Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинико-нейрофизиологические особенности и терапия цереброваскулярных расстройств при алкоголизме с коморбидным травматическим поражением головного мозга

3 Г 5 ОД

I 7 ПИВ 1597

На правах рукописи

АБОЛОНЙЙ АЛЕКСЕЙ ФЁДОРОВИЧ

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕРАПИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ С КОМОРБИДНЫМ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.45 - "Наркология"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Научный руководитель: академик РАМН доктор медицинских наук профессор В.Я.Семке

Научный консультант: доктор медицинских наук H.A. Бохан

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Ю.Ф.Приленский кандидат медицинских наук А. П. Агарков

Ведущее учреждение - Государственный научный центр психиатрии и наркологии.

Защита состоится Ч. февраля 1997 года в Ш часов на заседании Диссертационного совета Д 001.32.01 при НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, Сосновый бор, НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " " декабря 1996 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук ^ л.Д. Рахмазова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Алкоголизм, осложненный экзогенно-органическим поражением головного мозга, представляет собой один из самых частых видов сочетанной патологии. По данным А.А.Портнова и И.Н.Пятницкой (1971), травма в анамнезе встречается в 14,4% случаев, Г.Н. Энти-на (1975), - в 23,6%, а по результатам исследования А.Н.Бекшибае-ва (1994) сочетанная экзогенно-органическая патология встречается у 52-62% больных.

Результаты ряда исследований (Лукачер Г.Я., Махова Т.А., 1989; Оруджев Э.Г., Иванчук С.Г., 1992) свидетельствуют о том, что при алкоголизме происходит нарастание органических расстройств - от легких функциональных изменений (в первой стадии) и рассеянных диффузных поражений (во второй стадии) до грубых органических изменений в различных отделах головного мозга (в третьей стадии). Вместе с тем в существующей литературе (Стрельчук И.В., 1962; Пивень Б.Н., 1988; Романова М.В., Корнишина С.И., 1992; Ба-жин A.A., 1994; Жмуров В.А. и др.. 1994; Шабанов П.Д., 1994) отсутствуют четкие критерии, позволяющие прогнозировать тяжесть заболевания и эффективность терапии при сочетании алкоголизма с другим экзогенно-органическим поражением головного мозга.

Работы, освещающие нейрофизиологические аспекты алкоголизма, преимущественно основываются на оценке параметров классической электроэнцефалограммы. Неоднозначность электрофизиологических феноменов, сложность получения и обработки цифровой информации позволяют давать оценку только выраженной патологии (Болдырева Г.Н., Гриндель О.М., 1969; ГенкинА. А., 1975; Вайнштейн Г. Б., Горохов К.А., Кириченко Л.М., Семерная В.Н., 1978). Применяемые в последние годы системы автоматизированного анализа позволили получить новые количественные данные о деятельности различных отделов мозга при алкоголизме (Сидоренко Г.В., Сороко С.И., 1989; Porjesz В., Begleiter Н., 1985; Tarter R.E., 1990; Свидерская Н.Е., Ко-ролькова Т.А., Агаронов В. Р., 1994), однако работ, описывающих частотно-пространственную организацию биоэлектрической активности с комплексной оценкой амплитудно-частотных характеристик и их клинических корреляций при алкоголизме с коморбидным травматическим поражением головного мозга, нам не встречалось.

Цель и задачи исследования.

Исходя из вышесказанного, целью работы явилось исследование клинических и нейрофизиологических особенностей алкоголизма, сочетающегося с экзогенно-органическим поражением головного мозга травматического генеза с последующей разработкой клинико-нейрофи-зиологических критериев идентификации и терапии.

В соответствии с целью в задачи исследования входило:

1. Выявление клинических особенностей цереброваскулярных расстройств при алкоголизме с экзогенно-органическим поражением головного мозга травматического генеза.

2. Определение этапов и вариантов клинической динамики цереброваскулярных расстройств у больных алкоголизмом с травматическим поражением головного мозга.

3. Исследование частотно-пространственных характеристик биоэлектрической активности головного мозга и их клинических корреляций при алкоголизме с коморбидным травматическим поражением головного мозга.

4. Изучение клинической эффективности препарата дельтарана в комплексной терапии алкоголизма, сочетающегося с последствиями черепно-мозговой травмы.

Работа выполнена по основному плану НИР НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (раздел комплексной темы "Этнотранскультуральные особенности и прогноз региональной наркологической ситуации с клинико-патодина-мическим изучением ассоциированных форм алкоголизма", номер государственной регистрации 01.9.40008496).

Научная новизна исследования.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что на основе многофакторного анализа результатов клинико-нейро-физиологического исследования впервые установлена целесообразность выделения клинических особенностей цереброваскулярных расстройств и их динамики при алкоголизме с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга травматического генеза. Впервые исследованы клинические закономерности изменения интегральных электроэнцефалографических показателей частотно-пространственного распределения, характеризующих функциональную активность различных отделов головного мозга при алкоголизме с травма-

тическим поражением головного мозга. Установлена терапевтическая эффективность препарата дельтаран в комплексном лечении аффективных (тревожно-субдепрессивных) и диссомнических нарушений при алкоголизме в сочетании с черепно-мозговой травмой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие коморбидного экзогенно-органического поражения головного мозга травматического генеза у больных алкоголизмом является фактором, определяющим клинические особенности формирования и течения цереброваскулярных расстройств.

2. Клиническая манифестация алкогольно-травматического поражения головного мозга обусловлена выраженностью и темпом нарастания церебральных гемодинамических нарушений, определяющих степень тяжести и динамику осложненных форм алкогольного абстинентного синдрома.

3. Выявленные особенности частотно-пространственных характеристик биоэлектрической активности головного мозга позволяют осуществлять раннюю идентификацию сочетанного алкогольно-травматического поражения головного мозга.

4. В комплексной терапии аффективных и диссомнических нарушений при алкоголизме с коморбидным травматическим поражением головного мозга целесообразно применение препарата дельтаран.

Практическое значение результатов исследования.

Дифференциально-диагностическое значение имеют особенности клинической структуры цереброваскулярных расстройств при алкоголизме с коморбидным травматическим поражением головного мозга. Выделенные интегральные электроэнцефалографические показатели дают возможность объективной идентификации алкогольно-травматического поражения головного мозга, вариантов его течения (прогноза) и эффективности терапии. Полученные данные о клинической структуре и вариантах динамики цереброваскулярных расстройств позволяют дифференцировать терапевтическую программу осложненных форм алкогольного абстинентного синдрома. Практическое значение имеет выявленная терапевтическая эффективность препарата дельтаран в комплексной терапии аффективных (тревожно-субдепрессивных) и диссомнических расстройств.

Публикации и апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. Список работ приводится в конце автореферата. Основные результаты исследований были представлены в докладах на: отчетных научных сессиях НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 1993, 1995, 1996); конференции с международным участием "Региональные аспекты современной аддиктологии" (Томск, 1994).

Структура и объём диссертации.

Работа объёмом 1М страниц машинописного текста состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Имеются ££ таблиц, два клинических налюдения, __ схемы

и _ рисунок. Указатель литературы включает _ наименований (в

том числе _ работ отечественных и _ иностранных авторов). Во

"Введении" обоснована актуальность исследования, его научная и практическая значимость, определены цель и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы освещено состояние клинических, нейрофизиологических и терапевтических аспектов алкоголизма с органическим поражением головного мозга с учетом электроэнцефалографических и реографических показателей. Во второй главе дана общая характеристика основных обследованных групп больных, представлено описание методов исследования. Б третьей - рассмотрены клинические особенности алкоголизма у больных с коморбидным травматическим поражением головного мозга. Проанализировано значение психопатоподобных расстройств для возникновения социальной дезадаптации. В четвертой главе описаны особенности нарушения кровообращения и биоэлектрической активности у больных алкоголизмом с травматическим поражением головного мозга. Пятая глава посвящена изучению эффективности препарата дельтарана в комплексной терапии больных алкоголизмом с органической патологией. В "Заключении" обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы. Приложение содержит статистические таблицы.

Материал и методы исследования.

В соответствии с поставленной целью и задачами проведено обследование 100 больных второй стадией алкоголизма, находившихся

на лечении в отделении Клинической и профилактической аддиктоло-гии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН с 1992 по 1996 гг. Клиническая выборка состояла из мужчин-европеоидов, постоянно проживающих в г. Томске и Томской области в возрасте от 24 до 56 лет (средний возраст 36.9+6.15).

Исходя из задач диссертационной работы, больные были разделены на две группы пациентов в зависимости от наличия или отсутствия у них коморбидной патологии.

В первую основную группу были включены 50 больных алкоголизмом второй стадии в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст пациентов на день обследования - 37.7+6.7 лет), у которых в анамнезе были выявлены черепно-мозговые травмы; при неврологическом обследовании у них выявлялась рассеянная очаговая микросимптоматика.

В контрольную (вторую) группу вошли 50 больных алкоголизмом второй стадии в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст на день обследования составил 36.1±5.6 лет), не имевших в анамнезе травм головы и сосудистых расстройств. При неврологическом осмотре в этой группе больных очаговой микросимптоматики не выявлялось.

В качестве нейрофизиологического контроля была обследована третья группа здоровых испытуемых (31 человек), употреблявших алкоголь эпизодически, не предъявлявших жалоб на здоровье, в анамнезе которых не отмечалось черепно-мозговых травм, колебаний артериального давления, т.е. соматически здоровых. На электроэнцефалограмме признаки поражения головного мозга отсутствовали.

Необходимость в получении собственных контрольных данных была обусловлена несколькими причинами: во-первых, литературные данные большей частью отражают клинические особености алкоголизма в выборках, не предусматривающих исключение пациентов с сопутствующей патологией центральной нервной системы; во-вторых, ряд изученных нами показателей представлен в литературе разобщенными результатами психиатрических, неврологических и нейрофизиологических исследований, что делает практически невозможным их статистическое сопоставление; в-третьих, нейрофизиологические характеристики, полученные на различных типах аппаратуры, могут различаться в зависимости от метода получения данных и параметров используемого оборудования.

Всего, таким образом, обследован 131 человек. Сроки непрерывного наблюдения за больными составили от 3 до б недель.

Клинический диагноз алкоголизма устанавливался на основании классификации H.H. Иванца и А.Л. Игонина (1983) с использованием "Глоссария для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов" (КачаевА.К., Иванец H.H., Игонин A.JI. и др., 1976). Дифференциальная диагностика алкогольобусловленных нарушений нервной системы у обследуемых пациентов проводилась в соответствии с "Классификацией неврологических проявлений алкогольного абстинентного синдрома и хронического алкоголизма, выявленных у больных вне абстинентного синдрома, алкогольного делирия, острого алкогольного опьянения", предложенной Г.Я. Лукачером и Т.А. Маховой (1989).

Исходя из поставленных задач, в работе использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологический; клини-ко-динамический; электроэнцефалографический; реоэнцефалографичес-кий; кардиоинтервалографический (для оценки состояния вегетативного тонуса); статистический.

В качестве дополнительных использовались неврологическое, терапевтическое, офтальмологическое (состояние глазного дна), рентгенологическое, клинико-лабораторное исследования для объективной верификации состояния больного на различных этапах заболевания и лечения.

Систематизация данных клинического исследования больных осуществлялась при помощи разработанной в отделении аддиктивных состояний НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН "Карты стандартизированного обследования больных алкоголизмом с коморбидным экзогено-органическим поражением головного мозга" (Бохан H.A., Мандель А.И., 1990). "Карта" предусматривает наличие дифференцированных шкал количественной оценки выраженности: острой алкогольной интоксикации; тяжести алкогольного абстинентного синдрома; степени социально-трудовой адаптации.

Для количественной оценки изменения биоэлектрической активности головного мозга применялся метод топоселективного электроэнцефалографического картирования. Первичные данные записывались с помощью программно-аппаратного комплекса на базе электроэнцефалографа фирмы "Микромед", компьтера IBM PC AT/ 386-DX, аналого-цифрового преобразователя и пакета программ BRAINMAP. Запись

производилась по 16 каналам с использованием монополярной методики отведения биопотенциалов, с индифферентными ушными, закороченными между собой электродами (согласно рекомендациям Л.Р.Зенкова и М. А. Ронкина [1989]). Расположение электродов на голове согласно международной системе 10/20 (Jaspers, 1969).

В стандартных условиях у пациентов регистрировали фоновую ЭЭГ. В дальнейшем методом Фурье анализа определялось распределение средней мощности (СМ) биопотенциала по скальпу в следующих фиксированных частотных полосах. Дельта-ритм (1-4Гц); Тета-ритм (5-7Гц); Альфа-1-ритм (8-10); Альфа-2-ритм (11-13); Бета-1-ритм (14-20); Бета-2-ритм (21-30). Полученные данные выводились в виде топографических карт, графиков и цифровых таблиц. Усредненные значения подвергались факторному и дискриминантному анализам при помощи пакета прикладных программ, предназначенных для компьютерной обработки научных данных "CSS 3.1 1991".

При реоэнцефалографическом исследовании больных использовалось фронто-мастоидальное (FM) и окципитомастоидальное (ОМ) наложение электродов, что позволяло одновременно записывать реографи-ческие кривые и их производные по 4 бассейнам (двум, отражающим кровоток внутренних сонных артерий, и двум - вертебробазилляр-ных). Оценка гемодинамических параметров основывалась на математической обработке реографических кривых по методу, разработанному Х.Х.Ярулиным (1983, 1996) с использованием програмно-аппарат-ного комплекса BRAINRE0. Данный комплекс позволяет автоматизировать обработку первичных реоэнцефалографических данных, полученных при помощи восьмиканальной реоэнцефалографической приставки РГ4-02.

Характеристика вегетативного гомеостаза осуществлялась с использованием метода кардиоинтервалографии (КИГ) и складывалась из оценки исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности с использованием индексов напряжения - ИН (Вейн A.M., 1981). Статистическая обработка результатов исследования включала оценку достоверности при помощи t-критерия Стьюдента и X2-критерия Пирсона, использование методов многофакторного статистического анализа (корелляционный, факторный, дискриминантный, главных компонент) в пакете прикладных программ "CSS 3.1 1991" с использованием компьютера PC/AT-386DX2.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование влияния социально-психологических факторов на динамику развития и особенности симптоматики алкоголизма с коморбидным травматическим поражением головного мозга выявило у больных субкомпенсированный характер преморбидной социальной адаптации. Так, воспитание больных первой группы достоверно чаще контроля проходило в неполных (34,0%) семьях с отношением родителей по типу "гипоопеки" (34,0%); высокий уровень алкоголизации отцов (88,0%) был причиной конфликтных взаимоотношений (48,0%) в родительских семьях и сопровождался девиантным поведением отца в состоянии алкогольного опьянения. Исходный уровень образования во многом предопределил профессиональную принадлежность пациентов, из которых 52,0% на момент обследования относились к неквалифицированным рабочим.

Характер взаимоотношений в семьях больных отражает в целом неблагополучие супружеских отношений пациентов. Так, из 50 больных первой группы на момент обследования состояли в браке только 26,0% мужчин; почти половина пациентов (58,0%) были разведены.

Конфликтность межличностных взаимоотношений в семьях признали 78,0% пациентов. Это в 2,5 раза превышает аналогичный показатель в контрольной группе (30,0%; Р<0,05) и свидетельствует о глубине дезадаптации внутрисемейных отношений больных алкоголизмом, с коморбидным травматическим поражением головного мозга. Помимо семейной дезадаптации, на выраженность и тотальность нарушений в социальной сфере больных указывают сведения о достоверно большем количестве пациентов в данной группе с различными видами совершенных ранее правонарушений (78% против 26,0% в контрольной группе). Обращает на себя внимание тот факт, что 42,0% правонарушений совершены обследуемыми вне состояния алкогольного опьянения.

Пациенты с выявленными при обращении психопатоподобными расстройствами во время анамнестиеского расспроса в 62,0% случаев указали на наличие возбудимых черт характера в юности. В этой связи целесообразно обратить внимание на обстоятельства получения черепно-мозговых травм больными. Из 22,0% черепно-мозговых травм, связанных с производственной деятельностью, получены больными в состоянии ажогольного опьянения 68,0%. Бытовой характер получе-

- И -

ния черепно-мозговой травмы имел место у 64,0% пациентов, причем большинство (84,0%) из них находилось в этот момент в состоянии алкогольного опьянения с девиантным поведением, создавшем предпосылки для конфликтных отношений. Таким образом, характер алкоголизации с девиантным поведением является ведущим фактором, определяющим нарушение социальной адаптации больных.

Выделенные на основе многомерного статистического анализа три интегральных показателя, объясняющих 48% общей вариабельности клинических характеристик алкоголизма с коморбидным поражением головного мозга травматического генеза, позволили определить наиболее значимые клинические симптомокомплексы. Так, первая главная компонента "патодинамическая структура алкогольного абстинентного синдрома", объясняющая 23% общей изменчивости исходных признаков, представлена совокупностью четырех взаимосвязаных клинических показателей, отражающих выраженность алкогольного абстинентного синдрома (степень тяжести вегетативных, аффективных, диссомничес-ких проявлений; цереброваскулярных токсических эффектов этанола). Данная компонента объединяет клинические проявления патологического влечения к алкоголю с токсическими эффектами этанола в структуре алкогольного абстинентного синдрома (ААС). Таким образом, первая главная компонента отражает структуру абстинентного синдрома и закономерности его формирования.

Наиболее полно представлены в структуре ААС вегетативные нарушения, отражая дисфункцию центральных отделов вегетативной регуляции. Аффективные расстройства, определяющие поведение больных, были представлены дисфорией и депрессией (54,0% и 22,0% соответственно). Обязательными в структуре ААС у больных алкоголизмом с коморбидным травматическим поражением головного мозга можно считать нарушения сна. Среди них наибольшую распространенность имеет раннее пробуждение (72,0%); далее следуют: нарушение засыпания (54,0%), прерывистый сон (32,0%) и полное отсутствие сна (26,0%). У большинства больных подобные нарушения выступают в виде сочетания из двух-трех симптомов.

Ведущее место среди клинических проявлений токсических эффектов этанола в структуре ААС занимает симптомокомплекс цереброваскулярных расстройств. Именно они определяли основную тяжесть клинического состояния пациентов во время ААС. Из симптомов, отражающих внутричерепную гипертензию и нарушение сосудистого то-

нуса, наиболее часто выявлялись астения (98,0%), головная боль (92,0%), тошнота и рвота (36,0%), головокружение (34,0%). Особенностью симптомокомплекса цереброваскулярных нарушений у больных первой группы явилось наличие нарушений координации (58,0%) и ди-энцефальных пароксизмов (18,0%).

Если проследить изменение степени тяжести симптоматики по каждой из групп расстройств отдельно, то оказывается, что вегетативные и аффективные расстройства имеют двухфазное течение - с увеличением степени тяжести на третьи сутки ААС и дальнейшим постепеннным уменьшением.

Выраженность вегетативных проявлений (тремор, гипертензия, тахикардия, гипергидроз) в первый день клинической манифестации у больных первой группы на 35,7% больше, чем в контроле (вторая группа). На третий день различия в степени тяжести нивелируются, а затем вновь нарастают от 24,2% на шесте сутки до 65,3% к десятому дню МС.

Различие выраженности аффективных проявлений (астено-субдеп-рессивные, тревожно-фобические, дисфорические) в структуре ААС у больных первой и второй групп в первые сутки не являлось достоверным. Однако на третьи сутки у больных первой группы вновь наблюдалось усиление выраженности симптомов на 14,8% по сравнению с контролем. На шестые сутки это различие достигало 24,0%, на десятые - 48,7%.

Степень выраженности диссомнических расстройств (нарушения засыпания, поверхностный сон, бессонница, кошмарные сновидения) в первые сутки ААС у больных первой группы достоверно выше контрольных даных на 15,0% в первый день абстиненции, на третьи сутки - на 27,2%; на шестой и десятый дни - соответственно на 52 и 71,6%.

Цереброваскулярные расстройства максимально выражены в первые сутки и на протяжении последующих дней постепенно уменьшаются, однако редукция их происходит у больных первой группы достоверно медленее контрольной группы. Так, выраженность цереброваскулярных эффектов (цефалгия, тошнота, рвота, головокружение, астения, атаксия, диэнцефальные пароксизмы) в первый день достоверных различий между первой и второй группами больных не имела, тогда как на третий день выраженность нарушений в первой группе превышала контрольные показатели на 23,0%, на шестой - 39,2% и на

десятый - 65,6%.

В целом вышеприведенные данные позволяют судить о наличии существенных особенности клинической динамики отдельных симптомо-комплексов в структуре ААС у больных первой группы. Характерной отличительной чертой для больных первой группы является замедление редукции патологической симптоматики, при этом для различных симптомокомплексов характерна своя динамика развития: с монофазным течением - для цереброваскулярных (оболочечно-сосудистых) и двухфазным - для психовегетативных расстройств.

Выделенные выше особенности течения абстинентного синдрома тесно связаны с выраженностью (сохранением) симптомов органического поражения головного мозга вне абстиненции. Наличие церебральной алкогольно-травматической патологии во многом определяет степень тяжести вегетативных и аффективных нарушений на протяжении всего периода ААС (г=+0,59; г=+0,42); цереброваскулярных - в начальном периоде (г=+0,38); кардиоваскулярных - во второй половине (г=+0,41); диссомнических - в конце периода ААС (г=+0,48). Появление артериальной гипертензии отражает преобладание тонуса симпатической нервной системы и коррелирует с выраженностью вегетативных расстройств в разгар абстиненции (г=+0,36). Клиническая манифестация соматоневрологической симптоматики в состоянии опьянения коррелирует с возникновением вегетативных и аффективных расстройств на заключительном этапе абстинентного синдрома (г=+0,50; г=+0,43).

При дальнейшем кореляционном анализе установлено, что степень тяжести перенесенной черепно-мозговой травмы (ЧМТ) имеет положительную корреляционую связь с выраженностью цереброваскулярных нарушений в первой половине абстинентного синдрома (г=+0,47). С увеличением степени тяжести перенесенной черепно-мозговой травмы коррелирует замедленное исчезновение вегетативных, аффективных и кардиоваскулярных расстройств на выходе из абстиненции (г=+0,47; г=+0,40; г=+0,37). Однако в отличие от симптомов органического поражения ЦНС, тяжесть травмы не влияет на развитие диссомнических расстройств. Таким образом, на выраженность и особенности течения алкогольного абстинентного синдрома оказывают влияние следующие факторы: тяжесть перенесенной травмы, выраженность посттравматических церебральных последствий, длительность существования артериальной гипертензии при абстиненции и выражен-

ность соматоневрологических расстройств в состоянии острой алкогольной интоксикации.

Вторая главная компонента "Клинико-динамическая структура осложненного алкоголизма" - объясняет 15% общей вариабельности признаков и объединяет 8 клинических показателей, отражающих динамику развития основных этапов заболевания (возраст получения травмы; возраст появления экзогенно-органического поражения головного мозга; возраст появления палимпсестов; возраст появления алкогольных амнезий; возраст психопатологической трансформации опьянения; возраст появления осложненных сомато-неврологических форм опьянения; возраст формирования развернутого ААС, возраст больного на момент первичного обращения за наркологической помощью) .

В группе больных алкоголизмом с коморбидным поражением головного мозга травматического генеза характерно ранее начало алкоголизации по сравнению с контролем - в среднем на 4,6±1,8 лет. Рассматривая значение отдельных клинических проявлений алкоголизма на причины обращения больного за наркологической помощью, можно отметить, что поступление больного чаще всего обусловлено комплексом клинических признаков, среди которых ведущее место принадлежит появлению симптомов развернутого ААС (г=+0,87), алкогольно-травматического поражения головного мозга (г=+0,80); артериальной гипертензии при абстиненции (г=-0,48); психопатологической трансформации и осложненных форм опьянения (соответственно г=+0,71; г=+0,70); а также появлению палимпсестов и амнезий (соответственно г=+0,59; г=+0,66).

Особенности клинической структуры алкоголизма с коморбидным травматическим поражением головного мозга во многом определяются возрастом появлением клинических признаков органического (алкогольно-травматического) поражения головного мозга, который имеет положительные корреляционные связи с возрастом появления артериальной гипертензии (г=+0,54); длительностью злоупотребления (г=+0,58); временем появления палимпсестов и амнестических расстройств (соответственно г=+0,73 и г=+0,82); возрастом появления психопатологической трансформации и осложненных форм опьянения (соответственно г=+0,80 и г=+0,76); возрастом изменения толерантности (г=+0,55) и возрастом формирования развернутого абстинентного синдрома (г=+0,84). Таким образом, раннее возникновение

органического поражения головного мозга обусловливает ускоренное формирование развернутой клинической картины алкоголизма.

Структура третьей главной компоненты "патокинез осложненного алкголизма", выявляемой только при алкоголизме с коморбидным травматическим поражением головного мозга и объясняющей 10% общей вариабельности признаков, формируется из трех клинических переменных: давности существования черепно-мозговой травмы; давности возникновения осложненных форм острой алкогольной интоксикации; длительности существования алкогольного абстинентного синдрома. Общим для перечисленных состояний острой алкогольной интоксикации, абстинентных расстройств и последствий черепно-мозговой травмы является повышение продукции ликвора; возникновение внутричерепной гипертензии и недостаточности мозгового кровообращения (Гордова Т.Н., 1973; Лукачер Г.Я., 1990). Черепно-мозговая травма при алкоголизме приводит к нарушению церебрального кровообращения вне приема алкоголя, усиливающемуся и в состоянии алкогольной интоксикации и при развитии абстинентных расстройств. В дальнейшем наличие этого ключевого момента обусловливает клинические и динамические особенности алкоголизма с коморбидным травматическим поражением головного мозга.

Для подтверждения этого тезиса проведено исследование параметров кровообращения головного мозга методом реоэнцефалографии. В группе больных алкоголизмом с коморбидным травматическим поражением головного мозга, находящихся вне абстиненции, выявлено снижение кровенаполнения головного мозга (определяемое по величине реографического индекса), достигающее по среднегрупповой величине 45,0±3.67% - по передним бассейнам (внутренне сонные артерии) и 24,2+2.56% - по задним бассейнам (вертебро-базилярные артерии) .

Динамическое наблюдение за изменением кровенаполнения во время состояния алкогольной абстиненции показывает, что в первый день наблюдается снижение кровотока на 72,0+5.89% и 81,6+6.13% (по передним и задним бассейнам соответственно). Максимальное снижение реографического индекса наблюдается на третий день и достигает 83,6+7.35% и 76,6+6.02%. В дальнейшем на протяжении 6-10 суток происходит постепенное возвращение к среднегрупповым показателям. Однако нормальных показателей реографический индекс не достигает. Полученные результаты отражают проявления диффузной

ишемии головного мозга. Отсутствие значимой разницы относительного дефицита кровоснабжения между передними и задними бассйнами позволяет говорить о наличии общемозговых нарушений.

В первой группе больных проведена оценка состояния тонуса мелких сосудов по показателю дикротического индекса. Обнаружено повышение на 64,5+7.68% и 80,5+8.53% (по передним и задним бассейнам соответственно). Такое своеобразное распределение тонуса мелких сосудов отражает, по всей видимости, большую выраженность изменений в сосудах основания и ствола мозга, что согласуется с данными литературы по отдаленным последствиям черепно-мозговой травмы.

Динамическое наблюдение за изменением тонуса мелких сосудов у больных в период абстиненции показывает, что в первый день наблюдается его повышение на 86,7+14.07% и 95,2±10.03%. Максимальное нарастание сосудистого сопротивления приходится на третий день и составляет 141,4±16.58% и 123,0±15.44%. В дальнейшем в течении шестого-десятого дней наблюдается снижение сосудистого тонуса с возвращением к среднегрупповым показателям.

Повышение тонуса микроциркуляторного русла у больных алкоголизмом, осложненным черепно-мозговой травмой, обусловлено изменением тонуса центральных отделов вегетативной нервной системы с выраженным преобладанием симпатического тонуса ИН=141.5±11.7. Полученные результаты согласуются с литературными данными о повышении активности ретикулярной формации ствола при травматических поражениях головного мозга с явлениями гипервозбудимости симпатической нервной системы. Следует обратить внимание на то, что клинические проявления алкогольно-травматического поражения головного мозга сочетают в себе особенности поражения передних и задних бассейнов. При этом происходит утяжеление как дисциркуляторных, так и гипертензионных расстройств. Исчезает дифференцированноеть нарушений по сосудистым бассейнам, нарастает диффузность поражения.

Таким образом, цереброваскулярные проявления абстинентных расстройств у больных алкоголизмом с коморбидным травматическим поражением головного мозга отражают формирование сложной токси-ко-ишемической энцефалопатии. Изменяя реактивность вегетативной нервной системы, травматическое поражение вызывает повышение тонуса микроциркуляторного русла и, как следствие, снижение крове-

наполнения. При этом изменения охватывают как задние, так и передние бассейны, что приводит к диффузности поражения с выраженностью общемозговых цереброваскулярных симптомов.

Выявленные клинические особенности при алкоголизме с комор-бидным травматическим поражением головного мозга сопровождаются изменением биоэлектрической активности различных отделов головного мозга. Проведенный факторный анализ частотно-пространственного распределения биоэлектрического потенциала показал, что наиболее значимыми являются 3 первых фактора на которые приходится 62% общей изменчивости. Собственное значение первого фактора (распределение средней мощности в частотном диапазоне Бета-2-ритма) составило 33.26%; собственное значение второго фактора (частота Аль-фа-2-ритма и Бета-1-ритма) - 22.35%; собственное значение третьего фактора (Дельта-ритма) - 6.39%.

Таким образом, основные различия наблюдаются в Бета-2, Бе-та-1 и Альфа-2 частотных диапазонах. При алкоголизме с коморбид-ным травматическим поражением головного мозга с достоверностью Р<0,001 выявляется повышение средней мощности биоэлектрического потенциала в Бета-2 и снижение в Альфа-2, Бета-1, Дельта-, Тета-частотных полосах.

При рассмотрении пространственного распределения средней мощности биоэлектрического потенциала по скальпу выявлено, что различия между больными первой и третьей групп неравномерны и характеризуются повышением средней мощности Бета-2-ритма на 5.12% в зонах левого лобного полюса, левого и правого центров, левого и правого затылков и левого и правого задних висков; снижением средней мощности Бета-1 и Альфа-2 ритма на 63.07% в зонах левого центра, левого затылка, левого и правого темени, правого затылка; снижением средней мощности Тета-ритма на 9.38% в правой лобной и левой центральной областях.

Формирование сложной (токсико-ишемической) энцефалопатии при алкоголизме с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга в значительной степени затрудняет применение психотропных средств для коррекции аффективных и диссомнических расстройств, являющихся обязательным симптомом осложненных форм алкогольного абстинентного синдрома.

Принимая во внимание вышесказанное, изучена теапевтическая эффективность препарата дельтаран в комплексной терапии алкого-

лизма с коморбидным травматическим поражением головного мозга. Препарат назначали, согласно рекомендациям НИИ фармакологии РАМН (Москва), в дозе 0,1 г в сутки интраназально. Результаты клинического применения дельтарана выявили его эффективность (на фоне традиционной дезинтоксикационной терапии без транквилизаторов) при купировании вегетативно-астенических вариантов алкогольного абстинентного синдрома легкой и средней степени тяжести за счет нормотимолептического (в отношении тревожно-субдепрессивных расстройств), седативного и мягкого вегетостабилизирующего действия дельтарана. Существенным компонентом вегетостабилизирующего действия препарата являлся его сбалансированный гипотензивный эффект при условии вазоконстрикторного (симпатикотонического) механизма артериальной гипертензии. При тяжелых формах алкогольного абстинентного синдрома недостаточная выраженность собственно седативного эффекта дельтарана не позволяет отдавать ему предпочттение перед транквилизаторами бензодиазепинового ряда. В 72% случаев имела место ускоренная (по сравнению в контролем) редукция астенических расстройств с восстановлением аппетита и двигательным оживлением пациентов.

На фоне применения дельтарана выявлялось достоверное (р<0,01) повышение средней мощности Дельта-ритма на 20,95%, Те-та-ритма - на 10.90% и Альфа-1-ритма - на 32.21%, а также тенденция к снижению в диапазонах Бета-1-ритма - на 3.33% и Бета-2-рит-ма - на 6.8%. Это свидетельствует о том, что применение препарата дельтаран усиливает процессы синхронизации и, вероятно, ослабляет процессы десинхронизации. Полученные результаты определяют и возможность более благоприятного клинического течения алкогольных абстинентных расстройств при использовании в компексной терапии препарата дельтаран.

Курсовое лечение препаратом дельтаран алкогольного абстинентного синдрома у больных алкоголизмом с травматическим поражением головного мозга оказывает нормотимолептический и вегетоста-билизирующий эффекты, препятствующие клинической манифестации первичного патологического влечения к этанолу в структуре псевдоабстинентного синдрома.

Таким образом, анализ результатов комплексного исследования больных алкоголизмом, сочетающимся с последствиями черепно-мозговой травмы, позволяет выделить клинические и нейрофизиологические

особенности цереброваскулярных расстройств, отражающих формирование сложного алкогольно-травматического поражения головного мозга и требующих назначения диференцированных терапевтических программ.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-динамические особенности алкоголизма с коморбид-ным травматическим поражением головного мозга характеризуются развитием цереброваскулярных симптомокомплексов, прогредиентность и клиническая структура которых определяются локализацией и выраженностью церебральных гемодинамических нарушений

2. Особенности клинической структуры абстинентного синдрома у больных алкоголизмом с коморбидным травматическим поражением головного мозга определяются сочетанием следующих основных клинических симптомокомплексов: цереброваскулярного, вегетативного, аффективного и диссомнического.

3. Церебоваскулярные расстройства при алкоголизме с коморбидным травматическим поражением головного мозга в структуре МС представлены астенией (98,0%), головной болью (92,0%), тошнотой и рвотой (36,0%), головокружением (34,0%); вегетативные нарушения -тремором (100,0%), гипергидрозом (90,0%), тахикардией (88,0%), гипертензией (86,0%), гипертермией (48,0%); аффективные расстройства - дисфорией (54,0%) и депрессией (22,0%); диссомнические - ранним пробуждением (72,0%), нарушением засыпания (54,0%), прерывистым сном (32,0%) и бессонницей (26,0%); Выраженность цереброваскулярных и диссомнических симптомов определяет степень тяжести состояния пациентов.

4. У больных алкоголизмом с коморбидным травматическим поражением головного мозга выявлены достоверные признаки нарушения кровоснабжения головного мозга, которые проявляются снижением ре-ографического индекса на 45,0±3.67% и 24,2+2.56% и повышением дикротического коэффициента на 64,5±7.68% и 80,5+8.53% (по передним и задним бассейнам соответственно), указывающими на снижение кровенаполнения и выраженное повышение сосудистого тонуса. Изменение реографических показателей дает возможность объективной оценки степени тяжести цереброваскулярных нарушений.

5. Выявленные электроэнцефалографические изменения средней мощности биоэлектрического потенциала в виде повышения его средней мощности в Бета-2 частотной полосе (СМ=0.41±0.17); относительного снижения в Альфа-2 и Бета-1 (СМ=1.02+0.58), Дельта- и Тета- (СМ=1.28±0.51) частотных полосах в левых лобных, левых и правых теменно-затылочно-задневисочных отделах головного мозга достоверно свидетельствуют о наличии алкогольно-органического поражения головного мозга.

6. Применение препарата дельтаран в комплексной терапии осложненных форм алкогольного абстинентного синдрома ускоряет редукцию аффективных (тревожно-субдепрессивных) и диссомнических нарушений; способствует нормализации биоэлектрической активности головного мозга, что позволяет повысить эффективность лечения больных алкоголизмом с коморбидным травматическим поражением головного мозга.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Клиническая идентификация смешанных психоневрологических расстройств при вертебральноассоциированной форме алкоголизма // Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья: Тезисы докладов Всесоюзной конференции с международным участием.- Томск, 1991.- Т.1.- С.172-174. (Соавт.: Бохан H.A., Маркова Е.Ю.)

2. КВЧ-терапия алкоголизма: показания и прогноз эффективности // Психическое здоровье - региональные аспекты: Сб. материалов Всесоюз.конф.Владивосток, 1992.- С.265-267. (Соавт.: Бохан H.A., Глазырина Н.И.)

3. Клиническая эффективность дельтарана в комплексной терапии осложненных форм алкогольного абстинентного синдрома // Профилактика нервно-психических заболеваний: Материалы конф. с международ. участием (Томск, 26 октября 1993 г.).- Томск, 1993.-С.24-26. (Соавт.: Бохан H.A., Глазырина Н.И., Ляшенко Г.П.)

4. Анализ корково-подкорковой активности головного мозга и их взаимосвязи при алкоголизме // Региональные аспекты современной аддиктологии: Тезисы докладов международной конференции (Томск, 6 окт. 1994).- Томск, 1993.- С.3-7. (Соавт.: Бохан H.A.)

5. Клинико-нейрофизиологческие аспекты терапевтических эффектов миллиметрового излучения нетепловой интенсивности при алкоголизме // Актуальные вопросы психиатрии: Материалы VI-ой научной отчетной сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.- Томск, 1993.- Вып. VI,-С.196-199. (Соавт.: Бохан H.A., Глазырина Н.И.)

6. Итоги и перспективы изучения терапевтических возможностей крайневысокочастотного излучения в физиопрофилактических программах алкоголизма // Актуальные вопросы психиатрии: Материалы VI-ой научной отчетной сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.- Томск, 1993,-С.202-207. (Соавт.: Бохан H.A. Семке В.Я.. Глазырина Н.И.)

7. Оценка некоторых биоэлектрических характеристик головного мозга при алкоголизме методом топоселективного картирования // Актуальные вопросы психиатрии: Материалы VI-ой научной отчетной сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.- Томск, 1993.- С. 193-196.

8. Сравнительный анализ биоэлектрической активности головного мозга у больных с ассоциированными формами алкоголизма // Региональные аспекты современной аддиктологии: Тезисы международной конференции (Томск. 6 окт.1994).- Томск, 1994.- С.109-112. (Соавт. : Семке В.Я., Бохан Н.А.)

9. Spect-estimate of cerebral blood volume in alcoholics // Acta Neurologica Bélgica: Nevrology and Psychiatry, 1995.-S.29. (0. Galactionow, I.Shwera, Ju. Lishmanov, N. BoKhan).