Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Роль амбулаторных технологий в обеспечении качества жизни пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

003474240

На правах рукописи

СОВЕНКО Галина Николаевна

РОЛЬ АМБУЛАТОРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОБЕСПЕЧЕНИИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.53 - геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 [;юн 2009

Санкт-Петербург - 2009

003474240

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 2 ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет» ФАО

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Прощаев Кирилл Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Титков Юрий Сергеевич; доктор медицинских наук Евсюкова Елена Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава» ФАЗСР

Защита состоится "_" _ 2009 года в _ часов на

заседании диссертационного Совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3).

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук, доцент <У) Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации. Вопрос обеспечения высокого качества жизни является одной из важнейшей задач современной медицины, которая находится на одной планке с предотвращением преждевременной смертности и инвалидности [Клячкин Л.М., Щегольков A.M., 2000; HiaffR., 1998; Freeman J. с соавт., 1999; Halar Е, 1999].

Чрезвычайную значимость эта проблема приобретает в пожилом возрасте, что связано с психологическими особенностями пожилого человека, наличием у него полиморбидности и синдрома взаимного отягощения, возрастным снижением фона физической работоспособности [Penque S., 1993; Monstert R. с соавт., 2000].

Современное состояние здравоохранение в Российской Федерации ориентировано на оптимизацию помощи, извлечение максимума медицинского, социального и экономического эффектов из существующих реальных ресурсов лечебных учреждений [Осадчих А.И., 1998; Коробов М.В., Дубинина И.А., 1999].

Несомненно прогрессивной формой работы амбулаторно-поликлинических учреждений в этой связи являются ресурсосберегающих технологии, к которым относятся дневной стационар и стационар на дому [Мыльникова И.С., 2001; Вялков А.И. с соавт., 2008]. В пожилом возрасте ведение пациентов в таких условиях позволяет использовать широкий спектр немедикаментозных и лекарственных методов, использовать фактор неразрывности медицинской помощи, а также бытовых и социальных условий пребывания пациента в медицинском учреждении. Все это способствует обеспечению высокого качества жизни пожилого пациента [Ligtenberg Р., 1998; Halle М, 2004; Haupt Е., 2007].

По данным разных авторов, в пожилом возрасте основной удельный вес направляемых больных принадлежит тем, кто страдает сердечнососудистыми заболеваниями, прежде всего артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, являющихся причинами развития хронической сердечной недостаточностью. Широко распространены данные заболевания и в популяции. Все это обусловливает актуальность изучения особенностей формирования и обеспечения высокого качества жизни пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях дневного стационара и стационара на дому.

Цель исследования - научно обосновать роль амбулаторных технологий (дневной стационар и стационар на дому) в обеспечении качества жизни пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Провести анализ структуры мероприятий, проводимых в условиях дневного стационара и стационара на дому, при сердечно-сосудистых заболеваниях у лиц пожилого возраста.

2. Изучить влияние ведения пожилых пациентов с артериальной гипертензией в условиях дневного стационара и стационара на дому на обеспечение качества жизни.

3. Изучить влияние ведения пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью, явившейся исходом ишемической болезни сердца, в условиях дневного стационара и стационара на дому на обеспечение качества жизни.

4. Обосновать роль медикаментозных и немедикаментозных факторов, применяемых в условиях дневного стационара и стационара на дому, в формирований качества жизни пожилых больных с сердечнососудистыми заболеваниями.

5. Разработать пути оптимизации мероприятий, проводимых в стационаре на дому и дневном стационаре, направленные на обеспечение качества жизни пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплекс мероприятий на основе амбулаторных форм работы многопрофильной поликлиники (дневной стационар и стационар на дому) способствует улучшению клинической картины, повышению физической работоспособности и качества жизни пожилых пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями.

2. Лечение и реабилитация пожилых пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца в дневном стационаре многопрофильной поликлиники способствует достоверному повышению качества жизни в отличие от общепринятого лечения у участкового терапевта.

3. Динамика качества жизни пожилых больных с хронической сердечной недостаточность высокого функционального класса в процессе лечения в стационаре на дому является незначительной и обусловлена уменьшением жалоб, улучшением объективного статуса без достоверной динамики физической работоспособности и социализации пациента. Наибольшую эффективность стационар на дому имеет в отношение пациентов с хронической сердечной недостаточностью низкого функционального класса и артериальной гипертензией.

4. Оптимизация деятельности дневных стационаров и стационаров на дому, осуществляемая по направлениям отбор и обследование больных, лечебно-реабилитационное вмешательство, оценка эффективности и удовлетворенности больного способствует реализации потенциала дневного стационара и стационара на дому по формированию качества жизни пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Научная новизна. Научная новизна работы заключается в том, что впервые с системных позиций проведено обоснование эффективности мероприятий, проводимых в условиях амбулаторных технологий (дневной

стационар и стационар на дому), при сердечно-сосудистых заболеваниях у пожилых в плане обеспечения их качества жизни.

Дано научное обоснование целесообразности ведения пожилых пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью в дневном стационаре многопрофильной поликлиники, причем показан не только клинический аспект данного вопроса, но и особенности формирования качества жизни. Впервые изучен вопрос влияния ведения пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в стационаре на дому на формирование у них качества жизни. В диссертации дана научная оценка путей оптимизации ведения больных в условиях стационарзамещающих технологий, позволяющих формировать положительную динамику качества жизни кардиологических больных пожилого возраста.

Практическая значимость. Результаты диссертации имеют медицинский, социальный и экономический эффекты. Медицинский эффект заключается в разработке оптимальных схем ведения пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях стационарзамещающих форм работы амбулаторно-поликлинических учреждений, которые позволяют улучшить физическую работоспособность, психологический статус и, в конечном итоге, повысить качество жизни. Социальный эффект выражается в сохранении привычных для пожилого пациента социально-бытовых отношений во время пребывания в дневном стационаре или стационаре на дому, повышении уровня коммуникативности. Экономический эффект заключается в сохранении остаточной трудоспособности пожилого человека, снижении временной нетрудоспособности (для работающих пенсионеров) и инвалидности, снижении частоты госпитализаций в круглосуточный стационар, что обуславливает уменьшение непрямых затрат, связанных с болезнью.

Связь с научно-исследовательской работой университета.

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет» ФАО РФ.

Апробация и реализация результатов. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Взаимодействие медицинской науки и практики» (Новополоцк, 2008), на конференциях «Геронтологические чтения - 2008, 2009» (Белгород, 2008, 2009), на Весенней геронтологической конференции (Белгород, 2009), 17-м Съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, 2009), Российской конференции по проблемам высшего сестринского образования (Ульяновск, 2009).

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 статьи в журналах (из них 1 - в журнале из списка ВАК

Минобразования РФ), 2 статьи в сборниках научных трудов, 9 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации представлен на 135 страницах и содержит 11 таблиц, 9 рисунков. Список литературы включает 164 источника, из них - 46 отечественных и 118 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методологией исследования явился системный подход. Мы изучали три основные формы организации амбулаторно-поликлинической помощи пожилым больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями:

1) дневной стационар - представляет собой такую форму организации работы, когда пациенты на определенный срок направляются в отделение дневного пребывания больных, размещенное в многопрофильной поликлинике, где их ежедневно осматривает врач-терапевт, проводится необходимое лабораторно-инструментальное обследование и назначается комплекс медикаментозных и немедикаментозных мероприятий;

2) стационар на дому - представляет собой такую форму организации работы, когда лабораторно- инструментальное обследование, выполнение комплекса медикаментозных и немедикаментозных мероприятий проводится по месту проживания пациента; при этом врач осматривает пациента через день (при необходимости каждый день), медсестра и инструктор лечебной физкультуры выполняют назначения врача ежедневно;

3) общепринятое лечение у участкового терапевта по обращаемости (далее - лечение у участкового терапевта) - когда назначение медикаментозных мероприятий проводится при обращении пациентов в поликлинику, а контроль за состоянием пациента также осуществляется при обращении пациентов в поликлинику, при этом назначение немедикаментозных мероприятий ограничено.

При этом, дневной стационар и стационар на дому относятся к стационарзамещающим технологиям.

Исследование состояло из трех этапов (рис. 1).

1-ый этап. Изучение роли дневного стационара в формировании качества жизни пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При проведении исследования нами изучены организационные аспекты деятельности дневного стационара.

....... 1-й паи Изучение роли дневного стационара в формировании качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями 2-й этап Изучение роли стационара на дому в формировании качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями

1024 случая Изучение организационных аспектов деятельности в отношение всего спектра нозологических форм 1017 случаев

275 случаев Изучение организационных аспектов деятельности в отношение сердечнососудистых заболеваний 209 случаев

66 чел. Изучение клинической эффективности у пациентов с артериальной гипертензией 226 чел.

(группа сравнения - пациенты с артериальной гипертензией, лечившиеся у участковых терапевтов, 68 чел.)

72 чел. Изучение клинической эффективности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне ишемпческой болезни сердца 107 чел.

(группа сравнения - пациенты с хронической сердечной недостаточностью, лечившиеся у участковых терапевтов. 70 чел.)

3-й этап

Разработка путей оптимизации

2041 случай

Рис. 1. Этапы исследования по изучению влияния стационарзамещающих технологий на качество жизни пожилых больных.

На примере 1024 случаев оказания помощи больным с разной патологией, отобранных методом случайного отбора, проведен анализ возрастно-полового состава контингента, изучены особенности диагностики и лечения, оценки эффективности лечения в дневном стационаре. Аналогичные исследования проведены в отношении 275 случаев оказания помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В рамках изучения клинической эффективности ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями проведено контролируемое исследование эффективности лечения и реабилитации в дневном стационаре 72 пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью. Возраст пациентов составил от 60 до 74 лет (средний возраст составил 65,9+3,5 лет), в исследование вошло 57 мужчин и 15 женщин.

Причинами заболевания стали хронические формы ишемической болезни сердца (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия). Продолжительность клинически значимой хронической сердечной недостаточности, затрагивающей функционирование больного, составила в среднем 9,4+1,8 года.

Критерием включения явилось наличие 2-го или 3-го функционального класса сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (ИУНА).

Проведено также сравнительное контролируемое исследование эффективности лечения в дневном стационаре 66 больных с артериальной гипертеязией. Возраст пациентов составил от 60 до 74 лет (средний возраст - 65,8+3,7 лет), в исследование вошло 30 мужчин и 36 женщин. Средняя продолжительность заболевания составила 15,2+2,6 лет.

Критерием включения в исследование явилась артериальная гипертензия первой и второй степени, первого - второго класса риска.

У этих же пациентов для оценки качества жизни проводили опрос по опроснику БР-Зб.

2-ой этап. Изучение роли стационара на дому в формировании качества жизни пожилых больных с сердечно-сосудистыми забоелваниями.

Изучены организационные аспекты деятельности стационара на дому многопрофильной поликлиники. На примере 1017 случаев оказания помощи больным с разной патологией, отобранных методом случайного отбора, изучен возрастно-половой состав направляемого контингента, изучены особенности диагностики и лечения, оценки эффективности лечения в дневном стационаре.

Аналогичные исследования проведены в отношении 209 случаев оказания помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В рамках изучения клинической эффективности ведения пациентов с кардиоваскулярной патологией проведено контролируемое исследование эффективности лечения и реабилитации в стационаре на дому 107 пожилых больных с сердечной недостаточностью. Возраст пациентов составил от 60 до 74 лет (средний возраст составил 67,2+3,6 лет), в исследование вошло 56 мужчин и 51 женщина. Причинами заболевания стали хронические формы ишемической болезни сердца. Продолжительность клинически значимой хронической сердечной недостаточности, затрагивающей функционирование больного, составила в среднем 10,4+3,8 года.

Клиническая эффективность лечения в стационаре на дому изучена у 226 пациентов с артериальной гипертензией. В том числе клиническая эффективность изучалась в отношение приема следующих антигипертензивных препаратов: ингибиторов

ангиотензинпревращающего фермента (п=32), бета-блокаторов (п=34), антагонистов кальция (п=42), мочегонных (п=29), комбинированных препаратов (капозид) (п=46) по сравнению с пациентами, принимавшими «устаревшие» препараты - папазол (20 чел.) и адельфан (23 чел.). Возраст пациентов составил от 60 до 74 лет (средний возраст - 66,3+3,8 лет), в исследование вошло 106 мужчин и 120 женщин. Средняя продолжительность заболевания составила 14,7+3,5 лет.

Для проведения сравнительной эффективности

стационарзамещающих технологий изучена клиническая эффективность и влияние на качество технологий лечения у участковых терапевтов. Для изучения отобрано 70 пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью, получавших лечение у участковых терапевтов. Их возраст пациентов составил от 60 до 74 лет (средний возраст составил 64,7+3,1 года), в исследование вошло 36 мужчин и 34 женщины. Также было отобрано 68 больных с артериальной гипертензией. Возраст пациентов составил от 60 до 74 лет (средний возраст - 66,3+3,2 года), в исследование вошло 42 мужчины и 26 женщин. Средняя продолжительность заболевания составила 14,7+2,2 года.

3-й этап. Разработка путей оптимизации ведения кардиологических больных в условиях стационарзамещающих технологий. Проведена на основе 2041 случая оказания помощи пожилым больным в условиях стационара на дому и дневного стационара.

Статистическая обработка результатов исследования включала применение следующих методов: факторный анализ, оценка значимости различий двух совокупностей (применялся критерий t Стьюдента, разность показателей считалась достоверной при t > 2). Материалы, содержащиеся в формализованных программах исследования, были внесены в электронные таблицы «Excel», математико-статистическая обработка данных выполнена с использованием программы «Statgraphics plus for Windows», версия 7.0.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дневной стационар в обеспечении качества жизни пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Структура способов и средств ведения пожилого больного с с сердечнососудистыми заболеваниями в дневном стационаре

При анализе возрастной структуры пациентов, направляемых в дневной стационар, обращал на себя внимание высокий удельный вес лиц пожилого возраста: 15-19 лет - 3,1%, 20 - 24 года - 2,3%, 25 - 29 лет -5,0%, 30 - 34 года - 7,2%, 35 - 39 лет - 6,3%, 40 - 44 года - 5,4%, 45 - 49 лет -14,2%, 50 - 54 года -15,1%, 55 - 59 лет -11,2%, 60 - 64 года - 12,4%, 65 - 69 лет - 13,5%о, 70 лет и более - 4,3%.

Выявлено, что во всех базовых лечебно-профилактических учреждениях в дневных стационарах основные контингенты больных имели патологию терапевтического (35,4%), неврологического (22,5%), травматологического (20,9%), хирургического (6,9%), кардиологического (5,6%) профилей.

Частота применения методов функционального обследования, рассчитанная на 100 пациентов, составляла: электрокардиография -97,8+0,3%, спирография - 22,8±0,9%, велоэргометрия - 17,86+0,8%, реовазография - 15,3±0,8%, ультрасонография - 18,9±0,9%, холтеровское мониторирование - 0,3+0,01%. Частота назначения рентгенологических методов составляла 93,7+0,6%.

Лабораторные исследования были использованы при направлении со следующей частотой: биохимическое исследование крови - в 92,410,6%, общеклинические исследования - 89,4±0,7%>.

Ведение пациента в дневном стационаре включало применение различных методов медикаментозного и немедикаментозного воздействия.

Из активных реабилитационных мероприятий наиболее часто назначалась лечебная физкультура: травматологическим больным - в 99,1±0,5% случаев, а также при патологии неврологического (89,4±1,5%), кардиологического (81,7±1,5%) и хирургического профиля (74,2±3,8%).

Физиолечение чаще применялось у больных и инвалидов травматологического профиля - в 97,9±0,6% случаев, несколько реже у терапевтических (93,2±2,5%) и неврологических (92,5±1,3%) больных. Значительное распространение физиолечение нашло также среди хирургических больных.

Частота применения медикаментозных средств при разных нозологических профилях составила следующие значения: кардиологический профиль - 99,6±0,1% больных, неврологический -

90,2+1,4%, терапевтический - 89,3±3,0%, хирургический - 73,1±3,9%, травматологический - 74,7±2,2%.

Спектр лекарственной терапии у пожилых пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями имел традиционный характер.

Из специфических кардиологических групп препаратов наиболее часто назначались ингибиторы ангиотезинпревращающего фермента (82,3%+2,5%), мочегонные (23,7%+2,4%), бета-блокаторы (17,6%+1,9%), сердечные гликозиды (3,6%+0,45%), нитраты (4,5%+0,8%), антагонисты кальция (35,4%+3,1%).

Частота применения психотерапевтических мероприятий составляла: при патологии терапевтического профиля - 94,7±0,9% больных, кардиологического - 92,9±2,5%, неврологического - 92,1±1,3%. Реже метод назначался больным хирургического (42,8±4,4%) и травматологического (14,5±1,8%) профиля.

Эрготерапия наиболее часто назначалась среди контингента травматологических (78,6±2,0%) и неврологических (67,4±2,3%) больных.

Широкое применение нашел также метод иглорефлексотерапии. Охват методом больных разных профилей составил: кардиологический -57,4±4,8%, терапевтический - 55,9±1,9%, неврологический - 51,2±2,4%, хирургический - 65,9±4,4%, травматологический - 12,9+1,7%.

Таким образом, частота применения основных методов профилактической и реабилитационной направленности была выше у больных и инвалидов терапевтического, кардиологического, неврологического профилей. Некоторые методы (лечебная физическая культура, физиолечение, эрготерапия) чаще назначались травматологическим больным. Спектр медикаментозного вмешательства в целом являлся стандартным и соответствовал принятым стандартам при оказании кардиологической помощи в пожилом возрасте.

Большей части больных в дневном стационаре назначалось четыре-пять методов медикаментозного и немедикаментозного воздействия (у 43,7% больных). У 35,8% больных было применено шесть-семь методов. Таким образом, значительная часть больных подверглась применению четырех-семи методов. Группа больных, получившая восемь-десять методов, была немногочисленна и составляла 3,7%. Так же немногочисленна группа больных, которым были применены два-три метода-17,8%.

Эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий в дневном стационаре оценивалась, как правило, по совокупности динамики жалоб пациентов и объективного статуса. По данным анализа медицинской документации нами выявлено, что состояние нарушенных функций улучшилось у 92,1% пациентов, отсутствие восстановления функций имело место в 6,7% случаев, ухудшение - 0,9%. Компенсация

функции техническими средствами отмечено в 0,3% случаев. Из общего числа пациентов, среди которых имело место улучшение функционального статуса, полное восстановление функции зарегистрировано в 26,9% случаев, значительное улучшение - 3,9%, улучшение - 15,4%. Наиболее многочисленная категория пациентов (45,8%) характеризовалась улучшением самочувствия без динамики объективного статуса.

Таким образом, в дневном стационаре значительный удельный вес занимали пожилые пациенты с +_2,5%. Данная форма организации помощи давала широкие возможности для их лечения и реабилитации, поскольку содержала в своем арсенале как немедикаментозные методы, так и современные лекарственные препараты. Это позволило считать дневной стационар перспективной формой работы, целью которой является обеспечение высокого качества жизни пожилых пациентов.

Сравнительная характеристика эффективности ведения пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью в дневном стационаре и у участкового терапевта

Нами проведено исследование по изучению эффективности лечения пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью в условиях дневного стационара и у участковым терапевта.

В дневном стационаре пациенты, помимо традиционной медикаментозной терапии, получали мероприятия, направленные на поддержание качества жизни. Они включали в себя образовательные программы; психотерапевтическую и психологическую поддержку; физическую реабилитацию - занятия на тредмиле, степпере, дозированная ходьба, велоэргометрические тренировки 3 раза в неделю по 30 минут в аэробном режиме с обучением выполнению в домашних условиях; коррекцию диеты; электростимуляцию и массаж мышц конечностей. Мероприятия были направлены также на укрепление мышц конечностей и вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Больные были рандомизированы на 2 группы - исследуемую, в которой пациенты получали лечебные и реабилитационные мероприятия в дневном стационаре (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, низкие дозы сердечных гликозидов и мочегонные препараты) и немедикаментозные методы, и контрольную, в которой больные получали получали медикаментозную терапию под контролем участкового терапевта.

В результате проведения исследования было выявлено, что по сравнению с исходным уровнем имело место увеличение показателей физической работоспособности в обеих группах, однако в большей степени в исследуемой, р<0,05. Показатели расстояния, которое способен пройти пациент в течение 6 минут, изменялись аналогичным образом.

Качество жизни по критерию "общее благополучие" статистически значимо возросло в исследуемой группе и осталось без динамики в контрольной, р<0,05. Фракция выброса левого желудочка имела незначительную тенденцию к увеличению и в исследуемой, и в контрольной группах, однако статистически достоверной ее динамики мы не выявили, р>0,05 (табл. 1).

Таблица 1

Динамика состояния пожилых больных с хронической сердечной

недостаточностью при лечении в дневном стационаре

Показатель состояния больного Группа До начала вмешательства После вмешательства Достоверность разности показателей в динамике (р)

Физическая работоспосо бность (кгм/мин) Исследуемая 643,6+34,5 748,6+32,0 р<0,05

Контрольная 639,8+22,1 720,4+17,7 р<0,05

Тест с 6-минутной ходьбой (м) Исследуемая 275,8+5,9 337+3,2 р<0,05

Контрольная 267,9+3,8 310,5+3,3 р<0,05

Качество жизни (в баллах) Исследуемая 5,4+1,2 7,6+1,2 р<0,05

Контрольная 5,5+1,1 5,6+1,4 р>0,05

Фракция выброса (%) Исследуемая 31,4+1,12 32,3+1,5 р>0,05

Контрольная 32,3+2,1 32,9+2,0 р>0,05

Сравнительная характеристика эффективности ведения пожилых больных с артериальной гипертензией в дневном стационаре и у участкового терапевта

Проведенное в отношение 66 пожилых больных с артериальной гипертензией сравнительное контролируемое исследование эффективности лечения в дневном стационаре выполнялось в соответствие со следующими подходами.

Проведено разделение больных на 2 группы - 1) исследуемая, в которой пациенты получали лечебные мероприятия в дневном стационаре поликлиники - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, антагонисты кальция, мочегонные препараты и

немедикаментозные методы; 2) контрольная, в которой пациенты получали медикаментозную терапию под контролем участвого терапевта.

До начала мероприятий и после их окончания в обеих группах были определены показатели физической работоспособности

(велоэргометрически). Также проведено сравнение количества случаев и средней продолжительности одного случая временной нетрудоспособности (для работающих пенсионеров) на протяжении 1 года до и после проведенных мероприятий.

Мероприятия в дневном стационаре, помимо традиционных антигипертензивных препаратов, включали в себя образовательные программы - занятия в "Школе больного артериальной гипертензией"; консультации психотерапевта и психолога; физическую реабилитацию, которая заключалась в занятиях на тредмиле, степпере, дозированной ходьбе. Были рекомендованы велоэргометрические тренировки 3 раза в неделю по 30 минут в аэробном режиме с обучением выполнению в домашних условиях; проведена коррекция диеты с ограничением потребления соли, жидкости, увеличением потреблением продуктов, богатым калием. Назначались также физиотерапевтические мероприятия -воздействие на область почек с целью активации депрессорных систем регуляции артериального давления, воротниковой зоны для улучшения церебрального кровотока, достижения прямого антигипертензивного эффекта, коротковолновочастотная-терапия (КВЧ-терапия) у женщин с сопутствующим патологическим климаксом.

Особенностью лечения в дневном стационаре было то, что пациентам давались рекомендации по ведению в домашних условиях: по проведению утренней гимнастики, упражнений в изометрическом режиме. Допускалась длительная интенсивная ходьба, продолжительность дистанции в среднем составляла 4,5 км, продолжительность ходьбы - 45 - 50 минут; бег трусцой - в среднем 1,5 км в течение 15-16 минут. Частота занятий составляла 4 -5 раз в неделю.

В результате проводимых мероприятий, как в дневном стационаре, так и участковым терапевтом, имело место улучшение показателей временной нетрудоспособности и физической работоспособности. Однако лечение в дневном стационаре способствовало достоверно большему приросту показателей физической работоспособности, а также улучшению медико-социальных показателей течения артериальной гипертензии в пожилом возрасте (табл. 2).

Дневной стационар позволяет применять дополнительные методы немедикаментозного воздействия, обладающие протективным влиянием на сердечно-сосудистую системы у пациентов пожилого возраста. В качестве примера в таблице 3 приведены данные о результатах применения КВЧ-терапии у пожилых женщин с артериальной гипертензеий на фоне климактерического синдрома.

Таблица 2

Динамика состояния пожилых больных с артериальной гипертензией при _лечении в дневном стационаре_

Показатель Лечение у участкового Лечение в дневном

терапевта стационаре

до лечения после лечения до лечения после лечения

Физическая 651,2+ 679,4+ 645,4+ 710,6+

работоспособность (кгм/мин) 10,2 9,7* 13,4 11,9*#

Количество 1,7+0,3 1,3+0,1* 1,6+0,2 0,7+0,1 Ч

случаев временной нетрудоспособности

Средняя 9,3+1,1 9,4+1,7 9,1+1,2 5,9+1,3*#

продолжительность

одного случая (дни)

* -р<0,05 по сравнению с показателем до лечения;

# - р<0,05 по сравнению с показателем у пациентов, лечившихся у участковых терапевтов.

Таблица 3

Изменение показателей центральной гемодинамики у женщин с артериальной гипертензией и климактерическим синдромом

Гемодинамический показатель Женщины из контрольной группы (без КВЧ-терапии) Женщины из группы (с пр КВЧ-те исследуемой именением эапии)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Ударный объем, мл 76,2+1,9 75,9+1,6 75,4+1,8 75,9+1,6

Минутный объем крови, л/мин 4,5±0,46 4,5+0,22 4,7+0,47 4,6+0,45

Сердечный индекс, л/(мин х м2) 2,3±0,45 2,4+0,78 2,4+0,44 2,4+0,50

Общее периферии-ческое сосудистое сопротивление, дин/(с х см"5) 1470,3± 104,2 1432,1+ 101,8 1412,8+ 132,1 1034,1 + 124,6*

Давление наполнения левого желудочка, мм. рт. ст. 14,3±1,5 14,7+1,0 14,7+1,4 14,5+1,3

* - р<0,05 по сравнению с показателем до лечения

Качество жизни пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в дневном стационаре

В настоящее время существует значительное количество опросников и шкал, позволяющих определять качество жизни. В нашем исследовании применен опросник определения качества жизни SF-36.

Нами выявлены изменения параметров качества жизни у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью (на фоне хронических форм ишемической болезни) сердца и с артериальной гипертензией.

При хронической сердечной недостаточности при лечении в дневном стационаре имеют место следующие изменения качества жизни.

У пациентов, направленных в дневной стационар, на фоне ухудшения до начала лечения были снижены показатели по шкалам общего здоровья (GH) на 31,7+3,4 баллов, ролевого функционирования (RP) - на 25,3+4,3 баллов, боли (Р) — на 20,7+4,3 баллов, физического функционирования (PF) - на 25,2+3,1 баллов, жизнеспособности (VT) - на 25,8+4,2 баллов, психологического здоровья (МН) - на 37,1+4,3 баллов, ролевого эмоционального функционирования (RE) - на 31,4+4,3 баллов и социального функционирования (SF) - на 31,2+2,1 баллов.

При завершении лечения по мере улучшения состояния отмечалась положительная динамика качества жизни. При хронической сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца снижалась выраженность кардиального болевого синдрома, улучшались физическое и социальное функционирование (рис. 2).

• до начала лечения после лечения

Рис.2. Динамика качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью при лечении в дневном стационаре. * - р<0,05 по сравнению со значением показателя до начала лечения

При артериальной гипертензии до направления в дневной стационар на фоне ухудшения течения заболевания отмечаются следующие изменения качества жизни.

Исходно были снижены показатели по шкалам общего здоровья (ОН) на 26,9+2,3 баллов, ролевого функционирования (КР) - на 27,3+3,3 баллов, боли (Р) - на 14,3+1,9 баллов, физического функционирования (РР) - на 25,8+2,4 баллов, жизнеспособности (УТ) - на 26,9+3,6 баллов, психологического здоровья (МН) - на 22,6+1,8 баллов, ролевого эмоционального функционирования (ЯЕ) - на 31,0+2,9 баллов и социального функционирования (БР) - на 31,2+2,7 баллов.

После окончания лечения отмечалась стабилизация состояния, не измененными оставались показатели по шкалам психологического здоровья (МН) и ролевого эмоционального функционирования (ЯЕ) (рис. 3).

БН *

* .

'до лечения ■ после лечения

Рис. 3. Динамика качества жизни больных с артериальной гжертензией при лечении в дневном стационаре.

* - р<0,05 по сравнению со значением показателя до начала лечения

Качество жизни пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в стационаре на дому

Структура лечебных мероприятий в стационаре на дому

Выявлено, что по возрастной структуре пациенты стационара на дому распределялись следующим образом: 15-20 лет - 0,9%, 21-25 лет - 1,7%, 26 - 30 лет - 6,7%, 31 - 35 лет - 9,3%, 36 - 40 лет - 13,5%, 41 - 45 лет - 15,8%, 46 - 50 лет - 17,9%, 51 - 55 лет -16,5%, 56 - 60 лет- 7,3%, 61 - 65 лет - 6,2%, 66 - 70 лет - 1,8%, свыше 70 лет - 2,4%. Пациенты старших возрастных групп, как видно из представленных данных, занимали значительный удельный вес.

Средний срок лечения в стационаре на дому составил 10,8+1,2 дня.

Частота применения методов обследования при организации стационара на дому была следующая: электрокардиография - 99,5±0,1%, спирография - 27,9±0,2%, велоэргометрия - 24,7+1,5%, реовазография -17,9+0,4%, ультрасонография - 43,9+1,4%, холтеровское мониторирование -1,7+0,04%.

Были применены следующие лабораторные исследования: биохимическое исследование крови - 98,9+0,1%, общеклинические исследования - 98,7±0,3%.

Кинезотерапевтические мероприятия были назначены у 84,4+4,1% пациентов.

Медикаментозные назначения носили стандартный характер и соответствовали протоколам.

Клиническая эффективность лечения пожилых больных с сердечнососудистыми заболеваниями в стационаре на дому

Известно, что клиническая эффективность лечения во многом определяет динамику качества жизни. В этой связи мы был рассмотрели вопрос клинической эффективности применения различных препаратов кардиогруппы при лечении больных в стационаре на дому. В связи с тем, что использование аппаратуры в практических условиях затруднено, мы ориентировались на самые простые, но показательные признаки деятельности сердечно-сосудистой системы - систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (СрАД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) (табл. 4).

Изучение эффективности использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента эналаприла, лизиноприла в лечении больных пожилого возраста с артериальной гипертензией в стационаре на

дому (в сравнении со все еще применяемыми устаревшими препаратами адельфаном и папазолом) показало следующее.

Таблица 4

Снижение основных среднесуточных гемодинамических параметров (в %

от исходного) у пожилых пациентов с артериальной гипертензией

Препарат САД ДАД СрАД ЧСС

Эналаприл 14,1+3,2* 9,5+2,2* 10,4+3,2* 2,1 + 1,4

Лизино- 17,5+3,7* 11,4+2,4* 12,2+2,5* 2,3+0,8

прил

Мето- 13,2+2,0* 7,8+3,4* 12,3+2,3* 22,1+4,4*

пролол

Атенолол 15,8+1,0* 12,0+2,5* 11,5+2,5* 24,3+5,9*

Адалат 14,1+3,3* 9,7+2,1* 11,4+2,9* 2,1+0,4

Амло- 17,8+5,7* 10,4+3,1* 10,1+2,6* 2,3+0,9

дипин

«Старые» 2,1+0,1 2,5+1,0 1,2+0,7 2,2+0,9

схемы

терапии

*р<0,05 - по сравнению со «старыми» схемами терапии

В результате исследования выявлено, что через 20 дней регулярного приема эналаприла утреннее САД снизилось со 167,2+2,1 до 151,8+1,3 мм рт.ст., вечернее САД - с 163,3+1,6 до 149,4+1,2 мм рт.ст., утреннее ДАД -с 99,1+2,7 до 88,5+1,8 мм рт.ст. (р<0,05), вечернее ДАД с 90,6+3,2 до 86,9+3,9 мм рт.ст., в отношении параметров вечернего ДАД наблюдается положительная тенденция. Изменения ЧСС выявлено не было. В группе пациентов, получавших антигипертензивную терапию адельфаном и папазолом, достоверного изменения основных гемодинамических параметров обнаружено не было. Достигнутые в результате лечения эналаприлом показатели утреннего и вечернего САД, а также утреннего ДАД были достоверно ниже, чем в группе пациентов, получавших терапию адельфаном и папазолом (р<0,05). Аналогичные результаты были получены и в отношение пожилых пациентов, получавших лизиноприл.

Также положительные результаты влияния на среднесуточные показатели давления были получены для бета-блокаторов (атенолол, метопролол) и антагонистов кальция (амлодипин). Причем, при приеме бета-блокаторов также было отмечено достоверное (р<0,05) урежение ЧСС.

Обращало на себя внимание и то, что при эффективном лечении в стационаре на дому снижалась частота неблагоприятных в пожилом

возрасте гемодинамических расстройств, в частности, гипо- и гипертензивных реакций, нарушений ритма сердца (табл. 5).

Таблица 5

Гемодинамические расстройства при артериальной гипертензии у пожилых больных при лечении в стационаре на дому и у участкового

терапевта

Пациенты Пациенты

участковых стационара на Р

терапевтов дому между

Тип кол- ДОЛЯ, кол-во, доля, группам

гемодинамического во, % чел. %

расстройства чел.

Избыточные 42 17,1 7 3,4 <0,05

гипертензивные реакции

Избыточные 7 2,8 2 1,0 >0,05

гипотензивные реакции

Нарушения ритма сердца 37 15,1 4 1,9 <0,05

Роль стационара на дому в обеспечении качества жизни пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Нами изучена динамика качества жизни под влиянием мероприятий, проводимых в стационаре на дому, при раличной выраженности кардиологической патологии.

Хронические формы шиемической болезни сердца с хронической сердечной недостаточностью 3-го функционального класса.

Анализ качества жизни с помощью опросника 8Б-36 показал, что у пациентов с данной патологией до лечения показатели по шкалам общего здоровья (ОН) были изменены на 31,3+4,0 баллов, ролевого функционирования (ЯР) - на 28,1 + 1,3 баллов, боли (Р) - на 19,3+3,2 баллов, физического функционирования (РР) - на 25,3+2,2 баллов, жизнеспособности (УТ) - на 30,1+2,5 баллов, психологического здоровья (МН) - на 36,1+2,4 баллов, ролевого эмоционального функционирования (11Е) - на 29,3+2,6 баллов и социального функционирования (ВР) - на 32,5+1,5 баллов (рис. 4).

По окончании лечения в стационаре на дому оставались низкими показатели по шкалам ролевого функционирования (ЯР), физического функционирования (РР), психологического здоровья (МН), ролевого эмоционального функционирования (ЯЕ), общего здоровья (вН), психологического здоровья (МН).

УТ

• до лечения —*г-после лечения

Рис. 4. Динамика качества жизни при лечении в стационаре на дому у пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью 3-го функционального класса.

* -р<0,05 по сравнению со значением показателя до начала лечения

Хронические формы иилемической болезни сердца с хронической сердечной недостаточностью 2-го функционального класса. У этой группы пациентов до лечения в стационаре на дому снижались показатели по шкалам общего здоровья (ОН) на 31,1+2,1 баллов, ролевого функционирования (ЯР) - на 31,4+5,1 баллов, боли (Р) - на 19,1+2,5 баллов, физического функционирования (РР) - на 27,3+2,1 баллов, жизнеспособности (УТ) - на 29,1+3,1 баллов, психологического здоровья (МН) - на 34,2+3,5 баллов, ролевого эмоционального функционирования (КЕ) - на 30,1+5,1 баллов и социального функционирования (ББ) - на 34,2+3,0 баллов (рис. 5).

После окончания лечения отмечена положительная динамика качества жизни, но все же оставались достоверно измененными показатели по шкалам ролевого функционирования (РР), физического функционирования (РР), психологического здоровья (МН) и ролевого эмоционального функционирования (ЯЕ).

*

сн

"■^до лечения ~*™пислс лечение

Рис. 5. Динамика качества жизни при лечении в стационаре на дому у пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью 2-го функционального класса.

*-р<0,05 по сравнению со значением показателя до начала лечения

Артериальная гипертензия. Выявлено, что до лечения в стационаре на дому снижались показатели качества жизни по шкалам общего здоровья (вН) на 28,7+3,4 баллов, ролевого функционирования (ЯР) - на 26,7+4,2 баллов, боли (Р) - на 14,1+2,0 баллов, физического функционирования (РБ) - на 26,1+2,9 баллов, жизнеспособности (УТ) - на 27,3+4,0 баллов, психологического здоровья (МН) — на 23,2+2,1 баллов, ролевого эмоционального функционирования (ГШ) - на 32,0+3,5 баллов и социального функционирования (ЯР) - на 32,2+3,1 баллов (рис. 6). По окончании лечения динамика показателей качества жизни была достоверной по всем показателям.

Обеспечение качества жизни пожилых больных с сердечнососудистыми заболеваниями

Представленные результаты свидетельствуют об эффективности стаицонарзамещающих технологий в ведении пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Для оптимизации мероприятий по обеспечению качества жизни пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями важно правильно спланировать первые этапы, касающиеся диагностики состояния пациентов.

*

зн

^лечения ■ после лечения

Рис. 6. Динамика качества жизни при лечении в стационаре на дому у пожилых пациентов с артериальной гипертензией.

*-р<0,05 по сравнению со значением показателя до начала лечения

В таблице 6 представлены данные о влиянии диагностических методов и анамнеза на определение качества жизни и прогноза течения заболевания под влиянием лечения и реабилитации в условиях стационарзамещающих технологий.

Таблица б

Факторный анализ влияния компонентов диагностики на определение качества жизни и прогноза течения заболевания в условиях стационарзамещающих технологий

Факторный анализ влияния диагностических методов на объективизацию состояния пожилого пациента при сердечно-сосудистых заболеваниях в условиях стационарзамещающих технологий

Диагностический метод Факторная нагрузка Ранговое место

Тесты для определения физической работоспособности 0,902 1

Электрокардиография 0,701 4

Ультразвуковое исследование 0,675 5

Общие лабораторные тесты 0,431 7

Биохимическое исследование крови 0,212 8

Реовазография 0,521 6

Рентгенологические методы 0,811 2

Реоэнцефалография или методы нейровизуализации 8,706 3

Факторный анализ влияния диагностических мероприятий на определение качества жизни

Диагностические мероприятш Факторная нагрузка Ранговое Место

Определение места и условий жизни 0,605 4

Определение экономического положения 0,421 7

Выяснение профессионального маршрута 0,520 5

Выявление условий труда 0,494 6

Определение наличия условий для рационального трудоустройства 0,402 8

Выявление установки на труд 0,712 1

Выявление установки на проведение профилактики инвалидности 0,657 2

Психотерапевтическая диагностика и психологическое тестирование 0,621 3

Использование стационарзамещающих технологий позволяло достоверно улучшить медико-социальные показатели течения кардиологических заболеваний у пожилых (табл. 7).

Таблица 7

Медико-социальные показатели течения кардиологических заболеваний у пожилых больных при применении стаицонарзамещающих технологий

Медико-социальные показатели течения заболеваний До После Р

Число обострений 2,35±0,02 2,01±0,02 <0,05

Число обострений у лиц, лечившихся стационарно 0,97±0,08 0,56±0,01 <0,05

Число обострений у лиц, лечившихся амбулаторно 1,38±0,01 1,45±0,01 <0,05

Число обострений с временной нетрудоспособностью (у работающих пенсионеров) 1,66±0,2 1,29±0,02 <0,05

Число обострений без временной нетрудоспособности (у работающих пенсионеров) 0,69±0,008 0,72±0,007 <0,05

Средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности (у работающих пенсионеров) 12,3±0,38 10,9±0,24 <0,05

Число обращений в поликлинику в период между обострениями 2,3±0,01 1,98±0,03 <0,05

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время в дневных стационарах и стационарах на дому гериатрические больные составляют не менее 20% от общего числа пациентов; крупнейшим потоком направляемых больных являются пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дневные стационары и стационары на дому содержат в своем арсенале широкий спектр как немедикаментозных методов, так и современных лекарственных препаратов. В этой связи стационарзамещающие технологии являются перспективной формой работы с пожилыми пациентами с сердечнососудистыми заболеваниями.

2. До направления на лечение у пожилых пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями отмечаются выраженные изменения качества жизни по критериям ролевое функционирование, физическое функционирование, психологическое здоровье и ролевое эмоциональное функционирование; а у пациентов стационара на дому изменения качества жизни затрагивают, кроме того, также жизнеспособность и социальное функционирование, в связи с исходно более тяжелым состоянием.

3. В результате лечения и реабилитации в дневном стационаре наблюдается положительная клиническая динамика состояния и повышение качества жизни, при этом у больных с артериальной гипертензией происходит улучшение физического функционирования, психологического здоровья, социального функционирования, выраженности боли; при ишемической болезни сердца с хронической сердечной недостаточностью снижается выраженность кардиального болевого синдрома, улучшаются физическое и социальное функционирование.

4. Лечение в стационаре на дому обладает клинической эффективностью, достоверно снижаются систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление и частота сердечных сокращений, снижается частота гипо- и гипертензивных реакций, нарушений сердечного ритма. Улучшение качества жизни происходит по критериям: общее здоровье, ролевое функционирование, боль, физическое функционирование, жизнеспособность и социальное функционирование, без динамики сохраняются показатели психологического здоровья и ролевого эмоционального функционирования.

5. Оптимизация деятельности дневного стационара и стационара на дому в разделах отбор больных и их обследование, лечебно-реабилитационное вмешательство, эффективность способствует

формированию положительных ближайших (динамика жалоб и физикального статуса) и отдаленных (снижение обращаемости за помощью, госпитализаций, временной нетрудоспособности у работающих пенсионеров) результатов, высокого уровня удовлетворенности больных и, соответственно, высокого качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При направлении пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в дневной стационар и стационар на дому и при выписке целесообразно определять уровень качества жизни по опроснику ЗИ-Зб в связи с тем, что критерии этого опросника позволяют полно оценить эффективность стационарзамещающих технологий в отношении социальной адаптации пожилых пациентов с артериальной гипертензией.

2. Лечение и реабилитация лиц пожилого возраста с сердечнососудистыми заболеваниями в условиях дневного стационара и стационара на дому должны сопровождаться назначением не только медикаментозных, но и нелекарственных методов, что позволит повысить их эффективность в отношение повышения качества жизни.

3. Оценка эффективности проведенных мероприятий должна базироваться на определении ближайших (динамика жалоб и физикального статуса) и отдаленных (снижение обращаемости за помощью, госпитализаций, временной нетрудоспособности на протяжении одного года после вмешательства) результатов, определении удовлетворенности больных, которые находятся в тесной взаимосвязи с качеством жизни и в совокупности являются формой интегральной оценки проведенных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах

1. Совенко Г.Н.. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Фесенко В.В. Медико-организационные принципы реабилитационно-профилактической работы с пациентами пожилого возраста // Объединенный научный журнал. - 2008. - № 12. - С. 58-60.

2. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., Медведев Д.С., Бурименко Е.И., Костючек И.Н., Зарадей И.И., Совенко Г.Н., Гилева В.В. КВЧ-терапия в лечении климактерического синдрома // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. LVIII, № 2. - С. 23-28.

3. Ильницкий А.Н, Прощаев К.И., Совенко Г.Н. Роль физической реабилитации в обеспечении качества жизни пожилых больных с сердечно-сосудистой патологий // Вестник Полоцкого государственного университета. - Серия Е. - 2009. - № 2. - С. 28-32.

Статьи в сборниках

4. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., Совенко Г.Н.. Фесенко В.В. Гериатрическая помощь как услуга в работе врача общей практики и участкового врача-терапевта // Весенняя геронтологическая конференция: Сб. материалов. - Белгород: БелГУ, 2009. - С. 3-5.

5. Ильницкий А.Н., Фесенко В.В., Совенко Г.Н.. Фесенко Э.В. О регулировании спроса и предложений на гериатрическую помощь как услугу // Весенняя геронтологическая конференция: Сб. материалов. -Белгород: БелГУ, 2009. - С. 5-7.

Тезисы докладов

6. Ильницкий А.Н., Гилева В.В., Прощаев К.И., Жернакова Н.И., Совенко Г.Н.. Алтухов A.A., Аксенов Д.В., Сафонов И.С., Зарадей И.И. Роль медсестер в реализации реабилитационно-профилактических программ у пожилых пациентов с потенциальной угрозой инвалидности // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: Мат. II российской научно-практ. конф. с межд. участием. - Ульяновск: Изд-воУлГУ, 2008.-С. 4-5.

7. Фесенко В.В., Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Жернакова Н.И., Совенко Г.Н., Федюшина O.A., Алтухов A.A., Аксенов Д.В., Сафонов И.С., Зарадей И.И. Терапевтическое обучение пожилых пациентов с сочетанной патологией: роль медицинских сестер с высшим образованием // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: Мат. II российской научно-практ. конф. с межд. участием. - Ульяновск: Изд-во УлГУ, 2008. - С. 45-46.

8. Шади М., Совенко Г.Н., Синица Е.В., Влияние оливкового масла на уровень общего холестерина в крови // Геронтологические чтения -2008: Сб. тезисов конф. - Белгород: БелГУ, 2008. - С. 11.

9. Бурименко E.H., Медведев Д.С., Илышцкий А.Н., Совенко Г.Н. О синдромальных эффектах физиотерапии у пожилых // Геронтологические чтения - 2009: Мат. конф. - Белгород - Новополоцк: БелГУ, ПТУ, 2009. -С. 6-7.

10. Ильницкий А.П., Лукьянов A.A., Прощаев К.И., Фесенко В.В., Совенко Г.Н.. Алтухов A.A., Аксенов Д.В., Машадо Иносенсио Педро. Валеологическая, профилактическая и социальная направленность в системе подготовки медсестер с высшим образованием // Геронтологические чтения - 2009: Мат. конф. - Белгород - Новополоцк: БелГУ, ПГУ, 2009. - С. 18-19.

11. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., Совенко Г.Н., Зарадей И.И., Аксенов Д.В., Сафонов И.С. Синтетические антикосиданты в первичной и вторичной профилактике коронарной болезни сердца в пожилом возрасте // Геронтологические чтения - 2009: Мат. конф. - Белгород - Новополоцк: БелГУ, ПГУ, 2009. - С. 18-19.

12. Совенко Г.Н., Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Аксенов Д.В., Алтухов A.A. Дневной стационар как форма организации лечения и реабилитации пожилых пациентов с хронической сердечно недостаточностью // Геронтологические чтения - 2009: Мат. конф. -Белгород - Новополоцк: БелГУ, ПГУ, 2009. - С. 27-28.

13. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., Совенко Г.Н., Алтухов A.A., Аксенов Д.В., Зарадей И.И., Сафонов И.С. Артериальная гипертензия, сочетающаяся с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в пожилом возрасте: нейроиммуноэндокринные аспекты терапии // Мат. 13 Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - М.: НЦССХ, 2009. - С. 179.

14. Прощаев К.И., Сафонов И.С., Зарадей И.И., Ильницкий А.Н., Совенко Г.Н., Аксенов Д.В., Алтухов A.A. Артериальная гипертензия как сопутствующее заболевание при хирургической патологии: возрастные и клинико-эпидемиологические аспекты / Мат. 13 Ежегодной научной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - М.: НЦССХ, 2009. - С. 182.

СОВЕНКО Галина Николаевна РОЛЬ АМБУЛАТОРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОБЕСПЕЧЕНИИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ // Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.53 - СПб., 2009. -28 с.

Подписано в печать 26 , 05 . 2009. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 80 .

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО "Принт - Экспресс" 197376, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

На современном этапе оптимизации медицинской помощи важное значение приобретает развитие таких технологий, конечной целью которых является обеспечение высокого качества жизни (КЖ) пожилых пациентов. Именно КЖ рассматривается как конечный интегральный показатель эффективности медицинской помощи, поскольку включает в себя не только показатели физической работоспособности, но и психического, социального благополучия. Особенно актуален этот подход в гериатрии, когда имеет место высокая степень зависимости пожилого человека от социальной среды, а эффективность взаимодействия пожилой пациент — среда определяется как его физическим, так и психическим состоянием.

Важно отметить, что современные формы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению, в частности, лечение и реабилитация в дневном стационаре и стационаре на дому, способствуют социализации пожилого человека. С одной стороны, спектр применяемых медикаментозных и немедикаментозных методов является достаточно широким, особенно в дневном стационаре поликлиники, с другой - не происходит отрыва пожилого человека из привычной ему социальной среды, дома, ежедневных социальных обязанностей. Все это позволяет избежать развития частого в пожилом возрасте «синдрома госпитализма», привыкания к госпитальной обстановке, зависимости от врачей и медицинского учреждения в целом. Логично будет предположить, что лечение, долечивание и реабилитация в условиях амбулаторных технологий (дневной стационар и стационар на дому) способствует большему повышению КЖ пожилого человека по сравнению с традиционным ведением участковым терапевтом (врачом общей практики) или лечением в больнице именно по причине неразрывности социальных связей и широких возможностей для медицинского вмешательства. Однако, таких работ и исследований до настоящего времени проведено явно недостаточно.

Если брать спектр патологии, лечение и реабилитация в условиях дневного стационара и стационара на дому при которой особенно востребована в пожилом и старческом возрасте, то к ней следует отнести в первую очередь заболевания сердечно-сосудистой системы. У пожилых наибольшей медико-социальной значимостью обладают такие заболевания как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) разной степени выраженности, которые не только вносят значительный вклад в снижение КЖ, но и чрезвычайно широко распространены. В этой связи мероприятия, направленные на оптимизацию способов и средств лечения и реабилитации в условиях амбулаторных технологий, носят не только медицинскую, но обладают и широкой социальной значимостью. Это делает вопрос научной проработки оптимизации ведения пожилых больных с кардиологической патологией в условиях амбулаторных технологий с точки зрения обеспечения высокого качества жизни чрезвычайно актуальным. Проведенное нами диссертационное исследование включает следующие основные актуальные направления по данному вопросу:

- формирование качества жизни пожилых пациентов с артериальной гипертензией в условиях дневного стационара поликлиники;

- формирование качества жизни пожилых пациентов с ХСН в условиях дневного стационара поликлиники;

- роль немедикаментозных методов, которые используются в лечении и реабилитации пациентов в дневном стационаре и стационаре на дому, в обеспечении качества жизни кардиологических больных пожилого возраста; значение стационара на дому в обеспечении качества жизни кардиологических больных пожилого возраста;

- методы организации ведения пожилых больных кардиологического профиля в условиях амбулаторных технологий.

Актуальность темы диссертации

Вопрос обеспечения высокого качества жизни является одной из важнейшей задач современной медицины, которая находится на одной планке с предотвращением преждевременной смертности и инвалидности [Клячкин Л.М., Щегольков A.M.,2000; Hiaff R., 1998; Freeman J. с соавторами., 1999; Halar E., 1999].

Чрезвычайную значимость эта проблема приобретает в пожилом возрасте, что связано с психологическими особенностями пожилого человека, наличием у него полиморбидности и синдрома взаимного отягощения, возрастным снижением фона физической работоспособности [Pengue S., 1993; Monstert R. с соавт., 2000].

Современное состояние здравоохранение в Российской Федерации ориентировано на оптимизацию помощи, извлечение максимума медицинского, социального и экономического эффектов из существующих реальных ресурсов лечебных учреждений [Осадчих А.И.,1998; Коробов М.В.,Дубинина И.А.,1999].

Несомненно прогрессивной формой работы амбулаторно-поликлинических учреждений в этой связи являются ресурсосберегающих технологии, к которым относятся дневной стационар и стационар на дому [Мыльникова И.С., 2001; Вялков А.И. с соавт., 2008]. В пожилом возрасте ведение пациентов в таких условиях позволяет использовать широкий спектр немедикаментозных и лекарственных методов, использовать фактор неразрывности медицинской помощи, а также бытовых и социальных условий пребывания пациента в медицинском учреждении. Все это способствует обеспечению высокого качества жизни пожилого пациента [Ligtenberg Р 1998;Halle М., 2004; Haupt Е., 2007].

По данным разных авторов, в пожилом возрасте основной удельный вес сердечно направляемых больных принадлежит тем, кто страдает -сосудистыми заболеваниями, прежде всего артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, являющихся причинами развития хронической сердечной недостаточности. Широко распространены данные заболевания и в популяции. Все это обусловливает актуальность изучения особенностей формирования и обеспечения высокого качества жизни пожилых больных с сердечнососудистыми заболеваниями в условиях дневного стационара и стационара на дому.

Цель исследования

Цель исследования - научно обосновать роль амбулаторных технологий (дневной стационар и стационар на дому) в обеспечении качества жизни пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Задачи исследования

1. Провести анализ структуры мероприятий, проводимых в условиях дневного стационара и стационара на дому, при сердечно-сосудистыхзаболеваниях у лиц пожилого возраста .

2. Изучить влияние ведения пожилых пациентов с артериальной гипертензией в условиях дневного стационара и стационара на дому на обеспечение качества жизни.

3. Изучить влияние ведения пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью, явившейся исходом ишемической болезни сердца, в условиях дневного стационара и стационара на дому на обеспечение качества жизни.

4. Обосновать роль медикаментозных и немедикаментозных факторов, применяемых в условиях дневного стационара и стационара на дому, в формировании качества жизни пожилых больных с сердечнососудистыми заболеваниями.

5. Разработать пути оптимизации мероприятий, проводимых в стационаре на дому и дневном стационаре, направленные на обеспечение качества жизни пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комплекс мероприятий на основе амбулаторных форм работы многопрофильной поликлиники (дневной стационар и стационар на дому) способствует улучшению клинической картины, повышению физической работоспособности и качества жизни пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Лечение и реабилитация пожилых пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца в дневном стационаре многопрофильной поликлиники способствует достоверному повышению качества жизни в отличие от общепринятого лечения у участкового терапевта.

3. Динамика качества жизни пожилых больных с хронической сердечной недостаточность высокого функционального класса в процессе лечения в стационаре на дому является незначительной и обусловлена уменьшением жалоб, улучшением объективного статуса без достоверной динамики физической работоспособности и социализации пациента. Наибольшую эффективность стационар на дому имеет в отношение пациентов с хронической сердечной недостаточностью низкого функционального класса и артериальной гипертензией.

4. Оптимизация деятельности дневных стационаров и стационаров на дому, осуществляемая по направлениям отбор и обследование больных, лечебно-реабилитационное вмешательство, оценка эффективности и удовлетворенности больного способствует реализации потенциала дневного стационара и стационара на дому по формированию качества жизни пожилых пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями.

Научная новизна

Научная новизна работы заключается в том, что впервые с системных позиций проведено обоснование эффективности мероприятий, проводимых в условиях амбулаторных технологий (дневной стационар и стационар на дому) при сердечно-сосудистых заболеваниях у пожилых в плане обеспечения их качества жизни.

Дано научное обоснование целесообразности ведения пожилых пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечнососудистой недостаточностью в дневном стационаре многопрофильной поликлиники, причем показан не только клинический аспект данного вопроса, но и особенности формирования качества жизни.

Впервые изучен вопрос влияния ведения пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в стационаре на дому на формирование у них качества жизни.

В диссертации дана научная оценка путей оптимизации ведения больных в условиях стационарзамещающих технологий, позволяющих формировать положительную динамику качества кардиологических больных пожилого возраста.

Практическая значимость

Результаты диссертации имеют медицинский, социальный и экономический эффекты. Медицинский эффект заключается в разработке оптимальных схем ведения пожилых больных с сердечнососудистыми заболеваниями в условиях стационарзамещающих форм работы амбулаторно-поликлинических учреждений, которые позволяют улучшить физическую работоспособность, психологический статус, и в конечном итоге, повысить качество жизни. Социальный эффект выражается в сохранении привычных для пожилого пациента социально-бытовых отношений во время пребывания в дневном стационаре или стационаре на дому, повышении уровня коммуникативности. Экономический эффект заключается в сохранении остаточной трудоспособности пожилого человека, снижении временной нетрудоспособности (для работающих пенсионеров) и инвалидности, снижением частоты госпитализаций в круглосуточный стационар,что обуславливает уменьшение непрямых затрат, связанных с болезнью.

Связь с научно-исследовательской работой университета

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет» ФАО РФ.

Апробация и реализация результатов

Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Взаимодействие медицинской науки и практики» (Новополоцк, 2008), на конференциях «Геронтологические чтения - 2008, 2009» (Белгород, 2008, 2009), на Весенней геронтологической конференции (Белгород, 2009), 17-м Съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, 2009), Российской конференции по проблемам высшего сестринского образования (Ульяновск, 2009).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 14 работ,.в том числе 3 статьи в журналах (из них 1 - в журнале из списка ВАК Минобразования РФ), 2 статьи в сборниках научных трудов, 9 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время в дневных стационарах и стационарах на дому гериатрические больные составляют не менее 20% от общего числа пациентов; крупнейшим потоком направляемых больных являются пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дневные стационары и стационары на дому содержат в своем арсенале широкий спектр как немедикаментозных методов, так и современных лекарственных препаратов. В этой связи стационарзамещающие технологии являются перспективной формой работы с пожилыми пациентами с сердечнососудистыми заболеваниями.

2. До направления на лечение у пожилых пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями отмечаются выраженные изменения качества жизни по критериям ролевое функционирование, физическое функционирование, психологическое здоровье и ролевое эмоциональное функционирование; а у пациентов стационара на дому изменения качества жизни затрагивают, кроме того, также жизнеспособность и социальное функционирование, в связи с исходно более тяжелым состоянием.

3. В результате лечения и реабилитации в дневном стационаре наблюдается положительная клиническая динамика состояния и повышение качества жизни, при этом у больных с артериальной гипертензией происходит улучшение физического функционирования, психологического здоровья, социального функционирования, выраженности боли; при ишемической болезни сердца с хронической сердечной недостаточностью снижается выраженность кардиального болевого синдрома, улучшаются физическое и социальное функционирование.

4. Лечение в стационаре на дому обладает клинической эффективностью, достоверно снижаются систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление и частота сердечных сокращений, снижается частота гипо- и гипертензивных реакций, нарушений сердечного ритма. Улучшение качества жизни происходит по критериям: общее здоровье, ролевое функционирование, боль, физическое функционирование, жизнеспособность и социальное функционирование, без динамики сохраняются показатели психологического здоровья и ролевого эмоционального функционирования.

5. Оптимизация деятельности дневного стационара и стационара на дому в разделах отбор больных и их обследование, лечебно-реабилитационное вмешательство, эффективность способствует формированию положительных ближайших (динамика жалоб и физикального статуса) и отдаленных (снижение обращаемости за помощью, госпитализаций, временной нетрудоспособности у работающих пенсионеров) результатов, высокого уровня удовлетворенности больных и, соответственно, высокого качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При направлении пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в дневной стационар и стационар на дому и при выписке целесообразно определять уровень качества жизни по опроснику SF-36 в связи с тем, что критерии этого опросника позволяют полно оценить эффективность стационарзамещающих технологий в отношении социальной адаптации пожилых пациентов с артериальной гипертензией.

2. Лечение и реабилитация лиц пожилого возраста с сердечнососудистыми заболеваниями в условиях дневного стационара и стационара на дому должны сопровождаться назначением не только медикаментозных, но и нелекарственных методов, что позволит повысить их эффективность в отношение повышения качества жизни.

3. Оценка эффективности проведенных мероприятий должна базироваться на определении ближайших (динамика жалоб и физикального статуса) и отдаленных (снижение обращаемости за помощью, госпитализаций, временной нетрудоспособности на протяжении одного года после вмешательства) результатов, определение удовлетворенности больных, которые находятся в тесной взаимосвязи с качеством жизни и в совокупности являются формой интегральной оценки проведенных мероприятий.