Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность и механизмы действия интервальной гипоксической тренировки в профилактике и лечении гестоза

миг^1сте9ство здравоохранения Российской федерации московская медицинская академия им. и. м. сеченова

На правах рукописи

ЦЫГАНОВА Татьяна Николаевна

УДК 618:616.61-07-08:615.835.3

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ИНТЕРВАЛЬНОЙ ГИПОКСИЧЕСКОЙ ТРЕНИРОВКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГЕСТОЗА

14.00.01 — акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель — доктор мед. наук, проф. МАКАЦАРИЯ А. Д.

Москва — 1993

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.Д.Макацария

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.П.Кирющенков

доктор медицинских наук, профессор А.З.Колчинская

Ведущая организация - Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт мм. H.H. Семашко.

Загрт.ч cocToiivo.- "_"_1993 года на заседании

специализированного Совета в Московской ме-

дицинской академии им. И.М.Сеченова.

Адрес: Москва, ул. Большая Пироговская д.2-6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова /Зубовская пл., д.1/.

Автореферат разослан "_"_1993 года.

Ученый секретарь специализированного ученого совета доктор мед. наук, профессор

А.М.Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гестоз - одна из ваянейших проблем патологии беременности. Этот вид патологии встречается у 1/6 части всех беременных (И. П. Иванов, 1984; Б. И. Грищенко и соавт., 1986 и др.). Тяжелый исход родов и высокая перинатальная смертность детей, рожденных беременными с гестозом (нефро-патия имеет место у более, чем 1/3 беременных группы риска развития гестоза.и погибает каждый 7-ой ребенок; А. 11. Николаев, 1972), привлекают многочисленные коллективы ученых к этой важной для народного здравоохранения проблеме.

После введения в начале XX века' термина "токсикоз беременных", характеризующего патологию второй половины беременности (Freund ), и термина "претоксикоз" дяя характеристики патологии, предшествующей токсикозу (А. И. Корнилова, 1959; И. И. Бенедиктов, 1968), проблемой токсикоза стали заниматься многочисленные ученые, в том числе и ведущие акушеры-гинекологи нашей страны (И. П. Иванов, 1968-1989; Б. И. Грищенко, 1968-1977; Н. М. По-бединский, 1971; А. П. Николаев, 1972; Т. А. Старостина, 1977; А. Н. Стрижаков, 1977, 1985; Л. Д. Иакаидрия, 1981; В. И. Медведь, 1992; И. J1. Мелина, 1992).

Проблеме гестоза были посвящены и более ранние работы ( ?.Ъеп,1р„ 1928; Д. Ф. Чеботарев, 1956; Sow^v.., IyG3 и др.). Предложен ряд теорий генеза гестоза и претоксикоза беременных, но единой концепции его патогенеза еще и до сих пор нет. Можно считать общепризнанным участие в нем гипоксии, однако современные представления о роли гипоксии в развитии гестоза только складываются. Этому способствовали исследования Д. Ф. Чебота-

рева и сотр., изучавших гипоксические состояния при патологии беременности, Л. Б. Гутман и сотр. (1991, 1992), уделяющих специальное внимание состоянию системы кровообращения беременных, циркуляторной гипоксии, В. Н. Серова, А. Д. Макацария ( о роли нарушений в антисвертывающей системе крови и вследствие этого тромбообразования в плаценте, появления в ней ишеми-ческих участков.

Исходя из современных представлений о патогенезе гестоза, в его профилактике и лечении стали применяться методы и средства, направленные на компенсацию гипоксических состояний беременности. В последнее время все большее место в профилактике и лечении гестоза стала занимать гипокситералия (Ю. М. Караш, А. Я. Чижов, 1981-1989; Е. Б. Егорова, А. Я. Чижов, Р. Б. Стрел ков, Р. Б. Филимонов, Ю. Ы. Караш, 1981, 1983, 1984, 1986; И. А Евгеньева, 1986; М. И. Байлина, 10. М. Караш, А. Я. Чижов, 1986; 1987).

Несмотря на то, что в литературе появились некоторые данные о кинетике кислорода в тканях беременных с гестозом (А. Я. Чижов, Ю. М. Караш, И. А. Евгеньева), анализ гипоксических состояний при претоксикозах и гестозе беременных и механизмов положительного эффекта гипокситерапии до сих пор еще не проведен.

Мы полагаем, что исследования, проведенные нами, могут способствовать более полной характеристике гипоксических состояний при гестозах беременных с различными заболеваниями в анамнезе, пониманию механизмов действия гипокситерапии на организм беременных, что в свою очередь будет содействовать повышению эффективности гипокситерапии при этой патологии, профилактике гестоза.

Цель данной работы: выявить эффективность интервальной гипоксической тренировки на беременных группы высокого риска развития гестоза, расширить представления о механизмах ее профилактического и лечебного эффекта.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинический эффект интервальной гипоксической тренировки на течение беременности и исход родов беременных группы высокого риска развития гестоза /беременных с нейро-циркуляторной астенией, с гипертонической болезнью 1-П степени, беременных с претоксикозом/.

2. Охарактеризовать влияние курса интервальной гипоксической тренировки на психоэмоциональный статус беременных.

3. Исследовать патогенетические механизмы эффекта интервальной гипоксической тренировки беременных группы высокого риска развития гестозов, влияние интервальной гипоксической тренировки на функции систем, обеспечивающих доставку кислорода тканям и его утилизацию.

4. Провести гистологические, морфометрические, гистохимические исследования плаценты беременных после 'курса интервальной гипоксической тренировки.

5. Разработать рекомендации по применению интервальной гипоксической тренировки. .

Рабочая гипотеза. Предполагается, что активация компенсаторных механизмов - усиление дыхания, кровообращения, повышение содержания гемоглобина в крови и ее кислородной емкости, повышение активности дыхательных ферментов в течение краткого времени вдыхания смеси азота с пониженный содержанием кислорода будет способствовать улучшению кровоснабжения, снабжения тканей жизненно важных органов организма беременной: головного

мозга, сердца, печени, плаценты кислородом, энергетическими субстратами, веществами, необходимыми для биосинтеза, что обусловит улучшение нейро-гуморальной регуляции вегетативных функций у беременных, повышение дезинтоксикационной функции печени в организме беременной и создаст лучше условия для газообмена и обмена питательными веществами через плаценту между матерью и плодом, обеспечит нормальное физическое развитие плода.

Основные положения, выносимые на защиту:

- ИГТ оказывает положительное действие на течение беременности, развитие плода и исход родов у беременных группы риска развития гестоза, беременных с претоксикозом;

- положительный эффект ИГТ обусловлен повышением активности компенсаторных механизмов организма, обеспечивающих улучшение доставки кислорода, пластических веществ, энергетических субстратов к жизненно важным органам беременных и повышение способностей тканей беременной утилизировать кислород при более низком его напряжении в артериальной крови;

- улучшение доставки кислорода к плаценте и кровоснабжения плаценты беременных создает благоприятные условия для диффузии кислорода из кровеносных сосудов плаценты в кровь плода, что оказывает положительное действие на развитие и исход родов.

Новизна исследований и их теоретическое значение. Расширены представления о роли гипоксии в развитии гестоза и механизмах положительного эффекта ИГТ беременных группы высокого риска развития гестоза. Впервые охарактеризованы изменения органов дыхания, скорости транспорта кислорода артериальной кровью и его утилизации у беременных группы риска развития гестоза после курса интервальной гипоксической тренировки.

Впервые описаны гистологические, морфометрические и гисто-

химические изменения в плаценте беременных группы риска развития гестоза после курса ИГТ. Кроме того, описаны гистологические изменения микроциркуляторного русла и тканей мозга, сердца, печени и плаценты беременных животных /крыс линии viptir и кроликов Шин-Шила/ после курса интервальной гипоксической тренировки.

Практическое значение. Разработаны рекомендации по применению интервальной гипоксической тренировки для профилактики и лечения гестоза. Результата работы внедрены в лечебную практику московской Центральной бассейновой больницы /акт внедрения результатов исследований от 19 ноября 1992 года/.

Структура работы, диссертация изложена на стр. маши-

нописи, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 3 таблицами и 33 рисунками. 3 обзоре литературы цитируются 131 отечественных и 38 иностранных источников .

Публикации и апробация работы.Материалы диссертации опубликованы в 8 статьях, докладывались на двух научно-практических конференциях ЦОЛИУВ, на ¿¡едцународном конгрессе патофизиологов в IS9I году, на Международном рабочем совещании по интервальной гипоксической тренировке в 1992 году.

Работа апробирована на кафедре акушеретва и гинекологии Московской медицинской академии км. И. Гл. Сеченова.

СРГАШЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И яВГОШ КССЛВДОВАШя

Исследования проводились на кафедре акушерства и гинекологии Российской академии медицинских наук /зав. - проф. А. Д. Макацария/, в лаборатории клинических проблем, нормобарической гипоксии ЦОЛИУВ /зав. - проф. ¡0. М. Карай/, затем в научно-ис-

2—2754

следовательской лаборатории фирмы "ЕЛТА плюс", на базе женской консультации й 32 Краснопресненского района Москвы и на базе Московской Центральной бассейновой больницы.

Экспериментальные исследования влияния гипоксии на плаценту беременных крыс проведены на кафедре патологической анатомии Ц0ЛИУ13 /зав. - проф. Г. Г. Автандилов/.

Обследовано 154 беременных с высоким риском развития гес-тоза: беременные с претоксикозом и нейро-циркуляторной астенией, беременные с гипертонической болезнью 1-П степени; 80 бере-мешшх с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе и высоким риском развития гестоза, которым проводился курс интервальной гипоксической тренировки /ИГТ/ во второй половине беременности, из них 27 беременных с риском развития гестоза с хроническими неспецифическими заболеваниями дыхательных путей.

Кроме того, обследовано 27 практически здоровых женщин во втором триместре беременности, не проходивших курс ИГТ /первая контрольная группа/, 46 женщин с высоким риском развития гестоза, лечившихся традиционными методами, но не получавших курса ИГТ /вторая контрольная группа/. Возраст беременных -от 20 до 40 лет, но большинству из них 25-35 лет. Из них более 60?. - первородящие.

Все женщины находились под наблюдением врачей-гинекологов, а беременные с гипертонической болезнью, нейроциркуляторной астенией наблюдались совместно терапевтом, невропатологом, окулистом и другими специалистами. Всем женщинам проводились общеклинические анализы /крови, мочи и т. д./, регулярное взвешивание.

В соответствии с целями и задачами работы использованы метода клинических, клшико-физиологических и эксперименталь-

гах исследований. Ежедневно измеряли артериальное давление, пульс, насыщение артериальной крови кислородом. Все они получали витаминотерапию, седативше препараты. Раз в неделю проводились разгрузочные дни.

Оценку психоэмоционального статуса беременных проводили по данным анкеты, разработанной в Институте имени Сербского, содержащей 50 вопросов, сгруппированных в 8 симптомокомплек-сов. Вопросы включали выражение таких синдромов, как эмоциональная возбудимость, эффективная насыщенность переживаний, расстройства засыпания, интрасомнические расстройства, истоща-емость, раздражительность, ипохондрия, психастения. Анкетирование проводили дважды - до и после курса прерывистой гипоксии. Результаты оценивали по четырехбалльной системе, для визуальной оценки строился график в системе 8 координат.

Состояние новорожденного оценивали по шкале Апгар. Оценка проводилась в первую минуту поело рождения по пяти наиболее важным клиническим признакам: сердечный ритм, дыхательная активность, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость и окраска кожи. Каждый признак оценивался по трехбалльной системе: 0, I, 2. Клиническая оценка состояния новорожденного складывалась из суммы, полученной по этим пяти признакам. Кроме того, вычисляли массо-постовой коэффициент, который служил показателем развития новорожденного: его значение ниже 60 свидетельствовало

I

о гипотрофии 1-ой степени (55-59), гипотрофии П степени - 5054, гипотрофии Ш степени - ниже 50.

Креме клинических методов обследования беременных, позволивших судить об эффективности ЮТ, проводились клинико-фи-зиологические и морфологические исследования, направленные на раскрытие механизмов ее положительного действия на беременных

группы риска развития гестоза.

В лабораторных условиях на аппарате "Горизонт-44С0" фирмы "Sensor Medical" определялись следующие показатели состояния органов дыхания: общий объем легких /i',,.; /, резервный воздух /h.v /, жизненная емкость легких /ve /, функциональный объем /?кс /, кнеппраторный объем /хс /, экспираторный объем /pkv /, дыхательный объем /vi /, кнеппраторный резервный объем /тч /, объем форсированного выдоха /за первую секунду/ - fkv, форсированная жизненная емкость легких /рус /, максимальная вентиляция легких /;,;vv /, креме того, проводилась проба Штанге. Определялись показатели дыхательной функции крови - содержание гемоглобина в крови, рассчитывалась ее кислородная емкость, содержание кислорода в артериальной крови, определялось насыщение артериальной крови кислородом с помощью американского аппарата "Оксишатл", который регистрировал пульс во время дыхания гипоксической смесью, рассчитывалась скорость транспорта кислорода артериальной кровью /по методике А. 3. Колчинской, 1973/. Изучалась кинетика кислородного метаболизма /по методике И. М. Эпштейна, 1971/. Показатели кинотики кислорода в тканях определялись неинвазивним методом с помощью транскутанного датчика, монитора фирмы "Sensor medical" /СМ/, 'накладываемого на кожу беременных женщин. На подпрограммах рассчитывали критическую концентрацию кислорода /ККК/, т. е. тот минимальный критический уровень РОр, при котором скорость потребления кислорода начинает замедляться и усиливаются анаэробные процессы. На том же мониторе фирмы "Sensor ..¡edical" определяли транску-танное напряжение кислорода /ТСРО2/ и парциальное напряжение углекислого газа /TcPCOg/.

Для определения изменений интенсивности потребления О2

и его доставки тканям проводилась ишемическая проба путем перекатил плечевой артерии манжеткой тонометра при давлении 200 ил рт.ст. После прекращения пережатия происходит расширение . сосудов и восстановление кровоснабжешш тканей и снабжения их кислородом. Анализ кинетических кривых на подпрограммах позволил определить время исчерпания запасов кислорода /БИЗК/, характеризующее интенсивность аэробного и анаэробного окисления; время исчерпания запасов кислорода /ВИПЗ/, говорящее об аэробных процессах, и время доставки кислорода Д / - время с момента снятия манжетки и приращения ишемии до начала подъема полярографической кривой. Оно позволяет судить о скорости кровотока и проницаемости сосудистой стенки и расстоянии от сосуда до электрода. Этот метод оценки кислородного режжа тканей позволил выявить регионарные нарушения доставки и потребления 0£, которые могут повлиять на состояние кислородногого режима всего организма беременных.

Для расширения представлений о механизмах действия ИГТ проведены гистологические и морфометрические исследования 35 плацент беременных с неосложненным течением беременности и родов, прошедших курс интервальной гипоксической тренировки /10 плацент/, и беременных, не адаптированных к гипоксии /тоже 10 плацент/. Исследованы также 15 плацент беременных с претокси-козом, которым был проведен курс ИГТ /II группа/, и плаценты женщин с претоксикозом, не проходивших курс ИГТ /контроль/, методика исследований по Г. П. Меркулову /1509/.

Стереометрический анализ гистологических препаратов плаценты осуществлялся с помощью окулярной сотки для цпто-,гисто-и стереометрических исследований по Г. Г. Автандилову (1973).

При увеличении в 400 раз определялись соотношения эпите-

лия, интерстиция, сосудов ворсин, межворсинчатого пространства с массами фибриноида. В каждом поле зрения подсчитывалось 100 точек. Вычислялся также показатель - сосудистый индекс (0. С. Санькова, 1981), который представлял собой отношение эпителия и интерстщии ворсин. Этот показатель мы считали особенно важным, так как он по сути дела характеризовал условия для диффузии молекул О2.

Вторая часть наших исследований была выполнена на экспериментальных беременных крысах /Бистар/ и кроликах Шин-Ыилла. Для более углубленного понимания полученных результатов нами впервые проведены морфологические и морфометркческие исследования тканей плаценты в условиях эксперимента после курса гипоксической тренировки. Животные получали гипоксическую смесь в термокамере емкостью 0,С6 м3 при нормальном барометрическом давлении. РО2 гипоксической смеси было равно 70 мм рт.ст. Контроль за создаваемой газовой средой в камере осуществляли с помощью газоанализатора 0А-250 /Англия/. Главной особенностью гипоксической тренировки была интервальная подача газовой гипоксической смеси /по 5 минут дыхания гипоксической смесью и 5 минут дыхания атмосферным воздухом/. Всего 6 циклов за один сеанс. Интервальная гипоксическая тренировка проводилась шесть дней в неделю с II по 21 день беременности у крыс и с 18-го по 39-ый день беременности у крольчих, так как к этим срокам у животных заканчивается период эмбриогенеза. Изучались плаценты 28 крыс и 8 крольчих /всего исследовано 45 плацент ливотных после ИГТ и 32 плаценты контрольных животных, не получивших курса ИГТ/. Исследовали также миокард, печень, мозг, почки, легкие у 19 беременных крыс и у 6 беременных крольчих, предварительно прошедших курс интервальной гипоксической тренировки.

лшвотных забивали в конце беременности: на 21-ый день крыс и на 30-ый день крольчих.

Кусочки плаценты, печени, мозга, легких.миокарда взрослых животных, а также кусочки печени, мозга и миокарда плода фиксировали в 10$ забуференном формалине и заливали в парафин. На гистологических срезах толщиной 5 мкм, окрашенных гематокси-линэозином, проводили гистологическую оценку состояния исследованных органов. ГЛорфометряческив исследования этих же срезов выполняли при увеличении микроскопа х 400 с помощью окулярной сетки Г. Г. лвтандилова /1973/. Определяли объемную долю сосудов, эпителия стромы плаценты крыс и кроликов, используя результаты оценок пяти случайных наложений сетки, имеющей 100 тест-точек, на гистологический срез. Но числу совпадений тест-точек с изучаемыми структурами /сосуды, строыа, эпителий/, отнесенному к общему числу точек, соответствующих срезу, получают объемную долю изучаемых элементов /в процентах/. Результаты морфо-метрических исследований подвергали статистической обработке, принимая различия между сравниваемыми группами при 0,95 уровне вероятности безошибочного суддения. кроме того, выявили соотношения объемных показателей эпителия, стромы и сосудов.

Нас заинтересовал относительный удельный объем эпителиальной ткани. Поскольку эпителий играет важнейшую роль в процессах активного транспорта веществ через плацентарный барьер, в продукции плацентарных гормонов и др. мы ввели эпителиально-стромальный индекс /ЭСу1/.

объем эпителия

зси --

объем сосудов + объем стромы

Методика проведения интервальной гипоксической тренировки. В

основу повышения защитных сил организма был положен метод ш-

тервальной гипоксической тренировки - кратковременное /3-5 минут/ и повторяющееся 5-10 раз за один сеанс вдыхание гилоксической газовой смеси, содержащей 10+1/» кислорода в азоте при нормальном атмосферном давлении с пятиминутными интервалами дыхания воздухом с 20,% О^.

Получение гилоксической смеси с регулируемой концентрацией кислорода при постоянном давлении мы осуществляли на мембранной газоразделительной установке волоконного типа фирмы "Ю1ТА плюс". Контроль содержания кислорода во вдыхаемом воздухе осуществлялся с помощью газоанализатора 0Л-250, а насыщение артериальной крови О2 - с помощью прибора "Оксжиатл". Курс лечения состоял из' 15-20 сеансов /ежедневно или через день/, он п^сзодася с 16-ой неделя Ое^иыюс г:;. Чисти беременных бал повторно проведен курс ИГТ /7-Ю дней/ с 32-ой недели беременности.

Результаты всех исследований подвергались статистической обработке на ПЭШ с использованием критерия Стьюдента.

ЙЗУлЬТАШ СОК'ШНШ Ж(Ш4цОМ1Бк ¿1 ИХ. ОиОУ^Щ'Ш

1. Цинический эффект.

Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о положительном клиническом эффекте курса интервальной гилоксической тренировки Л1ГТ/ беременных группы риска развития гес-тоза. о положительную сторону изменились основные клинические показатели: исход родов и дня матери, к дая плода ста?! более благоприятным, процент случаев нефропатии в родах был в 4,1 раза, нарушений срока родов в 3 раза, внутриутробной гипоксии плода в 4,4 раза были меньшими, чем у беременных с высоким риском развития гестоза, не получивших курса ИГ1 /рис. 1/.

Об эффективности курса йГТ группы риска развития гестоза беременных свидетельствует и то, что все дети родились живыми.

Б

I . Хр. Ti/y гипоксия плода

2. Нефрсшатия

3. Орвздеррсменьи:*

4. оапоздалко роды

Рис. I Течение и исход родов /% случаев/ у беременных группы высокого риска развития гестоза: А - без ИГТ, Б - после курса ИГТ

Недоношенных детей было меньше (2,5$), чем в контрольной группе (7%), и средняя оценка новорожденных по шкале Ангар была не ниже а даже выше, чем у детей, ровдешшх беременными контрольной группы, причем масса новорожденных была достоверно более высокой, чем у новорожденных рожениц с гестозом, не прошедших курса ИГТ.

Нам кажется важным наблюдение В. 1и. Вербоноль /198У/ за развитием детей после проведенного нами курса ИГТ их матерям во время беременности. Согласно этим наблюдениям, физическое развитие детей в первый год жизни было нормальным, тогда как у беременных с гестозом, не проходивших курс ИГТ, показатели физического развития рожденных ими детей должны были быть отнесены к нижним границам нормы. Значительно меньше было случаев перинатальной гипоксии, нарушений мозгоеого кровообращения, постгидоксической энцефалопатии.

ИГТ оказалась эффективной при лечении претоксикозов и НЦА. Все дети у беременных с нейроцеребральной астенией после курса ИГТ родились в удовлетворительном состоянии, масса новороженных и массо-ростовой коэффициент били в пределах нормальных значе-

ний. Дети беременных с гипертонической болезнью 1-П степени, прошедших курс ИГТ, родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 9/9 баллов (2 ребенка), 8/9 баллов (3 ребенка), 7/8 баллов (2 ребенка). Средняя масса новорожденных - 3257+35 г, массо-ростовой коэффициент - 64,2+0,75.

Проведенные исследования изменений психоэмоционального статуса беременных группы высокого риска развития гестоза показали, что после курса ИГТ психоэмоциональный статус улучшился, все беременные отмечали улучшение самочувствия, нормализацию сна, уменьшение одышки при физической нагрузке и в покое.

Все приведенные данные свидетельствуют об эффективности ИГТ, о том, что лечебно-профилактический курс гипоксии у беременных с отягощенными сосудистыми заболеваниями, хроническими неспецифическими заболеваниями дыхательных путей приводит к улучшению внутриутробного развития плода, повышению его неспецифической резистентности и сопровождается улучшением показателей здоровья ребенка на первом году жизни.

2. Механизмы положительного действия ИГТ Для выяснения механизмов, обеспечивающих положительный эффект ИГТ беременных с риском развития гестозов, нами проведены исследования изменений функций физиологических систем организма, принимающих участие в компенсации гипоксических состояний, т.е. функции систем, обеспечивающих доставку кислорода и его утилизацию в тканях.

Как известно, во время нормальной беременности в связи с развитием плода беременная матка и органы брюшной полости оказывают давление на диафрагму, в результате чего уменьшается объем грудной полости, снижается общая емкость легких, изменяются соотношения ее компонентов (В. а. Лопатин, 1984). Исследо-

вание легочных объемов, проведенное нами, показало, что у всех беременных группы высокого риска курс ИГТ обусловливает увеличение жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких, увеличение резервного объема вдоха и резерва дыхания (рис. 2). О повышенных возможностях респираторной системы свидетельствует достоверное увеличение времени задержки дыхания /проба штанге/. Увеличение времени задержки дыхания может также свидетельствовать о повышении резистентности организма к гипоксии.

г с:

/ - > - ь /

А / /,

н > V

з,ь 1

-'д'к;-г

ПО

ды; лл

ь А Б

Я ь 4- тЬ /

/ /' / / /

./ < / /

I /

реМ-1 .'аД^^ЛИ дкхяь'ия*

10 30

'О 1,с

Рис. 2 Показатели дыхания: А - до, Б - после купса ИГТ

у беременных группы высокого риска развития гестоза

ИГТ активизирует эритроцитарную систему. После курса ИГТ достоверно увеличивается содержание гемоглобина в крови с 11Ь+ 1,7 г/л до 129+1,у г/л (р 0,и01), что обусловливает увеличение кислородной емкости крови со 161) ,46+2,31 до 175,44+2,6 мл/л.

Наряду с изменениями легочных объемов и проходимости дыхательных путей, после курса ИГТ у беременных группы риска развития гестоза с повышенным артериальным давлением отмечены нормализация артериального давления и снижение частоты сердечных сокращений. 7 беременных с нормальными и пониженными цифрами артериального давления изменений частоты сердечных сокращений не отмечалось.

Изменение артериального давления яаляется интегральным показателем, отражающим как величину среднего выброса, так и сосудистого тонуса, который в свою очередь зависит от неирогумо-ральных воздействий на сердечно-сосудистую систему. Изменения артериального давления под влиянием курса ИГТ во многом зависели от его исходных значений. .Выявлено достоверное снижение цифр артериального давления у беременных с повышенным до лечения систолическим и диастолическим давлением со 127+1,3 до 118+ 1,4 мм рт.ст. (р< 0,001) и с 78+1,4 до 72+1,4 мм рт.ст. (р < 0,05) соответственно. Увеличился в результате ИГТ и минутный объем кровообращения.

Повышение содержания гемоглобина в крови, увеличение ее кислородной емкости и содержания в ¿гей кислорода даже при неизменяющемся минутном объеме крови, а тем более при его увеличении обусловливает достоверное повышение скорости транспорта кислорода артериальной кровью к тканям, т.е. усиливает доставку кислорода (скорость транспорта кислорода артериальной кровью у больных с гипертонией с 818+6 увеличилась до 1003+14 мл/ мин, а у беременных с нормотонией - с 855+5 до Э2У+8 мл/мин). Улучшение доставки кислорода - один из (¿акторов, обусловливающих эффективность ИГТ.

Курс ИГТ вызывает не только изменение доставки кислорода, но и приводит к улучшению его диффузии в тканях и к повышению способности клеток утилизировать кислород (рис. 3). Свидетельством этого является уменьшение времени исчерпания запасов кислорода и времени доставки (Т доставки) после снятия жгута.

При выключении кровообращения в результате наложения жгута па предплечье (анализ реальной кинетики кислородного метаболизма по Эпштейну, 1У71), ткани предплечья расходуют имеющийся

запас кислорода и напряжение кислорода в тканях снижается.

¡¡¡5К

дЗреш доставки 02

1 и о

14 С

ккк

гш рт.ст. 16 [ ПА

15 14

5

а

8

12 Ь,с

Рис. 3 Изменение кляетлкм кислогода з тканях после курса ПГТ у беременных группы высокого риска развития гестсза

Чем потребление кислорода вше, тегЛ время исчерпания запасов кислорода меньше. Проба општейна показала также, что в тканях происходят адаптационные изменения, клетки оказываются способными утилизировать кислород при более низком его напряжении в межтканевой жидкости, т. е. снижается критический уровень напряжения кислорода.

Снижение критической концентрации кислорода отмечено у 50^ всех обследованных беременных, прошедших курс 1ДТ.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что после у1ГТ у беременных с неироциркуляторными расстройствами улучшилась кинетика кислорода в тканях, итому способствовала как активация кислородтранспортных механизмов, так и активация тканевых механизмов утилизации кислорода, можно было предположить, что снижение времени доставки кислорода в тканях указывает на уменьшение расстояния для диффузии кислорода в тканях, т. е. уменьшение расстояния между капиллярами за счет увеличения капилля-ризации тканей в результате пшоксической стимуляции.

Таким образом, улучшение кинетики кислородного метаболизма произошло как за счет активизации кислородтранспортных механизмов, так и за счет нормализации тканевого дыхания. Отмеченное снижение Бремени доставки кислорода указывает как на повышение

скорости доставки кислорода артериальной кровью, так и, возможно, на уменьшение расстояния между капиллярами за счет увеличения калилляризации органов и тканей в условиях гиноксической стимуляции. Уменьшение времени исчерпания запасов кислорода говорит о повышении скорости потребления кислорода тканью, нормализации дыхательных ферментов под влиянием курса ИГТ, а снижение критической концентрации кислорода в интерстициальном пространстве свидетельствовало о повышении возможности утилизации кислорода клетками. Такое повышение мощности структур, ответственных за энергообеспечение, влечет за собой увеличение неспецифической резистентности органов, клеток, организма, что явилось одним из основных условий положительного действия ИГТ на организм беременной женщины.

Увеличение калилляризации может происходить не только в предплечье беременной женщины при проведении пробы Эпштейна, но и в других органах, в частности в плаценте. Последнее было бы особенно существенно для улучшения условий развития плода.

Проведенные нами гистологические и морфометрпческие экспериментальные исследования на беременных крысах и кроликах подтверждают повышение калилляризации мозга, сердца, печени и плаценты этих животных после интервальной гипоксической тренировки.

У беременных,не получивших курса ИГТ, при гестозе в плаценте отмечаются следующие патологические изменения: уменьшение объема паренхимы и увеличение непаренхиматозных образований, сужение межворсиячатого пространства, межклеточный отек, склеротические и фибриноидные изменения ворсин, дистрофические и некротические изменения эпителия, уменьшение объема микроцир-куляторного русла (0. С. Санькова, 1982).

Гистохимические исследования позволили выявить в плаценте снижение окислительно-восстановительных ферментов, угнетение ферментативной активности в стенках сосудов.

Проведенные нами морфологические исследования плацент женщин, получивших курс ИГТ, свидетельствуют о том, что в плаценте происходят разнообразные компенсаторно-приспособительные процессы к условиям гипоксии (рис. 4).

Оибрл- Опит е- Иктер- Сосуды Сосудистый ноид лиЯ стицкй ь V

Я /о '/,ВС

130 -

по А Б

90

- «/

/

70 - / /

50 /

й

/

/

ШгД

Б Б

РП р-

/ А /

/ / /

/ У / /

/ / /

Рис.4 Морфометрические покагзтели плацентч при ;.реток-сиксзах беременных: Л - до, Б - теле курса ИГ?

В процессе адаптации к гипоксии как в условиях нормальной, так и осложненной претоксикозом беременности осуществляется комплекс структурных изменений, имеющих вполне определенные органометрические и гистометрические характеристики: I) уменьшается масса и объем плацент; 2) наблюдается пролиферация терминальных ворсин хориона; 3) увеличивается объем хориального эпителия ворсин; 4) уменьшается объем масс фибриноида в межворсинчатом пространстве; 5) увеличивается объем микроциркулятор-ного русла ворсин; 6) уменьшается объем интерстиция ворсин; 7) возрастает сосудистый индекс. Надо полагать, что эти изменения способствуют активизации газообмена и транспорта метаболитов через плацентарный барьер и в известной мере могут слу-

А

А

жить отражением положительных сдвигов в иммунном и гормональном состоянии системы мать-плацента-плод. Иными словами, дефицит кислорода стимулирует своеобразную структурную перестройку, позволяющую оптимизировать трансплацентарный газообмен при меньших значениях К^ в крови.

Полученные нами данные позволяют заключить, что в плаценте в ответ на гипоксическую стимуляцию развивается адаптивная структурная перестройка, позволяющая сохранить гомеостаз в системе мать-плацента-плод.

Сходные результаты изменений в плаценте под влиянием гипоксии у женщин-аборигенов гор получены ja.своп е*- <4. (1987} Л.П. Миловаловой и соавт. (1988), У. Ю. Ямковой (1988), 0. С. Решетниковой и Е. И. Фоминой (1991). Сведения об исследованиях плацент беременных при искусственно создаваемой гипоксии в литературе отсутствуют.

Компенсаторно-приспособительные процессы в плаценте оказывают положительное влияние на внутриутробный рост и развитие плода, а также на исход родов, рождение живого ребенка. Причем масса новорожденного у матерей, прошедших курс ИГТ, по сравнению с контрольной серией оказалась большей, чем у беременных с гестозом, не прошедших курса ИГТ, что подтверждает благоприятный эффект ИГТ на фетоплацентарный обмен.

Подводя итог сказанному, можно заключить, что курс ИГТ стимулирует включение плацентарных компенсаторно-приспособительных механизмов, что улучшает обмен веществ между матерью и плодом, способствует нормальному развитию беременности, рождению живого и здорового ребенка.

Полученные результаты исследований позволяют считать, что в отечественной медицине появился новый эффективный метод профилактики и лечения гестоза.

ВЫВОДЫ

1. Использование интервальной гипоксической тренировки

во второй половине беременности способствует нормализации течения беременности, улучшению исхода родов у беременных с высоким риском развития гестоза: количество случаев невропатий /9$/, хронической гипоксии плода /2,5$/, преждевременных родов /2,5$/, запоздалых родов /2,5$/ ниже у прошедших курс интервальной гипоксической тренировки, чем у не прошедших этого курса /37$, 11$, 7$, 7$ соответственно/.

Массо-ростовой коэффициент новорожденных /67,5+0,7/ выше, чем у новорожденных от матерей группы риска развития гестоза, не получавших курса интервальной гипоксической тренировки /61,7+0,8; р<0,001/.

2. После курса интервальной гипоксической тренировки психоэмоциональный статус беременных группы риска развития гестоза нормализуется, улучшается сон, снижаются показатели быстрой истощаемости, психастении, проявлений депрессий, вегетативных диссоциаций.

3. У беременных группы высокого риска развития гестоза после курса интервальной гипоксической тренировки увеличивается жизненная емкость легких на 11,2+0,8$, максимальная вентиляция легких - на 4,8+0,6$, резервный объем вдоха и резерв дыхания, время задержки дыхания - на 40,4+1,6$.

4. Интервальная гипоксическая тренировка приводит к нормализации артериального давления, улучшению микроциркуляции крови в тканях, повышению содержания гемоглобина в крови на 12,1+ 1,2 мл/л (р < Q.UUI), повышению скорости транспорта кислорода артериальной кровью на 10,3+0,8$, улучшению показателей центральной гемодинамики, кислородной емкости крови на 16,36+1,63 мл/л.

5. Адаптация организма к гипоксии способствует повышению скорости диффузии и потребления кислорода в тканях, при искусственной ишемии (после наложения жгута) время исчерпания запасов кислорода снижается со 140,4+2 с до 118,343 с. Снижается критический уровень напряжения кислорода в тканях, т. е. утилизация кислорода происходит при более низком его напряжении.

6. Адаптация к гипоксии как в условиях нормальной, так и осложненной претоксикозом беременности вызывает комплекс структурных изменений в плаценте: уменьшается масса и объем плацент с 560+23,5 г до 478,Зг+17,1 г, наблюдается пролиферация терминальных ворсин хориона, увеличивается объем хориального эпителия ворсин, уменьшается объем масс фибриноида в межворсинчатом пространстве, увеличивается объем микроциркуляторного русла ворсин, уменьшается объем интерстиция ворсин, сосудистый индекс возрастает с 0,25+0,006 до 0,29+0,004 (р<0,001). Уменьшение удельного объема интерстиция при претоксикозе способствует сокращению расстояния для диффузии кислорода из крови матери в кровь плода.

7. В эксперименте на беременных самках (кролики и крысы) установлено увеличение объемной доли микроциркуляторного русла в жизненно важных органах: в головном мозге, в миокарде, легких, печени, почках, плаценте, что повышает адаптационные возможности функциональных систем организма в условиях гипоксии.

Список научных трудов, опубликованных по материалам диссертации

I. К вопросу о применении прерывистого гипоксического стимула для повышения неспецифической резистентности орга-

низма //Медико-технические проблемы индивидуальной защиты человека, М, 1938. - С.185-189

2» Морфометрические особенности плаценты и некоторых органов экспериментальных животных при воздействии прерывистой нормобарической гипоксии //Депонирована во ВИНИТИ й 2623-1389, 1989

3. Гипоксическая стимуляция организма как метод профилактики осложнений беременности и родов //Вопросы охраны материнства и детства, М, 1990. - С.16-20

4. Прерывистая нормобарическая гипоксия - как антистрессовый фактор //Медико-технические проблемы индивидуальной защиты человека, М, 1989. - С.161-165

5. Использование импульсной гипоксии у беременных и у экспериментальных животных //Международная конференция патофизиологов, М, 1991. - С.148

6. Использование фильтруемости и клеточного состава крови под влиянием интервальной гипоксической тренировки //Интервальная гипоксическая тренировка. Эффективность, механизмы действия,К, 1992. - С.92-96

7. Изменение клинико-морфологической характеристики системы мать-плацента-плод под влиянием интервальной гипоксической тренировки, К, 1992. - С.88-91 //Интервальная гипоксическая тренировка. Эффективность, механизмы действия

8. Импульсный метод активации адаптационных механизмов, лечение больных с различными заболеваниями //Интервальная гипоксическая тренировка. Эффективность, механизмы действия, К, 1992. - С.103-107.