Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Беременность и роды при хронических неспецифических заболеваниях легких

Рге ол

Па правах рукописи

ПАЛЪЧИК Елена Анатольевна

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

(14.00.01. - акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Амурской Государственной Медицинской академии.

Научные консультанты: академик РАМН, профессор Савельева Г.М., доктор медицинских наук, профессор Доровских В.А. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бакулева Л.П. доктор медицинских наук, профессор Сиделышкова В.М. доктор медицинских наук, професор Кирющенков А.П.

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита состоится г. В 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 074.05.03 при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (119881, Москва, ул.Б.Пироговская, д.2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (Москва, Зубовская пл., д. 1 )

Автореферат разослан ".

%Ъ Об 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

С.И.Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ведение беременности при хронических ¡пифических заболеваниях легких и их лечение продолжают аться актуальной проблемой акушерства и пульмонологии, асно данным ВОЗ XH3JI занимают 3-е место среди причин [еваемости и смертности населения после сердечно-сосудистых (еваннй и злокачественных новообразований. К ХНЗЛ, согласно ународной статистической классификации болезней и проблем, иных со здоровьем (10 пересмотр), принятую на Всемирной шзации здравоохранения в Женеве в 1995 г. относятся следующие [евания: хронический бронхит, бронхиальная астма и их кнения, эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктазы. В доступной нам отечественной и зарубежной литературе тман М.М., Коридзе P.C., 1989; Кузьменко Л.Э., 1994; Apter A.Z., за последние годы встретились единичные работы (Братчик A.M., Микаэлян A.B., 1993; Berkowitz К., 1990), отражающие течение 1снн0сти и родов при ХНЗЛ. Бронхиальная астма у беременных по iiм различных авторов (Шехтман М.М., Парвизи Н.И., 1987; merger P.A., 1990) составляет 0,2-1,3%. Однако в литературе ствуют сведения о распространенности у беременных таких югических форм, как хронический бронхит, бронхоэктазы, .гасклероз и эмфизема. Несмотря на то, что в литературе не раз имался вопрос о влиянии ХНЗЛ на течение беременности, состояние 1 и новорожденного (Андрюкин A.A. и соавт., 1986; Братчик A.M., Attenburger К., 1985; H.Cherry, 1985) , до настоящего времени он тся малоизученным. Имеются данные о том, что изменений чно-плацентарного кровообращения при бронхиальной астме и пческом бронхите не происходит (Clark M., 1993; Fuite 1989;). Наряду с этим многие авторы (Alaily A.B., 1978; Grumb С.А., 1990; ivin M.Е.. 1981; Gantin R.S., 1993) склоняются к точке зрения, что

сама беременность является фактором, ухудшающим течение бронхиальной астмы и хронического бронхита.

Все вышесказанное свидетельствует об отсутствии единого мнения о влиянии XH3JI на течение беременности и состояние плода, что явилось основанием для дальнейшего изучения данной проблемы.

В отечественной и зарубежной литературе имеются работы, посвященные патогенезу XH3J1 (Микаэлян A.B., 1993; Аматуни В.Г., Захарян А.Г., 1988; Thalers Y., 1986; Paul F.,1995). Показано, что одним из звеньев патогенеза XH3J1 является изменение состояния кинин-калликреиновой системы (Кисилев В.Н., 1981; Чикишева И.В., 1987). Однако в литературе мы не встретили сообщений об изменениях показателей кинин-калликреиновой системы при ХНЗЛ у беременных, что и послужило предметом наших изысканий, а также использования этих данных, как объективного критерия проводимой терапии. Накопленный к настоящему времени экспериментальный и клинический материал позволяют рассматривать повреждение биологических мембран продуктами перекисного окисления липидов, как патогенетическое звено ХНЗЛ (Братчик A.M., 1991; Девис П.А. и соавт., 1987; Vage Е., 1987; Noble P.W., 1988). По мнению разных авторов (Микаэлян A.B., 1993; Cord M.D., 1982; Walloch, 1989) патогенетические механизмы нарушения состояния плода у беременных с ХНЗЛ следует рассматривать с точки зрения мембранных нарушений. В то же время в литературе отсутствуют сведения о целенаправленной регуляции процессов ПОЛ у беременных при ХНЗЛ, что может явиться важным звеном терапии патофизиологических проявлений гипоксии в организме у беременных с хроническим бронхитом бронхиальной астмы.

В последние годы расширились представления о значении компенсаторных реакций дыхательной системы при экстрагенитальнои патологии вследствие повышения потребности организма беременной в кислороде (Демидов В.Н. и соавт, 1986; Лопатин В.А., 1980). В литературе сведения о нарушении функции внешнего дыхания,

возникающему при этом нарушению газообмена, артериальной и тканевой гипоксемии при ХНЗЛ не всегда однозначны (Зак И.Р. и соавт., 1985; Парвпзи Н.И., 1983; Савченков Ю.И. и соавт., 1983; Шехтман М.М. и соавт., 1989). В связи с этим значительный интерес представляет изучение кислородного гомеостаза у беременных с ХНЗЛ и использование показателей кинетики кислородного метаболизма в качестве объективного критерия проводимой терапии.

Состояние организма родильницы, наличие экстрогенитальной патологии оказывает влияние на биохимический состав молока и молозива (Бородин Е.А., Бородина Г.П., 1992; Вельтищев Ю.А., Харькова P.M., 1991; Ходжибекова H.A., 1985). Описано появление в молоке ксенобиотиков (Turst Р., 1994), лекарственных препаратов (Ohkudo Т., 1993; Jpigset О., 1994; La-Licva, 1993). Высокое содержание ненасыщенных и особенно полиненасыщенных жирных кислот в липидах женского молока определяет чувствительность молока и свободных радикалов, способных инициировать процессы перикисного окисления. Развитие в молоке процесса перикисного окисления с образованием самых разнообразных окиси-производных липидов-гидроперекисей, альдегидов, кегонов, кислот может иметь самое неблагоприятное последствие для организма ребенка, беззащитного перед этими высокотоксичными соединениями. Тем не менее, подобное направление "неинвазивнои диагностики" не получило широкого распространения до настоящего времени.

Вопросы перинатальной фармакологии постоянно освещаются как в отечественной (Кирющенков А.П., 1988), так и в зарубежной литературе (Speklor S.L., 1983), однако до сих пор остается дискутабельным вопрос о целесообразности и оправданности использования антибиотиков у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Применяемая традиционная терапия у беременных с ХНЗЛ (антибактериальная, сосудо-расширяющая, десенсибилизирующая,

бронхолитическая) имеет свои особенности, которые заключаются в периодически-изменяющейся чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а также все возрастающей сенсибилизации организма беременной вследствие нарушения экологии окружающей среды. Вот почему в настоящее время столь пристальное внимание уделяется новым немедикаментозным методам патогенетической терапии в акушерстве. К одному из таких методов относится лазерная рефлексотерапия (ЛРТ), являющаяся высокоэффективным современным методом, основанном па стимулирующем месгном и положительном действии низкоинтенсивного лазерного излучения на ткани, органы и организм в целом.

Разработка нового системного подхода по профилактике осложнений беременности, возникающих при хронических неспецифических заболеваниях легких и внедрение его в работу практического здравоохранения способствует предупреждению нарушений у беременных и плода, улучшает перинатальные исходы.

Методология нового системного подхода к этой проблеме основана на знании направленности тех изменений, которые происходят в организме беременных и плода при различных формах ХНЗЛ и их этиологии, что определяет дифференцированное проведение лечебно-профилактических мероприятий у беременных.

Цель настоящего исследования: снизить число осложнений беременности и нарушений со стороны плода у беременных с ХНЗЛ пугем ранней диагностики, первичной профилактики и дифференцированной терапии в зависимости от формы и этиологии заболевания.

Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у беременных с ХНЗЛ в зависимости от формы и этиологии заболевания.

2. Определить состояние кислородного гомеостаза у беременных при различных формах и длительности ХНЗЛ.

3. Оценить состояние кинин-калликреиновой системы, ПОЛ и АОС сыворотки крови у беременных с ХНЗЛ.

4. Изучить особенности адаптации и показатели кинетики кислородного метаболизма у новорожденных, родившихся от матерей с ХНЗЛ.

5. Разработать показания и методику лазерной рефлексотерапии и оценить ее влияние на кислородный гомеостаз и биохимические показатели, отражающие степень активности воспалительного процесса и глубину сенсибилизации.

6. Определить особенности лактации и биохимического состава молока у родильниц с хроническим бронхитом.

7. Выявить влияние лазеротерапии при гипогалактии у родильниц с хроническим бронхитом на биохимический состав, уровень ПОЛ и АОС в молоке.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАЗРАБОТКУ ТЕМЫ

Впервые проведена комплексная оценка состояния беременных и плодов при ХНЗЛ в зависимости от формы, этиологии и тяжести заболевания. Проведено исследование кислородного гомеостаза у беременных и особенностей адаптации, кинетики кислородного метаболизма у новорожденных, родившихся от метерей с ХНЗЛ.

Впервые изучено состояние кинин-калликреиновой системы, показана зависимость осложнений беременности, нарушений состояния плода, тяжести и длительности основного заболевания от изменений некоторых компонентов кинин-калликреиновой системы, биохимических показателей, отражающих степень активности воспалительного процесса и глубину сенсибилизации в организме берменных.

Впервые использованы высокоинформативные критерии для разработки комплексного дифференцированного метода лечения ХНЗЛ у беременных с учетом показаний и сроков проведения повторных курсов. Впервые применена лазерная терапия рефлексотерапия (ЛРТ) у беременных с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой и показано изменение состояния кинин-калликреиновой системы, ПОЛ, АОС, кислородного гомеостаза, состояние плода под влиянием указанного лечения. Показано, что эффективность лечебных мероприятий у беременных с ХНЗЛ зависила от степени исходных нарушений и метода терапии. Впервые доказана целесообразность включения в комплекс терапевтических мероприятий у беременных с ХНЗЛ немедикаментозных методов лечения.

Впервые на основании биохимического исследования грудного молока у родильниц с хроническим бронхитом и выявленных отличий с контрольной группой, связанных с меньшим содержанием общих липидов, холестерина, особенностями содержания индивидуальных фосфолипндов, большей степенью окисленности липидов молока и меньшим содержанием природных антиоксидантов - витамина "Е" и аскорбиновой кислоты - разработаны критерии оценки грудного молока при проведении лазеротерапии при гипогалактии.

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты изучения состояния беременных и плода при различных формах и степени тяжести ХНЗЛ являются новым научным направлением в акушерстве, разработка которого открывает перспективные возможности для дальнейших фундаментальных исследований надежности защитных компенсаторных механизмов у беременных. Новый подход к вопросам профилактики осложнений беременности и дифференцированной терапии ХНЗЛ у беременных с учетом характера нарушений состояния плода является приоритетным направлением в изучении данной проблемы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Показано, что состояние кислородного гомеосгаза у беременных с ХНЗЛ возможно оценивать с помощью показателей тканевого кислородного метаболизма и внешнего дыхания.

Доказано, что в организме беременных с ХНЗЛ имеет место синдром псроксидации. Наиболее выраженные изменения процессов псрикисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, как правило, выявляются при инфекционно-аллергической этиологии заболевания.

Установлено, что при ХНЗЛ у беременных происходит активация кинин-калликреиновой системы, что вызывает нерегламенгируемый кининогенез и указывает на снижение компенсаторных защитных возможностей организма.

Определение показателей кинетики кислородного метаболизма, ПОЛ и АОС крови, некоторых компонентов кинин-калликреиновой системы позволяют оптимизировать терапию у беременных с ХНЗЛ.

Показана возможность и целесообразность использования ЛРТ у беременных с ХНЗЛ в комплексе с общепринятыми методами лечения.

Доказано, что метод ЛРТ вызывает антиоксидантный, антигипоксантный эффект, улучшает кислородное снабжение тканей, а также угнетает активность кинин-калликреиновой системы.

Биохимическое исследование грудного молока и молозива у родильниц с хроническим бронхитом позволило выявить снижение общих липидов, триглицеридов, холестерина и фосфолипидов, активацию ПОЛ и снижение уровня антиоксидантов, что может" имегь неблагоприятные последствия для организма новорожденного. Лазеротерапия при гнпогалактии у родильниц с хроническим бронхитом способствует быстрому и эффективному восстановлению лактации, повышению уровня общих липидов, холестерина, фосфолипидов, что

значительно увеличивает частоту естественного вскармливания со всеми его преимуществами.

Разработанный метод лечения ХНЗЛ обладает высоким терапевтическим эффектом, снижает количество осложнений во время беременности.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В

ПРАКТИКУ

Результаты исследования представлены в книге "Использование свеголсчения в акушерстве и неонатологии", которая может быть использована практическими врачами при применении ЛРТ у беременных с ХНЗЛ. Книга используется в практической работе врачей женских консультаций, неонатологов в родильных домах Амурской области, Хабаровского края.

Фрагменты работы использованы при подготовке дополнения к учебной программе по акушерству и педиатрии. Материалы диссертации использованы в учебно-методических разработках для преподавателей и студентов по темам: "Экстрагенетальная патология и беременность", "Диагностика внутриутробной гипоксии плода".

По материалам исследования опубликовано 24 научных работы.

Основные положения диссертации обсуждены на областных научно-практических конференциях (Благовещенск, 1996), научно-практических семинарах, посвященных "использованию низкоинтенсивных лазеров в клинической медицине в гг. Петербург, Юрмала, Бишкек, Южно-Сахалинск, международной научно-практической конференции по "Актуальным проблемам охраны материанства и дества" (Хабаровск, 1994), на объединенном пленуме проблемных комиссий "Охрана здоровья матери и ребенка" и "Физиология и патология дыхания", научно-практической конференции "Пути снижения перинатальной детской смертности" (Благовещенск, 1990) на международной научно-практической конференции

"Применение лазерного изучения в клинической практике и эксперименте" (Владивосток, 1994).

ПОЛОЖЕНИЯ, КОТОРЫЕ ВЫНОСЯТСЯ НА ЗАЩИТУ

1. Возможность комплексной оценки состояния беременных и плодов с ХНЗЛ в зависимости от характера и этиологии заболевания на основании изучения кислородного гомеостаза, состояния кинин-калликреииовой системы, ПОЛ и АОС крови, начиная с 1-го триместра беременности.

2. Изучение кислородного гомеостаза у беременных с ХНЗЛ, начиная с 1-го триместра беременности, с применением высокоинформативных показателей гранскутанного р02, функциональных проб, данных функции внешнего дыхания в зависимости от заболевания, его этиологии, тяжести течения и длительности.

3. Использование высокоинформативных методов оценки состояния беременных и плодов с ХНЗЛ в I, во II и в III триместрах беременности позволяют на основании изучения состояния ПОЛ и АОС крови, кислородного гомеостаза, некоторых компонентов кинин-калликреиновой системы разработать объективные критерии проводимой немедикаментозной терапии.

4. Разработанный способ ЛРТ на фоне общепринятого лечения позволяет проводить дифференцированную терапию ХНЗЛ у беременных в зависимости от этиологии, тяжести и длительности заболевания для целенаправленной коррекции осложнений беременности и возникших нарушений у плода.

5. "Неинвазивная диагностика" биохимического состава молока и молозива у здоровых родильниц и у родильниц с хроническим бронхитом. Прогнозирование питательной ценности грудного молока у

родильниц с хроническим бронхитом достигается путем "нсинвазивной диагностики" его биохимического состава.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа выполнена в клинике акушерства и гинекологии лечебного факультета АГМА (зав. - докт.мед.наук, профессор Быстрицкая Т.С.) на базе городского родильного дома г.Благовещенска.

Работа изложена на 337 страницах машинописного текста и состоит из "Введения", 8-ми глав, в которых представлены данные литературы, дана характеристика материалов и методов исследования, изложены результаты собственных наблюдений, раздела обсуждения полученных результатов, выводов и рекомендаций для внедрения в практику, указателя использованной литературы.

Диссертация иллюстрирована 29 рисунками, 22 таблицами. Указатель литературы содержит 189 отечественных и 119 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе работы с целью выяснения влияния ХНЗЛ на течение беременности, состояние плода и новорожденного было проведено регроспективное клинико-статистическое исследование 386 историй беременных за 5 лет по данным городского родильного дома. Из них 258 с хроническим бронхитом, 52 - с бронхоэкгазами и пневмосклерозом, 76 - с бронхиальной астмой. В группе беременных с хроническим бронхитом 45 (17,2%) родились в состоянии легкой асфиксии, 22 новорожденных (8,1%) в состоянии тяжелой асфиксии. У беременных с бронхиальной астмой 14 (19%) детей родились в состоянии легкой асфиксии, 5 (6,5%) новорожденных - в состоянии тяжелой асфиксии. В группе беременных с бронхоэктатической болезнью и пневмосклерозом 13 (25%) новорожденных родились в состоянии легкой асфиксии, 2 (9,6%) в тяжелой асфиксии.

Для оценки причин нарушения состояния плода и новорожденного у беременных с ХНЗЛ проведено исследование кинетики кислородного метаболизма, перикисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, состояния некоторых компонентов кинин-калликреиповой системы.

При этом было обследовано 120 здоровых беременных в различные сроки гестации, 250 беременных и 60 рожениц с ХНЗЛ. В зависимости от заболевания и его этиологии все пациентки были распределены на три группы. I группу составили 100 беременных и их плоды с хроническим бронхитом, во II группу вошли 78 беременных с бронхиальной астмой, 72 беременные с бронхоэктазами и пневмосклерозом были включены в III группу.

Для отработки показаний и оптимального режима ЛРТ у беременных с ХНЗЛ проведено сравнение различных видов лечения (таблица 1). При этом I группа беременных с хроническим бронхитом в зависимости от этиологии и вида терапии была разделена на три подгруппы. 1-ю подгруппу составили 28 беременных с первичным хроническим бронхитом инфекционного происхождения, во 2-ю подгруппу вошли 42 беременные с хроническим бронхитом инфекционно-аллергического генеза. 3-Я подгруппа беременных с хроническим бронхитом (п=30) получила общепринятую традиционную терапию (десенсибилизирующая, антибактериальная, бронхолитическая). Следует отметить, что пациентки 1-ой и 2-ой подгрупп на фоне общепринятого лечения подверглись ЛРТ.

С бронхиальной астмой было проведено обследование и лечение 78 беременных. В зависимости от этиологии и метода терапии все пациентки были разделены на три подгруппы. В 1ю подгруппу были включены 20 беременных с атопической формой бронхиальной астмой, во 2-ю подгруппу - 38 пациенток с бронхиальной астмой инфекционно-аллергичсского генеза, которым на фоне обычного лечения проводили

ЛРТ, 3-ю подгруппу составили 20 беременных с бронхиальной астмой, которым проводилась общепринятая терапия.

Таблица I

Методы лечения беременных с XH3JI

Группы обследуемых Этиология заболевания Инфекционного генеза / атопи-чсская инфекционно- аллергического генеза Всего больных по группам

Irpynna (хрон.бронхит ЛРТ 28 42 100

Контр.подгруппа (хрон.бронхит) общепринятая терапия 30

И группа (бронх.астма) ЛРТ 20 38 78

Контр.подгруппа (бронх.астма) общепринятая терапия 20

III группа (бронхоэктазы, пневмосклероз) ЛРТ 30 (бронхоэктазы) 22 (пневмосклероз) 72

Контр.подгруппа (общепринятая терапия) 20

В послеродовом периоде нами проведено обследование биохимического состава молока и молозива у 25 родильниц с неосложненным течением беременности и родов и у 35 родильниц с хроническим бронхитом. Диагностическую ценноегь биохимического состава молока и молозива определяли, выясняя содержание в молоке уровня общих липидов (тест-набор "общие липиды" фирмы "ЬасЬета") и их основных фракций-триглицеридов (тест-набор "триглецириды" фирмы "ЬасЬета"), фосфолипидов, холестерина, продуктов ПОЛ-диеновых конъюгатов. гидроперекисей и природных антиоксидантов

альфа-токоферола и аскорбиновой кислоты, сопоставляя полученные результаты у здоровых родильниц.

Для изучения адаптации новорожденных, родившихся от матерей с ХНЗЛ и исследования особенностей кислородного снабжения тканей было проведено обследование у 87 детей.

В представленной работе проводилось изучение следующих показателей: уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ в сыворотке по методу Гриффит О.И. и соавт. 1978), антиокислительная активность системы Цп-кат. По методу Петренко Ю.М. и соавт. 1982. Определение прекалликреина, ингибитора калликреина и спонтанной эстеразной активное! I. проводили методом Colmann в модификации Гомазкова O.A., 1972.

Для изучения кислородного гомеостаза у беременных с ХНЗЛ и новорожденных использовали полярографический метод с помощью монитора TCM-I (Дания). Рассчитывали следующие показатели: исходное значение транскутанного рОг, время исчерпания запасов кислорода, константу скорости потребления кислорода, отражающую интенсивность утилизации кислорода тканями, критическую концентрацию кислорода. Показатели транскутанного рОг у беременных с ХНЗЛ и у новорожденных, родившихся от матерей с ХНЗЛ, сравнивали с данными по сатурации океш енированного гемоглобина, выраженными в % и поределяемые на оксигемометре.

Спирографический метод (Лопатин В.А., 1980) применяли для оценки показателей функции внешнего дыхания. Диагностическим критерием внутриутробного состояния плода явилась оценка • его биофизического профиля.

Изучение выше представленных параметров проводилось до начала лечения, в первом, во втором, в третьем триместрах беременности, 3-5 раз в процессе терапии и после ее окончания. Общее количество лабораторных исследований составило более 30 ООО.

ЛРТ проводили с помощью гелий-неонового лазерного аппарата "Шаттл" с длиной волны 632,8 нМ. В объеме одной процедуры с помощью гибкого свеговода последовательно производят воздействие на каждую биологически активную точку и рефлексогенные зоны, связанные метамерно с органами дыхания.

Проведение ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени и кардиомониторного наблюдения за сотоянием плода позволило нам оценить биофизический профиль плода у беременных с ХНЗЛ.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке, предложенной Каминским Л.С. (1964), а также на персональном компьютере 1ВМ РС АТ-386 с использованием пакета программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЯ

В связи с неоднозначными выводами в отношении влияния ХНЗЛ у беременных на состояние плода и новорожденного, а также на течение беременности и родов, на первом этапе работы было проведено ретроспективное клинико-статистическое исследование течения беременности и родов, выявлены особенности адаптации новорожденных, родившихся от матерей с ХНЗЛ.

Наши исследования показали, что ХНЗЛ значительно отягощают течение беременности (таблица 2). Угроза прерывания беременносги в 1,7 раза чаще развивается при инфекционно-аллергическом генезе заболеввания. Аналогичная ситуация складывается при анализе частоты возникновения гестоза.

Обострение бронхолегочной патологии во время настоящей беременности в 75% наблюдений способствует развитию угрозы прерывания. Тяжелое течение хронического бронхита, бронхиальной астмы или бронхоэктагической болезни, а также сочетание с другой экстрагенитальной патологией в 83,6% наблюдений способствует

Основные осложнения беременности у больных с ХНЗЛ

Осложнения Хронический бронхит Бронхиальная астма Бронхоэктатнческая пневмосклероз

инфекционного генеза п=113 инфскциопно-аллергпческого генеза п=45 Атопическая п=20 инфекционно-аллергическая п=36 пневмосклероз п=22 бронхоэктазы п=30

Угроза прерывания беременности 53 (46,9%) 27 (60%) 7 (35%) 12(40,6%) 9 (40,9%) 5 (16,6%)

Гестоз 17(15%) 15 (33,3%) 4 (20%) 14(38,8%) 13 (59,1%) 7 (23,3%)

Внутриутробное инфицирование 52 (46%) 26 (57%) 5 (25%) 15(43%) 12(54,5%) 8 (27,7%)

Плацентарная недостаточность 38 (33.6%) 15 (33,3%) 11 (57,8%) 18 (51,4%) 12(54,5%) 9 (30%)

развитию гестоза, в 88,7% случаев возникновению хронической гипоксии плода

Было выявлено, что у 38% беременных с бронхиальной астмой по данным кардиомониторного исследования и УЗ-сканирования диагностирована хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Даже при неосложненном течении беременности при ХНЗЛ в 24,7% наблюдений развивается гсстоз, в 32,6% - угроза прерывания беременности, в 46,7% - хроническая внутриутробная гипоксия плода. Наш анализ течения беременности при бронхиальной астме подтверждает исследования (Abrams N.S. 1989; Cherry Н., 1985) о том, что частые приступы удушья вызывают гипоксию в организме беременных, что в свою очередь приводит к развитию хронической внутриутробной гипоксии плода. Причем, как показали наши наблюдения, тяжелое течение бронхиальной астмы, сопровождающееся дыхательной недостаточностью, у всех пациенток способствует возникновению и развитию хронической фето-плацентарной недостаточности.

Наши исследования показали, что у многих беременных с ХНЗЛ была выявлена сопутствующая экстрагенитальная патология (таблица 3). При этом наибольший удельный вес приходится на анемии и хронический пиелонефрит.

Проведя ретроспективный анализ течения беременности, влияние на состояние плода, с целью выяснения причин неблагоприятного течения беременности при ХНЗЛ на втором этапе работы была произведена оценка состояния кислородного метаболизма с использованием исследования транскутанного рОг и функции внешнего дыхания.

При этом была проведена оценка особенностей кислородного снабжения организма беременных. Об особенностях кинетики кислородного метаболизма в тканях мы судили с помощью полярографического метода исследования. Это позволило нам выявить

Таблица 3

СОПУТСТВУЮЩАЯ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ,

ВЫЯВЛЕННАЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ХНЗЛ

Формы ХНЗЛ Зкстрагенитальная патология ВСД

гиперто- хроничес- анемии ническая кий пие-болезнь лонеФрит

Хронический Г,(4,АХ) 7(^,250 13(15,9%) 16(14,1%) 2(1,7%)

бронхит инфекционного генезэ = 113

Приобретенные и врожденные пороки сердца

Хронический - 4(8,9%) 3(15%) 5(13,8%)

бронхит инфек-

пионно-аллер-

гического гене-

за

=45

Атопическая 2(10%) 3(15%) 6(30%)

бронхиальная астма =20

Бронхиальная 3(8,3%) 5(13,8%) 4(11,1%) 3(8,3%) астма инфекци-онно-аллерги-ческого генеза =36

нарушение кислородного снабжения организма беременных с ХНЗЛ, а также особенности утилизации кислорода тканями. Учитывая, что кислородное снабжение тканей у беременных зависит от функции внешнего дыхания, мы сочли необходимым сравнить показатели кинетики кислородного метаболизма тканей и данные функции внешнего дыхания.

Наши исследования показали, что у беременных с хроническим бронхитом инфекционного генеза, так и у беременных с хроническим бронхитом инфекционно-аллергического происхождения, начиная с малых сроков беременности, отмечается угнетение тканевого дыхания.

Однако, как установлено в наших исследованиях, у беременных с хроническим бронхитом инфекционного происхождения показатель доставки кислорода к тканям в 1 и во II триместрах беременности не отличается от такового значения у здоровых беременных. Несмотря на одинаковую скорость транспорта кислорода к тканям у здоровых беременных и у беременных с хроническим бронхитом инфекционного генеза, у последних отмечается значительное увеличение данного показателя, что свидетельствует об уменьшении скорости транспорта кислорода в тканях.

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не встречали данных о кинетике кислородного метаболизма в тканях у беременных с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и поэтому сравнить данные об особенностях кислородного снабжения тканей у беременных с ХНЗЛ с литературными данными не представилось возможным.

Исследования ряда авторов (Демидов В.Н. и соавт., 1986) показали, что во время беременности в дыхательной системе происходит ряд изменений. В процессе развития беременности расширяется просвет бронхов и улучшается их проходимость, что наиболее выражено во второй половине беременности. Значит, можно предположить, что во время беременности должно улучшаться течение бронхиальной астмы за

счет повышения активности симпатической нервной системы при параллельном повышении бронхиальной проходимости и снижении сопротивления в дыхательных путях (Шехтман М.М., Бархатова Т.Т., 1982). Вместе с тем, в литературе встречаются работы (Noble P.W. et.al.,

1988), указывающие на ухудшение бронхиальной проходимости во время беременности при бронхиальной аегме. Авторы объясняют это явление некоторой отечностью слизистой оболочки бронхов во время беременности.

Полученные нами результаты по исследованию функций внешнего дыхания у беременных с ХНЗЛ с одной стороны совпадают с данными (Демидов В.Н., Малевич Ю.К., 1986; Демидов В.Н. и соавт. 1986), с другой - отрицают результаты исследований (Apter A.Z., Zrunberger P.A.,

1989). Так при хроническом бронхите инфекционного генеза было выявлено увеличение форсированной емкости легких с 75,6% в 1-й половине беременности до 84% - во второй. Выявленные изменения функций внешнего дыхания у беременных с хроническим бронхитом инфекционного происхождения и у беременных с хроническим бронхитом инфекционно-аллергического генеза до 74,6%, что по всей видимости связано с отечностью слизистой оболочки бронхов.

Наши исследования показали, что у беременных с бронхиальной астмой инфекционно-аллергического происхождения данные транскутанного рОг, критической концентрации кислорода и другие показатели ишемической пробы свидетельствуют о более выраженной кислородной задолженности тканей и угнетении тканевого дыхания, нежели у беременных с атопической формой бронхиальной астмы. У беременных с атопической бронхиальной астмой и с бронхиальной астмой инфекционно-аллергического происхождения в меньшей степени в ранние сроки беременности ДО увеличивается параллельно кривой увеличения ЖЕЛ. Однако полученный результат был значительно выше, чем у здоровых беременных, увеличиваясь по сравнению с исходным уровнем на 4,6-5% перед родами ( 38-40 недель беременности). Указанный

показатель изменился также в значительно большей степени, чем ЖЕЛ у здоровых беременных, увеличиваясь в среднем на 19%.

Таким образом, на втором этапе работы, изучая особенности кислородного гомеостаза у беременных с ХНЗЛ, обнаружена у них выраженная кислородная задолженность тканей, угнетение тканевого дыхания и снижение интенсивности окислительно-восстановительных процессов.

С учетом современных представлений о патогенезе ХНЗЛ у беременных нами создана новая схема лечения, включающая в комплекс традиционной терапии (бронхолитическая, антибактериальная, десенсибилизирующая) лазерную рефлексотерапию. Для выявления целесообразности включения ЛРТ в комплексную терапию у беременных с ХНЗЛ были проанализированы результаты ее применения. Было установлено, что существенные различия при применении одной общепринятой терапии или в комплексе с ЛРТ прослеживаются: во-первых, в степени эффективности проводимой терапии, во-вторых, в скорости исчезновения тех или иных симптомов ХНЗЛ; в-третьих, во влиянии ее на перинатальную смертность и заболеваемость.

В представленной работе осуществлена попытка в доклинической стадии развития обострения ХНЗЛ у беременных определить активность состояния некоторых показателен кинин-калликреиновой системы. Было отмечено, что за 15 и более дней до появления первых признаков обострения хронического бронхита, бронхиальной астмы наблюдается патологическая активация некоторых компонентов кинин-калликреиновой системы. В доклинической стадии обострение ХНЗЛ у беременных происходит увеличение уровня спонтанной эстеразной активности (в 1,3 раза), параллельное уменьшение содержания в плазме прекалликреина ( в 1,7 раза). Наши наблюдения показали, что у всех беременных с ХНЗЛ по сравнению со здоровыми (таблица 4, 5) отмечается патологическая активация показателей кинин-калликреиновой системы.

ти.шца ч

ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ КОМПОНЕНТОВ КИНИН-КАЛЛИКРЕИНОВОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛРТ

Группа беременных Результаты исследования

Спонтанная эстеразная активность(мк/л) Прекалликреин (мк/л) Ингибитор каллекреина (усл.ед.)

Триместры беременности I II Ш I II III I П III

Хронический бронхит инфекционного генеза до лечения 32,25+2,19 р<0,001 32.4±2,2 р<0,001 25,7±2,3 р>0,1 58.9+2,5 р<0,05 63,4+2,6 р<0,001 57,3+4,12 р<0.005 0,53+0,02 р<0,001 0,55+0,02 р<0,002 0,63+0,015 р<0,001

После ЛРТ 19,46+1,73 21,8+2,7 21,6+3,3 65,9+2,1 71,8+1,6 71,9+2,1 0.78+0.03 0,69+0,02 0,82+0,019

Хрон.бронхит инфекц.-аллерг. генеза до лечения 31,22+2,17 р<0,001 33±2,23 р<0,01 32,6+1,8 р<0,001 59,6+2,1 р<0,05 54,6+2,1 р<0,001 53,2+3,8 р<0,001 0,61+0,02 р<0,001 0,62+0,02 р<0,005 0,59+0,02 р<0,001

После ЛРТ 19,36+1,71 22,76+2,6 20,4+1,6 66,1 + 1,9 60,9+1,8 70,6+1,3 0,78+0,02 0,71+0,02 0.79+0,016

Контр.группа до лечения 32,71 + 1,71 р<0,1 36,22+2,15 р<0,001 35,9+1,7 р<0,001 58,3+2,4 р>0,1 52,9+2,6 р>0,1 49,6+2,2 р<0,005 0,54+0,02 р<0,05 0,53+0,02 р<0,05 0,51+0,02 р<0,001

Контр.группа после лечения 28,25+1,47 24,99+1,53 26.9+1,6 56,4+2,9 54,6+2,5 58+1,4 0,55+0,03 0,61+0,02 0,62+0,02

Здоровые беременные 18,03+0,66 20.3+0,62 19,86+0,68 67,52+ 1,38 78,99+ 1.34 73,65+ 1,76 0,72+0,02 0,81 + 0,016 0,84+0,4

ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КИНИН-КАЛЛИКРЕИНОВОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛРТ ВI, ВО П И В III ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ

Группа больных Результаты исследования

спонтанная эстеразиая активность (мкМ) Прекалликреин (мкМ) Ингибитор калликреина (усл.ед)

триместры беремен. I П III I II Ш I П ш

Атопическ. бронх, астма до лечения 25,29+1,05 р<0,001 23.5+0,89 р<0,001 24,05+1,07 р<0,001 49,28+1,62 р<0,001 52,48+2,65 р<0,02 0,55±0,021 р<0,02 0.55±0,021 р<0,001 0,45+0,018 р<0,001 0,52±0,035 р<0,005

После ЛРТ 18,78+0,9 16,56+0,89 15,43+1,18 64,05±2,66 63,45+1,5 69,65+2,63 0,73±0,025 0,7±0,025 0,69+0,035

Бронх. Астма инфекц,- аллерг. генеза до лечения 27,59+1,09 р<0,001 26,1 + 1,075 р<0,001 28.35+1,03 р<0,001 43,58+0,94 р<0,001 51,98+2,25 р<0,001 48,85+1,68 р<0,001 0,48+0.02 р<0,001 0,44+0,027 р<0,001 0,6+0,035 Р<0,1

После ЛРТ 19,64+0,61 18,86+0,6 20,77+0,52 65,8+2,66 65,7+1,5 68,28±1,65 0,69±0,022 0,68_±D,021 0,69±0,033

Контр. Группа до лечения 26,7+0,84 р<0,001 27,8+1,034 р<0,002 26,1+0,87 р<0,001 48,38+1,71 Р<0,1 45,85+2,22 Р>0,1 45,81+2,85 р<0,02 0,47+0,019 р>0,1 0,45+0,017 Р>0,1 0,43+0,022 р<0,01

После лечения 21,48+0,86 24,19+0,88 21,8+0,83 52,72+1,68 49,4+2,27 55,91+2,33 0,51+0,018 0,51+0,012 0,56+0,035

Здоровые 18,03+0,66 20,3+0,62 19,86+0,68 67,52+1,38 78,99+1,34 73,65+1,76 0.72+0,02 0,81+0,016 0,84+0,4

Одним из критериев проводимой ЛРТ был уровень церулоплазмина, который, по мнению многих авторов (Аматуни В.Г., Захарян А.Г., 1988; Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972) является активным катализатором метаболизма гистамина, серотонина, норадреналина и других биологически активных веществ, имеющих большое значение в процессах сенсибилизации и аллергических реакций. Вот почему определение активности церулоплазмина в сыворотке крови может служить достоверным показателем не только глубины сенсибилизации, но и десенсибилизирующей активности изучаемого фактора - в частности проводимой ЛРТ (Брайнис Б.М., 1985; Гамалея Н.Ф., 1981).

В процессе проведения ЛРТ у беременных с ХНЗЛ был отмечен сначала кратковременный подъем уровня церулоплазмина и уж после 34-го сеанса ЛРТ снижение и дальнейшая нормализация среднего значения церулоплазмина (табл. 6, 7).

Полученные данные об изменении уровня церулоплазмина, серомукоида, сиаловых кислот (табл. 6, 7) подтверждают наше предположение и совпадают с мнением (Брайнис Б.М., 1985; Данилова И.Н. и соавт., 1981), что "проводимая ЛРТ на фоне общепринятого лечения у беременных с ХНЗЛ сначала усугубляет глубину сенсибилизации и лишь только после этого оказывает десенсибилизирующее и противовоспалительное действие.

Следующим критерием эффективности проводимой ЛРТ служили показатели кинетики кислородного метаболизма у беременных. В литературе имеются публикации (Караш Ю.М. и соавт., 1990), свидетельствующие о том, что показатели транскутанного рОл и данные функциональных проб могут служить достоверным критерием проводимой терапии.

В результате проведения исследования установлено, что у беременных с хроническим бронхитом происходит значительное

улучшение кислородного снабжения тканей после 3-го сеанса ЛРТ. Следующие сеансы оказывают поддерживающее действие, как у беременных с хроническим бронхитом, так и у пациенток с бронхиальной астмой и бронхоэктатической болезнью.

Роль перекисного окисления липидов в акушерской и перинатальной патологии изучается почти 20 лет (Бородин Е.А., Бородина Е.Г., 1992; Костюшов Е.В., 1984; Крюк A.C. и соавт., 1986; Кузьменко Л.Э., 1994; Clord MI, 1982). Наши наблюдения доказали активацию ПОЛ у беременных с ХНЗЛ (таблица 8, 9). Причем при бронхообструкции отмечается значительное повышение уровня липидной пероксидации (увеличение малонового диальдегида в 1,4 раза, диеновых конъюгатов в .1,3 раза). Длительность хронического бронхита, бронхиальной астмы более 3-х лет, возникающие осложнения основного заболевания - эмфизема, бронхоэктазы способствуют в 2,3 раза чаще развитию хронической внутриутробной гипоксии плода. Выявленные изменения ПОЛ у беременных при ХНЗЛ позволяют рассматривать усиление свободнорадикального окисления липидов одним из основных звеньев в патогенезе антенатального повреждения плода.

Наши наблюдения показали, что проведенная ЛРТ у беременных с ХНЗЛ способствует снижению активности ПОЛ, вплоть до ее нормализации (табл. 8, 9). Наиболее выраженный эффект получен при хроническом бронхите инфекционного происхождения и при атопической бронхиальной астме.

Вместе с тем, у беременных с хроническим бронхитом параллельно ингибированию процессов ПОЛ было отмечено клиническое улучшение: прекращение кашля, значительное уменьшение количества мокроты и болей в грудной клетке. У беременных с бронхиальной астмой также отмечалась положительная клиническая динамика в течении заболевания: настопало либо стойкое, либо относительное наступление ремиссии. При этом уменьшалась частота, выраженность и продолжительность приступов удушья. Следует также обязательно

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ АОС КРОВИ У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ НА ФОНЕ ЛРТ

Группа беременных Результаты исследования

Перулоплагмин Каталаза

триместры беременности тркместрн беременности

1 П ш 1 п Ш

Хронический бронхит ин^екцксн. генеэа до лечения 0,42^0,005 р<0,001 0,^2+ 0,009 р<0,001 0,39+ 0,007 р<0,001 209,6+ 2,43 р<0,001 192,29+ 2,75 р<0,001 178,651. 6,87 р<0,001

После ЛРТ 0,32+0,012 0,31 + 0,011 0,28+ 0,01 195,62+ 2,99 168,88+ 4,02 150,28± 2,92

Хронический бронхит инфетшион.- аллергич. генеза до лечения 0,45+0,005 р<0,001 0,45+ 0,008 р<,0,001 0,39+ 0,005 ЕК0,001 230,04+ 3,4 р<0,001 204,17+ 2,16 р<..0,001 171,311 1,88 р<0,001

После ЛРТ 0,36+0,011 0,33.+ 0,01 0,31+ 0,007 208,32+ 2,79 173,78+ 1,98 142,301. 3,04

Контрольная группа до лечения 0,42+0,006 р<0,005 0,45+ 0,013 р<0,001 0,39+ 0,04 Р>0,1 226,61+ 3,33 Р>0,1 222,23+ 2,98 р<0,005 206,781 4,15 Р>0,1

После 10,38+0,01 лечения ' 0,38^ 0,41 + 0,007 225,31+ 3,06 207,53+ 1203,86+ 3,76 ! 4,1

Здоровые 0,35+0,01 беременные ! 0,32+ ! 0,3+0,1 0,01 ! 162,5± 3,6 161,12+ ! 176,6+ 2,7 ! 2,5

ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ КОМПОНЕНТОВ АОС КРОВИ У БЕРЕМЕННЫХ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА ФОНЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЛРТ

Группа результаты исследования

больных

иерулоплаэмин Каталаза

триместры беременности триместры беременно

1 П ш 1 П

Атопич. 0,42+0,009! 0,39+_ 0,41+. 215,48+ 199,24+ 9

бронх.астма р<0,005 ! 0,007 0,01 4,22 4,75

до лечения Р<0,1 р<0,001 р<0,001 р<0,001

После ЛРТ 0,38+0,01 0,37+. 0,32+ 190,84 174 ,44+_

0,006 0,015 3,67 4,29

Бронхиальн. 0,42+0,008 0.41+ 0,39+ 210,93± 207,92+. 1

астма 0.008 0,013 3,28 5,64 2

инфекцион.-

аллергич.

генеза до

лечения р<0,1 р<0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,001

После ЛРТ 0,43+0,007 0,39+ 0,36 + 181,41+. 174,43±.

0,006 0,018 2,97 3,56

Контрольн. 0,41+0,008 0,43+. 0,43+ 168,055+ 222,4_+ 12

группа 0,42 0,012 3,16 2,38 8

до лечения Р<0,1 Р<.0,1 р>0,1 Р>0,1 Р<0,1

После 0,41+0,007! 0,36+ • 0,4Н 168,61+.! 216,1+

лечения 0,039 0,008 2,57 2,31

отметить, что после проведения ЛРТ повышается резистентность слизистой оболочки дыхательных путей к воздействию различных запахов. Результаты исследований у беременных с бронхиальной астмой подтверждается данными (Чикишева И.В., 1987), получившей аналоичные биохимические показатели у больных с бронхиальной астмой.

Как видно из представленной табл. 6, 7, в процессе проведения ЛРТ сохраняется напряжение АОС, что выражается в некотором увеличении церулоплазмина.

Результаты наших исследований с одной сгороны подтверждают мнение (Зубкова С.М. и соавт., 1987) о том, что ЛРТ вызывает антиоксидантный эффект, однако действие низкоинтенсивного лазера опосредовано, через активацию медь-содержащих ферментативных антиоксидаптов и гемопротеинов, в первую очередь каталазы и церулоплазмина.

В процессе проведения ЛРТ у беременных с ХНЗЛ анализировалось состояние биофизического профиля плода. По нашим данным, у беременных с первичным хроническим бронхитом инфекционнного происхождения и при атоппческой бронхиальной астме уже после 3-го сеанса ЛРТ отмечалось значительное улучшение сердечной деятельности плода.

Несколько иначе сложилась ситуация в группе беременных с хроническим бронхитом инфекционно-аллергического генеза. Лишь только после 5-6-го сеанса ЛРТ были отмечены начинающиеся улучшения внутриутробного состояния плода.

У беременных с легкой формой атопической бронхиальной астмы уже после 2-3-го сеанса ЛРТ было выявлено значительное улучшение сердечной деятельности плода. При атопической бронхиальной астме средней степени тяжести улучшение внутриутробного состояния плода наблюдается лишь только после 6-7 сеанса ЛРТ.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЛ У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛРТ

Группа Результаты исследования беременных__

МДА ДК

триместры беременности триместры беременности

Т п Ш I П III

Хронич. бронхит инфекц. генеза до лечен. 1,29+ 0,09 р<0,001 1,14+ 0,095 рс0,001 1,08+ 0,11 £к0,001 43,74± 1,23 р<0,001 34,08+ 1,03 {Х0,001 32,39+ 0,97 рс0,001

После ОРТ т 0,7+ 0,041 0,58ь_ 0,034 29,57+ 1,54 0,9 21,63+ 0,98

Хронич^ бронхит ин$екц.- аллерг. генеза до лечения 1,34+ 0,08 р<Ю,002 1,16± 0,1 р<0,02 1,01± од р<0,01 4б,62± 1,29 р<0,001 36,52+ 1,43 р<0,05 35,42^ 1,29 1X0,001

После лечения 0,88+ 0,1 0,91+ 0,12 0,73+ 0,11 34,12+ 1,39 31,93+ 1,33 28,86± 1,25

Контрольная груша 1,32±. 0,09 1Д4± 0,098 1,14+ 0,12 46,98+ 1,08" 41,33+ 1,5 40+1,42

Исходные данные Р>0,1 р>0Д Р>0,1 р<0,02 рс0,05 р<.0,001

После лечения 1,19+ 0,09 1,15+ 0,1 1,09± 0,11 42,28+ 1,53 36,83+ 1,43 32,9+ 1,33

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЛ У БЕРЕМЕННЫХ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛРТ

Группа Результаты исследования

ИДА ДК

триместпы беременности триместры беременности

1 • П 1 ! П Ш

Атспич. брснх.астма до лечен. 1,89+0,038! 1,75+ р<0,001 ! 0,022 ! р<0,05 1,68+_ '50,74^. !42,53± 0,015 ! 0,78 ! 0,95 ! р<0,001!р<0,001 35, 2,1

После ЛРТ' 1,7±0,018 ! ],5У+ ! 0,017 ! 37,75+ ! 35,17± ! 0,84 ! 1,12

Ин1екцион.-аллергичн. брснх.астма до лечения 1,88+0,026 р^0,05 1,8+ 0,017 р<0,001 1,71 + 0,012 50,81+ 1 44,39_+ 0,77 ! 0,94 р<0,001! р<0,005 ! 38,6+ 0,25

После лечен 1 0,82+0,02! 1,68+ ! 0,017 43,64+ ! 40,13+ 0,79 ! 1,006

Кснтрольн. группа ■°хсдные данные После лечения 1,74+0,046! 1,79+ ! 0,019 ! р>0,1 ! р?0,1 1,7+0,038 ! 1,78+. ! 0,018 1,7и 0,087 '1,09+ 0,11 49,21 ! 46,7 1.С-5 ! 1,48 ! р<0,1 ! Р<0,1 48,42+. ! 45,34+ 0,98 ! 1,49 45,1 0,-

Здоровые ¡0,82+0,4 ! 0,68+ беременные ! ! 0,03

! 0,62+ ! 31,24+ ! 28,47+ ! 28,4+ ! 0,02 ! 1,01 ! 0,8 ! 0,8

В процессе проведения ЛР'Г у беременных с бронхиальной астмой инфекционно-аллергического происхождения отмечены следующие изменения: улучшение сердечной деятельности плода но данным КТГ было зарегистрировано только после 6-го сеанса ЛРТ при легком течении основного заболевания. Параллельно положительным изменениям на КТГ зарегистрированы и благоприятные сдвиги при проведении УЗИ.

При бронхиальной астме инфекционно-аллергического происхождения средней степени тяжести улучшение внутриутробного состояния плода отмечено лишь к окончанию курса ЛРТ и то, только в тех случаях, когда течение беременности не осложнялось появлением гесгоза.

Наши исследования показали, что у беременных с ппевмосклерозом после В-го сеанса ЛРТ уи у пациенток с бронхоэктатической болезнью после 5-6 сеанса ЛРТ по данным КТГ и УЗИ отмечается улучшение внутриутробного состояния плода. В результате проведенной ЛРТ у беременных с ХНЗЛ значительно улучшаются перинатальные исходы: в группе беременных с хроническим бронхитом 6 (8,4%) детей родились в состоянии легкой асфиксии, 2 (2,1%) - в тяжелой асфиксии.

У беременных с бронхиальной астмой 6 (13,4%) новорожденных родились в состоянии легкой асфиксии, 3 (5,1%) - в состоянии тяжелой асфиксии. В группе беоеменных с бронхоэктатической болезнью и ппевмосклерозом 9 (17,3%) детей родились в состоянии легкой асфиксии, 4 (5,7%) - в тяжелой асфиксии.

В результате проведенной работы отмечено снижение перинатальной заболеваемости у беременных с ХНЗЛ. При включении ЛРТ в комплекс лечебных мероприятий у беременных с ХНЗЛ перинатальная заболеваемость ниже, чем в контрольной группе при хроническом бронхите, бронхиальной астме в 2 раза, а при бронхоэктатической болезни и пневмосклерозе в 1,4 раза (220%о, 260°/Оо, 580%о соответственно).

При длительном хроническом бронхите инфекционно-аллергического генеза при тяжелой форме бронхиальной астме, при пневмосклерозе перинатальная заболеваемость (462,0%о, 524 %0, 5320/оо) оставалась относительно высокой, но была ниже в 1,3 раза, нежели у беременных контрольной группы. Снижение перинательной заболеваемости во всех группах беременных с ХНЗЛ обусловлена снижением числа новорожденных, родившихся в асфиксии (в 1,4 раза).

Наши исследования показали, что использование ЛР'Г на фоне общепринятой терапии позволяет уменьшить перинатальную смертность у беременных с ХНЗЛ. При хроническом бронхите инфекционного и инфекционно-аллергического происхождения, а также прилегкой форме бронхиальной астмы мы не наблюдали перинатальной смертности, что по всей видимости обусловлено своевременной адекватной терапией и тщательным наблюдением за беременными.

При хроническом обструктивном бронхите, осложненном пневмосклерозом, при использовании ЛРТ в комплексе с общепринятым лечением перинатальная смертность составила 23,0%о, и была в 1,3 раза меньше, чем у беременных, подвергшихся общепринятому методу терапии (30°/оо).

При тяжелой форме бронхиальной астмы перинатальная смертность на фоне ЛРТ, равняясь (23,0°/оо), была в 1,2 раза меньше, нежели у пациенток, не получавших комплексную терапию (29,0°/оо).

Для практического акушерства важной проблемой является определение показаний для экстренного родоразрешения при ХНЗЛ и срока гесгации, при котором возможны минимальные осложнения для новорожденных. Наши наблюдения показали наблюдения показали, что при тяжелой форме бронхиальной астмы и при сочетании ее с хроническим обструктивным бронхитом, сопровождающимся дыхательной недостаточностью, отмечено отсутствие эффекта от проводимой комплексной терапии. На основании проведенного анализа лечения у беременных с ХНЗЛ (у 15% с хроническим обструктивным

бронхитом при сочетании с бронхиальной астмой средней степени тяжести и у 7,3% с тяжелой формой бронхиальной астмой), у которых не было отмечено эффекта от проводимой комплексной терапии при включении ЛРТ, нами были выявлены характерные клинические и лабораторные признаки, являющиеся показанием к экстренному родоразрешению: частые приступы удушья, дыхательная недостаточность. Информативными критериями при этом являются патологическая активация кипин-калликреиновой системы (повышение спонтанной эстсразной активности до 32-35 мк/л. прскалликреина до 65 мк/л), высокий уровень ПОЛ в сыворотке (МДА до 1,6).

При хроническом бронхите инфекционного генеза при включении ЛРТ в лечение полный эффект от терапии возможен у всех беременных. Диагностированный хронический бронхит инфекционно-аллергнческого происхождения предполагает получение полного эффекта у 72,4% беременных. При атопической и инфекционно-аллергической форме бронхиальной астме полный эффект от проводимого комплексного лечения при включении ЛРТ отмечается у 75,8% и 58,7% беременных соответственно. Следует отметить, что у 87% беременных с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой при достижении полного эффекта отмечалось удовлетворительное состояние плода и отсутствие плацентарной недостаточности.

При использовании общепринятой терапии у беременных с хроническим бронхитом инфекционного и инфекционно-аллергнческого генеза полный эффект наблюдался у 73,4% и 59,2% пациенток. Применение традиционной терапии у беременных с атопической и инфекционно-аллергической бронхиальной астмой вызвало лишь относительную ремиссию. У беременных с пнсвмосклерозом и бронхоэктатической болезнью только у 27% отмечается полный эффект. Несмотря на достижение полного эффекта у 52% беременных выявлена хроническая внутриутробная гипоксия плода.

С учетом современных представлений о патогенезе ХНЗЛ у беременных нами разработана схема ЛРТ, которая может быть включена в комплекс традиционного лечения, позволившая снизить частоту осложнений беременности при ХНЗЛ ( угроза прерывания беременности в 2,4 раза, гестоза в 1,3 раза, развитие фето-плацентарной недостаточности в 2,2 раза) по сравнению с таковыми данными у беременных, подвергшихся общепринятым методам лечения.

ОПТИМАЛЬНЫЙ РЕЖИМ ЛРТ У БЕРЕМЕННЫХ С ХНЗЛ

Место воздействия МВт/см2 Экспози^фсек.

12-20 нед. 20-30 нед. 30-40 нед. 12-20 нед. 20-30 нед. 30-40 нед.

Слизистая оболочка носа справа 3,5 3,5 4,5 15 15 30

слева 3,5 3,5 4,5 15 15 30

Наружная поперхностъ крыла носа справа 3,5 3,5 3,8 15 15 30

слева 3,5 3,5 3,8 15 15 30

Мелопаточная область справа 4,5 5,0 4,5 20 25 30

слева 4,5 5,0 4,5 20 25 30

Подключичная область справа 2,0 2,0 2,5 20 20 30

слева 2,0 2,0 2,5 20 20 30

Параверте-бральная область на уровне Д У-ДХ справа 5 точек 4,5 4,5 5,6 15 25 30

слева 5 точек 4,5 4,5 5,6 15 25 30

Одной из задач работы явилось выяснение диагностической ценности исследования грудного молока у родильниц с хроническим бронхитом, определяя в их молоке до и после курса лазеротерапии, содержание общих липидов, их основных фракций-триглицеридов, фосфолипидов, холестерина, продуктов ПОЛ и природных антиоксидантов - альфа-токоферола и аскорбиновой кислоты и сопоставляя полученные результаты с таковыми у здоровых родильниц.

Грудное молоко представляет секрет молочных желез женщин и содержит весь набор пищевых, регуляторных и защитных факторов, необходимых для нормального развития грудного ребенка (Бородин Е.А.,1992).

Как следует из представленной в табл. 10 результатов, у здоровых родильниц количество фосфолипидов в молоке и молозиве практически не отличается (р>0,05), равняясь в среднем 1,23+0,43 мг/мл с интервалом колебаний от 1,14 мг/мл до 2,6 мг/мл и 1,22+0,15 мг/мл с границей колебаний от 1,12 мг/мл до 1,94 мг/мл.

У родильниц с хроническим бронхитом концентрация фосфолипидов была значительно (р<0,02) ниже исследуемого показателя у здоровых родильниц, равняясь в среднем в молоке 1,18+0,33 мг/мл и 1,12+0,17 мг/мл в молозиве.

Индивидуальный анализ показателей фосфолипидов у родильниц с хроническим бронхитом показал, что наиболее низкие значения были зарегистрированы у больных с хроническим бронхитом инфекционно-аллергического генеза. При этом исследуемые показатели варьировали в молоке от 0,8 мг/мл до 1,1 мг/мл и от 0,75 мг/мл до 0,9 мг/мл в молозиве.

Как видно из представленной таблицы 10, у здоровых родильниц и у родильниц с хроническим бронхитом содержание общих липидов, триглицеридов в молоке практически не различается. Однако содержание холестерина в молоке у родильниц исследуемых групп в 1,7 раза меньше и составляет 0,56+0,12 мг/мл по отношению к 0,97+0,21 мг/мл в молозиве.

Полученные нами данные о концентрации холестерина в молоке и в молозиве у здоровых родильниц согласуются с данными других авторов (Яцик Г.В. исоавт., 1990).

Высокое содержание ненасыщенных и особенно полиненасыщенных жирных кислот в липидах женского молока определяет чувствительность молока и других свободных радикалов, способных инициировать процессы перекисного окисления. Следует отметить, что именно полипенасыщенные жирнокислотные остатки триглицеридов, фосфолипидов и жиров холестерина являются преимущественным субстратом в реакциях свободнорадикального окисления.

Вероятность инициирования этих реакций в липидах молока довольно высока с учетом присутствия в молоке лейтрофилов и макрофагов, способных продуцировать суперокисные анионы (02); гидроксильные радикалы (ОН) и перекись водорода (Н2О2) (Бородин Е.А., Бородина Г.П.,1992). По мнению этих авторов в определенных условиях эти высокореакционные радикалы вполне могут выступить в роли повреждающих факторов.

Развитие в молоке процесса перекисного окисления с образованием самых разнообразных окиси-производных липидов-гидроперекисей, альдегидов, кетонов, кислот, диальдегидов может иметь самое неблагоприятное последствие для организма ребенка, беззащитного перед этими высокотоксичными соединениями.

Нами проведено исследование содержания продуктов ПОЛ-диеновых конъюгатов и гидроперекисей липидов в молоке и в молозиве у здоровых родильниц и у родильниц с хроническим бронхитом. При этом были выявлены существенные различия молока и молозива у здоровых родильниц: связанные со степенью окисленности их липидов. Так, содержание продуктов ПОЛ-диеновых конъюгатов и гидроперекисей липидов в молоке на 42% и 33% соответственно выше, чем в молозиве.

ЛИПИДНЫЙ'СОСТАВ, СОДЕРЖАНИЕ ПРОДУКТОВ ПОЛ И АНТИОКСИДАНТОВ В МОЛОКЕ И МОЛОЗИВЕ ЗДОРОВЫХ РОДИЛЬНИЦ И РОДИЛЬНИЦ С ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

Показатели Здоровые родильницы Родильницы с бронхитом хроничес!

молоко молозиво молоко молозиве

Общие липиды (мг/мл) ?.7±3, 2 23+2,3 24±2,9 21+3,4

Общие липиды (мг/мл) 23+Л,0 ■ 20+2,8 20+2,2 19±2,5

Хелестирин (мг/мл) 0,56+0,12 0,97+0,21 0,51+0,08 0,87+0,;

Фоофолипиды (мг/мл) '1,23+0,43 1,22+0,15 1,18+0,33 1,12+0,]

Диеновые конъюгаты 142+16 100+22 197+18 123+24

Гидроперекиси (нмоль/ 32+8,4 24+9,2 98+8,8 30+7,8

Аскорбиновая кислота (мкг/мл) 26+2,0 24+3,4 23+3,4 26+2,9

Альфа-токоферол (мкг/мл) 25+2,4 59+10 18_+2,б 38+9

ЛИПИДНЫЙ СОСТАВ, СОДЕРМАНИЕ ПРОДУКТОВ ПОЛ И АНТИОКСИДАНТОВ В МОЛОКЕ ЗДОРОВЫХ РОДИЛЬНИЦ И РОДИЛЬНИЦ С ГИПОГАЛАКТИЕЙ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА ДО И ПОСЛЕ ЛАЗЕРОТЕРАПИИИ

Показатели

Здоровые родильницы

Хронический бронхит, гипогалакткя

до лечения после лазеротерапии

Общие липиды (мг/ил)

Триглецериды (мг/мл)

Холестерин (мг/мл)

з?осфолипиды (мг/мл)

Диеновые конъюгаты (мг/мл)

Гидроперекиси (нмоль/мл)

Аскорбиновая кислота (мкг/мл)

Альфа-токоферол (мкг/мл)

27+3,2 23+4,0

1,23_+0,43 142+16

32+8,4

26+2,0

25+2,4

25+3,5 23+6,2

1,19+0,25 170+28

121+4,6

26,0+4,5

20+4,6

29+4,5 24±1,7

1,46+0,23 144+10

71+8,5

27+2,6

24+1,7

Возможно, большая степень окисленности липидов молока в определенной мере связана с пониженным содержанием в молоке липифильного антиоксиданта - альфа-токоферола.

Как показали исследования ряда авторов (Кисилевич Р.Ж., Скварко С.И., 1972; Бородин Е,А. и соавк, 1992), мощная антиоксидантная система молока предотвращает защиту тканей детского организма, и в первую очередь слизисгой кишечника ог действия кислородных радикалов.

Наши исследования показали, что содержание альфа-токоферола в молоке у здоровых родильниц составляет в среднем 25+2,4 мкг/мл, что в 2, 3 раза ниже, чем в молозиве, где оно составляет 59+10 мкг/мл.

Как видно из представленной таблицы 10, в отличие от витамина 2Е2, содержание водорастворимого антиоксиданта - аскорбиновой кислоты в молоке у здоровых родильниц - 26+2 мкг/мл не имеет достоверных различий с таковым в молозиве у здоровых родильниц -24+3,4 мкг/мл.

Анализируя и сравнивая липидный состав молока и молозива у здоровых родильниц и у женщин с хроническим бронхитом (табл.10), следует отметить, что особых различий отмечено не было.

Индивидуальный анализ изучаемых показателей дает основание полагать, что имеется снижение в молоке и в молозиве у родильниц с хроническим бронхитом содержания общих липидов, триглицеридов, холестерина и фосфолипидов по сравнению с аналогичными данными у здоровых родильниц.

Как видно из представленной табл. 10 в молоке и молозиве у родильниц с хроническим бронхитом отмечается активация ПОЛ и снижение уровня антиоксидантов, что может иметь неблагоприятные последствия для организма новорожденного. Проводимая лазеротерапия (табл. 11), при гипогалактии у родильниц с хроническим бронхитом способствует быстро и эффективно восстановить лактацию, повышает уровень общих липидов, холестерина, фосфолипидов, что значительно

повышает частоту естественного вскармливания со всеми его преимуществами. В процессе проведения лазеротерапии существенно повышалось количество альфа-токоферола, что особенно важно для вскармливания недоношенных детей.

ВЫВОДЫ

1. Хронические неспецифические заболевания легких во время беременности, особенно при инфекционно-аллергическом генезе их определяют высокую степень риска развития таких осложнений, как гестоз (24,8%), угроза прерывания беременности (42,7%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (28,5%)).

2. При отсутствии осложнений беременности при ХНЗЛ фето-плацентарная недостаточность развивается в 2,3 раза чаше, внутриутробная гипоксия плода в 1,4 раза чаще, рождение детей в состоянии асфиксии в 1,7 раза чаще по сравнению с таковыми у беременных с неосложненным течением беременности.

3. Одной из причин нарушения состояния плода является ухудшение кинетики кислородного метаболизма у беременных с ХНЗЛ, степень которого уменьшается к концу беременности за счет улучшения бронхиальной проходимости и повышения легочной вентиляции.

4. Информативным диагностическим критерием кислородной задолженности тканей и угнетениея тканевого дыхания у беременных с ХНЗЛ является снижение критической концентрации кислорода при хроническом бронхите до 3,5+0,01 мм/рт.ст., бронхиальной астме до 2,8+3,1 мм./рт.ст., бронхо.эктатической болезни до 2,2+4,3 мм./рт.ст.

5. Параллельно нарушению кислородного гомеостаза у беременных с ХНЗЛ происходит патологическая активация ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты организма. В условиях развившихся мембранных нарушений и изменений обменных процессов фето-плацентарная недостаточность выявляется в 32,5%).

6. Одним из основных звеньев патогенеза ХНЗЛ у беременных является патологическая активация кинин-калликреиновой системы, выражающаяся в увеличении уровня спонтанной эстеразной активности при параллельном уменьшении содержания в плазме прекалликреина. Повышение кинино-образующей способности у беременных с ХНЗЛ способствует в 1,4 раза увеличению развития угрозы прерывания беременности.

7. С целью профилактики осложнений беременности и нарушений состояния плода у беременных с ХНЗЛ одновременно на фоне общепринятой терапии (антибактериальная, бронхолитическая, десенсибилизирующая), начиная с 1 триместра беременности, следует использовать лазерную рефлексотерапию по биологически активным точкам.

8. Включение лазерной рефлексотерапии в комплекс лечебных мероприятий у беременных с ХНЗЛ способствует нормализации обменных процессов, мембранных нарушений, улучшению кислородного гомеостаза, торможению патологической активности кинин-калликреиновой системы.

9. Комплексное лечение ХНЗЛ у беременных позволяет снизить перинатальную заболеваемость при хроническом бронхите, бронхиальной астме в 2 раза, а при бронхоэктатической болезни и пневмосклерозе в 1,4 раза (220%о, 260%о, 580%о) за счет снижения числа новорожденных, родившихся в асфиксии (в 1,4 раза).

10. Наиболее информативными для комплексной оценки состояния кинетики кислородного метаболизма у новорожденных, родившихся от беременных с ХНЗЛ, являются функциональные пробы, отражающие процессы доставки, утилизации кислорода тканями, состояние микроциркуляции и интенсивности окислительно-восстановительных реакций в тканях.

И. Молоко и молозиво у родильниц с хроническим бронхитом имеет сниженную питательную ценность, заключающуюся в снижении

общих липидов, холестерина, фосфолипидов. Активизация ПОЛ и снижение природных антиоксидантов могут вызвать неблагоприятные последствия для организма новорожденного.

12. Метод лазеротерапии при гипогалактии у родильниц с хроническим бронхитом способствует быстрому и эффективному восстановлению лактации, повышает уровень общих липидов, холестерина, фосфолипидов, что значительно повышает питательную ценность молока. Проводимая лазеротерапия существенно повышает уровень природных антиоксидантов в молоке: альфа-токоферола в 1,4 раза, аскорбиновой кислоты в 1,1 раза, что особенно важно для вскармливания недоношенных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целыо оценки состояния плода и прогнозирования осложнений беременности при ХНЗЛ следует учитывать состояние кислородного метаболизма (снижение транскутанного рОг, бронхиальной проходимости), клеточных мембран (повышение малонового диальдегида, диеновых конъюгатов), антиоксидантной защиты (повышение церулоплазмина и каталазы), некоторых компонентов кинин-калликреиновой системы (повышение уровня спонтанной эстеразной активности, уменьшение содрежания в плазме прекалликреина).

2. Для выявления степени нарушения кинетики кислородного метаболизма у новорожденных, родившихся от беременных с ХНЗЛ, следует определять транскуганное рОг (прогрессирующее снижение на протяжении раннего неонатального периода). Критическим является снижение уровня транскутанного рОг менее 42 мм./рт.ст.

3. В комплекс лечебных мероприятий у пациенток с ХНЗЛ наряду с антибактериальной, бронхолитической, десенсибилизирующей терапии следует включать лазерную рефлексотерапию по биологически активным точкам. Коррекция мембранных и обменных нарушений у беременных с

хроническим бронхитом инфекционного генеза достигается назначением ежелдневных в течение 5 дней сеансов ЛРТ, с хроническим бронхитом инфекционно-алдергического происхождения - 7-8 процедур ЛРТ с плотностью мощности 3,5 мВТ/см2 при экспозиции от 10 до 25 сек на каждую биологически активную точку.

4. Показаниями для проведения ЛРТ является атопическая и бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза. При атопической этнологии заболевания после 5-6 сеанса ЛРТ, а при инфекционно-аллергическом происхождении заболевания после 8-9 сеансов ЛРТ происходит нормализация биохимических показателей и улучшение состояния плода.

5. Дополнительным критерием для решения вопроса о состоянии плода у беременных с ХНЗЛ является патологическая активация ПОЛ в динамике (МДА до 1,54-1,68 мг %; ДК до 43,7-45 мг %), прогрессирующее снижение транскутанного рОг (менее 52,0 мм.рт.ст.).

6. Для решения вопроса о досрочном прерывании беременности при ХНЗЛ, наряду с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, частыми приступами удушья, информативным критерием является патологическая активация кинин-калликреиновой системы (повышение спонтанной эстеразной активности до 32-35 мк/л, прекалликреипа до 65мк/л), высокий уровень ПОЛ (МДА до 1,6 мг.%), указывающих на дферуктивные процессы в легких и повреждения мембранных структур.

7. Тяжелое течение бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита, сопровождающееся дыхательной недостаточностью, структурными изменениями в легких (эмфизема, пневмосклероз) являются противопоказанием для вынашивания беременности.

8. С целью определения питательной ценности молока и молозива у родильниц с хроническим бронхитом следует производить биохимическое исследование и выявление уровня общих липидов,

фосфолипидов, холестерина, природных антиоксидантов - альфа-токоферола и аскорбиновой кислоты.

9. Лазеротерапию при гипогалактии у родильниц с хроническим бронхитом необходимо назначать в объеме одной процедуры, ежедневно, 6-7 раз, по полям, под контролем биохимического состава молока (уровень фосфолипидов, триглицеридов, общих липидов, холестерина, антиоксидантов).

ПЕРЕЧЕНЬ РАНОТ, В КОТОРЫХ ОПУБЛИКОВАНЫ

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ДИССЕРТАЦИЮ:

1. Динамическое полярографическое снижение особенностей кислородного снабжения у новорожденных. - В сб. Профилактика, диагностика и лечение острых заболеваний органов дыхания у детей Приамурья, Благовещенск, 1988, с.37-38 (соавт.: Сидоренко И.А.).

2. Течение беременности и родов у беременных с хроническими заболеваниями легких. - В сб.: Профилактика нарушений специфических функций у женщин Приамурья, 1989, с.78-81 (Сидоренко И.А.).

3. Особенности адаптации новорожденных, родившихся от матерей с ХНЗЛ. - В сб.: Формирование здоровья и профилактика его нарушений у детей и подростков дальневосточного региона., 1990, с.114-117 (соавт., Бородин Е.А., Сидоренков И.А.).

4. Течение беременности и родов у беременных с ХНЗЛ. - В журн.: Вопр.охр.мат.и детства, 1991; № 3, с.48-51 (соавт. Бородин Е.А., Сидоренко И.А.).

5. Роль акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса в оздоровлении беременных с ХНЗЛ. - В сб.: Социально-медицинские аспекты рождаемости и охраны матери и ребенка в дальневосточном регионе., 1991, с.92-94 (соавт. Будковская Л.С.).

6. Особенности адаптации новорожденных, родившихся от матерей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. - В сб.: Социально-медицинские аспекты рождаемости и охрана матери и

ребенка в Дальневосточном регионе. 1991, с.109-112 (соавт.: Воробьева Н.М., Сидоренко И.А.).

7. Роль акушеров-гинекологов в формировании здоровья населения. В сб.: Труды БГМИ, посвященные 40-летию со дня основания института., 1992, с.272-274 (соавт.Акеенова А.Т.)

8. Кинетика кислородного метаболизма у беременных с хроническими неспсцифическими заболеваниями легких. - В сб.: Труды БГМИ. 1992, с.281-284 (соавт.Сидорснко И.А., Серов А.П.).

9. Использование лазерной рефлексотерапии у беременных с ХНЗЛ

- тез.докл. "Использование лазеров в клинической медицине", паучно-практич.конф., 1992, г.Юрмала.

10.Влияние лазерной рефлексотерапии на течение беременности при гестозе при ХНЗЛ. - Тез.докл. "Лазеры в медицине, терапевтические и практические вопросы", Бишкек, 1992.

11. Изменение кислородного метаболизма тканей у беременных с ХНЗЛ на фоне применения лазерной акупунктуры. - Тез.докл. "Лазеры в клинической практике", Южно-Сахалинск, 1992 г.

12. Использование лазерной рефлексотерапии у беременных с бронхиальной астмой. - Тсз.докл.междун. научно-практнч.конф. "Применение НЛИ в клинической медицине", г.Петербург, 1992 г.

13. Комбинированная внутривенная и эндобронхиальная лазеротерапия у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств.

- В сб.: "Применение лазерного излучения в клинической практике и эксперименте", Владивосток, 1994, с. 15-16 (соавт.: Сидоренко И.А., Полыга В.А., Владычко В.Н.).

14. Лазеротерапия после операции кесарево сечение. - В сб.: "Применение лазерного излучения в клинической практике и эксперименте", Благовещенск, 1994, с.56-58 (соавт.:Галицкая В.И.).

15. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения гипогалактии у родильниц с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. - В сб.: Применение НЛИ в клинической

практике, Благовещенск, 1994, с.60-62 (соавт.: Бородин Е.А., Сидоренко И.А., Мерекина Л.И.).

16. Лазеротерапия в комплексном лечении и профилактике посреродовых гнойно-септических осложнений. - В сб.: Применение лазерного излучения в клинической практике., Благовещенск, 1994, с.40-41.

17. Лазеротерапия после операции кесарево сечение. Тез.докл.междунар.науно-прктич. конф. 1994, с.73-77, Хабаровск (соавт.: Мерекина Л.И., Долгова Л.Г.).

18. Использование лазерной акупунктуры у беременных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. - В сб.: Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, Благовещенск, 1995, с.81-84 (соавт.: Бородин Е.А., Мерекина Л.И., Сидоренко И.А.).

19. Особенности кислородного снабжения тканей у беременных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. - В сб.: Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Благовещенск, 1995, с.85-88 (соавт.: Рудакова Т.В., Лабзина Т.В., Долгова Л.Г.).

20. Течение беременности и родов у беременных с бронхиальной астмой. - В сб.: Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Хабаровск, 1995, с.89-94 (соавт.: Сидоренко И.А., Верещагина Г.П.).

21. Применение ЛРТ у беременных с хроническим бронхитом. - В сб.: Вопросы теоретической и практической медицины. Благовещенск, 1995, с.146-152 (соавт. Бородин Е.А., Бородина Г.П.).

22. Лазеротерапия после операции кесарево сечение в нижнем сегменте матки. - Тез .докл. I съезда Российской Ассоциации акушеров-гинекологов "Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии", Москва, 1995, с.78-80 (соавт.: Быстрицкая Т.С., Галицкая В.И.).

23. Использование лазерной акупунктуры у беременных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. - В жури.: Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, Москва, 1996,

№ 2, с.78-80. (соавт.: Бородин Е.А., Сидоренко И.А.).

24. Использование светолечения в акушерстве и неонатологии. Теория и практика. Благовещенск, 1996, 31 с. (соавт. Доровских В.А., Сидоренко И.А.).

25. Особенности лактации и биохимического состава молока у родильниц с хроническим бронхитом. - В журн. Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов, Москва, 1997 № 2, с.81-83 (соавт.: Бородин Е.А., Бородина Г.П., Сидоренко И.А.).