Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Нарушения состояния плода и энергетический обмен у беременных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких

■Московский областной научно-исследовательский

' институт акушерства и гинекологии рамн

»> »1

На правах рукописи

МИКАЕЛЯН Артур Владимирович

НАРУШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА И ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ОБМЕН У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

14.00.01 —акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии РАМН.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР М. В. Федорова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. П. Кирющенков, доктор медицинских наук, профессор И. П. Ларичева.

Ведущее учреждение — Российский Государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 199 г.

в 14.00 часов на заседании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К 084.44.01) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии РАМН (101000, Москва, ул. Чернышевского, д. 22-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан « . . . »..... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета к. м. н.

(А. А. Дурова)

î. сггл кйргдшшж^а рмхш

Актуальность теш: Б настоящее время в связи с ухудшением эко-вогической обстановки,оСщепопуляционным снижением резистентности к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды,продолжает увеличиваться ааболеваеность населения хроническими неспецифическими заболеваниями легких ( Ш ). Пэ даннш ВОЯ, ИШ закишат третье место среди причин заболеваемости .инвалидности и смертности населения после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований. В силу широкого распространения, различные форш ХНЗЛ часто встречаются у беременных (Шзхт-ыан И ц. 1985,1987, Брагчик а. м. 1991, Âbram r. s. 1989 ). Дока-ванным является факт неблагоприятного взаимовлияния Xi£3JI и беременности (Парвизи Е И. 1988,Apter A. J. 1989,6reônberger Р. А. 1990),при этом, в большинстве случаев легочная патология у Се-реиенных приводит к нарушению состояния плода и, впоследствии, новорожденного (Савченков И И. 1983,11. Cherry 1990).

Традиционно ваболевания легких при беременности рассматривается лишь как фактор, приводящий к гипоксическнм изменениям в организме беременных и их плодов,а такте росту у них инфекционной заболеваемости ( Найаабеков А. Б 1984, Зак И. Р. 1985 ). &вду теп, известно,что легкие являются важнейшим органом,регулирующим метаболические процессы в организме (Сыромятникоаа ЕЕ 1987), в связи с чей поражения Сронхолегочного аппаратг неизбежно ведут к сдвигам метаболизма у больных. Низкая эффективность традиционной терапии нарушений состояния плода у беременных с ХНЗЛ (Lao ТЛ 1990),не учитывающей глубоких изменений г'омеостаза у данного контингента, обуславливает необходимость поиска новых путей коррекции.

В этой связи изучение патогенетических механизмов нарушения состояния плода у беременных с бронхолегочной патологией является особенно актуальным. В настоящэе время наиболее перспективным признается рассмотрение клинических пробле : с позиции мембранных нарушений ( Мз Cord J. M. 1982, Yagi E. 1987 ) 3 силу важнейшей роли мембран в процессах метаболизма (Блюг^р А. Ф 1981, Surya Р. Р. 1990).

Известно,что основным фактором в развитии меибранодеотрук-

- г - ■

тивных процессов является некомпенсированное усиление яерекис-ного окисления липидов мембран (Владимиров Ю. А. 1985). Важную роль мембранная патология играет в генеэе фето-плацентарной недостаточности (Лебеденко КС. 1988),что объясняется мембрад-' ной функцией плаценты в системе мать-плод. Товдественцоеть функции легких для организма беременной и плаценты для внутриутробного плода позволяет предположить обдай патогенез ¡^рушения функции этих органов. В связи с этим углубленное изучение особенностей метаболизма в системе мать-плод у больных ШЗЛ позволило бы предложить оптимальные методы коррекции состояния плода.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ : Улучшение перинатальных показателей у мэн-пщн, страдавших ХНЗЛ,на основе изучения некоторых показателей энергетического обмена, структурно-функциональной организации клеточных мембран и применения патогенетически обоснованных методов терапии нарушений состояния плода.

Для" достижения поставленной цели были поставлены следуквде задачи:

1. Выявить особенности энергетических процессов у беременных с ХНЗЛ и у плодов на основании характеристики углеводного и' лшшдного обменов,а также активности ряда ферментов и гормонов.

2. Оценить состояние системы перекисное окисление яипи-дов/ГОЛ/ -антиоксидантная активность /АОА/ у женщин,страдающих ХНЗЛ, при доношенной беременности и в родах,а такие у их плодов.

3. Охарактеризовать структурно-функциональные особенности клеточных мембран в системе мать-плод у беременных с ХНЗЛ на примере эритроцитов.

4. На основании клинико-лабораторных параллелей обосновать применение мембраностабилизирующей терапии у беременных с нарушениями состояния плода,а также оценить ее эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАШШ состоит г следующем:

1. Впервые получены данные о стг'лстурно-функциональной организации клеточных мембран в систем« мать-плацента-плод у бе-

ременных с ХНЗЛ. Выявлена взаимосвязь иевду характером нарушена состояния плода и новорожденного у этих Сольник и степенью структурно-функциональных изменений клеточных мембран.

2. Доведена клинико-лабораторные параллели между ыолеку-лярно-метаболическими нарушениями в клетках крови, течением ХЮЛ при беременности и состоянием внутриутробного плода, что позволило дать новое теоретическое толкование некоторым патогенетическим механизмам антенатального повреждения плода у беременных с легочной патологией.

3. Дано теоретическое обоснование для применения мембра-ностабилизирующих препаратов для коррекции состояния плода у беременных с ХНЗЛ и показана высокая эффективность предложенной терапии.

ИРШИЧЕСЙАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ заключается в повышении эффективности коррекции нарушений состояния плода у беременных с бронхолегочной патологией на основе широкого использования в клинической практике препаратов мембраностабилизирующэго действия. Шявленная роль меыбранодеструктивных процессов в их взаимосвязи с особенностями метаболического статуса и клини-Чеасой характеристикой больных с хроническими воспалительными заболеваниями бройхолегочного аппарата имеет важное практической значение для дйфференцйрованного патогенетического подхода к Адекватной терапий й п^'офйлактике нарушений состояния плода и новорожденного. ПроВеДеЙ^е клйййко-бйохймические параллелг йозЬоляйг выйЬитЬ группы рйска развй^йя перинатальной патологий плода у берейенных с )ШЗЛ,|4то позволяет своевременно включать в комплекс терапии у этих больных мембраностабилизаторы. Результаты работы доказали перспективность применения мембрано стабилизаторов у беременных с ХНЗЛ и выявили клинико-лабораторную эффективность использования этих препаратов для коррегщи состояния плода.

На защиту выносятся следующие ОСЗЮВШВ ГОЛОИЕНИЯ ДШЗЗРТАЦИй 1. У беременных с ХНЗЛ имеются нарушения энергет некого обмена л структурно-функциональной организации клеточных мембран, степень которых определяется тяжестью легочной патологии.

д - 4 -

2. В патогенезе нарушений состоявш плода у беременных с ХНЗЛ важную роль играют мембранодеструктивные ироцессц,

3. В комплекс лечебных мероприятий у Серекекмш с Х1Ш веобходимо включение мембраностабилизирующей терапии.

ВНЕДРЕНИЕ В ЛРАКГИи: Практические вывода' работы1 внедрены I клиническую практику 2 акушерской .кдшшга ШЖйАГ.где концентрируются больные с легочной патологией. Результаты- работы пак-ив отражены в статьях в центральной печати и тезисах докладов.

Публикации, ш теме работы опуСлккшаны 1 статья в центральной печати и тезисы доклада. 1 статья принята для печати.

Шьем ы структура дагесртсща Диссертация изложена на 15€ страницах машинописи и состоит из Б глав, заключения, вьшодов, практических рекомендаций, указателя литературы, содеркакрго 2? наименований работ , в том числе 177 отечественных и 101 иностранных. Иллюстрированный материал представлен 37 таблицами и диаграммами.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРКАКИВ РАБОТЫ

Материал и штоды ксагадзваква

Работа выполнена в Ыосковском областном НИИ акуазерства- V, гинекологии и заключается в изучении некоторых звеньев патогенеза нарушения состояния плода при ХНЗЛ у Сзромзннга,

Для выполнения поставленных задач, Ъослэдовано и родораз-решено 138 больных различными формами ЯШ. В зависимости от состояния плода и течения раннего неонаталького периода новорожденного .обследуеше были разделены на 3 группы. В первук группу вошло 48 беременных с ХНЗЛ.дети которых родились в удовг летворительном состоянии с нормальными массс-ростоыши показателями и правильным течением раннего неонаталького периода. Вторую группу сформировали 46 беременных с ХШЛ, новорожденние которых не имели признаков внутриутробной гипотрофия, но с диса-даптационныш расстройствами в раннем неоиатальком периоде. Треть» группу вошло 40 кенвдш, родивших детей с признакам внутриутробной гипотрофии и заде ржой внутриутробного развития (ЗВУР). Отдельно были проанализированы дашшз у четырех ген-

дин. новорожденные которых погибли постнатально. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин с неослояненным течением беременности и их новорожденных. Группы были сопоставит по возрастному признаку и паритету.

В процессе исследования проводили алаллв течения легочной патологии,учитывая степень нарушения дыхательной функции,наличие шш отсутствие структурных изменений в легких (обструктив-ные, рестриктивные изменения). Составляли предграввдарную оценку степени риска развития перинатальной патологии на основании характеристики гормональной функции фето-плацентарного комплекса, данных кардиотэхографии плода и ультразвуковой фетобиомет-рии. Дт определения функции ФПК пользовались заключениями лаборатории перинатальной диагностики, принятыми в ШНИИАГ (И, П. Ларичева 1983). Состояние новорожденных оценивали с использованием шкалы Лпгар,учитывали ыассо-ростовые показатели,анализировали течение раннего кеонатального периода.

Роды у беременных гантрольной группы были срочными самопроизвольными, протекали без осложнений, продолжительность родов составила в среднем 8 ч 15 мин + 30 минут и варьировала от 4 ч БО мин. до 14 ч. 30 мин. Все дети в данной группе родились живыми доношенными,в удовлетворительном состоянии,масса новорожденных в среднем составила 3560+150 г (варьируя от 3250 до 3870). Ранний неонатальный перисд у новорожденных контрольной группы и послеродовый период у их матерей протекали без осло/ нений.

У больных ХНЗЛ беременность закончилась срочными родами в 133 наблюдениях,преждевременными родами в сроке 36 недель-в 4 и запоздалыми родаыи-в 1 наблюдении. Самопроизвольные роды произошли у 129 пациенток .операция кесарева сечения произведена ?, наложение выходных акушерских щипцов-2. Ни в одном из набтде-ний наличие легочной патологии не явилось показанием для оперативного родоразрешения. Кесарево сечение производилось в плановом порядке-в 5 случаях (пожилой возраст лервородя ^й,тазовое предлэжание плода,рубец на матке) и в 2-х а связи с упорной слабостью родовой деятельности. Акушерские щишш были наложен'! в

свя8и с острой гипоксией плода

Исследования параметров энергетического обмена и структурно-функциональной организации клеточных мембран производили в сроках беременности 37-40 недель. Забор крови у беременных проводился в утренние часы, натощак, в количестве 15-20 мл. Проводились также исследования метаболических параметров в крови у рожениц з конце 11 периода родов, и у плода -в пуповинной крови до первого вдоха новорожденного.

Оценка состояния энергетического обмена проводилась путей изучения следующих показателей: Уровня глхжозы глюкозооксидаа-ным методом, концентрации молочной кислоты (лактата) и пирови-ноградной кислоты (пирувата),активности лактатдегидрогеназы -колорометрическим методом с использованием стандартного набора реактивов фирм " La Chema" и "Boeringer".

Содержание в-сыворотке крови инсулина и кортизола определяли с помошыо стандартных радиоиымунологическкх наборов производства института биоорганической химии АН Белоруссии. Регистрировались параметры кислотно-основного состояния на приборе микро-Ас трут, фирмы Radiometr (Дания). Для оценки окислительно восстановг-ельных процессов в клетках проводили изучение ферментативной активности сукцинатдегидрогенаэы (сдг). <¿ -глицерофосфатдегидрогеназы (у-ГФДГ) .кислой и палочной фос~

V

фагаз (КФ и ЩФ) цитохимическим методом на. примере лимфоцитов по методике М. М. Nahlas/1957/, Goldberg,Barka /1962/,Davis, Ornstein/1959/ в модификации P. П. Нарциссова /1966/.

Для исследования некоторых процессов липидного обмена определяли суммарную концентрацию липидов /общие липиды/,содержание холестерина в сыворотке крови и эритроцитах, а также содержание триглицеридов в сыворотке периферической крови при помощи стандартных наборов фирмы "La Chema" (Чехословакия) и фирмы "Boeringer" (ФРГ).

Оценка интенсивности перекисного о-г'пления липидов /ПОЛ/ и антиокислительной активности /АОА/ в сыворотке крови и эритроцитах проводилась по содержанию в крови первичных продуктов ПОЛ-гидроперекисей (ГП),и конечного продукта-малонового диальдегида

(МДА) спектрофотометрнческим методом по реакции с тиобарбитуро-вой кислотой в условиях инициации перекисного окисления двухвалентным делеэом (Т. Оэасауа, Ма1зЬизЫЬа 1980). Крош того,исследовали суммарную ангиокислительную активность /АОА/ сыворотки крови и эритроцитов по методу Г. И. Клебанова с соавт. (1988). С цель» изучения структурно-функциональной организации эритроци-тарных мембран проводили измерение ыикровязкости и гидрофобнос-ти,а также определяли содержание поверхностных тиоловых групп в мембране. Параметры ЭПР измеряли на спектрометре ЭПР-В производства ИФХ АШССР . Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием критериев достоверности, вычисленных по таблицам Стыодента Общее число исследований составило 3890.

а результаты собственных носвдовшя и нх овогадкннв

В зависимости от нозологической формы ХНЭЛ,беременные распределились следующим оОраэом: 42 страдали бронхиальной астмой (из них атопической <формой-3, инфекнионно-аллергической формой-39),38- хроническим бронхитом, у 54 имело место сочетание заболеваний. У 4 беременных выявлены хронические нагнои-тельные поражения легких в виде бронхоэюаэов (2) и абсцессов легкого (2).

9 (Й1Х) беременных с бронхиальной астмой имели эмфйэеку легких, у 6 выявлена дыхательная недостаточность (ДН) 1 степени. У больных хроническим бронхитом эмфизема легких имела мест -в 9 наблюдениях (24%) ,пневмосклероз-в 4(1 ОХ) дыхательная недос-таточностьв 9(24%), из них П степени -у 2. У больных с сочетанием астмы и бронхита эмфизема легких выявлялась у 23 обследованных' (43%), пневмосклероэ-у 9(17%).дыхательная недостаточность у 20(37%),из них 11 степени -у 14 (табл.1).

Клинический анализ особенностей течения заболевания, гетга-ционного периода и исходов родов показал,что на протяжении беременности обострение заболевания отметили ЗОХ больных с бронхиальной астмой,40%-с хроническим бронхитом,60% с зочетанием этих заболеваний,ухудшение состояния во время беременности ответили 2 из 4 больных нагноительныш поражениями легких. Обоот-

рения хронического бронхита отмечались посла перенесенных простудных заболеваний и не были связаны с календарным сроком беременности. Обострения бронхиальной астмы чада встречались в 1 н 2 триместрах беременности и отмечались, как у гормонозавясимшс, так и не получающих 1^рмокк больных;,в 4 наблюдениях развился астматический статус.

Таблица 1.

Число различных форм ХШЗЛ й их осложнений у обследованных.

осложнения|вез осложнений осложнеехя шл (%)* всего

1 (X **)

1

юрш шзл 1(7. *) эмфи- (пневш-1 да

1 зема |склероз (

1 1 бронх. астыл | 25 (59%) 9(21%) I Г" » — 1 6(14%) ■ 17(41%)

(п-42) • | & ' 1

хрон. бронхит | 20 (53%) 9(24%) i 4(10%) 1 9(24%) 18(47%)

(п-38) | > 1'

бронх. астма+ | 1 1

хро& бронхит | 24 (44%) 23(43%)| 9(17%) | 20(37%) 30(56%)

(п-54) [ 1 1 ' 111

гнойные про- |

1ессы в легких| 1

(п-4) | 1 1

Условные обозначения: *-% от числа больных данной формой **-% от общего числа наблюдений

Течение беременности осложнилось присоединением позднего гестоза у 8 больных бронхиальной астмой, при хроническом бронхите- у 8 , при сочетании заболеваний-у 5,и у 1 больной с брон-хозктазами. При этом,у беременных с бронхиальной астмой чада выявлялась водянка (в 6 наблюдениях из 9),у больных хроничес-

ким бронхитом -нефропатия (в 7 случаях),и при их сочетании-неф-ропатия (в 4 случаях из Б).

Пэвдний гестоз.иак правило отличался легким течением, неф-ропатия средней степени тямести выявлена у 1 беременной с бронхиальной астмой и гипертонической болезнь».

Во время беременности признаки хронической гипоксии плода по данным кардиотахографии и УЗИ обиаруаены у трети больных,как при бронхиальной астие (28%), так и при хроническом бронхите (31%). Несколько "а;чз икела место хроническая гипоксия плода у берешнных с сочетанными формами заболевания-в 381.

В 2 из 4 наблюдений у беременных с гнойными образованиями в легких выявлено внутриутробное страдание плода Патология гормональной функции фото-плацентарного комплекса в виде напряжения или истогрния функции отмечалась у 33% беременных с бронхиальной потной, у 38 Х-а хроническим бронхитом и у 66 2 сочетанием этих заболеваний. Аяагсгички'э :icpy™3:i:i,i выявлены у 2 берешнных с бронхоэктаэами. 27 новорожденных родились я состоянии асфиксии: в легкой-10, средней тягзсти-б.тяяелой есфикеки-3. Частота интраир-тальной гипоксии не шэла связи с нозологической форшй заболевания.

Прнвнаки вадерии внутриутробного развития н внутриутробной гипотрофии шаги 42 новорожденных (30*) ,иа них- 11(26%) при бронхиальной астме, 10 (26%) при хроническом бронхите и 21 (39Х) при их сочеташш.

Правильное течение раннего неонатального периода имели 60 новорожденных от матерей с ХНЗЛ (362),осложненное течение отмечаюсь у 84 (612),4 новорожденных погибли постнатально. Перинатальная смертность у беременных с ХГОЛ составила 2.9Х.

При бронхиальной астме у половины новорожденных ранний не-онатальный период оказался неослозшенным, нарушения ьюзгеого кровообраи^ния имели 14 детей (ЗОХ).признаки морфофункциональной незрелости -17 (402),инфекционные осложнения в виде ве8И-ко-пустулеза.коиьюктивита отмечались у 12 (28%) детеГ .

При хроническом бронхите нормальное течение раннего неона-талъного периода отмечено у 12 (32Х) новорожденных,нарушения

мозгового кровообращения -у 8 (22%),морфофункциональная незре-лость-у 6 (16%), внутриутробное инфицирование- 15 (40%): из них везнко-пустулез в 10 случаях, коныоктнвит в 3 ¿пневмония-в 2,

При сочетании хронического бронхита с бронхиальной астмой нормальное течение раннего неокатального периода имело место у 17 новорожденных (31%),нарушения мозгового кровообращения-у 21 (40%),симптомы ыофро-функциональной незрелости-у 9 (16,5%).инфекционные осложнения имели 15 (27,5%): вз них возико-пусту-лез-12, пневмонию 3,дакриоцистит 1.

4 новорожденных погибли постнатадъно от сепсиса: в 3 наблюдениях это были дети матерей с хроническим бронхитом, в 1-сочетанием бронхита к бронхиальной астмой.

Для выявления факторов,приводящих к нарушению состояния плода,анализ кликико-лабораторных данных проводили по выделенным группам.

Среди больных первой группы (48),родивших детей с нормальными Mateo-ростовыми показателями и правильным течением раннего неонатального периода,16 страдало хроническим бронхитом,18-бронхиальной астмой,14- сочетанием этих заболеваний и 2 -брон-хоэетагической "олезныо. Течение заболевания у этих пациенток было легким с редкими обострениями,они не ипзлл пневмосклероза и проявлений дыхательной недостаточности. Эмфтаему легкмх имели лить 3 из 48 больных.

Во второй группе 10 из 46 беременных страдали хроническим бронхитом,12-бронхиальной астмой и 22- сочетанием этих заболеваний, у 1 был абсцесс легкого. Эмфизема легких имелась у 13 беременных, пневмосклероз-у 3, дыхательная недостаточность-у б. Характерной особенностью 2 группы явился значительный процент сопутствующей соматической и акушерской патологии: 12 беременных (26%) ю,!ели проявления позднего гестоза, аномалии родовой деятельности в виде слабости и дискоординашг.; развились у 9 больных (20%).Гипоксия плода в родах выявлена у 12 (26%) больных данной группы.

В третьей группы 12 из 40 болыистрадало бронхиальной астмой,10-хроническим бронхитом,18-сочетаиием этих ааболева-

иий. Эмфизема легких икеда место у 25 беременных группы, пневмос-клероз-у 10,дыхательная недостаточность-у 29. Течение родов в III группе, как правило, оказалось иеосложненмым.

Клиника-биохимические параметры у больных,новорокдеяные которых погибли постаатально рассчитывались отдельно.

Таким образом, нарушения состояния плода и новороэденного у беременных с ЖЗЛ не имели четкой связя с нозологической формой заболевания. Наиболее выраженное влияйие на частоту перинатальной патологии оказывали структурные изменения в легких (эмфизема, пневыосклероз) и степень нарушения дыхательной функции.

Как показали проведенные исследования, у беременных с ЖЗЛ и их плодов ииеют место сдвиги энергетического обдала.

Так,выявлено некоторое увеличение уровня гликедаи у больше, особенно во 2 групг.э, по сравнению со здоровыми беременных. Это иойно объяснить более низким уровнем инсулинемии у больных 6.9+0.76 мкЕд/мл (в контроле 10.6711.0 мкЕд/мл,р<0.05) ,а такйэ повьшнним содержанием кортизода- 1258+116 ншдь/л (в контроле 820+ 105 ншль/л). Известно,что данные горюны оказывают противоположное воздействие на уровень гликемии.

У бере>жннж с XH3J1 т выявили выраженное накопленное в крови недоокисленных продуктов гликолиза; так,концентрация пиру ват а была в 3-4 ,а лгактата в 1.Б-6.5 раз выше,чем у здоровых Серегйннкх (р< 0.05). Наиболее высокое содержание кислых про дуг тов метаболизма определялось у беременных с обострением заболевания. Об интенсификации процессов анаэробного гликолиза у этих больных такае 'говорило повышение активности ЛДГ в 3 раза (р<О. ОВ) по сравнению с контроле«. На метаболический характер ацидоза у береййдаых ШЗЛ указывали параметры кислотно-основного состошта ¡срови, в которых выявлена больная степень дефицита буфершх основан-иа (да -7.3-7.9 шюль/ш ABE к до -8.4 SBE).

Активность внутриклеточных ферментов у беременных оказалась значительно снижна,особенно у беременных ill-41 irpywn. (таО.<, 3).

- 12 -

Гак,активность щелочной фосфатазы у беременных 3 группы была в 2.8 раза нккз ,чей в контроле (р<0.05).кислой фосфата-аы-в 1,5 рааа.сукцинатдегидрогеказы-почти в 3 1Г аяьфа-глвдеро-фосфатдегидрогеназы-в 3,5 раза 9(р<0.05).

Таблица г .

Содержание гшокоаьК шоль/д), пирувата (ымоль/л), лагсгата (шш>/л), шггивность лаотатдегидрогенаэы ( ЛДГ, ИЕ/ыл), концентрации общих лнпидов (г/л),триглидеридов(Е/л) и холестери;>а(игХ) в крови беременных с ХНЗЛ и их плодов.

ПАРАМЕТРЫ

Глхкоев

Лактат

Пируват

ЛДР

Общие .пшиды Трнгли-церзды Холестерин

БЕРЕМЕННЫЕ

контроль

I I

.X Н 8 Л. II

4.31+16.2+ | 6.6+ 0.23 10.3 | 0.61* 2. 82+|3. 96+111.88+ 0.79 10.66 |2.09* 0.16+10. )0. 3+ 0.02 |0.04*|0. 02* 118+ 1380+ |400+ 11 120 *|2б * Б. 2+ |8.8+ |10.6+ 0.56 |0.6* |0.9 * а 07+12.6+ |а5+ 0.28 |0.4 |0.7 220+ |310+ |380+ 46 |58 | 62 *

Ш

4. 7+ 0.27 9. 02+ 0.88* О.'5+ 0.02* 100+' 13

8.7+ 0.48* 2.5+ 0.3 440+ 42 *

ПЛОДЫ

контроль

1

ХНЗЛ И

3.5+ 0.25 3.28+ 0.19 0.1+ 0.0021 134+

28 "X

4.2+ 0.3 2.87+ 0.26

а 8+

0.31 2. 33+ 0.69 0.097+ 0.004 200+ 14 * 8.31 1.2 * 2. 9+ 0.8 210+ 35

А. 7+ \. 0.51 4.95+ 0.59

0.13+ 0.00в 450+ 17 * 9.8+

1. 5 * 3.2+ 0.9 330+

47 *

III

4.1+

0.33 3.85+ 0.63 0.1 + 0.004 300+ 18 * 7.6+

а 7 * 2. 5+ 0. Б 400+ 47 *

* статистически достоверные различия с контролем

При этом наиболее низкие параметры определялись у Сольных с гнойными образованиями в легких (активность ЩФ до 56 усл. ед, Ш- до 40 усл. ед. ,СДГ- до 9 усл. ед). Известно,что крагковре-

данной гипоксии сопутствует повышение, а длителыюй-снижэние активности ферментов. Пониженная активность внутриклеточных ферментов у беременных с ХНЗЛ отражает глубокие изменения клеточного метаболизма, истощение вйщтяых систем клетки.

Таблица 3.

Активность внутриклеточных ферментов: щелочной фосфатааы (ЩФ), кислой фосфатазу (КФ) .сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и ахь-фа-глицерофосфатдегидрогеназы ГФДГ) в лтфцитах крови у беременных с ХНЗЛ

| ЩФ, усл. ед | КФ, усл. ед | СДГ, гран/лимф | «ГФДГ, гр/лимф

-f-1-(-hг—-

Здоровые | l.'l I

Зеремвнные {161.2+12.4| 79.2+7. Б ( 33.2+0.8 ¡28.3+0.9 . Беременные | | | |

з ИМ 1 гр. ¡150+30.2 ¡ 74.8+9.61 27.8+5.6 ¡ 21. 7+1.3 * Беременные | ¡ ¡ ¡ .

2 ХНЗЛ Игр. ¡110+28. 7 *¡ 85+12.6 | 25 + 5.8 *| 13 + 0.9* ' Беременные | | | | •

ХНЗЛ Illrpl 60+18.3 *| 48+6.3*1 12 + 0.7 8 + 0.2*

^статистически достоверные различия

У беременных с сопутствующей неспецифической легочной патологией, уровень содержания суммарных лилидов оказался почти в два раза выне.чеи у здоровых беременных (р<0.05).Шсокие показатели регистрировались у всех беременных с ХНЗЛ,но особенно во второй группе. При этом гиперлипидемия имела место и у данщин с ожирением и у беременных с нормальной массой тела Выявлено более чем дву7фатное увеличении содержания холестерина в сыворотке и эритроцитах крови больных,особенно во II и III группах, которое говорило о повыд/енш лесткостк клеточных мембран. При исследовании особенностей энергетического обмена у плодов от матерой с ЯШ, выявлены менее выраженные изменения, что, по-видимому является следствием регулирующего воздействия пла-

- и -

центы,а такие более высокими дошеясащш&З! ве&можностями плода.

Уровни лактат- « гояруват&шш у йадов 'основной группы не имели в средней достоверзш различий с контролем .что,вероятно, связало с кадригирушда действием плаценты, в которой, как известно,происходит «потребление данных метаболитов на энергетические дали . Об з<гом же говорит высокая дактатдегидрогеназ-ная активность в пуповикной крови плодов от матерей с ХНЗЛ,при этом средний уро®екь активности фермента в 1. Б-3 раза превышал характерный дои ¡плодов здоровых женщин (р<0.05).

При исследовании некоторых параметров липидного обмена в пуповинной крова выявлено бояе?е высокое суммарное содержание липидов в сыворотке крови плодов от матерей с ХНЗЛ (р< 0.05).

Таким образом,при изучения особенностей энергетического обмена у беременных с ХЙ31 выявлены значительные сдвиги, свидетельствующие о' глубоких нарушениях метаболизма у данного контингента больных. Принимая во внимание тот факт,что в основе энергетических нарушений при различных видах патологии лекит нарушение функции плазматических мембран,изучение структурно-функциональной организации клеточных мембран на примере эритроцитов имеет особое значение. В геиеэе меибранодеструкции основное место принадлежит процессам перекисного окисления мембранных липидов.

Ш не отметили значительного различия показателей состояния системы ГОЛ-АОА у больных ХНЗЛ при беременности и в рсдаих.

Концентрация продуктов ПОЛ в эритроцитах и сыворотке «роев рожэнщ первой группы не имели достоверных различий с -контролем. Для второй группы оказалось характерным более высокое содержание продуктов ПОЛ в крови ,что свидетельствует об интенсификации свободнорадикального окисления у рожениц этой группы к их плодов. Так,содержание ЫДА и ГП в крови у рожениц, вошедших в группу в 1.2-1.4 раза (р<0.1) превышало уровни метаболитов в контроле. Подобные изменения,вероятно, были вызваны гипотеичес-кимк изменениями в результате более выраженных проявлений легочного заболевания у беременных этой группы.

Таблица 4.

Со держание ША, Щ тюль/л), АОА( X) в крови, микровяэкость (Ботн. ед) и гидрофобпссть(1"1 отн. ед) эритроцитарных мембран ро-исгшц с ХНЗЛ и их плодов .

ГРУППЫ НАБ.ВДЩШ ВДА . 1 ГП 1 А 0 А 1 Б ! Ъ эритр |сывор|эритр|сывор|эритр|еывор| |

Р 0 а Е н и ц г) КОНТРОЛЬ 4. 40+ (5.28+13.3+ |3.5+ |Б6. 7+|61.1+|0. бб+ 50.40+ 0.68 |0.88 |0.12 |0.15 | 5.9 | 4.8 ¡ 0.0065 |0.012

БОЛЬНШ ХНЗЛ 1гр 4. 6± |5.32+|3.7+ |3.5+ 156. 8+|б4.8+|0.562+ (0.039+ 0.8 10.54 |0.16 |0.07 |4.3 |б. 8 | 0.007 |0.009

ЮЛЬНЫЕ ш п 5. 94+ |6.Б7+|3. 76+|4.05+|61. 5+167+ ¡0.57+ ¡0. 33+ 0.5* |0.57*|0. 64*|0. 88*|4. 87 |3. 9 |0. 085 ¡0.012*

БОЛЬНЫЕ ХНЗЛ III 8.3+ |9.3+ 14. 2+ 14.5+ |50. 6+161. 3+|0.60+ (0.35+ 0. 46* |0.29*|0.72*|0.7* |4.7 |5.17 ¡0.0025*10.004*

КОНТРОЛЬ 3.18+ 14.06+13.1+ |3.2+ |Б6.2+|63.3+|0.55+ ¡0.44+ 0.8 10.55 |0.86 10.72 |7.4 |7.8 |0.007 ¡0.005

[I л 0 д и I ГРУША 4.17+ ¡4.23+13.5+ |3.68+|57! Б+| 61+ | 0.55+ ¡0.445+ 0.49 ¡0.12 ¡0.22 ¡0.5 | 3.9 ¡6.4 ¡0.008 ¡0.004

II ГРУППА. 5.75+ |6.68+|3.б+ |3.74+| 54. 7+164. 6+¡0. 565+ ¡0.4+ 0.45* 10.92*1 0.4 ¡0.28 ¡5.27 )3.7 ¡0.09 ¡0.02

III ГРУППА 7.69+ ¡8. 48+(3.9+ (4.02+! 59+ (64. 2+¡0.58+ ¡0.46+ 0.36* |0.34*10.54 ¡0.32 | 3.4 | 6.2 ¡0.0027 ¡ 0.007*

* статистически достоверные различия с контрольными группами

Содержание МДЛ в крови у рожениц III группы превышало показатель у здоровых женщин в 1.8 раза ( р< 0.05),а гидроперекисей- в 1.3 раза.Концентрация продуктов ПОЛ у больных III группы было в среднем выше,чем в I и во II группах. Бри этом,наиболее высокие показатели отмечались у женщин с наличием дыхательной недостаточности I - II степени,эмфиземой легких и пневмосклёро-Зом,а также у пациенток в течении длительного времени получао-щих глхкокортикоиды.

Хотя в среднем у беременных с ХКВЛ мы не отметили достоверного изменения антиоксидантной активности крови,при индивидуальном анализе выявлено снижение АОА,особенно в эритроцитар-ных мембранах у беременных с длительным течением легочной патологии, дыхательной недостаточностью (до 46%). У плодов I группы показатели системы ПОЛ-АОА имели незначительные отличия с контролем. Во II группе выявлено повышенное содержание продуктов ПОЛ, что могло явиться следствием не только легочного заболевания матери, но и высокой частоты осложняй беременности и родов у женщин группы. У плодов Ш группы, т. е. при заде рже внутриутробного развития и гипотрофии имели место наиболее высокие цифры содержания лилидных перекисей (ЫДА в крови до 10. Зжоль/л). йнтиоксидантная активность пуповинной крови во всех случаях была вьше.чем в крови матери,по видимому,в связи с воздействием Йлацентарных антиоксидантов.

У беременных с ХЮЛ II-III групп и их плодов,наряду с интенсификацией ПОЛ отмечено изменение структурно-функциональных «арактериетик эритроцитарных мембран-повышение ыикровязкости и снижение гидрофобности. Подобные же, но менее выраженные сдвиги обнаружены у плодов от матерей с ХНЗЛ. Наиболее значительные йзменения структурнофункционадьных свойств эрироцитарных мембран выявлялись в III группе.

Проведенное изучение распределения поверхностных тиодовых групп у беременных с ХНЗЛ показало их малую доступность спиновому зонду-реагенту. Тиоловые группировки является структурами, участвующими в построении мембраны,а также обеспечивающими

действие мембранных антиоксидантов,поэтому уменьшение их доступности указывает на глубокие деструктивные изменения в мембранах беременных с ЖЗЛ

В настоящее время установлено,что при всех формах бронхо-легочноЛ патологии имеет место активация мембранодеструктивинх процессов и мобилизация компенсаторных механизмов,направленных на сохранение функционального состояния мембран ( Аматуни В. Г. 1984,Семенов В. Л. 1991). Накопление высоко агрессивных продуктов, лишщной нероксндации, легко проникающих через плацентарный барьер, в организме беременных с ХВЗЛ может стать причиной антенатальному повреждению плода На это указывают литературные данные о связи между интенсификацией процессов ГОЛ, в системе' мать - пла цента- плод и нарушении состояния внутриутробного мода ( Вартанян M. M и соавт. 1983, Дудкина М. В. ,1987), развития фе-то-плацентарной недостаточности (Бурлев В. A. i987, Журавлев A. à 1990).

функциям мембран клеток в процессах метаболизма и энерге-. ' тического обмена принадлежит ведущая роль ( Кагава Я 1985).Важнейшим проявлением структурно-функциональных изменений в клеточных мембранах являются сдвиги энергетического обмена на уровне ¡метки и целостного организма. В этой связи изменения структуры и функции зритроцитарных мембран, отражающие неспецифический характер нарушений всех мембранных структур в организме, в том числе легких (Яблонская В. Н. 1990) и плаценты ( Ohel S. 1985),могу? приводить к энергетическим нарушениям в системе мать-плод,изменению трофики плода.

Таким образом, роль мембранодеструктивных процессов в патогенезе нарушений состояния плода у беременных с ХНЗЛ становится очевидной. В связи с этим .представлялось необходимым дополнение традиционного комплекса терапии при легочной патологии. у беременных препаратами мембраностабилизирующего действия.

Основным и наиболее эффективным мембраностабилизатором и аит;:оксидантом является токоферол, который на протяжении многих лет с успехом применяется для лечения заболеваний,сопровождающихся усилением ПОЛ (Bien J.G. 1983). В последнее время привле-

кает внимание комбинированный препарат мембраностабилйзирущего действия-зссенциале.в состав которого входят эссенциальные фое-фолилиды,являадиеся субстратом для построения клеточных мембран,токоферол,а также никотинамид, также оказывающий антиокеи-дантное действие. Препарат обладает выраэмзнным гиполишдемичес-ким воздействием, оптимиаируе« соотношение липидных фракций, а также стимулирует функцию различных органов, благодаря чему с успехом применяется для нормализации метаболических нарушений .

Учитывая полученные в нашем исследовании данные о характере сдвигов метаболизма у беременных с ИШ, выбор эссенциале и токоферола ацетата в качестве препаратов,корригирующих выявленные изменения, явился наиболее оптимальным. С целью оценки эффективности применения мембрашстабилизаторов у беременных с ХШЛ и нарушениями состояния плода, проанализированы клинико-био-хммические параметры 15 беременных с различными формами бронхо-леточной патологии и гипотрофией плода, до и после применения эссенциале -и витамина Е. В состав группы вошли больные с выраженными проявлениями легочной патологии .наличием эмфиземы, пневмосклероза .дыхательной недостаточности. У пациенток данной группы до начала терапии было выявлена интенсификация процессов ГОЛ,снижение АОА крови,увеличение микровязкости зрит-роцитарных мембран, Эссенциале вводили в виде внутривенных инъекций (Б мл/ в сутки) или перорально (6 капсул в сутки) в течении 7-10 дней. Одновременно назначали токоферола ацетат в виде 16% раствора для перорального применения в дозе 180 . мг/сутки. Проведение мембраностабилизирухщай терапии привело к улучшению состояния внутриутробного плода,что проявилось в ускорении роста, улучшили показателей биофизического профиля плода и гормональной функции фето-плацентарного комплекса. Все дети родились з удовлетворительном состоянии и нормальными массо-ростовыми показателями. Течение периода ранней адаптации у них оказалось неорложненным. Проведенные контрольные биохимические и биофизические исследования показали снижение содержания продуктов ПОЛ в-крови,увеличение антиоксидантной активности крови. Одновременно у беременных с ХНЗЛ наблюдалось снижение микровязкости

матерей,получавших мембраностабилизаторы,оказались близкими к нормальным.

Таблица Б.

Изменение содержание МДА( тыоль/л), АОА (%) и микровязкопти эритроцитарных мембран (Й.отн. ед) у плодов женщин,больных ЯШ, после терапии мембраностабилизаторами.

ГРУППЫ МИД АОА 1 э |

СРАВНЕНИЯ эритр. | сывор. эритр. | -сывор.

1. Плоды, контроль 3.18+ 0.8 | 4.06+ | 0.56 56. 2+ 6.7 | 63.2+ 1 7. 4 ~ | 0.55+ | | 0.007 |

2. Плоды больных, получавсих мсм-браиостабилизаторы 4.38+ | 4.69+ 0.4 * | 0.4 * 1 1 61.5+ 4. 19 I 65.0+ | 5. 07 1 1 | 0.563+ | | 0.027 *|

3. Плоды от больных с XIЮЛ ¡11 группы 7. 69+ О. 36 1 | 8.48+ | 0.34 59+ 3. 4 1 | 64.2+ | 6.2 ■ | 0.58+ | | 0.0027 |

* статистически достоверные различия по сравнению с группой без лечения. '

Таким образом,проведенные исследования показали основополагающую роль мембранной патологии в генезе антенатального пов-реэдения плода у беременных с ХКЗЛ, а также перспективность применения мембраностабилизаторов с целью коррекции состояния плода.

вшюда.

1. Беременность у женщин,страдающих ХГОЛ сопрововдается на-руу." нием состояния плода и новорожденного, в виде внутриутробной гипотрофии у 30%, дисадаптационных расстройств в раннем то-катальном периоде у 611, высокой перинатальной смертности (2,9%), обусловлены* тяжестью легочной патологии.

- 20 -

2. У беременных с ХНЗЛ имеют место сдвиги энергетического обмена .проявляющиеся гиперлипидемией у всех больных,накоплением кислых продуктов метаболизма (лактата и пирувата),снижением активности внутриклеточных ферментов у больных с дыхательной недостаточностью и осложненным течением легочного заболевания, которые сочетается со структурно-функциональными изменениями клеточных мембран.

.3. В пуповинной крови плодов при ХНЗЛ у беременных выявляется гиперлипидемия,умеренно выраженное накопление кислых продуктов метаболизма у плодов с ингранатальной гипоксией,а также структурно-функциональные изменения клеточных мембран,выраженные у плодов с гипотрофией.

4. Причиной изменений структурно-функциональной организации клеточных мембран у беременных ХБЗЛ и их плодов являются патологические сдвиги в системе ГОЛ-АОА, проявляющиеся в некомпенсированном усилении свободнорадикального окисления липидов.

5. Нарушения структуры и функции клеточных мембран ь системе мать-плод являются одним из важнейших звеньев в патогенезе антенатального повреждения плода у беременных с ХНЗЛ. Мембранные изменения практически отсутствуют у здоровых плодов и наиболее выражены у плодов с гипотрофией и задер.ккой роста.

6. Применение мембраностабилиэаторов,таких как эссенциале и витамин Е в комплексе традиционной терапии, является патогенетически обоснованным при нарушениях состояния плода у беременных с ХНЗЛ и приводит к снижению интенсивности липидной ие-роксидацик, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран, что клинически проявляется как в ускорении роста плода ,так и улучшении перинатальных показателей.

ИрдаИЧЕООШ РЕКОШЩЩШ.

1. Для выявления групп риска по развитию перинатальной патологии у беременных,страдающих ХНЗЛ,рекомендуется проводить исследование содержания продуктов ПОЛ и антиоксвдантной активности крови.

2. Яри в ¡-явлении' признаков хронической гипоксии и внутриутробной гипотрофии является показанным применение мембраноста-бмиэаторов :

- витамина Е в< дезе 180 мг/сутки в течении 7-10 дней

-рссенцизде в- дозе б мл внутривенно /или 6 капсул в день перспалыю/ в течении того ке времени.

3. Контроль за эффективностью терапии следует проводить через 7-10' дней после начала ее применения.

4. Критерием1 клинического успеха терапии является ускорение рост» плода,улучшение характеристик его биофизического профит и- гормональной функции фето-плацентарного комплекса •

5. Лабораторию* показателем эффекта терапии является сни-' ление содержании продуктов ПОЛ, повышение антиоксидантной активности крови, а тага улучшение структурно-функциональных характеристик эритроцитарных мембран.

СПИСОК РАШГ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Роль метаболических изменений в патогенезе бронхиальной астмы! у беременных //Акуш. и гин. - 1990-Я 7. -С. 69-70. /соавторы: Е П. Микаелян, Хай Фай Ан,И. Р. Зак.А. Л. Гридчик

2. Состояние эригроиитарных мембран у беременных с бронхиальной астмой //в об.: Повышение з^фгктивиости использования науки в практике здравоохранения. Тегисы докладов научно-практической кон-ференшш ученых и врачей Московской области. М. 1991 с. 43