Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Наследственные маркеры пароксизмальных нарушений сердечного ритма у больных с анамалиями проводящей системы сердца

Р Г 5 ОД

На правах рукописи

1 3 МАИ Ш

КОЛЕСНИКОВ Дмитрий Витальевич

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ МАРКЕРЫ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ

С АНОМАЛИЯМИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук Емельяненко В. М.

Научный консультант: член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Шевченко Ю. Л.

Официальные оппоненты: академик РАМН доктор медицинских наук профессор Алмазов В. А. доктор медицинских наук профессор Шустов С. Б.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. Павлова И. П.

Защита состоится „ ^ и_1997 года в ^ часов

на заседании специализированного совета Д 106.03.02 при Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан „ -/-'С^Ь^-^Я^дду года

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор Новицкий В. А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ.

В структуре нарушений (НСР) пароксизмальные аритмии, обусловленные аномалиями проводящей системы сердца, занимают весомое место и составляют около 15% .(Гросу А. С. и соавт., 1990, Garson A., Gillette Р.. 1981). АПСС нередко приводят к тяжелому течению пароксизмов аритмии и развитию фатальных НСР (Кушаковский М.С., 1992, Drei fus L.S. и соавт., 1991).

Ввиду наследственного происхождения аномалий проводящей системы сердца (АПСС) проводились исследования, направленные на выявление частоты, механизмов наследования синдрома пред-возбуждения желудочков (СПВЖ), показана высокая частота его сочетаний с иными пороками и аномалиями развития (Земковский Э.В., 1996, Смоленский B.C. и соавт, 1988, Фомина И.Г. и соавт. 1990, Шведунова В. Н., 1990, Me Kuzick V. А., 1988, Smith W.M.. Gallagher J.J. и соавт., 1988). С нашей точки зрения, представляет клинический интерес не только сам факт наследственного характера СПВЖ, но и возможность наличия наследственных особенностей различных вариантов течения пароксизмальных аритмий на фоне АПСС, возможная связь наследственной картины с клинико-электрофизиологическими характеристиками.

Представляется актуальным выявление наследственных симп-томокомплексов и критериев диагностики, характерных для больных с различным возрастом дебюта пароксизмальных нарушений сердечного ритма, с сочетанными НСР и тяжелым течением пароксизмов аритмий на фоне АПСС. Это позволит при клиническом обследовании больных с пароксизмальными НСР учитывать наследственные особенности, указывающие на АПСС, а так же в комплексе с клиническими и электрофизиологическими показаниями целенаправленно проводить углубленное динамическое наблюдение и лечение пациентов.

В настоящее время в большей степени изучены электрофизиологические критерии тяжести НСР у больных с СПВЖ. Они определяют выбор лечебной тактики у таких больных (Бредикис D. Ю., 1985, Бокерия Л.А.. 1986, J.J. Gallagher et al.. 1975). Вопросы подхода к оценке степени тяжести пароксизмов НСР у больных с АПСС сохраняют актуальность ввиду отсутствия единого, общепринятого метода. Представляется актуальной разработка количественной методики, позволяющей на основании комплекса клинических и электрофизиологических критериев, осуществлять диффе-

- г -

ренцированное индивидуальное обследование и лечение.

В современной литературе отмечена высокая частота АПСС у больных с синдромом ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) (Воробьев Л. П. и соавт., 1988, 1992, Строжаков Г.И. и соавт., 1992). С другой стороны частота встречаемости и электрофизиологическое значение синдрома у больных с АПСС не известна. Поэтому актуальным является оценка роли синдрома у больных с различными вариантами течения тахиаритмий и практической значимости в диагностике синдромов предвозбуадения желудочков.

Таким образом, актуальность исследования определяется широкой распостраненностью и тяжестью аритмий на фоне АПСС , недостаточной изученностью наследственных особенностей больных с АПСС, целесообразностью выделения наследственных критериев для формирования групп больных с различными вариантами клинического течения пароксизмов НСР на фоне АПСС с целью определения индивидуальной лечебно-диагностической тактики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: На основании комплексного изучения клинических, электрофизиологических, наследственных характеристик выявить наследственные особенности (соматотипические, иммуногенетические, пороки и аномалии развития), характерные для больных с аномалиями проводящей системы сердца и разработать критерии для выделения группы больных с тяжелым течением пароксизмальных нарушений сердечного ритма по наследственным признакам.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить наследственные особенности больных с аномалиями проводящей системы сердца.

2. Установить наследственные особенности и критерии выделения групп с различным возрастом дебюта аритмий у больных с аномалиями проводящей системы сердца.

3. Выявить наследственные особенности больных с сочетан-ными нарушениями сердечного ритма на фоне аномалий проводящей системы сердца.

4. Выделить среди больных с аномалиями проводящей системы сердца группы с различной степенью тяжести пароксизмов и установить их наследственные особенности.

5. Выявить наследственные маркеры и разработать критерии для диагностики тяжелого течения пароксизмальных аритмий на

фоне аномалий проводящей системы сердца.

6. Выявить частоту встречаемости синдрома ранней реполя-ризации желудочков у больных с аномалиями проводящей системы сердца, а так же электрофизиологические и наследственные особенности данной группы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ. ВЫНОСИМЬЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Больным с АПСС свойственны наследственные особенности, которые описываются преимущественно эндоморфным и эктоморфным соматотипом, высокой частотой признаков дисплазии соединительной ткани, врожденных пороков и аномалий сердца.

2. Наследственными маркерами тяжелого течения пароксиз-мальных НСР у больных с АПСС являются эндоморфный соматотип, I группа крови с положительным резус-фактором, идиопатический пролапс митрального клапана. У больных с сочетанием данных признаков тяжелое течение пароксизмов НСР выявляется в 26.9% случаев.

3. Дополнительные хорды желудочков сердца являются наследственным маркером высокого риска сочетанных НСР у больных с АПСС. В группе больных с АПСС и дополнительными хордами желудочков сердца сочетанные НСР выявляются в 43.3% случаев, в то время как в аналогичной группе без дополнительных хорд желудочков - в 20%.

4. У больных с АПСС выявляется высокая частота СРРЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Впервые на основании комплексного рандомизированного исследования больных с различными АПСС определены свойственные им наследственные (соматотипические. иммуногенетические, признаки дисфункции соединительной ткани) маркеры.

2. Разработанный комплексный метод количественной оценки пароксизмальных аритмий у больных с АПСС позволил дифференцировать обследуемых больных по тяжести течения и определить наследственные особенности в группе с тяжелым течением.

3. Впервые определены наследственные особенности больных с различным возрастом дебюта пароксизмальных НСР на фоне АПСС.

4. Впервые определены наследственные особенности больных с сочетанными НСР на фоне АПСС.

5. Впервые оценена частота встречаемости и электрофизиологическое значение СРРЖ у больных с пароксизмальными НСР на

фоне АПСС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработана и внедрена в практику карта обследования больных с АПСС, которая учитывает комплекс анамнестических, клинических, наследственных, электрофизиологических признаков и позволяет количественно оценить степень тяжести пароксиз-мальных НСР, выявить наличие у больных наследственных особенностей.

На основании карты обследования составлена компьютерная база данных для больных с АПСС.

С учетом комплекса наследственных особенностей у больных с пароксизмальными НСР на фоне АПСС выделены клинические группы с различным возрастом дебюта пароксизмов аритмий, с высоким риском развития сочетанных НСР, с высоким риском тяжелого течения пароксизмальных НСР, что позволяет дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики и осуществлять целенаправленное динамическое наблюдение.

Показано, что выявление у больных с пароксизмами НСР СРРЖ являлось основанием для углубленного клинико-инструментального обследования, включающего холтеровский мониторинг ЭКГ и электрофизиологические исследования с целью диагностики АПСС и изучения их электрофизиологических свойств.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы проведенных исследований доложены на III Балтийском конгрессе торокальной и кардиоваскулярной хирургии (Таллин, Эстония, июнь 1995), III Международном симпозиуме ARITMIJA LIETUVA'96 (Клайпеда, Литва, апрель 1996).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Полученные результаты исследования, материалы диссертации используются в практической работе и при подготовке слушателей в клиниках сердечно-сосудистой хирургии им. Куприянова П.А. Военно-медицинской академии, терапии усовершенствования врачей с курсом кардиологии им. Молчанова Н.С. Военно-медицинской академии, кардиохирургии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ И ЕЕ ОБЪЕМ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, опи-

сания методов и материала исследования, четырех глав собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 39 таблицами. Список литературы содержит 199 литературных источников (127 отечественных и 71 иностранный). Диссертация состоит из 212 страниц, основной материал изложен на 131 страницах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 115 больных с АПСС. симптоматичными по различным пароксизмальным НСР в возрасте от 15 до 67 лет (средний возраст составил -32.2+1.7 года). Среди них 60 мужчин и 55 женщин.

Обследование и лечение больных осуществлялось в условиях стационара и амбулаторно на базе клиники кардиохирургии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, клиник сердечно-сосудистой хирургии им. А.П.Куприянова и терапии усовершенствования врачей с курсом кардиологии им Н.С.Молчанова Военно-медицинской академии. В условиях кардио-хирургического стационара 44.3% больных подверглись оперативному лечению пароксизмальных НСР путем радиочастотной катетер-ной абляции дополнительного или/и основного атриовентрикуляр-ного соединений (ABC). У 6.95% больных после абляции ABC был установлен постоянный электрокардиостимулятор. У 1 больного (0.9%) было имплантировано антитахикардитическое устройство типа ЭКСР - 01М. Медикаментозная антиаритмическая терапия без оперативного лечения в период госпитализации и амбулаторно проводилась 36.5% больным. 11.3% больных находились в стационаре с целью первичного обследования, диагностики АПСС и характера НСР без активной медикаментозной терапии.

Больные были разделены на группы по следующим критериям:

- возраст дебюта пароксизмов НСР;

- наличие сочетанных НСР: сочетание пароксизмальных ре-ципрокных атриовентрикулярных узловых тахикардий (ПРАВУТ) или тахикардий с участием дополнительных ABC с мерцательной аритмией (пароксизмальной или постоянной) или/и пароксизмами трепетания предсердий при условии их документирования на ЭКГ, при холтеровском мониторинге ЭКГ и/или при электрофизиологических исследованиях (ЭФИ).

- тяжесть течения пароксизмов тахиаритмий;

- наличие СРРЖ на ЭКГ.

Группы больных.

1. Группа 1 - больные с ранним возрастом дебюта пароксиз-мальных НСР (до 25 лет включительно) 53 пациента (средний возраст - 19.2 + 4.2 лет). Среди них 32 мужчины в возрасте от 15 до 30 лет (средний возраст - 20.2 ± 3.9 лет) и 21 женщина в возрасте от 15 до 33 лет (средний возраст - 17.9 ± 4.3 года).

2. Группа 2 - больные с поздним возрастом дебюта парок-сизмальных НСР (старше 25 лет) - 62 пациента (средний возраст

- 44.4 ± 12.5 лет). Среди них 28 мужчин в возрасте от 32 до 59 лет (средний возраст - 45.0 ± 11.9 лет) и 34 женщины в возрасте от 31 до 67 лет (средний возраст - 43.8 ± 12.9 года).

3. Группа Мх - больные с сочетанными НСР - 30 пациентов (средний возраст - 41.0 ± 14.4 год). Среди них 18 мужчин в возрасте от 21 до 59 лет (средний возраст - 40.5 ± 13.3 лет) и 12 женщин в возрасте от 15 до 67 лет (средний возраст 47.0 + 14.9 лет).

4. Группа М - больные с пароксизмальными тахикардиями. но без сочетанных НСР - 85 больных (средний возраст - 27.9 ± 13.5 год). Среди них 42 мужчины в возрасте от 15 до 56 лет (средний возраст - 26.9 ± 12.6 лет) и 43 женщины от 15 до 57 лет (средний возраст 30 ± 14.3 лет).

5. Группа Т - больные с тяжелым течением пароксизмов НСР

- 67 больных (средний возраст - 37.4 ± 14.8). Среди них 37 мужчин в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст - 35.32 ± 12.6 лет) и 30 женщин возраст женщин от 15 до 67 лет (средний возраст - 39.6 ± 10.4 года).

6. Группа L - больные с легким течением пароксизмов НСР -48 больных (средний возраст - 24.4 ± 11.8). Среди них 24 мужчины в возрасте от 16 до 46 лет (средний возраст - 23.9 ± 12.8 лет) и 24 женщины в возрасте от 15 до 38 лет (средний возраст

- 26.5 ± 10.7 лет).

7. Группа Sx - пациенты с признаками СРРЖ на ЭКГ - 42 больных (средний возраст - 23.5 ± 12.1 года). Среди них 30 мужчин в возрасте от 15 до 50 лет (средний возраст - 25.6 ± 9.1 лет) и 12 женщин в возрасте от 15 до 38 лет (средний возраст - 20.2 ± 7.8 лет).

8. Группа S - пациенты без СРРЖ на ЭКГ - 73 больных (средний возраст - 40.9 + 11.1 лет). Среди них 30 мужчин в возрасте от 37 до 55 лет (средний возраст -45.2 + 7.4 лет) и 43 женщины в возрасте от 25 до 67 лет (средний возраст - 40.6 + 8.8 лет).

Больные обследовались по комплексной программе, включавшей общеклинические методы, оценку степени тяжести течения пароксизмов аритмий, методы выявления наследственных характеристик, элекрофизиологические методы.

Наследственные характеристики оценены у всех обследованных пациентов.

Определение соматотипа производилось по методике Хит Б. и Картера Дж. (Мартиросов Э.Г., 1982, Хит Б. X., Картер Дж. Е. Л., 1969, Heath В.Н., Carter J.L.,1967). Метод является универсальным для любого пола в возрасте от 14 до 70 лет. Соматотип определяется оценкой, состоящей из трех последовательных чисел. Каждое число представляет собой оценку одного из трех первичных компонентов телосложения, которыми отмечаются индивидуальные вариации формы и состава чё'ловеческого тела. Первый компонент - эндоморфия - характеризует степень тучности. Второй компонент - мезоморфия - определяет относительное развитие мышц и скелета. Третий компонент - эктоморфия - определяет относительную вытянутость тела человека.

Низкие оценочные баллы первого компонента определяют телосложение с малым количеством жира, а высокие - с большим. Низкие оценки второго компонента характеризуют недостаточное развитие скелета и мышечной системы, высокие дают обратный результат. Низкие оценки третьего компонента говорят об укорочении сегментов и малой величине росто-весового индекса. Высокие значения индекса свидетельствуют о удлиненности всего тела и его сегментов.

Антропометрические измерения выполнялись с использованием традиционных способов (Хрисанфова E.H.. Перевозчиков И.В. .1991, Смирнова Н.С. и др. ,1981).

Выявление признаков дисплазии соединительной ткани проводилось в ходе объективного осмотра больных с учетом наиболее часто встречающихся признаков по классификации Ходоса X. Г. (1984).

Диагностика синдрома гипермобильности суставов (СГМС) осуществлялась на основе критериев, предложенных C.Carter и J.Wilkinson (1964), модифицированных P.Belghton (1973). Учитывалась только выраженная и генерализованная гипермобильность.

Для выявления аномалий развития сердца (врожденные пороки и аномалии сердца, идиопатический пролапс митрального клапана (ИПМК), дополнительные хорды (ДХ) желудочков) использовался метод эхокардиографии (ЭхоКГ). ЭхоКГ проводили по стандартной методике (Зарецкий В.В. и др.. 1979, Faerestrand S., 1992) с использованием эхокардиографов Sigma (Kontron), SIM -5000, Sonos - 100 (Hewlett Packard). Наличие регургитаций и патологических токов крови подтверждалось путем доплерографии.

Метод количественной оценки тяжести течения пароксизмов нарушения сердечного ритма у больных с АПСС (Таблица 1). Оценка тяжести течения пароксизмальных аритмий у больных с АПСС осуществлялась по следующим критериям, оцениваемых в баллах:

1. Субъективная оценка переносимости пароксизмов аритмий:

Субъективной оценка пациентом в период пароксизмов способности осуществлять профессиональную деятельность (домашнюю работу), уход за собой, изменения физической активности, нарушение сна. Сочетание признаков субъективной переносимости оценивалось в по алгоритму: 0 - больной не ощущает нарушений ритма; 1 - пароксизмы до умеренного ограничивают профессиональную деятельность (домашнюю работу), не влияют или незначительно ограничивают уход за собой, физическую активность, сон; 2 -профессиональная деятельность (домашняя работа) выраженно ограничены, уход за собой, физическая активность, сон ограниченны до умеренного; 3 - профессиональная деятельность, домашняя работа полностью ограничены, уход за собой, физическая активность, сон сильно или полностью ограниченны.

Сочетание двух и более максимально выраженных признаков дает основание говорить о тяжелой субъективной переносимости пароксизмов аритмии.

2. Частота пароксизмов: реже 1 раза в 3 месяца- 1. от 1 раза в 3 месяца до 1 раза в неделю - 2; от 1 раза в неделю до 1 раза в день - 3, чаще 1 раза в день - 4.

3. Продолжительность пароксизмов аритмий: короткие пароксизмы тахиаритмий - 1, до 1 часа - 2, от 1 до 6 часов - 3, от

Таблица 1

Методика определения степени тяжести течения пароксизмов аритмий у больных с аномалиями проводящей системы сердца

Критерии Степень тяжести нарушений сердечного ритма

I II III IV

Субъективная переноси- 0-1 1 2 2-3

мость пароксизмов

Частота 1 -2 2-3 3-4 4

Продолжительность 1 -2 2-3 2-3 4-5

Условия купирования 0 1 1-2 2-3

Степень нарушения 0 0-1 1 1 -2

гемодинамики

Клинико- 0 0 1 1 -2

электрофизологические

критерии

Сумма баллов до 5 6-9 10-13 14-19

6 до 12 часов - 4; более 12 часов - 5.

4. Условия купирования пароксизмов: купируются самостоятельно или вагусными пробами - 0, купируются таблетированными лекарственными препаратами (необходимость в/в введения антиа-ритмиков отсутствует или показана в отдельных случаях) - 1, купируются в/в введением лекарственных средств - 2, требует использования чреспищеводной стимуляции предсердий, электроимпульсной терапии в виду резистентности к антиаритмикам - 3.

5. Степень ухудшения общего и/или коронарного кровообращения в период пароксизмов тахикардии: нарушения гемодинамики отсутствуют - 0, умеренное нарушение гемодинамики, например, нарастание одышки, появление головокружения, слабости, возникновение кардиалгий - 1. резкое нарушение гемодинамики (острая сердечная недостаточность, приступ стенокардии, синкопе) - 2.

6. Электрофизиологические критерии: отсутствие "быстрых" дополнительных ABC, пароксизмов мерцания предсердий, множественных дополнительных ABC - 0, наличие одного из признаков: ЭРП дополнительного ABC < 270 мсек, пароксизмы мерцания предсердий, множественные дополнительные ABC - 1, сочетание двух и более указанных признаков - 2.

Баллы по указанным оценочным положениям суммировались. Сумма баллов формирует четыре степени тяжести пароксизмов НСР. К тяжелым пароксизмальным НСР относили аритмии с оценкой от 10 баллов и выше (III - IV степень тяжести), к легким - до 9 баллов включительно (I - II степень тяжести). Больные с наличием хотя бы одного электрофизиологического критерия относились в группу с тяжелым течением НСР.

Динамическое мониторирование сердечного ритма выполнено 87 пациентам и проводилось с использованием диагностической системы OXFORD Medilog 4000-II (Великобритания) с последующей расшифровкой на компьютере АТ/486. Анализировалось наличие НСР и СРРЖ. Диагностика СРРЖ осуществлялась на основе анализа ЭКГ. записей мониторинга. Критериями СРРЖ явились (КашЬага Н. Н., Phillips Н.J., 1976, Скоробогатый A.M., 1986): сочетание З-ро-int (j-wave) и подъема сегмента ST более 0,1 мВ; наличие j-po-mt (j-wave) на 0,1 мВ выше изолинии; сочетание подъема сегмента ST более 0,1 мВ и высокого зубца Т (Т > R); подъем сегмента ST более 0,2 мВ с при отсутствии признаков острой коро-

нарной недостаточности.

С целью оценки функционального состояния проводящей системы сердца и верификации АПСС проводили ЭФИ.

Неинвазивные диагностические чреспищеводные ЭФИ выполнены 112 пациентам. Чреспищеводное ЭФИ проводили по стандартной методике (Киркутис A.A. и соавт., 1990). Применялся электрокардиостимулятор "Cordelectro-4" (Литва), а также отечественный программированный электрокардиостимулятор ЭКСК-04. Использовался оригинальный аппаратурный комплекс "Cardlo-Comp-Ol", затем "Cardio-Comp-02" (Литва), позволяющий осуществлять монито-рирование ЭКГ во время всего исследования с регистрацией данных в память персонального компьютера и с возможностью вывода фрагментов ЭКГ на стандартные печатающие устройства. Полученная информация сохранялась в компьютерной базе данных, подвергалась статистической обработке.

Эндокардиальное ЭФИ выполнено 60 пациентам в условиях рентгеноперационной с типовым оборудованием для ангиографии и зондирования полостей сердца. Для контроля за положением электродов использовалась рентгентелевизионная установка "S1-mens" (Германия). Эндокардиальное ЭФИ проводили по базовой методике, описанной J. Gallagher с соавт. (1971, 1976). Электростимуляция осуществлялась при помощи универсального диагностического электрокардиостимулятора "Cordelectro-4". Регистрация осуществлялась с помощью семиканального самописца "Mingog-raf" фирмы "Simens-Elema" (Германия).

Для сбора, хранения, анализа и статистической обработки полученных результатов исследований разработана компьютерная база данных в системе управления Paradox 4.0. Статистическая обработка производилась в компьютерной программе Visual FoxPro 3.5с использованием специально разработанной программы статистического анализа и в табличном процессоре Excel 5.0. Расчитывались средние величины, средние квадратические отклонения, анализ различий проводился по критериям Стьюдента и Фишера, проводился факторный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Комплексное клинико-электрофизиологическое обследование проведено всем обследованным больным и выполнялось в два этапа.

Первый этап обследования являлся дифференциально-диагностическим. Использование холтеровского мониторинга ЭКГ позволяло оценивать тип предвозбуждения желудочков, клинические особенности и структуру аритмий, выявлять СРРЖ. Путем выполнения чреспищеводного и эндокардиального ЭФИ, у больных с пароксиз-мальными тахиаритмиями осуществлялась диагностика АПСС, уточнялся их характер, локализация, электрофизиологические характеристики.

На втором этапе обследования проводилось выявление наследственных особенностей у больных с АПСС, оценивалась степень тяжести пароксизмальных аритмий с учетом комплекса клини-ко-электрофизиологических признаков.

Анализ полученных результатов показал, что больным с па-роксизмальными НСР на фоне АПСС характерен ряд наследственных признаков.

Соматический тип, как интегральный конституциональный показатель, был представлен преимущественно эндоморфным и экто-морфным типами (46.0% и 47.0% соответственно). Мезоморфный со-матотип наблюдался редко и составил 7%.

При изучении распределения эритроцитарных антигенов системы ABO и резус-факторных антигенов крови у больных с АПСС особенностей не выявлено.

Выявлена высокая частота признаков дисплазии соединительной ткани, врожденных пороков и аномалий сердца. Было отмечено, что в сравнении с популяцией (данные литературы) у обследованных больных с АПСС значимо чаще выявлялись ИПМК - 33.0% (р < 0.001), ДХ желудочков сердца - 26.0% (р < 0.001), синдром Марфана - 0.9% (р <0.05), СГМС - 33.0% (р < 0.01), воронкообразная грудная клетка - 18.3% (р < 0.001), высокое, "готическое" небо - 36.5% (р < 0.01). врожденные пороки и аномалии сердца - 7.0% (р < 0.001).

Тем не менее, по данным нашего исследования признаки дисплазии соединительной ткани (ДПСТ) встречались несколько реже, чем в работах Смольского B.C. и соавт. (1987, 1988). Синдром Марфана наблюдался нами у больных с АПСС реже (1 больная), в то время как в указанных работах его наблюдали у 14 из 220 пациентов. Марфаноподобные черты нами выявлялись так же реже - воронкообразная грудная клетка (18.3% и 30.0% соответс-

твенно). высокое "готическое" небо (36.5% и 76.0% соответственно) .

Изучение наследственной картины в группах больных с различным возрастом дебюта пароксизмов аритмий выявило ряд особенностей.

Сравнительный анализ по трем соматотипическим компонентам и общему показателю соматотипа показал явные различия между ними. Формула соматотипа среди больных с ранним возрастом дебюта описывалась как 2.6 ± 1.0 - 2.1 ± 1.0 - 3.9 ± 1.4, больных группы с поздним дебютом - 5.0 ± 2. О - 3.2 ± 1.2 - 1.75 ± 1.5. При этом в группах 1 и 2 эктоморфы составили 71.7% и 25.8% соответственно (р < 0.001), эндоморфы - 22.6% и 66.2% соответственно (р < 0.001).

Были выявлены различия в группах по антигенам системы ABO. Для группы 1 была характерна высокая частота II группы крови (56.6%) в сравнении с популяцией (36.85%) (р < 0.05), низкая частота отрицательного резус-фактора (5.6%) в сравнении с популяцией (13.6%) (р < 0.05). Для больных с дебютом НСР после 25 достоверных различий с популяцией не выявлено.

Признаки ДПСТ наболее часто выявлялись у больных с более ранним дебютом аритмий. В данной возрастной группе наиболее частыми были СГМС (56.6%), высокое "готическое" небо (50.9%), ИПМК (49.0%), ДХ желудочков сердца (39.6%). У больных группы 2 данные признаки выявлялись реже, но тем не менее чаще, чем наблюдаются в популяции.

Таким образом, получены данные о взаимосвязи возраста развития пароксизмов НСР у больных с АПСС и наследственных особенностей. Однако для практической деятельности важен наследственный симптомокомплекс, характеризующий тот или иной возраст дебюта НСР. Путем анализа базы данных выявлены достаточно частые и наиболее значимые наследственные признаки. Для больных с ранним дебютом НСР на фоне АПСС явились характерными эктоморфный соматотип, И группа крови, СГМС. Сочетание указанных признаков выявлено у 15.65% обследуемых больных. В группе больных с сочетанием данных признаков возраст дебюта НСР составил -18.4 + 3.4 лет, а у больных без такого сочетания - 30.3 ± 10.3 лет (р < 0.01). Для позднего дебюта НСР на фоне АПСС явились характерными эндоморфный соматотип, I группа

крови. Сочетание указанных признаков выявлено у 17.4% обследуемых больных. В группе больных с сочетанием признаков возраст составил 39.2 ± 9.1 лет, а в группе без такого сочетания -21.2 ± 10.2 года (р < 0.001).

При изучении наследственных признаков у больных с соче-танным НСР на фоне АПСС не выявлено характерных черт по результатам соматотипирования и определения групповой и резус-факторной принадлежности. Примечательно, что единственным наследственным маркером у больных с сочетанными аритмиями явились ДХ желудочков сердца. Данные о частоте ДХ желудочков у больных с АПСС в доступной литературе отсутствуют. По нашим данным ДХ выявлялись в 26.0% случаев, что незначительно превышает частоту в популяции (17.0%). При этом выявлено, что у больных с сочетанными НСР на фоне АПСС частота ДХ желудочков более, чем в два раза превысила частоту в группе без пароксизмов МА/ТП (43.3% и 20.0% соответственно) (р < 0.05). Более того, у больных, имеющих дополнительные хорды желудочков соче-танные аритмии выявлялись чаще (43.3%), чем в у пациентов без данной аномалии (20.0%). Это следует учитывать при формировании группы риска по развитию сочетанных аритмий на фоне АПСС. Механизм такой электрической нестабильности миокарда предсердий при наличии ДХ не ясен и требует дальнейшего изучения.

Стремясь выявить наследственные маркеры тяжелого течения аритмий, мы проанализировали их в двух группах - с легким и тяжелым течением.

Тяжелое течение имели 58.3% больных. Такая высокая частота была обусловлена характером выборки (кардиохирургический стационар, специализированные центральные лечебные учреждения), отбором по неблагоприятным прогностическим критериям для больных с АПСС (ЭРП дополнительного ABC <270 моек, множественные дополнительные ABC, сочетанные НСР). Больные с тяжелым течением пароксизмальных тахикардий имели более старший возраст, что связано с большей частотой сопутствующей патологии ССС, которая усугубляет тяжесть клинических проявлений пароксизмов аритмии, большую длительность аритмического анамнеза.

Группам больных с различной степенью тяжести течения пароксизмов аритмий соответствовал свой, отличающийся от других, комплекс наследственных признаков.

По конституциональным особенностям различия между группами с легкой и тяжелым течением НСР были выраженными. Так в группе с легким течением эктоморфы были представлены значительно чаще (66.7%), чем в группе с тяжелым (32.8%) (р< 0.01). С другой стороны, в группе с тяжелым течением тахиаритмий частота эндоморфного соматотипа найдена более высокой, составив 58.2% против 29.2% в группе с легким (р < 0.01). Различие по мезоморфному типу было невелико в силу его малой частоты у обследуемых больных.

Для больных с легким течением пароксизмов тахиаритмий на фоне АПСС выявлены иммуногенетические особенности: высокая частота II группы крови (60.4%), низкая частота I группы крови (10.4%), низкая частота отрицательного резус-фактора (6.25%). Для больных с тяжелым течением - I группа крови с положительным резус-фактором (43.3%). При этом у больных с легким течением она выявлялась значительно реже - 8.3% случаев (р < 0.001).

ИПМК наблюдался у трети обследованных пациентов. Такая частота превышает данные Смольского B.C. и соавт. (1988) -17.0%, более соответствуя результатам, опубликованным Куша-ковским М.С. (1992) - 25.0%. Нами была установлена высокая частота ИПМК у больных с тяжелым течением пароксизмов аритмий (40.3%) против больных с легким течением (22.9%) (р < 0.05), что в любом случае выше популяционной частоты - 2.64% (Бочкова Д.Н. и соавт., 1983).

Таким образом, для больных с тяжелым течением пароксиз-мальных аритмий на фоне аномалий проводящей системы сердца наследственная картина описывалась следующим сочетанием наследственных признаков: эндоморфный соматотип (58.2%), I группа крови с положительным резус-фактором (43.3%), ИПМК (40.3%). Выявлено, что такой симптомокомплекс имел место у больных с тяжелым течением пароксизмов НСР в 26.9% случаев, а при легком течении - в 4.2% (р < 0.05). По другим признакам ДПСТ, врожденным аномалиям и порокам сердца статистически значимой разницы между группами не выявлено.

С учетом высокой частоты сочетанных аритмий у больных с ДХ, тяжелого течения пароксизмов у больных с ИПМК на фоне АПСС возможно предполагать, что ДХ желудочков, ИПМК вносят свои

особенности в электрофизиологию проводящей системы и электрическую активность миокарда, чем способствуют нестабильности и развитию пароксизмов МА/ТП, провоцируют тяжелое течение аритмий.

Таким образом, применив комплексную методику оценки наследственных признаков, мы не только выявили особенности, характерные для больных с АПСС, но и получили данные о наследственной картине различных клинических вариантов течения парок-сизмальных НСР на их фоне, разработали их диагностические критерии по наследственным признакам.

Высказывается мнение о роли АПСС в формировании СРРЖ (Аб-бакумов С.А.и соавт.. 1979, Куимов А.Д. и соавт., 1981, Гриценко Э. Т., 1990. Воробьев Л. П. и соавт., 1988, Осколкова М. К.. Куприянова 0. 0., 1986, Скоробогатый А.М.. 1984). Предполагается роль наследственных факторов в этом процессе ( Большакова Т.Ю.. 1991, Гриценко Г. Э.. 1990).

Согласно полученным данным, СРРЖ у обследованных больных наблюдался с высокой частотой - 35.5% против 7.4% в популяции (Гриценко Э. Т., 1990) (р < 0.001). Во всех группах имелось достоверное превышение частоты СРРЖ над популяционной. Наиболее часто СРРЖ наблюдался у больных с ранним возрастом дебюта пароксизмов аритмий (60.4%).

В группе больных с СРРЖ был выявлен ряд электрофизиологических особенностей. В 59.5% случаев СРРЖ был сопряжен с манифестирующим или интермиттирующим СПВЖ, в 40.5% - с латентным СПВЖ. Случаев СРРЖ на фоне скрытых дополнительных ABC не наблюдалось. Кроме того, по данным ЭФИ выявлено, что у больных с СРРЖ на фоне АПСС чаще выявлялась ускоренная АВ проводимость с проведением 200 и более стимулов в минуту без блокады проведения в АБС (21.4%) в сравнении с больными без СРРЖ (11.0%) (р < 0.05). Замедленная АВ проводимость с проведением менее 130 стимулов/мин по достижению точки Венкебаха чаще диагностировалась у больных без СРРЖ (13.6%) в сравнении с больными группы S (7.1%) (р < 0.05).

Особо отмечена высокая частота ЭРП дополнительного ABC < 270 мсек у больных с СРРЖ на фоне АПСС - 14.3%' против 6.8% в группе .с отсутствием СРРЖ (р < 0.05). Данный факт, вероятно, подтверждает мнение Воробьева Л.П. и соавт. (1992) о роли до-

полнительных ABC с достаточно большим диаметром и выраженным антероградным проведением импульса в формировании ЭКГ картины СРРЖ. В тоже время, отсутствие различий по структуре АПСС между группами с наличием и отсутствием СРРЖ не подтверждает мысль тех же авторов о роли множественных дополнительных ABC в формировании синдрома.

Таким образом, по данным ЭФИ выявлено, что у больных с СРРЖ на фоне АПСС наблюдается более высокая скорость антерог-радного проведения по основному и дополнительным ABC.

У больных без СРРЖ более часто наблюдалось нарушение функции синусового узла и АВ проводимости в виде синдромов слабости синусового узла и бинодальной слабости. Напротив, в группе больных с СРРЖ на фоне АПСС нарушение функции синусового узла чаще носило функциональный характер. Такое различие, вероятно, было связано с более молодым возрастом больных с СРРЖ.

Учитывая результаты проведенного исследования и основываясь на данных литературы, можно предположить, что СПВЖ является одной из причин формировании СРРЖ. При этом, по полученным данным, СРРЖ чаще возникает при более быстром антероградном проведении и не возникает при ретроградном вентрикулоатриаль-ном проведении. С учетом преимущественно молодого возраста больных и электрофизиологических признаков вегетативной дисфункции нельзя исключить роли вегетативной нервной системы в формировании СРРЖ. Представляется, что вегетативная дисфункция не является этиологическим фактором, а лишь способствует манифестации картины СРРЖ на ЭКГ. Выявленные электрофизиологические особенности подтверждают мнение Воробьева Л.П. и соавт. (1992) о наличии участков миокарда желудочков, которые возбуждаются асинхронно от его основной массы и формируют j-polnt (точка сцепления) на нисходящем колене зубца R. По-видимому, АПСС являются не единственной причиной, приводящей к СРРЖ и его этиология требует дальнейшего изучения.

При изучении взаимосвязи СРРЖ и признаков дисплазии соединительной ткани, врожденных аномалий сердца было выявлено, что СРРЖ у больных с АПСС достоверно чаще сочетался с данными аномалиями развития, чем в группе больных без признаков синдрома. Наиболее часто выявлялось сочетание с ИПМК (59.5%), с ДХ

желудочков сердца (52.4%), врожденными пороками сердца (14.3%), синдромом гипермобильности суставов (59.5%), высоким "готическим" небом (73.8%). Такие результаты позволяют говорить том, что СРРЖ в комплексе с аномалиями развития может указывать на АПСС у больных с пароксизмальными НСР, особенно на ранних этапах диагностики.

Таким образом, учитывая различные варианты клинического течения у больных с АПСС, в ходе работы выявлена свойственная каждому варианту наследственная картина, сформированы значимые наследственные критерии, уточнена частота и электрофизиологическое значение СРРЖ. Это позволит в комплексе с клиническими и электрофизиологическими методами улучшить диагностику парок-сизмальных НСР на фоне АПСС, более целенаправленно формировать группы больных с тяжелым течением аритмий для динамического наблюдения и индивидуального лечения.

ВЫВОДЫ

1. Наследственные особенности больных с аномалиями проводящей системы сердца описываются преимущественно эндоморфным (46%) и эктоморфным (47%) соматотипом, а также высокой частотой признаков дисфункции соединительной ткани, врожденных пороков и аномалий сердца.

2. Для больных с ранним дебютом пароксизмов аритмий характерны следующие наследственные признаки: эктоморфный сома-тотип, высокая частота II группы крови, низкая частота отрицательного резус-фактора, высокая частота признаков дисфункции соединительной ткани, врожденных пороков и аномалий сердца. У пациентов с сочетанием эктоморфного соматотипа, II группы крови и синдрома гипермобильности суставов пароксизмальные аритмии дебютировали в возрасте около 18 лет, в то время как у больных без сочетания указанных признаков пароксизмы возникали в возрасте около 30 лет. Больные с поздним дебютом пароксизмов аритмий отличаются эндоморфным соматотипом, большей частотой признаков дисфункции соединительной ткани, врожденных пороков и аномалий сердца. У пациентов с сочетанием эндоморфного соматотипа и I группы крови пароксизмальные аритмии дебютировали в возрасте около 39 лет, в то время как у больных без указанных признаков пароксизмы возникали в возрасте около 21 года.

3. Фактором риска по развитию сочетанных НСР у больных с аномалиями проводящей системы сердца являются дополнительные хорды желудочков. У больных, имеющих дополнительные хорды желудочков сочетанные аритмии встречаются чаще (43.3%), чем в у пациентов без данной аномалии (20%).

4. Для больных с тяжелым течением пароксизмальных аритмий на фоне аномалий проводящей системы сердца характерно следующее сочетание наследственных признаков: эндоморфный соматотип, I группа крови с положительным резус-фактором, идиопатический пролапс митрального клапана. У больных с тяжелым течением сочетание указанных признаков определяется в 26.9% случаев, а при легком течении - в 4.2% случаев.

5. Выявлена высокая частота встречаемости (36.5%) синдрома ранней реполяризации у больных с аномалиями проводящей системы сердца (в популяции - 7.4%). Синдром ранней реполяризации желудочков выявляется у больных с ранним дебютом аритмий в 60.4% случаев, в то время как у пациентов с поздним дебютом -в 16.1%.

6. У больных с синдромом ранней реполяризации желудочков на фоне аномалий проводящей системы сердца выявлены злектрофи-зиологические особенности: более высокая скорость антероград-ного проведения по атриовентрикулярному соединению и дополнительным проводящим путям. В тоже время у них' не выявляются ретроградно проводящие дополнительные атриовентрикулярные соединения. В группе лиц с синдромом ранней реполяризации и пароксизмами аритмий без манифестации предвозбуждения желудочков применение методов электрофизиологических исследований и хол-теровского мониторирования ЭКГ позволяет в 58.6% выявить ин-термиттирующий и в 41.4% латентный тип синдрома предвозбуждения желудочков.

7. У больных с синдром ранней реполяризации желудочков на фоне аномалий проводящей системы сердца значительно (в 3 - 5 раз) чаще, чем у пациентов без данного синдрома выявляются следующие наследственные признаки: идиопатический пролапс митрального клапана, дополнительные хорды желудочков сердца, врожденные пороки сердца, синдром гипермобильности суставов, высокое, "готическое" небо.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клиническом обследовании больных с пароксизмальны-ми тахиаритмиями следует учитывать наследственные признаки, указывающие на АПСС:

- для больных с ранним дебютом пароксизмов аритмий характерны эктоморфный соматотип, высокая частота II группы крови, низкая частота отрицательного резус-фактора, высокая частота признаков ДПСТ. врожденных пороков и аномалий сердца;

- для больных с поздним дебютом пароксизмов аритмий характерны эндоморфный соматотип, высокая частота I группы в сравнении с больными с ранним дебютом аритмий, большая частота признаков ДПСТ, врожденных пороков и аномалий сердца в сравнении с популяцией;

2. В лечебно-диагностической тактике ведения больных с СПВЖ рекомендуется использовать методику комплексной, количественной оценки тяжести течения пароксизмальных аритмий. При этом ориентироваться на то. что сумма балов - 10 и более свидетельствует о тяжелом течении пароксизмов тахиаритмий и чаще всего требует хирургического лечения.

3. Целесообразно выделять среди больных с АПСС группу пациентов с высоким риском тяжелого течения по наследственному симптомокомплексу: эндоморфный соматотип, I группа крови с положительным резус-фактором, идиопатический пролапс митрального клапана.

4. При выявлении у больных с пароксизмальными аритмиями на фоне АПСС дополнительных хорд желудочков сердца следует относить таких пациентов в группу риска по развитию мерцания -трепетания предсердий.

5. У больных с пароксизмальными нарушениями ритма и СРРЖ целесообразно проводить ЭФИ и суточное мониторирование ЭКГ для выявления интермиттирующего и латентного типов СПВЖ. При сочетании пароксизмов НСР, СРРЖ и признаков дасплазии соединительной ткани, врожденных пороков и аномалий сердца вероятность выявления АПСС у больных с пароксизмальными НСР возрастает.

6. При наличии СРРЖ следует учитывать высокую вероятность короткого ЭРП дополнительного ABC.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Частота выявления и генез фибрилляции предсердий у практически здоровых лиц с синдромом ранней реполяризации желудочков //"Неотложная кардиология: достижения и перспективы",- СПб, 1996,- С. 85. (Соавт.: Емельяненко В.М.. Дупляков Д. В.. Кофаль Л. А., Ефремов А. И.).

2. Структура нарушений ритма и проводимости при синдроме ранней реполяризации желудочков // Там же. - С. 85. (Соавт.: Емельяненко В.М., Дупляков Д. В., Кофаль Л. А., Ефремов А. И.).

3. Идиопатический пролапс митрального клапана, дополнительные хорды желудочков, как маркеры аритмий, обусловленных аномалиями проводящей системы сердца // Там же.- С. 88. (Соавт. : Емельяненко В.М., Кофаль Л.А., Ефремов А.И., Назимов С. В.).

4. Методика оценки степени тяжести пароксизмальных нарушений сердечного ритма у больных с аномалиями проводящей системы сердца // "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения".- СПб. - С 94-95. (Соавт.: Емельяненко В. М., Ефремов А.И., Богославский В.Е., Красноперов П.В.).

5. Синдром ранней реполяризации желудочков, как маркер пароксизмальных нарушений сердечного ритма у больных с аномалиями проводящей системы сердца // "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения". - СПб. - С. 95-96. (Соавт.: Емельяненко В.М., Кофаль Л.А., Ефремов А.И., Богославский В.Е., Красноперов П.В.).

6. Genetic markers and sings of fibrous tissue disfunction in accessory pathways. // "III Baltic congress of thoracic and cardiovascular surgery". Book for abstracts.- Tallin, 1995,- p. 231 (Emelyanenko V.M., Efremov A. I., Biskop A. B.).

7. Phenotype of Patients with Anomalies of a Heart Conducting Systeme // "3-rd Biannual International Symposium -Aritmija Lietuva' 96".- Klaipeda, 1996,- p. 284. (Emelyanenko V.M., Kofal L. A.. S.M.Yashin, Efremov A. I.)

8. Phenotype Markers of Severe Arrhythmias // "3-rd Biannual International Symposium - Aritmija Lietuva' 96".- Klaipeda. 1996,- p. 285. (V. Emelyanenko, S. Schustov, D. Kolesni-kov, V. Bogoslavskly)