Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности аллергических заболеваний у детей Карачаево-Черкесской Республики

На правах рукописи.

ДЖАНИБЕКОВА АСИЯТ СОСЛАНБЕКОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКОЙ РЕСПУБЛИКИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2014

2 3 ОКТ 2014

005553783

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Федько Наталья Александровна

Официальные оппоненты:

Биленко Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской педиатрии

Калоева Зинаида Давидовна доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой детских болезней №2

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «16 декабря» 2014 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор , Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Широкая распространенность A3 (более 20% населения планеты) является глобальной медико-социальной проблемой. Учитывая ежегодный рост патологии, регистрируемый повсеместно, можно говорить об эпидемии аллергии, которая охватила большинство стран мира в конце прошлого века и имеет тенденцию к росту в XXI веке.

Как показали исследования, проведённые за последние 30 лет, распространенность A3 удваивается каждые 10 лет, а особенностью последних десятилетий явилась тенденция не только к росту заболеваемости, но и к формированию более тяжелых форм заболевания (Геппе H.A., 2009; Баранов A.A., 2010; Намазова-Баранова JT.C., 2010; Ревякина В.А., 2010; GINA, 2011).

Среди факторов, бесспорно влияющих на увеличение числа A3, важное место занимают загазованность и загрязненность атмосферы городов и водного бассейна, степень урбанизации населенных пунктов, особенно возросшие в последние десятилетия, развитие химической промышленности, производства синтетических материалов, красок, растворителей и прочих химических соединений, используемых для производства минеральных удобрений, пестицидов, консервантов (Балаболкин И.И., 2009).

Все эти и другие неблагоприятные влияния вызывают перенапряжение систем адаптации организма, способствуют ускоренному росту сенсибилизации и развитию A3.

Для наиболее эффективного планирования лечебно-профилактических мероприятий необходимы объективные сведения об эпидемиологии A3 у детей, которые могут быть получены стандартизованными методами. Такие данные позволят оптимизировать работу по совершенствованию амбулаторной и специализированной помощи детскому населению.

Актуальность изучения A3 у детей КЧР связана с отсутствием информации об эпидемиологических особенностях этой патологии в данном регионе за последние 20 лет. Изучаемый регион представляет собой местность с особыми климатическими условиями, среди которых характерный аэрополлинологический режим, способствующий широкому распространению респираторных аллергозов. Развитие здесь промышленных предприятий, загрязняющих внешнюю среду, также провоцируют проявления различных синдромов A3 с детского возраста. Особенное значение имеют знания выше указанных факторов для КЧР, характеризующейся этническим своеобразием (Чукина М.В., 1990; Сербина О.П., 2002).

В реабилитации детей с бронхиальной астмой все шире используются немедикаментозные методы лечения, которые позволяют уменьшить фармакологическую нагрузку на больных и не только добиться в более короткие сроки стабилизации их состояния, но и повысить устойчивость к ин-

фекциям, удлинить ремиссию, улучшить прогноз заболевания и качество жизни детей.

Таким образом, изучение распространенности АЗ в исследуемом регионе предполагало не только высокий уровень аллергической патологии, но и большую вариабельность ее клинических проявлений. Весьма актуальным представляется научное обоснование целесообразности включения санаторного лечения как необходимого этапа в комплексные программы реабилитации больных БА с использованием местных климатических факторов.

Цель исследования: на основании данных эпидемиологического исследования изучить клинические особенности аллергических заболеваний у детей Карачаево-Черкесской республики, научно обосновать и оценить эффективность наиболее рациональных программ реабилитации детей, страдающих аллергической патологией, с использованием местных санаторно-курортных факторов.

Задачи исследования:

1. С помощью эпидемиологического исследования изучить распространенность, этиологическую, поло-возрастную и нозологическую структуру аллергических заболеваний у детей Карачаево-Черкесской республики и сравнить эти показатели с данными по обращаемости.

2. Провести сравнительный анализ распространенности, особенностей клиники аллергических заболеваний у детей, проживающих в различных по экологической ситуации районах Карачаево-Черкесской республики.

3. Выявить факторы, способствующие реализации и модифицирующие клиническую картину аллергических заболеваний у детей исследуемого региона.

4. Оценить клиническую эффективность и обосновать наиболее рациональные способы реабилитации детей, страдающих бронхиальной астмой, с использованием местных санаторно-курортных факторов.

Научная новизна работы

Впервые за последние 20 лет получены объективные данные об эпидемиологии АЗ у детей КЧР.

Впервые с помощью клинических, инструментальных, специфических аллергологических и иммунологических методов изучена современная нозологическая, возрастная и этиологическая структура, а также клинические особенности наиболее часто встречающейся аллергической патологии в детском возрасте.

Впервые на основе изучения динамики интегрального показателя, характеризующего состояние окружающей среды отдельных районов КЧР, выявлен характер взаимоотношений между экологической напряженностью, частотой встречаемости и клиническими особенностями АЗ в дет-

ском возрасте. Научно доказана достоверно большая представленность и тяжесть АЗ у детей, проживающих в неблагополучных по экологической обстановке районах по сравнению с благополучными.

Впервые изучена клиническая эффективность использован™ в восстановительной терапии БЛ природных курортных факторов г. Теберды. Путем сравнительного анализа доказано, что санаторно-курортный этап является наиболее рациональным и эффективным способом лечения в комплексной терапии детей с БА и способствует оптимизации раннего и отдаленного катамнеза.

Практическая значимость

Полученные в результате эпидемиологического исследования данные необходимы муниципальным органам управления здравоохранением республики в связи с отсутствием за последние 20 лет объективной информации о распространенности, характере течения, этиологической и нозологической структуре АЗ у детей, а также позволяют провести сравнительную оценку сопоставимых с другими регионами показателей, что имеет прогностическую направленность и важно для рационального планирования и совершенствования специализированной аллергологической службы детям, для повышения эффективности профилактической и лечебно-диагностической помощи детскому населению.

Доказано, что существующая официальная отчетно-статистическая документация не позволяет отразить истинную распространенность аллергической патологии у детского населения КЧР, что отрицательно сказывается на вопросах планирования и организации специализированной аллергологической помощи детям.

Данные о достоверном влиянии экологической напряженности районов КЧР на эпидемиологические показатели аллергической патологии научно обосновывают необходимость мероприятий, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, формирование тяжелых клинических проявлений и неблагоприятных последствий при наиболее часто встречающихся АЗ у детей.

Полученные результаты позволяют рекомендовать использование местных санаторно-курортных факторов как необходимого этапа комплексного лечения детей с БА с целью снижения частоты рецидивов и тяжести течения АЗ, что в свою очередь способствует сокращению трудопо-терь у родителей по уходу за больным ребенком, снижению материальных затрат на медикаментозное лечение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлена высокая распространенность (31,7 %) АЗ у детей КЧР, которая по результатам эпидемиологического исследования значительно превышает среднероссийский показатель (22,5 %). В структуре АЗ у детей

КЧР на АР приходится 45,3 %, на БА - 29,1 % и на АД - 25,6 %.

2. Нозологическая структура и тяжесть течения АЗ зависят от экологической напряженности и от климато-географических особенностей изучаемого района. Высокий уровень антропогенной загрязненности окружающей среды инициирует раннюю по возрасту и клинически более тяжелую реализацию наследственно-конституциональной предрасположенности к АЗ.

3. Использование местных курортных факторов в комплексном лечении и реабилитации детей с БА способствует существенной оптимизации раннего и отдаленного прогноза.

Личный вклад автора. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы по выбранной теме, разработала анкеты и организовала анкетирование детей в образовательных учреждениях, провела клиническое наблюдение и обследование детей, анализ историй болезни, аллергологического анамнеза, данных комплексного клинико-инструментального обследования. Проанализированы и обобщены показатели, характеризующие климато-географические особенности, уровень экологической напряженности в отдельных районах КЧР. Путем комплексного клинико-инструментального обследования автором проведена оценка эффективности наиболее рациональных способов реабилитации детей с использованием местных санаторно-курортных факторов, также клиническая эффективность санаторно-курортного лечения в санатории «Нарат» г.Теберда ФМБА России в раннем (1 год) и отдаленном (не менее 2 лет) катамнезе детей с БА. Статистическая обработка и анализ выполнены автором самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверные, научно обоснованные выводы и сформированы практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей МБУЗ «Черкесская городская детская больница», районных детских поликлиник и больниц КЧР.

Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 4, 5, 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедрах пропедевтики детских болезней, факультетской, госпитальной и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Материалы исследования представлены на XVIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2010), научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010), XIX итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2011), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии института последипломного и дополнительного образования «Актуальные вопросы педиатрии» (Ставрополь, 2011), краевой научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора К.В. Орехова «Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению» (Ставрополь, 2011), на научно-практической конференции «15-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2011), на XX итоговой научной конференции молодых ученых СтГМА с международным участием (Ставрополь, 2012), краевой научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии» (Ставрополь, 2012), международной научно-практической конференции «Здоровая городская среда, здоровая жизнь и преодоление неравенства в здоровье» (Ставрополь, 2013), на XXI итоговой научной конференции молодых ученых СтГМУ с международным участием (Ставрополь, 2013), на краевой научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов с международным участием, посвященной 40-летию педиатрического факультета, 75-летию Ставропольского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии» (Ставрополь, 2013), на XXII итоговой научной конференции студентов СтГМУ (Ставрополь, 2014), II межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Ставрополь, 2014), на форуме с международным участием «Здравоохранение и курортная медицина» (Кисловодск, 2014).

Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии, детских инфекционных болезней с эпидемиологией Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2014).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 178 отечественных и 56 иностранных источников. Работа изложена на 168 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 41 таблицей, 10 рисунками, 1 приложением.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре поликлинической педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01201265369.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проводилось в 3 этапа. На первом этапе проведен анализ данных официальной статистики (Федерального Государственного Статистического Наблюдения по КЧР) для изучения частоты обращаемости детей с АЗ в ЛПУ КЧР, нозологической структуры наиболее распространенных форм аллергической патологии у детского населения; анализ данных Роспотребнадзора КЧР, данных об интегральных показателях загрязнения воздуха, воды и почвы, а также климато-географических особенностей для выделения районов с разной степенью экологической напряженности (г.Черкесск, Малокарачаевский и Карачаевский районы).

В 13 школах разных по экологической напряженности районов КЧР были распространены 7000 специально разработанных анкет для родителей детей, включающих скрининг-признаки аллергической патологии (в г.Черкесске - 3000 анкет (42,8 %), в Карачаевском районе - 2000 (28,6 %), в Малокарачаевском районе — 2000 анкет (28,6 %). Возвращено корректно заполненных анкет - 6780.

Из общего числа возвращенных анкет у 2149 (31,6%) опрошенных имелись проявления АЗ (мальчиков - 49,4 %, девочек - 50,6 %). 94,6 % детей с признаками АЗ — коренные жители (русские, карачаевцы, черкесы, абазины, ногайцы, кабардинцы и др.), проживающие в республике с рождения или не менее 6 лет.

На II этапе исследования на основании результатов опроса, последующей выкопировки необходимых клинико-анамнестических данных из историй развития (форма №112/у) и карт диспансерного наблюдения (форма № 030/у), а также личной беседы с родителями были сформированы группы детей для последующего углубленного клинико-инструментального и специфического аллергологического обследования, которые проводились как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

У 524 исследуемых (основная группа) было установлено наличие аллергической патологии: 232 пациента (43,9 %) из Черкесска, 132 пациента (25,2 %) из Карачаевского района и 160 пациентов (30,6 %) из Малокарачаевского района.

Для верификации диагноза использовались критерии, представленные в стандартизированных научно-практических и национальных програм-

мах: ARIA (2010), Международный консенсус по диагностике и лечению ринита (2000); научно-практическая программа Союза Педиатров России «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей» (2004), согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра» (2004), Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению атопического дерматита (2013), GINA (2011), Национальная программа «Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактика» (2012).

Для выявления совокупности факторов, влияющих на развитие A3 у детей исследуемого региона, проведен сравнительный анализ результатов опрос-анкетирования, непосредственной беседы с родителями и углубленного обследования 524 детей основной группы и 160 практически здоровых детей (контрольная группа) из разных районов КЧР без признаков проявления аллергической патологии на протяжении жизни.

Этиологическая характеристика АР, АД и БА основывалась на результатах клинико-анамнестических сведений, определения уровня общего и специфического Ig Е, специфической аллергодиагностики прик-тестом со стандартным набором небактериальных и грибковых аллергенов производства НПО «Аллерген» (г. Ставрополь), НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова (г.Москва).

На III этапе исследования для оценки эффективности санаторного этапа в комплексном лечении детей с БА методом сплошной выборки было проанализировано 1500 историй болезни детей в возрасте от 4 до 18 лет, находившихся на санаторно-курортном лечении в местном санатории «Нарат» ФМБА России (г.Теберда, КЧР) за период с 2009 по 2012 гг. Из них 544 ребенка - коренных жителей республики, получили лечение по поводу A3 (мальчиков - 65,6 %, девочек - 34,4 %). Из всех детей, получивших санаторно-курортное лечение, 84 ребенка страдали БА и проживали в исследуемых нами районах КЧР. Группу сравнения составили 57 детей аналогичного возраста, проживающих в других регионах России (Московская, Ленинградская, Саратовская и Ростовская области), у которых был прослежен только ранний (6 месяцев) катамнез после санаторного этапа лечения.

Все наблюдаемые пациенты на фоне базисной терапии получили по 1,2,3 и более курсов санаторного лечения продолжительностью 21 день на протяжении 1-3 и более лет.

Лечебный комплекс включал климатолечение, диетотерапию, бальнеотерапию, комплекс лечебной физкультуры, ингаляционную терапию, массаж, оксигенотерапию, физиотерапевтические процедуры, респираторно-восстановительную терапию с обучением синхронному диафрагмальному

дыханию, натуропатию с фитотерапией, ароматерапию природными маслами.

Для оценки эффективности санаторно-курортного лечения провели сравнительный анализ в группах 84 детей с БА легкой и средней степени тяжести - коренных жителей КЧР (основная группа) и 50 коренных жителей республики с легкой и средней степени тяжести БА, не прошедшие санаторного этапа лечения.

Для оценки достоверности результатов лечения в санатории «Нарат» г.Теберда КЧР с применением местных климатических факторов сравнили катамнез 27 детей - коренных жителей республики и 30 приезжих детей из других регионов России (Московской, Ленинградской, Саратовской и Ростовской областей).

Оценку эффективности санаторно-курортного лечения проводили по результатам специально разработанного опросника для детей и их родителей, с помощью непосредственной беседы с родителями, а также анализа историй развития в поликлиниках по месту проживания или историй болезни в стационаре. Проводили оценку клинического и лабораторно-инструментального обследования, в т.ч. показателей ФВД.

Далее мы сравнили клинико-функциональные показатели детей с легкой и средней степени тяжести БА в зависимости от кратности санаторного этапа лечения. Катамнез детей из других регионов составил 6 месяцев, детей исследуемого региона - 2 года.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием современных версий компьютерных программ (Windows, Microsoft Excel, BIOSTAT for Windows ver.5,0). Для оценки межгрупповых различий использовали параметрический t-критерий Стьюдента, вычислялись среднее арифметическое (М) и ошибка средней (m). Критический уровень значимости (р) задавался величиной 0,05. Для оценки корреляции между признаками и оценки значимости различий между группами использовался критерий Пирсона (х-квадрат).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе работы нами обобщены отдельные показатели официальной статистики, характеризующие экологическую обстановку в изучаемых районах. Наиболее экологически загрязненным районом КЧР являлся г.Черкесск, расположенный в среднегорье, вследствие сосредоточения на его территории предприятий химической, перерабатывающей, строительной и машиностроительной промышленностей и прилегания вплотную магистральных федеральных автомобильных трасс. Мало-карачаевский район расположен в предгорье и занимал промежуточное положение среди изученных в данной работе районов КЧР по уровню химической загряз-

ненности. Наиболее благоприятным с позиции экологической чистоты являлся высокогорный Карачаевский район.

При изучении данных официальной статистики (ФГСН по КЧР) за 2009-2013 гг. выявлено, что в структуре обращаемости детей с АЗ преобладал АД и встречался в половине случаев (55,5 %).

Частота встречаемости АЗ среди девочек достоверно не отличалась от таковой у мальчиков (50,6 % и 49,4 % соответственно, р<0,01). Более 50% среди выявленных скринингом составили дети 6-11-летнего возраста. Детей разного пола младшего и среднего школьного возраста было одинаковое количество, а среди детей старших классов достоверно преобладали девочки. Таким образом, самая низкая частота встречаемости АЗ выявлена нами у мальчиков 15-17-летнего возраста (табл.1).

Таблица 1

Поло-возрастная структура детей с аллергической патологией (скрининг-исследование)

Пол Общее количество детей с АЗ Распределение по возрасту

6-8 лет 9-11 лет 12-14 лет 15-17 лет

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Мальчики 1061 49,4 234 52,2 399 51,4 277 50,3 151 40,4

Девочки 1088 50,6 214 47,8 377 48,6 274 49,7 223 59,6

Всего 2149 100 448 20,9 776 36,1 551 25,6 374 17,4

Результаты скрининг-опроса показали, что среди АЗ у детей из всех исследуемых районов республики преобладал АР и встречался у 45,3 % детей (г.Черкесске - 47,3%, в Малокарачаевском и Карачаевском районах -30,3 % и 22,4 % соответственно (р<0,05). Частота БА и АР достоверно преобладали в экологически неблагоприятном районе КЧР. Частота встречаемости АД в Карачаевском районе (37,3 %) достоверно преобладала над частотой встречаемости этой патологии в Малокарачаевском и г.Черкесске (28,0 % и 34,7 % соответственно, р1_)0,05).

Из табл.2 следует, что распространенность БА и АР при эпидемиологическом исследовании достоверно выше по сравнению с данными по обращаемости.

Структура АЗ у детей по данным обращаемости и эпидемиологического исследования (2013 г), (п - количество обследованных детей)

Нозологические формы По обращаемости (п- 1536) Эпидемиологическим методом (п —2149) Достоверность различий

абс. % абс. %

Бронхиальная астма 64 4,2 625 29,1 р< 0,01

Атопический дерматит 1023 66,6 550 25,6 р< 0,01

Аллергический ринит 449 29,2 974 45,3 р< 0,05

Анализ медицинской документации позволил выявить, что диагноз БА устанавливался в возрасте 9,5 ± 1,3 лет. Детальный анализ анамнестических данных позволил установить, что более половины пациентов имели клиническую картину заболевания уже к 6-6,5 годам.

Средний возраст начальных клинических проявлений АР составил 6,5 ± 0,7 лет, а средний возраст впервые обратившихся детей за врачебной помощью по поводу этой патологии - 9,4 ±1,2 года. Таким образом, между начальными клиническими проявлениями АР и первым обращением к аллергологу отмечены большие временные промежутки - в среднем 2,9 ± 0,8 года. С учетом сезонности заболевания и необходимости углубленного клинико-иммунологического обследования, терапия пациентов начиналась спустя в среднем 7 месяцев от момента установления диагноза.

По данным официальной статистики обращаемость детей с АД в последние два года возросла почти в двое, что по нашему мнению связано с урегулированием направления больных с этой патологией из детских районных и городских поликлиник в аллергологический кабинет, а также с гипердиагностикой этой нозологической формы АЗ и слабой дифференциальной диагностикой дерматитов другой этиологии.

Углубленное обследование 524 пациентов с АР, АД и БА показало, что в экологически неблагополучном районе все нозологические формы АЗ встречались достоверно чаще в сравнении с благополучным и условно благополучным районами.

Для суждения о силе влияния основных из учтенных факторов на формирование аллергической патологии у детей определяли коэффициент сопряженности К.Пирсона Среди них выделились: раннее по возрасту воспитание в условиях образовательных учреждений, инфекционный индекс ребенка, особенности течения беременности (гестозы), хроническая экс-трагенитальная патология у матери и отягощенность атопией (табл. 3).

Значения коэффициента сопряженности факторов риска, влияющих на формирование аллергической патологии у детей КЧР

№ Коэффициент

Факторы риска сопряжен-

п/ ности

п (Пирсона)

1. Гестозы беременности 0,3203

2. Частые ОРЗ с первых месяцев жизни 0,3267

3. Раннее (с 1,5- 2-х лет) воспитание в ДШУ 0,3768

4. Хроническая экстрагенитальная патология у матери 0,2982

5. Отягощенность атопией 0,2954

6. Наличие очагов хронической инфекции в носоглотке 0,2856

7. Пассивное курение 0,2323

8. Низкое материальное благополучие семьи 0,2341

Выделены факторы, наиболее значимые для отдельных нозологических форм АЗ, а также их «вклад» в формирование кожных и респираторных проявлений аллергии. Среди всех учтенных нами факторов риска на формирование БА у детей существенное влияние оказывали семейное наследование атопии по линии матери (0,435), частые ОРВИ у ребенка (0,298) с затяжным ночным кашлем (0,369); на АР - атопическая семейная наследственность как по линии матери (0,380), так и по линии отца (0,345); на АД - наличие хронической гастродуоденальной патологией у родителей (0,397), семейная отягощенность по линии матери (0,387), проявления у ребенка экссудативно-катарального диатеза на первом году жизни (0,381), раннее искусственное вскармливание (0,345) и раннее введение дополнительного питания (0,304), раннее воспитание в детских коллективах (0,302).

Нами выявлена различная структура и частота встречаемости факторов риска АЗ в различных по экологической напряженности районах, что обосновывает дифференцированные профилактические мероприятия.

При оценке суммарного вклада отдельных факторов в формирование АЗ у детей очевидно, что наибольшую представленность имели эндогенные факторы - наследственно-конституциональные, анте- и интранаталь-ные, в меньшей степени - характер вскармливания в грудном возрасте и социально-экономические составляющие (рис.1).

Факторы, характеризующие качество жизни ; 25,1 %

Характер вскармливания в грудном возрасте; 10.9%

Наследст-венно-консти-

туциональ-ные факторы; 37,2 %

Антенатальные факторы ; 14,7%

Интра-натальные

факторы ; 12,1

%

Рис. 1. Суммарный вклад отдельных факторов риска в формирование A3 у детей КЧР

Изучение характера и этиологического спектра причинно-значимых аллергенов при A3 с помощью кожных прик-тестов позволило выявить высокую частоту пыльцевой (49,7 %), бытовой (32,6 %), эпидермальной (14,5 %) аллергии. У 5,6% выявлена сенсибилизация к пищевым аллергенам, к грибковым - у 5,3 %, к инсектным аллергенам - у 2,3% тестируемых. Поливалентная сенсибилизация отмечена у 65,7% (344детей).

Из пыльцевых аллергенов наиболее часто сенсибилизацию вызывала пыльца сорных трав (60,5 %), злаков (28,2 %) и деревьев (5,3 %). У 42,4 % выявлена сенсибилизация к аллергенам амброзии, у 32,6 % - полыни, у 21,2 % - подсолнечника, у 18,9 % — лебеды.

В структуре сенсибилизации выявлено преобладание следующих аллергенов: среди бытовых - клещ домашней пыли (D.pteronissimus) (21,8%), домашняя пыль (25,4 %) и перо (5,2%); среди эпидермальных аллергенов -шерсть кошки (9,3 %); среди пищевых аллергенов — мед и пшеничная мука (2,3 %); среди грибковых аллергенов - Aspergillus fumigates (6,4 %) и Rhi-zopus nigricant (4,1 %).

Дети, проживающие в г.Черкесске имели более широкий спектр сенсибилизации, как к бытовым, так и к пыльцевым аллергенам, чем дети проживающие в Малокарачаевском и Карачаевском районах. У детей всех исследуемых районов выявлен высокий уровень сенсибилизации к аллергенам злаковых и сорных растений. Смешанная сенсибилизация достовер-

но чаще встречалась у детей из неблагоприятного района.

Анализ выраженности кожных реакций позволил выявить высокую частоту очень резко (++++) положительных кожных реакций у детей из района с наибольшей экологической нагрузкой. В условно чистом районе степень выраженности кожных реакций у обследованных детей была достоверно ниже в сравнении с районами с высокой и умеренной степенью загрязненности окружающей среды.

На третьем этапе исследования в основной группе из г.Черкесска было 36 детей (42,9 %), из Малокарачаевского района - 28 детей (33,3 %) и из Карачаевского района - 20 детей (23,8 %).У 36 детей (42,9 %) установлено легкое течение БА, у 48 детей (57,1 %) - средней степени тяжести. Атопи-ческий вариант Б А встречался у 61,9 % детей, неатопический вариант — у 21,4 %, смешанный - у 16,7 %.

Анализ историй болезни показал, что 38 (45,2 %) пациентов получили курс санаторного этапа лечения впервые, 32 (38,1 %) пациента - 2 курса, 14 (16,7 %) детей- 3 и более курсов.

В табл. 4 приведен анализ основных клинических признаков у детей с БА до и после санаторного лечения. Положительная динамика отмечена у детей основной группы вне зависимости от кратности курсов санаторного лечения и тяжести заболевания. Санаторно-курортное лечение детей привело к улучшению общего самочувствия, сна и аппетита, повышению физической активности, к значительному снижению частоты и облегчению приступов затрудненного дыхания, уменьшению кашля и количества сухих хрипов в легких, значительному дренирующему эффекту в виде от-хождения мокроты, к уменьшению ночных симптомов заболевания. За время санаторно-курортного лечения у детей основной группы приступы бронхоспазма возникли лишь у 5 пациентов со средней степенью БА на фоне физической нагрузки, купировались однократным применением ингаляционных кортикостероидов и/или бета2-агонистов короткого действия. Санаторно-курортное лечение позволило снизить суточную дозировку кромонов у детей с легкой степенью БА - у 80,6 % пациентов на 1/3, а 19,6 % пациентов не менее чем вдвое.

После санаторного лечения достоверно улучшились показатели скорости форсированного выдоха, резервного вдоха и резервного выдоха у детей с легкой степенью БА и показатели форсированной жизненной емкости легких, скорости форсированного вдоха и форсированного выдоха, резервный объем выдоха у детей со средней степенью тяжести БА (р<0,05) (Табл.5). Выявлена также положительная динамика показателей, отражающих бронхиальную проходимость на уровне крупных (МОС 25), средних (МОС 50, МОС 25-75) и периферических (МОС 75, СМОС 75-85) бронхов. Наиболее достоверные различия выявлены у пациентов со средней степенью БА.

Динамика симптомов бронхиальной астмы до и носле санаторного лечения у детей основной группы

Признак Легкая степень БА Средняя степень БА

до после ДО после

лечения лечения лечения лечения

Выраженность 2-3 раза 1 раз 2-3 раза 1 раза

симптомов в месяц в месяц в неделю в 2-3

затрудненного недели

дыхания(при-

ступов)

Клиническая Кратко- Кратко- Длительные Менее дли-

картина времен- временные, со значи- тельные,

приступов, ные, исче- исчезали тельными купирова-

кратность и зали после спонтанно нарушени- лись

дозировка приема ями ФВД, бронхоли-

препаратов бронхоли-тиков требовали приема ИГКС тиками

Продуктив- Редкий с Крайне ред- Частый с Реже

ность трудноот- ко (при фи- трудно- (несколько

кашля и деляемои зических и отделяемой раз в день) /

характер мокротой эмоцио- мокротой отсутствует

мокроты нальных нагрузках), мокрота не отделяется Мокрота отделялась удовлетворительно и в меньшем объеме

Ночные симп- 2 раза Не 2-3 раза в 1 раз в ме-

томы в месяц наблюдались неделю сяц

Ограничение в Редко Не Физическая Физическая

физической наблюда- активность активность

активности и лись угнетена, и сон вос-

нарушение сна нарушен сен становились

Таблица 5

Динамика легочных объемов у детей с БА до и после санаторно-курортного лечения, (% от должного значения)

Показатели Легкая степень БА Р Средняя степень БА Р

начало лечения конец лечения начало лечения конец лечения

ФЖЕЛ 94,1 ± 2,9 102,2 ±2,4 >0,05 74,6 ± 2,6 96,4 ± 1,7 <0,05

ОФВ 1 87,3 ± 1,7 97,6 ± 2,2 >0,05 84,6 ± 2,7 91,5 ± 1,9 >0,05

Скорость форсированного выдоха 76,8 ± 2,3 94,5 ± 2,9 <0,05 70,6 ± 3,4 89,1 ±2,4 <0,05

Скорость форсированного вдоха 79,6 ± 1,9 89,4 ± 1,6 >0,05 77,6 ± 2,3 91,2 ±1,8 <0,05

Резервный объем выдоха 18,8 ± 1,4 28,6 ± 1,6 <0,05 19,4 ±1,4 24,5 ±1,3 <0,05

Резервный объем вдоха 13,8 ± 1,4 21,6 ± 1,6 <0,05 13,4 ±1,4 17,5 ±1,3 >0,05

Максимальная вентиляция легких 25,6 ±1,4 29,1±1,5 >0,05 20,1 ±1,5 21,5±1,9 >0,05

Результаты 2-х летнего наблюдения за 50 детьми контрольной группы, показали, что на фоне базисной терапии состояние у большинства детей оставалось стабильным; отмечались случаи ухудшения состояния и обострения БА при респираторных инфекциях, физических и эмоциональных нагрузках. У 16 % детей (8 пациентов) отмечалось прогрессивное нарастание тяжести течения заболевания, что подтверждалось клинической и функциональной характеристикой (увеличение хрипов в легких, менее продуктивный кашель, утренние приступы и ночные пробуждения вследствие затрудненного дыхания, неудовлетворительные сдвиги показателей внешнего дыхания (ОФВ1 и ПСВ менее 60 % от нормы, разброс ПСВ более 30 %), увеличение одышки и нарушение сна). Из-за прогрес-сирования заболевания и ухудшения состояния у этих пациентов дозировка и кратность применения препаратов базисной терапии увеличилась почти вдвое. К концу 2-х-летнего наблюдения в катамнезе уменьшилось

количество детей с легкой степенью БА (с 28 пациентов до 20), увеличилось количество детей со средней степенью БА (с 22 пациентов до 28). В структуре тяжести БА к концу наблюдения появились 2 пациента с тяжелой степенью БА.

Доказана эффективность комплексной реабилитации детей в зависимости от кратности санаторного этапа лечения. У детей, прошедших три и более курсов санаторного лечения в санатории «Нарат» отмечалось достоверное улучшение показателей клинико-функциональной характеристики по сравнению с первым годом наблюдения. Большинством пациентов, прошедших курс повторного лечения в санатории, и их родителями отмечено, что после горноклиматического лечения, проведенного однократно удлинилась продолжительность межприступного периода (1 раз в 3-4 месяца до 1 раза в год), снизилась тяжесть приступов затрудненного дыхания, приступы снимались однократным применением бета-2-агонистов короткого действия, реже применялись ингаляционные глюкокортикосте-роиды, удалось снизить дозировку и кратность применения препаратов базисной терапии (у детей с легкой степенью БА суточную дозировку кромонов - у 80,6 пациентов на 1/3, у 19,4 % пациентов наполовину), уменьшилась частота острых респираторных заболеваний (с 5-6 эпизодов до 1-2 эпизода в год). По данным результатов личной беседы с родителями детей, поступивших в санаторий повторно (предыдущее лечение проводилось более года назад), у большинства детей положительная динамика сохранялась на протяжении 2 лет.

При сравнении эффективности санаторного лечения у 27 коренных жителей КЧР (I группа) и 30 жителей (II группа) из других регионов у последних (чаще у детей из Центральной России) отмечено ухудшение общего состояния и учащение приступов затрудненного дыхания на протяжении первой недели пребывания на курорте. Мы полагаем, что это было связано с адаптационным периодом к климато-географнческим условиям региона. К концу первой недели дети чувствовали себя удовлетворительно, а к завершению лечения имели достоверно значимое улучшение клинико-функциональных показателей бронхо-легочной системы.

С помощью специально разработанной анкеты и путем личного общения с родителями оценили состояние здоровья детей из других регионов России спустя 6 месяцев. Выявлено урежение приступов затрудненного дыхания у 88,2 % детей со средней степенью БА с 2-3 раз в неделю до 1 раза в месяц, а при легкой степени БА у 92,3 % пациентов с 2-3 раз в месяц до 1 раза в 2 месяца. Ночные симптомы заболевания у детей не проявлялись на протяжении всех 6 месяцев. Родители не отметили необходимости госпитализации детей в стационар по поводу основного заболевания. Значительно сократилось кратность ОРЗ до и после проведения реа-

билитации (с 5-6 эпизодов до 2-3 эпизодов).

У детей I группы проанализировали результаты комплексной реабилитации спустя 6,12,18 и 24 месяцев после санаторного лечения путем клинико-лабораторного обследования, которое показало достоверную положительную динамику в отношении всех анализируемых показателей (табл.6).

Таблица 6

Критерии оценки раннего и отдаленного катамнеза после санаторно-курортного лечения БА у детей I группы

Признаки / сроки катамнеза Ранний катамнез Отдаленный катамнез

6 мес 12 мес 18 мес 24 мес

Частота приступов Приступы 1 раз в месяц Приступы 1 раз в 3-4 месяца

Тяжесть приступа (потребность в бета2-агонистах) Снижена дозировка и кратность применения препарата в 2 раза По мере необходимости

Частота госпитализаций за прошедший период по поводу основного заболевания Отсутствие Отсутствие Госпитализация 1 пациента -обострение на фоне ОРЗ Отсутствие

Частота ОРЗ в год Снизилась с 5-6 до 2-3 эпизодов Снизилась до 1-2 эпизодов Снизилась до 1-2 эпизодов 1-2 эпизода

Показатели ФВД (ОФВ1 и ПСВ) Суточные колебания ПСВ 80 % и более от нормы Менее 20 %

Оценка катамнеза показала отчетливое снижение частоты ОРЗ за год в группах наблюдавшихся детей (с 5-6 эпизодов до 1-2 эпизодов в год). Уменьшалась частота приступов астмы на протяжении года (в катамнезе 6-12 месяцев - 1 раз в год, в катамнезе 18-24 месяцев — 1 раз в 3-4 месяца), приступы стали менее тяжелыми и купировались в домашних условиях назначением бета2-агониста короткого действия (сальбутамола). Удалось вдвое снизить кратность и дозировку применения базисной терапии в те-

чение первых 6 месяцев. За все время наблюдения госпитализирован 1 пациент с приступом БА средней степени тяжести, возникшей на фоне респираторной инфекции. Удовлетворительные показатели ФВД сохранялись на протяжении 2 лет. Психологическое состояние и активность ребенка также имели положительную динамику. Со слов родителей дети после санаторного этапа лечения стали более спокойно относиться к своему заболеванию, исчезла боязнь приступного периода, значительно улучшилось успеваемость в школе и ежедневная физическая активность ребенка.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическим методом выявлена высокая распространенность аллергических заболеваний у детей Карачаево-Черкесской республики, которая составила 31,7%, что значительно превышает средний показатель по обращаемости (17,3%), а также средний показатель по регионам России (22,5%, р<0,05). В структуре аллергической патологии на аллергический ринит приходится 45,3%, на бронхиальную астму - 29,1%, на ато-пический дерматит- 25,6%.

2. Среди факторов, способствующих формированию аллергической патологии детского населения Карачаево-Черкесской республики, существенно выделяются наследственно-констуциональные (37,2%). Социальные и материально-бытовые факторы, характеризующие условия жизни ребенка и его семьи встречались у 25,1% детей, неблагоприятные анте - и интранатальные факторы - у 14,7% и 12,1% детей соответственно (р<0,05).

3. Выявлена достоверно большая частота аллергических заболеваний у детей, проживающих в экологически неблагоприятном районе республики - г.Черкесске (46,8%) в сравнении с благоприятным по экологической обстановке районом Карачаево-Черкесской республики - Карачаевским (20,6 %). В нозологической структуре аллергических заболеваний преобладал аллергический ринит (46,0%), который достоверно чаще встречался в экологически неблагоприятном районе (23,5%), чем в благоприятном и условно благоприятном районах (7,6% и 14,9% соответственно, р<0,05).

4. В этиологии аллергической патологии в Карачаево-Черкесской республике значимую роль играли пыльцевые (49,7%), бытовые (32,6%), эпидермальные (14,5%) аллергены. Дети, проживающие в экологически неблагополучном районе, имели более широкий спектр сенсибилизации, как к бытовым, так и к пыльцевым аллергенам, чем дети условно благополучных районов проживания. Смешанная сенсибилизация встречалась у 65,7% (344 пациентов). Наиболее часто поливалентный характер сенсибилизации отмечался у детей, проживающих в неблагополучном климатическом районе (37,5%) в сравнении с условно благополучным и благополучным по экологической обстановке районами республики (16,8% и 11,3%).

5. Использование местных санаторно-курортных факторов в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей является эффективным способом восстановительного лечения. Непосредственный эффект терапии выражается в уменьшении признаков гиперреактивности бронхов и субклинического бронхоспазма, что подтверждается положительной динамикой функциональных показателей внешнего дыхания, снижением частоты острых респираторных вирусных инфекций на протяжении года, уменьшением частоты приступов астмы и их тяжести.

6. При бронхиальной астме наибольшей эффективностью на протяжении 2 лет обладает комплекс терапии, включающий не менее 3 курсов горно-климатического санаторного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Полученные при проведении эпидемиологических исследований данные о высокой частоте бронхиальной астмы, атопического дерматита и аллергического ринита среди детей Карачаево-Черкесской республики диктуют целесообразность расширения специализированной аллергологи-ческой помощи (введение и увеличение штатных единиц врачей аллергологов-иммунологов) во всех районах республики, особенно в г.Черкесске, как в районе с наиболее высокими, показателями частоты аллергической патологии.

2. Среди причин гиподиагностики отдельных форм АЗ у детей следует выделить несовершенство раздела, посвященного аллергической патологии в официальной отчетной документации по медицинской статистике, который включает не все нозологические формы и требует доработки.

3. Данные официальной статистики по аллергическим заболеваниям, основанные на обращаемости, не соответствуют истинной распространенности этой патологии в Карачаево-Черкесской республике. На основе результатов официальной статистики, полученных с помощью многоэтапных эпидемиологических исследований, следует планировать финансовые затраты на организацию лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение распространенности аллергических заболеваний.

4. Сочетанное воздействие факторов естественно-природной и тех-ногенно-антропогенной среды Карачаево-Черкесской республики на развитие и распространенность аллергических заболеваний в детском возрасте обосновывает целесообразность организации единого центра по экологическому мониторингу контроля на всей территории республики.

5. Данные о факторах риска возникновения аллергической патологии, а также результаты скрининг-аллергологического обследования полезны для оптимизации детской аллергологической службы, ранней выявляемое™ и профилактики аллергических заболеваний. Обоснование ме-

роприятий и финансовых затрат, направленных на снижение реализации факторов риска аллергической патологии, следует проводить с учетом индивидуальных биологических и наследственных особенностей ребенка, а также эколого-гигиенических и медико-социальных условий проживания семьи.

6. В комплексном восстановительном лечении детей с бронхиальной астмой целесообразно использовать наряду с медикаментозной базисной терапией региональные санаторно-курортные факторы, что позволяет значительно сократить период адаптации и достичь более высоких показателей эффективности терапии.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федько H.A., Джанибекова A.C. Эффективность использования природно-климатических факторов города-курорта Теберды в комплексной реабилитации детей с бронхиальной астмой / Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - №3. - С. 120-121.

2. Федько H.A., Джанибекова A.C. Аллергические заболевания у детей Карачаево-Черкесской республики / Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - №2. - С.67-68.

3. Федько H.A., Джанибекова A.C. Влияние экологических факторов на аллергическую заболеваемость детского населения Карачаево-Черкесии / Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - №1. - С.30-32.

4. Джанибекова A.C., Калмыкова B.C., Федько H.A. Эффективность использования санаторно-курортных факторов г.Теберды в лечении и реабилитации детей с бронхиальной астмой / Материалы XVIII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием / Ставрополь, 2010. - С.472-473.

5. Джанибекова A.C. Эпидемиологические аспекты аллергической патологии у детей Карачаево-Черкесии / Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. - №9. - С. 93-95.

6. Джанибекова A.C., Федько H.A. Эпидемиология аллергических заболеваний у детей Карачаево-Черкесии / Сборник научных статей 15-й ежегодной Недели медицины Ставрополья / Ставрополь, 2011. - С.93-95.

7. Джанибекова A.C., Федько H.A. Факторы риска развития бронхиальной астмы у детей Карачаево-Черкесии / Сборник научных статей 15-й ежегодной Недели медицины Ставрополья / Ставрополь, 2011. - С.95-97.

8. Джанибекова A.C., Федько H.A. Качество жизни детей с контролируемой и неконтролируемой бронхиальной астмой / Материалы XIX итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием. - Ставрополь, 2011. - С.36-37.

9. Джанибекова A.C., Федько H.A. Эффективность санаторно-курортного этапа в комплексном лечении детей с бронхиальной астмой в условиях курорта Теберда / Материалы XIX итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием. - Ставрополь, 2011. -С37-38.

10. Джанибекова A.C., Федько H.A. Ранняя диагностика и профилактика формирования тяжелых форм бронхиальной астмы у детей из Карачаево-Черкесии / Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии института последипломного и дополнительного образования «Актуальные вопросы педиатрии» - Ставрополь, 2011. — С. 180-185.

11. Федько H.A., Джанибекова A.C. Предикторы развития бронхиальной астмы у детей в условиях Карачаево-Черкесии / Материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члсна-корреспондента РАМН, профессора К.В. Орехова «Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению». - Ставрополь, 2011.-С. 153-158.

12. Джанибекова A.C. Аллергены и их влияние на степень тяжести бронхиальной астмы у детей Карачаево-Черкесии / Материалы XX итоговой конференции молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии с международным участием. - Ставрополь, 2012. — С.37-38.

13. Джанибекова A.C. Роль генетических факторов в развитии аллергической патологии у детей Карачаево-Черкесской республики / Материалы XX итоговой конференции молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии с международным участием. - Ставрополь, 2012. - С.38-39.

14. Федько H.A., Джанибекова A.C. Экологические факторы роста распространенности аллергических заболеваний у детей Карачаево-Черкесской республики / Материала краевой научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и нео-натологии» - Ставрополь, 2012. - С.122-125.

15. Джанибекова A.C., Федько H.A., Арсанукаева JI.HI. Рискометрия аллергических заболеваний у детского населения / Сборник материалов международной научно-практической конференции «Здоровая городская среда, здоровая жизнь и преодоление неравенства в здоровье» - Ставрополь, 2013.-С. 146-148.

16. Федько H.A., Попова Е.В., Джанибекова A.C. Аллергенспецифи-ческая иммунотерапия детей с поллинозами / Материалы краевой научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов с

международным участием, посвященной 40-летию педиатрического факультета, 75-летию Ставропольского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии». - Ставрополь, 2013. - С.257-260.

17.Федько H.A., Джанибекова A.C. Факторы, модифицирующие развитие аллергических заболеваний у детей Карачаево-Черкесской республики / Материалы краевой научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов с международным участием, посвященной 40-летию педиатрического факультета, 75-летию Ставропольского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии». - Ставрополь, 2013. - С.230-234.

18. Джанибекова A.C., Федько H.A. Санаторно-курортное лечение в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей / Сборник материалов II межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Медицинская наука - взгляд в будущее» - Ставрополь, 2014.-С. 129-132

19. Федько H.A., Джанибекова A.C. Экологические факторы роста распространенности аллергических заболеваний у детей Карачаево-Черкесской республики / Материала краевой научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии» - Ставрополь, 2012. - С.122-125.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит

АР - аллергический ринит

АЗ - аллергические заболевания

БА - бронхиальная астма

САР - сезонный аллергический ринит

КАР - круглогодичный аллергический ринит

КЧР - Карачаево-Черкесская республика

ДЖАНИБЕКОВА АСИЯТ СОСЛАНБЕКОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13.10.14. Формат 60x84 Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Заказ 2090. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.