Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Обоснование потребности во врачебных должностях коечных отделений гарнизонных военных госпиталей в современных условиях

На правах рукописи

Шпанка Александр Васильевич

ОБОСНОВАНИЕ ПОТРЕБНОСТИ ВО ВРАЧЕБНЫХ ДОЛЖНОСТЯХ КОЕЧНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ГАРНИЗОННЫХ ВОЕННЫХ ГОСПИТАЛЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1 <

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Трегубов Валерий Николаевич

Москва - 2007

003177569

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Трегубое Валерий Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гуров Андрей Николаевич, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского, г Москва

доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна, Московская медицинская академия им И М Сеченова, г Москва

Ведущая организация: 2 Центральный военный клинический

заседании диссертационного совета Д 215 009 03 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны РФ по адресу 107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

госпиталь им П В Мандрыка

Защита состоится « декабря 2007 года в

час на

Автореферат разослан « .. ноября 2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

Давыдов В Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Повышение эффективности деятельности отечественной медицины в целом и стационарных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ) в частности является важным направлением реформ гражданского и военного здравоохранения

Однон из приоритетных задач которого, признано нормирование численности медицинского персонала, позволяющее более точно оценивать организационно-штатный потенциал учреждения, определять резервы более эффективного их использования, пути улучшения организации труда и ее оплаты, совершенствование социально-трудовых отношений в коллективе

Данному вопросу посвящены труды видных ученых и практиков гражданского здравоохранения Г Я Левина (1941), ВС Никитского (1945, 1946), В А Гаврилова (1990), Ю В Шиленко (1993), М М Кузьменко (1994), ВМ Шиповой (1997), АЛ Маргулиса (1997), БМ Генкина (1999) В военном здравоохранении данная проблема не нашла глубокой научной проработки

В связи с этим в настоящее время остро возникла потребность в создании и апробации новых форм и методов нормирования труда в военных госпиталях МО РФ, так как это позволит с наилучшим медицинским и экономическим эффектом совершенствовать работу лечебных отделении Специфика деятельности стационарных ЛПУ МО РФ не позволяет использовать ранее обоснованные методики и нормативы потребности врачебных должностей для коечных отделений гарнизонных военных госпиталей (ГВГ) МО РФ

Необходимость обновления существующей нормативной базы на основе разработки современных методических подходов к планированию численности медицинского персонала стационарных ЛПУ МО РФ, кроме того, обусловлена работой ЛПУ МО РФ в условиях ограниченного

централизованного финансирования, ухудшением экологической обстановки, существенно изменившем характер патологии и тяжесть течения заболевании обслуживаемых контингентов, а также частоту обращаемости, длительность и интенсивность лечения, устаревшими штатными расписаниями большинства гарнизонных госпиталей, стремительным развитием медицинской науки, внедрением новых технологий и современного оборудования в лечебно-диагностический процесс, что существенно изменило характер и содержание работы врача, и др

Изложенное свидетельствует об актуальности темы настоящего исследования, ее самостоятельном значении для военного здравоохранения и определило цель и задачи исследования

Цель исследования: определение нормативов штатной численности врачебных должностей для коечных отделений гарнизонных военных госпиталей Министерства обороны Российской Федерации с различном коечной емкостью в мирное время

Основные задачи исследования:

1 Изучить опыт комплектования стационарных лечебных учреждений врачебным составом

2 На основе анализа существующих в здравоохранении методических подходов разработать и апробировать методику расчета штатной численности врачебного состава для лечебно-профилактических учреждений МО РФ

3 Изучить факторы, влияющие на деятельность врачебного состава коечных отделений лечебно-профнлактических учреждений МО РФ

4 Оценить нагрузку на врачей коечных отделений стационарных лечебно-профнлактических учреждений МО РФ

5 Определить дифференцированную потребность во врачебных должностях коечных отделений гарнизонных военных госпиталей МО РФ, дислоцированных в различных регионах страны

Научная новизна исследовании состоит в том, что в нем впервые

- определены этапы комплектования стационарных лечебно-профилактических учреждении врачебным персоналом,

- разработана и апробирована методика расчета штатной численности врачебного состава для коечных отделений гарнизонных военных госпиталей МО РФ,

- определена нагрузка на врачей коечных отделений гарнизонных военных госпиталей МО РФ,

- выявлены различия в затратах служебного (рабочего) времени врачей коечных отделений гарнизонных военных госпиталей из числа офицеров медицинской службы и гражданского персонала ВС РФ,

- определена потребность во врачебных должностях коечных отделений стационарных лечебно-профилактических учреждений МО РФ дислоцированных в различных регионах

Практическая значимость исследования заключается в следующем

1 Предложенная комплексная методика определения потребности во врачебных должностях коечных отделений может использоваться в медицинской службе ВС РФ

2 Полученные результаты исследования позволяют оптимизировать организационно-штатную структуру и работу коечных отделений гарнизонных ЛПУ МО РФ

3 Результаты исследования могут использоваться в практической работе стационарных ЛПУ других силовых министерств и ведомств

4 Основные положения исследования включены в учебные программы последипломной подготовки руководящего состава стационарных ЛПУ МО РФ

Результаты исследования внедрены в 5 Центральном военном клиническом госпитале ВВС, 1477 Военно-морском клиническом госпитале Тихоокеанского флота, 77 военном госпитале РВСН, военном госпитале 9 ГУ МО РФ, Центральном военном госпитале Спецстроя России, а также

используются в учебном процессе в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Определение потребности во врачебных должностях коечных отделений гарнизонных военных госпиталей МО РФ целесообразно осуществлять с помощью комплексной методики, включающей изучение штатного врачебного состава коечных отделений, основных видов работы врачебного состава и трудозатрат на их выполнение При определении потребности во врачебных должностях в военных госпиталях, дислоцированных в отдаленных гарнизонах, необходимо использовать поправочные коэффициенты

2 На потребность во врачебных должностях коечных отделений гарнизонных военных госпиталей непосредственное влияние оказывают средние сроки лечения больных, специализация коечного отделения, категории врачебного персонала Затраты служебного времени у врачей из числа офицеров медицинской службы на лечебно-диагностическую работу составляют 56,5%, что в 1,5 раза меньше, чем у врачей из числа гражданского персонала ВС РФ (82,0%)

3 Норматив коек на врачебную должность офицера медицинском службы коечных отделений гарнизонных военных госпиталей МО РФ в среднем составляет 13 при средней длительности лечения 7 дней, и 19 - при среднем сроке лечения в 24 дня Для врачей из числа гражданского персонала ВС РФ этот показатель составляет 13 и 20 коек соответственно данным срокам лечения В отдаленных регионах данный норматив снижается на 30%

Апробация работы и публикации.

Материалы исследования доложены и обсуждены на

- заседаниях профессорско-преподавательского состава кафедры организации медицинского обеспечения (с курсами ОТП и ЭВЗ) ВС РФ ГИУВ МО РФ (Москва, 2004 - 2007),

- научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ГНУВ МО РФ (Москва, 2005, 2006),

- региональной нлучно-практическои конференции 1586 ОВКГ МВО «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (г Подольск, Московская область, 2005),

- научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы авиационной медицины» (г Красногорск, Московская область, 2007)

Диссертация прошла апробацию на расширенном заседании кафедры организации медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (г Москва, 2007)

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в т ч 1 в издании по перечню ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной организации, материалам и методам исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений Работа иллюстрирована 12 таблицами и 40 рисунками Указатель литературы включает 257 источников, из них 234 отечественных и 23 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведенный анализ литературных источников показал необходимость совершенствования организационно-штатной структуры лечебно-профилактических учреждений с учетом комплекса факторов, влияющих на деятельность врачебного состава коечных отделений гарнизонных военных госпиталей, а также особенностей организации медицинской помощи в военном здравоохранении

Исследование охватывает период 2004- 2007 г г

Объект исследования - врачебный персонал коечных отделений гарнизонных военных госпиталей МО РФ

Предмет исследования - потребность во врачебных должностях коечных отделений гарнизонных военных госпиталей МО РФ

В качестве базы настоящего исследования были определены 32 гарнизонных военных госпиталя различной коечной мощности, дислоцированных на территории различных субъектов Российской Федерации

Для решения задач была разработана структурно-логическая схема исследования(рис 1)

Источниками информации послужили законодательные акты, руководящие документы и научно-методическая литература - 257 источников, наблюдательные листы хронометражного исследования- 232, карты экспертной оценки - 112, наблюдательные листы хронометражного исследования рабочего времени врача хирурга - 68, карты анкетного опроса -178, отчеты о работе военных госпиталей - 32, журналы учета боевой подготовки - 28, журналы учета работы зональных медицинских специалистов в воинских частях - 18, акты итоговых и инспекторских проверок - 15

Полученные материалы систематизировались и подвергались статистической обработке и математическому анализу на IBM PC - 586 с использованием прикладном компьютерной программы Microsoft Excel

Анализ имеющихся в гражданском здравоохранении методик определения потребности во врачебных должностях стационарных ЛПУ показал, что наиболее приемлемой для медицинской службы МО РФ является методика, разработанная в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им Н А Семашко РАМН и адаптированная автором к условиям работы коечных отделений гарнизонных военных госпиталей МО РФ

выбор темы п определение задам исследования

га п научно-методические основы исследования потребности коечных отделении ЛПУ МО РФ во врачебных должностях (лечащих врачах)

—

разработка научно-методического аппарата исследования

Методы сбора первичного материала и проведения исследования

О

Ьэ

О

-о я о

Ш X

О! о з 2 3 о

= к

I

и)

а го X чз о Н

обобщение и анализ полученных материалов

обоснование потребности коечных отделений ГВГ МО РФ во врачебных должностях (лечащих врачах) в современных условиях

факторы определяющие загрузку лечащих врачей коечных отделений ГВГ МО РФ обоснование потребности во врачебных должностях (лечащих врачах) коечных отделений ГВГ МО РФ

.............._........_____..............._____......_

формулировка выводов и практических рекомендаций

я

г> практическое внедрение результатов исследования

Рис. 1. Структурно-логическая схема исследования

Данный методический подход предусматривает изучение затрат времени на одного больного в день, которое устанавливается путем проведения

хронометражных наблюдений При этом расчет средних затрат времени врача на одного больного в день (Т) проводится по формуле (1)

{„+(„ X к хО,83(т-2)-Нв+1„п хё

Т = -, где (1)

ш х 0,83

Т - средние затраты времени врача на одного больного в день, 1„ -затраты рабочего времени врача в день поступления больного в стационар, 1л затраты рабочего времени врача в среднем на день пребывания больного в период лечения, 1в - затраты рабочего времени врача в день выписки, 1(,„-затраты времени на оперативные вмешательства (трудоемкие манипуляции), 2 -число хирургов, занятых на операции (трудоемкой манипуляции), к - среднее число осмотров лечащихся больных в течение рабочего дня врача, т - средняя длительность стационарного лечения (в днях), 0,83 - коэффициент исключения праздничных и выходных дней, когда нет осмотра лечащих врачей

В дальнейшем определяется нагрузка на врачебную должность, выраженная числом обслуживаемых больных в день (1Чв), которая рассчитывается путем деления ежедневной продолжительности рабочего времени врача, предназначенной непосредственно для лечебно-диагностической деятельности, на средние затраты времени врача на одного больного в день по формуле (2)

(В х к)

N. =-, где (2)

Т

И-, - нагрузка на врачебную должность, выраженная числом обслуживаемых больных в день, В - ежедневное рабочее время врача (при шестидневной рабочей неделе), к - коэффициент использования рабочего времени врача на лечебно-диагностическую деятельность, Т - средние затраты времени врача на одного больного в день (формула 1)

При этом коэффициент использования рабочего времени (к) на лечебно-диагностическую деятельность определяется по формуле (3)

^р 1прв(1)

к= --где (3)

к - коэффициент использования рабочего времени, Тр - общая продолжительность рабочего времени, 1прв(г) - затраты времени на деятельность, непосредственно не связанную с лечебно-диагностическим процессом

Учитывая, что в штатных расписаниях гарнизонных военных госпиталей МО РФ имеются должности офицеров медицинской службы и гражданского персонала Вооруженных Сил (ГП ВС) РФ, значительно отличающихся по функциональным обязанностям, видам подготовки и объему выполняемой нагрузки, определение нормативов численности медицинского персонала в военном здравоохранении целесообразно осуществлять дифференцированно для каждой категории врачей Для определения затрат времени офицеров медицинской службы (^рв) и врачей из числа ГП ВС РФ ЛПУ МО РФ (^рг), которое не связано непосредственно с лечебно-диагностическим процессом, в исследовании применены разработанные нами формулы 4 и 5

+ и + ^г/г +

) х 0,9

Ъ,Р„ = -, где (4)

IV

1прв - затраты времени врачей офицеров медицинской службы ЛПУ МО РФ, не связанные с непосредственной лечебно-диагностической деятельностью, ^ - время, отведенное на подготовку (в год по плану), и -время, отведенное на самостоятельную подготовку (в год); 1фП - время отведенное на физическую подготовку (в год), 1ПЫп- время, необходимое для оказания практической и методической помощи медицинским службам прикрепленных воинских частей (в год), и — время, отведенное для участия в совещаниях, заседаниях различных комиссий и личное время (в год), 1ек -время, необходимое для проведение ежедневных врачебных конференций (в год), 1кг/г - время, отведенное для проведения госпитальных (в ЛПУ свыше 200 коек и по отделениям) и гарнизонных врачебных конференций (в год), и, - время, необходимое для проведения служебных совещаний и подведения

итогов работы (в год), 0,9 - коэффициент уменьшения времени за счет невыполнения мероприятий (в год), количество рабочих дней в году

(1п+1лв+1,к + 1кг/г + и)х0,9 ^г =---, где (5)

Ч,

1прг - затраты времени лечащих врачей из числа гражданского персонала ВС РФ, не связанные с непосредственной лечебно-диагностической деятельностью, ^ - время, отведенное на подготовку (в год по плану); -время, отведенное для участия в совещаниях, заседаниях различных комиссий и личное время (в год), ^ - время, необходимое для проведение ежедневных врачебных конференций (в год), 1К1/1 - время, отведенное для проведения госпитальных (в ЛПУ свыше 200 коек и по отделениям) и гарнизонных врачебных конференций (в год), 1пп - время, необходимое для проведения служебных совещаний и подведения итогов работы (в год), 1%,— количество рабочих дней в году

Норматив должности врача стационарного ЛПУ МО РФ (1МК) рассчитывается по формуле (6)

N5 X 365

14 =-, где (6)

Я

- норматив должности врача стационарного ЛПУ МО РФ, Н-, - из формулы (2), Я - плановое число дней использования койки в году

Ряд гарнизонных военных госпиталей МО РФ дислоцируется в отдаленных регионах страны и имеет различные возможности по стационарному лечению и эвакуации больных в базовые, окружные и центральные медицинские учреждения для оказания им исчерпывающей медицинской помощи Определение для них численности врачебного состава необходимо осуществлять с учетом состояния экологической обстановки, климатических и географических факторов, условий дислокации (изолированная работа в отдаленных районах), возможности взаимодействия с вышестоящими стационарными учреждениями и др При обосновании численности врачебных должностей в указанных ЛПУ МО РФ описанная 12

методика должна корректироваться путем использования поправочною коэффициента (индекса), который был обоснован методом экспертных оценок

Результаты co6ciвенных исследований

В составе Вооруженных сил (ВС) РФ в настоящее время развернуто более 200 военных госпиталей и лазаретов Основная часть военных госпиталей (84%) представлена гарнизонными учреждениями, в них находится 55% всей коечной емкости

Анализируя организационно-штатную структуру гарнизонных военных госпиталей МО РФ, необходимо отметить, что численность врачебных должностей в ГВГ МО РФ зависит от штатной коечной мощности учреждения Так, в госпиталях, имеющих по штату 50 и 80 госпитальных коек на одну врачебную должность в среднем предусмотрено 8,4 койки, а в госпиталях со штатом 100 и более госпитальных коек - 12,8 В военных госпиталях с организационно-штатной структурой на 100, 200, 300 и 400 коек в среднем реальная нагрузка на врачебную должность составляет 13,3 коики -от 7,5 койки на должность врача стоматологического отделения в госпитале на 300 коек до 20 коек на должность врача терапевтического отделения госпиталя на 400 коек В военном госпитале на 600 коек средняя нагрузка на врачебную должность составляет 10,5 койки - от 6,6 коек в стоматологическом отделении до 13,3 в неврологическом и нейрохирургическом отделениях, отделении гнойной хирургии Штатная нагрузка на должность врача ГВГ терапевтического профиля составляет в среднем 12,8 копки - от 7,5 койки в кардиологическом отделении военного госпиталя на 600 коек до 20 коек в инфекционном отделении военного госпиталя на 100 коек и терапевтическом отделении военного госпиталя на 400 коек Средняя штатная нагрузка на должность врачей хирургического профиля ГВГ составляет 10,3 конки, - от 6,6 коики в хирургическом отделении военного госпиталя на 50 коек до 17,5 в отоларингологическом

отделении и 16,6 койки в травматологическом отделении военного госпиталя на 400 коек.

Рассматривая факторы, влияющие на работу врачебного персонала коечных отделений гарнизонных госпиталей, нами изучены социальные характеристики, которые определяют его положение в коллективе. Проведенное исследование с использованием карт анкетного опроса свидетельствует, что врачебный состав коечных отделений гарнизонных военных госпиталей представлен на 61,2% офицерами медицинской службы и на 38,8% - гражданским персоналом ВС РФ. В свою очередь, среди военнослужащих 81,7% составляют мужчины и 18,3% женщины. Доля врачей мужчин из числа гражданского персонала ВС РФ составляет 35,5%, а женщин - 64,5%.

Основную долю среди офицеров медицинской службы составляют лица в возрасте 40 — 50 лет - 57%, а среди врачей гражданского персонала -45 -50 лет - 19,3%, 50 лет и более - 51,6% (рис. 2).

Всего врачи ЛПУ МО Врачи -

персонал ЛПУ МО

Врсгм-офшррым/сГПУ МОРФ

□ до 30 □ 30-35 □ 36-39 Ш4&44 П45-50 1боп.50

Рис. 2. Возрастная структура врачебного состава коечных отделений гарнизонных военных госпиталей МО РФ.

Установлено, что 39% врачей коечных отделений ГВГ имеют выслугу, обеспечивающую получение ими военной пенсии и других льгот, что в свою очередь подтверждает возможность их увольнения в запас или в отставку. 14

Исполнение обязанностей лечащих врачей коечных отделений ЛГ1У МО РФ офицерами медицинской службы составляет: 1-2 года - 8,1%, 2-3 года - 8,1%, 3-5 лет - 12,2%, 6-8 лет - 34,6%, 9-10 лет - 12,2%, 11-12 лет -10,2%, 13-15 лет - 8,1 %, более 15 лет - 6,1 %.

Врачи коечных отделений ГВГ МО РФ в 100% случаев имеют первичную специализацию по избранной специальности, сертификаты специалиста имеют 93,8 % офицеров медицинской службы, не имеют их 6,2%, а из числа врачей ГП ВС РФ - 90,3% и 9,7% соответственно.

Квалификационные категории на момент проведения исследования имели: офицеры медицинской службы - высшую - 28,5%, первую - 20,4%, вторую - 20,4%; врачи из числа ГГ1 ВС РФ - высшую — 35,4%, первую -32,2%, вторую - 9,6% (рис. 3).

Высшая Первая Вторая Без категории

категория категория категория

□ Офицеры медицинской службы И Врачи гражданский персонал ВС

11 Врачи ЛПУ гражданского здравоохраения

Рис. 3. Квалификация врачебного состава коечных отделений ГВГ МО РФ и ЛПУ гражданского здравоохранения

Не имеют квалификационных категорий офицеры медицинской службы - 30,6%, ГП ВС РФ — 32,2%. В системе гражданского здравоохранения высшую квалификационную категорию имеют 15,3% врачей, первую - 22,0%, вторую - 7,4%, не имеют квалификационной категории 55,3% врачебного состава.

Усовершенствования по специальности большинство респондентов проходили 1 раз в 5 лег в следующих образовательных учреждениях: офицеры медицинской службы — Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова - 36,7%; ГИУВ МО РФ 40,8%; гражданские учебные заведения, расположенные в пределах дислокации ЛПУ МО РФ, - 20,4%; врачи из числа ГГ! ВС РФ - Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова - 9,6%; ГИУВ МО РФ - 25,8%; гражданские учебные заведения, расположенные в пределах дислокации ЛПУ МО РФ, - 61,2% (рис. 4). Не проходили усовершенствование 2.1% офицеров медицинской службы и 3,2% врачей из числа ГП ВС.

70 60 50

30 20 10 0

□ Офицеры медицинской службы □ Врачи гражданский персонал ВС

Рис. 4. Специализация н усовершенствование врачебного состава стационарных ЛПУ МО РФ

Исследование показало, что среди других факторов, влияющих на деятельность врачебного состава ЛПУ МО РФ, оказывают влияние: социальная характеристика; квалификация и профессиональная подготовка врачебного состава; интенсивность лечебно-диагностических мероприятий; возрастно-половой состав больных; порядок поступления больных в стационар; состав больных по нозологическим формам заболеваний, тяжести и наличию осложнений, сопутствующих заболеваний; отбор больных на госпитализацию; уровень обследования больных в амбулаторно-поликлинических условиях для стационарного лечения; возможность

У / 61,2

ЩШтщ

40'8

;

шшжщ ¡■¡и : 20,4

9.6 •

— CL—^ 2 1 32 Ц—J

BMA им С.М. Кирова ГИУВ МО РФ Гражданские учебные Вовсе не проходили

учреждена

долечивания пациентов на амбулаторном этапе, ресурсное обеспечение учреждения, высокая профессиональная ответственность, дефицит времени для принятия решения, объем оперативной и долговременной памяти, нарушения в режиме труда и отдыха (ночные дежурства, внеплановая, неурочная работа по оказанию экстренной помощи и др), эмоциональное напряжение, физическое состояние и выносливость, способность противостоять психологическим, моральным и этическим перегрузкам, соблюдение самодисциплины

Учитывая многообразие данных факторов и различную степень их влияния на деятельность врачебного состава коечных отделений ГВГ, в исследовании с помощью метода экспертном оценки были определены их ранговые значения от 1 до 10 (табл 1)

Таблица 1

Ранговые значения факторов, влияющих на деятельность

врачебного состава гарнизонных военных госпиталей МО РФ

Наименование факторов Ранговое значение (1-10)

Социальная характеристика врачебного состава 10

Квалификация и профессиональная подготовка врачебного состава

Интенсивность лечебно-диагностических мероприятий 9

Возрастно-половой состав больных 8

Порядок поступления больных в стационар 7

Состав больных по нозологическим формам заболеваний, тяжести и наличию осложнений, сопутствующих заболеваний 6

Отбор больных на госпитализацию

Уровень обследования больных в амбулаторно-поликлинических условиях для стационарного лечения 5

Возможность долечивания пациентов на амбулаторном этапе

Ресурсное обеспечение учреждения

Как следует из таблицы 1, основными факторами, влияющими на

деятельность врачебного состава гарнизонных военных госпиталей МО РФ,

являются социальные характеристики, квалификация и профессиональная

17

подготовка врачебного состава; интенсивность лечебно-диагностических мероприятий, возрастно-половой состав больных,

При анализе характера трудозатрат врачей специалистов коечных отделений гарнизонных военных госпиталей нами проанализированы общая продолжительность служебного (рабочего) времени (годовой бюджет рабочего времени врачебной должности), структура рабочего дня врачей и затраты рабочего времени врачей на различные виды деятельности

При этом, в исследовании нами использованы такие понятия, как врачебная должность и годовой бюджет рабочего времени врачебной должности Необходимость использования термина врачебная должность, а не врач, как единицы измерения врачебной помощи, связано с введением в начале 30-х годов прошлого века совместительства в здравоохранении

Расчет годового бюджета рабочего времени врачебной должности (Б) проводились по формуле 7

Б = ш х с! - п - г, где (7)

т - число часов работы в день (при пятидневной рабочей недели), с! -число рабочих дней в году (при пятидневной рабочей недели), п - число часов уменьшения продолжительности рабочего дня или смены в предпраздничные рабочие дни (в течении года), ъ - число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени

По формуле (7) нами проведен расчет годового бюджета служебного (рабочего) времени врачебной должности коечного отделения ЛПУ МО РФ, который составил для офицеров медицинской службы в среднем 1741,0 ± 21,4 часа, а для врачей гражданского персонала ВС РФ 1640,2 ± 18,3 часа

Анализ литературы по нормированию труда медицинского персонала выявил несоответствие между реальным показателем годового бюджета служебного (рабочего) времени гарнизонного военного госпиталя и врачей-специалистов гражданского здравоохранения (1724,5 часа)

Структура бюджета служебного (рабочего) времени на различные виды деятельности офицеров медицинской службы, врачей из числа ГП ВС РФ и

врачей больничных учреждений гражданского здравоохранения представлены в таблице 2

Таблица 2

Структура затрат бюджета служебного (рабочего) времени на различные

виды деятельности врачебного состава, %

Офицеры Врачи - Врачи

медицинской гражданский больничных

Виды деятельности службы персонал ВС РФ учреждений МЗ и CP РФ

Лечебно-диагностическая 56,5 82,0 93,0

работа

Деятельность не связанная лечебной работой, в том числе 43,5 18,0

Боевая и специальная 9,6 4,0

подготовка

Самостоятельная подготовка 9,1

Физическая подготовка 10,1

Личное время 5,1 5,0 7,0

Другие виды деятельности 9,6 9,0

Итого 100,0 100,0 100,0

Увеличение доли мероприятий у врачебного состава ЛПУ МО РФ на профессиональную подготовку и другие виды деятельности приводит к снижению времени на лечебно-диагностическую работу у офицеров медицинской службы до 4,9 часа, а у врачей из числа гражданского персонала ВС РФ - до 6,3 часа в день При этом коэффициент использования рабочего времени на осмотр госпитализированных пациентов в течение рабочего дня (к) у офицеров медицинской службы составляет 0,562, у врачей из числа ГП ВС РФ - 0,805, а у врачей гражданского здравоохранения - 0,923 По данным ВМ Шиповой (1997), ЛП Сергеевой (2000) при изменении затрат по труду врачебного персонала на 20% и более необходимо проводить перерасчет численности должностей врачебного состава коечных отделений ЛПУ МО РФ, если эта тенденция носит устойчивый характер на протяжении трех лет

Нормативы должностей врачей-клиницистов стационарных ЛПУ с учетом длительности лечения пациентов в терапевтических и хирургических отделениях представлены на рис. 5 и 6. Как следует из представленных на рисунках данных, в терапевтических и хирургических отделениях ЛПУ гражданского здравоохранения на должность лечащего врача определено по 25 коек (без учета длительности нахождения больного в стационаре). В НИИ СГЭ и УЗ (Шипова В.М., 1997) для гражданских ЛПУ использован дифференцированный подход к определению коек на одну врачебную должность с учетом длительности лечения больного в стационаре. При средних сроках стационарного лечения пациентов 15-16 дней одна врачебная должность вводится на 21 терапевтическую и 30 хирургических коек.

40

Длительность лечения в днях

I I врачи-офицеры медицинской службы ВС РФ

ШШЩЦ врачи - гражданский персонал ВС РФ I I врачи ЛПУ МЗ РФ (НИИ СГЭ и УЗ им. Семашко, 1997)

• штатные нормативы (Приказ МЗ )

♦-реальная нагрузка на должность врача ЛПУ МО в настоящее время

Рис. 5. Норматив должности врача терапевтического отделения ЛПУ МО РФ в зависимости от длительности лечения в днях (количество коек на одну врачебную должность)

В терапевтических отделениях гарнизонных военных госпиталей МО РФ с учетом структуры служебного (рабочего) времени должности офицера

медицинской службы и врача из числа ГГ1 ВС РФ должны вводиться при 16 развернутых койках. Фактическая нагрузка на врача терапевта коечного отделения ГВГ в современных условиях составляет в среднем 14 коек.

В хирургических отделениях гарнизонных военных госпиталей МО РФ должность офицера медицинской службы должна вводиться при 18 развернутых койках, а врачей из числа ГТ1 ВС РФ - при 19 койках. Фактическая нагрузка на врача хирурга хирургического отделения гарнизонного военного госпиталя составляет в среднем 10 коек.

7 10 13 16 19 21 24 27

Длительность лечения в днях

ЕИИЕИ врачи-офицеры медицинской службы ВС РФ

ШШШ2& врачи - гражданский персонал ВС РФ

I' !ярячи ЛПУ МЗ РФ (НИИ СГЭ и УЗ им. Семашко, 1997)

• штатные нормативы (Приказ МЗ)

• реальная нагрузка на должность врача ЛПУ в настоящее время

Рис. 6. Норматив должности врача хирургического отделения ЛПУ МО РФ в зависимости от длительности лечения в днях (количество коек на одну врачебную должность)

С помощью метода экспертных оценок было установлено, что поправочной коэффициент (индекс) для стационарных гарнизонных военных госпиталей МО РФ, дислоцированных в отдаленных регионах, в среднем составляет 0,7. В них на одного врача необходимо развертывать 11 терапевтических или 13 хирургических госпитальных коек, что на 30% меньше, чем для нормативов, обоснованных нами для гарнизонных госпиталей, работающих в обычных условиях (табл. 3).

Таблица 3

Среднее количеств коек на одного врача в лечебно— диагностических отделениях различного профиля (средний срок лечения 15- 16 дней)

Профиль отделения МЗ и СР РФ По данным НИИ СГЭ и УЗ (В М Шипова, 1997 г) МО РФ

в обычных условиях в отдаленных регионах (I попп-0,7)

Терапевтическое 25 21 16 11

Кардиологическое 20 19 15 10

Гастроэнтерологическое 25 19 15 10

Психоневрологическое 20 14 14 10

Дерматовенерологическое 30 22 18 13

Инфекционное 25 30 18 13

Хирургическое 25 30 18 13

Гнойной хирургии 25 21 17 12

Травматологическое 25 21 14 10

В среднем: 25 22 17 12

ВЫВОДЫ

I Анализ развития отечественного здравоохранения позволил выделить пять этапов решения проблемы комплектования стационарных ЛПУ врачебным составом

- первый этап (XVI - XIX в в) характеризуется низким уровнем обеспечения населения медицинской помощью, хаотичным строительством больниц,

- на втором этапе (1913 - 1940 гг) больничная сеть в целом была способна обеспечить стационарную медицинскую помощь значительной части населения,

- на третьем этапе (40 - 60 г г XX в ) внедряется системный подход в разработке научно-методических рекомендаций по определению нормативов потребности населения в медицинской помощи,

- четвертый этап (60 - 80 г г XX в ) характеризуется изменением номенклатуры медицинских учреждении и пересмотром большинства штатных нормативов,

- на пятом этапе (90-е г г XX в по настоящее время) происходит перенос центра тяжести в решении экономических вопросах на региональный уровень

2 Определение нормативов потребности во врачебных должностях специалистов стационарных ЛПУ МО РФ целесообразно осуществлять по методике, предусматривающей изучение средневзвешенного показателя затрат рабочего времени на одного больного в день, который должен устанавливаться путем проведения хронометражных наблюдений и с учетом объема работы врачей, не связанной с лечебно-диагностической деятельностью

3 Экспертным методом установлено, что основными факторами, влияющими на деятельность врачебного состава коечных отделений ЛПУ МО РФ, являются социальная характеристика, квалификация и профессиональная подготовка врачебного состава (10 баллов), интенсивность лечебно-диагностических мероприятий (9 баллов), возрастно-половой состав больных (8 баллов)

4 Годовой бюджет времени у офицеров медицинской службы составляет в среднем 1741,0± 21,4 часа, при этом коэффициент использования служебного времени на лечебно-диагностическую деятельность у них равен 0,562, у врачей из числа гражданского персонала ВС РФ - 1640,1 ± 18,3 часа и 0,805 соответственно

5 Различный уровень служебной (рабочей) нагрузки на офицеров медицинской службы и врачей из числа гражданского персонала ВС РФ, не связанной непосредственно с лечебно-диагностическим процессом, диктует необходимость дифференцированного расчета нормативов потребности во врачебных должностях для стационарных ЛПУ МО РФ

6 Нормативы нагрузки на лечащего врача для ЛПУ МО РФ,

дислоцированных в крупных населенных пунктах и имеющих хорошее транспортное сообщение, при длительности лечения больных 15-16 дней составляют в среднем для терапевтических отделений 16, а хирургических отделений - 18 коек

7 Норматив нагрузки на лечащего врача для ЛПУ МО РФ, дислоцированных в отдаленном регионе, рассчитывается с учетом поправочного коэффициента 0,7 и составляет 11 коек терапевтического профиля и 13 коек хирургического профиля

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Определение штатной численности коечных отделений ЛПУ МО РФ в конкретных зонах ответственности необходимо осуществлять с использованием научно-методических подходов, основанных на изучении нормообразующих показателей деятельности медицинского персонала

2 Предложенная методика расчета и нормативы потребности коечных отделений ЛПУ МО РФ во врачебных должностях могут использоваться медицинскои службой военного округа для перспективного планирования организационно-штатнои структуры военных госпиталей

3 При изменении затрат по труду на 20% и более необходимо проводить перерасчет численности должностей коечного отделения военного госпиталя, если эта тенденция носит устойчивый характер на протяжении трех лет

4 Обоснованная методика по определению нормативов потребности во врачебных должностях стационарных ЛПУ МО РФ, с учетом конкретных местных условии, может быть использована в работе военных госпиталей других силовых министерств и ведомств

5 Результаты исследования целесообразно использовать в системе последипломной подготовки руководителей органов управления медицинской службы и военно-лечебных учреждений

Работы, опубликованные по теме диссертации

1 Шпанка, А В К вопросу планирования численности врачей гражданского персонала стационарных отделений военных госпиталей МО РФ/ А В Шпанка // Сб науч тр ГИУВ МО РФ - М Изд-е Гос ин-та усов врачей МО РФ, 2005 -Т IV - С 36-37

2 Шпанка, А В Методические подходы к планированию должности врача лечебного отделения военно-медицинского учреждения/ А В Шпанка// Сб науч трудов ГИУВ МО РФ - М Изд-е Гос ин-та усов врачей МО РФ, 2005 -Т IV - С 38-39

3 Шпанка, А В Исторические аспекты определения потребности во врачебных должностях/ А В Шпанка // Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении Сб матер XXXV науч -практ конф врачей 5 ЦВКГ ВВС - М Воентехиниздат МО РФ, 2005 -С 423-425

4 Шпанка, А В Этапы нормирования труда медицинского персонала стационарных лечебных учреждении - история развития и становления/ А В Шпанка// Актуальные проблемы современной клинической медицины Матр регион науч-практ конф - Подольск, 2005 - С 291-292

5 Шпанка, А В К вопросу нормирования труда медицинского персонала стационарных отделений ЛПУ МО РФ/ А В Шпанка// Актуальные вопросы авиационной медицины Сб матер XXXVII науч -практ конф врачей 5 ЦВКГ ВВС - М Воентехиниздат МО РФ, 2007 - С 190-194

6 Шпанка, А В Методические основы нормирования труда в лечебно профилактических учреждениях МО РФ/ А В Шпанка// Актуальные вопросы авиационной медицины Сб матер XXXVII науч -практ конф врачей 5 ЦВКГ ВВС - М Воентехиниздат МО РФ, 2007 - С 194 - 197

7 Шпанка, А В Социальная характеристика врачебного состава стационарных ЛПУ МО РФ/ А В Шпанка// Сб матер XXXVII науч -практ

конф врачей 5 ЦВКГ ВВС - М Воентехиниздат МО РФ, 2007 - С 197 -200

8 Шпанка, А В Методические подходы к нормированию численности врачебного персонала лечебно-профилактических учреждений Министерства Обороны Российской Федерации/ А В Шпанка, В Н Трегубов, А И Костюченко// Воен -мед журн -2007 -№10 - С 8-12

ШПАНКА Александр Васильевич

ОБОСНОВАНИЕ ПОТРЕБНОСТИ ВО ВРАЧЕБНЫХ ДОЛЖНОСТЯХ КОЕЧНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ГАРНИЗОННЫХ ВОЕННЫХ ГОСПИТАЛЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16 11 2007. Бумага «SvetoCopy» Ризография Тираж 100 экз Зак 585

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл , 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им Н Н Бурденко 105229, г Москва, Госпитальная пл , д 3

Повышение эффективности функционирования отечественной медицины в целом и стационарных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ) в частности является важнейшим направлением реформирования государственного здравоохранения [9, 13, 28, 31, 32, 47, 48, 69, 72, 86, 87, 88, 90, 95, 99, 104, 135, 140, 146, 150, 152, 153, 165, 167, 175, 176, 183, 185, 186, 201, 202, 203, 206,216].

Одним из приоритетных направлений оптимизации его деятельности является нормирование численности медицинского персонала, которое позволяет более точно формировать организационно-штатную структуру учреждения, повышать эффективность использования коечного фонда, улучшать организацию труда персонала и оплату их работы, а также совершенствовать социально-трудовые отношения в коллективе [23, 31, 32, 37, 43, 51, 55, 63, 82, 83, 95, 99, 139, 146, 168, 181, 199, 200, 209, 212, 213, 219].

Исследованию этих вопросов посвящены работы видных ученых и практиков гражданского здравоохранения - Г.Я. Левина (1941), B.C. Никитского (1945, 1946), Ю.В. Шиленко (1990), В.А. Гаврилова (1990), М.М. Кузьменко (1996), А.Л. Маргулиса (1997), Б.М. Генкина (1999), В.М. Шиповой (1997-2004) и др. В военном здравоохранении применительно к амбулаторно-поликлиническим учреждениям в 2002 году данная тема изучалась в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ на кафедре организации медицинского обеспечения (с курсами ОТП и ЭВЗ) Булатовым М.Р. [26]. Для стационарных ЛПУ* МО РФ подобных научных работ в доступной нам литературе найти не удалось. В дальнейшем по тексту ЛПУ применительно к цели диссертации - гарнизонные военные госпитали, если это не оговорено особо.

Вместе с тем по данным ГВМУ МО РФ для медицинского обеспечения прикрепленных к военно-медицинской службе контингентов численностью 6,3 млн. человек в составе Вооруженных сил (ВС) РФ развернуто более 200 военных госпиталей и лазаретов, в которых ежегодно получают стационарную медицинскую помощь боле 800 тыс. человек, выполняется свыше 100 тыс. оперативных вмешательств и более 15 млн. диагностических исследований [28].

Следует подчеркнуть, что существенные особенности современной системы медицинского обеспечения Вооруженных Сил РФ, структуры прикрепленных контингентов и специфика деятельности стационарных лечебно-профилактических учреждений МО РФ не позволяют использовать методики и нормативы потребности врачебных должностей, ранее обоснованные для коечных отделений гражданских больниц.

Кроме того, необходимость обновления существующей нормативной базы на основе разработки современных методических подходов к планированию численности медицинского персонала стационарных ЛПУ МО РФ обусловлена [227]:

- работой ЛПУ МО РФ в условиях ограниченного централизованного финансирования;

- ухудшением экологической обстановки, существенно изменившей характер патологии и тяжесть течения заболеваний обслуживаемых контингентов, а также частоту обращаемости, длительность и интенсивность лечения;

- устаревшими штатными расписаниями большинства гарнизонных стационарных ЛПУ МО РФ, которые не в полной мере отвечают требованиям доказательной медицины;

- стремительным развитием медицинской науки, внедрением новых технологий и современного оборудования в лечебно-диагностический процесс, совершенствованием инструментальных методов исследования, существенно изменившим характер и содержание работы врача и др.

С учетом вышесказанного, в настоящее время закономерно возникла потребность в исследовании по разработке и апробации новых форм и методов нормирования труда врачебного состава в военных госпиталях МО РФ.

Решение этой задачи позволит не только оптимизировать существующую организационно-штатную структуру военных госпиталей, но и совершенствовать лечебно-диагностическую работу в лечебных отделениях.

Изложенное свидетельствует об актуальности темы настоящего исследования, ее самостоятельном значении для военного здравоохранения и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: определение нормативов штатной численности врачебных должностей для коечных отделений гарнизонных военных госпиталей Министерства обороны Российской Федерации с различной коечной емкостью в мирное время.

Задачи исследования:

1. Изучить опыт комплектования стационарных лечебных учреждений врачебным составом.

2. На основе анализа существующих в здравоохранении методических подходов разработать и апробировать методику расчета штатной численности врачебного состава для лечебно-профилактических учреждений МО РФ.

3. Изучить факторы, влияющие на деятельность врачебного состава коечных отделений лечебно-профилактических учреждений Министерства обороны Российской Федерации.

4. Оценить нагрузку на врачей коечных отделений стационарных лечебно-профилактических учреждений Министерства обороны Российской Федерации.

5. Определить дифференцированную потребность во врачебных должностях коечных отделений гарнизонных военных госпиталей Министерства обороны Российской Федерации, дислоцированных в различных регионах страны.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые:

- определены этапы комплектования стационарных лечебно-профилактических учреждений врачебным персоналом;

- разработана и апробирована методика расчета штатной численности врачебного состава для коечных отделений гарнизонных военных госпиталей МО РФ;

- определена нагрузка на врачей коечных отделений гарнизонных военных госпиталей МО РФ;

- выявлены различия в затратах служебного (рабочего) времени врачей коечных отделений гарнизонных военных госпиталей из числа офицеров медицинской службы и гражданского персонала ВС РФ;

- определена потребность во врачебных должностях коечных отделений стационарных лечебно-профилактических учреждений МО РФ дислоцированных в различных регионах.

Практическая значимость исследования заключается в следующем:

1. Предложенная комплексная методика определения потребности во врачебных должностях коечных отделений может использоваться в медицинской службе ВС РФ.

2. Полученные результаты исследования позволяют оптимизировать организационно-штатную структуру и работу коечных отделений гарнизонных ЛПУ МО РФ.

3. Результаты исследования могут использоваться в практической работе стационарных ЛПУ других силовых министерств и ведомств.

4. Основные положения исследования включены в учебные программы последипломной подготовки руководящего состава стационарных ЛПУ МО РФ.

Результаты исследования внедрены в 5 Центральном военном клиническом госпитале ВВС, 1477 Военно-морском клиническом госпитале Тихоокеанского флота, 77 военном госпитале РВСН, военном госпитале 9 ГУ МО РФ, Центральном военном госпитале Спецстроя России, а также используются в учебном процессе в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение потребности во врачебных должностях коечных отделений гарнизонных военных госпиталей МО РФ целесообразно осуществлять с помощью комплексной методики, включающей изучение штатного врачебного состава коечных отделений, основных видов работы врачебного состава и трудозатрат на их выполнение. При определении потребности во врачебных должностях в военных госпиталях, дислоцированных в отдаленных гарнизонах, необходимо использовать поправочные коэффициенты.

2. На потребность во врачебных должностях коечных отделений гарнизонных военных госпиталей непосредственное влияние оказывают средние сроки лечения больных, специализация коечного отделения, категории врачебного персонала. Затраты служебного времени у врачей из числа офицеров медицинской службы на лечебно-диагностическую работу составляют - 56,5%, что в 1,5 раза меньше, чем у врачей из числа гражданского персонала ВС РФ (82,0%).

3. Норматив коек на врачебную должность офицера медицинской службы коечных отделений гарнизонных военных госпиталей МО РФ в среднем составляет 13 при средней длительности лечения 7 дней, и 19 - при среднем сроке лечения в 24 дня. Для врачей из числа гражданского персонала ВС РФ этот показатель составляет 13 и 20 коек соответственно данным срокам лечения. В отдаленных регионах данный норматив снижается на 30%.

Апробация работы и публикации.

Материалы исследования доложены и обсуждены на:

- заседаниях профессорско-преподавательского состава кафедры организации медицинского обеспечения (с курсами ОТП и ЭВЗ) ВС РФ ГИУВ МО РФ (Москва, 2004 - 2007);

- научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ГИУВ МО РФ (Москва, 2005, 2006);

- региональной научно-практической конференции 1586 ОВКГ МВО «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (г. Подольск, Московская область, 2005);

- научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы авиационной медицины» (г. Красногорск, Московская область, 2007).

Диссертация прошла апробацию на расширенном заседании кафедры организации медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (г. Москва, 2007).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в т.ч. 1 в издании по перечню ВАК.

Личное участие автора:

1. Составление плана и программы исследования.

2. Выбор методики исследования.

3. Разработка карт хронометражного исследования, экспертной оценки и анкетирования.

4. Сбор исходного материала, его обработка, обобщение, разработка макетов аналитических таблиц и анализ.

5. Обоснование и уточнение методики расчета.

6. Статистическая обработка полученных результатов.

7. Определение дифференцированной потребности во врачебных должностях коечных отделений гарнизонных военных госпиталей МО РФ.

8. Формирование итоговых выводов, заключения и отработка рекомендаций по результатам исследования.

Прежде чем приступить к изложению материалов исследования автор считает своим долгом выразить глубокую признательность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Трегубову Валерию Николаевичу за бескорыстную помощь и ценные советы в ходе работы над диссертацией.

Автор выражает особую благодарность за постоянную помощь, ценные советы, поддержку при сборе материала, проведении экспертных; оценок профессорско-преподавательскому составу кафедры организации медицинского обеспечения ВС РФ (с курсами ОТП и ЭВЗ) ГИУВ МО РФ, командованию и сотрудникам гарнизонных военных госпиталей МО РФ.

5. Результаты исследования целесообразно использовать в системе последипломной подготовки руководителей органов управления медицинской службы и военно-лечебных учреждений.

147

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение штатной численности коечных отделений ЛПУ МО РФ в конкретных зонах ответственности необходимо осуществлять с использованием научно-методических подходов, основанных на изучении нормообразующих показателей деятельности медицинского персонала.

2. Предложенная методика расчета и нормативы потребности коечных отделений ЛПУ МО РФ во врачебных должностях могут использоваться медицинской службой военного округа для перспективного планирования организационно-штатной структуры военных госпиталей.

3. При изменении затрат по труду на 20% и более, необходимо проводить перерасчет численности должностей коечного отделения военного госпиталя, если эта тенденция носит устойчивый характер на протяжении трех лет.

4. Обоснованная методика по определению нормативов потребности во врачебных должностях стационарных ЛПУ МО РФ, с учетом конкретных местных условий, может быть использована в работе военных госпиталей других силовых министерств и ведомств.