Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушения тонкокишечного пищеварения у больных с заболеваниями желчевыводящей системы

На правах рукописи

ШАХ ЮЛИЯ СЕРГЕЕВНА

НАРУШЕНИЯ ТОНКОКИШЕЧНОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ

СИСТЕМЫ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ159345

Москва - 2007

003159345

Работа выполнена в Государственном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Маев Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Майчук Елена Юрьевна

Доктор медицинских наук,

профессор Щербаков Петр Леонидович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « '^f » ¿<£>2007 г. в часов

на заседании диссертационного совет£ К 218.006.01 при Центральной клинической больнице №1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д.84

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы №1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу. 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д.84

Автореферат разослан <toW » « csu^^ßt^^, » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лебедева Е.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ГГТП - г'аммаглутаминаминотрансфераза

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖВП - желчевыводящие пути

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖП - желчный пузырь

ИМТ - индекс массы тела

ПЖ - поджелудочная железа

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФХДЗ - фракционное хроматическое дуоденальное зондирование ХБХ - хронический бескаменный холецистит ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Актуальность проблемы. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, в целом, и билиарного тракта, в частности, являются важной медико-социальной проблемой. Распространенность первичной функциональной патологии ЖВП и ХБХ имеет достоверную тенденцию к росту, что связано с нерациональным питанием, малоподвижным образом жизни населения, особенно в индустриально развитых странах (Минушкин О.Н., 2003, Drossman D.A., 2006). Вопросам функциональных заболеваний, как в нашей стране, так и за рубежом в последнее время уделяется большое внимание (Римский консенсус П, Ш).

Хронические дисфункции желчевыводящих путей, как первичного, функционального происхождения, так и вторичного генеза, часто возникающих на фоне ЖКБ и бескаменного холецистита, являются прогрессирующими патологическими процессами в важном, с функциональной точки зрения, регионе ДПК. Прогрессирование функциональных нарушений желчеотделения вызывает с одной стороны нарушение процесса полостного пищеварения, с другой -приводит к поражению связанных с билиарным аппаратом органов. В первую очередь это ПЖ, двенадцатиперстная кишка, желудок и печень (Ильченко А.А., 2004; Минушкин О.Н., 2006; Маев И.В., Самсонов А.А., 2005). Хронические нарушения желчеотделения, вызывающие нарушение пищеварения и трофологическую недостаточность, являются причиной снижения показателей здоровья больного, способствуют снижению качества его жизни, инвалидизации, снижения продолжительности жизни (Хазанов А.И., 2002; Sherlock S., 1990; Drossman D.A., 2006)

Клинические и эпидемиологические исследования показывают, что за последние 15 лет отмечается существенный рост воспалительных заболеваний желчных путей (Калинин А.В., 2002). Приводятся данные о том, что число больных хроническим холециститом в 2 раза больше, чем больных, страдающих язвенной болезнью (Федоров Н.Е. и соавт., 1991, Хазанов А.И., 1993). В гастроэнтерологических стационарах больные хроническим холециститом составляют от 6-30%. Из них 6079% приходится на калькулезный и 20-30% бескаменный холецистит.

Первичные и вторичные функциональные расстройства сфинктера Одди, особенно его гипертоническое состояние, приводят к повышению давления в желчных протоках и протоках поджелудочной железы, что способствует повреждению паренхимы с последующим развитием хронического панкреатита, возникновением типичной клиники. Так же возникают и прогрессируют, в отсутствии адекватного

лечения, тяжелые нарушения внешнесекреторной функции, ферментативной недостаточности ПЖ, приводящие к нарушению полостного пищеварения, трофологической недостаточности. Страдает, прежде всего, переваривание жиров вследствие липазной недостаточности. Такие больные нуждаются, кроме традиционной лекарственной терапии (желчегонные, спазмолитики и антациды), и в эффективной заместительной ферментной терапии (Калинин А.В.,2001).

В литературе не часто встречаются работы посвященные изучению полостного пищеварения у больных с патологией билиарного тракта. Во многом это объясняет тот факт, что в практической медицине состояние тонкой кишки остается зачастую вне внимания врачей. В свою очередь, расстройство многочисленных функций тонкой кишки приводит к нарушению различных видов обмена, трофических, иммунологических и регуляторных процессов в организме больных, появлению сопутствующих патологических состояний (Фролькис А.В., 1994). Вместе с тем известно, что вовлечение в патологический процесс тонкой кишки способствует изменению клинической симптоматики, течения и эффективности лечения основного заболевания (Комаров Ф.И. и соавт., 1983).

Совокупность всех перечисленных факторов делает сегодня актуальной проблему оптимизации лекарственной терапии при первичных и вторичных дисфункциональных расстройствах желчевыводящих путей, в частности на фоне ХБХ, в связи с необходимостью совершенствования методов лечения патологии билиарного тракта.

Цель исследования. Изучение клинико-функциональных взаимосвязей нарушений полостного пищеварения и моторно-тонической функции желчевыводящих путей, ДПК при первичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных расстройствах желчевыводящих путей, а так же разработка путей эффективной медикаментозной коррекции имеющихся нарушений моторной функции ЖВП и полостного пищеварения.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности клинической картины, клинико-лабораторные и инструментальные показатели состояния пищеварительной функции ЖКТ у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами билиарной системы.

2. Изучить особенности пищевого статуса у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами билиарной системы.

3. Изучить состояние полостного пищеварения у больных с первичными дисфункциональными расстройствами билиарной системы, хроническим бескаменным холециститом в зависимости от возрастных и половых особенностей больных, длительности заболевания, типа и вида моторно-тонических расстройств (дисфункции) ЖВП.

4. Изучить взаимосвязь характера и степени нарушений пищеварения с видами моторно-тонической дисфункции ЖВП.

5. Оценить эффективность использования микрокапсулированных медикаментозных полиферментных препаратов в коррекции нарушений полостного пищеварения в сравнении с традиционными лечебными схемами и разработать показания для курсового лечения и поддерживающей терапии данными лекарственными средствами.

Научная новизна исследования. Впервые, с использованием комплекса современных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, проведен сравнительный анализ клинической картины, пищевого статуса, состояния полостного пищеварения, моторно-тонических расстройств ЖВП у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами желчевыводящих путей. Впервые изучены особенности различных типов и видов дисфункций билиарного тракта у больных разных возрастных категорий, у мужчин и женщин, в зависимости от длительности заболевания.

Выявлены закономерности формирования синдрома мальдигестии и трофологической недостаточности у больных с первичными и вторичными дисфункциональными расстройствами ЖВП, и предложен новый, отличающийся высокой эффективностью, алгоритм обследования пациентов с дисфункциями ЖВП, включающий оценку клинической картины, пищевого статуса, копрологических показателей пищеварения, УЗИ и фракционного дуоденального зондирования.

Разработан и внедрен высокоэффективный способ медикаментозной коррекции нарушений полостного пищеварения и трофологической недостаточности у больных с первичными и вторичными дисфункциями ЖВП.

Практическая ценность работы. Подтверждена ведущая роль моторно-тонических расстройств ЖВП в патогенезе хронических расстройств пищеварения и трофологической недостаточности у

больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами билиарного тракта. Показано, что клинико-копрологические показатели и оценка пищевого статуса играют важную роль в установлении диагноза синдрома мальдигестии у пациентов с хронической патологией ЖВП. Доказано, что отсутствие достоверных колебаний уровней фекальной эластазы 1 у пациёнтов с первичными и вторичными дисфункциями ЖВП на ранних стадиях заболевания не исключает наличия у них скрытого хронического нарушения пищеварительной функции ЖКТ. Предложены оптимальные алгоритмы диагностики и лечения хронических нарушений пищеварительной функции и трофологической недостаточности у больных с дисфункцией ЖВП.

Полученные результаты исследования позволят ориентировать практических врачей на необходимость включения в схему терапии дисфункциональных расстройств билиарного тракта, хронического холецистита ферментативных препаратов современного поколения (микрокапсулированные полиферментные средства в кислотоустойчивой, кишечнорастворимой оболочке).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Виды нарушения желчевыделительной функции билиарного тракта при перй'ичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных расстройствах ЖВП накладывают свой отпечаток на клиническую картину заболевания в целом и на характер нарушений пищеварительной функции в частности, способствуя нарушениям пищеварения и трофологической недостаточности.

2. На ранних стадиях заболевания, главным образом при первичных дисфункциях ЖВП, нарушения пищеварения протекают бессимптомно, латентно, или малосимптомно, скрываясь под маской диспепсических расстройств. Одновременно отсутствие достоверных колебаний уровней фекальной эластазы 1 у пациентов с первичными и вторичными дисфункциональными расстройствами ЖВП на ранних стадиях заболевания не исключает наличия у них хронического нарушения пищеварительной функции ЖКТ. Наиболее надежным, доступным и чувствительным методом выявления указанных нарушений пищеварительной функции ЖКТ остается копрологический метод исследования и оценка пищевого статуса больных.

3. В структуре клинико-лабораторных проявлений хронических первичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных

заболеваний ЖВП признаки синдрома мальдигестии

появляются в основном при большой длительности заболевания.

4. Основным методом достоверного определения типа дискинетических расстройств ЖВП остается метод фракционного дуоденального зондирования.

5. У больных первичными и вторичными дисфункциями ЖВП с явлениями мальдигестии эффективно применять в составе комплексной терапии современные средства ферментной заместительной терапии (микрокапсулированные медикаментозные полиферментные препараты в кишечно-растворимой оболочке). Своевременное назначение в составе комплексной терапии ферментных препаратов в адекватных дозах не только приводит к достоверному улучшению показателей пищеварения, но и позволяет более эффективно корригировать, по типу обратной связи, моторно-тонические расстройства ЖВП. В ряде случаев для достижения положительного результата требуется поддерживающая терапия.

Внедрение в практику. Основные результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы терапевтических и гастроэнтерологических отделений стационаров Государственного учреждения города Москвы Медико-санитарной части №33 Департамента Здравоохранения г. Москва, Центральной клинической больницы № 2 имени H.A. Семашко ОАО «Российские железные дороги», Главного клинического госпиталя Министерства внутренних дел РФ, включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ и используются в лекциях, семинарах и на практических занятиях со студентами.

Апробация работы. Основные положения в виде докладов доложены и обсуждены на XXVI и XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, Москва, 2 апреля 2004 г., 6 мая 2005 г.

Апробация диссертации состоялась 10.05.2007 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета и кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 методическое пособие.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах

машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Результаты исследования иллюстрируют 35 таблиц и 23 рисунка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 126 больных первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциями ЖВП, в том числе 66 женщин (52,3%) и 60 мужчин (47,6%). Средний возраст больных первичной дисфункцией ЖВП составил 32,5±1,2 лет, ХБХ с явлениями вторичной дисфункции ЖВП - 47,4±1,8 лет. Длительность заболевания от момента выявления первых признаков болезни до момента включения в исследование составляла от 6 месяцев до 15 лет.

Критерии включения в исследование:

1. Пациенты с впервые выявленной первичной дисфункцией ЖВП или находящиеся на диспансерном учете.

2. Пациенты с впервые выявленным бескаменным холециститом с явлениями вторичной дисфункции ЖВП, или находящиеся на диспансерном учете по данному заболеванию.

Критерии исключения из исследования: больные, имеющие следующую сопутствующую патологию: сахарный диабет, ЖКБ, язвенную болезнь желудка и ДНК, воспалительные заболевания кишечника, страдающие вирусным и прочими видами хронического гепатита, циррозом печени любой этиологии, злокачественными новообразованиями любой локализации. Также исключались пациенты на ранних стадиях острого холецистита и панкреатита, принимавшие до исследования ферментные препараты, больные с известной чувствительностью к панкреатину.

Всем больным проведено клиническое (жалобы, анамнез, физикальное исследование), оценка нутритивного статуса, лабораторное и инструментальное обследование, включающее клинический анализ крови, общую амилазу крови, уровни липазы и щелочной фосфотазы в крови, ACT, АЛТ, ГГТ; копроскопию, фекальную эластазу-1, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, фракционное хроматическое дуоденальное зондирование.

На основании проведенных методов исследования все больные были разделены на 2 группы - больные с первичными дисфункциями ЖВП и больные с хроническим бескаменным холециститом, у которых одновременно выявлялись признаки дисфункции ЖВП.

Для проведения сравнительной оценки эффективности традиционной схемы лечения больных первичными дисфункциями ЖВП и дисфункцией ЖВП на фоне ХБХ (контроль) с результатами включения в схему современного полиферментного средства в кислотозащитной оболочке в виде минимикросфер (Креон® 10000) каждая из указанных 2-х групп была разделена на две группы в зависимости от вида назначаемой терапии (Табл.1).

Таблица 1

Группы больных Схема лечения

1А группа, контрольная (30 человек) - больные с первичной дисфункцией ЖВП 1 Диета (5 стол) 2 Мезим-форте по 2 табл, 3 раза в день 3 Средства, влияющие на моторную функцию ЖВП* 4 Маалокс по 1 саше через 1,5 часа после еды или на ночь

1Б группа, основная (33 человека) -больные с первичной дисфункцией ЖВП 1 Диета (5 стол) 2 Креон 10000 по 1 капсуле во время еды, 4 раза в день 3 Средства, влияющие на моторную функцию ЖВП* 4 Маалокс по 1 саше через 1,5 часа после еды или на ночь

2А группа, контрольная (31 человек) - больные с дисфункцией ЖВП на фоне ХБХ 1 Диета (5 стол) 2 Кларитромицин 500мг, 2 раза в день 3 Мезим-форте по 2 табл, 3 раза в день 4 Средства, влияющие на моторную функцию ЖВП* 5 Маалокс по 1 саше через 1,5 часа после еды или на ночь

2Б группа, основная (32 человека) больные с дисфункцией ЖВП на фоне ХБХ 1 Диета (5 стол) 2 Кларитромицин 500мг, 2 раза в день 3 Креон 10000 по 1капсуле во время еды, 4 раза в день 4 Средства, влияющие на моторную функцию ЖВП* 5 Маалокс по 1 саше через 1,5 часа после еды или на ночь

* Средстве, влияющие на моторную ЖВП, назначались с учетом преобладающего типа дисфункции при спастической дисфункции - спазмолитик дротаверин (но-шла) по 40мг 3 раза в день, при гипомоторной функции желчного пузыря - аллохол по 2 табл 3 раза в день

Терапию всем больным начинали на 2-3 день стационарного лечения после проведения комплекса диагностических мероприятий. Продолжительность курса терапии зависела от динамики основных клинических, биохимических проявлений и в среднем составила 28 дней. Особенности клинической картины анализировались через 7,14 и 28 дней от начала терапии. По окончании анализируемых видов терапии проводились повторные инструментальные исследования: ФХДЗ, УЗИ органов брюшной полости, а также повторные микроскопические исследования дуоденального содержимого и полное копрологическое исследование.

и

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

При анализе клинической картины у больных первичными и вторичными (на фоне ХВХ) дисфункциональными расстройствами билиарного тракта было обнаружено, что на первом месте с практически идентичной частотой регистрации находились болевой абдоминальный 98,4% и диспепсический синдром 95,4% пациентов (соответственно).

Боли локализовались преимущественно в правом подреберье -88,1%. У остальных 8,2% случаев боли локализовались в подложечной области по средней линии. У 57,1% больных болевой синдром носил острый, спастический приступообразный характер. Провоцировали боли, как правило, погрешности в диете, прием алкоголя, жирной, жареной пищи. Умеренные боли тупого, ноющего, практически постоянного характера, усиливающиеся после приема пищи, особенно жирной, жареной отмечены у 37,3% больных

Диспепсический синдром характеризовался явлениями желудочного дискомфорта, проявляющегося периодическим появлением ощущения чувства переполнения желудка после приема пищи (94,2%), тошноты (94,8%), а также явлениями метеоризма (66,0%), реже неустойчивого стула и умеренной диареи, провоцируемой чаще приемом жирной пищи (39,7%). 17,5% пациентов отмечали явления запора. У 69,0% пациентов так же отмечалась изжога.

Дифференциальный анализ клинических симптомов в зависимости от конкретных видов дисфункции ЖВП, выявляемых с помощью ФХДЗ, не позволил выявить достоверные отличия в особенностях клинической картины у больных с первичными и вторичными дисфункциями ЖВП, так как, по-видимому, в клинических проявлениях основную роль играет не происхождение, а вид моторно-тонического расстройства. Для выявления возможных отличий клиники у больных с первичными и вторичными дисфункциями (на фоне ХБХ) нами проанализированы клинические проявления в двух основных группах больных дисфункциями ЖВП. Данный структурный подход позволил обнаружить многие особенности клинической картины присущие тому или другому виду изучаемой патологии ЖВП.

Локализация боли в области правого подреберья в обеих группах встречалась в большинстве случаев, с некоторым перевесом у больных с первичными дискинетическими расстройствами ЖВП, соответственно в 100 и 88,7% случаев, боль в эпигастрии в четыре раза чаще наблюдалась при первичном функциональном расстройстве ЖВП (12,6% против 3,2% при ХБХ). У последних также более часто

отмечался неинтенсивный, постоянный болевой синдром

тянущего характера (58,7% случаев). При первичной же дисфункции ЖВП боли регистрировались чаще острого характера, приступообразные, по типу печеночной колики (77,7% случаев). Боли возникали, как правило, через 40-90 мин (ранний болевой синдром) после погрешности в диете (употребление острой, жирной, жареной пищи), небольших физических и эмоциональных напряжений.

Таблица 2

Частота регистрацвн субъективных симптомов у больных с первичной н

вторичной дисфункцией ЖВП, дифференцированно по группам _ обследованных больных, %_

Первичные Вторичные

Субъективные симптомы дисфункции дисфункции ЖВП (на

п=63 фоне ХБХ), н=63

Боли в правом подреберье: 100 88,7

- тупые постоянные 15,9 58,7

- острые приступообразные 77,7 36,5

Боли в эпигастрии 12,6 3,2

Тяжесть в эпигастрии 85,7 100

Изжога 93,6 44,4

Отрыжка 85,7 100

Тошнота и рвота - 9,5

Метеоризм 68,3 100

Диарея 22,2 57,1

Запор 25,3 9,5

У 52% больных с первичными дисфункциями ЖВП и у 71% больных с дисфункциями ЖВП (на фоне ХБХ) наряду с болевыми ощущениями в правом подреберье в период обострения заболевания наблюдались периодические боли в околопупочной области, явления дискомфорта. Из них у 9% пациентов с первичными дисфункциями ЖВП и 13% пациентов с вторичными дисфункциями расстройствами ЖВП (на фоне ХБХ) боли в околопупочной области не были связаны с приемом пищи и сопровождались вздутием и урчанием в животе, неустойчивым или жидким стулом до 2-3 раз в сутки. У остальных боли в околопупочной области возникали сразу или в течение 20-30 минут после еды (Табл. 2).

Таким образом, у пациентов с первичными дисфункциями желчеотделения на первое место в клинической картине выходил болевой синдром, преимущественно острого, периодического характера, которому часто сопутствовал симптом изжоги и отрыжки.

У больных ХБХ болевой синдром бьи менее интенсивен, но более постоянен, соответствуя по свому характеру дистензии желчного пузыря и протоков, лерсистенции воспалительного процесса в ЖП. Большая ■ частота регистрации кишечного диспепсического синдрома свидетельствовала о более выраженном нарушении пищеварительной функции у данных больных.

Дальнейший анализ частоты регистрации субъективных симптомов у больных с дисфункциональными расстройствами ЖВП выявил частные закономерности у обследованных больных в зависимости от половой принадлежности (Табл. 3).

Таблица 3

Частота регистрации субъективной симптоматики у больных с первичной и вторичной дисфункцией ЖВП, дифференцированно по группам

обследованных больных в зависимости от пола, %

Признаки заболевания Первичные дисфункции Вторичные дисфункции ЖВП (на фоне ХБХ)

Мужчины п=29 Женщины п=34 Мужчины п=31 Женщины п=32

Боле в правом подреберье: - постоянные - приступообразные 100 100 100 29,4 58,8 83,9 29,0 51,6 93.8 87,5 21.9

Боли в эпигастрии 10;3 14,7 - 6,2

Тяжесть в эпигастрии 72',4 97,0 100 100

Отрыжка воздухом и пищей 20 56 100 100

ТошнОта и рвота - - - 6,3

Метеоризм 100 76,4 100 100

Диарея 41,3 5,9 96,7 18,7

Запор 6,9 41,1 3,2 15,6

Клинически у мужчин дисфункции ЖВП, не зависимо от их происхождения, протекают более остро, чем у женщин, особенно с вторичными дисфункциями на фоне ХБХ.

Указанные особенности клинической симптоматики также могут свидетельствовать что в целом проявления нарушенного пищеварения отмечаются во всех группах больных, не зависимо от половой принадлежности. Однако преобладание удельного веса симптомов кишечной диспепсии с диарейным синдромом у лиц мужского пола, особенно при явлениях ХБХ, свидетельствует о том, что данная категория пациентов является наиболее тяжелой и требует тщательного обследования на предмет наличия у последних явлений мальдигестии

Анализ выраженности болевого и диспепсического

синдромов у пациентов с первичной дисфункцией ЖВП в зависимости от возраста показал, что с увеличением возраста выраженность болевого синдрома уменьшается, растет регистрация постоянного характера болей (Табл. 4).

Таблица 4

Частота регистрация основных субъективных симптомов у больных с

первичными дисфункциями ЖВД, в зависимости от возраста пациентов, %

Синдром Возраст пациентов

18-19 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-60 лет

Частота регистрации выраженного болевого синдрома 95,4 85,7 57,1 16,7

Частота регистрации постоянного болевого синдрома 0 9,5 28,5 100

Частота регистрации выраженного диспепсического синдрома 24,3 28,5 35,7 100

Что же касается диспепсического синдрома, то частота регистрации выраженного его характера так же растет с возрастом пациентов. Подобные закономерности были нами обнаружены и при анализе динамики симптомов в зависимости от возраста больных ХБХ (Табл.5), с той лишь разницей, что выраженность болевого синдрома у пациентов с ХБХ имеет тенденцию к росту, что, может объясняться воспалительным характером заболевания в ЖП.

Таблица 5

Частота регистрации основных субъективных симптомов у больных с

вторичными дисфункциями ЖВП, в зависимости ог возраста пациентов, %

Синдром Возраст пациентов

18-19 лет 30-39 лет 40-49 лет 5060 лет

Частота регистрации выраженного болевого синдрома 33,3 35,2 31,5 47,1

Частота регистрации постоянного болевого синдрома 13,3 24,3 29,4 56,0

Частота регистрации выраженного диспепсического синдрома 43,3 40,5 59,0 67,2

Распространенность симптомов кишечной диспепсии возрастала с увеличением длительности заболевания (Табл.6,7). Это касается, прежде всего, дискомфорта в околопупочной области, метеоризма, нарушения стула с преобладанием диарейного синдрома.

У больных, страдающих первичными дисфункциями ЖВП в течение 5-10 лет, симптомы кишечной диспепсии, особенно

дискомфорт в околопупочной области (73%) наблюдался при сильных стрессах, сопровождался выраженным метеоризмом (59,1%) и нарушением стула (периодическая диарея - 46%, запоры атонического характера - 47%.).

Таблица 6

Частота регистрации симптомов кишечной диспепсии у больных с первичными дисфункциями ЖВП в зависимости от длительности __заболевания, %_

Признаки кишечной Длительность заболевания

диспепсии <5 лет 5-10 лет > 10 лет

п=20 п=22 п=21

Дискомфорт в

околопупочной области 25 73 76,2

Метеоризм 30 59,1 86

Нарушение стула, в том 50 68,2 85,7

числе:

-неустойчивый стул 25 6,6 6,6

-периодическая диарея 7 46 19,7

-запоры 18 47 39

Слабость, утомляемость 25 63,6 90,4

Больных, страдающих первичными дисфункциями ЖВП более 10 лет, чаще беспокоили слабость, утомляемость (90,4%), а также неустойчивый стул, под влиянием отрицательных эмоций, в периоды стрессовых ситуаций, депрессий, и особенно при погрешностях в диете.

Таблица 7

Частота регистрации симптомов кишечной диспепсии у больных с вторичными дисфункциями ЖВП (на фоне ХБХ) в зависимости от _длительности заболевания, %_

Признаки кишечной Длительность заболевания

диспепсии <5 лет 5-10 лет > 10 лет

11=7 п=17 п=39

Дискомфорт в

околопупочной 14,3 17,6 12,8

области

Метеоризм 28,6 52,4 54

Нарушение стула, в 28,6 59 61,5

том числе:

-неустойчивый стул 7,2 40 41,6

-периодическая диарея 7,2 30 25

-запоры 14,3 30 33,3

Слабость, 43 65 51,3

утомляемость

При длительности заболевания ХБХ в сочетании с

вторичными дисфункциями ЖВП менее 5 лет симптомы кишечной диспепсии возникали эпизодически, главным образом только в период обострения заболевания и встречались у 14,3% больных. В группе больных вторичными дисфункциями ЖВП на фоне ХБХ, имеющих длительность заболевания 5-10 лет, отмечалась значительная частота нарушения стула (59%). У больных с длительностью заболевания более 10 лет преобладающими симптомами кишечной диспепсии были нарушения стула, которые отмечались в 61,5% случаев. Явления кишечной диспепсии у них периодически отмечались и вне периода обострения ХБХ и были связаны с погрешностями в диете.

Объективная оценка антропометрических данных и показателей белково-энергетической недостаточности у пациентов с первичными и вторичными дисфункциями ЖВП показала, что достоверных отклонений у обследуемых нами пациентов не обнаруживалось.

Таблица 8

Объективная оценка степени белково-энергетической недостаточности пациента по антропометрическим данным у больных с первичными дисфункциями ЖВП в зависимости от длительности заболевания

Показатели степени недостаточности питания Длительность заболевания

<5 лет п=20 5-10 лет п=22 > 10 лет п=21

Редукция веса в % (к.гр. - 0-5%) 0% 6,1% 9,3%

Индекс массы тела (кг/м2) к.гр. - 22,5±0,9 кг/м2 23,3±2,3 20,4±1,8 19,3±1,3*

Толщина кожной складки в области трицепса (мм) к.гр. - 13Д±0,9 мм 13,4±1,6 12,0±1,1 11,0±0,6*

Окружность мышц плеча (см) к.гр.-21,8±1Дсм 22,Ш ,4 20,7±1,9 18,9±0,8*

* достоверность различий с контрольной группой (р<0,05) Различия между группами не достоверны

Однако рассмотрение показателей недостаточности питания у больных с дисфункциями ЖВП в зависимости от длительности заболевания выявило достоверную тенденцию, по сравнению с показателями здоровых лиц, к снижению показателей питания у лиц с продолжительностью болезни 10 и более лет (Табл.8,9).

Зарегистрированные изменения в статусе питания у лиц с первичной дисфункцией ЖВП характеризовались как умеренно выраженные (Табл.8).

У больных с вторичной дисфункцией ЖВП на фоне ХБХ, при увеличении длительности заболевания и однонаправленной с пациентами, имеющими первичную дисфункцию ЖВП достоверной тенденции к формированию синдрома недостаточного питания, степень недостаточности питания квалифицировалась как выраженная (Табл 9).

Таблица 9

Объективная оценка степени белково-энергетической недостаточности пациента по антропометрическим данным у больных с вторичными дисфункциями ЖВП (на фоне ХБХ) в зависимости от длительности

заболевания

Показатели степени недостаточности питания Длительность заболевания

<5 лет п=20 5-10 лет п=22 > 10 лет п=21

Редукция веса в % (к.гр. - 0-5%) 0% 10,3% 12,4%

Индекс массы тела (кг/м2) к.гр. - 22,5±0,9 кг/м2 24,1±2,6 20,3±1,3 17,3±1,8*

Толщина кожной складки в области трицепса (мм) к.гр. -13,1±0,9 мм 14,4±1,9 10,4±1,3 9,2±1,2*

Окружность мышц плеча (см) к.гр. - 21,8±1 Дсм 24,7±1Д 19,7±1,9 17,5±0,7*

* достоверность различий с контрольной группой (р<0,05) Различия между группами не достоверны.

Ультразвуковая картина при первичных дисфункциях не столь информативна, как при вторичных дисфункциях ЖВП на фоне ХБХ, некоторые типы дисфункций (гиперкинез желчного пузыря) сложно диагностировать методом УЗИ (Табл.10,11).

Таблица 10

Данные УЗИ у больных с первичными дисфункциями ЖВП

Частота изменений

Полученные результаты п=63

отсутствие патологии 22

Хлопьевидная, неоднородная желчь 12

желчный пузырь увеличен в объеме 16

Перетяжки и перегибы желчного пузыря 7

Таблица 11

Данные УЗИ больных с вторичными дисфункциями ЖВП на фоне ХБХ

Полученные результаты Частота изменений

п=63

утолщение стенок более Змм 46

перетяжки желчного пузыря 15

холестероз желчного пузыря 6

отсутствие патологии -

Для оценки функционального состояния сфинктерного аппарата и желчного пузыря нами использовался метод ФХД З для представления о тонических нарушениях желчевыводящей системы.

Таблица 12

Твпы дисфункции ЖВП но результатам фракционного дуоденального зондирования у больных с первичными дисфункциями ЖВП и ХБХ в сочетании с вторичными дисфункциями ЖВП, %_

Виды дисфункций Первичные дисфункции (п=63) Вторичные дисфункции на фоне ХБХ (п=63)

Спазм сфинктера Одди 41,3 17,5

Гипокинез ЖП 58,7 35,1

Гиперкинез ЖП — 28,5

Сочетание гипокинеза со спазмом сфинктера Одди ... 19,1

Биохимическое исследование состава желчи показало, что сочетание гипокинеза ЖП со спазмом сфинктера Одди, сопровождается нарушением коллоидной стабильности желчи (холатохолестериновый индекс пузырной желчи 1,17±0,03, Р<0,001), что ведет не только к возникновению литогенеза, но и нарушению пищеварительных функций желчи, из-за нарушения ее состава, а также из-за несвоевременного поступления желчи в просвет ДПК.

При проведении полного копрологического исследования пищеварительной активности ЖКТ и определения уровней фекальной эластазы 1 у больных с первичными и вторичными дисфункциями ЖВП обнаружено, что в целом моторные и воспалительные (ХБХ) расстройства ЖВП отражаются на показателях переваривания пищи, полученных при общем, макроскопическом анализе кишечного содержимого. У пациентов с первичной дисфункцией ЖВП имеются косвенные признаки холестаза: преобладание кислой реакции содержимого кишки (80,9% случаев), светлый или серый его цвет (49,4%). При вторичной дисфункции на первый план выходят признаки нарушения пищеварительной функции - кашицеобразная форма стула (85,8% случаев), большой процент щелочной реакции - 44,4%, а также больший процент полифекалии - 23,8%, против 11,1% при первичной дисфункции.

По данным копрологического исследования и уровням фекальной эластазы 1 у больных с дисфункциями ЖВП, явно просматривается доминирующая роль в нарушении полостного пищеварения патологии экскреторной функции поджелудочной железы. Признаки ее нарушения

тем больше выражены, чем длительнее течет болезнь, особенно при наличии такой причины моторных нарушений ЖВП, как воспалительный процесс в ЖП. Анализ уровней фекальной эластазы 1 выявил отчетливую достоверную тенденцию к их снижению по мере увеличения длительности болезни, приближаясь к уровню характерному для легкой экзокринной недостаточности поджелудочной железы, описанному ,Г.\Уа1со\юак et а1 - 332,01 мкг/г. Нами у пациентов с вторичной дисфункцией ЖВП, конкретно у пациентов с комбинацией: спазм сфинктера Одди с гипотонией ЖП, обнаружен средний уровень фекальной эластазы - 378,1±35,3 мкг/г.

На фоне проводимой комплексной фармакотерапии отмечена отчетливая динамика уменьшения представленности болевого абдоминального и диспепсического синдромов во всех группах больных (Табл.13).

ТаблицаИ

Динамика болевого синдрома у больных с первичными и вторичными дисфункциями ЖВП на фоне стандартной терапии и терапии с включением препарата Креон 10000,%

группы до лечения через 7 дней через 14 дней через 30 дней

1А 93,33 56,67 43,33 16,67

1Б 96,97 45,45 21,21 0

2А 97,77 67,74 32,26 19,35

2Б 100 59,38 21,88 3,13

Болевой синдром к концу первой недели лечения отмечался лишь у 45,45% пациентов группы 1Б. В группе 1А - у 56,67% пациентов. Дальнейшая положительная динамика в состоянии пациентов, наблюдалась и на второй неделе лечения: в группе 1Б остаточные явления дискомфорта (в основном тянущие боли, тяжесть в правом подреберье) сохранялись у 21,21%, а в группе 1А, соответственно у 43,33%. К концу 30-дневного курса терапии, в группе 1Б абдоминальная боль купировалась у всех пациентов. В группе 1А, к этому моменту, болевой синдром сохранялся у 16,67% пациентов, хотя интенсивность его заметно снизилась.

Динамика купирования болевого синдрома у больных с ХБХ, составляющих вторую группу, в целом показала идентичность результатов, полученных у пациентов первой группы. Однако обратил на себя внимание тот факт, что при стандартной терапии (группа 2А) болевой синдром к концу курса лечения сохранялся на уровне 19,35%,

тогда как у больных получающих Креон® к моменту окончания лечения боль сохранялась только у 3,13% пациентов (р<0,05).

Анализ динамики купирования диспепсического синдрома, в целом, обнаружил, что диспепсические явления, не зависимо от вида терапии купируются быстрее, чем боль. Наибольшего внимания, в анализе течения диспепсического синдрома, мы уделили явлениям кишечной диспепсии (метеоризма, нарушения стула), как наиболее отражающим клиническую симптоматику синдрома нарушенного пищеварения (Табл.14).

Таблица 14

Динамика купирования явлений кишечной диспепсии у больных первичными и вторичными дисфункциями ЖВП на фоне стандартной терапии и терапни с включением препарата Креон 10000, %

группы до лечения через 7 дней через 14 дней через ЗОдней

ДА 96,7 73,33 46,7 23,33

1Б 100 60,61 27,3 6

2А 83,9 77,42 64,52 61,3

2Б 81,3 46,88 28,13 12,5

Оценивая эффективность проводимой терапии, мы отметили, что на фоне приема комплекса препаратов для традиционной (стандартной) терапии - группа 1А, только у 70% пациентов отмечалось разрешение запоров к 30 дню лечения. У пациентов 1Б группы к концу лечения стул нормализовался в 100% случаев. У больных группы 2Б нарушение стула к концу лечения осталось только у 3,1%, в группе 2А, соответственно у 29,0 % пациентов (Табл.15).

Таблица15

Динамика нормализации стула у больных с ХБХ и дисфункцией ЖВП на фоне стандартной терапии и терапии с включением препарата Креон 10000,%

группы до лечения через 7 дней через 14 дней через 30 дней

1А 96,7 86,7 60,0 30,0

1Б 87,88 60,61 ,15,2 0

2А 90,3 58,06 38,7 29,0

2Б 93,8 46,9 15,63 3,1

На фоне терапии у больных, принимавших Креон®, отмечена значимая положительная динамика в виде улучшения пищеварения, уже после 7 дней лечения. К 30 дню у пациентов в 1Б группе копрологические показатели пришли в норму у всех пациентов. У

пациентов 2Б группы остаточные явления нарушенного

пищеварения сохранились у 3,1% обследованных, против 26,67% в группе 1А и 32,3% в группе 2А.

Наилучшая динамика показателей по данным УЗИ к концу лечения, была обнаружена у больных первичной дисфункцией ЖВП, принимавших Креон®. На втором месте оказались пациенты с вторичным видом дисфункции, также принимавшие Креон. Результаты применения комплексной терапии с включением традиционной таблетированной формы ферментного препарата оказались менее выраженными, особенно на фоне ХБХ (Табл.16).

Таблица16

Динамика показателей УЗИ у больных с первичными и вторичными дисфункциями ЖВП,%

группы до лечения через 7 дней через 14 дней через 30 дней

1А 100 60,0 46,6 13,3

1Б 100 38,7 15,2 3,2

2А 100 87,1 51,6 22,6

2Б 100 62,5 37,5 6,3

Проведенное после курсов анализируемых видов терапии повторное ФХДЗ так же обнаружило достоверное улучшение в состоянии ЖВП, однако выявившее больший процент остаточных явлений, чем было обнаружено при УЗИ.

Таблица!7

Динамика дискинетических нарушений ЖВП у больных первичной и вторичной дисфункцией ЖВП на фоне стандартной терапии и терапии с включением препарата Креон 10000 (по данным ФХДЗ), %

группы до лечения через 7 дней через 14 дней через 30 дней

1А 100 73,3 40,0 26,6

1Б 100 51,6 29,0 12,9

2А 100 77,42 61,3 45,2

2Б 100 59,4 50,0 21,9

ВЫВОДЫ

1. Первичные и вторичные (на фоне ХБХ) дисфункциональные расстройства билиарного тракта с одинаковой частотой сопровождаются болевым абдоминальным (98,4%) и диспепсическим (95,4%) синдромами, в 2,4% случаев протекая латентно. В 1,6 раза чаще встречается острый болевой синдром спастического характера.

2. У пациентов с первичными дисфункциями ЖВП на первое место в клинической картине выходит болевой синдром. У больных с вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами ЖВП в два раза чаще наблюдается диспепсический синдром с преобладанием симптомов кишечной диспепсии.

3. У мужчин дисфункции ЖВП, не зависимо от их происхождения, протекают более остро, чем у женщин, особенно с вторичными дисфункциями на фоне ХБХ. Синдром желудочной диспепсии более выражен у лиц женского пола, особенно с вторичными дисфункциями, а кишечной диспепсии с диарейным синдромом - у мужчин.

4. С увеличением возраста больных первичными дисфункциями ЖВП, выраженность болевого синдрома уменьшается, а при вторичном их происхождении растет. В обоих случаях увеличивается регистрация болей постоянного характера и диспепсического синдрома.

5. На ранних стадиях развития нарушений моторно-тонической функции ЖВП, особенно при первичных их расстройствах, нарушения полостного пищеварения и синдром белково-энергетической недостаточности носит функциональный, транзиторный характер. У длительно болеющих пациентов, особенно с вторичными видами дисфункции ЖВП, регистрируются стойкие признаки нарушения пищеварения, не только связанные с функцией билиарного аппарата, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, но и желудочного пищеварения.

6. При холестатических типах дисфункций частота выявляемых нарушений пищеварения, как при коротком анамнезе, так и особенно при увеличении длительности болезни, выше. По мере увеличения длительности болезни уровень фекальной эластазы 1 выявил отчетливую достоверную тенденцию к снижению.

7. Клиническая эффективность препарата Креон 10 ООО (по 1 капсуле 4 раза в день) по данным коррекции клинических проявлений, УЗИ признаков и нарушения пищеварения, после 4-недельного курса в составе комплексной терапии, у больных первичными дисфункциями ЖВП составила 98,6%, а при ХБХ с вторичными дисфункциями ЖВП

- 80,6%. Стандартная терапия первичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных расстройств эффективна на уровне 50-60%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния сфинкгерного аппарата билиарного тракта и желчного пузыря, целесообразно использовать метод ФХДЗ, так как данный метод диагностики дает по сравнению с УЗИ более полное представление о тонических нарушениях желчевыводящей системы, что не исключает важности использования ультразвукового исследования, позволяющего определить наличие первичной или вторичной дисфункции (на фоне ХБХ) билиарного тракта, соседних органов (поджелудочная железа). Кроме того, ФХДЗ позволяет четко определить тип дисфункции билиарного тракта, оценить биохимический состав полученной желчи, что является необходимым этапом в подборе этиотропной, патогенетической и заместительной терапии у данной категории больных.

2. Для оценки пищевого статуса и состояния пищеварения у больных с дисфункциями желчевыводящих путей целесообразно использовать комплекс клинических, антропометрических, биохимических и копрологических исследований, дающих в совокупности объективную картину их состояния, позволяющих назначить рациональную корригирующую терапию, в частности, ферментозаместительными препаратами.

3. В состав комплексной терапии дисфункций билиарного тракта для быстрого достижения клинического эффекта и полноценной коррекции нарушений полостного пищеварения рекомендуется вводить полиферментный препарат последнего поколения Креон 10000 (по 10000 ед. липазы на прием пищи, не менее четырех раз в сутки).

4.У больных с дисфункциями ЖВП, не зависимо от их этиологии, для закрепления эффекта, полученного при основном курсе стационарного комплексного лечения и окончательного нивелирования клинической симптоматики нарушений полостного пищеварения, показан 4-х недельный курс поддерживающей монотерапии препаратом Креон 10 000 (по 1 капсуле 4 раза в день).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: Учебное пособие. - М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. - 2003. - 96 с. (соавт.- Маев И.В., Самсонов A.A., Салова JI.M., Ульянкина Е.В.).

2. Эффективность использования полиферментных препаратов в энтеросолюбильной оболочке в коррекции нарушений тонкокишечного пищеварения. // XXVI итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ: Сборник трудов. - М. -2004.-С. 450.

3. Оценка эффективности Креона в коррекции тонкокишечного пищеварения при заболеваниях билиарного тракта // Материалы Десятой Российской Гастроэнтерологической Недели, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Приложение №23. - №5. - С. 50. (соавт. - Маев И.В., Самсонов A.A., Салова Л.М., Ульянкина Е.В.).

4. Опыт использования препарата Креон. // Российский журнал «Врач» - 2005.-№6. - С.20-24. (соавт.- Маев И.В., Самсонов А.А).

5. Коррекция тонкокишечного пищеварения при заболеваниях билиарного тракта. // Материалы 7-го Международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро -2005», Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология, фармакотерапия, питание. - 2005. - № 1-2. - С. 82. (соавт. - Маев И.В., Самсонов A.A., Салова Л.М.).

6. Эффективность полиферментной терапии у больных хроническим бескаменным холециститом // XXVIX итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ: Сборник трудов. - М. -2007.-С. 456.

7. Оценка эффективности мебеверина в комплексной терапии хронического бескаменного холецистита и дисфункции желчевыводящих путей. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007. - № 2. - С. 120-125. (соавт. - Маев И.В., Самсонов A.A. , Ульянкина Е.В., Никушкина И.Н., Салова Л.М.).

Заказ № 344. Объем 1 п л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, Палиха-2а, тел. 250-92-06 www postator.ru

Актуальность проблемы:

В настоящее время среди заболеваний органов пищеварения значительное место занимают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства желчевыводящих путей, вторичные, в частности, на фоне хронического бескаменного холецистита. Распространенность первичной функциональной патологии ЖВП и хронического бескаменного холецистита имеет достоверную тенденцию к росту, что связано с нерациональным, несбалансированным и нерегулярным питанием, малоподвижным образом жизни населения, особенно в индустриально развитых странах [16, 30, 76, 82].

Функциональная патология ЖВП (дисфункциональные расстройства желчных путей) - комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров [24].

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Вторичные дисфункции встречаются значительно чаще, сопутствуют бескаменному холециститу, желчнокаменной болезни, гепатиту, циррозу печени, заболеваниям поджелудочной железы, хроническому гастродуодениту, язвенной болезни желудка и ДПК, воспалительным заболеваниям толстой кишки, беременности, эндокринным и системным заболеваниям и др. патологическим состояниям [61, 62, 63].

Длительное существование первичной дисфункции желчного пузыря, особенно по гипокинетическому типу, со временем приводит к формированию воспалительных процессов в желчном пузыре, что в последствии ведет к недостатку желчных кислот, формированию холестериновых желчных камней, с одной стороны и к прогрессированию билиарной недостаточности, нарушению пищеварительной функции — с другой [24, 63].

Дисфункциональные нарушения желчевыводящих путей могут возникать и прогрессировать с указанными последствиями и на фоне воспалительных процессов билиарного тракта. По данным литературы в наше время в индустриально развитых странах ХБХ страдает около 20% взрослого населения, и частота этого заболевания имеет тенденцию к дальнейшему росту и Россия здесь не исключение. [9]. Клинические и эпидемиологические исследования показывают, что за последние 15 лет происходит существенный рост воспалительных заболеваний желчных путей [16, 32, 44, 82, 83]. Некоторыми авторами, приводятся данные о том, что число больных хроническим холециститом в 2 раза больше, чем больных страдающих язвенной болезнью [90, 94, 111]. В гастроэнтерологических стационарах больные хроническим холециститом составляют от 6-30%. Из них 60-79% приходится на калькулезный и 20-30% бескаменный холецистит [94].

Клиническая картина первичных и вторичных дисфункций ЖВП, довольно часто, наряду с болевым синдромом различных типов, особенно при дисфункциональных расстройствах сфинктера Одди, сопровождается наличием диспепсического синдрома разной степени выраженности, включающего признаки нарушения кишечного пищеварения и всасывания [10, 18, 20, 24, 30, 27, 44, 64, 80, 92, 97, 98]. Нарушения функции тонкой кишки при патологии желчного пузыря обусловлены тесной функциональной связью процессов желчевыделения и кишечного пищеварения, а так же единой системой нейрогуморальной регуляции пищеварительных органов [13, 22, 26, 43, 92].

Первичные и вторичные функциональные расстройства сфинктера Одди, особенно его гипертоническое состояние, приводит к повышению давления в желчных протоках и протоках поджелудочной железы, что способствует повреждению паренхимы с последующим развитием хронического панкреатита, возникновением типичной клиники (болевого синдрома по панкреатическому типу). Так же возникают и прогрессируют, в отсутствии адекватного лечения, тяжелые нарушения внешнесекреторной функции, ферментативной недостаточности поджелудочной железы, приводящие к нарушению полостного пищеварения, трофологической недостаточности. Страдает, прежде всего, переваривание жиров вследствии липазной недостаточности. Такие больные нуждаются, кроме традиционной лекарственной терапии (желчегонные, спазмолитики и антациды), и в эффективной заместительной ферментной терапии [40].

В литературе очень мало работ по изучению полостного пищеварения у больных с заболеваниями бил парного тракта. Во многом это объясняет тот факт, что в практической медицине состояние тонкой кишки остается зачастую вне внимания врачей [22]. В свою очередь, расстройство многочисленных функций тонкой кишки приводит к нарушению различных видов обмена, трофических, иммунологических и регуляторных процессов в организме больных, появлению сопутствующих патологических состояний [11, 16, 36, 91, 92]. Вместе с тем известно, что вовлечение в патологический процесс тонкой кишки способствует изменению клинической симптоматики, течения и эффективности лечения основного заболевания [32, 46]. К сожалению, на практике, проявления нарушенных кишечных функций у больных с билиарной патологией редко уделяется должное внимание.

Совокупность всех перечисленных факторов делает сегодня актуальной проблему оптимизации лекарственной терапии при первичных и вторичных дисфункциональных расстройствах желчевыводящих путей, в частности на фоне хронического бескаменного холецистита, в связи с необходимостью совершенствования методов лечения патологии билиарного тракта.

Цель исследования: изучение клинико-функциональных взаимосвязей нарушений полостного пищеварения и моторно-тонической функции желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки при первичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных расстройствах желчевыводящих путей, а также разработка путей эффективной медикаментозной коррекции имеющихся нарушений моторной функции ЖВП и полостного пищеварения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины, клинико-лабораторные и инструментальные показатели состояния пищеварительной функции ЖКТ у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами билиарной системы.

2. Изучить особенности пищевого статуса у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами билиарной системы.

3. Изучить состояние полостного пищеварения у больных с первичными дисфункциональными расстройствами билиарной системы, хроническим бескаменным холециститом в зависимости: от возрастных и половых особенностей больных, длительности заболевания, типа и вида моторно-тонических расстройств (дисфункции) ЖВП.

4. Изучить взаимосвязь характера и степени нарушений пищеварения с видами моторно-тонической дисфункции ЖВП.

5. Оценить эффективность использования микрокапсулированных медикаментозных полиферментных препаратов в коррекции нарушений полостного пищеварения, в сравнении с традиционными лечебными схемами и разработать показания для курсового лечения и поддерживающей терапии данными лекарственными средствами.

Научная новизна:

Впервые, с использованием комплекса современных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, проведен сравнительный анализ клинической картины, пищевого статуса, состояния полостного пищеварения, моторно-тонических расстройств ЖВП у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами желчевыводящих путей.

Впервые изучены особенности различных типов и видов дискинезий билиарного тракта у больных разных возрастных категорий, у мужчин и женщин, в зависимости от длительности заболевания.

Выявлены закономерности формирования синдрома мальдигестии и трофологической недостаточности у больных с первичными и вторичными дисфункциональными расстройствами ЖВП и предложен новый, отличающийся высокой эффективностью, алгоритм обследования пациентов с дисфункциями ЖВП, включающий оценку клинической картины, пищевого статуса, копрологических показателей пищеварения, УЗИ и фракционного дуоденального зондирования.

Разработан и внедрен высоко эффективный способ медикаментозной коррекции нарушений полостного пищеварения и трофологической недостаточности у больных с первичными и вторичными дисфункциями ЖВП.

Практическая ценность работы

Подтверждена ведущая роль моторно-тонических расстройств ЖВП в патогенезе хронических расстройств пищеварения и трофологической недостаточности у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами билиарного тракта. Показано, что клинико-копрологические показатели и оценка пищевого статуса играют важную роль в установлении диагноза синдрома мальдигестии у пациентов с хронической патологией ЖВП. Доказано, что отсутствие достоверных колебаний уровней фекальной эластазы 1 у пациентов с первичными и вторичными дисфункциями ЖВП на ранних стадиях заболевания не исключает наличия у них скрытого хронического нарушения пищеварительной функции ЖКТ. Предложены оптимальные алгоритмы диагностики и лечения хронических нарушений пищеварительной функции и трофологической недостаточности у больных с дисфункцией ЖВП.

Полученные результаты исследования позволят ориентировать практических врачей на необходимость включения в схему терапии дисфункциональных расстройств билиарного тракта, хронического холецистита ферментативных препаратов современного поколения (микрокапсулированные полиферментные средства в кислотоустойчивой, кишечнорастворимой оболочке).

Пути реализации результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования доложены и одобрены на совместном заседании отделений гастроэнтерологии, терапии и функциональной диагностики клинических баз кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, на практических конференциях данных клинических баз. Разработанные схемы лечения нарушений пищеварения у больных с дискинезиями ЖВП с включением препарата Креон 10000 внедрены в клиническую практику стационаров МСЧ №33 Министерства связи РФ, ЦКБ имени H.A. Семашко МПС РФ, ЦКБ МПС РФ.

Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ и используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами и слушателями сертификационных курсов ФПДО МГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Виды нарушения желчевыделительной функции билиарного тракта при первичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных расстройствах ЖВП накладывают свой отпечаток на клиническую картину заболевания в целом и на характер нарушений пищеварительной функции в частности, способствуя нарушениям пищеварения и трофологической недостаточ но сти.

2. На ранних стадиях заболевания, главным образом при первичных дисфункциях ЖВП, нарушения пищеварения протекают бессимптомно, латентно, или малосимптомно, скрываясь под маской диспепсических расстройств. Одновременно, отсутствие достоверных колебаний уровней фекальной эластазы 1 у пациентов с первичными и вторичными дисфункциональными расстройствами ЖВП на ранних стадиях заболевания, не исключает наличия у них хронического нарушения пищеварительной функции ЖКТ. Наиболее надежным, доступным и чувствительным методом выявления указанных нарушений пищеварительной функции ЖКТ остается копрологический метод исследования и оценка пищевого статуса больных.

3. В структуре клинико-лабораторных проявлений хронических первичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных заболеваний ЖВП признаки синдрома мальдигестии появляются в основном при большой длительности заболевания.

4. Основным методом достоверного определения типа дискинетических расстройств ЖВП остается метод фракционного дуоденального зондирования.

5. У больных первичными и вторичными дисфункциями ЖВП с явлениями мальдигестии эффективно использовать в составе комплексной терапии современные средства ферментной заместительной терапии (микрокапсулированные медикаментозные полиферментные препараты в кишечно-растворимой оболочке). Своевременное назначение в составе комплексной терапии ферментных препаратов в адекватных дозах не только приводит к достоверному улучшению показателей пищеварения, но и позволяет более эффективно корригировать, по типу обратной связи, моторно-тонические расстройства ЖВП. В ряде случаев для достижения положительного результата требуется поддерживающая терапия.

ВЫВОДЫ

1. Первичные и вторичные (на фоне ХБХ) дисфункциональные расстройства билиарного тракта с одинаковой частотой сопровождаются болевым абдоминальным (98,4%) и диспепсическим (95,4%) синдромами, в 2,4% случаев протекая латентно. В 1,6 раза чаще встречается острый болевой синдром спастического характера.

2. У пациентов с первичными функциональными расстройствами желчеотделения на первое место в клинической картине выходит болевой синдром. У больных с вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами ЖВП в два раза чаще наблюдается диспепсический синдром с преобладанием симптомов кишечной диспепсии.

3. У мужчин дисфункции ЖВП, не зависимо от их происхождения, протекают более остро, чем у женщин, особенно с вторичными дискинезиями на фоне ХБХ. Синдром желудочной диспепсии более выражен у лиц женского пола, особенно с вторичными дискинезиями, а кишечной диспепсии с диарейным синдромом - у мужчин.

4. С увеличением возраста больных первичными дискинезиями ЖВП, выраженность болевого синдрома уменьшается, а при вторичном их происхождении растет. В обоих случаях растут доли болей постоянного характера и диспепсического синдрома.

5. На ранних стадиях развития нарушений моторно-тонической функции ЖВП, особенно при первичных их расстройствах, нарушения полостного пищеварения и синдром белково-энергетической недостаточности носит функциональный, транзиторный характер. У длительно болеющих пациентов, особенно с вторичными видами дискинезии ЖВП, регистрируются стойкие признаки нарушения пищеварения, не только связанные с функцией билиарного аппарата, поджелудочной железы и ДНК, но и желудочного пищеварения.

6. При холестатических типах дисфункций частота выявляемых нарушений пищеварения, как при коротком анамнезе, так и, особенно, при увеличении длительности болезни, выше. По мере увеличения длительности болезни уровень фекальной эластазы 1 выявил отчетливую достоверную тенденцию к снижению.

7. Клиническая эффективность препарата Креон 10 ООО (по 1капсуле 4раза) по данным коррекции клинических проявлений, УЗИ признаков и нарушения пищеварения, после 4-недельного курса в составе комплексной терапии, у больных первичными дисфункциями ЖВП составила 98,6%, а при ХБХ с вторичными дисфункциями ЖВП - 80,6%. Стандартная терапия первичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных расстройств эффективна на уровне 50-60%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния сфинктерного аппарата билиарного тракта и желчного пузыря, целесообразно использовать метод ФХДЗ, так как данный метод диагностики дает по сравнению с УЗИ более полное представление о тонических нарушениях желчевыводящей системы, что не исключает важности использования ультразвукового исследования, позволяющего определить наличие первичной или вторичной дисфункции (на фоне ХБХ) билиарного тракта, соседних органов (поджелудочная железа). Кроме того, ФХДЗ позволяет четко определить тип дисфункции билиарного тракта, оценить биохимический состав полученной желчи, что является необходимым этапом в подборе этиотропной, патогенетической и заместительной терапии у данной категории больных.

2. Для оценки пищевого статуса и состояния пищеварения у больных с дисфункциями желчевыводящих путей целесообразно использовать комплекс клинических, антропометрических, биохимических и копрологических исследований, дающих в совокупности объективную картину их состояния, позволяющих назначить рациональную корригирующую терапию, в частности ферментозаместительными препаратами.

3. В состав комплексной терапии дисфункций билиарного тракта, для быстрого достижения клинического эффекта и полноценной коррекции нарушений полостного пищеварения рекомендуется вводить полиферментный препарат последнего поколения Креон 10000 (по 10000 ед. липазы на прием пищи, не менее четырех раз в сутки).

4.У больных с дисфункциями ЖВП, не зависимо от их этиологии, для закрепления эффекта, полученного при основном курсе стационарного комплексного лечения и окончательного нивелирования клинической симптоматики нарушений полостного пищеварения, показан 4-х недельный курс поддерживающей монотерапии препаратом Креон 10 ООО (по 1капсуле х 4 раза в день).