Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушения системы гемостаза при хроническом панкреатите и методы их фармакологической коррекции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ (россии) ЧЕЛЯБИНСК!® ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ГУБЕРНАТОРОВА Елена Викторовна

УДК

616.3Т-002:б16-005.1-08:616-08

НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ И !42ГГОЛН ИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени. кандидата медицинских наук

Челябинск - 1992

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней N1 Уральского государственного медицинского института.

Научный руководи!ель - доктор медицинских наук,

профессор Т.Н. Постникова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор П.Д. Синицын

доктор медицинских наук, профессор A.B. Лирман

Ведущая организация Московская медицинская

академия им. Сеченова

.Защита диссертации состоится "_"_ 1992 г.

в _ часов _ минут на заседании специализированного Советг

Д.084.04.01 при Челябинском медицинском институте Министерстве здравоохранения К? (России) (454092, Челябинск, ул.Воровского,

д.64) ■

С диссертацией можно ознакожться в библиотеке института. Автореферат разослан *_"_- • • 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доцент

Л.В.Кривохихина

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Хронические заболевания эдквлудочной железы являются одним из важных разделов зстроэнтерологии. В последнее десятилетие не только не зметидось стабилизации заболеваемости хроническим панкреатитом Ш), но и сохраняется устойчивая тенденция к ее росту (Геллер .И., 1990; Григорьев П.Я. с соавт., 1990; Кузин М.И. с соавт., 335; Aaimann R. et al., 1987; Greenberger K.I., 1935; Stolto M., Э8Д; ïïohlgenut В., 1990).

В панкреатолсгии по-прежнему' имеется немало нерешенных роблем , особенно это касается практической медицины. До сих эр -не получили разрешения вопросы патогенеза различиях этиоло-гческих форм поражения поджелудочной железа,- пе разработана ^временная классификация заболеваний органа. Диагностика знкреатитов, особенно ранняя, все еще представляет определенные рудности (Геллер Л.И. с соавт. 1939; Губергриц А.Я. с соавт. 337; Дмитриев д.Е. с соавт. 1989; Скуя H.A. 1988; Boyd. E.I.S. t-al., 1988; basson A. et al., 1986; Munch 1988;"Ohlsson К. et 1., 1986;.Singer M.V. et al., 1938; Classen Ii. et al., 1988). j сих пор недостаточно эффективным остается и лечение шкреатитсв, что связано с малоразработакными ' методами зтогенетической фармакотерапии, различных вариантов заболевания.

Нарушения в системе гемостаза могут выступать в роли явственного механизма патогенеза при заболеваниях даелудочной железы (Орлов В.А. с соавт. 1984; Павловский Д.П. созвт. 1986; Постникова Т.Н. с соавт. 1°89; Шалимов С.А. с эавт. 198в; Шепотин В.М. с соавт. 1985; Anderson M.С. 1987;

Prade L.J. et al., 1937; Hadjadje J. et al.. 1986; Kanao !£. et al., 1984; Lasson A. et al., 1986). Имещиеся работы по исследо-вшш» скотмл) гемостаза при ХП ограничивались преимущественно опредолоиием характера отклонений показателей гемокозгудяции и >?;^р;шолиза в различные фазы течения патологического процесса (Паженов Е.Е. 1971; Яуков Н.А. с соавт. 1973; Орлов В.А. с соавт. 1581К И если авторч единодушны в оценке гкперкоэгуля-цкскной направленности измонеюй свертывающей системы крози, то наруиоиия фибриналитическоЯ активности трактуются по-разному. Так, если но данным одних авторов характерным является активация ФнЗринататическоЯ системы (Дранняк Г.К. с соавт. 1987; Орлов

B.А. с соавт. 1931,1904; Постникова Т.Н. с соавт. 1939; Шалимов

C.А. с соавт. -1979.), то по данном других - ее угнетение (Баженов Е.Е. 1971; Звуков К.А- с соавт. 1973; Кроток А.Г. 1970; Геллер Л.И. с соавт. 1972.). Не отработан. комплекс тестов для оценки системы гемостаза при ХП. Нет единого мнения о необходимости включения в лечение ХП гепарина и ингибиторов протеинав (ГуСергркц а.Я. IS34; Дмитриев к.*Е. с соавт.. 1939; Дюбонко К.А. с соавт. 198S; Файез Р.К.К. 1990; Цдаыермак Я.С. с-соавт. 1990; Hadjadje J. et al., 1936; Hanson J.H.C. 1934; Singer K.V. et al., 1933).

Целью настоящей работы являэтся повышение эффективности лечения - больных .'хроническим панкреатитом на основе изучения нарушений системы гемостаза при данном заболевании, оценки сзязи их с активностью сывороточных протеина^ и ингибиторов ггротеиназ, а также разработки методов корригируадей терапии.

Б соответствии с поставленной . целью были выдвинуты следующие задачи исследования:

1.Изучить направленность изменений показателей гемостаза при рззных клинических формах хронического панкреатита.

2.Определить оптимальный набор тостов, которые могут бить рекомендованы для.оценки состояния системы гемостаза.и контроля за эффективностью проводимой корригирующей терапии у больных хроническим панкреатитом.

3.Исследовать взаимосвязь протеиназной активности кропи и активности ингибиторов протеиназ с основными показателями система гемостаза.

¿.Проанализировать изменения показателей протеолиза и гемостаза под влиянием лечения ингибиторами протеиназ, гепарином и комбшпфовагаюй терапии этими препаратами.

5.Провести сравнительную оценку эффективности разных методов гепаринотерапки.

Научная новизна. В работе проведено детал1ное исследоваште состояния гемостаза и фибринолиза как важных патогенетических звеньев г.ронического панкреатита. Определен оптимальный набор высокочувствительных и доступных практической медицине тестов, позволяющих выявлять сдвиги в данных системах. В качестве теста, позволяющего выявлять нарушения в свертывающей системе крови, предложен модифицированный метод тромбоэлзстографии, проводимой в условиях создания дефицита конечной концентрации ионизированного кальция.

Впервые при хроническом панкреатите: . - изучено влияние состояния фибринолиза на процессы свертывания крови.

б

- в качестве корригирующей терапии . нарушений системы гемостаза предложено введение Гепарина с помощью ультразвуковых ингаляторов.

у . больных хроническим панкреатитом проведена сравнительная оценка рапных методов гепаринотерапии.

Практическая значимость работы и внедрение. Установлено, что важным Фактором обострений хронического' панкреатита и нередко затяжного течения рецидивов являются стойкие отклонения р системе гемостаза и фибринолиза. С целью их выявления и динамического контроля в процессе лечения практической медицине предложен оптимальный набор достаточно чувствительных и доступных лабораторных тестов. Проведена апробация разшх методов корригирующей терапии нарувений гемостаза. Практической медицине предложены эффективный метод комбинированной терапии гепарином и ингибиторами протеиназ, а такке широко доступный для практики метод ультразвуковых ингаляций гепарина.

Предложенные методы лечения больных хроническим панкреатитом внедрены в практику областного гастроэнтерологического центра, ГКБ N40, ГКБ N2, ГКБ N25 г.Екатеринбурга. Результаты исследований используются в преподавании соответствующего курса на кафедре внутренних болезней N1 УрГШ.

Положения, выносимые на заддату. -. >

1 .Ваяшм патогенотичоским звеном обострений хронического панкреатита, затяжного течения рецидивов и постоянно болевых форм заболевания Являются нарушения системы гемостаза, характеризующиеся активацией свертывающей системы крови и фибринолиза.

2.Особенностью изменений системы гемостаза при хроническом панкреатите является преобладание процессов локального

г

внутрисосудистого свертывания крови, стойкость и длительность нарушений геыостатических показателей, частое сочетание их с дефицитом свободных квгиоитороз протеиназ и «¿ибринолиза.

3.Эффективным методом патогенетической терапии хронического панкреатита является включение гепарина, а в случае протекназяо-ингибитсрного дисбаланса - комбинации гепарина с ингибиторами прстекназ. Такой комплекс способствует нормализации ферментативной, прскоагулянтной и ингкбиторной активности крови, ускоряет наступление ремиссии, позволяет сократить сроки госпитализации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VI Всероссийском съезде терапевтов (Горький, 1989), на годичных научных сессиях Свердловского медицинского института (1933, 1539), на каучно-првктической конференции врачей городской клинической больницы N40 (1990), на совместном заседании обществ терапевтов и гастроэнтерологов г.Екатеринбурга (1990, 1991, 1992), на IV научно-практической конференции молодых ученых (Свердловск, 1990), на IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990), на пленуме Всероссийского научного' оОдества гастроэнтерологов (Ростов-нз-Дону, 1991)-.

Публикации. По материалам . диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем работы. Диссертация изложена на 148 машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 28 таблиц и 3 рисунка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленных задач было обследовано 12С йолышх Ш. Средний возраст больных составил 42 года. Прл-..бладали пациенты с давность» зободозапия 5-15 лет.

В клинике использовалась видоизмененная классификация ХП, предложенная А.Л.Гребекевым (1982). По нозологическим формам била виде лени следующие грушш больны: первая группа -первичный панкреатит (33 человека), вторая группа -ХП у лиц после холецкстэктомии по поводу желчнокаменной болезни (холепанкреатит) (18 человек), третья группа - ХП в сочетании с бескаченным холециститом (холецистопанкреатит) (35 человек), четвертая груша - ХП в сочетании с калькулэзным холециститом (5 человек), пятая груша - ХП б сочетании с хроническим гастритом с выраженной секреторной недостаточностью желудка (18 человек), шестая группа - ХП в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кжки (11 человек).

Среди этиологических факторов в группе больных с первичным панкреатитом следует отметить указания на инфнхзфованность б прошлом панкрэотропнш® вирусами (195 больных), длительный прием лекарств, оказывагашх неблагоприятное воздействие на поджелудочную железу (12%), -метаболические расстройства (955), ■закрытую травму живота (32), патологию чревной артерии (синдром ХАИ)(бЖ), связь развития заболевания с, аллергическим процессом (32). Указания на заболевание поджелудочной железы в двух-трех поколениях отмечены в 62 случаев. У 42% больных этиологической причины выявить не удалось, эти случаи были отнесены к идиопатическому варианту ХП.

Обследованная гр7ппз Сольных сила'представлена достаточно тягзлкка форетгя поразэттая подзслудочноЯ хелазы. Уногио (722) поступала в клинику после длительного и недостаточно эффективного лечения в стационарах по месту жительства. У ряда Сольных (125) и^мло «есто непрерывно рекдовкрухг^е тсченпо заболевания. 3 клинической кзрганг преобладал болевой кадром (з 97,5% случаев). постоянный характер Соля отмечен у 235 больных.

Берифюсацпя диагноза ХП основывалась нз клинических данных, результатах исследссепий активности панкреатических ферментов з крови, з бзззльпсм и ита#ллрсвзЕнсм дуоденальном содержимом, оценке эндокринной функцет подэзлудочноЗ железы, данных ультразвукового исследования. з частя случаев - кскгтыггерпой томографии органа, У спзрпрсгзягл Сольных проводилась операционная рбВЛОмЛ согзнз*

Црстепнзззу» трплсипоподсбяув активность (?) сыворотки крови определяла укл^щкроЕзЕиии ьктодси по Е.Эрзангеру в модификации В.А.Езтер«ти:<сва (1577). Свободные каллякреинз (КК) в плазма определяли усоверсесетгоггвсг! хрсцатографкческим методом ¿.С.Пзсхжсй» А.Б.Ергнской (1983). Определялась активность основных тзсроточшх изгибатсзроз протеиназ: «1 -гхггктрипсина (<г1-АТ) я о2-»хскроглс»0уллна (о2-ИГ) методом З.Ф.Еартиковой, Т.С.ПасхкЕоа (5579. 1532), з тезке антитрсабйЕа П (А? П) иетодсм С.Ззз ег а1. (1375). Ессавдаванял прсвсдгпгсь на спектрофюто-ис-трс С5-26. Зкдзкргиув фуикстэ подталудо-шсй аэлеза оценивали со данкам теста толсрпптпостз гяовсзз, исследовании иммуяореак-

Т2Ш1СГО кпс7линз. с-псптидэ. глшзгсяз в езсвя с помсзью раДКО-г

засгяоаналЕтяческах наборов.

Исследование системы гемостаза включало оценку общей козгуляционаой способности кроЕИ методом рекзльцпфикзции по H.Hartert (1954) с восстановлением исходной к созданием дефиците конечной концентрации ионизированного кальция (Суханов В.А. с соавт. ,1985). Исследования проводились на гемокозгулггрэфе ГКГ î.4-02 и гемокозгулографе Н-334. Параметры тромбоэластогракмы (ТЭГ) оценивались по G.Marchai et al. (1962). С целью изучения тромбоцитарного звена гамостаза использовались: подсчет числа тромбоцитов в периферической кроги по G.Brecher (1953), подсчет индекса адгезии тромбоцитов, определение 4-го тромбоцитарного Фактора в плазме по V,Fuster et al. (1974). Внешний механизм свертывающей системы оценивали по величине протромбинового индекса (ПТИ) по Qvlck (1943) в модификации Суханова В.А. с соавт. (1S87). Определяли концентрация фибриногена гравиметрическим методом по Р.А.Рутберг (1980). Интенсивность процессов внутрисосудистого свертывзния кроки оценивали цо концентрации в плазме рзстворамых комплексов фибрин-мономеров (ф-ы) н ранних продуктов деградации фибрина (зд5) по Y.Gurewicb, Е.Hutchinson (19Т1).

Состояние фабринолатической системы крови оценивали по времени лизиса плазмы и ее эуглобулиновой фракции (уровень . плазминогека), а по, разница этих показателей оценивали активность быстродействующих штшлвзминов (ингибиторов фибринолкза). Путем модификации метода ТЗГ (Суханов В.А. с соавт., 1988) изучали влияние фибринолиза на процессы гемокоагулшш. Проводилось изучение реологических свойств крови путем определения гемато-крита, подсчета количества эритроцитов в' крови, вязкости эритро-массы, среднего объема эритроцитов.

tt

Математическая обработка полученных данных проводилась на ЭВМ ДВК-ЗМ'и микрокалькуляторе "Электроника 53-34".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ .

При оценке экзокршшой функции поджелудочной железы, выполненной у 101 больного, нормальные показатели ферментативной активности имелись лишь у 3,9« больных. Зкзокринная недостаточность I степени (Sellgscr. Ü., .1982) выявлялась в 41,63 случаев, II степени - з 40,6%, Ш степени - в 8,95. Наибольшие отклонения отмечены в группе больных с первичным панкреатитом. Нарушения эндокринной функции поджелудочной келезы выявлены у 29% Сольных, то есть почта у каждого третьего! Показатели базального уровня ишу норе активного инсулина, С-пептида, глюка-гона не отличались достоверно от контрольной группы, отклонения от нормальных показателей имелись у 11% больных.

В обследованной группе больных у 80& выявлено повышение протвиназной активности крови, уровень которой превышал нормальные величины в 2-3 раза {табл.1). Выявленные изменения носили довольно стойкий характер и сохранялись посла проведенного лечения у 535 больных. Уровень ингибиторов протеинзз в целом по группе хотя и не отличался достоверно от- контроля, однако у 32% больных выявлялась относительная икгибиторная недостаточность (табл.1}.

• При изучении коагуляционной способности крови применялся метод тромбоэластографии (ТЭГ). В условиях низко- и высококонтактной активации и сбалансированной рекальцификации достоверных отличий нэ- было получено ни в общей, ни в отдельных

Таблица 1

Показатели протеолитичоской активности крови и ингибиторов протеиназ у Сольных ХП (М>к)

Показатели Здоровые Больные ХП п=120 Р

КК, ШОЛЬ/КЛ к 11,47л 0,70 11=20 41,031 5,37 <0,05

Т , нмоль/мл м 1,76* 0,20 п=21 4,481 0,61 <0,05

а1~АТ, Ее/мл 25,90* 0,42 п=25 24,461 2,87 >0,05

о2-МГ, ие/кл 5,451 0,20 п=35 5,421 0,28 >0,05

Таблица 2

Основные показатели системы гемостаза у больных ХП (М»м)

Показатели Здоровые Больные ХП Р

г НКА 2, с 1006,40115,40 п=50 698,68116,34 11=59 <0,05

ЮТ. % 95,00г 1,22 П=25 84,12» 0,73 п=120 <0,05

Концентрация фибриногена, г/л 2,954 0,09 11=19 1,681 0,05 11=74 <0,05

Число тромбоцитов, 109/л Биологическая активность АТ-Ш, $ 288,'001 7,00 п=25 ' 100,00±"2,30 . П=25 ' 233,00111,62 П=40 78,801 1,37 п=76 <0,05 <0,05

Время лизиса плазмы, с 855,60x27,59 п=20 1031,30135,85 П=61 <0,05

Время лизиса эуглоб. фракции, с 550,60^30,00 11=20 620,05116,11 П=б1 <0,05

Активность быстродействующих 8НТИ-алазминов, с 305,00125,00 : п=20 411,27131,40 П=б1 >0,05

Скорость лизиса -сгустка НКА 2, с 562,40*25,53 П=25 1492,461151,94 л=59 <о,оь

р - достоверность различий сравниваемых величин

ических группах Оольшх ХП. Ввиду недостаточной твительности традиционного метода проведения ТЭГ, впервые применен1 модифицированный вариант ТЭГ в условиях создания цита конечной концентрации ионизированного кальция. В виях кизкоконтшгтной активации (НКА 2) получены достоверные чия показателя "г" ТЭГ {табл.2). Причем степень отклонения четко коррелировала с тяжестью течения ХП, наиболее женная гиперкоагуляция была отмочена в груше больных с ичинм панкреатитом. Следовательно, этот тест монет служить ерпем тяжести процесса и применяться с целью экспертной ки Сольных ХП. Такое усиление свертаватоей активности крови, мо, можно объяснить присутствием в крови большого количества уктов контактной активации, вклячая трипсин, трипсино-бные протекназы и калликреин. Усиленный нротеолиз ведет к ваши систем, зависимых от XII фактора свертывания крови, этом одновременно долпга происходить и активация Зябриноли- ' Длительно сохраняшееся и некоординированное усиление актив-и свертывающей системы крови и фибркнолиза происходит при ' пении регуляции гуморальных систем и , прежде- всего, вслед-в дефицита свободных ингибиторов'протеиназ сыворотки крови. Подтвердив факт наличия гиперкоагуляшп; при ХП, ставляло интерес оценить и частные звенья этого-процесса, ительных отклонений в тромбоцитарном звене гемостаза выявить ждалось: При исследовании прогромбинового комплекса было чено лишь умеренное снижение ПТИ (табл.2). Достоверно энной была концентрация фибриногена во всех клинических зах больных. Выявленная гипофибрияогенемия не может быть снена снижением его синтеза в печени, так как нарушений

синтетических функций печена в труппе .больных по даз комплекса обследований не" отмечалось. Нэ об§лскя; гипофибрикогенемкя и активацией фибринолиза под дейся протекназ, так как этот .процесс протекает медленно на с быстрой активации сзертывапцей системы крови. . СДепователз можно предположить, что снижение концентрации фибрино: является следствием активации процессов •'внутрпсосудис' свертывания крош. В пользу такого предположения свадетельсп и отсутствие корреляции изменений показателей фибриноген, тршсиноподобных протеинзз. Выявляемое снижение активности j бнло более Еыракенным при тягелом течении ХП и коррелировав недостаточностью других ингибиторов протеиназ (быстродействуз антяалазминов, з меньшей степени - at-AT).

В груша больных панкреатитом выявлялась явная диспропо; макду небольшими концентрациями пдф у 47S больных при ш полном отсутствии ф-ss. Эти изменения могут отражать вырахенн< процессов внутрисосудистого свертывания крови (Дранник соавт., 19S7; Баркзган З.С., 1988). Обнаруживались и др: изменения системы гемостаза,, которые мохно трактовать отражен;» , 'врепмувдственш ' локального -пошагания свертна: крови, К ним можно, отнести вырезанную гипофибриногеа вследствие локального потребления фибриногена и умерв] скияэниэ активных тромбоцитов. Особенностью " выявле: отклонений явилось то, что ■ они не коррелировали со стеш активности воспалительного процесса по данным лаборато; критериев активности.

При исследовании '■ фибринолитяческой- активности ' крова влено ее достоверное повышение во всех клинических грушах бл.2). Откачено достоверное снижение уровня плазмивогена. Это дстЕие либо потребления шшзмикогеаа в результате наличия чительного количества активаторов, либо снизэния уровня збиторов фкбринолиза. При определении ингибиторов фабранолизв ¡1 выявлены достоверные отличия во всех клинических группах ьных. При этом в исследованиях впервые применялся модафкциро-знй метод оценки недостаточности • ингибиторов фабрииолига по лени лизиса сгустков крови, образовавшихся в условиях низко-гзктной активации с добавлением активатора фибринализа -зптокиназн при создании дефицита конечной концентрации изрезанного кальция (НКА 2) (методика Суханова В.А. с зт., 1985). Этот информативный и чувствительный тест, «точно простой и хорошо воспроизводимый может быть жйпдовзн для практического здравоохранения с целы) оценки ?ояш:я фибринолитичесхой системы крови при ХП. Таким образом, свацию фабриколиза при ХП, видимо, можно объяснить :утствием а крови актизаторов плазггиногона и недостаточностью Ебиторов фябркнолкза. Влияние активного фибринолизз на ¡ессы СЕертквания крови было достоверным и более выраженным у ,шх с тяжелыми . клинико-лабораторнкми проявлениями яэванкя.

Суммируя зышеизлогенаое, сдвига в системе гемостаза при ХП т быть представлены следующим образом. Особенность!) изменений стазе является то, что протэтгаазы, повыаеняв которых являэт-штогяомонячнкм признаком обострения заболевания, прямо ила редованно активируют свертывание крови и фибрияолиз. Далее

процесс síqss? длительно "сааетддергззаться" путам "обрата связи" через конечные продукт" свзртаЕЕНпа. Пяззлнн ахтгвир; КИ22Н0Г8ЕЭЗ и систему фектора Хзгегганз. ТЕКИ* сбразоа созд2эз "порочный круг". На этш этапа роль протепквз кгк инициирукде фактора козвт не етзть сгозстеэнеого значения. о ч свидетельствует отсутствие корреляции активно'тт пратеиндз Еырагэшюстк гтперкоегуляцки. Несомненно, факторам, саособстзу ese* длительным сдаигаа в систем гоагастаза, является педэствто ный уровень свободных ингибиторов протекназ, дефицит котор (абсолютный пли относительный) заявляется у значительной час Сольных 2П.

Из большого количества апробированных тестов для cuse С2СТ8Ш гекостазз при ХП практика сколет здравоохранении коз быть првдлозкн слздувший набор исследований:

1) определение spescsirz свартквзния цитратней нроги условиях еизкоезнтвктной азт225цеи с созданием дефицита коначн концентрации сснигироЕгнного кальция кэтедоа трся£Зоэлас?аграф (показатель "г" ЩД. 2);

2)определанпа протрсыбпнэвого иидэкса (ТТЛ?);

3)определвЕге снгиЗзгороз фгбринолизз по BpeEais лизи СГУСТКЗ KpOEZ, СбраЗОВЗЕЗЭГОСЗ В УСЛОВИЯХ ЕПЗЕОКЗПТаХТЁ

ЕктнваЕеа с езздгкиеи дефицита конечной кзнцэнтра^ ганизаротвяякого кальцин.

Дея проведения кнаягза' агата кг-тодгга требуется 1,5-2 крови а 30-40 кинут врешнг. Хоровгя воспроиззодиаость созвала применять их в при оценка эффективности проводимой терапии.

С целью коррекции выявляемых нарушений гуморальных систем в честве патогенатичоскоро метода могут бить использованы парин и ингибиторы протоиназ. В работе было проводено авконие разных методов гепариноторагога у больных ХП. Сорока лыгкм первой группы было проведено лечение модифицированным из ^электродной зоны электрофорезом гепарина в дозе 5000-1ОССО книц препарата, растворенного в 2 мл 50« раствора димексида, его 3-10 процедур на курс лечения. Указанная модификация ранений И.Е. с соавт., 1933) позволяет избежать потери опаратз на прокладках. Вторая группа из 32 больных получала парин парентерально. Суточная доза 10000-15С00 единиц епарата вводилась в подкогяую жировую клетчатку брюшной стенки 3 раза з сутки в течение 10-12 дней с постепенной отменой, зтью группу составили 18 больных, в комплекс терапии которым зрвые при лзчении ХП быта включены ультразвуковые' ингаляции парина. Препарат вводился в дозе 15000-25000 единиц еяеднеига, курс лечения назначалось 8-10 процедур.

Все больные получала кроме того базисную терапию : диету гол 5д), холиколитичепкие или спазмолитические препараты, тамины группы В, по показаниям панкреатические ферменты, псовые гидролизаты йнтрадуоденально, препараты метаболического Зствия. Установлено, что данная терапия не оказывала влияния изучаемые гемостагические показатели.

В первой группе положительный клинический .эф!ект рекращение или существенное уменьшение выраженности болевого эдрома, диспепсических явлений) отмечен у 40% больных, значительное улучшение - у 48" больных, а в 5% случаев 5людалось ухудшение состояния, что потребовало отмены

электропроцедур. Во второй и третьей группах Есе больные хоро переносили лечение и ухудшения состояния не наблюдалось, второй груше больных уменьшение интенсивности боли в среднем : 3-4-й лонь отмечалось у всех больных, а полное прекращение -С3? больных в среднем на 12-13-й день. В' третьей групз уменьшение болевого синдрома отмечалось тагам у всех больных сродном на 5-Й день. У полотопш больных удалось достичь полно] купирования болевого синдрома в среднем на 14-й день.

При анализе лабораторных показателей эффективность методе гепаринотерапии была различной. Показатели протеолитическс активности крови изменились следующем образом: у больных перве группы активность калликреина снизилась недостоверно (на 205 среднем), во второй и третьей грушах эти изменения бш статистически достоверными. Во второй груше еяетзш калликреина отмечено в среднем по груше на 39%, в третьей - г 35$. Трилсзноподобяая протеиназная активность изменяла: неоднозначно. . У. больных первой группы наблюдалось повышаю1, этого показателя на 402, особенно у Сольных с клиничеекг ухудшением. У больных второй и . третьей групп отмечен положительные сдвиги, ферментативная активность снизклас соответственно в среднем на 31 -и 2.7%. Во всех группах имелис разнонаправленные сдвиги с тенденцией к нормализации активност а1-антитрипсина, но достоверные только в группе больных, принп мавших подкожные инъекции гепарина. Статистически достоверны отличий показателей активности другого ингибитор протеиназ а2-макроглобулина в группах больных не было выявлено.

При оценке свертывавдей системы крови в первой групп больных отмечено снижение ; гиперкоагуляционной направленное

19 '

гь на 2%, в то время как в других группах '.изменения были более юзэшша. При небольшой разнице исходных даншгх проказгулянт-5 активность ("г"НКА 2) удалось снизить во второй группе- на

в третьей - на 11%. При сценке покззателай фябриполитичэс-к активности во всех трех группах были получены разные ¡ультаты. В первой и третьей грушах отмечалась тенденция к гранению активности ©йркнолиза, во второй группе - к его на-1чительпсму тсрлогэнЕп. Во всех группах наблэдалась тенденция уменьшении дефицита ингибиторов системы гемостаза. Однако, :еиенил показателей фибринолитической активности и ингибитор-■о потенциала крови не были достоверными во всех группах.

Таким образом, при сравнении ггатодов гепаранотерапии менее эффективным оказалось включение в комплекс терапии [ьных ХП электрофореза гепарина. У больных нэ отмечалось ни военного клинического эффекта, ни значительных сдвигов ¡ораторных показателей, а у небольшого числа больных людалась дахе отрицательная динамика показателей.

По данным и других исследователей (Суханов В.А. с соавт., Э) электрофорез гепарина не сопровождается выраженным клини-лаборатсрннм эффектом, хотя и рекомендуется в практике фазио-апяи. Наиболее эффективным методом следует признать подкожные акции гэпаринз. При таком пути введения гепарина получены лучшие результата и в динамике клинических проявлений, и в игах лабораторных показателей. Метод ультразвуковых ингаляций арина несколько уступает по эффективности подкожному пути деяия препарата по показа-«-лям изменения протеояитаческой' ивности, протеинззно-кнптОиторных соотношений, коагуляционной иеяости крови, ингибиторов фибринолизз. После ингаляций

го

гепарина сохраняется повывенная фабрияолитичоскзя активное: ослабления коагуляцяонного потенциала . Представленные ; свидетельствуют о хорошэм терапевтическом эффекте ингаляцис пути еевдэния гепарина. Преимуцэством способа является хорошая переносимость, некнвазиЕность, простота, отсутст побочных аффектов, что позволяет рекомендовать его примене в условиях стацкйнара, и в поликлинических условиях. Так применении мини-доз гепарина не было Еыраетшшх изменен; стороны свертывающей система крови, то нет нос-Зходкмос; частого контроля.

Принимая во внимание возможность одновременного назнг гепарина и ингибиторов протеиназ, 16 бальным Я! был прс курс комбинированной терапия. Больные получали подкожные г цик гепарина в указанной выше дозировка, контрикал вве аналогичным методом электрофореза. На одну процедуру исполь ли 5000 АТрЕ контрпкала, разведенного в 2,0 мл 5QS рас димексида, на курс лечения нлзначали тают 8-10 npoi] Отмечена гысокая терапевтическая эффективность комбинирог терапии. У всех Сольных отмечалось уменьавнкэ иитексшгаста в среднем yse на 3-4-й день от начала лечения. И хотя : случаев болевой с.зздром полностью купировать на удалось, и сивность его существенно снизилась. У остальных больных у лось ликвидировать Солэеой синдром в среднем ухе на 11 день. Значительные сдают отмечены в показателях протеоли-; коз активности крови .и гемостаза. Выявлено отчетливое сиз активности протонназ: в среднем на 49% калликраяаа и на.: тршхеиношдобной активности крова. Умэньшилась выражев

вазно-ингибиторяого дисбаланса и за счет увеличения :ости ингибиторов протеиназ: «1-антитрипсина в целок в на 13% к л2-макроглобулина на 6%. Показатели свертывающей ы указывали на ослабление коагуляционной активности крови вем на 223. И хотя изменения фибриколитической активности ке были достоверными с тенденцией сохранения повышенной ости, влияние фибринолиза на процессы свертывания крози слаблено на 5».

■укмаруя полученные клинико-лабораторше изменения при нии использованных методов воздействия на важнейшие нетические звенья ХП, мояяо сделать следующий вывод, ее эффективны?/, методом гепаринотераши являются подсобные ии препарата. Комбинированная терапия с использованием на в сочетании с ингибиторами протеиназ позволяет повысить ивность лечения а у значительного числа больных ХП в ие сроки добиться отчетливой положительной динамики еских и лабораторных показателей.

вывода

. Для всех вариантов хронического панкреатита характерны ция свертывающей -системы крови, выраженность которой 7 от тяжести' заболевания. Наиболее чувствительным и ативным методом выявления птеркоагуляции является, прове-тромбоэластогрзфии в условиях низкоконтактной активации с кем дефицита конечной концентрации ионизированного кальция КА 2).

2. У больных хроническим панкреатитом наблюдается актиЕаи фибринолитической системы крови, протекающая на фоне дефици клгбиторов фибринолиза. Установлено влияние активного фибринол за на свертывание крови, наиболее выраженное при тяжелых форм хпнпгсеского панкреатита.

3. Выявление отклонений в системе гемостаза при хронлчесю панкреатите требует применения особо чувствительных и оптимая hex для данной патологии методов. Для практической медицж рекомендован набор тестов: определение "г" НКА 2, ПТИ, а тага времени лизиса сгустков крови, образовавшихся в условиях НКА 2.

4. Эффективным методом воздействия на гшеркоагуляцяо протеазно-икгабиторшй дисбаланс при хроническом панкреатит является гепаринотерапия. Доказана клиническая эффективном применения гепарина методом ультразвуковых ингаляций. Дании метод прост, Евфоко доступен, лишен побочных эффектов.

5. Наиболее результативным методом патогенетической терашг хронических панкреатитов, протекавших, с гиперкоагуляцией i цротеиназно-ингибиторным дисбалансом, является комбинированно« применение ингибиторов прстеиназ и • гепарина. Такой комплекс обеспечивает более быстрое купирование болевого синдрома, нормализации ферментативной, прокоагулянтной активности крови, г также уровня ингибиторов протеиназ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЖО^КШАНЖ

1.Всем больным хроническим панкреатитом- в фазе обострения заболевания, затяжного течения рецидива, с постоянно болевыми формами рекомендуется исследование гемостаза с применением

пложенного набора тестов.'

2.При- выявлении гиперкоагуляции '' в лечебный комплекс эмеидуется включение гепарина методом подкожных инъекций или тразвуковых ингаляций в течение 8-10 дней.

3.Больным хроническим панкреатитом при выявлении протмшзз-ингибиторного дисбаланса, дефицита ингибиторов прошпгаз азана комбинированная терапия естественными ингибиторами теинзз (контрикал), вводимыми электрофорезом, в сочотпнии с аринотерапиеЯ.

Д.Указр.шше метода лечения позволяют добиваться положитель-клинико-лябораторпнх сдвигов, ускорять наступление ремиссии хжращать сроки госпитализации больных хроническим панкроати-

СПИСОК ОПУБЛИКОВАНИЕ РАБОТ

1.Фармакотерапия стрессового панкреатита //Тезисы докладов Всеросс5йского съезда терапевтов. Горький, 1939. С.214-215.

>авт. Т.Н.Постникова, Э.Б.Коновалова). -

2.Изменения сердечно-сосудистой системы при хроническом шреатате /ЛЛатэриаяы IV Областной медицинской иаучно-эктич&ской конференции молодых .ученых и специалистов с кдународным участием. Свердловск, 1990. С.5-6. (соавт. З.Кочмаыева).

3.Гипотзломический синдром при хроническом паякроатите Яатериалч Х7 Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и асивания". Краснодар, 1990. С.15-16. (соавт. Т.Н.Постникова, В.Коновалова).

4. Поражение поджелудочной келезы при вирусных гепатита: //Материалы Пленума Всероссийского научного обществ; гастроэнтерологов. Гостов-на-Дону, 1991. С.44-45. (соавт. Т.Н.Постникова, Э.В.Коновалова, Т.С.Морозова).

*>. Исследование системы гелостаза при хроническое ¡¡.-шкреатито //Материалы 47 научной конференции студентов I молодых учешх Уральского медицинского института. Екатеринбург, 1992. 0.31-32.