Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:"Научная компаративность технологий санаторного и поликлинического этапов реабилитации больных хроническими аллергическими коньюктивитами".



Нютафх^уАописи

Казинец Анастасия Валерьевна

Научная

компаратнвность технологий санаторного и поликлинического этапов реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.

Специальность: 14.03.11 - Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¡'1 1 АВГ 2011

Сочи-2011

4852021

Работа выполнена в рамках плановой НИР в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных лечебных физических факторов на организм человека Федерального государственного учреждения «Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации» Федерального медико-биологического Агентства (г. Сочи).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кабак Геннадий Васильевич -

старший научный сотрудник клинического отдела изучения влияния природных и преформированных лечебных физических факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балабанова Инга Александровна-

ведущий научный сотрудник отдела физиотерапевтических методов лечения Черноморского регионального Центра страховой медицины(г.Сочи); кандидат медицинский наук Бессонов Андрей Анатольевич -

старший научный сотрудник лаборатории офтальмотерапии поликлинического Центра многоотраслевой компании «Добож» (г. Сочи).

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» (г. Краснодар).

диссертационного советг ,, „ 1ГО Центра

курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г. Сочи), а с текстом автореферата на сайхе,ту\у.тг-к1г.сот.

Автореферат разослан «Р^^¿¿/ЧУ-гг и? 2011 г.

Защита состоится

заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ.

Актуальность проблемы обусловлена динамикой статистических данных, представляемых на компетентном уровне (Ю.Ф. Майчук, 2010; О.М. Курбачева, 2010; О.В. Зайцева, 2010) ведущими отделами ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Вышеназванные исследователи указывают, что в РФ конъюнктивитами страдают от 15 до 25% населения (в зависимости от географического расположения регионов). К тому же, почти у 50% больных системной аллергией (по истечению 2-3 лет деформации аплергофона по основному заболеванию, например, при бронхиальной астме) неизбежно возникают в качестве сопутствующей патологии аллергические конъюнктивиты (Т. Reinhard, F. Larkin, 2006). За последние 5 лет в России распространенность аллергических конъюнктивитов выросла по данным офтальмологов Уральской государственной медицинской академии в 2,3 раза (С. А. Коротких, C.B. Петров, 2010). В этой связи, по свидетельству зарубежных авторов (A. Tomlinson, 2006; R. Sambursky, S. Tauber et al., 2010) распространенность названных форм оф-тальмоаллергопатологии достигает в странах Европы до 20-25%.Для сравнения надлежит опереться на исследования Е.А. Егорова и соавт. (2009), где отмечается, что в структуре первичной обращаемости больных в поликлиническую офтальмологическую службу российских муниципальных учреждений здравоохранения конъюнктивиты составляют около 66,7%, а непосредственно аллергические конъюнктивиты занимают 3538% (В.И. Морозов, A.A. Яковлев, 2008). Освещая проблему этиологии хронических аллергических конъюнктивитов, О.М. Курбачева (2010) указывает, что «патогенетической основой развития аллергического конъюнктивита по классификации Gell и Coombs является аллергическая реакция 1 типа, связанная с образованием в организме аллергических антител, принадлежащих к иммуноглобулину класса Е (IgE)». Одновременно японские офтальмологи Е. Uchio и К. Aoki (2007) констатируют, что «в случае поступления во внутреннюю среду организма аллергена, последний фрагментиру-ется в антиген-представляющих клетках до упрощенных пептидов, которые затем идентифицируются этими клетками в виде Т-клеток-помощников (Th-клеток), имеющих профиль ТЬ2-клеток. Этот профиль характеризуется продукцией клеток таких ци-токиков, как интерлейкин IL-4, IL-13 и IL-5, но не IL-2 или интерферон IFN-y». По свидетельству M. H. Fridlander (2000) «именно ТЬ2-клеточный профиль имеет отношение к гуморальному иммунному ответу и, в частности, к IgE-ответу. Между Thl- и ТЬ2-клетками существуют реципрокные отношения, и IFN-y (цитокин Thl-клеток) тормозит (сдерживает) активность ТЬ2-клеток, необходимых для осуществления IgE-ответа». По сведениям Д.Ш. Мачарадзе (2009), при аллергических конъюнктивитах «клетки - участники аллергической реакции активируются, секретируют проаллерги-ческие (провоспалительные) медиаторы, в результате чего происходит поддержание аллергического воспаления в тканях, хронизация процесса, а также формирование и усиление аллерген - неспецифической тканевой гиперреактивности». В этой связи отечественной школой иммунологов (В.П. Афиногенова, И.В. Лукачев, М.П: Костинов, 2010) научно обосновывается выбор иммуномодулирующих или иммунокорригирую-щих фармпрепаратов с учетом не только нозологической формы офтальмоаллергопа-

тологии, но и исходных показателей иммунного статуса каждого пациента с хроническими аллергическими конъюнктивитами. Вместе с тем, видные российские иммунологи и специалисты по восстановительной медицине (Т.И. Петрова, A.C. Сахарова, 2002; P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2003; Е.Ф. Левицкий, 2007; И.А. Балабанова, 2009; и др.) указывают, что на текущий период физические (природные и пронормированные) лечебные факторы курортов России слабо используются в виде иммуномодуляторов и иммунокорректоров, хотя их обладание иммунотропностью, т.е. способностью нормализовать конкретно деформированное то или иное звено иммунной системы, активно доказывалось еще в период 80-90 годов XX века известными курортологами H.A. Гав-риковым, В.П. Утехиной, С.М. Мамишевым и др. Вместе с тем, наш собственный контент-анализ профильных источников позволяет утверждать, что пока не осуществлено моделирование единого алгоритма терапевтической компаративное™ (от лат. сошрага-йуиз=служащий целям сравнения) методологического инструментария в рамках реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Это явилось поводом для проведения дальнейших научных изысканий по указанной тематике.

Степень разработанности проблемы коррелирует с научными трудами М.А. Ковалевской, Д.Ю. Майчука, В.В. Бржеского, И.Н. Околова, С.Н. Сахнова и других отечественных офтальмологов, которые в течение последних 20 лет заложили основы скриникговых эпидемиологических исследований (DE-Screen) распространенности, методов лечения и профилактики аллергических конъюнктивитов. Благодаря их научному толкованию клинико-иммунологических проявлений названой офтальмопатоло-гии, в настоящий период термином «хронический конъюнктивит» обозначается воспалительная реакция конъюнктивы, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки век, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве и сопровождающаяся зудом, ощущением «песка в глазах», иногда с поражением роговицы и нарушением зрения». Методологические разработки украинских офтальмологов из государственного учреждения «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины» (г. Одесса) Н.В. Пасечниковой, Г.И. Дрожжиной, В.А. Нау-менко, C.B. Кацан(2009) свидетельствуют, что «причиной развития хронического конъюнктивита является аллергическая реакция, развивающаяся у пациентов, имеющих повышенную чувствительность (сенсибилизацию) к тому или иному аллергену. Эта форма конъюнктивита представляет собой наиболее часто встречающуюся локализацию аллергической реакции со стороны органа зрения и составляет до 90% всех аллергических поражений глаз; реже встречаются аллергический блефарит, дерматит век, еще реже - аллергический кератит, ирит, увеит, ретинит, неврит». Научными разработками ведущих сотрудников Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова» (О.Г. Гамзатов, 2002; О.В. Гончаренко, 2004; Е.В. Соголов-ская, 2006; Т.О. Сотникова, 2009; и др.) констатируется, что аллергические конъюнктивиты сочетаются в 45-49% случаев с такими клиническими проявлениями аллерго-патологии, как аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит. При этом, статистически достоверно установлено, что сезонный аллергический конъюнктивит (как одно из проявлений, реже - единственное клиническое проявление поллиноза).

Вместе с тем, исследования последних 10 лет (В.В. Лебедев и соавт., 2000; С.М. Харит, Е.П. Начарова, C.B. Петленко, 2005; Я.Ю. Иллек, 2009; и др.) подчеркивают лишь относительную состоятельность фармакологической иммунореабюштации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами, что дополнительно определяет социальную значимость природных факторов российского Причерноморья в коррекции показателей здоровья пациентов с изучаемой хронической офтальмопатологией.

Цель исследования состояла в научном обосновании, разработке и внедрении авторских технологий доказательной элективности, т.е. терапевтической состоятельности рекреационных ресурсов курорта Сочи как реального условия эффективной санаторной реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.

Предметом исследования выступала совокупность стандартизированных медицинским сообществом офтальмологов различных форм современного восстановительного лечения в российских и зарубежных учреждениях здравоохранения, а также в санаториях больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.

Объект исследования трактовался в виде авторской кластерификации и ранжирования условий научного - прикладного внедрения существующей в России и за рубежом системы диспансеризации больных хроническими конъюнктивитами.

Гипотеза исследования: авторская научная модель обоснованности включения различных видов физических лечебных факторов курортов российского Причерноморья в процесс реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами (Н 10.4 по МКБ-Х) обладает терапевтической эффективностью, если в ней будут учтены: а) существенность отличий врачебной тактики назначения гелиопроцедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномоделирующего, иммунокорриги-рующего, иммуностимулирующего или иммунодепрессирующего) на объективные показатели состояния здоровья больных хроническими аллергическими конъюнктивитами; б) научное обоснование терапевтической диптихии (diptychos=сложенный вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами; в) разработанные нами научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у больных хроническими конъюнктивитами.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- определить в ходе обзора литературных источников терапевтическую компаратив-ность (comparatives = служащий целям сравнения) методологического инструментария, практикуемого российскими и иностранными научными школами офтальмологов в рамках реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами;

- провести кластерификацию и ранжирование условий научного моделирования и практического внедрения инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами;

- представить доказательную элективность, т.е. терапевтическую состоятельность хлоридно-гидрокарбонатных, натриевых, слабощелочных борных или йодных (с по-

вышенным содержанием фтора) питьевых натуральных вод Кубани в схемах восстановительного лечения на санаторном и поликлиническом этапах диспансеризации пациентов с хроническими аллергическими конъюнктивитами;

- констатировать существенность отличий врачебной тактики назначения гелиопро-цедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномоделирующего, иммунокорригирующего, иммуностимулирующего или иммунодепрессирующего) на объективные показатели состояния здоровья изучаемого контингента больных;

- дать научное обоснование терапевтической диптихии (сНр1усЬо5=сложенный вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами;

- разработать научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у наблюдаемых больных;

- осуществить научную идентификацию отличий в здравницах и поликлиниках вариабельных схем восстановительной терапии для больных сезонными, лекарственными, круглогодичными хроническими аллергическими конъюнктивитами.

Теоретической и методологической основой представленной научной работы следует считать накопленный передовыми отечественными и зарубежными научными школами офтальмологов опыт сравнительной компаративной эффективности медикаментозной и немедикаментозной коррекции показателей здоровья больных хроническими аллергическими конъюнктивитами, включая преемственный аспект совместной деятельности учреждений здравоохранения и санаториев (различной ведомственной подчиненности и форм собственности), научно обобщенный в трудах ведущих ученых (В.И. Гончаров, В.И. Романов, Л.А. Ульянова, В.П. Утехина, Б.Л. Винокуров) таких крупных исследовательских учреждений РФ, как Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ГНИИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2008-2011 годы):

1. Впервые (по собственной методике) проведены кластерификация и ранжирование условий научного моделирования инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.

2. Впервые дано научное обоснование терапевтической диптихии (<11р1усЬоз = сложенный вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами.

3. Впервые разработаны научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у этих больных.

Существенность отличий от результатов, полученных другими авторами, констатируется результатами внедрения ранее не встречавшегося в отечественных и ино-

странных публикациях авторского алгоритма врачебной тактики назначения гелиопро-цедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномоделирующего, иммунокорригирующего, иммуностимулирующего, иммунодепрессирукнцего) на показатели состояния здоровья больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 является впервые представленная автором доказательная элекгивность, т.е. терапевтическая состоятельность хлоридно-гидрокарбонатных, натриевых, слабощелочных борных или йодных (с повышенным содержанием фтора) питьевых минеральных вод Краснодарского края в схемах восстановительного лечения на санаторном и поликлиническом этапах диспансеризации пациентов с хроническими аллергическими конъюнктивитами. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на осуществленной за период 2008-2011 годы научной идентификации отличий в здравницах и поликлиниках предложенных автором вариабельных схем восстановительной терапии для больных сезонными, лекарственными, круглогодичными хроническими аллергическими конъюнктивитами. Определенную практическую значимость несет в себе сформированная в ходе эксклюзивного обзора официальных и литературных тематических источников терапевтическая компаратив-ность (от лат. comparatives = служащий целям сравнения) методологического инструментария, практикуемого российскими и иностранными научными школами офтальмологов в рамках реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Эти положения исследования соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке «Изучение механизмов влияния лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических, психофизиологических и информационных технологий и методов лечения больных, профилактики заболеваний и медицинской реабилитации».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2008-2011 годов: в Центральном военном санатории Министерства обороны РФ (354024, Россия, г.Сочи, Курортный проспект, д.98; акт внедрения №35 от 26.04.2011); в ФГУ «Военный санаторий «Адлер» (354341, Россия, г.Сочи, ул.Ленина, 97; акт BFte-дрения №12 от 28.04.2011); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д.97; акт внедрения №59 от 26.04.2011). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, Дорога на Большой Ахун, д. 14; акт внедрения № 171 от 25.04.2011).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя лиге-

ратуры (114 отечественных и 46 зарубежных источников), приложений. Текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлена (по материалам обзора тематических источников) терапевтическая компаративность (от лат. comparatives = служащий целям сравнения) методологического инструментария, практикуемого российскими и иностранными научными школами офтальмологов в рамках реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Рекреационные ресурсы курорта Сочи как условие эффективной санаторной реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами» подробно описаны: а) кластерификация и ранжирование условий научного моделирования и практического внедрения инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами; б) доказательная элективность, т.е. терапевтическая состоятельность хлоридно-гидрокарбонатных, натриевых, слабощелочных борных или йодных (с повышенным содержанием фтора) питьевых минеральных вод Кубани в схемах восстановительного лечения на санаторном и поликлиническом этапах диспансеризации пациентов с хроническими аллергическими конъюнктивитами; в) существенность отличий врачебной тактики назначения гелиопроцедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномодели-рующего, иммунокорригирующего, иммуностимулирующего или иммунодепресси-рующего) на объективные показатели состояния здоровья больных хроническими аллергическими конъюнктивитами; г) научное обоснование терапевтической диптихии (<Ир1усЬо8=сложенный вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами. В четвертой главе представлены разработанные автором научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у больных хроническими конъюнктивитами. В пятой главе подробно описывается эксклюзивная (ранее не встречавшаяся у других авторов) методика научной идентификации отличий в здравницах и поликлиниках вариабельных схем восстановительной терапии для больных сезонными, лекарственными, круглогодичными хроническими аллергическими конъюнктивитами. В заключении раскрываются: актуальность, цель, гипотеза исследования, также приведены основные положения, выносимые на защиту, кратко излагаются результаты научной работы, приводятся выводы и рекомендации, список российских и зарубежных литературных источников, использованных в собственном критическом обзоре по изучаемой проблеме.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка лично проводила

целевой отбор на восстановительное лечение в здравницы и ЛПУ рекреационных зон черноморского побережья Кубани больных с хроническими аллергическими конъюнктивитами для их последующей санаторной реабилитации. Диссертанткой (как аспиранткой очной формы обучения при клиническом отделе НИЦ курортологии и реабилитации) лично разрабатывались научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитоток-сического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у больных хроническими конъюнктивитами, а также осуществлялась научная идентификация отличий в здравницах и поликлиниках вариабельных схем восстановительной терапии для больных сезонными, лекарственными, круглогодичными хроническими аллергическими конъюнктивитами. Автор лично определяла в ходе обзора литературных источников терапевтическую компаративность (comparatives = служащий целям сравнения) методологического инструментария, практикуемого российскими и иностранными научными школами офтальмологов при реабилитации больных хроническими ачлергическими конъюнктивитами.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 работ, в т.ч. 1 монография (5,6 п.л.) и 3 статьи в рецензируемых журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией («Вестник новых медицинских технологий», «Гуманизация образования»).

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на V региональной научно-практической конференции «Технологии использования природных минеральных вод Краснодарского края» (Горячий Ключ, 2008); fia XII ежегодной научной конференции аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (Сочи, 2009) по тематике «Курортная офтальмотерапия»; на II традиционной научной конференции «Талассолечение» при ФГУ «Санаторный комплекс «Ву-лан» Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ (Архипо-Осиповка, 2009); и др. Работа апробирована на заседании клинического отдела НИЦ курортологии и реабилитации (Сочи, 2011). Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. Определенная в ходе собственного обзора официальных и литературных источников терапевтическая компаративность (от лат. comparatives = служащий целям сравнения) научно-прикладных приемов реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами, позволила констатировать, что методологически как российские, так и иностранные школы офтальмологов в большинстве своем являются приверженцами теории медикаментозного лечения данного контингента больных - хроников, а действующие отечественные НИИ курортологии и здравницы Минздравсоцразвития РФ пошли (в условиях сокращения бюджетного финансирования) на полное сокращение с начала XXI века штатного числа коек офтальмологического профиля.

2. Проведенные нами кластерификация и ранжирование условий научного моделирования и практического внедрения инновационной (немедикаментозной) системы восстановительного лечения в здравницах больных хроническими аллергическими конъюнктивитами, позволили определить рекреационные ресурсы курорта Сочи как магистральный фактор эффективной диспансеризации названного контингента больных.

3. Термин «доказательная элективность» целесообразно использовать как обозначение процесса терапевтической состоятельности авторских приемов питьевой бальнеотерапии с использованием хлоридно-гидрокарбонатных, натриевых, слабощелочных борных или йодных (с повышенным содержанием фтора) питьевых минеральных вод Кубани в схемах восстановительного лечения на санаторном и поликлиническом этапах диспансеризации пациентов с хроническими аллергическими конъюнктивитами.

4. Существенность отличий авторских модификаций врачебной тактики назначения ге-лиопроцедур базируется (в противовес теории сугубо медикаментозного лечения больных хроническими аллергическими конъюнктивитами) на 4-х ингридиентах санагенеза названной формы талассотерапии, которая выступает в качестве природных: а) имму-номодуляторов; б) иммунокорректоров; в) иммуностимуляторов; г) иммунодепрессан-тов в общей системе оптимизации показателей состояния здоровья.

5. Наше научное обоснование терапевтической диптихии (сНр1усЬоз=сложенный вдвое) применения природных биофлавоноидов (т.е. природных лекарственных растений, произрастающих в рекреационных зонах черноморского побережья Кубани) в общем сочетании фитотерапии и диеггопроцедур противоаллергической направленности, позволяет продуцировать дополнительный позитивный эффект предложенной авторской системы восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами.

6. Разработанные нами научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотокси-ческого вовлечения в аллергический ответ клеток — мишеней у наблюдаемых больных, позволили добиться нормализации продукции клеток таких цитокинов, как интерлей-кин 11,-4,1Ь-13 и 1Ь-5, учитывая, что оптимизированный в результате курортного лечения этих пациентов с хроническими конъюнктивитами ТЬ2-клеточный профиль имеет отношение к гуморальному иммунному ответу и, в частности, к ^Е-ответу.

7. Осуществленная в рамках исследования научная идентификация отличий для здравниц и поликлиник предложенных вариабельных схем восстановительной терапии включала принципиальную замену традиционных видов медикаментозного лечения хронических аллергических конъюнктивитов, исходя из индивидуальных пролонгированных схем реабилитации круглогодичных или сезонных проявлений заболевания.

Материалы и методы исследования.

Единицами наблюдения были определены методом непреднамеренного отбора две рандомизированные (по возрасту, полу, образованию и имущественному цензу) группы больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Пациенты основной группы наблюдения в возрасте от 20 до 40 лет, страдающие не менее 5 лет сезонными (п=100), лекарственными (п=100) и круглогодичными (п^ЮО) хроническими аллергическими конъюнктивитами (п=300, р<0,05), направлялись на санаторное лечение в ведущие сочинские здравницы. Контрольная группа наблюдения (п=300, р<0,05) проходила по месту жительства в г. Сочи поликлинический этап реабилитации согласно действующего федерального Стандарта диспансеризации пациентов с названной офтальмопатологией. Базами исследования были зарегистрированы: офтальмологический кабинет муниципального учреждения здравоохранения Сочи «Поликлиника

Центрального района» (354000, Россия, г.Сочи, ул. Конституции, 43); Центральный военный санаторий Министерства обороны РФ (354024, Россия, г.Сочи, Курортный проспект, д.98); ФГУ «Военный санаторий «Адлер» (354341, Россия, г.Сочи, ул.Ленина, 97); ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д.97). Обработка статистических материалов проводилась на еще одной базе исследования -в клиническом отделе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, д. 14). Объективизацию результатов исследования проводили по состоянию цитокинового профиля у больных, страдающих вышеназваными нозологическими формами хронических аллергических конъюнктивитов (HI0.4 по МКБ-Х), которые в основном характеризуются деформацией аллергического ответа клеток - мишеней при продукции таких цитокинов, как интерлей-кин IL-4, IL-13 и IL-5, а также изменением (сдерживанием) активности ТЬ2-клеток, необходимых для осуществления IgE-ответа (для изучения чего использовались типовые тест-системы «ELISA KIT» производства GENESIS Diagnostics, British Medlab Technology). Для исследования концентрации продуктов ПОЛ в их гептановой и изопропанольной фазе (Е232/220 - диеновые конъюгаты; Е278/220 - сопряженные кетотриены; Е400/220 - шиффовы основания) использовали комплексный спектрофотометрический метод определения интенсивности свободнорадикальных процессов по Р.И.Лифшицу в модификации А.В.Соколова (2003). Для идентификации уровня процесса аллергизации изучалась концентрация а-глутатион-8-аминотрансферазы, как высокоинформативного и специфичного детоксикационного фермента, являющегося ранним маркёром альтерации (Н.К. Дзеранов, Д.А.Бешлиев и др., 2006). В рамках иммунологического обследования проводилось выделение обогащенных популяций лимфоцитов и нейтрофилов стандартным методом скоростного центрифугирования в двойном градиенте гепарини-зированной венозной крови, полученной из кубитальной вены. Популяционный состав лимфоидных клеток (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD71+) и экспрессию активационных маркеров (CD22+, CD38+ и CD-DR) на поверхности лимфоцитов изучали методом проточной цитофлюориметрии с помощью прибора "FACScan"("Becton Dickinson") с использованием моноклональных антител ("МедБиоСпектр", Москва). Содержание общего lgE в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы «ЬаЬо{Иа-Хета»(Швейцария-Россия). Инфракрасные (ИК) спектры в этой же сыворотке крови снимали на ИК-спектометре «Спекорд М80» (Германия), в диапазоне частот 970 - 1652 см'1. Динамику клинико-функциональных характеристик проводили по тесту Ширмера, который считается нормальным, если через 5 минут увлажняется по меньшей мере 1,5 см полоски промокательной бумаги Cawthorne. Для дифференциации диагноза аллергического и аденовирусного конъюнктивитов использовался метод экспресс-диагностики аденовирусной инфекции с применением аде-нодетектора RPS. Метод определения осмолярности слёзной жидкости выполнялся с помощью прибора Осмотестер Tearlab (Россия-Финляндия). Кроме этого, офтальмологическая диагностика включала: биомикроскопию роговицы и конъюнктивы с использованием щелевой лампы; исследование щелевой лампой после инсталляции 0,5 % раствора флуоресцеина (для выявления сопутствующих роговичных поражений) и 1 %

раствора бенгальского розового (для выявления ксероза конъюнктивы и роговицы); офтальмоскопию и измерение ВГД (как выявление противопоказаний для применения кортикостероидов). При проведении кожных аллергологических проб предпочтение отдавалось прик-тесту с аллергенами. Эффективность достижения оксигенотерапевти-ческого эффекта прибрежной солевой естественной аэронизации (как собственное научное обоснование пропорциональности включения различных видов гелио- и аэропроцедур в реабилитационный цикл больных хроническими аллергическими конъюнктивитами) определялась при использовании на анализаторе JIAKK-02 (Россия) методики А.А.Хадарцева (2004). При этом, проводили не только оценку параметра S02 по разнице оптических свойств оксигенированных (НЬ02) и дезоксигенированных (Hb) фракций гемоглобина в тестируемом (1 мл) объеме крови (N=45-48%), но и изучали кислотно-основное состояние (КОС), газовый состав крови у обеих групп больных под влиянием предложенных схем восстановительного лечения (М±ш). Количественные данные обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней арифметической, критерия существенности различий и коэффициента корреляции рангов Спирмена в операционных средах Windows с помощью приложения Microsoft Excel. Разницу мевду средними арифметическими считали достоверной при р<0,05.

Методы лечения.

Консолидация иммуностабилизирующего и противоаллергического эффекта достигалась путем использования гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Сочинская» скв.№2 ПМ месторождения «Сергей-поле», как в рамках особой авторской методики назначения общих минеральных ванн (t=35-37°C, продолжительностью 5-8-12-15-20 мин. по нарастающей №10 ч/день), так и при эксклюзивных питьевых режимах (по 200-250 мл., t=23-25°C, за 30 мин. до еды мелкими глотками 3 раза в день). Предложенная в рамках настоящего исследования системная антиаллергенная восстановительная терапия для больных хроническими аллергическими конъюнктивитами включала в себя мелкодисперсионный способ преобразования отваров лечебных трав в аэрозольно-капельную взвесь через небулайзер. Для этого использовался струйный не-булайзер модели «Рагу TurboBoy» (Германия), дающий возможность доставлять в альвеолярное древо названного контингента пациентов необходимую фитотерапевтиче-скую дозу отваров различных лечебных трав в аэрозольной форме с различной (заданной) концентрацией. Время подобной небулайзерной терапии (HT) варьировалось от 35 до 15-20 минут на 1 сеанс при температуре вдыхаемой мелкодисперсионной смеси 20-25° С, через 3-4 часа, т.е. не менее 4 раз за световой день. Общее число небулайзер-ных сеансов предлагаемой нами фитотерапии достигало суммарно 100 процедур на полный курс санаторной реабилитации. Источниками фитоэкдистероидов (имеющих как выраженную антибактериальную, так и антиаллергенную направленность) являлись отвары вересковых лекарственных растений, в т.ч. листьев арктоуса альпийского, багульника предгорного, горнолуговой голубики, рододендрона Редовского. При этом, одними из сильнодействующих природных иммунокорригирующих веществ (например, краснополянского предгорного пятилопастного пустырника) являлись лекарст-

венные фенольные соединения, среди которых (по свидетельству MC. Коротаевой, 2006) доминируют арбутин, гидрохинон, метилрезорцин. К тому же, обильно произрастающая в предгорьях курорта Сочи валериана лекарственная (особенно её корневища, богатые валепотриатами), а также гвоздичные лекарственные травы (волдырник горный, мяпсоволосника альпийская, содержащие релаксирующие флавоноиды) в рамках небулайзерной терапии являлись седативной составляющей авторской методологии позитивной коррекции психофизиологического статуса больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Одновременно, в качестве иммуностимулирующего метода восстановительной терапии использовались консолидированные отвары лекарственных трав, произрастающих в урочищах гор курорта Сочи, а именно гирофора Мюленберча (лишайник), меконопсис (цветки), кардамон горький (семена), люцерна хмелевидная (трава), миробаланы (плоды), терминамия беллерическая (плоды), эмбли-ка лекарственная (плоды), сафлор (семена), плаунок завертывающийся (всё растение). Особую противоаллергическую направленность имели такие фитотерапевтические отвары лекарственных средств, как десенсибилизирующий сбор дикорастущих трав и лекарственных растений, произрастающих в названной рекреационной зоне, как будра плющевидная, кизил мужской, кипрей узколистный, костяника каменистая, левзея сафлоровидная, медуница лекарственная, облепиха крушиновидная, горец птичий, звездчатка средняя, череда трёхраздельная, ремания клейкая. В качестве терапевтической диптихии (<Кр1усЬоз=сложенный вдвое) вышеуказанные приемы фитотерапии дополнялись комплексом диетопроцедур противоаллергической направленности по методике Института питания РАМН (В. А. Тутельян и соавт., 2004). С целью коррекции ряда клинико - функциональных показателей интенсивности течения хронического аллергического конъюнктивита применялись физиотерапевтические процедуры (по стандартизированным методикам В.Б.Симоненко и соавт.,2001) информационно-волнового воздействия (ИВВ) на вилочковую железу с помощью разрешенных к серийному выпуску Комитетом по новой медицинской технике Минздравсоцразвития РФ (протокол № 7 от 13.07.1998) генераторов электромагнитного излучения (ЭМИ) с длиной волны (несущей частотой), аналогичной таковой используемых в лечебной практике аппаратов (дециметрового, миллиметрового диапазонов и ближней инфракрасной части оптического спектра), но со сверхмалой выходной мощностью излучения (примерно 10 мкВт) и одинаковой частотной модуляцией (информационной частотой) в соответствии с принципом ИВВ, а именно аппаратов «Хроно-ДМВ» (длина волны 67 см), "Хроно-КВЧ" (длина волны 2 мм) и "Азор-ИК" (длина волны 0,86 мкм). Существенность отличий врачебной тактики назначения талассопроцедур изложена более подробно ниже в отдельной таблице, однако следует подчеркнуть: модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн наблюдаемых больных базировался на индивидуальном определении у них эритемной дозы при помощи биодозиметра Дал-фельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1). На основании полученных результатов были разработаны специальные памятки с указанием рекомендуемых часов приема (в различ-

ные месяцы) процедур гелиотерапии для этих больных, а сами режимы назначения вносились лечащим врачом в санаторно-курортную книжку конкретного пациента, исходя из наличия у него различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры. Пациентам контрольной группы назначались на поликлиническом этапе медикаментозные формы реабилитации, предусмотренные Стандартом диспансеризации больных с хроническими аллергическими конъюнктивитами.

Основные полученные результаты в рамках исследования.

В качестве собственного критического сравнения, т.е. компаративности существующих методологических подходов к приемам научного осмысления тактики врача при реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами предлагается особая направленность восстановительного лечения на поликлинических и санаторных этапах в трактовке международных и отечественных концепций, что представлено в таблице 1.

Таб. 1. Терапевтическая кампаратитость (сотрагШп>м=служащий целям сравнения) методологического инструментария, практикуемого российскими и иностранными школами

Научные приоритеты Направленность реабилитационных мероприятий

А. Международные ■ницняторы концепции: А. Gell, 1983; R. Coombs, 1992; М. Н. Fridlander, 2000; Е. Uchio и К. Aoki, 2007. Програмные документы ВОЗ: экспертный доклад NHANES III (Third National Health and Nutrition Survey, 2010). Первое ваучное направление: подавление аллергической реакции 1 типа, связанной с образованием аллергических антител, принадлежащих к иммуноглобулину класса ^Е. Образовавшиеся ^-антитела фиксируются на специализированных рецепторах (высокоаффинные рецепторы для Рс-фрагмента иммуноглобулина Е - РСД1), расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани. Второе научное направление: агрессивная антигистаминиая полимедиарная (лекарственная) коррекция аллергической реакции других клеток-участников, т.е. базофилов, эозинофи-лов, моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, секретирукнцих проаллергические (провоспалительные) медиаторы.

Б. Инструментарий российских научных школ (В.И. Морозов, 2001; Ю.Ф. Майчук, О.В. Зайцева, 2009; О.М. Курбачева, 2010; и др.). Разработчики: Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, МНТК «Микрохирургия глаза». Этапная содержательность: 1) мероприятия по элиминации, т.е. исключению основного аллергена, обусловливающего патогенную офтальмореакцию (зуд и отек век, конъюнктивы; гипертрофию сосочков, эпителиопатию роговицы; и др.); 2) системная лекарственная местная (симптоматическая) и общая антигистаминиая терапия; 3) аллерген - специфическая (АСИТ) иммунотерапия в целях обеспечения десенсибилизирующего эффекта и формирования иммунотолерантности.

Комментируя данные таблицы 1, необходимо концентрировать внимание на наличии программных документов ВОЗ, предлагающих развернутый анализ направленности реабилитационных мероприятий для больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. В качестве подобного документа может рассматриваться доклад экспертов (R. Sambursky, S. Tauber et al, 2010) NHANES III (Third National Health and Nutrition Survey). Названный программный документ предусматривает (как первое научное направление) подавление аллергической реакции 1 типа, связанной с образованием аллергических антител, принадлежащих к иммуноглобулину класса IgE. Образовавшиеся IgE-антитела фиксируются на специализированных рецепторах (высокоаффинные рецепторы для Fc-фрагмента иммуногло-

булина Е - Р„Я1), расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани. Не менее значимым вторым научным направлением названного программного документа ВОЗ является агрессивная антигистаминная лекарственная коррекция аллергической реакции других клеток-участников, т.е. базофилов, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, секретирующих проаллергические (провоспа-лительные) медиаторы. Соотнося вышеназванную международную концепцию с современным инструментарием российских научных школ, надлежит подчеркнуть, что ведущие отечественные научно-исследовательские профильные учреждения (Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, МНТК «Микрохирургия глаза») определили для больных хроническими аллергическими конъюнктивитами собственную направленность реабилитационных мероприятий, которая имеет следующую этапную содержательность: 1) мероприятия по элиминации, т.е. исключению основного аллергена, обусловливающего патогенную офтальмореакцию (зуд и отек век, конъюнктивы; гипертрофию сосочков, эпителиопатию роговицы; и др.); 2) системная лекарственная местная (симптоматическая) и общая антигистаминная терапия; 3) аллерген - специфическая (АСИТ) иммунотерапия в целях обеспечения десенсибилизирующего эффекта и формирования иммунотолерантности. Последнее надлежит рассматривать в контексте диспансерных мероприятий, что представлено в таблице 2.

Таблица 2. Кластерификация и ранжирование условий штучного моделирования и практического внедрения инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации _бальных хроническими аллергическими конъюнктивитами._

Кластеры внешней среды Степень негативного проникновения в сферу здравоохранения

1 ранг (экстраординарный уровень) II ранг (высокий уровень)

1. Экологические условия. 1.1. Мировые техногенные и природные катастрофы. 1.2. Атмосферный выброс промышленных отходов, превышающих ПДК

2. Геополитические условия. 2.1. Юридическая мизерность законодательного поля России в таможенном фотоконтроле генетически модифицированных продуктов (потенциальных аллергенов). 2.2. Формальный медицинский пограничный и текущий контроль здоровья различных социальных групп мигрантов из слаборазвитых стран с низкой санитарной культурой.

3. Экономические условия. 3.1. Низкая покупательная способность 60% россиян, неспособных самостоятельно оплачивать необходимые дорогостоящие лекарства на поликлиническом этапе реабилитации. 3.2. Сокращение (или полное закрытие) ранее имевшегося штата профильных офтальмологических коек в бюджетных санаториях Минздрав-соцразвития и других ведомств РФ.

4. Медико-социальные условия. 4.1. Относительная терапевтическая эффективность наиболее часто применяемых как в России, так и за рубежом медикаментозных иммуно-модуляторов и иммунокорректоров. 4.2. Недостаточная осведомленность врачей общей сети здравоохранения о высокой иммунотропности природных физических курортных факторов российских рекреационных зон.

Обсуждая данные таблицы 2, необходимо подчеркнуть высокую социальную востребованность научного моделирования и практического внедрения инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. При этом, следует указать, что 76,8% опрошенных нами врачей (п=279, р<0,05) поликлинического звена ряда равнинных районов Краснодарского края проявили недостаточную профессиональную осведомленность в вопросах имму-

нотропностн природных физических курортных факторов российских рекреационных зон. К тому же, экстраординарный уровень ранжирования экономических условий современной системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами, позволил в рамках собственного анкетирования пациентов (п^ЗОО, р<0,05) баз исследования выявить снижение в 2008-2010 годах покупательной способности у 60% россиян, не способных инициативно оплачивать (для купирования клинических проявлений аллергических конъюнктивитов) необходимые дорогостоящие лекарства на поликлиническом этапе реабилитации. Кроме того, экстраординарный ранг геополитического кластера условий внешней среды подтверждался (как фактор безотлагательной профилактики массового распространения хронических аллергических конъюнктивитов) юридической мизерностью законодательного поля России в таможенном фитоконтроле генетически модифицированных продуктов (потенциальных аллергенов). Это потребовало доказать состоятельность нашей немедикаментозной системы диспансеризации наблюдаемых пациентов( таблица 3).

Таблица 3. Доказательная злективноапь, т.е. терапевтическая состоятельность хлоридно-гидрокарбонатных, натриевых, слабощелочных борных или йодных (с повышенным

содержанием фтора) питьевых натуральных вод Кубани (в частности природной минеральной воды «Сочинская») в схемах восстановительного лечения на санаторном и поликлиниче-скам этапах диспансеризации пациентов с хроническими аллергическими кокьюннтивитами.

Показатель (в относительных единицах экстинкции) основная группа (п=300, р<0,05) контрольная группа (п=300, р<0,05)

до лечения после до лечения после

I. Концентрация а-глутадиоп-Б-амжаотрансфераэы (N=1,16) 3,75±0,16 1,16±0,01 3,74±0,12 2,58±0,03

II. Активность ПОЛ

2.1. Гептановая фаза:

Е232/220-диеновые конъюгаты (N=0,544) 0,798±0,031 0,545±0,011 0,796±0,024 0,619±0,22

Е278/220-сопряженные кетотриены (N=0,383) Е400/220-шиффовы основания (N=0,013) 2.2. Изопропанольная фаза: Е232/220-диеновые конъюгаты (N=0,445) 0,449±0,013 0,026±0,009 0,881±0,042 0,383±0,002 0,013±0,001 0,446±0,001 0,447±0,015 0,027±0,004 0,878±0,020 0,407±0,003 0,023±0,002 0,595±0,005

Е278/220-сопряженные кетотриены (N=0,275) Е400/220-шиффовы основания (N=0,048) 0,403±0,012 0,128±0,008 0,275±0,002 0,049±0,001 0,408±0,019 0,129±0,005 0,325±0,002 0,086±0,002

Анализируя данные таблицы 3, следует подчеркнуть, что под влиянием предложенной нами схемы восстановительного лечения в здравницах Сочи больных хроническими аллергическими конъюнктивитами в основной группе наблюдения (где использовались особые питьевые режимы природной минеральной воды «Сочинская» в сочетании с физиолечением, талассопроцедурами и диетотерапией) наблюдалась нормализация уровня продуктов перекисного окисления липидов. Так, в гептановой фазе (при исследовании сыворотки крови изучаемых больных) уровень диеновых конъюгатов

(Е232/220) снизился с 0,798±0,031 до 0,545±0,011 в относительных единицах экстинк-ции (о.е.э.). Одновременно в контрольной группе этот же показатель активности ПОЛ остался после лечения (по традиционным медикаментозным схемам) на уровне 0,619±0,022 о.е.э., т.е. был выше нормы в 1,2 раза. Аналогичная картина наблюдалась при анализе сопряженных кетотриенов (Е278/220) в сыворотке крови этих же больных, составлявших у пациентов основной группы наблюдения при поступлении в здравницы 0,449±0,013 о.е.э.,а при выписке-0,383±0,002 (при N=0,383 о.е.э.). Этот же изначально повышенный показатель у пациентов контрольной группы наблюдения в гепта-новой фазе составлял (после лечения) 0,407±0,003 о.е.э., т.е. был выше нормы в 1,1 раза. Одновременно с этим, нормализация концентрации а -глутадион-8 - аминотранс-феразы у больных из основной группы наблюдения (с 3,75±0,16 о.е.э. до 1,16±0,01 при N=1,16 о.е.э.) в ходе санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Сочи свидетельствует о затихании всего патогенного аллергоответа.

Таблица 4. Результирующие отличия врачебной тактики назначения гешопроцедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномоделирующего, иммунокорригирующего, иммуностимулирующего или иммунодепрессирующего) на объективные показатели

состояния здоровья больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.

Показатель иммунного статуса основная группа (п=300, р<0,05) контрольная группа (п=300, р<0,05)

до лечения после до лечения после

Цитокины крови средние значения (в % от нормального уровня)

IL-4 пг/мл > на 58,2% > на 1,9% > на 57,9% > на 18,4%

IL-5 пг/мл > на 62,6% > на 1,7% > на 61,8% > на 19,0%

IL-13 пг/мл > на 59,7% > на 1,6% > на 58,2% > на 17,1%

Thl/Th2 (N=1,4-1,5) 1,91 ±0,02 1,48±0,04 1,90±0,01 1,69±0,02

CD 3* (N=72,9%) 60,9±0,5 72,7±0,1 61,1±0,3 65,2±0,1

CD 4+ (N=45,5%) 36,4±0,9 45,3±0,2 36,3±0,4 39,8±0,2

CD 8+ (N=22,9%) 29,7±0,3 22,8±0,2 29,9±0,2 26,1 ±0,1

CD 16* (N=11,1%) CD 22* (N=9,5%) 19,5±0,4 10,6±0,2 11,2±0,1 9,б±0,1 19,4±0,3 10,5±0,3 16,2±0,1 10,0±0,2

CD 38+ (N=14,6%) 23,4±0,4 14,6±0,2 23,5±0,3 16,9±0,6

CD 7 Г (N=1,0%) 1,6±0,2 1,1*0,1 1,7±0,2 1,4±0,1

CD-DR (N=6,9%) 12,6±1,1 7,0±0,1 12,5±0,9 8,8±0,7

lgEME/мл (N=151-155) 212,8±1,6 152,9±0,1 212,3±1,7 182,1 ±0,9

Комментируя данные таблицы 4, следует указать на существенность результирующих отличий показателей иммунофона больных хроническими аллергическими конъюнктивитами по итогам задействования нашего инновационного алгоритма врачебной тактики назначения гелиопроцедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномоделирующего, иммунокорригирующего, иммуностимулирующего или иммунодепрессирующего). В этой связи надлежит подчеркнуть, что группа цито-кинов крови после наших схем талассолечения подверглась нормализующей реставрации (до оптимальных значений) показателей ранее деформированного аллергического ответа клеток - мишеней при продукции таких цитокинов, как интерлейкин 1Ь-4,1Ь-5 и [ИЗ. Последнее было сопряжено с коррекцией (в сторону нормальных значений) такого важного иммунологического показателя как активность ТИ2-клеток, необходимых для осуществления ^Е-ответа. Этот ответ нормализовался только в санаторной группе

наблюдения (с изначальных 212,8±1,6 до 152,9±0,1 МЕ/мл при норме 151-155 МЕ/мл). В контрольной группе аналогичные показатели иммунного статуса были хуже в 1,2 раза. Таблица 5. Научное подтверждение перпаапивноапи терапевтической диптихии

(<Ер(ус/г<а=сложенный вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами.

Наблюдаемые пациенты (Н 10.4 по МКБ-Х) р<0,05 Интенси во ИК-спект вность трансмиссия част рометру «Спекорд И 80» от, см"' Термания)

1652 (¡4=117-120 см1) 1397 (N=105-108 см"') 970 (N=95-97 см"')

до лечения | после до лечения | после до лечения | после

1 Больные сезон 1.1.Основная группа 1 153,2*10,3 1.2.Контрольная группа | 152,7±10,6 ными аллерп П8,4±0,3 139,0±0,8 шескими конъюнктивитам 125,2±1,4 1 107,1±0,2 126,3±1,| 1 116,7±0,5 и: 108,9±0,8 108,6±0,3 96,2±0,4 103,5±0,2

2.Бо 2.1.Основная группа 2.2.Контрольная группа 1ьные лекарственными алле 161,9±11,4 1 119,5±0,1 161,4±11,5 132,6±0,6 ргическими ко 132,б±1,5 132,1±1,8 гыокетивт 107,4±0,3 112,9±0,2 ■дай'. 110,8±0,9 110,6±0,2 96,5±0,3 102,7±0,1

3. Больные к] 3.1.Основная группа 3.2. Контрольная группа >углогодичньш 159,1 ±0,2 158,6*0,3 и хроничесю 119,6±0,1 129,9±0,3 1ми аллергичес 130,9±0,6 130,2±0,2 кими коньк 106,6±0,1 110,7±0,2 )нктивнтами: 109,3±0,2 109,1±0,1 95,9±0,1 102,3±0,5

Комментируя данные таблицы 5, необходимо отметить, что предложенная нами терапевтическая диптихия (от (Нр1усЬо5=сложенный вдвое) небулайзерных ингаляционных процедур в рамках фитотерапии с использованием отваров лечебных трав, произрастающих в урочищах гор курорта Сочи, и диетолечения по противоаллергической методике, разработанной Институтом питания РАМН (В.А.Тутельян и соавт., 2004), явилась залогом показателей инфракрасного спектрального анализа сыворотки крови больных хроническими конъюнктивитами. Особенно ярко это проявлялось у больных круглогодичными хроническими аллергическими конъюнктивитами, когда интенсивность трансмиссии частот, см"1 по ИК-спектрометру «Спекорд М80» (Германия) показала нормализацию характеристик длинной (трансмиссия частоты 1652 см"1), средней (трансмиссия частоты 1397 см"1) и ультракороткой (трансмиссия частоты 970 см"') части светоспектра. В контрольной группе подобные характеристики (под влиянием стандартного медикаментозного лечения) имели лишь тенденцию к улучшению.

Таблица 6. Научные аргументы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в

аллергический отлет клеток-мишенейу больных хроническими конъюнктивитами.

Оксигенотерапевтический эффект прибрежной солевой аэронизации. основная п=300, фуппа р<0,05 контрольная группа п-300, р<0,05

до лечения после до лечения после

1. Динамика кислотно-основного состояния (КОС) газового состава крови (N=1,9-2,2 усл.ед.) 1,05±0,18 2,16±0,03 1,09±0,12 1,63±0,04

2. Кислородная сатурация крови на капиллярном уровне при пробах на ишемию тканв дУ = БОг10 - БОг', где: а) БОг10 - сатурация до окклюзии (N=1,5-1,7 усл.ед.) б) БОг' - сатурация в процессе окклюзии (N=0,7-0,9 усл.ед.) 1,12±0,02 0,29±0,01 1,61±0,03 0,82±0,02 1,14±0,01 0,30±0,04 1,28±0,02 0,52±0,01

Обсуждая данные таблицы 6, следует указать, что предложенные нами научные

принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у больных хроническими конъюнктивитами позволили (в санаторной группе наблюдения) получить стойкий оксигенотерапевтический эффект от процедур прибрежной солевой аэронизации. Это подтверждается позитивной динамикой кислотно-основного состояния (КОС) газового состава крови больных основной группы наблюдения (до лечения 1,05±0,18; после завершения нашего курса процедур 2,16±0,03 усл.ед. при N=1,9-2,2 усл.ед.). Для сравнения: в контрольной группе этот же показатель по завершению поликлинического этапа реабилитации составил 1,63±0,04, т.е. был в 1,3 раза ниже нормы. Это соотносилось с нормализацией показателей кислородной сатурации крови на капиллярном уровне при пробах на ишемию ткани у больных из основной группы наблюдения(пункт 2 таблицы 6).

Таблица 7. Научная идентификация отли чий в здравницах и поликлиниках вариабельных схем восстановительной терапии для больных сезонными, лекарственными, круглогодичными

хроническими аллергическими конъюнктивитами.

Нозология: Динмшка симптомов аллергически! конъюнктивитов*

Н 10.4 Сезонные Лекарственные Круглогодичные

по МКБ-ХХ до лечения после до лечения после до лечения после

% кормы по тесту Ширмера нет нет 82% 58% нет нет 78% 56% нет нет 93% 60%

Повышенная осмолярность слезной жидкости 100% 100% 11% 31% 100% 100% 12% 32% 100% 100% 14% 28%

прик - тест с аллергенами, % нормы нет нет 86% 64% нет нет 71% 59% нет нет 82% 60%

Клинико- функциональные проявления аллергически! конъюнктивитов:

а) зуд и отек век, конъюнктивы 100% 100 % 14% 22% 100% 100% 2% 6% 100% 100% 10% 13%

б) гипертрофия сосочков 75% 74% 9% 31% 77% 76% 12% 39% 82% 80% 8% 16%

в)эпителиопатия роговицы 64% 65% 3% 7% 69% 68% 2% 6% 71 % 70% 5% 12%

г) фолликулы 52% 54% 4% 9% 56% 55% 8% 14% 60% 59% 9% 19%

д)слизистое отделяемое 100% 100% 5% 8% 100% 100% 4% 5% 100% 100% 7% 15%

* Примечаяяе: в числителе - данные по основной группе, а в знаменателе - по контрольной группе.

Комментируя данные таблицы 7, следует подчеркнуть, что повышенная осмо-лярность слезной жидкости (т.е. критерий, являющийся наиболее чувствительным тестом в дифференциальной диагностике поллинозного, круглогодичного или лекарственного аллергического конъюнктивита) наблюдалась у 100% пациентов как основной, так и контрольной групп наблюдения при их поступлении на базы исследования. Одновременно, по завершению нашего курса лечения больными из санаторной группы наблюдения, лишь у 11-14% из них сохранялся (в той или иной степени) вышеуказанный симптом аллергических конъюнктивитов, тогда как у пациентов контрольной группы повышенная осмолярность слезной жидкости продолжала наблюдаться

у 28-32% пациентов. К тому же, такие магистральные клинико-функциональные проявления аллергического конъюнктивита, как зуд и отек век или конъюнктивы, слизистое отделяемое или гипертрофия сосочков, продолжали беспокоить 8-12% больных основной группы даже при выписке из здравниц - баз исследования, хотя процент больных из контрольной группы с этими же симптомами был в 3,4 раза выше.

Выводы.

1. В рамках исследования было впервые (на примере контингента больных хроническими аллергическими конъюнктивитами) раскрыто понятие «терапевтическая компаративность» (сотрагайуе$=служащий целям сравнения) методологического инструментария, имеющего в российских научных школах офтальмологов следующую триединую этапную содержательность: 1) мероприятия по элиминации, т.е. исключению основного аллергена, обусловливающего патогенную офтальмореакцию (зуд и отек век, конъюнктивы; гипертрофию сосочков, эпителиопатию роговицы; фолликулы и др.); 2) системную лекарственную местную (симптоматическую) и общую антигис-таминную терапию; 3) аллерген - специфическую (АСИТ) иммунотерапию в целях обеспечения десенсибилизирующего эффекта и формирования иммунотолерантности.

2. В ходе кластерификации и ранжирования условий научного моделирования собственной инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами были выделены основные кластеры внешней среды (экологические, геополитические, экономические и медико-социальные), которые в той или иной степени их негативного проникновения в сферу здравоохранения, провоцировали широкую диссеминацию названной офтальмопатоло-гии среди различных групп населения, агрессивно развиваясь на базе следующих условий: 1) массового выброса в атмосферу промышленных отходов, превышающих ПДК; 2) юридической мизерности законодательного поля России в таможенном фитоконтро-ле генетически модифицированных продуктов (потенциальных аллергенов); 3) низкой покупательной способности 60% россиян, неспособных самостоятельно оплачивать необходимые дорогостоящие лекарства на поликлиническом этапе реабилитации; 4) сокращения (или полного закрытия) ранее имевшегося штата профильных офтальмологических коек в бюджетных санаториях Минздравсоцразвития и других ведомств.

3. Доказательной элективностью, т.е. терапевтической состоятельностью питьевой гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Сочинская» скв.№2 ПМ месторождения «Сергей-поле» можно считать полученную в рамках исследования нормализацию уровня продуктов перекисного окисления липидов, поскольку в гептано-вой фазе (при исследовании сыворотки крови больных хроническими аллергическими конъюнктивитами) уровень диеновых конъюгатов (Е232/220) у пациентов из санаторной группы наблюдения снизился с 0,798±0,031 до 0,545±0,011 в относительных единицах экстинкции (о.е.э.). Одновременно в контрольной группе (п=300, р<0,05) этот же показатель активности ПОЛ остался после лечения (по традиционным медикаментозным схемам) на уровне 0,619±0,022 о.е.э., т.е. был выше нормы в 1,2 раза.

4. Существенность результирующих отличий врачебной тактики назначения ге-лиопроцедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномоделирую-щего, иммунокорригирующего, иммуностимулирующего или иммунодепрессирующе-го) на объективные показатели состояния здоровья больных хроническими аллергическими конъюнктивитами подтверждается тем, что группа цитокинов крови у этих больных после наших схем талассолечения подверглась нормализующей реставрации (до оптимальных значений) показателей ранее деформированного аллергического ответа клеток - мишеней при продукции таких цитокинов, как интерлейкин 1Ь-4,1Ь-5 и 1Ь-13.

5. Научным подтверждением перспективности разработанных нами схем терапевтической диптихии (<Нр1ус1мз=сложенный вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами является то, что показатели инфракрасного спектрального анализа сыворотки крови пациентов санаторной группы наблюдения нормализовались (при использовании ИК-спектрометра «Спекорд М80», Германия) не только при длинной (трансмиссия частоты 1652 см"1), но и средней (трансмиссия частоты 1397 см"1), а также ультракороткой (трансмиссия частоты 970 см"1) части светоспек-тра. Последнее свидетельствует о своевременной и качественной постсанаторной компенсации ранее деформированных характеристик иммунофона у этих пациентов.

6. Полученная нами в рамках представленного исследования позитивная динамика кислотно-основного состояния (КОС) газового состава крови и нормализация уровня кислородной сатурации крови на капиллярном уровне при пробах на ишемию ткани (как до окклюзии, так и в процессе нее) выступает в качестве существенного научного аргумента клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.

7. Компенсация в здравницах-базах исследованиях таких клинико-функциональных проявлений аллергических конъюнктивитов как повышенная осмолярность слезной жидкости, зуд и отек век или конъюнктивы на фоне деформации значений теста Шир-мера и прик - теста с аллергенами, позволяет констатировать научный приоритет созданных нами технологий (отдельно для здравниц и поликлиник) восстановительной терапии для больных сезонными, лекарственными, круглогодичными хроническими аллергическими конъюнктивитами, т.к. ординарные методы медикаментозной реабилитации пациентов с названой офтальмопатологией на поликлиническом этапе диспансеризации были при выписке в 3,4 раза хуже, чем у больных основной группы наблюдения (п=300,р<0,05).

Рекомендации.

Методическим обоснованием рекомендаций повсеместного внедрения авторских компаративных (т.е. служащих целям сравнения) технологий санаторного этапа реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами является доказанная в рамках исследования консолидация иммуностабилизирующего и противоаллергического эффекта использования гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Сочинская» скв.№2 ПМ месторождения «Сергей-поле», как в рамках впервые приме-

ненной автором методики для контингента больных с названной офтальмопатологией в виде назначения общих минеральных ванн (t=35-37°C, продолжительностью 5-8-12-1520 мин. по нарастающей №10 ч/день), так и при эксклюзивных питьевых режимах (по 200-250 мл., t=23-25°C, за 30 мин. до еды мелкими глотками 3 раза в день) на фоне системной антиаллергенной восстановительной терапии, включающей в себя мелкодисперсионный способ преобразования отваров лечебных трав из горных урочищ Сочи в аэрозольно-капельную взвесь через струйный небулайзер.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Казинец A.B. Кластерификация и ранжирование условий научного моделирования и практического внедрения инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. [Текст]/ А.В.Казинец//Технологии использования природных минеральных вод Краснодарского края: Материалы V регион.научн.-пракг. конф,- Горячий Ключ, 2008.-С.51-52 (0,1п.л).

2. Казинец A.B. Научные принципы клинической элиминации (устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у больных хроническими конъюнктивитами. [Текст]/ А.В.Казинец//Курортная офтапьмотерапия: Материалы XII ежегодн. научн. конф. аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «Закрытое акционерное общество «Курсы».-Сочи, 2010.-С. 78-79 (0,1 п.л.).

3. Казинец A.B. Существенность отличий врачебной тактики назначения гелиопроцедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномоделирующего, иммуно-корригирующего, иммуностимулирующего или иммунодепрессирующего) на объективные показатели состояния здоровья больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. [Текст]/ А.В.Казинец// Талассолечение: Материалы II научн.конф. при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан».- Архипо-Осиповка, 2009,- С.32-33 (0,1 п.л.).

4. Казинец A.B. Технологии обучения больных хроническими аллергическими конъюнктивитами приемам рациональной и лечебной диетотерапии./ А.В.Казинец// Гуманизация образования.-рецензир.научн.-практ.журн., утв. в Перечне ВАК.-201l.-JVs 1.-С.118-122 (0,3 пл.).

5. Казинец A.B. Программы обучения персонала здравниц научным приемам фитотерапии при санаторной реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. /А.В.Казинец//Гуманизация образования.-рецензир. научн.-практ.журн., утв. в Перечне BAK.-2011.-Jfs2.-C.79-83 (0,3 пл.).

6. Казинец A.B. Научные приемы использования фитотерапии при санаторной реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнкт и вита ми i А.В.Казинец// Вестник новых медицинских технологий.-рецензир.научк.-практ.журн.,утв. в Перечне ВАК.-2011.-№3.-С.77-80 (0,2 пл.).

7. Казинец A.B. Рекреационные ресурсы курорта Сочи как условие эффективной санаторной реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Монография.- Сочи: НИЦ курортол. и реабилитации, 2011.-98с. (5,6 п.л.).

Казннец Анастасия Валерьевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Подписано в печать ¿Г, Об ,2011г. Формат 60x84x16. _Усл.печ.л.-1,0. Тираж 100 экз._

Типография РТП «Ритм» (заказ № 609-К) 354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Несебрская, д.2, офис 37

Актуальность проблемы обусловлена динамикой статистических данных, представляемых на компетентном уровне (Ю.Ф. Майчук, 2010; О.М. Курбачева, 2010; О.В. Зайцева. 2010) ведущими отделами ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехноло-гий». Вышеназванные исследователи указывают, что в РФ конъюнктивитами страдают от 15 до 25% населения (в зависимости от географического расположения регионов). К тому же, почти у 50% больных системной аллергией (по истечению 2-3 лет деформации аллергофона по основному заболеванию, например, при бронхиальной астме) неизбежно возникают в качестве сопутствующей патологии аллергические конъюнктивиты (Т. Reinhard, F. Larkin, 2006). За последние 5 лет в России распространенность аллергических конъюнктивитов выросла по данным офтальмологов Уральской государственной медицинской академии в 2,3 раза (С.А. Коротких, C.B. Петров, 2010). В этой связи, по свидетельству зарубежных авторов (A. Tomlinson, 2006; R. Sambursky, S. Tauber et al., 2010) распространенность названных форм офтальмоаллергопатологии достигает в странах Европы до 20-25%.Для сравнения надлежит опереться на исследования Е.А. Егорова и соавт. (2009), где отмечается, что в структуре первичной обращаемости больных в поликлиническую офтальмологическую службу российских муниципальных учреждений здравоохранения конъюнктивиты составляют около 66,7%, а непосредственно аллергические конъюнктивиты занимают 35-38% (В.И. Морозов, A.A. Яковлев, 2008). Освещая проблему этиологии хронических аллергических конъюнктивитов, О.М. Курбачева (2010) указывает, что «патогенетической основой развития аллергического конъюнктивита по классификации Gell и Coombs является аллергическая реакция 1 типа, связанная с образованием в организме аллергических антител, принадлежащих к иммуноглобулину класса Е (IgE)». Одновременно японские офтальмологи Е. Uchio и К. Aoki (2007) констатируют, что «в случае поступления во внутреннюю среду организма аллергена, последний фраг-ментируется в антиген-представляющих клетках до упрощенных пептидов, которые затем идентифицируются этими клетками в виде Т-клеток-помощников (Th-клеток), имеющих профиль ТЬ2-клеток. Этот профиль характеризуется продукцией клеток таких цитокинов, как интерлейкин IL-4, IL-13 и IL-5, но не IL-2 или интерферон IFN-y». По свидетельству M. H. Fridlander (2000) «именно ТЬ2-клеточный профиль имеет отношение к гуморальному иммунному ответу и, в частности, к IgE-ответу. Между Thl- и ТЪ2-клетками существуют реципрокные отношения, и IFN-y (цитокин Thl-клеток) тормозит (сдерживает) активность Th2-клеток, необходимых для осуществления IgE-ответа». По сведениям Д.Ш. Мачарадзе (2009), при аллергических конъюнктивитах «клетки -участники аллергической реакции активируются, секретируют проал-лергические (провоспалительные) медиаторы, в результате чего происходит поддержание аллергического воспаления в тканях, хронизация процесса, а также формирование и усиление аллерген - неспецифической тканевой гиперреактивности». В этой связи отечественной школой иммунологов (В.П. Афиногенова, И.В. Лукачев, М.П. Костинов, 2010) научно обосновывается выбор иммуномодулирующих или иммунокор-ригирующих фармпрепаратов с учетом не только нозологической формы офтальмоаллергопатологии, но и исходных показателей иммунного статуса каждого пациента с хроническими аллергическими конъюнктивитами. Вместе с тем, видные российские иммунологи и специалисты по восстановительной медицине (Т.Н. Петрова, A.C. Сахарова, 2002; P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2003; Е.Ф. Левицкий, 2007; И.А. Балабанова, 2009; и др.) указывают, что на текущий период физические (природные и преформированные) лечебные факторы курортов России слабо используются в виде иммуномодуляторов и иммунокорректоров, хотя их обладание иммунотропностью, т.е. способностью нормализовать конкретно деформированное то или иное звено иммунной системы, активно доказывалось еще в период 80-90 годов XX века известными курортологами H.A. Гавриковым, В.П. Утехиной, С.М. Мамишевым и др. Вместе с тем, наш собственный контент-анализ профильных источников позволяет утверждать, что пока не осуществлено моделирование единого алгоритма терапевтической компаративное™ (от лат. сотрагайуи8=служащий целям сравнения) методологического инструментария в рамках реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Это явилось поводом для проведения дальнейших научных изысканий по указанной тематике.

Степень разработанности проблемы коррелирует с научными трудами М.А. Ковалевской, Д.Ю. Майчука, В.В. Бржеского, И.Н. Околова, С.Н. Сахнова и других отечественных офтальмологов, которые в течение последних 20 лет заложили основы скрининговых эпидемиологических исследований (DE-Screen) распространенности, методов лечения и профилактики аллергических конъюнктивитов. Благодаря их научному толкованию клинико-иммунологических проявлений названой офталь-мопатологии, в настоящий период термином «хронический конъюнктивит» обозначается воспалительная реакция конъюнктивы, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки век, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве и сопровождающаяся зудом, ощущением «песка в глазах», иногда с поражением роговицы и нарушением зрения». Методологические разработки украинских офтальмологов из государственного учреждения «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины» (г. Одесса) Н.В. Пасечниковой, Г.И. Дрожжиной, В.А. Науменко, C.B. Кацан(2009) свидетельствуют, что «причиной развития хронического конъюнктивита является аллергическая реакция, развивающаяся у пациентов, имеющих повышенную чувствительность (сенсибилизацию) к тому или иному аллергену. Эта форма конъюнктивита представляет собой наиболее часто встречающуюся локализацию аллергической реакции со стороны органа зрения и составляет до 90% всех аллергических поражений глаз; реже встречаются аллергический блефарит, дерматит век, еще реже - аллергический кератит, ирит, увеит, ретинит, неврит». Научными разработками ведущих сотрудников Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова» (О.Г. Гамзатов, 2002; О.В. Гончаренко, 2004; Е.В. Соголовская, 2006; Т.О. Сотникова, 2009; и др.) констатируется, что аллергические конъюнктивиты сочетаются в 4549% случаев с такими клиническими проявлениями аллергопатологии, как аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит. При этом, статистически достоверно установлено, что сезонный аллергический конъюнктивит (как одно из проявлений, реже - единственное клиническое проявление поллиноза).

Вместе с тем, исследования последних 10 лет (В.В. Лебедев и со-авт., 2000; С.М. Харит, Е.П. Начарова, C.B. Петленко, 2005; Я.Ю. Иллек, 2009; и др.) подчеркивают лишь относительную состоятельность фармакологической иммунореабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами, что дополнительно определяет социальную значимость природных факторов российского Причерноморья в коррекции показателей здоровья пациентов с изучаемой хронической офталь-мопатологией.

Цель исследования состояла в научном обосновании, разработке и внедрении авторских технологий доказательной элективности, т.е. терапевтической состоятельности рекреационных ресурсов курорта Сочи как реального условия эффективной санаторной реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.

Гипотеза исследования: авторская научная модель обоснованности включения различных видов физических лечебных факторов курортов российского Причерноморья в процесс реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами (Н 10.4 по МКБ-Х) обладает терапевтической эффективностью, если в ней будут учтены: а) существенность отличий врачебной тактики назначения гелиопроцедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномодели-рующего, иммунокорригирующего, иммуностимулирующего или имму-нодепрессирующего) на объективные показатели состояния здоровья больных хроническими аллергически ми конъюнктивитами; б) научное обоснование терапевтической дигпихии (сНр1усЬо8=сложенный вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами; в) разработанные нами научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у больных хроническими конъюнктивитами.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- определить в ходе обзора литературных источников терапевтическую компаративность (comparatives = служащий целям сравнения) методологического инструментария, практикуемого российскими и иностранными научными школами офтальмологов в рамках реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами;

- провести кластерификацию и ранжирование условий научного моделирования и практического внедрения инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами;

- представить доказательную элективность, т.е. терапевтическую состоятельность хлоридно-гидрокарбонатных, натриевых, слабощелочных борных или йодных (с повышенным содержанием фтора) питьевых натуральных вод Кубани в схемах восстановительного лечения на санаторном и поликлиническом этапах диспансеризации пациентов с хроническими аллергическими конъюнктивитами;

- констатировать существенность отличий врачебной тактики назначения гелиопроцедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномоделирующего, иммунокорригирующего, иммуностимулирующего или иммунодепрессирующего) на объективные показатели состояния здоровья изучаемого контингента больных;

- дать научное обоснование терапевтической диптихии (сПр1усЬо8=сложенный вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами;

- разработать научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у наблюдаемых больных;

- осуществить научную идентификацию отличий в здравницах и поликлиниках вариабельных схем восстановительной терапии для больных сезонными, лекарственными, круглогодичными хроническими аллергическими конъюнктивитами.

Теоретической и методологической основой представленной научной работы следует считать накопленный передовыми отечественными и зарубежными научными школами офтальмологов опыт сравнительной компаративной эффективности медикаментозной и немедикаментозной коррекции показателей здоровья больных хроническими аллергическими конъюнктивитами, включая преемственный аспект совместной деятельности учреждений здравоохранения и санаториев (различной ведомственной подчиненности и форм собственности), научно обобщенный в трудах ведущих ученых (В.И. Гончаров, В.И. Романов, Л.А. Ульянова, В.П. Утехина, Б.Л. Винокуров) таких крупных исследовательских учреждений РФ, как Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ГНИИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2008-2011 годы):

1. Впервые (по собственной методике) проведены кластерифика-ция и ранжирование условий научного моделирования инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.

2. Впервые дано научное обоснование терапевтической диптихии (сИр1усЬоз = сложенный вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами.

3. Впервые разработаны научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток — мишеней у этих больных.

Существенность отличий от результатов, полученных другими авторами, констатируется результатами внедрения ранее не встречавшегося в отечественных и иностранных публикациях авторского алгоритма врачебной тактики назначения гелиопроцедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномоделирующего, иммунокорриги-рующего, иммуностимулирующего, иммунодепрессирующего) на показатели состояния здоровья больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 является впервые представленная автором доказательная элективность, т.е. терапевтическая состоятельность хлоридпо-гидрокарбонатных, натриевых, слабощелочных борных или йодных (с повышенным содержанием фтора) питьевых минеральных вод Краснодарского края в схемах восстановительного лечения на санаторном и поликлиническом этапах диспансеризации пациентов с хроническими аллергическими конъюнктивитами.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на осуществленной за период 20082011 годы научной идентификации отличий в здравницах и поликлиниках предложенных автором вариабельных схем восстановительной терапии для больных сезонными, лекарственными, круглогодичными хроническими аллергическими конъюнктивитами. Определенную практическую значимость несет в себе сформированная в ходе эксклюзивного обзора официальных и литературных тематических источников терапевтическая компаративность (от лат. comparatives = служащий целям сравнения) методологического инструментария, практикуемого российскими и иностранными научными школами офтальмологов в рамках реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Эти положения исследования соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке «Изучение механизмов влияния лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических, психофизиологических и информационных технологий и методов лечения больных, профилактики заболеваний и медицинской реабилитации».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2008-2011 годов: в Центральном военном санатории Министерства обороны РФ (354024, Россия, г.Сочи, Курортный проспект, д.98; акт внедрения №35 от 26.04.2011); в ФГУ «Военный санаторий «Адлер» (354341, Россия, г.Сочи, ул.Ленина, 97; акт внедрения №12 от 28.04.2011); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д.97; акт внедрения №59 от 26.04.2011). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, Дорога на Большой Ахун, д. 14; акт внедрения №171 от 25.04.2011).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (114 отечественных и 46 зарубежных источников), приложений. Текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлена (по материалам обзора тематических источников) терапевтическая компаративность (от лат. comparatives = служащий целям сравнения) методологического инструментария, практикуемого российскими и иностранными научными школами офтальмологов в рамках реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические мате

Выводы.

1. В рамках исследования было впервые (на примере контингента больных хроническими аллергическими конъюнктивитами) раскрыто понятие «терапевтическая компаративность» (сотрага1:1уе5=служащий целям сравнения) методологического инструментария, имеющего в российских научных школах офтальмологов следующую триединую этапную содержательность: 1) мероприятия по элиминации, т.е. исключению основного аллергена, обусловливающего патогенную офтальмореакцию (зуд и отек век, конъюнктивы; гипертрофию сосочков, эпителиопатию роговицы; фолликулы и др.); 2) системную лекарственную местную (симптоматическую) и общую антигистаминную терапию; 3) аллерген -специфическую (АСИТ) иммунотерапию в целях обеспечения десенсибилизирующего эффекта и формирования иммунотолерантности.

2. В ходе кластерификации и ранжирования условий научного моделирования собственной инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами были выделены основные кластеры внешней среды (экологические, геополитические, экономические и медико-социальные), которые в той или иной степени их негативного проникновения в сферу здравоохранения, провоцировали широкую диссеми нацию названной офталь-мопатологии среди различных групп населения, агрессивно развиваясь на базе следующих условий: 1) массового выброса в атмосферу промышленных отходов, превышающих ПДК; 2) юридической мизерности законодательного поля России в таможенном фитоконтроле генетически модифицированных продуктов (потенциальных аллергенов); 3) низкой покупательной способности 60% россиян, неспособных самостоятельно оплачивать необходимые дорогостоящие лекарства на поликлиническом этапе реабилитации; 4) сокращения (или полного закрытия) ранее имевшегося штата профильных офтальмологических коек в бюджетных санаториях Минздравсоцразвития и других ведомств.

3. Доказательной элективностыо, т.е. терапевтической состоятельностью питьевой гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Сочинская» скв.№2 ПМ месторождения «Сергей-поле» можно считать полученную в рамках исследования нормализацию уровня продуктов перекисного окисления липидов, поскольку в гептановой фазе (при исследовании сыворотки крови больных хроническими аллергическими конъюнктивитами) уровень диеновых конъюгатов (Е232/220) у пациентов из санаторной группы наблюдения снизился с 0,798±0,031 до 0,545±0,011 в относительных единицах экстинкции (о.е.э.). Одновременно в контрольной группе (п=300, р<0,05) этот же показатель активности ПОЛ остался после лечения (по традиционным медикаментозным схемам) на уровне 0,619±0,022 о.е.э., т.е. был выше нормы в 1,2 раза.

4. Существенность результирующих отличий врачебной тактики назначения гелиопроцедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномоделирующего, иммунокорригирующего, иммуностимулирующего или иммунодепрессирующего) на объективные показатели состояния здоровья больных хроническими аллергическими конъюнктивитами подтверждается тем, что группа цитокинов крови у этих больных после наших схем талассолечения подверглась нормализующей реставрации (до оптимальных значений) показателей ранее деформированного аллергического ответа клеток - мишеней при продукции таких цитокинов, как интерлейкин 1Ь-4,1Ь-5 и 1Ь-13.

5. Научным подтверждением перспективности разработанных нами схем терапевтической диптихии (сПр1ус1ю5=сложенный вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами является то, что показатели инфракрасного спектрального анализа сыворотки крови пациентов санаторной группы наблюдения нормализовались (при использовании ИК-спектрометра «Спекорд М80», Германия) не только при длинной (трансмиссия частоты 1652 см"1), но и средней (трансмиссия частоты 1397 см"!), а также ультракороткой (трансмиссия частоты 970 см"1) части светоспектра. Последнее свидетельствует о своевременной и качественной постсанаторной компенсации ранее деформированных характеристик иммунофона у этих пациентов.

6. Полученная нами в рамках представленного исследования позитивная динамика кислотно-основного состояния (КОС) газового состава крови и нормализация уровня кислородной сатурации крови на капиллярном уровне при пробах на ишемию ткани (как до окклюзии, так и в процессе нее) выступает в качестве существенного научного аргумента клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.

7. Компенсация в здравницах-базах исследованиях таких клинико-функциональных проявлений аллергических конъюнктивитов как повышенная осмолярность слезной жидкости, зуд и отек век или конъюнктивы на фоне деформации значений теста Ширмера и прик — теста с аллергенами, позволяет констатировать научный приоритет созданных нами технологий (отдельно для здравниц и поликлиник) восстановительной терапии для больных сезонными, лекарственными, круглогодичными хроническими аллергическими конъюнктивитами, т.к. ординарные методы медикаментозной реабилитации пациентов с названой офтальмопатологией на поликлиническом этапе диспансеризации были при выписке в 3,4 раза хуже, чем у больных основной групп]»/ наблюдения (п=300,р<0,05).

Рекомендации.

Методическим обоснованием рекомендаций повсеместного внедрения авторских компаративных (т.е. служащих целям сравнения) технологий санаторного этапа реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами является доказанная в рамках исследования консолидация иммуностабилизирующего и противоаллергического эффекта использования гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Сочинская» скв.№2 ПМ месторождения «Сергей-поле», как в рамках впервые примененной автором методики для контингента больных с названной офтальмопатологией в виде назначения общих минеральных ванн (1=35-37°С, продолжительностью 5-8-12-15-20 мин. по нарастающей №10 ч/день), так и при эксклюзивных питьевых режимах (по 200-250 мл., 1=23-25°С, за 30 мин. до еды мелкими глотками 3 раза в день) на фоне системной антиаллергенной восстановительной терапии, включающей в себя мелкодисперсионный способ преобразования отваров лечебных трав из горных урочищ Сочи в аэрозольно-капельную взвесь через струйный небулайзер.

Заключение.

Актуальность проблемы обусловлена динамикой статистических данных, представляемых на компетентном уровне (Ю.Ф. Майчук, 2010; О.М. Курбачева, 2010; О.В. Зайцева, 2010) ведущими отделами ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехноло-гий». Вышеназванные исследователи указывают, что в РФ конъюнктивитами страдают от 15 до 25% населения (в зависимости от географического расположения регионов). К тому же, почти у 50% больных системной аллергией (по истечению 2-3 лет деформации аллергофона по основному заболеванию, например, при бронхиальной астме) неизбежно возникают в качестве сопутствующей патологии аллергические конъюнктивиты (Т. Reinhard, F. Larkin, 2006). За последние 5 лет в России распространенность аллергических конъюнктивитов выросла по данным офтальмологов Уральской государственной медицинской академии в 2,3 раза (С.А. Коротких, C.B. Петров, 2010). В этой связи, по свидетельству зарубежных авторов (A. Tomlinson, 2006; R. Sambursky, S. Tauber et al., 2010) распространенность названных форм офтальмоаллергопатологии достигает в странах Европы до 20-25%.Для сравнения надлежит опереться на исследования Е.А. Егорова и соавт. (2009), где отмечается, что в структуре первичной обращаемости больных в поликлиническую офтальмологическую службу российских муниципальных учреждений здравоохранения конъюнктивиты составляют около 66,7%, а непосредственно аллергические конъюнктивиты занимают 35-38% (В.И. Морозов, A.A. Яковлев, 2008). Освещая проблему этиологии хронических аллергических конъюнктивитов, О.М. Курбачева (2010) указывает, что «патогенетической основой развития аллергического конъюнктивита по классификации Gell и Coombs является аллергическая реакция 1 типа, связанная с образованием в организме аллергических антител, принадлежащих к иммуноглобулину класса Е (IgE)». Одновременно японские офтальмологи Е. Uchio и К. Aoki (2007) констатируют, что «в случае поступления во внутреннюю среду организма аллергена, последний фраг-ментируется в антиген-представляющих клетках до упрощенных пептидов, которые затем идентифицируются этими клетками в виде Т-клеток-помощников (Th-клеток), имеющих профиль ТЬ2-клеток. Этот профиль характеризуется продукцией клеток таких цитокинов, как интерлейкин IL-4, IL-13 и IL-5, но не IL-2 или интерферон IFN-y». По свидетельству М. Н. Fridlander (2000) «именно Th2-клеточный профиль имеет отношение к гуморальному иммунному ответу и, в частности, к IgE-ответу. Между Thl- и ТЬ2-клетками существуют реципрокные отношения, и IFN-y (цитокин Thl-клеток) тормозит (сдерживает) активность Th2-клеток, необходимых для осуществления IgE-ответа». По сведениям Д.Ш. Мачарадзе (2009), при аллергических конъюнктивитах «клетки — участники аллергической реакции активируются, секретируют проал-лергические (провоспалительные) медиаторы, в результате чего происходит поддержание аллергического воспаления в тканях, хронизация процесса, а также формирование и усиление аллерген - неспецифической тканевой гиперреактивности». В этой связи отечественной школой иммунологов (В.П. Афиногенова, И.В. Лукачев, М.П. Костинов, 2010) научно обосновывается выбор иммуномодулирующих или иммунокор-ригирующих фармпрепаратов с учетом не только нозологической формы офтальмоаллергопатологии, но и исходных показателей иммунного статуса каждого пациента с хроническими аллергическими конъюнктивитами. Вместе с тем, видные российские иммунологи и специалисты по восстановительной медицине (Т.И. Петрова, A.C. Сахарова, 2002; P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2003; Е.Ф. Левицкий, 2007; И.А. Балабанова, 2009; и др.) указывают, что на текущий период физические (природные и преформированные) лечебные факторы курортов России слабо используются в виде иммуномодуляторов и иммунокорректоров, хотя их обладание иммунотропностью, т.е. способностью нормализовать конкретно деформированное то или иное звено иммунной системы, активно доказывалось еще в период 80-90 годов XX века известными курортологами H.A. Гавриковым, В.П. Утехиной, С.М. Мамишевым и др. Вместе с тем, наш собственный контент-анализ профильных источников позволяет утверждать, что пока не осуществлено моделирование единого алгоритма терапевтической компаративности (от лат. comparatives = служащий целям сравнения) методологического инструментария в рамках реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Это явилось поводом для проведения дальнейших научных изысканий по указанной тематике.

Цель исследования состояла в научном обосновании, разработке и внедрении авторских технологий доказательной элективности, т.е. терапевтической состоятельности рекреационных ресурсов курорта Сочи как реального условия эффективной санаторной реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами.

Гипотеза исследования: авторская научная модель обоснованности включения различных видов физических лечебных факторов курортов российского Причерноморья в процесс реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами (Н 10.4 по МКБ-Х) обладает терапевтической эффективностью, если в ней будут учтены: а) существенность отличий врачебной тактики назначения гелиопроцедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномодели-рующего, иммунокорригирующего, иммуностимулирующего или имму-нодепрессирующего) на объективные показатели состояния здоровья больных хроническими аллергическими конъюнктивитами; б) научное обоснование терапевтической диптихии (сИр1ус1108=сл0женный вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами; в) разработанные нами научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у больных хроническими конъюнктивитами.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- определить в ходе обзора литературных источников терапевтическую компаративность (comparatives = служащий целям сравнения) методологического инструментария, практикуемого российскими и иностранными научными школами офтальмологов в рамках реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами;

- провести кластерификацию и ранжирование условий научного моделирования и практического внедрения инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами;

- представить доказательную элективность, т.е. терапевтическую состоятельность хлоридно-гидрокарбонатных, натриевых, слабощелочных борных или йодных (с повышенным содержанием фтора) питьевых натуральных вод Кубани в схемах восстановительного лечения на санаторном и поликлиническом этапах диспансеризации пациентов с хроническими аллергическими конъюнктивитами;

- констатировать существенность отличий врачебной тактики назначения гелиопроцедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (иммуномоделирующего, иммунокорригирующего, иммуностимулирующего или иммунодепрессирующего) на объективные показатели состояния здоровья изучаемого контингента больных;

- дать научное обоснование терапевтической диптихии (сНр1усЬо8:=сложенный вдвое) фитотерапии и диетопроцедур противоаллергической направленности в системе восстановительного лечения больных хроническими конъюнктивитами;

- разработать научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток - мишеней у наблюдаемых больных;

- осуществить научную идентификацию отличий в здравницах и поликлиниках вариабельных схем восстановительной терапии для больных сезонными, лекарственными, круглогодичными хроническими аллергическими конъюнктивитами.

Единицами наблюдения были определены методом непреднамеренного отбора две рандомизированные (по возрасту, полу, образованию и имущественному цензу) группы больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Пациенты основной группы наблюдения в возрасте от 20 до 40 лет, страдающие не менее 5 лет сезонными (п=100), лекарственными (п=100) и круглогодичными (п=100) хроническими аллергическими конъюнктивитами (п=300, р<0,05), направлялись на санаторное лечение в ведущие сочинские здравницы. Контрольная группа наблюдения (п=300, р<0,05) проходила по месту жительства в г. Сочи поликлинический этап реабилитации согласно действующего федерального Стандарта диспансеризации пациентов с названной офтальмопатологией.

Объективизацию результатов исследования проводили по состоянию цитокинового профиля у больных, страдающих вышеназванными нозологическими формами хронических аллергических конъюнктивитов (HI0.4 по МКБ-Х), которые в основном характеризуются деформацией аллергического ответа клеток - мишеней при продукции таких цитоки-нов, как интерлейкин 1L-4, IL-13 и IL-5, а также изменением (сдерживанием) активности ТЬ2-клеток, необходимых для осуществления IgE-ответа (для изучения чего использовались типовые тест-системы «ELI

SA KIT» производства GENESIS Diagnostics, British Medlab Technology). Для исследования концентрации продуктов ПОЛ в их гептановой и изо-пропанольной фазе (Е232/220 - диеновые конъюгаты; Е278/220 — сопряженные кетотриены; Е400/220 — шиффовы основания) использовали комплексный спектрофотометрический метод определения интенсивности свободнорадикальных процессов по Р.И.Лифшицу в модификации А.В.Соколова (2003). Для идентификации уровня процесса аллергиза-ции изучалась концентрация а-глутатион-8-аминотрансферазы, как высокоинформативного и специфичного детоксикационного фермента, являющегося ранним маркёром альтерации (Н.К. Дзеранов,Д.А.Бешлиев и др., 2006). В рамках иммунологического обследования проводилось выделение обогащенных популяций лимфоцитов и нейтрофилов стандартным методом скоростного центрифугирования в двойном градиенте гепаринизированной венозной крови, полученной из кубитальной вены. Популяционный состав лимфоидных клеток (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD71+) и экспрессию активационных маркеров (CD22+, CD38+ и CD-DR) на поверхности лимфоцитов изучали методом проточной цитофлюори-метрии с помощью прибора "FACScan"("Becton Dickinson") с использованием моноклональных антител ("МедБиоСпектр", Москва). Содержание общего lgE в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы «1.аЬосНа-Хета»(Швейцария-Россия). Инфракрасные (ИК) спектры в этой же сыворотке крови снимали на ИК-спектометре «Спекорд М80» (Германия), в диапазоне частот 970 - 1652 см"1.Динамику клинико-функциональных характеристик проводили по тесту Ширмера, который считается нормальным, если через 5 минут увлажняется по меньшей мере 1,5 см полоски промокательной бумаги Cawthorne. Указанная бумага для стимуляции слезной секреции ингали-рует через нос нашатырный спирт, а затем используется для количественного определения выделенной слезной жидкости. Нами для исследования рефлекторного слезоотделения использовалась следующая методика: одновременно берутся две капиллярные трубки с делениями объемом ОД-0,2 см3 (можно пользоваться градуированными трубочками от аппарата Пакченко для определения РОЭ). Исследование начинается с дачи раздражителя-исследуемый вдыхает нашатырный спирт обеими половинами носа (достаточно 1-2 вдохов). Вслед за этим концы капиллярных трубок одновременно подносятся к наружным углам глаза. По мере выделения слезная жидкость собирается в капилляры в течение 1 минуты (при необходимости исследование слезоотделения проводится более длительное время, но всегда оно одинаково для обоих глаз). Для большей демонстративности можно после окончания исследования (или до него) набирать дополнительно в каждую капиллярную трубку определенный объем 3% раствора метиленовой синьки (0,001 мл) или какой-либо краски. Для сравнения соотношения в слезоотделении с обеих сторон его выражают в процентах к здоровой стороне. Например, слезоотделение справа 0,02 см3 (здоровая сторона), слева 0,025 см3. Если принять слезоотделение на здоровой стороне за 100%, то, следовательно, слева оно будет 135 % (т. е. выше на 25%). Обследование здоровых показало, что в норме рефлекторное слезоотделение выражено почти всегда симметрично. Колебания асимметрии у здоровых могут достигать максимально 25-35%. Для дифференциации диагноза аллергического и аденовирусного конъюнктивитов использовался метод экспресс-диагностики аденовирусной инфекции с применением аденодетектора ИРБ. Метод определения осмолярности слёзной жидкости выполнялся с помощью прибора Ос-мотестер Теаг1аЬ (Россия-Финляндия). Кроме этого, офтальмологическая диагностика включала: биомикроскопию роговицы и конъюнктивы с использованием щелевой лампы; исследование щелевой лампой после инсталляции 0,5 % раствора флуоресцеина (для выявления сопутствующих роговичных поражений) и 1 % раствора бенгальского розового (для выявления ксероза конъюнктивы и роговицы); офтальмоскопию и измерение ВГД (как выявление противопоказаний для применения кортико-стероидов). При проведении кожных аллергологических проб предпочтение отдавалось прик-тесту с аллергенами. Эффективность достижения оксигенотерапевтического эффекта прибрежной солевой естественной аэронизации (как собственное научное обоснование пропорциональности включения различных видов гелио- и аэропроцедур в реабилитационный цикл больных хроническими аллергическими конъюнктивитами) определялась при использовании на анализаторе JIAKK-02 (Россия) методики А.А.Хадарцева (2004). При этом, проводили не только оценку параметра S02 по, разнице оптических свойств оксигениро-ванных (НЮ2) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина в тестируемом (1 мл) объеме крови (IS =45-48%), но и изучали кислотно-основное состояние (КОС), газовый состав крови у обеих групп больных под влиянием предложенных схем восстановительного лечения (М±ш). Количественные данные обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней арифметической, критерия существенности различий и коэффициента корреляции рангов Спирмена в операционных средах Windows с помощью приложения Microsoft Excel. Разницу между средними арифметическими считали достоверной при р<0,05. Консолидация иммуностабилизирующего и противоаллергического эффекта достигалась путем использования гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Сочинская» скв.№2 ПМ месторождения «Сергей-поле», как в рамках особой авторской методики назначения общих минеральных ванн (t=35-37°C, продолжительностью 58-12-15-20 мин. по нарастающей №10 ч/день), так и при эксклюзивных питьевых режимах (по 200-250 мл., t=23-25°C, за 30 мин. до еды мелкими глотками 3 раза в день). Предложенная в рамках настоящего исследования системная антиаллергенная восстановительная терапия для больных хроническими аллергическими конъюнктивитами включала в себя мелкодисперсионный способ преобразования отваров лечебных трав в аэрозольно-капельную взвесь через небулайзер. Для этого использовался струйный небулайзер модели «РагуТигЬоВоу» (Германия), дающий возможность доставлять в альвеолярное древо названного контингента пациентов необходимую фитотерапевтическую дозу отваров различных лечебных трав в аэрозольной форме с различной (заданной) концентрацией. Время подобной небулайзерной терапии (НТ) варьировалось от 3-5 до 15-20 минут на 1 сеанс при температуре вдыхаемой мелкодисперсионной смеси 20-25° С, через 3-4 часа, т.е. не менее 4 раз за световой день. Общее число небулайзерных сеансов предлагаемой нами фитотерапии достигало суммарно 100 процедур на полный курс санаторной реабилитации. Источниками фитоэкдистероидов (имеющих как выраженную антибактериальную, так и антиаллергенную направленность) являлись отвары вересковых лекарственных растений, в т.ч. листьев арктоуса альпийского, багульника предгорного, горнолуговой голубики, рододендрона Редовского. При этом, одними из сильнодействующих природных иммунокорригирующих веществ (например, крас-нополянского предгорного пятилопастного пустырника) являлись лекарственные фенольные соединения, среди которых (по свидетельству М.С. Коротаевой, 2006) доминируют арбутин, гидрохинон, метилрезор-цин. К тому же, обильно произрастающая в предгорьях курорта Сочи валериана лекарственная (особенно её корневища, богатые валепотриа-тами), а также гвоздичные лекарственные травы (волдырник горный, мягковолосника альпийская, содержащие релаксирующие флавоноиды) в рамках небулайзерной терапии являлись седативной составляющей авторской методологии позитивной коррекции психофизиологического статуса больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. Одновременно, в качестве иммуностимулирующего метода восстановительной терапии использовались консолидированные отвары лекарственных трав, произрастающих в урочищах гор курорта Сочи, а именно гирофора Мюленберча (лишайник), меконопсис (цветки), кардамон горький (семена), люцерна хмелевидная (трава), миробаланы (плоды), терминамия беллерическая (плоды), эмблика лекарственная (плоды), сафлор (семена), плаунок завертывающийся (всё растение). Особую противоаллергическую направленность имели такие фитотерапевтиче-ские отвары лекарственных средств, как десенсибилизирующий сбор дикорастущих трав и лекарственных растений, произрастающих в названной рекреационной зоне, как будра плющевидная, кизил мужской, кипрей узколистный, костяника каменистая, левзея сафлоровидная, медуница лекарственная, облепиха крушиновидная, горец птичий, звездчатка средняя, череда трёхраздельнан, ремания клейкая. В качестве терапевтической диптихии (сЦр1ус1ю5=сложенный вдвое) вышеуказанные приемы фитотерапии дополнялись комплексом диетопроцедур противоаллергической направленности по методике Института питания РАМН (В.А. Тутельян и соавт., 2004). С целыо коррекции ряда клинико-функциональных показателей интенсивности течения хронического аллергического конъюнктивита применялись физиотерапевтические процедуры (по стандартизированным методикам В.Б.Симоненко и соавт.,2001) информационно-волнового воздействия (ИВВ) на вилочковую железу с помощью разрешенных к серийному выпуску Комитетом по новой медицинской технике Минздравсоцразвития РФ (протокол № 7 от 13.07.1998) генераторов электромагнитного излучения (ЭМИ) с длиной волны (несущей частотой), аналогичной таковой используемых в лечебной практике аппаратов (дециметрового, миллиметрового диапазонов и ближней инфракрасной части оптического спектра), но со сверхмалой выходной мощностью излучения (примерно 10 мкВт) и одинаковой частотной модуляцией (информационной частотой) в соответствии с принципом ИВВ, а именно аппаратов «Хроно-ДМВ» (длина волны 67 см), "Хроно-КВЧ" (длина волны 2 мм) и "Азор-ИК" (длина волны 0,86 мкм). Модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн наблюдаемых больных базировался на индивидуальном определении у них эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД 1). На основании полученных результатов были разработаны специальные памятки с указанием рекомендуемых часов приема (в различные месяцы) процедур гелиотерапии для этих больных, а сами режимы назначения вносились лечащим врачом в санаторно-курортную книжку конкретного пациента, исходя из наличия у него различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры. Пациентам контрольной группы назначались на поликлиническом этапе медикаментозные формы реабилитации, предусмотренные Стандартом диспансеризации больных с хроническими аллергическими конъюнктивитами.

В качестве собственного критического сравнения, т.е. компара-тивности существующих методологических подходов к приемам научного осмысления тактики врача при реабилитации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами предлагается особая направленность восстановительного лечения на поликлинических и санаторных этапах в трактовке международных и отечественных концепций, что представлено в таблице 9.

Комментируя данные таблицы 9, необходимо концентрировать внимание на наличии программных документов ВОЗ, предлагающих развернутый анализ направленности реабилитационных мероприятий для больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. В качестве подобного документа может рассматриваться доклад экспертов (R. Sambursky, S. Tauber et al., 2010) NH ANES III (Third National Health and Nutrition Survey). Названный программный документ предусматривает (как первое научное направление) подавление аллергической реакции 1 типа, связанной с образованием аллергических антител, принадлежащих к иммуноглобулину класса IgE. Образовавшиеся IgE-антитела фиксируются на специализированных рецепторах (высокоаффинные рецепторы для Fc-фрагмента иммуноглобулина Е - FcfRI), расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани. Не менее значимым вторым научным направлением названного программного документа ВОЗ является агрессивная антигистаминная лекарственная коррекция аллергической реакции других клеток-участников, т.е. базофи-лов, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, секретирую-щих проаллергические (провоспалительные) медиаторы. Соотнося вышеназванную международную концепцию с современным инструментарием российских научных школ, надлежит подчеркнуть, что ведущие отечественные научно-исследовательские профильные учреждения (Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, МНТК «Микрохирургия глаза») определили для больных хроническими аллергическими конъюнктивитами собственную направленность реабилитационных мероприятий, которая имеет следующую этапную содержательность: 1) мероприятия по элиминации, т.е. исключению основного аллергена, обусловливающего патогенную офтальмореакцию (зуд и отек век, конъюнктивы; гипертрофию сосочков, эпителиопатию роговицы; и др.); 2) системная лекарственная местная (симптоматическая) и общая антигистаминная терапия; 3) аллерген - специфическая (АСИТ) иммунотерапия в целях обеспечения десенсибилизирующего эффекта и формирования иммунотолерантности. Последнее надлежит рассматривать в контексте диспансерных мероприятий, что представлено в таблице 17.

Обсуждая данные таблицы 17, необходимо подчеркнуть высокую социальную востребованность научного моделирования и практического внедрения инновационной (немедикаментозной) системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами. При этом, следует указать, что 76,8% опрошенных нами врачей (п=279, р<0,05) поликлинического звена ряда равнинных районов Краснодарского края проявили недостаточнуьэ профессиональную осведомленность в вопросах иммунотропности природных физических курортных факторов российских рекреационных зон. К тому же, экстраординарный уровень ранжирования экономических условий современной системы диспансеризации больных хроническими аллергическими конъюнктивитами, позволил в рамках собственного анкетирования пациентов (п=300, р<0,05) баз исследования выявить снижение в 2008-2010 годах покупательной способности у 60% россиян, не способных инициативно оплачивать (для купирования клинических проявлений аллергических конъюнктивитов) необходимые дорогостоящие лекарства на поликлиническом этапе реабилитации. Кроме того, экстраординарный ранг геополитического кластера условий внешней среды подтверждался (как фактор безотлагательной профилактики массового распространения хронических аллергических конъюнктивитов) юридической мизерностью законодательного поля России в таможенном фитоконтроле генетически модифицированных продуктов (потенциальных аллергенов). Это потребовало доказать состоятельность нашей немедикаментозной системы диспансеризации наблюдаемых пациентов (таблица 19).

Анализируя данные таблицы 19, следует подчеркнуть, что под влиянием предложенной нами схемы восстановительного лечения в здравницах Сочи больных хроническими аллергическими конъюнктивитами в основной группе наблюдения (где использовались особые питьевые режимы природной минеральной воды «Сочинская» в сочетании с физиолечением, талассопроцедурами и диетотерапией) наблюдалась нормализация уровня продуктов перекисного окисления липидов. Так, в гептановой фазе (при исследовании сыворотки крови изучаемых больных) уровень диеновых конъюгатов (Е232/220) снизился с 0,798±0,031 до 0,545±0,011 в относительных единицах экстинкции (о.е.э.). Одновременно в контрольной группе этот же показатель активности ПОЛ остался после лечения (по традиционным медикаментозным схемам) на уровне 0,619±0,022 о.е.э., т.е. был выше нормы в 1,2 раза. Аналогичная картина наблюдалась при анализе сопряженных кетотриенов (Е278/220) в сыворотке крови этих же больных, составлявших у пациентов основной группы наблюдения при поступлении в здравницы 0,449±0,013 о.е.э.,а при выписке-0,383±0,002 (при N=0,383 о.е.э.). Этот же изначально повышенный показатель у пациентов контрольной группы наблюдения в гептановой фазе составлял (после лечения) 0,407±0,003 о.е.э., т.е. был выше нормы в 1,1 раза. Одновременно с этим, нормализация концентрации а -глутадион-Э - аминотрансферазы у больных из основной группы наблюдения (с 3,75±0,16 о.е.э. до 1,16±0,01 при N=1,16 о.е.э.) в ходе санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Сочи свидетельствует о затихании всего патогенного аллергоответа.

Комментируя данные таблицы 20, следует указать на существенность результирующих отличий показателей иммунофона больных хроническими аллергическими конъюнктивитами по итогам задействования нашего инновационного алгоритма врачебной тактики назначения гели-опроцедур, исходя из механизма их терапевтического влияния (имму-номоделирующего, иммунокорригирующего, иммуностимулирующего или иммунодепрессирующего). В этой связи надлежит подчеркнуть, что группа цитокинов крови после наших схем талассолечения подверглась нормализующей реставрации (до оптимальных значений) показателей ранее деформированного аллергического ответа клеток - мишеней при продукции таких цитокинов, как интерлейкин 1Ь-4, 1Ь-5 и 1Ь-13. Последнее было сопряжено с коррекцией (в сторону нормальных значений) такого важного иммунологического показателя как активность ТЬ2-клеток, необходимых для осуществления 1§Е-ответа. Этот ответ нормализовался только в санаторной группе наблюдения (с изначальных 212,8± 1,6 до 152,9±0,1 МЕ/мл при норме 151-155 МЕ/мл). В контрольной группе аналогичные показатели иммунного статуса были хуже в 1,2 раза.

Комментируя данные таблицы 23, необходимо отметить, что предложенная нами терапевтическая диптихия (от сИр1ус1ю8=сложенный вдвое) небулайзерных ингаляционных процедур в рамках фитотерапии с использованием отваров лечебных трав, произрастающих в урочищах гор курорта Сочи, и диетолечения по противоаллергической методике, разработанной Институтом питания РАМН (В.А.Тутельян и соавт., 2004), явилась залогом показателей инфракрасного спектрального анализа сыворотки крови больных хроническими конъюнктивитами. Особенно ярко это проявлялось у больных круглогодичными хроническими аллергическими конъюнктивитами, когда интенсивность трансмиссии частот, см"1 по ИК-спектрометру «Спекорд М80» (Германия) показала нормализацию характеристик длинной (трансмиссия частоты 1652 см"1), средней (трансмиссия частоты 1397 см"1) и ультракороткой (трансмиссия частоты 970 см"1) части светоснектра. В контрольной группе подобные характеристики (под влиянием стандартного медикаментозного лечения) имели лишь тенденцию к улучшению.

Обсуждая данные таблицы 25, следует указать, что предложенные нами научные принципы клинической элиминации (т.е. устранения посредством природных физических курортных факторов) последствий нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток — мишеней у больных хроническими конъюнктивитами позволили (в санаторной группе наблюдения) получить стойкий оксигенотерапевтический эффект от процедур прибрежной солевой аэронизации. Это подтверждается позитивной динамикой кислотно-основного состояния (КОС) газового состава крови больных основной группы наблюдения (до лечения 1,05±0,18; после завершения нашего курса процедур 2,16±0,03 усл.ед. при N=1,9-2,2 усл.ед.). Для сравнения: в контрольной группе этот же показатель по завершению поликлинического этапа реабилитации составил 1,63±0,04, т.е. был в 1,3 раза ниже нормы.

Комментируя данные таблицы 26, следует подчеркнуть, что повышенная осмолярность слезной жидкости (т.е. критерий, являющийся наиболее чувствительным тестом в дифференциальной диагностике поллинозного, круглогодичного или лекарственного аллергического конъюнктивита) наблюдалась у 100% пациентов как основной, так и контрольной групп наблюдения при их поступлении на базы исследования. Одновременно, по завершению нашего курса лечения больными из санаторной группы наблюдения, лишь у 11-14% из них сохранялся (в той или иной степени) вышеуказанный симптом аллергических конъюнктивитов, тогда как у пациентов контрольной группы повышенная осмолярность слезной жидкости продолжала наблюдаться у 28-32% пациентов. К тому же, такие магистральные клинико-функциональные проявления аллергического конъюиктивита, как зуд и отек век или конъюнктивы, слизистое отделяемое или гипертрофия сосочков, продолжали беспокоить 8-12%) больных основной группы даже при выписке из здравниц - баз исследования, хотя процент больных из контрольной группы с этими же симптомами был в 3,4 раза выше.