Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование, диагностика внутриутробного инфицирования плода у беременных с хроническим пиелонефритом

| I У

1 \) КОП >• • • '

На правах рукописи

Хамула Наталья Михайловна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14. 00. 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1999

Работа выполнена в Амурской государственной медицинской академии г. Благовещенск

Научный руководитель: доктор мздицннских наук,

профессор Быстрицкая Т.С.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Целуйко С.С.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Евтушенко И. Д.

доктор медицинских наук, профессор Фадеева Н. И.

Ведущая организация: Дальневосточный государственный

медицинский университет

Защита состоится "_"_1999 г. в "_" часов на

заседании диссертационного совета К 084.20.01 при Сибирском медицинском университете МЗ РФ по адресу. 634050, г. Томск, Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского медицинского униаерситета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107)

-«//- //

Автореферат разослан /'С _ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент '"7*" Герасимов А. В.

2 Л

г-/б бЗо

Л ' О ^ л . , Г^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальности проблемы. В последние годы увеличилась частота заболеваниями почек у беременных, в большей степени - за счет хронического пиелонефрита (Калугина Г.В.,1993; Шехт-ман М.М.,1997; Серов В.Н.,1399). В Амурской области частота этого заболевания среди беременных составила 16%.

При хроническом пиелонефрите у матери вероятность развития осложнений беременности значительно выше, чем у здоровых женщин (Безнощенко Г.Б.,1993; Башмакова М.А., Савичева А.М., 1997; Ledger WJ.,1990). Хронический пиелонефрит является фоном для развития гестоза, хронической плацентарной недостаточности и невынашивания беременности (Савельева Г.М., Федорова М.В., 1994; Симакова М.Г., 1395; Быстрицкая Т.С., 1996; Мелахова Т.А., 1998; Romero R., 1994). При воспалении мочевыводящих путей у беременных возрастает частота внутриутробного инфицирования, которое диагностируется у каждого третьего новорожденного (Грибань А.Н.,1991; Сидорова И.С., 1997,1998; Sterner E.G.,1995). У каждой третьей беременной с кроннчгасим пиелонефритом выявлена хроническая плацентарная недостаточность, при развитии гестоза частота зтого осложнения увеличивается (Раксова А.Т., 1995; Близ-нкж Е.А., 1999; Пожидаев В.В., 1999). У новорожденных этих матерей отмечается физиологическая незрелость, задержка внутриутробного развития плода (Пономарева Л.П., 1990; Абрамченко В.В.,1996; Zoller G., Wiedemann G.,1997; Pastorek G., 1998).

Несмотря на проводимые исследования по проблеме внутриутробного инфицирования у матерой с хроническим пиелонефритом, вопросы прогнозирования, диагностики и лечения изучены недостаточно. Не исследован клеточный состав амнкотической жидкости у беременных группы риска по внутриутробному инфицированию плода, что позволило бы наметить новые методические подходы в прогнозировании, ранней диагностике и профилактике внутриутробного инфицирования плода, а следователь!«) снизить заболеваемость новорожденных в кео-натальном и младенческом возрасте.

Проведенное исследований явилось фрагментом комплексной работы, выполняемой сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии Амурской государственной медицинской академии.

Цель работы. Разработать методы прогнозирования к диагностики внутриутробного инфицирования плода при хроническом пиелонефрите у матери для снижения заболеваемости новорожденных и перинатальной смертности.

Задач» ксслслозанкг?.

1. Изучить структуру осложнений беременности, течение родов и

перинатальные исходы у женщин с хроническим пиелонефритом. .

2. Оценить биофизический профиль плода и биохимический состав амниотической жидкости для определения факторов риска перинатальной патологии.

3. Изучить клеточный состав Е>мниотической жидкости у беременных с хроническим яисмон^ф.л.том и геетозом, развизшимся на этом фон--., для диагностики внутриутробного инфицирования и прогнозирования течения пгрьислг.льно. а периода.

4. Разработать метод ; ¡эте.лдтическоги прогнози^анч! анутри-утробногс и. ф/. !,;:ро;; !>.»!>, у ма!с-р-.;й с .фоническим пиглонефритом.

проведенного исследо;-ания пр=длс>чцчы информативные методы прогнозирования внутриутробного инфицироаанпя (ВУИ) плода по биохимическому состльу амииогичйской жидкости (АЖ).

Впервые изучан клетечн'чй сосге.Е АЖ при хроническом пиелонефрите у матери.

Впервые на основании изучен!«'. (слагочного состааа АЖ разработан метод математического прогнозирования и диагностики ВУИ плода у матерай с хроническим пиздоиефритом.

По результатам «сследоизния получены дне приоритетные справки на изобретении "С;;сссб диагностики внутриутробного ин-фицпроаания" ь'а, 0311С385/20 (021511) и "Способ диагностики внутриутробного н.-{фиц1:рс££.ник плода локальной и генерализованной форм" № 53109520/20 (005845).

Разработаны два рационалкзаторс:с их предложения: "Методика подсчета клеточных элементов в проплата аг.-нистической мидко-сти" (Ка112£) и "Способ П!>и.гстоо;;£нйя препарата амниотической жидкости" (Кэ 1130).

Оформлены у, 1-:н2Дрс.,с1 а практи»:у мстодичйскиз рекомендации для акушвров-гинекологои, г.аринатолегоь к неонатологов "Прогнозирование н диагностика внутриутробного инфицирования плода у беременных с хроническим пиелонефритом"

Для практического здравоохранения предложены тесты математического прогнозирования ВУИ плода у матерей с хроническим пиелонефритом по биохимическим показателям АЖ и ее клеточному составу, которые используются на базе Регионального акушсрс-ко-диагнсстического центра и родильного дома Амурской областной клинической больницы.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются при подготовке врачей-интернов и ординаторов акуцп)рсз-г;:,1екологов, атак;ке включены в программу подготовки врачей акушеров-гинекологез на факультете усовершенствования врачей АГМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

- на основании исследования глюкозы, общего белка, фосфоли-пидов в амниотической жидкости можно прогнозировать внутриутробное инфицирование плода, а также диагностировать локальные и генерализованные ее формы;

- на основании клеточного состава амниотической жидкости у беременных с хроническим пиелонефритом можно прогнозировать и диагностировать локальные и генерализованные формы внутриутробного инфицирования, бактериальной этиологии.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на II съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Перинатальная неврология" (г. Москва, 1997); IV Международном Конгрессе "Молодые женщины на пороге XXI века: проблемы гинекологии и репродукции" (Афины, Греция 1998); I Международном Конгрессе Российской Ассоциации Гестоза (г. Москва, 1998); Зональной конференции акушеров-гинекологов Сибири и Дальнего Востока "Влияние инфекции на плод, новорожденного и репродуктивную функцию женщин" (г. Благовещенск, 1997); областной научно-практической конференции педиатров Амурской области (г. Благовещенск, 1998); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, гистологии, цитологии и эмбриологии Амурской государственной медицинской академии.

Публикации результатов. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах и состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (2-ая глава), собственных данных (3-я глава), обсуждения полученных результатов (4-ая глава), выводов и практических рекомендаций. Данные проиллюстрированы с помощью 27 таблиц, 8-ми рисунков, 2-х клинических примеров. Библиографический указатель содержит 268 источников, из них 151 отечественных и 117 иностранных.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами было проведено комплексное клиническое обследование 140 беременных в возрасте от 16 до 40 лет постоянно проживающих в Амурской области и их новорожденных. Наблюдение за беременными осуществлялось в Региональном акушерско-ди-агностическом центре и в областном родильном доме. 95 женщин с хроническим пиелонефритом составили основную исследуемую группу. В ней, в соответствии с классификацией Н.А.Лопаткина и

В.Е.Родомана (1982), были выделены следующие подгруппы: 37 беременных с латентным течением хронического пиелонефрита (1-я подгруппа), 26 беременных с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита (2-ая подгруппа), 16 - с гестозом, развившимся на фоне хронического пиелонефрита, латентное течение (3-я подгруппа), 16 - с гестозом, развившимся на фон е хронического пиелонефрита, рецидивирующее течение (4-ая подгруппа).

25 здоровых женщин с неосложненным течением беременности составляют контрольную группу, 20 беременных с "чистой" формой гестоза легкой степени тяжести - группу сравнения.

У 61-ой беременной при сроке 34 - 41 неделя беременности была проведена операция трансабдоминального амниоцентеза (B.C. Брис-кин и соавт., 1989) с последующим исследованием АЖ (у 45-ти беременных с хроническим пиелонефритом в период ремиссии заболевания, у 18-ти здоровых беременных и у 7-ми - с "чистой" формой гестоза). Показаниями для проведения амниоцентеза явились определение степени зрелости легочной ткани плода и переношенная беременность.

Для разработки математических критериев прогнозирования и диагностики ВУИ плода проведена ретроспективная оценка биохимического и клеточного состава АЖ беременных. Были выделены две группы женщин, родивших детей с локальными формами ВУИ (вези-кулез, везикулопустулез, коньюктивит) - 9 беременных и генерализованными формами БУИ (сепсис, септикопиемия у доношенных и септицемия у недоношеных) - 7 беременных.

Беременные обследованы терапевтом, урологом, окулистом. Всем беременным проводилось общеклиническое обследование, лабораторное (клинический анализ крови с подсчетом1 тромбоцитов, длительность кровотечения и свертывания крови, развернутая коагу-лограмма, протеинограмма, содержание билирубина, фибриногена, протромбиновый индекс крови, острофазовые показатели крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко, Зимницкому, Реберга) иммунологическое (определение титра антител класса IgM к основным видам TORCH-инфекции). При положительных результатах на TORCH-комплекс беременные из исследования исключались.

Бактериологическое исследование. Бактериологическое исследование мочи беременных, амниотической жидкости, содержимого цервикального канала и пиемических очагов у новорожденных путем последовательных 10-кратных разведений с последующим высевом на кровяной агар по методу J.C.Gould (1965), для определения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Посев производили на 4 сектора. Количество бактерий в 1 см3 определяли по таблице. Очагом инфекции считали уровень кантаминации услов-

но-патогенной микрофлоры превышающей ЮОО3 кое/мл. Определялась чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Функциональные методы исследования. Тип центральной и периферической гемодинамики у беременных определяли на аппарате "Кардиоскрин" с использованием компьютерной программы "Ритм".

Ультразвуковое исследование почек беременных на аппарате "Aloka SSD 220" (Япония).

Кардиотахографию плода осуществляли по стандартной методике на аппарате "Toshiba" (Япония).

Ультразвуковую фетометрию и плацентометрию проводили на приборе "SIM 5000 plus" (Италия) с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 МГц. Характер нарушений созревания плаценты оценивали по методике P.A,Grannum и соавторов (1979), в последующем подтверждали при гистологическом исследовании плаценты.

Ультразвуковое исследование количества околоплодных вод проводили по методике F.A.Manning н соавторов (1980).

Биофизический профиль плода (БФП) оценивали по методике A.M.Vintzileos и соавторов (1986) у 93-х беременных (у 68-и женщин с хроническим пиелонефритом, 15-ти здоровых и 10-ти беременных с "чистой" формой гестоза).

Исследование амниотической жидкости. 10 мл АЖ центрифугировали в течении 20 минут при скорости 1500 об/мин на центрифуге ОПН-1. Отделяли 9 мл надосадочной жидкости, которую использовали для биохимического исследования. Осадок ресуспенди-ровали в остатке жидкости. 250 мкл материала наносили на обезжиренное сухое предметное стекло. Фиксировали метиловым спиртом в течении 5 минут. Окраска производилась по методу Романовско-го-Гимза. Микроскопию препарата производили при иммерсионном объективе 90, окуляр х 5 (увеличение 450). Подсчет клеточных элементов производился в 10 полях зрения, по периферии исследуемого препарата. В поле зрения подсчитывали количество эпителиальных клеток эпидермиса плода (Э), нейтрофильных сегментоядерных лейкоцитов (N), макрофагов (М) и лимфоцитов (Л). После подсчета 10 полей зрения результаты суммировались.

В пробах АЖ определяли содержание глюкозы (Г), общего белка (ОБ), креатинина (К), фосфолипидов (Ф), оптическую плотность билирубина (ОПБ) с использованием стандартных биохимических наборов Bio-La-Test "Lachema" (Чехия). ОПБ измеряли фотоэлектро-калориметрическим методом при длине волн 650 нм по методике L.Jendrassik (1972).

Методы статистической обработки данных. Математическую обработку материалов проводили по общепринятым методам вариа-

ционной статистики на персональном компьютере с помощью электронных таблиц в компьютерной программе "0-Р(Ю-4". Для каждой выборки вычисляли следующие параметры: среднее арифметическое (х), среднее квадратичное отклонение (ст), ошибка среднего арифметического (т). Сравнение средних значений изучаемых показателей проводили по критерию Стьюдента. Сравнивая рассчитанное 'Ч" с табличным, найденным по числу степеней свободы, находили значение вероятности "Р" (Каминский Л.С., 1974, Новиков Е.А., 1995). Различие двух сравниваемых величин считалось достоверным, если вероятность их тождества была менее 5% (Р<0,05).

В основу объективизации разграничения форм ВУИ положены методы математической диагностики патологических процессов: построение дискриминантного уравнения и пошаговый дискриминант-ный анализ (Гублер В.Е., 1979). Вычисляли диагностические коэффициенты (ДК) и граничное значение дискриминантной функции (й). При развитии признаков ВУИ плода за диагностический порог принимали значение ДК меньшее, чем О (Р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хронический пиелонефрит был диагностирован у всех женщин основной группы до наступления настоящей беременности, длительность которого составила от 1 до 22 лет. К моменту наступления настоящей беременности у 50% женщин длительность заболевания превышала 5 лет.

В основной группе 86% женщин отмечали частые простудные заболевания, у 25% - хронический тонзиллит с ежегодными обострениями. Воспалительные заболевания (кольпит, эктопия шейки матки, хроническое воспаление придатков) до наступления настоящей беременности были диагностированы у 56% женщин с хроническим пиелонефритом. У 65% женщин в период настоящей беременности диагностирована железодефицитная анемия.

У всех женщин с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита в 24-30 недель беременности диагностировано обострение заболевания. У каждой третьей оно было дважды, в 7-16 и в 2430 недель беременности. В период обострения хронического пиелонефрита все беременные получали лечение по общим принципам терапии воспалительного процесса в почках в течении 3-х недель, под контролем лабораторных показателей и бактериологического исследования мочи, с учетом срока беременности и влияния препаратов на организм матери и плода. Антибактериальная терапия проводилась 11 беременным с диагностированным полигидрамнионом.

При исследовании мазка из влагалища методом световой микро-

скопии у 62% беременных с хроническим пиелонефритом обнаружено повышенное количество лейкоцитов, кокксз, дрожжевых грибов и "ключевых" клеток, характерных для бактериального вагино-за. В период беременности им проводилось лечение кольпита, которое у каждой второй было не достаточно эффективно.

У 64,2% беременных с хроническим пиелонефритом моча была стерильной. Отсутствие бактерий могло быть связано не только с применением уросептиков и антибактериальных препаратов, но и переходом бактерий в 1_-ф"рмы и протопласты (Шехтман М.М., 1997). У остальных беременных - наиболее частым возбудителем явилась кишечная палочка. Этот возбудитель обнаружен у каждой четвертой обследованной с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита.

Гестоз развился у 41,2% беременных с латентным течением пиелонефрита и у 50% - с рецидивирующим. Течение гестоза легкой степени тяжести наблюдалось у каждой третьей беременной, не зависимо от типа течения пиелонефрита и при длительности заболевания менее 5 лет. Среднее и тяжелое течение гестоза чаще встречалось при длительности заболевания более С лрт (р<0,05).

Клинические симптомы гестоза были диагностированы в сроки 22 - 24 недели, причем одинаково, как при латентном, так и при рецидивирующем типах течения хронического пиелонефрита. Это позволяет предполагать, что ведущим патофизиологическим механизмом в развитии гестоза у обследуемых женщин является не фактор инфекции, а сосудистый, который был выявлен как ранний признак гестоза по результатам ритмограммы (Быстрицкая Т.С., 1996; Близкюк Е.А., 1999).

Особенностью клинического течения гестоза при латентном и при рецидивирующем течении хронического пиелонефрита, явилось преобладание атипичных форм. Случаев моносимптомного течения гестоза на фоне хронического пиелонефрита мы не наблюдали.

У 37,8% беременных с латентным течением хронического пиелонефрита и у 46,1% - с рецидивирующим, у которых в дальнейшем гестоз не развился, эпизодически, во втором и третьем триместрах беременности, регистрировалась протеинурия. Однако, при неоднократном клиническом обследовании доклинических и клинических признаков гестоза у этих женщин выявлено не было, поэтому протеинурию у этих женщин мы объяснили воспалительным процессом в почках.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода, подтвержденная данными функциональных методов исследования, ультразвукового сканирования и допплерометрического исследования маточно-пла-иентарного и плодово-плацентарного кровотока, была выявлена у 60% беременных с латентным и у 100% обследуемых с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита. Задержка внутриут-

ровного развития плода диагностирована соответственно у 23,8% М 28% беременных.

Угроза прерывания осложнила течение беременности у 69,8% женщин с латентным течением хронического пиелонефрита и у 78% - с рецидивирующим. Основной причиной развития угрозы прерывания беременности явилась урогенитальная инфекция.

У 23% беременных роды были преждевременными, из них у каждой второй индуцированные в 36-37 недель в связи с гестозом тяжелой степени и декомпенсированным состоянием плода, развившимся на фоне рецидивирующего течения хронического пиелонефрита.

При наличии хронического воспалительного заболевания почек у матери, в состоянии тяжелой асфиксии родились 5,2% новорожденных.

Заболеваемость новорожденных у матерей с хроническим пиелонефритом (%)

□ Латентное течение хронического пиелонефрита В Рецидивирующее течение хронического пиелонефрита

У новорожденных, родившихся у матерей с хроническим пиелонефритом наиболее частыми заболеваниями были: перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) гипоксически -ишемического генеза у 72%. ВУИ плода у 52,1%, анемия у 40%, синдром задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) у 28,8% и респираторный дистресс-синдром (СДР) у 18,2%.

У матерей с хроническим пиелонефритом 52,1% новорожденных родились с проявлениями ВУИ различной степени тяжести, но ре-

зультаты бактериологического исследования амниотической жидкости были отрицательные. Стерильность амниотической жидкости можно объяснить достаточно высокой защитной функцией плаценты и сохранением антимикробной активности амниотической жидкости при хроническом пиелонефрите у матери.

У матерей с латентным течением хронического пиелонефрита с диагнозом внутриутробное инфицирование наблюдались 47,6% новорожденных. При этом у 28,5% детей отмечались локальные формы инфекции, генерализованная форма ВУИ была диагностирована у 6,3% младенцев.

В подгруппе с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита частота внутриутробного инфицирования увеличилась до 63,3%. При снижении числа локальных форм инфекции до 20%, число детей с генерализованной формой ВУИ увеличилось до 10%. По-видимому, наличие персистирующей инфекции в почках с частыми обострениями и хроническая плацентарная недостаточность, характерные для рецидивирующего течения пиелонефрита, способствуют развитию тяжелых форм ВУИ.

Возбудителями инфекции у плода были стафилококк, стрептококк, смешанная граммотрицательная флора и грибы типа кандида, выделенные из пиемических очагов и крови новорожденных в первые сутки жизни. Отмечалась однотипность видового состава микрофлоры, характерная для новорожденных с признаками ВУИ с микрофлорой, выделенной из мочи и влагалища беременных с хроническим пиелонефритом (Сенцова Т.Б. и соавт., 1996; Сидорова И.С. и соавт., 1998, 1999).

При проведении ультразвукового и кардиотокографического обследований беременных с хроническим пиелонефритом, которые имели риск реализации инфекции в неонатальном периоде, выявлены снижение тонуса плода у 67,6% беременных (р<0,05), запоздалое или диссоциированное созревание плаценты у 76,4% (р<0,05), аре-активный нестрессозый тест у 97% (р<0,05), изменение объема околоплодных вод у 32,3% (р<0,05).

У 90% беременных с "чистой" формой гестоза состояние плода было удовлетворительное (р>0,05). По-видимому, легкое течение гестоза у беременных этой группы, отсутствие инфекционного фактора и характерных для него осложнений беременности, не оказали существенного влияния на плод.

Выявлена зависимость между типом БФП плода и характером течения и длительности хронического пиелонефрита у беременных. Чем больше длительность хронического пиелонефрита у матери и тяжелее его течение, тем ниже оценка БФП плода и, как следствие, более тяжелое состояние новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Исследование биохимического состава амнмотической жидкости. Содержание общего белка (табл.1) в АЖ здоровых беременных составило 4,16±0,17 г/л. В АЖ беременных с хроническим пиелонефритом отмечено увеличение содержания общего белка в 2 раза, в сравнени со здоровыми беременными (р<0,05). Наиболее высокий уровень общего белка (8,81±0,68 г/л) отмечался у беременных с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита (р<0,01), что, по-видимому, подтверждает зависимость развития плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода от выраженности деструктивных процессов в почках беременных.

У беременных с гестозом, развившимся на фоне хронического пиелонефрита, содержание общего белка в АЖ существенно не отличалось от такового в подгруппах с латентным и рецидивирующим течением хронического пиелонефрита (р>0,05). Видимо, в основе развития плацентарной недостаточности первостепенное значение имел фактор бактериального инфицирования, а не гестоз, который у этих беременных характеризовался легким течением.

Таблица 1.

Биохимический состав амниотической жидкости

Показатели Контрольная группа Группа сравнения Подгруппы основной группы

I 11 Ш IV

фосфолнпмди (мкопь/л) 1,90*0,13 1,6&±0,05 1,75*0,12 ptX),05 l,31±fl,13 pi<O,05 1,67*0,23 pP-0,05 1,23*0,19 Pi<0,0)

Креатннин (ммо.-Ып) 129,11*13.9 124,89*16,89 147,28*6,66 ¡-,43,05 146,57*2,84 Pf-0,05 122,67*16,64 P2>0,05 148,63*13,58 RiXJ.05

Общий белох (г/л) 4,16*0,17 4,79*0,59 6^8*0,18 Eh<0,O5 6,84*0,84 ¡>i<0,05 8,81*0,68 P]<0,01 7,45*1,30 prHl.OS

Глюкоза (эщоль/л) 1,48*0,08 0,99*0,12 0,5it0,09 Pi<0,O5 0,43*0,06 piO.OS 0,67*0,10 PÍ>0,05 0,59*0,09 Pa<0,05

Оттеска* платность билирубина (о.о.) 0.13*0,01 0,1340,02 0,12*0,001 p,X>,05 0,13*0,01 pi>O,05 0,11*0,01 p¡>0,0S 0,25*0,09 Pi<0,05

Примечание:

р1 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой. р2 - достоверность различий по сравнению с группой сравнения.

У здоровых беременных в АЖ содержание глюкозы (табл. 1) составило 1,48±0,08 ммоль/л. У беременных с хроническим пиелонефритом, при латентном и рецидивирующем течении, отмечено, что оно было в 3 раза ниже, чем у здоровых беременных. Причем при рецидивирующем течении хронического пиелонефрита у матери уровень снижения был наиболее значим (р<0,05). Снижение уровня глюкозы в АЖ беременных с заболеванием почек обусловлено активацией процессов анаэробного гликолиза условно-патогенной бактериальной микрофлорой, наиболее характерной для хронического пиелонефрита (Гайдай Г.Л., 1991; Romero R., 1994).

У беременных с "чистой" формой гестоза уровень глюкозы в

АЖ был несколько ниже, чем у здоровых беременных (0,99±0,12 ммоль/л; р>0,05).

Содержание глюкозы в АЖ беременных, родивших детей с признаками локальных форм ВУИ, составило 0,60±0,25 ммоль/л, генерализованных - 0,3б±0,19 ммоль/л.

Содержание фосфолипидов в АЖ у здоровых беременных составило 1,9±0,13 ммоль/л. В АЖ беременных с хроническим пиелонефритом снижалось (табл.1). Более значимое снижение уровня фосфолипидов в АЖ отмечалось у беременных с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита (р<0,05).

Возможно, снижение синтеза фосфолипидов у беременных с хроническим пиелонефритом явилось одной из причин развития респираторных нарушений в постнатальном периоде у 12,5% новорожденных у женщин с латентным течением хронического пиелонефрита и у 28% - с рецидивирующим. Минимальное содержание фосфолипидов в АЖ отмечалось у беременных с гестозом, развившимся на фоне рецидивирующего хронического пиелонефрита (табл.1).

Результаты определения С-реактивного белка з АЖ были отрицательные даже в том случае, когда дети рождались с признаками генерализованной инфекции. Следовательно, определение С-реактивного белка не является диагностическим критерием ВУИ плода.

Содержание креатинина а АЖ здоровых женщин с неосложнен-ным течением беременности составило 129,11±13,9 ммоль/л. У беременных с хроническим пиелонефритом, при латентном и рецидивирующем его течение, а также при развитии на его фоне гестоза содержание креатинина в АЖ существенно не отличалось от контроля (табл. 1).

ОПБ в АЖ (табл.1) у беременных с хроническим пиелонефритом не отличалась от таковой в контрольной группе (р>0,05). Увеличение ОПБ до 0,25±0,09 o.e. (р>0,05) выявлено только у беременных с гестозом, развившимся на фоне рецидивирующего течения заболевания, что обусловлено выраженным страданием плода.

Выявлена взаимосвязь между биохимическим составом АЖ, развитием у плода ВУИ и тяжести фетоплацентарной недостаточности. При рождении плода с локальными проявлениями инфекции глазным признаком, определяющим тяжесть состояния, было содержание в АЖ общего белка: (г/л) х -6,496, при граничном значении дискриминантной функции (D) — -33,65 (р>0,05). При этом, вероятность ошибки в подгруппах с ВУИ и у здоровых новорожденных составила 37,4% (р>0,05).

При развитии тяжелых форм ВУИ возможен более точный прогноз. При развитии у плода генерализованной инфекции главным биохимическим критерием явилось содержание фосфолипидов и общего белка (41,095 х Ф ммоль/л) — (6,215 х ОБ г/л), меньшее, чем D= 28,17, (р<0,01). Ошибочная классификация возможна в

10,4% (р>0,01) случаях прогнозирования рождения новорожденного с признаками ВУИ.

Исследование клеточного состава амниотической жидкости. Общий цитоз (содержание всех клеток) был первым неспецифическим признаком, указывающим на развитие инфицирования плода. У здоровых беременных он составил 96,59±9,3 клеток в 10 полях зрения (п/зр). При хроническом пиелонефрите у беременных этот показатель был ниже, чем у здоровых, но не зависел от типа клинического течения заболевания (р<0,05). Общий цитоз уменьшался за счет снижения числа хорошо сохранившихся эпителиоцитов без дегенеративных изменений. Повышение в АЖ количества лейкоцитов всегда сопутствовало ВУИ плода.

При "чистой" форме гестоза общий цитоз также изменялся (72,14±9,9 кл. в 10 п/зр), но снижение не было существенным, тем более что содержание клеток — "маркеров" воспаления не значительно отличалось от такового у здоровых беременных (р>0,05).

Клеточный состав АЖ у беременных с хроническим пиелонефритом зависел от типа течения заболевания и осложнения беременности. Главным фактором, влияющим на количественные изменения клеточного состава, было состояние внутриутробного плода. Имеет значение тот факт, что повышение содержания сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов было всегда связано с развитием ВУИ плода. При этом в ряде случаев отсутствовали воспалительные изменения в плаценте и в плодных оболочках, что позволило нам считать главным источником гранулоцитов и макрофагов инфицированный плод.

Таблица 2.

Клеточный состав амниотической жидкости

Показатели Контрольная группа Группа сравнения Подгруппы основной группы

1 II III IV

Эпителий 93,9 90,3 78,5 Р1>0,05 74,4 р,>0,05 82,5 Р2>0,05 78,4 р?>0,05

Макрофаги 1,0 2,2 5,0 р,<0,001 4,4 р_1<0,01 6,8 р,<0,01 5,7 р2<0.01

Гранулоциты 2,5 5,1 9,2 р, <0,001 10,4 р, <0,001 6,0 р,>0,05 8.7 р?<0,001

Лимфоциты 2.6 3,3 7,3 Р1<0,05 10,8 _р, <0.001 4,9 Рэ>0.05 7,2

Примечание:

р1 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой. р2 - достоверность различий по сравнению с группой сравнения.

Содержание нейтрофильных сегментоядерных лейкоцитов в АЖ здоровых женщин составило 2,41±0,53 клеток в 10 п/зр - 2,5% от всех клеточных элементов (табл.2). При хроническом пиелонефрите их содержание было в 4 раза выше чем у соматически здоровых женщин (р<0,001). Число нейтрофильных лейкоцитов зависело от выраженности воспалительных изменений в почках матери, так как при рецидивирующем течении заболевания их количество было несколько выше, чем при латентном (р>0,05). При этом, обнаружена1 высокая степень корреляции между уровнем лейкоцитоза амниоти-ческой жидкости и содержанием в ней глюкозы (г -0,91; р<0,01), концентрация которой, в наших исследованиях, снижалась при развитии внутриутробной инфекции у плода и являлась диагностическим критерием его инфицирования.

При развитии гестоза на фоне латентного и рецидивирующего типов течения хронического пиелонефрита количество нейтрофильных лейкоцитов уменьшалось в 1,5 раза по сравнению с их содержанием в АЖ беременных с хроническим пиелонефритом, но без гестоза (р>0,05). По-видимому, это свидетельствует о том, что на содержание этих клеток оказывает влияние гестоз, поскольку последний характеризуется угнетением факторов клеточного иммунитета в системе "мать - плод". Но на основании различия, выявленного в содержании этих клеток у беременных с "чистой" формой гестоза (5,1%) и беременных с гестозом на фоне рецидивирующего хронического пиелонефрита (8,7%, р<0,001), нужно полагать, что в количестве нейтрофильных лейкоцитов во втором случае имеет значение не только гестоз, но и инфекция. Поскольку, при рецидивирующем течении заболевания у матери и плода активизируется В-система иммунитета и функциональная активность субпопулляции Т-хелпе-ров (Быстрицкая Т.С., 1996; Близнюк Е.А., 1999).

Содержание макрофагов в АЖ здоровых беременных составило 1,06±0,4 клеток в 10 п/зр - 1% всех клеточных форм (табл.2). При инфекционных заболеваниях почек у матери их число увеличилось в сравнении со здоровыми беременными в 5 раз. Развитие внутриутробного бактериального инфицирования плода сопровождалось активацией его фагоцитарного аппарата. Это в первую очередь касается макрофагальной системы селезенки плода и связано с тем, что она выполняет барьерную функцию в кровотоке, захватывая антигенные субстанции (Глебовский В. Д., 1988; Барсуков В.С.,1991; Бгсгара а1.,1997).

У беременных с латентным течением пиелонефрита содержание макрофагов было несколько выше, чем при рецидивирующем (р>0,05). По-видимому, снижение содержания макрофагов является формой иммунного ответа организма плода на развитие ВУИ, что

г позволяет предполагать истощении его иммунной системы при более тяжелом течении заболевания у матери.

При развитии гестоза на фоне хронического пиелонефрита содержание макрофагов в АЖ у беременных значительно не отличалось от их содержания у беременных с латентным и рецидивирующим течением заболевания (р>0,05). Возможно, это зависит от состояния плаценты и нарушения ее иммунобиологической функции при гсстозе.

При хроническом пиелонефрите у матери и увеличении содержания в АЖ общего белка увеличивалось содержание макрофагов (г+0,78; р<0,05). По-видимому, длительная активация макрофагаль-ной системы плода тяжелым инфекционным стрессом приводила к ее истощению, а развившаяся при этом хроническая фетоплацентар-ная недостаточность инфекционного генеза способствовала повышению уровня общего белка в амниотической жидкости.

Содержание лимфоцитов в АЖ здоровых беременных составило 2,47±0,58 клеток в 10 п/зр. - 2,6% всех клеточных элементов (табл.2). Между количеством лимфоцитов и эпителиоцитов эпидермиса плода выявлена отрицательная коррелятивная зависимость (г — 0,70; р<0,05). Снижении числа хорошо сохранившихся эпителиальных клеток плода является неспецифическим признаком развития ВУИ плода, а антигенная стимуляция иммунокомпетентных органов плода и повышение при этом содержания лимфоцитов является явным признаком развития инфекции плода во внутриутробном периоде.

Изменение содержания лимфоцитов зависело от типа течения пиелонефрита и отражало выраженность иммунного ответа плода на развитие внутриутробной инфекции. Количество лимфоцитов в АЖ увеличивалось в 3 раза при латентном течении хронического пиелонефрита, при рецидивирующем — в 4, в сравнении с их количеством у здоровых беременных (р<0,05).

При развитии гестоза на фоне хронического пиелонефрита относительное содержание лимфоцитов в АЖ уменьшалось, по сравнению с их содержанием у женщин с патологией почек и без признаков гестоза. Но значимым оно было только при гестозе, развившимся на фоне рецидивирующего хронического пиелонефрита (р<0,001).

Между уровнем фосфолипидов и содержанием лимфоцитов была выявлена обратная зависимость (г —0,77; р<0,05). При снижении содержания в АЖ фосфолипидов, являющегося следствием развития хронической сЬетоп лаиентарной недостаточности инфекционного генеза у беременных с хроническим пиелонефритом, происходила активация иммунной системы плода и выход лимфоцитов в АЖ.

Главным признаком, указывающим на возможное развитие локальных форм ВУИ плода, являлось содержание в АЖ нейтрофиль-

ных сегментоядерных лейкоцитов: - 9,862 х N.. при 0= -57,69 (р<0,001). При достижении значения диагностического коэффициента (ДК) ниже, чем -57,69, можно прогнозировать рождение новорожденного с признаками локально-воспалительного заболевания или его реализации в первые три дня жизни. При достижении значения ДК большего или равного - 57,69 прогнозировалось физиологическое течение раннего неонатального периода.

При развитии у новорожденного генерализованной формы инфекции главным признаком было содержание в амниотической жидкости лимфоцитов - 8,69 х Л., при 0= - 53,11 (р<0,001). При достижении значения ДК ниже, чем -53,11, можно прогнозировать рождение новорожденного с признаками инфекционно-воспалительного заболевания и его генерализации а раннем неонатальном периоде. При достижении значения ДК большего или равного -53,11, предполагалось развитие а раннем неонатальном периоде локальных форм инфицирования.

Таким образом, прогностическим биохимическим критерием рождения ребенка с локальными формами ВУИ является снижение содержания в АЖ глюкозы ниже 0,60±0,25 ммоль/л, с генерализованными - 0,36±0,19 ммоль/л.

Биохимическими критериями развития тяжелых форм ВУИ плода является содержание в АЖ фосфолипидов и общего белка (41,095 х Ф ммоль/л) - (6,215 х ОБ г/л), меньшее, чем 0=28,17 (Р<0,01).

Цитологическими критериями развития локальных форм ВУИ является содержание нейтрофильных сегментоядерных лейкоцитов (-9,862 х И) ниже й = -57,69 (р<0,001). Для генерализованного инфекционного процесса у плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде в первые три дня жизни характерно содержание лимфоцитов (-8,69 х Л) ниже, чем О = -53,11 (р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. Осложнения беременности чаще развиваются при рецидивирующем течении хронического пиелонефрита. В первой половине беременности угроза прерывания встречается у 22% женщин с латентным и у 51% - с рецидивирующим течением, во второй соответственно: гестоз у 41% и у 50%, хроническая плацентарная недостаточность у 63% и у 100% женщин.

2. При рецидивирующем течении хронического пиелонефрита перинатальная патология выявлена в 1,5 раза чаще, чем при латентном. Перинатальное поражение центральной нервной системы ги-поксически-ишемического генеза у матерей с латентным течением хронического пиелонефрита составляет 58,7%, ВУИ — 47,6%, за-

держка внутриутробного развития - 23,8% и респираторный дистресс-синдром - 12,7%, с рецидивирующим соответственно: 100%, 63,3%, 30% и 30% новорожденных.

3. Биофизический профиль плода зависит от клинического течения хронического пиелонефрита, длительности заболевания и осложнении беременности гестозом. При латентном преобладает удовлетворительный тип, при рецидивирующем - сомнительный, патологический тип встречается одинаково часто.

4. Прогностическим биохимическим критерием рождения ребенка с локальными формами ВУИ является снижение содержания глюкозы ниже 0,60±0,25 ммоль/л, с генерализованными - 0,36±0,19 ммоль/л.

Увеличение содержания общего белка (-6,496хОБ г/л) ниже -33,65 является диагностическим критерием развития локальной формы ВУИ плода и новорожденного. Увеличение содержания общего белка и снижение фосфолипидов (+41,095хФ ммоль/л) — (6,215хОБ г/л) ниже 28,17 свидетельствует о генерализованной форме ВУИ плода и новорожденного.

5. У беременных с латентным течением хронического пиелонефрита содержание лимфоцитов в амниотической жидкости увеличивается в 3 раза, нейтрофильных лейкоцитов в 3,7 раз и макрофагов в 5 раз, с рецидивирующим соответственно: в 4,2, 4 и 4,5 раза. При гес-тозе на фоне хронического пиелонефрита, латентного и рецидивирующего течения, количество лимфоцитов снижается.

6. Диагностическим цитологическим критерием развития локальных форм ВУИ плода является содержание в амниотической жидкости сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов (-9,862хЫ) ниже -57,69; для генерализованной формы ВУИ - содержание лимфоцитов (-8,69х/1) ниже -53,11.

•ч

Практические рекомендации.

Предложенные математические критерии прогнозирования и диагностики локальных и генерализованных форм ВУИ плода и новорожденного позволяют рекомендовать его использование в практике акушерских стационаров, акушерско-диагностических центров и центров планирования семьи.

Методика основана на исследовании биохимического состава и цитологической картины амниотической жидкости беременных с хроническим пиелонефритом в третьем триместре беременности.

I. Прогнозирование и диагностика ВУИ на основании исследования биохимического состава амниотической жидкости:

- диагностическим критерием, определяющим развитие локальных форм ВУИ является содержание в амниотической жидкости об-

щего белка: ОБ х -6,496, ниже порогового значения -33,65;

- диагностическим критерием, определяющим развитие генерализованных форм ВУИ является содержание в амнмотической жидкости общего белка и фосфолмпидов: 41,095 х Ф. — 6,215 х ОБ, ниже порогового значения 28,17;

- прогностическим критерием развития ВУИ плода является уменьшение содержания глюкозы в амнмотической жидкости ниже 0,60 ммоль/л;

II. Прогнозирование и диагностика ВУИ на основании клеточного состава амниотической жидкости:

- прогностическим и диагностическим критерием для локальных форм ВУИ является содержание нейтрофильных сегментоядерных лейкоцитов: -9,862 х N, ниже порогового значения -57,69;

- диагностическим и прогностическим критерием для генерализованных форм ВУИ является содержание лимфоцитов: -8,69 х Л, ниже порогового значения —53,11.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние центральной и периферической гемодинамики у юных первородящих с гестозами. // Дальневосточный медицинский журнал, Хабаровск.. - 1997. - №2.- С. 39 - 41 {соавт. Т.С.Быстрицкая, Т.З. Козаева, А. Г. Тарасова).

2. Прогнозирование и диагностика постнатальных энцефалопатии при синдроме задержки развития плода.// Материалы II съезда РАСПМ "Перинатальная неврология". - Москва. - 1997. - С.32-33. (соавт. В.В.Пожидаев, Т.С.Быстрицкая, Т.З.Козаева, Е.Я. Конеева).

3. The cytologic observation of the amniotic fluid in the diagnosis of the antenatal infection.// 4th International Congress "The young woman at the rise of the 21st century: Gynecological and Reproductive Issues in Heals and Diseases": poster. - Athens, Greece. - November. -1993. (with T.S.Bystritskaya, S.S.Tseluiko, S.V.Zinoviev).

4. Прогнозирование внутриутробного инфицирования плода у беременных с гестозом на фоне хронического пиелонефрита. //Материалы I Международного Конгресса, организованного Российской ассоциацией гестоза и научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. - Москва. - 1998. (соавт. Т.С.Быстрицкая, С.С.Целуйко, С.В.Зиновьев, Ли Ок Нам).

5. Состояние здоровья детей у матерей с хроническим пиелонефритом. // Материалы зональной конференции акушеров гинекологов Сибири и Дальнего Востока "Влияние инфекции на плод, новорожденного и репродуктивную функцию женщин". - Благовещенск. - 1997. - С.бЗ-64. (соавт. С.И.Хелемендик, В.В.Пожидаев).

6. Биофизический профиль плода у беременных с хроническим пиелонефритом.// Материалы научно-практической конференции педиатров Амурской области "Актуальные вопросы педиатрии на современном этапе". - Благовещенск. - 1998. - С. 73-75 (соавт. А.М-.Радианович, Л.А.Колейчик, К.М.Бондаренко, Ли Ок Нам).

7. Новый подход к диагностике внутриутробного инфицирования плода. // Материалы научно-практической конференции педиатров Амурской области "Актуальные вопросы педиатрии на современном этапе". - Благовещенск. - 1998. - С. 75-76 (соавт. А.М.Ради-анович, Т.СБыстрицкая, К.М.Бондаренко, В.В.Пожидаев).