Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушения полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и их коррекция с помощью полиферментных препаратов

На правах рукописи УДК 616 342 - 002 44- 616 3 - 008.1 - 02- 616.37 - 002 - 085 355

ГОЛУБЕВ НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

НАРУШЕНИЯ ПОЛОСТНОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ С ПОМОЩЬЮ ПОЛИФЕРМЕНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ

14.00.05 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Маев Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Калинин Андрей Викторович Бурков Сергей Геннадьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Защита состоится /У ^¿¿х^^ых. 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г Москва, ул Делегатская, д 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а).

Автореферат разослан 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Балуда М В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДГЖ) до настоящего времени остается одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии, постоянно находясь в центре внимания ученых и клиницистов Большие успехи в понимании этиологии и патогенеза ЯБ, достигнутые в последние десятилетия позволили выйти на качественно новый уровень лечения этого заболевания Успешная эрадикация Helicobacter pylori (Нpylori) способствует не только быстрому и качественному заживлению язвенных дефектов, но и прекращению хронического рецидивирования болезни, а значит ее полному излечению (Ющук Н Д, Маев И В , с соавт, 2002, Бурков С Г, Бурдина Е Г , 2003, Ивашкин В Т с соавт, 2005, Маев И В , Самсонов А А , 2005, Калинин А В , Хазанов А И, 2007, Treiber G, Lambert JR, 1998)

В то же время, до настоящего момента, остаются нерешенными многие вопросы, так или иначе связанные с хроническим течением ЯБ, сопутствующей патологией гастродуоденальной зоны, вызывающей вторичные нарушения, требующие коррекции

Частое вторичное вовлечение в патологический процесс при ЯБ ДПК и сопутствующем хроническом дуодените билиарной системы и поджелудочной железы обусловлено тесной анатомо-физиологической взаимосвязью этих органов При этом параллельно нарушается деятельность всей гастродуоденогепатопанкреатической системы, и, прежде всего, ее моторная и пищеварительная функции Так, по некоторым данным, у пациентов с ЯБ ДПК в 37,4% случаев выявляется хронический панкреатит, в 91,2% дискинезии желчевыводящих путей, а у 28,1% больных имеются изменения биохимических показателей, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс печени (Комаров Ф И, с соавт, 1983, Самсонов А А , 1996, Маев И В , Самсонов А А , 2005)

Нарушения полостного пищеварения у больных ЯБ ДПК могут развиваться вследствие действия разнообразных патогенетических факторов тесно связанных друг с другом В первую очередь это развитие вторичного хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, в патогенезе которого ведущее значение играют факторы вызывающие внутрипротоковую гипертензию (функциональный и органический дуоденостаз, папиллит, дисфункция сфинктера Одди), а также нарушение гормональной регуляции панкреатической секреции Кроме того, существенное значение играет вторичная панкреатическая недостаточность при инактивации ферментов поджелудочной железы и снижение активности собственных ферментов ДПК (Минушкин ОН, 1998, Губергриц НБ, Христич Т Н., 2000, Логинов А С , Парфенов А И 2000, Калинин А В , 2001, Коротько Г Ф , 2002, Буклис Э Р, 2004, Маев ИВ , с соавт, 2005, Ахмедов В А, 2007)

Таким образом, у больных ЯБ ДПК, особенно при ее длительном, с частыми рецидивами течении, имеются условия для формирования синдрома мальдигестии, наличие которого требует, по-видимому, коррекции с помощью заместительной терапии полиферментными средствами

В то же время отсутствуют исследования по комплексному изучению состояния процессов полостного пищеварения при ЯБ ДПК и разработке эффективных методов коррекции их нарушений с помощью полиферментных препаратов Имеющиеся в литературе работы малочисленны, и касаются, в основном, особенностей течения хронического панкреатита в сочетании с ЯБ (Панфилова Н М , 1998; Фраймович М.И, Сухова Н А, 1998, Кумар С , 1999) Цель исследования

Оценка состояния полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н pylori, и разработка эффективного, патогенетически обоснованного способа коррекции его нарушений с помощью полиферментных препаратов

Задачи исследования

1 Изучить клинические проявления, а также данные эзофагогастродуоденоскопии, суточного рН-мониторирования и фракционного дуоденального зондирования у больных с различной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori

2 Уточнить состояние полостного пищеварения и внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, и их зависимость от длительности язвенного анамнеза

3 Исследовать показатели трофологического статуса у больных с различной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori

4 Провести сравнительный анализ эффективности стандартной схемы эрадикационной терапии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) и комплексной схемы с включением полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, имеющих признаки нарушения полостною пищеварения

Научная новизна

Впервые с помощью клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования проведено комплексное изучение клинической картины, трофологического статуса, состояния полостного пищеварения, внешнесекреторной функции поджелудочной железы и моторно-тонической функции билиарного тракта у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori

Впервые исследованы особенности формирования синдрома нарушенного полостного пищеварения у пациентов с разной длительностью ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori

На основании проведенной работы для эффективной коррекции нарушений полостного пищеварения у пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, разработана схема с включением полиферментного препарата в виде минимикросфер в энтеросолюбильной оболочке

Практическая ценность работы

Показана ведущая роль вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы в патогенезе синдрома мальдигестии у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori Показана важность клинико-копрологических показателей и оценки пищевого статуса в диагностике синдрома нарушенного полостного пищеварения у больных с ЯБ ДПК

Предложен эффективный метод комплексной коррекции синдрома мальдигестии и трофологической недостаточности у пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori

Результаты, полученные в исследовании, позволят ориентировать врачей на необходимость выявления у больных ЯБ ДПК синдрома нарушенного пищеварения, а также на включение в схему терапии пациентов с данными нарушениями современных полиферментных средств

Личный вклад автора

Автором было обследовано 180 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нpylori. В ходе подготовки к выполнению диссертационной работы Голубевым Н Н. были освоены методики суточного рН-мониторирования, фракционного дуоденального зондирования и статистической обработки полученного материала Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Наличие синдрома нарушенного пищеварения у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, влияет на клиническое течение заболевания, способствуя появлению симптомокомплекса, связанного с явлениями мальдигестии

2 Выраженность и частота регистрации признаков мальдигестии у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, растет с увеличением длительности заболевания

3 Основными методами диагностики нарушений пищеварения у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, являются копрологическое

исследование и определение уровня панкреатической эластазы 1 в кале, уровень которой отрицательно коррелирует с длительностью язвенной болезни

4 У пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, с явлениями мальдигестии эффективным является включение в схему терапии полиферментного препарата в виде минимикросфер, в энтеросолюбильной оболочке, назначение которого в адекватных дозах позволяет эффективно корригировать имеющиеся нарушения пищеварения и явления трофологической недостаточности

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы 27 ноября 2007 года на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии МГМСУ и ФГУ «Поликлиника №2» УД Президента РФ

Основные положения диссертации представлены на XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ в 2006г, а также на XI и XII Гастроэнтерологических Неделях, Москва, 2005,2006г г Внедрение

Результаты исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, в практику работы трех терапевтических отделений МСЧ №33 г Москвы Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включая обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы,

включающего 236 источников (155 отечественных и 81 зарубежных) Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 34 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами было обследовано 180 пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с H pylori, в стадии обострения, из них 104 (57,8%) мужчины и 76 (42,2%) женщин в возрасте от 18 до 70 лет

С целью проведения глубокого анализа полученных данных и оценки выраженности синдрома нарушенного пищеварения все пациенты были разделены на 3 группы по длительности течения заболевания В 1-ю группу включены 60 пациентов с анамнезом ЯБ до 10 лет, во 2-ю 60 пациентов с анамнезом от 10 до 20 лет, и в 3-ю 60 пациентов с анамнезом более 20 лет. Средний возраст больных соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах составил 41, 46,6 и 59,6 лет, а средняя длительность язвенного анамнеза 3,5, 15,6 и 25,9 лет

В план обследования были включены сбор жалоб, анамнеза, клиническое исследование, стандартные лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) и инструментальные методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ), оценка качества жизни с помощью опросника SF 36 Диагностика и контроль эффективности эрадикации H pylori проводился с помощью С13-уреазного дыхательного теста (УДТ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале. Для оценки функционального состояния ДПК и желчевыводящих путей (ЖВП) проводилось фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ) Секреторная функция желудка исследовалась с помощью суточного рН мониторирования Состояние полостного пищеварения и внешнесекреторная функция поджелудочной железы оценивались с помощью копрологического исследования и определения панкреатической эластазы 1 в кале Обследование пациентов

проводилось при поступлении, на 7 и 21 день лечения, а также через 8 недель от начала терапии

Для сравнения эффективности комплексной схемы лечения ЯБ с включением полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке (Креон 10000) и стандартной эрадикационной схемы в коррекции нарушений полостного пищеварения больные ЯБ ДПК каждой группы с признаками мальдигестии, были рандомизированы на две подгруппы 1А (12 человек) и 1Б (12 человек), 2А (27 человек) и 2Б (26 человек), ЗА (30 человек) и ЗБ (30 человек)

Пациентам подгрупп А проводилась эрадикационная терапия (омепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней и назначался полиферментный препарат в энтеросолюбильной оболочке, доза которого подбиралась в соответствии с данными фекального эластазного теста (более 200 мкг/г - 50000 ЕД Р1Р липазы в сутки, 100 - 199 мкг/г - 100000 ЕД Б1Р липазы в сутки) После окончания курса антихеликобактерной терапии пациентам в течение 7 недель проводилась поддерживающая терапия полиферментным препаратом в энтеросолюбильной оболочке в прежней дозировке и омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в сутки Пациентам подгрупп Б проводилась только эрадикационная терапия с дальнейшим назначением омепразола в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 2 месяцев 7 недель

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программ ВКЖГАТ и БТАТИТССА 6 0 Применялись критерии %2 с поправкой Бонферрони, дисперсионный анализ, I критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, коэффициент корреляции Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В клинической картине практически у всех пациентов преобладал болевой абдоминальный синдром (табл 1) При анализе характера болевого синдрома были выявлены некоторые различия между группами У пациентов 3

группы достоверно чаще регистрировались ранние боли, в то время как поздние боли отмечались в данной группе достоверно реже На боли постоянного характера также несколько чаще жаловались пациенты 3 группы

Во всех группах боль наиболее часто локализовалась в пилородуоденальной зоне. В то же время у пациентов 3 группы чаще отмечался боли в правом (13,3%) и левом (18,3%) подреберье, в параумбиликальной области (5,0%) и боли опоясывающего характера (8,3%)

Помимо этого у части больных 2-й (48,3%) и 3-й (38,3%) групп при расспросе в анамнезе были выявлены нетипичные для ЯБ ДПК симптомы, которые могут свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс ЖВП Так, во второй группе достоверно преобладали пациенты с болями спастического характера с локализацией в правом подреберье или эпигастральной области (33%), тогда как в 3 группе чаще регистрировались дистензионные боли (28,3%)

При анализе проявлений диспепсического синдрома был выявлен традиционно широкий спектр желоб с некоторыми особенностями Так, в частности, у пациентов 3 группы достоверно чаще регистрировались тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, а у больных 2-й и 3-й групп, в сравнении с первой, достоверно чаще имелись такие признаки нарушенного полостного пищеварения как метеоризм, неустойчивость стула и диарея (см табл 1) Так, метеоризм регистрировался лишь в 26,7% случаев в 1-й группе, тогда как во 2-й и 3-й группах он отмечался соответственно у 78,3 и 100% обследованных На диарею жаловались 3,3% больных в 1-й группе, 15,0% во 2-ой и 21,7% в 3-й Неустойчивый стул достоверно чаще регистрировался у пациентов с длительным течением ЯБ ДПК - 20,0 и 28,3% во 2-й и 3-й группе против 6,7% в 1-й

и

Таблица 1

Характеристика болевого и диспепсического синдрома у больных с разной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori

(в %)•_,_,____

Характеристики болевого синдрома 1 группа 2 группа 3 группа

Болевой синдром 96,6 98,3 100

Безболевая форма 3,4 1,7 0

Периодический болевой синдром Ранние боли 5,0 8,3 25,0**

Поздние боли 86,7 81,1 56,7**

Постоянный болевой синдром 5,0 8,3 18,3

Локализация Область мечевидного отростка 18,3 13,3 13,3

Пилоро-дуоденальная зона 70,0 66,7 50,0*

Правое подреберье 5,0 10,0 13,3

Левое подреберье 3,3 6,7 18,3*

Параумбиликальная область 0 1,7 5,0

Иррадиация Без иррадиации 81,7 83,3 80,0

В спину 13,3 13,3 11,7

Опоясывающая иррадиация 1,7 1,7 8,3

Характеристика диспепсических симптомов

Изжога 20,0 25,0 23,3

Отрыжка 26,7 30,0 31,7

Горечь во рту 5,0** 26,7 41,7

Тошнота 13,3 15,0 20,0

Рвота 5,0 10,0 16,7

Снижение аппетита 1,7 5,0 15,0*

Тяжесть в эпигастрии 31,7 28,3 48,3*

Тяжесть в правом подреберье 3,3 13,3 38,3*

Метеоризм 26,7 78,3** 100,0**

Запор 48,3 38,3 30,0

Диарея 3,3** 15,0 21,7

Неустойчивость стула 6,7** 20,0 28,3

*- р<0,05, ** - р<0,01 - достоверные различия по частоте данного симптома в сравнении с двумя другими группами

По данным объективного исследования у пациентов 2-й и 3-й группы достоверно чаще выявлялись болезненность в правом подреберье и в параумбиликальной области Болезненность же в левом подреберье достоверно чаще регистрировалась у больных 3-й группы (табл 2) Указанные симптомы косвенно свидетельствовали о вовлечении в патологический процесс соседних с ДПК органов, в первую очередь ЖВП и поджелудочной железы

Таблица 2

Характеристика объективных симптомов у больных с разной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori (в %).

Симптомы 1 группа 2 группа 3 группа

Болезненность в эпигастральной области 98,3 95,0 96,6

Локальное мышечное напряжение 18,3 16,6 13,3

Положительный симптом Менделя 25,0 20,0 18,3

Болезненность в правом подреберье 8,3** 26,6 33,3

Болезненность в левом подреберье 1,7 5,0 18,3**

Болезненность в параумбиликальной области 0* 6,7 15,0

Болезненность и урчание по ходу толстого кишечника 23,3 25,0 31,6

Увеличение печени 5,0 15,0 21,7

Слабоположительные симптомы Керра, Мерфи, Ортнера 3,3** 26,7 35,0

** - р<0 01 - достоверные различия по частоте данного симптома в сравнении с двумя другими группами

При оценке результатов исследования трофологического статуса было отмечено, что по мере увеличения длительности язвенного анамнеза растет количество пациентов с антропометрическими признаками недостаточности питания Во всех группах преобладали пациенты с нормальными значениями индекса массы тела (65,0, 60,0 и 48,3% соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группе), однако умеренный или средне выраженный дефицит массы тела достоверно чаще выявлялся у больных 3-й группы (30,0%), тогда как в 1-й и 2-й группах он регистрировался только в 6,7 и 15,0% случаев (р<0,01)

При анализе результатов ЭГДС достоверных различий между группами по характеристике язвенного дефекта (локализация, форма, размер) получено не было В то же время рубцовая деформация ДПК достоверно чаще встречалась у пациентов 2-й (60,0%) и 3-й (65,0%) групп, в сравнении с 1-й (45,0%) (р<0,05)

По данным ультразвукового исследования поджелудочной железы с увеличением длительности ЯБ отмечается достоверный рост числа больных, имеющих признаки хронического панкреатита В целом такие изменения как повышенная эхогенность и неоднородность паренхимы поджелудочной железы, неровность и нечеткость ее контуров достоверно реже выявлялись у пациентов 1-й группы (57,1%), в сравнении со 2-й (83,3%) и 3-й (100%) Расширение главного панкреатического протока регистрировалось у 15,0 и 18,3% обследованных пациентов соответственно во 2-й и 3-й группе, тогда как этот признак не был выявлении ни в одном случае

Анализ кислотообразующей функции желудка по данным суточного рН-мониторирования показал, что состояние гиперацидности достоверно чаще наблюдалось у больных с анамнезом ЯБ ДПК до 10 лет 70,0% в 1-й группе, 40,0% во 2-й и 33,3% в 3-й (р<0,05) В то же время у пациентов с длительным течением ЯБ значительно чаще регистрировались нормацидность (30,0, 20,0 и 30,0% случаев соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах) и гипоацидность (0% пациентов в 1-й группе, 33,3% во 2-й и 30,0% в 3-й, р<0,01) Среднее значение рН в теле желудка составило 1,39±0,33 в 1-й группе, 2,0±1,31 во 2-й и 2,23±1,31 в 3-й Исследование степени закисления ДПК показало, что у больных 1-й группы чаще регистрировались избыточная (36,7% против 20,0 и 13,3% соответственно во 2-й и 3-й группах) или опасная степень закисления (43,3% против 23,3% и 16,7% соответственно во 2-й и 3-й группах) кишки В то время как патологическое закисление ДПК во 2-й и 3-й группах имелось у достоверно большего количества обследованных в сравнении с первой - соответственно 43,3, 50,0 и 16,7% (р<0,05) (табл 3) В

целом средний % времени с рН в ДПК менее 3,0 составил в 1-й группе 36,2±13,87, во 2-й 43,93±19,11 и в 3-й - 44,93±22,03

Полученные данные свидетельствуют о том, что степень закисления ДПК может зависеть не только от степени желудочной кислотной продукции, но и от ощелачивающей способности ДПК, которая, по-видимому, снижена у больных с длительным анамнезом заболевания при прогрессировании хронического дуоденита, нарушении моторно-тонической функции органа, вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы и ЖВП В свою очередь закисление ДПК способствует преждевременной инактивации панкреатических ферментов, по-видимому, играя важную роль в формировании вторичной панкреатической недостаточности и мальдигестии у больных ЯБ

Таблица 3

Показатели суточного рН-мониторирования у больных с разной длительностью ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori (в %). _

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Тело желудка Гиперацидное состояние 70,0* 40,0 33,3

Нормоацидное состояние 30,0 20,0 30,0

Гипоацидное состояние 0** 33,3 30,0

Анацидное состояние 0 6,7 6,7

ДПК Избыточное закисление 36,7 20,0 13,3

Опасное закисление 43,3 23,3 16,7

Патологическое закисление 16,7* 43,3 50,0

Отсутствие закисления 3,3 13,3 20,0

Дуоденогастральные рефлюксы 20,0* 50,0 56,7

*- р<0,05, ** - р<0,01 - достоверные различия по частоте встречаемости данного показателя в сравнении с двумя другими группами

По данным ФХДЗ у 96,7% обследованных больных ЯБ ДПК имелись определенные моторно-тонические нарушения ЖВП У боль&ых 1-й группы достоверно чаще встречался изолированный спазм сфинктера Одди (35,0%) Во 2-й и 3-й группах достоверно чаще регистрировалось сочетание гипертонуса сфинктера Одди соответственно с гиперкинетической (65,0%) и гипокинетической (65,0%) дисфункцией желчного пузыря (табл 4)

Такая динамика характера моторных расстройств ЖВП отражает, по-видимому, стадийное течение патологического процесса Гиперкинетическая активность желчного пузыря может являться компенсаторной реакцией в ответ на спазм сфинктера Одди и повышение давления в просвете ДПК Гипокинез желчного пузыря может рассматриваться как декомпенсация его моторной функции Важно отметить, что у 80,0 - 95,0% обследованных пациентов имелся спазм сфинктера Одди, который может являться важным патогенетическим фактором развития приходящей гипертензии панкреатических протоков и повреждения паренхимы поджелудочной железы

Таблица 4

Состояние моторной функции ЖВП по данным ФХДЗ у больных с разной длительностью ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori (в %). _

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Изолированная дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу 35,0* 10,0 5,0

Дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу в сочетании с дисфункцией желчного пузыря по гиперкинетическому типу 30,0 65,0* *** 10,0

Дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу в сочетании с дисфункцией желчного пузыря по гипокинетическому типу 20,0 20,0 65,0* ***

Изолированная дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому типу 0 0 0

Изолированная дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу 5,0 5,0 20,0

Нормокинезия и нормотония сфинктера Одци и желчного пузыря 10,0 0 0

*- р<0,05 - достоверные различия по частоте встречаемости в сравнении с двумя другими группами, *** р<0,01 - достоверно более частая встречаемость признака в сравнении с другими показатетями в каждой из групп

При анализе показателей копрограммы были выявлены особенности, свидетельствующие о наличии у пациентов с ЯБ ДПК нарушений процессов полостного пищеварения, которые особенно выражены при длительном течении заболевания В первую очередь нарушалось переваривание белков и жиров Умеренная и выраженная креаторея достоверно регистрировалась у

пациентов 3-й группы, соответственно в 43,3 и 30% случаев Умеренная стеаторея встречалась во 2 и 3 группе соответственно в 23,3 и 28,3% случаев, а выраженная в 15,0 и 26,7%, что достоверно больше показателей 1-й группы (р<0,01), где значительные нарушения переваривания жиров полностью отсутствовали (табл 5)

Таким образом, у значительного числа больных ЯБ ДПК имелись признаки нарушения полостного пищеварения, носящие комплексный характер (табл 5) Однако наиболее выраженные изменения касались панкреатического компонента пищеварения, признаки нарушения которого в виде выявления нейтрального жира, мышечных волокон и растительной клетчатки имелись, в целом, у 40,0% больных 1-й группы, 88,3% 2-й и 100% 3-й

Таблица 5

Показатели микроскопического исследования кала у пациентов с разной длительностью течения ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori (в %)._

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Мышечные волокна 2 балла - умеренно 15,0 25,0 43,3*

3 балла - много 1,7 8,3 30,0*

Соединительная ткань 2 балла - умерено 6,7 10,0 30,0*

3 балла - много 0 3,3 8,3

Нейтральный жир 2 балла - умеренно 0* 23,3 28,3

3 балла - много 0* 15,0 26,7

Жирные кислоты 2 балла - умерено 0 1,7 10,0

3 балла - много 0 0 0

Растительная клетчатка 2 балла - умеренно 3,3 6,6 30,0*

3 балла - много 0 0 0

Крахмал 2 балла - умеренно 0 3,3 5,0

3 балла - много 0 0 0

* р<0,01 - достоверные различия по частоте встречаемости в сравнении с двумя другими группами

Предположение о том, что доминирующую роль в развитии синдрома мальдигестии у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, играет нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, подтвердили результаты определения уровня панкреатической эластазы 1.

Умеренная экзокринная панкреатическая недостаточность имелась у 43,3 и 61,7% больных соответственно во 2-й и 3-й группе, тогда как у пациентов 1-й группы она встречалась только в 3,3% случаев (р<0,01) Пациентов с выраженным нарушением экзокринной функции поджелудочной железы ни в одной из групп выявлено не было Средний уровень панкреатической эластазы в 1-й группе был достоверно выше, чем во 2-й и в 3-й группах, и составил соответственно 388,8 ± 80,74, 214,9 ± 45,73 и 194,2 ± 48,41 мкг/г кала (р<0,05) Кроме этого была выявлена тесная отрицательная корреляционная связь между длительностью ЯБ ДПК и уровнем эластазы 1 (г = -0,08014, р< 0,01)

Таким образом, по данным клинического и лабораторного исследования у части пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, имеются признаки синдрома мальдигестии, связанные с развитием умеренной панкреатической недостаточности Наличие синдрома нарушенного полостного пищеварения является показанием для назначения полиферментных препаратов

Результаты терапии. На фоне проводимой терапии уже к 7 дню болевой синдром был практически полностью купирован у подавляющего числа пациентов Лишь у 3,7 - 10% пациентов во 2-й и 3-й группах сохранялись незначительные болевые ощущения, которые были полностью купированы к 21 дню терапии Параллельно, хотя и с некоторым отставанием, регрессировали и объективные симптомы заболевания (табл 6)

Существенные различия между подгруппами были выявлены при анализе проявлений синдрома кишечной диспепсии Во всех группах, у пациентов, получавших полиферментный препарат в энтеросолюбильной оболочке, наблюдалось значительно более быстрая регрессия симптомов метеоризма, неустойчивости стула и диареи (табл 7)

Таблица б

Динамика болевого синдрома и данных объективного обследования у больных ЯБ ДПК на фоне проводимой терапии (частота выявления признака до и после лечения, в %). __

Подгруппы До лечения На 7 день На 21 день

Болевой синдром

1А 100 0 0

1Б 100 0 0

2А 96,3 3,7

2Б 100 7,7 0

ЗА 100 6,7 0

ЗБ 100 10 0

Объективные симптомы

1А 100 41,7 0

1Б 100 50,0 0

2А 96,3 40,7 0

2Б 96,2 50,0 0

ЗА 100 43,3 0

ЗБ 93,3 40,0 0

Таблица 7.

Динамика симптомов метеоризма, диареи и неустойчивости стула у больных ЯБ ДПК на фоне проводимой терапии (частота выявления признака до и после лечения, в %)

Подгруппы До лечения На 21 день На 60 день

Метеоризм

1А 66,7 25,0 8,3

1Б 66,7 58,3 50,0

2А 88,9 18,5** 11,1**

2Б 88,5 73,1 65,4

ЗА 100 20,0** 13,3**

ЗБ 100 83,3 66,7

Диарея и неустойчивость стула

1А 25,0 I 0 0

1Б 25,0 25,0 0

2А 44,4 11,1 7,4

2Б 34,6 30,8 23,1

ЗА 46,7 10,0** 10,0*

ЗБ 53,3 46,7 36,7

р<6,05, р<0,01, - достоверные различия по сравнению с показателями другой подгруппы

Оценка динамики объективных антропометрических данных (ИМТ) у пациентов, имеющих до начала исследования признаки недостаточности питания (16,7-33,3% больных), показала, что в подгруппах А после 2 месяцев терапии полиферментным препаратом указанные изменения сохранялись только у 3,3-3,7% обследованных, тогда как в подгруппах Б показатели ИМТ у большинства больных с недостаточностью питания оставались на прежнем уровне (табл 8)

Таблица 8.

Динамика ИМТ у больных ЯБ ДИК, имеющих дефицит массы тела, на фоне проводимой терапии (частота выявления признака до и после лечения, в %).

Подгруппы До лечения На 60 день

1А 16,7 0

1Б 16,7 16,7

2А 18,5 3,7

2Б 15,4 11,5

ЗА 33,3 3,3*

ЗБ 26,7 26,7

*- р<0,05 - достоверные различия по сравнению с показателями другой подгруппы

По данным контрольной эзофагогастродуоденоскопии (21 день терапии) полное рубцевание язвенного дефекта было достигнуто у 90,0-100% пациентов, и достоверно в подгруппах не различалась У остальных больных язва находилась на стадии рубцевания

При контрольном УЗИ органов брюшной полости какой-либо существенной динамики изменений поджелудочной железы, отражающих фиброз и склероз ее паренхимы, отмечено не было

Эрадикация Н pylon по данным 13С-уреазного дыхательного теста и ПНР в кале была достигнута в 87,5% случаев у пациентов 1-й группы, 84,9% во 2-й и у 86,7% 3-й Достоверных различий в эффективности антихеликобактерной терапии между подгруппами получено не было

По данным повторного дуоденального зондирования у большинства пациентов, особенно принимавших полиферментный препарат в энтеросолюбильной оболочке, было зарегистрировано значительное

улучшение моторно-тоничекой функции ЖВП В первую очередь во всех подгруппах уменьшился процент больных со спазмом сфинктера Одди (с 70,0-100% до 18,2-40%), тогда как при оценке функции желчного пузыря отмечены менее выраженные изменения Так в 3-й группе существенных динамики показателей моторики желчного пузыря не было получено ни в одной из подгрупп, что, по-видимому, связано с преобладанием у данной категории больных гипотонии желчного пузыря и признаков хронического бескаменного холецистита (табл 9)

Таблица 9.

Динамика частоты нормализации нарушений моторной функции сфинктера Одди и ЖП у больных ЯБ ДПК на фоне проводимой терапии (в %).__

Подгруппы До лечения На 60 день

Динамика моторно-тонической функции сфинктера Одди

1А 100 30

1Б 70,0 40,0

2А 90,0 20,0

2Б 100 30

ЗА 72,7 18,2

ЗБ 88,0 33,3

Динамика моторно-тонической функции желчного пузыря

1А 60,0 10,0

1Б 50,0 30,0

2А 100 30,0

2Б 80,0 50,0

ЗА 90,9 72,7

ЗБ 100 88,9

Анализ динамики копрологических показателей выявил, что у значительного числа пациентов, принимавших полиферментный препарат, улучшение полостного пищеварения наблюдалось уже к 21 дню терапии К концу наблюдения умеренные копрологические признаки мальдигестии сохранялись лишь у 22,2 - 23,3% обследованных во 2А и ЗА подгруппах,

тогда как во 2Б и ЗБ подгруппах они имелись соответственно в 69,2 и 90,0% случаев(табл 10)

Таблица 10.

Динамика нормализации копрологических показателей у больных ЯБ ДПК на фоне проводимой терапии (в %). _

Подгруппы До лечения На 21 день На 60 день

1А 100 50,0 0*

1Б 100 91,7 41,7

2А 100 51,8 22,2**

2Б 100 76,9 69,2

ЗА 100 63,3* 23,3**

ЗБ 100 93,3 90,0

*- р<0,05, **- р<0,01 - достоверные различия по сравнению с показателями другой подгруппы

При анализе показателей качества жизни (физический и психический компонент здоровья) по данным опросника БР-36 исходно ни в одной группе достоверных различий между подгруппами А и Б зарегистрировано не было (табл 11,12)

К 60 дню наблюдения во всех шести подгруппах был отмечен достоверный рост физического компонента здоровья Так во 2А и 2Б подгруппах этот показатель составил соответственно 58,75±6,62 50,66±4,91 против 48,96±5,00 и 46,57±5,34 до начала лечения (р<0,01), а в ЗА и ЗБ соответственно 54,18±7,84 и 47,43±4,32 против 42,39±3,88 и 44,05±4,32 (р<0,01) При этом после проведенной терапии данный показатель в подгруппах 2А и ЗА был достоверно выше, чем в контрольных (табл 11)

Таблица 11

Состояние физического компонента здоровья (РН) у больных с разной длительностью ЯБ ДПК, ассоциированной с Н.ру!оп, до лечения и на 60 день после начала терапии (Среднее ± стандартное отклонение)._

Группа При поступлении На 60 день

1 А 47,97±6,18 58,75±5,53*

Б 49,93±5,11 55,71±6,40*

2 А 48,96±5,00 58,75±6,62* **

Б 46,57±5,34 50,66±4,91*

3 А 42,39±3,88 54,18±7,84* **

Б 44,05±4,32 47,43±4,32*

р<0,01 - достоверные различия с показатетями, полученными до начала терапии, **- р<0,01 - достоверные различия по сравнению с показателями другой подгруппы

Аналогичная картина была отмечена при анализе психического компонента здоровья Во 2-й и 3-й группах был зарегистрирован достоверный рост этого показателя в сравнении с исходным уровнем Кроме этого уровень психического компонента здоровья был достоверно выше у пациентов подгрупп А в сравнении с подгруппами Б (р<0,01) (табл 12)

Таблица 12

Состояние и психического компонента здоровья (МН) у больных с разной длительностью ЯБ ДПК, ассоциированной с Н.ру1оп, до лечения и на 60 день после начала терапии (Среднее ± стандартное отклонение)._

Группа При поступлении На 60 день

1 А 51,48±10,59 58,80±9,13

Б 48,62±8,06 54,49±6,27

2 А 38,74±5,27 51,31±8,21* **

Б 37,05±9,24 43,14±8,47*

3 А 30,31 ±8,49 48,51±12,26* **

Б 31,82±9,45 39,97±10,78*

*- р<0,01 - достоверные различия с показателями, полученными до начала терапии, **- р<0,01 - достоверные различия по сравнению с показателями другой подгруппы

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о высокой клинической эффективности комплексной схемы антихеликобактерной терапии с включением полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке в купировании проявлений синдрома мальдигестии, нормализации показателей трофологического статуса, процессов полостного пищеварения и повышении качества жизни у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori

Выводы

1 У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н pylori, имеются признаки сопутствующей патологии поджелудочной железы и билиарного тракта, прогрессирующей с увеличением длительности анамнеза язвенной болезни

2 Клинические и копрологические признаки синдрома нарушенного полостного пищеварения выявляются у 40,0% пациентов с длительностью язвенной болезни двенадцатиперстной кишки менее 10

лет, 88,3% пациентов с длительностью от 10 до 20 лет и у 100,0% пациентов с продолжительностью заболевания более 20 лет

3 Нарушения полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сопровождаются признаками умеренно выраженной трофологической недостаточности у 6,7% с больных с длительностью ЯБ ДПК менее 10 лет, 15,0% больных с длительностью заболевания от 10 до 20 лет и у 30,0% пациентов с анамнезом заболевания более 20 лет

4 По данным фекального эластазного теста умеренная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы была выявлена у 3,3% пациентов с длительностью язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до 10 лет, у 43,3% пациентов с продолжительностью язвенной болезни от 10 до 20 лет и у 61,7% пациентов с продолжительностью язвенной болезни более 20 лет При этом выявлена достоверная обратная корреляция между длительностью язвенной болезни и концентрацией панкреатической эластазы 1 в кале.

5 Клиническая эффективность схемы стандартной противоязвенной терапии в отношении улучшения показателей полостного пищеварения составляет 58,3% у пациентов с длительностью язвенной болезнью до 10 лет, 30,8% с продолжительностью от 10 до 20 лет и только 10% у пациентов с длительностью заболевания более 20 лет

6 Использование полиферментного препарата в схемах лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приводит к коррекции нарушений полостного пищеварения у 100% пациентов с длительностью анамнеза до 10 лет, 77,8% с анамнезом от 10 до 20 лет и у 76,7% пациентов с анамнезом более 20 лет

7 Терапия полиферментным средством у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и признаками синдрома мальдигестии легко переносится больными, не сопровождается побочными эффектами и

способствует улучшению показателей качества жизни, как физического, так и психического здоровья

Практические рекомендации.

1 При обследовании больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нpylori, особенно при ее длительном течении, необходимо учитывать возможность поражения поджелудочной железы и билиарного тракта с формированием синдрома мальдигестии

2 Для выявления признаков нарушения пищеварения у данной категории пациентов на первом этапе целесообразно использовать тщательное клиническое обследование с оценкой трофологического статуса антропометрическим методом и полное копрологическое исследование

3 При наличии клинических и копрологических признаков синдрома мальдигестии с целью уточнения их причины рациональным является определение уровня панкреатической эластазы 1 в кале

4 Для коррекции нарушений полостного пищеварения и достижения более полного клинического эффекта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нpylori, целесообразно использовать полиферментный препарат в энтеросолюбильной оболочке (Креон 10000), доза которого составляет 50000 ЕД липазы в сутки при уровне панкреатической эластазы 1 более 200 мкг/г, и 100000 ЕД липазы в сутки при уровне панкреатической эластазы 1 от 100 до 199 мкг/г

5 С целью предотвращения инактивации липазы и позднего высвобождения ферментов в тощей кишке назначение полиферментного препарата целесообразно сочетать с омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в сутки Курс комплексной полиферментной и антисекреторной терапии составляет 8 недель.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Голубев Н Н., Зайцева Ю В Полиферментные препараты в комплексной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - Сборник трудов XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ, Москва, МГМСУ 2006 - с 73-74

2. Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н., Ведищева ЕЛ. Коррекция синдрома внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. И Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2006. - №4 - с. 22-27.

3 Маев И В , Самсонов А А, Голубев Н Н, Белявцева Е В , Жаркова Е В Нарушения полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и их коррекция современной эрадикационной и полиферментной терапией Альманах клинической медицины Материалы научно-практической конференции ЦФО РФ «Новое в патогенезе, диагностике и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori» - 2006 - Том XIV - с. 46 -54

4. Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н., Белявцева Е.В., Мотузова Е.В. Коррекция синдрома мальдигестин у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - № 5. -Приложение 28. - С. 47.

5 Маев И.В., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А., Голубев Н.Н. Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. -№ 5. - Приложение 30. - С. 46.

Заказ № 346. Объем I п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». 1. Москва, ул Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Изучение заболеваний гастродуоденальной области в целом, и двенадцатиперстной кишки (ДГЖ), как ее центрального органа, в частности, остается одной из актуальных проблем в современной гастроэнтерологии. Причиной столь высокого и стабильного интереса к вопросам физиологии и патологии ДПК являются ее уникальные анатомо-физиологические особенности [71,74,95].

Традиционно пищеварительная функция ДПК считается одной из главных. И это не случайно. ДПК является не только органом где «перекрещиваются» пищеварительные пути желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы, но и «гипофизом желудочно-кишечного тракта», во многом реализующим эндокринную регуляцию секреторно-моторной функции всей гастродуоденогепатопанкреатической системы. В ДПК осуществляется важнейший этап работы пищеварительного конвейера -переход от желудочного к кишечному пищеварению. В то же время, при заболеваниях ДПК, особенно при их хроническом прогрессирующем течение, происходит неизбежное нарушение пищеварительной и моторной функции поджелудочной железы, ЖВП, печени и желудка [26,71,87,137,138].

Одним из наиболее широко распространенных заболеваний ДПК является язвенная болезнь, которая, несмотря на многолетнюю историю изучения, остается одной из актуальных проблем сегодняшней медицины, приковывающей к себе все большее число исследователей [21,30,37,65,100,145]. Открытие B.J. Marshall и R. Warren в 1983г H.pylori и последующее всестороннее изучение эпидемиологии и патогенеза данной инфекции, а также ее связи с целым рядом заболеваний ЖКТ, произвело революционные изменения в гастроэнтерологии, напрямую коснувшиеся и понимания сущности ЯБ ДПК. Была выдвинута и полностью подтвердилась инфекционная теория этиопатогенеза ЯБ [52,62,227,230].

С разработкой современных методов диагностики и эффективных схем эрадикационной терапии инфекции H.pylori у врачей впервые появилась реальная возможность не только добиться полноценной ремиссии, но и полностью излечить ЯБ [51,52,177,205].

В то же время, несмотря на достигнутые успехи, сохраняется еще целый ряд нерешенных проблем, связанных с ЯБ. К ним, в частности, относятся вопросы изучения патогенеза, клинических проявлений и терапии вторичных заболеваний соседних органов гастродуоденальной области. В доступной литературе имеются достаточно большое количество работ, посвященных изучению патологических изменений желчного пузыря, желчевыводящих протоков и печени у больных ЯБ ДНК [21,23,71,75,128,148,151]. В то же время состоянию поджелудочной железы при ЯБ уделяется недостаточно внимания, хотя имеются данные, свидетельствующие о достаточно частом ее вовлечение в патологический процесс при патологии ДПК [14,68,102,144].

В1 этом случае постепенно возникают и прогрессируют нарушения секреции панкреатических ферментов, сопровождающиеся развитием синдрома мальдигестии и, в дальнейшем, к формированию трофологической недостаточности. Таким пациентам, помимо проведения стандартных диагностических и лечебных мероприятий, должно проводиться исследование состояния полосного пищеварения и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, нередко они нуждаются в эффективной терапии полиферментными препаратами. Однако в литературе практически нет работ, посвященных изучению полостного пищеварения у больных ЯБ ДПК, механизмов его нарушения, клинических проявлений и методов коррекции.

Таким образом, на сегодняшний день актуальной является необходимость комплексного исследования нарушений процессов полостного пищеварения, состояния поджелудочной железы и желчевыводящей системы при ЯБ ДПК, а также разработки оптимальных схем коррекции синдрома мальдигестии у данной категории больных, что позволит, в конечном итоге, индивидуализировать проводимое лечение, а значить и повысить его эффективность. Цель исследования.

Оценка состояния полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, и разработка эффективного, патогенетически обоснованного способа коррекции его нарушений с помощью полиферментных препаратов. Задачи исследования.

1. Изучить клинические проявления, а также данные эзофагогастродуоденоскопии, суточного рН-мониторирования и фракционного дуоденального зондирования у больных с различной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

2. Уточнить состояние полостного пищеварения и внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, и их зависимость от длительности язвенного анамнеза.

3. Исследовать показатели трофологического статуса у больных с различной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

4. Провести сравнительный анализ эффективности стандартной схемы эрадикационной терапии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) и комплексной схемы с включением полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, имеющих признаки нарушения полостного пищеварения.

Научная новизна.

Впервые с помощью клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования проведено комплексное изучение клинической картины, трофологического статуса, состояния полостного пищеварения, внешнесекреторной функции поджелудочной железы и моторно-тонической функции билиарного тракта у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Впервые исследованы особенности формирования синдрома нарушенного полостного пищеварения у пациентов с разной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

На основании проведенной работы для эффективной коррекции нарушений полостного пищеварения у пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, разработана схема с включением полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке. Практическая ценность.

Показана ведущая роль вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы в патогенезе синдрома мальдигестии и трофологической недостаточности у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori. Показана важность клинико-копрологических показателей и оценки пищевого статуса в диагностике синдрома нарушенного полостного пищеварения больных с ЯБ ДПК.

Доказано, что нормальный уровень фекальной эластазы 1 у больных . ЯБ ДПК не исключает наличия нарушений полостного пищеварения, обусловленных, возможно, вторичной панкреатической недостаточностью.

Предложен эффективный метод комплексной коррекции синдрома мальдигестии и трофологической недостаточности у пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Результаты, полученные в исследовании, позволят ориентировать врачей на необходимость выявления у больных ЯБ ДПК синдрома нарушенного пищеварения, а также на включение в схему терапии пациентов с данными нарушениями современных полиферментных препаратов.

Внедрение результатов диссертационной работы

Основные результаты диссертационного исследования доложены и одобрены на совместных заседаниях отделений терапии, гастроэнтерологии и функциональной диагностики клинических баз кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, на практических конференциях данных клинических баз, а также представлены на

Одиннадцатой и Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделях, Москва, 2005, 2006г.г. Разработанные схемы коррекции синдрома мальдигестии у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, с включением полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке внедрены в клиническую практику стационаров МСЧ №33 Комитета здравоохранения города Москвы. Полученные данные используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ. Они включены в материалы лекций, семинарских и практических занятий со студентами и слушателями сертификационных курсов ФПДО МГМСУ. Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Наличие синдрома нарушенного пищеварения у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, влияет на клиническое течение заболевания, способствуя появлению симптомокомплекса, связанного с явлениями мальдигестии.

2. Выраженность и частота регистрации признаков мальдигестии у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, растет с увеличением длительности анамнеза заболевания.

3. Основными методами диагностики нарушений пищеварения у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, являются копрологическое исследование и определение уровня панкреатической эластазы 1 в кале, уровень которой отрицательно коррелирует с длительностью анамнеза язвенной болезни.

4. У пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, с явлениями мальдигестии обоснованным является включение в схему терапии ферментных препаратов в энтеросолюбильной оболочке, назначение которых в адекватных дозах позволяет эффективно корригировать имеющиеся нарушения пищеварения и явления трофологической недостаточности.

выводы.

1. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, имеются признаки сопутствующей патологии поджелудочной железы и билиарного тракта, прогрессирующей с увеличением длительности анамнеза язвенной болезни.

2. Клинические и копрологические признаки синдрома нарушенного полостного пищеварения- выявляются у 40,0% пациентов с длительностью язвенной болезни двенадцатиперстной кишки менее 10 лет, 88,3% пациентов с длительностью от 10 до 20 лет и у 100,0% пациентов с продолжительностью заболевания более 20 лет.

3. Нарушения полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сопровождаются признаками умеренно.1 выраженной трофологической недостаточности у 6,7% с больных с длительностью ЯБ ДПК менее 10 лет, 15,0% больных с длительностью заболевания от 10 до 20 лет и у 30,0% пациентов с анамнезом заболевания более 20 лет.

4. По данным фекального эластазного теста умеренная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы была выявлена у 3,3% пациентов с длительностью язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до 10 лет, у 43,3% пациентов с продолжительностью язвенной болезни от 10 до 20 лет и у 61,7% пациентов с продолжительностью язвенной болезни более 20 лет. При этом выявлена достоверная обратная корреляция между длительностью язвенной болезни и концентрацией панкреатической эластазы 1 в кале.

5. Клиническая эффективность схемы стандартной противоязвенной терапии в отношении улучшения показателей полостного пищеварения составляет 58,3% у пациентов с длительностью язвенной болезнью до 10 лет, 30,8% с продолжительностью от 10 до 20 лет и только 10% у пациентов с длительностью заболевания более 20 лет

6. Использование полиферментного препарата в схемах лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приводит к коррекции нарушений полостного пищеварения у 100% пациентов с длительностью анамнеза до 10 лет, 77,8% с анамнезом от 10 до 20 лет и у 76,7% пациентов с анамнезом более 20 лет.

7. Терапия полиферментным средством у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и признаками синдрома мальдигестии легко переносится больными, не сопровождается побочными эффектами и способствует улучшению показателей качества жизни, как физического, так и психического здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, особенно при ее длительном течении, необходимо учитывать возможность поражения поджелудочной железы и бил парного тракта с формированием синдрома мальдигестии.

2. Для выявления признаков нарушения пищеварения у данной категории пациентов на первом этапе целесообразно использовать тщательное клиническое обследование с оценкой трофологического статуса антропометрическим методом и полное копрологическое исследование.

3. При наличии клинических и копрологических признаков синдрома мальдигестии с целью уточнения их причины рациональным является определение уровня панкреатической эластазы 1 в кале.

4. Для коррекции нарушений-полостного пищеварения и достижения более полного клинического эффекта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, целесообразно использовать полиферментный препарат в энтеросолюбильной оболочке: (Креон 10000), доза которого составляет 50000 ЕД липазы в сутки при уровне панкреатической эластазы 1 более 200 мкг/г, и 100000 ЕД липазы в сутки при уровне панкреатической эластазы 1 от 100 до 199 мкг/г.

5. С целью предотвращения инактивации липазы и позднего высвобождения ферментов в тощей кишке назначение полиферментного препарата целесообразно сочетать с омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Курс комплексной полиферментной и антисекреторной терапии составляет 8 недель.