Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Научне основы повышения эффективности первичной медико-санитарной помощи детям

Э МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ^ — КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

:ЫР£§13СКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ 3 -Э- АКУШЕРСТВА И ПЕДИАТРИИ

- с\»

На правах рукописи УДК: 616-08-039. 57-053. 2(575. 2)

Токтоматова Бегайым

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ.

14.00.09 -Педиатрия

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек 1997

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ Р1СНУ1.1ИКИ КЫРГЫЗСКИЙ НАУЧИО-ИССЛЕДОВАТЕЛМ-КИЙ И1КТИ1 VI АКУШЕРСТВА И ПЕДИАТРИИ

На пран;и рукописи УДК:Г.К.- ОН -ОЗ'Л 57 - 053. 2( 575. 21

Токтоматова Бега ним

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТ ЯМ.

14.00.09-Педиатрия .

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соисхзниеученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек - 1997

Работа выполнена в Кыргызском научно-исследовательском инстнтуп

акушерства и педиатрш

Научные руководитель; заслуженный деятель науки Кыргызско

Республики, член-корреспондент НА1 доктор медицинских наук, профессо Д.К. Кудаярс

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент

К.Д. Абдулли

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессо

К.К. Кожоназарс

доктор медицинских наук,профессо М.А. Камалш

Ведущие организации: Научный центр педиатрии и детской

хирургии Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением, имени Н.А. Семашко, РАМН.

Защита диссертации состоится" & «м вл_йу997 г. заседании Специализированного Совета при Кыргызском НИИ акушерства и педиатрии (720361, ГСП, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо,] )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызского НИ! акушерства и педиатрии. •

Автореферат разослан " 1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник А.Б. Фуртикова

Актуальность темы. Проблемы воспитания здорового ребенка в семье е ставились под сомнение в прошлые годы и не утратили, а усилили свою начимость в настоящее время, характеризующееся социально-экономической и олитической нестабильностью, способствующей ухудшению состояния доровья населения в целом, в том числе и детей. В связи с этим, возникает еобходимость усиления профилактического медицинского наблюдения за ;етьми, особенно раннего возраста, т.к. именно в этом периоде закладывается ¡удущее здоровье взрослого населения.

Общеизвестно, что существовавшие медицинская наука и практика, фовозглашая ведущую роль профилактики, фактически отдавали приоритет швитию лечебной, а не профилактической медицины, больному, а не даровому человеку.

В настоящее время снижена ответственность, в том числе правовая, за здоровье, не утвержден культ здоровья, нет стремления к физическому :овершепствоваиию, не разработаны социальные и экономические стимулы к физическому совершенствованию у подрастающего поколения.

Обострение всех вопросов, в тон или иной мере связанных с состоянием здоровья, неизбежно в условиях адаптации населения к рыночной экономике, неудовлетворительного состояния базовой медицины, дефицита медикаментов, неадекватной реакции на ухудшение природной и социальной сферы со стороны правительственных органов.

С 1995 года в Кыргызской Республике предпринимаются меры для коренной и широкомасштабной реорганизации всей службы здравоохранения, начался поэтапный переход к общей врачебной практике и семейной медицине, положительно зарекомендовавшей себя в ряде зарубежных стран.

С учетом неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья детей, с нашей точки зрения, чрезвычайно важно сохранить и укрепить ресурсы службы здравоохранения, в целях обеспечения медико-технического и

кадрового противовеса этим тенденциям, создать условия для такой структурной реорганизации, которая могла бы без каких-либо потрясений вписаться в новую социально-экономическую модель нашего общества.

Необходимо учитывать, что у педиатрии есть свои традиции и несомненные достижения, к которым можно отнести особое внимание к микропедиатрии, обязательность непрерывного наблюдения за детьми определенного возраста, постоянная работа с родителями.

Основными преимуществами советской медицины были ее общедоступность, стремление к профилакппеской направленности, создание уникальной системы первичной медико-санитарной помощи населению, обеспечивающей наличие ее подразделений в самых отдаленных районах. Именно это стало основанием для выбора г. Алма-Ата местом проведения в 1978 году Всемирной конференции по первичной медико-санитарной помощи под эгидой ВОЗ и ЮНЕСКО (Т.Ш. Шарманов, 1993).

'Но в настоящее время выявились и недостатки существовавшей системы еще более заметные в условиях отсутствия у государства средств на ее полноценное содержание.

Не вдаваясь в глубокий анализ положительных и отрицательных сторон системы здравоохранения республики, следует по-видимому подчеркнуть, что при любой реорганизации здравоохранения неизбежно основными формами первичной медико-санитарной службы будут работа врача на приеме, диспансеризация различных групп детского населения, проведение профилактики детских инфекционных заболеваний, проведение санитарно-гигиенической пропаганды. Все эти вопросы останутся первоочередными и для врача-педизтра, и для врача общей практики, и для семейного врача (Е .И. Андреева, 1981; Е. А. Лепарский, М. П. Никитина, 1982; В. Ю. Альбицкий, 1988; А. А. Баранов, 1988).

Исходя из изл,оя>;енного, определены .основная цель и задачи

предпринятого нами иссле^рвация.

Целью работы являлась разрабо!ка научно обоснованных мер но повышению и усовершенстиоиашш технологии перпимтй медико-санитарной педиатрической службы на основе ра шооороине! о аналша эффективности медицинского обслуживания здоровых и больных детей.

Залами исследования: -определи! ь состояние к содержание работы со здоровыми детьми на педиатрическом участке в городе и селе; - изучить:

-специфику работы с больными детьми на городском и сельском педиатрических участках;

-заболеваемость детей 0 -14 и смертность 0 -2 лет жизни; -определить уровень информированности матерей в вопросах воспитания здоровых детей, ухода за больными и проведения профилактических прививок;

-возможность совершенствования технологии амбулаторного педиатрического приема к организации труда участкового педиатра с целью повышения качества лечебно-диагностического процесса.

Новизна исследовании. Впервые в республике проведено комплексное изучение технологии организации и качества амбулаторного педиатрического приема.

Установлено, что существующая система первичной медико-санитарной педиатрической службы не обеспечивает должного уровня медицинского обслуживания детского населения, что подтверждается высоким уровнем непроизводительных затрат времени врача-педиатра во время приема, неадекватной глубиной обследования, высоким уровнем заболеваемости и смертности детей.

Выявлена диспропорция уровня общей заболеваемости и по нозологическим формам в городе и селе, отражающая различия в уровнях квалификации сельских врачей и обеспечения сельских лечебно-профилактических учреждений врачами отдельных профилей.

Установлены различия в возрастной структуре смертности дете первых двух лет жизни в городе и селе, указывающие на низкий уровен квалификации сельских врачей в вопросах неонатологии и вероятност недостоверности полноты констатации и регистрации младенческо; смертности.

Выявлен низкий уровень информированности матерей в вопроса воспитания здорового ребенка, подтверждающий факт недостаточной использования возможностей лечебно-профилактических учреждений : вопросах формирования санитарно-гигиенических знаний у населения.

Практическая значимость исследования. Разработана карта прием; больных детей, унифицирована истории развития ребенка (формаН 2).

В ходе исследования разработаны и апробированы карты экспертно! оценки качества педиатрических приемов и комплексной экспертно? оценки качества ведения документации профилактического приема.

Предложена адаптированная к местным условиям анкета дт женщины-матери, позволяющая определить уровень информированность матери в вопросах доЗДитания здорового ребенка.

Апробация ру аты состоялась на заседании Ученого Совета Кыргызского НИИ акушерства и педиатрии 31 октября 1996 г. Основные фрагменты диссертации изложены в 9 научных публикациях, в т. ч. 2 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Качество и эффективность профилактической работы с детьми раннего возраста в условиях городских детских поликлиник и сельских детских консультаций.

2. Структура педиатрического приема и анализ заболеваемости детей 0-14 лет по данным обращаемости и диспансеризации, структура смертности детей раннего возраста.

3. Саинтарно- гигиенические знания матерей в вопросах первичной и вторичной (специфической) профилактики заболеваний и роль детской

оликлиникн (консультации) в формировании уровня санитарно-игенических знаний матерей

4. Новые технологии педиатрических приемов.

5. Оценка качества педиатрического приема в условиях городских етских поликлиник и сельских детских консультант!.

Структура диссертации. Диссератция изложена на ",;2 страницах !ашинописного текста. состоит щ введения, обзора литературы, 8-глав обственных данных, заключения. выводов, предложений для фактического здравоохранения, указателя литературы, включающего 312 гсточншгов. Диссертация иллюстрированна 24 таблицами, 14 рисунками, гоиведено 6 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для отбора единиц наблюдения был применен когортный метод. Под шблтодешгем находились дети 1991-1992-1993 года рождения, а также 19791990 года рождения, достигшие к моменту проведения исследования зозрасга 0-3 года, 4-14 лет (ретроспективное наблюдение).

Базами исследования были выбраны 1-я городская детская поликлиника г. Бишкек и сельская детская консультация с.Караван, входящая в состав Лк-Сыйской ЦРБ Джалал-Абадской области, которые были полностью укомплектованы штатами, что является необходимым условием проведения профилактической работы с детьми раннего возраста и детьми 0-14 лет.

Для изучения организации профилактической работы с детьми раннего возраста и детей 0-14 лет в городских детских консультациях были разработаны специальные учетные документы исследования.

Для проведения хронометража профилактических приемов детей 0-14 лет педиатрами были разработаны специальные карты, которые содержали

основные компоненты профилактического приема. Исследования проводились лично автором на приеме педиатров городских и сельских детских поликлиник.

Всего заполнено 1000 хронокарт. Кроме того, проанализировано по 1500 карт в городской и сельской детских поликлиниках путем пыкопиропки данных ф. 112 ( не менее чем по 30 форм в каждой возрастной группе: до трех лет, 3—7 лет. 8-10, 11-14 лет).

Статистическая обработка заболеваемости и смертности детей приводилась согласно статистической классификации болезней, травм и причин смерти (адаптированный вариант МКБ -9 часть 1и II , Москва, 1986 г.) отдельно у детей, проживающих в городской и сельской местности.

Изучение заболеваемости проводилось по следующим источникам: официальные статистические отчеты. Ф N° 19, Ф № 63, Ф № 112, данные углубленных медицинских осмотров детей. Всего в обработку вошли данные заболеваемости 10500 детей до 14 лет в городской детской поликлинике и 5919 детей сельской детской консультации по следующим возрастам: до года жизни , 0-4 года, 5-6 лет, 0-14 лет.

Для получения сведений по организации профилактической работы среди детей в возрасте до 24 месяцев проводились социологические исследования на базе детской консультации Аксыйской ЦРБ с целью выявления влияния поведения матерей на успешность проведения и полноту охвата профпрививками по специально разработанным анкетам проекта 5ЕЙСИКС (США).

Методом анкетного опроса получены также данные об уровне санитарно-гигенических знаний матерей по вопросам воспитания здорового ребенка, роли участкового врача и медсестры в формировании этих знаний, а также для выяснения мнения матерей о санитарно-просветительной работе детских поликлиник и консультаций.

Для выявления факторов, влияющих на качество организации и эффективность профилактической работы городских детских поликлиник и

:ельских легких консультаций с детьми раннею но 1р;1С 1:1 и нро1 жхиршишии >ффсктивиости профилактической работы, применен меюд м.пема! ическо! о лоделирования. Вычисления проводились на ММ -1X6 1)Х 2 но про1рамме М . Л'огкл 30., с использованием статистических фуннипн : Среднее, Сумма, Максиму м-мах. Минимум - мш. Дооонерность определяли ио ко>ффиисн(у 1.

Анализ полученного материала предусматривал сопостоилепис и оценку различных числош данных. Па лом лапе применялись различные латистичсскис методы анализа: оценка достоверности полученных сведений, этносительные величины и другие приемы.

Относительные величины (козффицеиты) представляют собой величины :оотношения: показатели интенсивности, экстенсивности и наглядности. Экстенсивные показатели—это показатели удельного веса, означающие распределение целого на составные части (структура заболеваний и смертности, структура педиатрических профилактических приемов, при заболеваниях ребенка) в процентах к общему игау. Интенсивные показатели -это показатели заболеваемости, частота обратившихся больных, частота охваченных диспансеризацией, показатели смертности детей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Оценка качества и эффективности профилактической работы с детьми раннего возраста в условиях городских детских поликлиник я сельских детских консультации.

Первичная медико-санитарная помощь детям состоит из следующих разделов:

- активное динамическое наблюдение за развитием ребенка, орташпащг периодических комплексных осмотров детей врачами-специалистами;

- специфическая профилактика инфекционных заболеваний;

- анализ заболеваемости и смертности;

- санитарно-просветительная работа с семьей ребенка.

Так как значительный объем работы педиатра выполняется на приеме, нами проведен хронометраж, изучена структура педиатрических приемов, исследованы причины обращения детей в поликлинику.

Согласно существующим нормативам, регламентирующим работ} педиатра на участке, за рабочий час необходимо принять 5 детей, время одного приема в среднем составляет 12 минут.

Сравнительный анализ хронокарт различных элементов педиатрического приема детей в городской поликлинике и сельской консультации в зависимости от возраста детей показал их идентичность по продолжительности к структуре. Длительность одного приема в городской поликлинике составляет 10 мин 52 сек, в сельской - 10 мин 11 сек (1>2). Время, затрачиваемое на прием здоровых и больных детей, тоже приблизительно одинаковое в городе и селе. Достоверных различий продолжительности одного педиатрического приема 'в зависимости от возраста детей также не установлено. Непроизводительные затраты времени (подготовительная работа, написание, отвлечение врача) как в городе, так и в селе составляют более половины времени одного приема (54,2%). Хронометраж врачебных операций при приеме в зависимости О! расписания проведен в городе, в селе он не проведен, т.к. в сельских консультациях имеется, как правило, фиксированный прием врача. Установлено, что наиболее высокая эффективность в работе врача имеет место при дневном приеме (11-14 час), хотя в это же время наблюдается и наибольшая продолжительность отвлечений врача от приема.

Общепризнанным считается, что педиатрический прием включает в себя 16- 18 составных частей (единиц или элементов) осмотра. В процессе изучения структуры приема установлено, что педиатры при осмотре здоровых и больных детей, в основном, придерживаются требуемой схемы

как в городе, так и в селе. Вместе с тем определено, что в 2/3 случаев осмотр детей проводится не по полной программе.( рисунок 1,2)

Рис.1

Частота наличия элементов осмотра детей до 1 года, в поликлиниках г. Бишкек (1990 - 1992 г. г. (в абсолютных числах)

7 8 9 10 11 12 13 И 15 15 17 18 ГЪрхяот^ы осмзгрз

Условные обозночения (для графиков с № 1,2 )

1 - Анамнез болезни

2 - Анамнез жизни

3 - Эпидемиологический аиам.

4 - Термометрия

5 - Измерение массы тела

6 - Измерение длины тела

10 - Осмотр кожных покровов

11 - Осмотр волосистой части головы

12 - Пальпация лимфатических узлов

13 - Осмотр зева

14 - Осмотр других ЛОР органов

15 - С'ердеч Iю-сосуд|Iстая система

7-Измерение окружности головы 16-Дыхательная система

8 - Измерение окружиости груди 17 - Желудочно-кишечный тракт

9 Нервно- психическое развитие 18 - Мочеполовая система

Рис.2

Частота наличия элементов осмотра здоровых детей до 1 года в сельской детской консультации 1990 -1992 г. г.(з абсолютных числах)

3 целом изучение структуры приема в городской детско-и поликлинике и сельской консультации позволило констатировать следующее:

- ни з одной из возрастных групп детей, как в городе, так и в селе, педиатром не выполняется осмотр по полной программе;

- в возрастной группе детей до года жизни из 18 единиц осмотра, составляющих полный осмотр, как городской, так и сельский педиатр, осуществляют от 10 до 12 элементов;

. - начиная 'с возрастной группы 1-3 года и до 15 лет, участковые педиатры выполняют в основном 4;

- во время поликлинического приема педиатры концентрируют свое внимание на следующих элементах осмотра: анамнез болезни, осмотр зева, зыслушивание тонов сердца и дыхания;

- сравнение структуры осмотра детей на приеме городского и сельского педиатра не выявило достоверных различи!!: при осмотре детей до года жизни более полно выполняется необходимый объел;

25

2 3 4

5 6

8 3 10 11 12 13 14 15 16 17 1В Параметры осмотра

обследования, чем при приеме детей старших возрастных групп; при осмотре больных детей в сельской детской консультации структура беднее, чем в городской.

Анализ данных хронометража длительности я структуры приема здоровых детей педиатром в городе и селе позволил выявить существенные недостатки, обусловленные как объективными, так и субъективными причинами. С нашей точки зрения до тех пор, пока критериями качестза работы педиатра будут лишь количественные показатели-число детей, принятых за один час,-- каких-либо существенных сдвигов в качестве приема ожидать не приходится. Резервы повышения качества приема врача заключаются в создании нормальных производственных условий в поликлиниках, внедрении элементов научной организации труда медработников, в разработке и внедрении унифицированных форм медицинской документации, совершенствовании методик подготовки врача в отношении его первичной квалификации и последующего повышения ее.

АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЕТЕЙ ПО ДАННЫМ ОБРАЩАЕМОСТИ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

Важным разделом работы участкового педиатра является лечебная работа, составляющая в общем объеме первичной медико-санитарной помощи до 60% рабочего времени. Обращаемость детей в поликлинику находится в прямой зависимости от уровня заболеваемости и возрастной структуры детского населения. Анализ работы педиатров по данному параметру позволил установить, что как по общей заболеваемости, так и по нозологическим формам у городских и сельских детей имеются существенные различия, зависящие от условий и образа жизни городских и сельских семей, условий воспитания детей раннего возраста, уровня общей и базовой культуры, экочомического положения семей и их социального

статуса. Нельзя недооценивать и значение уровня организации профилактической помощи в городе и селе (наличие или отсутствие "узких" специалистов, возможности клинического и лабораторного обследования, уровень квалификации кадров и др.).

Установлено, что общая заболеваемость в городе превышает таковую в селе в 2-3 раза в различных возрастных группах. Выявлены также рлзличия в структуре заболеваемости в городе и селе. Так, инфекционные и паразитарные болезни в городе зафиксированы на уровне

99.3 на 1000, в селе - 178,3; кишечные инфекции соответственно на уровне

45.4 и 107,8; гипотрофии - 41,9 и 175,7; железодефицитные анемии - 100,5 и 128,0; заболевания перинатального периода - 29,9 и 253,4. По другим классам болезней заболеваемость городских детей существенно превышает таковую у сельских детей. Так, класс болезней нервной системы и органов чувств у городских детей составил в возрастной группе до года жизни 382,8, против 33,9, в возрастной группе 5-6 лет - 91,6, против 10,5. Значительно выше уровень заболеваемости городских детей по классу болезней органов дыхания во всех возрастных группах: 1509,4 против 267,0 (0-4 года), 1300,2 против 603,5 (до года жизни), 353,4 против 182,3 (5-6 лет).

Класс болезней органов пищеварения у городских детей составил 74,1, против 27,1 (0-4 года), 122,0, против 73,8 (до года жизни), 4,8, против 15,9 (5-6 лег). . /

Очень высок уровень заболеваемости городских детей по классу болезней мо';е-половой системы в возрастной группе 0-4 года - 34,7, против 3,1 среди сельских детей.

Врожденных' аномалий развития также значительно больше среди городских детей: 19,0, против 2,5 (0-4 года), 34,7, против 2,6 (до года жизни), 3,4, против 0,3 (5-6 лет).

Нарушение осанки в городе диагностировано у 31,1 ребенка на 1000, в селе у 8,14, сколиоз соответственно- у 19,6 и 7,9 (0-14 лет).

Установлено также, что имеются существенные различия в уровне заболеваемости органов чувств у сельских и городских детей. В частности, городские дети имеют очень высокий уровень снижения остроты зрения -51,8, против 8,4 (0-14 лет), дефектов речи - 29,09, против 4,04 (0-14 лет). Вместе с тем, среди сельских детей почти в семь раз чаще встречаются дети со снижением остроты слуха - 8,8, против 1,15 (0-14 лет), что, вероятно, связано с несвоевременной диагностикой и лечением острых заболеваний уха на селе.

ъ

Анализ выявляемое™ заболеваний, зависящих от специализированных медицинских углубленных осмотров, установил существенные различия в городе и селе. Так в г. Бишкек на 1000 осмотренных детей в возрасте от 0 до 14 лет выявлено 142,6 заболеваний, в том числе в возрастной группе 0-6 лет - 94,5, против 46,6 и 25,0 среди соответствующих возрастных групп в с.Караван, т.е. выявляемость в городе почти в три раза выше, чем на селе.

АНАЛИЗ СМЕРТНОСТИ ДЕТЕЙ 0-2-Х ЛЕТ ЖИЗНИ.

Уровень детской смертности является важнейшим интегрированным показателем демографии и определяется широким кругом биологических, экономических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов. Но даже при самом тщательном анализе трудно выделить конкретное влияние каждого из них на показатель младенческой смертности (ПМС). С ПМС в тесной связи находится и ряд других демографических данных: смертность населения, средняя продолжительность жизни, прирост населения, ранняя инвалидизация и др. (М. Я. Студеникин, 1988). Анализ специальной литературы позволил заключить, что структура младенческой смертности зависит от уровня ПМС и при низких его показателях (10-15-20 промилли) основное место в структуре ПМС занимает патология перинатального периода (от 50 до 80% и более), при высоких показателях МС основные три места занимают

болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные болезни, неблагополучие перинатального периода.

В таблицах 1 и 2, нами проведен сравнительный анализ показателя младенческой смертности (ПМС), показателя смертности детей второго года жизни (ПСОГ) и показателя смертности детей первых двух лет жизни (ПС до 2-х лет) в г.Бишкек и в с.Караван в сопоставлении их с соответствующими показателями в г.Бишкек и в целом по Республике за 1992, 1993 и 1994 годы (таблицы № 1, 2 ). При этом изучена возрастная структура вышеназванных показателей и структура нозологических форм, приводящих к легальному исход}'.

Установлено, что ПМС во все анализируемые годы в с.Караван был выше, чем в районе обслуживания ГДП N 1 г.Бишкек, но при этом он ниже такового в целом по Республике. Обращает на себя внимание факт более низкого показателя МС в с.Караван, чем в среднем по городам Республики. Данное обстоятельство может отражать лишь недостоверность учета умерших детей в сельской местности. Весьма показательные данные получены при анализе показателя смертности детей второго года жизни. Как по общим данйым, так и по относительным, ПСОГ в с.Караван значительно превышает таковой в г. Бишкек и в районе обслуживания ГДП N 1.

Отмечено, что основная часть детей в г.Бишкек умирает в роддомах и стационарах, в с.Караван очень, высока смертность детей на дому и констатирован несоразмерно низкий уровень смертности новорожденных. Отмеченные выше различия несомненно отражают диспропорции социально-экономического положения жителей города и села, а также указывают на недостатки в организации лечебно-пролфилактичеекой помощи детям раннего возраста на селе, в частности, позволяют предполагать недостаточную квалификацию сельских врачей в вопросах неонатолог'ии.

Таблица I

Покашепь младенческой смертности ( ПМС), показатели смертноегн одного ( второго) года жизни ( ПСОГ) и общий показатель смертности детей 0 - 2-х лет жизни ( ПС 0 - 2-х лет )

Наименование А оды ПМС ПСОГ ПС от 0 до 2-х лет

1992 1993 1994 1992 1993 1994 1992 1993 1994

ГДП № 1 г.Бишкек 14,5 20,6 12,9 1,0 1,0 7,25 10,8 6,95

Акшискин район (с.Кирншш) 29,3 24,8 28,1 5,1 7,9 9,9 17,2 16,3 19,0

г.Пншкек 36,5 50,1 44,1 0,5 0,9 2,8 18,5 25,5 23,5

Кыр1 1.1 ¡екая Рост бднка 31,5 32,2 29,1 6,5 7,9 8,2 19,0 20,0 18,7

13. 1.ч. город Г 30,5 34,7 32,3

Село 32,0 31,3 . 28,0

Таблица 2

Показатели наглядности ( ПМС, ПСОГ и ПС от 0 до 2-х лег жизни) от исходного 100,00 по Республике.

Наименование Годы ПМС ПСОГ ПС от 0 до 2-х лет

1992 1993 1994 1992 1993 1994 1992 1993 1994

ГДП№ 1 г.Бишкек 46,03 63,97 44,32 12,65 12,19 38,15 53,86 37,16 '

Аксыйский район (с.Караван) 93,01 77,01 95,56 78,46 100,00 120,73 90,52 81,54 101,60

г.Бишкек 115,80 155,59 151,54 7,69 11,39 34,14 97,36 127,18 125,66

Кыргызская Республика 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

структуре МС по г.Бишкек основное место в период 1992-!'ЛМ гг. занимали отдельные состояния перинатального периода -.53,3-60.6-75,0 %. на втором месте - инфекционные и паразитарные болезни - 40,0% (1992 г.), 25.0%(1993 г.). а в 1994 г. - болезни органов дыхания - 16,7%; на третьем месте в ¡993 г. - врожденные аномалии развития - 10,05, в 1992 г. и ¡994 г. -несчастные случаи, травмы и отравления: 6,7 и 8,3%.

В с.Караван структура причин МС совершенно иная. На первом месте Есе изучаемые годы - болезни органоа дыхания (53,3-63,5-53,1%); на втором месте состояния перинатального периода (15,3-16,2-25,9%); на третьем месте - инфекционные и паразитарные болезни (14,!-! 6,2-¡3,6%); на четвертом - несчастные случаи, травмы и отравления (8,7-4,1-4,9%); нз пятом - врожденные аномалии развития (8.6-2,5%).

Приведенные данные согласуются с имеющимися в специальной литературе сведениями о высоком уровне инфекционных заболеваний в государствах Средней Азии и, особенно на селе, но указывают также на вероятность гиподиагностики угрожаемых состояний перинатального периода, особенно з сельской местности, и гипердиагностики заболеваний органов дыхании. Известно, что писано в последнюю группу заболеваний чаще всего врачи откосят труднодиагностируемые или неустановленные случаи смерти детей раннего возраста.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ЗНАНИЯ МАТЕРЕЙ Б ВОПРОСАХ ПЕРВИЧНОЙ К ВТОРИЧНОЙ (СПЕЦИФИЧЕСКОЙ! ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РОЛЬ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ В ФОРМИРОВАНИИ л РОЗНЯ САН г ПАРНО- П1П1 £Н И Ч ЕСКТIX ЗНАНИЙ МАТЕРЕЙ.

Важным разделом работы врача-педиатра является сашсгарно-просветитеяьная работа а семье, направленная на формирование необходимых знаний у родителей о воспитании здорового ребенка. Чтобы иметь представление о качестве санитарно-просветительной работы, проводимой детской консультацией (поликлиникой), мы провели оценку

знаний матерей в вопросах воспитания здорового ребенка, и профилактик* заболеваний. Для исследования были разработаны специальные анкеты.

Проведенный анализ позволил констатировать низкий уровеш санитарно-гигиенических знаний матерей в вопросах воспитание здорового ребенка и особенно в проблеме защиты его от инфекцнонны? заболеваний. Установлена прямая зависимость информированносп матерей от образовательного ценза матерей и социального статуса семьи.

По обоим изучаемым регионам установлено:

большинство матерей не ставят детские инфекции предотвращаемые прививками, в ряд особенно опасных;

- почти все матери относятся к прививкам положительно, дажч отказывающиеся от прививок;

- основная масса ресионденток считает недостаточными свои знанш о прививках;

- большинство матерей хотело бы, чтобы информацию о прививка? они получали от врачей, из брошюр, частично из телепередач, газет;

- для повышения охвата детей прививками большинство матерет считает необходимым: улучшить снабжение детских учрежденш вакцинами, одноразовыми шприцами, спиртом, ватой;

- основная часть матерей доверяет медицинским работникам при решении вопроса о необходимости проведения прививки, лишь часть матрей испытывает страх осложнений, реакций на введение ребенк) вакцины;

практически все матери не имеют или имеют весьма приблизительное представление о противопоказаниях к вакцинации.

В целом этот этап исследования выявил большие резервы дл5 повышения качества ПМСП детям путем активного, целенаправленного индивидуального проведения санитарно-просветительной работь детскими учреждениями .

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПЕДИАТРИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ.

Заключительный этап нашей работы был посвяшен разработке новой -технологии педиатрического приема. Под медицинской технологией следует понимать использование совокупности знаний, способов и средств оказания медицинской помощи, позволяющих достичь заранее заданного качества лечебно-диагностического процесса и профилактики заболеваний при возможно меньшей трудоемкости и обременительности для врача и пациента (Д. К .Еремина, 1987). В качестве элемента усовершенствования нами разработана карта приема здоровых и больных детей. Сравнительный анализ структуры приема по обычной методике и с использованием предложенной технологической карты показал, что применение последней обеспечивает: полноту опроса, различия в технологии первичного и повторного осмотра, точность и индивидуальность приема.

Затраты времени на опрос увеличились до 2,5-2,6 мин с 1,5 мин., причем они выравнялись при приеме всех врачей. В эксперименте вдвое уменьшился диапазон колебаний числа элементов, использованных на приеме, и составил 437,3-461,5, вместо 117,5-263,4 на 100 посещений. •

При проведении эксперимента уменьшилась длительность операций, не связанных с непосредственным обслуживанием пациента. Благодаря активному участию медсестры сокращаются затраты на подготовительные виды работ (на 0,6+0,05 мин) и на ведение документации (на 3,1 ±0,04 мин). В целом, использование карты способствует положительным изменениям в качественном составе приема, снижению трудоемкости неполезных частей приема, увеличению времени на непосредственную работу с пациентом и гго родителями.

При использовании предложенной карты возросший объем работ выполняется без изменения численности медицинского персонала н трололжительности приема одного пациента (в.среднем 11,6 мин), что

подтверждает ir »ффективность и позволяет рекомендовать для широкого исполькжаиня н повседневной практике.

ОЦЕНКА КЛЧКЧТКЛ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ПРИЕМА В УСЛОВИЯХ ЛКТСк'1 IX КОНСУЛЬТАЦИЙ.

Качество профилактического педиатрического приема оценивалось по следующим компонентам:

- paño га медсестры на приеме:

- раЛота врача на приеме:

Проводился анализ по каждому показателю, отражающему качество профилактической работы. В процессе изучения качества педиатрического приема и документации профилактического приема нами апробировались различные варианты карт экспертной оценки качества приема и документации. Итогом этой работы стала разработка, с нашей точки зрения, наиболее рациональных карт экспертной оценки работы медсестры, бесед педиатра с род!гтелями, обследования ребенка, рекомендаций педиатра на приеме, качества записей текущего наблюдения и заключений о состоянии здоровья. Предлагаемые карты позволят быстро и достаточно полно производить аналитическую работу внутри поликлиники и в целом по учреждению, своевременно вносить необходимые коррективы в их работу.

Подводя общие итоги исследования, можно заключить, что:

- на основании хронометража врачебного приема научно обоснованы пути повышения его эффективности и качества с основным акцентом не на пересмотр длительное™ приема, а на снижение неполезных затрат во время приема:

- анализ основных показателей ПМСП детям, к которым относятся заболеваемость и смертность, позволил дать научные предпосылки к реформированию системы здравоохранения, среди которых основное внимание должно быть уделено коренной перестройке системы подготовки и переподготовки медицинских кадров, с внедрением многоуровневой,

ступенчатой системы обучения, предусматривающей подготовку новых специалистов: семейные врачи, работники медипниско! > страхования, менеджеры, организаторы здравоохранения и др.;

изучение уропня информированности матерен в вопросах воспитания здорового ребенка научно подтверждает необходимость активизации санитарно-просветительной работы среди населения, более широкого вовлечения в этот процесс учреждений здравоохранения, радио, телевидения и печати.

ВЫВОДЫ

1. Из общего времени педиатрического приема 45.8 % затрачивается па непосредственную работу с ребенком, из непроизводительных затрат наиболее значимы потери времени на оформление медицинской документации - 47,2%. Наиболее высокая эффективность работы врача отмечается при дневном приеме- с 11 до 14 часов. Различий в структуре педиатрического приема в городе и селе не отмечено.

2. В 2/3 случаев осмотр здоровых и больных детей всех возрастных групп проводится не по полной программе, применяется от 4 до 7 единиц обследования из 18 необходимых, лишь в возрастных группах 0-1 и 1-3 года используется до 12 единиц обследования.

3. Общая заболеваемость в городе превышает таковую в селе в 2-3 раза в различных возрастных группах. Отличия, имеющиеся по нозологическим формам, отражают существенную диспропорцию в уровне квалификации сельских врачей и обеспечении сельских ЛПУ врачами отдельных профилей.

4. Показатель младенческой смертности в с.Караван выше такового в г.Бишкек, но ниже, чем в среднем по городам Республики, что может указывать на недостоверность учета умерших детей в сельской местности. Основная часть детей в г. Бишкек умирает в роддомах и в стационарах, в с.Караван установлена высокая смертность детей на дому и констатирован факт несоразмерно низкого уровеня смертности новорожденных.

Выявлены существенные различия в возрастной структуре смертносп детей первых 2-х лет жизни: в г. Бишкек основной удельный вес в возрастно] структуре составляют умершие в неонатальком периоде, а в с. Караван, npi низком уровне смертности новорожденных, отмечается стабильно высока: смертность детей второго года жизни.

5. .Проведенный анализ уровня информированности матерей в вопроса: воспитания здорового ребенка, ухода за больным и профилактики детски: инфекционных заболеваний позволил констатировать довольно низкий уровеш знаний в перечисленных вопросах. Установлена прямая зависимость знашп матерей от образовательного ценза и социального статуса семей. Подтверждет факт недостаточного использования возможностей детских лечебно профилактических учреждений в вопросах формирования санитарно гигиенических навыков у родителей ребенка, что обусловлено недостаткам! организационно-методических форм санитарно-просветитсльной работы используемых в работе детских поликлиник и консультаций.

6. При приеме здоровых и больных детей по разработанное усовершенствованной ; карте отмечено повышение технологическое дисциплины врача-педиатра, что привело к повышению точности опроса, егс индивидуализации, сокращению времени проведения отдельных элемента: приема, увеличению диапазона операций, используемьгх врачом, сниженик неполезных затрат времени врача.•

ПРЕДЛОЖЕНИЯ;ия ПРЛ1чТМЧН('к"01 'О ХП'ЛНООХРЛПКИИЯ

1. Предложена усовершенствованная технологическая кар 1а приема здоровых и больных детей

2. Разработана новая форма истории развития ребенка, пиинпякииая наиболее адекватно использован, знания врача и обеспечить необхоличий уровень постоянного наблюдения за здоровьем ребенка.

3. Для своевременной коррекции деятельности лечеило-профндактичсских учреждений разработаны карты ткеиериюй оценки качества педиатрических приемов и комплексной оценки качества ведения документации профилактического приема.

4. Предложена анкета опроса женщины- матери, адаптированная но ря,зу вопросов для местных условий, позволяющая определять уровеш. информированности матерей в вопросах воспитания здорового ребенка.

СПИСОК НАУЧНЫХ IT УДОВ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Í Грудное псьарчлппание и окружающая среда // Сб. кырг. НИИП и МЭ.-BiiuiKcx.l'WS.-lV - С 257-265( солит Торопова Л А., АдыловаТ.К. Денисламова И.К.).

2. Медике»- социальные аспекты формирования ЗОЖ в семье // Матер. Иссык-Ivv.ii.ck конф "Оа имя будущего планеты". - Бишкек, 1994. - С. 25-26 (соавт Дснисламова И К. Абд'лалилов А. Н ).

3. Семейный врач- основа ПСМП (обзор) // Здравоохранение Кыргызстана-Бшикек, I WO -ir« 2 -С 52-56 (соав Фуртнкова А. Б., Адылова Т.К., Денисламова И.К.).

4. Влияние факторов окружающей срелы на инфекционную заболеваемость троелого н детского населения Алматы, сентябрь 1996 год.: Тез. III Конгресса союза педиатрических организаций тюркоязычных республик . -Алматы, 1996 г.- 259 с. (соав Деннсламоаа Н.К.Очурзакоа Д.О., Абдухалнлов А.Н.)

5. Окружающая Среда и здоровье семьи, в том числе и детей до двух лет жизни. Алматы. сентябрь 19% год : Тез. III Конгресса союза педиатрических организаций поркоятычных республик. - Алматы, 1996 г.-259 с. ( соав. Денисламова И.К., Адылова Г.К.).

6. Оценка качества л эффективности профилактической работы с детьми раннего возраста в условиях городских поликлиник и сельских детских консультаций // Сб. кырг. ННИП и МЭ - Бишкек, 1996.-V.-C 155-159.

7. Влияние окружающей среды и социальных факторов на заболеваемость и смертность населения // Сб. кырг. ШШП и МЭ.-Бншкек, 1996.-V,- С 115-118 (Омурзаков ДО., Денисламова И.К., Абдухалнлов АЛ.).

8. Медико- социально- географические исследования здоровья сельского населения «Ora Кыргызстана // Международ, конф. "Высокогорные исследования изменения и перспективы в XXI веке".14-18.10.1996-Бишкек,- С. 358 (соав. Денисламова И.К., Омурзаков Д.О., Абдухалнлов АН.).

SUMMARY

The aia of this study Has to develop scientifically validated Measures for improving the technology of primary pediatric health care provision on the basis of multi-factor analysis of the effectiveness of medical care of children.

A retrospective study uas ¿arried out of children «ho were born in 1991, 1992', 1993 and 1379-1390 and had reached at the tiie of study the age of 0-3 years, 3-14 years. A total of 1,500 foras F.112 were analysed. 1,000 tine record cards were filled out for the study of prophylactic receptions, morbidity data неге analysed for 10,500 children in the city of Bishkek and .5,913 children in the village of Karavan.

Unproductive tiie expenditure per pediatric reception uas ноге than half of the total time both in the urban and rural areas.

fin inconplete protocol of examination is used in 2/3 of children, 4 to 7 examination units are done out of the necessary 16-10, up to 12 exanination units are used only in the age groups 0-3 and 1-3 years.

The general aorbidity of children is 2-3 tines higher in the city than in the village. The infant mortality in the village of Karavan is higher than that in the city of Bishkek but is lower corapared to an infant mortality In the republic's cities on average uhich шау indicate an unreliable reporting of child deaths in the rural areas. An indirect evidence of this is a stable high nortality of children of the second year of life in the village of Karavan.

A direct relationship of mothers' knowledge about healthy child upbringing uith educational qualification and social status of families was found. The use of an improved record fora (F.112 uith an insert for exanination of ill children) raised the technological discipline of a pediatric physician and reduced ineffective time expenditure.

АННОТАЦИЯ

Изкддлеяун негизги максаты деки сак. жана оорулуу балдардын медицяйг: ^ 4к тейлеесунун эффехтивдуудугунун кеп турдвгу фактордук анализ жургузуусувде жана ушунун негизинде илимий такталган биринчи медикалык-саиитардык педиатрикалык кызматынын технологи ясын катеру у хана жацыртуу боюнча иш чарадарьш ипггеп чьнуу брлгон.

Изялдеенун обьехти, бул 1991, 1992, 1993 жана 1979-1990 жылдары туулган балдар, изиддее жургузуу убагшада 0-3, 3-14 жашка толгондор (ретропрофидахтнкалык кабыл алууву изилдеш учун 1000 хронокарта -голтурулган, оорулардын децгээлии изалдое учун (0-14 жашка чейин) Бишкек ш. 1000 баланьш, Караваи а. 919 баланыв оорулары тактальш чыккан.

Бкр педиатрахалык кабыл адууиун жалпы убакытынан жарымынан кебун шаарда даты, айылда даты тажрыйбасыз куч коротуулдры тузду.

Балдарды кароодо 2/3 толук программа менен жургузлбвстен, 16-18 единицадан турган текшеруу жургузуунун ордуна 4 твн 7 ге чеяин га на колдонгон, 0-1 жана 1-3 жапдагы балдардын группаларшща ганз 12 единица« чейин колдонулган.

Ар кандай хаштагы балдардьш гругшаларывда жалпы оорулардын керсеткучу шаардыхтардьш арасында айылдыктарга Караганда 2-3 зсеге бийигирээк болуп чыкты. Караван а. нарисге балдардьш влумунун керсеткучу Бишкек ш. Караганда бийигирээк, бирок, ресдубликадагы шаарлардын орто эсеп менен алган керсвткучунен теменуреек, бул, елген балдардьш регисградигсынын толук эмесгагин кергвзушу мумкун, муну Караван а. бир жаштан экиге чейин елген балдардын керсеткучунун такай бяйихтиги бир четинен далилдеп турат.

Балдарды денй сак багууда жана энелердин бидими менен уй-булевлврдун социалдых статусунун ортоеунда тузден туз байланыш бар экендиги далклденди. Жадыртылып иштеп чыккан картаны (Ф. 112 вкладышы менен-оорулу балдарды кабыл алуу боюнча) • ишке киргизуу менея педиатрлардын технологиялшс тартибя которулуусу менен бирге тажрыйбасыз куч коротуулары кнскартышаи.