Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Нарушения психологических основ мотивации при алкоголизме и поздних эндогенных депрессиях

На правах рукописи

Г Г Б ОД

ПЕТРОВ Сергей Сергеевич

УДК 616.89-008.441.13+616.895.41-05:152.3

НАРУШЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСНОВ МОТИВАЦИИ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ И ПОЗДНИХ ЭНДОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЯХ

(теоретико-методологический и клинико-экспериментальный

аспекты)

14.00.45 - наркология 14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена на кафедре психиатрии и психотерапии факультета последипломного обучения Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (ректор, академик РАН Е.А.Строев)

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор

В.И.Григорьев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Валентик доктор медицинских наук, профессор В.В.Макаров доктор медицинских наук А.Е.Бобров

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ -

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Минздрава России

Защита состоится « ^ ^ » сл-1999 года в часов на заседании диссертационного совета Д 074. 50.01 при НИИ наркологии Минздрава России

Адрес: 121921 Москва, Малый Могильцевский переулок, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ наркологии (Малый Могильцевский переулок, д. 3).

Автореферат разослан « ^^ » 1999 Года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук О.ФЛьвова

РбЬГ. ОЯ/. -/-/-3 <9

л /• А ТО/, Л /

Актуальность темы. Вынося суждения о расстройствах психики субъекта, личности, психиатрия по своему существу является личностной наукой. Однако четкой концепции относительно нормальной личности она до сих пор не имеет, хотя, несомненно, существенным измерением психического заболевания является сама личность с ее ценностными критериями и жизненной позицией. Логика развития психиатрии однозначно указывает на необходимость введения в нее определенной психологической теории личности. "Безличностная" психопатология должна быть дополнена личностно ориентированной психопатологией, способствующей более углубленному познанию "диагноза больного" (Полищук Ю.И., 1988).

И в наркологии полнота психиатрической квалификации алкоголизма как болезни невозможна без оценки роли психических механизмов формирования патологической зависимости от алкоголя: медико-биологический подход к решению проблемы алкоголизма не охватывает все значимые ее аспекты и в целом оказывается неэффективным (Иванец H.H., 1980, 1988, 1995; Бобров А.Е., 1984; Минков Е.Г., 1996). Тем не менее обстоятельных исследований психологии злоупотребления алкоголем и алкоголизма проведено не много (Братусь Б.С., 1974; Завьялов В.Ю., 1988, 1993; Немчин Т.А., Цыцарев C.B., 1989; Rost W.-D., 1985). До сих пор нет ясного понимания того, какая именно структура личности влияет на развитие алкогольной зависимости, хотя в целом роль личностного фактора в алкоголизме несомненна (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Иванец H.H., Игонин А.Л., 1981, 1983; Валентик Ю.В., 1984, 1985, 1995; Бехтель Э.Е., 1986; Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю., 1987; Иванец H.H., Валентик Ю.В., 1988; Пятницкая И.Н., 1988, 1994; Макаров В.В., 1990; Альтшулер В.Б., 1994; Solms H., 1972; Limering S., Calhoum I., 1976; Zimberg S., 1978; Clemmons P., 1979; Scoufis P., Walker M., 1982; Kxystal H., Raskin H.A., 1983; Bunan W., 1984; Morgan P., 1987).

В последние десятилетия многие авторы все более настойчиво подчеркивают, что изучение личности в ее деятельности есть, по сути дела, изучение мотивационных процессов у человека (Рубинштейн С.Л., 1973; Братусь Б.С., 1974; Симонов П.В., 1987, 1989; Obuchowski К., 1972; Meili R., 1975 и др.). Было выдвинуто немало гипотез и концепций мотивации (Симонов П.В. 1987; Hall G., 1961; Madsen К.В., 1974; Atkinson J.W., 1978; Deci E.L., Ryan R.M., 1985; Heckhausen H., 1986; Fromm E., 1990; Maslow A., 1995 и мн. др.), но говорить о сколько-нибудь завершенной теории, удовлетворяющей запросам современной науки, пока еще рано. Многие вопросы по-прежнему ставятся в самой общей форме, остается все еще не выясненным психологическое содержание некоторых фундаментальных понятий, относящихся к мотивационному плану исследования личности.

В последние годы все более утверждается тезис о том, что проблема формирования мотиваций человека может быть решена только при

подходе к ней с эволюционно-генетических позиций (Судаков К.В., 1971; Вилюнас В .К., 1986, 1990; Колесов Д.В., 1991). Предполагается, что организация поведенческого континуума человека имеет те же законы и детерминирована такими же межсистемиыми отношениями, которые наблюдаются у животных, в силу того, что поведение человека в конечном итоге детерминировано активностью его генов (Gaito J., 1969; Швырков В.Б., 1993). Все более ясным становится также то, что между психозами и поведенческими реакциями животных существует некоторая гомология, и функциональные психозы человека являются чрезмерным проявлением древних защитных или адаптивных реакций (Колпаков В.Г., Рицнер М.С., Корнетов H.A. и др., 1985; Колпаков В.Г., 1987). По мнению авторитетных генетиков, существование наследственных, генетически контролируемых репертуаров поведения человека - факт бесспорный (Беляев Д.К., 1981, 1989; Lenz W., 1984; Vogel F., Motulsky А., 1990). Установлена генетическая детерминация ряда личностных характеристик (Гинзбург Э.Х. и др., 1987; Horn J.M. et al., 1976; Ahem F.M. et al., 1982; Ruschton J.P. et al., 1986; Loehlin J.C. et al.,1987; Teilegen A. et al., 1988; Plomin P., 1989 и др.), а также наследуемость психологических признаков в семьях психически больных (Колоскова М.В., Баженова A.B., 1990; Трубников В.И. и др., 1993, 1994; Shenton М.Е. et al., 1989 и др.).

Таким образом, можно ожидать, что прогресс в исследовании здоровой и больной личности будет осуществлен в двух направлениях: 1) эмпирическое изучение биохимических и генетических основ поведения и 2) развитие концептуальных схем, которые более адекватно объяснят биологическое наследие индивида и то, как оно влияет на различные формы поведения, обычно связываемые со сферой личности, мотиваци-онной сферой (Hjelle L., Zigler D., 1997). Все же подавляющее большинство накопленных к настоящему времени данных о механизмах мотивации касается сравнительно низких ее уровней - биологических потребностей, в регуляции удовлетворения которых решающую роль играют процессы физиологической природы, психологические аспекты этой проблемы остались в тени (Thoip W.H., 1963; Tinbergen N., 1966; Atkinson J., 1978; Eibl-Eibesfeldt J., 1984). Однако в проявлениях высших уровней человеческой мотивации решающее значение имеют процессы и закономерности собственно психологической природы. Возникла очевидная необходимость психологических способов причинного объяснения поведения человека.

В то же время в отечественных науках о человеке сложилась крайне парадоксальная ситуация: тогда как многие психологи и психофизиологи считают вопрос о потребностях и влечениях, их классификации, взаимоподчиненности и взаимодействии первым и основным вопросом, который необходимо поставить перед любой системой взглядов, претендующей на анализ поведения, более того, потребности рассматриваются как ключ к построению междисциплинарной концепции человека (Симо-

нов П.В., 1975, 1989), в клинической психиатрии - науке, изучающей нарушения поведения, мышления, эмоций и стремящейся дать им объяснение, вопрос о сущности расстройств влечений глубоко не рассматривался. Отсутствует общепризнанная концепция влечений, их дефиниция, не очерчены четко границы понятия. Анализ литературы показывает, что даже чисто описательно они редко выделяются в отдельную классификационную рубрику, чаще их описывают в разделах расстройств воли, дви-гательно-волевых, эмоциональных расстройств, патологических привычных действий и т.п. (Гурьева В.А., Морозова И.В., Кузнецов И.В., 1989).

Но если потребности относятся к категории интегральных свойств человека, как бы "пронизывая" всю систему, все уровни психики (Ломов Б.Ф., 1975), если категорию потребностей мы обнаруживаем в фундаменте всех основных психических явлений, будь то мышление, эмоции или воля, не говоря уже о внешне реализуемых поступках (Симонов П.В., 1975; Lorenz К., 1980; Heckausen Н., 1986; Nastovi I., 1988), если потребности выступают как такие состояния личности, благодаря которым осуществляется регулирование поведения, определяется направленность мышления, чувств и воли человека (Бачериков Н.Е. с соавт., 1985) и, наконец, если вообще понимание человеческой психики должно основываться на анализе потребностей человека (Fromm Е., 1955), то логично предположить, что мотивационные процессы точно так же играют немаловажную роль и в происхождении нарушений психической деятельности.

Действительно, вслед за открытием S.Freud бессознательной мотивации поведения к мышления неотвратимо выяснилось, что ранее психиатрия была почти исключительно психиатрией сознания и мышления, и что наряду с ней существует также совершенно иная - глубинная, динамическая психиатрия, психиатрия влечений, которые, будучи вытеснены, подавлены или изолированы в бессознательном, тем не менее продолжают динамично, мощно и энергично действовать, определяя душевные движения и моторные действия больного, его обманы чувств и бредовые идеи. Это становится все более понятным и отечественным психиатрам, настоятельно предлагающим дополнить биологическую ориентацию и клинико-описательный подход, традиционные для нашей психиатрии, свойственным западной психиатрии подходом мотивационно-динамическим (Кабанов М.М., Свердлов Л.С., 1992; Полищук Ю.И., 1992; Вид В.Д., 1993; Егоров Б.Е., Валентик Ю.В., 1996; Егоров Б.Е., 1997; Решетников М.М., 1999), однако эта интеграция идет медленно и трудно.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости более глубокой разработки общих и прикладных аспектов изучаемой проблемы и обусловливает актуальность настоящего исследования как в теоретическом, так и в практическом плане. Поскольку мотивационная сфера, безусловно, является внутренне организованным целым, системой, методо-

логически и методически наиболее адекватным в ее изучении нам представляется системный анализ, достоинство которого состоит в сосредоточении внимания на взаимодействии различных подходов к предмету исследования.

Целью настоящего исследования является теоретико-методологический анализ современного состояния проблемы мотивации поведения человека в психиатрии и изучение роли мотивационных факторов в нарушениях психической деятельности при алкоголизме и поздних эндогенных депрессиях.

Основные задачи исследования:

1. Выделить круг вопросов, относящихся к собственно психологическим аспектам мотивации, провести их теоретико-методологический анализ.

2. Обосновать необходимость введения в психиатрию и наркологию концепции личности как системы отношений, фундамент которой составляет учение о мотивации.

3. Провести изучение структуры мотивационной сферы больных алкоголизмом и взаимосвязи ее особенностей с различным темпом про-гредиентности заболевания.

4. Исследовать основные механизмы психогенеза (мотивационной динамики) непсихотического варианта поздних депрессий эндогенной природы.

5. На основании полученных результатов разработать теоретико-экспериментальное обоснование психодинамической модели алкоголизма и дать практические рекомендации для психотерапии и психопрофилактики исследуемых расстройств психической деятельности.

Научная новизна исследования. Впервые в отечественной психиатрии проведен последовательный теоретико-методологический анализ проблемы мотивации с позиций системного подхода, позволивший утверждать, что психическое заболевание, несомненно, является большим, чем просто нарушением в ходе нормально протекающих психофизиологических процессов (классическая психиатрия). Существенным измерением такого заболевания является сама личность с ее ценностными критериями и позицией, Я как центр и системообразующий фактор структуры личности. Обоснована настоятельная необходимость введения в психиатрию и наркологию определенной теории личности, основу которой должно составлять учение о мотивации, в том числе и бессознательной. С целью устранения существующих разногласий впервые в психологии мотивации предпринята попытка устранить терминологическую неоднозначность и дать четкие определения основных ее понятий: инстинкт, потребность, влечение.

С позиций заявленного подхода прослежен переход от потребностей и реализующих эти потребности инстинктов животных к социально и глубинно-психологически детерминированным потребностям человека.

Анализ проблемы мотивации поведения человека с эволюционно-генетических позиций позволил выстроить внутренне непротиворечивую логическую цепочку от "природных" предпосылок - генетически детерминированных инстинктов - к таким психологическим, социальным и философским категориям, как Я, "выбор", "осознание", "свобода", "духовность", без которых создание полноценной теории психологической регуляции поведения человека невозможно, ибо и в высших проявлениях своих функций - интеллекте, эмоциональности, социальных устремлениях - каждый человек представляет собой совершенно неразделимое единство генетического и социального.

Новизной данного исследования является сопоставительный анализ основных положений теорий мотивации классического психоанализа (S. Freud) и анализа судьбы (L. Szondi). Показано, что сменявшие со временем друг друга и нередко с трудом согласуемые между собой психоаналитические парадигмы, в рамках которых выстраивались аналитические модели расстройств психики (психология влечений, психология Я, психология объектных отношений), не потеряли своего значения до сих пор, и речь идет не о том, чтобы отвергать или принимать их как абсолютно достоверные, сколько о том, чтобы определить их специфическую рабочую ценность и области, на которые распространяется их действие.

Анализ полученных впервые в наркологической и психоаналитической практике результатов экспериментальной диагностики структуры влечений у больных с разной степенью прогредиентиости алкоголизма и поздними эндогенными депрессиями позволил установить новые диагностические признаки, глубинно-психологические закономерности течения этих заболеваний, предложить теоретико-экспериментальное обоснование психодинамической модели алкоголизма, органично включающее в себя указанные выше основные психоаналитические подходы.

Совокупность полученных в исследовании данных расширяет представления о глубинных механизмах нарушений мотивационной сферы личности больных с рассматриваемой патологией и может служить основой для дальнейших научных разработок в этом перспективном направлении.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Включение в сферу интересов психиатрии проблемы мотивации существенно расширяет представления об этиологии, патогенезе и клинике психических заболеваний. Это, в свою очередь, создает предпосылки для совершенствования их диагностики, психотерапии и психопрофилактики, а также для дальнейшего поиска глубинных механизмов их становления и развития как в плане биологически ориентированных исследований (цепочка ген - фермент), так и в плане психодинамических взаимоотношений (диалектика влечений).

Методологическая адаптация в отечественной медицинской психологии и психиатрии в общем достаточно сложной системы взглядов

Ь.БгопсН на мотивацию поведения человека и патологию влечений значительно облегчает практикующим врачам психиатрам, психиатрам-наркологам и психотерапевтам усвоение глубинно-психиатрических воззрений, дает возможность пополнить свой профессиональный багаж за счет психоаналитически-ориентированных концепций и техник.

Практическое использование теста экспериментальной диагностики влечений в повседневной работе специалиста объективизирует постановку диагноза и, с учетом выявленных психологических угроз и защит, позволяет проводить целенаправленную и дифференцированную психотерапевтическую и психопрофилактическую работу с периодическим контролем лечебного эффекта.

По материалам диссертации подготовлены и опубликованы методические рекомендации, внедренные в практику психиатрических и наркологических учреждений г.Рязани, г.г.Фрязино и Щелково Московской области, г.Липецка: 1. "Психология и патология влечений в клинике психических заболеваний и алкоголизма" (Рязань, 1993 г.), 2. "Экспериментальная диагностика влечений в практике врача-психиатра, психотерапевта, нарколога" (Рязань, 1993 г.), 3. " Особенности личности как фактор риска развития алкоголизма" (Рязань, 1994 г.), 4. "Аналитическая психология К.Г.Юнга" (Рязань, 1995 г.).

Результаты работы используются в преподавании психиатрии, психотерапии и наркологии на кафедре психиатрии и кафедре психиатрии и психотерапии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.ПЛавлова.

Публикации. Основные материалы диссертации опубликованы в 30 печатных работах, одна из них - монография.

Апробаиия работы. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на городских и областных конференциях и семинарах врачей психиатров, психиатров-наркологов (1990-1998 г.г.), Всесоюзной конференции "Психогенные и психосоматические расстройства" (Тарту, 1988 г.), Всесоюзном симпозиуме, посвященном проблеме пищевой аллергии (Рязань, 1989 г.), Всероссийской конференции "Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии" (Смоленск, 1991 г.), научно-практической конференции "Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов" (Рязань, 1995 г.), 1-й Российской гастроэнтерологической неделе (1995 г.), 12-м съезде психиатров России (Москва, 1995 г.), на межкафедральной конференции в Рязанском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова 19.03.96 г., на заседании Проблемной комиссии по клинической наркологии НИИ наркологии Минздрава России 29.04.99 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Одной из задач психиатрии должна стать разработка модели познания, объединяющей как естественно-научный, так и гуманитарный аспекты. Реальные возможности для этого дает использование новейших

теоретико-методологических достижений наук о человеке, особенно психологии личности.

2. Базис личности как в норме, так и в патологии составляет мо-тивационная сфера индивидуума. Таким образом, основной проблемой структуры здоровой и больной личности является проблема глубинных, часто бессознательных источников мотивации - потребностей и влечений, представляющих собой систему, внутренне организованное целостное множество взаимосвязанных элементов.

3. Экспериментально-психологическое исследование мотиваци-онной сферы позволяет получить диагностически и прогностически значимую информацию, лежащую вне рамок традиционного клинико-психопатологического анализа, а также дает возможность более полно раскрыть патогенез психического расстройства.

4. Как при алкоголизме, так и при поздних депрессиях наблюдаются нарушения системы мотивации в целом, - своеобразные в зависимости от вида патологии и требующие от исследователя системного, "панорамного" охвата проявлений нарушений влечений в их взаимосвязи и взаимодействии.

5. Независимо от преимущественно эндогенного генезиса поздних депрессий и преимущественно экзогенного - алкоголизма, глубинно-психологические корни обоих заболеваний уходят в раннее детство пациентов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 разделов, 10 глав, заключения, 11 выводов, указателя литературы. Материалы диссертации изложены на 299 страницах машинописного текста, включая 42 таблицы и 6 рисунков. Указатель литературы содержит 459 наименований: 197 работ отечественных и 262 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Теоретико-методологические аспекты проблемы мотивации. Проблема мотивации поведения остается наиболее запутанным и сложным разделом наук о человеке, требующим при подходе к ней определенной степени философской рефлексии. Междисциплинарный характер проблемы породил огромную литературу, разобраться в которой нелегко в силу сложности и дискуссионности проблематики, и из-за противоречивости позиций отдельных авторов, и потому что используемая ими пестрая терминология построена на разнородных принципах, вследствие чего работы по проблеме мотивации почти не поддаются систематизации (Сегал Б.М., 1972). Тем не менее большинство исследователей едины в главном - понимании потребностного характера мотивов деятельности.

Под мотивацией понимают совокупность факторов, механизмов и процессов, обеспечивающих возникновение на уровне психического от-

ражения побуждений к жизненно необходимым целям, т.е. направляющих поведение на удовлетворение потребностей. Другими словами, сущность явления, определяемого как мотивация, составляет активная, длительная и избирательная направленность поведения. В более общей формулировке , мотивация - это через психику реализующаяся детерминация (Рубинштейн С.Л., 1973). Не упускается из внимания и общебиологический аспект: наличие у человека потребностей - такое же фундаментальное условие его существования, как и обмен веществ; собственно, это разные выражения одного и того же (Леонтьев А.Н., 1971).

Филогенетическую предысторию потребностей человека можно обнаружить в потребностях и реализующих эти потребности инстинктах животных. Согласно П.К.Анохину (1968), у живой материи с момента ее возникновения появилась необходимость классифицировать все факторы внешнего мира на две биологически важнейшие категории - положительные и отрицательные, способствующие выживанию и вредные для существования организма. Именно для удовлетворения этой потребности и сформировалась в ходе эволюции живой материи способность живых организмов не только воспринимать события внешнего мира, но и переживать их в форме субъективного ощущения (эмоции, чувства, страдания или удовольствия). Животное не знает, не понимает, что ему необходимо добывать пищу, обороняться и т.п., оно чувствует это. Цель - удовлетворение потребности - побуждает его к активной деятельности именно потому, что потребность субъективно переживается, чувствуется животным, является тягостным состоянием, напряжением, стимулирующим порыв животного к устранению этого состояния. Исчезает оно лишь тогда, когда в результате действий, предпринятых животным, тормозится мотивационное безусловнорефлекторное возбуждение подкорковых центров соответствующего безусловного рефлекса, что субъективно ощущается как положительная эмоция. Разрешившись, последняя и прекращает соответствующую деятельность организма. Таким образом, потребности оказываются на стыке материального и идеального, внешнего и внутреннего, психического и физиологического.

Существуют безусловные рефлексы, которые являются автоматическим, моторным ответом организма на определенное внешнее воздействие и не сопровождаются соответствующими психическими феноменами - каким-либо субъективным переживанием события, вызвавшего данное воздействие (мигательный, коленный рефлекс и т.п.). Они связаны лишь с такой самой простейшей формой биологического отражения, как раздражимость, и не являются психическими актами. Мотивационной же нервной деятельностью может быть названо только такое возбуждение соответствующих нервных структур, которое окрашивается определенным субъективным чувством - отрицательной или положительной эмоцией.

У высших животных удовлетворение потребностей в процессах деятельности происходит уже в основном условно-, а не безусловнореф-лекторно, и эта условнорефлекторность становится все более доминирующей по мере того, как животное поднимается по эволюционной лестнице, достигая вершины своего развития у антропоидов. Животное овладевает ситуацией методом проб и ошибок или в процессе научения. Обе указанные формы приспособительной деятельности имеют ряд общих принципиально важных черт: инициативным моментом к целенаправленной деятельности во всех случаях является формирование соответствующей внутренней потребности и на ее основе - мотивации (Судаков К.В., 1971).

Принципиальное отличие мотивации поведения человека от мотивации поведения животных заключается в том, что у последних актуализированная, отраженная в эмоциональном переживании потребность мотивирует их активность непосредственно. Животное не может по своему собственному желанию ни изменять свои условнорефлекторные программы, ни вызывать их к жизни. Оно не может управлять своим собственным приобретенным опытом. Для взрослого нормального человека, наоборот, типична произвольная активность, первым условием которой является способность к рефлексии, к осознанию своих собственных влечений, т.е. самосознание, абстрактное мышление. Нейрофизиологической предпосылкой их появления является расщепление, разрыв единства условного рефлекса как биологического взаимодействия (деятельная сторона рефлекса) и биологического идеального отражения (отражательная сторона рефлекса). В процессе антропогенеза в психике живого существа появляется новая потребность, побуждающая человека делать осознанными свои бессознательные потребности, реализовать или отвергать их. Формирующуюся новую инстанцию психологи называют "влечением Я". Продуктом этого влечения является Я, как одна из инстанций личности, с появлением которого влечения человека более никогда не выступают, так сказать, в "чистом виде", а всегда только в связи с функциями Я. Человек взял на себя ответственность за свои действия и осознание целей и смысла влечений, у него появилось "бремя свободы выбора" (Бердяев H.A.). Новая способность, которой он обязан своему Я, называется чувством реальности, т.е. проверкой действительности и сознательным приспособлением к ней. То есть для человека, помимо деятельности, направленной на реализацию потребностей, характерна и деятельность по обеспечению условий их реализации. Следовательно, потребности индивида являются соединительным звеном, связывающим его индивидуальную жизнедеятельность и общественное взаимодействие индивидов, их общественную жизнь (Сержантов В.Ф., 1990). Именно социальный способ существования, позволяющий человеку вступать в отношения практически со всей природой, со всем миром объектов, и является источником в принципе неограниченного роста человеческих потребностей, ибо "развитие по-

требностей происходит через развитие их объектов" (Леонтьев А.Н., 1971). Явная (по меньшей мере, феноменологически) полимотивированность человека существенно затрудняет научный анализ психологии мо-тивационных процессов. Вот почему для понимания детерминации поведения столь важна классификация, упорядочение потребностей - ведущих детерминант живых систем.

Подавляющее большинство существующих систематизации имплицитно стремится установить столько потребностей, сколько известно типов поведения, так что они превращаются в допущения "ad hoc" и перестают объяснять что-либо вообще (Hinde R., 1975). Методологически более правильно выделить минимальное число действительно необходимых и существенных потребностей. Все грандиозное здание психоанализа построено на противоположности двух (групп) влечений: сексуального - сохранение вида и влечения Я- самосохранение. Далее, классификация потребностей должна отражать трансформацию формы их проявления на всех уровнях организации человека, начиная от биологического и кончая аксиологическим. Единство происхождения и механизмов мотивации человека и животных дает основания полагать, что и высшие мотивации человека строятся по общим законам, отработанным эволюцией по отношению к биологическим мотивациям, с использованием тех же узловых механизмов, которые имеет каждая биологическая функциональная система (Судаков К.В., 1971). Признание роли нарушений системы удовлетворения биологических и социальных потребностей при психической патологии в качестве одной из основных ее причин (Бачериков Н.Е. с соавт., 1985) потребует от искомой классификации указания на связь определенных потребностей с конкретными видами психопатологических нарушений. Вышеприведенным требованиям наиболее полно отвечает система влечений "анализа судьбы" (Szondi L., 1960). В обобщенном и модифицированном нами виде она представлена в табл. 1-4.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач наряду с больными алкоголизмом нами обследованы женщины, страдающие эндогенными депрессиями, впервые возникшими в инволюционном возрасте (после 45 лет). Исследование последних проведено совместно с Б.Ю.Володиным. Выбор в качестве материала для исследования именно такого контингента пациентов обусловлен следующим: 1. Исходя из цели настоящей работы, представлялся целесообразным выбор такого вида психопатологии, который занимает одну из ведущих позиций в клинической психиатрии. Именно депрессия является одним из самых частых и универсальных патологических эмоциональных состояний человека.

Формы проявления сексуального влечения (5)

Формы проявления Потребность Филогенетическая, животная Прегениталь-ная,детская Зрелая, взрослая Симптомы и формы болезни Социализирова-ине в характере Сублимирование

н Гермафродити-ческая любовь Бисексуальная эротика а) Индивидуальная любовь (+й) б) Любовь к человечеству (-А) а) Трансвести-тизм, гомосексуализм б) Проститутка, сводник, сутенер а) Теплые, мягкие черты: сердечность, нежность, сентиментальность н пр. (+А) б) Стремление к культуре. Любовь к людям (-А) Культура, литературные гуманисты

Б Нападение на добычу Садистическая эротика а) Активность, самосохранение (+*) б) Пассивность, преданность Н) а) Садизм, мазохизм, садомазохизм, фетишизм б) Убийца на почве сексуального извращения а) Холодные, жесткие черты: агрессивность, предприимчивость, самоуверенность и пр. (+5) б) Преданность, покорность (-1) Техника, цивилизация. "Государственные" гуманисты

Формы проявления влечения к пароксизмальности (Р)

Формы проявления Потребность Филогенетическая, животная Прегениталь-ная, детская Зрелая, взрослая Симптомы и формы болезни Социализирование в характере Сублимирование

е Мнимая смерть Уретральная эротика а) Цензура совести. Притязание Авеля (+') б) Застой грубых аффектов. Притязание Канна НО а) Эпилепсия, мигрень, заикание, астма, экзема, ночное недержание мочи б) Клепто-, пиромания а) Доброта, мягкость, сострадание, терпимость, благочестие (+е) б) Ненависть, гнев, ярость, насилие, мстительность Этика. Религия. Религиозные и этические гуманисты

Ну Двигательная буря Наслаждение от демонстрирования, эксгибиро-ванне н стремление нравиться а) Честолюбие, тщеславие (+Ау) б) Моральная цензура. Создание мира фантазий {-Ну) а) Истерия, фобии, ночные страхи, фантастическая псев-дология, конверсии б) Мошенничество, авантюризм а) Честолюбие, тщеславие, жажда славы, кокетство (+Лу) б) Стыдливость, застенчивость. Мир фантазий. Боязливость (Чк) Актерское искусство

Формы проявления влечения Я (БсН)

Формы проявления Потребность Филогенетическая, животная Прегеннталь-ная, детская Зрелая, взрослая Симптомы и формы болезни Социализирование в характере Сублимирование

к - Первая фаза интроекцкн. Создание мира восприятий Сужение Я. Аутизм а) Создание объект-идеала (+А) б) Отрицание. Вытеснение (-к) а) Кататония, шизофрения, невроз навязчи-востей, фетишизм. б) Уклонение от работы, бродяжничество а) Эгоизм, нарциссизм, аутизм, рассудочность, сухость, рационализм, педантичность, упрямство б) Стремление к отрицанию, отказу, деструкции, вытеснению Логика, философия, математика

Р - Первичная проекция. Двуединство с матерью Расширение Я а) Создание Я-идеала. Духовные тенденции (+р) б) Проекция (-р) а) Параноид, шизофрения, бред величия, наркомания. б) Политический преступник, авантюрист, аферист а) Энтузиазм, фанатизм, одержимость, пафос, властолюбие, переоценка себя,соперничество б) Недооценка себя, осторожность, самобичевание, недоверчивость, поиски "козла отпущения" Поэтическое творчество. Научные исследования. Духовно-творческие гуманисты

Формы проявления влечения к контакту (С)

Формы проявления Потребность Филогенетическая, животная Прегеннталь-ная, детская Зрелая, взрослая Симптомы и формы болезни Социализирование в характере Сублимирование

й Отправление на поиски пиши, объекта любви и т.д. ("рефлекс цели") Анальность. Анальная эротика а) Стремление к приобретению. Отправление на поиск (+<0 б) Стремление к прилипанию. Инерция. Собирание, коллекциониро-вание(-ч0 а) Депрессия, одержимость, фетишизм б) Воровство а) Вечный поиск, страсть к нововведениям, неверность, неумеренность, расточительность, щедрость б) Верность, накопительство, собирательство, скупость, консерватизм, инертность Политическая экономия. Экономические гуманисты

т Цепляние за мать, ветки дерева и т.д. ("хватательный рефлекс") Оральность. Оральная эротика а) Стремление сохранить приобретенный объект (+т) б) Стремление к отделению (-т) а) Мания, гнпомання, мономания б) Авантюризм, мошенничество а) Стремление к безопасности, наслаждению, удовольствию, непостоянство б) Уединенность, отрешенность, осиротелость, заброшенность Художественное мастерство и искусство в общем

В.И.Кашкаров (1988) подчеркивает, что в настоящее время наблюдается "беспрецедентный рост" эндогенных депрессий, которые, потеснив шизофрению, становятся центральной проблемой эндогенных психических заболеваний. В связи с постоянно растущим постарением населения проблема депрессивных психозов в значительной степени превратилась в проблему поздних депрессий. В свою очередь, депрессия становится основным понятием и в психоанализе. 2. Параллельное сопоставительное изучение алкоголизма и эндогенных депрессий лежит в русле одной из глобальных проблем психопатологии - проблемы эндогенного и экзогенного. 3. Вместе с тем, согласно многим авторам, в возникновении поздних эндогенных депрессий существенное значение имеет и фактор психогенный. Поэтому клинико-психологическое исследование алкоголизма, в генезе которого, несмотря на наследственную в ряде случаев предрасположенность, определяющую роль играют психогенные моменты, с одной стороны, и депрессий инволюционного периода, в происхождении которых - при определенно эндогенном характере патологии -весомое участие принимают психогении, с другой, могло оказаться заслуживающим внимания. 4. Весьма распространена точка зрения, согласно которой существенную роль как в одном, так и другом виде патологии играют гутодеструктивные тенденции. В связи с этим небезынтересно выявить бессознательные их источники.

Общая характеристика материала

Алкоголизм. Исследовано 254 человека мужского пола, страдающих хроническим алкоголизмом второй, второй-третьей стадии, в возрасте 21-60 лет (средний возраст 36,0 ± 9,2) и адекватная по социально-демографическим показателям контрольная группа мужчин, не злоупотребляющих спиртным (151 испытуемый; средний возраст 35,5 ± 10,2). Обследование больных проводилось через одну-три недели после купирования абстинентного синдрома. Абстинентный синдром наблюдался у них как в виде вегетосоматических, так и психопатологических нарушений; отмечалась утрата контроля за количеством выпитого. Толерантность к алкоголю достигла максимальной и на протяжении последних двух - шести лет перед обследованием оставалась постоянной. Соматические последствия алкоголизма наблюдались лишь в форме нестойких, поддающихся терапевтической коррекции расстройств. Социальные последствия алкоголизма широко варьировали от нарушений семейных отношений у одних больных до выраженной социальной дезадаптации у других.

Известно, что структура характера является, по существу, одним из патогенетических факторов алкоголизма, оказывающей влияние не только на отдельные симптомы и синдромы алкогольной патологии, но и определяющей общие закономерности заболевания и прежде всего темп

его прогредиентности. С учетом этого все больные были разделены на три группы. В первую, с малой прогредиентностью заболевания, вошло 100 пациентов со средним возрастом 37,9 ± 9,6, во вторую (среднепро-гредиентный алкоголизм) - 125 (средний возраст 37,1 ± 9,1), в третью -29 (алкоголизм с высокой прогредиентностью), средний возраст 32,9 ± 8,8. Стадия и прогредиентность алкоголизма определялись согласно методическим указаниям "Методы комплексного прогноза хронического алкоголизма" (Ураков И.Г., Качаев А.К., 1976) и критериям Г.В.Морозова и Н.Н.Иванца (1981), характерологический тип больных - в соответствии с критериями Н.Н.Иванца и А.Л.Игонина (1983). Статистическая значимость для количественных признаков оценивалась по t-кpитepию Стью-дента. Дадим обобщенную клиническую характеристику трем выделенным группам больных (РеЬ:о\у Б., Тгевко\у W., 8с1нша1о\у А., 1990).

Первая группа. В преморбидном периоде им свойственны характерологические особенности, присущие синто иным, астеническим, эпилеп-тоидным типам личности, не достигающие уровня акцентуации. Приобщение к алкогольным напиткам и злоупотребление ими обусловлено сре-довыми факторами. Период систематического злоупотребления алкоголем продолжается 7-10 лет. В это время иногда появляются эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность. Первая стадия алкоголизма формируется постепенно, к 28-34 годам. Патологическое влечение к алкоголю возникает в соответствующей ситуации, поначалу осознается неотчетливо, переживается как неопределенное беспокойство, ощущение психического дискомфорта, которое усиливается при мелких житейских неприятностях. Легкое снижение настроения в структуре влечения к алкоголю сопровождается раздражительностью, падением жизненного тонуса, физическим дискомфортом, ухудшением сна. В этот период у больных усугубляются функциональные соматические нарушения, что вызывает озабоченность состоянием своего здоровья. Постинтоксикационные состояния характеризуются в основном соматическими нарушениями: выраженным гипергидрозом, анорексией, жаждой, физической слабостью. Со стороны психической сферы можно отметить лишь незначительную угнетенность, раздражительную слабость. Через шесть-десять лет формируется абстинентный синдром, тяжесть которого зависит от длительности "алкогольного стажа" и принятой накануне дозы спиртного. В его клинической картине превалируют соматовегетативные расстройства: тремор, гипергидроз, артериальная гипертензия, анорексия, мышечный гипертонус. Неотступное желание "выпить" доминирует в сознании больных на фоне "дурного настроения", раздражительной слабости, преходящих нарушений сна, резкого снижения работоспособности. Вне острого периода абстиненции у многих больных этой группы в структуре возникающего влечения к алкоголю наблюдались явления астенической гиперестезии. В этот период они самостоятельно обращались к врачу, жалуясь на сниженное настроение. Осознанное желание "вы-

пить, чтобы встряхнуться, поднять настроение", опасение приближающегося "срыва", сновидения "алкогольного" содержания сопровождались повышенной раздражительностью, ослаблением жизненного тонуса. Личностные изменения в процессе развития алкоголизма у больных этой группы были выражены сравнительно нерезко, хотя отчетливо проявлялся "алкогольный" модус поведения: неразборчивость в общении, расширение круга поверхностных знакомств, необязательность, беспечность; как элемент психологической защиты личности - "алкогольная" лживость.

Вторая группа. В преморбидном периоде им свойственны характерологические особенности, присущие синтонным, депрессивным, гипер-тимным типам личности. Примерно у 40% выраженность этих черт достигала уровня акцентуации. Возраст, в котором они начинают злоупотреблять алкоголем, широко варьирует - от 15-17 до 30 лет. Под влиянием социальных факторов раньше переходят к злоупотреблению лица с высоким жизненным тонусом. Длительность периода систематического злоупотребления алкоголем составляет от пяти до двенадцати лет. В первой стадии заболевания заостряются психические особенности больных. Болезненное влечение к спиртным напиткам возникает после незначительных психотравмирующих событий, сопровождается подавленностью. Постинтоксикационные нарушения выражены сравнительно сильно, проявляясь сниженным настроением, постгоксической астенией. Резко выражены неустойчивость артериального давления, головные боли, гипергидроз, жажда, которые проходят самостоятельно на протяжении одного-двух дней. В период трех-семи лет формируется яркий абстинентный синдром. Выраженные соматовегетативные расстройства складываются из артериальной гипертензии, тремора, гипергидроза, неприятных ощущений в области сердца, диспепсии, физической слабости. В структуре хорошо осознаваемого влечения к алкоголю выражены депрессивные нарушения. К вечеру неприятные воспоминания как бы сгущаются и, завладевая сознанием больных, подолгу не дают уснуть. Сон короткий, с ранним пробуждением. Вне острого периода абстиненции у пациентов этой группы после незначительных неприятностей в структуре влечения к алкоголю наблюдаются субдепрессивные проявления, сопровождающиеся своеобразным "беспокойством совести". К ним присоединяются соматический дискомфорт, повышенная утомляемость, снижение либидо. Во внешнем поведении эти состояния проявляются суетливостью, "депрессивной оживленностью".

Третья группа. В преморбидном периоде им свойственны характерологические особенности, присущие неустойчивым, йстероидным и шизоидным типам личности. У подавляющего числа пациентов выраженность этих черт достигала уровня акцентуации. Часто за фасадом неустойчивого настроения, грубости, фамильярности, которые особенно выражены в период пубертатного криза, стоят неуверенность в себе, сензи-

тивность. Систематическое злоупотребление алкоголем начинается рано, с 15-17 лет, в неформальных, часто асоциальных "алкогольных" группах и тесно связано с тенденцией к самоутверждению. Продолжительность этого этапа в среднем два-три года. Первая стадия заболевания характеризуется постоянным и выраженным влечением к алкоголю. В структуре его, за фасадом психопатического поведения, проявляются дистимиче-ские расстройства. Хотя в большинстве случаев пациенты осознают влечение к спиртному, это не сопровождается у них борьбой мотивов. Постинтоксикационные состояния проявляются "взбудораженностью" или, наоборот, вялостью, умеренно выраженными соматовегетативными расстройствами - жаждой, слабостью и т.п. Очень быстро, через один-два года формируется абстинентный синдром. Аффективные расстройства в структуре влечения к алкоголю проявляются в сложном, диссоциирован-но-смешанном виде: подавленное настроение переплетается то с отчетливой тревогой, то с апатией, ослаблением витальных побуждений. Со-матовегетативные нарушения носят более чувственно тягостный характер, чем у больных других групп. Нередки неприятные ощущения в области груди или живота. Характерны "тупые" головные боли, чувство "тяжести в голове". В ремиссии влечение к алкоголю почти постоянно, в структуре его превалируют подавленность, внутреннее напряжение, сновидения "алкогольного" содержания. С течением болезни изменение основного фона настроения происходит не в направлении грусти, но дис-тимии. Постепенно нарастают эмоциональное огрубление, лживость, морально-этическое снижение. Больные становятся раздражительными, недоброжелательными; равнодушные, неспособные чем-либо увлечься, они с легкостью принимают любые предложения окружающих, напоминая "изменчивых людей среды" (Bleuler Е.).

Поздние депрессии. Исследовано 50 пациенток с манифестацией депрессивной симптоматики непсихотического уровня после 45 лет. Во время обследования все они находились на лечении в Рязанской областной клинической психиатрической больнице имени H.H. Баженова. Возраст больных колебался от 47 до 65 лет (средний 58,3 ± 5,1 года). В контрольную группу вошли 50 психически здоровых женщин соответствующего возраста (средний 56,1 ± 4,9 лет). Депрессия у всех обследованных лиц носила эндогенный характер, сопровождаясь витально сниженным настроением, аутохтонными суточными колебаниями настроения, нарушениями сна, аппетита, утратой интереса к деятельности и т.д. У 50% пациенток манифестации заболевания предшествовали те или иные психотравмы, преимущественно связанные с нарушениями отношений со значимыми людьми, а у 8% - соматические болезни. При этом содержание психогенной ситуации ни в одном случае не отражалось в клинической картине синдрома. У всех больных депрессия имела моноприступ-ный характер. Ни у кого из них не отмечалось циклотимических проявлений в преморбидном периоде. Тревога наблюдалась у 86% пациенток,

ипохондрический синдром - у 76%, истериформная симптоматика - у 30%, суицидальные мысли - у 66% (у 10% из них в анамнезе были суицидальные попытки). Ни у одной из пациенток не было обнаружено гал-люцинаторно-бредовых переживаний. Во время нахождения в стационаре все больные получали антидепрессивные препараты и, по показаниям, транквилизаторы.

Методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования в работе использовался клинико-анамнестический и клинико-психопатологический метод, которым оценивались психический статус, характер психопатологических расстройств в структуре влечения к алкоголю и уровень осознава-ния болезни (у больных алкоголизмом), аффективная насыщенность болезненных переживаний, характер общения и социальных связей. Ценная информация о личности и ее реакции на собственные проблемы была получена в процессе индивидуальной и семейной психотерапии пациентов. В качестве клинико-психологического инструмента исследования применялся тест экспериментальной диагностики влечений Ь.БгопсЦ. В ряду недостатков классических психодинамических исследований (обследуется небольшое количество больных, не верифицируются диагнозы, отсутствуют контрольные группы) некоторые авторы указывают и на то, что в них не используются стандартизированные методики. Тест Ь.БгопсИ является практически единственным психоаналитически-ориентированным стандартизированным методом, позволяющим детально изучить структуру мотивационной сферы.

Аппарат теста состоит из набора фотопортретов лиц с генетически прослеженными расстройствами влечений. В него входят шесть серий по восемь фотографий в каждой. Не менее чем в восьми исследованиях испытуемому предлагается в каждой серии выбрать два наиболее симпатичных и два наиболее антипатичных лица. На основании исследования можно судить о структуре четырех влечений (в тесте - векторы): сексуального (5), влечения к пароксизмальности (Р), влечения Я фсН) и влечения к контактам (С). Каждое из них строится из пары противоположных потребностей (в тесте - факторы). В схематическом виде структура системы влечений представлена в табл. 5.

Выборы по каждому фактору имеют определенную психологическую (характер), психопатологическую (в случае заболевания), социально-психологическую (выбор в профессии, дружбе), психоаналитическую (динамика защит и угроз в сфере влечений, степень регрессии, сила и слабость Я) трактовку, зависящую от того, какие портреты испытуемый выбирает в качестве симпатичных и несимпатичных. Выбор может быть нулевым (например 0е, 0к и т.д.), позитивным (+), негативным (-) и, наконец, амбивалентным (±).

Система влечений человека Сексуальное влечение

Потребность в любви и нежности (Эрос)

Потребность

в активности-пассивности (Танагос)

Индивидуальная любовь: нежность, податливость, мягкость

Любовь к человечеству: тяга к единению людей, культуре, любовь к природе

Садизм: жестокость, предприимчивость, настойчивость

Мазохизм: преданность, покорность, жертвенность

Влечение Я

Потребность в сужении пространства бытия Я

Интроекция: присвоение, эгоизм, рассудительность, педантизм, упрямство

Негация: отрицание, деструкция, вытеснение, приспособление к реальности

Потребность в расширении пространства бытия Я

Инфляция: всемогущество Я, переоценка себя, властолюбие, пылкость, соперничество

Проекция: всемогущество мира, недооценка себя, осмотрительность, подозрительность

Система влечений человека (продолжение) Влечение к пароксизмальности

Потребность в этическом поведении (совесть)

Потребность в моральном поведении (стыд)

+1гу

Тенденция доброты: сердечность, сострадание, доброжелательность

Тенденция зла: злобность, мстительность, злопамятность, враждебность

Демонстративность: жажда славы, честолюбие, тщеславие

Скрытность: застенчивость, робость, боязливость

Влечение к контактам

Потребность

поиска нового - преданности старому объекту

т

Потребность в прикреплении к объекту - отделению от него

Поиск объекта: неверность, непостоянство, страсть к переменам, расточительность, щедрость

Преданность объекту: верность, постоянство, консерватизм, накопительство, скупость

Прикрепление к объекту, гедонизм, стремление к защищенности, принятию, одобрению

Отделение от объект одиночество, утрата доверия, разочарован ность, разрыв связей, обесценение идеалов

Выбор по какому либо фактору более трех портретов в позитивном или негативном направлении свидетельствует о напряжении данного стремления (например, -!Л, +!!/> и т.д.), т.е. о его неудовлетворенности, а следовательно, наибольшей динамической силе в жизни влечений индивида.

Поскольку остальные влечения, так сказать, "дирижируются" влечением Я, последнее и является отправным пунктом освещения полученных данных. Ведущий принцип интерпретации результатов тестирования - "панорамный" охват и коррелятивное толкование факторных и векторных реакций в их взаимосвязи и взаимодействии, с выделением существенных связей между ними.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности мотивационой сферы больных малопрогредиентным алкоголизмом

Сексуальное влечение (вектор 5). Для этих больных в целом характерно преобладание как +!« (с контролем р<0,01; со второй группой р<0,01), так и +5-реакций (с контролем р<0,001; со второй группой р<0,01; с третьей группой р<0,02), что говорит о незаурядном угрожающем скоплении потребности в деструкции. Если испытуемый не в состоянии в определенный промежуток времени постепенно вывести это громадное количество разрушительных сил, носитель этого мощного деструктивного стремления может стать социально опасным. Преобладает в этой группе и реакция -!А (с контролем и второй группой р<0,05), указывающая на утрированный отказ от индивидуальной любви (вытеснение). Существенно больше в этой группе и векторных картин 51 + +! (в сравнении с контролем р<0,001; со второй группой - р<0,01; с третьей группой - р<0,02), говорящих о болезненно усиленной (с оттенком садизма) сексуальности, часто без возможности оттока.

Влечение к пароксизмальности (вектор Р). По сравнению с контролем в рассматриваемой группе существенно больше (р<0,05) реакций -е, говорящих о тенденции к накапливанию энергии грубых аффектов, а также реакций ±Ау (с контролем р<0,05; со второй группой р<0,001), которая во всех вариантах говорит о моральной дилемме: должна ли личность проявить себя со всеми своими сексуальными и экзистенциальными желаниями, выглядеть такой, какой она именно и является, или же она должна таить эти притязания от мира? Скрывание в себе сверхсильных сексуальных эмоций подтверждает и большее количество реакций -!Ау (в сравнении с контролем и второй группой р<0,001).

Превалирующая векторная картина Р - ± (с контролем р<0,01; второй группой р<0,001; с третьей группой р<0,02), указывает на челове-

ка с моральной дилеммой: каким-либо образом он хочет скрыть от мира таящееся в нем зло.

Влечение Я (вектор БсК). Показав по фактору -к столько же реакций, сколько и контрольная группа (соответственно, 54,1% и 53,0%), больные малопрогредиентным алкоголизмом дали их существенно больше, чем пациенты второй (45,5 %, р<0,001) и третьей (42,7%, р<0,001). Произошло это в основном за счет преобладания картины вытесняющего, невротического Я - 0 как в сравнении со второй, так и с третьей группой; в обоих случаях р<0,01. При вытеснении происходит следующее: установочная функция к отрицает порывы влечений (как правило, сексуальных), проникающие в сферу сознательных желаний и угрожающие самосохранению личности, насильно эвакуируя их, отсюда - 0 р-реакция.

Влечение к контакту (вектор С). Большее, нежели в контроле и третьей группе, количество факторных реакций -т и ±т (р от < 0,05 до < 0,001) целесообразнее рассмотреть на примере тех векторных картин, составной частью которых они являются. Отметим, что сам по себе фактор -т является показателем отделенное™, одиночества. При реакциях же ±т встает вопрос: должен ли индивид и дальше цепляться за старый объект, или же ему следует отделиться от него? Эта амбивалентность всегда является признаком несчастливой связи, в которой индивид разрывается, не находя надежного контакта; доверие к другим подорвано.

Достоверно чаще, чем в контроле (р<0,01), в рассматриваемой группе встречалась картина контактов С - ±, при которой несчастливая связь (±т) еще более утяжеляется отчасти из-за инцестуозного желания продолжать прицепляться (С - +), но в особенности вследствие желания прикрепляться (+т) вопреки блокировке контактов (С —). Амбивалентность в вопросе прикрепления и отделения делает несчастливой как связывающуюся личность, так и ту, к которой она привязана.

С большей частотой, чем в контроле (р<0,01) и во второй группе (р<0,05), встречалась и картина контактов С 0 ±, при которой доминирует амбивалентность в привязанностях, сомнение: продолжать цепляться за старый объект, или же отделиться от него? Однако индивид не способен ни к тому, ни к другому, так как одинаково сильно вынашивает в себе обе тенденции. Это - типичное состояние несчастливой, безысходной связи.

Наконец, чаще чем в контроле (р<0,001) и третьей группе (р<0,01) в первой показана реакция С — , являющаяся показателем того, что человек настойчиво липнет (-<0 к объекту, который на самом деле уже утрачен (-/я). Ирреальность жизни контактов состоит в том, что эти люди непреклонно удерживают и упрямо продолжают липнуть к окончательно утраченному первичному объекту (матери) и неспособны установить реальный контакт с кем-либо.

Особенности мотивационной сферы больных среднепрогредиентным алкоголизмом

Сексуальное влечение (вектор 5). Сопоставление факторных реакций по вектору сексуальности позволило выявить статистически достоверно большее, в сравнении с контролем, количество четырех из них: -А (р<0,01), ±Л (р<0,05), +5 (р<0,01) и 0* (р<0,001). Первая является показателем стремления к братской любви. Преобладание ±Л всегда интерпретируется в тесте как недифференцированная, регрессивная форма Эроса. Чаще, чем в контроле, эта реакция встречалась при 5 ± + (р<0,05), отражающем бисексуальную эротику с наклонностью к агрессии, а также в векторной картине ± 0 (р<0,01), свойственной женственным, мягким людям, при которой доминирует потребность Эроса с сомнением (±й): любить ли одну личность или все человечество?

Влечение к пароксизмальности (вектор Р), как и в группе больных с малопрогредиентным алкоголизмом, характеризуется большим, нежели в контроле, количеством реакций -е (р<0,05), говорящих о застое энергии грубых аффектов: ярости, ненависти, гнева, мстительности и ревности. Однако в этой группе больше реакций показано и по +Ьу (р<0,05), указывающих на человека, желающего проявиться и выставить себя напоказ; часто он нарциссичен (+йу, +к).

Обе эти факторные реакции составляют векторную картину Р- + (больше, чем в контроле, р<0,02), т.е. картину "Каина", выносящего на обозрение свою тенденцию к злу. Во-первых, он накапливает в себе грубые аффекты (-«), во-вторых, при первом же удобном случае он стремится их проявить (+йу). Это натура Каина, у которого месть берет свое начало из болезненного чувства ревности, оскорбленного нарциссизма, лишенности нежности, а также из мыслей, что ему коварно препятствуют в самореализации, карьере.

Влечение Я (вектор Бек). Картины Я больных со среднепрогредиентным течением алкоголизма существенно отличаются от таковых как у контроля, так и у пациентов с малопрогредиентным течением, но внутренне близки картинам Я группы с высокопрогредиентным течением заболевания. Для больных этой, так же как и третьей, группы вполне реальна угроза чрезмерного расширения Я, на что указывает преобладание у них факторной реакции +1р как в сравнении с контролем, так и с больными малопрогредиентным алкоголизмом (в обоих случаях р<0,001). Ь.БгопсИ определяет расширение Я (инфляцию), как стремление Я к "бытию всем", благодаря которому поле Я безгранично расширяется, что довольно часто влияет на всю судьбу индивида. В случае болезни инфляция может проявиться как патологическая одержимость чем-либо.

По векторным реакциям во влечении Я различия с контролем выразились в преобладании трех из четырех возможных реакций с позитив-

ным фактором к: 5сА + ±, + + и + - (во всех случаях р<0,01). С точки зрения психологии Я они трактуются следующим образом.

5сй + ± : принятие (+А) женских качеств (±р)> феминизация Я (см. вектор 5) после крушения двуединства с матерью или позже - с любовным партнером. Эта готовность принятия означает как принятие матери, которая "бросила" нас, так и примирение с ней, включение в себя женского Я (±р). В частности, существуют мужчины, очень тяжело отделяющиеся от связи с матерью, поздно вступающие в брак и вынужденные бороться с ярко выраженным материнским комплексом.

БсИ + + : инфантильное, нарциссическое состояние Я. Эта картина указывает на стремление Я к могуществу сразу в двух направлениях: бытия всем (+р) и обладания всем (+£).

БсИ + - : картина своенравного, детского Я с эгоизмом, эгоцентризмом, упрямством. При этом бессознательные представления и притязания проецируются (-р) не на объекты внешнего мира, а на собственное Я, которое принимает эти ирреальные притязания и представления, включает в себя (+к) и впредь соответственно им мыслит, действует и ведет себя, ни с чем не считаясь. Это Я не считается с границами реальности и стремится к целям, которые внушены ему его влечениями и чувствами, превращая в "психическую реальность" все, что обычно противоречит действительности и с точки зрения здравого смысла представляется нелепым. У взрослых появляется тогда, когда реальная действительность становится более непереносимой.

Влечение к контакту (вектор С). Если по особенностям влечения Я больные среднепрогредиентным алкоголизмом близки к группе пациентов с алкоголизмом высокопрогредиентным, то по отличительным признакам в векторе контактов они близки индивидам, страдающим мало-прогредиентным алкоголизмом, за исключением реакции 0 ±, более часто встречающейся у последних. В общем же можно сказать, что при инфантильных картинах Я в этой группе продемонстрированы и инфантильные картины контактов: С - ±, — (больше, чем в контроле и группе высоко-прогредиентного алкоголизма; р от < 0,05 до < 0,001).

Особенности мотивационной сферы больных высокопрогредиентным алкоголизмом

Сексуальное влечение (вектор 5). Первое, что обращает на себя внимание при анализе вектора сексуальности - это существенно меньшее, чем в любой другой исследованной группе, количество факторных реакций +Л и +!й (во всех случаях р<0,001) и заметно большее количество реакций -{!)А (при любом сравнении р<0,001), а также 0Л (р от < 0,01 до < 0,001). Последняя реакция говорит об относительном снижении или отсутствии в сфере сознательных желаний (вытеснении) потребности в эротическом притяжении и соединении, что подтверждается и преобла-

данием реакций -{!)Л, в основном конституирующих векторную картину S -! -, трактуемую как болезненно подавленную сексуальность (латентный гомосексуализм). Эта картина встречается значительно чаще в рассматриваемой группе, чем в любой другой (во всех случаях р<0,001).

Особенности сексуальности этой группы нашли свое выражение в преобладании, по сравнению с контролем, факторной реакции ±s (р<0,05), которая, в сущности, означает садомазохизм и притом не только в сексуальной, но и во всех областях жизни. При ней место связи посредством Эроса занимает связь посредством садомазохизма, Танатоса. Жизнь влечений таких людей смещена с колеи Эроса в колею Танатоса. Причиной этого сдвига большей частью является бегство от инцестуоз-ной любви. В сцепке с фактором партнером-противником (ОА) эта реакция (S 0 ±) встречается чаще, чем в контроле (р<0,02) и первой группе (р<0,05), означая доминирование садомазохизма (±s) при отсутствии Эроса (ОД), так как он вытеснен, или был растрачен в инфантильной форме.

Влечение к пароксизмальности (вектор Р). При практическом отсутствии различий в "простых" (без напряжения) факторных и векторных реакциях, показанных в этой группе, по сравнению с любой другой, бросается в глаза значительное преобладание напряжений в каждом из двух факторов, конституирующих рассматриваемый вектор: +1е и -\hy (при сравнении с любой группой р<0,001).

Крайне редкая реакция +\е большей частью указывает на патологически гипертрофированную совесть и почти всегда свидетельствует о бессознательном чувстве вины и потребности в наказании. В свою очередь, -\hy - социально-угрожающая реакция с несколькими возможностями толкования: а) выше среднего стремление скрывать тонкие, -включая сексуальные, - душевные движения, б) часто она означает бегство от неуютной действительности в нереальный мир фантазий, в котором возможно все, чего не достает в действительности (в т.ч. и при алкогольном опьянении).

Влечение Я (вектор Sek). Как уже упоминалось, картины Я больных высокопрогредиентным алкоголизмом внутренне близки таковым в группе со среднепрогредиентным течением заболевания как по преобладанию факторных (+к, +р, +\р), так и векторных (Sch ++, + -) реакций, по сравнению с контролем и первой группой больных (р от < 0,05 до < 0,001), т.е. в основном характеризуются угрозой чрезмерного расширения Я. Но только в этой группе отмечено и наибольшее количество картины Sch 0 + (р от < 0,05 до 0,01), которая трактуется как удвоение Я, одержимость, маниакальное стремление к могуществу в бытии. С точки зрения психологии Я, это второй естественный результат крушения первичной партиципации, "слияния" с матерью, который заключается в том, что индивид при отделении присваивает себе значительную часть силы бытия матери, "удваивая" таким образом свою собственную экзистенциальную

силу. Поскольку в данном случае суживающая Л-функция отсутствует (ОА), или она, по сравнению с гипертрофированной инфляцией, относительно слаба, то Я кажется, что оно может расширяться до бесконечности. Таким образом, объектом одержимости таких людей служит величие их собственного Я. Именно в этом и заключается опасность Я.

В норме после пубертата это расширение - первичное двуединство с матерью - призвана заменить любовь, которая и занимает место исходного единения с матерью. Но в случае рассматриваемых нами больных на смену ему приходит садомазохистская связь с объектом (см. обсуждение сексуального влечения этой группы).

Больше в этой группе и реакций Sch + 0 (в сравнении с первой и второй группами р<0,05) - тотальная интроекция. С точки зрения психологии Я, она означает стремление "иметь", эгоизм, эгоцентризм, корыстолюбие. Практикующим наркологам хорошо известны жадность и скупость, появляющиеся у довольно многих больных алкоголизмом в период относительно длительного воздержания.

Нередко такого рода картины Я приводят к бессознательному чувству вины и потребности в наказании (+!е). Неуютность их контактной жизни заключается в том, что они не способны вступить в удовлетворяющий их контакт с чем-то или с кем-то, так как эти люди привязаны к собственному Я. Собственное Я является их тюрьмой.

Влечение к контакту (вектор С). Ни в одной другой группе не встречается такого количества +! «/-реакций, как в рассматриваемой (при любом сопоставлении р<0,01). Эта редкая форма повышенного напряжения тенденции поиска может быть признаком того, что индивид в неприемлемой форме пытается вознаградить себя за утрату матери.

Таким образом, опасность влечений представителей этой группы больных алкоголизмом предопределена как неутолимой потребностью "дополнять" свое Я, так и потребностью поиска, удовлетворить которую они также не в состоянии.

Прежде чем перейти к обобщению результатов, полученных в эксперименте. рассмотрим различные психоаналитические теории становления и развития алкоголизма, а затем попробуем согласовать, сынтегриро-вать их.

В современном психоанализе можно выделить три основных подхода, ставящих в центр своего внимания различные фазы психогенетического развития: 1) классическая теория влечений, 2) психология Я, 3) психология объектных отношений (Rost W.-D., 1986). Объединяет же их понимание того, что фактически все основные конфликты периода детства не исчезают и в какой-либо форме проявляются в зрелом возрасте; наиболее ранние стадии остаются в самых глубинных слоях психики.

Подход с позиции психологии влечений. S.Freud интерпретировал злоупотребление алкоголем прежде всего как разрешение конфликта влечений. Вначале он расценивал его как замену мастурбации, которая явля-

ется исконной, первичной формой болезненного пристрастия. Позже он перенес акцент на фиксацию на оральной стадии развития, причем отвел алкоголю центральную роль в осуществлении принципа удовольствия: посредством алкоголя снимаются торможения и защиты. Этот аспект был особо развернут в полностью посвященной теме алкоголизма психоаналитической работе K.Abraham "Психологические взаимоотношения между сексуальностью и алкоголизмом" (Abraham К., 1972). В алкогольном абузусе K.Abraham подчеркивал функцию высвобождения парциальных влечений и перверсий, особенно гомосексуальности, а также значение нарушений сексуальных взаимоотношений. В общем ранние психоаналитики считали больных алкоголизмом людьми с нарушенными влечениями, полностью находящимися во власти принципа удовольствия; это лица, которые не преодолевают конфликт своих влечений, а устраняются от мира посредством интоксикации.

Подход с позиции психологии Я. В этой модели центр тяжести смещается от поиска удовольствия к избеганию неудовольствия, причем S.Rado рассматривал Я аддиктивных лиц как слабое, чтобы быть готовым переносить напряжение неудовольствия. Посредством фармакологического действия принимаемого препарата лица с зависимостью от него пытаются компенсировать слабость своего Я и восстановить раннедет-ское чувство собственного всемогущества. Больные все больше и больше подвергают организацию своего Я "фармакогенному регулированию". В последующем оно все больше ослабляется и, наконец, распадается. И все же, исходя из цели, замысла, алкоголь рассматривается в качестве средства самоисцеления слабого, лабильного Я.

Понимание слабости Я больных алкоголизмом, а объекта пристрастия - как средства самоизлечения в последующие годы развивалось и добилось признания в психоаналитической теории аддикгивного поведения. Я таких лиц слишком слабое, чтобы могла быть исполнена его защитная функция против внутренних или внешних раздражений. Думается, что с помощью концепции психологии Я можно удовлетворительно объяснить большинство случаев алкогольной зависимости.

Однако клиническая практика показывает, что существует группа больных алкоголизмом с настолько деструктивной динамикой и злокачественным течением, которые одна концепция психологии Я удовлетворительно объяснить не в состоянии. Скорее всего, динамику алкоголизма в этих случаях можно понять с позиции объект-психологической модели психоанализа.

Объект-психологическая модель. У особенно тяжело больных алкоголизмом речь идет об основном вопросе - жизни или смерти, бытия или небытия. Алкоголь является здесь, скорее, средством саморазрушения, чем самоисцеления. Предполагается, что у этих пациентов основное нарушение существует в самой первой фазе развития, в которой

начинается процесс становления идентичности, когда Я и не-Я еще не разъединены.

Этой фазой развития специально занималась объект-аналитическая теория "британской школы" (Klein М., 1952; Winnicott D.W., 1998). Согласно ее представлениям, грудной ребенок расщепляет мир своего опыта на "злой", угрожающий, фрустрирующий и "хороший", питающий, теплый и защищающий объект. Только последующий шаг развития позволяет ребенку узнать, что "хорошая" и "плохая" составные части суть одно и то же лицо, а также научиться отграничивать друг от друга Я и не-Я в качестве полноценных персон.

Стойкий внутренний образ "хорошей матери" является основой последующего психического развития, базисом личности. У многих же больных алкоголизмом эта первичная идентификация неудачна. Очевидно, эти пациенты интернализируют "злой" объект, в то время как "хороший" - с тем, чтобы он защищал от "злого" - перемещают во внешний мир, на мать. В известном смысле эти пациенты расколоты между негативной, "злой" собственной личностью и "хорошим" внешним миром. В стрессовых ситуациях алкоголь стоит на границе между ними в качестве единственного объекта. Когда эти лица принимают спиртное, они создают не только эрзац поддерживающих функций Я, но и присущие последнему разрушающие потенции.

Обобщенные результаты, полученные нами при экспериментальном исследовании мотивационной сферы больных с различной степенью прогредиентности алкоголизма, показывают (табл.6),что нарушения той или иной выраженности наблюдаются у них как в сфере сексуальности (вектор S), так и в области Я (вектор Sch), контактов (вектор С) и аффективной жизни (вектор Р). Тем самым экспериментальное подтверждение находят все три основные парадигмы психоанализа, объясняющие психодинамику алкоголизма: психология влечений (нарушения в сфере сексуального влечения), психология Я (его слабость, незрелость), объект-психологическая модель (нарушения в сфере влечения к контактам).

Интеграция и синтез этих моделей, как представляется, возможны, если принять во внимание, что любая потребность может быть удовлетворена только тогда, когда она сначала найдет себе объект (</) и забронирует его за собой (от). Контакт - это такое явление, которое, в сущности, обусловливает отношение между Я и Ты и регулирует "мое" поведение. По нашему мнению, понять и правильно оценить особую природу связи Я-Ты можно только системно, рассматривая феномены любви (либидинозная связь, вектор S), дополнения (двуединство с другим Я, вектор Sch) и коммуникации (изменчивая связь между Я и его актуальным объектом, вектор С) в их взаимосвязи и взаимодействии.

Таблица 6

Наиболее характерные факторные и векторные реакции в группах больных с разной прогредиентностью алкоголизма

Влечение

5 Р Бек С

Группа

больных

Малопрогре- -!А +(!)1 -е ±ку -к -т ±т

диентныВ 5 + + ! Р-± ЛА-0 С-±;

алкоголизм Болезненно Накопление 0±; —

(п -100) усиленная грубых аффек- Невротиче- Инфантиль-

сексуальность тов с моральной ское) вытес- ные контак-

(агрессив- дилеммой няющее Я ты. Несчаст-

ность) ливые отно-

шения

Среднепро- -А ±й 0* -е +Ау +к +\р -й -т ±т

градиентный 5±+;±0; Р- + £сй + ±; + +; + С-±; —

алкоголизм + 0;00 -

(п -125)

Преобладание Вынесение Феминизация Инфантиль-

Эроса напоказ грубых Я. Инфан- ные контак-

(пассивность) аффектов тильное Я. ты. Несчаст-

Стремление к ливые отно-

расширению, шения

дополнению Я

Высокой ро- -(!)А 0А ±1 +\е -!Ау +к +р +\р + ! Л

гредиентный 5-(!)-; 0± 5сА+ +; + -; 0 С + +

алкоголизм +; + 0

(п - 29) Преоблада- Бессознатель- Инфантиль- Неутолимая

ние Танатоса ное чувство ное Я. тенденция

(садомазо- вины и Стремление к поиска

хизм) потребность в расширению, объекта

наказании дополнению Я

+р + Л +т

Синдром "принципа удоволь-

ствия"

Таким образом, явление, называемое "контактом", гораздо сложнее и шире, чем это может показаться на первый взгляд. Оно включает в себя отношение индивида ко всему материальному и идеальному миру. В конечном же итоге отношение Я и Ты заключается в стремлении к дополнению собственного Я, двуединству, снижающему экзистенциальный страх одиночества и беспомощности. Если мы рассмотрим отдельную судьбу от рождения до смерти, то должны будем констатировать, что вся жизнь, собственно говоря, состоит из ряда такого рода "Я-Ты" связей, отношений. Чаще всего этим "Ты" является человек, но им может быть и вещь, материальный интерес или даже духовная ценность, например, религиозная, политическая, научная или какая-либо еще идея. В этом свете находит свое подтверждение понимание личности как системы отношений (Мясищев В.Н., 1960).

Первые системы отношений закладываются в раннем детстве, и первым двуединством в жизни каждого человека является единство матери и ребенка. В качестве модели оно действует всю последующую жизнь. Любой человек носит на себе печать детского опыта, сохраняет привязанность (более или менее скрытую) к определенным способам удовлетворения, определенным типам объекта и архаичным отношениям (Ьар1апсЬе I, РоШНэ ¿-В., 1996), а существующие психологические проблемы являются отражением своих младенческих предшественников.

Как известно, интерпретации каждого аналитика, особенно его реконструкции раннего детства пациента, основаны на его теории развития. Теоретические же концепции-модели "психоаналитического младенца" довольно сильно отличаются друг от друга. При описании ранних форм существования индивида даже широко употребляемые понятия психоанализа - "аутоэротизм", "первичный нарциссизм", "первичная идентификация" - разными авторами трактуются неоднозначно.

Мотиваиионная динамика и основные этапы психогенеза в раннем детстве. Б.Ргеис! склоняется к мысли, что первым этапом жизни человека, предшествующим возникновению Я и строящимся по образцу внутриутробной жизни, является первичный нарциссизм, при котором ребенок обращает любовь на себя самого. В современном психоанализе преобладает понимание первичного нарциссизма как "необъектного", или по крайней мере, "недифференцированного" состояния, предшествующего расщеплению на субъект и внешний мир; ему свойственна магическая вера ребенка в свою способность удовлетворять возникающие потребности посредством желания - "инфантильное всемогущество".

Определяя рассматриваемый этап как "партиципацию", сопричастность, Ь.БгопсН полагает, что за ним стоит общее для всех людей стремление составлять в своем существовании единое целое с заботливой матерью, безопасно жить с ней в едином "Я-Ты-мире", в этом замкнутом пространстве со-бытия, реальное и витальное слияние с бытием матери, при котором возникает чувство полной защищенности и всемогущества.

В таком симбиозе поле восприятия младенца еще недифференцировано, собственное отношение к внешнему миру пока не появилось, а мать не является внешним миром, в строгом смысле слова.

Начало выделения внешнего мира связано с опытом депривации, недополучения необходимой помощи, любви и заботы. Любое продолжительное отсутствие матери вызывает у младенца чувство тревоги и, как следствие этого - импульс агрессивности; когда мать вынуждена останавливать в чем-то ребенка, это тоже вызывает агрессивную реакцию. Таким образом, первый объект враждебной настроенности ребенка оказывается тождественен объекту его первой любви, и его первым идеалом является "идеал двуединства Мадонны и Младенца" (Campbell J., 1997). Постепенно ребенок обнаруживает, что не все является частями его самого, убеждается в двойственности "Я-Мир" - "Ты-Мир", начинает осознавать свое одиночество и покинутость. В качестве реакции на это состояние он стремится расширить границы и сферу влияния собственного Я, с тем чтобы обрести власть быть "и тем, и другим", не замечая и игнорируя противоречивость этого желания. Младенец полагает суметь объединить в себе одновременно экзистенциальное могущество матери и своего собственного существа: "отняв" его у матери, "удваивает" себя, сам становится "матерью-ребенком" (сосание собственного пальца, символически представляющего "утраченную" мать). Это первичное отождествление с матерью является самым первым способом построения субъекта по образу другого, и оно тесно связано с актом поглощения через рот.

На втором-третьем году жизни процесс отделения становится более выраженным, постепенно увеличиваются периоды, когда ребенок вынужден играть один и развлекать себя сам, искать объект, заменяющий часто отсутствующую мать. Дальнейшее нормальное развитие Я и контактов заключается в том, что редуцируются первые внутренние образы родителей, и ребенок осознает, что он отделен и не всесилен, принимает неизбежность этого и приспосабливается, идя на поиск лица - в семье или вне ее, - которое его примет и сможет оказать поддержку. В случае принятия возникает ощущение надежности: я могу быть таким, каков я есть ("базисное доверие" миру и себе, по E.Erikson). Это чувство обеспечивает стабильную уверенность в себе, самоуважение, самореализацию, а позже - возможность любить и принимать другое лицо таким, каково оно есть.

Теоретико-экспериментальное обоснование психодинамической модели алкоголизма. Судьбой всех людей является осознанная необходимость отказа от двуединства с матерью, отделение от нее и отправление на поиск второго, третьего и последующих партнеров (объектов). Источником этого извечного стремления к двуединству является общечеловеческое стремление к дополнению, - р-фактор Я (+р), - которое, как показало экспериментальное исследование, у больных со средним и высоким темпом прогредиентности алкоголизма болезненно усилено и ука-

зывает на столь сильную индивидуализацию первичного объекта - матери (фиксация), что впредь принятие только этим объектом и единение только с ним или его заменой, обладающей всеми качествами оригинала, может принести исчерпывающее удовлетворение. Для этих лиц найти объект, собственно говоря, значит: найти его заново (Freud S.). Однако в мире взрослых объекта, который мог бы полностью соответствовать образцу, идеалу, запечатленному в душе больных алкоголизмом, не существует. А потому судьба их контактов формируется как ряд неудачных попыток прикрепиться, как вереница фрустраций мощной потребности -быть принятым партнером в соответствии с моделью первичного дву-единства, то есть безоговорочно и без каких-либо предварительных условий, - которая по определению не может быть удовлетворена. У лиц со средним темпом прсгредиентности заболевания фрустрация вызывает агрессивную реакцию: ненависть и ярость, злобность, гнев и мстительность (Р - +); для больных высокопрогредиентным алкоголизмом в той же ситуации характерно депрессивное реагирование - появление бессознательного, по большей части, чувства вины и потребности в наказании

Относительно более благоприятно выглядит психодинамика больных малопрогредиентным алкоголизмом, поскольку определяет ее не слабое инфантильное (Sek + +; + -; 0 +; + 0) или феминизированное (Sch + ±) Я, как в группах со средним и высоким темпом прогредиентно-сти, а сравнительно сильное вытесняющее Я (Sch - 0). Вытеснению подвергаются только те стремления, которые невозможно реализовать в данное время. Вытесняемый "болезненный материал" состоит из эмоционально заряженных представлений, связанных с базисными бессознательными побуждениями.

Согласно результатам исследования, Я пациентов с малым темпом прогредиентности алкоголизма вытесняет (-к) не нашедшее реализации стремление любви к отдельному индивидууму (-!А), бессознательным базисом, моделью которой у них является та же, что и в других группах больных, первичная привязанность к матери. Реальные контакты не находят удовлетворительной реализации именно потому, что в глубине души эти больные по-прежнему привязаны (-d) к объекту, который на самом деле уже утрачен (-m), - к матери. Они все еще младенчески фиксированы на форме связи (первичное двуединство), которая уже давно утратила свою физиологическую актуальность.

Таким образом, для больных алкоголизмом характерна выраженная фиксация на периоде самого раннего детского развития, которая может быть обусловлена чрезмерной фрустрацией или, наоборот, попустительством в удовлетворении оральной потребности (кормление), или же быть следствием конституционально усиленной потребности в двуедин-стве. Отождествление себя с амбивалентно (любовь - ненависть) воспринимаемым объектом - матерью - приводит к нарушению самоидентифи-

кации, отсутствию уверенности в себе, последующей уязвимости в отношениях со значимыми лицами, склонности ощущать себя "непринятым".

Если ребенок не принимается родителями, он теряет надежду, впадает в отчаяние от того, что не "такой", чтобы мать или отец, учитель или друг могли его принять. Следствием отчаяния у детей, как и у взрослых, нередко могут быть какие-либо "отчаянные" выходки, патологические пристрастия (аддикции) в качестве инфантильных и регрессивных замещающих образований. Генезис принятия-непринятия создает типичные бессознательные диспозиции, определяет личную готовность оценивать настоящие переживания на фоне бессознательных ожиданий и реагировать на конфликты, возникающие во взрослой жизни, в соответствии со старыми более или менее фиксированными клише.

Неудачи в межличностных отношениях влекут за собой дезорганизующие эмоциональные переживания, создающие угрозу чувству непротиворечивого, стабильного, устойчивого собственного Я (угроза беспомощности). С целью восстановить нарушенное внутреннее адаптационное равновесие, в действие вводятся механизмы психологической защиты. В условиях стресса больные алкоголизмом имеют тенденцию использовать регрессию к паттернам поведения, свойственным периоду первичного отождествления с матерью и тесно связанным с актом поглощения через рот, а также с ощущением инфантильного "всемогущества": алкоголизации, дающей чувство уверенности, всемогущества, неуязвимости и "принятости", к употреблению алкоголя, фармакологическое действие которого утяжеляет психическую, а затем формирует и физическую зависимость от него.

Особенности мотиваиионной сферы больных поздними эндогенными депрессиями

Сексуальное влечение (вектор 5). Анализ полученных результатов показывает, что в области сексуального влечения этих больных обнаруживается существенно неудовлетворенное стремление к индивидуальной любви. На это указывают статистически достоверно чаще встречающиеся, по сравнению с контролем, векторные картины 5 +! + (4,50 ± 1,04%, в контрольной группе 1,57 ± 0,59; р<0,02), +!! + (3,00 ± 0,85%, у контроля -0,67± 0,39%; р<0,02) и +!!! - (1,75 ± 0,66, в контрольной группе отсутствуют; р<0,01). Подобное же толкование имеют и факторные реакции +!й, наблюдающиеся у депрессивных пациенток в 28,66 ± 2,42%, а у здоровых лиц в 18,81 ± 2,19% случаев; (р<0,01), а также +!!!й (4,58 ± 1,12%; 0,63 ± 0,46%; р<0,01).

Анализ остальных картин по вектору Б также указывает на то, что максимум энергии сексуального влечения депрессивных больных вложен в их неудовлетворенное стремление к индивидуальной любви: достоверно реже встречались векторные реакции ± 0, ± - и - 0, свидетельствующие о стремлении к коллективному человеколюбию (р<0,001), + 0 ("нор-

мальная" любовь к отдельному человеку; р<0,05) и — (сублимированная сексуальность; р<0,01), а также указывающая на тенденцию любить все человечество факторная реакция-А (р<0,001). Исследование сексуального влечения позволяет также констатировать, что у депрессивных пациенток значительно более выражена, в сравнении со здоровыми женщинами, анормальная, прегенитальная сексуальность: у них достоверно чаще наблюдалась картина +! О, встречаясь в 10,75 ± 1,55%, против 4,04 ± 0,93% в контрольной группе; р<0,001.

В группе депрессивных пациенток с большей частотой встречалась факторная реакция +s (20,5 ± 2,02 % против 10,3 ±1,44 %; р<0,001), казалось бы, указывающая на то, что среди больных преобладают лица активные, энергичные. Но +s реакции в статистически достоверно отличающихся векторных картинах были обнаружены только в сочетании с +!А и +!!А-реакциями (неудовлетворенное стремление к индивидуальной любви). Преобладание в контрольной группе мазохистических реакций -!s (12,76 ± 2,38%, у больных - 3,52 ± 1,55%; р<0,01) кажется парадоксальным. Однако достоверных различий в совокупности векторных и факторных картин, подтверждающих наличие первичного, вторичного и третичного (морального) мазохизма, найдено не было.

Таким образом, основные особенности сексуального влечения у депрессивных больных нашли свое выражение в преобладании неудовлетворенного стремления к индивидуальной любви и регрессии к прегени-тальной сексуальности.

Влечение к пароксизмальности (вектор Р). Прежде всего обращает на себя внимание превалирование в группе больных крайне редкой факторной реакции +!е, которая встречалась у них в 6,35 ± 2,16%, а среди контроля в 0,79 ± 0,79% случаев (р<0,02). Она указывает на утрированно гипертрофированную совесть. Картина же, свидетельствующая о нормальном доминировании совести (+ 0), напротив, более часто встречалась у здоровых женщин (7,62 ± 1,26%, в группе больных - 3,75 ± 0,95 %; р<0,02). Депрессивные пациентки оказались не только сверхсовестливыми, но и сверхморальными. Реакция, указывающая на это (-Ihy), наблюдалась у них в 16,04 ± 2,52%, а в контрольной группе - в 8,47 ± 1,81% случаев (р<0,02). Косвенно об этом же свидетельствует и преобладание у здоровых лиц факторной реакции Ohy - слабость моральной цензуры, что говорит об относительно большей ее силе у больных. В основной группе она отмечена в 19,5 ± 1,98%, а в контрольной - в 25,6 ± 2,06% случаев (р<0,05). Экспериментально выявленные сверхморальность и гипертрофированная совесть ("бессознательное чувство вины и потребность в наказании", на языке психоанализа) депрессивных пациенток хорошо коррелируют с клинической картиной: 66% из них отмечали суицидальные мысли.

Влечение Я (вектор Sch). Из всех векторов максимальное число статистически достоверных отличий в векторных картинах было обнару-

жено во влечении Я: из 16 возможных реакций они наблюдались в десяти. Полученные находки коррелируют с результатами наблюдений З.Н.СаЛ (1976). Он замечает, что если попытки пожилого человека найти компенсацию биопсихосоциальным потерям перевешиваются депрессией, развитие регрессии ведет к постепенному разрушению ядра Я, его фрагментации.

Обобщение данных, полученных по вектору БсЬ, позволяет придти к следующим заключениям:

1. Самодеструктивные тенденции, отсутствующие в области сексуального влечения, исходят из сферы влечения Я. Больные достоверно чаще демонстрировали реакцию -!0: 5,50 ± 1,14% против 2,24 ± 0,70% в контроле; р<0,02. Подобные индивидуумы начинают обесценивать и разрушать интроецированный, "внутренний" объект, то есть фактически самих себя. В самообвинениях больных повинным во всем оказывается собственное Я. Аутодеструкция может лишь усугубляться отмеченными ранее сверхморальностью и утрированно гипертрофированной совестью.

2. Одним из наиболее неудовлетворенных стремлений депрессивных пациенток является тенденция к партиципации, то есть существованию с другим Я в качестве единого, слитного целого. Об этом свидетельствует достоверно чаще встречающаяся у них факторная реакция -\р (11,56 ± 2,64%, в контрольной группе - 7,64 ± 3,26%; р<0,01). ЬЛУ.Ьагагш (1988), изучавший патологию Я в пожилом возрасте, также отмечал, что одним из ее проявлений является тенденция рассматривать других людей не как раздельные с Я объекты, а как "Я-Ты объекты", что, по его мнению, служит стабилизации Я, хотя - добавим от себя - и на архаичном уровне.

3. Среди больных превалировала реакция БсИ - ±, являющаяся показателем стремления к отчуждению от окружающего мира (см. далее анализ влечения к контактам). Она встречалась у депрессивных женщин в 6,50 ± 1,23%, а у здоровых лиц в 3,36 ± 0,85% случаев (р<0,05).

4. Одновременно в группе депрессивных пациенток чаще встречались картины как "невротического" (- 0; р<0,05), так и «меланхолического» (± - и + -; р<0,05) Я.

5. Векторные картины, указывающие на более интегрированное Я, чаще демонстрировали психически здоровые лица. Реакции ЛЛ ± 0 встречалась у них в 6,95 ± 1,20%, а у депрессивных женщин в 3,50 ± 0,92% случаев (р<0,05); + 0, соответственно, в 4,93 ± 1,02% и в 2,00 ± 0,70% (р<0,02); + + в 5,38 ± 1,07% и в 1,50 ± 0,61% (р<0,001); ± + в 5,16 ± 1,85% и в 2,25 ± 0,74% (р<0,01) и + ± в 2,47 ± 0,73% и в 0,50 ± 0,35% случаев (р<0,02).

Подытоживая результаты, полученные по влечению Я, подчеркнем, что именно в нем нарушения наиболее значительны, именно из него исходят самодеструктивные тенденции депрессивных пациенток, а мак-

симально неудовлетворенным, напряженным стремлением в векторе БсИ является архаичное стремление к "слиянию" с объектом (партиципации).

Прежде чем перейти к представлению результатов по влечению к контактам, приведем некоторые анамнестические данные. Среди депрессивных пациенток 24 женщины (48,0 ± 4,06%) воспитывались в неполных семьях ("разбитый очаг"). В контрольной группе таковых оказалось девять человек (18,0 ± 5,43%; р<0,01). При этом достоверно чаще будущие пациентки лишались одного из родителей в возрасте от шести до 14 лет (р<0,01). В анамнезе больных обращает на себя внимание также и то, что у 50% лиц заболеванию предшествовали различные психогении. Достоверно чаще, в сравнении с иными психотравмами, они были связаны с нарушениями межличностных отношений с эмоционально значимыми людьми (р<0,001).

Влечение к контакту (вектор С). Проблемы депрессивных пациенток, связанные с потерей объекта любви, находят свое выражение в структуре влечения к контактам. Больные достоверно чаще демонстрировали векторную картину СО - (13,25 ± 1,70%, среди здоровых - 7,62 ± 1,26%; р<0,01). Она свидетельствует о стремлении к отделению, о реакции на реальную или субъективно тяжело переносимую утрату родителя (в том числе потеря прежней близости) и в норме встречается главным образом в возрасте 9-12 лет. Преобладание этой реакции у пожилых депрессивных пациенток - с учетом их склонности к регрессии, что отмечается многими авторами - может указывать на повторное переживание отделения от объекта любви, особенно в ситуации нарушенных межличностных отношений (см. данные анамнеза).

О тенденции больных к отделению от всего, что прежде служило в качестве опоры и поддержки, свидетельствуют и следующие данные:

1. У них чаще встречалась факторная реакция -т (34,2 ± 2,37%, в контрольной группе - 23,1 ± 2,00%; р<0,001) и реже +т (26,5 ± 2,21%, в группе контроля - 35,9 ± 2,27%; р<0,01).

2. Внутри двух достоверно чаще наблюдающихся в группе больных векторных картин С ±-иС-± также присутствует -т реакция р<0,05).

3. Сомнения депрессивных пациенток - отделиться ли от объекта, или нет - разрешаются в пользу отделения, поскольку они значительно реже здоровых демонстрировали факторную картину ±/я, встречающуюся в 25,8 ± 2,19%, а среди здоровых - в 32,5 ± 2,22% случаев (р<0,05) и СО ± (8,00 ± 1,36%, в контрольной группе - 15,70 ± 1,72%; р<0,001).

4. Картина устойчивой связи в контактах С — + существенно чаще встречалась у психически здоровых лиц (р<0,05).

Анализ вектора С показал, что депрессивные пациентки не только стремятся к разрыву контактов, но и боятся их, боятся предполагаемого непринятия во взаимоотношениях. Они достоверно чаще демонстрировали реакцию От, свидетельствующую о так называемом неврозе акцепта-

ции (Ь-БгопсИ, 1960), которая встречалась у них в 13,5 ± 1,71%, а в контрольной группе - в 8,5 ± 1,32% случаев (р<0,05).

Таким образом, у обследованных нами больных налицо психологическая защита, выражающаяся в боязни и избегании контактов с другими людьми. Подобная позиция защищает их от возможной новой потери, тем более что они не стремятся к поиску нового объекта (достоверных различий в факторе <1 обнаружено не было). Другой стороной этой защиты является стремление больных к партиципации, слиянию в одно целое, "растворению" себя в другом Я, то есть к более "безопасной" форме связывания, фактически исключающей внешний объект как таковой, а следовательно, и его возможную потерю.

Однако защита, используемая против утраты объекта, не только не срабатывает, а более того, - приводит к внутриличностному конфликту. Боясь и избегая контактов, больные не могут удовлетворить не только стремление к партиципации, слиянию (поскольку для этого всегда необходим объект), но и стремление к индивидуальной любви - две наиболее неудовлетворенные тенденции депрессивных пациенток. Схематически подобные отношения изображены на рисунке 1.

Рисунок 1

неудовлетворенное стремление к индивидуальной любви

неудовлетворенное стремление к слиянию с объектом

-т

стремление к разрыву контактов

0 т

страх перед контактами

Таким образом, основными особенностями структуры бессознательной мотивации у больных поздними депрессиями являются следующие. В области сексуального влечения - неудовлетворенная потребность в индивидуальной любви (+!й, +!!!й; 5+! +, +!!+,+!!! -), регрессия к пре-генитальной сексуальности (£ +! 0). В области влечения к пароксгомаль-ности - сверхморальность (-¡йу) и гипертрофированная совесть (+!е). В области влечения Я - "меланхолическое" {Бек + - и ± -), "невротическое" (- 0) и "отчуждающееся" (- ±) Я, самодеструкция (-! 0), неудовлетворенное стремление к партиципации (-!/>). В области влечения к контакту - страх контактов (От) и стремление к их разрыву (-/и).

Основная защита, которой пользуются депрессивные пациентки, -это избегание установления новых контактов, что в конечном итоге при-

водит к внутриличиостному конфликту: избегая взаимоотношений, они теряют возможность удовлетворить наиболее сильные собственные стремления (к индивидуальной любви и партиципации, сопричастности).

В заключение отметим, что в настоящее время существует большое количество исследований поздних депрессий и теорий, объясняющих их происхождение. Однако работ, детально анализирующих структуру Я таких пациентов, очень не много. Вместе с тем, наше исследование, проведенное с помощью теста экспериментальной диагностики влечений, показывает, что основные нарушения в исследованной группе депрессивных женщин коренятся именно в сфере их Я. Анализ этих нарушений в совокупности с анализом остальных трех влечений, несомненно, позволит осуществлять более качественную психотерапевтическую помощь этому контингенту больных.

Практические рекомендации. Проведенное экспериментально-психологическое исследование выявило специфическую природу глубинно-психологических нарушений при алкоголизме, которые обычно не попадают в поле зрения психотерапевта и остаются неосознаваемыми для больного. Суть их состоит в своеобразном конфликте отношений с самым первым объектом ребенка - матерью: неполном, неудачном психологическом отделении от нее. В результате возникает фиксация на форме связи, типичной для раннего детского развития (первичное двуединство с матерью), а в последующей жизни - склонность в условиях психологического стресса регрессировать, возвращаться к паттернам поведения, свойственным этому периоду, т.е. к поиску "райского блаженства дву-единства". Этот конфликт отношений является общим для всех больных алкоголизмом, но не характеризует "личность алкоголика" в целом, которая может иметь различные черты.

Главный, "фокальный" конфликт, не нашедший адекватного разрешения, имеет тенденцию повторяться в других межличностных отношениях и, наконец, в психотерапии. Уже характер отношения пациента к психотерапевту (перенос) позволяет увидеть неосознаваемую пациентом модель присущих ему конфликтных отношений и сопровождающие ее искаженные эмоциональные и когнитивные структуры. С учетом этого и строится интерпретативная психотерапия, дающая пациенту знание самого себя и возможность справиться с конфликтами, которые до того были ему неподвластны. Технические приемы, используемые при интерпрета-тивной психотерапии - а) реконструкция истории заболевания, позволяющая подойти к фокальному конфликту, б) анализ защитных механизмов, в) интерпретация сопротивлений и реакций переноса. В реакциях переноса констеллируется вся жизнь больного. В интеракциях с врачом она "вспоминается, повторяется и перерабатывается" (Freud S.) до тех пор, пока Я не станет способным в значительной мере дистанцироваться от приобретенных в раннем детстве - и бывших в том возрасте адаптивными, но ныне ставших патогенными - форм психологических защит.

Тест экспериментальной диагностики влечений наряду с зоной патогенного конфликта обрисовывает и здоровые экзистенциальные возможности пациента, в направлении осознания, выдвижения на передний план и укрепления которых и следует действовать психотерапевту.

При лечении депрессивных состояний в дополнение к психофармакологическим методам лечения врачу важно иметь в своем распоряжении эффективные методы психологической поддержки пациентов при проделывании ими "работы печали", под которой Freud S. подразумевал внутрипсихический процесс отделения от объектов привязанности в интересах примирения с реальностью и самим собой. В то же время это и базисный механизм интерпретативной психотерапии, реализующийся через укрепление Я, переработку конфликта, в том числе ролевых изменений, характерных для данного возраста, стабилизацию объектных отношений.

Исходя из структуры бессознательной мотивации пациенток с манифестацией депрессивной симптоматики в позднем возрасте, основными этапами психотерапии могут быть следующие: а) безусловно принимая больных и сопереживая им, необходимо снять несостоятельную психологическую защиту - страх установления контактов и стремление к их разрыву; б) в процессе анализа явлений переноса и сопротивления в отношениях с врачом помочь больным реализовать фрустрированную потребность в индивидуальной любви; в) способствовать нивелированию чувства вины через повышение уверенности пациентов в себе, через развитие чувства собственной значимости; г) восстановить нарушенные функции Я, в частности, помочь в удовлетворении стремления к парти-ципации (через хобби, религию и т.д.), то есть помочь преодолеть отчуждение от внешнего мира.

Так как регрессия Я у больных с поздними депрессиями более глубока ("первичный нарциссизм"), чем у пациентов, страдающих алкоголизмом ("первичная идентификация"), работа с ними может потребовать значительно больших терапевтических усилий.

ВЫВОДЫ

1. Системный подход к анализу проблемы психологии личности, объединяющий как естественно-научный, так и гуманитарный аспекты, показал, что ключ к ее пониманию находится в мотивационной сфере, имеющей глубокие эволюционно-генетические корни. Центральным вопросом структуры личности является вопрос глубинных источников мотивации - потребностей и влечений, лежащих в фундаменте всех основных психических явлений и детерминирующих направленность мышления, эмоций, воли и поведения человека. С этих позиций основу патологии психики следует искать в нарушениях процессов мотивации как на глубоких биологических уровнях (нарушения базальных жизненных про-

цессов), так и на уровне нарушений психологической переработки процессов формирования и удовлетворения биологических и социальных потребностей.

2. По данным теста экспериментальной диагностики влечений нарушения у женщин с поздними депрессиями и больных алкоголизмом наблюдаются в структуре всех четырех влечений, то есть системы мотивации в целом. И в одной, и в другой группе испытуемых наиболее существенны они в сфере влечения Я, что нашло свое выражение в превалировании "невротического", "меланхолического" и "отчуждающегося" Я у депрессивных пациенток и Я, стремящегося к расширению границ и сферы своего влияния, у больных со средней и высокой прогредиентностью алкоголизма.

3. Для больных алкоголизмом характерна бессознательная психологическая фиксация на периоде раннего детского развития и первом объекте в жизни ребенка - матери. Выраженная индивидуализация первичного объекта может быть обусловлена как чрезмерной фрустрацией, так и попустительством в удовлетворении оральной потребности (кормление), либо же быть следствием конституционально усиленной потребности в двуединстве. В последующем это приводит к нарушению самоидентификации, отсутствию уверенности в себе, склонности ощущать себя "непринятым" в отношениях со значимыми лицами, практически предопределяя неудовлетворенность контактами.

4. В ситуации нарушенных межличностных отношений больные с малым темпом прогредиентности алкоголизма вытесняют не нашедшее реализации стремление к индивидуальной любви, бессознательным базисом, моделью которой у них является та же, что и в других группах больных, первичная привязанность к матери. Реальные контакты не находят удовлетворительной реализации именно потому, что в глубине души эти больные по-прежнему привязаны к объекту, который на самом деле уже утрачен, а они все еще младенчески фиксированы на форме связи, уже давно потерявшей свою физиологическую актуальность.

5. У лиц со средним темпом прогредиентности алкоголизма фрустрация мощной потребности быть принятым в межличностных отношениях в соответствии с моделью первичного двуединства, - то есть безоговорочно и без каких-либо предварительных условий, - приводит в качестве реакции к инфантильной попытке расширить, дополнить собственное Я, принимая "бросившую" их мать: они интроецируют, включают в себя образ женского Я, феминизируясь и в Я, и в сексуальном влечении, но в то же время пытаются преодолеть ощущаемую вследствие этого собственную "ущербность" вынесением напоказ своих худших, "мужских" сторон: ненависти и ярости, злобности, гнева и мстительности.

6. При злокачественном течении процесса - высокопрогредиент-ном алкоголизме - попытка справиться с ощущаемым одиночеством, дополняя и расширяя собственное Я, приводит к постоянной и неутолимой

тенденции поиска объекта, указывающей на то, что индивид, не считаясь с реальностью, пытается вознаградить себя за утрату матери в аномальной форме (в данном случае - алкоголизация). Действия осуществляются в соответствии с "принципом удовольствия" и приводят к бессознательному, как правило, чувству вины и потребности в наказании, вплоть до аутодеструкции, стремления к смерти.

7. Более детальный анализ больных этой группы показывает, что вечный поиск является следствием патологически усиленной фиксации на некогда утраченном первичном объекте - матери. Личность не может прекратить поиск страстно желаемого объекта потому, что привязана к совершенно определенному, единственному идеалу, точь-в-точь повторить который объекты мира не могут; к компромиссу же эти люди не способны. Поэтому они непрерывно продолжают безрезультативный поиск. При таком положении дел алкоголь является "адекватной" заменой объекта любви, который можно контролировать и в любое время получать вновь.

8. Неудачи в межличностных отношениях влекут за собой дезорганизующие эмоциональные переживания, создающие угрозу чувству непротиворечивого, стабильного, устойчивого собственного Я. С целью восстановить нарушенное внутреннее адаптационное равновесие, в действие вводятся механизмы психологической защиты. В условиях стресса больные алкоголизмом имеют тенденцию использовать регрессию к паттернам поведения, свойственным периоду первичного отождествления с матерью и тесно связанным с актом поглощения через рот, а также с ощущением инфантильного "всемогущества": алкоголизации, дающей чувство уверенности, всемогущества, неуязвимости и "принято-сти", к употреблению алкоголя, фармакологическое действие которого утяжеляет психическую, а затем формирует., и физическую зависимость от него.

9. Возникающая с целью избежания конфликтов, переживаемых на более поздней стадии развития, временная регрессия - возвращение к более раннему состоянию или образу действия - как по отношению к эволюции Я, так и по отношению к объекту у пациенток с эндогенными депрессиями, впервые возникшими в инволюционном возрасте, более глубока, чем у больных с любым темпом прогредиентности алкоголизма, простираясь до "безобъектного" состояния симбиотического слияния с матерью, что приводит к тотальной неспособности к деятельности и отсутствию каких-либо отношений со своим окружением.

10. Ведущей психологической защитой пациенток с поздними депрессиями является стремление к разрыву контактов, к отделению без попыток поиска нового объекта из страха субъективно высоковероятных новых утрат, а также гипертрофированное стремление к архаичному слиянию, партиципации, "растворению" себя в объекте, как к более безо-

пасной форме отношений, по существу исключающей наличие внешнего объекта ("первичный нарциссизм").

11. Совокупность анамнестических, клинических и экспериментально-психологических данных позволяет говорить о том, что фактически поздние депрессии у обследованных больных, изначально рассматриваемые как эндогенные, могут квалифицироваться как эндореактивные состояния. На это указывает, во-первых, часто встречающаяся потеря одного из родителей в возрасте от шести до четырнадцати лет (или же субъективно тяжело переживаемая утрата прежней близости); во-вторых, манифестация заболевания после ситуаций, связанных с нарушением межличностных отношений; в-третьих, характер клинической симптоматики, близкий к эндореактивной дистимии Вайтбрехта; в-четвертых, регрессия как к моменту разлучения с родителями в пред- и раннем пубертате, так и к прегенитальной сексуальности, и, наконец, в-пятых, сочетание "меланхолического" и "невротического" Я.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О создании единой теории патологии (критика некоторых положений монографии Г.И.Царегородцева и В.Г.Ерохина) // Архив патологии. -1987. - Т. 49. - Вып. 12. - С. 67-72 (в соавт. с Петровым C.B.).

2. Использование проективной методики (тест Сонди) для диагностики депрессивных расстройств // Психогенные и психосоматические расстройства: Тез. науч. конф. 24-25 ноября 1988 г. - Тарту, 1988. - 4.1. -С.49-51 (в соавт. с Харитоновой Н., Гусаковой 3., Шуваловым А.).

3. Исследование структуры влечений у больных алкоголизмом методом Сонди // Организация помощи и лечение психических заболеваний: Сб. науч. тр. - Рязань, 1988. - Т.98. - С.38-41 (в соавт. с Шуваловым A.B.).

4. О содержании понятий "этиология" и "патогенез" // Пат. физиол. и эксперим. терапия. - 1989. - № 4.- С. 87-91 (в соавт. с Петровым C.B.).

5. Бессознательная мотивация и пищевая аллергия // Рос. журн. гастро-энтерол., гепатол., колопроктол. - Прилож. № 1,- Матер. 1-й Рос. га-строэнтерол. недели, 27 ноября - 2 декабря 1995 г. - СПб., 1995. -№ 3, т. 5. - № 562 (в соавт. с Низовым A.A., Петровой Л.П., Бузик О.Ж., Володиным Б.Ю.).

6. Депрессия и пищевая аллергия // Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов: Тез. конф. - Рязань, 1995. - С.91 (в соавт. с Низовым A.A., Бузик О.Ж., Володиным Б.Ю., Авериным Г.А.).

7. Естественно-научный и гуманитарный аспекты формирования психической патологии // Пути формирования и коррекции физического состояния организма: Сб. науч. тр. - Рязань, 1995. - T.III. - С.64-71.

8. О некоторых спорных вопросах глубинной психологии и психиатрии // Вопр. охраны здоровья населения и состояния окружающей среды: Сб. науч. тр. - Рязань, 1995. - С.121-126.

9. Основные теории бессознательного: З.Фрейд, К.Г.Юнг, Л.Сонди: Деп. моног. - № Д-24723 от 21.07.95. - 117 с. (в соавт. с Бузик О.Ж., Володиным Б.Ю.).

10.0 топической и структурной моделях психики в теории Фрейда и современном психоанализе // Соц. - гигиен, и мед. аспекты здоровья: Сб. науч. тр. - Рязань, 1995. - С.111-114 (в соавт. с Бузик О.Ж., Володиным Б.Ю., Савиным А.И.).

11. Психология и патология влечений в анализе судьбы // Актуальные вопросы медицины и здравоохранения: Сб. науч. тр. - Рязань, 1995. -С. 105-108 (в соавт. с Бузик О.Ж., Володиным Б.Ю., Авериным Г.А.).

12. Развитие личности в аналитической психологии КГ.Юнга (от "Эго" к "Самости") // Вопр. охраны здоровья населения и состояния окружающей среды: Сб. науч. тр. - Рязань, 1995. - С.127-130 (в соавт. с Бузик О.Ж., Володиным Б.Ю., Тарасовым А.И.).

13. Теоретические и эволюционно-генетические аспекты проблемы мотивации поведения человека (обзор) // Деп. обзор. - № Д-24724 от 21.07.95.-34с.

14. Тест Сонди в исследовании больных, перенесших алкогольные психозы //ХП съезд психиатров России, 1-4 ноября 1995 г., Москва: Материалы съезда. - М., 1995. - С. 806-807 (в соавт. с Бузик О.Ж., Володиным Б.Ю.).

15. Изменения мотивационной структуры здоровых людей в состоянии алкогольного опьянения // Физические и психические аспекты здоровья человека: Сб. науч. тр. - Рязань, 1996. - С.45-48 (в соавт. с Бузик О.Ж., Володиным Б.Ю.).

16. Инстинкт, Я и психопатология // Физические и психические аспекты здоровья человека: Сб. науч. тр. - Рязань, 1996. - С.43-45.

17. Категория внешнего и внутреннего в мотивации поведения человека // Вопр. диагностики и коррекции физического состояния организма: Сб. науч. тр. - Рязань, 1996. - С.100-103.

18. Общеметодологические принципы теории влечений Л.Сонди // Вопр. физического и психического здоровья человека: Сб. науч. тр. - Рязань, 1996.-С.142-145.

19. Тест экспериментальной диагностики влечений как проективный метод исследования личности // Вопр. физического и психического здоровья человека: Сб. науч. тр. - Рязань, 1996. - С. 151-154 (в соавт. с Бузик О.Ж., Володиным Б.Ю.).

20. Типология личности в аналитической психологии К.Г.Юнга // Вопр. физического и психического здоровья человека: Сб. науч. тр. - Рязань, 1996. - С.147-150 (в соавт. с Бузик О.Ж., Володиным Б.Ю.).

21. Влечение Я в анализе судьбы И Личность в современных исследованиях: Сб. науч. тр. - Рязань, 1997. - Вып.З. - С. 16-19 (в соавт. с Бузик О.Ж.).

22. Возможности экспериментально-психологического и глубинно-динамического исследования личности больных с поздними депрессиями // Диагностика и реабилитация физического состояния человека: Сб. науч. тр. - Рязань, 1997. - Т.1. - С. 150-151 (в соавт. с Володиным Б.Ю.).

23. Личность, мотивация и психопатология // Личность в современных исследованиях: Сб. науч. тр. - Рязань, 1997. С.39-40.

24. Психозы и неврозы в свете теории З.Фрейда // Личность в современных исследованиях: Сб. науч. тр. - Рязань, 1997. -Вып.2. - С.26-29.

25. Результаты сравнительного исследования пароксизмального влечения у лиц, перенесших алкогольные психозы, и страдающих непсихотическим алкоголизмом // Личность в современных исследованиях: Сб. науч. тр. - Рязань, 1997. - Вып. 3. - С.77-80 (в соавт. с Бузик О.Ж.).

26. Сравнительный анализ классов влечений у больных непсихотическим алкоголизмом и перенесших алкогольные психозы // Диагностика и реабилитация физического состояния человека: Сб. науч. тр. - Рязань, 1997. - Т.I. - С. 148-150 (в соавт. с Бузик О.Ж.).

27. Тезисы к изучению мотивационной сферы личности больных психотическим алкоголизмом // Диагностика и реабилитация физического состояния человека: Сб. науч. тр. - Рязань, 1997. - Т.П. - С. 108-110 (в соавт. с Бузик О.Ж.).

28. Характеристика глубинно-психологической структуры личности женщин, страдающих поздними депрессиями II Диагностика и реабилитация физического состояния человека: Сб. науч. тр. - Рязань, 1997.

- Т.П. - С. 110-111 (в соавт. с Володиным Б.Ю.).

29. Особенности мотивационной сферы здоровых лиц в алкогольном опьянении по данным теста Сонди // Вопр. ментальной медицины и экологии. - 1998. - Т.4. - N 2. - С. 50-51 (в соавт. с Бузик О.Ж.).

30. Tiefenpsychologische Besonderheiten von Alkoholikern // Szondiana. Ztschr. für Tiefenpsychologie und Beiträge zur Schicksalsanalyse. - 1990.

- Heft 1. - S.83-92 (в соавт. с Тресковым В.Г., Шуваловым A.B.).