Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нарушения цикла сон - бодрствование у больных ишемическим инсультом и методы их коррекции

РГБ ОД

17 !-г'у '' '

L L hui

на правах рукописи УДК 616.831 -005.1 -005.4-07-085

САДЫКОВА Эльмира Тамерлановна

НАРУШЕНИЯ ЦИКЛА «СОН-БОДРСТВОВАНИЕ» У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

(14.00.13 - нервные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2002

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии и Московской медицинской академии им И.М. Сеченова.

Учитывая методические сложности выполнения экспериментальной части исследования в ИГМА, а также тот факт, что Центр сомнологических исследований МЗ РФ является ведущим учреждением по проблеме диссертации, для успешного завершения работы, назначены два руководителя:

доктор медицинских наук, профессор A.C. ОСЕТРОВ

доктор медицинских наук, профессор Я.И. ЛЕВИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Л.А. КАЛАШНИКОВА

доктор медицинских наук, профессор М.Ю. МАРТЫНОВ

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический Университет

Защита состоится «........» .......................... 2002 г. в ......... часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.07 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, строение 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Автореферат разослан «.........»...............................2002 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета Д.208.040.07

доктор медицинских наук, профессор И.В. ДАМУЛИН

1-Я-, о

; /

Проблема цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в связи с большой распространенностью этой патологии, недостаточной эффективностью профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, отсутствием достоверных предикторов прогноза, а также высоким уровнем смертности и инвалидности является весьма актуальной (Гусев Е.И. с соавт., 1997). Самую актуальную и наиболее интенсивно изучаемую группу ЦВЗ составляют мозговые инсульты (МИ). Однако, несмотря на достаточно долгую историю изучения МИ, большинство проведенных исследований имеют одностороннюю направленность, изучается в основном состояние бодрствования (Гафуров Б.Г., 1987).

Бодрствование и сон - два континуума различных фундаментальных функциональных состояний мозга. Динамическое наблюдение за деятельностью мозга в бодрствовании и во сне позволяет судить о патофизиологических, патогенетических, саногенетических, прогностических аспектах большинства церебральных заболеваний, в том числе мозговых инсультов (Вейн A.M., Яхно H.H., 1982).

По данным ряда авторов, занимающихся глубоким изучением данной проблемы (Гафуров Б.Г., 1987, Вейн A.M.. Левин Я.И., Гасанов P.J1. 1996-2001) показано, что при МИ отмечаются выраженные и разнообразные расстройства сна, достигающие при объективных исследованиях 100%: инсомния, гиперсомния, инверсия цикла «сон-бодрсгвование» и расстройства дыхания во сне, чаще по типу синдрома «апноэ во сне» (САС). Столь частое сочетание ИИ с нарушениями сна объясняется рядом причин, в числе которых особенности патогенеза мозговых сосудистых катастроф, диффузная представленность сомногенных центров по всему головному мозгу, возраст (как правило, пожилой), сопутствующие заболевания и т.д. Эти расстройства проявляются как изменениями структуры сна, так и его циркадных характеристик. В этих исследованиях изучались больные, как с ишемическими (ИИ), так и с геморрагическими инсультами.

Хотя представленность клинических синдромов (нарушение двигательной, чувствительной, психической сфер, речи и т.д.) при ИИ встречается реже, чем нарушения сна, болыпинсшо врачей игнорируют эти жалобы больных, оставляя пациентов без соответствующей коррекции диссомпических расстройств.

Целью исследования явилось изучение расстройств цикла «бодрствование-сон» у больных ишемическим инсультом и их коррекция с помощью зошшдема.

Задачи исследования: 1. Клиническая балльная оценка особенностей неврологического статуса в зависимости от времени и функционального состояния возникновения инсульта, наличия или

отсутствия предшествующих нарушений сна, полушарной локализации, пола больных и отягощенности соматической патологией.

2. Изучение состояния цикла «бодрствование-сон» и дневной сонливости у больных в острейшей стадии ишемического инсульта.

3. Изучение особенностей биоэлектрической активности мозга в расслабленном бодрствовании больных ишемическим инсультом с помощью ЭЭГ с последующим компрессированным спектральным анализом.

4. Изучение особенностей структуры сна у больных в острейшей стадии ишемического инсульта.

5. Оценка клинического статуса, особенностей организации цикла «бодрствованис-сон», биоэлектрической активности мозга и показателей полисомнограмм у больных ишемическим инсультом после курса лечения золпидемом.

Научная новизна

Проведено комплексное и многостороннее клинико-нейрофизиологическое и психологическое исследование на большом количестве больных ИИ в цикле «бодрствование-сон». Впервые показано, что пациенты, имевшие в преморбиде длительные, полиморфные нарушения сна сохраняют их и в острейшей стадии ИИ, причем представленность диссомнических проблем углубляется. Выраженность клинических проявлений ишемического инсульта и степень диссомнических расстройств находится в прямой зависимости. У пациентов, не имеющих в анамнезе нарушений сна, инсульты протекают легче и сопровождаются менее выраженными нарушениями сна.

Нарушения сна, впервые появившиеся в острейшей стадии ИИ, являются маркером более тяжелого состояния пациентов. Тяжесть клинического состояния пациентов должна оцениваться по совокупности соматической, неврологической и сомнологической составляющих.

Впервые показаны особенности хронобиологического стереотипа пациентов, отмечающих у себя нарушения сна в острейшей стадии ИИ - по индивидуальным особенностям цикла «сон-бодрствование» они относятся к «жаворонкам».

Впервые показано, что золпидем оказывает выраженное регулирующее влияние на структуру ночного сна и уменьшает дневную сопливость больных ИИ, тем самым положительно влияя на функциональное состояние мозга, повышая реабилитационный потенциал пациентов и качество их жизни.

Полисомнографическое исследование показало, что вне зависимости от наличия или отсутствия субъективных расстройств, объективная структура сна существенно нарушена: снижены общая длительность сна и длительность всех основных фаз и

стадий, пациенты плохо засыпают, часто пробуждаются и длительно бодрствуют среди сна.

Практическое значение работы

На основании полученных данных определены показания к дифференцированному применению снотворных препаратов. В острейшей стадии ИИ в терапии пациентов, не предъявляющих жалобы на нарушения сна возможно использование золпидсма, т.к. все больные вне зависимости от наличия или отсутствия субъективных расстройств сна имеют нарушенную структуру сна. Выявленные патофизиологические различия и клинические особенности мозговых инсультов, возникших в разное время суток, могут быть использованы для дифференцированного подхода к профилактике и лечению. Внедрение результатов исследования в неврологическую практику позволяет повысить эффективность лечения больных ишемическим инсультом, улучшить качество реабилитационных мероприятий за счет увеличения компенсаторных возможностей мозга.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие в преморбиде длительных полиморфных нарушений сиа утяжеляет течение ишемического инсульта. При этом выраженность клинических проявлений ишемического инсульта и степень диссомнических расстройств находятся в прямой зависимости. Большинство пациентов, у которых в острейшем периоде инсульта имеются нарушения сна, по индивидуальным особенностям цикла «сон-бодрствованис» относятся к «жаворонкам». У пациентов, не имеющих в анамнезе нарушений сна, инсульты протекают легче и сопровождаются менее выраженными нарушениями сна.

2. Впервые появившиеся в острейшей стадии ИИ нарушения сна являются маркером

более тяжелого состояния пациентов, поэтому тяжесть состояния пациентов должна оцениваться по совокупности соматической, неврологической и сомнологической составляющих.

3. Золпидем, улучшая структуру сна, положительно влияет на функциональное состояние мозга, что, в конечном счете, повышает качество жизни и реабилитационный потенциал пациентов.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы. Материалы диссертации доложены на симпозиуме неврологов и терапевтов Удмуртской Республики «Сосудистые изменения и цереброваскулярные осложнения артериальных гипертензий»

(4-5.05.2001), конференции неврологов УР «Современные аспекты нарушений сна» (14.11.2001), конференции кардиологов «Этапная помощь больным с мозговым инсультом» (22.11.2001). Работа заслушана и рекомендована к защите 28 февраля 2002 г. на межкафедральной конференции кафедры нервных болезней ФППО, Центра сомнологических исследований и Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И.М. Сеченова.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 7 глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, включает 56 таблиц, 7 графиков. Библиография содержит 305 работ отечественных и зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Общая характеристика материала исследования

Исследовано 56 больных ишемическим инсультом. Средний возраст составил 55 лет. В обследованной группе мужчины составили 64%, а женщины 36%. Все больные были пациентами с ишемическим поражением головного мозга полушарной локализации.

Группа больных с правополушарными инсультами составляла 46%, с ишемическим инсультом левой гемисферы мозга 54%. По времени возникновения инсульты можно разделить на инсульты, возникшие утром - 12%, днем - 55% и ночью -33%. Под термином «утренний» мозговой инсульт мы понимали ИИ, возникший утром, в течение первых 2 часов после пробуждения и вставания с кровати (принятия вертикального положения). Инсульты, возникшие во сне (41 %), происходили у 16 человек ночью и у 5 человек днем. На предшествующие инсульту нарушения сна жаловались 39 % больных. 22 % больных до инсульта отмечали наличие храпа и 22 %, со слов членов семьи, апноэ во сне.

Все больные обследованы начиная с острейшей стадии (1-5 дни после возникновения инсульта). Повторное обследование проводились на следующие сутки и через 10 дней после первичного (фонового) исследования. Больные в крайне тяжелом состоянии не исследовались, т.к. все больные были подвергнуты ЭЭГ в расслабленном бодрствовании и отвечали на ряд опросников.

Кроме основной группы обследованных, была изучена контрольная группа, состоящая из 20-ти практически здоровых человек в возрасте от 37 до 67 лет. Методы исследования

Все ттсследуемъте больные были подвергнуты детальному клинико-неврологическому, инструментальному, психологическому, параклиническому методам обследования. Исследования проводились несколько раз, в динамике, по мере улучшения клинического состояния больного: в острейшей (1-5 дни болезни) стадии заболевания, на следующий и 10-й день после первичного обследования, через 3-4 месяца.

1). Клинико-неврологические исследования.

Неврологический статус оценивался клиническими и анкетными методами исследования. При сборе анамнестических данных больных обращалось внимание на причины и факторы риска инсульта, время возникновения заболевания, уровень АД в момент инсульта, преморбидным особенностям режима сна и бодрствования. Для объективизации состояния исследуемых, кроме стандартного метода оценки неврологического статуса, применялись Шкала Скандинавской группы по изучению инсульта (Scandinavian Stroke Study Group, 1985) и Шкала J.M. Orgogozo, 1986 г. (213, 272), которые позволяют в динамике объективизировать состояние больного. Количество баллов в Скандинавской и Orgogozo шкалах имеют амплитуду от 0 (смерть больного) до 60, 100 (отсутствие изменений в неврологическом статусе). Для оценки общего функционального состояния пациента используется шкала инвалидизации пациента - Шкала Barthel D.W., 1965 г.. По этой шкале колебания от 0 до 45 баллов соответствует тяжелой инвалидизации, 50 - 70 баллов - умеренной инвалидизации, 75100 баллов - минимальному ограничению или же отсутствию неврологической дисфункции.

2). Анкетные исследования.

Проводились с помощью специально разработанного в Центре сомнологических исследований Протокола исследования больных с нарушениями сна, изучался сомнологический анамнез, где подробно характеризовались продолжительность, тип нарушения сна, причины, приводящие к этому состоянию, сопровождающие ннсомншо различные феномены. Подробно изучаются применяемые ранее методы лечения, их эффективность. Субъективная оценка сна изучалась с помощью анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна. Протокол исследования также включал в себя анкету для скрининга синдрома «апноэ во сне», которая позволяет с большой вероятностью подозревать у больного наличие этого синдрома. Шкала сонливости (Epworth) позволила уточнить особенности дневной сонливости в разных жизненных ситуациях.

3). Психологические исследования.

Применялись опросник Бека для оценки депрессии и степени ее выраженности, а также госпитальная шкала тревоги и депрессии. 4). Нейрофизиологические исследования.

Включали полиграфическое обследование ночного сна и ЭЭГ бодрствования. Полиграфическое обследование ночного сна проводилось путем параллельной регистрации ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ. ЭЭГ регистрировалась по 6 каналам. Расположение электродов соответствовало F3/F4, СЗ/С4, ТЗ/Т4 по международной схеме 10/20. Исследования начинались в привычное для больного время отхода ко сну и непрерывно продолжались всю ночь до спонтанного утреннего пробуждения. Идентификация фаз и стадий сна осуществлялась согласно Международной классификации.

Кроме визуальной оценки особенностей 16-ти канальной ЭЭГ в расслабленном бодрствовании проводился ее компрессированный спектральный анализ (КСА). Регистрация распределения мощности спектров проводилась по 16-ти каналам. Интегрирование мощности частотных компонентов спектрограммы проводилось в следующих полосах пропускания частот: дельта-диапазон - 0,5-3,5 Гц, тета-диапазон -4-7,5 Гц, альфа-диапазон - 8-12,5 Гц, бета 1-диапазон - 13-19,5 Гц, бета 2-диапазон - 2032 Гц.

4). Параклиническое обследование.

Включало в себя обычные диагностические клинико-лабораторные и биохимические методы, анализ ликвора, коагулограммы. С целью уточнения локализации, размера, характера поражения часть больных (36 %) была подвергнута нейровизуализации при помощи КТ или МРТ.

6). Фармакологические исследования.

Все пациенты, жалующиеся на нарушения сна, были исследованы до и после приема препарата золпидем (ивадал) по 10 мг однократно перед сном в течение 10 дней.

7). Статистическая обработка.

Обработка полученных результатов проводилась с применением параметрических и непараметрических методов статистики и корреляционного анализа.

Структура исследования.

Больные основной группы обследовались несколько раз, в динамике: в острейшей стадии ишемического инсульта (1-5 дни заболевания), на 2-й и 11-й дни после первичного обследования (что в группе больных, принимавших снотворное, соответствовало первому и десятому дням приема золпидема). 35% пациентов

осмотрены через 3-4 месяца после первичного обследования. Контрольная группа

изучалась однократно.

Содержание работы

Клинические особенности больных в острейшей стадии ИИ

Нами были обследованы все больные с благоприятным исходом заболевания. Все обследованные в острейшей стадии ишемического инсульта находились в ясном сознании. Тяжесть клинического состояния по шкале Orgogozo соответствовала 69,2, по Скандинавской шкале 42,8 балла. Клиническое состояние варьировало от тяжелого до удовлетворительного. Уровень ипвалидизации по шкале Бартел соответствовал 69,4 баллам. Гемипарезы разной степени выраженности встречались у 80% больных. Из общего количества больных с ишемическим инсультом раннее повышение мышечного тонуса в различных его проявлениях мы отметили в 51%, случаев, в 31% имела место гипотония. У 25% больных с левополушарным очагом поражения имела место легкая моторная афазия. В группе «правополушарных» больных в 16% случаев имели место легкие варианты нарушения схемы тела. В острейшей стадии ИИ мы встречали легкую анозогнозию, нарушение право-левой ориентировки. Все больные с правополушариой апракто-агностической симптоматикой характеризовались более быстрым развитием неврологической симптоматики и обширным церебральным ишемическим процессом. Клинические особенности больных в острой стадии ИИ

Группу больных, обследованных в острой стадии ИИ, составляли первичные пациенты, которые наблюдались нами в динамике, повторно, после первой недели возникновения острой сосудисто-мозговой катастрофы. Пациенты были обследованы через 10 дней после первичного осмотра в острейшей стадии ишемического инсульта. Все больные находились в ясном сознании. Тяжесть клинического состояния по шкале Огдодого соответствовала 79,7, по Скапдинавской шкале 49,3. Уровень инвалидизации по шкале Ьартел сиотвеллвовал 85,4 иаллам. В остром периоде ИИ мышечный тонус пораженных конечностей постепенно повышался. Это имело место, как и у больных с ранним повышением тонуса, так и у больных с низким мышечным юнусом в острейшей стадии ИИ. Сравнительный анализ мышечного тонуса показал, что больные правополушарным очагом поражения характеризуются достоверно более низким тонусом, чем левополушарные. При локализации очага поражения в левом полушарии у больных в 22% случаях встречались легкие расстройства речевой функции. Из всех больных, имевших в острейшей стадии различные типы нарушений схемы тела, подобная симптоматика осталась только у одного.

Клинические особенности ИИ, возникших в разное время суток

У 33% изученных нами больных ИИ возник ночью, после того как больные легли спать. Однако наши наблюдения показали, что т.н. «ночные» инсульты могут возникать не только во время ночного сна, но и в состоянии бодрствования. Так, если «ночные инсульты бодрствования» возникают, в основном, в первую половину ночи, то «ночные инсульты сна» - во вторую половину ночи, ближе к утру.

У 2 больных с «ночными инсультами» мозговая катастрофа возникла в первую половину ночи, между 24 и 03 часами, в состоянии бодрствования, когда больные по той или иной причине проснулись и встали с кровати. Причиной тому являлось желание помочиться или поесть. Оба больных с «ночными инсультами бодрствования» могли подробно описать возникновение катастрофы. Инсульт возникал по типу обморока, через 3-5 минут после вставания с постели или же с унитаза, когда они почувствовали слабость в конечностях, головокружение. Один больной самостоятельно смог добраться до постели, где ему была оказана первая помощь. Второй больной утром был обнаружен родственниками лежащим на полу в ванной комнате, что позволяет подозревать возникновение инсульта по тому же типу. Подробный анамнез показывает, что ни в одном случае до вставания с кровати проявлений инсульта не было. Среди этих больных средний уровень АД в момент ИИ составлял 167/103 мм рт.ст.

Второй тип «ночных инсультов», т.е. «ночные инсульты сна», отличался от первого типа по времени возникновения, развитию и клинике заболевания. В основном инсульт возникал после 4 часов утра, во время ночного сна. Это происходило в 2-х вариантах:

- больной ночью просыпался от какого-либо внутреннего неудобства, как правило, головной боли, сердцебиения, аритмии, болей в области сердца, боли и онемения в конечностях и т.д. и обнаруживал проявления возникшего инсульта. Одновременно с вышеуказанными проявлениями имело место страх, паника, чувство приближающейся смерти, озноб, дрожание во всем теле;

больной обнаруживал возникновение инсульта утром после пробуждения, до вставания с кровати, что позволяет подозревать возникновение инсульта во время ночного спа. Часто имело место ощущение тяжести в голове.

Характерными для обеих групп являлись высокие цифры АД, ЧСС, иногда умеренно повышение температуры и чувство страха, зафиксированные врачами, оказывающими первую помощь. Как правило, мероприятия по снижению АД представляли определенные трудности, требовали неоднократного применения

гипотензивных препаратов. Средний уровень АД для этой группы в момент инсульта

был зафиксирован 193/107 мм рт.ст.

Среди наблюдаемых нами пациентов у 12% ИИ возник утром, в течение первых 2 часов после пробуждения и вставания с кровати. Все пациенты, как правило, чувствовали себя удовлетворительно, никаких предвестников ИИ в виде слабости, головокружения и др. не было. Мы отметили ряд факторов, которые предшествовали ИИ и могли бы спровоцировать возникновение его. Наиболее часто ИИ предшествовали обильный завтрак и долгое физическое перенапряжение. Также имело место длительное ортостатическое положение, голодное состояние. В 24% случаев не удалось выделить особую причину, которая могла бы привести к ИИ. 43% больных «утренними инсультами» составили пациенты с отягощенным соматическим анамнезом. Средний уровень АД в этой группе больных на момент инсульта составлял 163/112 мм рт.ст. Таком образом, можно сказать, что имеется ряд внешних факторов, которые предшествовали ИИ, возникшим в первые 2 часа после утреннего пробуждения и вставания с кровати. Инсульт возникает на относительно высоком уровне ДАД, но не на максимальных значениях АД, характерных для этих пациентов.

Сравнение клинико-аикетных данных н КСА ЭЭГ расслабленного бодрствования больных ИИ и здоровых

Больные ИИ имели достоверно худшие субъективные показатели по анкете сна (АС) и выраженную дневную сонливость. Суммарная мощность спектра (СМП) ЭЭГ больных ИИ в общей группе в состоянии расслабленного бодрствования была выше, чем у здоровых. Проведенный корреляционный анализ показал, что в острейшей стадии ИИ происходит уменьшение количества корреляционных связей между суммарной мощностью спектра ЭЭГ и её отдельными частотными составляющими по сравнению с группой здоровых обследуемых. В то же время нарастает степень корреляционных связей с медленными частотами.

Анализ клинико-аикетных данных и КСА ЭЭГ больных ИИ различной локализации, пола, наличия или отсутствия соматической отягошенности

В ходе нашего исследования все больные ишемическим инсультом были разделены на 2 группы: группа с ИИ правой половины ГМ и группа с левополушарными ИИ. В группе больных с правополушарными инсультами больше работающих, а во второй группе - больше инвалидов. Правополушарные ишемические инсульты чаще

происходят в бодрствовании, а представленность левополушарных ИИ равномерна как в бодрствовании, так и во сне.

Пациенты с правополушарными ИИ чаще имеют преморбидные нарушения сна, а представленность возникших на фоне инсульта нарушений сна в 2 раза ниже, чем у левополушарных. Правополушарные ИИ, по клиническому состоянию и уровню инвалидизации пациентов, достоверно тяжелее, чем ИИ левой гемисферы мозга.

В острейшей стадии ИИ выявлена достоверная разница по суммарной площади мощности спектра ЭЭГ между полушариями независимо от стороны очага поражения; над пораженным полушарием ПМС была выше. Достоверное превалирование ПМС происходило за счет медленных составляющих спектра ЭЭГ. Над «здоровым» полушарием, наоборот, отмечалась достоверно большая представленность быстрых волн. При этом процент быстрых волн над «здоровым» левым полушарием (при правополушарном очаге) был достоверно выше, чем над здоровым правым полушарием (при левополушарном очаге).

Представленность лиц мужского пола среди всех больных ИИ, обследованных в нашем исследовании, почти в 2 раза больше, чем женщин. У мужчин несколько больше представленность «утренних» инсультов. ИИ женщин чаще происходит в бодрствовании, тогда как у мужчин представленность ИИ «бодрствования» и ИИ «сна» почти одинаковая. В группе женщин отягощенность соматической патологией намного выше, чем у мужчин.

Вероятность развития САС у мужчин до и во время инсульта выше, чем у женщин. В острейшей стадии ИЙ развитие САС у мужчин наиболее вероятно. К острой стадии ИИ значения САС несколько уменьшается, но остается на достаточно высоких цифрах.

Уровень тревоги и депрессии в женской группе во всех стадиях ИИ выше, чем аналогичные показатели в мужской группе. Результаты теста тревоги по ГШТД показали достоверно высокий уровень тревоги в острейшей стадии у больных ИИ женщин по сравнению с мужчинами.

Мы не можем однозначно утверждать, что ИИ в группе мужчин тяжелее, чем в группе женщин, т.к. показатели СШИ примерно одинаковы, а по шкале Orgogozo существует разница. Достоверных отличий между мужчинами и женщинами по значениям клинических шкал нами не найдено. Однако нами достоверно установлено, что ИИ мужчин протекает с меньшей степенью инвалидизации, чем у женщин.

Суммарная мощность спектра ЭЭГ больных ИИ женщин в состоянии расслабленного бодрствования была достоверно больше, чем у мужчин. Степень

достоверности этой закономерности возрастает от острейшей к острой стадии ИИ.

Анализ представленности волн различного диапазона внутри ПМС ЭЭГ выявил достоверное увеличение в основном медленноволновой активности в женской группе.

В ходе нашего исследования все больные ИИ были разделены на 2 группы: 1 группа - больные, имеющие соматическое отягощение; 2 группа - больные, не имеющие соматического отягощения. Под термином «соматическое отягощение» мы подразумевали наличие, кроме основного неврологического заболевания, одного тяжелого (ревматизм, сахарный диабет, ИБС, мерцательная аритмия, пороки развития сердца, артериальная гипертония 3 степени, артериальная гипертония 2 степени с высоким риском) или сочетания 2-3 других заболеваний.

Больше половины больных ИИ с соматическим отягощением предъявляют жалобы на состояние своего сна до инсульта. Пациенты 2 группы значительно реже отмечают у себя доинсультные диссомнические расстройства. Необходимо отметить, что уровень депрессии у больных с тяжелой соматической патологией по тесту Бэка и ГШТД в острейшей и острой стадиях ИИ достоверно выше, чем во. 2 группе и у здоровых испытуемых.

Анализ клинико-анкетпых дачных и КСА ЭЭГ больных ИИ, возникшим в разное время суток н в различных функциональных состояния* (сон-бодрствование).

Группы больных с «утренними», «дневными» и «ночными» инсультами в нашем исследовании не отличались по возрастному и половому составу. «Утренние» ИИ были больше представлены правополушарпыми инсультами, а «дневные» и «ночные» ИИ -левополушарными. Пациенты с «ночными» ИИ имеют значительно более тяжелую соматическую патологию, чем пациенты других групп.

Характерной особенностью «утренних» ИИ в нашей работе явилось то, что инсульты возникали не на максимальных значениях АД, характерных для этих пациентов. Наиболее «предсказуемым» и достоверным было снижение АД в группе больных, чей инсульт произошел днем. Сосудистое давление пациентов с «утренними» инсультами долго не стабилизировалось. Хотя инсульты происходили на фоне относительно небольшого повышения АД и в острейшей стадии ИИ наблюдалось достоверное снижение уровня АД, к острой стадии ИИ артериальное давление крови у многих пациентов вновь повышалось.

Сон всех без исключения больных в острейшей стадии ИИ достоверно ухудшался. Хуже всех спали больные с «утренними» инсультами, хотя в большинстве случаев до инсульта эти пациенты не предъявляли жалоб на состояние своего сна.

Пациенты с ИИ, произошедшими днем, имели наиболее высокие цифры вероятности развития САС и дневной сонливости в острейшей стадии заболевания.

При исследовании эмоциональной сферы больных ИИ, возникших в разное время суток, установлены существенные различия между группами больных с «утренними» и «дневными» ИИ: уровень тревоги и депрессии в группе пациентов с «утренними» ИИ достоверно выше, чем в других группах.

Наиболее легкими по клиническим показателям среди групп ИИ, произошедших в разное время суток, были «утренние» инсульты. Нами получены достоверные улучшения показателей этой группы пациентов от острейшей к острой стадиям заболевания. «Дневные» ИИ в нашем исследовании составили группу наиболее тяжелых больных с высоким уровнем инвалидизации.

Всех пациентов с ИИ в нашем исследовании мы разделили на группы с ИИ "сна" и ИИ "бодрствования". Уровень депрессии у пациентов с ИИ "бодрствования" достоверно выше, чем в другой группе. В острейшей стадии пациенты с ИИ "бодрствования" имеют достоверно худшие показатели по анкете сна, хотя уровень дневной сонливости в этих группах почти не отличается. Площадь мощности спектра ЭЭГ достоверно выше у пациентов с ИИ "бодрствования" в лобно-височных и центральных областях за счет увеличения представленности медленно-волновой активности.

Особенности клинических и анкетных данных и КСА ЭЭГ у больных с ИИ в зависимости от наличия или отсутствия нарушений сна.

Все больные ИИ нами были разбиты на 3 группы: I группа - с предшествующими инсульту нарушениями сна; II группа - нарушения сна, впервые возникшие в острейшем периоде ИИ; III группа - с отсутствием субъективных расстройств сна.

Больные с нарушениями сна получали 10-дневную терапию препаратом золпидем (ивадал) по 10мг однократно перед сном. Больные III группы обследованы в динамике через 10 дней па фоне применения традиционной терапии.

I группу составили 20 человек (39%), у которых нарушения сна возникли задолго до текущего заболевания. Продолжительность нарушений сна варьировала от 1 до 50 лет, в среднем 16 лет. В большинстве случаев пациенты имели 5 плохих ночей в неделю за последние три месяца, предшествовавших инсульту. У 40% больных ранее наблюдались спонтанные беспричинные нарушения сна. По индивидуальным особенностям цикла «сон-бодрствование» 65% составляли «жаворонки», «совью - 35%. По возможности днем спали 70% пациентов. В I группе пациентов трудности инициации

сна отмечали 90% обследованных. Трудности поддержания сна отмечали все пациенты. Постсомнические нарушения были наиболее разнообразными. Дневная сонливость в покое преследовала всех пациентов. На дневную сонливость во время активной деятельности до инсульта предъявляли жалобы 4 пациента. На периодическое полное отсутствие ночного сна жаловались 50% больных.

Во II группе у 13 пациентов нарушения сна впервые возникли в острейшем периоде инсульта. Эти симптомы включали в себя всю гамму диссомнических расстройств. Все пациенты, кроме одного, по индивидуальным особенностям цикла «сон-бодрствование» относили себя к «жаворонкам».

У пациентов III группы, не имеющих диссомнических расстройств, инсульты имеют достоверно более легкое течение в сравнении с I и II группами и минимальные ограничения функционального состояния, что отчетливо проявляется большими значениями шкал Orgogozo, ВагШе1 и СШИ. Установлена следующая тенденция: пациенты с впервые возникшими инсомниями имеют более тяжелое течение ИИ, чем длительно плохо спящие пациенты (табл. 1). Следовательно, впервые возникшие нарушения сна в ИИ являются маркером тяжести клинического состояния пациентов.

Таблица 1. Динамика некоторых клинических и психологических показателей трех групп исследованных пациентов до и после лечения ивадалом.

Показатель (баллы) I группа II группа III группа

1 2 1 2 1 2

Суммарная балльная оценка по анкете сна 16 21,2* 15,2 22,9* 23.2 22,8

Уровень дневной сонливости м 3,8* 4,2 2,9* 3,6 2,1*

Депрессия (шкала Бэка) 20,5 20,3 22,6 19,1 18,2 15,7

Шкала О^с^ого М. Я 79,3 58.8 69,2 77,2 87,8

Скандинавская шкала 42,2 48,8 35,5 35,8 48,8 54,4

Шкала ВаПЬс1 64.5 | 81,8* 60 8 91 75 81,7 96,9*

"Совы" % Жаворонки'" % 35 65 50 50

1 и 2 - до и после 10 дней лечения ивадалом (I и II группы) и до и после 10 дней наблюдения (Ш группа

*- достоверные (р<0,05 и 0,01) различия между 1 и 2;

подчеркнуты - достоверные (р<0,05 и 0,01) различия между группами I и II, группами I и Ш

В острейшей стадии ИИ у больных I и П групп показатели сна ухудшаются примерно до одинакового уровня. Однако, длительно плохо спящие пациенты имеют

выраженную дневную сонливость. При сравнении субъективных характеристик сна в группах больных с впервые возникшими и длительными инсомниями хотелось бы обратить внимание на следующую тенденцию: впервые возникшие нарушения сна являются более грубой патологией. Результаты применения золпидема у больных ИИ.

Все пациенты, имевшие какие-либо диссомнические нарушения, достоверно хорошо отреагировали на применение золпидема субъективным улучшением качества сна уже с 1-го дня приема препарата и уменьшением показателей дневной сонливости к 10-му дню. При этом суммарная оценка по анкете сна достигает показателей, характерных для здоровых людей и для пациентов III группы. Уровень дневной сонливости был максимальным в группе больных с наиболее грубыми, стойкими и длительными нарушениями сна (табл. 1). Золпидем не влиял на показатели анкеты скрининга синдрома «апноэ во сне» .

У пациентов I и II групп в острейшей и острой стадиях ИИ показатели тревоги и депрессии выше, чем аналогичные показатели у здоровых и пациентов 1П группы. Нам не удалось установить какого-либо влияния золпидема на состояние эмоциональной сферы больных ИИ.

Обнаружена тенденция к увеличению площади мощности спектра ЭЭГ в группе больных с предшествующей инсульту инсомнией, по отношению к пациентам с в первые возникшими на фоне инсульта нарушениями сна.

Нами было проведено полисомнографическое исследование 5 пациентов в острейшей и острой стадиях ишемического инсульта. Трое из них были мужчинами, двое - женщинами. Возраст больных колебался от 52 до 64 лет. Средний возраст составил 58 лет. Все больные были пациентами с ишемическим поражением ГМ полушарной локализации. У двух пациентов был ИИ правой гемисферы головного мозга, у трех - левополушарный ИИ. Инсульт возник во сне у двух пациентов, у трех - в бодрствовании. У всех больных был негрубый гемипарез без чувствительных и афатических расстройств. Двое больных из данной группы отмечали у себя нарушения сна, возникшие до развития настоящего заболевания. У двух пациентов нарушения сна появились в острейшей стадии ИИ.

На фоне традиционно применяемой кардиотонической, гипотензивной, антикоагулянтной, вазоактивной, антиоксидантной, дегидротационной терапии больные с нарушениями сна получали 10-дневную терапию препаратом золпидем (ивадал) по 10 мг однократно перед сном. Пациенты с нарушениями сна хорошо отреагировали на

применение золпидсма субъективным улучшением сна и уменьшением уровня дневной сонливости.

Наше исследование показало, что вне зависимости от наличия или отсутствия субъективных расстройств, объективная структура ночного сна существенно нарушена (табл. 2). Структура ночного сна больных ИИ характеризовалась снижением общей длительности сна и длительности всех основных фаз и стадий (1-2 стадий, дельта-сна, ФБС, ростом длительности латентных периодов всех стадий), пациенты плохо засыпают, часто пробуждаются из сна и длительно бодрствуют среди сна, уменьшается количество завершенных циклов сна.

После 10 приемов золпидема по 10 мг на ночь, полисомнография верифицировала объективное улучшение структуры сна: увеличились длительность всего сна от 5,5 до 6,5 часов, длительность 2 стадии, дельта-сна и, почти в 2 раза, фазы быстрого сна, пациенты быстрее засыпают, меньше пробуждаются из сна и в 2 раза меньше бодрствуют внутри сна. Число завершенных циклов сна выросло с 2 до 4 (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей полисомнограммы больных ИИ до и после лечения золпидемом

Показатели Фон После лечения П i золпидемом 1

Общая длительность сна (мин) 338 391^ !

ЛП 1 стадии (мин) 29 114' !

ЛП 2 стадии (мин)' 10.5 7

ЛП дельта-сна (мин) 30 22 1

ЛП ФБС (мин) 96 111

Бодрствование внутри сна (мин) 92 4UF

1 стадия (мин) 42 1Э-Г |

стадия (мин; 1 И 1704' '

Дельта-сон (мин) 55 944/

ФБС (мин) 38 71Т

Количество пробуждений из сна (на час сна) 5.5 2.6У

Число завершенных циклов сна 2 4Ч/

1Р - однонаправленные изменения после лечения золпидемом у всех исследованных пациентов

Анализ клинических показателей в раннем восстановительном периоде ИИ

В раннем восстановительном периоде ИИ (через 3-4 месяца после первичного обследования) повторно обследованы 20 пациентов: 10 пациентов, имевших в острейшем периоде ИИ нарушения сна и получавших золпидем, и 10 пациентов, имевших в острейшем периоде ИИ нарушения сна и не получавших снотворных препаратов. В острейшем периоде неврологический статус и результаты ЭЭГ у этих больных достоверно не различались. Группы больных не отличались по половому и возрастному составам.

В раннем восстановительном периоде пациенты, получавшие золпидем, имели лучшую динамику восстановления (большие уровни по шкалам Оргогозо, Бартел и СШИ), чем больные, не принимавшие снотворных препаратов. Необходимо отметить, что золпидем дает несколько больший прирост положительных тенденций динамики клинического состояния пациентов, начиная от острейшей стадии ИИ, чем естественный прирост в группе пациентов имевших в острейшем периоде ИИ нарушения сна и не получавших снотворных препаратов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ишемический инсульт является наиболее изученным заболеванием в клинике нервных болезней. Это особенно имеет отношение к клиническим особенностям инсульта. Наиболее часто применяемыми направлениями анализа клинической синдромологии являются соотношения: левое - правое полушария, полушария - ствол мозга, геморрагический - ишемический инсульт. Проведенный нами анализ клинических особенностей ишемического инсульта в разных стадиях болезни позволяет сделать ряд выводов, которые в различной степени согласуются с данными других авторов. Правосторонние ишемические инсульты характеризовались высоким уровнем АД. Правополушарный ишемический инсульт чаще сопровождался расстройствами глубоких видов чувствительности. В случае благоприятного исхода ишемического инсульта, восстановление утраченных моторных функций лучше происходит при левополушарном очаге поражения.

Ишемические инсульты, по времени возникновения, следует разделить на следующие типы: «утренние» и «дневные», «ночные инсульты бодрствования» и «ночные инсульты сна».

Исследования, проведенные у больных ИИ в состоянии бодрствования, позволили выявить характерные клинические, психологические и электрофизиологические паттерны бодрствования больных ишемическим инсультом. Наиболее выраженные . изменения в функционировании мозга происходят в острейшей и острой стадиях (до

двух недель) ишемичеекого инсульта. Правополушарные ИИ по клиническом}' состоянию тяжелее, чем левополушарные ИИ. Проведенные электрофизиологические исследования выявили разной степени дисфункцию как пораженного, так и непораженного полушарий: в бодрствовании на фоне общего нарастания суммарной мощности спектра ЭЭГ (более выраженного в пораженном полушарии) увеличивается представленность быстрых волн на непораженном полушарии. Представленность быстрых волн в непораженном левом полушарии достоверно больше, чем в непораженном правом полушарии. Поражение деятельности левого полушария в клинике проявляется депрессивно-тревожным синдромом, а правого полушария -игнорированием болезни, эйфорией. Уровень инвалидизации женщин в острейшей стадии ИИ значительно выше, чем у больных мужчин. ИИ, произошедшие в бодрствовании утром, у пациентов с тяжелым соматическим отягощением протекают с повышенным депрессивным фоном. У пациентов с ИИ «бодрствования» субъективные характеристики сна хуже, чем у пациентов с ИИ «сна». Длительные, тяжелые, давно возникшие нарушения сна до инсульта чаще имеют больные женщины с ИИ, произошедшими днем, в правой половине ГМ, имеющие соматическое отягощение.

Проведено изучение эффективности влияния золпидема на субъективную оценку сна, САС и уровень дневной сонливости больных ИИ, а также оценка роли этого препарата в фармакотерапии ишемических инсультов. У больных в острейшем периоде ИИ субъективные расстройства сна встречаются очень часто. Основную группу в патологии сна составляют интрасомнические нарушения. Субъективные нарушения сна у больных ИИ соответствовали объективным полисомнографическим данным, которые продемонстрировали разрушение структуры сна в целом и его наиболее важных составляющих - дельта-сна и фазы быстрого сна; а также значительное увеличение активационных показателей сна, таких как время бодрствования во сне, количество пробуждений из сна. Нарушения структуры сна. возникшие при ИИ, синергично накладываются на возрастные физиологические изменения сна. Все это приводит к грубым расстройствам механизмов генерации и поддержания сна и ею стадий в острейшем периоде ИИ. Все пациенты, имевшие в преморбиде длительные полиморфные нарушения сна, и в острейшей стадии ИИ страдают патологией сна, причем выраженность диссомнических проблем углубляется. Выраженность клинических проявлений ишемичеекого инсульта и степень диссомнических расстройств находятся в прямой зависимости. У пациентов, не имеющих в анамнезе нарушений сна, инсульты протекают легче и сопровождаются менее выраженными нарушениями сна.

Большинство пациентов, имеющих нарушения сна в острейшей стадии ишемического инсульта, относят себя к «жаворонкам».

Необходимость терапии нарушений сна при ИИ представляется неоспоримой и связана с одной стороны с высокой частотой представленности этих расстройств в острейшем периоде ИИ, а с другой - с важностью процесса сна в возникновении и течении многих заболеваний (в т.ч. ИИ). Проведенное исследование показало, что независимо от возраста пациентов и выраженности неврологической симптоматики, золпидем хорошо корригирует имеющиеся нарушения цикла «сон-бодрствование» (инсомния в сочетании с дневной сонливостью). Золпидем хорошо «уживается» с препаратами, используемыми в терапии ишемического инсульта.

В последнее время особое значение уделяется САС. По данным ряда авторов, у лиц с САС по сравнению со здоровыми в 2-8 раза увеличивается вероятность возникновения ИИ. Периодические остановки дыхания приводят к постоянному подбуживанию больного, тем самым резко нарушая нормальную структуру сна и препятствуя выполнению его функций. Нарушение структуры ночного сна, в свою очередь, проявляется вегетативной дисрегуляцией во сне - возникновением "десинхроноза", рассогласованности в биоритмике различных вегетативных параметров, в норме обеспечивающих уровень мозговой ауторегуляции. Золпидем не влияет на показатели анкеты скрининга синдрома «апноэ во сне».

В раннем восстановительном периоде пациенты, получавшие золпидем, имели лучшую динамику восстановления, чем больные, не принимавшие снотворных препаратов.

Все вышесказанное позволяет рекомендовать золпидем в качестве высокоэффективного и безопасного снотворного препарата в терапии больных в острейшем и остром периодах ишемического инсульта.

Сон - комплексное, многоуровневое, циклически организованное функциональное состояние, во время которого в течение 6-8 часов органы и системы организма неоднократно переходят с одной степени активности на другую. Поэтому мониторирование деятельности функциональных систем организма во сне позволяет выявить специфический, иногда отличный от бодрствования паттерн. Наиболее выраженные изменения, отличимые от здоровых, регистрируются в острейшей и острой стадиях ишемического инсульта, когда степень дезорганизации деятельности мозга максимальна. В острейшей и острой стадиях ишемического инсульта выявлены структурные расстройства во всех стадиях сна. В острейшей стадии ИИ, вне зависимости от наличия или отсутствия субъективных расстройств сна, объективная структура сна

существенно нарушена. Золпидем оказывает выраженный восстанавливающий эффект на структуру ночного сна. Золпидем, улучшая структуру сна, положительно влияет на функциональное состояние мозга, что, в конечном счете, повышает качество жизни и реабилитационный потенциал пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты, имевшие в преморбиде длительные полиморфные нарушения сна и в острейшей стадии ИИ страдают его патологией, причем выраженность диссомнпческих проблем усиливается. У пациентов, не имеющих в анамнезе нарушений сна, инсульты протекают легче и сопровождаются менее выраженными нарушениями сна.

2. Выраженность клинических проявлений ишемического инсульта и степень диссомнических расстройств находятся в прямой зависимости.

3. Впервые появившиеся в острейшей стадии ИИ нарушения сна являются маркером более тяжелого состояния пациентов, поэтому тяжесть состояния пациентов должна оцениваться по совокупности соматической, неврологической и сомнологической составляющих.

4. 92% пациентов, у которых нарушения сна впервые возникают в острейшем периоде ишемического инсульта, по индивидуальным особенностям цикла «сон-бодрствование» относятся к «жаворонкам».

5. Проведенное исследование показало, что независимо от возраста пациентов и выраженности неврологической симптоматики, золпидем хорошо корригирует имеющиеся нарушения (инсомнию в сочетании с дневной сонливостью).

6. Золпидем, улучшая структуру сна, положительно влияет на функциональное состояние мозга, что, в конечном счете, повышает качество жизни и реабилитационный потенциал пациентов, и проявляется лучшей динамикой восстановления в раннем восстановительном периоде у пациентов, получавших золпидем, чем у больных, имевших расстройства сна и не получавших снотворных препаратов.

7. В терапии пациентов, не предъявляющих жалоб на нарушения сна, возможно использование золпидема, так как в острейшем периоде ишемического инсульта все больные, имеют объективные расстройства структуры сна.

Практические рекомендации

1. Полисомнографпческие исследования представляют собой высокоинформативную методику оценки функционального состояния мозга. Для динамического контроля

состояния мозга, начиная с первых дней инсульта следует проводить полисомнографические исследования.

2. Учитывая облигатность расстройств сна при мозговом инсульте, необходимо включать в схему лечения препараты, обладающие снотворным эффектом. Наши исследования показали, что золпидем в этой ситуации является препаратом выбора, тем более, что он не влияет на анкетные показатели САС.

3. В возникновении утренних ишемических инсультов немаловажную роль играет утренняя «преходящая недостаточность мозговой ауторегуляции» вследствие многочасового сенсорного и двигательного ограничения, имеющего место во время ночного сна. Поэтому назначение снотворных препаратов пожилым пациентам требует строгого дифференцированного подбора как самого препарата, так и его дозировки. Вероятность утреннего возникновения ишемических инсультов вследствие недостаточности мозговой ауторегуляции в первые часы после ночного сна требует ограничения физической активности в первые несколько часов после пробуждения.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Э.Т. Садыкова, Я.И. Левин, A.C. Осетров. Расстройства сна у больных в острейшей стадии ишемического инсульта и их лечение золпидемом // I Российская школа-конференция по фундаментальным и прикладным проблемам сомнологии « Сон -окно в бодрствование» — Москва, 3-5.10.2001 - с.69

2. Э.Т. Садыкова. Анализ зависимости диссомнических расстройств и клинических показателей в острейшей стадии ишемического инсульта // Сборник, посвященный 75-летию кафедры Новокузнецкого ГИДУВа « Полисистемные неспецифические синдромы при заболеваниях нервной системы и их коррекция» - Новокузнецк: Издатель, 2002.-232 с-с.106-108

3. Я.И. Левин, Э.Т. Садыкова, A.C. Осетров, Т.Т. Садыков. Золпидем (ивадал) в лечении нарушений сна у больных ишемическим инсультом // Журнал «Лечение нервных болезней» - 2002 - №1 (6) - с.13-16

Актуальность проблемы

Проблема цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в связи с большой распространенностью этой патологии, недостаточной эффективностью профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, отсутствием достоверных предикторов прогноза, а также высоким уровнем смертности и инвалидности является весьма актуальной (33, 66, 68, 83, 84,85, 111, 206, 207, 225). По данным ВОЗ, на нашей планете каждый год от сосудисто-мозговой патологии умирают около 4600000 человек (296). В настоящее время сосудистая патология, куда относятся цереброваскулярные заболевания, наряду с онкологическими заболеваниями и травмой находится в первой тройке по причине смертности. По прогнозам различных научно-исследовательских центров, в XXI веке сосудистая патология сохранит свое лидерство (296) Если успешное развитие профилактической кардиохирургии позволяет надеяться на снижение смертности от кардиапьной патологии, то в сосудистой нейрохирургии, за исключением отдельных случаев (оперативное лечение неразорвавшихся аневризм), профилактические мероприятия еще недостаточно эффективны Самую актуальную и наиболее интенсивно изучаемую группу ЦВЗ составляют мозговые инсульты (МИ) Однако, несмотря на достаточно долгую историю изучения МИ, большинство проведенных исследований имеют одностороннюю направленность, изучается, в основном, состояние бодрствования Сон - как одно из базовых функциональных состояний организма всегда находился вне внимания исследователей (77) До середины XX века существовало предубеждение, что сон является исключительно состоянием отдыха («царство вагуса»), во время которого не происходят активные гемодинамические, психические, метаболические процессы, которые предположительно могли бы привести к патологии. Другой немаловажной причиной меньшего внимания ко сну являлось невозможность мониторировать состояние организма во время ночного сна. С развитием в последние несколько десятилетий нейрофизиологических методов исследования появилась возможность изучать сон и ряд жизненно важных функций организма во время сна. Это позволило понять, что сон вовсе не пассивное, а особое функциональное состояние, во время которого происходят активные метаболические, гемодинамические, психические, поведенческие процессы, которые обеспечивают последующую нормальную деятельность организма в состоянии бодрствования. Активному изучению сна в нашей стране также способствовало динамическое развитие теории функциональных систем, приведшей к появлению такого понятия, как неспецифические системы мозга и новой мультидисциплинарной области медицины - медицины сна (17, 19, 22, 60). Объектом медицины сна являются сон и различные патологические состояния, возникшие во сне и имеющие какое-либо отношение ко сну. С этих позиций МИ является ярким примером практической актуальности медицины сна. МИ по настоящее время, независимо от времени возникновения, изучается как однородная группа. Хотя, ряд исследований показывают, что МИ, возникший ночью и днем, клинически неоднотипны. Имеется целый ряд заболеваний и патологических состояний, для возникновения которых условия зарождаются во время ночного сна (15, 17, 34, 149, 219). Знание хронобиологических особенностей и связанных с ними патогенетических механизмов позволит выработать научно обоснованные терапевтические и профилактические мероприятия.

В настоящее время для изучения в клинических условиях особенностей функционирования всего мозга и, в частности, его неспецифических структур, наиболее адекватным является функционально - неврологический подход, при котором различные функции мозга изучаются в цикле «бодрсггвование-сон» (22, 30, 87). Состояние всего мозга, его отделов, восходящих и нисходящих регулирующих систем во время бодрствования и w сна, взаимоотношения «день-ночь», «боарствование-сон» являются наименее изученными аспектами церебральной ангиологии.

Бодрствование и сон - два континуума различных фундаментальных функциональных состояний мозга. Динамическое наблюдение за деятельностью мозга в бодрствовании и во сне позволяет судить о патофизиологических, патогенетических, саногенетических, прогностических аспектах большинства церебральных заболеваний, в том числе мозговых инсультов (Вейн А.М., Яхно Н.Н., 1982).

По данным ряда авторов, занимающихся глубоким изучением данной проблемы (Гафуров Б.Г., 1987, Вейн A.M., Левин Я.И., Гасанов Р.Л 19962001) показано, что при МИ отмечаются выраженные и разнообразные расстройства сна, достигающие при объективных исследованиях 100% инсомния, гиперсомния, инверсия цикла «сон-бодрствование» и расстройства дыхания во сне, чаще по типу синдрома «апноэ во сне» (САС) Столь частое сочетание ИИ с нарушениями сна объясняется рядом причин, в числе которых особенности патогенеза мозговых сосудистых катастроф, диффузная представленность сомногенных центров по всему головному мозгу, возраст (как правило, пожилой), сопутствующие заболевания и т д Эти расстройства проявляются как изменениями структуры сна, так и его циркадных характеристик В этих исследованиях изучались больные, как с ишемическими (ИИ), так и с геморрагическими инсультами

Хотя представленность клинических синдромов (нарушение двигательной, чувствительной, психической сфер, речи и тд) при ИИ встречается реже, чем нарушения сна, большинство врачей игнорируют эти жалобы больных, оставляя пациентов без соответствующей коррекции диссомнических расстройств

Целью исследования явилось изучение расстройств цикла «бодрствование-сон» у больных ишемическим инсультом и их коррекция с помощью золпидема.

Задачи исследования:

1 Клиническая бальная оценка особенностей неврологического статуса в зависимости от времени и функционального состояния возникновения инсульта, наличия или отсутствия предшествующих нарушений сна, полушарной локализации, пола больных и отягощенности соматической патологией

2 Изучение состояния цикла «бодрствование-сон» и дневной сонливости у больных в острейшей стадии ишемического инсульта

3 Изучение особенностей биоэлектрической активности мозга в расслабленном бодрствовании больных ишемическим инсультом с помощью ЭЭГ с последующим компрессированным спектральным анализом

4 Изучение особенностей структуры сна у больных в острейшей стадии ишемического инсульта

5 Оценка клинического статуса, особенностей организации цикла «бодрствование-сон», биоэлектрической активности мозга и показателей полисомнограмм у больных ишемическим инсультом после курса лечения золпидемом

Научная новизна

Проведено комплексное и многостороннее клинико-нейрофизиологическое и психологическое исследование на большом количестве больных ИИ в цикле «бодрствование-сон» Впервые показано, что пациенты, имевшие в преморбиде длительные, полиморфные нарушения сна сохраняют их и в острейшей стадии ИИ, причем представленность диссомнических проблем углубляется Выраженность клинических проявлений ишемического инсульта и степень диссомнических расстройств находится в прямой зависимости У пациентов, не имеющих в анамнезе нарушений сна, инсульты протекают легче и сопровождаются менее выраженными нарушениями сна

Нарушения сна, впервые появившиеся в острейшей стадии ИИ, являются маркером более тяжелого состояния пациентов Тяжесть клинического состояния пациентов должна оцениваться по совокупности соматической, неврологической и сомнологической составляющих.

Впервые показаны особенности хронобиологического стереотипа пациентов, отмечающих у себя нарушения сна в острейшей стадии ИИ - по индивидуальным особенностям цикла «сон-бодрствование» они относятся к «жаворонкам».

Впервые показано, что золпидем оказывает выраженное регулирующее влияние на структуру ночного сна и уменьшает дневную сонливость больных ИИ, тем самым положительно влияя на функциональное состояние мозга, повышая реабилитационный потенциал пациентов и качество их жизни.

Полнсомнографическое исследование показало, что вне зависимости от наличия или отсутствия субъективных расстройств, объективная структура сна существенно нарушена: снижены общая длительность сна и длительность всех основных фаз и стадий, пациенты плохо засыпают, часто пробуждаются и длительно бодрствуют среди сна.

Практическое значение работы

В острейшей стадии ИИ в терапии пациентов, не предъявляющих жалобы на нарушения сна, возможно использование золпидема, т.к. все больные вне зависимости от наличия или отсутствия субъективных расстройств сна имеют нарушенную структуру сна. Выявленные патофизиологические различия и клинические особенности мозговых инсультов, возникших в разное время суток, могут быть использованы для дифференцированного подхода к профилактике и лечению. Внедрение результатов исследования в неврологическую практику позволяет повысить эффективность лечения больных ишемическим инсультом, улучшить качество реабилитационных мероприятий за счет увеличения компенсаторных возможностей мозга.

Положения, выносимые на защиту

1 Наличие в преморбиде длительных полиморфных нарушений сна утяжеляет течение ишемического инсульта При этом выраженность клинических проявлений ишемического инсульта и степень диссомнических расстройств находятся в прямой зависимости Большинство пациентов, у которых в острейшем периоде инсульта имеются нарушения сна, по индивидуальным особенностям цикла «сон-бодрствование» относятся к «жаворонкам» У пациентов, не имеющих в анамнезе нарушений сна, инсульты протекают легче и сопровождаются менее выраженными нарушениями сна

2 Впервые появившиеся в острейшей стадии ИИ нарушения сна являются маркером более тяжелого состояния пациентов, поэтому тяжесть состояния пациентов должна оцениваться по совокупности соматической, неврологической и сомнологической составляющих

3 Золпидем, улучшая структуру сна, положительно влияет на функциональное состояние мозга, что, в конечном счете, повышает качество жизни и реабилитационный потенциал пациентов

Реализация результатов исследования

Предложенные рекомендации внедрены в практику клиники нервных болезней 1 РКБ г Ижевска, кафедры неврологии Ижевской государственной медицинской академии, неврологических и нейрореанимационного отделений г Ижевска

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы Материалы диссертации доложены на симпозиуме неврологов и терапевтов Удмуртской Республики «Сосудистые изменения и цереброваскулярные осложнения артериальных гипертензий» (4-5 05 2001), конференции неврологов УР «Современные аспекты нарушений сна» (14 11 2001), конференции кардиологов «Этапная помощь больным с мозговым инсультом»

22.11.2001). Работа заслушана и рекомендована к защите 21 февраля 2002 г. на расширенном кафедральном совещании кафедры неврологии, нейрохирургии и мед. генетики ИГМА, а также 28 февраля 2002 г. на межкафедральной конференции кафедры нервных болезней ФППО, Центра сомнологических исследований и Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И.М. Сеченова.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, включает 59 таблиц, 7 графиков Библиография содержит 305 работ отечественных и зарубежных авторов.

Выводы

1 Пациенты, имевшие в преморбиде длительные полиморфные нарушения сна и в острейшей стадии ИИ страдают его патологией, причем выраженность диссомнических проблем усиливается У пациентов, не имеющих в анамнезе нарушений сна, инсульты протекают легче и сопровождаются менее выраженными нарушениями сна

2 Выраженность клинических проявлений ишемического инсульта и степень диссомнических расстройств находятся в прямой зависимости

3 Впервые появившиеся в острейшей стадии ИИ нарушения сна являются маркером более тяжелого состояния пациентов, поэтому тяжесть состояния пациентов должна оцениваться по совокупности соматической, неврологической и сомнологической составляющих

4 92% пациентов, у которых нарушения сна впервые возникают в острейшем периоде ишемического инсульта, по индивидуальным особенностям цикла «сон-бодрствование» относятся к «жаворонкам»

5 Проведенное исследование показало, что независимо от возраста пациентов и выраженности неврологической симптоматики, золпидем хорошо корригирует имеющиеся нарушения (инсомнию в сочетании с дневной сонливостью)

6 Золпидем, улучшая структуру сна, положительно влияет на функциональное состояние мозга, что, в конечном счете, повышает качество жизни и реабилитационный потенциал пациентов, и проявляется лучшей динамикой восстановления в раннем восстановительном периоде у пациентов, получавших золпидем, чем у больных, имевших расстройства сна и не получавших снотворных препаратов

7 В терапии пациентов, не предъявляющих жалоб на нарушения сна, возможно использование золпидема, так как в острейшем периоде ишемического инсульта все больные имеют объективные расстройства структуры сна

Практические рекомендации

1. Полисомнографические исследования представляют собой высокоинформативную методику оценки функционального состояния мозга. Для динамического контроля состояния мозга, начиная с первых дней инсульта следует проводить полисомнографические исследования.

2. Учитывая облигатностъ расстройств сна при мозговом инсульте, необходимо включать в схему лечения препараты, обладающие снотворным эффектом. Наши исследования показали, что золпидем в этой ситуации является препаратом выбора, тем более, что он не влияет на анкетные показатели САС.

3. В возникновении утренних ишемических инсультов немаловажную роль играет утренняя «преходящая недостаточность мозговой ауторегуляции» вследствие многочасового сенсорного и двигательного ограничения, имеющего место во время ночного сна Поэтому назначение снотворных препаратов пожилым пациентам требует строгого дифференцированного подбора как самого препарата, так и его дозировки Вероятность утреннего возникновения ишемических инсультов вследствие недостаточности мозговой ауторегуляции в первые часы после ночного сна требует ограничения физической активности в первые несколько часов после пробуждения