Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научная организация помощи пожилым в крупном стационаре как элемент сохранения социальной активности

На правах рукописи

ЛУКАШЕВ Александр Михайлович

НАУЧНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ В КРУПНОМ СТАЦИОНАРЕ КАК ЭЛЕМЕНТ СОХРАНЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ

14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 2010

~ 2 ДЕК 2010

004615985

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»)

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор, действительный член РАМН

Стародубов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Ластовецкий Альберт Генрихович

Доктор медицинских наук, профессор

Яковлев Олег Григорьевич

Доктор медицинских наук, профессор

Дубынина Елена Ивановна

Ведущее учреждение:

Первый Московский государственный медицинский университет

им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится ^ '' 2010 г. в 10.00 часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» по адресу. 127254. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

Автореферат разослан

2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

К.Г.Пучков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Увеличение числа пожилых людей и возможный рост расходов на формальные и неформальные виды социальной помощи, а также увеличение затрат в связи с ростом числа зависимых от такой помощи пожилых людей, страдающих длительными хроническими заболеваниями, становится приоритетным направлением социального государства (Анисимов В.Н., 2003;. Дубынина Е.И., Кушталова М.Б., Саенко Г.И., 2003; Яшин А.И., Украинцева C.B., 2004; Демьянов В.Ф., 2005; Стародубов В.И., Иванова А.Е., 2005; Кучеренко В.З. 2005; Яковлев О.Г., 2005; Ластовецкий А.Г., 2007-2009; Andrews G.R., Sidorenko A., Andrianova L.F, Anisimov V.N. et al., 2001; Andrews G.R., Sidorenko A.V., Gutman G. et al, 2006; Warren M.W., 1946).

Несмотря на то, что такие факторы как медицинская, биологическая, экологическая, экономическая безопасность и др. становятся элементами государственной политики, уровень и качество жизни следует рассматривать как важнейший критерий обобщенного понимания здоровья и материального благополучия. Отсюда, тренды состояния здоровья и долголетия человеческой популяции занимали особое место в исследованиях прошлого столетия и продолжают оставаться важными объектами изучения в настоящее время. Ожидаемая продолжительность жизни в большинстве развитых стран и в России увеличивается, несмотря на пессимистические прогнозы ряда специалистов (Халявкин A.B., 1998; Omran A.R., 1971; Olshansky S.J., Carnes B.A., Cassel С., 1990; Oeppen J., Vaupel J.W., 2002; Халявкин A.B., Яшин А.И., 2003; Khalyavkin A.V., Yashin A.I., 2003-2006). Все эти факторы ведут к повышению финансового бремени по предоставлению помощи старшим поколениям, которая должна быть построена таким образом, чтобы управление специализированной гериатрической помощью способствовало обеспечению соответствующего качества жизни на фоне сохранения умственных и физических возможностей, которые в последнее время оцениваются как индивидуальная безопасность пациентов.

Степень разработанности проблемы рассматривается в различных клинических, экономических и социальных аспектах, как фрагментарные положения организации медицинской помощи, направленные на исследование отдельных диагностических проблем, применения рациональных форм медицинской помощи и страхования рисков заболевания старших возрастных групп, входящих составной частью комплексной оценки качества жизни, что принято относить к социальной активности. Социальная активность пациента определяется как вероятность сохранения трудовой и умственной активности различной степени в старческом возрасте, обеспечивающая участие в общественной жизни и способность выполнять посильную трудовую деятельность и обслуживать себя, приносить пользу обществу, семье и окружающим.

Однако оценка потери здоровья и социальной активности у лиц старше 60 лет не получили достаточного развития. В работах не обсуждался вопрос о применении инновационных моделей управления, диагностики и лечения, направленных на оказание системной унифицированной помощи пациентам

старших возрастов, обеспечивающих сохранность профессиональных и адаптационных навыков в процессе жизни граждан. Кроме того в работах не затрагивается возможность системного применения различных технологий комплексного управления и организации работ в крупном стационаре, направленных на формирование благополучного дожития пациентами до глубокой старости без пароксизмальных состояний. Все вышеизложенное способствовало определению направлений, цели и задач исследования.

Целью исследования являлось научное обоснование совершенствования гериатрической помощи, обеспечивающей сохранение умственных и физических возможностей как элемента социальной активности у лиц пожилого возраста.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить отечественный и зарубежный опыт оказания пожилым лицам медицинской помощи в стационаре и сформировать некоторые подходы обеспечения работоспособности как критерия сохранения социальной активности и обеспечения некоторых элементов качества жизни.

2.Оценить существующую систему организации медицинской помощи пациентам средних и старших возрастов и принимаемые меры по продолжительности их социальной активности в условиях функционирования регионального здравоохранения.

3.Определить возможность развития методов управления гериатрической помощью в крупном региональном образовании Российской Федерации на основе применения инновационных моделей, обеспечивающих высокое качество госпитальной и консультативной помощи, направленной на максимальное сохранение физической и умственной активности старших возрастных групп.

4.0пределить вероятность сохранения трудовой и умственной активности пожилых и внедрения новых принципов гериатрической помощи как специализированного вида медицинской помощи в крупном региональном образовании.

5.Создать предпосылки развития и внедрения системы гериатрической помощи престарелым в целях сохранения социальной активности на основе нормативной и информационной базы.

Методологической основой организационного, управленческого, процессного и рискового анализа исследования является ресурсное обеспечение бизнес-процессов гериатрического профиля с использованием моделирования, современных и перспективных технологий.

В условиях кризиса важнейшей частью процесса оказания специализированной медицинской помощи является сохранение и исследование основ прогресса применения инновационных методов моделирования и современных медицинских и информационных технологий. Такой сценарий предполагает развитие новых форм медицинского сопровождения лиц старших возрастных групп. Сценарной моделью развития региональной гериатрической помощи как самостоятельного направления и

одного из важных компонентов здравоохранения является достижение возможности продления социальной активности и творческих возможностей престарелых лиц.

Таким образом, методологическая основа поставленных задач в условиях исследования гериатрической помощи и учета профессионального и технологического совершенствования, оказываемых консультативных медицинских услуг старшим возрастным группам пациентов, способствует обеспечению многим гражданам благополучное выполнение трудовой деятельности и способность обслуживать себя в старческом возрасте.

Научная новизна. Впервые показана возможность формирования оценки состояния здоровья при оказании гериатрической помощи с использованием аналитических моделей как фактора социальной активности в системе лечебно-профилактических и социальных мероприятий на основе сценария сохранения качества жизни и продления трудовой и интеллектуальной активности граждан и клинической результативности.

Внедрены новые организационные принципы обследования пациентов старших возрастных групп бригадным методом в целях осуществления диагностики и достижения лечения, начиная с приемного отделения с последующими социологическими исследованиями и оценкой некоторых функций высшей нервной деятельности.

Предложено формирование модели оказания консультативной помощи в системе амбулаторно-поликлинической и стационарной гериатрической помощи старшим возрастным группам с использованием информационного учета и методов математической статистики и модели данных.

Предложены и внедрены некоторые новые организационные формы решения проблем лиц старших возрастных групп на основе специальных методов подготовки пожилых граждан к активному периоду жизни в старости и использования нормативных, медицинских, технических, технологических и информационных основ развития гериатрической стационарной и консультативной помощи, способствующих рациональному расходованию средств при оказании помощи медицинскими специалистами средним и старшим возрастным группам. Предполагается в перспективе сокращение числа случаев госпитализации лиц старших возрастных групп за счет расширения сети дневных стационаров и стационаров на дому, формирования специализированных выездных бригад.

Научно-практическая значимость исследования заключается в применении новых организационных форм обследования больных при поступлении на стационарное лечение, оценке статуса пациентов старших возрастных групп и формировании прогноза сохранения социальной активности при оказании гериатрической медицинской помощи с использованием аналитических моделей и рациональных сценариев.

Доказано, что при первичной, и при необходимости повторной госпитализации, проведение реабилитационных мероприятий, эффективного лечения, использование специальных занятий в школе «Долгожители»,

специализированных физиотерапевтических процедур и в том числе применение курса оксигенотерапии, существенным образом сказалось на их социальной активности.

Установлена значимость и уровень развития медицинской, экономической, информационной возможности применения

специализированного подхода в системе организации и управления процессными технологиями стационарной, консультативной медицинской и социальной помощи в целях достижения экономической результативности.

Применены в практической деятельности специалистов больницы стандартизированные требования к профессиональной этике и культуре при обслуживании лиц пожилого возраста в виде «кодекса общения с престарелыми». Предложены новые подходы к обслуживанию лиц пожилого возраста с учетом перспективного формирования гериатрической службы.

Исследования установили необходимость информационного сопровождения пациентов старших возрастных групп в амбулаторно-поликлинической и стационарной сети, обеспечив формирование новых основ наблюдения и консультирования с применением инновационных технологий и достижения эффективных диагностических и экономических результатов. Совокупность выполненных исследований в 2000-2008 годах были представлены Минздраву России в виде предложений по развитию гериатрической помощи, на основе которых были сформулированы некоторые положения концепции развития и применения современных подходов в сохранении здоровья и качества жизни граждан старших возрастных групп.

Личным вкладом соискателя являлись материалы многолетнего исследования (с 2000 года по настоящее время с детализацией показателей в 2004-2008 годах) на основе решения Всероссийского совещания руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 22.01.99 №53-У, результатов проверки Главным контрольным управлением Президента РФ выполнения федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти ряда субъектов Российской Федерации федеральной целевой программы «Старшее поколение» на 2002-2004 годы, Приказа Минздрава Российской Федерации от 28.07.1999 № 297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации», Федеральной целевой программы «Старшее поколение», «Концепции государственной социальной политики в отношении граждан старшего поколения на период до 2010 года», Приказа ФФОМС от 29.05.2009 №118 «Об утверждении Методических рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» и др. В течение этого периода автор принимал личное участие в организации и проведении исследований по проблеме развития гериатрической помощи в Москве и основных принципов оказания

стационарной и консультативной медицинской помощи в ЛПУ регионального образования.

Исследования и практическая деятельность способствовали формированию предложений по оценке состояния здоровья старших возрастных групп, которые были обсуждены на Парламентских слушаниях в Совете Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, а также в нормативно-методической, научной и технической документации органов управления г. Москвы, в частности в Постановлении Правительства г. Москвы от 17 ноября 2004 г. N 646 «Об утверждении правил внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан по программам государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения», от 21.04.2006 № 297 «О совершенствовании медицинских технологий оказания медицинской помощи старшим возрастным группам». Накопленный теоретический и практический опыт в области оказания стационарной гериатрической медицинской помощи с использованием современных медицинских технологий обеспечил представление обоснований целесообразности выделения в самостоятельный вид оказания консультативной гериатрической помощи при решении инновационных направлений в здравоохранении. Ряд предложений по оказанию гериатрической помощи вошли составной частью в доклады Руководителя Департамента здравоохранения Правительству Москвы по развитию гериатрической помощи жителям мегаполиса.

Материалы исследования доложены и обсуждены на: Всероссийских съездах - «Здравоохранение в переходном периоде: от стационарной к первичной медицинской помощи» (Москва, 24-28.04.2000), Геронтологов и гериатров России (Москва, 01-03.10.2003; 30.09-01.10. 2004; 01.10-2.10.2007; 29.09-01.10. 2008); Юбилейной научно-практической конференции «Экология и рак», посвященной 50-летию онкологической службы Павлодарской области (Павлодар, 27-28.09.2001); I международной конференции, посвященной 10-летию Академии медико-технических наук Российской Федерации (Ереван, 2325.09.2003); Пятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва 05.02.2003), ежегодной конференции «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Нижний Новгород, 29-30.09.2004), IX международной научно-практической конференции (Москва, 12.10.2005); II международном симпозиуме «Восстановительная и традиционная медицина» (Москва, 12.10.2005); Twelf Congress of the Internftional Psychogeriatrics Associational «Internftional Psychogeriatrics» (Stockholm, Sweden, 20-24.09.2005); межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские проблемы пожилых» (Йошкар-Ола, 2007); XIII международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 29.09-01.10.2008); Всероссийском семинаре «Генетика продолжительности жизни и старения» (Сыктывкар, 25-

27.03.2008), VIII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 25-27 ноября 2009), в докладе Департаменту здравоохранения г. Москвы (Москва, 11.11.2009).

По теме диссертации опубликованы 45 работ в редактируемых изданиях, в том числе 5 монографий и 12 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Организационный опыт управления гериатрической помощью с использованием информационных технологий.

2 Модели организации стационарной помощи как элемента сохранения трудовой активности и обеспечения качества жизни в процессе обследования и лечения гериатрических пациентов.

3 Обоснованность и этапность развития новых принципов гериатрической помощи как специализированного вида на основе инновационных технологий в мегаполисе - крупном региональном образовании - субъекте Российской Федерации, способствующих сохранению умственной и физической активности у лиц старших возрастных групп.

4 Перспективное развитие модели гериатрической консультативной амбулаторно-поликлинической помощи в сочетании со стационарной в регионе Российской Федерации с использованием современных технологий.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 368 страницах основного текста, состоит из введения, методики, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций и приложения. В указателе литературы приведены более 600 источников, в том числе 230 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе первой (Анализ некоторых факторов, определяющих успешность стационарной и консультативной гериатрической помощи с использованием моделей управления (обзор литературы) отмечается, что старение населения в нашей стране, в европейских и в других развитых странах происходит с нарастающим эффектом, что потребует совершенствования общественного здравоохранения, включая профилактику и лечение болезней в старческом возрасте и мероприятий, которые приводят к значительному снижению доли смертельных исходов. При переходе за рубеж 65-летнего возраста люди продолжают жить в среднем ещё 12-22 года. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) прогнозируется, что мировые показатели старения в развитых странах сохранят те же тенденции при различных темпах роста показателей старших возрастов. По возрастной классификации ВОЗ, биологический возраст сейчас существенно изменился. От 25 до 44 лет - это молодой возраст, 44-60 лет - средний возраст, 60 - 75 лет - пожилой возраст, 75 - 90 лет - старческий возраст, и после 90 - это долгожители. При этом установлено, что человек достигает высшего интеллектуального развития после 40 лет, а в 70 лет у него сформирована жизненная, профессиональная и интеллектуальная база. И эта база может быть использована для дальнейшего развития человечества в биосфере - с меньшим

числом ошибок и с большими возможностями для совершенствования. После смерти человек оставляет ту информацию, которую он собрал на протяжении своей жизни в виде белковой структуры, информациологии, как генерализованной науки и сообщений, которые передает следующему поколению через ноосферу. Однако после 60 лет существенным образом изменяются сосуды и ряд других систем, обслуживающих мозг, в результате чего ухудшаются память и скорость мышления, дряхлеет тело, происходят отрицательные возрастные процессы. Поэтому проблема здорового образа жизни, качества жизни и индивидуальной безопасности лиц старших возрастных групп становится не только актуальной задачей медицинского, экономического, но и политического характера. Нами не найдено сколько-нибудь значимых исследований, определяющих успешность стационарной и консультативной гериатрической помощи с использованием инновационных моделей управления, обеспечивающих способность сохранять активность более длительный период. Более того, старшие возрастные группы интересуют специалистов с точки зрения развития некоторых заболеваний органов и систем, без учета развития у этих лиц функциональных возможностей дожития в здравом уме и способности обслуживать себя в старческом возрасте.

По мнению различных специалистов качество жизни как система ценностей характеризуется значительным числом параметров (состояние здоровья, уровень образования, качество трудовой деятельности, демографическая ситуация и т.д.), где здоровье пациента и его оценка входит составной частью в такие категории, как экономико-экологическая и демографическая безопасность, старение рабочей силы и т.д. В этом направлении выполнен ряд работ, которые анализируют общие подходы и применение имитационных моделей лечебно-диагностического и социально-экономического процессов в целях обеспечения управления крупными стационарными учреждениями, благодаря чему управление оказываемой МП становится более эффективным. Однако в литературных источниках не рассматривалась возможность формирования единой гериатрической помощи для ее оказания на различных этапах жизни граждан, обеспечивающей и воспитывающей каждого члена общества в осуществлении активной жизни в старших возрастах и снижении рисков развития пароксизмальных состояний.

Таким образом, существующие информационно-коммуникационные принципы управления гериатрическим стационаром и оказываемой в лечебно-профилактическом учреждении помощи не имеют специальной медицинской и социальной направленности, обеспечивающей сохранение старшими возрастными группами устойчивой, продуктивной работоспособности и оптимального здоровья и предупредительного прогнозирования пароксизмальных состояний в целях продления трудовой активности и достижения удовлетворительного качества жизни, что явилось одной из причин проведенных исследований.

В главе второй (Материалы и методы исследования) представлена общая характеристика деятельности специализированного гериатрического

стационара и объектов проведенных исследований. Государственное учреждение здравоохранения города Москвы Городская клиническая больница № 60 Департамента здравоохранения открылась 24 июля 1957 года. До 1990 года Больница была предназначена для лечения персональных пенсионеров союзного значения. За прошедшие 50 лет медицинская помощь была оказана более 500 тысячам больных, среди которых были герои гражданской и Отечественной войн, руководители правительства Москвы и государства, министерств, ведомств, крупных предприятий, заслуженные писатели, художники, ученые. В настоящее время в городе Москве старшим возрастным группам оказывается МП в четырех госпиталях ветеранов войн, психоневрологических и др. клиниках, где ежегодно проходят лечение несколько тысяч пациентов старших возрастных групп с различными заболеваниями. Больница №60 это единственное клиническое учреждение, которое предназначено для обслуживания больных пожилого и старческого возраста, а также долгожителей.

В структуре больницы 50 подразделений, включая 20 лечебных отделений (терапевтические, кардиологические, кардиореанимационное, неврологические, гастроэнтерологическое, пульмонологическое,

эндокринологическое, психиатрическое, хирургическое, урологическое, гинекологическое, отоларингологическое, отделение гнойной хирургии, криохирургии, а также отделение по уходу за больными); диагностические отделения (эндоскопическое, рентгенологическое, функциональной, ультразвуковой, радиоизотопной диагностики и клинико-диагностическая лаборатория), гемофизиотерапии; физиотерапевтическое отделение с водолечебницей, медицинским массажем и лечебной физкультурой, вспомогательные подразделения. В больнице работают 940 сотрудников, в т.ч. 166 врачей и свыше 400 медицинских сестер, 2 доктора медицинских наук, 2 врача, имеющих почетное звание «Заслуженный врач Российской Федерации», 18 кандидатов медицинских наук, 65% медицинских специалистов имеют квалификационные категории. Все медицинские работники больницы проходят обязательную подготовку по вопросам лечения и ухода за гериатрическими больными.

Деятельность ГКБ №60 отличается от других московских стационаров преимущественным обслуживанием контингента гериатрического профиля, что как следствие, влечет за собой соответствующие показатели смертности и меру ответственности медицинских специалистов в финальной фазе жизни пациента. В своей сущности, решение задачи такого уровня в стационаре - это привлечение методов системного анализа для улучшения диагностики, лечения и решения проблем оказания гериатрической помощи специальным группам и обучения этих категорий сохранению в течение длительного периода трудовой активности и достижения в этом направлении удовлетворенности жизнью.

Исходя из этого, объектом исследования является директивное и недирективное управление гериатрической помощью и использование моделей формирования обследования пациентов в целях сохранения работоспособности

и социальной активности как самостоятельного вида помощи в условиях

стандартизированного применения медицинских технологий.

Таблица 1

_Основные этапы, методы и задачи исследования_

Этапы и задачи исследования Метода исследования Исследуемые позиции Объем исследований

1 2 3 4

1 Аналитический обзор и определение стратегии оказания МП пациентам старших возрастных групп 1 .Аналитический 2.Сопоставлений 3.Статистический 4. Системный иый анализ 5.Соци-ологическ ий б.Эконо-мический 7.Сценарного анализа Б.Стандар тизирован ных подходов ^Клинического управления Ю.Моде-лирова-ние 1'ОСТР, ОСТ>коны, Нормативные докумешы, научные статьи, диссертации, истории болезни и хд. 1 Более 600 научных источников П 66 тыс. (93%) больных прошедших клиническую оценку на способность обслуживать себя, выполнял, физическую нагрузку и всйможносп. участвовать в общества шоп жизни. Из 66 тыс. вьщелена группа старше 55 лег в количестве 12 тыс. (17%) больных, которые прошли обучение в школе «Долгожители» из числа которой сформировалась группа 8822 (13%) больных, у которых исследовались анамнез заболевания, наследственность и индивидуальные факторы личностщеоторые обрабатывались с использованием информационных технологий. Из згой группы были выделены четыре подгруппы числен-ностью 3027 (43%), 1047 (1,5%), 540 (0,8%) и 5СЮ (0,7%) больных, которые были подвергнуты специальным исследованиям

11 Исследования текущего состояния заболеваемости обеспечение сценария социальной актвностии удовлетворенности качеством жизни 11 одовые отчеты Л11У, Постановления Правительства Москвы, Итоговые оценки деятельности ЛПУ и ПАС 2Матсриалы Комиссий дам З-Исследование некоторых показателей медикскюциальной защиты граждан

Ш Обоснование модели подготовки пациентов старших возрастных групп к трудовой акгавносга 1 Результаты внешнего и внутреннего аудита 2Лредложения главных специалистов ДЗМ З.Сшистические данные

IV Использование аналитических моделей для управления ЛПУ и оказания МП старшим возрастным группам Модели эффективного сохранения здоровья, исследование фаз сохранения творческой акшвности и достижение соответствующего качества жизни

Предметом исследования являлась организационная модель применения

своевременной гериатрической помощи пациентам в условиях их активной деятельности вне стационара и в стационаре в целях достижения диагностической результативности, лечебного и прогностического эффекта.

Базами исследования являлись городская клиническая больница № 60 г. Москвы, специализирующаяся на лечении и профилактическом обслуживании лиц среднего, старшего, преклонного возраста и долгожителей, госпитали ВВ, клинические отделения других городских больниц ДЗМ.

Единицами наблюдения являлись подразделения клинических учреждений, пациенты пожилого, старческого возраста и долгожители, а также медицинские услуги.

Информационными базами исследования являлись данные специализированного гериатрического стационара, включающие поиск в «дереве данных» требуемой информации, фильтрации на кросс-таблицах, а также промежуточные итоги данных, «пользовательских» фильтров на основе

набора специфических критериев (фильтр для поиска пациентов, пациентов с сочетанными рисками заболевания и т.д.).

Научный инструментарий исследования представлен методами когнитивного и математического моделирования, статистическими показателями, позволяющими исследовать, разрабатывать и анализировать различные варианты сценариев развития событий и рисков исходов управленческих решений и заболеваний, инструментальные программные средства и базы данных, экономические показатели и ресурсы активной жизни. Использование моделей данных для описания исследуемых объектов типа «деловое моделирование» и «пациент, ориентированный на успех», а также вспомогательных, когнитивных и математических моделей, обеспечивающих развитие основных положений работы, позволяют прогнозировать благоприятный исход заболевания и обеспечить умственную и физическую активность пациентов на длительный период, а также развивать наиболее важные направления в деятельности стационара. Исходя из этого, формирование модели «пациента, ориентированного на успех», представляет собой описание нескольких ситуационных решений заболевшего человека. Для оценки этих показателей использованы коэффициенты лечебной эффективности ¿¡т определяющие здоровье лиц старшего возраста, социальной эффективности показывающий степень полезности сохраненных лиц старшего поколения в жизни общества, которые формируются в виде линейной зависимости + а2 £е+а? & с использованием постоянных

коэффициентов, что позволяет определить совокупную общественную пользу Г, как /■= с,уУ , где Г - поле деятельности ЛПУ. Предпосылки экономических потерь общества и отрицательные исходы медицинской помощи, приводящие к временной утрате трудоспособности, инвалидизации, преждевременной смертности, которые определяются как Эт = Д Ут*У , где Эт - экономические потери, связанные с потерей трудовых ресурсов (руб.), д Ут - общие потери потенциала трудовых ресурсов (человеко-годы); У - средняя величина ВВП, производимого за год одним человеком трудоспособного возраста, занятым в производстве. Оценка смерти человека является сложным явлением зависимости риска смерти организма от возраста с использованием уравнения Гомпертца, описывающее смертность ц(х) как простую функцию возраста х: /.¡(х) = а схр[-Ь.т] , где р(х) - риск смерти в возрасте х (а и Ъ -коэффициенты) и используется для оценки качества и продолжительности жизни в определенный период времени. Сдвиги, вызываемые изменением гигиенических, лекарственных, медицинских и т.п. условий, относящихся к индивидуальной безопасности отражаются в модели (как изменения коэффициентов а и Ь). Как показал мировой опыт обработки показателей на больших временных отрезках, во всех случаях между ними существует отрицательная корреляция Стрелера-Милдвана, с чем приходится сталкиваться при исследовании частных качественных характеристик пациентов, что ранее считалось «природным феноменом». И с середины 50-х годов прошлого столетия, эта корреляция, отражая известные изменения в продолжительности

жизни, вызывает необходимость изменения медико-социальной помощи в настоящее время. Концепция смерти от старости предполагает, что смерть всегда является результатом развития болезни, поэтому использовалась детерминированная мультипликативная модель, которая включает максимальное количество сведений о различных заболеваниях и о других важных отклонениях, обеспечивая формирование показателей индивидуальной безопасности с учетом построения матрицы и развития различных сценариев заболевания. Это позволило оценить процессы обеспечения в виде событий IV и их изменений за счет медицинского обслуживания в виде показателя дШ/дМ, и экономическую результативность \>(Ц'+д]У/дМ) и применить к

поступающим в стационар пациентам и врачам ряд приемов («методика оказания медицинской помощи в приемном отделении», «Кодекс общения с пациентами» и т.д.) и оценить уровень обслуживания с учетом реального состояния лиц поступивших на лечение и пришедших на консультацию, что в итоге обеспечило использование аддитивной модели, когда М=£"/У1У. При этом Е-иШ, дШб1У=2суУ1У с соответствующими достижениями

у(1У+\/2£уУ1У). При этом поток событий IV описывается, как линейная последовательность накопления диагностических и лечебных признаков Ж=р1+а . Описательная математическая форма свидетельствует о том, что сложность анализа заболеваний человека обеспечивает понимание сущности индивидуальной безопасности как элемента социальной защиты граждан при оказании медицинской помощи на различных этапах жизни.

Для получения положительных финансовых результатов от осуществления основной деятельности по койко-дням и по пролеченным больным для клинических отделений использована специальная тарификация суточного процессного содержания больного в стационаре, что позволяет оценить результаты деятельности больницы в целом и отдельных отделений. Отношение суммы счетов-фактур и фактическая численность пролеченных больных за соответствующие периоды позволяет получить среднюю стоимость МЭС, применяемых в больнице и произвести расчет стоимости законченного случая госпитализации в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи Сх = Сд + С„+Сф , где Сзс - стандарт законченного случая лечения (все показатели в стоимостном выражении), Сд - затраты на осуществление диагностики с использованием дополнительных методов исследования, Сд=3„у*Ыду*Чп , где: Зду - затраты на одну простую МУ при осуществлении диагностики в параклинических отделениях стационара; Иду -среднее количество услуг при осуществлении диагностики; Чп - частота представления. Сл - затраты в стоимостном выражении на осуществление лечения и оказание медицинских услуг на профильной койке стационара и определены по формуле С;7= 3^, -Д„ + 3,, * Щ, * Ч„ , где Зк,д - затраты в стоимостном выражении на один койко-день при осуществлении лечения; Дн -количество дней лечения; 3„у - затраты в стоимостном выражении на одну простую МУ при осуществлении лечения на профильной койке стационара; Л^ - количество услуг при осуществлении лечения; Ч„ - частота представления; Сф

- затраты на осуществление фармакотерапии, использование крови и ее компонентов, питательных смесей определялись по формуле Сф=Срд *Мйень *Ику11С * Чн , где Срд - стоимость разовой дозы лекарственного средства; Идень - количество доз в день; Мкурс - количество дней приема; Ч„ -частота назначения.

Ежегодно в клинических отделениях больницы №60 проходят лечение и обследование от 13 до 16 тысяч человек с заболеваниями различной тяжести в 35-90 лет и старше. При этом лица от 35 до 50 лет составили 12,89%, старше 50 лет - 87,21%. Из 70835 (100%) человек, пролеченных за 2004-2008 гг. - 2067 (2,9%) умерло по различным причинам несовместимыми с жизнью.

Из общего числа пролеченных пациентов 66 тыс. (93%) прошли клиническую и функциональную оценку на способность обслуживать себя, выполнять физическую нагрузку и возможность участвовать в общественной жизни. Из этих 66 тыс. произвольно выделена группа старше 55 лет в количестве 12 тыс. (17%) больных, которые прошли обучение в школе «Долгожители» из числа которых сформировалась группа 8822 (13%) больных, у которых исследовались истории болезни с акцентом на анамнез заболевания, наследственность и индивидуальные факторы личности, данные которых обрабатывались с использованием информационных технологий. В этой группе были выделены четыре подгруппы численностью 3027 (4,3%), 1047 (1,5%), 540 (0,8%) и 500 (0,7%) больных. Первая подгруппа численностью 3027 (4,3%) работающих и неработающих человек анонимно опрошена для получения оценки качества оказанной им медицинской помощи до поступления в больницу. На второй подгруппе численностью 1047 (1,5%) человек изучен социальный статус одиноких и одиноко проживающих. Третья подгруппа 540 (0,8%) граждан - клиническая когорта старше 60 лет, которые были доставлены в стационар со схожими характеристиками заболевания, которым удалось в стационаре сохранить вполне удовлетворительный уровень физической и психической активности, и в отдельных случаях достаточный уровень трудоспособности. Четвертая выборочная подгруппа с различными заболеваниями в возрасте 35-65 лет, численность 500 (0,7%) человек для оценки интегративной деятельности центральной нервной системы и ее роли в сохранении социальной активности.

В связи с этим важным этапом в практической деятельности ГКБ №60 явилось создание не входящей в официальную структуру стационара специализированной школы «Долгожители» - объединения специалистов различного профиля из разных отделений и приглашаемых специалистов для прогноза и подготовки пациентов к сохранению физической и умственной активности в старости и обеспечения удовлетворенности на последних стадиях жизни с учетом специальных обследований.

В диагностической и лечебной деятельности специалистов городской клинической больницы №60 активно применяются современные высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения, включающие клинические, лучевые, радионуклидные, эндоскопические и

другие исследования, гипербарическая оксигенация, гемосорбция, лимфосорбция, лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, внутрибронхиальное введение лекарств, методы ненатяжной герниопластики, эндоскопические методы оперативного лечения в хирургии, урологии, гинекологии, отоларингологии и т.д. Для своевременной и качественной диагностики заболеваний лабораторная диагностика осуществляется на современных автоматических анализаторах, позволяющих выполнять анализы крови более чем по 50 показателям, которые контролируются ИТ.

Таблица 2

Распределение показателей некоторых оказанных медицинских услуг в

стационарных условиях за 2004-2008 гг.

Показатели Распределение по годам

2004 2005 2006 2007 2008 Всего

1 2 3 4 5 6 7

1 Консультативный прием 1389 1402 1498 1490 1779 7558

2 Функциональная диагностика 59686 65258 75446 76185 78711 355286

УЗИ 28725 33730 38276 37213 36839 174783

3 Рентгенологическая диагностика в т.ч. 22673 24995 27166 22990 31033 128857

РКТ 98 105 116 116 126 561

МРТ 68 72 75 66 139 420

4 Радиоизотопная диагностика 3766 3744 3758 3529 4590 19387

5 Сканирование 1988 1237 2346 2007 3005 10583

Ренография 347 499 730 988 1096 3660

Гаммаграфия - - 678 13989 34306 48973

6 Лабораторная диагностика, в т.ч. 736260 756689 862667 946735 1027258 4329609

гсмолтический профиль 295974 309519 343480 354525 327430 1630928

цитологические 2759 3091 2525 2242 2566 13183

биохимические 202258 214717 247771 285689 315060 1265495

иммунологические 19599 18851 21944 22234 26613 10941

микробиологические 21523 21157 195951 24773 22850 286254

7 Эндоскопическая диагностика 1481 1698 2377 2451 3041 11048

8 Прочие 9340 9890 9523 10447 1312 40512

Предложенный комплекс методических исследований и совокупность

использованного научного инструментария обеспечивали решение поставленной проблемы

В главе третьей (Стратегия управления гериатрическим стационарам с учетам показателей забаиеваелюапи населения региона) исследуются этапы демографических показателей. К 1970 году показатель рождаемости в г. Москве снизился до уровня 12,4-12,7, с постепенным ростом к 1983-1986 годам до 14,3-14,5, а затем медленно снижается до 2000 года. С конца 80-х годов отмечается отрицательный прирост населения в связи с неуклонным ростом смертности. В 50-60-е годы на 1000 жителей умирало 7-8 человек, достигнув своего максимума в 90-е годы- 16-17 человек и лишь в последние годы намечается снижение смертности до 11,9 на 1000 жителей.

До 1917 года в Москве проживало 4,5 млн. человек, к середине 70-х началу 80-х годов численность проживающих в Москве достигла 8 млн. В настоящее время в Москве официально проживает более 10 млн. человек. При этом количество детей от 0 до 14 лет меняется незначительно и составляет около 1,5 млн. человек. На фоне притока старших возрастных групп в Москве снижается численность трудоспособного населения и увеличивается экономическая нагрузка на бюджет, что побуждает использовать в экономике до 29% трудоспособных лиц старших возрастных групп, создав им определенные условия деятельности.

В 1960 году доля лиц старше 60 лет в Москве составляла 11%, в 1976 году - 17,2%, в 1996 - 18,4%, в 2001 - 19,4%, 2005 - 18,3%, в 2008 - 19,3%. При оценке демографической нагрузки группа старше трудоспособного возраста достигла в 2008 году 23%, что ставит перед Правительством такого крупного региона и мегаполиса как г. Москва и перед Правительством России важные стратегические проблем демографического и экономического характера. В 8090-е годы прошлого столетия средняя продолжительность предстоящей жизни среди мужчин была 66-65 лет, среди женщин она достигала 74-75 лет. В 19931995 гг. отмечается снижение этого показателя у мужчин до 56-57 лет, у женщин до 71-72 лет. Лишь с 2003 года намечается увеличение средней продолжительности жизни, которое к настоящему времени достигло у мужчин до 68 лет и у женщин до 76 лет, что способствовало увеличению показателя процента населения старших возрастных групп, проживающих в г. Москве. Основными причинами летальности являются в 50% случаев сердечнососудистые заболевания и в более 20% случаев злокачественные новообразования, а также несчастные случаи, травмы, отравления, составляющие около 10%. Высокая смертность от сердечно-сосудистых катастроф отмечается в группе молодых граждан г. Москвы, и в работающей группе 45-69 лет. Неудовлетворительные показатели в состоянии здоровья в группе 45-69 лет обусловлены новообразованиями, составляя почти пятую часть всех летальных исходов, как у мужчин, так и у женщин и в одной восьмой случаев от болезней органов пищеварения, сочетаясь во многих случаях с поражением поджелудочной железы, печени и сопровождаясь профузным кровотечением. При оценке общего показателя смертность молодых мужчин сократилась на 3,6%, более старших - на 15,9%, смертность молодых женщин сократилась на 7,8%, более старших - на 11,0%.

В Москве общее число больнично-поликлинических учреждений превышает 700 единиц при одном гериатрическом стационаре и четырех госпиталях ветеранов войн. Управление крупным гериатрическим стационаром длительное время строилось на паллиативном отношении к поступающему на стационарное лечение контингенту и ничем практически не отличалось от обычных клинических стационарных учреждений города, кроме более длительного нахождения в клинике пациентов старших возрастов и в более тяжелом состоянии. Выбор инновационного направления в деятельности специалистов гериатрического стационара опирался на развитие мотивации у

пациентов, отягощенных недугами к формированию и способности обслуживать себя, что являлось важнейшей организационной задачей процессного управления оказания МП.

Сравнительный документальный анализ историй болезни, распределения причин смертности в Москве в 2004-2008 гг. среди мужчин и женщин трудоспособного возраста 34-49 и 45-59 лет с учетом на 100 тыс. населения и стандартизованной по новому европейскому стандарту возрастной структуры ЫБМОЯ этих лиц показал, что наблюдались они от случая к случаю, диспансерным обследованием охвачены были не полностью, к врачу обращались, в основном, только при появлении болевой симптоматики и дискомфортных состояниях (ишемическая болезнь, артериальная гипертония и т.д.). Отсюда запущенные формы опухолей, не леченые гипертоническая болезнь, коронарокардиосклероз, не вовремя диагностированный диабет и т.д.

Таблица 3

Состояние больных при выписке из стационара_

Показатели состояния Распределение пациентов по годам

2004 2005 1006 2007 2008

1 2 3 4 5 6

Выписано 12263 12566 14321 14532 15086

Выздоровление 898 (7,32%) 748 (5,95%) 880 (6,14%) 1165 (8,02%) 1133 (7,51%)

Улучшение 10649 (86,85%) 11265 (8965%) 12732 (88,9%) 12691 (87,33%) 13445 (89,13%)

Без перемен ¿41 5,24%) 477 (3,8%) 639 (4,46%) 616 (4,24%) 411 (2,72%)

Ухудшение 4 (0,03%) 3 (0,02%) 2 (0,01%) 10 (0,07%) (0,01%)

Перевод в др. стационар 71 (0,56%) 73 (0,58%) 68 (0,48%) 50 (0,34%) 95 (0,63%)

При значительных возрастных различиях многие пациенты сохраняют ясный ум и прекрасные интеллектуальные способности, но имеют поражения органов и систем различной стадии и степени. Наблюдения показывают, что многие из них могли бы активно продолжать трудовую и творческую деятельность и приносить пользу обществу как специалисты, владеющие соответствующим интеллектуальным потенциалом и профессиональным опытом. Однако существующая система возрастной дискриминации работодателей не позволяет им реализовать свои амбиции, которые так важны по шкале человеческих потребностей для продления жизни (самореализация, уважение, признание, социальная принадлежность, безопасность, уверенность в себе, физиологические потребности), что снижает их жизненную активность и усугубляет имеющиеся заболевания. Лица, у которых существует уровень ограничения подвижности и имеющие инвалидность и статус колясочников могли бы выполнять посильную надомную работу и быть занятыми общественно полезной деятельностью.

Поэтому решение задач предупреждения тяжелых исходов и культура выхаживания больных чрезвычайно важны при реализации и оценке уровня оказанной МП и ее качественной характеристики конкретным ЛПУ, что может

быть использовано для оценки качества деятельности специализированных служб и тактики ведения больных.

В главе четвертой (Критерииуспешности функционирования стационарного учреждения гершипртеского профиля по сохранению здоровья и активного поведения пациентов) рассматривается оценка и обеспечение сохранения функциональных возможностей пациентов в условиях наблюдения лиц старших возрастных групп с учетом тяжести, возраста, пола и необходимости в различном уровне оказания медицинской помощи, независимо от канала направления в стационар.

Специалисты ГКБ №60 за последние пять лет пролечили и подготовили к дальнейшей жизни более 70 тыс. застрахованных пациентов по программе ОМС. При этом главной задачей специалистов гериатрического стационара и соответствующих отделений является создание такого уровня качества лечения и подготовки лиц старших возрастных групп до такого функционального уровня, который гарантировал бы работающим не только не попадать в стационар, но и сохранять достаточный уровень работоспособности, другим -активный уровень сохранения подвижного образа жизни и т.д., а всем -соответствующий уровень удовлетворенности и соответствующее качество жизни. При этом каждому из пролеченных формируется специальная программа реабилитационных мер и рекомендаций, которые выдаются на руки больному.

Организационные мероприятия направлены на интенсификацию оборота койки и с каждым годом увеличивают число пролеченных больных различных возрастных категорий. Половина поступающих в стационар пациентов нуждались в постоянном лечении в связи с тем, что оно им не выполнялось по месту проживания или по месту пребывания, в результате чего произошло ухудшение состояния здоровья до такой степени, что пациенты оказались в стационарном учреждении. При этом более четверти пациентов наблюдались специалистами первичной медико-санитарной помощи и им оказывалась специализированная амбулаторная помощь. Более трети поступивших в стационар граждан наблюдались районными поликлиниками, но им не оказывалась гериатрическая помощь. Первичная доврачебная медицинская помощь до поступления в стационар оказывалась незначительному числу пациентов, в основном, лицам, поступившим в реанимационное отделение. Лица старших возрастных групп почти не пользовались услугами стационара одного дня и им не оказывалась помощь в стационаре на дому. Единичные отказы в госпитализации при поступлении на стационарное лечение объективны и подтверждены клиническими показателями обследований в приемном отделении.

Для приоритетного решения множества задач использовался граф дерева целей, определяющих реформирование производственной организационной системы гериатрического стационара и осуществлялось «взвешивание» возникающих задач с использованием ИТ. При этом на уровне ЛПУ решаются не только проблемы информационной поддержки оказания медицинской

помощи значительному числу населения с использованием базы данных информационного центра г. Москвы, но и обеспечиваются анализ показателей сроков доставки больных в стационар, уровень оказанной медицинской помощи каждому гражданину, проведенное лечение и ряд других статистических показателей.

В основе решения задач на всех уровнях заложена первичная информация, включающая сведения о пролеченных больных, выполненных услугах и об их ресурсном обеспечении. От уровня к уровню эта информация собирается, обобщается и анализируется, на основе чего осуществляется бизнес планирование показателей деятельности всех подразделений больницы и определяются потребности стационара, подчиненного Правительству Москвы. При этом учитывается уровень стационарной летальности как один из важных показателей качества диагностической и лечебной деятельности.

Оценка качества работы больницы сопряжена со значительными теоретическими и практическими трудностями и оказывает особое влияние на метод «клинического управления» как важное нововведение, впервые опробованное и применённое в нашем лечебном учреждении в течение последних пяти лет. Метод предусматривает объединение финансового аудита, медицинского обслуживания и контроля за оказываемой МП, повышение квалификации и оценку деятельности медицинских работников со стороны коллег с одновременным достижением пациентами удовлетворенности качеством жизни и включает развитие информационных систем.

В процессе исследований установлена тесная связь заболеваемости, преимущественно у мужчин, с низким сохранным поведением в отличие от поведения других пациентов. Важным фактором снижения устойчивости к заболеваемости является фактор утраты мужчиной традиционной функции лидера в семье, систематический прием алкоголя, низкий уровень доходов, отсутствие системного медицинского наблюдения старших возрастных групп, жизненные испытания.

Медицинская помощь пожилым жителям г. Москвы оказывается в многопрофильных ЛПУ системы городского здравоохранения без учета возрастных изменений, что ставит вопрос о необходимости формирования базового гериатрического центра и отделений, обеспечивающих организационно-методическое руководство деятельностью медицинских и социально-медицинских учреждений по оказанию помощи пожилому населению. Клинические наблюдения свидетельствуют о необходимости создания в амбулаторно-поликлинических учреждениях специализированных отделений медико-социальной помощи для проведения больным старших возрастных групп, в том числе инвалидам пожилого возраста, лечебно-реабилитационных мероприятий, включая помощь в стационаре на дому.

Создание условий реабилитации и сохранения статуса физических и психических возможностей для пациентов перенесших инфаркт миокарда, ишемические инсульты и другие заболевания на базе ГКБ №60 осуществляются на основе исследований исходных когортных групп, предполагающих

повторные изучения физического и психического статуса одного и того же пациента при повторных поступлениях в стационар через определенные интервалы времени.

Накопленный нами опыт реабилитации постинфарктных больных позволяет проводить указанную работу на должном уровне. Пациентам проводятся различные виды реабилитации как в условиях стационара, так и вне его - физическая (ЛФК, оздоровительная гимнастика, занятия на тренажерах, лечебное плавание, оксигенотерапия), психологическая (занятия с психологом, консультации психотерапевта). В совместной тактике ведения больного кардиологом, реабилитологом и поликлиническими врачами осуществляется преемственность на различных этапах восстановительного лечения, функционального и лабораторного контроля за процессом реабилитации. Выполняется медикаментозное и хирургическое лечения пациентов с ИБС. При выписке льготных медикаментозных препаратов программа диагностики, лечения и реабилитации согласовывается с лечащим врачом поликлиники и при необходимости корректируется. Больным проводятся инвазивные методы диагностики (коронароангиография) и оперативное лечение ИБС (ангиопластика, аортокоронарное шунтирование, установка стентов). Пациентам осуществляется контроль липидного и гемолитического профиля крови и его коррекция. Курс реабилитационных мероприятий составляет 2 месяца и проводится в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях. В этих целях ведется информационный учет пролеченных пациентов. Часть из пролеченных пациентов по решению Врачебной комиссии подвергается повторному реабилитационному лечению в течение одной-двух недель с последующим его завершением в условия АПУ, что встречает возражение специалистов-экспертов СМО, мнение которых опирается на стандарты лечения в стационаре без учета множественных сочетанных поражений органов и систем, возрастного ценза и необходимости достижения социальной активности.

В 2004 году были выписаны из стационара в возрасте 50-90 лет и старше 86,18% пациентов без ухудшения, повторно госпитализированы для проведения реабилитации 3,98%. В 2005 году лица этой же возрастной группы выписаны с хорошими и удовлетворительными показателями в 86,98% случаев от числа поступивших на лечение, повторно и в третий раз - 5,96%. В 2006 году эти показатели данной возрастной группы составили 86,74% и 9,61% соответственно. В 2007 году выписаны в хорошем и удовлетворительном состоянии 87,38%, повторно и в третий раз госпитализированы 12,98% и в 2008 году по этим же возрастным критериям показатели составили 88,11% и 12,27%.

Показатели пролеченных и выписанных пациентов из больницы свидетельствуют о том, что количество лиц в удовлетворительном состоянии или без ухудшения системно увеличивается, одновременно увеличивается частота повторных реабилитационных госпитализаций, которые не превышают за последние 5 лет в среднем 8,96 % и обеспечивают частоту выздоровления и сохранение социальной активности. Это предупреждает повторные

пароксизмальные состояния и госпитализацию с ухудшением и обеспечивает снижение больничной смертности. Лицам, входящим в клиническую когорту разрешено являться в стационар на консультативный осмотр и диагностику в зависимости от самочуствия.

Рисунок 1

Показатели повторной госпитализации у лиц старше 50 лет и больничной летальности в %

2004 2005 2006 2007 2008

—»—Повторная госпитализация у лиц старше 50 лет, в % -в-Общебольннчнаялетальность - все возрасты, %

В подгруппе, состоящей из 540 больных старше 60 лет при диагностированных при поступлении в стационар ухудшениях, удалось оказать эффективную терапию, реабилитационные мероприятия и достигнуть вполне удовлетворительного уровня физической и психической активности и в отдельных случаях достаточного уровня трудоспособности. При этом повторные госпитализации сопровождались совокупностью специальных мероприятий, что способствовало у них регрессу заболевания, устойчивой ремиссии и снижению оксидативной уязвимости организма, что явилось важной составной частью сценария сохранения социальной активности.

Основной части пациентов проведено эффективное лечение, специализированные мероприятия с обязательным выполнением ЭЭГ, РЭГ, М-ЭХО, КТ, МРТ и т.д., им разрабатывается индивидуальная программа реабилитационных мер и проводится ряд других мероприятий в школе «Долгожители», включая оксигенотерапию, что существенным образом сказалось на определении изменений в перспективе, повлиявшие в последние два года на снижение госпитальной летальности во многих отделениях больницы и обеспечение их активности.

Принимая во внимание существование гомеостатической модели старения и смертности, которая опирается на оксидативную уязвимость организма, обучение в школе долгожителей, системное лечение, повторные обоснованные госпитализации, проведение ряда других мероприятий, обеспечили пологую форму больничной летальности, обозначая явное снижение с 3,2% в 2004 году до 2,5% в 2008 году, подтвержденную клиническим и регрессионным анализом [1,91% (t=9,5; р<0,001)].

В течение исследуемого периода были проведены опросы пожилых пациентов и больных предпенсионного возраста общей численностью 12 тыс.

Рисунок 2

Показатели выполнения плана койко-дней и пролеченных больных в %

107 106 105 104 103 102 101

«/„ 100

/в оп

2004 2005 2006 2007 2008 2009 -е-конко-днп, в % -^-пролеченные больные, в %

При этом одна пятая всех опрошенных лиц не только не использовала зарядку и физические нагрузки для поддержания активного статуса, но и к врачу обращалась крайне редко. На фоне существующих процессов старения ни одна из моделей не может способствовать адаптации пациентов старших возрастных групп к активной деятельности, что обусловлено многомерными факторами. Это взаимодействие образа жизни и труда, болезней и истинного биологического старения. При этом в наших наблюдениях на различных группах различного возрастного ценза подтверждено, что образ жизни, работа и старение влияют на тяжесть заболевания.

Таблица 4

Показатели

Выявленные данные при постановке вопросов Абсолютное число опрошенных % опрошенных

1 2 3

Всего опрошено 12000 100

Одиноко проживают 1047 8,7

Состоят в браке 4800 40

Удовлетворены своим здоровьем 6934 57,8

Удовлетворены своим самочувствием 8231 68,6

Копят на лечение и лекарственные средства 2400 20

Собирают деньги на отдых 1920 16

Копят на черный день 4800 40

Собирают средства на похороны 204Ü 17

Надеются на помощь и уход родственников 9120 76

Сильные семейные связи 9960 83

Удовлетворены своей жизнью 9788 81,6

Наблюдение показало, что одинокое проживание 1047 человек (8,7%) не способствует сохранению здоровья. Характеристика условий проживания также существенным образом влияет на поведение пожилых людей, часть из них (15%) проживают, где в квартире 4 и более человек или в коммунальных условиях. Совместное проживание обуславливает негативную оценку удовлетворенностью жизнью. Удовлетворены своей жизнью 81,6%, остальные опрошенные затруднились ответить на этот вопрос. У обследованных лиц уровень доходов не очень благополучный и они привыкли полагаться на

собственные возможности, исключая помощь посторонних. Так, у 68% пожилых денег едва хватает от пенсии до пенсии. Однако они откладывают деньги на похороны. Для них характерна тенденция копить деньги на лечение и лекарства - 20 %, на отдых - 16 %, на «черный день» - 40 % и 17 % - на похороны. 76 % опрошенных надеются на уход за ними со стороны близких, если это понадобится. Из опроса следует, что 34 % пожилых пациентов надеются только на себя и не уверены в помощи близких, в случае необходимости. По мнению опрошенных у большинства обследованных (83%) сильны семейные связи.

Для «измерения» социального благополучия опрошено 3027 больных, из которых 1332 человека составили неработающие пенсионеры. Опрос данной подгруппы установил, что не удовлетворены качеством оказываемой им стационарной медицинской помощи до поступления в больницу 42% (1271 человек) опрошенных, что превышает статистические показатели вместе взятых пациентов ведущих страховых компаний г. Москвы по форме ФФОМС №ПГ.

Таблица 5

Оценочные факторы риска, влияющие на заболеваемость и тяжесть _у мужчин и женщин в 2004-2008 гг. _

Факторы риска Показатели по годам обследования в %

20041 2005 2006 2007 2008

1 2 3 4 5 6

Утрата функции главы семьи 44 45,48 57,1 59,3 60,3

Низкий уровень самосохранения 5,15 5,^7 6 6 6,32

Системный прием алкоголя 13,15 13,5 15,24 15,3 15,5

Алкоголизм 0,6 0,5 0,6 0,65

Курение № 4,3 5,-52 5

Прием наркотических средств 015 0.2 № 7

Низкий уровень доходов (5,2 78,5 89,6 84 80,7

Отсутствие системного наблюдения старших возрастных групп 69,38 70,15 76 72,5 70,2

Неудовлетворительный уровень, оказываемой МП 17,7 17,32 19,38 18 16,9

Несчастья и катастрофы в жизни, потеря близких и детей 69,38 70,13 74,1 73 71,8

Одиночное проживание 5,7 6 6,6 5,2 5,3

Анализ самооценки здоровья у пожилых установил, что 48% респондентов оценивают свое здоровье как «хорошее» и «нормальное»; учитывая, что возраст в выборке варьирует от 50 до 85 лет и пик приходится на 65-69 лет, полученный результат следует расценивать как высокий показатель. Оценки «плохое» и «скорее плохое» здоровье получены у 52 % опрошенных. Кроме того, опрошены лица старше 60 лет (всего 332 человека), имеющие инвалидность, в этой группе оценка «плохое» здоровье зарегистрирована у 179 человек (54 %).

Ранжирование заболеваемости по ответам опрошенных распределилось следующим образом: доминируют (1-е место) сердечно-сосудистые заболевания, 2-е место занимают заболевания костно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата, 3-е место - заболевания органов дыхания, 4-е -

заболевания органов пищеварения, 5-е - заболевания эндокринной системы, 6-е - заболевания нервной системы, 7-е - заболевания мочеполовой системы, 8-е -онкологические заболевания. Особую проблему составляет зубопротезирование и стоматологические заболевания, которые касались каждого пожилого пациента.

Проведенный опрос пациентов в условиях стационара показал, что различия жизни пожилых определяются, в основном, в условиях жизни, в доступности медицинской помощи, бытовых условиях проживания (наличие различных коммуникаций и т.п.), возможностях проведения досуга, наконец, в уровне образования и предпочтений в системе ценностей. Поэтому систематическое слежение на муниципальном - региональном - субъектном уровне за существующими потребностями старших возрастных групп создает необходимость в формировании системы различных медико-социальных служб поддержки пожилых, производстве и доставке необходимых приспособлений, лекарств, продуктов, оказании бытовой помощи в нужном объеме. На этом фоне возникает необходимость создания гериатрической службы, которая не повлечет за собой существенных затрат, так как практически не предполагает создания новых организационных структур, но потребует специализации и функциональной переориентации ряда учреждений и специалистов. В свою очередь, это позволит в перспективе повысить качество жизни населения старших возрастных групп.

В процессе наблюдения в стационаре исследовалась группа 500 (100%) человек в возрасте 35-65 лет в целях выявления особенностей нервно-психической устойчивости пациентов как показателя влияния на работоспособность в сравнении с воздействием возраста и установление зависимости не только от свойств темперамента, но и от черт характера. Эти отобранные лица создавали впечатления вполне энергичных людей не обремененных серьезными заболеваниями, несмотря на возрастные различия. Предварительно были отобраны методики из числа профессионально-психологического отбора, которые в течение ряда лет титровались на различных диагностических и возрастных группах. После чего были применены в практической деятельности для оценки интегративной деятельности центральной нервной системы пациентов. Исследовались формирование и наличие эмоционально-волевых качеств характера, а также таких свойств личности, как самоуважение, достоинство, самостоятельность, уверенность в своих способностях, социальная зрелость, наличие которых установлено у 75,6% пациентов, что позволяет предполагать высокий уровень стресс-устойчивости индивидуума. Исследовались процессы восприятия информации, состояние памяти, мотивация на важнейшие ориентиры жизни и т. д. При этом особое внимание придавалось проявлениям тревоги и депрессии, которые явно наблюдались у 23,4% человек. Клинически у 77,8% больных этой группы установлены нарушения механизмов саморегуляции деятельности сердца, артериального давления, иммунитета, гормонального гомеостазиса и желудочно-кишечного тракта. При этом эта симптоматика также обнаружена у

14% пациентов в возрасте 35-47 лет, которая позволила предположить, что психическая работоспособность может служить своеобразным индикатором донозологических изменений здоровья человека на этапах жизни, предшествующих пожилому возрасту.

Результаты исследований максимального темпа двигательных реакций и силы нервной системы с применением электронных датчиков автоматически регистрировались и определялись как сумма отклонений темпа за определенные отрезки времени. Это позволяло оценивать тип нервной деятельности (сильный, средний и слабый). Хронорефлексометрия регистрировала зрительно-моторную реакцию в серии предъявляемых раздражителей. Кратковременная слуховая и зрительная память исследовалась способом применения пробы «память на числа», «чувство времени», которые изучались по оценке испытуемым временного интервала с фиксацией отклонений от заданного временного интервала.

Умственная деятельность исследовалась на основе комбинаторных тестов, в частности, упорядочения последовательности числового ряда в порядке возрастания и убывания с последующей оценкой среднего времени и показателя умственной работоспособности при одновременной оценке психоэмоционального статуса с использованием опросника с определением уровня субъективного контроля. В результате исследований получены коэффициенты корреляции показателей психологического состояния и умственной работоспособности, которые свидетельствовали о снижении интеллекта и интегративной деятельности коры головного мозга без существенных тендерных различий.

Таким образом, изменение функционального состояния центральной нервной системы, вызванное утомлением или действием различных неблагоприятных факторов жизни, отражается на состоянии психофизиологических функций и умственной работоспособности, что подтверждено данными наблюдениями. Установлена особая значимость психоэмоционального фактора, независимо от тендерных различий испытуемых, при выполнении практически всех тестовых заданий, а также низкий уровень работоспособности. В группе лиц, у которых отсутствуют признаки тревожности, показатели умственной работоспособности соответствуют высокому уровню. Эти показатели, несмотря на некоторую субъективность, обнадеживают поиск путей, направленных на сохранение умственной и физической активности у пациентов старших возрастных групп в нашей клинической школе.

В этих же исследованиях установлено умение принимать пациентом ответственность за происходящие в его жизни события и поступки, т.е. исследовалось обладание критическим мышлением, которое установлено в 329 случаях. Склонность приписывать причины происходящего внешним причинам или факторам установлены у 171 пациента, что свидетельствует о значительном снижении у них критического мышления и интегративной деятельности коры головного мозга. При этом у лиц с нарушением критики изменения по органам

и системам более грубые с преимущественным поражением центральной нервной системы. Больные с устойчивой психикой и сильной нервной системой имеют более низкий уровень тревожности и депрессии, более высокий темп движений, быстрее реагируют на серию предъявляемых раздражителей по сравнению с лицами со слабой нервной системой. Достоверных различий по уровню субъективного контроля и умственной работоспособности у лиц с разными типами нервной системы не выявлено. Установлено, что организация специальных исследований выявила зависимость психической деятельности от темперамента (эмоциональности и активности), направленности личности, и черт характера.

Оценка состояния здоровья обследованных с позиций

профессиональной гигиены свидетельствует о том, что проблемы со здоровьем могут появиться в определенном возрасте, а способность качественно выполнять различные виды работ снижается к 55-50-45 годам. Исходя из этого следует считать, что пожилой возраст у каждого конкретного человека определяется индивидуально, что подтверждается многолетними наблюдениями в нашей клинике, в которую поступают пациенты со свежим или ранее перенесенным инсультом и в 45 лет, в то время когда отдельные лица в 85-90 лет сохраняют ясный ум, выполняют посильную работу и определяются окружающими лицами как психически устойчивые люди. Достижение этих качеств у пациентов требует значительных усилий от врачей, самих пациентов, членов их семей и является целью деятельности наших специалистов.

Распределение более 66 тыс. (93%) пролеченных пациентов в стационарном учреждении (2004 - 2008) по условным группам в зависимости от психической, физической активности и с учетом функциональных возможностей осуществлено следующим образом:

1 группа - лица, свободно передвигающиеся вне дома, общаются с окружающими, которая включает в себя две подгруппы.

1а) Ведущие активный образ жизни и работают, которые составляют 36,1%;

16) Ведущие активный образ жизни, не работают, но хотят и могут работать, однако подобрать работу не могут из-за нежелания руководителей учреждений и организаций принимать лиц старших возрастных групп - 19,1%.

2 группа - ведущие активный образ жизни, но ограничены в движении, которая включает несколько подгрупп.

2а) Ведущие активный образ жизни, но ограничены в движении, посещают общественные места, знакомых, детей и могли бы работать, если бы изменилось отношение к лицам старших возрастных групп и им предоставили работу -14,83%.

26) Ведущие активный образ жизни, но ограничены в движении из-за тяжести заболевания, однако осуществляют прогулки -10,85%.

2в) Пациенты ведущие активный образ жизни, но ограничены в движении, однако осуществляют ежедневные прогулки и могли бы работать на дому, тем более, что большинство представителей этой группы - лица

интеллектуального труда (бухгалтеры, педагоги, экономисты и т.д.), их прием на работу может быть осуществлен с исполнением обязанностей по индивидуальному графику или выполнением своих функциональных обязанностей или работы на дому, однако такая деятельность не утверждена законодательно, а работодатели желают иметь специалиста всегда «под руками» -10,43%.

2г) Лица, у которых жизненная активность снижена из-за тяжести заболевания и подвижность возможна с помощью подсобных средств в комнате и жизнь их, как правило, ограничена двором или комнатой - 4,5%, около 70% лиц этой группы желают работать и быть полезными обществу.

3 группа - узники комнаты, палаты, включающая две подгруппы.

За) Группа - узники комнаты, палаты, чье пребывание из-за здоровья ограничено домом, в этой группе много одиноких - 2,47% от всех исследованных лиц.

36) Группа - лежачие больные («прикованные к постели»), нуждающиеся в различных формах ухода -1,76%.

При всей тяжести обследованных и различного уровня их критики каждый опрошенный больной не считает, что возрастной ценз является основой потери здоровья. При этом залогом крепкого здоровья, значительное число респондентов, назвали правильное питание (25%) и хорошую наследственность (50%). Большинство пациентов (78%) утверждали, что отказ от вредных привычек, состояние экологии, благоприятные условия жизни и наследственность являются одними из самых важных факторов, влияющих на старение.

Аудит принятия или непринятия ошибочных решений медицинских специалистов осуществляется специально созданной Комиссией по качеству медицинской помощи, которая определяет стратегическую линию в деятельности диагностической и лечебной системы стационара. Анализ деятельности ПАЛ больницы и ПАС г. Москвы, а также показатели обращений и заявлений граждан и их законных представителей, являются основой разбора всех клинических случаев больничной смертности, предупреждая ошибки специалистов в стационаре и обеспечивая снижение риска ошибочных действий специалистов.

Так, расхождение прижизненных и посмертных диагнозов по данным ПАС в больнице №60 Департамента здравоохранения г. Москвы не превышает 4% за исследуемый период 2004-2008 гг. при пролеченных за пять лет 70835 (100%) пациентов и умерших из них 2067 (2,94%) человек, что является одним из самых низких показателей расхождения прижизненных и посмертных диагнозов при оценке больничной летальности, несмотря на то, что в клинике обследуются и лечатся преимущественно тяжелобольные и престарелые категории граждан.

Учитывая, что лица старших возрастных групп нуждаются в индивидуальном подборе рецептуры обеспечения активного образа жизни и сохранения интеллекта нами организована «школа» подготовки старших

возрастных групп к сохранению активного образа жизни. Выбор специалистов различного профиля обеспечивает тематическую подготовку пациентов по соблюдению соответствующего режима сохранения оптимального функционирования организма в конкурентных условиях социальной жизни. В этих целях осуществляются коллективные занятия, когда на лекционные и демонстрационные занятия приглашаются все пациенты, находящиеся в стационаре и осуществляется подготовка и обучение по групповому признаку заболеваний, а также индивидуальные занятия, обеспечивающие максимальное понимание уязвимости и зависимости пациента от болезни и осуществляется обучение по преодолению этой зависимости и умению адаптироваться в новых сложившихся условиях. В деятельности «школы» задействованы все необходимые специалисты с обязательным привлечением специалистов психологического и психиатрического профиля. В гериатрическом стационаре в инициативном порядке функционирует специальная школа по оказанию помощи пациентам в сохранении социальной и физиологической активности и продления жизни. Организация обучения и подготовка граждан к сохранению достигнутого уровня здоровья, доступной активности в повседневной жизни занимает особое место в деятельности гериатрического стационара. Обучение в школе «Долгожители» осуществляется помимо обучения в «школе диабета», предупреждения «ХОБЛ» и др. Разработка политики сохранения активности пациентов и их обучение умению сохранять более длительный период способность преодолевать трудности и вести достойный образ жизни осуществляется на факультативной основе и изложена в ряде монографических изданий.

Наши наблюдения обоснованно утверждают, что в настоящий период развития отечественного здравоохранения следует предпринимать более активные и согласованные усилия по совершенствованию систем оказания специализированной и паллиативной помощи старшим возрастным группам, концентрируясь на применении простых и эффективных мер, определяемых сложностью и тяжестью заболевания, а также потребностями пациента и его близких путем формирования реально действующей гериатрической помощи.

В главе пятой (Медико-социальные аспекты прогнозирования активности и качества зкюни пациентов и формировав модели индивидуальной безопасности в условиях гериатрического стационара) показаны предпосылки экономических потерь общества и отрицательные исходы медицинской помощи, приводящие к временной утрате трудоспособности, инвалидизации, преждевременной смертности и т.д., которые определяются по формуле: Эт = Д ¥т*У (3), где Э„, -экономические потери, связанные с потерей трудовых ресурсов (руб.); д ¥т -общие потери потенциала трудовых ресурсов (человеко-годы); У - средняя величина ВВП, производимого за год одним человеком трудоспособного возраста, занятым в производстве. Через методику расчета экономических потерь общества, обусловленных потерями трудового потенциала по смертности, можно рассматривать значимость и оценку стационарного лечения.

Одним из путей улучшения деятельности ЛПУ с учетом новых реалий является построение моделей поведения пациентов для того, чтобы можно было прогнозировать благоприятный исход заболевания на длительный период и обеспечить умственную и физическую активность и развивать наиболее важные направления в деятельности стационара. Исходя из этого, использовались выборочные анамнестические данные 8022 человек в целях формирования модели «пациента, ориентированного на успех», которые представляли собой описание совокупности ситуационных решений заболевшего человека.

Концепция смерти от старости предполагает, что смерть всегда является результатом развития болезни или комплекса заболеваний, что становится объектами детерминированной мультипликативной модели, включающей в нашем исследовании максимальное количество сведений о 3735 пациентах с различными заболеваниями и другими важными отклонениями, описываемых выражением вида а/+Ь! . Обратная функция результативности может быть найдена через выражение \-а/ . При этом учитывается генетическая программа, которая представляет собой заложенные особенности развития организма пациента, включая предрасположенность к определенным заболеваниям и возможную реакцию на определенные изменения окружающей среды с учетом функции запаздывания исследуемой информации предполагает использование выражения следующего вида а2(1-т)2+Ъ2 , где т - время запаздывания диагностической информации, что очень часто наблюдалось с 879 пациентами и возможно включали ошибочные действия специалистов на прежних этапах диагностики и лечения.

Учет профессиональной ориентации, личные интересы, характеризующие индивидуальность и определяющие способность совершенствовать личность, ее аналитические способности, оцениваемые по специальным методикам, и сопротивляемость воздействию проблемных факторов, оказывающих влияние на заболеваемость отмечено нами в 479 случаях, которое учитывалось описанием вида а31+Ь3 . У этих лиц с хорошо развитыми аналитическими способностями менее выражена тяжесть заболевания и никто из них не был поражен инсультом. Личная жизнь, переживания, тревожность и человеческие коллизии, которые получили подтверждение в нашем эксперименте и исследуемые специальными методиками оценки интегративной деятельности центральной нервной системы и лечащим врачом а4 \{+Ь4; уровень социальной адаптации пациента, представленный линейным распределением с отрицательным знаком -а^+йз; влияние социальной составляющей на заболеваемость полученной в наших наблюдениях и ее зависимость и с учетом диагностических показателей, специальных обследований описывается на основе математического суждения -а^+Ьц и подтверждена показателями исследования и определяет степень его готовности к сотрудничеству с медицинскими специалистами, усиливающий эффект лечебных процедур, приобретающий вид а/+Ь7 . Кроме того, учитывается оценка переживаний пациента, связанных с болезнями, мнительностью ; уровень научности

мышления больного в 845 случаях, оцениваемый как фактор, способствующий обеспечению высокой степени достоверности и своевременности установления диагноза, приобретая вид а^3+Ь9.

Особенно «плохо» поддаются лечению больные с преобладанием эмоционального типа мышления, сопровождающиеся депрессиями и с впадением в транс, что отмечено у 2311 человек. Этот фактор не коррелируется с чувством тревожности, и, как показано в наших экспериментах, приобретает стойкий навязчивый характер в виде застойных очагов, и оказывает негативное влияние на психику пациента и на течение его заболеваний, что отмечено у 637 пациентов и описывается функцией квадратичной зависимости -anf+bjo . Тяжесть и частота перенесенных стрессов ранее и в процессе лечебного периода описывается оценочным математическим выражением -ац1?+Ьи . Совокупность перечисленных факторов имеет не только теоретическое, но и практическое значение, позволяющее с помощью соответствующих коэффициентов формировать идентификационную категорию экономической результативности, включающей гуманитарный и экономический аспекты, dH, которые описываются формулой H=dRdP/(dR+dP) , где R и Р - мера влияния гуманитарного и экономического аспекта соответственно. Если представить каждый из входящих в последнюю формулу дифференциалов через соответствующую функцию от времени t, то можно получить значение степени риска более тяжелого течения заболевания, которое представляет собой произведение функций, деленное на их сумму с учетом поправочных коэффициентов. В последнее время человеческая жизнь и индивидуальность получает оценочную стоимость, которую следует обозначить коэффициентом g, t.e.fR=g. Исходя из совокупности оценок dH=[gfp/(g+fP)]dt, которые могут меняться, показатели аддитивности приобретают вид выражения: fP=a9ts-a,t4+ t3 (a7-a8-a,i)- t2 (a6+ a,0)+a2 (t-t)2+ t(a3 -a5) +a4Vt +bs , где b8=b2+b3+b4+b5+b6+b7+bg+b9+bio+bH+l. Для практически важных случаев на значительном количестве матричных статистических показателей рассчитаны коэффициенты, которые представлены следующими величинами: а!=0,02; а2=0,2; а3=0,05; а4=0,01; а5=0,03; Эб=0,05; а?=0,45; а8=0,3; а9=0,01; а,0=0,08; aii=0,09; bs=l,9; т=0,5; g=0,l. Кроме того, при необходимости исследуется и учитывается начальный резерв иммунной системы в зависимости от полученных данных и инфекционной нагрузки, включающей детальный анамнез, или осуществляется эмпирическая оценка тяжести перенесенного острого инфекционного заболевания и т.д. Автоматизированная система при необходимости учитывает распределение уровня резистентности к тем или иным заболеваниям и функции риска гибели в зависимости от тяжести и набора заболеваний. Совокупность различных аналитических показателей у 8022 пациентов, по которым исследовались продолжительность жизни родителей, частота простудных заболеваний, индивидуальные личностные качества и объективный статус, позволили сформировать матрицу вариантов развития сценария болезни по групповому признаку значимости сложившихся обстоятельств. Варианты условий оказывают существенную значимость на

провал в зоне расчетных показателей жителя после 60 и особенно в области 70 лет и возможность удержания здоровья с показателем на уровне 0,7, несмотря на высокий риск возникновения и обострения различных заболеваний, обеспечивая достаточный компенсаторный уровень гомеостаза и благополучный исход в процессе развития пароксизмальных состояний, которые встречаются значительно раньше этого возраста.

Таблица 6

Матрица расчета продолжительности физической и умственной

Вариан ты решения Варианты условий

а,Г+Ь, а^+Ьд ■а8Г'+Ь8 -аюГ+Ью сЖс/Р/ т+с!Р) а„

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

А, IV, И'/» Пи ¡0

А2 IV,,,» №

Лщ 1К„ IV,„т >У,„7 IV " тп

Предложенная мультипликативная факторная аналитическая модель может объяснить такой феномен как соотношение факторов влияющих на летальность и увеличение количества лиц старших возрастных групп с вероятностью увеличения риска до 0,78-0,8 как возрастной фактор изменения постоянства внутренней среды с учетом наследственного компонента «генетическая программа». Исходя из проведенных исследований и теоретических оценок значимости индивидуума использовано суждение индивидуальной безопасности, которое определяется как совокупность организации исследований состояния здоровья индивида на различных этапах жизни, развития заболеваний, диагностики и лечения при своевременном оказании медицинской помощи, которые способствовали оценке состояния здоровья, а также лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих максимально возможное длительное сохранение умственной и физической активности. При оценке индивидуальной безопасности в гериатрической практике важную роль играет уровень запаздывания решаемых диагностических и лечебных задач, который оказывает сильное качественное влияние на диагностику и лечение на заключительных этапах жизни, когда врач-специалист-гериатр становится носителем чужих ошибок прошлого опыта и обнаруживает степень и тяжесть запущенных заболеваний.

Использование моделей при решении клинических задач на большом массиве больных, прошедших за последние пять лет свидетельствует о том, что наличие полной базы данных обо всех болезнях, травмах, операциях, наследственных проблемах и результатах анализов является важным системным фактором оказания экстренной медицинской помощи при немедленном обращении к врачу. Отношение медицинских специалистов к пациенту предполагает полное использование доступных и недоступных мер для установления достоверного диагноза и принятия лечебного решения при рациональном использовании ресурсов.

Рисунок 3

Модель развития оказания гериатрической помощи старшим возрастным группам населения.

Ё

н

£

смо

Базы Данных

Информацией, вычислит. цешр

I

Органы управления здравоохранения Фонды

Программы

Мед, гомощи Социал. помощи

На основании такого подхода к поступающим в стационар пациентам применена «методика оказания медицинской помощи в приемном отделении» с учетом реального состояния лиц поступивших на лечение и пришедших на консультацию. Результат оценивается улучшением самочувствия, работоспособности, подвижности и физической активности, что в конечном итоге приносит экономический выигрыш обществу и снижение смертности среди различных категорий населения, особенно работающего. Исходя из этого, поток событий Ж и его изменение за счет медицинского обслуживания составляет д1¥/дМ, а экономическая отдача будет равна у(1У+д\У/дМ) . В свою очередь, М также зависит от IV. от информационной оснащенности (в смысле полноты знаний о социальной группе и пациенте) у, от полноты информационного отклика б и от объема совокупности заболеваний и синдромокомплекса У. Для самого простого случая можно принять случай линейной суперпозиции, т.е. полностью аддитивной модели, когда М~щУ\У (18). При этом е =и\У. д М/дЖ=2еуУ1¥. Отсюда достижения составят у(\¥+\12суУ\¥). Поток событий Ж может быть описан, как линейная последовательность накопления каких-либо диагностических и лечебных признаков 1¥=р1+о, что при преобразовании приводит к выражению: 1/=2£урУ[2яурУ/+гт+1/(гр(+а)] и с учетом частного случая е=1,7=1; у=0,4; р=1; <х=0,5;У=1, приобретая вид: К=0,4 [/-+0,1+1/(7+0,5;].

Зависимость, представленная математическим анализом свидетельствует о том, что довольно длительный период приходится на понимание и исследование сложностей человеческого организма, имеющихся данных,

толкования которых могут быть искажены и анализ состояния человеческого организма может быть истолкован неверно. Вместе с тем, математический анализ рисков пациента и оказываемой МП приводит нас к пониманию сущности индивидуальной безопасности как элемента социальной защиты граждан в процессе оказываемой им медицинской помощи. Однако до настоящего времени система гериатрической помощи из-за непонимания сущности старческих изменений не выстроена на всех уровнях и отсутствует основа подготовки граждан к различным периодам жизни.

При формировании перспективной модели оказания МП старшим возрастным группам представляется, что в будущем при меньшем количестве больничных коек возрастет интенсивность оказания МУ в дневном стационаре и стационаре на дому силами специалистов амбулаторно-поликлинического и стационарного звена, за исключением 50% от сегодняшней потребности случаев необходимого пребывания в условиях круглосуточного стационара

Это потребует перестройки работы стационарной сети, станций скорой и неотложной помощи, амбулаторно-поликлинической сети и обеспечить принципиально новое формирование пакета стандартов, информационного обеспечения и управления. Поэтому оптимизация деятельности больниц, изменения в структуре медицинских трудовых ресурсов страны, внедрение новых технологий и повышение качества лечения всех возрастных и социальных категорий является основной задачей сегодняшнего дня.

В главе шестой (Развитие новых принципов управлении гершиприческич стационаром и оксвания специалюировашюй медицинской полющи, направленной на сохранение фюической и уманваиюй активности пациентов) представлены эффективность управленческих решений на уровне процессного обеспечения диагностики, лечения и организации деятельности отделений стационара. Дополнительным критерием оценки эффективности служила прогностическая ценность, которая обладает гуманитарной направленностью, учитывает возможность снижения страдания людей и сохранение их как полноценных членов общества, а также социальной гериатрической составляющей, что позволяет сохранить для общества опыт, знания и культуру старшего поколения. За основу оценки результативности принимались показатели больничной смертности, длительность пребывания пациентов в больнице, доказательность повторной их госпитализации, охват обучением пациентов в «школе» и итоговые показатели деятельности ЛПУ по календарном году.

Аппроксимация периода временного отрезка жизни в 70 лет является наиболее эффективной, достигая среднестатистического показателя рисковой результативности 0,7 (< 1) при максимальных усилиях коллектива больницы. При этом сохранение жизни на высоте прожитых лет в относительно здравом уме и рассудке, приносит значительную пользу обществу, близким и другим категориям лиц и является показателем общественной пользы, приносимой медицинскими специалистами больницы. Помимо этого просматривается вторая сторона этого сценария, которая заключается в лечебно-диагностической эффективности и влиянии на общество тех людей, чьи жизнь,

здоровье и работоспособность были сохранены медицинскими специалистами больницы. Для оценки этих показателей введены коэффициенты лечебной эффективности £„,, определяющие здоровье лиц старшего возраста, социальной эффективности показывающие степень полезности сохраненных лиц старшего поколения в жизни общества, совокупность которых формируется в виде линейной зависимости указанных параметров, как аг ¿¡е+с-з где

а1,а2,а.з - постоянные коэффициенты. Использование данного показателя позволяет определить общественную пользу Г, как /*= <^7, где Г - критерий деятельности ЛПУ.

Таблица 7

Характеристики различных стратегий _

Показатели Используемые коэффициенты

ь? h ЬЧр4 ы bn,bfi Ь,1

1 2 4 5 6 1 а 9

1 Число степеней свободы для неадекватности собранных показателей 12 5 3 2 1 i 0

2 Число степеней свободы «чистой» ошибки 0 7 9 10 6 и 12

3 Стандартное отклонение (Ьх)1о 0,43 0,40 0,33 0,31 0,32 0,29 U,27

4 Число измерений р 14 7 5 4 3 3 2

При этом учитывается характеристика различных стратегий по отклонению коэффициента b¡, ... ,Ьц и числу степеней свободы для различных вариантов собранных показателей с учетом погрешностей и числа измерений.

Внедрение модели управления развитием многопрофильного стационара в 2004-2008 годах обеспечивало непрерывное возрастание доступности медицинской помощи, оказываемой в больнице. Интегральным показателем успешности внедрения модели явилось снижение летальности в профильных отделениях, которая на основании регрессионного анализа, составила 1,91% (t=9,5; р<0,001). При этом удалось снизить летальность во всех отделениях в 2008 году значительно ниже 3%, несмотря на то, что преобладающая возрастная группа, находящаяся в стационаре со сложными формами патологии составляет 65-75 лет и старше.

Анализ профильных отделений показывает, что наиболее эффективное внедрение модели отмечалось в неврологических отделениях, в которых осуществлено оснащение палат, техническая модернизация реанимационных отделений, достигнут высокий уровень интенсивного ухода, результативно использовалась стандартизация лечебного процесса. В этот же период во всех отделениях достигнуты достоверно лучшие результаты, чем в среднем в многопрофильных стационарах города, за исключением гнойной хирургии, которая по показателю летальности не отличается от городского уровня и сверхсметной реанимации, которая, несмотря на достигнутые успехи, приблизилась, но еще достоверно отличается от городского уровня.

Анализ организации различных форм исследований лиц старших возрастных групп и вытекающих организационных и функциональных задач стационара, как важнейшего звена определения новых форм оказания

медицинской, психологической и других видов помощи в подготовке граждан к стадии старческого возраста жизни, является основной задачей специалистов и управленцев стационара сегодняшнего дня.

В главе седьмой (Формирование экономической устойчивости атщюнара и достижение некоторых покюатепей эффективности медицинской деятельности) показано, что больница №60 ДЗМ является одной из практических моделей гериатрического стационара, в котором используется деловое моделирование медицинской и экономической деятельности с использованием Единого координационного центра по управлению процессами для достижения лечебной результативности. Деловое моделирование включает расчет априорной вероятности наличия того или иного патологического процесса или заболевания у того или иного пациента с учетом положительных и отрицательных тестов исследований.

В целях развития этих положений организация управления больницей №60 и оказываемой МП опирается на экономическую и информационную составляющую. С 2005 года отдельно утверждаются сметы по основной деятельности «Здравоохранение» и по разделу «Информационные технологии». Всего за период с 2004 по 2008 гг. больницей по основной деятельности получено 325 080 280 руб. С 2004 по 2008 год объем ассигнований увеличился почти в 5 раз и составил в 2008 году 92 689 853 руб. Ежегодно объем финансирования возрастает в среднем на 48%. Наибольший рост ассигнований наблюдался в 2007 году по сравнению с 2006 годом и превышал 49%. Структура расходов по основной деятельности на протяжении последних пяти лет остается неизменной и включает в себя расходы на услуги связи, транспортные услуги, коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, прочие услуги, увеличение стоимости основных средств, увеличение стоимости материальных запасов.

Расходы на развитие и совершенствование ИТ составили за 4 последних года почти 10,5 млн. руб. Внедрение ИТ позволило осуществлять администрирование в режиме реального времени, многомерный анализ, эффективное планирование, высокий уровень участия всех членов коллектива, включить процессный уровень оказания МУ в системный информационный контроль. Эффективное использование ИТ предполагает объединение системы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, баз данных на пациента с учётом стандартизированных требований.

Средства ОМС за пять лет увеличились также почти в пять раз. В среднем каждый год прирост плановых показателей по ОМС составлял более 49%. Наибольший прирост наблюдался в 2006 году по сравнению с 2005 годом и составил почти 84%.

Для получения положительных финансовых результатов от осуществления основной деятельности администрация больницы ежегодно утверждает план по койко-дням, по пролеченным больным и финансовый план для клинических отделений и проводит специальную тарификацию суточного содержания больного в стационаре. Показатели рассчитываются ежеквартально

с учетом сезонных изменений, что позволяет делать выводы о результатах деятельности как больницы в целом, так и отдельных отделений за определенный период. Соотношение суммы счетов-фактур и фактической численности пролеченных больных за соответствующие периоды позволяет получить среднюю стоимость МЭС, применяемых в больнице. Анализируя рост средней стоимости пролеченного больного за последние годы с учетом системного повышения тарифов на МУ, предоставляемые по программе ОМС г. Москвы, важным показателем эффективности деятельности учреждения является средняя стоимость койко-дня на одного больного, исчисляемая как отношение суммы счетов-фактур, представляемых в СК, к фактическому числу койко-дней за соответствующий период.

В соответствии с этим осуществлен расчет стоимости законченного случая госпитализации в больнице в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (Сзс) по формуле Ск = Сд + Сл+Сф (29), где: Сд -затраты в стоимостном выражении на осуществление диагностики (диагностика - оказание медицинских услуг с использованием дополнительных методов исследования, которые определены по формуле Сд=Зду*Мду*Ч„ , где: ЗдУ - затраты в стоимостном выражении на одну простую медицинскую услугу при осуществлении диагностики в параклинических отделениях стационара; Ыду - среднее количество услуг при осуществлении диагностики; Ч„ - частота представления. Сл - затраты на осуществление лечения (лечение - оказание медицинских услуг па профильной конке стационара) определены по формуле Сл=Зм*Дп + Злу*Щ * Ч„ , где 3,с/д - затраты на один койко-день при осуществлении лечения; Дн - количество дней лечения; Зду - затраты на одну простую МУ при осуществлении лечения на профильной койке стационара; Л^, - количество услуг при осуществлении лечения; Ч„ - частота представления; Сф - затраты в стоимостном выражении на осуществление фармакотерапии, использование крови и ее компонентов, питательных смесей определялись по формуле Сф=Ср<) *ЛГ<)(,„Ь * Ч„, где Ср,) - стоимость разовой дозы лекарственного средства; Идень - количество доз в день; Мкурс - количество дней приема; Ч„ -частота назначения.

На основе этих разработок, дана оценка абсолютных затрат на пролеченного больного в различных профильных отделениях больницы, что в конечном итоге привело к снижению в среднем по больнице сроков пребывания больных за последние пять лет с 22,6 до 19,7 дней. При этом средняя стоимость койко-дня возросла с 292,5 руб. до 541,5 руб., что связано с системным увеличением тарифов на МП по программе ОМС.

Таблица 8

Динамика средней стоимости койко-дня в руб. на одного больного

в 2004-2008 гг.

Распределение оценочных показателей по годам

Год Койко-дни, абс. кол.дней Оценочные показатели счетов-фактуры, руб. Средний койко-день, кол. руб. на 1 больного

1 2 3 4

2004 263906 77184321 292,5

2005 269960 54290947 200,9

2006 301474 83527202 277,1

2007 310237 134809994 434,5

2008 313814 169938892 541,5

Потребность в оказании МП населению в возрастной категории старше 60-70 лет, является значительной медицинской и социальной проблемой. Эти граждане имеют заболевания, которые следует лечить, однако не всегда в стационаре. Социальные условия у большинства таковы, что оказание помощи на дому, в коммуналке одинокому человеку возможно только при наличии специализированной гериатрической бригады, которая должна руководствоваться гуманитарными принципами, Кодексом поведения медицинских специалистов, и системно курсировать между ЛПУ и местом проживания такого пациента, что оказывается значительно дешевле его пребывания в стационаре. Поэтому на наш взгляд по мере снятия многих социальных проблем нужда в значительном количестве коек отомрет сама собой. При этом возникает проблема подготовки специалистов новых профессий. Почти половина выпускников после окончания медицинских учебных заведений в больницы на работу не приходит, а устраивается в других сферах деятельности, а из тех, кто остается в здравоохранении затруднительно выбрать достойных кандидатов на самые «престижные» до недавнего времени врачебные и сестринские специальности, что ставит проблему необходимости возобновления практики распределения выпускников медицинских высших и средних заведений.

Больница № 60 как тысячекоечный стационар представляет собой медицинский и социальный институт, играющий важную роль в жизни населения такого крупного региона и мегаполиса как Москва. Свидетельством этого является стационарное обслуживание в больнице «социально обусловленных» болезней, к которым относятся СПИД, гепатиты, энцефалопатии и т.п., и которые являются индикатором доступности МП широким слоям населения.

Одновременно следует отметить, что болезни классов кровообращения, новообразования, пищеварения, травмы и отравления имеют наиболее значимые показатели, что предопределяет направления профилактики и борьбы с целым рядом заболеваний в целях достижения результативности мероприятий по показателям предотвратимой смертности. Высокая заболеваемость и смертность населения России в целом и в Москве в частности свидетельствует о важности сохранения здоровья граждан старших возрастов, обеспечивая необходимый уровень здоровья населения.

Все это предполагает создание единой системы сопровождения гражданина на различных отрезках жизни с использованием различных аналитических моделей и специализированных мер по сохранению умственной

и трудовой активности и обеспечению соответствующего качества жизни гражданам.

ВЫВОДЫ

1 Отечественный и зарубежный опыт управления гериатрической помощью свидетельствует о том, что ожидаемая продолжительность жизни во многих странах, в России и в Москве увеличивается. С 2003 года в Москве произошло увеличение средней продолжительности жизни у мужчин до 68 лет и у женщин до 76 лет, что значительно увеличило число лиц старше 60 лет в 1996 до 18,4%, в 2008 до 19,3%, и при оценке демографической нагрузки группа старше трудоспособного возраста достигла в 2008 году 23%, что ставит перед специалистами медико-социальных служб задачу по сохранению этими лицами социальной активности, а перед Правительствами Москвы и России проблемы демографического и экономического характера. За пять лет в ГКБ №60 пролечено и подготовлено к дальнейшей жизни более 70 тыс. жителей Москвы с применением современных высокотехнологичных и инновационных методов диагностики и лечения, осуществив индивидуальную оценку функциональных возможностей и определив программу успешного сохранения установленного уровня здоровья, социальной активности и адаптации к современным условиям жизни.

2 В связи с увеличением граждан старших возрастных групп организация помощи пожилым гражданам в стране и в Москве должна предусматривать специализированную службу, обеспечивающую качество жизни и сохранения умственной и физической активности у граждан старше 60 лет. Анализ показателей заболеваемости на 100 тыс. населения и в соответствии с европейским стандартом возрастной структуры 1\Т0М011 установил, что более 50% лиц поступивших в стационар нуждались в стационарном лечении, 37% должны были бы получить своевременную качественную амбулаторно-поликлиническую помощь, 11% пациентов не наблюдались в специализированном амбулаторно-поликлиническом учреждении и 2% направлены в стационар в связи с возникшими критическими состояниями. Это определяет часто встречающиеся запущенные формы опухолей, не леченую гипертоническую болезнь, коронарокардиосклероз, несвоевременно диагностированный диабет и другие заболевания, провоцирующие летальный исход, который является результатом развития болезни и подтверждается аддитивной моделью с линейной последовательностью накопления диагностических и лечебных данных.

3 Инновационные подходы развития методов управления гериатрической помощью предполагают формирование системы обслуживания престарелых с учетом оказания им помощи в 37% исследуемых случаев в первичном амбулаторно-поликлиническом звене, в 11% - в консультативно-диагностическом отделении при гериатрическом стационаре или при госпитале Ветеранов войн на основе комплекса мероприятий различных специализированных исследований и школ («Долгожители», «ХОБЛ», «Диабет» и т.д.) с учетом сценариев и моделей поведения пациентов,

ориентированных на успех, в которых применяется деловое моделирование медицинской и экономической деятельности с использованием единого координационного центра по управлению процессами для достижения лечебной эффективности.

4 На основании клинических исследований 66 тыс. (93%) пролеченных произведено распределение пациентов на три функциональные группы в зависимости от психической, физической активности и способности обслуживать себя. Первая - лица, ведущие активный образ жизни и работают (55,2%); вторая - представлена пациентами, ведущими активный образ жизни, но ограничены в движении (40,6%), третья группа - узники комнаты (2,47%), лежачие больные и нуждающиеся в различных формах ухода (1,76%). Это позволило учесть факторы тяжелого течения заболевания, индивидуальные качественные характеристики личности, степень сотрудничества пациента с врачом и многие другие показатели, которые позволяют оценить совокупный риск потери здоровья пациентов с использованием многофакторного математического анализа при рассчитанных коэффициентах после 60-70 лет и возможность удержания здоровья с показателем на уровне 0,7, с учетом возникновения риска обострения различных заболеваний в старческом возрасте, определить программу поведения и выдать каждому пролеченному соответствующие рекомендации.

5 Внедрение модели управления развитием многопрофильного стационара в 2004-2008 годах с учетом показателей летальности в Москве в 50% от сердечно-сосудистых заболеваний, в 20% от злокачественных новообразований, в 10% от несчастных случаев, травм, отравлений, как в группе молодых граждан г. Москвы, так и в работающей группе 45-69 лет, позволило специалистам больницы №60 обеспечить непрерывное возрастание доступности медицинской помощи с 12,6 тысяч в 2004 году до 15,6 тысяч в 2008 году для пожилых жителей Москвы, застрахованных по программе ОМС и подготовить их к дальнейшим этапам жизни. Исходя из этого при обследовании 12 тыс. (17%) пациентов старше 55 лет, которые прошли обучения в школе «Долгожители», установлена зависимость состояния здоровья и качества жизни от социальных условий и быта. Из этого числа 68% пациентов проживает в условиях систематической нехватки средств, что предполагает откладывание денег на похороны (17%), лечение и лекарства (20%) и т.д. Одиночество, плохие условия проживания на фоне низких доходов, неуверенность в будущем на фоне неудовлетворенности оказанной ранее медицинской помощью и другие показатели являются социальными факторами ухудшения здоровья.

6 Стоимостная оценка абсолютных затрат на пролеченного больного в различных профильных отделениях больницы позволила снизить длительность пребывание с 22,6 в 2004 году до 19,7 дней в 2008 году. При этом темпы снижения больничной летальности демонстрируются интегральным показателем успешности с 3,2% в 2004 года до 2,5% в 2008 году, который на основании регрессионного анализа, составил 1,91% (1=9,5; р<0,001), что предполагает одновременно корректировку и улучшение стационарных

стандартов диагностики и лечения пациентов со сложными и сочетанными формами патологии в возрасте 65-75 лет и старше.

7 Предложенная мультипликативная факторная аналитическая модель объясняет феномен соотношения причин, влияющих на летальность и увеличение количества пожилых лиц, особенно после 70 лет, с вероятностью риска 0,78-0,8, как возрастной фактор изменения постоянства внутренней среды и наследственности. Исходя из результатов проведенных исследований и теоретических оценок подтверждена возможность сохранения здоровья и социальной активности у лиц после 60 лет. При этом 29% москвичей пенсионного возраста, прошедших лечение в стационарах работают, принося пользу обществу. Степень разработанности проблемы оказания гериатрической помощи, включая диагностическую, обеспечивающую, прогностическую и паллиативную, формирует индивидуальную безопасность пациента.

8 Специальные исследования темпа двигательных реакций, хронорефлексометрии, зрительно-моторной реакции, кратковременной слуховой и зрительной памяти, функциональных проб высшей нервной деятельности на основе комбинаторных тестов у 500 человек в возрасте 35-65 лет установили, что у 75,6% пациентов низкий уровень стресс-устойчивости индивидума, у 23,4% человек выявлены тревожность и депрессии; нарушение механизма саморегуляции деятельности сердца, артериального давления, иммунитета, гормонального гомеостазиса и желудочно-кишечного тракта, что позволяет утверждать, что психическая работоспособность может служить своеобразным индикатором донозологических изменений здоровья человека на этапах жизни, предшествующих пожилому возрасту. Коэффициенты корреляции показателей психологического состояния и умственной работоспособности свидетельствуют о снижении интеллекта и интегративной деятельности коры головного мозга без существенных тендерных различий. У этих же лиц установлено обладание критическим мышлением в 66% случаев и значительное снижение критического мышления у 34% пациентов, у которых выявлены более грубые изменения органов и систем с преимущественным поражением центральной нервной системы.

9 Представляется, что в будущем при меньшем количестве больничных коек возрастет интенсивность оказания амбулаторных медицинских услуг и основной центр тяжести будет перенесен на дневной стационар и стационар на дому, за исключением 50% от сегодняшних случаев необходимого пребывания в условиях круглосуточного стационара, что потребует переориентацию некоторых специалистов и перераспределения денежных средств среди различных служб, улучшив в целом гериатрическую помощь и ее доступность престарелым лицам, с использованием новых организационных форм передвижного исследовательского инструментария и специализированных бригад с развитием и адаптацией стационарной и амбулаторно-поликлинической сети. Предложенная модель ориентирована на реализацию задач продления жизни и социальной активности старших возрастных групп.

10 Увеличение числа пожилых лиц в стране до 25% и до 23% в Москве, высокая заболеваемость (ежегодно по стране в стационаре лечатся около 5,5 млн. лиц старше 60 лет) и высокая смертность населения России в целом и, в частности, в Москве свидетельствует о том, что задачей гериатрической помощи является сохранение социальной активности граждан на более продолжительный период.

Методы математического описания рисков потери здоровья и достоверность наступления неблагоприятных исходов в виде сосудистых катастроф и других заболеваний установили линейную зависимость, где коэффициент корреляции принят равным 0,993 и значимый для всех уровней, превышающих показатель 0,01 при уравнении регрессии (Р=1,257£>-2,574) перспективности методов и их действенности, предполагающие возможность принятия специализированных мер для сохранения активного образа жизни при наличии у них значительного числа заболеваний. Установлено, что у значительного числа лиц старше 60 лет при наметившихся в начальном периоде лечения ухудшениях удается сохранить удовлетворительный уровень физической и психической активности.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Развитие гериатрической службы целесообразно формировать с учетом финансового обеспечения медицинского и социальных фондов, обеспечив уровневые стандартизированные основы и требования медицинской и социальной помощи с учетом различных категорий населения.

2 Москва как крупное региональное образование нуждается в формировании региональной гериатрической службы для обеспечения медицинской помощью старших возрастных групп и престарелых граждан, а также других лиц различных возрастов для развития программ сохранения соответствующего уровня здоровья и трудоспособности в старческом возрасте.

3 При формировании гериатрической службы необходима специальная подготовка специалистов различного профиля и в том числе среднего медицинского персонала, где особенно эффективно могли бы использоваться специалисты с высшим сестринским образованием, для формирования бригад по обслуживанию престарелых граждан на дому, в дневном стационаре и т.д.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ В РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ЖУРНАЛАХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК

1 Лукашев A.M. Организация психосоциальной реабилитации постинсультных больных в стационаре с сопутствующей психо- и фармакотерапией / В.Н.Прокудин, Ю.П.Бойко, А.П.Музыченко, В.В.Архипов, А.М.Лукашев // Российский медицинский журнал. - М., 2006. -№2. -С.32-37.

2 Лукашев A.M. Проблемы пожилых людей с позиций их социального статуса. / Ю.П. Бойко, А.С.Сурков, А.М.Лукашев, О.В. Добридень // Ж. «Клиническая геронтология». - М., 2007. -Т. 13, №3. -С.45-49.

3 Лукашев A.M. Эвристические подходы к лечению геронтологических пациентов на опыте отдельной больницы / А.М.Лукашев // Российский кардиологический журнал. - М., 2009. -№3. -С. 76-79.

4 Лукашев A.M. Улучшение деятельности стационаров гериатрического профиля / А.М.Лукашев // Ж. «Клиническая геронтология». -М., 2009. -Т. 15, №6-7. -С.61-66.

5 Лукашев A.M. Комплексный поход к управлению качеством медицинской помощи / А.М.Лукашев // Ж. «Клиническая геронтология». - М., 2009. -Т.15, №10-11. -С72-76.

6 Лукашев A.M. Совершенствование управления стационарными ЛПУ как один из механизмов влияния на состояние здоровья населения / А.М.Лукашев // Российский кардиологический журнал. - М., 2009. -№5(79). -С.74-78

7 Лукашев A.M. Улучшение геронтологических характеристик населения путем совершенствования управления специализированным ЛПУ / А.М.Лукашев // Вестник Российского университета дружбы народов / Серия «Медицина». - М., 2010. -№1. -С. 120-124.

8 Лукашев A.M. Эффективность традиционной терапии и хронотерапии престариумом у пожилых больных с полиморбитным синдромом / Р.М.Заславская, Н.Д.Бунятян, С.В.Сергеев, А.М.Лукашев, О.А.Леднев II Ж. Клиническая медицина. - М.: Издательство «Медицина», 2010. -Т.88, №2. -С.71-72.

9 Лукашев A.M. Здоровье общества - основа благосостояния государства / А.М.Лукашев // Ж. Проблемы управления здравоохранением. -М„ 2010. -№2. -С.14-18.

10 Лукашев A.M. Аффективные расстройства у больных с диастолической хронической сердечной недостаточностью / В.А.Люсов, С.Н.Молчанов, Д.Б.Гаева, А.М.Лукашев // Российский кардиологический журнал. -М, 20Ю.-№3. -С.41-46.

11 Лукашев A.M. Организация помощи пожилым в крупном стационаре как элемент сохранения социальной активности [Электронный ресурс] / А.М.Лукашев // Информационно-аналитический вестник / Социальные аспекты здоровья. - М., 2010(14). -№2. -Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/199/30/

12 Лукашев А.М. Улучшение деятельности ЛПУ с учетом использования моделей поведения пациентов для оценки прогноза старших возрастных групп / А.М.Лукашев // Врач и информационные технологии / Ежемесячный научно-практический журнал. - М., 2010.-№4.-С.29-38.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ МОНОГРАФИИ

13 Лукашев A.M. Реформирование здравоохранения и медико-демографический прогноз / А.М.Лукашев, А.С.Акопян, Ю.В.Шиленко. - М.: «Оверлей», 2001. -93с.

14 Лукашев A.M. Медико-терминологический словарь / А.М.Лукашев, А.С.Акопян, Ю.В.Шиленко. -М.: «Оверлей», 2002. -204 с.

15 Лукашев A.M. Здоровье, общество, здравоохранение / А.М.Лукашев, Н.М.Калмыкова, А.С.Акопян, Ю.В.Шиленко. - М.: «Информполиграф», 2002. -176с.

16 Лукашев A.M. Общественное здоровье и управление здравоохранением / А.М.Лукашев, Б.Б. Прохоров, Ю.В.Шиленко. М.¡«Оверлей», 2005. -392с.

17 Лукашев A.M. Управление индустрией здоровья: системный подход / А.М.Лукашев, Р.Н.Хайруллин, Ю.В.Шиленко // Словарь-справочник.- М: «Оверлей», 2009. -552с.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ СТАТЕЙ, МАТЕРИАЛОВ КОНФЕРЕНЦИЙ

18 Лукашев A.M. Организация медицинской помощи пожилым в специализированном стационаре / В.А.Жернов, А.М.Лукашев, И.В.Мананников, М.М.Зубаркина, В.И.Пильтяй // Клиническая геронтология / Научно-практический журнал. -2002. -Т.8, №8. -С. 90-91

19 Лукашев A.M. Фармакоэффективность восстановительного лечения у пожилых / В.А.Жернов, М.М.Зубаркина, А.М.Лукашев // Современные аспекты реабилитации в медицине / Материалы 1 Международной конференции, посвященной 10-летию Академии медико-технических наук Российской Федерации 23-25 сентября 2003г., - Ереван, 2003. - С. 134.

20 Лукашев A.M. Фармакоэффективность рефлексотерапии в геронтологическом стационаре / В.А.Жернов, М.М.Зубаркина, А.М.Лукашев // Клиническая геронтология / Научно-практический журнал.-М., 2003. -Т.9, №9. -С.8.

21 Лукашев A.M. Состояние здоровья населения концепция оправданного риска / А.М.Лукашев, П.Н. Олейников // Проблемы амбулаторной хирургии / Материалы пятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - М.: «Икар», 2004. -С.42-46.

22 Лукашев A.M. Обоснование применения различных видов герниопластики у больных пожилого и старческого возраста / П.Н.Олейников, Г.С.Михайлянц, О.Н.Баранов, А.М.Лукашев // Клиническая геронтология / Научно-практический журнал. - М., 2004. -Т. 10, №9. -С.65.

23 Лукашев A.M. Программно-целевое управление охраной здоровья населения (организационно-экономический аспект) / А.М.Лукашев // РМАПО. Учебно-методические рекомендации. - М., 2005. -32с.

24 Лукашев A.M. Применение гибридной модели мотивации для управления персоналом медицинских учреждений / М.Е.Путин, А.М.Лукашев, С.А.Сурков, А.А.Хрупалов, Ю.П.Бойко // Управление персоналом. - М., 2005. -№17. -С.38-41.

25 Лукашев A.M. Особенности мотивации персонала в период проведения изменений / А.М.Лукашев, С.А.Сурков, Ю.П.Бойко // Мотивация и оплата труда. - М., 2005. -№4. -С.46-52.

26 Лукашев А.М. Проблема организационного хаоса и некоторые возможности ее решения / С.А.Сурков, А.М.Лукашев, А.А.Хрупалов, Ю.П.Бойко // Управление персоналом. - М. -2006. -№23. -С.60-63.

27 Лукашев A.M. Состояние здоровья общества - основа социально-экономического роста страны / А.М.Лукашев // Здравоохранение и медицинская техника. -М.,-2006. -№3(27). - С.50-52.

28 Лукашев A.M. Роль отделения временного пребывания для групп повышенного риска в пожилом и старческом возрасте / Л.Б.Лазебник, Ю.В.Конев, А.М.Лукашев // Медицинские проблемы пожилых / Материалы межрегиональной научно-практической конференции. -Йошкар-Ола, 2007. -С.27-28.

29 Лукашев A.M. Проблемы организационной деятельности в условиях дефицита ресурсов / Ю.П.Бойко, С.А.Сурков, А.А.Хрупалов, А.М.Лукашев // Менеджмент в России и за рубежом. - М.,2007. -№ 1. -С.93-103.

30 Лукашев A.M. Комплексный подход к лечению и реабилитации больных пожилого и старческого возраста - основной принцип работы многопрофильной клинической больницы №60 г. Москвы / А.М.Лукашев // Пожилой больной . Качество жизни / XIII Международная научно-практическая конференция 29 сентября - 1 октября 2008 года Москва. Клиническая геронтология / Научно-практический журнал. - М., 2008. -Т.14, №9.-С.109.

31 Лукашев A.M. Диагностика и лечение больных СПИД-ассоциированными лимфомами / А.В.Пивник, А.М.Лукашев, М.В.Туманова, Е.Б.Ликунов и др. // Вестник Московского Онкологического Общества / 50-летие актуриальных расчетов выживаемости. - М., 2008. -№12. -С.3-4.

32 Лукашев A.M. Геронтологические проблемы здравоохранения. Современные проблемы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения / А.М.Лукашев // Материалы межвузовской научной конференции с международным участием. Москва, 8 декабря 2009 года МГМСУ. - М., 2009. -С.108-110.

33 Лукашев A.M. Определение путей решения организационных задач зддравооохранения с применением модели экономической привлекательности медицины/Лукашев A.M. // Менеджер здравоохранения. -М. -2009. -№10. -С.4-8.

34 Лукашев A.M. Организация деятельности больницы в условиях управляемого риска /Лукашев A.M. // Современные проблемы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения / Материалы межвузовской научной конференции с международным участием. Москва, 8 декабря 2009 года МГМСУ. - М., 2009. -С.91-93.

35 Лукашев A.M. Особенности работы амбулаторной хирургической службы / Олейников П.Н., Лукашев A.M. // Материалы десятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. -М.,2009. -С.21-23.

36 Лукашев A.M. Почему не развивается амбулаторная хирургия в России? / А.П.Сахарюк, А.М.Лукашев, П.Н.Олейников // Материалы десятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. -М., 2009.-С.48-51.

37 Лукашев A.M. Роль антистрессовых мероприятий в терапии больных в Городской клинической больнице №60 г. Москвы / А.М.Лукашев, В.А.Жернов // Научные труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», «Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12 декабря 2009г., РУДН, г. Москва. - М.,2009. С.580-581.

38 Лукашев A.M. Полиморбидность и социальный статус у людей пожилого и старческого возраста / А.М.Лукашев, В.А.Жернов // Научные труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12 декабря 2009 г., РУДН, г. Москва. - М., 2009. С.581-582.

39 Лукашев A.M. Опыт применения восстановительной медицины в Городской клинической больнице №60 г. Москвы / А.М.Лукашев, В.А.Жернов // Научные труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», «Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12 декабря 2009г., РУДН, г. Москва. - М. -2009. С.582-583.

40 Лукашев A.M. Преподавание лечебной физкультуры и спортивной медицины / В.А.Жернов, М.М.Зубаркина, А.М.Лукашев, В.А.Латышев // Материалы Международной научной конференции по вопросам состояния и перспективам развития медицины в спорте высших достижений, г. Москва, 1011.12.2009г. - М.: «СпортМед-2009», 2009. - С.165-167.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ СТАТЕЙ. МАТЕРИАЛОВ КОНФЕРЕНЦИИ В ЗАРУБЕЖНЫХ ИЗДАНИЯХ

41 Лукашев А.М. Хронотерапия престариумом А пожилых больных с полиморбидным синдромом / Р.М.Заславская, С.В.Сергеев, Н.Д.Бунятян, А.М.Лукашев, О.А.Леднев // Буковинский медицинский вестник (Ж. ВАК Украины). -Черновцы. -2009. -Т.13,-№4.-С.275. (Хронотерапия престариум А пожилых больных с полиморбидным синдромом. Буковинський медичный вкник. -Чершвщ. -2009. -Т.13,-№4.-С.275).

42 Lukashev Alexander. Twelfth Congress of International Psychogeriatric Association 20-24 September 2005, Stockholm, Sweden У Vladimir Prokudin, Yuri Boyko, Alexander Mouzychnko, Alexander Lukashev // International Psychogeriatric Association / The Official Journal of the International Psychogeriatric Association. European Regional Meeting Lisbon Portugal 3-6 May 2005. P2:122. -Cambridge: «University press». -2005. -PP.321-322.

43 Lukashev A.M. Comorbid mental disorders in elderly inpatients of general hospitals and liaison-attachment model of consultative psychiatry/psychotherapy / V.N.Prokudin, Y.P.Boyko, A.M.Lukashev, A.Y.Boyko, A.A.Khrupalov // International Psychogeriatric Association European Regional Meeting Lisbon Portugal 3-6 May 2006. P.72.

44 Lukashev A.M. Organization of the Treatmen of Elderly Pazients with Comorbit Mental Disorder in Moskov General Hospitals / V.N.Prokudin, Y.P.Boyko, A.M.Lukashev, A.A.Khrupalov // MULTIDISCIPLINARY APPROACHES TO PSYCHOGERIATRIC CFRE / IPA 2007 EUROPEAN REGIONAL MEETING. Crowne Plaza Hotel 3-6 May, Istanbul - TURKEY. OP20. PP 123-124.

45 Lukashev A.M. Chronotherapy with prestarium A (Servie) vs Traditional Therapy with Prestarium (Tert-Butylamine Salt) in old Patients wint Polimorbit Syndrome / V.S.Sergeev, R.M. Zaslavskaya, S.V.Sergeev, N.D.Bunjatjan, A.M.Lukashev, O.A. Lednev // Federal State Agenci «Nacional Research Center for Medical Product Quality Control» of Roszdravnadzor. Moscow, Russia / Hypertension, Lipids, Diabetes and Stoke Prevención (Berlin, Germany, March 4-6, 2010).-Berlin.-2010. P.144.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ АПУ Амбулаторно-поликлиническое учреждение

АСУ Автоматическая система управления

ВВ Госпиталь ветеранов войн

ВВП Валовый внутренний продукт

ГКБ Городская клиническая больница

ЙЗМ Департамент здравоохранения г. Москвы

Т Информационные технологии

KT Компьютерная томография

ЛПУ Лечебно-профилактическое учреждение

ЛВС Локальная вычислительная сеть

МГФОМС Московский городской фонд ОМС МП Медицинская помощь

МРТ Магнитно- резонансная томография

МУ Медицинская услуга

МЭС Медико-экономический стандарт

М-ЭХО Одномерный режим эхокардиографии ОМС Обязательное медицинское страхование

ОППЖ Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни ПАЖ Потенциал активной жизни

ПАС Патологоанатомическая служба г. Москвы

ПАЛ Патологоанатомическая лаборатория больницы

ПГ Форма статистического наблюдения «Организация защиты прав,

законных интересов граждан в системе ОМС» РЭГ Рэоэнцефалография

CK Страховая компания

ФФОМС Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких ЭЭГ Электроэнцефалография

ЛУКАШЕВ Александр Михайлович

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук НАУЧНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ В КРУПНОМ СТАЦИОНАРЕ КАК ЭЛЕМЕНТ СОХРАНЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ М.:000 «Фирма «Слово». -2010. -45с. Заказ 1/01-09. Сдано в печать 20.08.10 г. Подписано в печать 27.08.2010. Формат 84x108 1/32. Тираж 120 экз.

Актуальность. В конце 40-х годов прошлого столетия на земном шаре проживало более 3 млрд. человек. Правительства развитых для того периода государств предвидели увеличение числа пожилых людей и возможное увеличение затрат в связи с ростом числа зависимых от такой помощи пожилых людей, страдающих длительными хроническими заболеваниями (Анисимов В.Н., 2003;. Яшин А.И., Украиндева C.B., 2004; Демьянов В.Ф., 2005; Стародубов В.И., Иванова А.Е., 2005; Andrews G.R., Sidorenko A., Andrianova L.F, Anisimov V.N. et al., 2001; Andrews G.R., Sidorenko A.V., Gutman G. et al., 2006; Warren M.W., 1946).

Организаторы и управленцы здравоохранения понимают сложность стоящей перед государством проблемы и стараются найти оптимальное решение, на основе которого можно было бы реализовать программу сохранения здоровья и работоспособность стареющего организма с учетом традиционной медицины, экономики, математики и ряда других научных направлений. Изучение стареющего человеческого организма ведется в самых разных областях современной науки, начиная с биохимии, молекулярной биологии, генетики и заканчивая демографией и здравоохранением (Анисимов В.Н., 2003;. Яшин А.И., Украинцева C.B., 2004; Демьянов В.Ф., 2005; Стародубов В.И., Иванова А.Е., 2005; Andrews G.R., Sidorenko A., Andrianova L.F, Anisimov V.N. et al., 2001; Andrews G.R., Sidorenko A.V., Gutman G. et al., 2006).

Такие факторы как медицинская, биологическая, экологическая, экономическая безопасность и др. становятся элементами государственной политики, уровень и качество жизни не следует рассматривать как количество и качество; как часть и целое; как форму и содержание. Они, скорее, являются характеристиками одного объекта -«жизни», но под разными углами зрения: качество - в аспекте ее разнообразия; уровень - в аспекте приведения «отличного от другого» к обобщенному пониманию здоровья и материального благополучия.

Несмотря на тот факт, что тренды состояния здоровья и долголетия человеческой популяции были в центре внимания многочисленных исследований в течение прошлого столетия и продолжают оставаться важными объектами изучения в настоящее время, многие демографические тенденции оказались неожиданными. Ожидаемая продолжительность жизни в большинстве развитых и развивающихся стран увеличивается, несмотря на пессимистические прогнозы ряда специалистов (Omran A.R., 1971; Olshansky S.J., Carnes В.A., Cassel С., 1990; Oeppen J., Vaupel J.W., 2002).

Процесс «ректангуляризации» функции дожития (типичный тренд снижения смертности в первой половине прошлого столетия) неожиданно сменился на почти параллельный сдвиг всей кривой дожития вправо во второй половине XX в., породив рост доли лиц старших возрастных групп. На этом фоне неожиданным также оказался и рост заболеваемости аллергическими, аутоиммунными, инфекционными болезнями населения. Во второй половине прошлого века заболеваемость и распространенность астмы в развитых странах увеличилась в несколько раз, ровно, как и заболеваемость туберкулезом, сахарным диабетом, причины, порождающие подобные тренды, остаются пока неизвестными. Так, рост заболеваемости болезнью Альцгеймера, вследствие особой тяжести медицинских и социально-экономических последствий, разрушающей не только интеллект, но и все стороны психической деятельности и личность пациентов. Заболевание признано одной из главных медицинских и социально-экономических проблем современного цивилизованного мира. По мнению ведущих специалистов, социальное бремя проблем, связанных с болезнью Альцгеймера, будет продолжать неуклонно возрастать по мере «постарения» населения. Увеличение доли и абсолютной численности пожилых и стариков в обществе остается необъясненным феноменом (Jellinger K.F. и соавт., 1994; Sadik К., Wilcock G., 2003; Ukraintseva S., Sloan F., Arbeev К., Yashin A. 2006). При этом эти феномены происходят на фоне уменьшения риска рака, связанного с инфекционными причинами, и тенденции увеличения рака кожи, почек, печени, щитовидной железы (Howe H.L., Wingo P.A., Thun M.J. et al., 2001; IARC (The International Agency for Research on Cancer), 2003; Ukraintseva S.V., Yashin A.I., 2005).

Возврат многих «побежденных» инфекционных заболеваний и появление новых подвергает сомнению простой необратимый переход от эпохи инфекционных патологий к эпохе дегенеративных хронических заболеваний и «болезней цивилизации» (Ukraintseva S.V., Yashin A.I., 2003).

На этом фоне экспериментальные и демографические данные обнаруживают высокую пластичность кривой смертности в популяциях лабораторных животных и человека, т. е. широкий диапазон ее изменений в зависимости от факторов внешней среды или генетических манипуляций (Халявкин A.B., Яшин А.И., 2003, 2004; Голубев А.Г., 2004; Finch С.Е., 1997; Khalyavkin A.V, Yashin A.I., 2006).

Предполагается, что изменения темпа старения организма под влиянием внешних факторов или генетических изменений является одной из причин этого явления (Халявкин A.B., 1998; Халявкин A.B., Яшин А.И., 2003; Khalyavkin A.V., Yashin A.I., 2003-2006). Однако ни диапазон, ни биологические механизмы таких изменений не ясны и на этом фоне более детальное изучение состояния здоровья старших возрастных групп может пролить свет на многие проблемные вопросы заболеваемости.

Все эти факторы приведут в будущем к повышению финансового бремени услуг по предоставлению помощи пожилым людям и требуют оптимального использования ресурсов и таких условий предоставления помощи, которые бы учитывали и удовлетворяли потребности, как отдельных лиц, так и общество. Прогнозируемое сокращение объема предложения неформальных видов помощи потребует инвестиций в программы самопомощи на дому и в мероприятия по поддержке лиц, обеспечивающих уход в домашних условиях.

Поэтому система организации медицинской помощи старшим поколениям должна быть построена таким образом, чтобы управление специализированным гериатрическим стационаром предполагало применение специальных организационных и управленческих знаний. Необходимые знания и навыки предполагают организацию медицинской помощи, которая бы обеспечила лицам не только паллиативную помощь в преклонном возрасте, но и сохранение длительной творческой активности в среднем и пожилом возрасте, обеспечивая соответствующее здоровье и качество жизни, приносящие пользу пожилому человеку, близким и обществу. Правильное воспитание человека, его умение адаптироваться к испытаниям в жизни и разумное отношение к своему здоровью формирует условия продолжительности жизни и длительное сохранение работоспособности, т.е. формирование такого физиологического, статуса, который усиливает эффект комфортности для пациента и окружающих лиц. Формирование такого направления в медицинской практике является новой тенденцией в стационарной практике. В этом плане гериатрическая больница №60 является ключевым элементом московской городской системы здравоохранения и одной из важных точек реорганизации медицинской помощи. Формирование новых принципов адаптации пациентов среднего и старшего возрастов требует применение новых организационных и управленческих моделей и сценариев развития медицинской помощи в практике современной гериатрической больницы, которые следует рассматривать в трех сферах: во-первых, спрос на медицинские услуги (изменение потребностей населения, которое обслуживает больница и поликлиника); во-вторых, ресурсы (новые медицинские технологии и знания); в-третьих, требования и ограничения, накладываемые социально-экономической ситуацией.

Благодаря своей ключевой позиции специалисты клиники оказывают значительное влияние на здоровье и работоспособность пациентов старших поколений и играют важную роль в различных сегментах экономики города.

Структуру работающего и неработающего населения определяют такие показатели, как рождаемость, смертность и миграция. Увеличение доли пожилых людей, у которых, как правило, имеется несколько заболеваний, поражены многие органы и системы, являются носителями интеллектуального богатства общества и могут приносить пользу как трудоспособная категория. Одновременно они нуждаются в комплексном лечении и наблюдении многими специалистами и их потребности в медицинских услугах отличаются от потребностей основной массы населения города.

Особое внимание при оказании медицинских услуг уделяется поддержанию рабочих функций каждого индивидуума на основе применения и совершенствования методов лечения и обеспечения максимальной адаптации индивидуума к соответствующим нагрузкам. Эффективность деятельности медицинских специалистов, внедрение новых технологий, развитие информационных и коммуникационных технологий, специальная организация медицинской помощи на различных возрастных этапах жизни позволяет длительное время ' обеспечивать хороший уровень работоспособности и качество жизни (Лабезник Л.Б. с соавт., 2002; Стародубов В.И. с соавт., 2002-2006; Наумов В.Б. с соавт., 2002; Ластовецкий А.Г. с соавт., 2002-2005; Пивень Д.В., 2003-2006; Лилица Г.В. с соавт., 2004; Воробев П.А. с соавт., 2004; Михайлова Ю.В. с соавт., 2004; Кучеренко В.З., 2004-2009; Иванова А.Е., 2005-2009; Mantón K.G. et al., 1997; Ribbe M.W. et al, 1997;

Anderson G.F, Hussey P.S, 1999; Murray C.JL, Lopez A.D., 1997; Andrews G.R., 2001; Teno J.M et al., 2002; Mathers C.D. et al., 2001; Fisher E.S. et al., 2003).

Важность развития гериатрии как демографической проблемы в XXI веке обсуждалась на различных Конгрессах (2000-2007), Парламентских чтениях (2002-2008), совместных заседаниях РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации, а также на различных межгосударственных и внутри российских сообществах.

Степень разработанности проблемы рассматривается в различных клинических, экономических и социальных аспектах, как фрагментарные положения организации медицинской помощи, направленные на исследование отдельных диагностических проблем, применения рациональных форм медицинской помощи и страхования, рисков заболевания старших возрастных групп, входящие составной частью комплексной оценки качества жизни.

Развитие различных рисков и их оценка в современной теории управления специализированным стационаром и оказанием медицинской помощи как сложной системой не получили достаточного развития. В работах не обсуждался вопрос о применении инновационных моделей управления, диагностики и лечения, направленных на оказание системной унифицированной помощи пациентам старших возрастов, обеспечивающих сохранность профессиональных и адаптационных навыков в процессе жизни граждан. Кроме того, данная проблема системного применения различных технологий не использовалась для оценки степени риска моделей различного клинического профиля, учитывающие комплексное решение задач управления и организации работ в крупном стационаре, который по сути можно считать гериатрическим, в котором развиваются усилия на формирование благополучного дожития пациентами до предфинального и финального периода без пароксизмальных состояний в условиях индивидуальной безопасности.

Все вышеизложенное способствовало определению направлений, цели и задач исследования.

Целыо исследования являлось научное обоснование совершенствования гериатрической помощи, обеспечивающей сохранение умственных и физических возможностей как элемента социальной активности у лиц пожилого возраста.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить отечественный и зарубежный опыт оказания пожилым лицам медицинской помощи в стационаре и сформировать некоторые подходы обеспечения работоспособности как критерия сохранения социальной активности и обеспечения некоторых элементов качества жизни.

2.Оценить существующую систему организации медицинской помощи пациентам средних и старших возрастов и принимаемые меры по продолжительности их социальной активности в условиях функционирования регионального здравоохранения.

3.Определить возможность развития методов управления гериатрической помощью, в крупном региональном образовании Российской Федерации на основе применения инновационных моделей, обеспечивающих высокое качество госпитальной и консультативной помощи, направленной на максимальное сохранение физической и умственной активности старших возрастных групп.

4.Определить вероятность сохранения трудовой и умственной активности пожилых и внедрения новых принципов гериатрической помощи как специализированного вида медицинской помощи в крупном региональном образовании.

5.Создать предпосылки развития и внедрения системы гериатрической помощи престарелым в целях сохранения социальной активности на основе нормативной и информационной базы.

Методологической основой организационного, управленческого, процессного и рискового анализа исследования является ресурсное обеспечение бизнес-процессов гериатрического профиля с использованием моделирования, современных и перспективных технологий.

В условиях кризиса важнейшей частью процесса оказания специализированной медицинской помощи является сохранение и исследование основ прогресса применения инновационных методов моделирования и современных медицинских технологий. Такой сценарий предполагает развитие новых форм медицинского сопровождения лиц старших возрастных групп. Сценарная модель развития региональной гериатрической помощи как самостоятельного направления и одного из важных компонентов здравоохранения предусматривает развитие специализированной гериатрической помощи с использованием возможности продления активности и творческих возможностей лиц старших возрастов.

Таким образом, методологическая основа поставленных задач в условиях исследования гериатрической помощи и учета профессионального и технологического совершенствования, оказываемых консультативных медицинских услуг старшим возрастным группам пациентов, способствует обеспечению многим гражданам благополучное выполнение посильной трудовой деятельности и способность обслуживать себя в старческом возрасте.

Научная новизна. Впервые показана возможность формирования оценки состояния здоровья при оказании гериатрической помощи с использованием аналитических моделей как фактора социальной активности в системе лечебно-профилактических и социальных мероприятий на основе сценария сохранения качества жизни и продления трудовой и интеллектуальной активности граждан и клинической результативности.

Внедрены новые организационные принципы обследования пациентов старших возрастных групп бригадным методом в целях осуществления диагностики и достижения лечения, начиная с приемного отделения с последующими социологическими исследованиями и оценкой некоторых функций высшей нервной деятельности.

Предложено формирование модели оказания консультативной помощи в системе амбулаторно-поликлинической и стационарной гериатрической помощи старшим возрастным группам с использованием информационного учета и методов математической статистики, т.е. на основе модели данных.

Предложены и внедрены некоторые новые организационные формы решения проблем лиц старших возрастных групп на основе специальных методов подготовки пожилых граждан к активному периоду жизни в старости и использования нормативных, медицинских, технических, технологических и информационных основ развития гериатрической стационарной и консультативной помощи, способствующих рациональному расходованию средств при оказании помощи медицинскими специалистами средним и старшим возрастным группам. Предполагается в перспективе сокращение числа случаев госпитализации лиц старших возрастных групп за счет расширения сети дневных стационаров и индивидуального стационара на дому, формирования специализированных бригад.

Научно-практическая значимость исследования заключается в применении новых организационных форм обследования больных при поступлении в приемное отделение на стационарное лечение, оценке статуса пациентов старших возрастных групп и формирование прогноза сохранения социальной активности при оказании гериатрической медицинской помощи с использованием аналитических моделей и рациональных сценариев.

Доказано, что при первичной, и при необходимости при повторной госпитализации, проведение реабилитационных мероприятий, эффективного лечения, специальных мероприятий в школе «Долгожители», и в том числе применение курса оксигенотерапии, существенным образом сказалось на их активности и стало одним из факторов, повлиявших на снижение госпитальной летальности во многих отделениях в последние два года, которая подтверждена статистическими показателями, регрессионным анализом и результатами аудита ПАЛ, ПАС ДЗМ.

Установлена значимость и уровень развития медицинской, экономической, информационной возможности применения специализированного подхода в системе организации и управления процессными технологиями стационарной, консультативной медицинской и социальной помощи в целях достижения экономической результативности.

Применены в практической деятельности специалистов больницы стандартизированные требования к профессиональной этике и культуре при обслуживании престарелых лиц в виде кодекса общения с престарелыми (приложение 8). Предложены новые подходы к обслуживанию лиц пожилого возраста с учетом перспективного формирования гериатрической службы.

Исследования установили необходимость информационного сопровождения пациентов старших возрастных групп в амбулаторно-поликлинической и стационарной сети, обеспечив формирование новых основ наблюдения и консультирования с применением инновационных технологий и достижения эффективных диагностических и экономических результатов. Совокупность выполненных исследований в 2000-2008 годах были представлены Минздраву России в виде предложений по развитию гериатрической помощи, на основе которых были сформулированы некоторые положения концепции развития и применения современных подходов в сохранении здоровья и качества жизни граждан старших возрастных групп.

Личным вкладом соискателя являлись материалы многолетнего исследования (с 2000 года по настоящее время с детализацией показателей в 2004-2008 годы) на основе решения Всероссийского совещания руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 22.01.99 №53-У, результатов проверки Главным контрольным управлением Президента РФ выполнения федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти ряда субъектов Российской Федерации федеральной целевой программы «Старшее поколение» на 2002-2004-годы, Приказа Минздрава Российской Федерации от 28.07.1999 № 297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации», Федеральной целевой программы «Старшее поколение», «Концепции государственной социальной политики в отношении граждан старшего поколения на период до 2010 года», Приказа ФФОМС от 29.05.2009 №118 «Об утверждении Методических рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» и др. В течение этого периода автор принимал личное участие в организации и проведении исследований по проблеме развития гериатрической помощи в Москве и основных принципов оказания стационарной и консультативной медицинской помощи в ЛПУ регионального образования.

Исследования и практическая деятельность способствовали формированию предложений по оценке состояния здоровья старших возрастных групп, которые были обсуждены на Парламентских слушаниях в Совете Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, а также в нормативно-методической, научной и технической документации органов управления г. Москвы, в частности в Постановлении Правительства г. Москвы от 17 ноября 2004 г. N 646 «Об утверждении правил внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан по программам государственных Гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения», от 21.04.2006 № 297 «О совершенствовании медицинских технологий оказания медицинской помощи старшим возрастным группам». Накопленный теоретический и практический опыт в области оказания стационарной гериатрической медицинской помощи с использованием современных медицинских технологий обеспечил представление обоснований целесообразности выделения в самостоятельный вид оказания консультативной гериатрической помощи при решении инновационных направлений в здравоохранении. Ряд предложений по оказанию гериатрической помощи вошли составной частью в доклады Руководителя Департамента здравоохранения Правительству Москвы по развитию гериатрической помощи жителям мегаполиса.

Материалы исследования доложены и обсуждены на: Всероссийских съездах - «Здравоохранение в переходном периоде: от стационарной к первичной медицинской помощи» (Москва, 2428.04.2000), Геронтологов и гериатров России (Москва, 01-03.10.2003; 30.09-01.10. 2004; 01.10-2.10.2007; 29.09-01.10. 2008); Юбилейной научно-практической конференции «Экология и рак», посвященной 50-летию онкологической службы Павлодарской области (Павлодар, 2728.09.2001); I международной конференции, посвященной 10-летию Академии медико-технических наук Российской Федерации (Ереван, 2325.09.2003); Пятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва 05.02.2003), ежегодной конференции «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Нижний Новгород, 29-30.09.2004), IX международной научно-практической конференции (Москва, 12.10.2005); II международном симпозиуме «Восстановительная и традиционная медицина» (Москва, 12.10.2005); Twelf Congress of the Internftional Psychogeriatrics Associational «Internftional Psychogeriatrics» (Stockholm, Sweden, 20-24.09.2005); межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские проблемы пожилых» (Йошкар-Ола, 2007); XIII международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 29.09-01.10.2008); Всероссийском семинаре «Генетика продолжительности жизни и старения» (Сыктывкар, 25-27.03.2008), VIII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 25-27 ноября 2009), в докладе Департаменту здравоохранения г. Москвы (Москва, 11.11.2009).

По теме диссертации опубликованы 45 работ в редактируемых изданиях, в том числе 5 монографий и 12 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Организационный опыт управления гериатрической помощью с использованием информационных технологий.

2 Модели организации стационарной помощи как элемента сохранения трудовой активности и обеспечения качества жизни в процессе обследования и лечения гериатрических пациентов.

3 Обоснованность и этапность развития новых принципов гериатрической помощи как специализированного вида на основе инновационных технологий в мегаполисе - крупном региональном образовании - субъекте Российской Федерации, способствующих сохранению умственной и физической активности у лиц старших возрастных групп.

4 Перспективное развитие модели гериатрической консультативной амбулаторно-поликлинической помощи в сочетании со стационарной в регионе Российской Федерации с использованием современных технологий.

ВЫВОДЫ

1 Отечественный и зарубежный опыт управления гериатрической помощью свидетельствует о том, что ожидаемая продолжительность жизни во многих странах, в России и в Москве увеличивается. С 2003 года в Москве произошло увеличение средней продолжительности жизни у мужчин до 68 лет и у женщин до 76 лет, что значительно увеличило число лиц старше 60 лет в 1996 до 18,4%, в 2008 до 19,3%, и при оценке демографической нагрузки группа старше трудоспособного возраста достигла в 2008 году 23%, что ставит перед специалистами медико-социальных служб задачу по сохранению этими лицами социальной активности, а перед Правительствами Москвы и России проблемы демографического и экономического характера. За пять лет в ГКБ №60 пролечено и подготовлено к дальнейшей жизни более 70 тыс. жителей Москвы с применением современных высокотехнологичных и инновационных методов диагностики и лечения, осуществив индивидуальную оценку функциональных возможностей и определив программу успешного сохранения установленного уровня здоровья, социальной активности и адаптации к современным условиям жизни.

2 В связи с увеличением граждан старших возрастных групп организация помощи пожилым гражданам в стране и в Москве должна предусматривать специализированную службу, обеспечивающую качество жизни и сохранения умственной и физической активности у граждан старше 60 лет. Анализ показателей заболеваемости на 100 тыс. населения и в соответствии с европейским стандартом возрастной структуры Ж)М1Ж установил, что более 50% лиц поступивших в стационар нуждались в стационарном лечении, 37% должны были бы получить своевременную качественную амбулаторно-поликлиническую помощь, 11% пациентов не наблюдались в специализированном амбулаторно-поликлиническом учреждении и 2% направлены в стационар в связи с возникшими критическими состояниями. Это определяет часто встречающиеся запущенные формы опухолей, не леченую гипертоническую болезнь, коронарокардиосклероз, не своевременно диагностированный диабет и другие, вовремя выявленные заболевания, провоцирующие летальный исход, который является результатом развития болезни и подтверждается аддитивной моделью с линейной последовательностью накопления диагностических и лечебных данных.

3 Инновационные подходы развития методов управления гериатрической помощью предполагают формирование системы обслуживания престарелых с учетом оказания им помощи в 37% исследуемых случаев в первичном амбулаторно-поликлиническом звене, в 11% - в консультативно-диагностическом отделении при гериатрическом стационаре или при госпитале Ветеранов войн на основе комплекса мероприятий различных специализированных исследований и школ («Долгожители», «ХОБЛ», «Диабет» и т.д.) с учетом сценариев и моделей поведения пациентов, ориентированных на успех, в которых применяется деловое моделирование медицинской и экономической деятельности с использованием единого координационного центра по управлению процессами для достижения лечебной эффективности.

4 На основании клинических исследований 66 тыс. (93%) пролеченных произведено распределение пациентов на три функциональные группы в зависимости от психической, физической активности и способности обслуживать себя. Первая - лица, ведущие активный образ жизни и работают (55,2%); вторая - представлена пациентами, ведущими активный образ жизни, но ограничены в движении (40,6%), третья группа - узники комнаты (2,47%), лежачие больные и нуждающиеся в различных формах ухода (1,76%). Это позволило учесть факторы тяжелого течения заболевания, индивидуальные качественные характеристики личности, степень сотрудничества пациента с врачом и многие другие показатели, которые позволяют оценить совокупный риск потери здоровья пациентов с использованием многофакторного математического анализа при рассчитанных коэффициентах после 60-70 лет и возможность удержания здоровья с показателем на уровне 0,7, с учетом возникновения риска обострения различных заболеваний в старческом возрасте, определить программу поведения и выдать каждому пролеченному соответствующие рекомендации.

5 Внедрение модели управления развитием многопрофильного стационара в 2004-2008 годах с учетом показателей летальности в Москве в 50% от сердечно-сосудистых заболеваний, в 20% от злокачественных новообразований, в 10% от несчастных случаев, травм, отравлений, как в группе молодых граждан г. Москвы, так и в работающей группе 45-69 лет, позволило специалистам больницы №60 обеспечить непрерывное возрастание доступности медицинской помощи с 12 тысяч в 2006 году до 16 тысяч в 2008 году для пожилых жителей Москвы, застрахованных по программе ОМС, и подготовить их к дальнейшим этапам жизни. Исходя из этого при обследовании 12 тыс. (17%) пациентов старше 55 лет, которые прошли обучения в школе «Долгожители», установлена зависимость состояния здоровья и качества жизни от социальных условий и быта. Из этого числа 68% пациентов проживает в условиях систематической нехватки средств, что предполагает откладывание денег на похороны (17%), лечение и лекарства (20%) и т.д. Одиночество, плохие условия проживания на фоне низких доходов, неуверенность в будущем на фоне неудовлетворенности оказанной ранее медицинской помощью и другие показатели являются социальными факторами ухудшения здоровья.

6 Стоимостная оценка абсолютных затрат на пролеченного больного в различных профильных отделениях больницы позволила снизить длительность пребывание с 22,6 в 2004 году до 19,7 дней в 2008 году. При этом темпы снижения больничной летальности демонстрируются интегральным показателем успешности с 3,2% в 2004 году, до 2,5% в 2008 году, который на основании регрессионного анализа, составил 1,91% (1=9,5; р<0,001), что предполагает одновременно корректировку и улучшение стационарных стандартов диагностики и лечения пациентов со сложными и сочетанными формами патологии в возрасте 65-75 лет и старше.

7 Предложенная мультипликативная факторная аналитическая модель объясняет феномен соотношения причин, влияющих на летальность и увеличение количества пожилых лиц, особенно после 70 лет, с вероятностью риска 0,78-0,8, как возрастной фактор изменения постоянства внутренней среды и наследственности. Исходя из результатов проведенных исследований и теоретических оценок подтверждена возможность сохранения здоровья и социальной активности у лиц после 60 лет. При этом 29% москвичей пенсионного возраста, прошедших лечение в стационарах работают, принося пользу обществу. Степень разработанности проблемы оказания гериатрической помощи, включая диагностическую, обеспечивающую, прогностическую и паллиативную, формирует индивидуальную безопасность пациента.

8 Специальные исследования темпа двигательных реакций, хронорефлексометрии, зрительно-моторной реакции, кратковременной слуховой и зрительной памяти, функциональных проб высшей нервной деятельности на основе комбинаторных тестов у 500 человек в возрасте 35-65 лет установили, что у 75,6% пациентов низкий уровень стресс-устойчивости индивидума, у 23,4% человек выявлены тревожность и депрессии; нарушение механизма саморегуляции деятельности сердца, артериального давления, иммунитета, гормонального гомеостазиса и желудочно-кишечного тракта, что позволяет утверждать, что психическая работоспособность может служить своеобразным индикатором донозологических изменений здоровья человека на этапах жизни, предшествующих пожилому возрасту. Коэффициенты корреляции показателей психологического состояния и умственной работоспособности свидетельствуют о снижении интеллекта и интегративной деятельности коры головного мозга без существенных тендерных различий. У этих же лиц установлено обладание критическим мышлением в 66% случаев и значительное снижение критического мышления у 34% пациентов, у которых выявлены более грубые изменения органов и систем с преимущественным поражением центральной нервной системы.

9 Представляется, что в будущем при меньшем количестве больничных коек возрастет интенсивность оказания амбулаторных медицинских услуг и основной центр тяжести будет перенесен на дневной стационар и стационар на дому, за исключением 50% от сегодняшних случаев необходимого пребывания в условиях круглосуточного стационара, что потребует переориентацию некоторых специалистов и перераспределения денежных средств среди различных служб, улучшив в целом гериатрическую помощь и ее доступность престарелым лицам, с использованием новых организационных форм передвижного исследовательского инструментария и специализированных бригад с развитием и адаптацией стационарной и амбулаторно-поликлинической сети. Предложенная модель ориентирована на реализацию этих задач продления жизни и социальной активности старших возрастных групп.

10 Увеличение числа пожилых лиц в стране до 25% и до 23% в Москве, высокая заболеваемость (ежегодно по стране в стационаре лечатся около 5,5 млн. лиц старше 60 лет) и высокая смертность населения России в целом и, в частности, в Москве свидетельствует о том, что задачей гериатрической помощи является сохранение социальной активности граждан на более продолжительный период.

Методы математического описания рисков потери здоровья и достоверность наступления неблагоприятных исходов в виде сосудистых катастроф и других заболеваний установили линейную зависимость, где коэффициент корреляции принят равным 0,993 и значимый для всех уровней, превышающих показатель 0,01 при уравнении регрессии (Р=1,257Г)-2,574) перспективности методов и их действенности, предполагающие возможность принятия специализированных мер для сохранения активного образа жизни при наличии у них значительного числа заболеваний. Установлено, что у значительного числа лиц старше 60 лет при наметившихся в начальном периоде лечения ухудшениях удается сохранить удовлетворительный уровень физической и психической активности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современный человек при переходе за рубеж 65-летнего возраста продолжает жить в среднем еще 12-22 года. Поэтому проблема здорового образа жизни, своевременно оказанная этим лицам медицинская и социальная помощь, а также мероприятия, принятые на более ранних этапах, обеспечивает качество жизни и индивидуальную безопасность пациентов.

Деятельности ГКБ №60 отличается от других московских стационаров обслуживанием контингента гериатрического профиля, что как следствие, влечет за собой соответствующие показатели смертности и меру ответственности медицинских специалистов на предфинальной и финальной стадии жизни пациента.

Ежегодно в клинических отделениях больницы №60 проходят лечение и обследование в среднем 16 тысяч человек, из которых 2,9% умирают от инфарктов, инсультов и других состояний, несовместимых с жизнью. Все летальные исходы подвергнуты оценке на совпадение клинических и посмертных диагнозов с участием и оценкой специалистов патологоанатомической службы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Важным этапом в практической деятельности специалистов ГКБ №60 явилось проведение специализированных организационных мероприятий по приему и обследованию поступающих пациентов в стационар, что обеспечивает начало лечения непосредственно в приемном отделении с учетом проведенных мероприятий в машине скорой помощи. Помимо экстренных мер, принимаемых в условиях приемного отделения и последующих мер диагностики и лечения в стационаре создана, не входящей в официальную структуру, специализированная школв - объединения специалистов различного профиля из разных отделений и приглашаемых специалистов для прогноза и подготовки пациентов к сохранению физической и умственной активности в старости и обеспечения удовлетворенности в финальных стадиях жизни с учетом специальных обследований и индивидуального подхода. В течение последних пяти лет в процессе обучения стационарных пациентов в школе «Долгожители» были проведены опросы только желающих по анкете населения пожилого и предпенсионного возраста общей численностью 12 тыс.

Изучены истории болезни 8822 пожилых пациентов, из них отдельно отобраны 1047 одиноких и одиноко проживающих. Проведен детальный опрос 540 пожилых лиц на приеме по специально разработанной схеме, которая позволила сопоставить демографические и медико-социальные характеристики состояния здоровья с функциональным статусом пациентов. В процессе наблюдения в стационаре исследовались 500 человек в возрасте 25-65 лет в целях выявления особенностей нервно-психической устойчивости пациентов для оценки индивидуального подхода к проведению мероприятий по сохранению активности, трудоспособности и возможности обслуживать себя.

Опрос пролеченных больных показал, что более половины (55,67%) пациентов, проходивших стационарное лечение никогда не занимались физической культурой, хотя из этих лиц большинство выполняли утреннюю зарядку и использовали физическую деятельность как фактор поддержания физической и умственной активности в процессе жизни. При этом одна пятая всех опрошенных лиц отметили, что не уделяют здоровью никакого внимания. На фоне существующих процессов старения ни одна из моделей не может способствовать адаптации пациентов старших возрастных групп к активной деятельности, что обусловлено многомерными факторами. Это взаимодействие образа жизни и труда, болезней и истинного биологического старения. При этом в наших наблюдениях на различных группах различного возрастного ценза установлено, что образ жизни, работа и старение влияют на тяжесть заболевания.

Анализ самооценки здоровья у пожилых показал следующие результаты: 48 % респондентов оценивают свое здоровье как «хорошее» и «нормальное», учитывая, что возраст в выборке варьирует от 50 до 85 лет и пик приходится на 65-69 лет, что следует расценивать как высокий показатель. На оценки «плохое» и «скорее плохое» здоровье у опрошенных ответили 52 %. В целом оценки благополучны, однако это вклад оценок людей в возрасте 35-54 лет, которые проводились дополнительно. Кроме того опрошены лица, имеющие инвалидность, лица старше 60 лет (всего 332 человека), в этой группе оценки «плохое» здоровье получены от 179 человек (54 %).

Проведенный опрос пациентов в условиях стационара показал, что различия жизни пожилых определяются, в основном, в условиях жизни, в доступности медицинской помощи, бытовых условиях проживания (наличие различных коммуникаций и т.п.), возможностях проведения досуга, наконец, в уровне образования и предпочтений в системе ценностей.

Учитывая демографическую ситуацию в г. Москве, население столицы неуклонно растет, достигнув к 1980 году 8 млн. За прошедшие 30 лет численность населения увеличивалась и с 2004 года в г. Москве проживает более 10 млн. человек. При этом количество детей от 0 до 14 лет меняется незначительно и во все годы составляет около 1,5 млн. человек. Низкий уровень рождаемости приводит на фоне притока старших возрастных групп к тому, что в г. Москве снижается численность трудоспособного населения и увеличивается экономическая нагрузка на бюджет за счет лиц старше трудоспособных возрастов. Это побуждает использовать до 20% трудоспособных лиц старших возрастных групп, создав им определенные условия деятельности.

К настоящему времени в г. Москве общее число больнично-поликлинических учреждений составляет более 700 единиц при одном гериатрическом стационаре. Показатель больничной летальности за последние 3 десятилетия вырос с 2,0 в 1970 году до 2,8 в 2008 году.

Управление крупным гериатрическим стационаром длительное время строилось на палиативном отношении к поступающему контингенту на стационарное лечение и ничем практически не отличалось от обычных клинических стационарных отделений города, кроме более длительного нахождения в клинике пациентов старших возрастов и в более тяжелом состоянии. Выбор инновационного направления в деятельности специалистов гериатрического стационара опирался на развитие мотивации у пациентов, отягощенных недугами, к активной жизни, которые могли бы обслуживать себя и не являться определенным бременем для окружающих, что являлось важнейшей задачей стоящей перед специалистами больницы.

Сравнительный документальный анализ историй болезни, распределения причин смертности в Москве в 2005-2008 гг. среди мужчин и женщин трудоспособного возраста 34-49 и 45-59 лет с учетом на 100 тыс. населения и стандартизованной по новому европейскому стандарту возрастной структуры КОМОК этих лиц показал, что наблюдались они от случая к случаю, диспансерным обследованием охвачены были не полностью, к врачу обращались, в основном, только при появлении болевой симптоматики и дискомфортных состояниях (ишемическая болезнь, артериальная гипертония и т.д.). Отсюда запущенные формы опухолей, не леченные гипертоническая болезнь, коронарокардиосклероз, не вовремя диагностированный диабет и т.д.

При значительных возрастных различиях многие пациенты сохраняют ясный ум и прекрасные интеллектуальные способности, но имеют поражения органов и систем заболеваниями различной стадии и степени. Наблюдения показывают, что многие из них могли бы активно продолжать трудовую и творческую деятельность и приносить пользу обществу как специалисты, владеющие соответствующим интеллектуальным- потенциалом, профессиональным опытом и обладающие сохранным физическим состоянием, однако существующая система возрастной дискриминации работодателей не позволяет им реализовать свои амбиции, которые так важны по шкале человеческих потребностей для продления жизни (самореализация, уважение, признание, социальная принадлежность, безопасность, уверенность в себе, физиологические потребности), что снижает их жизненную активность и усугубляет имеющиеся заболевания. Лица, у которых существует уровень/ ограничения подвижности и имеющие инвалидность и статус колясочников могли бы выполнять посильную надомную работу и быть занятыми общественно полезной деятельностью, и ничто так не сокращает жизнь и не ухудшает здоровье и интеллект всех возрастных категорий без учета тендерных различий как извлечение их из общественной, семейной жизни и ограничение в общении с молодежью.

Больница №60 интенсифицирует оборот койки и с каждым годом увеличивает число пролеченных больных различных возрастных категорий. Половина поступающих в стационар пациентов нуждались в постоянном лечении, в связи с тем, что оно им не выполнялось по месту проживания или по месту пребывания, в результате чего произошло ухудшение состояния здоровья до такой степени, что пациенты оказались в стационарном учреждении. При этом более четверти пациентов наблюдались специалистами первичной медико-санитарной помощи и им оказывалась специализированная амбулаторная помощь. Более трети поступивших граждан в стационар наблюдались районными поликлиниками и им не оказывалась гериатрическая помощь. Первичная доврачебная медицинская помощь до поступления в стационар оказывалась незначительному числу пациентов, в основном, лицам, поступившим в реанимационное отделение. Лица старших возрастных групп почти не пользовались услугами стационара одного дня и им не оказывалась помощь в стационаре на дому.

Больница №60 за пять лет пролечила около 1% жителей Москвы и подготовила к дальнейшей жизни более 70 тыс. пациентов. При этом главной задачей специалистов гериатрического стационара является создание такого уровня качества лечения и подготовки лиц старших возрастных групп до такого функционального уровня, который гарантировал бы работающим не только не попадать в стационар, но и сохранять достаточный уровень работоспособности, другим - активный уровень сохранения подвижного образа жизни и т.д., а всем соответствующий уровень удовлетворенности и соответствующее качество жизни.

В клинике оказывается медицинская помощь различного профиля различным возрастным категориям, включая лиц трудоспособного возраста с 19 до 60 лет. Из 70835 человек 2067 (2,9%) умерло по различным причинам несовместимым с жизнью. При этом все пролеченные лица были разделены на ряд групп по таким признакам как возможность выполнять умственную и физическую работу, т.е. способность трудиться, обслуживать себя и обладать устойчивыми психическими функциями, обеспечивающими достаточным уровнем адаптационных способностей.

Медицинскую помощь пожилые жители г. Москвы получают в многопрофильных ЛПУ системы муниципального здравоохранения, что предполагает формирование базового гериатрического центра и отделений, обеспечивающих организационно-методическое руководство деятельностью медицинских, социально-медицинских учреждений по оказанию помощи пожилому населению. В амбулаторно-поликлинических учреждениях целесообразно создание специализированных отделений медико-социальной помощи для проведения больным старших возрастных групп, в том числе инвалидам пожилого возраста, лечебно-реабилитационных мероприятий, включая помощь на дому.

Создание условий реабилитации и сохранения статуса физических и психических возможностей для пациентов перенесших инфаркт миокарда, ишемические инсульты и другие заболевания на базе ГКБ №60 осуществляется на основе панельных исследований, предполагающие повторные изучения физического и психического статуса одного и того же пациента при повторных поступлениях в стационар через определенные интервалы времени.

Из числа пролеченных пациентов значительная часть в течение года по решению Врачебной комиссии подвергается повторному (одна-две недели) реабилитационному лечению с последующим его завершением в условия АПУ, что встречает резкое возражение СМО. Однако, как показали панельные исследования, у этих лиц после 60 лет удается сохранить хороший уровень физической и психической активности, и в отдельных случаях достаточно высокий уровень трудоспособности.

Систематическое слежение на муниципальном - региональном -субъектном уровне за существующими потребностями старших возрастных групп создает необходимость в формировании системы различных медико-социальных служб поддержки пожилых, производстве и доставке необходимых приспособлений, лекарств, продуктов, оказании бытовой помощи в нужном объеме. В целом, возникла необходимость создания гериатрической службы, которая не повлечет за собой существенных затрат, так как не предполагает создания новых организационных структур, но потребует специализации и функциональной переориентации ряда учреждений и специалистов. В свою очередь, это позволит в перспективе повысить качество жизни населения старших возрастных групп.

В процессе наблюдения в стационаре исследовались 500 человек в возрасте 25-65 лет в целях выявления особенностей нервно-психической устойчивости пациентов как показателя влияния на работоспособность в сравнении с воздействием возраста и установление зависимости не только от свойств темперамента, но и от черт характера. Предварительно были отобраны методики из цикла профессионально-психологического отбора, которые в течение ряда лет титровались на различных диагностических и возрастных группах. После чего были применены в практической деятельности для оценки интегративной деятельности центральной нервной системы пациентов. Исследовались формирование и наличие эмоционально-волевых качеств характера, а также таких его свойств, как самоуважение, достоинство, самостоятельность, уверенность в своих способностях, социальная зрелость, наличие которых установлена у 378 пациентов, что позволяет предполагать низкий уровень стресс-устойчивости индивидуума. Исследовались процессы восприятия информации, состояние памяти, мотивация на важнейшие ориентиры жизни и т. д. При этом особое внимание придавалось проявлениям тревоги и депрессии, которые явно наблюдались у 117 человек. Клинически у 389 пациентов установлены а нарушения механизмов саморегуляции деятельности сердца, артериального давления, иммунитета, гормонального гомеостазиса и желудочно-кишечного тракта. При этом эта симптоматика обнаружена у 69 человек в возрасте 25-47 лет, что позволяет предположить, что психическая устойчивость и индивидуальная работоспособность может служить своеобразным индикатором донозологических изменений здоровья человека на этапах жизни предшествующих пожилому возрасту.

Результат исследования максимального темпа двигательных реакций, нервной деятельности, хронорефлексометрия зрительно-моторной реакции, функциональной возможности испытуемых, кратковременной слуховой и зрительной памяти, применение комбинаторных тестов, обеспечили получение коэффициентов корреляции показателей психологического состояния и умственной работоспособности без существенных тендерных различий. Таким образом, установлена особая значимость психоэмоционального фактора, независимо от тендерных различий, которые обнадеживают поиск путей, направленных на сохранение умственной и физической активности у пациентов старших возрастных групп в нашей клинической школе. Исследования установили умение принимать пациентом ответственность за происходящие события и поступки, происходящие в его жизни, т.е. обладание критическим мышлением, что установлено в 329 случаях. Склонность приписывать причины происходящего внешним причинам или факторам установлены у 171 пациента, что свидетельствует о значительном снижении критического мышления и снижение интегративной деятельности коры головного мозга у лиц с преимущественным поражение центральной нервной системы.

Важным и информативным является распределение более 66 тыс. пролеченных пациентов в стационарном учреждении по степени возможности трудиться и обслуживать себя, что позволило распределить их по условным группам в зависимости от психической и физической активности за последние пять лет. Это лица 1-3 групп, которые подразделяются на соответствующие подгруппы и позволяют оценить социальную активность пациентов с различными заболеваниями и способностью трудиться или обслуживать себя и окружающих.

Аудит как форма оценки принятия или непринятия ошибочных решений медицинских специалистов играет важную роль в деятельности стационара и осуществляется специально созданной Комиссией по качеству медицинской помощи, ПАЛ больницы и ПАС г. Москвы, заявлений граждан и их законных представителей, осуществляет разбор всех клинических случаев больничной и внебольничной смертности, предупреждая ошибки специалистов в гериатрическом стационаре и обеспечивает снижение риска ошибочных действий специалистов.

Благодаря этому расхождение прижизненных и посмертных диагнозов по данным ПАС в больнице №60 Департамента здравоохранения г. Москвы не превышает 4% (83 случая) за исследуемый период 2004-2008 гг. при пролеченных за пять лет 70835 пациентов и умерших из них 2067 человек, что является одним из самых низких показателей расхождения прижизненных и посмертных диагнозов при больничной летальности, несмотря на то, что в клинике обследуются и лечатся преимущественно тяжелобольные категории граждан старших возрастных групп.

Организованная «школа» подготовки старших возрастных групп к сохраненшо активного образа жизни существенным образом влияет на воспитание пациентов различных возрастных групп. В деятельности «школы» задействованы все необходимые специалисты с обязательным привлечением специалистов психологического и психиатрического профиля. Таким образом, в инициативном порядке в геронтологическом стационаре функционирует специальная школа по оказанию помощи пациентам в сохранении социальной и физиологической активности и продления жизни. Усилия специалистов гериатрического стационара направлены на организацию, обучение и подготовку граждан к сохранению достигнутого уровня здоровья и доступной активности в повседневной жизни. Кроме обучения в школе «Долгожители» осуществляется обучение в традиционных «школе диабета»; предупреждения «ХОБЛ» и осуществляется другая многопрофильная подготовка. Разработка политики сохранения активности пациентов и обучение их умению сохранять более длительный период способность преодолевать трудности и вести достойный образ жизни осуществляется на факультативной основе и изложена в ряде монографических изданий.

Наши наблюдения обоснованно утверждают, что настало время предпринимать более активные и согласованные усилия по совершенствованию систем оказания специализированной и

I 1 паллиативной помощи старшим возрастным группам, концентрируясь на применении простых и эффективных мер, определяемых сложностью и тяжестью заболевания, а также потребностями пациента и его близких путем формирования реально действующей гериатрической помощи.

Практика оказания медицинской помощи показала, что одним их путей улучшения деятельности ЛПУ с учетом новых реалий является построение моделей поведения пациентов для того, чтобы можно было прогнозировать благоприятный исход заболевания на длительный период и обеспечить умственную и физическую активность и развивать наиболее важные направления в деятельности стационара. Исходя из этого формирование модели «пациента ориентированного на успех» представляет собой математическое описание нескольких ситуационных решений заболевшего человека, которое успешно используется специалистами стационара. На значительном количестве матричных статистических показателей рассчитаны коэффициенты, которые представлены расчетными величинами. При этом автоматизированная система при необходимости учитывает распределение уровня резистентности к тем или иным заболеваниям и функции риска гибели в зависимости от тяжести и набора заболеваний.

Исходя из проведенных исследований и оценок, нами использовано суждение «индивидуальной безопасность», которое определяется как совокупность организации исследований состояния здоровья индивида на различных этапах жизни, развития заболеваний, диагностики и лечения при своевременном оказании медицинской помощи, которые способствовали оценке состояния здоровья, а также лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих максимально длительное сохранение умственной и физической активности.

При оценке индивидуальной безопасности в гериатрической практике важную роль играет уровень запаздывания решаемых диагностических и лечебных задач, который существенен и оказывает сильное качественное влияние на диагностику и лечение на заключительных этапах жизни, когда врач-специалист-гериатр становится носителем чужих ошибок прошлого опыта.

Зависимость, представленная математическим анализом свидетельствует о том, что довольно длительный период приходится на понимание и исследование сложностей человеческого организма, имеющихся данных, толкование которых могут быть искажены и анализ состояния человеческого организма может быть истолкован неверно. Вместе с тем математический анализ рисков пациента и оказываемой МП приводит нас к пониманию сущности индивидуальной безопасности как элемента социальной защиты граждан оказываемой медицинской помощью. Однако до настоящего времени система гериатрической помощи из-за непонимания сущности старческих изменений не выстроена на всех уровнях, отсутствует основа подготовки граждан к различным периодам жизни и в том числе к предфинальному и финальному этапу. Не предусмотрены принципы сопровождения лиц старших возрастных групп с использованием медицинской и социальной службы и т.д.

Представляется, что в будущем при меньшем количестве больничных коек возрастет интенсивность оказания МУ и основной центр тяжести будет перенесен на дневной стационар, стационар на дому, за исключением 15-20% от сегодняшней потребности случаев необходимого пребывания в условиях круглосуточного стационара. Это потребует перестройки работы стационарной сети, станций скорой и неотложной помощи, амбулаторно-поликлинической сети. Поэтому оптимизация деятельности больниц, изменения в структуре медицинских трудовых ресурсов страны, внедрение новых технологий и повышение качества лечения всех возрастных и социальных категорий как организационная работа медицинской отрасли является основной задачей сегодняшнего дня.

В соответствии с этим осуществлен расчет стоимости законченного случая госпитализации в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, которые позволили оценить абсолютные затраты на пролеченного больного в различных функциональных отделениях больницы.

Одновременно следует отметить, что болезни классов кровообращения, новообразования, пищеварения, травмы и отравления имеют наиболее значимые показатели, что предопределяет направления профилактики и борьбы с целым рядом заболеваний в целях достижения результативности мероприятий по показателям предотвратимой смертности. Высокая заболеваемость и смертность населения России в целом и в Москве в частности свидетельствует о важности сохранения здоровья граждан старших возрастов, обеспечивая необходимый уровень здоровья населения.

Все это предполагает создание единой системы сопровождения гражданина на различных отрезках жизни с использованием различных аналитических моделей и специализированных мер по сохранению умственной и трудовой активности и обеспечению соответствующего качества жизни гражданам.