Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Нарушения ритма сердца у детей дошкольного возраста: клинические, гемодинамические и иммунологические закономерности формирования и клинического течения, возможности оптимизации специализированной помощи

На правах рукописи

СВИНЦОВА Лилия Ивановна

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА: КЛИНИЧЕСКИЕ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

14.01.05 — кардиологам 14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 ПГЧ 2015

Томск - 2015

005561749

005561749

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии», г. Томск

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, Попов

член-корреспондент РАН Сергей Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Ковалёв

Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Басаргина

Федеральное государственное бюджетное научное Елена Николаевна

учреждение «Научный центр здоровья детей», заведующая кардиологическим отделением

доктор медицинских наук, Туров

Федеральное государственное бюджетное учреждение Алексей Николаевич

«Новосибирский научно-исследовательский институт

патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»

Министерства здравоохранения Российской Федерации,

ведущий научный сотрудник центра интервенционной

кардиологии

доктор медицинских наук, профессор, Желев

Государственное бюджетное образовательное Виктор Александрович

учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии», по адресу: 634012, г.Томск, ул.Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии».

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета П /7

доктор медицинских наук, профессор —О Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Аритмии у детей раннего возраста являются актуальным и не до конца изученным разделом детской кардиологии. Современные гипотезы предполагают в качестве причины аритмий у детей нарушение процессов формирования специализированного проводящего миокарда, что приводит к сохранению отдельных клеток, способных к генерации автоматической активности в нетипичном месте [Nanthakumar К. et al., 2004; Vignati G. 2007; Sanatani S. et al., 2012;]. Есть данные о высокой вероятности спонтанного разрешения реципрокных и эктопических тахикардий в тех случаях, когда они манифестируют до полутора - трех лет. Возможность исчезновения дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС) и эктопических очагов объясняется продолжающимся постнатальным кардио-генезом [Salerno J.C. et al., 2004; Jongbloed M.R. et al., 2004; Gonzales M.D. et al, 2004; Hahurij N.D. et al., 2008]. Развитие и прогрессирование аритмий обусловлено как наличием аритмогенного субстрата, так и дополнительными триггерными механизмами. В детском возрасте в аритмогенез могут быть вовлечены многочисленные патологические состояния, включающие гемо-динамические нарушения, возникающие в результате персистирования фе-тальных коммуникаций, нейрогуморальные нарушения, электролитный и гормональный дисбаланс.

P. Chial и другие авторы показали, что идиопатические НРС могут быть ранней манифестацией единого иммунопатологического процесса в сердце [Chial Р. et al., 2001]. Наиболее важным подтверждением аутоиммунной гипотезы развития аритмий является обнаружение в сыворотке крови пациентов аутоантител к ткани миокарда, принадлежащим к иммуноглобулинам подкласса G [Fucuda Y. et al., 2002; Maisch В., Ristic A.D., 2001]. Доказано, что аутоантитела к ßi — адренорецепторам миокарда обладают катехолами-ноподобными эффектами, инициируя триггерную электрическую активность — один из возможных механизмов развития сердечных аритмий [Chial Р. et al., 2001]. У детей в различные возрастные периоды имеют место особенности аутоиммунных реакций [Климов В.В., 2006; Никитина Т.Я. и соавт., 2006]. В то же время их роль в аритмогенезе у детей и взаимосвязь с различными вариантами течения тахиаритмий, особенно в связи со сложными анатомическими и физиологическими изменениями проводящей системы сердца у детей раннего и дошкольного возраста, остаются малоизученными.

В последние годы возобновился интерес к оценке повреждения миокарда, значимость которой в диагностической и прогностической стратегии у взрослых не вызывает сомнений. Повышение концентрации маркеров повреждения миокарда указывает на сам факт миокардиального повреждения, но не на его механизм [Al-Khadra A.S. et al., 2000], и свидетельствует о повреждении миокарда вследствие различных причин, среди которых могут быть травма, обусловленная катетерной аблацией, кардиоверсией, операцией на сердце, а так же сердечная недостаточность, аритмии, миокардиты, кардио-миопатии [Horwich Т.В., 2003; McCann C.J. et al., 2008]. Изучение маркеров

повреждения кардиомиоцитов представляется перспективным у детей с нарушениями сердечного ритма, особенно в связи с такими с широко применяемыми методами лечения аритмий, как РЧА и кардиоверсия. Однако интерпретация результатов, особенно у детей раннего возраста, требует дальнейшего накопления опыта в этой области [Turker G. et al., 2005; Gaze D.C., Collinson P.O., 2005; Bader D. et al., 2006; IacovidouN. et al., 2007; Tarkowska A., Furmaga-Jablonska W., 2012; Viilbrief D.C. et al., 2012]. Актуален поиск информативных маркеров повреждения миокарда, полученных неинвазив-ными методами, что особенно важно в детской популяции.

Рядом авторов выдвигается предположение, что в процессе взросления снижается потребность детского организма в тиреоидных гормонах, следствием чего является снижение содержания тиреотропного гормона, тиреогло-булина, тироксина и трийодтиронина [Kim В.В. et al., 2013]. Следовательно, можно ожидать, что повышенный уровень гормонов щитовидной железы способен провоцировать развитие различных нарушений ритма сердца именно в раннем детском возрасте.

Развитие аритмогенной кардиомиопатии (АКМП) определяет клиническую значимость и прогноз аритмии. На формирование синдрома АКМП существенно влияют такие факторы, как длительность существования тахикардии, частота ритма, клиническая форма аритмии и ее электрофизиологические механизмы [Верченко Е.Г., 2003; Kugler J.D., 2001]. Дети первых лет жизни составляют группу риска развития АКМП вследствие высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время тахикардии, склонности тахикар-дий к хроническому течению, медикаментозной рефрактерности [Umana Е. et al., 2003]. Клиническими исследованиями продемонстрирована обратимость сердечной недостаточности (СН) и нормализация эхокардиографических характеристик после устранения аритмии или ее медикаментозном контроле [Noe P. et al., 2002].

В отношении выбора метода лечения нет единства в медицинском сообществе на протяжении последних десятилетий, и основные противоречия фокусируются вокруг тактики лечения аритмий у детей в возрасте до 5 лет. Пролонгированная антиаритмическая терапия (ААТ) применяется преимущественно у детей первых лет жизни, во-первых, вследствие высокого шанса спонтанного разрешения тахикардии и, во-вторых, - из-за более строгих показаний к проведению радичастотной аблации (РЧА) в этой возрастной группе. Важно помнить, что лечение с помощью лекарств не является радикальным методом лечения аритмии, а лишь подавляет или профилактирует ее. Профилактическая ААТ проводится в течение первых 6-12 месяцев жизни, иногда до 1,5 лет, хотя до сих пор ни один из предложенных подходов не получил убедительного обоснования [Tortoriello Т.А. et al., 2001; Price J.F. et al., 2002; Saul J.P. et al., 2005; Salerno J.C., Seslar S.P., 2009;]. Если тахикардия продолжает манифестировать после первого года жизни, вероятность того, что ребенок «перерастет» данную аритмию, существенно снижается [Riggs T.W. et al., 1999]. Данные о медикаментозной рефрактерности, имеющихся летальных исходах и жизнеугрожающих событиях в результате применения

ААП у детей, заставляют с определенной осторожностью относиться к широко распространенному убеждению, что ААТ у новорожденных и детей раннего возраста эффективна и безопасна и может являться этапом терапии, предшествующим радикальному катетерному лечению аритмии при достижении рекомендуемого возраста [Kugler J.D. et al., 2002; Bauersfeld U., 2003; Saul J.P. et al., 2005; Wong W.W. et al., 2006; Maid G. et al, 2008; Melo S.L. et al., 2012]. Однако, учитывая, что на сегодняшний день и в ближайшем будущем ААТ есть и будет основной терапевтической стратегией в лечении аритмий у детей раннего возраста, авторы указывают на необходимость контролируемых, проспективных клинических испытаний с оценкой эффективное™ ААТ в зависимости от возраста пациентов и клинико-электрофизиологического варианта аритмий, определения предикторов резистентности к ААТ [Saul J.P. et al., 2005; Wong W.W. et al., 2006; Maid G. et al., 2008].

Наибольшее число исследователей докладывают об ограниченной эффективности медикаментозной терапии для контроля суправентрикулярных тахикардий (СВТ) у рассматриваемой возрастной группы детей. Поэтому РЧА становится методом выбора в лечении медикаментозно рефрактерных аритмий у детей. Однако, возможности РЧА у детей раннего возраста до настоящего времени дискутируются специалистами вследствие высокого риска осложнений процедуры РЧА и неизученными отдаленными результатами интервенционного лечения у данной категории детей. Эта неопределенность поддерживается отсутствием единых рекомендаций к проведению инвазив-ных процедур у детей с аритмиями, а ведущими мировыми электрофизиологами в различных публикациях и руководствах класс показаний к катетерному лечению медикаментозно-рефрактерных аритмий у детей до 5 лет варьирует от I класса, являющегося абсолютным показанием, до IIB класса, фактически являющимся противопоказанием [Van Hare G.F., 1997; Friedman R.A. et al., 2002; Бокерия JI.А. и соавт., 2013; Brugada J. et al., 2013]. Развитие технологий и данные новых клинических исследований постоянно стимулируют пересмотр показаний для катетерной аблации. Основные проблемы и потенциальные риски процедуры ассоциированы с проведением катетерных манипуляций у детей первых лет жизни. Однако не вызывает сомнений факт, что существует категория детей раннего возраста с медикаментозно-рефрактерными тахикардиями, сопровождающимися гемодинамическим компромиссом, у которых РЧА является единственно возможным методом лечения. По мнению S.N.Weindling и соавт., РЧА показана приблизительно 7% детей с медикаментозно-рефрактерными суправентрикулярньши тахикардиями в возрасте до 1 года [Weindling S.N. et al., 1996]. Именно эта категория пациентов фигурирует в многочисленных публикациях, свидетельствующих о том, что опыт РЧА у детей раннего возраста продолжает накапливаться и совершенствоваться [Case С. et al., 1996; Simmers Т. et al., 2003; Blaufox A.D. et al., 2004; Kolditz D.R. et al., 2005; Vora A. et al., 2009; Chili S.N. et al., 2009; Brugada G. et al., 2010; Papagiannis J. et al., 2010; Melo S.L. et al., 2012].

Следует отметить, что достаточно ограниченное число клиник в мире имеет опыт РЧА в данной возрастной группе [Впщас1а в. е1 а1., 2010]. Учи-тьшая, что наша клиника является одной из немногих, где выполняются кате-терные вмешательства у детей раннего возраста, мы решили подвергнуть наш опыт научному анализу. Получение непосредственных и отдаленных результатов РЧА у пациентов раннего возраста позволит оптимизиировать показания к их проведению.

Неопределенность критериев риска осложнений, факторов, способствующих формированию, манифестации и прогностически значимому течению аритмий у детей раннего возраста, индивидуальных подходов к терапии, отсутствие в литературе четких показаний к проведению инвазивного лечения с учетом возраста ребенка указывают на важность дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования

Установить закономерности формирования и клинического течения нарушений ритма сердца у детей дошкольного возраста. Предложить оптимальные подходы к выбору тактики лечения.

Задачи исследования

1. Проанализировать варианты клинического течения аритмий в зависимости от возраста пациентов и времени дебюта аритмии.

2. На основе анализа клинических данных и показателей гемодинамики выявить особенности формирования синдрома аритмогенной кардиомио-патии у пациентов различных возрастных групп.

3. Определить вклад в аритмогенез аутоиммунных механизмов и маркеров повреждения миокарда, представить их взаимосвязи с гемодинамиче-скими показателями и клиническим течением аритмий у детей различных возрастных групп.

4. Оценить участие тиреоидных гормонов в аритмогенезе у детей дошкольного возраста. Провести анализ амиодарон-индуцированных изменений тиреоидного статуса у детей с аритмиями в различных возрастных группах.

5. Изучить эффективность антиаритмической терапии в зависимости от возраста пациентов и клинико-электрофизиологического варианта аритмий.

6. Идентифицировать факторы, влияющие на эффективность антиаритмической терапии, разработать математическую модель прогнозирования эффективности пролонгированной антиаритмической терапии.

7. Оценить эффективность и безопасность синхронизированной кар-диоверсии у детей раннего возраста с постоянными формами трепетания предсердий.

8. Оценить эффективность и безопасность радиочастотной аблации аритмий у детей различных возрастных групп; определить факторы, влияющие на частоту рецидивирования аритмий.

9. Провести анализ результатов применения навигационного картирования при проведении РЧА аритмий у детей различных возрастных групп.

Научная повизна

Проведен анализ клинического течения аритмий в зависимости от возраста пациентов и периода первой манифестации аритмии. Установлено, что у детей первого года жизни чаще имеет место постоянное и непрерывно-рецидивирующее течение тахикардии, а при пароксизмальных тахикардиях у них отмечаются более частые приступы тахикардии.

Установлен стадийный характер формирования синдрома аритмоген-ной кардиомиопатии у детей. У пациентов с аритмиями в возрасте до 1 года в клинической картине синдрома аритмогенной кардиомиопатии преобладают симптомы сердечной недостаточности на фоне нормальных размеров и объемов камер сердца, по сравнению со старшими пациентами, у которых формируются признаки аритмогенного ремоделирования сердца.

Представлена оценка аутоиммунных реакций и маркеров повреждения миокарда и их взаимосвязей с гемодинамическими реакциями и клиническим течением аритмий. Выявлено, что частота обнаружения и титры антимиокар-диальных аутоантител ассоциированы с клинической значимостью аритмии и возрастом пациентов, что позволило получить новые данные об аритмогенезе у детей различных возрастных групп.

Представлена оценка эффективности антиаритмической терапии в зависимости от возраста пациентов и клинико-электрофизиологического варианта аритмий, определены предикторы резистентности к антиаритмической терапии, которыми являются возраст и исходное состояние внутрисердечной гемодинамики. Показано, что дети в возрасте до 1 года с отсутствием эхо-кардиографических признаков аритмогенной кардиомиопатии имеют большую вероятность эффективного результата антиаритмической терапии.

В ходе исследования впервые установлено, что амиодарон-индуцированные тиреопатии, наиболее выраженные у детей в возрасте до 1 года, носят обратимый характер и полностью нормализуются через 6 месяцев после отмены терапии.

Продемонстрирована эффективность и безопасность синхронизированной кардиоверсии у детей раннего возраста с постоянной формой трепетания предсердий.

Дана оценка непосредственной и отдаленной эффективности радиочастотной аблации у детей различных возрастных групп, в том числе у пациентов в возрасте до 1 года. Факторами, ассоциированными с высоким риском рецидивирования аритмий после успешной РЧА, являются минимально эффективные параметры радиочастотного воздействия, используемые для снижения риска осложнений.

Установлено значительное снижение времени флюороскошш при проведении РЧА аритмий с использованием системы навигационного картирования САЛТО у детей. Впервые продемонстрирована эффективность и безопасность САИТО-аблации у детей в возрасте до 1 года.

Определены возрастные закономерности редукции синдрома аритмо-генной кардиомиопатии после радикального устранения аритмий в результате пролонгированной антиаритмической терапии, синхронизированной кар-диоверсии, радиочастотной аблации. Показано, что у пациентов в возрасте до 1 года, которым свойственны менее выраженные эхокардиографические проявления аритмогенной кардиомиопатии, по сравнению со старшими детьми, отмечалась наибольшая скорость нормализации внутрисердечной гемодинамики после эффективного лечения аритмии.

Практическая значимость

1. Установлены возрастные закономерности формирования синдрома аритмогенной кардиомиопатии, которые могут быть использованы для планирования лечебной тактики у детей дошкольного возраста.

2. Проведена оценка эффективности пролонгированной антиаритмической терапии, синхронизированной кардиоверсии, радиочастотной аблации.

3. Установлено, что определяющим фактором в выборе медикаментозного либо интервенционного лечения аритмий у детей является состояние внутрисердечной гемодинамики. Большую вероятность эффективного результата ААТ имеют дети в возрасте до 1 года с отсутствием эхокардиогра-фических признаков АКМП. Пациентам любого возраста, рефрактерным к ААТ, при наличии эхокардиографических признаков АКМП показана РЧА аритмии.

4. Синхронизированная кардиоверсия рекомендована в качестве «первой линии» терапии пациентам раннего возраста с постоянной формой трепетания предсердий вне зависимости от состояния гемодинамики.

5. Определение закономерностей редукции синдрома АКМП после радикального устранения аритмий может быть использовано для планирования диспансерного наблюдения пациентов после отмены пролонгированной антиаритмической терапии, проведения синхронизированной кардиоверсии, радиочастотной аблации.

6. Создана модель прогнозирования эффективности пролонгированной антиаритмической терапии для определения индивидуальной тактики лечения детей с аритмиями.

7. Установлено, что амиодарон-индуцированные изменения функции щитовидной железы, наиболее выраженные у детей в возрасте до 1 года, носят обратимый характер и нормализуются через 6 месяцев после отмены терапии.

8. Представленный опыт непосредственных и отдаленных результатов РЧА у детей раннего возраста может быть использован для уточнения показаний к ее проведению в данной возрастной группе. Выявление факторов,

влияющих на рецидивирование аритмий позволит оптимизировать технологию процедуры РЧА у детей.

9. Возможность использования навигационного картирования при проведении РЧА аритмий у детей раннего возраста позволит расширить показания для САКТО-аблации у данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинически значимые аритмии у детей сопровождаются гемодина-мическими нарушениями. Формирование синдрома АКМП имеет стадийный характер. У детей с аритмиями в возрасте до 1 года в клинической картине синдрома АКМП преобладают симптомы сердечной недостаточности на фоне нормальных размеров и объемов камер сердца, по сравнению со старшими пациентами, у которых формируются признаки аритмогенного ремоделиро-вания сердца. К факторам, влияющим на данные гемодинамические закономерности, относятся высокая среднесуточная ЧСС, обусловленная склонностью к постоянному и непрерывно-рецидивирующему течению аритмий, меньшая длительность аритмического анамнеза у детей до 1 года.

2. Частота выявления и титры антимиокардиальных аутоантител ассоциированы с клинической значимостью аритмии и возрастом пациентов. На основе анализа аутоиммунных, клинических и гемодинамических параллелей определены стадии формирования аутоиммунного ответа у пациентов различных возрастных групп на аритмогенное повреждение. Депрессия иммунного ответа у детей в возрасте до 1 года ассоциирована с частыми и длительными пароксизмами тахикардии на фоне сохранных объемов камер сердца и нормальной сократительной функции левого желудочка. Активизация аутоиммунных реакций у детей в возрасте старше 1 года при увеличении объемов и размеров сердца сопровождается более благоприятным клиническим течением аритмий.

3. Факторами, влияющими на эффективность пролонгированной ААТ являются возраст и исходное состояние внутрисердечной гемодинамики. Показано, что дети в возрасте до 1 года с отсутствием эхокардиографических признаков АКМП имеют большую вероятность эффективного результата ААТ. К факторам, повышающим риск неэффективной ААТ относятся более старший возраст детей, признаю! аритмогенного ремоделирования по данным ЭхоКГ. Прогнозировать эффективность пролонгированной антиаритмической терапии можно с помощью математической модели, включающей в качестве независимых предикторов возраст, объемы левого и правого предсердий в процентах от индивидуально прогнозируемой нормы, фракцию выброса левого желудочка, среднесуточную и максимальную ЧСС по данным ХМ ЭКГ.

4. Пациентам с аритмиями любого возраста, рефрактерным к пролонгированной ААТ, при наличии эхокардиографических признаков АКМП показана РЧА. Эффективность, безопасность и рецидивы аритмий не зависят от возраста пациентов. Рецидивирование аритмий после РЧА ассоциировано с

минимально эффективными параметрами радиочастотного воздействия, используемыми для снижения риска возможных осложнений.

5. Редукция синдрома АКМП после радикального устранения аритмий связана с исходным состоянием внутрисердечной гемодинамики. У пациентов в возрасте до 1 года, которым свойственны менее выраженные проявления АКМП, по сравнению со старшими детьми, отмечалась наибольшая скорость нормализации внутрисердечной гемодинамики после эффективного лечения аритмии.

Научные публикации

По теме диссертации опубликовано 108 печатных работ, в том числе 14 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций, 1 статья в зарубежном рецензируемом журнале. Результаты исследования включены в 3 монографии.

Апробация результатов работы

Основные результаты исследования представлены и обсуждены на I, II, III, IV, V и VI Всероссийских съездах аритмологов (Москва, 2005, 2007, 2009,

2011, 2013 г.г., Новосибирск, 2015г.), VII, VIII, IX, X и XI Международных славянских Конгрессах «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2006, 2008, 2010,

2012, 2014 г.г.), Конгрессах «Детская кардиология» (Москва, 2008, 2010, 2012 гг.), семинарах, посвященых памяти профессора Н.А.Белоконь (Москва, 2007, 2009, 2011 г.г.), I, II, III съездах кардиологов Сибирского федерального округа, Томск, 2005, 2007, 2009 г.г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики», С-Петербург, 2006, научных чтениях, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина (Новосибирск, 2006, 2008 г.г.), Российском конгрессе «Современные технологам в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2006 г., Конгрессе Российского общества холгеровского мониторирования и неинва-зивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), Санкт-Петербург, 2009 г., I, И, III, IV Международных конгрессах «Кардиология на перекрестке наук», Тюмень, 2010, 2011, 2012, 2013 г.г., II Всероссийской школе-семинаре «Современный взгляд на проблему диагностики и лечения нарушения ритма сердца у детей» Томск, 2008 г., VII, VIII Региональной школе аритмологов им. академика В.В.Пекарского, Томск, 2014, 2015 г.г., 12th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Athens, Greece, 2007 г., XIII World Congress on Cardiac Pacing and Electrophysiology, Rome, Italia, 2007 г., XXXVII National Congress of the Italian Society of Pediatric Cardiology, Bergamo, Italia, 2007 г., Venice Arrhythmias, Italia, 2007 г., 18th Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons, Kos Island, Greece , 2008 г., The 9th International Dead Sea Symposium (IDSS), Tel-Aviv, Israel, 2008 г., The 1st Congress on Controversies in Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Treatment and

Intervention, Berlin, Germany, 2008 г., 13th International Symposium on progress on clinical pacing, Rome, Italia, 2008 г., Cardiorhythm, Hong Kong, 2009 г., 5th Annual Congress of the European Cardiac Arrhythmia Society, Paris, France, 2009 г., 13th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2009 г.), Yokohama, Japan, 2009 г., Annual meeting of the Association of European Pediatric Cardiology. - Granada, Spain, 2011 г., 14th WSA ICPES, Athens, Greece, 2011 г., Pediatric and Congenital Rhythm Congress - Pedirhythm-6, Istanbul, Turkey, 2014r., 49th Annual Meeting of the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology, Prague, Czech Republic, 2015 г., EHRA EUROPACE-CARDIOSTIM, Milan, Italy, 2015 r.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения работы используются в клинической практике и научной деятельности отделен™ детской кардиологии ФГБНУ «НИИ кардиологии». Результаты исследования используются в лекционном материале для врачей, проходящих обучение на курсе детской кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

Личный вклад автора

Личное участие автора заключалось в выборе направления исследования, определении его цели, постановке и выполнении задач, изучении и анализе литературы по теме диссертации, курации либо консультативном сопровождении пациентов, принявших участие в исследовании. Автором лично, или с его участием выполнены все ХМ ЭКГ и ЧП ЭФИ. Весь материал, представленный в диссертации проанализирован и описан лично автором. С помощью статистического анализа данных самостоятельно произведена объективизация сделанных выводов. Автору принадлежит ведущая роль в написании тезисов, научных статей и глав в монографиях, выступлении с устными и стендовыми докладами на российских и зарубежных конгрессах, внедрении в практику результатов диссертационной работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и 71 таблицей. Список литературы состоит из 47 отечественных и 319 иностранных источников.

Материал и методы исследования

В исследование включены 196 пациентов в возрасте от 0 до 7 лет (2,33 лет (IQR: 0,33 - 5,0), которые находились на обследовании и лечении в отделении детской кардиологии ФГБНУ «НИИ кардиологии» за период 2004-2012 гг.

В зависимости от электрофизиологического варианта изучаемых аритмий пациенты были распределены на 5 групп:

1. Синдром \VP\V (манифестный, скрытый, интермиттирующий, ЭКГ-феномен \VP\V)

2. Предсердные тахикардии (предсердная эктопическая тахикардия, трепетание предсердий)

3. АВ узловая реципрокная тахикардия

4. Желудочковые тахикардии (самостоятельные, либо в сочетании с желудочковыми экстрасистолиями)

5. Желудочковые и наджелудочковые экстрасистолии

Распределение детей по нозологическим формам аритмий, полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение детей по нозологическим формам аритмий,

полу и возрасту

Вид аритмии Число пациентов Возраст, лет (Ме(1<ЗК))

Мальчики Девочки всего

Синдром 52 (63,4%) 30 (36,6%) 82(41,8%) 2,3 (0,3 - 5,0)

ПТ 36 (65,5%) 19(34,5%) 55 (28,1%) 1,3 (0,1 -5,0)

АВУРТ 5 (71,4%) 2 (28,6%) 7 (3,6%) 5,0 (4,3- 5,5)

ЖТ 5 (38,5%) 8(61,5%) 13 (6,6%) 4,0 (2,3 - 5,0)

ЖЭС, НЖЭС 20 (51,3%) 19 (48,7%) 39 (19,9%) 2,9 (0,5 - 5,0)

Всего 118 (60,2%) 78 (39,8%) 196(100%) 2,3(0,3-5,0)

Для решения запланированных задач исследования все пациенты разделены на возрастные группы: 1 - дети до 1 года (п=72; 36,7%); 2 - дети в возрасте от 1 до 3 лет (п=37; 18,9%); 3 - дети в возрасте от 3 до 7 лет (п=87; 44,4%). Кроме того, по результатам проведенного обследования, были сформированы 2 группы детей, основанные на клинической значимости аритмий: I группа - дети с клинически значимыми аритмиями (п=138; 70,4%); II группа - дети с аритмиями, не требующими лечения на момент диагностики (п = 58, 29,6%).

В группу клинически значимых аритмий были включены:

1. Синдром \VP\V (манифестный, скрытый, интермиттирующий), сопровождающийся пароксизмальной, постоянной или непрерывно-рецидивирующей АВ-реципрокной тахикардией;

2. Предсердные эктопические тахикардии и трепетание предсердий;

3. АВ-реципрокные узловые тахикардии;

4. Желудочковые тахикардии;

5. Желудочковые экстрасистолии с эктопической активностью, превышающей 10%;

6. Наджелудочковые экстрасистолии с эктопической активностью, превышающей 10%.

Критерии включения в I группу детей с клинически значимыми аритмиями:

■ Отсутствие врожденного порока сердца;

■ Отсутствие острых инфекционных и обострения хронических заболеваний;

■ Отсутствие лабораторных признаков миокардита;

■ Наличие стойких пароксизмов тахикардии, непрерывно-рецидивирующие тахикардии, постоянные формы тахикардии;

■ Частая НЖЭС, составляющая более 10% от общего количества сердечных сокращений за сутки;

■ Частая ЖЭС, составляющая более 10% от общего количества сердечных сокращений за сутки;

■ Наличие признаков аритмогенной кардиомиопатии (АКМП);

■ Наличие клинических признаков недостаточности кровообращения.

Функциональный класс хронической СН оценивался по Нью-Йоркской

классификации функционального состояния больных с хронической СН (в модификации, NYHA) и модифицированной классификации СН у детей по Ross [Q.Y. Zhang et al„ 2010].

На основании результатов обследования пациентов с клинически значимыми аритмиями определялись показания к выполнению того или иного вида лечения, в зависимости от которого осуществлялось разделение на 3 подгруппы:

• Дети, получавшие антиаритмические препараты (п = 100);

• Дети, которым для купирования тахикардии применялась электрическая кардиоверсия (п = 10);

• Дети, которым проводилась РЧА очага тахикардии/экстрасистолии или ДПЖС (п = 96).

К аритмиям, не требующим специфического лечения на момент диагностики (II группа), относили:

1. Асимптомный синдром (феномен) WPW;

2. Желудочковые экстрасистолии с эктопической активностью, не превышающей 10%;

3.Наджелудочковые экстрасистолии с эктопической активностью, не превышающей 10%.

Критерии включения во II группу детей, не требующих специфического лечения аритмий на момент диагностики:

■ Отсутствие врожденного порока сердца;

■ Отсутствие острых инфекционных и обострения хронических заболеваний;

■ Отсутствие лабораторных признаков миокардита;

" ЭКГ феномен WPW;

■ НЖЭС, составляющая менее 10% от общего количества сердечных сокращений за сутки, а также сопровождающаяся эпизодами не-

стойкой наджелудочковой тахикардией при условии нормальной среднесуточной ЧСС;

■ ЖЭС, составляющими менее 10% от общего количества сердечных сокращений за сутки;

■ Отсутствие признаков АКМП;

■ Отсутствие клинических признаков недостаточности кровообращения.

Для исследования осуществлялась сплошная выборка пациентов от 0 до 7 лет, обратившихся в лечебно-профилактические учреждения города по поводу нарушений ритма и проводимости и направленные для консультации в амбулаторно-поликлиническое отделение ФГБНУ «НИИ кардиологии», а так же прошедшие обследование и лечение в отделении детской кардиологии ФГБНУ «НИИ кардиологии».

Методы исследования:

• Сбор анамнеза.

При изучении анамнеза, в том числе перинатального, особое внимание уделялось особенностям течения беременности и родов у матери. У новорожденных проводилась оценка гестационного возраста, массы тела при рождении, состояние ребенка при рождении с указанием оценки по шкале Апгар, оценивалось течение неонатального периода. Особое внимание уделялось аритмическому анамнезу - выявлялись сроки первой манифестации аритмии, выяснялись факторы, провоцирующие эпизоды аритмии, жалобы старших детей и особенности поведения детей раннего возраста, сопровождающие аритмию, детализировалось наличие синкопальных состояний и их эквивалентов.

• Общеклиническое обследование, включающее осмотр, физикальное обследование, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки, консультации узких специалистов по показаниям.

• Электрокардиография.

• Холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца.

• Эхокардиография.

• Электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ, ВС ЭФИ) при подозрении на пароксизмальную тахикардию и отсутствии зарегистрированных на ЭКГ или ХМЭКГ эпизодов тахикардии.

• Исследование функции щитовидной железы, включающее определение тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), Т4 свободного, тиреоглобулина (ТГ), антител к тиреогло-булину (АТ ТГ) и тиреопероксидазе (АТ ТПО).

• Исследование биохимических маркеров повреждения миокарда (тропонин I, БСЖК).

• Определение антител класса в к субклеточным структурам кар-диомиоцитов (учитывали наличие антифибриллярных, антисарко-леммных и антинуклеарных антител).

Дизайн работы - проспективное нерандомизированное исследование. Этапы исследования детей, в зависимости от клинической значимости аритмии представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 — Этапы исследования детей в зависимости от клинической значимости аритмии

Организация, этапы и дизайн исследования одобрены локальным этическим комитетом ФГБНУ «НИИ кардиологии». Родители всех пациентов, участвовавших в исследовании, давали информированное согласие на проведение диагностических и лечебных мероприятий.

Методы статистического анализа осуществлялись с использованием среды для статистической обработки данных Я 3.0.2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости).

Описание номинальных данных проводилось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных (%) частот встречаемости признаков. Для определения статистической значимости различий номинальных признаков использовали анализ таблиц сопряженности (критерий у2 Пирсона, а также двусторонний точный тест Фишера в случае, если ожидаемое значение хотя бы в одной ячейке таблицы сопряженности было меньше 5).

Описание количественных признаков, распределение которых не соответствовало нормальному закону, приводится в виде медианы и интерквартального размаха (Me (Q1;Q3)). Если количественные признаки имели нормальное распределение, описание их приводится в виде (М±а). Сравнение двух независимых выборок проводили при помощи критерия Манна-Уитни, трех и более - при помощи критерия Краскала-Уоллиса. При проведении множественных попарных сравнений выборок достигнутый в исследовании уровень значимости корректировался с учетом поправки Бонферрони. Динамику количественных признаков оценивали при помощи критерия Вилкоксо-на.

Оценка взаимосвязи признаков проводилась при помощи корреляционного анализа (рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена).

Расчет вероятности реализации неблагоприятного прогноза и выявление значимых предикторов неблагоприятного исхода выполнялись при помощи многофакторного логистического регрессионного анализа с прямым пошаговым включением переменных в модель. Предварительный отбор предикторов проводился на основе однофакторного логистического регрессионного анализа. В качестве критерия согласия реального распределения наблюдений и прогноза на основе уравнения логистической регрессии использовался процент правильной классификации (Concordant), оценивалась чувствительность и специфичность модели. Общая оценка согласия модели и реальных данных оценивалась с использованием R квадрат Нэйджелкерка. Построение модели прогноза эффективности пролонгированной антиаритмической терапии проводилось при помощи дискриминантного анализа (методами принудительного включения переменных в модель, а также пошагового отбора признаков на основе критериев Лямбда Уилкса и расстояния Махало-нобиса). Статистическая значимость модели оценивалась по критерию Лямбда Уилкса. В качестве критерия согласия реального распределения наблюдений и прогноза на основе полученного решающего правила использовался процент правильной классификации (Concordant), оценивалась чувствительность и специфичность модели. Качество модели оценивалось также с помощью ROC-анализа с определением значения площади под ROC-кривой (AUC) [Ланг Т.А., 2011].

Результаты исследования

Характерное для детей дошкольного и, особенно, раннего возраста, бессимптомное течение аритмии, отсутствие четкого начала тахикардии, а так же неспецифичность жалоб, сопровождающих аритмию, делают услов-

ным определение истинной продолжительности аритмического анамнеза. Поэтому для определения возраста возникновения аритмии при сборе анамнеза и анализе амбулаторных карт детей, мы основывались на документированных результатах аускультации, данных ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ.

Антенатальная манифестация аритмии имела место у 19 детей (12,4%, 19/153). Все пациенты с антенатальной манифестацией аритмии относились к группе клинически значимых аритмий, сопровождающихся клиникой сердечной недостаточности у 12 (12/19) детей (ФК И- у 4 детей, ФК III - у 8 детей) и признаками аритмогенной кардиомиопатии у 10 (10/19) детей. Впоследствии 5 (5/19) детям с антенатальной манифестацией аритмии назначена продотированная ААТ, 7 детям (7/19) проводилась синхронизированная кардиоверсия в первые месяцы жизни, 7 пациентам (7/19) выполнена РЧА аритмии, четырем из них на первом году жизни.

Получены статистически значимые межгрупповые различия, заключающиеся в более частой антенатальной манифестации предсердных тахикардии, по отношению к другим видам аритмий (F=9,999; р=0,023). Причем достоверно чаще антенатально манифестировало трепетание предсердий (F=19,467; р<0,001), по отношению к интранатальной и постнатальной манифестации.

Для пациентов с синдромом WPW и предсердными тахикардиями в нашем исследовании характерна более ранняя манифестация тахикардии в постнатальном периоде. При парном сравнении различных нозологических групп выявлена более ранняя манифестация синдрома WPW по сравнению с АВУРТ (р=0,007) и ЖТ (р=0,032); предсердные тахикардии возникали раньше, чем АВУРТ (р=0,026).

Вариант течения тахикардии оценивался у пациентов четырех нозологических групп аритмий - при синдроме WPW, АВУРТ, предсердных и желудочковых тахикардиях. У большинства детей с синдромом WPW и у всех пациентов с АВУРТ течение тахикардии было пароксизмапьным, что является закономерным для данных видов аритмий. Однако изучаемая нами возрастная группа пациентов имеет существенные особенности, заключающиеся в склонности тахикардий у детей первых лет жизни к постоянному и непрерывно-рецидивирующему течению вообще, и у детей с синдромом WPW в частности. В нашем исследовании у 7 детей с синдромом WPW в возрасте до 1 года имело место постоянное и непрерывно-рецидивирующее течение тахикардии (у 2 и 5 пациентов соответственно). При анализе вариантов течения тахикардий у детей различных возрастных групп выявлены статистически значимые различия, заключающиеся в преобладании пароксизмалыюго течения тахикардии у детей от 3 до 7 лет (х2=11,077, р=0,001) и постоянного течения тахикардии у детей первого года жизни (х2=13,030, р<0,001).

Частота и длительность приступов тахикардии являются важными характеристиками пароксизмальных тахикардий, так как эти параметры существенно влияют на определение тактики лечения пациентов. Частые и длительные пароксизмы тахикардии усугубляют клиническую картину аритмии,

способствуют быстрому развитию аритмогенной кардиомиопатии и сердечной недостаточности, являются показаниями к катетерному лечению аритмии при отсутствии эффекта антиаритмической терапии. У детей с синдромом \VP\V, предсердными и желудочковыми тахикардиями преимущественно отмечались частые (до нескольких раз в неделю) и длительные (более 1 часа) приступы тахикардии. Более частыми были пароксизмы тахикардии у детей с синдромом \VP\V по сравнению с пациентами с АВУРТ (р = 0,03), а так же у детей с предсердными тахикардиями по сравнению с АВУРТ (р = 0,03).

Анализ клинического течения пароксизмальных тахикардий у детей в зависимости от возраста показал преобладание частых приступов тахикардии у детей первого года жизни по сравнению с более старшими пациентами (точный критерий Фишера — Р=24,194; р<0,001). При парном количественном сравнении частоты приступов в различных возрастных группах детей получены так же статистически значимые различия (х2=18,021), свидетельствующие о более высокой частоте приступов у детей первого года жизни по сравнению с детьми от 1 года до 3-х лет (р=0,028) и от 3 до 7 лет (р<0,001) (рисунок 2).

единичные раз в 3-5 месяцев

1-3 раза в месяц 1-3 раза а неделю ежедневные

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ш дети до 1 года ■ дети от 1 до 3 лет ■ дети от 3 до 7 лет

Рисунок 2 - Частота приступов тахикардии у детей с пароксизмальными тахикардиями в зависимости от возраста

Таким образом, анализ вариантов клинического течения детей с различными видами тахикардий демонстрирует, что у детей в возрасте до 1 года чаще имеет место постоянное течение тахикардии, а при пароксизмальных тахикардиях у них отмечаются более частые приступы тахикардии.

Клиническая и прогностическая значимость тахикардий у детей определяется гемодинамическими проявлениями аритмии - развитием аритмогенной кардиомиопатии (АКМП). Под АКМП подразумевают вторичную обратимую дисфункию миокарда, проявляющуюся дилатацией всех полостей, начиная с предсердных камер, с последующим снижением сократительной способности миокарда желудочков, возникновением относительной митральной регургитации и развитием застойной сердечной недостаточности.

При сравнении показателей ЭхоКГ у пациентов различных нозологических групп, статистически значимые различия выявлены в отношении сократительной функции ЛЖ и степени митральной регургитации. Существенная

депрессия ФВ JDK имела место у пациентов с предсердными и желудочковыми тахикардиями. При парном сравнении детей различных нозологических групп по данному показателю, выявлено значимое снижение ФВ ЛЖ у пациентов с предсердными тахикардиями по сравнению с детьми с синдромом WPW (р=0,006), АВУРТ (р=0,008) и экстрасистолиями (р=0,040), а у детей с желудочковым! тахикардиями - по сравнению с детьми с АВУРТ (р=0,018). При парном сравнении пациентов различных нозологических групп аритмий по степени митральной регургитации, выявлено превышение степени последней у детей с синдромом WPW (р=0,044) и предсердными тахикардиями (р=0,011) по сравнению с пациентами с экстрасистолиями. Среднесуточная ЧСС в группе детей с предсердными тахикардиями была достоверно выше, чем в остальных нозологических группах. Данное обстоятельство объясняется преобладанием в группе детей с предсердными тахикардиями постоянных и непрерывно-рецидивирующих тахикардий, что нашло свое отражение в результатах ХМЭКГ.

При оценке показателей ЭхоКГ у детей с аритмиями в зависимости от возраста, выявлено значимое преобладание признаков АКМП у старших детей по отношению к младшим. Признаки АКМП наблюдались у 38,9% (28/72) детей первого года жизни, 51,4% (19/37) детей от 1 года до 3 лет, 66,7% (58/87) детей от 3 до 7 лет. Статистически значимо чаще встречались пациенты с АКМП среди детей от 3 до 7 лет по сравнению с детьми первого года жизни (р<0,001).

Ввиду антропометрической и возрастной неоднородности пациентов при сравнительном анализе показателей ЭхоКГ мы использовали отклонение объемов камер сердца от индивидуально прогнозируемых антропометрических норм, выраженное в процентах. Такой подход принят для динамической оценки показателей ЭхоКГ в связи с увеличением размеров сердца при изменении возраста и антропометрических данных. Данные показатели определялись автоматически, согласно протоколу исследования [Марцинкевич Г.И., Соколов A.A., 2009, 2012]. Отмечено увеличение объемов предсердий в процентах от индивидуально прогнозируемой нормы с увеличением возраста, данные показатели статистически значимо были выше у детей от 3 до 7 лет по сравнению с детьми первого года жизни (р<0,001 для объемов ЛП и ПП в процентах). Статистическая значимость отмечена так же в отношении СДПЖ - у детей до 1 года СДПЖ было выше, чем в остальных возрастных группах детей (р<0,002) (таблица 2).

Проведение корреляционного анализа подтвердило зависимость показателей ЭхоКГ от возраста детей с аритмиями - получены положительные взаимосвязи возраста и процента объема ЛП (г=0,312; р<0,001) и ПП (г=0,341; р<0,001), а так же отрицательные корреляции возраста и степени митральной (г=-0,365; р=0,028) и трикуспидальной регургитации (г=-0,518; р<0,001). Следует отметить, что медианные показатели К ДО ЛЖ не претерпевали значимых изменений у детей с аритмиями в зависимости от возраста, нозологических форм и вариантов течения аритмий. Кроме того у 11 детей

КДО был менее 80% от индивидуально прогнозируемой нормы. Все эти пациенты были в возрасте до 1 года.

Таблица 2 - Показатели ЭхоКГ и среднесуточной ЧСС по данным ХМЭКГ у пациентов различных возрастных групп__

Показатель Дети до 1 года(1) Дети от 1 до 3 лет(2) Дети от 3 до 7 лет(З) Р меж-груп. р парная

Ме 10Я Ме иж Ме кзя Р 1-2 р 1-3 р 2-3

Объем ЛП, % 98,3 89,7126,0 106,0 88,3132,0 126,5 104,0165,0 0,001 0,400 <0,001 0,020

Объем ПП, % 99,9 80,7137,0 112,0 95,2124,0 131,0 116,0151,0 <0,001 0,373 <0,001 <0,001

кдолж, % 113,0 84,1131,4 117,5 98,3139.0 112,5 96,5129,0 0,488 - - -

ФВ ЛЖ, % 66,0 52,572,0 67,0 60,070,0 65,0 56,068.0 0,708 - - -

СДПЖ мм рт. ст. 25,0 23,028,0 20,0 19,022.5 23,0 21,026,0 0,002 0,001 0,038 0,012

М-регурги-тация 1,0 1,02,0 0,8 0,51,0 0,5 0,51,0 0,091 - - -

ТК- регур-гитация 1,3 1,02.0 1,0 0,81.0 0,5 0,51,0 0,001 0,078 <0,001 0,382

Среднесуточная ЧСС 132,0 120,0147.5 112,0 105,5123.0 102,0 94,0109.0 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Клинические проявления сердечной недостаточности имели место у пациентов с синдромом \VP\V, предсердными и желудочковыми тахикардия-ми. Получено статистически значимое межгрупповое различие по наличию клинических признаков сердечной недостаточности (СН) у детей с различными нозологическими формами аритмий (Р=44,117; р<0,001). Проявления сердечной недостаточности в большей мере оказались свойственны детям с предсердной тахикардией - у 54,5% (30/55) из них аритмия сопровождалась развитием СН (ФК П-1У). Желудочковая тахикардия в 46,2% (6/13) сочеталась с СН ФК П-Ш, а синдром \VP\V - в 25,7% (21/82) с СН ФК П-Ш.

При анализе клинических проявлений СН у детей с аритмиями в зависимости от возраста выявлены существенные различия по частоте встречаемости различных ФК СН (Р=25,570; р<0,001). ФК И-1У наблюдался у 47,2% (34/72) детей до 1 года, ФК П-Ш - у 16,2% (6/37) детей от 1 до 3 лет, ФК 11-1У у 19,5% (17/87) детей от 3 до 7 лет. Статистически значимо чаще встречались клинические проявления СН у детей первого года жизни по сравнению с детьми в возрастной группе от 1 года до 3 лет (р=0,004) и с детьми от 3 до 7 лет (р<0,001).

Для более детального анализа формирования аритмогенных нарушений внутрисердечной гемодинамики, мы оценили параметры ЭхоКГ в зависимости от варианта течения тахикардии. У пациентов с постоянными и непрерывно-рецидивирующими формами тахикардии объемы предсердий в процентах от индивидуально прогнозируемых норм и СДПЖ статистически значимо увеличены, а ФВ ЛЖ - уменьшена по сравнению с пациентами с паро-

ксизмальным течением тахикардии. Наряду с изменениями внутрисердечной гемодинамики были получены межгрупповые различия в отношении клинических признаков сердечной недостаточности у детей в зависимости от варианта течения тахикардии (Р=40,168, р<0,001). Клинические признаки сердечной недостаточности (ФК И-1У) встречались чаще у детей с постоянным (Р=33,579, р<0,001) и непрерывно-рецидивирующим течением тахикардии (Р= 16,655, р=0,001) по сравнению с пациентами с пароксизмальными тахи-кардиями.

Обобщая результаты клинических и инструментальных данных, можно сформулировать закономерности формирования синдрома аритмогенной кардиомиопатии у пациентов различных возрастных групп. У пациентов с аритмиями в возрасте до I года сохранные размеры камер сердца, а у части пациентов уменьшение КДО ЛЖ, удовлетворительная сократительная функция ЛЖ, регургитация на атривентрикулярных клапанах, повышение СДПЖ, при высокой ЧСС приводят к существенному нарушению расслабления миокарда и сопровождаются клиническими проявлениями сердечной недостаточности. Диастолические нарушения могут послужить одним из первых звеньев патофизиологических изменений у новорожденных и детей первого года жизни, предшествующих систолической дисфункции, сопровождающейся дилатацией полостей, увеличением объемов камер сердца и снижением сократительной функции ЛЖ — явлешш, которые мы наблюдаем у более старших детей - в группе пациентов от 3 до 7 лет. К факторам, влияющим на данные гемодинамические закономерности, относятся высокая среднесуточная ЧСС, обусловленная склонностью к постоянному и непрерывно-рецидивирующему течению аритмий, меньшая длительность аритмического анамнеза у детей до 1 года. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования Е.Г.Верченко, где продемонстрирована стадийность ге-модинамических нарушений при формировании АКМП - от полной клинико-гемодинамической компенсации без ремоделирования сердца до развития декомпенсации по типу диастолической, а затем комбинированной систоло-диастолической дисфункции с характерной для каждого типа картиной ремоделирования полостей сердца. Тахикардия значительно укорачивает время диастолы желудочков и время коронарного кровотока, приводит к относительному замедлению и незавершенности клеточной релаксации [Верченко Е.Г., 2003]. Развитие и прогрессирование аритмогенного ремоделирования с расширением предсердий, а затем и ЛЖ на фоне длительной тахиаритмии в более старших возрастных группах детей, вероятно, имеет значение патологической компенсации при сохранной сократительной функции, что ассоциируется в группе детей от 3 до 7 лет с более редкими клиническими проявлениями СН. Следует, однако, отметить, что постоянные формы тахикардий, сопровождающиеся высокой среднесуточной ЧСС, даже у детей раннего возраста ускоряют процессы аритмогенного ремоделирования на фоне появления клинических признаков СН.

В последние годы в зарубежной и отечественной литературе активно обсуждаются вопросы участия органоспецифических аутоиммунных реакций

у пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией, в том числе при нарушениях сердечного ритма [Кантемирова М.Г. и соавт., 2008; Рогова М.М. и соавт., 2011]. Информация относительно участия аутоиммунных механизмов в патогенезе ДКМП, миокардитов, сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма разноречива. Антимиокардиальным антителам в различных исследованиях отводится роль либо «свидетелей» - маркеров патологического процесса, либо его активных участников, способных к повреждению кардиомиоцитов, либо «санитаров», посредством которых происходит клиренс пораженного органа от продуктов ускоренного апоптоза и стимулируются процессы регенерации. Дискутабельным остается вопрос первичности и вторичности аутоиммунных реакций в развитии сердечнососудистой патологии [Iwata М. et al., 2001; Baba F. et al., 2002; Caforio A.L. et al., 2008; HooKim K. et al., 2008]. Большинство исследователей, однако, едины во взглядах на стадийность отдельных звеньев иммунопатологического процесса, в частности при ДКМП и аритмиях — антимиокардиальные аутоан-титела обнаруживаются на ранней стадии развития заболевания и исчезают при длительном течении и хронизации патологии. Для оценки возможного участия аутоиммунных механизмов в аритмогенезе mi исследовали титры антимиокардиальных антител у детей с аритмиями дошкольного возраста. Данный раздел исследования представляется перспективным, во-первых, в связи с оценкой иммуногуморальных реакций на ранней стадии развития нарушений ритма сердца, т.к. большинство наших пациентов находятся на этапе дебюта патологического процесса и, во-вторых, с учетом особенностей иммунитета у детей в различные возрастные периоды.

При оценке частоты встречаемости и титров антифибриллярных, анти-сарколеммных и антиядерных аутоантител среди пациентов различных нозологических групп аритмий не обнаружено статистически значимых различий.

Частота выявления и титры антимиокардиальных аутоантител у наших пациентов были ассоциированы с возрастом детей и клинической значимостью аритмии. Анализ частоты выявления и титров аутоантител к различным структурам кардиомиоцитов продемонстрировал статистически значимые результаты, свидетельствующие об увеличении частоты обнаружения антифибриллярных аутоантител (F=9,811; р=0,029) и повышении титров антифибриллярных (р=0,006) и антисарколеммных (р=0,030) аутоантител у детей с клинически значимыми аритмиями, по сравнению с этими показателями у детей, не требующих лечения на момент диагностики аритмии.

Частота выявления и титры антифибриллярных и антисарколеммных аутоантител у старших детей превышали данные показатели у младших детей. Выявлены статистически значимые различия между возрастными группами пациентов по частоте встречаемости различных титров антифибриллярных аутоантител (F=15,733; р=0,024). Титры антифибриллярных аутоантител 1/40 и выше чаще встречались у пациентов от 3 до 7 лет, по сравнению с детьми до 1 года, у которых чаще аутоантитела данной специфичности отсутствовали (F=12,775; р=0,006). Так же выявлены различия между возрастными группами пациентов в отношении антисарколеммных аутоантител

(Р=18,513; р=0,006). У детей от 3 до 7 лет чаще определялись антисарко-леммные антитела по сравнению с детьми до 1 года и детьми от 1 до 3 лет, у которых аутоантитела данной специфичности чаще отсутствовали (Р=10,610; р=0,01 и Р=9,690; р=0,031, соответственно) (таблица 3).

Количественный анализ уровня антимиокардиальных аутоантител так же продемонстрировал статистически значимое повышение титров антифибриллярных (р=0,017) и антисарколеммных (р=0,011) аутоантител у детей с аритмиями в возрасте от 3 до 7 лет по сравнению с детьми до 1 года. Для определения медианных значений титров аутоантител использовали обратные титры, то есть абсолютные показатели соответствующих разведений (20, 40, 80, 160, 320) (таблица 4).

Таблица 3 - Частота встречаемости антифибриллярных и антисарко-леммных аутоантител среди пациентов различных возрастных групп_

Титры антител Возрастные группы р межгрупповая

Дети до 1 года Дети от 1 до 3 лет Дети от 3 до 7 лет

Антифибриллярные аутоантитела

Нет 10(32,3%) 0 1 (2,4%) Р=15,733 р=0,024

1/20 6(19,4%) 2 (25,0%) 10 (24,4%)

1/40 10 (32,3%) 6 (50,0%) 21 (52,2%)

1/80 5(16,1%) 3 (25,0%) 8(19,5%)

1/160 0 0 1 (2,4%)

Антисарколеммные аутоантитела

Нет 15 (48,4%) 5(41,7%) 7(17,1%) Р=18,513 р=0,006

1/20 7 (22,6%) 2 (16,7%) 16(39,0%)

1/40. 9 (29,0%) 3 (25,0%) 13(31,7%)

1/80 0 0 5(12,2%)

1/160 0 2(16,7%) 0

Таблица 4 - Уровень антител к различным структурам миокарда у па-

циентов различных возрастных групп

Аутоантитела Дети до 1 года(1) Дети от 1 до 3 лет(2) Дети от 3 до 7 лет(З) р парная

Ме 1(311 Ме 1(211 Ме Р 1-2 р 1-3 Р 2-3

Антифибриллярные 20,0 0 - 40,0 40,0 30,0 - 60,0 40,0 20,0 - 40,0 0,069 0,017 0,835

Антисарколеммные 20,0 0 - 40,0 20,0 0-40,0 20,0 20,0 - 40,0 0,384 0,011 0,535

Корреляционный анализ подтвердил, что повышение титра антифибриллярных и антисарколеммных аутоантител ассоциировано с увеличением возраста пациентов(г=0,264; р=0,015 и г=0,305; р=0,005, соответственно).

С помощью корреляционного анализа мы оценили ассоциации наличия аутоантител различных специфичностей с показателями внутрисердечной

гемодинамики и некоторыми клиническими характеристиками у пациентов различных нозологических групп аритмий. Выявлены статистически значимые положительные связи антифибриллярных и антисарколеммных аутоан-тител с размерами и объемами камер сердца. Кроме того, имеют место отрицательные связи антисарколеммных аутоантител с длительностью приступов у детей с синдромом WPW и частотой приступов у детей с предсердными та-хикардиями. Корреляционный анализ в группе пациентов с клинически значимыми аритмиями продемонстрировал отрицательную связь антисарколеммных аутоантител с длительностью приступов тахикардии. Перечисленные связи свидетельствуют об активизации иммунных реакций у детей при увеличении объемов и размеров камер сердца, то есть у детей более старшего возраста, для которых в нашем исследовании характерна меньшая длительность и частота приступов тахикардии. Данное обстоятельство подтверждают отрицательные связи титров аутоантител со среднесуточной частотой сердечных сокращений, уменьшение которой свойственно детям с увеличением возраста.

Данные результаты, на первый взгляд, представляются неоднозначными, так как именно у детей до 1 года с преобладанием постоянных форм тахикардии, а так же частых и длительных приступов при пароксизмальных та-хикардиях, сопровождающихся более выраженными клиническими проявлениями сердечной недостаточности, по сравнению с более старшими детьми, можно было ожидать более выраженный аутоиммунный ответ на аритмоген-ное повреждение. Можно предположить, что более низкое содержание антител к ткани сердца в данной возрастной группе связано с исчезновением материнского IgG, который в первые несколько месяцев жизни обеспечивает пассивный иммунный ответ. В конце беременности у матери значительно увеличивается концентрация IgG, при этом он способен проникать через плаценту, и, вероятно, именно материнские антитела выявлялись у детей до года. Со второго года жизни у ребенка начинается выработка собственных IgG и к семи годам у большинства детей иммунологические параметры близки к уровню взрослых. Поэтому именно в возрасте старше Зх лет становится возможным аутоиммунный ответ на аритмогенное повреждение [Караулов A.B., 2002; Климов В.В., 2006; Титов Л.П. и соавт., 2009]. Резюмируя вклад аутоиммунных реакций в аритмогенез у детей в зависимости от возраста, можно заключить, что у детей более старшего возраста, а именно от 3 до 7 лет, аутоиммунный ответ ассоциирован с более благоприятным клиническим течением аритмии. Можно предположить, что для детей раннего возраста, в частности в возрасте до 1 года, у которых отмечается депрессия иммунного ответа на повреждающие факторы, характерны не столько иммунно-воспалительные нарушения, сколько нарушение элиминации продуктов естественного катаболизма, избыточное накопление которых может способствовать нарушениям функциональной активности миокарда. Поэтому аритмии у детей раннего возраста протекают более тяжело, сопровождаясь частыми и длительными пароксизмами, а так же постоянным и непрерывно-рецидивирующим течением тахикардии, клинически более выраженными

проявлениями сердечной недостаточности. Сделанные выводы могут рассматриваться как предварительные, требующие дальнейшего обоснования и изучения. Однако в любом случае, опираясь на полученные результаты анализа аутоиммунных реакций, можно судить об их участии, наряду с другими факторами, в аритмогенезе и клинических особенностях аритмий у детей различных возрастных групп.

Анализ маркеров повреждения миокарда - тропонина I и БСЖК - не выявил статистически значимых различий у пациентов различных нозологических групп аритмий, возрастных групп и групп клинической значимости аритмий. В результате корреляционного анализа не отмечено связей тропонина и БСЖК с возрастом пациентов, частотой сердечных сокращений, частотой и длительностью приступов и вариантами течения тахикардии.

При анализе тиреоидного статуса среди детей с различными нозологическими формами аритмий, группами клинической значимости и у детей с различными вариантами течения тахикардии достоверных межгрупповых различий не выявлено. При анализе тиреоидных гормонов у детей различных возрастных групп выявлены статистически значимые различия, заключающиеся в закономерных возрастных изменениях тиреоидного статуса, при этом все показатели соответствовали референсным значениям для каждой возрастной группы. Таким образом, исходное состояние тиреоидного статуса не вносило существенного вклада в аритмогенез у наших пациентов, что подтверждается отсутствием значимых различий этих показателей у пациентов различных нозологических групп, вариантов течения тахикардии, и клинической значимости аритмий. Полученные статистически значимые результаты сравнительного и корреляционного анализа свидетельствовали о закономерной ассоциации тиреоидного статуса с возрастом пациентов и опосредованными возрастом показателями.

Стратегия управления клинически значимыми аритмиями складывалась из 3 составляющих: медикаментозная терапия, кардиоверсия, радиочастотная аблация очага аритмии или ДПЖС.

Выбор метода лечения тахларитмий у детей раннего возраста продолжает оставаться сложной задачей, что обусловлено медикаментозной рефрак-терностью аритмий в данной возрастной группе, частым развитием про-аритмогенных эффектов антиаритмической терапии, сложностью дозирования таблетированных антиаритмиков, отсутствием четких показаний к проведению РЧА у детей раннего возраста. Однако, учитывая, что на сегодняшний день и в ближайшем будущем ААТ есть и будет основной терапевтической стратегией в лечении аритмий у детей раннего возраста, одним из фрагментов нашего исследования явился анализ результатов ААТ в зависимости от возраста пациентов с аритмиями.

При характеристике купирующей антиаритмической терапии следует отметить, что у пациентов с предсердной тахикардией купирующая терапия чаще была неэффективной, по сравнению с пациентами с синдромом \VP\V (р<0,001), АВУРТ (р=0,007) и желудочковой тахикардией (р=0,046), у которых купирующая терапия была преимущественно эффективной. Данное об-

стоятельство связано с преобладанием постоянного и непрерывно-рецидивирующего течения у детей с предсердными тахикардиями. У пациентов с постоянным течением тахикардии отмечалась абсолютная неэффективность купирующей терапии, а у большинства детей с пароксизмальным течением тахикардии, которое имело место у пациентов с синдромом \VP\V, АВУРТ и ЖТ купирующая терапия была преимущественно эффективной. У детей до 1 года купирующая терапия была менее эффективной по сравнению с детьми от 1 до 3 лет (р=0,002).

Пролонгированную ААТ получали 100 пациентов с различными нозологическими видами клинически значимых аритмий. Среди них 41 пациент с синдромом \VP\V, 38 детей с предсердными тахикардиями, 11 детей с желудочковыми тахикардиями, 9 детей с экстрасистолиями и 1 пациент с АВУРТ. Возрастной состав детей, получавших пролонгированную терапию, был следующим: 41 пациент в возрасте до 1 года, 23 ребенка - от 1 до 3 лет, 36 детей - от 3 до 7 лет.

Для оценки эффективности ААТ мы использовали следующие критерии:

1. Эффективная терапия:

1.1. Устранение пароксизмов тахикардии.

1.2. Восстановление синусового ритма при постоянных и непрерывно-рецидивирующих тахикардиях.

1.3. Контроль среднесуточной ЧСС при постоянных и непрерывно-рецидивирующих тахикардиях до достижения нормосистолии.

1.4. Снижение эктопической активности при экстрасистолиях до субнормальных значений (менее 1000 в сутки) с устранением групповых экстрасистол и эпизодов нестойкой тахикардии.

2. Частично эффективная терапия:

2.1. Уменьшение частоты пароксизмов тахикардии не менее, чем на 50% от исходной, удлинение межприступного периода до 3-6 месяцев.

2.2. Уменьшение среднесуточной ЧСС не менее, чем на 20% от исходной.

2.3. Снижение эктопической активности при экстрасистолиях не менее, чем на 50% от исходной.

2.4. К частично эффективной терапии относились так же те случаи, когда в первые дни и недели достигались критерии эффективной терапии с последующим ослаблением эффективности, что в большинстве случаев потребовало смены ААП.

3. Неэффективной терапию считали в том случае, если она не удовлетворяла ни одному из вышеперечисленных критериев.

Критерии абсолютной эффективности пролонгированной ААТ были достигнуты у 26 (26%), частичной эффективности - у 12 (12%) детей. Неэффективной пролонгированная ААТ была у 62 (62%) пациентов.

Наибольшая эффективность у наших пациентов отмечалась при пролонгированном приеме амиодарона - препарат был эффективен у 40,6% де-

тей (у 28 из 69 пациентов, получавших амиодарон), среди которых статистически значимо преобладали дети с синдромом \VP\V (р=0,018) в возрасте до 1 года (р=0,011).

Изучены амиодарон-ассоциированные нарушения функции щитовидной железы - одного из наиболее распространенных побочных эффектов препарата [Во§агг1 Р. е( а1., 2012]. Показаны изменения тиреоидного статуса у детей всех возрастных групп, но наиболее значимые изменения претерпевали данные показатели у детей в возрасте до 1 года, заключающиеся в повышении ТТГ и Т4 свободного (таблица 5).

Таблица 5 - Динамика тиреоидного статуса у пациентов первого года жизни, получавших терапию амиодароном __

Во время тера- Через 6 мес. по-

Показа- Исходно (1) пии амиодаро- сле отмены р парная

тель ном (2) амиодарона (3)

Ме 1(2Я Ме КЗИ. Ме КЗИ. р 1-2 р 1-3 р 2-3

ТТГ 3,10 2,53-4,19 3,72 3,28-6,40 2,95 2,31-4,55 0,508 0,807 0,022

Т3 3,13 2,54-3,89 3,11 2,27-3,80 2,87 2,79-3,26 0,753 0,638 0,753

Т4 147,4 1119,4-150,4 172,8 144,3-225,6 129,1 90,4-168,0 0,109 0,317 0,180

Т4 сво- 15,00 13,32-17,16 18,57 17,46-21,53 14,83 13,58-16,31 0,074 0,345 0,007

бодный

Тирео- 61,2 39,3-110,1 90,1 55,2-133,4 58,3 30,9-72,7 0,893 0,110 0,080

глобу-

лин

Амиодарон-индуцированные изменения тиреоидного статуса носят обратимый характер и полностью нормализуются через 6 месяцев после отмены терапии, о чем свидетельствует достоверная динамика восстановления ТТГ и Т4 свободного через 6 месяцев после отмены амиодарона, по сравнению с аналогичными показателями на фоне терапии. Следует отметить, что на всех этапах лечения амиодароном медианные показатели тиреоидного статуса не выходили за пределы референсных значений, включая и статистически значимые их изменения на пике терапии.

Анализ клинико-функциональных параллелей у пациентов в процессе ААТ, позволил выделить факторы, влияющие на ее эффективность. Данными факторами являются возраст и исходное состояние внутрисердечной гемодинамики (таблица 6).

Показано, что дети в возрасте до 1 года с отсутствием признаков АКМП имеют большую вероятность эффективного результата ААТ. К факторам, повышающим риск неэффективной ААТ относятся более старший возраст детей, наличие выраженных проявлений АКМП по данным ЭхоКГ. Этот результат является чрезвычайно важным, поскольку может служить основой для индивидуального подхода в выборе тактики лечения ребенка с аритмией.

Наши данные согласуются с фрагментом исследования Б. 8апа1аш и со-авт. — при исследовании 44 пациентов в возрасте до 6 месяцев выявлено, что

предиктором рефрактерных к терапии тахикардии была сниженная ФВ ЛЖ. Однако по результатам вышеназванного исследования ранняя манифестация аритмии не является залогом успешной терапии [8апа1аш 8. е! аЦ 2002]. Напротив, настоящее исследование показало, что ранний возраст пациента является независимым предиктором положительного эффекта ААТ. Следует отметить, что в том же исследования Б. Бапа1аш и соавт. такие факторы, как нозологическая форма аритмии и вариант течения тахикардии не оказывали существенного влияния на результат медикаментозной терапии, что согласуется с полученными нами данными.

Таблица б — Сравнительный анализ пациентов с эффективной, неэффективной и частично-эффективной терапией по возрасту, показателям

ЭхоКГ и ХМ ЭКГ

Параметр Эффективная ААТ (п=26) Неэффективная ААТ (п=62) Частично-эффективная ААТ (п=12) Р межгрупповая р парная

Р 1-2 Р1-3 Р 2-3

Возраст, лет Ме 0.3 3,0 2,3 <0,001 <0,001 0,001 0,628

КЗЯ 0,1 -1,0 0,9 - 5,5 0,9 - 4,4

Объем ЛП, % Ме 90,0 125,0 85,9 0,002 0,003 0,730 0.014

1(311 76,4-116.0 103,7-161,5 79,1 - 86.5

Объем ПП, % Ме 91.9 124.0 105.0 0,001 <0.001 0,283 0,186

КЗК 79,7-103.0 108,3-152.5 89,3-144,0

КДО ЛЖ, % Ме 98,3 119,0 111,0 0,080 - -

1(31* 74,7-122,3 100,9-136,0 102,0-119,0

ФВ ЛЖ, % Ме 72.0 67.0 73.0 0.003 0,015 0,606 0,004

1<ЗК 65,0-79.5 56.5-72.0 69.5-76,5

СДПЖ, мм рт. ст. Ме 24,0 24,0 21,0 0,110 ■ - -

кзя 21,0-26,0 21,5-28,0 18,0-22,0

ЧСС, ср. Ме 117,0 111,5 107,0 0.084 • ■ -

112,0-143.5 104.0-137.0 100.0-118.5

ЧСС, макс. Ме 207,5 201,5 183,5 0,362 ■ ■ -

кзи. 179,5-253,0 168,5-237,0 172,5-200,5

На основании полученных данных посредством применения дискрими-нантного анализа разработана многофакторная модель прогноза эффективности пролонгированной антиаритмической терапии для определения индивидуальной тактики лечения у детей с аритмиями. В результате проведенного анализа были определены независимые предикторы эффективности пролонгированной ААТ: возраст пациента, объемы правого и левого предсердий в процентах от индивидуально прогнозируемых норм, фракция выброса левого желудочка, среднесуточная ЧСС и максимальная ЧСС по данным ХМ ЭКГ. Модель, построенная методом принудительного включения переменных, показала наилучшие результаты классификации: общий процент правильно классифицированных случаев 81%, чувствительность 78,4%, специфичность 91,7%. Модель статистически значима (критерий Лямбда Уилкса, значение критерия 0,716, р=0,004). Высокое качество классификации при помощи

предложенной модели подтверждает и ROC-анализ: площадь под ROC-кривой составила 0,895 (95% ДИ 0,814 - 0,977, р<0,001). Формула математической модели представлена в практических рекомендациях.

Таким образом, у пациентов раннего возраста с тахиаритмиями, не сопровождающимися тахииндуцированными структурными изменениями в сердце можно прогнозировать эффективный результат пролонгированной ААТ. Следует учитывать, что именно эта категория детей имеет высокий шанс спонтанной резолюции аритмии и после отмены эффективной терапии пациенты могут оставаться свободными от аритмии в процессе дальнейшего наблюдения. У пациентов любого возраста и особенно после 1 года жизни с эхокардиографическими признаками АКМП следует предполагать неэффективный исход ААТ и планировать выполнение РЧА аритмии.

В нашем исследовании продемонстрирована высокая эффективность и безопасность бифазной синхронизированной кардиоверсии у пациентов раннего возраста с постоянными формами трепетания предсердий, которая обеспечивает радикальное устранение аритмии, способствует быстрому исчезновению клинических симптомов сердечной недостаточности и эхокардиогра-фических признаков аритмогенной кардиомиопатии.

Плановая синхронизированная кардиоверсия выполнена 10 пациентам с постоянными формами ТП в возрасте от 1 суток жизни до 1г Юмесяцев. Средний возраст на момент выполнения кардиоверсии 1,27±1,17 мес. У шести детей тахикардия манифестировала антенатально, начиная с 31 недели гестации. После проведения кардиоверсии у всех детей восстановлен синусовый ритм. У 5 (5/10) пациентов в связи с перезапуском тахикардии после первого воздействия, выполнена повторная кардиоверсия со стойким восстановлением синусового ритма. В течение первых суток после процедуры отмечалась нормализация состояния пациентов, исчезновенние признаков сердечной недостаточности у 7 пациентов, у которых она наблюдалась исходно. Динамика показателей ХМ ЭКГ и ЭхоКГ после кардиоверсии свидетельствовала о нормализации среднесуточной ЧСС (р=0,036), размеров правого предсердия (р=0,029), улучшении!! сократительной функции ЛЖ (р=0,028). Проведение контрольного обследования через 6 месяцев после проведения кардиоверсии свидетельствовало о стойком сохранении синусового ритма с нормальной среднесуточной ЧСС. Важным результатом данного фрагмента работы явилось отсутствие значимого повышения маркеров повреждения миокарда в результате синхронизированной кардиоверсии у новорожденных и детей первого года жизни. В эксперименте показано наличие гистологических признаков некроза миокарда после нанесения повторных электрических разрядов с высокой суммарной энергией [Tung L., 1994, Fast V.G., Cheek E.R., 2002]. Хотя клинические данные о повреждающем эффекте ЭИТ у взрослых противоречивы, а суммарная энергия разрядов в эксперименте существенно превышает таковую в клинических исследованиях, в литературе отсутствуют данные об этой проблеме в детской популяции, и наше исследование явилось первым опытом оценки повреждения миокарда при проведении кардиоверсии у этой категории пациентов.

Таким образом, наш опыт подтверждает ряд литературных данных, свидетельствующих, что синхронизированная кардиоверсия является наиболее оптимальным подходом в лечении идиопатических форм трепетания предсердий у новорожденных и детей раннего возраста вне зависимости от их гемодинамической стабильности и обладает способностью быстро и эффективно восстанавливать синусовый ритм [Lisovski L.et al., 2000]. При возникновении трепетания предсердий в антенатальном или раннем постнаталь-ном периоде после эффективной кардиоверсии, пациенты остаются свободными от рецидивов в процессе дальнейшего наблюдения [Sivakumar S., 2004; Texter K.M. et al., 2006]. Причем пациенты со структурно нормальными сердцами и при отсутствии преэкзитации не нуждаются в профилактической антиаритмической терапии после успешной кардиоверсии трепетания предсердий [Baksiene N.D. et al. 2008].

Следующей важной задачей нашего исследования была оценка эффективности и безопасности РЧА у детей, учитывая, что возможности проведения РЧА у детей раннего возраста до настоящего времени дискутируются специалистами вследствие высокого риска осложнений процедуры и неизученными отдаленными результатами интервенционного лечения. В нашем исследовании представлены основные аспекты, связанные с выполнением процедуры РЧА у детей дошкольного возраста: эффективность, характеристика рецидивов и осложнений, особенности локализации аритмогенных зон, параметры радиочастотного воздействия, оценка маркеров повреждения миокарда и показателей внутрисердечной гемодинамики в результате радиочастотного воздействия, представлен опыт применения навигационного картирования для катетерной аблации аритмий у детей. Для каждого из перечисленных аспектов представлен сравнительный анализ среди пациентов различных нозологических групп аритмий и возрастных групп.

Основная цель данного раздела работы - поделиться нашим опытом РЧА у детей дошкольного возраста и оценить эффективность и безопасность катетерного лечения, в том числе у самой сложной категории детей до 1 года при жизнеугрожающих, медикаментозно-рефрактерных аритмиях, сопровождающихся аритмогенной кардиомиопатией и сердечной недостаточностью.

В нашем исследовании выполнено 120 процедур РЧА 95 пациентам дошкольного возраста с различными типами аритмий, среди них 50 детей с синдромом WPW, 28 - с предсердными тахикардиями, 6 - с АВУРТ, 7 - с желудочковыми тахикардиями, 4 - с экстрасистолиями. Возрастной состав пациентов на момент первичной РЧА был следующим: дети до 1 года (п = 15), дети от 1 до 3 лет (п = 14), дети от 3 до 7 лет (п = 66). Непосредственный эффект был достигнут у 93,7% пациентов без статистически значимых различий среди детей различных нозологических и возрастных групп.

Тахикардия и преэкзитация рецидивировали у 20 (21,1%) пациентов. Ближайшие, возникшие в первые 8 суток после РЧА, рецидивы имели место у 9 детей, отдаленные - у 11 пациентов. Сроки отдаленных рецидивов колебались от 11 дней до 3 месяцев после РЧА, составив в среднем 1,52±0,9б месяцев. Повторная РЧА выполнена 19 пациентам. Среди 17 пациентов, у ко-

торых имела место интраоперационная эффективность повторной РЧА, повторные рецидивы отмечались у 4 детей. Всем пациентам после неэффективной повторной процедуры РЧА (п=2) и с повторными рецидивами (п=4) потребовалось проведение дополнительной процедуры РЧА на фоне абсолютной неэффективности проводимой антиаритмической терапии - у 5 из них процедура была эффективна и на протяжении дальнейшего наблюдения рецидивов не отмечалось. Отсроченный эффект РЧА наблюдался у одного пациента с предсердной тахикардией.

На рисунке 3 представлены результаты катамнестического наблюдения пациентов после проведения процедуры РЧА.

Рисунок 3 - Эффективность РЧА аритмий с учетом рецидивов и повторных процедур

По данным литературы частота рецидивов у детей колеблется от 4 до 29% [Van Hare G.F. et al., 2004; Vora A. et al., 2009; Chiu S.N. et al., 2009]. Сроки рецидивов в нашем исследовании ограничиваются тремя месяцами после РЧА, что соответствует литературным данным, свидетельствующим о рецидивировании аритмии в первые полгода после аблации [Van Hare G.F. et al., 2004; Chiu S.N. et al., 2009]. Для оценки потенциальных предикторов ре-цидивирования аритмии после успешной РЧА, мы сравнили пациентов с рецидивами (п=20) и без рецидивов (п=69). В качестве возможных предиктор-

ных признаков рецидивов рассматривались возраст, нозологическая форма аритмии, параметры радиочастотного воздействия, степень повреждения миокарда (уровень тропошша I и БСЖК в исходе и на 1-е и 7-е сутки после РЧА), клинические варианты течения тахикардии, локализация аритмогенной зоны, среднесуточная ЧСС по данным ХМ ЭКГ, выраженность нарушения внутрисердечной гемодинамики в исходе и раннем послеоперационном периоде. Из всех вышеперечисленных показателей только максимальная мощность эффективных аппликаций имела статистически значимые различия у пациентов с рецидивами и без них. У пациентов с рецидивами аритмии после РЧА данный показатель (22,50 Вт; IQR: 20,00 - 30,00) был меньше, чем у пациентов без рецидивов (30,00 Вт; IQR: 25,00 - 40,00) (р=0,003). В результате пошагового регрессионного анализа выявлено, что независимым предиктором рецидивирования у наших пациентов является максимальная мощность эффективных аппликаций при проведении РЧА (р=0,039; ОШ 0,894; 95% ДИ ОШ 0,804-0,994), снижение данного показателя на 1 Вт повышает риск возникновения рецидива на 10,06%. Статистически значимых связей между другими анализируемыми параметрами и наличием или отсутствием рецидивов не выявлено.

Общая эффективность РЧА с учетом повторных процедур, выполненных по причине неэффективности первичной РЧА и рецидивов, составила 94,7%. При межгрупповом сравнении общей эффективности РЧА среди пациентов различных нозологических групп аритмий и возрастных групп статистически значимых различий не выявлено.

При анализе параметров радиочастотного воздействия при аблации аритмий у детей выявлены значительные различия в характеристиках воздействия в зависимости от возраста пациентов. Максимальные температура и мощность эффективных аппликаций были ниже у младших детей по сравнению со старшими. Для минимизации повреждающего эффекта РЧ воздействия у детей раннего возраста применяются более «щадящие» параметры РЧА - меньшая температура и мощность аппликаций. Однако технические сложности манипулирования катетерами для достижения стабильности их положения при высокой частоте ритма у маленьких пациентов привело к значимому увеличению времени процедуры у детей до 1 года. Следует отметить, что сокращение времени операции в данном случае не является самоцелью. Гораздо более важно использовать минимально эффективные температурные и энергетические параметры и сократить время лучевой экспозиции, а время флюороскопии статистически значимо не различалось у пациентов различных возрастных групп. Аналогичные температурные и энергетические характеристики применялись S.L. Meló и соавт. - у детей весом до 15 кг максимальная мощность эффективных аппликаций составила 30Вт, максимальная температура - 55°С. Общая эффективность процедуры составила 88,4%, рецидивы имели место у 17,8%, осложнения — у 12% пациентов [Meló S.L. et al., 2012]. И хотя данное исследование включало пациентов от 0 до 15 лет, авторы отмечают, что не было статистически значимых различий по эффективности, числу рецидивов и осложнений у детей весом более и менее 15 кг. В ис-

следовании S.N. Chiu и соавт. использованы более агрессивные параметры РЧА у 27 детей в возрасте от 0 до 5,9 лет - максимальная температура составляла 65°С, мощность 50Вт. Эффективность процедуры составила 92,6%, ранние рецидивы имели место у 3,7% пациентов, поздние - 7,4%, отмечалось одно «большое» осложнение [Chiu S.N. et al., 2009].

При характеристике осложнений в нашем исследовании следует указать на отсутствие летальности, связанной с проведением РЧА. Только у 1 (1,1%) пациента 5-месячного возраста имело место повреждение митрального клапана, которое относится к категории так называемых «больших» осложнений. Транзиторные, или, так называемые «малые» осложнения отмечались еще у 16 (16,8%) пациентов. Транзиторные АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса были связаны с РЧА тахикардий, локализованных в зоне АВ узла и пучка Гиса (z=2,27; р=0,031). Из 14 детей, у которых в операционной отмечались транзиторные АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса, у 6 имела место па-расептальная локализация ДПЖС, у 4 детей - парагисиальная локализация предсердных эктопических очагов и у одной пациентки функционировали медленные пути проведения, сопровождающиеся АВУРТ. Пациенты с тран-зиторными осложнениями были преимущественно в возрасте от 3 до 7 лет (п=13), трое детей были в возрасте от 1 до 3 лет. Ранее проведенные исследования свидетельствуют о большем риске осложнений у детей младше 3 лет и весом менее 15 кг, составляющем 10%, по сравнению с более старшими детьми, риск осложнений у которых составляет 1% [Kugler J.D. et al., 2002]. Однако, в исследовании пациентов дошкольного возраста S.N. Chiu и соавт. так же докладывают только об одном «большом» осложнении - полной АВ блокаде, потребовавшей имплантации пейсмейкера после РЧА парагисиаль-ного ДПЖС [Chiu S.N. et al., 2009]. При этом проанализированная нами выборка более чем в 3 раза превышает вышеуказанную.

Таким образом, сравнивая результаты настоящей работы с предыдущими исследованиями, характеризующими результаты РЧА у детей раннего и дошкольного возраста, можно констатировать, что наряду с минимальным из представленных в литературе числом «больших» осложнений, мы получили достаточно высокий процент рецидивов, что потребовало проведение повторных процедур и обеспечило высокую общую эффективность РЧА у наших пациентов. Выявленная в результате регрессионного анализа ассоциация возникновения рецидивов с параметрами радиочастотного воздействия связана со стремлением детских электрофизиологов использовать «щадящие» энергетические характеристики при проведении РЧА для минимизации риска возможных осложнений. Известно, что риск травмы и перфорации миокарда обратно пропорционален возрасту и весу пациента, а факторами, способствующими снижению риска катетерного лечения аритмий у детей, являются опыт электрофизиолога, связанный с деликатными манипуляциями катетером у маленьких детей, имеющих тонкие стенки и небольшие камеры сердца, использование минимально эффективных параметров радиочастотного воздействия.

Пролонгированная лучевая экспозиция в процессе ВС ЭФИ и РЧА представляет потенциальный риск отдаленных осложнений и является дополнительным ограничивающим фактором для использования данного метода лечения, особенно у детей раннего возраста. В предыдущих исследованиях было продемонстрировано, что среднее время флюороскопии у детей при проведении РЧА составило от 40 до 70 мин [Manolis A.S. et al., 2001; Wong K.T. et al., 2005]. При этом радиационная экспозиция для детей и персонала незначительна, но не безвредна. По данным P.Kovoor и соавт. риск возникновения злокачественных новообразований увеличивается на 0,03% в результате каждых 60 минут флюороскопии [Kovoor P. et al., 1998]. Это делает привлекательным применение нефлюороскопических систем картирования, однако отсутствие картирующих электродов малого диаметра ограничивает их использование у детей раннего возраста.

В нашем исследовании 23 детям выполнено 30 процедур катетерной аблации в условиях навигационного картирования с использованием системы CARTO. Возраст пациентов составил 5,0 лет (IQR: 3,58-6.0) с колебаниями от 7 месяцев до 7 лет. Три пациента было в возрасте до 1 года, еще 3 ребенка -в возрасте от 1 до 3 лет и 17 детей - от 3 до 7 лет. Вес пациентов составил 18,5 кг (IQR: 14,5-20,0) с колебаниями от 7,4 до 28 кг. У 7 детей вес на момент CARTO-аблации был менее 15 кг. Минимальный возраст ребенка, которому была выполнена CARTO-аблация, составил 7 месяцев, минимальный вес 7,4 кг.

Опыт использования трехмерного картирования у детей раннего возраста представлен в единичных публикациях. G.Gnitter и соавт. представили 2 случая медикаментозно резистентной тахикардии на фоне синдрома WPW, успешно устраненной посредством РЧА с использованием CARTO™ System. Возраст и вес пациентов был 17 и 18 месяцев и 9,4 и 11 кг соответственно [Grutter G. et al., 2004]. S.Y.Zeng и соавт. использовали CARTO™ System для картирования инцизионной предсердной тахикардии и трепетания предсердий у 6 пациентов весом более 10 кг [Zeng S.Y. et al., 2003].

Таким образом, в нашем исследовании впервые выполнены CARTO-аблации пациентам первого года жизни с весом более 7,4 кг. Так как минимальный размер используемого в данной системе диагностического электрода 7Fr (NaviStar™), необходимо предварительно оценивать диаметр бедренных сосудов посредством ультразвукового исследования.

Общая эффективность CARTO-аблации с учетом рецидивов и повторных процедур составила 91,3%. Отсутствовали повреждения сосудов и другие осложнения, связанные с проведением процедуры. В результате использования навигационного картирования при проведении катетерной аблации мы обнаружили уменьшение времени рентгеноскопии в 2,3 раза, которое составило 12,5±8,33 мин (от 2 до 31 мин), по сравнению со временем рентгеноскопии при проведении РЧА всех видов аритмий с использованием стандартного флюороскопического картирования, которое составило 28,14±23,53 мин (от 5 до 100 мин) (р<0,001). При этом общее время процедуры при проведении CARTO-аблации, составившее 135,79±47,88, превышало на 15,3%

время процедуры РЧА с использованием флюороскопического картирования, составившее 117,81±59,11мин (р=0,045). Данная закономерность описана в литературе и связана с удлинением этапа картирования у пациентов, оперированных в условиях системы САЯТО, за счет регистрации множества эндо-кардиальных точек при построении активационной карты [Туров А.Н., 2006]. Наряду с вышеописанными параметрами при САЛТО-аблации происходили изменения энергетических и температурных характеристик. Максимальная температура эффективных аппликаций при САЯТО-аблации, составившая 55,0±4,36 °С была ниже, чем при РЧА с использованием флюороскопического картирования (57,78 ±3,71°С) (р=0,006). Максимальная мощность эффективных аппликаций при САЯТО-аблации составила 25,24±6,81Вт, что статистически значимо меньше, чем при РЧА с использованием флюороскопического картирования - 32,03 ±8,18 (р=0,002).

Таким образом, РЧА с использованием навигационного картирования эффективна и безопасна у детей с весом более 7 кг, и позволяет снизить время рентгеновского излучения, максимальные температуру и мощность аппликаций для минимизации риска осложнений, в том числе отдаленных, связанных с лучевой нагрузкой.

Результат наших исследований демонстрирует отсутствие статистически значимого повышения активности маркеров повреждения миокарда после процедуры РЧА как у пациентов с различными нозологическими видами аритмий, так и у детей различных возрастных групп (рисунок 4).

—тропонин (нг/мл) -Э-БСЖК(нг/мл)

исходно

7 сутки после 6 месяцев после РЧА РЧА

Рисунок 4 - Динамика концентрации тропонина I и БСЖК в сыворотке крови до и после РЧА

Следует отметить, что данная работа является первым опытом соче-танной оценки тропонина I и БСЖК в ответ на РЧ воздействие у маленьких детей. Литературные данные, касающиеся возможности интерпретации данных маркеров, их концентрации у детей раннего возраста, включая детей до 1 года вообще, а так же в результате различного рода повреждений, к которым можно отнести как наличие самой аритмии и связанными с этим факторами аритмогенеза, так и потенциальный повреждающий эффект РЧА, противоречивы. В связи с отсутствием значимого повышения маркеров повреждения миокарда в ответ на радиочастотное воздействие в нашем исследовании, мы согласны с мнением Н.Ннозе и соавт., которые в процессе РЧА аритмий у взрослых пациентов оценивали динамику маркеров повреждения миокарда. Отсутствие значимого повышения последних авторы объясняют

качественно иными механизмами минимального повреждения при РЧА аритмии, по сравнению с коронарогенной ишемией и реперфузией, где данные маркеры демонстрируют высокую чувствительность и специфичность [Hirose Н. et al„ 2006].

Тем не менее, заслуживает внимания динамика изучаемых маркеров повреждения в отдаленные сроки после РЧА. Как у всех детей, подвергшихся РЧА аритмий, так и в различных нозологических и возрастных группах в проспективном наблюдении отмечена тенденция к снижению активности тропонина I и БСЖК по отношению к исходным значениям, при этом снижение БСЖК у детей до 1 года через б месяцев после РЧА было статистически значимым. Так уровень БСЖК, составивший исходно 1,88 нг/мл (IQR: 0,92 -3,67), в отдаленные сроки после устранения аритмии снизился до 0,95 нг/мл (IQR: 0,44 - 1,2) (р=0,036). Аналогичная тенденция отмечена в отношении тропонина I, исходное значение которого 0,41 нг/мл (IQR: 0,04 - 0,91) через 6 месяцев после РЧА снизилось до 0 нг/мл (IQR: 0 - 0,03) (р=0,074). И хотя при анализе изучаемых маркеров у детей с аритмиями исходно, до применения тех или иных методов лечения, нами не была доказана связь различных нозологических видов, клинической значимости аритмий и возраста пациентов с уровнем тропонина I и БСЖК, - их снижение после радикального устранения аритмии посредством РЧА, может косвенно указывать на то, что эта связь существует.

Важным результатом РЧА аритмий стал регресс синдрома аритмоген-ной кардиомиопатии у тех пациентов, у которых он наблюдался исходно. У изучаемой нами возрастной группы детей с идиопатическими аритмиями исчезновение симптомов сердечной недостаточности происходило в первые дни после устранения тахикардии.

Изменения показателей ЭхоКГ, происходящие в ответ на устранение аритмии в результате РЧА, в различных нозологических и возрастных группах объясняются исходными особенностями состояния внутрисердечной гемодинамики. Так, при оценке индексируемых показателей установлено, что у пациентов от 3 до 7 лет, которым впоследствии выполнялась РЧА аритмии, объем ЛП в процентах, составивший 128,0% (IQR: 108,2-166,5) статистически значимо превышал аналогичный показатель у детей в возрасте до 1 года (103,0; IQR: 90,4-150,0) (р=0,038) и детей от 1 до 3 лет (113,5; IQR: 96,0139,0) (р=0,046). Те же особенности имели место в отношении объема ПП в процентах, который у детей от 3 до 7 лет (131,0%; IQR: 116,0-154,0) исходно был выше, чем у детей до 1 года (109,1; IQR: 89,3-140,0) (р=0,028) и детей от 1 до 3 лет (117,0; IQR:97,0-123,0) (р=0,005). При проведении контрольного исследования через 6 месяцев после эффективной РЧА мы наблюдали редукцию синдрома АКМП, что подтверждает ее вторичный характер у пациентов с аритмиями. Для восстановления систолической функции ЛЖ после нормализации ритма сердца, по данным разных авторов, требуется от 2 недель до 6 месяцев, в зависимости от длительности аритмического анамнеза и наличия структурной патологии сердца [Sanders С. et al., 1995; Nakazato Y„ 2002; Umana E. et al., 2003]. Однако, даже в случаях идиопатической тахикардии с

формированием АКМГ1, неполное восстановление функции ЛЖ может быть результатом длительной тахикардии, повлекшей необратимое миокардиаль-ное повреждение [ИакагаЮ У., 2002].

На рисунке 5 показана послеоперационная динамика индексируемых показателей объемов предсердных камер и ФВ ЛЖ у пациентов различных возрастных групп.

А. Динамика объема ЛП у детей различных возрастных групп

Б. Динамика объема ПП у детей различных возрастных групп

70 50 - ■

■ ■ ФВ ЛЖ исход ---- ИФВЛЖ через 5-8 дней после РЧА ■ ФВ ЛЖ через 6 месяцев после РЧА

1 ■

Дети до 1 года Дети от 1 до 3 лет Дети от 3 до 7 лет

В. Динамика ФВ ЛЖ у детей различных возрастных групп

Рисунок 5 - Послеоперационная динамика индексируемых показателей объемов предсердных камер сердца и ФВ ЛЖ у детей различных возрастных групп

В нашем исследовании у детей старших возрастных групп от 1 до 7 лет с исходно более выраженными проявлениями синдрома АКМП процессы де-моделирования протекали медленнее, о чем свидетельствуют статистически значимо повышенные показатели индексированных объемов предсердных камер на 5 - 8 день после РЧА по сравнению с детьми до 1 года. В раннем послеоперационном периоде, у пациентов от 3 до 7 лет, несмотря на значимое уменьшение размеров и объема ЛП по отношению к исходным показателям, объем ЛП в процентах (128,0; К^Я: 107,9-152,0) , был выше, чем у детей

до 1 года в данной контрольной точке (89,8; IQR:75,3-132,0) (р=0,028). Объем ПП в процентах на 5 - 8 день после РЧА у детей в возрасте до 1 года соответствовал нормальным значениям (101,7; IQR: 88,2-115,4) и был статистически значимо меньше, чем у детей от 1 до 3 лет (121,5; IQR: 114,0-131,0) (р=0,036) и детей от 3 до 7 лег (Me 128,0; IQR:115,0141,0) (р=0,003).

У пациентов до 1 года, которым свойственны менее выраженные проявления АКМП, по сравнению со старшими детьми, отмечалась наибольшая скорость нормализации внутрисердечной гемодинамики - уже в раннем послеоперационном периоде происходило уменьшение размеров и объемов предсердных камер, снижение СДПЖ, улучшение сократительной функции, а по истечении 6 месяцев после операции основные показатели ЭхоКГ соответствовали нормальным значениям. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований, свидетельствующих, что ранний возраст пациентов, подвергшихся аблации субстрата тахикардии, расценивается как предиктор быстрого регресса вторичной вентрикулярной дисфункции [de Giovanni J.V. et al., 1998; Noe P. et al., 2002; Turner C.J. et al., 2012].

Таким образом, в ходе данного исследования проведен анализ клинического течения аритмий в зависимости от возраста пациентов, определены закономерности формирования синдрома аритмогенной кардиомиопатии и его регресса после эффективного лечения аритмии. Представлена оценка аутоиммунных реакций и маркеров повреждения миокарда и их взаимосвязей с гемодинамическими реакциями и клиническим течением аритмий, что позволило получить новые данные об аритмогенезе у детей различных возрастных групп. Важное место в работе заняла оценка результатов лечения аритмий у детей. На основании анализа существующей информации об аритмиях у детей изучаемой возрастной группы и результатов данного исследования можно констатировать, что проблема выбора метода лечения у данной категории пациентов продолжает оставаться противоречивой и далека от своего разрешения. Для того чтобы приблизиться к определению более четких и конкретных показаний к тому или иному лечебному подходу необходимо дальнейшее изучение данной проблемы, взаимодействие научного сообщества с производителями антиаритмических препаратов и оборудования с целью совершенствования существующих методов лечения. Однако результаты нашего исследования будут способствовать уточнению показаний к антиаритмической терапии, синхронизированной кардиоверсии, радиочастотной аблации аритмий, смогут служить основой для индивидуального подхода в выборе тактики лечения ребенка с аритмией.

Выводы

1. Пациентам с синдромом WPW и предсердными тахикардиями свойственна антенатальная и интранальная манифестация аритмии, а также более раннее возникновение аритмии после рождения. Предсердные тахикардии антенатально манифестируют чаще, чем синдром WPW. Трепетание предсердий чаще манифестирует антенатально, по отношению к интрана-талыюй и постнатальной манифестации. Все аритмии, выявленные в антена-

тальном периоде, относятся к клинически значимым, большинство из них сопровождается сердечной недостаточностью и эхокардиографическими проявлениями АКМП.

2. Анализ вариантов клинического течения тахикардий демонстрирует, что у детей первого года жизни чаще имеет место постоянное и непрерывно-рецидивирующее течение тахикардии, а при пароксизмальных тахи-кардиях у них отмечаются более частые приступы тахикардии.

3. У пациентов с аритмиями в возрасте до 1 года синдром аритмоген-ной кардиомиопатии проявляется клиническими признаками сердечной недостаточности на фоне сохранных размеров камер сердца и предшествует аритмогенному ремоделированию - дилатации и увеличению объемов пред-сердных камер, которые мы наблюдаем у более старших детей. К факторам, влияющим на данные гемодинамические закономерности, относятся высокая среднесуточная ЧСС, обусловленная склонностью к постоянному и непрерывно-рецидивирующему течению тахикардий, меньшая длительность аритмического анамнеза у детей до 1 года. Постоянные формы тахикардий, сопровождающиеся высокой среднесуточной ЧСС, даже у детей раннего возраста ускоряют процессы аритмогенного ремоделирования на фоне клинических признаков сердечной недостаточности.

4. Частота выявления и титры антимиокардиальных аутоантител ассоциированы с клинической значимостью аритмии и возрастом пациентов. Увеличение частоты обнаружения антифибриллярных аутоантител и повышение титров антифибриллярных и антисарколеммных аутоантител у детей с клинически значимыми аритмиями подтверждает участие аутоиммунных механизмов в аритмогенезе у детей. Частота выявления и титры антифибриллярных и антисарколеммных аутоантител у старших детей статистически значимо превышали данные показатели у детей в возрасте до 1 года.

5. Установлена этапностъ формирования аутоиммунного ответа у пациентов различных возрастных групп на аритмогенное повреждение. Депрессия иммунного ответа у детей в возрасте до 1 года ассоциирована с частыми и длительными пароксизмами тахикардии на фоне сохранных объемов камер сердца и нормальной сократительной функции левого желудочка. Активизация аутоиммунных реакций у детей в возрасте старше 1 года при увеличении объемов и размеров камер сердца сопровождается более благоприятным клиническим течением аритмий.

6. Анализ маркеров повреждения миокарда продемонстрировал увеличение тропонина I у 37,2%, БСЖК - у 57,3% детей с аритмиями без статистически значимых различий у пациентов различных нозологических и возрастных групп, а так же групп клинической значимости аритмий. В результате корреляционного анализа не отмечено связей тропонина I и БСЖК с возрастом пациентов, нозологической формой аритмиии, частотой сердечных сокращений, частотой и длительностью приступов и вариантами течения тахикардии. Результат нашего исследования демонстрирует отсутствие повы-

шения активности маркеров повреждения миокарда в первые 24 часа и на 7-е сутки после процедуры РЧА как у пациентов с различными нозологическими формами аритмий, так и у детей различных возрастных групп. Через 6 месяцев после радикального устранения аритмии посредством РЧА происходит нормализация показателей тропонина I и БСЖК у пациентов с их исходно повышенными значениями.

7. Исходное состояние тиреоидного статуса не вносило существенного вклада в аритмогенез, что подтверждается отсутствием значимых различий его показателей у пациентов с различными нозологическими формами аритмии, вариантами течения и клинической значимостью аритмий. Амиода-рон-индуцированные изменения тиреоидного статуса, заключающиеся в повышении ТТГ и Т4 свободного, наиболее выраженные у детей в возрасте до 1 года, носят обратимый характер и полностью нормализуются через б месяцев после отмены терапии.

8. Среди пациентов, получавших пролонгированную антиаритмическую терапию, критерии абсолютной эффективности были достигнуты у 26%, частичной эффективности - у 12% детей. Неэффективной пролонгированная ААТ была у 62% пациентов. Наибольшая эффективность отмечалась при пролонгированном приеме амиодарона — препарат был эффективен у 40,6% пациентов, среди которых преобладали дети с синдромом \VP\V в возрасте до 1 года. Факторами, влияющими на эффективность пролонгированной ААТ, являются возраст и исходное состояние внутрисердечной гемодинамики. Дети в возрасте до 1 года с отсутствием эхокардиографических признаков АКМП имеют большую вероятность эффективного результата ААТ. К факторам, повышающим риск неэффективной ААТ, относятся более старший возраст детей, признаки аритмогенного ремоделирования по данным ЭхоКГ.

9. Синхронизированная кардиоверсия у детей первого года жизни с постоянной формой трепетания предсердий эффективна и безопасна, обеспечивает радикальное устранение аритмии, способствует быстрому исчезновению клинических симптомов сердечной недостаточности и эхокардиографических признаков аритмогенной кардиомиопатии.

10. Пациентам с аритмиями любого возраста, рефрактерным к пролонгированной ААТ, при наличии эхокардиографических признаков АКМП показана РЧА. Общая эффективность РЧА с учетом повторных процедур, выполненных по причине неэффективности первичной РЧА и рецидивов, составляет 94,7% и не зависит от возраста пациентов.

11. Летальность, связанная с проведением РЧА у пациентов, в том числе раннего возраста, отсутствовала. Только у 1 пациента имело место повреждение митрального клапана, которое относится к категории «больших» осложнений. У 16,8% пациентов отмечались транзиторные, или, так называемые, «малые» осложнения, большинство из них представлено транзитор-ными АВ-блокадами и блокадами ножек пучка Гиса, которые были связаны с РЧА тахикардий, локализованных в зоне АВ узла и пучка Гиса.

12. Рецидивы аритмии после РЧА отмечались у 21,1% пациентов. Возникновение рецидивов аритмий не зависит от возраста, нозологической формы аритмии, степени повреждения миокарда, определяемого по уровню специфических маркеров в крови, клинических вариантов течения тахикардии, локализации аритмогенной зоны, среднесуточной ЧСС по данным ХМ ЭКГ, выраженности нарушения внутрисердечной гемодинамики в исходе и раннем послеоперационном периоде. Посредством регрессионного анализа выявлено, что независимым предиктором рецидивирования аритмии у детей дошкольного возраста является максимальная мощность эффективных аппликаций при проведении РЧА; снижение данного показателя на 1 Вт повышает риск возникновения рецидива на 10,06%.

13. РЧА с использованием системы навигационного картирования CARTO эффективна и безопасна у детей с весом более 7 кг, и позволяет снизить время рентгеновского излучения в 2,3 раза.

14. Важным результатом РЧА аритмий является регресс клинических проявлений сердечной недостаточности и аритмогенного ремоделирования сердца у тех пациентов, у которых они наблюдались исходно. У пациентов до 1 года, которым свойственны менее выраженные эхокардиографические проявления АКМП, отмечалась наибольшая скорость нормализации внутри-сердечной гемодинамики после РЧА.

Практические рекомендации

1. Для определения клинической значимости аритмий у детей и выбора медикаментозной либо интервенционной тактики лечения рекомендована оценка внутрисердечной гемодинамики. Вероятность эффективности медикаментозного подхода выше у детей в возрасте до 1 года при отсутствии эхо-кардиографических признаков АКМП. Пациентам любого возраста, рефрактерным к ААТ, при наличии эхокардиографических признаков АКМП показана РЧА эктопического очага или ДПЖС.

2. С целью своевременного выявления аритмогенного ремоделирования и в связи с возрастной и антропометрической неоднородностью пациентов для оценки динамики объемов камер сердца рекомендуется использовать отклонение данных показателей от индивидуально прогнозированных антропометрических норм, выраженное в процентах.

3. Синхронизированная кардиоверсия показана в качестве «первой линии» терапии пациентам раннего возраста с постоянной формой трепетания предсердий вне зависимости от состояния гемодинамики. При возникновении трепетания предсердий в антенатальном или раннем постнатальном периоде после эффективной кардиоверсии пациенты остаются свободными от рецидивов в процессе дальнейшего наблюдения и не нуждаются в профилактической антиаритмической терапии.

4. Для оценки редукции синдрома АКМП рекомендовано эхокардио-графическое исследование через 6 и 12 месяцев после радикального устране-

ния аритмии. Скорость нормализации внутрисердечной гемодинамики зависит от выраженности исходных эхокардиографических проявлений АКМП и длительности аритмического анамнеза.

5. Наиболее эффективным антиаритмическим препаратом у детей является амиодарон. Амиодарон-индунированные тиреопатии при пролонгированной терапии длительностью более 1 месяца возникают у детей всех возрастных групп, но наиболее значимые изменения происходят у детей в возрасте до 1 года и заключаются в повышении ТТГ и Т4 свободного. Данные изменения носят обратимый характер и полностью нормализуются через 6 месяцев после отмены терапии. Рекомендовано проведение мониторинга ти-реоидного статуса с определением ТТГ, Т4 свободного в течение 6 и 12 месяцев после отмены препарата для оценки отдаленных результатов пролонгированных курсов лечения амиодароном, который в некоторых ситуациях является единственным эффективным препаратом, в том числе в лечении жиз-неугрожаюших аритмий.

6. Для определения индивидуальной тактики лечения у детей с аритмиями посредством применения дискриминантного анализа разработана многофакторная модель прогноза эффективности пролонгированной антиаритмической терапии. В результате проведенного анализа были определены независимые предикторы эффективности пролонгированной ААТ: возраст пациента, объемы правого и левого предсердий в процентах от индивидуально прогнозируемой нормы, фракция выброса левого желудочка, среднесуточная ЧСС и максимальная ЧСС по данным ХМ ЭКГ. При помощи коэффициентов канонической линейной дискриминантной функции (КЛДФ) построено дискриминантное уравнение, которое рекомендуется использовать для прогнозирования эффективности пролонгированной ААТ у детей с аритмиями:

КЛДФ = -3,359 + 0,017 х процент объема ПП + 0,001 х процент объема ЛП -0,001 х ФВ ЛЖ - 0,013 х среднесуточная ЧСС + 0,009 * макс. ЧСС по данным ХМ ЭКГ + 0,296 х возраст, лет.

Значение КЛДФ < -0,488 свидетельствует о высокой вероятности эффективного исхода пролонгированной антиаритмической терапии, при значении КЛДФ > -0,488 следует прогнозировать неэффективный результат ААТ и планировать РЧА аритмии.

7. РЧА аритмий с использованием системы навигационного картирования САЯТО эффективна и безопасна у детей с весом более 7 кг, и позволяет снизить время рентгеновского излучения в 2,3 раза. Детям с массой тела менее 15 кг рекомендовано ультразвуковое измерение диаметра бедренных сосудов для принятия решения о возможности САЯТО - аблации аритмии.

8. При выполнении РЧА аритмий у детей раннего возраста для снижения риска осложнений необходимо использовать минимально эффективные температурные и энергетические параметры радиочастотного воздействия.

Однако следует учитывать, что снижение максимальной мощности эффективных аппликаций на 1 Вт повышает риск рецидивирования аритмии на 10,06%.

Список статей, опубликованных по теме диссертации

1. Случай успешной радиочастотной аблации предсердной ре-ентри тахикардии у ребенка 2-х месяцев / Л.И. Свинцова, И.А. Ковалев, C.B. Попов, И.В. Антонченко, А.Н. Николишин, О.Ю. Мурзина и др., всего 8 авторов // Российский Вестник перинатологии и педиатрии. -2005. - №5 - С. 24-28.

2. Опыт создания программного комплекса «Регистр сердечнососудистых заболеваний у детей» // И.А. Ковалев, В.В. Безляк, Г.П. Филиппов, И.В. Плотникова, В.Н. Савченко, Т.П. Кондратьева, О.Ю. Мурзина, С.Н. Иванов, Л.И. Свинцова // Сибирский медицинский журнал. - 2005. -Том 20, №4. - С.81-84.

3. Опыт лечения тахиаритмий у детей младшего возраста // Л.И. Свинцова, И.А. Ковалев, О.Ю. Мурзина, С.Н. Попов, А.Н. Николишин // Вестник аритмологии. - 2006. — № 43. — С. 12-16.

4. Оценка повреждения миокарда при проведении внутрисердечной радиочастотной аблации аритмий у детей и подростков // И.А. Ковалев, О.Ю. Мурзина, Г.И. Марцинкевич, C.B. Попов, Л.И. Свинцова, A.A. Чернышев // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2007. - Том 86, № 2. -С. 20-23.

5. Тахиаритмш! у детей первого года жизни: опыт лечения // Л.И. Свинцова, И.А. Ковалев, О.Ю. Мурзина, C.B. Попов, И.В. Антонченко // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2007. — № 1. - С. 37-40.

6. Синхронизированная кардиоверсия - альтернативный метод лечения суправентрикулярных тахиаритмий у детей раннего возраста // Л.И. Свинцова, И.А. Ковалев, О.Ю. Мурзина, С.Ю. Усенков, C.B. Попов // Вестник аритмологии. - 2008. -№ 52. - С. 41-44.

7. Особенности этиологии, клиники и лечения тахиаритмий у плодов и детей раннего возраста \\ Л.И. Свинцова, И.А. Ковалев, О.Ю. Мурзина, C.B. Попов // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2008. - ТОМ 87, № 1. - С. 25.

8. Нормальные значения временных параметров ЭКГ у детей по результатам клинико-эпидемиологического исследования «ЭКГ-скрининг у детей и подростков в Российской Федерации» // И.М. Миклашевич, М.А. Школьникова, Л.А. Калинин, И.В. Абдулатипова, Г.Г. Осокина, А.Д. Деев, A.B. Блинова, А.И. Дроздова, С.Е. Лебедькова, P.A. Муратов, О.Н. Веревкина, А.К. Тимукова, Е.В. Лунегова, Л.В. Козлова, Л.И. Свинцова, О.И. Хомякова, Н.Л. Ащеулова // Кардиология. - 2009. - Том 49, № 10. -С. 47-54.

9. Опыт лечения тахикардий, манифестирующих в антенатальном периоде // Л.И. Свинцова, И.А. Ковалев, О.Ю. Мурзина, C.B. Попов, С.Ю. Усенков // Вестник аритмологии. - 2010. - № 61. - С. 57-60.

10. Эффективность эндокардиальной радиочастотной аблации тахиа-ритмий у детей первого года жизни // C.B. Попов, Л.И. Свинцова, И.А. Ковалев, P.E. Баталов, С.Н. Криволапов, А.Н. Николишин // Вестник аритмоло-гии. - 2012. -№ 67. - С. 5-10.

11. Нарушения ритма сердца у новорожденных и детей раннего возраста: характер течения и перинатальные факторы риска возникновения аритмий// И.А. Ковалёв, С.Ю. Усенков, Л.И. Свинцова // Бюллетень сибирской медицины. - 2013. - Том 12, № 6. - С. 31-37.

12. Radiofrequency ablation of drug-refractory arrhythmias in small children younger than 1 year old of age: single-center experience // L.I. Svintsova, S.V. Popov, I.A. Kovalev // Pediatric Cardiology. — 2013. - Том 34, № 6. -С. 1321-1329.

13. Клинические и гемодинамические закономерности течения аритмий у детей в возрасте от 0 до 7 лет // Л.И. Свинцова, И.А. Ковалёв, С.Н. Криволапов, Н.Г. Бразовская, С.Ю. Усенков // Российский кардиологический журнал. - 2014. - № 12 (116). - С. 31-37.

14. Лечение предсердных тахиаритмий у грудного ребенка// P.E. Баталов, Е.А. Арчаков, Е.В. Якимова, Л.И. Свинцова, С.Ю. Усенков, С.Н. Бочаров//Сибирский медицинский журнал.-2015. - № 1.-С. 129-136.

15. Амиодарон-ассоциированные тиреопатии у детей с аритмиями// Л.И.Свинцова, О.Ю.Джаффарова, И.В.Плотникова, И.А.Ковалев, Т.Е. Суслова// Сибирский медицинский журнал. - 2015. —№ 2. — С. 77-81.

Список сокращений

AUC - площадь под ROC-кривой (Area Under Curve) IgG - иммуноглобулин G Ti — трийодтиронин Т4- тироксин Тп I - тропонин I

ААП - антиаритмические препараты ААТ - антиаритмическая терапия AB - атриовентрикулярный

АВРТ - атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

АКМП - аритмогенная кардиомиопатия

БСЖК - белок, связывающий жирные кислоты

ВС ЭФИ - внутрисердечное электрофизиологическое исследование

ДИ - доверительный интервал

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ДПЖС - дополнительные предсердно-желудочковые соединения

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

иММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объем

КЛДФ - каноническая линейная дискриминантная функция

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - передне-задний размер левого предсердия

ЛП1 - латерально-медиальный размер левого предсердия

ЛП2 - верхне-нижний размер левого предсердия

МЖП - межжелудочковая перегородка

М - регургитация - митральная регургитация

НЖЭС - наджелудочковая экстрасистолия

НРС - нарушения ритма сердца

ОШ - отношение шансов

ПЖ - правый желудочек

ПП1 - латерально-медиальный размер правого предсердия

ПП2 - верхне-нижний размер правого предсердия

ПТ - предсердная тахикардия

РЧА - радиочастотная аблация

СВТ - суправентрикулярная тахикардия

СДПЖ - систолическое давление в правом желудочке

СН - сердечная недостаточность

ТГ - тиреоглобулин

ТП - трепетание предсердий

ТК - регургитация - трикуспидальная регургитации

ТТГ - тиреотропный гормон

ФК - функциональный класс

ФВ - фракция выброса

ХМ ЭКГ - Холтеровское мониторирования ЭКГ

ЧП ЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Тираж 100 экз. Заказ 611. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.