Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения обмена мочевой кислоты и его коррекция при психоэмоциональном дистрессе у больных стабильной стенокардией

«- )

ГУ

£2 На правах рукописи

0-5 УДК616.12-009.72:616.45-001.1/3-085

с:.., СЧЗ

БРОДОВ Ефим Эфроимович

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ ПРИ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОМ ДИСТРЕССЕ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Кардиология — 14.00.06. АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОРЕНБУРГ — 1996

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Митькин; доктор медицинских наук, профессор В. Г. Будза

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. П. Кузнецов;

доктор медицинских наук, профессор О. Б. Кузьмин.

Ведущее учреждение: Уральская государственная медицин екая академия.

Защита состоится «_»_1996 года I

«_» часов на заседании диссертационного совета

К.084.51.01. при Оренбургской государственной медицинско! академии (г. Оренбург, ул. Советская, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОГМА.

Автореферат разослан « _« _199(

года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И. А, Алешш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как известно, психоэмоциональный дистресс (ПЭД) лежит в снове психосоматических заболеваний. В круг классических" сихосоматических заболеваний, наряду с язвенной болезнью, ипертонической болезнью, включена и ишемическая болезнь ердца (М. М. Кабанов, А. Е. Личко, В. В. Смирнов, 1983).

Среди этиологических факторов риска ИБС выделяются эн-огенные (внутренние) и экзогенные (внешние). По данным ОЗ, основными эндогенными факторами риска (ФР) являются иперлипопротеинемия, гиперхолестеринемия, ожирение, арте-иальная гипертензия, гипергликемия, гиперкоагуляция, а также арушения обмена мочевой кислоты в виде гиперурикемии. лавным экзогенным фактором риска ИБС многие авторы R.ussek Н. I., 1973; Triebner S.,1983; Suares L„ 1985; Theoreil Т. et 1., 1988) считают психоэмоциональный дистресс. К важным эк-огенным факторам риска ИБС относят также табакокурение и ипокинезию.

Для более глубокого понимания этиопатогенеза ИБС необхо-имо представлять не столько воздействие отдельных ФР на те-ение ИБС, сколько одновременное и совместное влияние сразу ескольких ФР — эндогенных и экзогенных друг на друга и на рогрессирование болезни. Поэтому актуальным является воп-ос о влиянии ПЭД, как экзогенного ФР на эндогенные, в частости, на гиперурикемию.

Многие авторы указывают на взаимосвязь между отдельны-[и ФР ИБС. Так о патогенетической связи стресса и артериаль-ой гипертензии упоминается в работах Chapman J. М., 1966; ran-Doornen L. J., Heidbreader E., Heidland A. et al., 1982.

Известна также тесная патогенетическая связь между ПЭД и ипергликемией, гиперхолестеринемией (Kuhn е., Valek J., 1971; losch P. J., 1983; Chernigovskaya S. V., 1984). При стрессе у боль-ых ИБС в большей степени, чем у здоровых, возникает увели-ение количества тромбоцитов, показателя гематокрита Hteatinge W. R., Coleshaw S. R. К. et al., 1987), ускорение реакций свобождения тромбоцитарного фактора VI, повышение уровня астворимого фибрина и снижение содержания антитромбина I (Е. И. Соколов, 1985, Levine S. Р., 1986).

В экспериментах на крысах (Haft J. 1., Fani К., 1973) доказано, то ПЭД способен вызвать внутрисосудистую аггрегацию тром-

боцитов, которая в свою очередь может сопровождаться выбросом из них вазоактивных веществ — простагландина G2, тром-боксана А2, которые усиливают спазм коронаров (Ellis Е. F., 1976; Oliva Р. В., Brechinridge et al. 1977).

Однако сведений о влиянии ПЭД на показатели обмена мочевой кислоты (МК) (гиперурикемию, как ФР ИБС) в литературе нет, нет также достаточных данных о влиянии гипоурикеми-ческих препаратов (аллопуринол) на психосоматические проявления ПЭД и антистрессовых препаратов транквилизаторов на обмен МК.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы стало изучение влияния психоэмоциональных стрессовых факторов на показатели обмена МК у больных ИБС со стабильной стенокардией и установление эффективности их лечения с использованием нитросорбида, ури-кодепрессанта, транквилизатора и их комбинации.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Сопоставить показатели урикемии, урикозурии у больных ИБС, стенокардией II ФК, СНО, перенесших перед госпитализацией психотравму, у больных стенокардией с дистрессом госпитализации, при сочетании 2-х этих факторов и у больных, не имеющих стрессовых факторов.

2. Определить в группе больных ИБС, имеющих психотравму перед госпитализацией и переживающих дисстресс госпитализации, динамику клинических, психологических показателей, метаболизма миокарда по ЭКГ, показателей урикемии и урикозурии при разных методах лечения:

а) традиционное лечение (нитросорбид);

б) нитросорбид и урикодепрессант аллопуринол;

в) нитросорбид и транквилизатор феназепам;

г) нитросорбид, аллопуринол и феназепам.

3. Установить степень влияния типа личности больного и внутренней картины болезни на возникновение дистресса госпитализации и обосновать возможность профилактики дистресса госпитализации.

4. На основании полученных данных разработать рациональную схему лечения больных ИБС в состоянии психоэмоционального дистресса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые было изучено влияние психоэмоциональных стресс-факторов на обмен мочевой кислоты у больных ИБС со стабильной стенокардией, оценивалась фазовая динамика эндогенных ФР ИБС в различные фазы ПЭД, а также влияние личности Зольного и внутренней картины болезни на вероятность возникновения дистресса госпитализации. Для коррекции ПЭД впервые были предложены урикодепрессивный препарат аллопури-нол и его комбинация с транквилизатором феназепамом. Полу-юнные данные впервые установили необходимость профилактики и купирования психоэмоционального дистресса в стационаре для того, чтобы избежать нарушений обмена мочевой кис-юты и других психосоматических нарушений у больных ИБС.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Полученные результаты клинико-психологических исследо-заний свидетельствуют о необходимости использования этих методов для диагностики психоэмоционального дистресса и его ;тадий у больных ИБС со стабильной стенокардией в стационаре. Эти исследования будут способствовать более рациональному и адекватному применению психотропных средств и других :тресс-протекторов у больных ИБС.

Анализ полученных результатов также доказал необходимость изучения обмена мочевой кислоты при психоэмоциональ-юм дистрессе у больных ИБС и дополнительного сочетанного фименения нитросорбида, аллопуринола и феназепама. Подобия комбинация препаратов способствует более быстрому купи-юванию аффективных расстройств, нарушений обмена МК, :вязанных с ПЭД, и как результат этого, приводит к улучшению 1етаболических процессов в миокарде и уменьшению количест-¡а повторных приступов стенокардии.

Проведенные исследования являются доступными и диагно-.тически ценными и могут повсеместно использоваться в рабо-■е врачей-кардиологов, терапевтов, психотерапевтов, психоло-ов.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования используются в работе кардиологических отделений ОБК ст. Оренбург и Бузулукской МРБ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования доложены на конференции молодых ученых ОГМИ (1994), региональной конференции молодых ученых и специалистова Урала и Поволжья в г. Оренбурге (1995), областном обществе кардиологов (1995).

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликовано 6 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 235 страницах машинописи и состоит из введения, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литератуты, включающего 114 отечественных и 139 иностранных источников. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 18 рисунками.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. При психоэмоциональном дистрессе возникают нарушения обмена мочевой кислоты в виде сочетания гиперурикемии и гипоурикозурии.

2. Содержание мочевой кислоты в сыворотке крови и моче находятся в тесной патогенетической взаимосвязи со стадией и выраженностью дистресса.

3. Личность больного и внутренняя картина болезни определяют вероятность возникновения дистресса госпитализации.

4. Применение комбинации нитросорбида, аллопуринола и феназепама способствует купированию нарушений обмена мочевой кислоты и психосоматических расстройств при психоэмоциональном дистрессе у больных ИБС.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач было обследовано 140 мужчин, работников железнодорожного транспорта, больных ИБС со стенокардией II ФК, СНО, в возрасте от 31 до 60 лет (средний возраст — 48,7 + 1,74 года), находившихся на обследовании и лечении в кардиологическом стационаре ОКБ ст. Оренбург. Контрольную группу составили практически здоровые мужчины, проходящие обследование в дневном стационаре, в возрасте от 33 до 60 лет (средний возраст — 46,0 + 1,62 года), без психотравмы в анамнезе.

Комплексное клиническое обследование включало психологическую диагностику психоэмоционального дистресса и его проявлений — тревоги, нервно-психического напряжения, ней-ротизма. Уровни тревоги определялись с помощью 8-цветового теста Люшера (Л. Н. Собчик, 1990), личностная и ситуативная тревожность при помощи вербальной методики Спилбергера-Ханина, уровень нервно-психического напряжения — при использовании опросника «Нервно-психическое напряжение» (ГАМС «Прогноз», г. Тверь, 1992). Преморбидный тип личности больного и уровень нейротизма был определен тестом Айзенка (Eisenk Н. J., 1964), тип отношения к болезни диагностировался Личностным опросником Бехтеревского института (М. М. Кабанов, А. Е. Личко, В. В. Смирнов, 1983). Напряженность стрессового катамнеза и давление стресс-факторов в стационаре оценивались по специально разработанным для этих целей 30-балльным шкалам А и Б.

Содержание МК в сыворотке крови и в суточной моче определяли методом прямой спектрофотомерии по Marimont и London (1964) в модификации И. И. Никитиной (1972). Определение концентраций холестерина, b-липопротеидов, глюкозы, фибриногена, ионов К и Са сыворотки крови, протромбинового индекса производилось в лаборатории биохимических исследований ОКБ ст. Оренбург по стандартным методикам. Результаты исследований выкопировывались из медицинской карты стационарного больного (у. ф. ООЗу) и из журналов лаборатории.

Функциональный класс стабильной стенокардии определялся с помощью велоэргометрии, выполняемой по методике не-

прерывных, ступенчато возрастающих нагрузок, начиная с 25 Вт (Д. М. Аронов, В. П. Лупанов и др., 1980), степ-теста Мастера (В. В. Виноградов и соавт., 1984).

Изучение центральной гемодинамики производилось с помощью эхокардиоскопии, выполненной на аппарате Alok^SSD 630 (Япония) по стандартной методике (В. В. Зарецкий и соавт., 1979). Учитывались следующие параметры — ударный объем, минутный объем, фракция изгнания, конечный диастолический размер, конечный систолический размер левого желудочка и число сердечных сокращений. При каждом обследовании проводилась запись электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях.

Определялись изменения этих показателей в процессе лечения больных ИБС нитросорбидом и при дополнительном назначении аллопуринола, феназепама и их сочетания. Так, все 140 больных ИБС в течение 21 дня (в среднем) получали терапию нитросорбидом (10 мг 3 раза в сутки). Больные III группы (80 человек), разделенные на 4 равные подгруппы, получали различные комбинации указанных препаратов. 1 подгруппа — монотерапию нитросорбидом (30 мг/сут); 2 подгруппа — нитросорбид и аллопуринол (50 мг 3 раза в сутки); 3 подгруппа — нитросорбид и феназепам (1,5 мг/сут); 4 подгруппа — нитросорбид (30 мг/сут), аллопуринол (150 мг/сут) и феназепам (1,5 мг/сут). Все больные находились на диете 10 (по Певзнеру) с ограничением пуринов.

Полученные результаты исследований обрабатывались статистическими методами с помощью t-критерия Стьюдента с последующим определением показателя достоверности Р (А. М. Мерков, Л. Е. Поляков, 1974; Ю. М. Иванов, О. Н. Погорелюк, 1990).

Результаты исследований и их обсуждение

Факторы риска — это важнейшие факторы внешнего мира или внутренней среды организма, которые статистически значимо связаны с появлением и прогрессированием ИБС. Этиопато-генические механизмы действия изолированного ФР или суммы ФР в достаточной мере не изучены (Ламбич И. С., Стожинич С. П., 1990). Только систематическое исследование ФР, их раннее выявление, регистрация, проведение мероприятий, направленных на уменьшение влияния или полное устранение ФР, помо-

жет избежать развития и прогрессирования ИБС и ее осложнений — внезапной коронарной смерти, инфаркта миокарда, нарушений сердечного ритма и др.

Смертность от ИБС у лиц, имеющих одновременно три ФР (дислипопротеидемия, артериальная гипертензия и курение) (Е. И. Чазов, 1983), оказывается в 6—10 раз выше летальности лиц того же возраста без указанных ФР. В связи с этим исследование ФР (установление факта их присутствия) у больных и проведение мероприятий по их устранению относится сейчас к первоочередным задачам клинической кардиологии.

По результатам клинических и биохимических исследований оценивалось присутствие у больных стабильной стенокардией (СС) эндогенных ФР — гиперлипидемии, гиперхолестеринемии, ожирения, гипергликемии, гиперурикемии, гиперкоагуляции и экзогенных ФР — табакокурения, нервно-психического и эмоционального напряжения, гипокинезии. Оказалось, что все больные имели хотя бы один фактор риска и более, 25% всех больных имели 1 или 2 ФР, 58,6% — 3 отдельных ФР и 16,4% имело 4 и более ФР ИБС. Чаще других факторов, среди эндогенных ФР, встречались гиперурикемия > 0,30 ммоль/л (5,0 мг%) — 34,3%, гиперфибриногенемия (> 5,0 г/л) — 29, 3%, гиперпрот-ромбинемия (ПТИ > 100%) — 23,6%. Реже диагностировались ожирение (> 30% т тела) — 21,1%, гиперхолестеринемия (> 6,72 ммоль/л) — 20,7%, гиперлипидемия (>80 ЕД) — 15%, гипергликемия (> 6,66 ммоль/л) — 4,3%. Среди экзогенных ФР ИБС чаще других отмечалось табакокурение — 80% больных. Эмоциональное и нервно-психическое напряжение — 65,7%. Почти в половине случаев (48,6%) отмечалась недостаточная физическая активность. Это в основном работники руководящего звена, инженеры, машинисты и т. д. Полученные результаты не противоречат данным И. К. Шхвацабая и соавт., 1982.

ПЭД и гиперурикемия, по результатам исследования, оказались среди других ФР у больных СС на ведущих ролях, что подтвердило необходимость дальнейшего более глубокого изучения возможных патогенетических связей между ними.

По результатам клинико-психологического исследования, все больные были распределены на 4 группы, в зависимости от фазы ПЭД. Так, в фазе тревоги (I группа) находилось 20 больных СС, не имеющих психотравмы в анамнезе (не более чем за 7 дней до госпитализации), но переживающих острый дистресс госпитализации. Причинами дистресса госпитализации были эк-

страличностные психотравмирующие факторы — режим стационара, изменение обычного ритма жизни, подчинение медперсоналу, отказ от курения, расстройства ночного сна, наличие рядом тяжелобольного, ограничения в питании и двигательном режиме. Такие экстраличностные факторы стационара, как гипокинезия, диагностические или лечебные венепункции, могли стать стрессирующими и вызвать у больных психические и ней-рогуморальные нарушения (Б. М. Федоров, 1991). При этом резко усиливается ЧСС, повышается АД, появляются ЭКГ-признаки ухудшения метаболизма миокарда и экстрасистолия. Особенно часто такие стресс-реакции возникали у лиц, впервые госпитализированных в данную клинику (отделение) и не знакомых с медперсоналом и врачами.

Личностные факторы — это психопатия, акцентуация личности и неадекватный тип отношения к болезни. При столкновении экстраличностных и личностных факторов возникал психологический конфликт — дистресс госпитализации.

В фазе резистентности ПЭД (II группа) находилось 20 больных СС, которые в анамнезе (не более 7 дней до госпитализации) переносили различные психотравмирующие ситуации — семейный конфликт, финансовые затруднения, потеря близкого человека, разлуки, сексуальные проблемы, конфликты на производстве и т. д., послужившие причиной манифестации стенокардии. При обследовании в стационаре у них не обнаруживалось признаков дистресса госпитализации — тревоги, НПН и др.

В фазе истощения ПЭД находились 80 больных СС (III группа), которые на протяжении прошедшей недели и более переживали различные психотравмирующие ситуации и в стационаре переживали дистресс госпитализации. 20 больных СС не имели стресс-факторов, психотравмы в анамнезе и ДГ. Они составили IV группу-контроль.

Клинически ПЭД проявлялся психическими симптомами — тревогой, нервно-психическим напряжением, нейротизмом, различными расстройствами сна. Наиболее высокие показатели тревоги, личностной и ситуативной тревожности, нервно-психического напряжения, давления стресс-факторов были найдены у больных ИБС в фазе истощения ПЭД. В фазе тревоги данные показатели были несколько ниже (Р>0,1), чем в фазе истощения, однако имели абсолютно высокие значения в сравнении с контролем (Р<0,001). В фазе резистентности ПЭД значения психологических показателей оказались достоверно ниже, чем в I и III

фазы (Р<0,001). Максимальная напряженность стрессового ка-тамнеза (по шкале А) отмечалась у больных в фазе резистентности и истощения ПЭД (II и III группы). Наиболее низкими психологические показатели ПЭД были у больных ИБС без стресс-факторов. Помимо тревоги и нервно-психического напряжения, психическими проявлениями действующего ПЭД были высокий нейротизм и нарушения сна — укорочение длительности ночного сна, позднее засыпание, раннее пробуждение, что соответствует данным, полученным М. С. Муртазаевым (1985).

Величина тревоги (НПН) возрастала от фазы тревоги к фазе истощения, зависела от длительности действия и силы стресс-фактора и снижалась после прекращения действия стресс-фактора (фаза резистентности), что обусловливало изменения показателей центральной гемодинамики и ЭКГ. Так, в фазе тревоги ПЭД происходило достоверное увеличение, в сравнении с контролем, ЧСС (Р<0,01), что подтвердило результаты, впервые полученные Valek J., Kuhn Е et al., (1971). В фазе тревоги также происходило увеличение УО (98,51+8,20 мл) и МО (7,38 + 0,61 л/мин), тогда как в фазу резистентности значения этих показателей достоверно снижались — УО (75,57 + 4,43 мл),Р<0,02, МО (5,36 + 0,31 л/мин), Р<0,001. Подобная динамика объяснялась положительным хронотропным и инотропным эффектом стрессовых гормонов — катехоламинов и глюкокортикоидов, концентрация которых была наиболее высока в крови в фазу тревоги ПЭД (Л. Е. Панин, 1983).

В фазе истощения ПЭД, несмотря на высокие концентрации стрессовых гормонов, значения УО (90,11 + 7,1 мл) и МО (6,53 + 0,51 л/мин) были достоверно ниже (Р<0,02), чем в фазе тревоги, но выше, чем в контроле. Этот факт говорит о том, что в фазу истощения (при длительном действии стресс-факторов) метаболические возможности миокарда снижаются и уменьшается сердечный выброс даже на фоне относительно высоких концентраций стресс-гормонов. Снижение метаболических возможностей миокарда связано, с одной стороны, с повышением потребностей его в кислороде, с другой стороны, — невозможностью полного удовлетворения этих потребностей через пораженные атеросклерозом и спазмированные коронарные сосуды.

Ухудшение метаболизма миокарда по ЭКГ отмечалось у больных ИБС в фазе истощения ПЭД в 55% случаев, в фазе тревоги — в 35% случаев, в фазе резистентности — в 25% и в контроле — только в 10% случаев. То есть, повышение степени вы-

раженности тревоги (НПН) было связано с повышением чаете ты возникновения отрицательной динамики метаболизма мис карда. Несмотря на относительно высокие значения сердечног выброса в фазу тревоги и в фазу истощения была высока чаете та ухудшений метаболизма миокарда. Важная роль в этом прс цессе отводилась повышениям потребности миокарда в кислс роде при ПЭД (Ф. 3. Меерсон, 1984) и коронароспазмам (Н. 1< Фуркало и соавт., 1989).

Одной из важнейших задач исследования было изучение сте пени влияния внутренней картины болезни (типа отношения болезни) и преморбидных особенностей личности на возникне вение дистресса госпитализации. Оказалось, что у больных практически одинаковой степенью тяжести ИБС встречалис самые разнообразные типы отношения к болезни. Чаще диагне ститровались следующие типы: эргопатический («уход от болеэ ни в работу») — 22,5%, паранояльный (подозрительность, злопа мятность) — 13,75%, гармоничный (стремление во всем содейст вовать успеху лечения, уважение к врачам) — 11,25%, неврасте нический («раздражительная слабость») — 10%, ипохондриче ский (постоянное сосредоточение на субъективных ощущениях — 8,75%, сенситивный («уход в себя») — 8,75%, тревожный (по стоянное беспокойство и мнительность) — 7,5%. Реже диагно стировались тревожно-неврастенический (6,25), обсессивно-фо бический (навязчивый страх перед болезнью), эгоцентрически] («уход в болезнь»), эйфорический, тревожно-обсессивный — ш 2,5%, паранояльно-сенситивный — 1,25%, что в значительной ме ре совпадает е результатами, полученными Л. И. Вассерманом ] соавт. (1981).

Тип отношения к болезни во многом был обусловлен премор бидными особенностями личности. Так, у экстравертов (36% (уверенность в себе, стремление к лидерству, оптимистичность веселость, вспыльчивость, Еуэепк Н. Л., 1964) чаще формирова лись эргопатический (34,5%), паранояльный (21%), тревожньп (14%). У интравертов (34%) (спокойствие, уравновешенность рассудительность, осмотрительность, миролюбие, рациональ ность, Еуэепк Н. Л., (1964) преобладали гармоничный (22%), ипо хондрический и сенситивный (по 18%).

Исследование подтвердило важную роль личности в форми ровании ВКБ у больных ИБС со стабильной стенокардией.

Выраженная дезадаптация к условиям стационара, несмотр:

на отсутствие психотравмы в анамнезе, наблюдалась у больных группы с эгопатическим, неврастеническим, тревожным тинами отношения к болезни. Психологическая дезадаптация выражалась в развитии дистресса госпитализации. Больные III руппы, перенесшие психотравму, с эргопатическим, тревожным, неврастеническим типами отношения к болезни, также жазались психологически дезадаптированными (ДГ). При эрго-татическом типе отношения к болезни желание больного, как ножно скорее покинуть стационар и приступить к работе, не :овпадало с требованиями врача о выполнении постельного режима, обследования и лечения. Дистресс госпитализации для них приобретал характер дистресса «иммобилизации». Больные-экстраверты с эргопатическим, эйфорическим и близкими к ним типами отношения к болезни в большинстве своем относи-\ись к так называемому личностному типу A (Matthews К. А., 31ass D. S., Rosenman R. H. et al., 1977). Личностный тип А в основном встречался среди служащих, руководителей, которые оценивались в общественной среде в качестве деловых, целеустремленных, хорошо социально адаптированных. Этот тип отличался честолюбием, агрессивностью, стремлением сделать максимальный объем работы в сжатые сроки (Krbek F., 1985), интенсивными усилиями для достижения цели, желанием победить в соревновании, легко вызываемым беспокойством, ощущением недостатка времени, тревожным состоянием (Kittel F., Kornitzer M., Zyzanski S. S., 1978). При типе A отмечается повышение тонуса симпатической нервной системы (Halhuber M. J., 1979), в отличие от личностного типа Б, который не является личностно активным и не вступает в конфликт со временем и людьми (Schiller Е., 1980). А. В. Даубинене и соавт., 1984 отмечают у лиц с типом А частую гиперхолестеринемию, гипертриглицериде-мию, гиперкоагуляцию, отягощенную наследственность по ИБС. Учитывать личностный тип было необходимо в аспекте реагирования на стресс-фактор. Лица типа А чаще в своей жизни испытывали хронический ПЭД ввиду своей значимой жизненной роли и ответственности. Толерантность к стрессу у них была ниже, чем у лиц типа Б.

При неврастеническом, тревожном типах отношения к болезни психологическая дезадаптация к стационару возникала из-за раздражительности, вспыльчивости, неспособности ждать облегчения, высокого нейротизма. У больных с гармоничным типом ДГ не возникал. Больные с ипохондрическим и сенситив-

ным типами также не испытывали психологической дезадаптации (ДГ). При первом типе стремления больного постоянно рассказывать врачам о своем заболевании, сосредоточиваться на субъективных ощущениях, жаловаться совпадало с таковой возможностью в стационаре. Больные с сенситивным типом более психологически комфортно чувствовали себя в стационаре в кругу таких же «неполноценных», как и они сами, чем среди родственников, в семье, для которых они, как им казалось, являлись обузой.

Итак, внутренняя картина болезни, несомненно, играла важную роль в возникновении и степени выраженности ДГ. Пре-морбидные черты личности, особенно в ранние стадии ИБС, сыграли более важную роль в формировании ВКБ, нежели само заболевание. Полученные результаты указывают на необходимость психотерапевтической работы с личностью больного и его ВКБ с целью их изменения в направлении, необходимом для хорошей психологической адаптации к стационару и предупреждения развития ДГ. Психофармакологическая коррекция личности и ВКБ позволит избежать возникновения отрицательных психоэмоциональных реакций или уменьшить степень их выраженности (тревога, НПН и др.).

Анализировалась динамика концентраций эндогенных ФР ИБС — гиперхолестеринемии, гиперлипидемии, гиперкоагуляции, гипергликемии, а так же концентраций ионов К и Са сыворотки крови в различные фазы ПЭД. Так, в фазу тревоги происходило одновременное повышение в крови общего холестерина (подтвердило экспериментальные данные А. Ф. Блюгера, Е. Л. Шустера, 1963; Уа1ек Л., Ки!ш Е е1 а1, 1971) Ь-липопротеинов (Ф. 3. Меерсон, В, Е, Коган и соавт., 1980; БсЬаеГег Н., 1981), про-тромбированного индекса, глюкозы (Уа1ек Л. е! а1., 1971; Л. Е. Панин, 1983) и ионов Са. Сывороточный уровень ионов К снижался (Р<0,001). Эти эффекты были связаны с катаболическим, гемокоагуляционным, гипокалиемическим, гипергликемическим действием стрессовых гормонов коры надпочечников — мине-рало- и глюкокортикоидов, высокие концентрации которых в крови в фазу тревоги ПЭД впервые были обнаружены Бе1уе Н., 1960 и подтверждены Л. Е. Паниным, 1983.

В 1 фазу ПЭД более значительно повышались концентрации общего холестерина, а также значения ПТИ и гипокалиемии (Р<0,001), другие ФР повышались в меньшей степени (Р<0,05). Во II фазе (резистентности) ПЭД концентрации эндогенных ФР

снижались. Быстрее приближались к норме значения Ь-ЛП, глюкозы, фибриногена, ионов Са. Значения общего холестерина, ПТИ, гипокалиемии сохранялись на протяжении II фазы относительно высокими (Р<0,05). В фазе истощения были обнаружены критически высокие значения всех эндогенных ФР. Подобный эффект обусловливался длительной циркуляцией в крови стрессовых гормонов, их катаболическим действием и накоплением в крови продуктов катаболизма липидов (холестерин, Ь-ЛП), углеводов — ускорением глюконеогенеза и гликогенолиза (глюкоза), повышением гемокоагуляции. У больных с ДГ, перенесших психотравму, значения ФР были значительно выше (Р<0,001), чем у больных с ДГ без психотравмы в анамнезе. Перенесенная психотравма способствовала еще большему увеличению значений эндогенных ФР при ДГ.

Оценивалась динамика урикемии и суточной урикозурии в различные фазы ПЭД. В группе больных СС без стресс-факторов уровень МК сыворотки крови составил 0,21 ±0,007 ммоль/л, в суточной моче — 4,00 + 0,32 ммоль/сут, что не противоречит результатам исследований Н. С. Мамасалиева, С. Ю. Турсунова, А. Ф. Набиевой, 1980; Ю. П. Никитина, 1987; И. Е. Калягина, 1992. Возрастание уровня урикемии оказалось прямо пропорционально степени выраженности ПЭД — тревоги и НПН. В фазу тревоги ПЭД повышение урикемии до 0.27 + 0,0114 ммоль/л (Р<0,001 в сравнении с контролем) сочеталось с увеличением суточного диуреза (1870,5 + 107,8 мл) и суточной урикозурии (4,80 + 0,27 ммоль/сут). Это исключало возможность накопления УГК в организме. В фазу резистентности снижение урикемии до ),23 + 0,014 ммоль/л (Р<0,02 в сравнении с контролем) сопровождалось снижением суточного диуреза (1560,0 + 113,8 мл) и суточной урикозурии (4,03 + 0,43 ммоль/сут), что также исключало юзможность накопления МК в организме.

В фазу истощения ПЭД критически высокие средние значе-шя урикемии (0,28 + 0,016 ммоль/л) сочетались со значительным ;нижением суточного диуреза (1312,5 + 77,8 мл) и суточной ури-юзурии (3,03 + 0,17 ммоль/сут, Р<0,001), что повышало вероят-гость накопления МК в крови с последующим проникновением ■о в стенки сосудов и соединительную ткань.

Повышение уровня урикемии в фазы тревоги и истощения 1ЭД объясняется высокими концентрациями катехоламинов и люкокортикоидов. Эти гормоны активируют ферменты катабо-изма жиров — ферменты ПОЛ, к которым относится и фер-

мент ксантиноксидаза, белковых структур и нуклеиновых кислот. Возможная активация при ПЭД фермента ксантиноксидазы увеличивает образование МК путем ускорения процесса перехода гипоксантина в ксантин и ксантина в МК. Катехоламино-вая и кортикостероидная стимуляция пуринового метаболизма была впервые экспериментально доказана японскими авторами Yanetani Y.I., Ishii M., Ogawa Y., 1979; Lida T., Nakagawa Sh., 1988. Но гиперурикемия при ПЭД может быть связана не только со стрессорной активизацией фермента ксантиноксидазы, но и с влиянием на пуриновый метаболизм и урикемию некоторых эндогенных ФР ИБС. Так, достоверное повышение уровня тригли-церидов у больных ИБС с сопутствующей гиперурикемией было отмечено Nomoto H. (1985), Ulrich A. et al., (1987), общих ли-пидов и триглицеридов — С. С. Барац, О. Г. Смоленский (1990). Была установлена прямая зависимость между повышением в сыворотке крови b-липидов и содержанием МК у больных ИБС (В. Е. Анисимов, 1978).

Снижение насыщения тканей кислородом также может вызвать эндогенную гиперурикемию (И. С. Барац, 1984; Keniia M.V., Shkurat Т.Р. et al. 1993). В некоторых работах упоминается о влиянии гиперкоагуляции на повышение уровня урикемии (Boss B.R., 1979),

Таким образом, при ПЭД гиперкатехоламинемия, гиперкор-тикоидемия, гиперлипидемия, гипертриглицеридемия, гиперкоагуляция приводят к снижению насыщения тканей кислородом за счет стрессового спазма артериол, повышения вязкости крови, стазов, что может приводить к развитию гиперурикемии.

Снижение уровня суточного диуреза и суточной урикозурии в фазе истощения ПЭД могут стать причиной эндогенной гиперурикемии и связаны, в свою очередь, со снижением клубочко-вой фильтрации, вызванной стрессовым адренергическим спазмом артериол клубочков при избытке в крови катехоламинов и глюкокортикоидов и усилением канальцевой реабсорбции воды и МК.

Накопление МК в организме может способствовать атеросклерозу (коронароангиосклерозу) (Klein R. et al. 1988). Эта спо-обность МК может быть обусловлена ее биологической активностью. Во-первых, при гиперурикемии МК, как поверхостно активная субстанция, способна повреждать интиму артерий (Gertner M.M. et al., 1951; Rondier S. et al., 1973). Накапливаясь в стенках артерий, МК взаимодействует с тромбоцитами путем

активации их простагландинсинтезирующей системы, увеличением выработки тромбоксана А2. Это, в свою очередь, приводит не только к высвобождению стимуляторов пролиферации гладкой мускулатуры сосудистой стенки, но и к ее липидной инфильтрации (Nomoto Н., 1985). Во-вторых, прогрессирование атеросклероза может быть вызвано непосредственной способностью МК в повышенных концентрациях способствовать аг-грегации и адгезии тромбоцитов (Boss B.R., Seegmiller J. Е., 1979). В-третьих, при гиперурикемии МК может проникать из сосудистого русла в соединительную ткань с ее последующей дезорганизацией (May V., Roberts Н. et al., 1975; Laurens P., 1978). Все перечисленные факты говорят о важной роли МК в генезе коро-нароангиосклероза.

Итак, хронические длительно действующие стрессы, заканчивающиеся развитием фазы истощения, ведут к прогрессиро-ванию коронароангиосклероза за счет патогенного действия на сосудистую стенку высоких концентраций МК и других эндогенных ФР ИБС.

Вероятность развития ишемических повреждений миокарда при ПЭД согласно концепции ФР наиболее высока в фазу истощения, менее высока — в фазы тревоги и резистентности. Следовательно, подходы к коррекции психосоматических изменений в различные фазы ПЭД должны быть различными. В фазу тревоги (момент действия стресс-фактора и первичная реакция организма) необходимо приостановить или ослабить действие стресс-фактора. Поэтому в эту фазу достаточно психотерапевтического или психофармакологического вмешательства. В фазе резистентности переживания, связанные со стрессом, уже прошли, однако остались изменения (неделю и более) показателей эндогенных ФР, особенно гиперурикемии, гипокалиемии, гипер-холестеринемии, гиперпротромбинемии. В эту фазу возможно назначение стресс-протекторов, препаратов для коррекции данных нарушений. К стресс-протекторам относятся антагонисты

Са^+ препараты К + , урикодепрессанты, антиоксиданты, де-заггреганты, препараты гипохолестеринемического действия, Ь-адреноблокаторы (В. Л. Аряев, В. И. Кресюн, 1990).

В фазе истощения ПЭД (стрессы многочисленные, тяжелые и длительные) возможно сочетание психофармакологической (психотерапевтической) коррекции с коррекцией нарушений эндогенных ФР с использованием стресс-протекторов.

Это предположение не противоречит данным Ф. 3. Меерсо-

на и соавт., (1984), согласно которым предупреждение стрессор-ных ишемических повреждений миокарда можно осуществлять как на уровне действующих стресс-факторов, так и на уровне ферментов активации ПОЛ, в частности, фермента ксантинок-сидазы.

Вероятность ишемических стрессорных повреждений миокарда была наиболее высока в фазе истощения ПЭД, поэтому лечение этих больных стало первостепенно важной задачей. Была применена комплексная программа лечения, состоящая из нитросорбида, аллопуринола, феназепама — препаратов, которые, согласно своему фармакологическому действию, оказывают эффект на все звенья патогенеза стресса. Так, нитросорбид вызывал улучшение коронарного кровотока за счет вазодилята-ции, снижал пред- и постнагрузку на миокард, купировал периферический стрессовый спазм сосудов. Аллопуринол ингибиро-вал кстантиноксидазу, один из ферментов ПОЛ. Феназепам снижал «чувствительность» к стрессорным воздействиям, улучшал сон, купировал явления тревоги и НПН путем конкурентного блокирования бензодиазепиновых рецепторов головного мозга.

80 больных III группы (фаза истощения ПЭД) получали лечение различными комбинациями нитросорбида, аллопуринола и феназепама (дозы были указаны выше в тексте). Эффективность терапии оценивалась по следующим критериям:

1. Клинико-психологический критерий — улучшение общего самочувствия, уменьшение частоты и продолжительности ангинозных приступов, купирование тревоги и НПН, нормализация сна.

2. Биохимический критерий — нормализация показателей обмена мочевой кислоты — урикемии и суточной урикозурии.

3. Электрокардиографический — улучшение метаболических процессов в миокарде по ЭКГ.

При использовании монотерапии нитросорбидом эффективность лечения была недостаточной. Не происходило заметного снижения показателей тревоги и НПН (до лечения средний уровень тревоги был — 9,4 + 0,30 балла; после лечения — 8,55 + 0,66 балла, Р> 0,1). Несмотря на снятие ангиозных приступов, у многих больных тревога (НПН) не купировалась. После прекращения болей, иногда уже в 1—2 сутки госпитализации, больные с эргопатическим, эйфорическим типами отношения к болезни требовали скорейшей выписки из стационара с целью возвращения в семью и продолжения работы. Однако это не совпада-

ло с требованиями врачей о необходимости дальнейшего пребывания в стационаре, обследования и лечения. Подобные конфликты приводили к повышению тревоги и НПН у данной категории больных.

Показатели обмена МК нормализовались только у 40% больных. Положительный эффект нитросорбида на снижение урике-мии у некоторых больных ИБС заключался в его вазодилятаци-онном эффекте, что улучшало кровоток в тканях и приводило к уменьшению тканевой гипоксии и ацидоза миокарда, которые и обусловливали гиперурикемию (Ф. И. Комаров и соавт., 1980).

Улучшение метаболизма миокарда по ЭКГ было обнаружено лишь в 35% случаев, что оказалось явно недостаточным.

Использовалась также комбинация нитросорбида и аллопу-ринола — ингибитора НАД-зависимого фермента ксантинокси-дазы. Ингибируя этот фермент, можно было добиться снижения уровня урикемии и приостановления процесса ПОЛ при ПЭД. Среди ингибиторов ксантиноксидазы аллопуринол являлся наиболее эффективным (А. П. Горленко, 1982; В. А. Насонова, Я. А. Сигидин, 1985). Хорошая эффективность определялась его быстрой всасываемостью в желудочно-кишечном тракте, отсутствием раздражения слизистой желудка, возможностью применения при всех типах гиперурикемических реакций и гиперурикозу-рии (К. В. Баятова, 1981; В1ск С., 1989), быстрым гипоурикеми-ческим эффектом (урикемия начинала снижаться через 2—3 дня и достигала нормы через 7—10 дней), который сопровождался и уменьшением уровня урикозурии (Э. Г. Пихлак, 1970). Важным достоинством препарата было практическое отсутствие побочных эффектов при применении (5% по нашим данным).

При добавлении к нитросорбиду аллопуринола значения урикемии достоверно снижались (до лечения — 0,30 + 0,009 ммоль/л; после лечения — 0,23 + 0,013, Р<0,001). Психологические показатели ПЭД оставались высокими (до лечения — 9,4 + 0,30 балла; после лечения — 8,35 + 0,54 балла, Р>0,1). Положительная динамика метаболических процессов в миокарде отмечалась уже в 50% случаев, что подтвердило результаты И. Е. Калягина (1992).

Применялась также комбинация нитросорбида и феназепа-ма. Феназепам относят к транквилизаторам бензодиазепиново-го ряда. Он обладал выраженными тормозными свойствами, превосходящими по силе другие транквилизаторы и вызывал анксиолитический, транквилизирующий, седативный, снотвор-

ный и антидепрессивный эффекты, что сделало его незаменимым для лечения переходных состояний, какими являются последствия психотравмы (Г. Я. Авруцкий, Ю. А. Александровский, Н. Ю. Березова, 1970).

Одновременное использование нитросорбида и феназепама приводило к значительному улучшению психологических показателей, тревоги (до лечения — 9,80 + 0,36 балла, после лечения

— 2,10 + 0,24, достоверно не отличавшаяся от значений тревоги в контроле).

Уровень урикемии понизился у 55% больных, что было связано с купированием ПЭД, как одного из причин гуперурике-мии. Однако у остальных 45% значения урикемии не изменились или даже повысились. Следовательно, ПЭД — это не единственная причина повышения уровня урикемии. Другими причинами гиперурикемии могло быть влияние некоторых ФР ИБС, в частности, ожирения, дислипидемий, что требует дальнейшего, более углубленного изучения.

Улучшение метаболических процессов в миокарде произошло у 30%, ухудшение — только в 15% случаев.

Наилучшей эффективностью по всем 3-м критериям у больных ибс в фазе истощения ПЭД обладала комбинация нитросорбида, аллопуринола и феназепама, предполагающая воздействие как на «верхнее», так и на «нижнее» звено патогенеза стресса. Средние уровни тревоги после лечения (2,20 + 0,36 балла) и НПН (47,95+ 1,38 балла, 40,55+1,80 балла соответственно), (см. табл.

1), среднее количество ангинозных приступов за время пребывания в стационаре было 2,55 + 0,30 (контроль — 3,00 + 0,30; 1 подгруппа (нитросорбид) — 5,00 + 0,60; 2 подгруппа (нитросор-бид и аллопуринол) — 3,9 + 0,48; 3 подгруппа (нитросорбид и фе-назепам) — 4,55 + 0,48), (см. табл. 3).

Значения урикемии и урикозурии приходили к норме (0,18 + 0,01 ммоль/л; контроль — 0,17 + 0,007 ммоль/л), (см. табл.

2). Положительная динамика метаболических процессов отмечалась в 55% случаев, без динамики — в 45%, отрицательной динамики не отмечалось, что несколько превосходило показатели ЭКГ в контроле (положительная динамика — 55%, без динамики

— 35%, отрицательная динамика — 10%), (см. табл. 3).

Итак, психоэмоциональный дистресс являлся у больных ИБС психосоматическим феноменом. Проявляясь психическими (аффективными) симптомами — тревогой, НПН, высоким нейротиз-мом, расстройствами сна, он одновременно изменял и соматиче-

ские показатели. Возникала гиперурикемия, гипоурикозурия, ги-перхолестеринемия, гиперлипопротеинемия, гиперкоагуляция, гипергликемия, гиперкальциемия и гипокалиемия. После снятия ПЭД, в фазу резистентности концентрации МК, ХЛС, гипокалиемия и ПТИ остаются на относительно высоком уровне в течение недели и более. Все перечисленные факторы в свою очередь обусловливали обострение стенокардии, что проявилось ухудшением метаболизма миокарда по ЭКГ, повышением частоты, длительности и интенсивности ангинозных приступов.

Таблица 1.

Психологические показатели эффективности комбинации нитросорбида, аллопуринола и феназепама у больных СС

Подгруппы I Время исследования Тревога, баллы НПН, баллы

4, п=20 А 9,50+0,48 71.9+1,80

Б 2,20+0,36 Р>0,001 47,95±1.38 Р>0,001

3, п=20 А 9,80+0,36 77,55±0,60

Б 2,10+0,24 Р>0,001 55,10+1,56 Р<0,001

2, п=20 А 9,40+0,30 69,8+2,39

Б 8,35+0,54 Р>0,1 69,45+2,21 Р>0,1

1,п=20 А 9,40+0,30 73,05+2,39

Б 8,55+0,66 Р>0,1 67,8+2,5 Р>0,1

К, п=20 А 2,50+0,42 46,75+2,57

Б 2,05+0,36 Р>0,1 40,55+1,80 Р>0,1

римечание: А — до лечения, Б — после лечения.

4 подгруппа — больные СС в фазе истощения ПЭД, получавшие нитросорбид, феназепам и аллопуринол; 3 подгруппа — больные СС в фазе истощения ПЭД, получавшие нитросорбид и феназепам; 2 подгруппа — больные СС в фазе истощения ПЭД, получавшие нитросорбид и аллопуринол;

1 подгруппа — больные СС в фазе истощения ПЭД, получавшие нитросорбид;

К — контроль — больные СС без стресс-факторов, получавшие нитросорбид.

Таблица 2.

Показатели обмена МК у больных СС при использовании комбинации нитросорбида, аллопуринола и феназепама

Подгруппы Время исследования МК крови, ммоль/л МК мочи, ммоль/сут.

4, п=20 А 0,27+0,009 3,35±0,18

Б 0,18±0,011 Р<0,001 3,69±0,21 Р>0,1

3, п=20 А 0,27±0,014 3,09+0,21

Б 0,23+0,012 Р<0,02 3,65+0,24 Р<0,05

2,п=20 А 0,30±0,009 2,97+0,17

Б 0,23±0,013 Р<0,001 3,24±0,14 Р>0,1

1,п=20 А 0,28+0,012 3,03±0,17

Б 0,23±0,014 Р<0,02 2,70+0,13 Р>0,1

К, п=20 А 0,20±0,01 4,00+0,32

Б 0,17±0,007 Р>0,1 3,79+0,33 Р>0,1

Примечание: А — до лечения, Б — после лечения.

4 подгруппа — больные СС в фазе истощения ПЭД, получавшие нитросорбид, аллопуринол и феназепам; 3 подгруппа — больные СС в фазе истощения ПЭД, получавшие нитросорбид и феназепам; 2 подгруппа — больные СС в фазе истощения ПЭД, получавшие нитросорбид и аллопуринол; 1 подгруппа — больные СС в фазе истощения ПЭД, получавшие нитросорбид;'

К — контроль — больные СС без стресс-факторов, получавшие нитросорбид.

: Таблица 3.

Динамика ЭКГ у больных ССпри использовании нитросорбида, аллопуринола и феназепама

Подгруппы Среднее количество приступов «+»динамика «-»динамика без динамики

4, п=20 2,55+0,30 55% 45%

3, п=20 4,55+0,48 30% 15% 55%

2, п=20 3,90±0,48 50% 35% 15%

1,п=20 5,00±0,60 45% 50% 15%

К, п=20 3,00+0,30 55% 10% 35%

Примечание: 4 подгруппа — больные С С в фазе истощения ПЭД,

получавшие нитросорбид, феназепам, аллопуринол; 3 подгруппа — больные СС в фазе истощения ПЭД, получавшие нитросорбид и феназепам; 2 подгруппа — больные СС в фазе истощения ПЭД, получавшие нитросорбид и аллопуринол; 1 подгруппа — больные СС в фазе истощения ПЭД, получавшие нитросорбид;

К — контроль — больные СС без стресс-факторов, получавшие нитросорбид.

Наилучшая эффективность при коррекции психосоматических проявлений ПЭД может быть достигнута лишь при комплексном воздействии на как можно большее количество патогенетических звеньев дистресса. В данном исследовании комбинация нитросорбида, аллопуринола и феназепама оказалась самой эффективной. Это значит, что можно рассчитывать на хороший эффект, применив эту комбинацию больному, у которого ПЭД в основном проявляется тревогой и гиперурикемией. Однако, нарушения при ПЭД касаются и других видов обмена. Поэтому, в зависимости от каждого конкретного клинического случая, необходимо разрабатывать персональные схемы коррекции ПЭД. Состав этой схемы будет зависеть от выраженности нарушений гех или иных ФР ИБС. Так, в индивидуальные схемы лечения Зольных ИБС в состоянии ПЭД могут быть введены препараты

К ' дезаггреганты, антагонисты Са^ +, антиоксиданты, различные вазодилятаторы, препараты антихолестеринемического действия, а также методы психотерапии и психофармакологии.

Применение индивидуальных схем коррекции ПЭД поможет достичь максимальной эффективности лечения больных СС.

В описанном случае, когда у больных СС основными проявлениями ПЭД были тревога (НПН) и гиперурикемия, максимальной эффективности лечения удалось добиться за счет комплексного применения нитросорбида, урикодепрессанта и транквилизатора.

ВЫВОДЫ

1. Семейные психологические конфликты являются ведущим фактором обострения стенокардии; длительное эмоциональное и нервно-психическое напряжение — один из основных вредных производственных факторов.

2. Психическими проявлениями действующего психоэмоционального дистресса являются реакция тревоги, нервно-психическое напряжение, нейротизм, расстройства сна; величины тревоги и нервно-психического напряжения в фазах истощения и тревоги ПЭД максимально высокие, в фазу резистентности — снижаются.

3. В фазе истощения психоэмоционального дистресса критически высокие значения показателей дислипидемии, гемокоагу-. ляции, кальциемии, гипокалиемии обусловливают возникновение ишемических повреждений миокарда и нарушений ритма сердца.

4. В фазе резистентности ПЭД гиперурикемия, гиперхоле-стеринемия, гипокалиемия, гиперпротромбинемия сохраняются на относительно высоком уровне.

5. Выраженность гиперурикемии прямо пропорциональна силе и длительности психоэмоционального дистресса, сочетание гиперурикуемии и гипоурикозурии способствует задержке мочевой кислоты в организме.

6. Дистресс госпитализации наиболее часто возникает у экс-травертированных личностей с преобладанием в их внутренней картине болезни эргопатического (личностный тип А), неврастенического, тревожного типов отношения к болезни.

7. Монотерапия нитросорбидом не обусловливает достаточ-

ной клинической эффективности при дистрессе из-за отсутствия улучшения психологических показателей обмена мочевой кислоты; при дополнительном подключении аллопуринола положительный клинический эффект проявлялся изолированным улучшением показателей обмена мочевой кислоты; при сочетании нитросорбида и феназепама за счет купирования аффективных проявлений дистресса достигнута достаточно высокая клиническая эффективность, выражающаяся в нормализации обмена мочевой кислоты и улучшения метаболизма миокарда.

8. При сочетанном использовании нитросорбида, аллопуринола и феназепама был получен наилучший клинический эффект, который определялся купированием аффективных проявлений дистресса, улучшением обмена мочевой кислоты с тенденцией к выведению ее из организма и отсутствием отрицательной динамики метаболизма миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование индивидуальной или групповой семейной психотерапии, как одного из методов разрешения внутрисемейных психологических конфликтов.

2. Первичная профилактика ИБС на производстве должна зключать профилактику эмоционального и нервно-психическо-х» напряжения за счет более рациональной организации труда и лдыха.

3. Для установления факта наличия дистресса госпитализа-щи и определения его причин в комплексе исследований в кардиологическом стационаре необходимо использовать методы гсихологической диагностики.

4. Психофармакологическая или психотерапевтическая кор->екция внутренней картины болезни и личностных установок в :ачестве методов психопрофилактики на догоспитальном и гос-гитальном этапах позволит избежать развития дистресса госпи-ализации.

5. У больных ИБС в состоянии ПЭД с нарушениями обмена гочевой кислоты к традиционному лечению нитратами и урико-епрессантами следует добавлять транквилизаторы и (или) пси-отерапию.

6. Для коррекции психоэмоционального дистресса, вызываю-1,его самые разнообразные психосоматические нарушения, не-бходимо разрабатывать индивидуальные лечебно-реабилитаци-

онные программы с -обязательной коррекцией наиболее выраженных психических и соматических нарушений.

7. Больные стабильной стенокардией в кардиологическом " стационаре должны находиться под наблюдением врача-кардиолога и врача-психотерапевта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Личностные особенности и отношение к болезни пациентов с остеоартозом // Современные проблемы ревматологии. Тез. докл. I съезда ревматологов России, 1993. — с. 419 — 420 (соавт. Ю. А. Дорошенко, В. Ф. Друзь).

2. Эмоционально-болевой дистресс у пациентов с центральной формой болезни Бехтерева // Молодые ученые здравоохранению. Тез. докл. XII итог. конф. Оренбург, 1994. — с. 15 — 16.

3. Оценка динамики гиперурикемии при психоэмоциональном дистрессе // Тез. докл. региональной конф. молодых ученых Урала и Поволжья, Оренбург, 1995. — с. 37 — 38 (соавт. Е. А. Кузьмина, Р. Г. Ахмадуллин).

4. Динамика эндогенных факторов риска ИБС при психоэмоциональном дистрессе // Молодые ученые — здравоохранению. Тез. докл. конф. — Оренбург, 1995. — с. 37 — 38 (соавт. Е. А. Кузьмина).

5. Показатели центральной гемодинамики при психоэмоциональном дистрессе // Молодые ученые — здравоохранению. Тез. докл. конф. — Оренбург, 1995. — с. 38 — 39 (соавт. Т. И. Овчинникова).

6. Актуальность проблемы дистресса госпитализации в кардиологическом стационаре // Молодые ученые — здравоохранению. Тез. докл. конф. — Оренбург, 1995. — с. 40 — 41 (соавт. Р. Г. Ахмадуллин).

й Бузулукская типография 1996 г Заказ № 1994 Тираж 130 экз