия квалифицированного персонала и рациональной организации труда.

Значительные изменения происходят в терапевтической стоматологической практике. За последние 10-15 лет в частных стоматологических организациях практически произошла полная замена пломбировочных материалов: вместо отечественных силикатных и силикофосфатных цементов («Цинк-фосфатный», «Фосцин», «Фосцин бактерицидный», «Цемент-висфат», «Висцин», «Силицин-2», «Силидонт-2», «Лактодонт») применяются стеклоиономерные цементы («Фуджи-1», «Фуджи-П», «Ветример»), имеющие хорошую биологическую совместимость, высокую степень адгезии к твердым тканям зуба; для изготовления пломб широко применяются импортные композитные материалы химического («Унифил», «Дегуфил», «Эвик-рол») и светового («Филтек», «Харизма», «Спектрум», «Геркулайт») отверждения.

Применение этих новых материалов требует и изменения технологий лечения, что отражается на затратах труда врача и медицинской сестры, осуществляющих лечебный процесс (Леонтьев В.К., 1998; Садовский В.В., 1999; Алимский А.В., 1999; Вагнер В.Д., 1996 и др.).

Внедрение новых технологий в стоматологическую терапевтическую практику определяет необходимость пересмотра нормативной обеспеченности медицинским персоналом стоматологических учреждений и подразделений, установленной на отраслевом уровне более 25 лет тому назад. К тому же расширение прав руководителей органов и учреждений здравоохранения в решении кадровых вопросов предусматривает новые подходы к формированию численности персонала ЛПУ, основанные на объеме работы и нормах

времени на тот или иной вид деятельности.

Нормы времени на лечебно-диагностическую работу в стоматологии в виде условных единиц трудоемкости впервые были определены специальным нормативным приказом МЗ СССР 15 лет тому назад (от 25 01.88 № 50). В последующие годы предпринимались попытки урегулирования норм времени и нагрузки врачей-стоматологов (Приказ Минздрава РФ от 02.10.97 № 289, Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденные МЗ РФ, ФФОМС РФ и согласованные с Министерством финансов РФ от 28.08.2001). Для установления норм времени при внедрении новых технологий рекомендуется (приказ МЗ России от 15.11.01 № 408) использовать единый для той или иной административной территории метод: либо хронометража, либо метод экспертных оценок. Применение этого документа с финансированием довольно трудоемких работ за счет, как это указано в приказе, бюджетных средств в условиях общеизвестного недофинансирования ЛПУ вызывает определенные сомнения.

Указанные проблемы формирования численности персонала ЛПУ актуальны не только для бюджетных, но и в значительной мере для негосударственных медицинских организаций, при организации платных услуг, получивших в последние годы достаточно широкое развитие в стоматологии. Дело в том, что ограниченные финансовые возможности муниципальных и государственных лечебно-профилактических учреждений по приобретению весьма дорогих импортных высококачественных пломбировочных материалов снижают качество оказания медицинской помощи в этих учреждениях и являются одним из пусковых механизмов развития коммерческой деятельности в стоматологии (Вялков А.И, 1993; Леонтьев В.К., 1997, 1998; Макси-мовский Ю.М. с соавт., 1998, 1999; Кицул И С., 2002 и др.).

Нормативы по труду, будучи основой рациональной организации труда; планирования численности должностей, являются одной из составляю-

щих (через оплату труда) стоимостных показателей. Несмотря на противоречивость официально утвержденных документов по ценообразованию в здравоохранении, материалов специальных публикаций (Макарова Т.Н., 1996; Шилова В.М., Лебедева Н.Н., 2000; Кадыров Ф.Н., 2001, 2003 и др.), во всех из них признается ведущая роль нормативов по труду в формировании себестоимости медицинских услуг.

Целью настоящего научного исследования является совершенствование организации терапевтической стоматологической помощи на основе инновационных лечебно-диагностических технологий и рационального нормирования труда.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

- изучение и обобщение методических основ и практического опыта по нормированию труда в здравоохранении и в стоматологической практике, в частности;

- определение нормативных затрат рабочего времени врача стоматолога-терапевта и соотношений численности среднего медицинского персонала к врачебному при современных технологиях лечения;

- определение структуры рабочего времени врача;

- использование нормативов по труду в расчетах численности персонала для оказания стоматологической терапевтической помощи и в ценообразовании.

База исследования. Учреждения «Мастердент» - негосударственной медицинской организации, являющейся типичным представителем данного типа учреждений.

Высокая квалификация кадров в сочетании с созданной системой постоянного обучения врачей в ведущих стоматологических учреждениях страны и за рубежом, наличие собственного Учебного центра, оснащенность современным оборудованием, применение новых технологий с использованием

высококачественных пломбировочных материалов - все это позволило использовать учреждения как базу для разработки нормативов по труду с использованием разных методов нормирования.

Данное исследование проведено в рамках научно-исследовательской работы ГУ НИИ им. НА Семашко РАМН № 166 «Современные тенденции и перспективные оценки объемов, качества и стоимости стоматологической помощи, оказываемой по программам обязательного и добровольного медицинского страхования» (III кв. 2001 г. - IV кв. 2003 г.).

Единица наблюдения: врач стоматолог-терапевт, медицинская сестра, объем работы и затраты времени при новых технологиях.

Объем наблюдения: все врачи стоматологи-терапевты медицинских организаций «Мастердент» (при применении опытного метода нормирования труда); фотохронометражные наблюдения за деятельностью двух должностей врачей стоматологов-терапевтов в течение 2-х недель, около 300 хроно-метражных замеров.

Научная новизна исследования: Применены различные методы нормирования труда на одной и той же базе исследования, сопоставлены полученные результаты, что позволило определить границы и возможности каждого метода для разработки отраслевых, корпоративных или местных норм и нормативов по труду.

Впервые на основе алгоритмов технологии оказания стоматологической терапевтической помощи определены:.

- нормативные затраты рабочего времени врача-стоматолога на посещение пациентов по поводу отдельных видов патологии и в среднем с учетом сложившейся структуры посещаемости;

- рациональное соотношение численности среднего медицинского персонала с врачебным;

- структура рабочего времени врача стоматолога-терапевта в негосударственных стоматологических организациях;

- возможности использования полученных данных в расчетах численности персонала и в ценообразовании.

Научно-практическаязначимость

Применение разработанных в исследовании нормативов по труду способствует целесообразному планированию, рациональному использованию и расстановке кадров в учреждениях «Мастердент», а также в других учреждениях, в том числе муниципальных и государственных, применяющих соответствующие технологии. Результаты исследования используются в учебном процессе на сертификационных курсах, курсах повышения квалификации врачей по специальности «общественное здоровье и здравоохранение» и по специальности «стоматология».

Назащиту выносятся следующие основныеположения:

- нормативные затраты рабочего времени врача стоматолога-терапевта;

- рациональное обеспечение деятельности врача средним медицинским персоналом при современных технологиях оказания медицинской помощи;

- структура рабочего времени врача стоматолога-терапевта в негосударственных медицинских организациях;

- определение целесообразности использования методик нормирования труда при проведении работ в централизованном порядке и в ЛПУ;

- использование нормативов по труду в планировании численности персонала, рациональной организации труда, ценообразовании.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на:

- заседании Инновационного Совета «Мастердент» (декабрь 2003);

- межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (февраль 2004);

- III конференции молодых ученых «Актуальные вопросы профилактики в стоматологии». МГСМУ и ЦНИИС (февраль 2004);

- научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья»ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (апрель 2004);

Материалы диссертации изложены в 4 публикациях, в том числе в методических рекомендациях ГУ ННИИ общественного здоровья.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 стр. машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы из 126 источников, приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 19 рисунками, приведено 15 формул расчета.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит обоснование актуальности темы, определение целей и задач исследования, раскрывает его научную новизну и практическую значимость, представляет основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе дан анализ работ по проблемам, условно выделенным в следующие группы:

- современное состояние нормирования труда;

- обеспеченность и структура медицинских кадров в стоматологии;

- коммерческая деятельность в стоматологии.

Основные изменения в нормировании труда в здравоохранении в последние десятилетия сводятся к децентрализации управления и предоставлению руководителям органов и учреждений здравоохранения широких прав

по установлению численности персонала ЛПУ и разработке местных норм и нормативов по труду.

Решения по расширению прав руководителей органов и учреждений здравоохранения, принятые МЗ СССР в конце 80-ых годов, имеют как позитивные, так и негативные последствия. Положительное значение принятых документов по расширению прав состоит в повышении ответственности руководителей за формирование численности персонала, необходимости постоянного слежения за объемом выполняемых работ.

Отрицательные последствия децентрализации управления нормированием труда в здравоохранении заключаются в разрушении отраслевой системы разработки нормативов по труду. Так, штатные нормативы медицинского персонала стоматологических поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек, и детских стоматологических поликлиник в этих же городах были утверждены более четверти века тому назад (Приказ Минздрава СССР от 01.10.76 № 950), штатные нормативы стоматологической службы для сельского населения и горожан, проживающих в городах до 25 тыс. жителей, - 25 лет тому назад (Приказ Минздрава СССР от 26.09.78 № 900).

За 25-30 летний период времени после выхода указанных нормативных документов произошли изменения в характере стоматологической патологии, возрастном составе населения и пациентов, в технологиях оказания стоматологической помощи и диагностики, оснащении оборудованием и т.д.

Обеспеченность врачами-стоматологами в системе МЗ России носит достаточно устойчивый характер, составляя 3,2 на 10,0 тыс. населения, а средним медицинским персоналом, включая зубных врачей - 1,5 на 10 тыс. населения.

Основным источником финансирования ЛПУ в доперестроечный период времени были бюджетные средства, в начале 90-ых годов добавились средства ОМС. Однако с появлением нового источника финансирования -

средств ОМС - стал повсеместно уменьшаться размер бюджетных средств, т.е. произошло замещение части бюджетного финансирования средствами ОМС (Шамшурина Н.Г., 1997; Волков А.В., 2000, Вялков А.И. с соавт., 2001 и др.).

Имеющее место в последние годы недофинансирование ЛПУ определяет необходимость развития платных услуг, а зарубежный опыт показывает, что даже высокоразвитые страны с устойчивой экономикой не могут гарантировать бесплатную медицинскую помощь всех видов и всем группам населения (Randall E. et al., 1990; Береднев В.Я., 1992; Влодарчик Ц. с соавт., 1993; Лазаренко А.И. с соавт., 1994; Berwick D., 1996; Mysgrove P., 1996; Де-вятко В.Н. с соавт., 1997; Чубарова Т.В. с соавт., 1999 и др.).

Анализ финансового обеспечения стоматологической службы показывает, что роль внебюджетных источников финансирования повышается. Так, в общем объеме финансовых средств, поступающих на содержание муниципальной стоматологической службы г. Иркутска, средства от платной медицинской деятельности составили в 2001 г. 21,4%, а от хозрасчетной деятельности - 32,9%, в то время как средства ОМС - 41,8%, а бюджетные - лишь 2,3% (Кицул И.С, 2002).

Исторически стоматологическая помощь одной из первых среди других видов медицинской помощи стала оказываться на платной основе.

Приводимые в отраслевых документах нормы времени на разные виды стоматологической помощи, специальные исследования по затратам труда и структуре рабочего времени врачей-стоматологов касаются в основном бюджетных учреждений здравоохранения, а эти данные по негосударственным учреждениям — отсутствуют, что и определило необходимость проведения данного научного исследования.

Вторая глава диссертации посвящена методике исследования, представленной в соответствии с теоретическими и практическими направлениями работы, и характеристике базы исследования.

Основные этапы нормирования труда представлены на рис. 1.

Рис. 1. Основные этапы нормирования труда

В главе приведены формулы выборки числа наблюдений, дана характеристика методам нормирования труда, показана целесообразность каждого из применяемых в исследовании методов нормирования труда, приведены формулы расчетов затрат рабочего времени на посещение, на лечение того или иного заболевания, численности должностей на основе расчетных норм времени, объема работы, годового бюджета рабочего времени должности, себестоимости медицинской услуги с использованием затратного метода ценообразования.

Как известно, методы нормирования труда в здравоохранении, как и в других отраслях экономики, делятся на две группы: аналитический и суммарный (рис. 2).

Рис. 2." Методы нормирования труда

Аналитический, или поэлементный, метод предусматривает расчленение трудового процесса на отдельные составляющие, установление норм затрат рабочего времени на каждый элемент и формирование норм труда с учетом рациональной организации процесса труда в целом, качества выполняемой работы.

В зависимости от способов разработки норм, труда аналитический метод подразделяется на аналитически-исследовательский и аналитически-расчетный.

Аналитически-исследовательский - основной метод при разработке норм труда на федеральном уровне, он состоит в измерении затрат времени на все составляющие элементы трудового процесса в оптимальных организационно-технических условиях, соответствующих современной технологии лечебно-диагностического процесса.

Суммарный метод, не предусматривающий расчленения и изучения элементов трудового процесса и не ориентированный в связи с этим на прогрессивную технологию, а учитывающий лишь затраты труда на фактически выполненные работы, тем не менее в связи с его простотой и доступностью может применяться в учреждениях здравоохранения как для анализа выполнения норм труда, так и для установления новых норм в оперативном порядке.

При опытном нормировании нормы по труду устанавливаются на основе прошлого опыта разработчика норматива.

Статистический метод предусматривает разработку норм труда на основе отчетных статистических данных об объеме работы и численности персонала, фактически выполняющего эту работу.

Сравнительное нормирование используется для установления норм путем сравнения какой-либо работы с аналогичной по технологии, на которую уже имеются нормы по труду.

В данном исследовании в связи с его целью и поставленными задачами применялся аналитически-исследовательский, аналитически-рассчетный и опытный методы нормирования труда. Решение о сочетании этих методов было принято с целью сопоставления полученных результатов и методического определения границ и возможностей каждого из применяемых методов.

Применение аналитически-исследовательского метода предполагает использование фотографии рабочего времени, хронометражных замеров или моментных (случайных) наблюдений.

Основной задачей фотографии рабочего времени является выявление структуры затрат на отдельные виды работ, определение непроизводительных затрат, потерь рабочего времени, выполнения несвойственных функций.

При хронометражных замерах определяются затраты рабочего времени на каждую повторяющуюся операцию.

Удачно сочетают эти два метода фотохронометражные наблюдения.

Для проведения фотохронометражных наблюдений был разработан словарь (перечень) трудовых операций, свойственных функциональным обязанностям наблюдаемых.

Фотохронометражные наблюдения за деятельностью врачей были дополнены хрономегражными замерами.

Опытный метод нормирования труда был применен в двух вариантах: в одном случае врачам предлагалось указать затраты труда на отдельные трудовые операции, в другом - на трудовой процесс в целом;

При характеристике базы особое внимание уделено системе подготовки кадров. Активное расширение компании предполагает привлечение большого числа кадров медицинского и немедицинского профиля. Врачи компании проходят обучение в передовых стоматологических учреждениях в стране: в Российской Медицинской Академии последипломного образования, на кафедрах и учебных базах МГМСУ, Учебных центрах «SMESPE», «TBI Company» (г. Москва), Учебных центрах «Меди», ОАО «Амфодент» (г. Санкт-Петербург) и др. и за рубежом: в Чикагском центре современной стоматологии, Учебном центре «Вартхаузенд-KaVO» г. Биберах, Учебном центре «Сирона» г. Бенсхайм и др.

Кроме того, в компании действует собственный Учебный центр, Атте-стационно-квалификационная и Контрольно-экспертная комиссии.

Материалы собственного исследования представлены в третьей главе.

Результаты фотохронометражных наблюдений определили структуру рабочего времени врачей и выявили особенности их деятельности в коммерческом учреждении, состоящие в большем удельном весе свободного времени, чем в государственных и муниципальных ЛПУ. Этот факт объясняется прежде всего организацией работы учреждения, в основу которой положен принцип оказания медицинской помощи в момент обращения пациента без длительного (более 10 минут) ожидания приема и нерегулируемостью потока пациентов.

Результаты фотохронометражных наблюдений и хронометражных замеров определили затраты рабочего времени на каждую трудовую операцию и частоту трудовых операций, что позволило рассчитать общие затраты рабочего времени на трудовой процесс: посещение пациента с тем или иным заболеванием.

Расчет затрат времени на посещение (Т) проводился по формуле Т = 1Ъхп| (1)

где - затраты времени на отдельные трудовые операции; - частота трудовых операций.

В показатель щ экспертным путем в ряде случаев вносились поправки.

В табл. 1 эти данные представлены на примере посещения по поводу пульпита.

В результате статистической обработки и анализа материалов исследования при применении первого варианта опытного метода определено соотношение численности среднего медицинского персонала и врачей, которое составляет при разных заболеваниях от 0,3 до 0,8 должности медицинской сестры на одну должность врача. Однако в данном случае расчет средней ве-

Таблица 1

Затраты рабочего времени врача на посещение при пульпите

Наименование трудовой операции Затраты времени на 1 операцию (в мин.) (О Частота трудовой операции (п.) Затраты времени на трудовой процесс (в мин.) (Т)

Анестезия аппликационная проводниковая инфильтрационная 1,7 0,5 0,9

9,9 0,7 6,9

6,1 0,3 1,8

Формирование полости 4,2 0,7 2,9

Раскрытие полости 4,6 0,7 3,2

Определение длины корневого канала 2,9 0,6 1,7

Обработка корневого канала 17,1 0,7 12,0

Пломбирование корневого канала 7,9 0,6 4,7

Временное закрытие зуба 2,3 0,4 0,9

Ампутация 1,5 0,4 0,6

Экстирпация 1,6 0,6 1,0

Удаление временной пломбы 2,7 0,3 1,4

Постановка штифта 9,5 0,1 1,0

Изоляция от влаги 1,5 0,5 0,8

Остановка кровотечения 7,0 0,1 0,7

Протравливание гелем 1,1 0,4 0,4

Смывание геля 1,2 0,4 0,5

Наложение постоянной пломбы 18,0 0,4 7,2

Нанесение адгезивной системы 1,7 0,4 0,7

Шлифование 4,3 0,4 1,3

Всего 50,6

личины неприемлем в связи с тем, что структура пациентов по заболеваниям может меняться в течение того или иного отрезка времени, а также в связи с применением новых технологий лечебно-диагностического процесса, требующих на определенном этапе лечения одновременной работы врача и медицинской сестры. Следовательно, организация труда медицинского персонала определяет необходимость обеспечения каждого врача стоматолога-терапевта одной должностью медицинской сестры. Такое соотношение чис-

ленности врачебного и среднего медицинского персонала, фактически уже используемое в стоматологических поликлиниках «Мастердента», может быть рекомендовано и для бюджетных ЛПУ, применяющих аналогичные технологии.

При применении первого варианта опытного метода нормирования труда по ряду трудовых операций получены весьма близкие к материалам фотохронометражных наблюдений затраты рабочего времени врача, но отсутствие данных о частоте повторности трудовых операций не позволяет провести проектирование нормативов по труду на весь трудовой процесс: посещение или лечение того или иного заболевания.

Статистические материалы применения второго варианта опытного метода нормирования труда, когда врачам предлагалось указать затраты рабочего времени на первичное и повторное посещение по поводу того или иного заболевания, а также кратность посещений, были распределены по стажу врачей, принявших участие в исследования; при этом были сформированы следующие группы: до 5 лет, 5-9 лет, свыше 10 лет.

В целом указанные врачами затраты времени выше, чем по материалам фотохронометражных наблюдений и хрономегражных замеров.

Как видно на примере данных, приведенных в табл. 2, по подавляющему большинству показателей различия в затратах времени на посещение по поводу того или иного заболевания, указанных врачами с разным стажем работы, оказались несущественными, т.е. разность между средними величинами оказалась меньшей, чем два квадратных корня из суммы квадратов ошибок этих средних.

Этот факт свидетельствует о том, что при проведении нормативно-исследовательских работ можно привлекать врачей и со стажем работы менее 5 лет при условии хорошего знания и владения ими современными технологиями лечения.

Таблица 2

Средние затраты рабочего времени врача на первичное посещение

Наименование заболевания Затраты времени (в мин.)

всего в том числе указаны врачами со стажем

до 5 лет 5-9 лет свыше Шлет

Кариес в стадии пятна 24,5 23,8 ±2,8 25,8 ±2,3 23,7 ±3,2

Поверхностный кариес 29,4 30,4 ±4,2 28,3 ±3,4 31,1 ±2,8

Средний кариес 44,3 44,5 ±3,3 42,0 ±4,5 49,1+2,3

Глубокий кариес 52,6 51,4 ±2,8 49,7 ±2,8 60,2 ± 2,2

Острый пульпит 44,8 45,3 ±3,5 42,1 ± 3,5 51,2 ±3,8

Хронический пульпит 60,8 61,7 ±3,4 58,9 ±4,8 63,9 ±2,9

Обострение хронического пульпита 82,1 81,7 ±4,8 81,0 ±3,3 85,0 + 3,5

Острый периодонтит 42,5 45,2 ±2,8 39,2 ±3,2 51,7 ±4,8

Хронический периодонтит 56,7 57,4 ± 3,9 54,5 ±3,2 61,1 ±3,6

Обострение хронического периодонтита 73,7 77,1 ±2,8 70,7 ±4,2 76,9 ±4,9

Врачи указывали также частоту повторных посещений при том или ином заболевании.

Врачи со стажем работы до 5 лет не видят необходимости в повторных посещениях по поводу глубокого кариеса, а врачи со стажем свыше 10 лет считают, что при данной патологии должно быть в среднем 1,4 повторных посещений.

В целом врачи с большим стажем работы указывают большее число повторных посещений.

В четвертой главе дано обоснование нормативных затрат труда врачей стоматологов-терапевтов и показаны примеры использования их в практике здравоохранения.

Для сопоставления результатов применения разных методов нормирования труда было проведено укрупнение показателей, полученных опытным путем: от затрат времени на первичное и повторное посещение при заболеваниях разной стадии до средних данных на посещение по поводу того или

иного заболевания. При этом использовалась сложившаяся в учреждении структура обращаемости пациентов. Так, например, затраты рабочего времени на посещение по поводу острого пульпита равны 45,8 мин., по поводу хронического пульпита - 55,7 мин., обострения хронического пульпита -70,5 мин. В структуре пульпитов острый пульпит составляет 58,3%, хронический пульпит - 25,3% и обострение хронического пульпита - 16,4%. Следовательно, затраты времени на посещение по поводу пульпита составляют в

среднем 52,4 мин

.

Аналогичные расчеты были проведены и по другим заболеваниям.

Опытным методом получены более высокие показатели затрат рабочего времени на посещение при всех заболеваниях, при этом превышение составляет от 3,6% при пульпите до 35,8% при периодонтите. Такое завышение данных при применении опытного метода нормирования труда по сравнению с результатами хронометражных изучений связано, по видимому, с общеизвестными психологическими особенностями любых специалистов в здравоохранении, склонных преувеличивать значимость своей службы во всех отношениях, в том числе и в трудоемкости работ, выражаемых в затратах рабочего времени на единицу обслуживания.

В настоящее время в соответствии с приказами Минздрава СССР и Минздрава РФ затраты труда врачей-стоматологов измеряются, как известно, в условных единицах трудоемкости (УЕТ-ах). Введение этого нового измерителя затрат труда сопровождалось и изменением самого показателя: вместо традиционно принятого в нормировании труда учета трудового процесса (посещения) был осуществлен переход на учет отдельных трудовых операций (опрос, осмотр, запись в амбулаторную карту и т.д.).

Такое отступление от правил проектирования нормативов по труду, одним из которых является ступенчатое укрупнение нормативного показателя от трудовой операции до трудового процесса, является, на наш взгляд, необоснованным и необходим переход на общепринятые для врачей амбула-

торного приема, к которым относятся и врачи-стоматологи, показатели и измерители нормативов по труду.

На основании материалов фотохронометражных наблюдений и хроно-метражных замеров с учетом структуры посещений по заболеваниям рассчитаны средние нормы времени на одно посещение. С учетом сложившейся в данной стоматологической поликлинике структуры посещений: кариес -36,0%, пульпит — 49,5%, периодонтит — 14,5%, и затрат времени на одно посещение, составляющих 33,1; 50,6 и 33,0 мин., средние затраты времени на

_ (33,1 х36,0 + 50,6x49,5 + 33,0x14,5"I

одно посещение составляют 41,7 мин. I-1-^^-—I.

Нормативы по труду используются:

- при планировании численности должностей лечебно-профилактического учреждения или подразделения на основе объема работы и рациональной организации труда, исключения непроизводительных затрат, несвойственных для выполнения функций;

- при разработке стандартов (протоколов) лечения;

- при ценообразовании как при так называемой бесплатной медицинской помощи, так и в практике организации платных услуг.

В главе приведены примеры расчета численности должностей врачей стоматологов-терапевтов при разной структуре посещений по заболеваниям с использованием затрат времени по этим заболеваниям, полученным в результате настоящего исследования. Проведенные расчеты наглядно показывают разницу в числе должностей при одинаковом общем числе посещений, но разной их структуре по заболеваниям.

При разработке стандартов (протоколов) лечения, для их экономической оценки возникает необходимость в определении общих затрат рабочего времени врача на лечение того или иного заболевания.

Расчеты проводились по формуле

Т«ч _ ^лос х к (2)

где Тлеч - затраты времени на лечение заболевания;

^ - затраты времени на посещение;

к - кратность посещений.

Кратность посещений устанавливалась на основании разработанных в «Мастерденте» алгоритмов оказания медицинской помощи.

В главе представлены также расчеты стоимости УЕТы на основе разработанных норм времени, структуры рабочего времени, фактического, нормативного и предлагаемого соотношения врачебного и среднего медицинского персонала на нескольких условных примерах.

В заключении представлены основные итоги проведенного исследования, определены рамки использования методических подходов и результатов исследования для практики здравоохранения.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Широкое внедрение современных технологий в стоматологической практике сопровождается изменениями в организации труда врачебного и среднего медицинского персонала, затратах их рабочего времени. Вопросы нормирования труда актуальны как для бюджетных ЛПУ, так и для учреждений, осуществляющих коммерческую деятельность.

2. Анализ официальных документов показывает, что существующие нормативы по труду, в частности, штатные нормативы медицинского персонала стоматологических поликлиник, имеющие почти 30-летний срок давности утверждения, не отвечают современному развитию стоматологической практики, оснащенности оборудованием и квалификации кадров и не учитывают особенности труда персонала при организации платных услуг, получивших значительное развитие в стоматологии. Рекомендации Минздрава России по разработке местных нормативных показателей по труду в стоматологии слабо реализуются в практике здравоохранения из-за значительной трудоемкости этих работ.

3. Научное исследование проведено в негосударственных учреждениях здравоохранения: стоматологических поликлиниках компании «Мастер-дент». Высокая квалификация врачей, разработанная в компании система подготовки кадров в ведущих стоматологических учреждениях страны и за рубежом, оснащенность современным оборудованием, применение инновационных технологий - все это позволило использовать эти учреждения как базу для проведения научного исследования.

4. В исследовании были применены аналитический (аналитически-исследовательский и аналитически-расчетный) и суммарный (опытный) методы нормирования труда. При этом были четко определены и соблюдались все этапы проведения нормативно-исследовательской работы: от технологии лечебно-диагностического процесса, разработанной в «Мастерденте» в 2002 г. и соблюдаемой всеми врачами сети, до определения необходимой степени укрупнения нормативного показателя по труду.

5. Результаты фотохронометражных наблюдений и хронометражных замеров позволили определить:

- структуру рабочего времени врачей;

- затраты на отдельные трудовые операции;

- частоту повторности трудовых операций (по фактическим данным и с экспертной корректировкой).

На основании этих данных рассчитаны затраты на трудовой процесс в целом: посещение по поводу того или иного заболевания, а путем ступенчатого укрупнения - в среднем на одно посещение врача стоматолога-терапевта.

6. Структура рабочего времени врачей стоматологов-терапевтов, работающих в негосударственных медицинских организациях, отличается от этих данных в государственных и муниципальных ЛПУ: коэффициент использования рабочего времени должности на основную деятельность составляет 0,75 в негосударственных медицинских организациях при числе врачей одноименной специальности до 10, а в государственных и муниципальных ЛПУ-0,93.

7. В соответствии с применяемыми технологиями средние затраты времени врача стоматолога-терапевта на посещение по поводу кариеса (за исключением кариеса в стадии пятна) составляют 33,1 мин., пульпита - 50,6 мин., периодонтита - 33,0 мин., а в среднем с учетом сложившейся структуры посещений по указанным заболеваниям - 41,7 мин.

8. Опытный метод нормирования труда использовался в двух модификациях: в одном случае определялись затраты труда на отдельные трудовые операции, в другом - на трудовой процесс. Затраты времени по ряду трудовых операций, полученные опытным путем, совпадают с данными хронометража. Однако отсутствие сведений о частоте повторности трудовых операций не позволяет провести расчеты затрат труда на трудовой процесс или вид трудовой деятельности. Затраты времени на посещение, указанные врачами (второй вариант применения опытного метода), больше, чем величины, полученные при проведении хронометража.

9. Материалы исследования определили рациональное соотношение численности врачебного и среднего медицинского персонала, которое при внедрении новых технологий, работе «в четыре руки» должно составлять 1,0 : 1,0, а не 1,0 : 0,5, как предусмотрено соответствующими штатными нормативами стоматологических поликлиник.

Внедрение этого предложения в практику здравоохранения позволит обеспечить более высокое качество оказания медицинской помощи при незначительном росте себестоимости работ.

10. Разработанные нормативные показатели по труду используются для рациональной организации труда, экономической оценки стандартов лечебно-диагностического процесса, планировании численности должностей на основе объема работы в сети стоматологических поликлиник «Мастердент». Проведенные расчеты показывают существенное изменение численности должностей в зависимости от структуры пациентов по характеру патологии. Нормативы по труду применяются также в ценообразовании, являясь, наряду с уровнем оплаты труда, одной из составляющих себестоимости. Расчеты показывают, что, например, предлагаемое в исследовании изменение соотно-

шения в численности врачебного и среднего медицинского персонала увеличивает себестоимость единицы обслуживания примерно на 17%.

Разработанные нормативы по труду могут применяться для рациональной организации труда врачебного и среднего медицинского персонала, расчета численности должностей в соответствии с выполняемым или планируемым объемом работы, при ценообразовании на оказание стоматологической помощи как в коммерческих организациях, так и в бюджетных ЛПУ при использовании аналогичной технологии лечебно-диагностического процесса.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Ковальский В.Л., Марулиди Р.Г., Бутова В.Г., Бикулич И.В., Сурма-ев Э.В., Мамедов И.В., Ёлдашев С.А Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов ортопедической стоматологической помощи в медицинских организациях «Мастердент». Практическое руководство для стоматологов-ортопедов и студентов стоматологического факультета ВУЗов. М, НИИ им. Н.А Семашко РАМН, 2002. - 37 с.

2. Ёлдашев СА Методические подходы к организации нормирования труда в негосударственных стоматологических учреждениях // Бюлл. НИИ им. Н.А Семашко РАМН. 2003, Вып. 14. - С. 86-89.

3. Ёлдашев С.А Определение нагрузки и численности медицинского персонала в стоматологии // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях. Сб. статей межрегион, науч.-практ. конф. Иркутск, 2003. Вып. 4. - С. 112-113.

4. Шипова В.М., Ковальский В.Л., Ёлдашев С.А Организация нормирования труда в стоматологической практике (методические рекомендации). М.: ННИИ общественного здоровья РАМН. 2004. - 49 с.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать • /¿//¡Г -¿СО Ь а Зак. № 1^-Р.

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 Тел.: 917-04-74

79 8 í

Развитие стоматологической практики в последние годы характеризуется внедрением новых технологий лечебно-диагностического процесса, требующих соответствующего ресурсного обеспечения, наличия квалифицированного персонала и рациональной организации труда.

Значительные изменения происходят в терапевтической стоматологической практике. За последние 10-15 лет практически произошла полная замена пломбировочных материалов: вместо отечественных силикатных и си-ликофосфатных цементов («Цинк-фосфатный», «Фосцин», «Фосцин бактерицидный», «Цемент-висфат», «Висцин», «Силицин-2», «Силидонт-2», «Лак-тодонт») применяются стеклоиономерные цементы («Фуджи-I», «Фуджи-П», «Ветример»), имеющие хорошую биологическую совместимость, высокую степень адгезии к твердым тканям зуба; для изготовления пломб широко применяются импортные композитные материалы химического («Унифил», «Дегуфил», «Эвикрол») и светового («Филтек», «Харизма», «Спектрум», «Геркулайт») отверждения.

Применение этих новых материалов требует и изменения технологий лечения, например, работы в «четыре руки», т.е. совместном участии врача и медицинской сестры в лечебном процессе.

Внедрение новых технологий в стоматологическую терапевтическую практику определяет необходимость пересмотра нормативной обеспеченности медицинским персоналом стоматологических учреждений и подразделений, установленной на отраслевом уровне более 25 лет тому назад. К тому же расширение прав руководителей органов и учреждений здравоохранения в решении кадровых вопросов предусматривает новые подходы к формированию численности персонала ЛПУ, основанные на объеме работы и нормах времени на тот или иной вид деятельности.

Нормы времени на лечебно-диагностическую работу в стоматологии в виде условных единиц трудоемкости определены специальным нормативным приказом МЗ СССР 15 лет тому назад (от 25.01.88 № 50). Для установления норм времени при внедрении новых технологий рекомендуется (приказ МЗ России от 15.11.01 № 408) использовать единый для той или иной административной территории метод: либо хронометража, либо метод экспертных оценок. Применение этого документа с финансированием довольно трудоемких работ за счет, как это указано в приказе, бюджетных средств в условиях общеизвестного недофинансирования ЛПУ вызывает определенные сомнения.

Указанные проблемы формирования численности персонала ЛПУ актуальны не только для бюджетных, но и в значительной мере для негосударственных медицинских организаций, при организации платных услуг, получивших в последние годы достаточно широкое развитие в стоматологии. Дело в том, что ограниченные финансовые возможности муниципальных и государственных лечебно-профилактических учреждений по приобретению весьма дорогих импортных высококачественных пломбировочных материалов снижают качество оказания медицинской помощи в этих учреждениях и являются одним из пусковых механизмов развития коммерческой деятельности в стоматологии (Вялков А.И., 1993; Леонтьев В.К., 1997, 1998; Макси-мовский Ю.М. с соавт., 1998,1999; Кицул И.С., 2002 и др.).

Нормативы по труду, будучи основой рациональной организации труда, планирования численности должностей, являются одной из составляющих (через оплату труда) стоимостных показателей. Несмотря на противоречивость официально утвержденных документов по ценообразованию в здравоохранении, материалов специальных публикаций (Макарова Т.Н., 1996; Шилова В.М., Лебедева Н.Н., 2000; Кадыров Ф.Н., 2001, 2003 и др.), во всех из них признается ведущая роль нормативов по труду в формировании себестоимости на так называемую бесплатную медицинскую помощь и цены на платные услуги.

Целью настоящего научного исследования является совершенствование организации терапевтической стоматологической помощи на основе инновационных лечебно-диагностических технологий и рационального нормирования труда.

Задачи исследования:

- изучение и обобщение методических основ и практического опыта по нормированию труда в здравоохранении и в стоматологической практике, в частности;

- определение нормативных затрат рабочего времени врача стоматолога-терапевта и соотношений численности среднего медицинского персонала к врачебному при современных технологиях лечения;

- определение структуры рабочего времени врача;

- использование нормативов по труду в расчетах численности персонала для оказания стоматологической терапевтической помощи и в ценообразовании.

В исследовании использованы методы: контент-анализа, хронометража, статистический, экспертный.

База исследования. Учреждения «Мастердент» - негосударственной медицинской организации, являющейся типичным представителем данного типа учреждений.

Высокая квалификация кадров в сочетании с созданной системой постоянного обучения врачей в ведущих стоматологических учреждениях страны и за рубежом, оснащенность современным оборудованием, применение новых технологий с использованием высококачественных пломбировочных материалов - все это позволило использовать учреждения как базу для разработки нормативов по труду с использованием разных методов нормирования.

Данное исследование проведено в рамках научно-исследовательской работы ГУ НИИ им. Н.А. Семашко РАМН № 166 «Современные тенденции и перспективные оценки объемов, качества и стоимости стоматологической помощи, оказываемой по программам обязательного и добровольного медицинского страхования» (III кв. 2001 г. - IV кв. 2003 г.).

Единица наблюдения: врач стоматолог-терапевт, медицинская сестра, объем работы и затраты времени при новых технологиях.

Объем наблюдения: все врачи стоматологи-терапевты медицинских организаций «Мастердент» (при применении опытного метода нормирования труда); фотохронометражные наблюдения за деятельностью двух должностей врачей стоматологов-терапевтов в течение 2-х недель, около 300 хроно-метражных замеров.

Научная новизна исследования. Применены различные методы нормирования труда на одной и той же базе исследования, сопоставлены полученные результаты, что позволило определить границы и возможности каждого метода для разработки отраслевых, корпоративных или местных норм и нормативов по труду.

Впервые на основе корпоративных стандартов технологии оказания стоматологической терапевтической помощи определены:

- нормативные затраты рабочего времени врача-стоматолога на посещение пациентов по поводу отдельных видов патологии и в среднем с учетом сложившейся структуры посещаемости;

- рациональное соотношение численности среднего медицинского персонала с врачебным;

- применены методические подходы по расчетам численности персонала на основе полученных норм времени, структуры рабочего времени и объема работы;

- показаны возможности использования полученных данных в ценообразовании.

Научно-практическая значимость исследования. Применение разработанных в исследовании нормативов по труду способствует целесообразному планированию, рациональному использованию и расстановке кадров в учреждениях «Мастердент», а также в других учреждениях, в том числе муниципальных и государственных, применяющих соответствующие технологии. Результаты исследования используются в учебном процессе на сертификационных курсах, курсах повышения квалификации врачей по специальности «общественное здоровье и здравоохранение» и по специальности «стоматология».

На защиту выносятся следующие основные положения:

- нормативные затраты рабочего времени врача стоматолога-терапевта и медицинской сестры при современных технологиях оказания медицинской помощи;

- результаты изучения структуры рабочего времени врача стоматолога-терапевта в негосударственных медицинских организациях;

- определение целесообразности использования методик нормирования труда при проведении работ в централизованном порядке и в ЛПУ;

- использование нормативов по труду в планировании численности персонала, рациональной организации труда, ценообразовании.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на:

- заседании Инновационного Совета «Мастердент» (декабрь 2003);

- межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (февраль 2004);

- III конференции молодых ученых «Актуальные вопросы профилактики в стоматологии». МГСМУ и ЦНИИС (февраль 2004);

- научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (апрель 2004).

Материалы диссертации изложены в 5 публикациях, в том числе в методических рекомендациях ГУ ННИИ общественного здоровья.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Широкое внедрение современных технологий в стоматологической практике сопровождается изменениями в организации труда врачебного и среднего медицинского персонала, затратах их рабочего времени. Вопросы нормирования труда актуальны как для бюджетных ЛПУ, так и для учреждений, осуществляющих коммерческую деятельность.

2. Анализ официальных документов показывает, что существующие нормативы по труду, в частности, штатные нормативы медицинского персонала стоматологических поликлиник, имеющие почти 30-летний срок давности утверждения, не отвечают современному развитию стоматологической практики, оснащенности оборудованием и квалификации кадров и не учитывают особенности труда персонала при организации платных услуг, получивших значительное развитие в стоматологии. Рекомендации Минздрава России по разработке местных нормативных показателей по труду в стоматологии слабо реализуются в практике здравоохранения из-за значительной трудоемкости этих работ.

3. Научное исследование проведено в негосударственных учреждениях здравоохранения: стоматологических поликлиниках компании «Мастердент». Высокая квалификация врачей, разработанная в компании система подготовки кадров в ведущих стоматологических учреждениях страны и за рубежом, оснащенность современным оборудованием, применение инновационных технологий - все это позволило использовать эти учреждения как базу для проведения научного исследования.

4. В исследовании были применены аналитический (аналитически-исследовательский и аналитически-расчетный) и суммарный (опытный) методы нормирования труда. При этом были четко определены и соблюдались все этапы проведения нормативно-исследовательской работы: от технологии лечебно-диагностического процесса, разработанной в «Мастерденте» в 2002 г. и соблюдаемой всеми врачами сети, до определения необходимой степени укрупнения нормативного показателя по труду.

5. Результаты фотохронометражных наблюдений и хронометражных замеров позволили определить:

- структуру рабочего времени врачей;

- затраты на отдельные трудовые операции;

- частоту повторности трудовых операций (по фактическим данным и с экспертной корректировкой).

На основании этих данных рассчитаны затраты на трудовой процесс в целом: посещение по поводу того или иного заболевания, а путем ступенчатого укрупнения - в среднем на одно посещение врача стоматолога-терапевта.

6. Структура рабочего времени врачей стоматологов-терапевтов, работающих в негосударственных медицинских организациях, отличается от этих данных в государственных и муниципальных ЛПУ: коэффициент использования рабочего времени должности на основную деятельность составляет 0,75 в негосударственных медицинских организациях при числе врачей одноименной специальности до 10, а в государственных и муниципальных ЛПУ-0,93.

7. В соответствии с применяемыми технологиями средние затраты времени врача стоматолога-терапевта на посещение по поводу кариеса (за исключением кариеса в стадии пятна) составляют 33,1 мин., пульпита - 50,6 мин., периодонтита - 33,0 мин., а в среднем с учетом сложившейся структуры посещений по указанным заболеваниям - 41,7 мин.

8. Опытный метод нормирования труда использовался в двух модификациях: в одном случае определялись затраты труда на отдельные трудовые операции, в другом - на трудовой процесс. Затраты времени по ряду трудовых операций, полученные опытным путем, совпадают с данными хронометража. Однако отсутствие сведений о частоте повторности трудовых операций не позволяет провести расчеты затрат труда на трудовой процесс или вид трудовой деятельности. Затраты времени на посещение, указанные врачами (второй вариант применения опытного метода), больше, чем величины, полученные при проведении хронометража.

9. Материалы исследования определили рациональное соотношение численности врачебного и среднего медицинского персонала, которое при внедрении новых технологий, работе «в четыре руки» должно составлять 1,0 : 1,0, а не 1,0 : 0,5, как предусмотрено соответствующими штатными нормативами стоматологических поликлиник.

Внедрение этого предложения в практику здравоохранения позволит обеспечить более высокое качество оказания медицинской помощи при незначительном росте себестоимости работ.

10. Разработанные нормативные показатели по труду используются для рациональной организации труда, экономической оценки стандартов лечебно-диагностического процесса, планировании численности должностей на основе объема работы в сети стоматологических поликлиник «Мастердент». Проведенные расчеты показывают существенное изменение численности должностей в зависимости от структуры пациентов по характеру патологии. Нормативы по труду применяются также в ценообразовании, являясь, наряду с уровнем оплаты труда, одной из составляющих себестоимости. Расчеты показывают, что, например, предлагаемое в исследовании изменение соотношения в численности врачебного и среднего медицинского персонала увеличивает себестоимость единицы обслуживания примерно на 17%.

Разработанные нормативы по труду могут применяться для рациональной организации труда врачебного и среднего медицинского персонала, расчета численности должностей в соответствии с выполняемым или планируемым объемом работы, при ценообразовании на оказание стоматологической помощи как в коммерческих организациях, так и в бюджетных ЛПУ при использовании аналогичной технологии лечебно-диагностического процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Организация нормирования труда медицинского персонала с целью рационального использования кадров, применения нормативов по труду в ценообразовании являются весьма актуальной задачей как для бюджетных ЛПУ, так и для негосударственных учреждений.

Устаревшая отраслевая нормативная база по труду в здравоохранении вообще, и в стоматологии в частности, на фоне достаточно быстро меняющейся технологии лечебно-диагностического процесса, оснащенности оборудованием и современными композитными материалами, медикаментозными средствами определяет необходимость разработки нормативов по труду на местах, в учреждениях здравоохранения. Проведение таких работ с описанием основных методических подходов, применяемых при проведении нормативно-исследовательских изучений, рекомендуется и в директивных документах Минздрава России.

Однако предложения по применению того или иного метода нормирования труда, единого для определенной территории, а также трудоемкость проведения таких работ для учреждений здравоохранения практических сводят на нет эти рекомендации.

В исследовании на базе одного и того же негосударственного учреждения были применены разные методы нормирования труда и разработаны нормы времени на оказание терапевтической стоматологической помощи при отдельных заболеваниях в соответствии с корпоративными стандартами объема медицинской помощи, принятыми как организаторами здравоохранения, так и специалистами-стоматологами.

Эти данные при применении аналогичной технологии могут быть в равной степени использованы и в других учреждениях здравоохранения, в том числе и в бюджетных ЛПУ.

Однако значимость данного научного исследования состоит не только в определении нормативных показателей по труду, которые могут меняться в зависимости от изменения технологии лечебно-диагностического процесса, но в большей мере - в определении возможностей и границ использования того или иного метода нормирования труда как на федеральном уровне, так и в учреждениях здравоохранения.

Фотохронометражные наблюдения и хронометражные замеры позволили определить:

- структуру рабочего дня врача;

- затраты рабочего времени на отдельные трудовые операции;

- частоту трудовых операций при том или ином заболевании;

- затраты рабочего времени на трудовой процесс: посещение и лечение того или иного заболевания.

Однако трудоемкость проведения фотохронометражных наблюдений и хронометражных замеров, их статистической обработки, определение репрезентативной по каждому заболеванию выборки при проектировании нормативов по труду - все это не позволяет рекомендовать этот метод нормирования труда для учреждений здравоохранения, его целесообразно применять для разработки норм по труду на федеральном уровне.

Опытный метод нормирования труда был применен в двух вариантах: в одном случае в первичном документе указывались затраты труда на отдельные трудовые операции, в другом - на трудовой процесс в целом.

Материалы применения первого варианта в сравнении с данными хро-нометражного изучения показывают возможности использования этого метода для получения затрат времени на ряд отдельных трудовых операций, но отсутствие данных о частоте их повторности не позволяет провести проектирование нормативов по труду на весь трудовой процесс: посещение или лечение того или иного заболевания.

Использование второго варианта опытного метода нормирования труда показало, что врачи указывают более высокие величины затрат рабочего времени на посещение. Кроме того, этот метод нормирования труда не дает возможности дифференциации трудового процесса на отдельные составляющие и, следовательно, он применим только при заданной технологии, а при ее изменении - использование такого метода нормирования труда теряет смысл.

Материалы исследования показали необходимость изменения нормативного соотношения численности врачей и среднего медицинского персонала: вместо планирования одной должности медицинской сестры на две должности врача стоматолога-терапевта, предусмотренного существующими нормативными документами по труду, целесообразно устанавливать число должностей медицинских сестер, соответствующее врачам. В то же время необходимо более четкое определение функциональных обязанностей медицинских сестер, работающих с врачами.

Сопоставление данных корпоративных стандартов - алгоритмов лечения того или иного заболевания с результатами применения опытного метода нормирования труда показало недостаточное знание отдельными врачами технологии лечебно-диагностического процесса. Так, врачи, имеющие стаж работы до 5 лет, оказались более ориентированы в технологии лечения кариеса в стадии пятна, чем врачи с большим стажем работы. Эти данные свидетельствуют о необходимости целенаправленного обучения врачей. Примененный в исследовании первичный материал, в частности, Карта экспертной оценки затрат рабочего времени и числа повторных посещений (Карта № 2), может на наш взгляд, найти более широкое применение не только для научных исследований и для проведения нормативно-исследовательских работ, но и в качестве тестовой оценки знаний врачей о стандартах объема помощи и принятых корпоративных алгоритмах лечебно-диагностического процесса.

В исследовании определены рамки использования нормативов по труду, особенности организации труда врачей стоматологов-терапевтов в негосударственных учреждениях и структура рабочего дня врачей: фактическая и рекомендуемая. Обеспечение оказания медицинской помощи при организации платных услуг в момент обращения без существующей в бюджетных ЛПУ предварительной записи на прием, без длительного ожидания в очереди, большая, чем в бюджетных учреждениях здравоохранения, напряженность труда, а также необходимость создания территориальной доступности негосударственных учреждений для населения, т.е. планирование сети этих учреждений с числом врачей стоматологов-терапевтов в 5-10 должностей, определяет и рекомендуемую структуру рабочего дня врачей этих учреждений.

В этой структуре около 25% рабочего времени выделяется на перерывы в работе, в том числе и ожидание обращения пациента, отдых и личное необходимое время. В бюджетных учреждениях на эти цели выделяется около 10% времени.

Степень дифференциации норм по труду определяется формами организации труда, принятой статистической отчетностью, удобствами для использования и другими факторами.

В данном исследовании было проведено ступенчатое укрупнение показателей до средних данных по затратам времени врача на одно посещение по поводу заболевания. Такая степень укрупнения соответствует существующей статистической отчетности и общепринятым показателям нормирования труда врачей амбулаторного приема, к которым относятся и врачи-стоматологи.

Разработанные в исследовании расчетные нормы времени применяются при планировании деятельности врачей стоматологов-терапевтов в «Мастерденте», а также в расчетах стоимостных показателей оказания медицинской помощи, в частности, при формировании одной из составляющей стоимости: размера оплаты труда медицинского персонала. В приведенных примерах расчетов наглядно показано, как изменение соотношения численности врачебного и среднего медицинского персонала, уровня оплаты труда влияет на себестоимость тех или иных работ в стоматологии.

Данная работа, являясь завершенным научным исследованием с достижением поставленной цели и решением всех задач, определяет и дальнейшие разработки в этом направлении, связанные, прежде всего, с созданием корпоративной системы обучения медицинского персонала, решением вопросов ценообразования в стоматологии, связанных как с нормированием труда, так и с другими проблемами.