Нарушения ритма сердца у больных бронхиальной астмой, пути профилактики и способы их коррекции

Пластинина, Светлана Сергеевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушения ритма сердца у больных бронхиальной астмой, пути профилактики и способы их коррекции

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пластинина, Светлана Сергеевна Нижний Новгород 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения ритма сердца у больных бронхиальной астмой, пути профилактики и способы их коррекции

□03469654

На правах рукописи

ПЛАСТИНИНА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 МАЙ 2009 '

Нижний Новгород - 2009

003469654

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Варварина Галина Николаевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Боровков Николай Николаевич-ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород)

Доктор медицинских наук, профессор Клеменов Алексей Викторович -институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_июня_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208. 061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу:603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1

С диссертацией можно познакомится в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. З.а. Автореферат разослан «_»_мая_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.А.Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространенных заболеваний современного общества, являющееся причиной временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности. Распространенность БА в разных популяциях колеблется от 1 до 18%. Смертность от БА составляет 250000 человек в год (Masoli М., 2004, Beasley R., 2004, GINA 2006).

У больных БА часто регистрируются изменения сердечно-сосудистой системы с развитием легочной гипертензии, поражением преимущественно правых отделов сердца и формированием хронического легочного сердца (Ребров А.П., Кароли H.A., 2003), развитием ишемии миокарда (Манцурова A.B., 2000) и нарушениями ритма сердца (Симоненко В.Б., 2001, Конюхова И.В., 2004, Cazzola М., 2005,. Salpeter S.R. 2004).

Нарушения сердечного ритма у больных БА представляются актуальной и недостаточно изученной кардиопульмонологической проблемой. Это связано с высокой распространенностью аритмий при БА (Свиридов A.A. с соавт., 2000, Задионченко B.C., 2003, Кучмин А.Н., 1999) и их неблагоприятным влиянием на проявления респираторной недостаточности (Cheong Т.Н. et al., 1990). Аритмии ухудшают качество жизни пациентов, прогноз заболевания и приводят к увеличению частоты внезапной смерти (Солопов В.А., 1994, Bharati S., 1994).

В литературе основное внимание уделяется изучению гетеротопных нарушений сердечного ритма, при этом в большинстве исследований не дифференцируются особенности патогенеза аритмий при БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (Конюхова И.В., 2004).

(ВРС). Немногочисленны сообщения о связи аритмий с изменением вариабельности сердечного ритма. Требуют дальнейшей разработки подходы к антиаритмической терапии у данной категории пациентов. Актуальность изучения особенностей синусового ритма у больных БА обусловлена изменением взглядов большинства исследователей на роль ЧСС для прогноза пациента. По данным крупных эпидемиологических исследований увеличение ЧСС признается независимым фактором риска неблагоприятных аритмий и внезапной смерти (.Гоиуеп X. й а1., 2005), предиктором сердечно-сосудистой и общей смертности в популяции (Бессагесыа Б., е! а1. 2001, ВепеШв А. е! а1,1999, Окатига Т. et а1,2004).

Нарушения автоматизма синусового узла у больных БА, а именно, синусовая тахикардия (СТ), наиболее часто регистрирующаяся у данной категории пациентов, представляются не достаточно изученными. Сведения о факторах риска увеличения ЧСС у больных БА единичны и несистематизированы. В дальнейшей разработке нуждаются способы контроля ЧСС у больных БА. Все вышеизложенное определило цели и задачи данного исследования. Цель исследования

Изучить особенности нарушений автоматизма синусового узла и сердечного ритма у больных бронхиальной астмой, а также оценить возможности их профилактики и коррекции. Задачи исследования

1. Исследовать особенности нарушений автоматизма синусового узла (синусовой тахикардии), оценить основные факторы риска увеличения частоты сердечных сокращений у больных бронхиальной астмой.

2. Уточнить характер и структуру гетеротопных нарушений сердечного ритма при бронхиальной астме, провести комплексный анализ их возможных предикторов.

3. Изучить особенности легочной гемодинамики и структурно-функциональные изменения правых отделов сердца у этих пациентов.

4. Проанализировать вариабельность ритма сердца, установить основные факторы, влияющие на ее изменение при бронхиальной астме.

5. Оценить возможности контроля частоты сердечных сокращений (ивабрадин) и коррекции гетеротопных нарушений сердечного ритма (небиволол) у больных бронхиальной астмой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменение автоматизма синусового узла (синусовая тахикардия) -наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца у больных бронхиальной астмой. Степень и продолжительность синусовой тахикардии зависит от тяжести болезни. Патогенетическими факторами синусовой тахикардии являются бронхиальная обструкция, нарушение регуляции сердечного ритма, побочное действие получаемых бета2агонистов продленного действия.

2. Распространенность гетеротопных аритмий у больных БА выше, чем у здоровых лиц, при этом клинически значимые аритмии выявляются в небольшом проценте случаев. Гетеротопные аритмии наиболее тесно ассоциированы с изменениями функции внешнего дыхания, легочной гипертензией и состоянием правых отделов сердца. Установлена зависимость между формированием гетеротопных аритмий и изменением вариабельности сердечного ритма.

3. Больные бронхиальной астмой и различными видами аритмий нуждаются в дифференцированном подходе к терапии нарушений сердечного ритма. Использование ингибитора И каналов синусового узла ивабрадина у пациентов с синусовой тахикардией при обострении бронхиальной астмы - эффективный и безопасный способ контроля ЧСС для данной категории пациентов. Применение кардиоселективного бета-адреноблокатора небиволола - эффективный и безопасный метод лечения патологических нарушений сердечного ритма у больных бронхиальной астмой.

Научная новизна

Впервые подробно изучены особенности и факторы риска нарушения автоматизма синусового узла (синусовой тахикардии). Представлены новые возможности контроля ЧСС у больных бронхиальной астмой. Впервые показана эффективность и безопасность ингибитора ^ каналов синусового узла ивабрадина у больных при обострении заболевания. Подробно рассмотрены особенности вариабельности сердечного ритма при бронхиальной астме и выявлены новые факторы, влияющие на ее изменение (легочная гипертензия, изменения правых отделов сердца, терапия бета2агонистами продленного действия). Отмечена взаимосвязь между изменением вариабельности сердечного ритма и гетеротопными нарушениями ритма сердца.

Проведен комплексный анализ взаимосвязей между гетеротопными нарушениями сердечного ритма и основными факторами их риска. Практическая значимость работы

Обоснована целесообразность проведения ЭКГ-мониторирования с исследованием вариабельности сердечного ритма больньм бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения с целью уточнения нарушений автоматизма синусового узла и выявления скрытой эктопической активности миокарда. Показана значимость проведения Эхо - ДКГ у больных БА для оценки характера изменений особенностей легочной гемодинамики и правых отделов миокарда. На основании выявленных особенностей в структуре аритмогенеза разработана тактика дифференцированного подхода к терапии синусовой тахикардии и нарушений ритма сердца у больных Б А. Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения и службы функциональной диагностики Нижегородской городской клинической больницы №10.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на 7ой научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н. Новгород, 2008 г.); кардиологическом симпозиуме «Возможности контроля ЧСС сегодня» (Н. Новгород, 2009 г.), 8-м международном конгрессе «Здоровье и образбвание в 21 веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2008), на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Н. Новгород, 2009). Подана заявка на получение патента «Способ лечения больных бронхиальной астмой» (приоритетная справка №2008132354) Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографию. Список литературы содержит 94 источника отечественных авторов и 77 -иностранных. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 34 рисунками.

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии, пульмонологического отделения Нижегородской городской клинической больницы №10. Проведение исследования одобрено Комитетом по этике

при Нижегородской областной клинической больнице им. Н.А. Семашко (протокол №24, от 26 декабря 2006 г.).

Объектом исследования стали 112 больных БА в фазе обострения. Диагноз и степень тяжести заболевания устанавливались в соответствии с критериями вМА 2006 года.

В соответствии с целями и задачами исследования пациенты были разделены на две группы.

1 группа - 61 пациент с БА среднетяжелого течения (17 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 21 до 60 лет (47,4±9,07 лет) с продолжительностью заболевания от 6 месяцев до 20 лет (9±7,2 лет).

2 группа - 51 больной с БА тяжелого течения (19 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 30 до 60 лет (50,4±8,3 лет), с длительностью заболевания от 1 года до 25 лет (11±6,1 лет).

Контрольную группу составили лица без острой и обострения хронической патологии внутренних органов (9 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 23 до 59 лет (47,6±11,7 лет).

Критериями исключения были: ИБС, инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, артериальная гипертензия ст. 2-3 (ВНОК, 2004), нарушения функции щитовидной железы, сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь,

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Лечение больных БА проводилось в соответствии со стандартами, рекомендуемыми США 2006 года: всем пациентам назначали глюкокортикостероиды (парентерально и/или ингаляционно, в некоторых случаях перорально), бета2агонисты продленного и короткого действия, м-холинолитики, препараты теофиллина (при необходимости). Дозы препаратов подбирали в соответствие со степенью тяжести заболевания.

С целью изучения возможностей медикаментозной коррекции увеличения ЧСС и нарушений сердечного ритма на основании данных

обследования, которое проводилось на 3-5 день пребывания в стационаре, были выделены три группы пациентов включенных в лечение.

Пациентам с синусовой тахикардией (СТ) и БА (без клинически значимых гетеротопных НРС) в комплексное лечение включали препарат ивабрадин в дозе от 10 мг до 15 мг в сутки. В составе комплексной терапии ивабрадин получали 18 больных (14 женщин и 4 мужчин в возрасте 44±9,4 года, с продолжительностью заболевания 3,3±2,4 года). У 10 обследованных установлена БА тяжелого течения, у 8 - среднетяжелая форма заболевания. Прием ивабрадина больные начинали в фазе стихающего обострения, на 3-5 день стационарного лечения. Курс лечения ивабрадином составил от 10 до 20 дней в зависимости от длительности обострения основного заболевания. Критерием эффективности ивабрадина считалось уменьшение кардиологических жалоб, а также снижение продолжительности и степени СТ в течение суток. Критерием безопасности препарата считалось отсутствие аллергических реакций и ухудшения показателей ФВД.

Контрольную группу лечения составили 10 пациентов (6 женщин, 4 мужчины, сопоставимые по возрасту, степени тяжести и продолжительности болезни) с СТ и БА (без клинически значимых гетеротопных НРС). Пациенты контрольной группы получали стандартную противовоспалительную и бронхолитическую терапию без включения ивабрадина и других ритмоурежающих препаратов. Первичное обследование проводилось на 3-5 день лечения в стационаре, контрольное - после завершения курса терапии (10-20 день).

Пациентам с клинически значимыми НРС (на 3-5 день лечения в стационаре) назначался селективный бета-адреноблокатор небиволол в дозе 5 мг сутки в течение 10 дней. Группу лечения небивололом составили 14 больных БА (5 мужчин и 9 женщин, в возрасте 54±6 лет, с продолжительностью заболевания б,7±2,6 года; 2 обследованных имели тяжелую форму БА, 12 - среднетяжелую форму болезни).

Критерием эффективности небиволола считалось устранение эпизодов патологического ритма (НТ, ФП, ЖТ), подавление ЖЭС высоких градаций, уменьшение общего числа ЖЭС на 50%. К критериям безопасности относили отсутствие аллергических реакций и ухудшения показателей ФВД на фоне лечения небивололом.

Всем пациентам наряду с общеклиническим обследованием, проводилось анкетирование по разработанному протоколу на предмет выявления жалоб кардиологического характера.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась на спирографе «Flow screen» (фирма «JAEGER», Германия). Методика исследования соответствовала стандартным протоколам по проведению исследования ФВД (Калманова, Е.Н., 2002, Standardization of lung function tests. Report Working Party, 1993).

С целью мониторинга бронхиальной проходимости и оценки эффективности проводимой терапии осуществлялось исследование пиковой скорости выдоха (ПСВ, л/мин) с использованием индивидуальных пикфлуометров «Пульмотест» (ЗАО «Пульмомед», РФ).

Регистрация ЭКГ проводилась в 12 стандартных отведениях при скорости движения бумаги 50 мм/с на электрокардиографе MAC122ST (фирма «GE Medical System», Индия). Результаты оценивались по стандартным критериям (Орлов В.Н., 2006).

ЭКГ - мониторирование («Миокард-холтер», г. Саров, РФ, 2006) проводилось в течение 22 - 24 часов в условиях стационара с регистрацией ЭКГ по трем каналам V2, V5, aVF с последующим компьютерным преобразованием и анализом. Интерпретация данных осуществлялась в соответствии с рекомендациями по холтеровскому мониторированию ЭКГ (JI. М. Макаров, 2003). При анализе данных ЭКГ - мониторирования оценивались следующие показатели: среднедневная, средненочная, среднесуточная ЧСС (уд. в мин), продолжительность эпизодов СТ в течение суток, продолжительность максимальных эпизодов СТ в течение

суток, продолжительность максимальных эпизодов СТ в период ночного сна с ЧСС - 90-100, 101-120, 121-150, более 150 уд. в мин. (в часах:минутах:секундах), экстрасистолия (наджелудочковая и желудочковая), эпизоды патологического ритма. В соответствие с рекомендациями П.Х. Джанашия, (2007) клинически значимыми считалась экстрасистолия при суточном количестве более 200.

Оценка ВРС осуществлялась методом временного статистического анализа при 24 часовом мониторировании ЭКГ в соответствие с рекомендациями рабочей группы Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии, 1996. Анализировались следующие параметры: SDNN(mc) - стандартное отклонение всего исследования, SDNNí(mc) -среднее SDNN на 5-ти минутных участках, tMSSD(mc) -среднеквадратичная разница соседних RR, pNN50% - % соседних RR, отличающихся более 50 мс, которые оценивали соответственно рекомендациям Л. М. Макарова,(2003). Также проводилась оценка вариаций коротких участков ритмограммы (33 интервала RR - 4 дыхательных цикла) с последующим расчетом процента участков ЭКГ с малой вариабельностью ритма (Рябыкина Г. В., 2005).

С целью исследования легочной гемодинамики и структурных изменений правого желудочка проводилась стандартная эходопплеркардиография (Эхо-ДКГ) на аппарате LOGIQ5Expert (фирма «General Electric», США) ультразвуковым датчиком с частотой 3,5 МГц. Расчет среднего давления в легочной артерии (СрЛА, мм. рт. ст) осуществляли по методу A. Kitabatake et al, 1983. Нормальными считали значения, не превышающие 20 мм. рт. ст.( Hida W., 2002). СЛА рассчитывали по сумме систолического транстрикуспидального градиента (АР) и давления в правом предсердии (определялось эмпирически при проведении пробы Вальсальвы). В норме СЛА принималось равным 30 мм. рт. ст.

Исследование правого предсердия (1111) - КДРпп, мм проводилось в В-режиме из апикальной четырехкамерной позиции по длинной и короткой оси, правого желудочка (ГОК) - КДРПЖ, мм - из апикальной четырехмерной позиции по длинной оси, передней стенки ПЖ - псПЖ, мм - из субкостального доступа, диаметра правой ветви легочной артерии (ЛА), мм - из супрастернального доступа.

В группах лечения общеклиническое обследование, анализ жалоб кардиологического характера, спирография, ЭКГ - мониторирование, ЭХО-ДКГ (в группе лечения ивабрадином и стандартной терапии) проводилось дважды: при госпитализации в стационар (на 3-5 день) и в среднем на 10 день терапии. Исследование ПСВ проводилось ежедневно, два раза в день (утро, вечер) до ингаляции бронхолитического препарата. Данные регистрировались в дневнике пациента, оценка проводилась в соответствии с должными значениями.

Статистический анализ проводился с помощью программы «5ТАТ18Т1СА 6.0». Закон распределения признака оценивался при помощи критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. При нормальном распределении признака результаты представлялись в виде среднего арифметического (М) и среднего квадратического отклонения (б). В случае распределения количественного признака отличного от нормального данные представлялись в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала - значения 25-го и 75-го перцентилей (Ме[25р;75р]). При сравнении средних значений в двух несвязанных группах с нормальным распределением использовался ^критерий Стьюдента, при сравнении групп с распределением отличным от нормального применялся критерий Манна-Уитни. При сравнении средних значений признака в двух связанных группах (до и после лечения) с нормальным распределением признака применялся г - критерий Стьюдента, при распределении отличном от нормального - критерий Вилкоксона. Анализ корреляционных взаимоотношений проводился при

помощи критериев Спирмеиа, Пирсона. За уровень статистической значимости принималась величина р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным анкетирования жалобы кардиологического характера (сердцебиения, перебои в работе сердца) предъявляли 59,7% пациентов 1 группы: из них у 42% сердцебиения имели постоянный характер, у 17,7% -эпизодический. Во второй группе кардиологические жалобы отмечались еще чаще (82,3%): из них у 54,9% больных сердцебиение имело постоянный характер, у 27,4% - эпизодический. Все пациенты 1 и 2 группы связывали жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы с обострением основного заболевания.

При анализе ЧСС наибольшее значение данного параметра в покое (при регистрации стандартной ЭКГ), а также среднедневной, средненочной, среднесуточной ЧСС имели пациенты БА тяжелого течения (табл. 1). В группе пациентов БА среднетяжелого течения по сравнению с группой контроля была выше среднедневная и среднесуточная ЧСС.

Таблица 1

Средние значения ЧСС у больных БА в зависимости от степени __тяжести заболевания, (Mis) __

показатели 1 группа п=61 2 группа п=51 Контр, группа п=20 pl-к р2-к pl-2

ЧСС в покое, уд. в мин. 69±13 81±16 68±6 0,8 0,01* 0,0004*

Среднедневная ЧСС, уд. в мин. 83±8 88±6 72±6 0,001* 0,0008* 0,1

Средненочная ЧСС, уд. в мин 66±9 73±15 61±7 0,15 0,03* 0,23

Среднесуточная ЧСС, уд. в мин 76±6 82±9 69±7 0,003* 0,0003* 0,08

Примечание:* - статистически достоверные различия

При регистрации стандартной ЭКГ покоя СТ (ЧСС более 80 уд. в мин.) чаще выявлялась у больных 2 группы - 39,2%, чем у пациентов 1 группы -14,7% и группы контроля - в 10% случаях.

По данным ЭКГ - мониторирования эпизоды СТ в течение суток с ЧСС 90100 уд. в мин. во всех группах регистрировались наиболее часто -практически у всех обследованных пациентов (1 группа - 95%, 2 группа -98%, контрольная группа - 95% обследованных). Эпизоды СТ с ЧСС 101120 уд. в мин. чаще отмечались у пациентов Б А тяжелого течения, чем в контрольной группе (р=0,0009).

При анализе общей продолжительности СТ в течение суток по всем выделенным степеням тахикардии наибольшая длительность ее эпизодов отмечалась в группе больных с тяжелой БА. Достоверные различия между 2 и контрольной группами установлены по градациям 90-100 и 101-120 уд. в мин. Различия между 2 и 1 группой получены по частоте 90-100, 101-120 и 121-150 уд. в мин. Продолжительность максимальных эпизодов СТ у больных тяжелой БА была выше, чем у больных среднетяжелой БА и в группе контроля. По степени тахикардии 90-100, 101-120, 121-150 уд. в мин. были получены достоверные различия между группами пациентов БА тяжелого и среднетяжелого течения, а также контрольной группой.

При анализе распространенности наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС) у больных БА и в контрольной группе высокая частота данного НРС отмечена у большинства обследованных пациентов (табл. 2). Однако у больных, по сравнению со здоровыми лицами, НЖЭС регистрировалась чаще, что может подтверждать связь выявленных НРС с основным заболеванием (р1-к=0,003, р2-к=0,0007). Несмотря на значительную распространенность НЖЭС в изучаемых группах, частота клинически значимой экстрасистолии оказалась невысокой и была несколько выше во 2 группе больных, составив 19,6%. При среднетяжелом течении БА при меньшей частоте клинически значимой НЖЭС (11,4%), регистрировались все выделенные формы наджелудочковых НРС, при этом несколько чаще наблюдалась парная НЖЭС.

При анализе распространенности желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) у больных БА (табл. 2) отмечена высокая частота этих нарушений ритма: у

70,5% пациентов 1 группы, 86,3% больных 2 группы и в 50% случаях в контрольной группе (р1-к=0,04,р2-к=0,002). Частота клинически значимой ЖЭС составила 3,2 % в 1 группе больных и 15,6% во 2 группе (р=0,04). У пациентов контрольной группы частая ЖЭС не наблюдалась.

Таблица 2

Распространенность гетеротопных нарушений ритма сердца

(НЖЭС/ЖЭС) у больных бронхиальной астмой

Вид нарушений ритма 1 группа (%) 2 группа (%) контр, группа (%)

НЖЭС/ЖЭС 98,3/70,5 98,0/86,3 70/50

Частая НЖЭС/ЖЭС (>200 в сутки) 11,4/3,2 19,6/15,6 -

Частая одиночная НЖЭС/ЖЭС 14,7/4,9 19,6/17,6 -

Частая НЖЭС/ЖЭС, бигеминия 1,6/- 5,8/3,9 -

Частая НЖЭС/ЖЭС, тригеминия 1,6/- 7,8/3,9 -

Частая НЖЭС/ЖЭС, парная 62,3/1,6 47/2,5 10/-

Кроме этого, в группе пациентов тяжелого течения БА по сравнению с группой среднетяжелого течения чаще регистрировались эпизоды желудочковой аллоритмии, преимущественно би- и тригеминии (более 30 эпизодов в час).

При анализе патологических ритмов наиболее часто в первой и, особенно, во второй группе выявлялись эпизоды наджелудочковой тахикардии (НТ) (у 19,6% пациентов 1 группы и 27,4% - 2 группы). Наибольшее число эпизодов НТ (42 эпизода в 1 группе и 62 - во 2 группе) и наибольшая их продолжительность в течение суток (122 секунды в 1 группе и 215 секунд во 2 группе) были зарегистрированы в группе больных БА тяжелого течения. Фибрилляция предсердий (ФП), многофокусная предсердная тахикардия и эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) регистрировались в единичных случаях (4%) и были отмечены только у пациентов БА тяжелого течения.

При анализе основных факторов риска увеличения ЧСС и развития аритмий сердца у больных БА обращалось внимание на характер

изменений ФВД у обследованных пациентов. При этом было подтверждено наличие обструктивного синдрома и снижения объемных показателей, наиболее выраженных в группе пациентов БА тяжелого течения (ОФВ1: 1 группа - 73,4±8,6%, 2 группа - 51,8±8,5%; и. Тиффно - 1 группа - 82,0±11,1%, 2 группа - 78,6±10,4%; ЖЕЛ - 1 группа - 97,7±9,2%, 2 группа - 72,7± 11,0%). В 1 и 2 группе больных с нарастанием явлений бронхообструкции отмечалось увеличение продолжительности CT в течение суток и максимальных эпизодов CT, что подтверждалось отрицательными корреляциями между ОФВ1 и продолжительностью CT в течение суток с ЧСС 90-100 и 101-120 уд. в мин.(г=-0,24, р=0,02; г=-0,21, р=0,04 соответственно), а также продолжительностью максимальных эпизодов CT в течение суток с ЧСС 90-100 уд. в мин. (г=-0,23, р=0,03).

Полученные взаимосвязи объясняются тем, что бронхиальная обструкция приводит к развитию гипоксии и, следовательно, к повышению концентрации углекислого газа, оказывающего стимулирующее влияние не только на дыхательный центр, но и непосредственно на синусовый узел, что сопровождается увеличением ЧСС (Маев И.В., 1994, Lucy S.D., 2000, Al-AniM., 1996).

Связь гетеротопных НРС с параметрами ФВД наблюдались только в группе пациентов с БА среднетяжелого течения (табл. 3).

Таблица 3

Корреляционные взаимосвязи между параметрами ФВД и нарушениями сердечного ритма у больных БА среднетяжелого

течения

показатель вид НРС коэффициент значение р

ФВД корреляции (г)

ФЖЕЛ НЖЭС (за сутки) -0,51 0,003*

НЖЭС (парная) -0,61 0,02*

и. Тиффно ЖЭС (количество -0,7 0,04*

морфологий)

МОС50% НЖЭС (парная) -0,42 0,03*

СОС25-75% НЖЭС (за сутки) -0,6 0,04*

Снижение ФЖЕЛ, и. Тиффно, МС)С50% (мгновенной объемной скорости после выдоха 50% ФЖЕЛ), СОС 25-75% (средней объемной скорости выдоха от 25 до 75% ФЖЕЛ) в этой группе больных сопровождались возрастанием эктопической активности миокарда.

В генезе НРС, по-видимому, имели значение не только вентиляционные нарушения, но и изменения легочной гемодинамики. Уровень СрЛА у пациентов 2 группы (23±11,3 мм. рт. ст) существенно превышал данный показатель в 1 группе (16,7±3,2 мм. рт. ст.) и группе контроля (10,5±2,6 мм. рт. ст.), также как и в 1 группе по сравнению с контрольной. Повышение СЛА также наблюдалось преимущественно в группе пациентов с БА тяжелого течения.

У больных БА среднетяжелого течения при увеличении давления в ЛА наблюдалось увеличение числа наджелудочковых и желудочковых НРС, что подтверждалось прямыми корреляциями между СрЛА и суточным количеством парных НЖЭС (г=0,5, р=0,049), между СЛА и парной ЖЭС (г=0,76, р=0,04), а также максимальным почасовым количеством пар ЖЭС (г=0,86, р=0,01). ЛГ у пациентов БА тяжелого течения способствовала росту ЖЭС высоких градаций: установлены положительные корреляционные связи между СЛА и количеством парных ЖЭС (г=0,7, р=0,01).

Влияние увеличения давления в ЛА на возникновение НРС, по-видимому, связано с повышением нагрузки на миокард ПЖ, появлением систолического транстрикуспидального потока, ростом давления и объема крови в ПП, что может способствовать ухудшению процессов проводимости и появлению очагов активной гетеротопии (Кароли Н. А., 2003, Конюхова И. В., 2003).

Существенное значение в генезе НРС имели структурные изменения правых отделов сердца. При анализе особенностей состояния ПП у больных с БА отмечалось значимое увеличение КДРпп по сравнению с группой контроля: в 1 группе КДР, в-н составил 4б,5±5,4 мм, м-л - 34,6±2,7

мм; во 2 группе в-н - 47,7±5,9 мм, м-л - 35,5±4,1мм; в контрольной группе в-н - 41,2±1,7 мм; м-л - 33,2±4,1 мм. При корреляционном анализе во 2 группе пациентов КДРпп был достоверно связан с суточным количеством НЖЭС(г=0,42, р=0,02).

КДР полости ПЖ у больных БА был больше данного параметра здоровых. Средние размеры передней стенки ПЖ (псПЖ) во 2 группе больных превышали данные показатели пациентов как контрольной, так и 1 группы. В группе пациентов с БА среднетяжелого течения размер псПЖ также был увеличен по сравнению с данным параметром в контрольной группе (рис.1).

2 группа 1 группа контроль

Рис. 1. Размеры полости правого желудочка и его передней стенки у больных бронхиальной астмой.

При корреляционном анализе были получены положительные взаимосвязи между данными параметрами и желудочковыми НРС. При этом наиболее значимую роль в аритмогенезе имели структурные изменения ПЖ в группе пациентов тяжелой БА (табл.4).

Таблица 4

Корреляционные взаимосвязи между ЭХОКГ-параметрами правого желудочка и нарушениями сердечного ритма у больных бронхиальной

астмой

показатель НРС (1 группа) г Р НРС (2 группа) г Р

КДРПЖ ЖЭС (общее сут. количество) 0,33 0,02* ЖЭС (общее сут. количество) 0,34 0,02*

ЖЭС (макс. часовое количество) 0,34 0,02*

псПЖ - ЖЭС (общее сут. количество) 0,6 0,02*

- ЖЭС (число морфологий) 0,5 0,01*

Вариабельность сердечного ритма (ВРС) - наименее изученный фактор, способствующий формированию НРС при БА. Нами было выявлено снижение параметров pNN50% и rMSSD, мс (косвенно отражают парасимпатическую регуляцию сердечного ритма) у пациентов с тяжелой БА по сравнению с 1 группой и группой контроля. Наибольший процент эпизодов ЭКГ со снижением ВРС также наблюдался у пациентов с тяжелой БА. Роль данного фактора в генезе НРС больных подтверждается достоверными корреляциями между средним почасовым количеством ЖЭС, суточным количеством парных ЖЭС и количеством фрагментов ЭКГ с малой ВРС (r=0,79, р=0,01, i=0,86, р=0,01 соответственно). По-видимому, снижение парасимпатического компонента регуляции ритма способствует относительному повышению симпатических влияний, что может приводить к развитию электрической нестабильности миокарда и появлению очагов эктопической активности (Schwartz R. J., 1999).

Снижение парасимпатических влияний на сердечный ритм преимущественно у больных тяжелой формой заболевания приводило к увеличению продолжительности СТ в течение суток и удлинению максимальных эпизодов тахикардии. Параметры rMSSD и pNN50% были отрицательно связаны с продолжительностью СТ с ЧСС 90-100 уд. в мин. в течение суток (r=-0,36, р=0,0000; i=-0,38, р=0,00000).

О влиянии современных бета2агонистов, входящих в комплексную терапию БА, на ЧСС и возникновение аритмий не существует единого мнения. Нами было проанализировано влияние на сердечный ритм бета2-агонистов. В группе обследованных пациентов наиболее часто из бета2-агонистов длительного действия использовался сальметерол, входящий в состав комбинированного препарата «Серетид» (пролонгированный бета2-агонист сальметерола ксифонат - 25 мкг в 1 вдохе и ингаляционный ГКС флутиказона пропионат - 250 мкг в 1 вдохе), из бета2-агонистов короткого действия - препараты фенотерола.

В группе больных БА тяжелого течения 28 пациентов получали «Серетид»: из них 23 - получали максимальные дозы препарата в сутки -100 мкг сальметерола\1000 мкг флутиказона (4 ингаляции), один пациент до 5 ингаляций в сутки; 4 пациента - 2 ингаляции в сутки. В 1 группе больных дозы сальметерола были меньше: 14 пациентов получали 2 ингаляции «Серетида», 1 пациент - 1 ингаляцию. При корреляционном анализе получены положительные достоверные связи между суточной дозой сальметерола в мкг и общей продолжительностью СТ в течение суток с ЧСС -121-150 уд. в мин. (г=0,48, р=0,03); а также продолжительностью максимальных эпизодов СТ с ЧСС - 121-150 уд. в мин.(1=0,45, р=0,04).

Нами также изучена возможность влияния бета2агонистов короткого действия на частоту и продолжительность эпизодов СТ у больных БА в зависимости от дозы препаратов. Пациенты 1 и 2 группы получали от 0 до 12 ингаляций фенотерола в сутки: во 2 группе число ингаляций чаще составляло 3 - 6 и более в сутки; в I группе - от 0 до 3 ингаляций препарата. При корреляционном анализе суточная доза бета2-агонистов короткого действия отрицательно коррелировала с максимальной продолжительностью эпизодов СТ во время сна с ЧСС - 121-150 уд. в мин.(г=-0,91, р=0,05). Полученная взаимосвязь может свидетельствовать об уменьшении продолжительности максимальных эпизодов тахикардии во время сна при адекватном увеличении дозы бета2-агонистов короткого действия, что косвенно отражает уменьшение проявлений гипоксии на фоне устранения бронхиальной обструкции.

Таким образом, основными факторами риска развития СТ у больных БА могут служить: наличие бронхообструкции, дисбаланс ВНС, получаемая бронхолитическая терапия (бета2-агонистамы продленного действия). Возникновению этих факторов риска способствует обострение основного заболевания и получаемая больными терапия. Факторы риска гетеротопных НРС несколько отличались у больных БА в зависимости от

степени тяжести болезни. У пациентов БА среднетяжелого течения наибольшее значение в генезе аритмий имели нарушения легочной вентиляции, повышение давления в системе ЛА, а также снижение ВРС. У пациентов БА тяжелого течения, возможными факторами риска НРС являлись также более выраженные структурные изменения миокарда правых отделов сердца.

Одной из задач работы было оценить эффективность и безопасность ивабрадина при СТ и небиволола при гетеротопных НРС.

На фоне комплексной терапии с включением ивабрадина установлено достоверное снижение среднедневной, средненочной и среднесуточной ЧСС, общей продолжительности и максимальных эпизодов СТ с ЧСС 90100, 101-120, 121-150 уд. в мин.. В группе контроля на фоне стандартной терапии значимой динамики ЧСС не отмечено. Показатели парасимпатической регуляции (гМБББ, р№Т50%) на фоне лечения ивабрадином имели тенденцию к росту (гМЗББ на 8,1%, рЫЫ50% на 62,8%). В группе контроля данные показатели не изменились. Полученные данные могут свидетельствовать об уменьшении адренергического дисбаланса и симпатикотонии на фоне терапии ивабрадином и улучшении парасимпатической регуляции сердечного ритма, чего не наблюдалось в группе контроля. В группе терапии ивабрадином отмечалась тенденция к снижению СрЛА (на 33,9%, в группе контроля на 10,7%) и СЛА (на 15,1%, в группе контроля - на 9,9 %). Нельзя исключить, что данный эффект связан не только с влиянием бронхолитических препаратов и купированием бронхиальной обструкции, а, следовательно, уменьшением ЛГ, но и положительным влиянием препарата на гемодинамику. На фоне лечения ивабрадином в составе комплексной терапии не отмечено снижения показателей ФВД. Переносимость препарата была хорошей: аллергических реакций и фотопсий на фоне приема препарата не зарегистрировано.

При анализе динамики снижения эктопической активности миокарда после терапии небивалолом общее суточное число НЖЭС снизилась на 88,7%, общее максимальное количество НЖЭС в час - на 83%, общее суточное количество ЖЭС - на 47,5%, максимальное почасовое число ЖЭС уменьшилось на 15,4%. На фоне лечения в значительной мере купировались эпизоды патологических ритмов: снизилось общее количество эпизодов НГ (на 31%) и их суммарная продолжительность (на 18,9%). На фоне приема небиволола не регистрировалась эпизоды ФП и ЖТ, отмеченные у пациентов до лечения. Во всех случаях на фоне комплексной терапии ухудшения параметров легочной вентиляции не наблюдалось, имелась тенденция к росту скоростных и объемных показателей ФВД. Аллергическая реакция (крапивница) отмечена у двух пациентов, что явилось причиной отмены препарата.

Выводы

1. Синусовая тахикардия - наиболее частое нарушение сердечного ритма (до 98%) у пациентов с бронхиальной астмой. Частота, степень, выраженность и длительность синусовой тахикардии возрастают с увеличением тяжести заболевания. Ведущими патогенетическими предикторами синусовой тахикардии являются бронхиальная обструкция, снижение парасимпатической составляющей регуляции сердечного ритма, побочное действие бета2агонистов продленного действия.

2. Гетеротопные нарушения сердечного ритма регистрируются преимущественно при тяжелом течении бронхиальной астмы. Частая наджелудочковая экстрасистолия регистрируется у 11,4% больных бронхиальной астмой средней тяжести и 19,6% - при тяжелой степени заболевания; частая желудочковая экстрасистолия - у 3,2% и 15,6% больных соответственно.

Ведущее значение в генезе аритмий при бронхиальной астме имеют нарушения легочной вентиляции и легочная гипертензия. При тяжелом

течении бронхиальной астмы в аритмогенезе возрастает роль структурно-функциональных изменений миокарда правых отделов сердца.

3. Функциональные и морфоструктурные изменения сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой проявляются формированием легочной гипертензии (53,2%), а также признаками гипертрофии (43,7%) и дилатации правых отделов сердца, чаще правого предсердия (67,8%), чем правого желудочка (23,2%). Наибольшие изменения отмечаются при тяжелой форме заболевания. Отмечены взаимосвязи между изменениями легочной гемодинамики, структурными изменениями правых отделов миокарда и нарушениями сердечного ритма при бронхиальной астме.

4. Снижение вариабельности сердечного ритма за счет уменьшения парасимпатической составляющей регуляции наблюдается преимущественно у пациентов с бронхиальной астмой тяжелого течения и связано с бронхиальной обструкцией, формированием легочной гипертензии и поражением правых отделов сердца, а также получаемой бронхолитической терапией. Выявлены взаимосвязи между изменениями вариабельности сердечного ритма и возникновением аритмий у больных бронхиальной астмой.

5. Больные бронхиальной астмой нуждаются в дифференцированном подходе к терапии нарушений сердечного ритма. При синусовой тахикардии эффективным и безопасным является блокатор Н каналов синусового узла ивабрадин, уменьшающий степень и продолжительность синусовой тахикардии, способствующий повышению вариабельности сердечного ритма, улучшающий легочную гемодинамику. Для больных бронхиальной астмой с частой экстрасистолией, а также эпизодами несинусового ритма подтверждена эффективность и безопасность суперселективного бета-адреноблокатора небиволола.

Практические рекомендации 1. Пациентам БА среднетяжелого и тяжелого течения болезни, показано проведение суточного ЭКГ-мониторирования с анализом ВРС, ЭХО-ДКГ с

целью своевременного выявления нарушений ритма сердца и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы.

2. Пациенты БА, получающие терапию бета2агонистами продленного действия, нуждаются в систематическом контроле за состоянием сердечного ритма и коррекции выявленных нарушений.

3. Пациентам с Б А и синусовой тахикардией (без клинически значимых гетеротопных нарушений ритма сердца) может быть рекомендован прием ивабрадина в суточной дозе от 10 до 15 мг, особенно во время обострения болезни.

4. Пациентам БА и клинически значимыми гетеротопными нарушениями ритма сердца рекомендуется прием в утренние часы небиволола в суточной дозе 5 мг под контролем пиковой скорости выдоха. Длительность курса не менее 10 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пластинина, С.С. Анализ номотопных нарушений ритма сердца у больных бронхиальной астмой // Здоровье и образование в 21 веке; концепции болезней цивилизации: науч. тр. 8 международного конгресса. -М., 2007 г.-С. 494-495.

2. Пластинина, С.С. Состояние правых отделов сердца и характер легочной гипертензии у больных бронхиальной астмой / С.С. Пластинина, Г. Н. Варварина, В. А. Ефремов // Материалы 10-го юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология 2008». - М., 2008.-С. 78-79.

3. Варварина, Г.Н. Анализ вариабельности ритма сердца у больных бронхиальной астмой / Г. Н. Варварина, С.С. Пластинина // Здоровье и образование в 21 веке; концепции болезней цивилизации: науч. тр. 9 международного конгресса. - М., 2008 г. - С. 488.

4. Варварина, Г.Н. Эффективность и безопасность небилета у больных бронхиальной астмой и гетеротопными нарушениями сердечного ритма /

Г. Н. Варварина, С.С. Пластинина / Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение). - 2008. - №7(6). - С. 291-292.

5. Пластинина, С. С. Номотопные нарушения ритма сердца у больных бронхиальной астмой / С. С. Пластинина, Г. Н. Варварина, Н.В.Меньков // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №2. - С. 26-31.

6. Пластинина, С.С. Легочная гипертензия и некоторые другие показатели легочной гемодинамики у больных бронхиальной астмой /С.С. Пластинина, Г. Н. Варварина, В. А. Ефремов // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - М., 2008. - С.217.

7. Варварина, Г. Н. Эффективность и безопасность ивабрадина у больных бронхиальной астмой и номотопными нарушениями сердечного ритма / Г. Н. Варварина, С.С. Пластинина, Н. В. Меньков, В. А.Ефремов // Врач. -2009. - №2. - С.49-53.

Список принятых сокращений

БА ВРС

вне

ГКС ЖЭС ЖТ

-бронхиальная астма -вариабельность ритма сердца -вегетативная нервная система -глюкокортикостероиды -желудочковая экстрасистолия -желудочковая тахикардия

-конечный диастолический размер ПП (верхненижний, медиально-латеральный) -конечный диастолический размер ПЖ -легочная артерия -легочная гипертензия -нарушения ритма сердца -наджелудочковая тахикардия -наджелудочковая экстрасистолия -правый желудочек -правое предсердие -передняя стенка правого желудочка -синусовая тахикардия -систолическое давление в легочной артерии -среднее давление в легочной артерии -фибрилляция предсердий

КДР пп в-н, м-л

КДРПЖ

ЛА ЛГ НРС НТ

НЖЭС

ПЖ ПП

псПЖ

СТ СЛА СрЛА ФП

Подписано к печати 30.04.09. Формат 60х84'/|б Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 58.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Оглавление диссертации Пластинина, Светлана Сергеевна :: 2009 :: Нижний Новгород

Список использованных сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы. Изменения сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме.

1.1. Определение. Эпидемиология бронхиальной астмы.

1.2. Структурно-функциональные и гемодинамические изменения сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме.

1.3. Нарушения ритма сердца (НРС) у больных БА. Распространенность. Структура. Роль ЧСС для прогноза пациента. Основные факторы аритмогенеза. Значение медикаментозной терапии БА в патогенезе НРС.

1.4. Современные возможности коррекции НРС у больных БА.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Пластинина, Светлана Сергеевна, автореферат

Актуальность темы

У больных БА часто регистрируются изменения сердечно-сосудистой системы с развитием легочной гипертензии, поражением преимущественно правых отделов сердца и формированием хронического легочного сердца [28], развитием ишемии миокарда [47] и нарушениями ритма сердца [10, 31, 112, 162].

Нарушения сердечного ритма у больных БА представляются актуальной и недостаточно изученной кардиопульмонологической проблемой. Это связано с высокой распространенностью аритмий при Б А [3,10,16,60,70] и их неблагоприятным влиянием на проявления респираторной недостаточности [99,109]. Аритмии ухудшают качество жизни пациентов, прогноз заболевания и приводят к увеличению частоты внезапной смерти [73,99,104].

Противоречивы данные о патогенетических особенностях связи аритмий при БА с параметрами ФВД, состоянием легочной гемодинамики, структурными изменениями миокарда и вариабельностью ритма сердца (ВРС). Требуют дальнейшей разработки подходы к антиаритмической терапии у данной категории пациентов.

Актуальность изучения особенностей синусового ритма у больных БА обусловлена изменением взглядов большинства исследователей на роль

ЧСС для прогноза пациента. По данным крупных эпидемиологических исследований увеличение ЧСС признается независимым фактором риска неблагоприятных аритмий и внезапной смерти [127], предиктором сердечно-сосудистой и общей смертности в популяции [126,135].

Основные положения, выносимые на защиту

3. Больные бронхиальной астмой и различными видами аритмий нуждаются в дифференцированном подходе к терапии нарушений сердечного ритма. Использование ингибитора If каналов синусового узла ивабрадина у пациентов с синусовой тахикардией при обострении бронхиальной астмы - эффективный и безопасный способ контроля ЧСС для данной категории пациентов. Применение кардиоселективного бета-адреноблокатора небиволола - эффективный и безопасный метод лечения патологических нарушений сердечного ритма у больных бронхиальной астмой.

Научная новизна

Подробно рассмотрены особенности вариабельности сердечного ритма при бронхиальной астме и выявлены новые факторы, влияющие на ее изменение (легочная гипертензия, изменения правых отделов сердца, терапия бета2агонистами -продленного действия). Отмечена взаимосвязь между изменением вариабельности сердечного ритма и гетеротопными нарушениями ритма сердца.

Обоснована целесообразность проведения ЭКГ-мониторирования с исследованием вариабельности сердечного ритма больным бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения с целью уточнения нарушений автоматизма синусового узла и выявления скрытой эктопической активности миокарда. Показана значимость проведения Эхо - ДКГ у больных для оценки характера изменений особенностей легочной гемодинамики и правых отделов миокарда. На основании выявленных особенностей в структуре аритмогенеза разработана тактика дифференцированного подхода к терапии синусовой тахикардии и нарушений ритма сердца у больных БА. Реализация результатов исследования

Материалы и основные положения диссертации доложены на 7ой научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н. Новгород, 2008 г.); кардиологическом симпозиуме «Возможности контроля ЧСС сегодня» (Н. Новгород, 2009 г.), 8-м международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2008), на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Н. Новгород, 2009). Подана заявка на получение патента «Способ лечения больных бронхиальной астмой» (приоритетная справка №2008132354) Публикации

Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения ритма сердца у больных бронхиальной астмой, пути профилактики и способы их коррекции"

164 Выводы

1. Синусовая тахикардия — наиболее частое нарушение сердечного ритма (до 98%) у пациентов с бронхиальной астмой. Частота, степень, выраженность и длительность синусовой тахикардии возрастают с увеличением тяжести заболевания. Ведущими патогенетическими предикторами синусовой тахикардии являются бронхиальная обструкция, снижение парасимпатической составляющей регуляции сердечного ритма, побочное действие бета2агонистов продленного действия.

2. Гетеротопные нарушения сердечного ритма регистрируются преимущественно при тяжелом течении бронхиальной астмы. Частая наджелуд очковая экстрасистолия регистрируется у 11,4% больных бронхиальной астмой средней тяжести и 19,6% - при тяжелой степени заболевания; частая желудочковая экстрасистолия - у 3,2% и 15,6% больных соответственно.

Ведущее значение в генезе аритмий при бронхиальной астме имеют нарушения легочной вентиляции и легочная гипертензия. При тяжелом течении бронхиальной астмы в аритмогенезе возрастает роль структурно-функциональных изменений миокарда правых отделов сердца.

5. Больные бронхиальной астмой нуждаются в дифференцированном подходе к терапии нарушений сердечного ритма. При синусовой тахикардии эффективным и безопасным является блокатор If каналов синусового узла ивабрадин, уменьшающий степень и продолжительность синусовой тахикардии, способствующий повышению вариабельности сердечного ритма, улучшающий легочную гемодинамику. Для больных бронхиальной астмой и частой экстрасистолией, а также эпизодами несинусового ритма подтверждена эффективность и безопасность суперселективного бета-адреноблокатора небиволола.

Практические рекомендации

1. Пациентам с БА среднетяжелого и тяжелого течения болезни, показано проведение суточного ЭКГ-мониторирования с анализом ВРС, ЭХО-ДКГ с целью своевременного выявления нарушений ритма сердца и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы.

4. Пациентам Б А и клинически значимыми гетеротопными нарушениями ритма сердца рекомендуется прием в утренние часы небиволола в суточной дозе 5 мг под контролем пиковой скорости выдоха. Длительность курса не менее 10 дней.

167

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Пластинина, Светлана Сергеевна

1. Александров, О. В. Вариабельность ритма сердца у больных с легочной патологией / О. В. Александров, П. В. Стручков, М. В. Гуревич // Российский медицинский журнал. 2003. - №3. - С. 45-47.

2. Анализ вариабельности ритма сердца в оценке вегетотропных эффектов бронходилататоров при бронхиальной астме у подростков / М.Г. Ключева и др. // Клиническая фармакология и терапия. 2004. -Т. 13, №5.- С. 85-87.

3. Безболевая ишемия миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких и возможности лечения / А.А.Свиридов и др. // Российский кардиологический журнал. 2000. - №1. - С. 68-72.

4. Белялов, Ф.И. Исследование вариабельности сердечного ритма во время приступов бронхиальной астмы / Ф. И. Белялов, Н. С.Лесина // Пульмонология. 2004. - №2. - С. 46-49.

5. Бобров, Л. Л. Влияние симпатомиметиков на состояние внутрисердечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой / Л. Л. Бобров, А. Г.Обрезан, В. П.Середа // Пульмонология. 2002. - №2. -С. 48-52.

6. Вариабельность ритма сердца при старении и патологии кардиореспираторной системы / О. В. Корушко и др. // Клиническая геронтология. 2002. - №9. - С. 16-23.

7. Влияние функциональных проб на вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой / В. Н. Марченко и др. // Пульмонология .- 2003. №6. - С. 83-87.

8. Влияние теопека и сальтоса на показатели кардиореспираторной системы при бронхиальной астме / М. М. Кирилов и др. // Клиническая медицина. 1999. - Т. 77, №11. - С. 37-40.

9. Гембицкий, Е. В. Нарушение сердечного ритма у больных бронхиальной астмой по данным ЭКГ-мониторирования / Е.В. Гембицкий, И. А. Синопальников, В. Г. Алексеев // Клиническая медицина. 1986. - №2. - С. 54-59.

10. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А.Г. Чучалина. М.:Издательский дом «Атмосфера», 2007. -104 с.

11. Гомазков, О. А. Эндотелеин в кардиологии: молекулярные, физиологические и патофизиологические аспекты / О.А. Гомазков // Кардиология. 2001. - №2. - С. 50-59.

12. Гринева, З.О. Нарушения ритма сердца у больных хроническими обструктивными болезнями легких и методы их коррекции: автореф. дис. .канд. мед. наук : 14.00.06 / Гринева Зоя Олеговна. Москва, 2001.-23с.

13. Гроссу, А. А. Нарушения сердечного ритма у больных хроническими заболеваниями легких / А. А. Гроссу, А. А. Штыбул, Н. М. Шевченко //Терапевтический архив. 1988. - №60. - С. 133-136.

14. Гурьянова, Е. М. Особенности вариабельности сердечного ритма у детей бронхиальной астмой / Е. М. Гурьянова // Вестник аритмологии. -2001.-№23.-С. 48-50.

15. Джанашия, П. X. Экстрасистолия: клиническое значение, диагностика, лечение / П.Х. Джанашия // Лечащий врач. 2007. - №3. -С. 8-11.

16. Егорова, И.О. Латентные нарушения ритма сердца при хроническихобструктивных заболеваниях легких: автореф. дис.канд. мед. наук1400.05 / Егорова Инна Олеговна. Астрахань, 2003. - 23 с.

17. Енисеева, Е.С. Состояние гемодинамики и диастолическая функция правого желудочка у больных бронхиальной астмой / Е.С. Енисеева, Т. П. Сизых // Терапевтический архив. 1995. - № 8. - С. 39-41.

18. Задионченко, B.C. Системная и легочная гипертензия при хронических неспецифических заболевания легких / В. С. Задионченко, Н. В. Волкова, С. М. Копалова // Русский медицинский журнал. 1996. - Т. 12, №4. - С. 9-14.

19. Зулкарнеев, P. X. Клиническое значение исследования вариабельности ритма сердца / P. X. Зулкарнеев // Здравоохранение Башкортостана. 1999. -№2. - С. 106 - 109.

20. Калманова, Е.Н. Исследование респираторной функции у больных легочными заболеваниями / Е. Н. Калманова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. - № 2. - С. 14-17.

21. Калмыкова, А. В. Вариабельность синусового ритма сердца при бронхиальной астме / А. В. Калмыкова, Т. Ф. Миронова, В. А. Миронов //Клиническая медицина. 2007. - №6. - С. 28-31.

22. Кардиоваскуляторные и метаболические эффекты при небулайзерной терапии больных бронхиальной астмой / А. А. Пунин и др. // Клиническая медицина. 2002. -№1. - С. 40-43.

23. Кардиомониторирование у больных бронхиальной астмой на фоне приема сальбена / И. М. Кахновский и др. // Терапевтический архив. 1996.-№3.-С. 50-52.

24. Кароли, Н.А. Легочная гипертензия и состояние правых отделов сердца у больных бронхиальной астмой / Н. А. Кароли, А. П. Ребров // Пульмонология. 2003. - №2. - С. 56-62.

25. Княжеская, Н. П. Тяжелая бронхиальная астма / Н. П. Княжеская // Consilium medicum. 2002. - Т.4, № 4. с. 189-195.

26. Козлова, Л. И. Хронические обструктивные заболевания легких и ишемическая болезнь сердца: некоторые вопросы функциональной диагностики / Л. И. Козлова // Пульмонология. 2001. - № 2. - С. 9-12.

27. Конюхова, И. В. Особенности нарушений ритма и проводимости убольных хроническим легочным сердцем : автореф. дис.канд. мед.наук : 14.00.06 / Конюхова Ирина Владимировна. Н. Новгород, 2003. -24 с.

28. Костровцев, Д. С. Смертность при бронхиальной астме у детей. Материалы по Санкт-Петербургу за 24 года / Д. С. Костровцев, И. В. Макарова / /Аллергология. 1995. - №9.- С. 39-42.

29. Кулешова, Э.В. Частота сердечных сокращений как фактор риска у больных с ишемической болезнью сердца / Э. В. Кулешова // Вестник аритмологии. 1999. т №13. - С. 75-83.

30. Курбанов, Р. Д. Зависимость некоторых показателей электрической нестабильности миокарда от уровня магния в плазме / Р. Д. Курбанов // Клиническая фармакология и терапия. 2002. - Т.З, №11. - С. 72-74.

31. Кучмин, А. Н. Взаимосвязь изменений вегетативной регуляции сердечного ритма и эхокардиографических показателей / А. Н. Кучмин // Клиническая медицина и патофизиология. 1999. - №1. - С. 10-15.

32. Кучмин, А. Н. Изучение структуры нарушений сердечного ритма и особенностей электрогенеза миокарда у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, использующих ингаляционные бета-адреномиметики. http:// www.ecg.ru. - 1999.

33. Кушаковский, М. С. Аритмии сердца: руководство для врачей / М. С. Кушаковский. СПб. : Фолиант, 2004. - 672 с.

34. Лиманкина, И. Н. Синдром удлиненного интервала QT и проблемы безопасности психофармакотерапии / И. Н. Лиманкина // Вестник аритмологии. 2008. - С. 66-71.

35. Лышова, О. В. Характеристика аритмий при легочной гипертензии у больных бронхообструктивными заболеваниями / О. В. Лышова, В. М. Провоторов // Клиническая медицина. 2004. - № 12. - С.22 - 24.

36. Лышова, О. В. Внешнее дыхание и ритм сердца (атлас динамических реопневмограмм и электрокардиограмм) / О. В. Лышова, В. М. Провоторов. СПб. : Инкарт, 2006. - 271 с.

37. Маев, И. В. Функция внешнего дыхания и газовый состав крови при нарушении сердечного ритма и проводимости / И. В. Маев, Е. В Филлипова //Пульмонология. 1994. - №2. - С. 86-88.

38. Макаревич, А. Э. Заболевания органов дыхания / А. Э. Макаревич.-Минск : Вышейшая школа, 2000. 362 с.

39. Макаров, JI.M. Роль холтеровского мониторирования в обследовании больных без ишемической болезни сердца / JI. М. Макаров // Вестник аритмологии. 2002. - №26. - С. 26-30.

40. Макаров, Л. М. Холтеровское мониторирование / JI. М. Макаров. М. : Медпрактика, 2003. - 340 с.

41. Медикаментозная коррекция безболевой ишемии миокарда у больных хроническими обструктивными болезнями легких / А. В. Манцурова и др. // Российский кардиологический журнал. 2000. - №3. - С. 8-11.

42. Морфо-функциональные изменения сосудов системы легочной артерии при вторичной легочной гипертензии, обусловленной хронической обструктивной болезнью легких / Неклюдова Г. В. и др. // Пульмонология. 2006. - №4. - С. 21-25.

43. Нарушения обмена магния и кальция у больных бронхиальной астмой и их кровных родственников / А. В. Емельянов и др. // Пульмонология. 1996. - № 2. - С. 66-69.

44. Нарушения ритма сердца у больных хроническими обструктивными болезнями легких / B.C. Задионченко и др. // Пульмонология. 2003. - № 6. - С. 88-99.

45. Нарушения ритма сердца у детей, страдающих бронхиальной астмой / Н. П. Сереженко и др. // Седьмой национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник резюме / под ред. А. Г. Чучалина. -М., 1997.-С.84.

46. Небулайзерная терапия бронхолитиками и суспензией пульмикорта в лечении тяжелого обострения бронхиальной астмы / С. И. Овчаренко и др. // Пульмонология. 2003. - №6. - С. 77-83.

47. Неклюдова, Г. В. Роль ЭХО-кардиоскопии в диагностике легочной гипертензии. http://www.consilium-rnedicum.com/media/bss/. - 2006.

48. Опыт применения небиволола у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией / Е. Н. Деменжий и др. // Материалы 10 го юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология 2008». М., 2008. — С. 30-31.

49. Опыт применения пролонгированного бета2симпатомиметика сальметерола у больных бронхиальной астмой / А. Г. Чучалин и др. // Пульмонология. 1996. - № 2. - С. 14-18.

50. Орлов, В. Н. Руководство по электрокардиографии / В. Н. Орлов. М. : Медицинское информационное агентство, 2006. - 528 с.

51. Особенности нарушений сердечного ритма и их лечение дилтиаземом у больных бронхиальной астмой / В. Б. Симоненко и др. // Клиническая медицина. 2001. - №3. - С. 22-26.

52. Оценка эффективности комбинированной терапии фликсотидом и серевентом у больных бронхиальной астмой / 3. Р. Айсанов и др. // Пульмонология. 1998. - № 3. - С. 14-18.

53. Попов, В. В. Вариабельность сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда: клиническое значение, проблемы, перспективы / В. В. Попов, Н. П. Капица, А. Г.Опарин // Клиническая медицина. 1998. - Т. 76, №2. - С. 15-19.

54. Потешкина, Н. Г. Временной анализ вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией / Н. Г. Потешкина, А. В. Туев, Н. Е. Григориади // Вестник аритмологии. 2002. - №30. - С. 5457.

55. Препараты магния в лечении бронхообструктивных заболеваний / А. М. Шилов и др. // Российские медицинские вести. 2002. - № 1. - С. 31-35.

56. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей. Серия рук. для практикующих врачей, Т.6 / под. ред. Е. И. Чазова, Ю. Н. Беленкова. М. : Литтерра, 2005. - 972 с.

57. Рябыкина, Г. В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца / Г. В. Рябыкина, А. В. Соболев. М. : Медпрактика, 2005. - 224с.

58. Синдром легочной гипертензии у больных бронхиальной астмой / Т. В. Беднаржевская и др. // Российский семейный врач. 2004. - Т.8, №1.- С. 32-35.

59. Синопальников, А. И. Нарушения сердечного ритма у больных бронхиальной астмой / А. И. Синопальников, JI. М. Печатников, В. Г. Алексеев // Клиническая медицина. 1987. - №3. - С. 58-63.

60. Смирнова, М. С. Ингаляционная терапия в пульмонологии: учебное пособие / М. С. Смирнова, А. Н. Кузнецов, Н. В. Меньков. Н. Новгород : Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. - 116 с.

61. Соболев, В. А. Особенности кардиореспираторных взаимоотношений при заболеваниях легких с обструктивным и рестриктивным типами нарушений вентиляции / В. А. Соболев // Пульмонология. 2003. -№6. - С. 93-96.

62. Солопов, В.А. Внезапная смерть при бронхиальной астме (взгляд на проблему) / В.А. Солопов // Врач. 1994. - №4. - С. 38-41.

63. Струтынский, А. В. Эхокардиограмма: анализ и интертритация: учебное пособие / А. В. Струтынский. М. : МЕДпресс-информ, 2001. -208 с.

64. Суворов, А. В. Клиническая электрокардиография (с атласом электрокардиограмм) / А. В. Суворов. Н. Новгород : Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2004. - 272 с,

65. Суворов, А. В. Нарушения ритма сердца и проводимости у больных с хроническим легочным сердцем / А. В. Суворов, И. В. Конюхова, М. А. Суворов // Клиническая геронтология. 2007. - №7. - С. 9-12.

66. Физиология человека: учебник для вузов / под ред. В. М. Покровского.- М. : Медицина, 2003. 656 с.

67. Физиология человека: учебник для вузов / под ред. В. М. Смирнова. -М.: Медицина, 2001.- 608 с.

68. Фомина, И. Г. Вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой / И. Г. Фомина, Г. К. Мохнач, Д. А. Затейщикова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. - №6 (5). - С. 42-45.

69. Хасанова, Р. Б. Статистика инвалидности и обучающие программы при бронхиальной астме / Р. Б. Хасанова, Н. В. Некрасова // Пульмонология. 1999. - №4. - С. 406.

70. Хроническое легочное сердце / В. С. Задионченко и др. // Российский кардиологический журнал. 2003. - №4. - С. 5-11.

71. Хроническое легочное сердце: механизмы формирования прогрессирования / В. П. Сильверстов и др. // Терапевтический архив. 1991. - №3. - С. 103-108.

72. Хроническая обструктивная болезнь легких / Н. Р. Палеев и др.. — М., 2003. -403 с.

73. Чичерина, Е. Н. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести / Е. Н. Чичерина, В. В. Щипицина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. -№8. - С. 25-28.

74. Чичерина, Е. Н. Ишемия миокарда и пароксизмальные нарушения ритма при различной тяжести бронхиальной астмы / Е. Н. Чичерина, В. В. Щипицина // Клиническая медицина. 2004. - №11. - С. 26-28.

75. Чучалин, А. Г. Хронические обструктивные болезни легких / А.Г. Чучалин. СПб.: Бином, 1999. - 512 с.

76. Чучалин, А. Г. GINA 2006 и Национальная программа по лечению бронхиальной астмы / А. Г. Чучалин // Consilium medicum. - 2007. -экстравыпуск. - С. 3-4.

77. Чучалин, А. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. Часть 1. ХОБЛ и нарушение сердечнососудистой системы / А. Г. Чучалин // Пульмонология. 2008. - №2. -С. 5-14.

78. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М. А. Осипов. М. : Практика, 2005. - 344 с.

79. Шойхет, Я. Н. Диагностика легочной гипертензии у больных хроническими заболеваниями легких / Я. Н. Шойхет, Т. В. Беднаржевская, Н. Я. Лукьяненко // Пульмонология. 2004. - №3. - С. 64-67.

80. Шубик, Ю. В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца / Ю. В. Шубик. СПб. : Инкарт, 2001. -216 с.

81. Явелов, И. С. О безопасности длительнодействующих В2-агонистов. Взгляд кардиолога / И. С. Явелов // Пульмонология. 2007. - №1. - С. 112-116.

82. Якушина, М. Р. Клинико-инструментальная характеристика кардиореспираторной системы и вегетативного гомеостаза у больныххроническим обструктивным бронхитом: автореф. дис.канд. мед.наук : 14.00.06 / Якушина Мария Романовна. Рязань, 1995. - 24 с.

83. Alteration of heart rate and of heart rate variability after radiofrequency catheter-ablation of supraventricular tachycardia / D. Z. Kocovic et al. // Circulation. 1993.-Vol. 88. - P. 167-181.

84. Anti-ischemic effects of ivabradin , a selective heart-rate reducing agent, in exercise-induced myocardial ischemia in pigs / J. P. Vilaine et al. // J. Cardiovascular Pharmacol. 2003. - Vol. 42. - P. 688-696.

85. Arrhythmia associated with acute respiratory failure in patients with chronic airway obstruction / L. D. Hudson et al. // Chest. 1973. - Vol. 63. - P. 661-665.

86. A simple method for noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance / A. E. Abbas et al. // J. Am. Coll Cardiol. 2003. - Vol. 41 (6).-P. 1021-1027.

87. Beasley, R. The Global Burden of Asthma Report, Global Initiative for Asthma (GINA). http.7/www. ginasthma. org. - 2004.

88. Bennett, J. A. Systemic effects of salmeterol and salbutamol in patients with asthma / J. A. Bennett, I. D. Smyth, I. D. Pavord // Thorax. 1994. -Vol. 49.-P. 771-774.

89. Beta agonists: what in the evidence that their use increases the risk of asthma morbidity and mortality? / R. Beasley et al. // J. Allergy Clin. Immunol. Vol. 104 (2). -1999. - P. 197-202.

90. Bharati, S. Conduction system findings in sudden death in young adults with history of bronchial asthma / S. Bharati, M. Lev // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - Vol. 23(3). - P. 741-746.

91. Bittar, G. The arrhythmogenicity of theophilline. A multivariate analysis of clinical determinants / G. Bittar, H. S. Friedman // Chest. 1991. - Vol. 99 (6).-P. 1415-1420.

92. Body position and cardiac dynamic and chronotropic responses to steady-state isocapnic hypoxaemia in humans / S.D Lucy et al. // Exp. Physiol. -2000. Vol. 85, N 2. - P. 227-37.

93. Camm, A. J. Electrophysiological effects of a single intravenous administration of ivabradin (S 16257) in adult patient with normal electrophysiology / A. J. Camm, C. P. Lau // Drug R&D. 2003. - Vol. 4. -P. 83-89.

94. Cardiac arrhythmias and left ventricular function in respiratory failure from COPD / R. A. Incalzi et al. // Chest. 1990. - Vol. 97(5) - P. 10921097.

95. Cardiac arrhythmias during exercise in severe chronic obstructive pulmonary disease / Т. H. Cheong et al. // Chest. 1990. - Vol. 97 (4) -P. 793-797.

96. Cardiac arrhythmia in patients with chronic obstructive lung disease and therapy / A. K. Klitzke et al. // Pneumologil. 1990. - Vol. 44. - P. 536537.

97. Cardiovascular Safety of Salmeterol in COPD / Gary T. Feruson et al. // Chest.-2003.-Vol. 123.-P. 1817-1824.

98. Cazzola, M. Cardiac effects of formoterol and salmeterol in patients suffering from COPD with preexisting cardiac arrhythmias and hypoxemia / M. Cazzola // Chest. 1998. - Vol. 114. - P. 411. - 415.

99. Circadian rhythm of autonomic activity in patients with obstructive sleep apnea syndrome / A. Noda et al. // Clin. Cardiol. 1998. - Vol. 21. - P. 271-276.

100. Comparison of Effects of Single Oral Doses ofNebivolol and Celiprolol on Airway in Patients with Mild Asthma / M. Cazzola et al. // Chest. -2000.-Vol. 118.-P. 1322-1326.

101. Conventional heart rate variability analysis of ambulatory electrocardiographic recordings fails to predict imminent ventricular fibrillion / T. Vybiral et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 22. - P. 557-565.

102. Coronary and hemodynamic effects of S 16257, a new bradycardic agent, in resting and exercising conscious dogs / L. Simon et al. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1995. - Vol. 275. - P. 659-666.

103. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction / R. E. Kleiger et al. // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 59. - P. 256-262.

104. Electrical stability of acutely ischemic myocardium of influences of heart rate and vague stimulation / К. M. Kent et al. // Circulation. 1973. - Vol. 47.-P. 291-298.

105. Evidence for primary genetic determination of heart rate regulation. Chromosomal mapping of genetic locus in rate / R. Kreutz // Circulation. -1997.-Vol. 96.-P. 1078-1081.

106. Frequency domain measures the on sent no sustained and sustained ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease / H. V. Huikuri et al. // Circulation. 1993. - Vol. 87. - P. 1220-1228.

107. Functional characterization and subcellular localization of HCN 1 channels in rabbit retinal rod photoreceptors / G. C. Demontis et al. // J. Physiology. 2002. - Vol. 542. - P. 89-97.

108. Frequency domain measures the on sent no sustained and sustained ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease / H. V. Huikuri et al. // Circulation. 1993. - Vol. 87. - P. 1220-1228.

109. Guidelines for the management of asthma in adults / British Thoracic Society // Br. Med. J. 1990. - Vol. 301. - P. 797-800.

110. Habib, G. B. Is heart rate a risk factor in the general population? / G. B. Habib // Dialog. Cardiovasc. Med. 2001. - Vol. 6. - P. 25 - 31.

111. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham study / W. Kannel et al. // Am. Heart J. 1987. - Vol. 113. - P. 1489-1494.

112. Heart rate as predictor of mortality: the MATISS project / F. Saccareccia et al. //Am. J. Public Health. -2001. Vol. 91. - P. 1258-1263.

113. Heart rate profile during exercise as a predictor of sudden death / X. Jouven et al. //N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 1951-1958.

114. Heart rate reduction during exercise-induced myocardial ischemia and stunning / X. Monnet et al. // Eur. Heart J. 2004. - Vol. 25. - P. 579586.

115. Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the 2-year risk for sudden death / A. Algra et al. // Circulation. 1993. - Vol. 88. - P. 180.

116. Heidland, U. E. Left ventricular muscle mass end elevated heart rate or associated with coronary plaque disruption / U.E. Heidland, В. E. Strauer // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 1477-1482.

117. Impairment of endothelium dependent pulmonary artery relaxation in chronic obstructive pulmonary disease / A. T. Dinh-Xuan et al. // N. Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 324. -P. 1539-1547.

118. Influence of heart rate on mortality after acute myocardial infaction / A. Hjalmarson et al. // Am. J. Cardiol. 1990. - Vol. 65. - P. 547-553.

119. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: The Framingham study / M. Gillman et al. // Am. Heart J. 1993. - Vol. 125. -P. 1148-1154.

120. Influence of heart rate on mortality in French population-role of age, gender and blood pressure / A. Benetos et al. // Hypertension. 1999. -Vol. 33.-P. 44-52.

121. Inhaled beta2adrenergic receptor agonists and primary cardiac arrest / R. N. Lemaitre et al. // Am. J. Med. 2002. - Vol. 113. - P. 711-716.

122. Johnson, M. Beta-adrenoreceptor / M. Johnson // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - Vol. 158 (5). - P. 146-153.

123. Kleiger, R. E. Long-term electrocardiographic monitoring of ambulatory patients with COPD / R. E. Kleiger, R. M. Senior // Chest. 1974. - Vol. 65.-P. 483.

124. Levine, H. J. Rest heart rate and life expectancy / H. J. Levine // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 30. - P. 1104-1106.

125. Lipworth, В. I. Treatment of acute asthma / В. I. Lipworth // Lancet. -1997.-Vol. 350.-P. 18-28.

126. Mallioni, A. Cardiovascular sympathetic afferents fibers / A. Mallioni // Rev. Phisiol. Biochem. Pharmacol. 1982. - Vol. 94. - P. 11-74.

127. Mallioni, A. Power spectral analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms / A. Mallioni, F. Lombard, M. Pagani // Br. Heart J. 1994.-Vol. 71.-P. 1-2.

128. Marion, R. J. Direct and indirect costs associated with the management of childhood asthma / R. J. Marion, T. L. Crier, R. V. Reynalds // Ann. Allergy. 1995.-Vol. 1,N. 54.-P. 31-34.

129. Measurement of heart rate variability: a clinical tool or a research toy ?/ H. V. Huykury et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 34. -P. 18781883.

130. Meta-analysis: Effect of long-acting beta-agonists on Severe Asthma Exacerbations and asthma Related Deaths/ S. R. Salpeter et al. // Annalsof Internal Medicine. 2006. - Vol. 144. - P. 904-912.

131. Moss, A. J. Phenotype (ECG)-genotype consideration in long QT syndrome and Brugada syndrome / A. J. Moss // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000. - Vol. 11 (9).-P. 1055-1057.

132. Nocturnal hypoxemia after myocardial infarction and arrhythmias / S. Galatius-Jensen et al. // Br. Heart J. 1995. - Vol. 73. - P. 488.

133. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique / A. Kitabatake et al. // Circulation. 1983. - Vol. 68. - P. 302309.

134. Pathologic involvement of the left ventricle in chronic cor pulmonary / A. Kohama et al. // Chest. 2000. - Vol. 98. - P. 794-800.

135. Pharmacologic treatment of uncomplicated arterial hypertension in patients with airway dysfunction / M. Cazzola et al. // Chest. 2002. -Vol. 121.-P. 230-235.

136. Plasma norepinefrine as guide to prognosis patients with chronic congestive heart failure / J. N. Cohn et al. // N. Engl. J. Med. 1984. -Vol. 311.-P. 819-823.

137. Predicting mortality of patients for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease / L. Fuso et al. // Am. J. Med. 1995. -Vol. 98(3). - P. 272-277.

138. Predictive factor of hospitalization for acute exacerbation in a series of 64 patients with chronic obstructive pulmonary disease / R. Kessler et al. // Am J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - Vol. 159. - P. 154-164.

139. Predictive power of increased heart rate versus depressed left ventricular ejection fraction and heart rate variability for risk stratification after myocardial infarction / X. Copie et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. -Vol. 27. - P. 270-276.

140. Procoralan, a new selective If current inhibitor / J. P. Vilaine et al. // Eur Heart J. Suppl G. 2003. - Vol. 5. - G26-G35.

141. Prognostic value of pulmonary artery pressure in chronic obstructive pulmonary disease / E. Weitzenblum et al. // Thorax. 1981. - Vol. 36. -P. 752-758.

142. Pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease: recent advances in pathophysiology and management / W. Hida et al. // Respiration. 2002. - Vol. 7. - P. 3-13.

143. Pulse rate, coronary heart disease and death: The NHNES 1 epidemiologic follow-up study / P. Gillum et al. // Am. Heart J. 1991. - Vol. 121. - P. 172-177.

144. Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in the Copenhagen City Heart Study / P. Buch et al. // Eur. Resp. J. 2003. - Vol. 21 (6). - P. 10112-10116.

145. Respiratory sinus arrhythmia and central respiratory drive in humans // M. Al-Ani et al. // Clin. Sci (Colch). 1996. - Vol. 90, N 3. - P. 235-241.

146. Salpeter, S. R. Cardiovascular effects of beta2agonists in patients with asthma and COPD / S. R. Salpeter, T. Ormiston , E. E. Salpeter // Chest. -2004.-Vol. 125.-P. 2309-2321.

147. Schwartz, R.J. The neural control of heart rate and risk stratification"after myocardial infarction / R. J. Schwartz // Eur. Heart J. 1999. - Vol. 1 - P. 33-43.

148. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction / M. M. Wolf et al. // Med. J. Aust. 1978. - Vol. 2. - P. 52-53.

149. Standardization of lung function tests / Report Working Party. European Community for Steal and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society // Eur. Respir. J. 1993. - Vol. 6 (Suppl. 16). - P. 1121.

150. The acute effects of inhaled salbutamol on the beat-to-beat variability of heart rate and blood pressure assed by spectral analysis / T. Jartii et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1997. - Vol. 43, N 4. - P. 421-428.

151. The effect of hypercapnia and hypoxemia on the cardiovascular responses to isoproterenol / P. Bremner et al. // Clin. Phrmacol. Ther. 1994. - Vol. 56.-P. 302-308.

152. Weitzenblum, E. Treatment of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease / E. Weitzenblum, M. Demedts // Eur. Respir. Mon. 1998. - Vol. 7. - P. 180-188.

153. Yum, K.M. Change of complex and periodic heart rate dynamics with change of pulmonary artery pressure in infants with left to right shut lesion /К. M. Yum, S. N. Kim//Int. J. Cardiol. 1997. - Vol. 25. - P. 143-150.