Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-ультразвуковая характеристика сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме у детей

003484077

На правах рукописи

Кадымов Назим Азерович

КЛИНИКО-УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МОП 2009

Москва - 2009 г.

003484077

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна доктор медицинских наук Тарасова Алла Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чебуркин Андрей Андреевич доктор медицинских наук, профессор Рыбакова Марина Константиновна

Ведущая организация:

ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита состоится «¿У года в/^часов на заседании дис-

сертационного совета Д.208.07.01. при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российской Медицинской Академии последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан « ^ - ' г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, профессор

Зыков В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Бронхиальная астма относится к числу наиболее тяжелых аллергических

заболеваний в детском возрасте. В последние годы отмечается тенденция к увеличению ее частоты и более тяжелому течению, что связывают с расширением факторов предрасположенности к аллергическим заболеваниям (Мизерницкий ЮЛ., 2008; Намазова Л.С. и соавт., 2005; Чучалин А.Г., 2007; Blaiss MS et al, 2005; GINA, 2008). Изучение функциональной взаимосвязи дыхательной и сердечно-сосудистой систем является актуальной проблемой педиатрии. Известно, что ухудшение течения бронхиальной астмы сопровождается нарушениями сердечно-сосудистой системы (Гриппи М.А., 2001; Кароли Н.А., 2007; Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика", 2008; Ostrowska-Navvarycz L. et al., 2006; Wilkens H., 2004).

К основным кардиальным нарушениям при бронхиальной астме относится легочная гипертензия, ведущая роль в развитии которой принадлежит гипоксии, возникающей вследствие нарушения бронхиальной проходимости. Повышение давления в малом круге кровообращения является важным механизмом изменения электромеханической активности миокарда, центральной и периферической гемодинамики, диастолической функции сердца. Но работы, посвященные данной проблеме у детей, не многочисленны (Андрианова Е. Н., 2002; Гацаева Л.Б., 2005; Сергеева К.М., 2002; Peng SM. et al., 2006). Оценка состояния малого круга кровообращения, систолической и диастолической функции сердца в различные периоды и при различной степени тяжести бронхиальной астмы остается актуальной. Существуют литературные данные о сочетании бронхиальной астмы с дисплазией соединительной ткани и о ее влиянии на течение и прогноз заболевания (Баженова Ю.Л.и соавт., 2006; Гацаева Л.Б., 2005; Ключникова М.А., 2003; Наумснко Е.И., 2002; Орлова Н.А. и соавт., 2008).

Не менее важной в детском возрасте является оценка проявлений диспла-зии соединительной ткани сердца вследствие риска развития возможных ос-

ложнений, таких как нарушения ритма и проводимости, инфекционный эндокардит, легочная гипертензия. Необходимым является изучение выраженности и клинической значимости соединительнотканной дисплазии сердца в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы и характера нарушений функции вегетативной нервной системы. Современные ультразвуковые методы исследования позволяют определять изменения сердечно-сосудистой системы на ранних стадиях заболевания и в процессе динамического наблюдения и лечения. Все вышеизложенное определило актуальность поставленной цели и задач исследования.

Цель исследования:

Изучить клинико-ультразвуковые особенности состояния сердца при бронхиальной астме у детей для оптимизации их лечения и диспансерного наблюдения.

Задачи исследования:

1. Определить особенности течения бронхиальной астмы у детей с проявлениями дисплазии соединительной ткани.

2. Провести оценку клинической и функциональной значимости карди-альных признаков дисплазии соединительной ткани при бронхиальной астме у детей.

3. Оценить состояние малого круга кровообращения у детей с бронхиальной астмой в приступный и межприступный периоды заболевания.

4. Изучить особенности центральной гемодинамики у детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и периода заболевания.

5. Исследовать характер изменений диастолической функции сердца у детей с бронхиальной астмой.

Научная новизна исследования

На основании комплексного клинико-функционального и ультразвукового исследования проведена оценка частоты, структуры и клинической значимости дисплазии соединительной ткани сердца у детей с бронхиальной астмой с учетом степени тяжести заболевания.

Впервые определены особенности течения бронхиальной астмы у детей с дисплазией соединительной ткани сердца. Показано, что наличие у больных признаков дисплазии соединительной ткани сердца в сочетании с нарушением вегетативной нервной системы способствует ухудшению ее течения и прогноза заболевания. Клинически значимые признаки дисплазии соединительной ткани сердца наиболее выражены у больных с тяжелой бронхиальной астмой.

Впервые проведено ультразвуковое исследование состояния малого круга кровообращения с определением давления в легочной артерии у детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы в период обострения и ремиссии, изучены особенности систолической и диастолической функции сердца в зависимости от степени тяжести и периода бронхиальной астмы у детей.

Практическая значимость

Полученные результаты клинико-функционального и ультразвукового

исследования сердца способствуют совершенствованию ранней диагностики и профилактики кардиальных нарушений у детей с бронхиальной астмой. Выявленные особенности состояния сердца могут быть использованы в комплексной оценке клинического и функционального состояния сердечно-сосудистой системы детей с бронхиальной астмой для разработки индивидуальной программы их наблюдения и лечения. Характер и степень нарушений функционального состояния сердца у детей с бронхиальной астмой связаны с периодом, степенью тяжести и состоянием вегетативной нервной системы, что необходимо учитывать при определении программы лечения и диспансерного наблюдения. Обязательное проведение ультразвукового исследования сердца в сочетании с клини-ко-функциональной оценкой состояния соединительной ткани сердца и вегетативной нервной системы у детей с бронхиальной астмой будет способствовать снижению развития возможных осложнений и оптимизации диспансерного наблюдения.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил клинические наблюдения и функциональное обследование больных, провел оценку, систематизацию полученных результатов и тщательную статистическую обработку материала.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу Тушинской детской городской больницы г. Москвы, Городской детской больницы г. Калуги.

Основные положения работы включены в программу лекций, семинаров, практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре педиатрии и на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры педиатрии, кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», отделений педиатрии, лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы г. Москвы 29 сентября 2008 года. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 2-м Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии 2006 г., Х1-м конгрессе педиатров России 2007 г., XIV-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2007 г., 4-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири 2007 г., 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 2007 r.,VII-M Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 2008 г., XV-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2008 г., научно-практических конференциях кафедры педиатрии, кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и Тушинской детской городской больницы г. Москвы (2006-2008 гг.); на научно-практической конференции мо-

лодых ученых ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (октябрь, 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 5 в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 198 источников, из них 132 отечественных и 66 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками, 7 диаграммами, содержит 3 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе проанализированы результаты комплексного клинико-

функционального и ультразвукового исследования сердца у 100 пациентов с атопической бронхиальной астмой в период с 2000 но 2007 годы. 84 (84%) больных находились на обследовании и лечении в Тушинской детской городской больнице г. Москвы (главный врач -k.m.ii. Куликова O.E.). 16 (16%) детей были обследованы в Городской детской больнице г. Калуги (главный врач -Кузьмина E.H.). В присгупном и в раннем постприступном периоде, который составлял от 2 до 12 дней, было обследовано 16 (16%) детей. Из них 6 (37,5%) пациентов были со средне-тяжелой, 10 (62,5%) больных - с тяжелой бронхиальной астмой. У 5 (31,25%) детей отмечались приступы бронхиальной астмы легкой степени тяжести, у 5 (31,25%) детей - приступ носил среднетяжелый, у 6 (37,5%) детей - тяжелый характер.

Кроме приступного периода все дети были обследованы в периоде ремиссии. У 30 (30%) детей отмечалась легкая персистирующая бронхиальная астма, у 40 пациентов (40%) - средне-тяжелое течение, у 30 (30%) больных - бронхиальная астма.

Возраст пациентов колебался от 7 до 17 лет. В соответствии с классификацией периодов детства по Гундобину Н.П. (1906 г.) дети были распределены на две возрастные группы: от 7 до 11 лет и от 12 до 17 лет. Среди которых преобладали мальчики (72%), что отражает половые различия, характерные для бронхиальной астмы.

Диагноз бронхиальной астмы был верифицирован в соответствии с рекомендациями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006 г.).

Всем пациентам было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, которое включало оценку состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы, соединительной ткани организма. Данные анамнеза жизни и заболевания собирались при помощи клинико-анамнестического метода. Проводился анализ анте-, интра- и пост-натального периодов развития, перенесенных и сопутствующих заболеваний. Клинико-генеалогический метод включал анамнез заболеваний ближайших родственников исследуемых пациентов не менее, чем в трех поколениях.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате Micro medical superspiro 5000 (Англия). Использовались значения показателей функции внешнего дыхания, скорректированные по отношению к условиям внешней среды (температура, атмосферное давление, влажность) и выраженные в процентах от должной величины для каждого больного в зависимости от пола, веса, роста и возраста. Лабораторные методы исследования включали: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение общего иммуноглобулина Е, аллерготипирование.

При оценке состояния соединительной ткани организма учитывали внешние и внутренние признаки дисплазии, степень ее тяжести по критериям Мил-ковска-Димитровой Т. и Каркашева А. (1987 г.) в модификации Шиляева P.P. и Шальновой С.Н. (2003 г.). По показаниям детей консультировали невропатолог, окулист, ортопед, отоларинголог, гастроэнтеролог, нефролог, хирург.

Диагностика вегетативной дистонии основывалась на оценке жалоб, исходного вегетативного тонуса с помощью таблицы клинических признаков, разработанной Нейном A.M. и соавторами (1981, 1998 г.), результатов кардио-интервалографии и клиноортостатической пробы.

Инструментальное исследование сердечно-сосудистой системы включало электро- и фонокардиографию, ультразвуковое исследование сердца. Регистрация электрокардиограммы осуществлялась с помощью шестиканального электрокардиографа «FCP-4101» («Fukuda Denshi», Япония) в 12 стандартных отведениях в покое, регистрация фонокардиограммы - с помощью аппарата «Фоно-6» («Nek», Германия). Расшифровка электро- и фонокардиограммы проводилась по общепринятым критериям, оценка показателей артериального давления - по центильным таблицам, используемым в педиатрии.

Ультразвуковое исследование внутренних органов проводилось врачами отделения лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы г. Москвы (зав. отд. - Вороненко O.A.) и отделения ультразвуковой диагностики Городской детской больницы г. Калуги (зав. отд. - Мязин A.A.). Ультразвуковое исследование сердца выполнялось совместно с д.м.н., профессором кафедры лучевой диагностики детского возраста Российской медицинской академии последипломного образования Тарасовой A.A. на аппаратах «Acusón 128 ХР10», «Sequoia 512» («Siemens», Германия), Voluson-730 (GE, Германия) и на аппарате «Logic-3» (GE, Германия) по стандартной методике, рекомендованной Американской ассоциацией кардиологов, с применением фазированных электронных датчиков с частотой от 2 до 5 МГц.Ультразвуковое исследование сердца включало: оценку признаков соединительнотканной дисплазии сердца по критериям Гнусаева С.Ф. (1996 г.), морфометрических показателей (размеры полостей и толщина стенок, диаметры клапанных колец и магистральных сосудов), показателей систолической (ударный объем, фракция изгнания и укорочения, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка, систолическая экскурсия стенок, минутный объем сердца, сердечный индекс) и

диастолической функции сердца по параметрам трансмитрального и транстри-куспидального кровотока (Ve, Va, Ve/Va, DT, IVRT, ФГТН), кровотока в легочных и печеночных венах (Vs, Vd, Va, Vs/Vd, TA), показателей давления в легочной артерии (систолическое, среднее, конечное диастолическое давление).

Статистический анализ результатов осуществлялся на персональной электронно-вычислительной машине с помощью программ «Microsoft Excel 2007», «Statistica V 6.0», «Biostatistica V 4.03». Результаты представлены средними арифметическими величинами (М) и их стандартным отклонением (о) для абсолютных величин и ошибкой средней (m) для относительных величин. Степень достоверности качественных показателей оценивали по критерию (хи-квадрат), количественных показателей - по t-критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при величине р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке анамнестических данных было установлено, что 78 (78%) обследованных детей родились от матерей с неблагоприятным течением беременности и родов. К значимым осложнениям беременности относились ранний токсикоз и острые респираторные заболевания матери, частота которых достоверно преобладала при тяжелой бронхиальной астме (70% и 36,7%) по сравнению с легким течением (53,3% и 16,7%). Среди осложнений родов чаще наблюдались дискоординация родовой деятельности (26%), острая гипоксия плода (13%), реже - раннее излитие околоплодных вод (9%), длительный безводный промежуток (7%), артериальная гипертония матери (7%), родовая травма новорожденного (4%). В неонатальном периоде у детей преобладали неврологические нарушения, среди которых наиболее распространенными были гипоксиче-ски-травматические последствия перинатального повреждения центральной нервной системы (52%) и синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (32%), реже встречались гипертензионно-гидроцефальный синдром (16%) и нарушения мозгового кровообращения (11%). Среди перенесенных инфекционных заболеваний чаще отмечались ветряная оспа (53%), особенно у

больных с тяжелой бронхиальной астмой (76,7%) частые респираторные заболевания (37%), краснуха (25%), реже - скарлатина (11%). При тяжелом течении бронхиальной астмы достоверно чаще (63,3%), чем при средней (32,5%) и легкой (16,7%) степени тяжести отмечались частые острые респираторные заболевания (более 5 раз в год), что утяжеляло течение основного заболевания.

У детей с бронхиальной астмой с высокой частотой (99%) наблюдались аллергические заболевания, к которым относились аллергические реакции (82%), поллиноз (43%), атопический дерматит (16%). Поллиноз при тяжелой бронхиальной астме (63%) встречался достоверно чаще по сравнению с легкой степенью тяжести (26,7%). Тяжелое течение бронхиальной астмы отмечалось чаще у детей из семей, родственники которых имели аллергические заболевания (86,7%) или сочетание аллергических заболеваний в одной семье (66,7%). Отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям и осложнения перинатального периода являлись факторами риска формирования бронхиальной астмы у исследуемых больных.

Проведенные наблюдения показали, что 90% больных бронхиальной астмой имели признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ), 1 степень которой наблюдалась у 51 (51%) больного, 2 степень - у 38 (38%) детей и 3 степень - у 1 (1%) пациента согласно классификации Милков-ска-Димитровой Т. и Каркашева А. (1987 г.) в модификации Шиляева P.P. и Шальновой С.Н. (2003 г.). У детей с легкой (56,7%) и средне-тяжелой бронхиальной астмой (57,5%) достоверно преобладала 1 степень ДСТ, при тяжелом течении бронхиальной астмы - 2 степень дисплазии (60%), 3 степень дисплазии наблюдалась лишь у 1 больного 12 лег с тяжелой бронхиальной астмой и длительностью заболевания более 7 лет. Отсутствие признаков дисплазии соединительной ткани достоверно чаще наблюдалось у больных с легкой бронхиальной астмой (30%) по сравнению со средне-тяжелым (2,5%) и тяжелым заболеванием. Все дети с тяжелой бронхиальной астмой имели признаки дисплазии соединительной ткани (рис. 1).

Легка я степень Средняя степень Тяжела я степень О степень дисплаши ® 1 степень дисплазии

« 2 степень днспланш ■ 3 степень дисплаши

Рис. I. Частота признаков дисплазии соединительной ткани у детей в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы.

Нами было установлено, что течение бронхиальной астмы у детей в 78% случаев сопровождалось вегетативной дистонией, частота которой при тяжелой (93,3%) и средне-тяжелой (85%) степени бронхиальной астмы выявлялась достоверно чаще по сравнению с больными с легким течением бронхиальной астмы (53,3%). Чаще наблюдалась вегетативная дистопия по ваготоническому (30,8%) и смешанному типу с преобладанием ваготонии (44,9%) по сравнению с симпатикотоническим типом (6,4%) и смешанным типом с преобладанием симпатикотонии (17,9%). Смешанный тип вегетативной дистонии достоверно чаще выявлялся при тяжелой бронхиальной астмс (78,6%) по сравнению со средней степенью тяжести бронхиальной астмы (50%), ваготонический тип вегетативной дисфункции преобладал при средне-тяжелой бронхиальной астме (44,1%) - по сравнению с тяжелой степенью (14,3%). Пароксизмальное течение вегетативной дистонии достоверно чаще встречалось при тяжелой степени (64,3%) по сравнению с легкой степенью (25%), перманентное течение, наоборот, - достоверно преобладало при легкой бронхиальной астме (75%) по сравнению с тяжелым ее течением (35,7%), что отражало взаимосвязь вегетативной

дистонии и дисплазии соединительной ткани и более выраженные их проявления по мере нарастания тяжести бронхиальной астмы.

Клинические наблюдение показали, что у больных бронхиальной астмой чаще отмечались головные боли (74%), эмоциональная лабильность (30%), утомляемость (27%), головокружения (27%), нарушение сна (15%), синкопаль-ные состояния (11%). Наряду с этим, определялись боли в сердце (22%), сердцебиения (14%), одышка при физической нагрузке (9%).

Ультразвуковое исследование сердца показало, что наиболее распространенными признаками дисплазии соединительной ткани сердца, достоверно превышающими их частоту в популяции, относились аномально расположенные трабекулы (89%) и хорды (53%) в левом желудочке, пролапс митрального клапана (53%) (таб. 1).

Клиническое значение аномально расположенных трабекул и хорд в левом желудочке определялось тем, что они были причиной шумов неорганического происхождения, которые нередко требуют дифференциальной диагностики с органическими шумами. Диагональные трабекулы достоверно чаще (86%) по сравнению с данными популяции (34,2%) наблюдались при всех степенях тяжести бронхиальной астмы, однако достоверно чаще они определялись при средней (95%) и тяжелой степени бронхиальной астмы (96,7%) (табл. 1).

Поперечные трабекулы превышали данные популяции (4,6%) только при тяжелой степени заболевания (16,7%). Независимо от тяжести течения бронхиальной астмы частота выявленных аномально расположенных хорд митрального клапана также превышала данные популяции (9,8%), но достоверно чаще они встречались при тяжелой (63,3%) и средней (60%) степени тажести бронхиальной астмы. Пролапс митрального клапана по частоте достоверно превышал данные популяции (22,5%) при всех степенях бронхиальной астмы, но при тяжелой степени встречался достоверно чаще у 80% по сравнению со средней (55%) и легкой (40%) степенью. Клинически значимый пролапс митрального клапана и миксоматозные изменения его створок также с достоверно с большей

частотой наблюдались при средне-тяжелой и тяжелой бронхиальной астме соответственно у 40,9% и 58,3%. Следует отметить, что среди других клинически значимых признаков дисплазий соединительной ткани сердца только у детей с тяжелой бронхиальной астмой были диагностированы аневризмы межпред-сердной (10%) и мембранозной части межжелудочковой перегородки (3,3%), открытое овальное окно (20%) со сбросом крови слева направо, достоверно превышающие данные популяции (таб. 1).

Частота выявления пролапса трикуспидального клапана (12%), удлиненного (10%) и пролабирующего евстахиева клапана (2%) в правом предсердии достоверно не отличалась от данных популяции и встречались в сочетании с другими признаками дисплазии сердца. Только частота пролабирующих гребенчатых мышц (23,3%) в правом предсердии при тяжелой степени бронхиальной астмы достоверно превышала данные популяции (9,7%).

Пролапсы митрального и трикуспидального клапанов в ряде случаев сочетались с дилатацией клапанных колец, которая наиболее часто наблюдалась при тяжелом течениибронхиапьной астмы (70% и 30%). Дилатация кольца трикуспидального клапана достоверно превышала данные популяции независимо от степени тяжести заболевания.

Дилатация легочной артерии и легочного кольца определялись у каждого второго или третьего больного с тяжелой бронхиальной. Данные изменения можно рассматривать как особенности соединительной ткани сердца, передающиеся по наследству и формирующиеся в процессе роста ребенка, в связи с нарушениями внутрисердечной гемодинамики, повышением давления в легочной артерии.

Среди изменений различных отделов аорты выявленных у 15% детей со средней степенью тяжести заболевания следует отметить наличие у 2-х больных двухстворчатого аортального клапана с утолщением створок и аортальной регургитацией 1 и 2 степени.

Проведенные ультразвуковые исследования сердца показали, что сочетание признаков дисплазии соединительной ткани сердца, превышающих пороговое значение (более 3-х), достоверно чаще наблюдается при тяжелой (93,3%) и средне-тяжелой бронхиальной астме (80%) по сравнению с легким течением заболевания (28%) и данными популяции (31,8%).Наличие клинически значимых признаков ДСТ сердца может определять тяжесть течения бронхиальной астмы у детей.

У детей с бронхиальной астмой и проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца отмечались различные изменения на электрокардиограмме. Наиболее распространенными при всех вариантах течения заболевания было снижение процессов реполяризации в миокарде желудочков (61%), частота которого нарастала с увеличением тяжести течения бронхиальной астмы, и нарушения ритма и проводимости: синусовая брадиаритмия (35%) и аритмия (31%), неполная блокада правой ножки пучка Гиса (17%), синдром ранней реполяризации (12%), миграция водителя ритма (10%) и предсердная экстрасистолия (10%). Перегрузка левого желудочка и правого предсердия наблюдались у 25,8 и 27,5% больных только при средней и тяжелой степенн тяжести заболевания, что видимо обусловлено метаболическими и гемодинамическими нарушениями в миокарде, сохраняющимися в межприступный период.

Таблица 1

Частота и структура дисплазии соединительной ткани сердца у детей с бронхиальной астмой

Признаки дисплазии Легкое течение п=30 Средне-тяжелое течение Тяжелое течение п=30 Популяция п=1061

соединительной ткани сердца п = =40 (Гнусаев С.Ф., 1996)

п % п % п % п %

Аномально расположенные трабекулы 21* 70 38*,** 95 30*,** 100 363 34,2

Диагональные трабекулы 19* 63,3 38*,** 95 29* ** 96,7 235 22,1

Продольные трабекулы - - 2 5 2 6,7 80 7,5

Поперечные трабекулы 3 10 3 7,5 5* 16,7 49 4,6

Аномально расположенные хорды 10* 33,3 24*,** 60 ** 63,3 104 9,8

Пролапс митрального клапана 12* 40 22* 55 24* *** 80 238 . 22,5

Пролапс трикуспидального клапана 4 13,3 4 10 4 13,3 82 7,7

Дилатация митрального кольца 5 16,7 18** 45 21** 70 - -

Дилатация трикуспидального кольца 4* 13,3 12* ** 30 9* ** 30 48 4,5

Открытое овальное окно - - - - 6* 20 46 4,3

Пролабирующие гребенчатые мышцы ■з 10 6 15 7* 23,3 103 9,7

Удлиненный евстахиев клапан 3 10 3 7,5 4 13,3 275 25,9

Пролабирующий евстахиев клапан 1 3,3 - - 1 3,3 10 1

Аневризма межпредсердной перегородки - - - - 3* 10 10 0,9

Аневризма межжелудочковой перегородки - - - 1* 3,3 2 0,2

Дилатация легочной артерии 2 6,7 10 25 11** 36,7 266 25,1

Дилатация легочного кольца 5 17,9 8 20 14** *** 46,7 - -

Сочетания признаков дисплазии > 3-х .14 28 я?* ** 80 28*,** 93,3 337 31,8

Примечание: * - достоверность различий при сравнении с популяцией; ** - достоверность различий при сравнении с легкой степенью; *** - достоверность различий при сравнении со средней степенью.

Исследование состояния малого круга кровообращения показало, что в приступный период бронхиальной астмы наблюдается повышение давления в легочной артерии, 1 степень у 75%. После купирования бронхиальной обструкции легочная гипертензия 1 степени сохранялась у 37,5% пациентов с тяжелой степенью приступа. В периоде ремиссии у большинства детей (97%) легочная гинертензия отсутствовала, однако у 3 (3%) больных с тяжелой бронхиальной астмой и длительным сроком заболевания (8-12 лет) при наличии пролапса митрального клапана с регургитацией 2 степени и миксоматоз-ными изменениями створок, открытым овальным окном легочная гипертензия сохранялась, что может свидетельствовать о влиянии осложненных форм дисплазии соединительной ткани сердца на состояние малого круга кровообращения.

В приступном периоде у 10 (62,5%) детей отмечалось увеличение правого желудочка, у 5 (31,3%) больных - правого предсердия, и у 14 (87,5%) больных - различные степени трикуспидалыюй и легочной регургитации. В периоде ремиссии увеличение правого желудочка и правого предсердия сохранялось соответственно у 10% и 4% больных.

Морфометрические исследования желудочков сердца выявили утолщение передней стенки правого желудочка у 4 подростков 14 - 17 лет с тяжелой бронхиальной астмой и длительным сроком заболевания от 5,5 до 11 лет, что отражало постепенное формирование гипертрофии миокарда правого желудочка в подростковом возрасте при длительном и тяжелом течении бронхиальной астмы. Размеры левых отделов сердца у детей в периоде ремиссии бронхиальной астмы были не изменены, за исключением увеличения левого предсердия у 3-х детей с клинически значимым пролапсом митрального клапана, с регургитацией 2 степени и легочной гипертензии 1 -й степени.

При анализе систолической функции сердца было установлено, что такие показатели, как ударный объем, фракция изгнания, фракция укорочения, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда и амплитуда движения стенок левого желудочка были в пределах нормальных возрастных значений

в различные периоды бронхиальной астмы, что свидетельствовало о компенсаторных возможностях миокарда в детском возрасте.

Оценка центральной гемодинамики показала, что в период приступа бронхиальной астмы у 75% больных определяется гиперкинетический тип гемодинамики, обусловленный увеличением минутного объема и сердечного индекса вследствие тахикардии. В раннем постприступном периоде при купирования обструкции достоверно чаще встречался эукинетический тип гемодинамики (68,7%). Гипокинетический тип гемодинамики наблюдался после купирования обструкции у 31,3% больных, на фоне брадикардии легкой и умеренной степени.

В периоде ремиссии заболевания по мере нарастания степени тяжести бронхиальной астмы значительно увеличивалась частота гипокинетического типа гемодинамики (53,3%), у 30% детей сохранялся гиперкинетический тип, и у 16,7% больных - эукинетический тип гемодинамики, что, по-видимому, обусловлено адаптационной перестройкой центральной гемодинамики в условиях вегетативной дисфункции. Преобладание у больных ваготонии способствовало увеличению как гиперкинетического типа при ее умеренной степени, так и гипокинетического типа гемодинамики при се выраженной степени, что чаще встречалось при более тяжелом течении бронхиальной астмы. Наличие симпзтикотонии у больных бронхиальной астмой сопровождалось гипсркинетическим типом гемодинамики и определялось менее часто, чем другие его варианты.

Следует отметить, что в период приступа бронхиальной астмы у 14 детей (87,5%) отмечалось нарушение диастолической функции правого желудочка с преобладанием кровотока в предсердную систолу, при котором была уменьшена скорость раннего диастолического наполнения правого желудочка, увеличены скорость кровотока в предсердную систолу и фракция нред-сердного наполнения, уменьшены соотношение данных скоростей, время изоволюметрического расслабления и замедления раннего диастолического наполнения правого желудочка на фоне тахикардии. В первые 5 дней после

купирования обструкции у 6 (37,5%) детей с легочной гипертензией сохранялось нарушение диастолической функции правого желудочка с преобладанием кровотока в предсердную систолу. В периоде ремиссии данное нарушение наблюдалось у 3-х (3%) детей с тяжелой степенью и длительным сроком (8 и 10 лет) заболевания, с легочной гипертензией 1 степени. У детей с преобладанием ваготонии отмечалось уменьшение скоростей транстрикуспидального кровотока ниже нормативных значений: в 26% случаев - скорости раннего диастолического наполнения правого желудочка, в 14% случаев - скорости кровотока в систолу правого предсердия. Скорость кровотока в систолу правого предсердия у этих детей была достоверно чаще снижена при тяжелой степени (30%) по сравнению с легкой степенью (3,3%). Увеличение фракции предсердного наполнения достоверно чаще отмечалось при тяжелом течении бронхиальной астмы (43,3%). Увеличение времени раннего диастолического наполнения правого желудочка достоверно чаще встречалось у больных с тяжелой бронхиальной астмой (30%) по сравнению с ее легким течением (3,3%).

Нами установлено, что у 6 (37,5%) детей в период тяжелого приступа отмечалось уменьшение скорости и монофазный тип кровотока в печеночных венах, что имело обратное развитие до появления типичных допплеровских кривых после купирования обструкции. У 10 (62,5%) детей во время приступа сохранялся трехфазный тип кровотока, но у них отмечалось увеличение скорости кровотока в систолу правого желудочка, уменьшение скорости кровотока в диастолу правого желудочка, увеличение соотношения данных скоростей и скорости кровотока в систолу правого предсердия. После купирования обструкции происходило постепенное обратное развитие данных изменений. В периоде ремиссии форма потока в печеночных венах оставалась без изменений, но уменьшение скорости кровотока в диастолу правого желудочка и увеличение соотношения скоростей кровотока в систолу и диастолу правого желудочка достоверно чаще отмечалось при тяжелом течении заболевания (46,7% и 46,7%) по сравнению со средней (15% и 15%) и легкой степе-

ныо тяжести (6,7% и 6,7%), увеличение скорости кровотока в систолу правого предсердия также достоверно чаще встречалось при тяжелой бронхиальной астме (43,3%) по сравнению с ее легким течением (16,7%), что отражало более выраженные нарушения диастолического наполнения правого желудочка при тяжелой бронхиальной астме.

Нарушения диастолической функции левого желудочка были выражены в меньшей степени по сравнению с нарушениями диастолической функции правого желудочка. В приступном периоде на фоне гиперсимпатикото-нии и тахикардии наблюдалось уменьшение временных интервалов трансмитрального потока и в 31,3% случаев - увеличение фракции предсердного наполнения, что имело обратное развитие после купирования обструкции, но в 18,8 % случаев сохранялось при тяжелом течении заболевания. В периоде ремиссии бронхиальной астмы отмечались различные изменения, связанные вегетативной дисфункцией. При ваготонии характерным было уменьшение скоростей трансмитрального кровотока (Ve, Va), кровотока в легочных венах (Vd, Va) и увеличение временных интервалов (IVRT, DT), для симпатикото-нии - уменьшение временных интервалов, увеличение соотношения скоростей трансмитрального кровотока (Ve/Va) и кровотока в легочных венах (Vs/Vd), что, в целом, было более выражено при более тяжелой бронхиальной астме, которая сопровождается более тяжелым течением вегетативной дистонии.

Результаты проведенного исследования, показали необходимость оценки состояния соединительной ткани сердца, вегетативной нервной системы, внутрисердечной гемодинамики у детей с бронхиальной астмой, что позволяет оптимизировать их лечения и диспансерного наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Бронхиальная астма у 90% детей сочетается с различными признаками дисплазии соединительной ткани сердца и в 78% случаев - вегетативной дистопией, полиморфизм и клиническая значимость которых нарастает но мере увеличения тяжести заболевания.

2. К клинически и функционально значимым проявлениям дисплазии соединительной ткани сердца у детей с бронхиальной астмой относятся пролапсы клапанов с миксоматозными изменениями створок, аневризмы перегородок сердца, открытое овальное окно в сочетании с нарушениями ритма и проводимости, метаболическими изменениями в миокарде. Их частота увеличивается по мере нарастания тяжести бронхиальной астмы.

3. У детей в приступном периоде бронхиальной астмы отмечается легочная гипертензия, которая имеет постепенное обратное развитие после купирования приступа. В периоде ремиссии нарушениея гемодинамики в малом круге кровообращения (увеличение давления, правых отделов сердца, степени и скорости трикуспидальной и легочной регургитации, гипертрофия миокарда правого желудочка) наблюдаются при длительном и тяжелом течении заболевания, и наличии сопутствующих значимых проявлениях дисплазии соединительной ткани сердца.

4. В приступном периоде бронхиальной астмы преобладает гиперкинетический тип центральной гемодинамики (75%). При купировании обструкции отмечается преобладание эукинетического типа (68,7%), гипокинетический тип гемодинамики встречается реже (31,3%), при брадикардии легкой и умеренной степени. В периоде ремиссии у больных с тяжелым течением заболевания увеличивается частота гипокинетического (53,3%) и гиперкинетического типов (30%) гемодинамики, что обусловлено, видимо, адаптационной перестройкой центральной гемодинамики в условиях вегетативной дисфункции.

5. Нарушение диастолической функции правого желудочка с преобладанием кровотока в предсердную систолу наблюдается у 87,5% детей в приступном периоде бронхиальной астмы и сохраняется у 37,5% больных после купирования обструкции и у 3% детей в периоде ремиссии при тяжелом и длительном течении заболевания. В приступном периоде бронхиальной астмы у 37,5% детей отмечается уменьшение скорости и монофазный тип кровотока в печеночных венах. В 62,5% случаев определяется преобладание

кровотока в систолу правого предсердия, что определяется в 27% случаев в периоде ремиссии и более выражено при тяжелой степени заболевания. 6. Нарушения диастоличсской функции левого желудочка в приступном периоде бронхиальной астмы на фоне гиперсимпатикотонии и тахикардии характеризуются уменьшением временных интервалов (DT, IVRT) трансмит-ралыюго потока и в 31,3% случаев - увеличением фракции предсердного наполнения, которое в 18,8 % случаев сохраняется при тяжелой степени заболевания после купирования обструкции. В периоде ремиссии бронхиальной астмы при ваготонии отмечаются уменьшение скоростей трансмитрального кровотока (Ve, Va), кровотока в легочных венах (Vd, Va) и увеличение временных интервалов; при симпатикотонии определяется уменьшение временных интервалов, увеличение соотношения скоростей трансмитрального кровотока (Ve/Va) и кровотока в легочных венах (Vs/Vd).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с бронхиальной астмой и проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца необходимо наблюдение кардиолога, динамическое проведение электрокардиографического и ультразвукового исследования сердца в процессе лечения (не менее 1 раза в год).

2. Среди детей с бронхиальной астмой и дисплазией соединительной ткани сердца к группе риска по развитию возможных осложнений внутрисср-дечной гемодинамики следует относить больных, имеющих пролапсы клапанов с миксоматозными изменениями створок и гемодинамически значимой регургитацией; аневризмы перегородок сердца, открытое овальное окно со сбросом крови на уровне предсердий.

3. При ультразвуковом исследовании сердца у детей с бронхиальной астмой необходимой является оценка морфометрических показателей сердца, его систолической и диасголической функции, давления в малом круге кровообращения в сопоставлении с периодом и степенью тяжести заболевания и функциональным состоянием вегетативной нервной системы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коровина H.A., Защитников А.Л., Кадымов H.A. Состояние сердечнососудистой системы и ее адаптационные резервы у детей из регионов радионуклидной контаминации // Здоровье детей и радиация: актуальные проблемы и решения. - Монографический сборник. - Выпуск 2. -М: РМАПО. - 2006. - С. 101-105.

2. Кадымов H.A., Тарасова A.A. Течение бронхиальной астмы при дис-плазии соединительной ткани у детей // Материалы 2-го Всероссийского конгресса по детской аллергологии и иммунологии «Иммунитет и болезни детского возраста: «Органные» и «системные» принципы диагностики, терапии и профилактики. - М., 2006. - С. 72.

3. Кадымов H.A.., Тарасова A.A.., Гаврюшова Л.П., Творогова Т.М., Коровина H.A. Малые аномалии развития сердца и тяжесть течения бронхиальной астмы у детей // Материалы XI-го конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007. - С. 267.

4. Кадымов H.A., Тарасова A.A. Состояние соединительной ткани сердца у детей с бронхиальной астмой // Материалы XlV-ro Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. - С. 697.

5. Кадымов H.A., Тарасова A.A., Коровина H.A. Кровоток в печеночных венах у детей с бронхиальной астмой // Материалы 4-го съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. -№ 3. - С. 109.

6. Тарасова A.A., Кадымов H.A., Коровина H.A. Ультразвуковая оценка дисплазии соединительной ткани сердца при бронхиальной астме у детей // Материалы 4-го съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - № 3. -С. 111.

7. Тарасова A.A., Кадымов H.A., Коровина H.A. Ультразвуковая оценка состояния малого круга кровообращения у детей с бронхиальной астмой Н Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов

ультразвуковой диагностики в медицине. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. -№ 5. - С. 108.

8. Тарасова A.A., Кадымов H.A., Коровина H.A. Диастолическая функция сердца у детей с бронхиальной астмой // Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2007. - № 5.-С. 107-108.

9. Коровина H.A., Тарасова A.A., Кадымов H.A. Состояние соединительной ткани сердца у детей при бронхиальной астме // Педиатрия. - 2008. -Т. 87.-№4.-С. 33-37.

10. Кадымов H.A., Тарасова A.A., Коровина H.A. Состояние диастоличе-ской функции миокарда при бронхиальной астме у детей // Материалы VII-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - 2008. - С.273.

И. Кадымов H.A. Оценка гемодинамики малого круга кровообращения у детей с бронхиальной астмой // Материалы XV-ro Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2008. - С. 142-143.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

DT - время замедления раннего диастолического наполнения желудочка

IVRT - время изоволюметрического расслабления желудочка

Va - максимальная скорость кровотока в систолу предсердия

Vd - максимальная скорость кровотока в вене в диастолу желудочка

Ve - максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка

Vs - максимальная скорость кровотока в вене в систолу желудочка

Подписано в печать:

05.11.2009

Заказ № 2912 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Бронхиальная астма относится к числу наиболее тяжелых аллергических заболеваний в детском возрасте. В последние годы отмечается тенденция к увеличению ее частоты и более тяжелому течению, что связывают с расширением факторов предрасположенности к аллергическим заболеваниям [31, 74, 80, 84, 137, 187]. Изучение функциональной взаимосвязи дыхательной и сердечнососудистой систем является актуальной проблемой педиатрии. Известно, что I ухудшение течения бронхиальной астмы сопровождается нарушениями сердечно-сосудистой системы [9, 34, 38, 53, 55, 84, 120, 143, 169, 192].

К кардиальным нарушениям при бронхиальной астме относится легочная гипертензия, ведущая роль в развитии которой принадлежит гипоксии, возникающей вследствие нарушения бронхиальной проходимости [11, 34, 84, 133]. Повышение давления в малом круге кровообращения является важным механизмом изменения электромеханической активности миокарда, центральной и периферической гемодинамики, диастолической функции сердца. Но работы, посвященные данной проблеме у детей, не многочисленны [2, 6, 19, 28, 55, 100, i

170]. Оценка состояния малого круга кровообращения, систолической и диастолической функции сердца в различные периоды и при различной степени тяжести бронхиальной астмы остается актуальной.

Не менее важной в детском возрасте является оценка проявлений диспла-зии соединительной ткани сердца вследствие риска развития возможных осложнений, таких как нарушения ритма и проводимости, инфекционный эндокардит, легочная гипертензия. Существуют литературные данные о сочетании бронхиальной астмы с дисплазией соединительной ткани и о ее влиянии на течение и прогноз.заболевания [7, 28, 46, 57, 82, 91]. Необходимым является изучение выраженности и клинической значимости соединительнотканной диспла-зии сердца в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы и характера нарушений функции вегетативной нервной системы. Современные ультразвуковые методы исследования позволяют определять изменения сердечнососудистой системы на ранних стадиях заболевания и в процессе динамического наблюдения и лечения.

Все вышеизложенное определило актуальность поставленной цели и задач исследования.

Цель исследования

Изучить клинико-ультразвуковые особенности состояния сердца при бронхиальной астме у детей для оптимизации их лечения и диспансерного наблюдения.

Задачи исследования

1. Определить особенности течения бронхиальной астмы у детей с проявлениями дисплазии соединительной ткани.

2. Провести оценку клинической и функциональной значимости карди-альных признаков дисплазии соединительной ткани при бронхиальной астме у детей.

3. Оценить состояние малого круга кровообращения у детей с бронхиальной астмой в приступный и межприступный периоды заболевания.

4. Изучить особенности центральной гемодинамики у детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и периода заболевания.

5. Исследовать характер изменений диастолической функции сердца у детей с бронхиальной астмой.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-функционального и ультразвукового исследования проведена оценка частоты, структуры и клинической значимости дисплазии соединительной ткани сердца у детей с бронхиальной астмой с учетом степени тяжести заболевания.

Впервые определены особенности течения бронхиальной астмы у детей с дисплазией соединительной ткани сердца. Показано, что наличие у больных признаков дисплазии соединительной ткани сердца в сочетании с нарушением вегетативной нервной системы способствует ухудшению ее течения и прогноза заболевания. Клинически значимые признаки дисплазии соединительной ткани сердца наиболее выражены у больных с тяжелой бронхиальной астмой.

Впервые проведено ультразвуковое исследование состояния малого круга кровообращения с определением давления в легочной артерии у детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы в период обострения и ремиссии, изучены особенности систолической и диастолической функции сердца в зависимости от степени тяжести и периода бронхиальной астмы у детей.

Практическая значимость

Полученные результаты клинико-ультразвукового исследования сердца позволят усовершенствовать раннюю диагностику и профилактику кардиаль-ных нарушений у детей с бронхиальной астмой.

Изученные особенности состояния сердца могут быть использованы в комплексной оценке клинического и функционального состояния детей с бронхиальной астмой для разработки индивидуального интегрированного подхода в наблюдении и лечении.

Обязательное проведение ультразвукового исследования сердца в сочетании с клинико-функциональной оценкой состояния соединительной ткани и вегетативной нервной системы у детей с бронхиальной астмой будет способствовать снижению развития возможных осложнений, оптимизации диспансерного наблюдения.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил клинические наблюдения и функциональное обследование больных, провел оценку, систематизацию полученных результатов и тщательную статистическую обработку материала.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу Тушинской детской городской больницы г. Москвы, Городской детской больницы г. Калуги.

Основные положения работы включены в программу лекций, семинаров, практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре педиатрии и на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры педиатрии, кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», отделений педиатрии, лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы г. Москвы 29 сентября 2008 года. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 2-м Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии 2006 г., XI-м конгрессе педиатров России 2007 г., XIV-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2007 г., 4-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири 2007 г., 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 2007 r.,VII-m Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 2008 г., XV-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2008 г., научно-практических конференциях кафедры педиатрии, кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и Тушинской детской городской больницы г. Москвы (2006-2008 гг.); на научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (октябрь, 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 5 работ в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 198 источников, из них 132 отечественных и 66 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками, 7 диаграммами, содержит 3 клинических наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Бронхиальная астма у 90% детей сочетается с различными признаками дисплазии соединительной ткани и в 78% случаев - вегетативной дистонией, полиморфизм и клиническая значимость которых нарастает по мере увеличения тяжести заболевания.

2. К клинически и функционально значимым проявлениям дисплазии соединительной ткани сердца у детей с бронхиальной астмой относятся пролапсы клапанов с миксоматозными изменениями створок, аневризмы перегородок сердца, открытое овальное окно в сочетании с нарушениями ритма и проводимости, метаболическими изменениями в миокарде. Их частота увеличивается по мере нарастания тяжести бронхиальной астмы.

3. У детей в приступном периоде бронхиальной астмы отмечается легочная гипертензия, которая имеет постепенное обратное развитие после купирования приступа. В периоде ремиссии нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения (увеличение давления, правых отделов сердца, степени и скорости трикуспидальной и легочной регургитации, гипертрофия миокарда правого желудочка) наблюдаются при длительном и тяжелом течении заболевания, и наличии сопутствующих значимых проявлениях дисплазии соединительной ткани сердца.

4. В приступном периоде бронхиальной астмы преобладает гиперкинетический тип центральной гемодинамики (75%). При купировании обструкции отмечается преобладание эукинетического типа (68,7%), гипокинетический тип гемодинамики встречается реже (31,3%), при брадикардии легкой и умеренной степени. В периоде ремиссии у больных с тяжелым течением заболевания увеличивается частота гипокинетического (53,3%) и гиперкинетического типов (30%) гемодинамики, что обусловлено, видимо, адаптационной перестройкой центральной гемодинамики в условиях вегетативной дисфункции.

5. Нарушение диастолической функции правого желудочка с преобладанием кровотока в предсердную систолу наблюдается у 87,5% детей в приступном периоде бронхиальной астмы и сохраняется у 37,5% больных после купирования обструкции и у 3% детей в периоде ремиссии при тяжелом и длительном течении заболевания. В приступном периоде бронхиальной астмы у 37,5% детей отмечается уменьшение скорости и монофазный тип кровотока в печеночных венах. В 62,5% случаев определяется преобладание кровотока в систолу правого предсердия, что определяется в 27% случаев в периоде ремиссии и более выражено при тяжелой степени заболевания.

6. Нарушения диастолической функции левого желудочка в приступном периоде бронхиальной астмы на фоне гиперсимпатикотонии и тахикардии характеризуются уменьшением временных интервалов (DT, IVRT) трансмитрального потока и в 31,3% случаев — увеличением фракции предсердного наполнения, которое в 18,8 % случаев сохраняется при тяжелой степени заболевания после купирования обструкции. В периоде ремиссии бронхиальной астмы при ваготонии отмечаются уменьшение скоростей трансмитрального кровотока (Ve, Va), кровотока в легочных венах (Vd, Va) и увеличение временных интервалов; при симпатикотонии определяется уменьшение временных интервалов, увеличение соотношения скоростей трансмитрального кровотока (Ve/Va) и кровотока в легочных венах (Vs/Vd).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с бронхиальной астмой и проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца необходимо наблюдение кардиолога, динамическое проведение электрокардиографического и ультразвукового исследования сердца в процессе лечения (не менее 1 раза в год).

2. Среди детей с бронхиальной астмой и дисплазией соединительной ткани сердца к группе риска по развитию возможных осложнений внутрисердечной гемодинамики следует относить:

• детей с пролапсами клапанов с миксоматозными изменениями створок, гемодинамически значимой регургитацией;

• детей с открытым овальным окном и сбросом крови на уровне предсердий;

• детей с аневризмами перегородок сердца.

3. При ультразвуковом исследовании сердца у детей с бронхиальной астмой необходимой является оценка морфометрических' показателей сердца, его систолической и диастолической функции, давления в малом круге кровообращения в сопоставлении с периодом и степенью тяжести заболевания и функциональным состоянием вегетативной нервной системы.