Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушения ритма сердца и проводимости у детей на фоне дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи

ИБРАГИМОВА Гюляра Фяритопна

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ

ТКАНИ

14.00.09 - педиатрич

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

1997 г.

Работо выполнена в Российском университете дружбы народов.

Научный руководитель: академик Международной академии наук Высшей школы, Заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук, профессор H.A. Тюрин Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцент В.М. Делягин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.И. Анохин

доктор медицинских наук, профессор H.H. Кузьмина

Ведущее учреждение: НИИ педиатрии РАМН

Защита состоится "_*_1997 г. в _час_мин на

заседании диссертационного совета Д 074.05.03 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119881, Москва, Б. Пироговская ул., д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу Зубовская пл., дом 1.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 074.05.03.

СИ. Эрдес

Актуальность проблемы В настоящее время структура сердечнососудистых заболеваний у детей заметно изменилась На первое место выступают так называемые функциональные изменения сердца (функциональная кардиопатия), распространенность которой среди детей по данным Белозерова Ю.М. (1990) составляет 13,7%. Одним из вариантов функциональной кардиопатии являются нарушения ритма сердца и проводимости (НРС), которые составляют 0,5-2,2% в общей структуре сердечно-сосудистой патологии у детей (Терново Т.И., 1987). В последнее воемя отмечается рост различных нарушений ритма сердца (Соломатина О.Г. и соавт., 1985; Терново Т.И., 1985; Воробьев АС.. 1990), что, по-видимому, связано как с совершенствованием диагностических возможностей, так и с увеличением частоты функциональных кардиопатии.

Аритмии представляют собой один из наиболее актуальных и сложных разделов педиатрии. Это обусловлено многообразием форм аритмий, трудностью их диагностики, недостаточной эффективностью проводимой терапии, неожиданностью пароксизмов, иногда приводящих к внезапной смерти (Белоконь Н.А и соавт., 1987; Rapoport, 1988). Сложность данной проблемы обусловлена и многообразием механизмов возникновения аритмий, что затрудняет разработку патогенетических методов лечения. У значительной части детей НРС протекают на фоне дисплазии соединительной ткани (ДСТ) различной степени выраженности (Бочкова Д.Н., 1984; Тернова Т.И., 1989; Приходько B.C. и соавт., 1989; Коренева И.З. и соавт., 1989; Kavey A. et al., 1984;), что несомненно сказывается на особенностях их проявлений. В то же время исследования, проведенные в этой области немногочисленны и преимущественно посвящены анализу внешних признаков ДСТ. Не проводилось комплексной оценки состояния здоровья детей с аритмиями на фоне ДСТ, не изучены особенности течения НРС у детей с ДСТ, отсутствуют исследования по оценке иммунного статуса у этих детей.

В литературе практически нет исследований психической сферы у детей с ДСТ, в частности, с синдромом аритмии. В то же время выявление особенностей психовегетативных и иммунных изменений этой группы больных с последующей психо- и иммунокоррекцией может сыграть важную роль в общем комплексе лечебных мероприятий.

Цель роботы. Изучить клинические особенности, психовегетатианый и иммунный статус детей с НРС имеющих признаки ДСТ. Задочи исследования.

1) изучить частоту, характер и степень выраженности признаков дисплазии соединительной ткани у детей с различными формами аритмий;

2) изучить клинико-анамнестические особенности и состояние сердечно-сосудистой системы у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости на фоне дисплазии соединительной ткани;

3) оценить состояние центральной и вегетативной нервной систем, а также особенности психического статуса у детей с синдромом аритмии на фоне дисплазии соединительной ткани;

4) изучить некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости на фоне дисплазии соединительной ткани;

5) провести сравнительный анализ уровня противоорганных антител у детей с аритмиями в зависимости от наличия признаков дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна. Впервые в педиатрической литературе определены частота и клиничекие особенности ДСТ у детей с НРС. Показана высокая частота ДСТ у детей с аритмиями, в частности, распространение синдрома гипермобильности суставов, готического неба, аномалии ушных раковин. Выявлен высокий процент встречаемости признаков ДСТ у больных с пароксизмалыной тахикардией и хронической непароксизмальной тахикардией. Описаны фенотипические особенности детей с пароксизмальиой тахикардией и экстрасистолией. Продемонстрированы высокая частота дисбаланса вегетативной нервной системы и изменений эндокринной системы. На основании клинических исследований и психологического тестирования описаны особенности личности пациентов с ДСТ, определена высокая частота психопатологических расстройств. Выявлены нарушения иммунного статуса при аритмиях у детей с ДСТ: высокие уровни антител к основным компонентам соединительной ткани (коллагену и эластину), а также к тканям внутренних органов; снижение уровня сывороточного иммуноглобулина А; отмечено наличие связи выраженности степени ДСТ и торпидности течения НРС с недостаточностью клеточного звена иммунитета. Показана высокая частота микроаномалий сердца у детей с ДСТ (70,3%), синдрома преждевременного

возбуждения желудочков у детей с пароксизмольной тахикардией на

фойе ДСТ (55,6%).

Практическая ценность. Выявленная высокая частота ДСТ среди пациентов с НРС нацеливает практических врачей на активные поиски таких синдромов у своих больных, что позволит выделить группу пациентов, нуждающихся в длительном наблюдении и коррекции терапии. Выявленные изменения иммунного статуса обусловливают необходимость исследования состояния иммунной системы у детей с торпидным к терапии течением аритмии и высокой степенью ДСТ с проведением лечения, направленного на восстановление иммунного гомеостаза. Изменения нервно-эмоциональной сферы диктуют необходимость участия в лечении больных невропатолога и психолога.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы кардиоревматологического отделения Морозовской детской городской клинической больницы, используются в курсе лекций и практических занятий со студетами и ординаторами кафедры детских болезней РУДН.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ: в центральной медицинской печати, в сборниках сьездов и конференций. Результаты доложены и обсуждены на на XXII съезде психиатров России (1995), на научно-практической конференции по подростковой и социальной психиатрии (1995), конференции молодых ученых медицинского факультета РУДН (1997), научно-практической конференции Морозовской детской городской клинической больницы (1997), а также на межкафедральной конференции преподавателей и научных сотрудников кафедр детских болезней РУДН и ММА им. И.М. Сеченова.

Структура и обьем диссертации. Диссертация содержит 01 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего |27источников на русском и ее на иностранных языках. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками, выписками из историй болезни.

Материал и методы исследования.

За период с 1994 г. по 1997 г. мы наблюдали 84 ребенка с НРС в возрасте от 4 до 14 лет, среди которых преобладали девочки от 10 до 14 лет. У всех детей в результате тщательно проведенного анамнестического, клинико-лабораторного и инструментального исследования было исключено органическое поражение сердечно-сосудистой системы.

Комплекс клинико-инструментального и лабораторного обследования включал: электрокардиографию, эхокардиографию, по показаниям - функциональные лекарственные пробы с атропином, обзиданом, изадрином, пробы с физической нагрузкой, эхоэнцефалоскопию, рентгенографию черепа,

электроэнцефалографию, общий и биохимический анализы крови и мочи. Всем детям проводилось исследование вегетативного гомеокинеза, которое включало оценку исходного вегетативного тонуса по стандартной методике опроса, разработанной Вейном A.M. и модифицированной для детского возраста Белоконь H.A. (1987) и проведение клиноортостотических проб.

Принимая во внимание сведения об изменениях нервно-эмоциональной сферы, ее состояние оценивалось у 32 детей с НРС (из них 20 детей с ДСТ) доктором мед. наук Гиндикиным В.Я. Психологическое обследование проводилось при помощи тестов на исключение, беседы с психоневрологом.

Оценка состояния клеточного звена иммунитета проводилась по следующим показателям: абсолютное и относительное количество Т-общих лимфоцитов (СДЗ), Т-хелперов (СД4), Т-супрессоров (СД8), В-лимфоцитов; количество натуральных киллеров (NK), интерлейкин-2 (IL2), фагоцитарное число и фагоцитарный индекс. Определение субпопуляций Т- и B-лимфоцитов проводилось с использованием моноклональных антител. ( Хаитов Р.Н. и соавт., 1996).

Оценка гуморального эвена иммунитета проводилась с помощью определения сывороточных иммуноглобулинов (А, М, G) по методу Mcrrani G. (1965); гемолитической активности комплемента (С) по методу В.И. Шкурко (1973); гемолитической активности третьего компонента комплемента (С-3) модифицированным методом Е. Таек et J. Prachl (1976 ). С целью уточнения состояния соединительной ткани и других органов у 37 детей основной группы и у 10 детей без признаков ДСТ в НИИВС им. И.И. Мечникова (под руководством ст.н.с. Н.Е. Ястребовой) определялись антитела к

коллогену, эластину, тканям сердца, легкого, тонкого, толстого кишечника, печени, почек, основному белку миелина, ДНК-н, ДНК-д с использованием иммуноферментных тест-систем. (Нго Т.Т и соовт ,

1988)

Обследование на наличие ДСТ проводилось по критериям, предложенным Милковской-Димитровой и соавт. (1982). Кроме основных и второстепенных признаков ДСТ оценивалась частота и выраженность внешних аномалий развития по перечню О М Гофмана (1987). Для определения гипермобильности суставов использовались диагностические критерии, предложенные Р Ве!дЫоп и Р. Ногап (1969). Диагнозы синдром Элерса-Данлоса и синдром Марфана ставились по совокупности клинических симптомов (Лисиченко О.В.,1986; В. 5!е!птспп, 1993). При необходимости дети консультировались на кафедре медицинской генетики РГМУ и ММА.

Дети без органического поражения сердца были разделены на две группы. В первую вошли 64 ребенка с аритмиями на фоне ДСТ, среди которых большинство (56 чел - 87,5%) составляли дети с недифференцированной ДСТ различной степени выраженности. У 8 больных диагностированы наследственные синдромы - синдром Элерса-Данлоса и синдром Марфана. Вторую группу составили 20 детей без признаков соединительнотканной неполноценности. Статистические методы исследования.

Математическая обработка результатов исследования проведена с помощью общепринятых методов с вычислением среднего значения величины (М), ошибки средней арифметической (+т), среднего квадратичного отклонения. Значимость различий между величинами определяли по (-критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Полученные нами данные показывают, что НРС чаще ( у 64 детей 76,2%) были представлены тахиаритмиями: пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, хроническая синусовая тахикардия, хроническая непароксизмальная тахикардия. Брадиаритмии встречались реже - у 20 больных и были представлены синусовой брадикардией и блокадами: синоатриальной, атриовентрикулярными блокадами 1 и 3 степени, блокадами правой ножки пучка Гиса.

Признаки дисплазии соединительной ткани различной степени были выявлены у 76,2 % детей с нарушениями ритма сердца и проводимости. У подавляющего большинства обследованных детей с

аритмиями мезенхимальная дисплазия была представлена недифференцированными формами низких и средних степеней: при этом I степень диагностирована у 27 детей, II степень - у 25, III степень у 4 детей. Синдромапьные формы встречались гораздо реже и были представлены синдромом Элерса-Данлоса у 5 детей и синдромом Марфана у 3-х детей.

Среди детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани преобладали дети старше 7 лет, что, возможно, связано с постепенным нарастанием выраженности изменений, обусловленных слабостью соединительной ткани в пре-и пубертатном периоде. Возраст детей с синдромом Марфана был старше 10 лет, что соответствует положению А.Н. Семячкина и Ю.И. Барашнева о прогредиентном течении заболевания и постепенном формировании окончательной клинической картины по мере взросления.

Среди главных признаков ДСТ у детей с недифференцированными формами (56 чел.) обращала внимание высокая частота встречаемости гипермобильности суставов (71,4%), готического неба (¿6,1%), а среди второстепенных признаков -аномалии ушных раковин (57,1%) (табл.1).

Таблица 1.

Особенности фенотипа детей с НРС на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани (п~56).

Признаки абсол. %

Гипермобильность суставов 40 71,4

Аномалии глаз 39 69,6

Готическое небо 37 66,1

Аномалии ушных раковин 32 57,1

Плоскостопие 21 37,5

Сандалевидная щель 19 33,9

Пятна 'кофе с молоком" 19 ■ 33,9

Деформация грудной клетки и позвоночника 15 26,8

Среди внешних аномалий развития, относящихся к группе микроаномалий чаще встречались различные аномалии глаз (69,6%): (эпикант, гипертелоризм глаз, короткие глазные щели, узкие глазные щели, синие склеры, антимонголоидный разрез глаз),

сандалевидная щель (33,9%) и пятна "кофе с молоком" (33,9%) Остальные стигмы встречались реже.

Мы провели анализ частоты встречаемости и выраженности ДСТ при различных формах НРС. Наиболее высокий процент встречаемости ДСТ выявлялся у детей с пароксизмальной тахикардией (81,8%) и с хронической непароксизмапьной тахикардией (75%), несколько реже у детей с экстрасистолией (65,5%). Следует отметить, что степень выраженности недифференцированной ДСТ была наибольшей у детей с хронической непароксизмапьной тахикардией. ДСТ 2 и 3 степени выявлена в 62,5%. При желудочковой экстрасистолии достаточно часто по сравнению с другими формами НРС встречались синдромальные формы ДСТ

Учитывая высокую частоту встречаемости пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии в нашем исследовании ( 26,2% и 34,5%), мы провели анализ признаков ДСТ у этих детей с целью выявления наиболее характерных фенотипических особенностей и их связи с синдромом преждевременного возбуждения желудочков (табл. 2).

Проведенный анализ показал, что фенотип детей с пароксизмальной тахикардией в большей степени формировали готическое небо, плоскостопие, гипермобильность суставов, аномалии ушных раковин, сандалевидная щель, эпикант, гипертелоризм глаз, пятна "кофе с молоком'. Все эти признаки чаще встречались у детей с синдромом преждевременного возбуждения желудочков, который зарегистрирован у 55,6 % детей с пароксизмальной тахикардией на фоне ДСТ.

В фенотипе детей с экстрасистолией кроме перечисленных выше признаков, частота которых (за исключением пятен "кофе с молоком") была заметно ниже, чем при пароксизмальной тахикардии, обращала внимание эластичность и повышенная растяжимость кожи. Синдром преждевременного возбуждения желудочков встречался у этих детей в 2,5 раза реже, чем при пароксизмальной тахикардии (в 21,1% случаев)

Тоблицо 2

Фенотипические особенности детей с пароксизмольной тахикардией

и экстрасистолией.

Признаки Частота в %

Пароксизмольная Экстрасистолия

тахикардия

М8) (п-19)

Готическое небо 72,2 47,5

Плоскостопие 61,1 36,8

Гипермобильность суставов 38,9 21,1

Аномалии ушных раковин 44,4 31,6

Са.ндалевидная щель 38,9 31,6

Эпикант 27,8 21,1

Гипертелоризм глаз 27,8 10,5

Пятна "кофе с молоком" 22,2 26,3

Повышенная эластичность кожи 0 21,1

НРС при синдромсшьных формах были представлены следующими видами: пароксизма л ьной тахикардией (1), наджелудочковой экстрасистолией (1), правожелудочковой экстрасистолией (3), атриовентрикулярной блокадой 3 степени (1), хронической синусовой тахикардией (1), блокадой правой ножки пучка Гиса (1).

В анте- и интранатальном анамнезе всех обследованных детей с НРС отмечалась высокая частота встречаемости факторов, способствующих изменению реактивности организма ребенка (токсикозы 1 и 2 половины беременности, перенесенные ОРВИ во время беременности, угроза прерывания беременности, быстрые роды, недоношенность), однако в группе детей с НРС на фоне ДСТ чаще отмечалось осложненное течение беременности. Степень выраженности неблагоприятных анте- и интранатальных факторов нарастала с увеличением степени ДСТ, что может указывать на их роль в формировании мутации de novo с одной стороны и способствовать асинхронному созреванию сердечно-сосудистой и центральной нервной системы в последствии.

Анализ развития детей до 3-х лет показал, что в группе детей с ДСТ задерживалось становление моторных, речевых функций чаще, чем в группе детей без ДСТ. Частота перинатальной энцефалопатии

не различалась в этих группах, однако у детей с ДСТ чаще встречались тики, энурез, логоневроз.

В анамнезе детей с ДСТ обращают внимание частые интеркуррентные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции, нередко с рецидивирующим течением, осложненные обструктивным бронхитом в раннем и дошкольном возрасте), хронические очаги бактериальной инфекции, раннее начало ангин, персистирующая хламидийная инфекция, тубинфицированность, инфицированность вирусом герпеса, которые характеризовали детей с ДСТ в большей степени, чем без нее.

В группе детей с НРС на фоне ДСТ была высокой частота встречаемости врожденных пороков развития - у 14 человек (21,9%), таких как расщепление верхней губы, кисты языка, миндалин, почек, паховая грыжа, врожденная косолапость, долихосигма, незаращение крестцовых позвонков, дисплазия тазобедренных суставов, патология почек в виде эктазии чашечно-лоханочной системы и удвоения собирательной системы. В группе детей без признаков несостоятельности соединительной ткани врожденной патологии выявлено не было.

У половины обследованных детей с НРС но фоне ДСТ выявлена патология щитовидной железы (эутиреоидная струма, аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз, кистозные изменения щитовидной железы).

Исследование вегетативного гомеокинеза показало, что у всех детей с НРС на фоне ДСТ имеют место выраженные признаки синдрома вегетативной дистонии с преобладанием ваготонии, с недостаточным обеспечением деятельности. При хронической синусовой тахикардии преобладала симпатикотония.

Необычный внешний вид пациентов с ДСТ выделяет их из общей популяции и неизбежно сказывается на личностных характеристиках ребенка, точно так же как и необходимость регулярных визитов к врачу вследствие осознания вероятных тяжелых осложнений: подвывихи хрусталика, аневризмы аорты и т. д.

Психологическое тестирование 20 детей с НРС на фоне ДСТ показало, что во всех наблюдениях имеет место астенический вариант психоорганического синдрома. Были выявлены расстройства эмоциональной сферы, легкость возникновения невротических наслоений, элилептиформный и шизоформны й варианты психоорганического синдрома, расстройства влечений.

Личностные особенности обследованных характеризовались некоторым инфантилизмом с элементами "симбиотического цепляния" и акцентуацией по тревожно-мнительному типу В группе детей с НРС без ДСТ преобладали астенические изменения с благоприятной динамикой, не было обнаружено выраженных невротических реакций и патологической акцентуации личности

При эхокардиографии в наших исследованиях у детей с НРС на фоне ДСТ чаще, чем в группе детей с НРС без ДСТ (в 70,3% и 20% соответственно) выявлены малые аномалии сердца, такие как: пролапс митрального и трикуспидального клапанов, их сочетание, дополнительные хорды и трабекулы в полости левого желудочка, дополнительные трабекулы в полости правого предсердия Выявление малых аномалий сердца возрастало с увеличением степени ДСТ, более часто обнаруживались у детей с дифференцированными формами ДСТ.

Миксоматозная дегенерация клапанов выявлена у 7 (10,9 %) детей с НРС на фоне ДСТ и не определялось у детей без признаков ДСТ, что может рассматриваться как отражение общей дегенерации соединительной ткани (Делягин В.М., 1993). Этот факт очень важен, так как для взрослых пациентов с выраженными структурными изменениями пролабирующих створок митрального клапана по типу миксоматозной дегенерации характерны изменения

атриовентрикулярной области в целом. Риск развития НРС у таких больных зависит не столько от степени пролабирования створок митрального клапана, сколько от дилатации левого предсердия и левого атриовентрикулярного кольца, а также от выраженной миксоматозности створок (Фомин Ю.Л., 1990).

Учитывая данные литературы, позволяющие предположить наличие врожденных иммунных нарушений у лиц с ДСТ (Ботвиньев О.К.,1984), а также данные о возможном значении иммунологических нарушений в патогенезе аритмии (Передерни В.Г. и соавт., 1991, 1992) и наши наблюдения, свидетельствующие о высокой частоте ОРВИ, в том числе осложненных, наличии очагов хронической бактериальной инфекции, связи дебюта НРС и рецидивов пароксизмальной тахикардии с перенесенным респираторным заболеванием (у 65,6% детей), нами проведены исследования клеточного и гуморального иммунитета у 47 детей с нарушениями ритма сердца и проводимости.

При анализе клеточного звена иммунитета и уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови (у 19 из 64 детей с НРС на фоне ДСТ ) выявлены изменения двоякого рода, которые позволили разделить всех обследованных детей на 2 группы (рис. 1).

1-ю группу (10 чел) составили дети с признаками угнетения Т-клеточного и макрофагального звена иммунитета, что выражалось в снижении в 1,5-2 раза по сравнению с нормальными показателей относительного и абсолютного содержания содержания Т - общих (М1=40,5%±4,18 (1153,95+118,96); N=65+5; (1800+600)), Т-хелперов (М1 =26,33%±2,96 (319,11+35,86); N=44,5+5,5; (700+50)) и Т-супрессоров (М1 = 17,89%±2,01 (194,44+21,85); N=27+8 (300+40)). Иммунорегуляторный индекс (ИИ) оставался в пределах нормальных значений за счет одновременного снижения Т-хелперов и Т-супрессороэ. Уровень интерлейкин-2 (112) был повышен в два раза по сравнению с нормой.

Рисунок 1. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей с НРС на фоне ДСТ.

Несмотря но нормальное содержание относительного количества В-пимфоцитов (М 1=9,4+0,97; N=9+1), отмечалась

дисиммуноглобулинемия за счет снижения 1дА (М 1=1,44+0,15; N=2,5+0,4) и тенденции к снижению 1дС (М1 = 10,36+1,07; N=13+1) Отмечалась отчетливая тенденция к снижению фагоцитарного числа (ФЧ) (М 1=3,62+0,41; N=5,5+1,5) при незначительном снижении фагоцитарного индекса (ФИ) (М1 =69+7,78; N=75+5).

Вторую группу составили 9 детей с тенденцией к активации клеточного иммунитета. В этой группе отмечалось достоверное повышение по сравнению с детьми 1-ой группы показателей относительного и абсолютного содержания Т-общих лимфоцитов (М2=71,1%±7,98; (1986,22+223,70) Р1-2<0,05), Т-хелперов (М2=45,66%+5,13 (806,91 + 112,60); р1-2<0,05) и абсолютного содержания Т-супрессоров (М2=500,66+69,92; р1-2<0,05). У этих детей в отличие от детей 1 группы обращало внимание значительное повышение по сравнению с нормой интерлейкин-2 рецепторов (И2) (М2=9,8±1,37; N=2,5; р1-2<0,05), тенденция к повышению уровня натуральных киллеров (МК) (М2=17,66+1,9; N=13+1). Характер дисиммуноглобулинемии и фагоцитарный иммунитет не отличались от 1 группы.

При проведении анализа особенностей клинической картины у детей со снижением и с тенденцией к активации клеточного иммунитета, оказалось, что группу больных с иммунопенией сформировали дети с выраженной степенью ДСТ (2, 3, синдром Элерса-Данлоса), частым рецидивироеанием пароксизмальной тахикардии, торпидностью течения и рефрактерностью к проводимой комплексной терапии хронической непароксизмальной тахикардии и экстрасистолии.

Таким образом, проведенные иммунологические исследования показали; наличие связи между выраженностью степени ДСТ и торпидностью течения НРС с недостаточностью клеточного иммунитета. Отмеченное достоверное снижение уровня 1дА у детей как с клеточной иммунопенией, так и с тенденцией к активации, возможно, является следствием врожденной парциальной недостаточности 1дА или результатом персистенции вирусно-бактериальной инфекции.

Анализ уровня тканевых антител позволил разделить детей с НРС на три группы.

1 группа (28 детей): уровни тканевых антител не превышают предельно допустимые нормы (от -0,15 до 0,2 оптической плотности); 2 группа (6 детей): уровни антител значительно ниже допустимых норм; 3 группа (13 детей): уровни антител выше допустимых норм. У 95% детей 2 и 3 группы выявлены признаки ДСТ. У 11 детей с повышением титра антител к коллагену (М=0,41, пределы колебаний 0,2-0,57) и эластину (М=0,4 2; пределы колебаний 0,2-0,65) было зафиксировано и наличие антител к органным антигенам: у 5 - к тканям почки (М=0,47; пределы колебаний 0,2-0,58), у 6 - к тканям сердца (М=0,34; пределы колебаний 0,2-0,50), у 6 - к тканям легкого (М=0,34; пределы колебаний 0,2-0,41), у 5 - к тканям печени (М=0,49; пределы колебаний 0,2-0,57 ), у 5 - к тканям тонкого кишечника (М=0,29; пределы колебаний 0,2-0,37), у 5 - к тканям толстого кишечника (М=0,41; пределы колебаний 0,2-0,72).

У 2-х детей отмечено изолированное повышение антител к тканям почки и толстого кишечника, при этом уровни антител были ниже, чем у детей с предварительной выработкой антител к коллагену и эластину.

Выработка антител к тканям нескольких внутренних органов сразу, причем в очень высоких титрах наблюдалась только при наличии антител к коллагену и эластину. При индивидуальном анализе выяснилось, что наиболее существенное повышение или понижение титров антител к коллагену, эластину и органным антигенам определялось у детей с персистированием хронической бактериальной, хламидийной инфекции, длительным существованием аритмии, провокацией аритмии инфекционными заболеваниями. При сравнении показателей уровней тканевых антител с состоянием клеточного иммунитета оказалось, что у детей со снижением антител отмечена клеточная иммунопения, что, вероятно, обусловливает неадекватный иммунный ответ на фоне клеточной супрессии.

Анализ содержания комплемента показал его повышение у 10 из 38 детей (9,8+1; N=7,5), причем 7 из них имели признаки ДСТ. Повышение гемолитической активности СЗ компонента комплемента отмечено у большинства детей с НРС (32 из 37 детей) (М= 196,9+8,4; N=110; р<0,05), имеющих сопутствующие острые воспалительные заболевания или хронические очаги инфекции.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить высокую частоту дисплазии соединительной ткани у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости (у 76,2%), определенные фенотипические особенности у детей с различными видами аритмий, выраженные изменения вегетативной и психоэмоциональной сферы, высокую частоту встречаемости врожденных аномалий развития и микроаномалий сердца, а также иммунный дисбаланс у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости на фоне дисплазии соединительной ткани.

Полученные данные позволяют сделать вывод о необходимости длительного наблюдения за этими детьми кардиолога и психоневролога с проведением комплексной терапии, направленной на коррекцию вегетативного дисбаланса и психопатологических расстройств. При длительном торпидном течении аритмии, плохо поддающемся комплексной терапии следует рекомендовать исследование иммунного статуса с последующим проведением терапии, направленой на восстановление иммунного гомеостатуса.

Выводы.

1). Частота соединительнотканной неполноценности среди детей с нарушением ритма сердца и проводимости (без органического поражения сердца) довольно высока и составляет 76,2%.

2). Наиболее часто признаки дисплазии соединительной ткани выявляются у детей с пароксизмальной тахикардией (81,8%) и хронической непароксизмальной тахикардией (75%). Степень выраженности дисплазии соединительной ткани выше у детей с хронической непароксизмальной тахикардией.

3). Дети с признаками дисплазии соединительной ткани имеют ряд клинико-анамнестических особенностей в виде наличия большого количества очагов хронической инфекции, частых интеркуррентных заболеваний, персистирующей хламидийнай инфекции, тубинфицированности, инфицированности вирусом герпеса; частого выявления пороков развития органов и эндокринной патологии, в частности, заболеваний щитовидной железы.

4). У детей с пароксизмальной тахикардией на фоне соединительнотканной неполноценности в 55,6% случаев выявляется синдром преждевременного возбуждения желудочков. Наличие его может считаться ЭКГ - признаком дисплазии соединительной ткани

5). У детей с нарушениями ритма сердца и проводимости на фоне дисплазии соединительной ткани выявляется синдром вегето-сосудистой дистонии, преимущественно по ваготоническому типу, а также наблюдается высокая частота психопатологических расстройств.

6). У больных с аритмиями на фоне дисплазии соединительной ткани установлена связь выраженности степени дисплазии и торпидности течения аритмии с угнетением Т- клеточного звена иммунитета.

7). Особенностями гуморального звена иммунитета у части детей с нарушениями ритма сердца и проводимости на фоне дисплазии соединительной ткани являются высокие уровни антител к основным компонентам соединительной ткани (коллагену, эластину), тканям внутренних органов; снижение уровня сывороточного 1дА.

Практические рекомендации.

1). При наличии сочетанных признаков дисплазии соединительной ткани у детей (готическое небо, плоскостопие, гипермобильность суставов, аномалии ушных раковин, аномалии глаз) рекомендуется проведение целенаправленного обследования сердечно-сосудистой системы для своевременного выявления нарушений ритма сердца и проводимости и малых аномалий сердца.

2). При обследовании и лечении детей с аритмиями, особенно при длительном, рецидивирующем, торпидном к лечению течении необходимо исключать наследственную патологию соединительной ткани.

3). Дети с нарушениями ритма сердца и проводимости на фоне дисплазии соединительной ткани нуждаются в длительном наблюдении кардиологом и психоневрологом и другими специалистами (хирург, эндокринолог) с проведением комплексной терапии, направленной на коррекцию вегетативного дисбаланса и психических нарушений.

4). При длительном торпидном течении аритмии, плохо поддающемся комплексной терапии следует рекомендовать исследование иммунного статуса с последующим проведением терапии, направленной на восстановление иммунного гомеостатуса.

5). У детей с дисплазией соединительной ткани необходимо целенаправленно исключать пороки и аномалии развития органов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эхография и компьютерная томография в педиатрии. //Ж. Диагностика и лечение. - 1995. - II (7-8). - С. 58-67 (соавт. Делягин В.М., Милонова В.И., Рабкина Д.И.)

2. Психические расстройства при дисплазиях соединительной ткани у детей и подростков. //Российская научно-практическая конференция: Кн. - Перспективы развития подростковой социальной и судебной психиатрии. - Москва-Хабаровск, 1995. - т.1. - С. 29-32 (соавт. В.Я. Гиндикин, Г. Абу-Джабаль, E.H. Филин).

3. Психические расстройства у подростков и задачи психиатрической помощи. //XII съезд психиатров России: Кн. - М., 1995. - С. 48-50. (соавт. В.Я. Гиндикин, Г. Абу-Джабаль, H.H. Оспанова).

4. Клинико-иммунологические аспекты у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости на фоне дисплазии соединительной ткани. //Юбилейная научная конференция, посвященная 100 летию со дня рождения академика А.И. Нестерова: Тез. докл. - М., 1995. - С. 8687 (соавт. Тюрин H.A., Делягин В.М.)

5. Клинико-иммунологические особенности детей с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани. //Ж. Детская ревматология. - 1996. - №2. - С. 13-17 (соавт. Тюрин H.A., Делягин В.М.)

6. Комплексная теропия нарушений ритма сердца на фоне дисплазии соединительной ткани у детей. //Ill Российский национальный конгресс 'Человек и лекарство*: Тез. докл. - М., 1620 марта 1996. - С. 223 (соавт. Тюрин H.A.. Кантемирова М.Г., Щербакова М.В., Артамонова В.А.)

21.03.37г. Объем I гг.д.тир. I0C Ззк. 501 Тал. ?У£Н Огд^ончадт-зе, 3.