Нарушения перфузии миокарда у больных с острым коронарным синдромом и пути их коррекции

Алферов, Сергей Петрович

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения перфузии миокарда у больных с острым коронарным синдромом и пути их коррекции

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Алферов, Сергей Петрович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения перфузии миокарда у больных с острым коронарным синдромом и пути их коррекции

!Й11>|111111

003474822

На правах рукописи

АЛФЁРОВ Сергей Петрович

НАРУШЕНИЯ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Булычев Александр Борисович,

доктор медицинских наук доцент Карпенко Михаил Алексеевич.

Ведущая организация - ГОУ ДГТО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Защита состоится сентября 2009 года в 11 часовня. заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан ^ ишйя 2009 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

За последнее столетие произошло кардинальное перераспределение профиля основных заболеваний, приводящих к летальным исходам. В структуре заболеваемости во всём мире лидирующее место занимают поражения сердечно-сосудистой системы [Оганов Р.Г., 2000], и в первую очередь связанные с коронарной патологией [Бокарев И.Н., 2006].

В России, как и в других индустриально развитых странах, заболевания системы кровообращения являются основными причинами смерти населения.

Существенные темпы роста заболеваемости, большие экономические затраты государства, направленные на лечение больных с ИБС, утрата трудоспособности и инвалидизация пациентов придают проблеме не только медицинское, но и большое социальное и экономическое значение [Статистика России, 2007].

Особый вклад в смертность и инвалидизацию вносят так называемые острые формы ИБС и, прежде всего, такие, как крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт миокарда, нестабильная прогрессирующая стенокардия, определяющие основной риск внезапной коронарной смерти, дальнейшее прогрессирование течения ишсмической болезни сердца и сердечной недостаточности. В настоящее время все острые формы ИБС объединены общим термином - острый коронарный синдром (ОКС), позволяющий при невозможности дифференцировать конкретную нозологическую единицу заподозрить острую коронарную катастрофу и начать незамедлительное лечение [Перепеч Н.Б., 2002].

Прежде всего это касается необходимости выполнения тромболити-ческой терапии и экстренных хирургических коронарных вмешательств [The task force..., 2007].

Безусловно, золотым стандартом диагностики ИБС в настоящее время является коронарография [Кэмбелл Р., 1997; АСС/АНА guidelines..., 1996; The task force..., 2007]. Однако в большинстве случаев, особенно у пожилых пациентов, имеет место многососудистое поражение коронарного русла и в этом случае возникает вопрос о дополнительных методиках визуализации поражения сердечной мышцы. В данном случае для диагностики ИБС в целом широко используются радиологические методы диагностики, в частности, сцинтиграфия миокарда [Лишманов Ю.Б., 1997].

Показатели перфузионной сцин^играфии миокарда позволяют не только оценить локализацию де'фёкта перфузии и сопоставить его с бассейном кровоснабжения конкретной коронарной артерии, но также предоставляют информацию о распространённости дефекта, динамике показателей на фоне терапии и выполнении функциональных проб, тем самым дают оценку коронарному резерву миокарда [Паша С.П., 1994; Самойлен-ко Л.Е, 1996; Сергиенко В.Б., 1992].

С другой стороны, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) миокарда предоставляет дополнительную информацию

для стратификации риска развития крупноочагового инфаркта миокарда, внезапной смерти и прогноза течения ИБС в целом [Britl М., 2006; Landenheim M.L., 1986]. Наиболее информативными показателями в оценке прогноза течения ишемической болезни сердца являются: размер области ишемизированного миокарда, наличие и величина обратимых дефектов перфузии, повышенный захват радиофармпрепарата лёгкими [Лишманов Ю.Б., 1997].

Особую группу составляют больные, перенесшие инфаркт миокарда, для которых оценка прогноза заболевания и выбор приоритетной методики лечения являются жизненно важными. При оценке прогноза с использованием сцинтиграфии миокарда в данной группе больных также проводят нагрузочные пробы с оценкой преходящих дефектов перфузии в периин-фарктной зоне [Brown К., 1990].

Несмотря на большое количество исследований, по-прежнему остаётся открытым вопрос прогноза динамики течения хронической сердечной недостаточности (ХСН), ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших ОКС, и их связь с показателями перфузии миокарда на фоне терапевтических и хирургических методов лечения.

Цель исследования

Изучить в динамике характер нарушения перфузии миокарда у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии на фоне консервативной терапии и отсроченной ангиопластики коронарных артериях. Оценить роль динамической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в прогнозе течения ишемической болезни сердца у пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъёма сегмента ST.

Задачи исследования

1. Изучить динамику изменения перфузии миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у больных с острым коронарным синдромом без стойкой элевации сегмента ST при поступлении в стационар через 1 месяц и 1 год.

2. Оценить изменения функционального класса стенокардии и хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших острый коронарный синдром с положительной и отрицательной динамикой перфузии миокарда.

3. Изучить динамику перфузии миокарда, изменения функционального класса стенокардии и хронической сердечной недостаточности у пациентов с острым коронарным синдромом на фоне консервативных и хирургических методов лечения.

4. Оценить роль парной сцинтиграфии миокарда в прогнозе течения ишемической болезни сердца у больных, перенесших острый коронарный синдром.

Научная новизна исследования

В результате проведённых исследований внедрена в практику методика динамической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с целью оценки прогноза течения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших острый коронарный синдром.

Показано, что методика динамической сцинтиграфин миокарда может быть использована как дополнительный метод оценки прогноза риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших острый коронарный синдром.

Праютическая значимость

Разработан и внедрен в практику высокоинформативный диагностический алгоритм обследования больных с острым коронарным синдромом, сочетающий в себе доступность методик для практического врача, безопасность для больного и экономическую эффективность для здравоохранения. Совокупность показателей, определяемых при комплексном неинвазивном обследовании больных с острым коронарным синдромом, позволяет с высокой достоверностью не только диагностировать у больного наличие мелкоочагового инфаркта миокарда, но и определять прогноз дальнейшего течения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, выбор тактики дальнейшего лечения.

Представленные в работе факты по прогнозу течения ИБС и развития острых коронарных событий в течение года после острого коронарного синдрома позволят практическим врачам осуществлять риск-стратификацию, более ответственно подходить к лечению и динамическому наблюдению больных этой категории.

Совокупность определяемых при комплексном обследовании больных с острым коронарным синдромом показателей позволяет представить целостную картину ишемических процессов в миокарде. Выделены основные факторы, знание которых позволяет практическим кардиологам адекватно оценивать прогноз течения ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и риск развития острых коронарных событий в течение года после острого коронарного синдрома.

Продемонстрирован сравнительный анализ эффективности отсроченных коронарных вмешательств и консервативной тактики ведения больных, перенесших острый коронарный синдром.

Апробация и реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в научной и клинической работе кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных курсах для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов I - 2 годов обучения.

методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).

Основной материал исследования опубликован в 11 работах в виде научных статей (в рецензируемых изданиях -1), докладов, тезисов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 170 источников, в том числе 58 отечественных и 112 зарубежных, и 6 приложений. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 9 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Последовательная сцинтиграфия миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом при поступлении в стационар через 1 месяц и 1 год является ценной визуализационной диагностической методикой, позволяющей оценить динамику изменения перфузии миокарда с течением времени.

2. Изменение площади дефекта перфузии миокарда при сцинтигра-фии в динамике достоверно коррелирует со скоростью прогрессирования хронической сердечной недостаточности и динамикой изменения функционального класса стенокардии напряжения.

3. Нарастание площади дефекта перфузии через 1 месяц у пациентов с острым коронарным синдромом является независимым прогностическим фактором повторных острых коронарных событий, что позволяет выделить таких пациентов в особую группу, требующую более «агрессивной» тактики лечения.

4. Вне зависимости от направленности изменения дефекта перфузии в течение 1 месяца после острого коронарного синдрома у всех обследованных больных к концу 1 года отмечается уменьшение площади дефекта перфузии, что подтверждает фундаментальные тезисы о феноменах «ста-нинга» и «гибернации» миокарда, разрешающиеся как на фоне проводимой терапии, так и с течением времени.

Материалы и методы исследования

Обследовано 50 пациентов в возрасте от 45 до 68 лет (средний возраст 53,9±6,2 года), с острым коронарным синдромом без стойкого подъёма сегмента БТ на ЭКГ, с анамнезом заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, ГБ), без острых коронарных событий в прошлом.

С учётом тяжести состояния сведения о наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы были получены при сборе жалоб, анамнеза, данных общего осмотра и анализа медицинской документации.

В ходе исследования в первые сутки поступления в стационар и через 1 месяц после ОКС по результатам динамической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от отрицательной или положительной динамики нарушения перфузии (увеличение или уменьшение площади дефекта перфузии соответственно).

Схематически распределение обследованных больных по группам представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение обследованных больных по группам

Обе группы были однородны по рекомендованной терапии в стационаре (ацетилсалициловая кислота, кищечнорастворимая форма, гепарин, метопролол, нитропрепараты, эналаприл, симвастатин, триметазидин). Установлено, что в группе больных с отрицательной динамикой по перфузии достоверно преобладали пациенты с трансформацией острого коронарного синдрома в мелкоочаговый инфаркт миокарда.

Лабораторно-инструментальный блок обследования включал в себя три последовательных этапа.

Этап 1 - первые сутки поступления пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии с диагнозом направления: острый коронарный синдром. Определение критериев включения в исследование. На этапе 1 применялись следующие диагностические методики:

- оценка клинических данных с определением исхода острого коронарного синдрома, степени риска развития крупноочагового инфаркта миокарда и внезапной смерти по шкалам TIMI, GRACE;

- лабораторные исследования;

- ЭКГ-исследование в 12 отведениях;

- ультразвуковое исследование сердца;

- перфузионная сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Тс-99т-сестамиби - Технётрил.

Клиническое обследование включало в себя опрос жалоб, сбор анам-

неза, объективное исследование. Выяснялись жалобы, клинические проявления стенокардии с определением исходного класса, анамнез гипертонической болезни, симптомы ХСН, уточнялись данные анамнеза, факторы сердечно-сосудистого риска.

Для оценки исходной тяжести клинических проявлений ХСН проводилось анкетирование с оценкой исходного функционального' класса по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) [ВНОК, 2006]. Достоверного различия в исходных классах ХСН в исследуемых группах получено не было.

По результатам оценки риска сердечно-сосудистых осложнений по шкалам TIMI и GRACE [Recommendation of the task force..., 2000; The task force..., 2007] большая часть больных была отнесена к низкой группе риска, однако в группе с отрицательной динамикой по данным ОФЭКТ количество больных со средним и высоким риском развития сердечнососудистых осложнений превосходило количество обследованных больных в группе с положительной динамнкой перфузии.

При сборе факторов сердечно-сосудистого риска использовались следующие сведения: курение, злоупотребление алкоголем (более 100 мл 40% этанола в день), вид трудовой деятельности (активный, малоподвижный), образование (высшее, среднее), наличие гиперхолестеринемии по результатам лабораторных тестов, уровень артериальной гипертензии [Российские рекомендации..., 2004]. Установлено, что в группе пациентов с положительной динамикой по показателям ОФЭКТ достоверно преобладали пациенты с высшим образованием, что в при дальнейшем наблюдении определяет комплаентность и приверженность таких больных к проводимой терапии.

В общеклиническом анализе крови оценивали количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), в биохимическом - уровень холестерина, глюкозы, билирубина, креатин-фосфокиназы общей и МБ фракции (КФК-МБ), тропонина при поступлении и в динамике через 12 часов, протромбина. При оценке данных показателей, в группе больных с отрицательной динамикой по перфузии количество пациентов с лейкоцитозом и повышением уровня КФК-МВ достоверно превышало таковых в группе с положительной динамикой перфузии миокарда через месяц по данным ОФЭКТ.

Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) проводилось на цифровом аппарате «МАС-5000» (США) в 12 отведениях: стандартных, усиленных (по Гольдбергеру), грудных однополюсных (по Вильсону). Записывались по 5 - 6 сердечных циклов при скорости движения бумаги 50 мм в секунду с оценкой изменений по ищемическому типу в сравнении с имеющимся ЭКГ архивом. Реполяризационные изменения расценивались как ишемические при появлении признаков трансмуральной ишемии в виде появления отрицательного зубца Т в одном и более смежных отведениях, при смещении точки J сегмента ST на 1 мм и более от изолинии при депрессии или элевации сегмента ST. Оценивались величина депрессии или эле-

вации, локализация и количество отведений, где выявлялось смещение сегмента ST. По результатам данного метода исследования установлено, что в группе пациентов с отрицательной динамикой по показателям ОФЭКТ, по данным ЭКГ преимущественная локализация очаговых изменений отмечалась по боковой стенке левого желудочка, а в группе с положительной динамикой распределение очаговых изменений было более равномерным. При этом по степени выраженности данных изменений достоверных различий в группах не отмечалось.

Эхокардиография (ЭХОКГ) выполнялась с использованием системы GE VTVID 5 (США). Оценивались зоны нарушения локальной сократимости в 16 стандартных сегментах в баллах: 1 - нормальная сократимость; 2 - гипокинезия; 3 - акинезия; 4 - дискинезия. Установлено, что в группе пациентов с отрицательной динамикой перфузии через месяц, по данным ОФЭКТ, достоверно преобладало количество сегментов с акинезией на момент госпитализации с ОКС.

С целью оценки показателей перфузии миокарда всем пациентам с ОКС в первые сутки поступления выполнялась однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца. Использовался двухдетекторный однофо-тонный эмиссионный компьютерный томограф «E.Cam Var Angle», Simens, Германия. Исследование выполнялось в покое. В качестве РФП применялся технеций Тс-99т-сестамиби - Технетрил, отличающийся коротким периодом полувыведения и создающий низкие лучевые нагрузки на пациента.

Сцинтиграфия в покое осуществлялась через 15-30 минут после введения РФП активностью 300-500 МБк. Оценка результатов на планарных сцинтиграммах включала градацию дефекта перфузии по глубине в процентном числовом значении и по 5-балльной шкале - аперфузия, тяжёлая, умеренная и лёгкая гипоперфузия, норма. Оценивалась распространённость нарушения перфузии. Дефект перфузии, по результатам ОФЭКТ, оценивался по сегментам, соответствующим бассейнам кровоснабжения коронарных артерий: LAD - передняя нисходящая коронарная артерия, LCX - огибающая коронарная артерия, RCA - правая коронарная артерия и ТОТ - общий дефект перфузии, в процентах от площади поражённых сегментов. Для более детального описания перфузии планарная диаграмма левого желудочка разбивалась на 17 сегментов. Распространённость зон гипоперфузии оценивали по количеству гипоиерфузируемых сегментов и величине дефектов перфузии (ВДП) по формуле:

ВДП = Nranon. / (Nninon. + Йнорм.) х 100, где Nranon. - количество сегментов с гипоперфузией, №юрм. - количество сегментов с сохранённой перфузией, % [Лишманов Ю.Б., 1997].

Дефекты перфузии в различных бассейнах коронарных артерий исходно при поступлении в обеих группах достоверно не отличались.

На момент первичного обследования достоверных различий по глубине поражения, по результатам ОФЭКТ, в обеих группах пациентов получено не было. Таким образом, обе группы были однородны по величине

и глубине дефекта перфузии.

Этап 2 - обследование через 1 месяц после острого коронарного эпизода. На этапе 2 выполнялись следующие диагностические исследования:

- перфузионная сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Тс-99ш-сестамиби - Технетрил;

- оценка клинических данных: функциональный класса ХСН, функциональный класса стабильной стенокардии напряжения.

Проводилось анкетирование пациентов с целью определения функционального класса ХСН по ШОКС. Выполнялся тест 6-минутной ходьбы. Пациент в течение 6 минут в приемлемо быстром для него темпе проходил определённое расстояние, которое высоко коррелирует с функциональным классом ХСН [ВНОК, 2006]. I функциональный класс ХСН соответствует дистанции 426-550 метров, II функциональный класс - 301-425 метров, III функциональный класс - 151-300 метров и IV функциональный класс ХСН соответствует дистанции менее 150 метров.

Функциональный класс стенокардии напряжения через один месяц после ОКС определялся выполнением пробы ходьбы по ровной местности до возникновения типичных ангинозных болей или выполнялся нагрузочный тест на тредмиле по немодифицированной методике R. Bruce на аппарате GE Marquette Series 2000, США [Аронов Д.М., 2002].

В соответствии с классификацией, ходьба более 200 метров без возникновения болевого синдрома соответствует II функциональному классу стенокардии, от 100 до 200 метров - III функциональному классу. Возникновение болевого синдрома только при чрезмерной физической нагрузке соответствует I функциональному классу, а невозможность выполнять повседневную деятельность из-за возникновения болей - IV-классу стенокардии напряжения [ВНОК, 2004].

Повторная сцинтиграфия миокарда (через 1 месяц) проводилась в покое по вышеизложенной методике с оценкой площади, глубины дефекта перфузии, нарушения сократимости и укорочения миокарда в систолу на фоне проводимой консервативной терапии.

Всем пациентам по выписке была назначена консервативная терапия в комбинации следующих препаратов: ацетилсалициловая кислота кишеч-норастворимая форма, метопролол, изосорбида ди- или мононитрат, эна-лаприл, симвастатин, триметазидин в соответствующих индивидуальных дозировках. Пациентам с отрицательной динамикой по показателям перфузии настоятельно была рекомендована консультация кардиохирурга с решением вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Этап 3. Через 12 месяцев после госпитализации по поводу острого коронарного синдрома. В течение года после перенесенного ОКС 22 пациентам после коронарографии была выполнена ангиопластика и стентиро-вание. Этап 3 включал в себя следующие диагностические мероприятия:

- оценка клинических данных;

- ЭКГ-исследование в 12 отведениях;

- лабораторные исследования;

- ультразвуковое исследование сердца;

- перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Сбор клинических данных на этапе 3 включал в себя анамнестические сведения о перенесённых острых коронарных событиях в течение года с исходом или без исхода в инфаркт миокарда, учитывался характер лечебной тактики пациента - консервативная или проведение оперативного лечения ИБС, проводилась оценка результатов коронарографии и сравнение её показателей с данными сцинтиграфии. Контроль уровня артериальной гипертензии и индекса массы тела с целью оценки приверженности к терапии и рекомендациям по нормализации образа жизни.

Проводилось определение функционального класса стенокардии напряжения и ХСН и их динамика по вышеизложенным методикам.

Выполнялись контрольные исследования ЭКГ в 12 стандартных отведениях с динамической оценкой очаговых изменений и нарушений локальной сократимости по данным ЭХОКГ. Были проведены повторные биохимические анализы.

Было выполнено третье исследование сцинтиграфии миокарда с оценкой динамики показателей перфузии на фоне консервативной и хирургической тактики терапии. Проводилось сопоставление локализации дефектов перфузии по результатам предыдущих ОФЭКТ и с данными коронарографии, ЭХОКГ и ЭКГ.

Результаты обследований фиксировались в разработанных формализованных историях болезни.

Общее количество проведенных исследований представлено в таблице 1.

Таблица 1

Методы исследований Количество

Общеклинические анализы крови 50

Биохимические анализы крови 100

ЭКГ в покое 100

Эхокардиография 100

Нагрузочный тест - тредмил 100

Перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое 150

Коронарография 22

Для статистической обработки данных, полученных при обследовании пациентов, была создана электронная база данных с применением пакетов программ Statistica for Windows ver. б.

Результаты проведённых исследований

В период нахождения в стационаре, по результатам парных исследований ОФЭКТ, в первые сутки поступления и через 1 месяц все пациенты были разделены на две группы: с отрицательной динамикой (увеличение

площади дефекта перфузии) и положительной (уменьшение площади дефекта перфузии). Результаты исследования перфузии миокарда в динамике представлены в таблице 2. Дальнейшая оценка показателей ОФЭКТ в этих двух группах производилась через один год после ОКС.

Таблица 2

Нарушения перфузии в различных бассейнах коронарных артерий в % у больных при поступлении и через 1 месяц после ОКС

Бассейны КА Группа 1, п=19 отрицательная динамика по ОФЭКТ Группа 2, п=31 положительная динамика по ОФЭКТ Р 1

Ме X Ме X

1-е сутки в стационаре ЬАБ 1 17 17,5 15 17 >0,05

ТсхТ 33 32,3 21 23,8 >0,05

КСА 1 5 15,8 9 22,1 >0,05

ТОТ1 21 18,8 17 18,5 >0,05

Через 1 месяц после ОКС ЬАБ2 24 23,6 5 9,4 <0,001

ЬСХ 2 38 38,5 10 12,6 <0,001

11СА2 16 21,6 5 13,6 >0,05

ТОТ 2 25 25 10 10,8 <0,001

• Р 2 ЬАО 1 - ЬАО 2<0,001 ЬСХ 1 - ЬСХ 2<0,05 ЯСА 1 — ИСА 2<0,001 ТОТ 1-ТОТ 2<0,001 ЬАО 1 - ЬАО 2<0,001 ЬСХ 1 - ЬСХ 2<0,001 ЯСА 1 - 11СА 2<0,001 ТОТ 1 - ТОТ 2<0,001

Р 1 - достоверность различий показателей между группами испытуемых Р 2 - достоверность различий показателей внутри группы испытуемых

В первые сутки поступления достоверного различия в размерах дефекта перфузии между группами не отмечалось.

Через 1 месяц, на фоне консервативной терапии в условиях кардиологического стационара, внутри групп отмечалось соответствующее статистически значимое увеличение и уменьшение дефекта перфузии по всем бассейнам кровоснабжения коронарных артерий и общего дефекта перфузии. При межгрупповом сравнении также отмечалось достоверное различие в размерах дефекта перфузии практически во всех бассейнах кровоснабжения коронарных артерий и общего дефекта перфузии, за исключением правой коронарной артерии.

В то время как через 1 год в группе с отрицательной динамикой по показателям перфузии на фоне применения как консервативных, так и хирургических методик лечения отмечалось значимое уменьшение дефектов перфузии практически во всех бассейнах кровоснабжения коронарных артерий и общего дефекта перфузии за исключением бассейна правой коронарной артерии. В группе с положительной динамикой, по данным ОФЭКТ, отмечалась лишь тенденция к уменьшению дефектов перфузии по

всем бассейнам кровоснабжения коронарных артерий. Достоверно значимое сокращение получено только в отношении общего дефекта перфузии.

При межгрупповом сравнении отмечалось достоверное различие в размерах дефекта перфузии практически во всех бассейнах кровоснабжения коронарных артерий и общего дефекта перфузии за исключением правой коронарной артерии. Соответствующие показатели представлены в таблице 3.

Таблица3

Нарушения перфузии в различных бассейнах коронарных артерий в % через 1 месяц и 1 год после острого коронарного события

Группа 1, п=19 Группа 2, п=31

Бассейны КА отрицательная динамика по ОФЭКТ положительная динамика по ОФЭКТ Р 1

Ме X Ме X

Через 1 ЬАБ2 23,6 24 9,4 5 <0,001

месяц ЬСХ 2 38,5 38 12,6 10 0,001

после ЯСА2 21,6 16 13,6 5 >0,05

ОКС ТОТ 2 25 25 10,8 10 <0,001

Через 1 год после ОКС ЬАЕ) 3 15,9 18 7,6 . 8 <0,05

ЬСХЗ 22,7 8 10 7 <0,001

11САЗ 18,7 9 11 8 >0,05

ТОТЗ 17,1 12 8,3 6 <0,001

ЬАЕ) 2 - ЬАБ 3<0,01 ЬАБ 2 - ЬАБ 3>0,05

Р 2 ЬСХ 2 - ЬСХ 3<0,01 ЬСХ 2-ЬСХ 3>0,05

ЯСА 2 - ЯСА 3>0,05 11СА 2 - 11СА 3>0,05

ТОТ 2 - ТОТ 3<0,01 ТОТ 2-ТОТ 30,05

Таким образом, проведение повторной сцинтиграфии миокарда в течение месяца после острого коронарного синдрома позволяет верифицировать направление изменения перфузии миокарда, что может определять прогноз и дальнейшую тактику ведения пациентов. Через 1 год после перенесенного острого коронарного события, независимо от изменений показателей парной сцинтиграфии миокарда в течение 1 месяца, у всех больных отмечалось уменьшение дефекта перфузии.

В течение года после перенесенного острого коронарного события 22 пациентам в плановом порядке были выполнены чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ).. Различия показателей перфузии у пациентов хирургической и терапевтической групп при поступлении и через месяц после ОКС представлены в таблице 4.

Таблица 4

Нарушения перфузии в различных бассейнах коронарных артерий в % на фоне терапевтических и хирургических методов лечения в период госпи-___тализации_

Бассейны КА Группа пациентов с ЧКВ, п=22 Группа пациентов без ЧКВ,п=28 Р 1

Ме X Ме X

1-е сутки в стационаре ЬАО 1 10,4 7,5 18,9 18 <0,05

ЬСХ 1 37,1 36 24,5 26,5 >0,05

ЯСА 1 22,7 7,5 18,9 7 >0,05

ТОТ 1 18,5 18 18,6 17 >0,05

Через 1 месяц после ОКС ЬАО 2 9,9 5,5 16 17 >0,05

ЬСХ 2 29,8 33,5 20,6 13 >0,05

ИСА2 21,3 6 15,5 13 ' >0,05

ТОТ 2 16,1 12 16,2 15 >0,05

Р 2 ЬАГ) 1 - ЬАБ 2Х),05 ЬСХ 1 - ЬСХ 2>0,05 11СА 1 - 11СА 2>0,05 ТОТ 1-ТОТ 2>0,05 ЬАБ 1-ЬАБ2>0,05 ЬСХ 1-ЬСХ 2>0,05 ЯСА 1 - ИСА 2>0,05 ТОТ 1 - ТОТ 2>0,05

В период стационарного лечения пациентов, перенесших ОКС без стойкой элевации сегмента БТ, в группах хирургического и терапевтического лечения в первые сутки поступления и через 1 месяц достоверно значимых различий в изменениях дефекта перфузии при внутригрупповом и межгрупповом сравнение получено не было.

Таблица 5

Нарушения перфузии в различных бассейнах коронарных артерий (%) на фоне терапевтических и хирургических методов лечения через 1 месяц и 1

год после острого коронарного синдрома

Группа пациентов с вы- Группа пациентов с те-

Бассейны КА полненной ангиопластикой, п=22 рапевтической тактикой лечения, п=28 Р 1

Ме X Ме X

Через 1 ЬАО 2 -9,9 5 16 17 >0,05

месяц ЬСХ 2 29,8 33 20,6 13 >0,05

после ЫСА2 21.3 6 15,5 13 >0,05

ОКС ТОТ 2 16,1 12 16,2 15 >0,05

Через 1 год после ОКС ЬАБЗ 4,4 4,5 12,5 10 <0,05

ЬСХЗ 14 10,5 15 11 >0,05

ЯСАЗ 13,4 0,5 14 9 >0,05

ТОТЗ 8,5 6,5 12,4 8 >0,05

ЬАО 2 - ЬАО 3>0,05 ЬАО 2 - ЬАО 3<0,01

Р 2 ЬСХ 2-ЬСХ 3<0,05 ЬСХ 2 - ЬСХ 3<0,05

ЛСА 2 - ЯСА 3<0,05 ЯСА 2 - ЯСА 3>0,05

ТОТ 2-ТОТ 3<0,05 ТОТ 2 - ТОТ 3<0,05

Через 1 год в группе пациентов с выполненной ангиопластикой коронарных артерий отмечается достоверно значимое уменьшение площади дефекта перфузии в области боковой и задней стенок левого желудочка. Данные представлены в таблице 5. В бассейне кровоснабжения передней нисходящей коронарной артерии достоверно значимого изменения площади дефекта перфузии не получено.

В течение года после ОКС в группе пациентов с терапевтической тактикой лечения также получено достоверно значимое уменьшение дефекта перфузии в области передней и боковой стенок левого желудочка, в то время как в бассейне правой коронарной артерии значимого изменения дефекта перфузии на фоне терапии не получено.

При межгрупповом анализе значимых изменений размеров дефекта перфузии по данным сцинтиграфии миокарда по бассейнам левой огибающей и правой коронарных артерий, в том числе и общего дефекта перфузии не получено. Отмечается значимое снижение дефекта перфузии в области передней стенки левого желудочка.

Таким образом, отсроченные коронарные вмешательства в течение года после острого коронарного эпизода, как и консервативная терапия, у больных с перенесенным острым коронарным синдромом достоверно уменьшают размер дефекта перфузии, при этом различия по размерам дефекта перфузии между группами недостоверны.

Итоговым состоянием в рамках сердечно-сосудистого континуума является прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Первопричиной прогрессирования ХСН является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное ишемическим повреждением миокарда. Ишемия миокарда возникает вследствие стенозиро-вания коронарной артерии атеросклеротической бляшкой при хронических формах ИБС, тромбоза при остром коронарном синдроме и их сочетании. Скорость прогрессирования и степень выраженности симптомов ХСН во многом определяет качество и продолжительность жизни пациентов.

Проведена оценка динамики функционального класса ХСН на момент поступления в стационар, через месяц и через год после ОКС в зависимости от показателей перфузии. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Учитывая небольшое количество пациентов с 0 и 3 функциональными классами хронической сердечной недостаточности, в обеих группах все пациенты были распределены на 2 подгруппы: 1-е низким функциональным классом (0 и 1) и II - с высоким (2 и 3).

В группе больных с отрицательной динамикой по показателям перфузии через 1 месяц отмечалось достоверно значимое ухудшение течения ХСН в виде преобладания высоких функциональных классов сердечной недостаточности. Динамика течения ХСН в группе больных с положительной динамикой по показателям перфузии в течение месяца статистической значимости не достигала. При анализе течения ХСН между группами получено достоверное различие в тяжести течения заболевания через 1 месяц после ОКС. Количество пациентов со 2 и 3 ф.к. у больных с отрицательной

динамикой перфузии было достоверно больше, чем в группе с положительной динамикой перфузии.

Таблица 6

Анализ динамики течения ХСН в группах с положительной и отрицательной динамикой перфузии по результатам ОФЭКТ

Исходные показатели (этап 1) Через 1 месяц после ОКС (этап 2) Через 1 год после ОКС (этап 3) Р 1

Группа 1, п=19 I 15 5 10 Этап 1 - Этап 2<0,01 Этап 2 - Этап 3>0,05. Этап 1 - Этап 3>0,05

II 4 14 9

Группа 2, п=31 I 23 18 21 Этап I - Этап 2>0,05 Этап 2 - Этап 3>0,05 Этап 1 - Этап 3>0,05

П 8 13 10

Р 2 >0,05 <0,05 >0,05

Р 1 - достоверность различий показателей между группами испытуемых Р 2 - достоверность различий показателей внутри группы испытуемых Группа 1 - больные с отрицательной динамикой по показателям перфузии Группа 2 - больные с положительной динамикой по показателям перфузии

Таким образом, увеличение площади дефекта перфузии к концу 1-го месяца после острого коронарного события является независимым предиктором скорости прогрессирования хронической сердечной недостаточности у всех пациентов, перенесших острый коронарный синдром без стойкого подъёма сегмента БТ. В группе пациентов с отрицательной динамикой по показателям ОФЭКТ достоверно преобладают более высокие , функциональные классы хронической сердечной недостаточности как через 1 месяц, так и через 1 год.

При анализе динамики течения ХСН после перенесённого острого коронарного синдрома без стойкого подъёма сегмента БТ на фоне терапевтических и хирургических методов лечения получены следующие данные, представленные в таблице 7.

На фоне хирургического и терапевтического лечения достоверно значимых различий в течение хронической сердечной недостаточности не получено. В группе пациентов с выполненной ангиопластикой на фоне лечения в клинике через 1 месяц и I год отмечается перераспределение классов сердечной недостаточности с преобладанием высоких функциональных классов ХСН. В группе пациентов с терапевтической тактикой лечения получено достоверно значимое увеличение высоких функциональных классов через I месяц после ОКС. Через 1 год после перенесенного острого коронарного события отмечается перераспределение классов ХСН, близкое к исходным показателям.

Таблица 7

Динамика течения ХСН в группах хирургического и терапевтического лечения

Функциональный класс ХСН Группа пациентов с ЧКВ, п=22 Группа пациентов без ЧКВ, п=28 Р1

Исходные показатели (этап 1) Офлс. 2(10%) 4 (13 %) >0,05

1 ф.к. 13(60%) 18(65%)

2 ф.к. 7 (30 %) 6 (22 %)

3 ф.к. 0 0

Через 1 месяц после ОКС (этап 2) 0 ф.к. 2 (10 %) 1 (5 %) >0,05

1 ф.к. 9 (40 %) 11(40%)

2 ф.к. 9(40%) 13 (48 %)

3 ф.к. 2(10%) 2(7%)

Через 1 год после ОКС (этап 3) 0 ф.к. 2(10%) 4 (13 %) >0,05

1 ф.к. 9 (40 %) 15(54%)

2 ф.к. 7 (30 %) 8 (28 %)

Зфлс. 4 (20 %) 1 (5 %)

Р 2 Этап 1 - Этап 2>0,05 Этап 2 - Этап 3>0,05 Этап 1 - Этап 3>0,05 Этап 1 - Этап 2<0,05 Этап 2 - Этап 3>0,05 Этап 1 - Этап 3>0,05

Р 1 - достоверность различий показателей между труппами испытуемых

Р 2 — достоверность различий показателей внутри группы испытуемых

Таким образом, отсроченные коронарные вмешательства, выполненные в течение 1 года после острого коронарного события, достоверно не влияют на скорость прогрессирования сердечной недостаточности.

Качество жизни пациентов с ИБС определяет частота и интенсивность ангинозного синдрома, которые зависят, в том числе, от скорости формирования и степени стенозирования атеросклерогической бляшкой просвета коронарной артерии.

Проведена оценка динамики функционального класса стенокардии через месяц и через год после ОКС в группах обследованных больных. Достоверно значимых различий напряжения между группами с различной динамикой перфузии миокарда по функциональному классу стенокардии через 1 месяц и через 1 год наблюдения не получено. В группе больных с отрицательной динамикой перфузии отмечается достоверно значимое нарастание класса стенокардии напряжения к 1-му месяцу пребывания в стационаре после перенесенного острого коронарного синдрома без стойкого подъёма сегмента 8Т. Через 1 год достоверно значимого различия в классе стенокардии напряжения по сравнению с показателями через 1 месяц не получено. В группе больных с положительной динамикой перфузии также получено достоверно значимое увеличение класса стенокардии напряжения к 1-му месяцу пребывания в стационаре. Через год достоверно значимого различия в классе стенокардии напряжения по сравнению с показателями первого месяца не получено.

Полученные значения представлены в таблице 8.

Таблица 8

Динамика функционального класса стенокардии напряжения у больных, перенесших ОКС, в зависимости от показателей перфузии

Ф.к. стенокардии Исходные показатели (Этап 1) Через 1 месяц после ОКС (Этап 2) Через 1 год после ОКС (Этап 3) Р1

Отрицательная динамика по ОФЭКТ 0 9 (47%) 0 0 Этап 1 - Этап 2<0,01 Этап 2 - Этап 3>0,05 Этап 1 - Этап 3<0,01

I 6 (32%) 9 (47%) 10 (53%)

11 4(21%) 7 (37%) 4(21%)

III 0 3 (16%) 5 (26%)

Положительная динамика по ОФЭКТ 0 11 (36%) 0 0 Этап 1 - Этап 2<0,01 Этап 2 - Этап 3>0,05 Этап 1 - Этап 3<0,01

I 19(61%) 20 (64%) 21 (68%)

II 1 (3%) 11 (36%) 8 (26%)

III 0 0 2 (6%)

Р 2 >0,05 >0,05 >0,05

Р 1 - достоверность различий показателей внутри группы испытуемых Р 2 - достоверность различий показателей между группами испытуемых

Таким образом, ОКС, вне зависимости от его нозологической трансформации, на этапе стационарного лечения является независимым предиктором увеличения функционального класса стенокардии напряжения у всех групп исследованных больных.

При оценке динамики функционального класса стенокардии в зависимости от тактики ведения пациентов, перенесших ОКС, получены следующие значения, представленные в таблице 9.

На фоне выполнения ангиопластики в течение года после перенесенного ОКС отмечается достоверное преобладание низких и отсутствие высоких функциональных классов стенокардии. В группе пациентов с хирургической тактикой лечений через 1 месяц на фоне проводимой терапии отмечалась тенденция к увеличению высоких классов стенокардии. Через 1 год на фоне выполненного хирургического вмешательства регистрировалось отсутствие высоких функциональных классов стенокардии. Однако с учётом небольшого количества больных в наблюдаемой группе значимого различия на разных этапах обследования не получено.

В группе пациентов с терапевтической тактикой лечения через 1 год после острого коронарного события отмечается достоверно значимое преобладание высоких классов стенокардии по сравнению с исходными показателями. .

Таблица 9

Динамика функционального класса стенокардии напряжения у больных, перенесших ОКС, в зависимости от тактики лечения

Функциональный класс стенокардии Группа пациентов с 4KB, п=22 Группа пациентов без ЧКВ, п=28 Р 1

Исходные показатели (этап 1) Оф.к. 5 (22 %) 13 (45 %) >0,05

1 ф.к. 15 (68 %) 13 (45 %)

2 ф.к. 2 (10 %) 2(10%)

Зф.к. 0 0

Через 1 месяц после ОКС (этап 2) Оф.к. 0 0 >0,05

1 ф.к. 16(70%) 15 (53 %)

2 ф.к. 4 (20 %) 12 (42 %)

3 ф.к. 2(10%) 1 (5 %)

Через 1 год после ОКС (этап 3) 0 ф.к. 0 0 <0,05

1 ф.к. 22(100%) 15 (53 %)

2 ф.к. 0 8 (30 %)

3 ф.к. 0 5(17%)

Р 2 Этап 1 - Этап 2>0,05 Этап 2 - Этап 3>0,05 Этап 1 - Этап 3>0,05 Этап 1 - Этап 2<0,05 Этап 2 - Этап 3>0,05 Этап 1 - Этап 3<0,05

Таким образом, хирургические вмешательства, выполненные в течение года после ОКС, достоверно улучшают качество жизни пациентов, уменьшая функциональный класс стенокардии напряжения.

При поступлении пациентов в клинику риск развития крупноочагового инфаркта миокарда и смерти пациентов, перенесших острый коронарный синдром без стойкой элевации сегмента ST, оценивался по'двум шкалам - TIMI и GRACE. Причём шкала TIMI позволяет предполагать возможные осложнения острого коронарного синдрома непосредственно в период госпитализации, а шкала GRACE - риск развития фатальных осложнений на период госпитализации и в последующие полгода.

На 3-м этапе обследования после острого коронарного синдрома у пациентов ретроспективно по анализу медицинской документации оценивалось количество повторных острых коронарных событий за прошедший год.

Количество верифицированных в ходе госпитализации диагнозов «мелкоочаговый инфаркт миокарда» и количество острых коронарных событий через 1 год после ОКС в группе с отрицательной динамикой по показателям перфузии было достоверно больше по сравнению с группой пациентов с положительной динамикой по показателям ОФЭКТ. Количественные показатели представлены в таблице 10.

Таблица 10

Особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших ОКС, в зависимости от показателей перфузии

Группа 1 (отрицательная динамика по ОФЭКТ), п=19 Группа 2 (положительная динамика по ОФЭКТ), п=31 Р

Установленный диагноз «Инфаркт миокарда» за период госпитализации (этап 1) 8 4 <0,05

Кол-во острых коронарных событий в течение года после перенесенного ОКС (этап 3) 21 10 <0,001

Кол-во крупноочаговых инфарктов в течение года после перенесенного ОКС (этап 3) 3 5 >0,05

Таким образом, отрицательная динамика перфузии по результатам сцинтиграфии миокарда соответствовала более высоким рискам развития фатальных осложнений острого коронарного синдрома по экспресс-оценке с использованием шкал TIMI и GRACE. В данной группе пациентов отмечается значимое преобладание количества острых коронарных событий в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома.

ВЫВОДЫ

1. Проведение повторной сцшгпцрафии миокарда через 1 месяц после острого коронарного синдрома позволяет верифицировать направленность изменения перфузии миокарда, что, в свою очередь, определяет прогноз и тактику ведения пациентов. Через 1 год после перенесенного острого коронарного события, независимо от исходных изменений показателей перфузии при парной сцинтиграфии миокарда в течение 1-го месяца, во всех группах обследованных отмечается достоверное уменьшение дефекта перфузии.

2. Увеличение площади дефекта перфузии в течение 1-го месяца после острого коронарного события сопровождается прогрессированием хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без стойкого подъёма сегмента ST. В группе пациентов с увеличением дефекта перфузии через 1 месяц достоверно преобладают более высокие функциональные классы хронической сердечной недостаточности. Перенесенный острый коронарный синдром вне зависимости от динамики изменения перфузии миокарда через 1 месяц является не-

зависимым предиктором увеличения функционального класса стенокардии напряжения.

3. Отсроченные коронарные вмешательства в течение года после острого коронарного синдрома, так же как и консервативная терапия, у обследованных больных достоверно уменьшают размер дефекта перфузии миокарда. Хирургические вмешательства, выполненные в течение года после острого коронарного синдрома, достоверно улучшают качество жизни пациентов, уменьшая функциональный класс стенокардии напряжения, но не влияют на динамику прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

4. Отрицательная динамика перфузии миокарда через один месяц после ОКС является неблагоприятным фактором развития сердечнососудистых осложнений в течение первого года. В данной группе обследованных отмечается достоверно большее преобладание количества острых коронарных событий в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение повторной сцинтиграфии миокарда через месяц после ОКС целесообразно рекомендовать пациентам среднего и высокого риска развития сердечно-сосудистых катастроф для выявления динамики изменения перфузии миокарда на фоне терапевтического лечения.

2. Учитывая большее количество повторных коронарных эпизодов в течение первого года после острого коронарного синдрома у пациентов с нарастанием дефекта перфузии за месяц, им показано более интенсивное медикаментозное лечение или проведение отсроченной коронарографии и ангиопластики.

3. Методика парной сцинтиграфии миокарда может быть рекомендована для рутинной оценки состояния метаболизма миокарда у пациентов, перенесших ОКС, так как не требует проведения инвазивного вмешательства и является более информативной, чем однократная сцинтиграфия в первые сутки ОКС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи:

1. Алфёров С.П. и др. Взаимосвязь между показателями перфузии миокарда, течением ХСН и функциональным классом стенокардии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без стойкого подъёма сегмента ST / С.П. Алфёров, A.C. Свистов, А.Э. Никитин, H.H. Рыжман, В.В. Резван, В.Ю. Воронин, Д.А. Долгушев // Вестник Рос. воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25). - С. 14-18.

2. Алфёров С.П. и др. Динамика сердечной недостаточности и стенокардии напряжения на фоне консервативной и хирургической тактики лечения у пациентов, перенесших ОКС, и их связь с показателями перфузии

миокарда / С.П. Алфёров, A.C. Свистов, А.Э. Никитин, H.H. Рыжман, В.Ю. Сухов, C.B. Воронин, Д.А. Долгушев // Вестник Рос. воен.-мед. акад. - 2009.

- № I (25): Прил. 1. - С. 66-69.

3. Третьяков А.Ю. Популяционные модели в изучении неврогенных детерминант артериальной гипертонии. Сообщение 2: особенности артериальной гипертонии в сопоставлении с мотивационными приоритетами личности / А.Ю. Третьяков, С.П. Захарченко, В.Н. Шиленок, С.П. Алфёров //Клиническая медицина.-2007.-Т. 85, № 12.-С. 12-17. Тезисы, в том числе научные доклады на конференциях: 4. Алфёров С.П. и др. Возрастные различия в клинических исходах у больных, перенесших острый коронарный синдром / С.П. Алфёров, A.C. Свистов, H.H. Рыжман, В.Ю. Сухов, Д.А. Долгушев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6): Прил. 1. - С. 25.

5. Алфёров С.П. и др. Прогностическая ценность сцинтиграфии миокарда с 99mTc у больных с острым коронарным синдромом / С.П. Алфёров, A.C. Свистов, H.H. Рыжман, В.Ю. Сухов, Д.А. Долгушев Г! Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6): Прил. 1. - С. 25.

6. Алфёров С.П. и др. Динамическая сцинтшрафия миокарда и её роль в стратификации риска больных с острым коронарным синдромом / С.П. Алфёров, A.C. Свистов, H.H. Рыжман, В.Ю. Сухов, Д.А. Долгушев // Вестник Национального медико-хирургического центра им, Н.И. Пирогова. - 2008. - Т. 3, № 1: Прил.-С. 4.

7. Алфёров С.П. и др. Динамика течения ХСН и показатели перфузии миокарда у больных, перенесших острый коронарный синдром / С.П. Алфёров, A.C. Свистов, H.H. Рыжман, В.Ю. Сухов, Д.А. Долгушев // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2008.

- Т. 3, № 1 : Прил. - С. 3.

8. Алфёров С.П. и др. Хроническая сердечная недостаточность у больных с острым коронарным синдромом / С.П. Алфёров, A.C. Свистов, H.H. Рыжман,

B.Ю. Сухов, B.C. Никифоров, Д.А. Долгушев // Сердечная недостаточность, 2007: Тезисы докл. науч. конф. - М.: НИИ Кардиологии им. A.JI. Мясникова, 2007.-С. 24.

9. Алфёров С.П. и др. Динамика течения ХСН и нарушение перфузии миокарда у больных с острым коронарным синдромом / С.П. Алфёров, A.C. Свистов, C.B. Власенко, H.H. Рыжман, В.Ю. Сухов // Фундаментальная наука и клиническая медицина: Тезисы докл. науч. конф. — СПб.: СПбГУ, 2007. - С. 15.

10. Алферов С.П. и др. Роль показателей перфузии миокарда в стратификации риска больных с острым коронарным синдромом / С.П. Алфёров, A.C. Свистов, H.H. Рыжман, В.Ю. Сухов // Кардиология СНГ. - 2007. - Т. 5, № 2. -С. 215-216.

11. Алфёров С.П. и др. Стратификация риска больных с острым коронарным синдромом по показателям перфузии миокарда в динамике и данным коронарографии / С.П. Алфёров, A.C. Свистов, H.H. Рыжман, В.Ю. Сухов,

C.B. Власенко И Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - № 6 (5): Прил. 1.-С. 20.

Подписано в печать 12.05.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж то экз. Заказ № 430

Типография BMA им, С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Оглавление диссертации Алферов, Сергей Петрович :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ СТОЙКОГО ПОДЪЁМА СЕГМЕНТА ST (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Понятие острого коронарного синдрома

1.2. Диагностика острого коронарного синдрома

1.3. Роль визуализационных методик в диагностике острого коронарного синдрома

1.4. Представление о жизнеспособном миокарде

1.5. Радиологические методы диагностики в кардиологии

1.6. Роль парных сцинтиграфических исследований в кардиологии

1.7. Прогноз течения ишемической болезни сердца

1.8. Динамика течения функциональных классов стенокардии напряжения и ХСН у пациентов с инфарктом миокарда

1.9. Лечение острого коронарного синдрома

Глава II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РЕЗУЛЬТАТОВ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных . ^

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования

2.3. Методы статистической обработки результатов

ГЛАВА III. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА

У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ СТОЙКОЙ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST

3.1. Изменения перфузии миокарда у больных, перенесших ОКС, в период госпитализации, через 1 месяц и через 1 год после коронарного события

3.2. Изменения перфузии миокарда у больных, перенесших ОКС, на фоне консервативного и хирургического лечения

ГЛАВА IV. ДИНАМИКА ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА СТЕНОКАРДИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ СТОЙКОЙ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST 4.1. Динамика течения ХСН у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без стойкой элевации сегмента ST, в зависимости от показателей перфузии

4.2. Динамика течения ХСН у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без стойкой элевации сегмента ST в зависимости от тактики лечения

4.3. Динамика течения функционального класса стенокардии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без стойкой элевации сегмента ST в зависимости от показателей перфузии

4.4. Динамика функционального класса стенокардии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без стойкой элевации сегмента ST в зависимости от тактики лечения

Глава V. РОЛЬ МЕТОДИКИ ДИНАМИЧЕСКОЙ СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА В ОЦЕНКЕ ПРОГНОЗА ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Введение диссертации по теме "Кардиология", Алферов, Сергей Петрович, автореферат

Актуальность исследования.

За последнее столетие произошло кардинальное перераспределение профиля основных заболеваний, приводящих к летальным исходам. В структуре заболеваемости во всём мире лидирующее место занимают болезни сердечно-сосудистой системы [38], в первую очередь связанные с коронарной патологией [7].

Особый вклад в смертность и инвалидизацию населения вносят так называемые «острые» формы ИБС и, прежде всего, такие, как крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт миокарда, нестабильная прогрессирующая стенокардия. Они определяют основной риск внезапной коронарной смерти, дальнейшее прогрессирование течения ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности. В настоящее время все «острые» формы ИБС объединены общим термином — острый коронарный синдром (ОКС), позволяющим при невозможности отдифференцировать конкретную нозологическую единицу, заподозрить острую коронарную катастрофу и начать незамедлительное лечение [40].

Прежде всего это связано с необходимостью выполнения тромболити ческой терапии и экстренных хирургических коронарных вмешательств при ОКС [164].

Безусловно, золотым стандартом диагностики ИБС в настоящее время является коронарография [31, 60, 164]. Однако в большинстве случаев, особенно у пожилых пациентов, имеется многососудистое поражение коронарного русла, и в данной клинической ситуации возникает вопрос о применении дополнительных методик визуализации поражения сердечной мышцы. При ОКС и для диагностики факта наличия ИБС в целом широко используются радиологические методы диагностики, в частности, сцинтиграфия миокарда [26].

Показатели перфузионной сцинтиграфии миокарда позволяют не только оценить локализацию дефекта перфузии и сопоставить его с бассейном кровоснабжения конкретной коронарной артерии, но также предоставляют информацию о распространённости дефекта, динамике показателей на фоне терапии и выполнении функциональных проб, тем самым дают оценку коронарному резерву миокарда [39, 47, 49].

С другой стороны, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда предоставляет дополнительную информацию для стратификации риска развития крупноочагового инфаркта миокарда, внезапной смерти и прогноза течения ИБС в целом [73, 120]. Наиболее информативными показателями в оценке прогноза течения ишемической болезни сердца являются: размер области ишемизированного миокарда, наличие и величина обратимых дефектов перфузии, повышенный захват радиофармпрепарата лёгкими [26].

Несмотря на длительно ведущиеся исследования, по-прежнему остаётся открытым вопрос прогнозирования динамики течения хронической сердечной недостаточности, функционального класса стенокардии напряжения у пациентов, перенесших ОКС. Остается актуальным изучение их связи с показателями перфузии миокарда на фоне терапевтических и хирургических методов лечения.

Цели исследования.

Изучить в динамике характер нарушения перфузии миокарда у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии на фоне консервативной терапии и отсроченной ангиопластики коронарных артерий. Оценить роль динамической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в прогнозе течения ишемической болезни сердца у пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъёма сегмента ST.

Задачи исследования.

2. Оценить изменения функциональных классов стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, с положительной и отрицательной динамикой перфузии миокарда.

3. Изучить динамику перфузии миокарда, изменения функциональных классов стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности у пациентов с острым коронарным синдромом на фоне консервативных и хирургических методов лечения.

Научная новизна.

Показано, что методика динамической сцинтиграфии миокарда может быть использована как дополнительный метод оценки прогноза риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших острый коронарный синдром.

Практическая значимость.

Разработан и внедрен в практику высокоинформативный диагностический алгоритм обследования больных с острым коронарным синдромом, сочетающий в себе доступность методик для практического врача и безопасность для больного. Совокупность показателей, определяемых при комплексном неинвазивном обследовании больных с острым коронарным синдромом, позволяет с высокой достоверностью не только диагностировать у больного наличие мелкоочагового инфаркта миокарда, но и определять прогноз дальнейшего течения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, выбор тактики дальнейшего лечения.

Представленные в работе факты по прогнозу течения ИБС и развития острых коронарных событий в течение года после острого коронарного синдрома позволят практическим врачам осуществлять риск-стратификацию, дифференцированно подходить к лечению и динамическому наблюдению больных этой категории.

Совокупность определяемых при комплексном обследовании больных с острым коронарным синдромом показателей позволяет представить целостную картину динамики ишемических процессов в миокарде. Выделены основные факторы, знание которых позволяет практическим кардиологам адекватно оценивать прогноз течения ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и риск развития острых коронарных событий в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Последовательная сцинтиграфия миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом при поступлении в стационар, через 1 месяц и через 1 год является ценной визуализационной диагностической методикой, позволяющей оценить динамику изменения перфузии миокарда с течением времени.

2. Изменение площади дефекта перфузии миокарда при сцинтиграфии в динамике достоверно коррелирует со скоростью прогрессирования хронической сердечной недостаточности и динамикой изменения функционального класса стенокардии напряжения.

3. Нарастание площади дефекта перфузии через 1 месяц после острого коронарного синдрома4 является независимым прогностическим фактором повторных острых коронарных событий, что позволяет выделить таких пациентов в особую группу, требующую более «агрессивной» тактики лечения.

4. Вне зависимости от направленности изменения дефекта перфузии через I месяц после острого коронарного синдрома у всех обследованных больных к концу 1-го года отмечается уменьшение площади дефекта перфузии, что подтверждает фундаментальные тезисы о феноменах «станинга» и «гибернации» миокарда, разрешающиеся с течением времени на фоне проводимой терапии.

Реализация работы.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на ИЗ страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 170 источников, в том числе 58 отечественных и 112 зарубежных и 6 приложений. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 9 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения перфузии миокарда у больных с острым коронарным синдромом и пути их коррекции"

ВЫВОДЫ

1. Проведение повторной сцинтиграфии миокарда через 1 месяц после острого коронарного синдрома позволяет верифицировать направленность изменения перфузии миокарда, что, в свою очередь, определяет прогноз и тактику ведения пациентов. Через 1 год после перенесенного острого коронарного события, независимо от исходных изменений показателей перфузии при парной сцинтиграфии миокарда в течение 1-го месяца, во всех группах обследованных отмечается достоверное уменьшение дефекта перфузии.

2. Увеличение площади дефекта перфузии в течение 1-го месяца после острого коронарного события сопровождается прогрессированием хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без стойкого подъёма сегмента ST. В группе пациенюв с увеличением дефекта перфузии через 1 месяц достоверно преобладают более высокие функциональные классы хронической сердечной недостаточности. Перенесенный острый коронарный синдром вне зависимости от динамики изменения перфузии миокарда через 1 месяц является независимым предиктором увеличения функционального класса стенокардии напряжения.

3. Отсроченные коронарные вмешательства в течение года после острого коронарного синдрома, так же как и консервативная терапия, у обследованных больных, достоверно уменьшают размер дефекта перфузии миокарда. Хирургические вмешательства, выполненные в течение года после острого коронарного синдрома, достоверно улучшают качество жизни пациентов, уменьшая функциональный класс стенокардии напряжения, но не влияют на динамику прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Алферов, Сергей Петрович

1. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В .П. Лупанов. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 295 с.

2. Арутюнов Г.П. Статины и острый коронарный синдром: Мы на пороге нового стандарта лечения / Г.П. Арутюнов // Сердце. — 2002. — Т. 1. -№ 1,- С. 44-46.

3. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции / Ю.Н. Беленков // Русский медицинский журнал. 2000. — № 17.-С. 593-685.

4. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца / Ю.Н. Беленков // Кардиология. — 1996. — № 1. — С. 4—11.

5. Беленков Ю.Н. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев. М.: Медиа Медика, 2000. -С. 266.

6. Беленков Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2002. - Т. 3. -№ 1.-С. 7-11.

7. Бокарев И.Н. Острый коронарный синдром и его лечение / И.Н. Бокарев // Consilium-Medicum. 2006. - № 8 (5). - С. 25-28.

8. Бокарев И.Н. Острый коронарный синдром и его лечение / И.Н. Бокарев, М.Б. Аксенова, Т.В. Хлевчук. М.: Изд-во УРАО, 2001.

9. Бокерия Л.А. Эндоваскулярная хирургия при остром коронарном синдроме. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца / Л.А. Бокерия и др.. М.: Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. -324 с.

10. Бурдули Н.М. Острый коронарный синдром / Н.М. Бурдули. — Ростов н/Д: Феникс, 2007. — 96 с.

11. П.Бурова Н.Н., Козулин В.Ю., Шляхто Е.В. Ранняя постинфарктная стенокардия / Н.Н. Бурова, В.Ю. Козулин, Е.В. Шляхто // Сердце. № 2 (20). - С. 72-74.

12. Веснина Ж.В. Использование перфузионной сцинтиграфии сердца для проспективной оценки результатов прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС / Ж.В. Веснина, Ю.Б. Лишманов // Сердце. 2005. - Т. 4. -№ 4. - С. 205-209.

13. Грацианский Н.А. К публикации обновлённого руководства Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома без подъёмов сегмента ST на ЭКГ / Н.А. Грацианский // Кардиология. 2007. - № 9. - С. 24-33.

14. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - № 2 (Приложение). -35 с.

15. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации ВНОК. М., 2004. - 28 с.

16. Затейщикова А.А. Кардиоспецифический тропонин Т в диагностике повреждений миокарда / А.А. Затейщикова, Д.А. Затейщиков // Consilium-Medicum. 2001. -№ 5 (Приложение). - С. 4-15.

17. Каленич О. Ремоделирование миокарда основное звено в развитии недостаточности кровообращения при миокардитах / О. Каленич // Российский кардиологический журнал. — 1999. — № 3. — С. 810.

18. Классификация заболеваний внутренних органов и методики терапевтических исследований: Руководство для студентов медицинских вузов и практических врачей / под ред. проф. В.Ю. Голофеевского. СПб.: ООО «Изд-во Фолиант», 2006. - С. 296.

19. Козлов К.Л. Ишемическая болезнь сердца / К.Л. Козлов, В.Ю. Шанин. СПб.: Элби СПб., 2002. - 350 с.

20. Крамер А.А. Радионуклидные методы исследования, миокарда /

21. A.А. Крамер. М.: ВНИИМИ, 1983. - 98 с.

22. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение сердечной недостаточности / В.А. Крыжановский. — М.: Знание, 1998. — 182 с.

23. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность, идиопатические кардиомиопатии / М.С. Кушаковский. — СПб.: Фолиант, 1997. 318 с.

24. Лечение острого коронарного • синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации / под ред. проф. Н.А. Грацианского // Кардиология. — 2001. № 10 (Приложение).

25. Лилли Л. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы. 2-е изд., испр. / Л. Лилли. — М.: БИНОМ: Лаборатория знаний. — 2007. - 598 с. s

26. Лишманов Ю.Б. Перфузионная сцинтиграфия миокарда в диагностике и прогнозе коронарной недостаточности / Ю.Б. Лишманов, •

27. B.И. Чернов // Сердце. 2005. - Т. 4 -№ 1. - С. 46^18.

28. Лишманов Ю.Б. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии / Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1997. - С. 276.

29. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью / В.Ю. Мареев // Consilium medicum. — 1999. — № 3. С. 109-148.

30. Марцевич С.Ю. Бета-адреноблокаторы: принципы терапии с позиций доказательной медицины / С.Ю. Марцевич // Кардиология. 2002. — № 4. - С. 82-90.

31. Марцевич С.Ю. Лечение бета-адреноблокаторами: принципы доказательной медицины и реальная клиническая практика /

32. C.Ю. Марцевич // Кардиология. 2003. - № 7. - С. 98-101.

33. Марцевич С.Ю. Роль нитратов в современной терапии ишемической болезни сердца / С.Ю. Марцевич // Русский медицинский журнал. 2002. -№ 21. - С. 955-957.

34. Международное руководство по инфаркту миокарда / под ред. Рональда В.Ф. Кэмпбелла. М.: ООО «Информполиграф», 1997. - 87 с.

35. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств / В.И. Метелица. — 2-е изд., перераб. и доп. М.: Изд-во БИНОМ, 2002. - 926 с.

36. Никифоров B.C. Ишемическая дисфункция миокарда /

37. B.C. Никифоров, А.Э. Никитин, В.В. Тыренко, А.С. Свистов. М.: АПКиППРО, 2006.-С. 102.

38. Оганов Р.Г. Болезни сердца: руководство для врачей / под ред. Р.Г. Оганова, И .Г. Фоминой. -М.: Литтерра, 2006. 1328 с.

39. Оганов Р.Г. Проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и возможности их решения / Р.Г. Оганов, Т.Я. Масленникова // Российский кардиологический журнал. — 2000. № 4.1. C. 7-11.

40. Перепеч Н.Б. Диагностика и лечение острого коронарного синдрома: от понимания принципов к реализации стандартов / Н.Б. Перепеч // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10. - № 19. - С. 882-889.

41. Поллок М.JI. Заболевания сердца и реабилитация / М.J1. Поллок, Д.Х. Шмидт. — Киев: Олимпийская литература, 2000. 408 с.

42. Российский статистический ежегодник. — 2006. М.: ИИЦ «Статистика России», 2007.

43. Садлоу К. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца // В кн.: Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 1 / К. Садлоу, Е. Лонн, М. Пиньон, Э. Несс, Ч. Рихал. М.: Медиа Сфера, 2003. -С. 129-130.

44. Самойленко JI.E. Перфузионная сцинтиграфия миокарда в клинической кардиологии: автореф; дис. . д-ра мед. наук. — М., 1998.

45. Сергиенко В.Б. Экспериментальные исследования с 99мТс МИБИ для перфузионной сцинтиграфии / В.Б. Сергиенко и др.. — М., 1991. 235 с.

46. Сергиенко В.Б. Радионуклидные методы исследования / В.Б. Сергиенко, Е.Б. Свирщевский // Болезни сердца и сосудов. М.: Медицина, 1992. - Т. 1. - С. 429-442.

47. Сидоренко Б.А. Антагонисты кальция / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский. — М.: ЗАО «Информатик», 1997. — 127 с.

48. Сидоренко Б.А. Нитраты / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский. — М.: ЗАО «Информатик», 1998. — 113 с.

49. Современное здравоохранение. Приоритетный национальный проект «Здоровье». Современное положение дел. Электрон, дан. Режим доступа: http://www.rost.ru/projects/health/p01/pl 1/al l.shtml. - Загл. с экрана.

50. Сухов В.Ю. Метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца для диагностики ишемической болезни сердца / В.Ю. Сухов, C.J1. Гришаев, А.С. Свистов, А.Е. Филиппов. СПб.: Военно-медицинская академия, 2006. - 30 с.

51. Сыркин A.JT. Инфаркт миокарда / A.JI. Сыркин. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 466 с.

52. Фищенко А.Д. Применение нитратов в лечении ишемической болезни сердца / А.Д. Фищенко, A.JI. Верткин, А.И. Мартынов // Кардиология. 1996. - № 6. - С. 88-95.

53. Чернов В.И. Использование сцинтиграфии миокарда с 199Т1 в диагностике ишемической болезни сердца и оценке эффективности антиангинальной терапии / В.И. Чернов и др. // Кардиология. 1996. - № 8 (36).-С. 60-63.

54. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов. М.: Практика, 1993. - 342 с.

55. Юнкеров В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях: лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров. СПб.: ВМедА, 2000. - 140 с.

56. A to Z trial investigators. Early Intensive vs a Delayed Conservative Simvastatin Strategy in Patients With Acute Coronary Syndromes Phase Z of the A to Z Trial // JAMA. 2004. - Vol. 292. - P. 1307-1316.

57. Antman E.M. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making / E.M. Antman, M. Cohen, P.J. Bernink et al. // JAMA. 2000. - Vol. 284. - P. 835-842.

58. BARI investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angiplasty Revascularization Investigation (BARI) // New Engl. J. Med. 1996. - Vol. 4. -№3.-P. 217-225.

59. Beller G.A. Sensitivity, specificity and prognostic significance of noninvasive testing for occult or known coronary disease / G.A. Beller, R.S. Gibson // Progr. card. Vase .Disease. 1987. - Vol. 29. - № 4. - P. 241-270.

60. Beller H.A. Nuclear cardiology: Current indications and usefulness. Current problem in cardiology, 1985.

61. Bolognese L. Early predictors of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction / L. Bolognese, G. Cerisano // Am. Heart. J. 1999. -Vol. 138.-P. 79-83.

62. Bracewell R.N. Strip integration in radio astronomy / R.N. Bracewell // Austr. J. Phys. 1956. - Vol. 9. - P. 198.

63. Bradley-Moore P.R. Thallium—201 for medical use. II. Biological behavior / P.R. Bradley-Moore, E. Lebowitz, M. Greene et al. // J. Nucl. Med. -1975.-Vol. 16.-P. 156.

64. Briel M. Effects of Early Treatment With Statins on "Short-term Clinical Outcomes in Acute Coronary Syndromes. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials / M. Briel, G.G. Schwartz, P.L. Thompson,// JAMA. 2006. -Vol. 295.-P. 2046-2056.

65. Brown K.A. Prognostic value of exercise thallium-201 imaging in patients presenting for evaluation of chest pain / K.A. Brown, C.A. Boucher // J. Am. Coll. Cardiol. 1983.-Vol. 1. - P. 994-1001.

66. Brown K.A. Hemodynamic determinants of thallium—201 lung uptake in patients during atrial pacing stress / K.A. Brown, R. McKay // Fin. Heart. J. -1986.-Vol. 111.-P. 103-107.

67. Brown T.A. Hibernating myocardium / T.A. Brown // Am. J. Crit. Care.-2001.-Vol. 10.-№2.-P. 84-91.

68. Campbell R. Management strategies for a better outcome in unstable coronary artery disease / R. Campbell, L. Wallentin, F. Verheugt, A. Turpie // Clin. Cardiol. 1998.-Vol. 21.-P. 314-322.

69. Canty J.M. Chronic hibernation and chronic stunning: a continuum / J.M. Canty, J.A. Fallavollita // J. Nucl. Cardiol. 2000. - Vol. 7. - № 5. -P. 509-527.

70. Chesler D.A. Three-dimensional activity distribution from multiple position scintigraphs / D.A. Chesler // J. Nucl. Med. 1971. - Vol. 12. - № 3.1. P. 347-362.

71. Cohn J.N. Cardiac remodelingconcepts and clinical Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling / J.N. Cohn, R. Ferrari, N. Sharpe // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 35. - P. 569-582.

72. Cormask A.M. Representation of a function by if s line integrals with some radiological applications / A.M. Cormask // Appl. Phys. 1963. - Vol. 34. -P. 2722-2727.

73. Corr P. Amphipathic metabolites and membrane dysfunction in ischemic myocardium / P. Corr, R.W. Gross, B.E. Sebel // Circ. Res. 1994. - Vol. 55. -P. 135-154.

74. Dahlberg S.T. Effect of coronary blood flow on the "uptake" of tetrofosmin in the isolated rabbit heart / S.T. Dahlberg, M.R. Gilmore, J.A. Leppo // J. Nucl. Med. -1992. Vol. 33. - P. 846, abstr.

75. Deutsch E. Development of a 99mTc myocardial imaging agent to replace 201T1 (Abstract) / E. Deutsch, K.A. Glavan, D.L. Ferguson // J. Nucl. Med. 1980. - Vol. 21. - P. 56.

76. Deutsch E. Cationic 99mTc coplexes as potential myocardial imaging agents / E. Deutsch, K.A. Glavan, V.J. Sodd // J. Nucl. Med. 1981. - Vol. 22. -P. 897-907.

77. Deutsch E. Cationic Tc-99m complexes as potential myocardial agents / E. Deutsch, K.A. Glavan, V.J. Sodd et al. // J. Nucl. Med. 1981. - Vol. 22. -P. 897-907.

78. Dilsizian V. Current diagnostic techniques of assessing myocardial viability in patients with hybernating and stunted myocardium / V. Dilsizian, P.O. Bonow // Circulation. 1993. - Vol. 87. - P. 1-20.

79. Dzau V. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement / V. Dzau, E. Braunwald // Am. Heart J. 1991. - Vol. 121.-P. 1244-1263.

80. Eagle K.A. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month post discharge death in an international registry / K.A. Eagle, M.J. Lim, O.H. Dabbous et al. // JAMA. 2004. -Vol. 291.-P. 2727-2733.

81. Feit F. The BAR! Investigators Long-Term Clinical Outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation Registry Comparison With the Randomized Trial / F. Feit, M.M. Brooks, G. Sopko et al. // Circulation. -2000. Vol. 101. - P. 2795-2802.

82. Felsher J. Exercis thallium imaging in patients with diabetes Mellitus: Prognostic implications / J. Felsher, M.D. Meissner, A.H. Hekki, J. Heo, S. Kane-March, A.S. Iskandrian // Arch. Intern. Med. 1987. - Vol. 147. - P. 313-317.

83. Fesmire F.M. Usfulness of automated serial 12-lead ECG monitoring during the initial emergency department evaluation of patients with chest pain / F.M. Fesmire, R.F. Percy, J.B. Bardoner et al. // Ann. Emerg.Med. 1998. -Vol. 31.-P. 3-11.

84. Fridman T.D. Tallium—201 myocardial scintigraphy in women: Correlation with coronary arteriography / T.D. Fridman, A.C. Green, A.S. lscandrian // Am. J. Cardiol. 1982. - Vol. 49. - P. 1632-1637.

85. Garcia E.V. Quantification of rotational thallium-201 myocardial tomography / E.V. Garcia, K. van Train, J. Maddahi et al. // J. Nucl. Med. -1985.-Vol. 26.-P. 17.

86. Gerry J.L. Tvidence for a flow independent contribution to the phenomenon of thallium redistribution / J.L. Gerry, L.C. Becker, J.T. Flaherty // Am. J. Cardiol. 1980. - Vol. 45. - P. 58-62.

87. Gill J.B. Prognostic impotance of thallium uptake by the lungs during exercise in coronary artery disease / J.B. Gill, T.D. Ruddy // N. Engl. Med. — 1987. Vol. 317. - P. 1485-1489.

88. Gould K.L. Myocardial viability. What does it mean and how do we measure it? / K.L. Gould // Circulation. 1991. - Vol. 83. - № 1. - P. 333-335.

89. Gowda R.M. Reversible myocardial dysfunction: basics and evaluation / R.M. Gowda, I.A. Khan, B.C. Vasavada et al. // Int. J. Cardiol. -2004. Vol. 97. -№ 3. - P. 349-353.

90. Granger C.B. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events / C.B. Granger, R.J. Goldberg, O.H. Dabbous et al. // Arch. Intern. Med. 2003. - Vol. 163. - P. 2345-2353.

91. Grunwald A.M. Myocardial Thallium-201 kinetics in normal and ischemic myocardium / A.M. Grunwald, D.D. Watson, H.H. Holzgrefe // Circulation. 1981.-Vol. 64.-P. 610-618.

92. Hamm C.W. A Classification of unstable angina revisited / C.W. Hamm, E. Braunwald // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 118-122.

93. Hamm C.W. The prognostic value of troponin T in unstable angina / C.W. Hamm, J. Reimers, W. Gerhart et al. // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 331. -P. 1037-1043.

94. Heberden W. Some account of the disorder of the breast / W. Heberden. // Med. Trans. Roy. Coll. Lond. 1772. - Vol: 2. - P. 59.

95. Iskandrian A.S. Exercis thallium-201 scintigraphy in men with nondiagnostic exercise electrocadiograms: Prognostic implications / A.S. Iskandrian, A.H. Hakki, S. Kane-March // Arch. Intern. Med. 1986. -Vol. 146.-P. 2189-2193.

96. Iskandrian A.S. Prognostic implications of exercise thallium-201 scintigraphy in patients with suspected or know coronary artery disease /

97. A.S. Iskandrian, A.H. Hakki, S. Kane-March // Am. Heart. J. 1985. -Vol. 110.-P. 135-143.

98. Iskandrian A.S. Tallium—201 myocardial scintigraphy /

99. A.S. Iskandrian, A.N. Hakki // Am. Heart. J. 1985. - Vol. 109. - № 1. -P. 113-129.

100. Johnson L. Coronary arteriography 1984 1987: a report of the Registry of the SCAI, results and complications / L. Johnson, E. Lozner, S. Johnson et al. // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1989. - Vol. 17. - P. 5-10.

101. Kawana M. Use of 199-Thallium as a potassium analog in scanning / M. Kawana, H. Krizek, K.A. Lathrop et al. // J. Nucl. Med. 1970. - Vol. 11.-P. 333.

102. Kelly J.D. Tehnetium-99m Tetrofosmin as a new Radiopharmaceutical for myocardial perfusion imaging / J.D. Kelly, A.M. Forster,

103. B. Higley // J. Nucl. Med. 1993. - Vol. 34. - P. 222.

104. Labbate A. Myocardial kinetics of thallium and potassium in man / A. Labbate, A. Bingini, C. Michelassi, A. Maseri // Circulation. 1979. -Vol. 60. - № 4. - P. 776-784.

105. Lagerqvist B. FRISK score for selection of patients for an early invasive treatment strategy in unstable coronary artery disease / B. Lagerqvist, E. Diderholm, B. Lindahl et al. // Heart. 2005. - Vol. 91. - P. 1047-1052.

106. Landenheim M.L. Extent and severity of myocardial reperfusion as predictors of prognosis in patients with suspected coronary artery disease / M.L. Landenheim, B.H. Pollac // J. Am. Coll. Cardiol. 1986. - Vol. 7. -P. 464-471.

107. Lebowitz E. Thallium for medical use / E. Lebowitz, M.W. Green, P. Bradley-Moore et al. // J. Nucl. Med. 1973. - Vol. 14. - № 6. - P. 421-422.

108. Lebwitz E. Thallium-201 for medical use / E. Lebwitz, M.W. Green,

109. Fairchild//J. Nucl. Med. 1975. - Vol. 16.-P. 151-155.

110. Lee T. Acute chest pain in the emergency room / T. Lee, F. Cook, R. Erb // Arch.Int.Med. 1985. - Vol. 145. - P. 65-69.

111. Levy D. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study / D. Levy, R.J. Garrison,

112. D.D. Savage et al. // N. Eng. J. Med. 1990. - Vol. 322. - № 22. - P. 1562-1566.

113. Lindahl B. Relation between troponin T and risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. The FRISC study group / B. Lindahl, P. Venge, L. Wallentin // Circulation. 1996. - Vol. 93. -P. 1651-1657.

114. Lindpaintner K. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: does the cardiac reninangiotensin system play a role? / K. Lindpaintner, N. Niedermaier, H. Drexler, D. Ganten // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1992. -Vol. 20.-P. S41-S47.

115. Luscher T.F. The classification of calcium antagonists and their selection in the treatment of hypertension / T.F. Luscher, F. Luscher // Drugs. — 1998.-Vol. 55.-P. 509-517.

116. Maddahi J. Myocardial perfusion imaging with technetium-99m sestamibi SPECT in the evaluation of coronary artery disease / J. Maddahi,1.. Kiat, K.F. Van Train, F. Prigent, J. Friedman, E.V. Garcia, N. Alazraki,

117. E.G. DePuey, K. Nichols, D.S. Berman // Amer. J. Cardiol. 1990. - Vol. 66. -№ 13.-P. 556-622.

118. Mahmarian J.J. Exercise thallium-201 perfusion scintigraphy in the assessment of coronary artery disease / J.J. Mahmarian, M.S. Verani // Amer. J. Cardiol. 1991.-Vol. 67. -№ 14.-P. 2D-11D.

119. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendation of the Task Force of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. 2000. - Vol. 21. -P. 1406-1432.

120. Mays A.E. Relationship between regional blood flow and Thallium-201 distribution in the presence of coronary artery stenoses and dipiridamole-induced vasodilatation / A.E. Mays, F.R. Cobb // J. Clin. Invest. 1984. -Vol. 73.-P. 1359-1366.

121. McKillor J.H. Can the extent of coronary artery disease be predicted from Tallium-201 myocardial images? / J.H. McKillor, R.G. Muray, J.C. Turner // J. Nucl. Med. 1979. - Vol. 20. - P. 715-719.

122. Mullins L.J. The movement of Thallium ions in muscle / L.J. Mullins, R.D. Moore // J. Gen. Physiol. 1960. - Vol. 43. - P. 759-773.

123. Najm Y.C. Exercise myocardial perfusion scintigraphy with technetium-99m-methoxy isobutylisonitril: a comparative study with tallium-201 / Y.C. Najm, M.N. Maisey, S.M. Clarke // Int. J. Card. 1990. - Vol. 26. -P. 93-102.

124. Nielsen A.P. Linear relationship between the distribution thallium-201 and blood flow in ischemic and nonischemic myocardium during exercise / A.P. Nielsen, K.G. Morris, R. Murdock et al. // Circulation. 1980. - Vol. 61. -P. 797.

125. O'Connor M.K. In vitro validation of a simple tomographic technique for estimation of percentage myocardium at risk using methoxyisobutyle technetium99m (sestamibi) / M.K. O'Connor, T. Hammel, R.J. Gibbons // Eur. J. Med. 1990. - Vol. 17. - P. 69-76.

126. Okada R.D. Thallium-201 kinetics in nonischemic myocardium / R.D. Okada, M.I. Jacobs, W.M. Dagget // Circulation. 1982. - Vol. 65. -P. 70-77.

127. Osbakken M.D. Comparison of extrcise perfusion and ventricular function imaging: An analisis of factors affecting the diagnostic accurasy of each technique / M.D. Osbakken, R.D. Okada, C.A. Boucher // J. AM. Coll. Cardiol. -1984. Vol. 3. - P. 272-283.

128. Pahor M. Health outcomes associated with calcium antagonistsicompared with other first line antihypertensive therapies: a meta-analyses randomized control trials. / M. Pahor, B. Psaty, M. Aldeman et al. // Lancet. -2000.-Vol. 356.-P. 1949-1954.

129. Patel D. Why is recurrent myocardial ischemia a predictor of adverse outcome in unstable angina? / D. Patel, A. Gomma, C. Knight et al. // Eur. Heart. J. 2001. - Vol. 22. - P. 1991 -1996.

130. Pfeffer M.A. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications / M.A. Pfeffer, E. Braunwald // Circulation. 1990.-Vol. 81.-P. 115-172.

131. Pohost G.M. Differentiation of transiently ischemic from ifarcted myocardium by serial imagin after a single dose of thallium-201 / G.M. Pohost, L.M. Zir, R.H. Moore // Circulation. 1977. - Vol. 55. - P. 294-302.

132. Radon J. On the determination of functions from their integrals along certain manifolds / J. Radon // Ber. Verh. Sachs. Akad. Wiss. 1917. - Vol. 69. -P. 262-277.

133. Reduto L.A. Coronary artery reperfusion in acute myocardial infarction: Beneficial effect of intracoronary streptokinase on left ventricular salvage and performance / L.A. Reduto, G.C. Freund, J.M. Gaeta // Am. Heart. J. -1981.-Vol. 102.-P. 1168.

134. Reyes E. Myocardial perfusion scintigraphy: an important step between clinical assessment and coronary angiography in patients with stable chest pain / E. Reyes, S. Richard // European Heart Journal. 2006. - Vol. 27. - № 1. -P. 3-4.

135. Rhen T. Rest snd stress Tallium—201 imaging in left main coronary disease: sensitive but not specific / T. Rhen, L. Griffith, S. Achutt // Amer. J. Cardiol. 1978.-Vol. 41.-P. 431.

136. Rigo P. Stress Tallium-201 myocardial scintigraphy for the detection of individual coronary artery lesions in patients with and without myocardial infarction / P. Rigo, l.K. Bailey, L.S. Griffith // Am. J. Cardiol. 1981. -Vol. 48.-P. 209-216.

137. Rigo P. Influence of coronary collateral vessels on results of tallium-201 myocardial stress imaging / P. Rigo, L.S. Becker, L.S. Griffith // Am. J. Cardiol. 1979. - Vol. 44. - P. 452-458.

138. Robinson T.S. Tallium-201 myocardial imaging and assesment of resalts of aorto-coronary bypass surgery / T.S. Robinson, B.T. Williams, M.M. Webb-Peploe // Br. Hart. J. 1979. - Vol. 42. - P. 455-462.

139. Schuller G. Trombolysis in acute myocardial infarction using intracoronary streptokinase: Assessment by thallium-201 scintigraphy / G. Schuller, F. Schwarz, M. Hofmann // Circulation. 1982. - Vol. 66. -P. 658-664.

140. Solot G. Correlation of 99mTc-sestamibi SPETCT with coronary angiography in general hospital practice / G. Solot, J. Hermans, P. Merlo et al. // Nucl. Med. Comm. 1993. - Vol. 14. - P. 23-29.

141. Staniloff H.M., Hakki A.H. Prediction of death, myocardial infarction, and worsening chest pain using tallium scintigraphy and exercise electrocardiography / H.M. Staniloff, A.H. Hakki // J. Nuck. Med. 1986. -Vol. 27.-P. 1842-1848.

142. Strauss H.W. Thallium-201 njn-invasive determination of the regional distribution of cardiac output / H.W. Strauss, K. Harrison, B. Pitt // J. Nucl. Med. -1977.-Vol. 18.-P. 1167-1170.

143. Van Brussel B.L. Multivariate Risk Factor Analysis of Clinical Outcome 15 Years After Venous Coronary Artery Bypass Graft Surgery / B.L. van Brussel, H.W.M. Plokker, A.A. Voors et al. // Eur. Heart J. 1995. - Vol. 16. -P. 1200-1206.

144. Varnauskas E. and the European Coronary Surgery Study Group, Twelve Year Follow Up of Survival in the Randomized European Coronary Surgery Study / E. Varnauskas et al. // N. Engl. J. Med. 1988. - Vol. 319. -P. 332-337.

145. Weich H.F. The extraction of thallium-201 by the myocardium / H.F. Weich, H.W. Strauss, B. Pitt // Circulation. 1977. - Vol. 56. - P. 188.

146. White H.D. Remodeling of the heart after myocardial infection / H.D. White // Austral. New Zealand J. Medicine. 1992. - Vol. 22. - P. 601-606.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения перфузии миокарда у больных с острым коронарным синдромом и пути их коррекции

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения перфузии миокарда у больных с острым коронарным синдромом и пути их коррекции

Оглавление диссертации Алферов, Сергей Петрович :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Кардиология", Алферов, Сергей Петрович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения перфузии миокарда у больных с острым коронарным синдромом и пути их коррекции"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Алферов, Сергей Петрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций