Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Нарушения сердечно-сосудистой деятельности при различных клинических вариантах алкоголизма в динамике алкогольного абстинентного синдрома

РГ6 од

1 1 НОЯ 1996

На правах рукописи.

УДК 616.89-008.441.13-07: 616.12-008.1-07.

Полыковский Андрей Александрович.

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности при различных клинических вариантах алкоголизма в динамике алкогольного абстинентного синдрома.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Специальности: 14.00.45. наркология.

14.00.06. кардиология.

Москва, 19Э6 год.

Работа выполнена в НИИ наркологии Государственного научного центра психиатрии и наркологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: д.м.н., профессор Иванец H.H.,

д.м.н., профессор Оганов Р.Г.

Официальные оппоненты: д.м.н. Шамарин В.М., к.м.н. Стрелец Н.В.

Ведущее учреждение: Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Минздрава России.

Защита диссертации состоится

часов на заседании диссертационного совета Д 074.50.01 НИИ наркологии по адресу: 121921, Москва, Малый Могильцевский пер., 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан " О \99^г.

Ученый секретарь диссертационного совета, канд.биол. наук

Львова О.Ф.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Хорошо известно, что алкоголь обладает не только способностью вызывать зависимость, то есть формирует иронический алкоголизм (алкогольный синдром зависимости), но, что не менее важно, действует как сильный токсический агент, что сопровождается патологическими влияниями практически на все жизненно важные функции организма.

Алкогольное поражение сердца (АПС) является важнейшим последствием патологического действия алкогольной интоксикации (Ю.И.Билибин и соавт.,1986, Е.И.Жаров и соавт., 1983, W.Evans1 1959 и др). АПС и сосудов занимает ведущее место среди органной патологии, обусловленной алкоголизмом в нашей стране (Н.Н.Иванец, 1995). Токсическое действие этанола и его метаболитов на миокард приводит к возрастающему уровню инвалидности и смертности трудоспособных людей, хронически злоупотребляющих алкоголем (А.В.Сумароков и соавт.,1986, ЕМ.Тареев и соавт.,1977). По некоторым данным, до 50% лиц, хронически злоупотребляющих алкоголем, имеют отчетливые признаки АПС (В.С.Моисеев и соавт.,1984. С.В.Стефаниди и соавт., 1984). По современным данным, признаки АПС выявляются у 35-50% (В.П.Нужный, 1989, А.М.Вихерт и соавт.,1984) лиц, при внезапной сердечной смерти (ВСС).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что прижизненная диагностика АПС, особенно на ранних стадиях заболевания, еще недостаточно эффективна. Очень мало работ, посвященных нарушениям сердечно-сосудистой деятельности (ССД) в динамике алкогольного абстинентного синдрома (ААС) у больных без клинических проявлений АПС в анамнезе. Между тем, по экспериментальным данным, у лабораторных животных, длительно получавших

алкоголь, на 3-й день после его отмены развивается выраженное повреждение миокарда, и наблюдается массовая гибель животных (В.ГШужный, 1989), а по клиническим данным ВСС при ААС отмечается в 87,9% (В.М.Ченцов и соавт.,1980) и в 89,6% (О.Е.Выренков и соавт.,1981) случаев от общего числа случаев ВС у лиц, злоупотреблявших алкоголем.

Клиника АПС многократно описывалась (В.С.Моисеев,1990, Е-М.Тареев и соавт., 1977, J.Fernandez-Sola, 1995). Однако остается много невыясненных вопросов. В частности нет четких клинических данных о нарушении ССД в зависимости от особенностей основного заболевания - хронического алкоголизма. Недостаточно глубоко изучены клинические проявления АПС в связи с формой злоупотребления спиртными напитками и рядом других клинических характеристик алкоголизма.

В связи с этим целью настоящего исследования является:

изучение характера нарушений ССД при различных клинических вариантах хронического алкоголизма в динамике ААС и разработка на этой основе рекомендаций по коррекции этих нарушений.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические проявления нарушений ССД у больных алкоголизмом с различными клиническими вариантами алкоголизма в динамике ААС.

2. Изучить данные электрокардиографии и холтеровского мониторирования для выявления нарушений автоматизма, возбудимости, проводимости и других функций миокарда у больных с различными клиническими вариантами алкоголизма в динамике ААС.

3. Изучить данные эхокардиографии для выявления нарушений систолической и диаетолической функции левого желудочка у больных с различными клиническими вариантами алкоголизма а динамике ААС.

4. Разработать рекомендации по коррекции нарушений ССД у больных с различными клиническими вариантами алкоголизма в динамике ААС.

Научная новизна.

Впервые на основе клинико-инструменгального исследования больных алкоголизмом с использованием электрокардиографии (ЭКГ) покоя, холтеровского мониторирования и эхокардиографии (ЭхоКГ) установлено, что при ААС отмечаются разнообразные виды нарушений ССД: артериальная гипертония, нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости, систолической и диаетолической функции.

Показано, что клинические проявления нарушений ССД зависят от формы злоупотребления алкоголем.

Впервые сформулированы клинико-инструментальные критерии нарушений ССД в зависимости от постоянной или периодической формы употребления алкоголя.

Впервые осуществлен комплексный анализ абсолютных показателей нарушений ССД и их динамика при ААС в зависимости от формы злоупотребления алкоголем.

Впервые описаны закономерности нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка в динамике ААС.

Практическая значимость.

Результаты работы могут быть использованы для ранней диагностики нарушений ССД в динамике ААС.

- ч-

С учетом выявленных гемодинамических расстройств разработаны рекомендации по тактике купирования ААС с включением в терапевтическую программу мер по коррекции нарушений ССД.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Проблемной комиссии НИИ наркологии МЗРФ 4 июля 1996 года.

Публикация результатов исследования. Опубликовано 2 работы по теме диссертации, список которых приведен в конце автореферата.

Объем и структура работы. Работа объемом в 104 машинописных страниц состоит из введения, 4-х глав, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 12 рисунками и 2 историями болезни. Во введении изложены актуальность, сформулированы цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость. В 1 главе дан анализ основной литературы, посвященной патогенезу, клинике и лечению АПС, современной классификации и клинике алкоголизма и ААС. Вторая глава включает общую характеристику обследованных больных и методы исследования. В 3 главе представлены клинико-инструментальные показатели ССД при различных клинических вариантах алкоголизма в динамике ААС. 4 глава посвящена обсуждению результатов исследования и рекомендациям по медикаментозной коррекции нарушений ССД при ААС. Выводы диссертации соответствуют поставленной цели и задачам.

Материалы и методы исследования.

В исследование включено 55 человек, из них 41 больной алкоголизмом I) и II-III стадии по классификации ННИванца (1995) и 14 здоровых лиц.

использованных в качестве контрольной группы.Все обследованные - мужчины. Возраст больных от 23 до 62 лет, в среднем 38,89 * 8,5 лет. Возраст здоровых лиц от 36 до 52 лет, в среднем 39,7* 2,6. Больные были госпитализированы в клинику Государственного научного центра наркологии (ГНЦН) в период с октября 1994 по сентябрь 1995 года в состоянии алкогольного абстинентного синдрома (ААС) для лечения и обследования. Для данной научной работы выбирались больные, не имеющие анамнестических указаний на заболевания сердечно-сосудистой системы и давшие согласие на проведение обследования. При сборе анамнеза учитывались следующие данные: возраст, темп прогредиентности заболевания, стадия заболевания, клинические особенности ААС, форма употребления алкоголя, продолжительность систематического приема алкоголя до момента обследования в годах, максимальное количество алкоголя (в пересчете на 40% этанол), употребляемое за 1 день в период за последний год, период времени в часах между последним приемом алкоголя и обращением к врачу, количество алкоголя, принятого в течение последнего дня алкогольного эксцесса, предшествовавшего обращению к врачу, вид спиртных напитков, преимущественно употребляемых больными.

Все больные обратились за медицинской помощью в состоянии ААС различной степени выраженности.

У всех больных отсутствовали анамнестические указания на сердечнососудистые заболевания. Больные не принимали сердечно-сосудисых препаратов по крайней мере за 1 месяц до обращения за медицинской помощью и не курили по крайней мере за 3 часа до инструментального обследования.

Больным ежедневно в одно и то же время суток (от 12 до 12 ч.ЗО мин.) проводилось измерение числа сердечных сокращений (ЧСС), систолического и диастоличекского артериального давления (АД), причем учитывалось среднее

-е-

значение ЧСС, систолического и диастолического АД по данным трехкратного измерения.

Всем больным на 2-3 и на 10-11 дни с момента обращения за медицинской помощью производилась регистрация ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях на аппарате 6-НЕК и холтеровское мониторироаание в стандартных отведениях с последующей расшифровкой на аппарате "Лента ТМ".

Больным на 2-3 и на 10-11 дни с момента обращения за медицинской помощью проводилось эхокардиографическое исследование для изучения систолической и диастолической функции левого желудочка(ЛЖ). Больные обследовались на аппарате "Acuson-128 ХР/10М" (США).

Датчиком 3,5 мгц из апикального доступа в 2-мерном режиме при положении больного на левом боку получена 4-камерная проекция. Контур эндокардиальной поверхности ЛЖ обведен при помощи курсора в систолу и в диастолу. Полученные изображения, в виде 8-10 седечных циклов, записанные на видеопленку, а также значения ЧСС, АД, роста и веса пациента введены в портативный компьютер "Freeland Systems (АТ-386)" с аналогово-цифровым преобразователем, которым укомплектован эхокардиограф. Методом "площадь-длина" автоматически вычислены следующие показатели объемов ЛЖ: ударный объем (УО) в мл, конечный диастолический объем (КДО) в мл, фракция выброса (ФВ) - отношение УО/КДО в %, минутный объем (МО) в n/MHH.(N.Schi(ler, 1991).

Для изучения диастолической функции ЛЖ использован метод импульсной допплеровской ЭхоКГ при исследовании трансмитрального кровотока, а также метод постоянно-волновой долплеровской ЭхоКГ при измерении времени изоволюмического расслабления(ИВР) ЛЖ в мсек.

Датчиком 2,5 мгц из апикального доступа в положении больного на левом боку получена 4-камерная позиция для измерения трансмитрального кровотока и 5-камерная позиция, включающая 2 предсердия, 2 желудочка и выносящий

тракт, для измерения ИВР. В режиме импульсной допплеровской ЭхоКГ допплеровский контрольный объем устанавливался в приносящем тракте ЛЖ сразу над местом смыкания створок митрального клапана, параллельно кровотоку. Определялись максимальные скорости раннего (пассивного) наполнения ЛЖ в диастолу (Е-пик) в ибек. и позднего наполнения ЛЖ в диастолу за счет систолы предсердий (А-пик) в цбек., а также отношение Е-пика к А-пику (Е/А) в цифровом выражении (L.Hatle et al.,1982, R.Donaldson et al.,1985). Для определения времени ИВР производилась одновременная регистрация кровотока в выносящем тракте ЛЖ и трансмитрального кровотока. Время ИВР определено величиной промежутка от момента окончания аортального до начала трансмитрального кровотока на допплеровском спектре (Н.Шиллер и соавт.,1993). Полученные изображения записаны на видеопленку, введены а компьютер, при помощи которого определены абсолютные значения Е-пика, А-пика, Е/А и ИВР.

Накопление, редактирование и статистический анализ полученных данных проводился в лаборатории биостатистики ГНИЦПМ Минздравмедпрома РФ на базе системы SAS (Statistical Analysis System). Двувыборочный и парный t-критерий Стьюдента, дисперсионный и ковариоционный анализ использовался для анализа динамики эхогемодинамических характеристик обследованных больных по мере их выхода из ААС и для сравнения, по форме употребления алкоголя. Множественное сравнение по форме употребления алкоголя, длительности заболевания, темпу прогредиентности заболевания, структуре ААС и формам нарушений на ЭКГ , ЭхоКГ и другим категоризированным переменным осуществлялось с использованием критерия Дункана в процедуре PROC GLM. Критерий хи-квадрат использовался для проверки одинаковости распределений категоризированных переменных или установления связи между

-г-

ними. Графические представления данных производились в графическом редакторе SASGRAPH.(SAS Institute Inc.,1990).

Для интерпретации клинико-инструментальных показателей больных алкоголизмом была сформирована контрольная группа из 14 здоровых мужчин. Контрольная группа оказалась необходимой также потому, что к настоящему времени не определено достаточно четких критериев нормы для показателей диастолической функции ЛЖ. Возраст обследованных лиц от 36 до 52 лет, в среднем 39,7 ± 2,6 лет. Никто из них не имел анамнестических указаний на заболевания сердечно-сосудистой системы. Обследуемые или совсем не употребляли алкоголь или употребляли его эпизодически (не чаще 1-2 раз в месяц) в небольших дозах (до 100 мл 40% этанола). Все обследуемые воздерживались от алкогольных напитков не менее, чем за 3 недели до обследования. Обследуемые не принимали сердечно-сосудистых препаратов по крайней мере за 1 месяц и воздерживались от курения не менее,чем 3 часа до обследования.

Всем было проведено обследование, включавшее определение ЧСС, систолического и диастолического АД. Во время эхокардиографического исследования изучались следующие параметры: Е-лик в м/сек, А-лик в м/сек, Е/А отношение в численном выражении, ИВР в мсек, УО, КДО.МО в мл, ФВ в %. Исследования проводились по методикам, описанным выше. Полученные данные приведены в табл. 1 и 2.

Результаты исследования.

Все обследованные больные были разбиты на две группы в зависимости от формы употребления алкоголя. В первую группу вошли 18 человек , употребляющие алкоголь по типу постоянного пьянства на фоне высокой толерантности, поэтому мы назвали первую группу "больные с постоянной

формой употребления алкоголя". Во вторую группу вошли 18 человек с псевдозапойной формой и 5 человек с формой употребления алкоголя по типу истинных запоев, поэтому для удобства мы назвали группу "больные с периодической формой употребления алкоголя".

При статистическом анализе жалоб пациентов со стороны сердечнососудистой системы в динамике ААС выяснилось, что у больных с периодической формой употребления алкоголя преобладают все категории жалоб (дискомфорт в области сердца, боли в левой половине грудной клетки, ощущение перебоев в работе сердца), однако полученные данные не являются статистически достоверно-значимыми, за исключением критерия "жалоб нет", т.е. при постоянной форме употребления алкоголя больные в целом реже предъявляют жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы( р<0,05).

При анализе ЧСС, систолического и диастолического АД в динамике ААС выявились достоверные различия между двумя группами и контрольной группой (табл.Ш). По ЧСС отмечаются достоверные различия между двумя группами (р<0,001) на протяжении 1-4 дней наблюдения, причем при периодической форме употребления алкоголя показатели ЧСС выше , чем при постоянной, а показатели этих дух групп превышают показатели контрольной группы (65,9 * 1,6) : на первый день соответственно: 99,6 * 3,2 и 89,4 * 3,4, на второй день: 90,7 ± 3,9 и 81,1 * 2,6, на третий день: 84,0 * 2,3 и 77,6 * 2,0, на четвертый день: 80,1 * 2,3 и 77,6 =» 1,6. На 5 , 7 и 10 дни наблюдения показатели трех групп "сливаются"за счет тенденции показателей в 1 и 2 группах к нормализации, однако сохраняется превышение показателей в 1 и 2 группах над контрольной группой, причем в группе больных с периодической формой употребления алкоголя эти показатели достоверно выше, чем в группе больных с постоянной формой употребления алкоголя (р<0,01): 5 день: 78,3 ± 3,3 и 75,4 4 1,5, 7 день: 76,3 * 3,4 и 72,7 * 1,4,10 день : 72,2 * 2 и 70,9 * 1,4.

—Ло —

Таблица 1: Изменение ЧСС, САД и ДАД в динамике ААС

Время выхода из ААС (дни)

Форма 1 2 3 4 5 7 10

употребления САД

алкоголя • Среднее Станд. ошибка

Постоянная 130.28 126.67 125.83 127.67 123.57 124.00 122.78

2.30 3.61 2.62 3.93 3.03 2.73 2.11

Периодическая 153.00 140.62 137.89 131.76 126.67 123.21 123.18

2.06 3.95 3.04 2.31 1.88 2.07 1.38

Норма • - • 123.71 2.64

ДАД

Среднее

Станд. ошибка

Постоянная 78.06 76.00 76.4Т 76.00 77.14 76.67 72.78

2.46 2.54 2.55 1.90 2.21 2.11 1.09

Периодическая 90.50 86.87 81.84 78.24 75.42 73.57 70.91

2.46 2.70 2.07 2.31 1.68 1.33 0.91

Норма • - - 75.71* 1.56

ЧСС

Среднее

• Станд. ошибка

Постоянная 89.44 81.07 77.65 77.60 75.43 72.67 70.89

.3.43 2.60 2.02 1.58 1.52 1.36 1.35

Периодическая 99.60 90.67 84.00 80.11 78.29 76.29 72.22

3.21 3.89 2.27 2.34 3.31 3.42 1.99

Норма ■ ; 65.86" 1.55

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление ЧСС - частота сердечных сокращений

При сравнении показателей на 10 день между формами: * - р<0.05, ** - р<0.01 (критерий Дункана)

Изменения показателей по времени выхода из ААС статистически значимы (р<0.0001)

Различия между формами употребления алкоголя статистически значимы до 4 дня включительно

-ЛА-

По систолическому артериальному давлению (САД) так же, как и по ЧСС отмечаются достоверные различия (р<0,001) между всеми группами в течение 4-х дней наблюдения, причем показатели САД во второй группе превышали аналогичные показатели а первой группе: на первый день: 153,0 * 2,1 и 130,3 4 2,3, на второй день: 140,6 * 4,0 и 126,7 ± 3,6, на третий день: 137,9 * 3,0 и 125,9 * 2,7, на четвертый день: 131,8 ± 2,3 и 137,7 ± 3,9. В последующие дни отмечается тенденция к нормализации САД в обеих группах.

По диэстолическоиу артериальному давлению (ДАД) отмечаются аналогичные тенденции: различия достоверны в течение 4-х дней наблюдения между всеми группами (р<0,001) с очевидным превышением во второй группе: 1 день: 90,5 * 2,5 и 78,0 * 2,5, 2 день 86,9 * 2,7 и 76,0 * 2,5, 3 день: 81,8 « 2,1 и 76,4 * 2,6, 4 день: 78,2 * 2,3 и 76,0 » 1,9. В дальнейшем также отмечается тенденция к нормализации ДАД с некоторым уменьшением относительно нормы(75,7 * 1,6) на 10 день (р<0,05): во второй группе: 70,9 ± 0,9, в первой группе: 72,8 * 1,1.

При оценке изменений показателей ЧСС,САД и ДАД от 1 к 10 дню отмечено их достоверное снижение как у больных с периодической формой употребления алкоголя, так и с постоянной (р<0,001).

Для интерпретации электрокардиографических (ЭКГ) изменений все полученные ЭКГ-данные разбиты на 4 группы В первую группу вошли нарушения проводимости (атриовентрикулярная блокада 1-11 степени, блокады ножек пучка Гиса, внутрижелудочковые блокады). Во вторую группу вошли нарушения возбудимости {экстрасистолии, синдром ранней реполяризации желудочков). Третью группу составили гипертрофии различных отделов сердца. В четвертую группу вошли изменения конечной части желудочкового комплекса (КЧЖК). 5-я группа - норма. Среди больных с постоянной формой употребления алкоголя в 7 случаях выявлены нарушения проводимости, в 1 случае - нарушения возбудимости, в 4-х случаях - гипертрофии различных отделов сердца, в 4-х

случаях изменения КЧЖК и только в 2 случаях • норма. У больных с периодической формой употребления алкоголя в 3 случаях отмечены нарушения проводимости, в 6 случаях • нарушения возбудимости, в 4 случаях - гипертрофии различных отделов сердца, в 3-х случаях - изменения КЧЖК и в 7 случаях норма. В целом, отклонения от нормы в обеих группах наблюдения отмечены в 32 случаях (78,0%). Положительная динамика в течение 10 дней замечена в 9 случаях (22,0%), причем только однажды в группе больных с постоянной формой употребления алкоголя.

При статистическом анализе полученных данных с использованием критерия "хи-квадрата" установлена тенденция к преобладанию у больных с постоянной формой употребления алкоголя нарушений проводимости, а в группе больных с периодической формой употребления алкоголя - нарушений возбудимости, а также значительно большее количество случаев с вариантами нормы и с положительной динимикой изменений КЧЖК. Полученные данные, однако, не являются статичтически достоверно - значащими .

При сравнении средних значений эхогемо динамических параметров в первой (больные с постоянной формой употребления алкоголя), во второй (больные с периодической формой употребления алкоголя) и контрольной группах получены достоверные различия как на 3, так и на 11 день ААС (см. табл N=2).

Показатели диастолической функции ЛЖ:

Е-пик (максимальная скорость раннего наполнения левого желудочка(ЛЖ) в диастолу) на 3 день ААС составил: в первой группе 0,85 * 0,02 мсек, в контрольной группе 0,73 * 0,02, во второй группе 0,54 «= 0,02.(р<0,01). На 11 день ААС Е-пик также оказался выше в первой группе 0,83 * 0,02, чем в контрольной 0,73 * 0,02 и второй 0,60 » 0,03 (р<0,05).

-Аз-

А-пик (максимальная скорость позднего наполнения ЛЖ) на 3 день ААС оказался выше во второй группе 0,69 * 0,02, чем в контрольной 0,47 =* 0,02 и в первой 0,38 * 0,02 (р<0,01). На 11 день ААС указанное соотношение сохранилось: 2-я группа 0,63 ± 0,02,1-я группа 38 ± 0,01, контрольная группа 0,47 * 0,02 (р<0,05).

Е/А отношение на 3 день ААС в первой группе (2,34 * 0,13) значительно выше, чем в контрольной (1,58 * 0,06) и во второй (0,80 * 0,04) при р<0,001). На 11 день ААС это соотношение сохраняется: 1-я группа 2,27 * 0,11, контрольная группа 1,58 * 0,06, 2-я группа 1,01 * 0,08 при р<0,05.

Время ИВР ЛЖ в диастолу на 3 день во второй группе (127,46 * 5,70) было значительно выше, чем в контрольной (82,34 * 2,36) и первой (87,78 * 3,73) при р<0,001. На 11 день ААС ИВР во второй группе (100,00 * 4.40) было больше, чем в контрольной (82,34 * 2,36) при р<0,05, тогда как в первой группе (82,31 * 2,07) оно было близко к аналогичному параметру в контрольной группе.

Показатели систолической функции ЛЖ:

Ударный объем (УО) на 3 день ААС во второй группе (84,58 * 1,70) был достоверно выше, чем в контрольной (70,24 « 1,56) и в первой (69,77 * 1,21), р<0,001. На 11 день этот показатель достоверно не различался: 1-я группа 69,92 * 1,41,2-я группа 74,28 * 1,56, контрольная группа 70,24 * 1,56.

Минутный объем (МО) приблизительно сохраняет эти взаимоотношения: на 3 день ААС во второй группе (7,37 * 0,23) он выше, чем в первой (6,20 * 0,20) и в контрольной (5,23 * 0,15), р<0,001. На 11 день ААС он немного выше (р<0,05) во второй группе (5,89 »0,17), чем в контрольной (5,23 ± 0,15) и не отличается от первой (5,78 * 0,23).

Фракция выброса (ФВ) на 3 день выше во второй группе (66,89 * 1,31), чем в контрольной (56,84 ± 1,19) и в первой (51,84 «= 1,58), р<0,001. На 11 день эта закономерность сохраняется при сближении абсолютных значений показателей:

-¿к-

Таблица 2. Эхокардиографические показатели диастолической и систолической функции в динамике ААС.

Время выхода из ААС

Форма 3-ий день 11 -ый день Дельта

употребления Станд. Станд. Стан/]

алкоголя Среднее ошибка Среднее ошибка Среднее ошиб!

Е-пик

Постоянная 0.85 0.02 0.83* 0.02 -0.02 0.01

Периодическая 0.54 № 0.02 0.60А 0.03 0.06"* 0.02

Норма 0.73 0.02

А-пик

Постоянная 0.38 0.02 0.38А 0.01 -0.01 0.01

Периодическая 0.69 # 0.02 0.63А 0.02 0.06*** 0.02

Норма • 0.47 0.02

Е/А отношение

Постоянная 2.34 0.13 2.27* 0.11 -0.07 0.06

Периодическая 0.80 # 0.04 1.01* 0.08 0.21*** 0.07

Норма ■ 1.58 0.06

ИВР

Постоянная 87.78 2.73 82.31 2.07 -5.47 3.57

Периодическая 127.46 # 5.70 100.00А 4.40 - 27.46*** 6.01

Норма • 82.34 2.36

Ударный объем

Постоянная 69.77 1.21 69.92 1.41 0.14 0.59

Периодическая 84.58 # 1.70 74.28 1.42 -10.30*" 1.76

Норма - 70.24 1.56

Конечный ДО

Постоянная 134.80 2.05 131.52А 2.28 -3.28 1.76

Периодическая 126.19 # 2.10 116.83* 2.04 - 9.36*" 1.59

Норма 123.65л 1.96 •

Фракция выброса

Постоянная 51.84 1.58 52.94 1.70 1.09 0.70

Периодическая 66.89 # 1.31 62.65А 1.79 - 4.24** 1.77

Норма • 55.84 1.19

Минутный объем

Постоянная 6.20 0.20 5.78 0.23 - 0.42* 0.11

Периодическая 7.37 # 0.23 5.89л 0.17 - 1.48"* 0.22

Норма 5.23 0.15

При сравнении приращений показателей ЭХОКГ от 3 дня к 11 парным ^критерием: • - р<0.001, ** - р<0.01, "* - р<0.05. При сравнении показателей ЭХОКГ на 3 день между формами: # - р<0.001, на 11 день - А - р<0.05 (критерий Дункана).

2-я группа 62,65 * 1,79, контрольная группа 56,84 ± 1,19, р<0,05, 1-я группа 52,94 * 1,70.

Конечный диастолический объем (КДО) на 3 день ААС достоверно выше в 1-й группе (134,80 ± 2,05), чем во второй (126,19 ± 2,10) и в контрольной (123,65 * 1,96) при р<0,001. На 11 день ААС он сохраняется значительно более высоким в 1-й группе (131,52 « 2,28), чем в контрольной(123,65 * 1,96), р<0,05 и во второй (116,83 * 2,04), р<0,05.

При анализе приращения (дельта) показателей параметров систолической и диастолической функции ЛЖ от 3 к 11 дню ААС достоверно-различимые показатели во второй группе отмечены по всем параметрам : Е-пик ( дельта=0,06 «= 0,02 , р<0,05), А-пик ( дельта=-0,06 * 0,02, р<0,01), ИВР (дельта=-27,46 « 6,01, р<0,001), Е/А (дельта=0,21 =* 0,07, р<0,01), УО (дельта=-10,3 * 1,76, р<0,001), ФВ (дельта=-4,24 * 1,77, р<0,01), МО (дельта=-1,48 * 0,22, р<0,01), КДО (дельта—9,36 ± 1,59, р<0,001), в то время как в 1-й группе достоверно (р<0,05) только снижение МО (дельта=-0,42 * 0,11). УО и ФВ в этой группе имеют тенденцию к повышению в динамике ААС, а Е-пик, А-пик, Е/А, ИВР, КДО, МО - к снижению, однако показатели дельты не являются статистически достоверно-значимыми.

Обсуждение результатов.

Результаты нащего исследования свидетельствуют о том, что имеются различия в нарушениях ССД в зависимости от клинических вариантов алкоголизма, причем эти различия отмечаются как при клиническом, так и при инструментальных методах обследования.

При сравнении жалоб со стороны сердечно-сосудистой сисемы у больных с постоянной (18 человек) и периодической (23 человека) формами употребления алкоголя выяснилось, что при периодической форме употребления алкоголя больные статистически достоверно чаще предъявляли жалобы подобного

характера, причем у них чаще отмечались и боли в области сердца, и сердечный дискомфорт, и перебои в работе сердца.

Далее мы сравнили показатели ЧСС, САД н ДАД у больных с постоянной и периодической формами употребления алкоголя в динамике ААС (по дням выхода из этого состояния) и выяснили, что при периодической форме употребления алкоголя отмечаются более высокие значения ЧСС и АД.

При сравнении данных ЭКГ у двух этих групп отмечена тенденция к большему числу ЭКГ - изменений у больных с постоянной формой употребления алкоголя и к меньшей положительной динамике ЭКГ по времени выхода из ААС. У больных этой группы чаще отмечались нарушения проводимости, тогда как в группе больных с периодической формой употребленгия алкоголя чаще отмечались нарушения возбудимости.

Данные ЭхоКГ окончательно убедили нас в наличии различных видов нарушения ССД в зависимости от формы употребления алкоголя, причем эти нарушения касались прежде всего диастолической функции (расслабления) ЛЖ. Ранее публиковались данные о том, что нарушения диастолической функции являются наиболее ранними признаками заболевания сердца, предшествующими развитию нарушений систолической функции (В.В.Желнов и соавт.,1993, А.\Л1агеШ е(.а1.,1993). Фундаментальное исследование диастолического наполнения ЛЖ при различных заболеваниях миокарда методом допплер-эхокардиографии провели Арр1е(оп и со авт. в 1983 г. Было обнаружено, что у большинства больных трансмитральный кровоток отличался от нормального. Авторы выделили 2 типа нарушений: 1) преобладание кровотока во время предсердной систолы, 2) "псевдонормальный" или "рестриктивный" кровоток. Первый тип соответствует

I

начальному нарушению диастолического наполнения ЛЖ и характеризуется удлиннением периода изоволюмического расслабления ЛЖ, снижением скорости и объема раннего диастолического кровотока, увеличением кровотока

во время предсердной систолы. Иными словами, здесь происходит перераспределение трансмитрального кровотока: большая часть крови поступает в ЛЖ во время систолы предсердий (так наз. "предсердный вклад"). Необходимо отметить, что хотя преобладание кровотока во время систолы предсердий и свидетельствует о нарушении податливости ЛЖ, конечно-диастолической давление в ЛЖ при этом остается на нормальном уровне. При дальнейшем развитии заболевания происходит "псевдонормализация" диастолического наполнения ЛЖ. Переход к "псевдонормальному" (или "рестриктивному") типу диастолического наполнения ЛЖ сопряжено с повышением давления в левом предсердии: при этом возрастает градиент давления между левыми отделами сердца в начале диастолы. Это приводит к увеличению скорости кровенаполнения в раннюю стадию диастолы. При рестриктивном трансмитральном кровотоке укорочено по сравнению с нормой время ИВР, наблюдается быстрое падение скорости раннего диастолического наполнения и снижен кровоток во время предсердной систолы. Такой тип трансмитрального кровотока приводит к повышению конечно-диастолического давления в ЛЖ Варианты диастолического наполнения ЛЖ не являются чем-то застывшим, свойственным данному больному или виду поражения миокарда. Диастолическое наполнение ЛЖ может изменяться по мере прогрессирования заболевания или под влиянием лечения.

Мы выявили 1-й тип нарушения диаетолической функции у больных с периодической формой употребления алкоголя: максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ снижена, максимальная скорость позднего наполнения ЛЖ повышена, время ИВР увеличено, отношение максимальных скоростей раннего наполнения ЛЖ к позднему наполнению ЛЖ снижено. Характерно, что подобный вид диастолического нарушения не приводит снижению сократимости: УО, МО,ФВ превышают норму, а КДО в целом ниже, чем в контрольной группе.

-Л 9-

У больных с постоянной формой употребления алкоголя выявился 2-й тип нарушения диастолической функции: максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ повышена, максимальная скорость позднего наполнения ЛЖ снижена, время ИВР близко к аналогичным -показателям в контрольной группе. Отношение максимальных скоростей раннего наполнения ЛЖ к позднему наполнению ЛЖ значительно превышает норму. При этом типе нарушения диастолической функции имеются признаки снижения систолической функции ЛЖ: УО близок к норме, МО несколько выше нормы (нам кажется, что за счет более высоких значений ЧСС), КДО повышен, ФВ снижена.

Необходимо обратить внимание на динамику эхокардиографических показателей в процессе выхода пациентов из ААС. Хорошо видно, что при периодической форме употребления алкоголя эхогемодинамические показатели быстрее стремятся к норме, чем при постоянной. Показатели изменения (дельта) достоверны при периодической форме по всем параметрам, в то время, как при постоянной форме достоверно изменяется только МО. При сопостовлении этих данных с жалобами больных с различными формами употребления алкоголя, динамикой ЧСС, АД, ЭКГ можно сделать заключение о том, что нарушения сердечной деятельности при постоянной форме употребления алкоголя отличаются постоянством, они не подвергаются существенной динамике в процессе ААС. Больные как бы "привыкают" к этим нарушениям, "смиряются" с ними. И это при том, что данные нарушения являются более тяжелыми, чем при периодической форме употребления алкоголя. Этот феномен можно объяснить начинающимся истощением эрготропной функции, снижением резервов компенсации у данных больных. .При периодической форме употребления алкоголя нарушения ССД в период ААС имеют "бурный" характер: отчетливо выражены жалобы, касающиеся нарушений ССД, отмечается выраженная АГ и тахикардия, при ЭКГ-обследовании выявляются нарушения сердечного ритма,

-1э~

эхокардиографически выявляется 1-й тип нарушения диастолической функции (компенсируемый повышенным "предсердкым вкладом") при умеренном повышении обшей (глобальной) сократимости. -

Хорошо известно, что этанол практически не действует изолированно, так как а процессе его метаболизма очень быстро образуется ацетальдегид. Выявлено, что этанол препятствует высвобождению катехоламиков, а ацетальдегид оказывает конкурентное алкоголю действие (В.П.Нужный, 1989). Следовательно, характер общего воздействия на сердечно-сосудистую систему будет определяться изменением соотношения этанол-ацетальдегид, которое происходит в организме в зависимости от этанолокисляющих и ацетальдегидокисляющих систем. При ежедневном употреблении алкоголя более продолжительное действие на организм оказывает комплекс этанола и его метаболитов (В.А.Кононяченко, 1983). Вследствие длительной систематической алкоголизации усиливается окисление алкоголя вследствие активации каталазы, следовательно, накапливается ацетальдегид, который способствует высвобождению катехоламинов из надпочечников и нервных окончаний. Поэтому, повышение АД у обследованных нами больных можно объяснить повышением симпатоадреналовой активности при ежедневном систематическом приеме алкоголя. Здесь возникает вопрос: почему в группе больных с периодической формой употребления алкоголя уровень АД в динамике ААС достоверно выше, чем в группе больных с постоянной формой употребления алкоголя? Нам кажется, что здесь имеют значение 2 фактора: 1) дозы алкогля, принимаемого в дни, предшествующие обращению за медицинской помощью 2) состояние эрготропной функции. При периодической форме употребления алкоголя больные начинают принимать алкоголь после ремиссии, восстановления всех функций организма, в том числе и сердечнососудистой, максимальный дозы алкоголя приходятся на дни, предшествующие

обращению к врачу, тогда как при постоянной форме доза распределяется более-менее равномерна, поэтому, чем больше доза отменяемого алкоголя - тем сильнее стресс, тем более, что эрготропная функция при периодической форме употребления алкоголя истощ&на меньше, чем при постоянной.

Увеличение ЧСС, выявленное у больных в динамике ААС, не так значительно, как повышение АД, что можно связать с физиологическим механизмом блокирования спинальной афферентации. Известно, что этанол блокирует проведение афферентной нервной импульсации от сердца к структурам центральной нервной системы за счет воздействия на афферентные системы непосредственно на уровне самого сердца (Д.П.Билибин и соавт.,1991). Блокирующее действие алкоголя продолжается довольно долго. Оно осуществляется при высокой концентрации алкоголя в крови и прекращается при значительном его снижении. В связи с этим при применении алкоголя в течение определенного времени становится невозможным синаптическое воздействие на сердце, а следовательно, и учащение ритма. По мере развития заболевания и увеличения токсических влияний все увеличивающихся доз алкогольных напитков эта защитная реакция постепенно истощается. ■

I

Л.А.Жукова и соавт.(1983) выяснили, что при систематическом приеме алкоголя происходит изменение стенок коронарных капилляров, что приводит к ухудшению трофики миокарда. С увеличением длительности систематического приема алкоголя изменяются условия проведения возбуждения в различных отделах проводящей системы сердца как вследствие самой хронической интоксикации, так и в ответ на непосредственное введение этанола и ацетальдегида. Скорость проведения возбуждения по желудочкам4 при ежедневном употреблении алкоголя замедляется. Этим фактом можно об-ъяснить большее число случаев нарушения проводимости, выявленных на ЭКГ, в группе больных с постоянной формой употребления алкоголя.

Показатели, характеризующие сократительную способность миокарда у обследованных нами больных, были достоверно ниже нормы у больных с постоянной формой употребления алкоголя. Это объясняется тем, что при длительной ежедневной алкоголизации происходит энергетическое истощение сократительной функции миокарда вследствие дистрофических изменений мышечных волокон. Сокращение энергообразования в митохондриях пораженного миокарда уже не компенсируется и ведет к снижению сократимости. Кроме того, выявлено, что к развитию депрессии сократительной функции при интоксикации ведет также и действие ацетата, накопленного в больших количествах. Это происходит, скорее всего, при длительном систематическом приеме алкоголя По данным П.А.Боровского (1966) признаки снижения сократимости выявляются со II стадии алкоголизма. В ряде ранее опубликованных работ было показано (A.Askanas et al.,1980, G.Mauro et al., 1980), что снижение сократимости миокарда выявляется даже при бессимптомном течении алкогольной миокардиодистрофии, что нашло подтверждение в наших исследованиях.

Диастолические нарушения при алкоголизме активно стали изучатся не так давно, но уже совершенно ясно, что они обусловлены нарушениями податливости (compliance) ЛЖ. В качестве факторов, обуславливающих снижение податливости, чаще всего называют гипоксию, дистрофические изменения, нарушение транспорта Са-м-, накопление коллагена (A.Vitarelli et al.,1993, A.Thomas et al.,1994). Ясно, что при периодической форме употребления алкоголя эти процессы протекают медленнее, диастолическая функция может восстанавливаться в ремиссии алкоголизма.

Несмотря на очевидность более серьезного АПС при постоянной форме употребления алкоголя, прогноз относительно благоприятного исхода ААС при периодической форме употребления алкоголя сделать очень сложно. Дело в

тон, что при периодической форме употребления алкоголя отмечается больше случаев нарушения возбудимости, что проявляется в желудочковых экстрасистолиях различных градаций и других нарушений ритма. Это может привести к желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и к внезапной смерти (Е.И.Жаров и соавт.,1983). Это делает необходимым прогнозирование наиболее опасных для жизни осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы во время ААС и разработку рекомендаций по профилактике и устранению этих осложнений.

Можно рекомендовать три группы лекарственных средств для профилактики и лечения нарушений сердечно-сосудистой деятельности в динамике ААС с учетом особенностей проявлений этих нарушений в зависимости от постоянной или периодической формы употребления алкоголя: 1) препараты, влияющие на процессы трансформации афферентной импульсации и повышающие активность антиноцицептивных или тормозных медиаторных систем мозга, 2) средства, препятствующие реализации повышенной

активности симпатоадреналовой системы путем блокады специфических рецепторов, через которые опосредуется токсическое действие катехоламинов, 3) средства, влияющие на нейрохимические процессы в ц.н.с. и периферических

4

органах, предупреждая нарушения энергетического и химического гомеостаза.

К первой группе соединений относятся транквиллизаторы и препараты гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Из транквиллизаторов наиболее эффективен диазепам, который снимает эмоционально вызванную гиперактивность, подавляет аффективный компонент ААС. Основой антистрессового эффекта диазепама , является показанная в эксперименте способность его при профилактическом введении полностью предупреждать активацию мезокортикальных дофаминергических нейронов в вентральной части покрышки среднего мозга, что приводит к снижению содержания

дофамина во фронтальной зоне коры. В эффекте диазелама большую роль играет его вмешательство в обмен ГАМК (основного тормозного медиатора в Ц.Н.С.), приводящее к увеличению ее концентрации в различных отделах мозга. Диазепам при ААС лучше применять в виде его парентерального аналога 0,5% раствора реланиума внутривенно капельно или внутримышечно 2-6 мл 2-4 раза в сутки до выраженного смягчения проявлений ААС. Увеличение содержания ГАМК в различных отделах мозга и активация тормозных ГАМК-ергических нейронов отмечена и при профилактическом введении оксибутирата натрия (П.Д.Горизонтов и соавт.,1985). Последний применяется в виде 20% раствора внутривенно капельно или внутримышечно по 10-20 мл 2-4 раза в сутки до купирования основных проявлений ААС. Из других производных ГАМК доказана эффективность фенибута, обладающего транквиллизирующим эффектом и обнаружившего в эксперименте и клинике способность предупреждать ситуационные гипертензивные состояния. Фенибут назначается в дозе 0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки в течении длительного времени (до нескольких месяцев). Препараты первой группы можно без ограничения назначать пациентам с постоянной и периодической формами употребления алкоголя.

Из препаратов второй группы наиболее изучены в клинических условиях бета-блокаторы. В клинической практике чаще всего применяется пропранолол (анаприлин, обзидан), который уменьшает возбудимость миокарда и снижает риск связанных с повышенной возбудимостью аритмий. Кроме того, пропранолол угнетает систолическую функцию миокарда, повышенную при ААС, особенно при периодической форме употребления алкоголя. Пропранолол назначается в дозе 20 мг 3-4 раза в сутки. При постоянной форме употребления алкоголя, когда отмечаются снижение систолической функции, пропранолол противопоказан. Кроме того, он замедляет проводимость, а по результатам нашего исследования видно, что при постоянной форме употребления алкоголя

-г«/-

нередко отмечаются нарушения проводимости. Этим больным в качестве кардиопротекторных средств можно предложить препараты калия (панангин) и Магния (сульфат магния). Мы применяли калиево-магниевую смесь внутривенно капельно по следующей прогГиси: калия хлорида 4% • 20 мл (или панангина 20 мл), магния сульфата 25% - 20 мл, физиологического раствора или 5% раствора глюкозы - 200 - 400 мл.

к препаратам третьей группы относятся антиоксиданты или антиокислители. Мы считаем необходимым назначать всем больным антиоксидантную терапию, так как она является патогенетически обоснованной (в свете теории о влиянии перекисного окисления липидов на состояние миокарда) и лишена отрицательного инотропного эффекта и других побочных действий на сердечно-сосудистую систему. К числу синтетических антиоксидантов относится дибунол (ионол, бутилгидрокситолуол). Дибунол назначается в дозе 20 мг на кг веса пациента внутримышечно 2-3 раза в день до 3-5 дней.При систематическом применении дибунола не отмечалось каких-либо токсических действий на общее состояние, а также на функциональное состояние печени, почек, свертывающей системы крови, системы кровообращения и иммунитета. Эти свойства дибунола позволяют назначать его без ограничения всем пациентам в динамике ААС.

Таким образом, терапевтическая программа, направленная на профилактику и коррекцию нарушений сердечно-сосудистой деятельности при АПС в динамике ААС включает в себя назначение всем больным диазепама,

оксибутирата натрия и дибунола. В качестве прямого кардиопротектора

(

больным с периодической формой употребления алкоголя следует назначать пропранолол, а больнам с постоянной формой употребления алкоголя калиево-магниевую смесь.

-2Г-

Представляется возможным разработка абсолютных критериев для терапевтической программы при ААС в зависимости от клинических вариантов алкоголизма при условии параллельного с изучением систолической и диастолической функции сердца исследования биохимических механизмов поддержания гормонального и ферментативного гомеостаза, а также действия алкоголя, его метаболитов и катехоламинов на клеточном уровне в период отмены алкоголя.

Выводы.

1. Клинико-инструментальное исследование (ЭКГ, холтеровское мониторирование, эхокрдиография) больных алкоголизмом показало, что алкогольный абстинентный синдром сопровождается нарушениями сердечнососудистой деятельности: артериальная гипертония, нарушения автоматизма (синусовая тахикардия), возбудимости (аритмии), проводимости (блокады), а также функции сократимости и расслабления левого желудочка.

2. Установлено, что клинические проявления нарушений сердечнососудистой деятельности связаны с формой злоупотребления алкоголем. При постоянной форме злоупотребления алкоголем с высокой толерантностью в структуре алкогольного абстинентного синдрома преобладают нарушения проводимости миокарда (блокады), выявляется нарушение расслабления миокарда с преобладанием кровотока в фазу раннего наполнения левого желудочка (2-й, псевдонормальный тип нарушения диастолической функции), умеренное снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка, а также характерно бессимптомное течение.

3. При периодической форме злоупотребления алкоголем в. структуре алкогольного абстинентного синдрома выявляется тенденция к нарушениям возбудимости (аритмии), установлено нарушение расслабления миокарда с

преобладанием кровотока в фазу позднего наполнения левого желудочка (1-й тип нарушения диастолической функции), умеренное повышение, глобальной сократимости левого желудочка, а также отчетливо представлены жалобы, касающиеся нарушений сердечно-сосудистой деятельности.

4. Показано, что при периодической форме злоупотребления алкоголем нарушения сердечно-сосудистой деятельности в первые дни алкогольного абстинентного синдрома выражены больше, чем при постоянной форме злоупотребления алкоголем и быстрее нормализуются.

5. Установлено, что у всех больных, независимо от формы злоупотребления спиртными напитками, алкогольный абстинентный синдром сопровождается нарушением диастолической функции левого желудочка в динамике, что проявляется в изменении максимальных скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка в диастолу и увеличением продолжительности изоволюмического расслбления левого желудочка.

6. С учетом сходных патогенетических механизмов алкогольного поражения сердца при постоянной и периодической формах употребления алкоголя для коррекции нарушений сердечно-сосудистой деятельности в динамике алкогольного абстинентного синдрома больным целесообразно назначение диазепама, оксибутирата натрия и дибунола. С целью коррекции выявленных функциональных нарушений сердечно-сосудистой деятельности: при постоянной форме злоупотребления алкоголем рекомендуется калиево-магниевая ,смесь, при периодической форме злоупотребления алкоголем рекомендуется пропранолол.