Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Интервальная гипоксическая тренировка при ишемической болезни сердца со стабильной стенокардией

Л* л

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ЭРЕНБУРГ Игорь Владленович

ИНТЕРВАЛЬНАЯ ГИПОКСИЧЕСКАЯ ТРЕНИРОВКА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1995

Работа выполнена на кафедре профилактической кардиологии Российского государственного медицинского университета и в научно-клинической лаборатории "Гипоксиа Медикал"

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор А.А.Горбаченков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Арабидзе

доктор медицинских наук, профессор Б.Я.Барт Ведущая организация- Российский Университет Дружбы народов

специализированного совета К-084.14.08. в Российском государственном медицинском университете по адресу 117869, Москва, ул.Островитянова,1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ (ул.Островитянова,1)

Автореферат разослан "_" _1995 г .

Ученый секретарь специализированного совета,

доцент Алехина P.M.

Защита состоится

1995 г. в

на заседании

X-I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) со своим не-[редсказуемым течением поражает миллионы людей в мире, составля-¡т главную причину инвалидизации и смертности населения . Несмо-'ря на появление в последнее время новых антиангинальных препа->атов с лучшей переносимостью и меньшим побочным действием,обна->уженные новые возможности замедления развития и даже регрессии юзвышающихся поражений в коронарных сосудах с помощью липидсни-;ающих препаратов, усовершенствование инвазивных и хирургических ¡етодов лечения с хорошими непосредственными результатами -¡мертность больных ИБС, по-прежнему, значительно превышает ¡мертность в общей популяции, существенно ухудшается качество шзни больных (Р.Г.Оганов и др.,1993). Поиск методов первичной и ¡торичной профилактики ИБС является актуальной задачек медицины.

' Из немедикаментозных методов реабилитации больных ИБС наибо-iee изучены физические тренировки (Д.М.Аронов,1983;JI.Ф.Николае-ja,Д.М.Аронов,1988;В.А.Люсов,А.А.Горбаченков и др.,1982; 1.I.Haskell,1986), при которых возникает гипоксия в работающих 1ыщцах - гипоксия нагрузки (А.3.Колчинская,1983).

Адаптация к физическим нагрузкам и адаптация к' гипоксии (в феднегорье, в гипобарической барокамере или при дыхании гипок-:ическими газовыми смесями) имеют сходство в формировании структурного "следа" и защитных эффектов этих видов адаптации [Ф.З.Меерсон,1983,1988,1993): повышается мощность систем транс-юрта, захвата и утилизации кислорода, стресс-лимитирующих систем, и увеличивается экономичность функционирования стресс-pea-шзующих систем. Адаптация к гипоксии ускоряет развитие трениро-занности к физическим нагрузкам (Г.И.Косицкий,1987; Ф.З.Меер-;он,М.Г.Пшенникова,1988).

В экспериментах показано, что адаптация к периодической ги-кжсии в барокамере оказывает кардиопротекторное действие: ограничивает зону некроза миокарда при действии изопротеренола ^O.Poupa et al.,1966) и перевязке коронарной артерии (Ф.З.Меерсон, 0.А.Гомазков,1972; Ф.3.Меерсон,А.В.Шнейдер,Е.Е.Устино-

за,1990), уменьшает повреждение сердца при эмоциональном стрес-

"fj

се, ишемические и реперфузионные аритмии (Ф.3.Меерсон, Е.Е.Устинова, 1987).

Адаптацию к гипоксии в условиях среднегорья успешно используют для реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (М.М.Миррахимов с сотр.,1977;1991;1992).

Адаптацию к гипоксии в барокамере (Ф.З.Меерсон, В.П.Твердох-диб,В.М.Боев,Б.А.Фролов,1989) и при дыхании газовыми гипоксиче-скими смесями (интервальная гипоксическая тренировка) (Ю.М.Карат ,Р .Б.Стрелков,А.Я.Чижов,1986; Е.Н.Ткачук и др.,1987-1994) используют в клинической практике. Такая адаптация оказывает благоприятное влияние на факторы риска ИБС и антиаритмическое действие (И.А.Алешин,1992).

Возможности использования гипоксических нормобарических тренировок у больных ИБС практически не изучены. У больных неос-ложненным инфарктом миокарда дыхание гипоксическими смесями (14-16% Ог) в интервальном режиме улучшало переносимость физических нагрузок (Т.Д.Савданбеков,1986).

Ее ль работы: Клинико-физиологическое обоснование для применения интервальной гипоксической тренировки (ИГТ) в лечении больных ИБС со стабильной стенокардией .

Задачи исследования:

1.Исследовать реакцию больных стабильной стенокардией на вдыхание гипоксических смесей.

2.Определить переносимость различных режимов ИГТ у больных стабильной стенокардией.

3.Оценить эффективность курса ИГТ в лечении больных стабильной стенокардией.

4.Изучить действия ИГТ на внешнее дыхание, транспорт и использование кислорода у больных стабильной стенокардией.

5.Исследовать влияние курса ИГТ на обмен липидов у больны> стабильной стенокардией с гиперхолестеринемией.

6.Разработать рекомендации по использованию ИГТ в лечении I реабилитации больных стабильной стенокардией.

Научная новизна. Впервые в сопоставимых группах проведенс сравнительное изучение вентиляторного и гемодинамического ответг

на вдыхание гипоксической газовой смеси у больных стабильной стенокардией и у лиц без клинических проявлений ИБС. Впервые изучены возможности использования адаптации к интервальной нор-мобарической гипоксии для лечения больных стабильной стенокардией различных функциональных классов; показано дозозависимое развитие антиангинального эффекта и улучшение переносимости физических нагрузок. Разработаны и обоснованы методы индивидуального подбора концентрации кислорода в гипоксической смеси для ЙГТ, времени гипоксических воздействий и реоксигенаций.

У больных стабильной стенокардией с первичной гиперхолесте-ринемией показано "антиатерогенное" влияние адаптации к интервальной гипоксии: снижение в крови уровня холестерина и тригли-церидов, уменьшение коэффициента атерогенности.

Впервые изучено влияние курса ИГТ у больных стабильной стенокардией на продолжительность и частоту болевых и безболевых эпизодов ишемических изменений сегмента БТ при суточном монито-рировании ЭКГ, функцию внешнего дыхания, легочную вентиляцию и газообмен, диффузионную способность легких.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили установить хорошую переносимость больными стабильной стенокардией 1-17 функциональных классов индивидуально подобранных режимов ИГТ.

Разработаны практические рекомендации по подбору режимов ИГТ при стабильной стенокардии.

Полученные результаты позволили рекомендовать ИГТ в качестве немедикаментозного метода лечения у больных стабильной стенокардией.

Апробация уаботы. Результаты диссертации представлены на Международной конференции "Реабилитация кардиологических больных" (Тарту,Эстония,1991г.);2-ой межреспубликанской конференции "Лечебно-профилактическое действие нормобарической гипоксии" (Киев, 1991г.);Международном симпозиуме стран СНГ "Реабилитация кардиологических больных"(Архангельское,1992г.),конференции "Интервальная гипоксическая тренировка"(Киев,1992г.); 8-ом и 9-ом симпозиумах по гипоксии (Лейк-Луис,Канада,1993,1995 гг.);

конференции, посвященной 90-летию В.В.Парина (Москва ,1993г.)¡конференции "Гипоксия в медицине"(Москва,1994г.);3-ем симпозиуме по гипоксии (Берлин, 1994г.); 2-ом Всемирном Конгрессе по патофизиологии (Киото,1994г.)

Работа апробирована на совместной конференции кафедры профилактической кардиологии РГМУ, научно-клинической лаборатории "Hypoxia Medical" и Московской центральной клинической бассейновой больницы.

Внедрение. Метод внедрен в Московской клинической центральной бассейновой больнице и в клинико-диагностическом центре Магнитогорского металлургического комбината. Результаты работы используются при проведении семинаров на кафедре профилактической кардиологии РГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста,содержит 12 таблиц и 12 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (230 источников, из них 105 на иностранных языках)

МАТЕРИАЛЫ и МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе кардиологического отделения и поликлиники Московской клинической центральной бассейновой больницы и в научно-клинической лаборатории "Hypoxia Medical", Москва.

Обследовано 92 человека,74 больных ИБС со стабильной стенокардией и 18 практически здоровых лиц. Диагноз ИБС, стабильной стенокардии устанавливали по совокупности признаков: клинической картины заболевания, анамнеза, положительного нагрузочного теста. В 18 случаях диагноз подтвержден коронарографически. В исследование не включались больные:старше 65 лет;с недостаточностью кровообращения выше I стадии; хроническими обструктивны-ми заболеваниями легких с насыщением гемоглобина артериальной крови кислородом (Sa02)* ниже 94%; артериальной гипертензией с систолическим артериальным давлением (САД) выше 180 мм рт.ст. и диастолическим (ДАД) выше 105 мм рт.ст.;в течение 90 суток после инфаркта миокарда.

*-см. список сокращений в конце автореферата

шШ

Распределение больных основной группы (ИГТ группа), контрольной группы, (которым не проводили курс ИГТ) и группы практически здоровых лиц (контроль при проведении гипоксической пробы) по возрасту, полу, функциональному классу (ФК) стенокардии представлено в табл.№ 1

Таблица №1 Характеристика обследованных больных ИБС и здоровых

Больные стабильной Здоровые

1 j стенокардией

Показатель ИГТ Контрольная

I группа группа

i ..... п-53(100%) п=21(100%) п=18(100%)

[ Пол:мужской 49 (92) 20 (95) 18 (100)

женский 4 (8) 1 ( 8) -

Возраст (лет) ¡средний 54,1 53,7 52,5

30-39 4 (8) 2 (10) 2 (11)

40-49 И (21) 5 (24) 5 (28)

50-59 28 (53) 9 (43) 8 (44)

60-65 10 (19) 5 (24) 3 (17)

ФК стенокардии: 1 11 (21) 5 (24) i

2 13 (25) 5 (24) |

3 19 (36) 7 (33)

4 10 JL9~>_ _____4- (19)_____ -

Анамнез: стенокардии i

3 мес.-1 год 7 (13) 2 (10) -

1 год-5 лет 28 (53) 12 (62) -

более 5 лет 18 (34) б (29) -

Инфаркта миокарда:

с Q зубцом 33 (62) 13 (62)

передний 20 (38) 7 (33) _

нижний 13 (25) 6 (29) _

без Q зубца 4 ( 8) 2 (10) !

Курение 21 (40) 10 (48) 8 (44)

Хронический бронхит 18 (34) 9 (43) -

Артериальная |

гипертензия 16 (30) 5 (23) !

Сахарный диабет 4 ( 8) 1 (5)

Лечение: нитраты 19 (36) 6 (29)

антагонисты кальция 23 (43) 10 (48)

бета-блокаторы 15 (28) 6 (29) ___________________i

Примечание: все различия между ИГТ и контрольной группой недостоверны

В основной группе 42 человека (79% больных) проходили курс ИГТ амбулаторно,11 человек (21%) в период нахождения в стационаре. В контрольной группе 16 (76%) и 5 (24%) соответственно. В период ис-

следования больные I-II ФК стенокардии в ИГТ и контрольной группах

не принимали лекарственных препаратов (за исключением нитроглицерина); больные III-IV ФК стенокардии находились на неизменной традиционной антиангинальной терапии.

Эффективность ИГТ' оценивали по клиническим данным и с использованием функциональных и лабораторных исследований. Клинические данные включали: количество ангинозных приступов и принимаемых пациентом таблеток нитроглицерина (в течение суток и за неделю).

Исследовали переносимость физических нагрузок на вертикальном велоэргометре ("Medicor".Венгрия), проводили 24 часовое монито-рирование ЭКГ ("Лента-МТ".Россия).

Для изучения функции внешнего дыхания использовали пакет программ "Advanced Spirometry" и компьютерную систему "Horizon" -ММС 4400-ts фирмы "Sensor Medics",США. Проводили спирометрию с оценкой кривой поток-обьем максимального выдоха .Газообмен и легочную вентиляцию (BTPS) мониторировали в утренние часы в положении сидя. Определяли следующие параметры: минутный объем дыхания (МОД); частоту дыхания (ЧД); дыхательный объем (ДО); потребление кислорода (П02); парциальное давление 02 и С02 в альвеолярном воздухе (РА02 и РАС02); рассчитывали альвеолярную вентиляцию (АВ) и эффективность дыхания (АВ/МОД). Диффузионную способность легких по СО (ДЛСО) определяли при 10-и секундной задержке дыхания на максимальном вдохе.

Для определения индивидуальной переносимости нормобарической гипоксии проводили 10-и минутную гипоксическую пробу (ГП). Использовали гипоксическую смесь (ГС) с содержанием кислорода 10%, полученную из атмосферного воздуха с помощью газоразделительной установки фирмы "Hypoxia Medical Ltd". Во время пробы и после нее мониторировали легочную вентиляцию (МОД,ДО,ЧД),.газообмен (П02,РА02 и РАС02);Sa02,4CC("Оху-Shuttle" фирмы "Sensor Medics"), артериальное давление и ЭКГ. Для преждевременного прекращения ГП использовали субъективные и объективные критерии (критерии диагностической велоэргометрии плюс снижение Sa02 до 67% )

У 12-и больных до ГТ и на 7-10-ой минутах дыхания ГС-10 и через 3-4 минуты после перехода на дыхание атмосферным воздухом

шш

проведена эхокардиография ("Ultramark"-8,США) в М-модальном и двухмерном режимах.

Исследовали кинетику кислородного метаболизма в тканях предплечья. (Эпштейн И.М.,1971). Для определения Р02 и РС02 использовали Transend 2 Non-Invasiv Monitoring system, фирмы "Sensor Medics", США (L.С.Clark,1981). Рассчитывали:время исчерпания запасов кислорода (ВИЗК); константы скоростей потребления и восстановления кислорода (КСПК и КСВК) (В.А.Березовский,1975; А.Я.Чижов,1987); время доставки кислорода (Тдост). Определяли критический уровень парциального давления (критическую концентрацию) 02 (КР02).

Психоэмоциональный статус оценивали с использованием специальной анкеты ВНИИ им. В.П.Сербского.

Обмен липидов исследовали (совместно с д.м.н. Б.Г. Ляпковым) у 14 пациентов стабильной стенокардией с первичной гиперхолестери-немией; все мужчины с общим холестерином (ХС) плазмы крови до лечения >6,5 ммоль/л и отсутствием состояний, сопровождающихся изменениями обмена ХС. В плазме крови определяли традиционные кли-нико-биохимические показатели: общий ХС, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), общие триглицериды (ТГ)- на анализаторе фирмы "Abbott"(США). Рассчитывали коэффициент атерогенности по формуле А.Н.Климова (ОХс-ХсЛПВН/ХсЛПВП). Содержание желчных кислот в крови определяли методом газовой хроматографии (хроматограф М-565, фирмы "Trakor"(Нидерланды); интегратор CRZA "Shimadzy"(Япония).

Клеточный состав крови, гемоглобин и гататокрит определяли на автоанализаторе. Рассчитывали кислородную емкость крови и содержание кислорода в артериальной крови.

При проведении ИГТ использовали прибор "Гипоксикатор" фирмы "Hypoxia Medical". Курс ИГТ состоял из 20-25 ежедневных сеансов (5 сеансов за неделю). Каждый сеанс состоял из периодов дыхания (3-7 минут) через маску в положении сидя ГС с содержанием кислорода 10+0,5% чередуемых с периодами дыхания атмосферным воздухом (3-6 минут).За сеанс проводили 5-12 таких чередований. Общее время дыхания ГС за сеанс-15-70 минут. В 6 случаях первые 3-5 сеансов проводили, используя ГС с содержанием 11-12% кислорода.

Во время всех сеансов мониторировали Sa02 и частоту пульса

("Oxy-Shuttle".фирмы "Sensor Medics", США), а в первые 2-5 сеансов - ЭКГ..

Режимы ИГГ подбирали индивидуально,в зависимости от результатов гипоксической пробы, субъективной переносимости, изменений Sa02, ЧСС, ЧД и ЭКГ.

Обработку результатов проводили с помощью программ вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Реакции на вдыхание газовой гипоксической смеси с 10% кислорода у больных стабильной стенокардией и здоровых лиц

Вентиляторный ответ на вдыхание ГС-10 характеризовался закономерным увеличением МОД, начиная с 2-4 вдоха ГС. За 1-ую минуту ГТ МОД у больных ИБС увеличился на 18,1+4,1%, в контроле на 19±5,2% от нормоксических условий соответственно (рис.1). На 5-ой минуте отмечено максимальное увеличение МОД: на 34,1+4,9% в ИБС группе и 39,8±4,2% в группе здоровых. В период дыхания ГС-10 изменения МОД достоверно не отличались в обеих группах (за исключением 2-ой минуты дыхания ГС-10, когда МОД в группе здоровых увеличился на 38,1±4,1% по сравнению с 27,1± 3,9% в ИБС группе, Р<0.05). После перехода на дыхание атмосферным воздухом МОД к концу 1-ой минуты восстановительного периода практически возвращался к исходным значениям.

Компенсаторное увеличение МОД при дыхании ГС-10 по сравнению с дыханием нормоксическим воздухом у больных ИБС и здоровых практически не отличалось (+36% и +40% соответственно). Вероятно это связано с тем, что в наше исследование были включены больные ИБС с отсутствием гипоксемии в покое. Весь прирост МОД в обеих группах произошел по наиболее экономичному пути за счет увеличения ДО (рис.1), ЧД в средних значениях достоверно не изменилась.

Прирост ЧСС (на 14-20%) у больных стабильной стенокардией практически заканчивался на 3-5 минутах дыхания ГС-10 и до конца теста ЧСС менялась мало (рис.1). Изменения ЧСС во время ГТ у больных ИБС не отличались от изменений у практически здоровых лиц. САД недостоверно увеличивалось во время дыхания ГС-10, ДАД не изменялось. После перехода на дыхание атмосферным воздухом

lili

ЧСС возвращалась к исходным значениям через 2-3 минуты. Ни в одном случае мы не наблюдали уменьшения ЧСС при дыхании ГС-10.

Исходное Ба02 было достоверно ниже в группе больных ИБС-95,6+0,1% по сравнению с группой здоровых (96,4+0,2%). В период дыхания ГС-10 снижение ЭаОз (рис.1) было одинаковым в обеих группах. Наибольшее снижение происходило на первых 3-5 минутах дыхания гипоксической смесью; у больных ИБС к концу 3-ей минуты до 83,8+0,6%, к концу 5-ой минуты до 80,4+0,7%. С 6-ой по 10-ую минуту ГТ среднее значение БаОг продолжало медленно снижаться до 77,9+1,1% у больных ИБС и 77,7+1,4% у здоровых. Наибольшие отличия значений Ба02 между группами выявлены в периоде восстановления: у больных ИБС 3а02 было достоверно ниже, чем у здоровых, причем у здоровых 3а02 всстанавливалось до исходных цифр за 2-3 минуты,а у больных ИБС за 4-5 минут.

По нашим данным-РА02 снизилось к 3-ей минуте дыхания ГС-10 до 50 мм рт.ст. Известно, что при дыхании ГС-10-11%, происходит уменьшение альвеолярно-артериальной разницы по кислороду до 2-7 мм рт.ст..Таким образом, к 3-ей минуте дыхания ГС-10 Ра02 становится меньше 50 мм рт.ст., что соответствует уровню при котором возникает вторичная тканевая гипоксия (А.3.Колчинская, 1983).

Снижение Эа02 к 10-ой минуте дыхания ГС-10 (до 78%) было одинаковым в обеих группах, что совпадает с данными других исследований, выполненных на здоровых (Ю.М.Караш и др.,1988). Вместе с тем, исходные значения 3а02 (и следовательно Ра02) у больных ИБС были достоверно ниже, несмотря на одинаковые значения РА02 в покое и при гипоксической пробе, что свидетельствует о большей альвеолярно-артериальной разнице по кислороду в группе больных ИБС. Из полученных результатов следует, что для возникновения тканевой гипоксии периоды дыхания ГС-10 у больных ИБС должны составлять не менее 3-4 минут. Ба02 у больных ИБС восстанавливалось до исходных значений на 1-2 минуты позже, чем у здоровых лиц. В связи с этим перерывы на дыхание атмосферным воздухом у больных ИБС должны составлять не менее 3-4 минут.

Уменьшение РАС02 во время дыхания ГС (на 5-6 мм рт.ст.) было связано с ростом МОД (рис.1).

МОЛ. Л /мим

20,9 < 0,

10 « О;

-6-3-4-3-2-10 1 2 3 < 5 6 7 8 9 10 1 2 3« 5

8.02,» 20.» »02 100 ****** 8-В-

27 -Б -5 -( -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 *С 1 2 3 4 Ъ

Заштрихованные символы-достоверные отличие от исходных величин *-достоверные отличия между группами

О- ИБС □ - здоровые

Обозначения- см. список сокращений в конце автореферата

Рис.1 Физиологические показатели у мужчин со стабильной стенокардией и у практически здоровых во время 10 минут дыхания 10% и последующий 5 минутный период дыхания атмосферным воздухом.

Большинство (87%) больных ИБС хорошо перенесли вдыхания ГС-10 в течение 10 минут. Основной причиной преждевременного прекращения ГТ в ИБС группе был дыхательный дискомфорт (в 4-х случаях). Боль в грудной клетке 1-2 степени появилась только у 2-х больных ИБС. В группе практически здоровых мужчин плохая субъективная переносимость дыхания ГС-10 была в 2-х случаев. У 4-х больных и одного здорового причиной преждевременного прекращения ГТ было снижение Sa02 ниже 68%. Легкое головокружение в период ГТ отметили 14% больных и 13% здоровых.

Весьма неожиданной оказалась скудность ЭКГ изменений у больных ИБС при вдыхании ГС-10. Депрессия сегмента ST ишемиче-ского типа была только в 7% случаев (у 3-х больных 1II-IV функционального класса). Наиболее частым изменением ЭКГ у больных ИБС было 10-20% снижение амплитуды зубцов Т в грудных отведениях. Аналогичные изменения зубца Г при дыхании ГС-10 были и у здоровых лиц. Мы не выявили увеличения числа экстрасистолических нарушений ритма во время ГТ (за исключением больного П ФК стенокардии,у которого во время дыхания ГС-10 количество моно-морфных единичных желудочковых экстрасистол увеличилось с 7 до 13 в минуту при хорошей субъективной переносимости).

Единственными выявленными во время ГТ нарушениями проводимости были:появление неспецифической внутрижелудочковой блокады (III и AVF отведения) у больного Ш ФК и увеличение количества выпадений P-QRST с 5 до 9 в 1 мин.у больного П ФК с С-А блокадой П степени,П типа.

Мы не встретили в литературе данных об изменении локальной сократимости левого желудочка (JI1) сердца у больных ИБС при вдыхании гипоксических смесей. Полученные нами результаты (отсутствие ухудшения локальной сократимости миокарда ЛЖ во время гипоксического теста у 10 из 12 больных) подтверждают что за 10-и минутный период дыхания ГС-10 у больных стабильной стенокардией в большинстве случаев не возникает ишемия миокарда. Два случая ухудшения локальной сократимости миокарда ЛЖ во время ГТ были у больных IV ФК.

7Ш

Полученные при гипоксическом тесте данные явились предпосылкой для использования ГС-10 в качестве ГС при проведении ИГТ у большинства больных ИБС. В случаях плохой субъективной или объективной переносимости ГТ курс ИГТ начинали с дыхания ГС-11-12.

Результаты курса интервальной гипоксической тренировки у больных стабильной стненокардией

Переносимость кууса ИГТ. Индивидуально подобранные режимы ИГТ хорошо переносились больными стабильной стенокардией всех функциональных классов. Только у 2-х больных IV ФК во время сеанса ИГТ возникло легкое чувство давления за грудиной, не потребовавшее прекращения сеанса и не сопровождавшееся ишеми-ческими изменениями ЭКГ.

Единственным побочным эффектом ИГТ (у 7 больных) были незначительные головокружения (вероятно связанные с умеренной гипокапнией и изменениями мозгового кровотока) и чувство затруднения дыхания в первые 2-4 сеанса тренировки.

Во время сеансов ИГТ мы не выявили ишемических изменений на ЭКГ, новых нарушений сердечного ритма и проводимости.

Изменение количества ангинозных приступов во время курса ИГТ я через 3 месяца после его окончания. У больных всех ФК стенокардии антиангинальное действие ИГТ развивалось постепенно , достоверное уменьшение по сравнению с контролем отмечено к 15-у ( 1-П ФК) - 20-у (Ш- IV ФК) сеансу ИГТ (рис.2). Это подтверждает, что ангиангинальный эффект связан с развитием адаптации к гипоксии. В основной группе антиангинальное действие курса ИГТ отметили 38 человек (74% больных),у 12 (24% ) количество приступов не изменилось и 1 больной (2% ) II ФК отметил увеличение количества приступов (в среднем с 2 до 4_в день).

В контрольной группе также отмечено снижение (недостоверное) количества ангинозных приступов:у больных 1-11 ФК на 18й (за 5 недель наблюдения);у больных III-IV ФК на 23 %. Уменьшение количества приступов отметили 3 (15%) больных. Нам не удалось создать адекватную ИГТ контрольную группу, в связи с тем, что больные легко отличали дыхание атмосферным воздухом от дыхания ГС. Больных в контрольной группе наблюдали раз в неделю.

ОШ!

Антиангинальный эффект (недостоверный) в этой груше, вероятно, обусловлен контактами с медицинским персоналом.

Количество принимаемых в день таблеток нитроглицерина к концу курса в ИГТ группе достоверно снизилось на 59% у больных 1-П ФК и на 64% у больных Ш-1У ФК .

Через 3 месяца после окончания курса количество ангинозных приступов у больных в обеих ИГТ группах было достоверно меньше их количества до начала курса (на 46% в группе больных 1-П ФК и на 44% у больных Ш-1У ФК) и достоверно меньше по сравнению с больными в контрольных группах.

Количество ангинозных приступов за неделю

Л

Л

4_5 // 16 нелели

20 25 сеансы ИГТ

Количество ангинозных приступов за неделю

5 10 15 20 25 " сеансы ИГТ

-заштрихованные символы-достоверное различие с контролем О "ИГТ Ц -Контроль

Рис.2 Количество ангинозных приступов у больных стабильной стенокардией в ИГТ и контрольной группах. А-больные 1-П функционального класса В-больные Ш - IV функционального класса

Влияние ИГТ на переносимость физических нагрузок. В результате курса ЙГТ у больных стабильной стенокардией произошло улучшение переносимости физических нагрузок (табл.2), В покое на 4,9% снизилась ЧСС. САД и ДАД после ИГТ изменились недостоверно. Пороговая мощность увеличилась на 25,8%, при этом произведение ЧСС на САД (ДП) при пороговой нагрузке увеличилось на 7,4 %. ДП при нагрузках 25 и 50 вт снизилось на 13,1%. Значительно (на 46 %) возрос и объем выполненной работы.

Таблица 2. Показатели велоэргометрического теста у больных стабильной стенокардией в основной группе до (1) и после (2) курса ИГТ и в контрольной группе при первом -(3) н втором-(4) обследовании.

Показатель ( М+Л1) ИГТ rtivnna(n=51> Контсоль (п=20)

1 2 3 4

Пороговая мощность,Вт 81,9+5,1 103,2+6,8** 85,9+9,2 90.7+9.9

Объем выполненной нагрузки, кгм 3298+202 4817±252** 3443+357 3886±385

Исходное ЧСС, уд/мин 71,0+0,9 67.6+0,7* 72,1+1,1 71,6+1,1

Исходное САД, ми рт.ст. 144+1,6 141+1,3 139+2,1 138+2,0

Исходное ДАД, мм рт.ст. 85,2+0,8 83,6+0,6 83,2+1,2 83,0+1,1

ДПпор,усл.ед. 203,2+4,1 218,3+4,7* 207,3+6,9 211,1+7,2

ДП50(25) усл.ед. 149,6+2,9 130,1+3,2** 152,6+4,7 148,9±4,9

Примечание: ДПпор - произведение ЧСС на САД при пороговой нагрузке ДП50(25) - произведение ЧСС на САД при мощности нагрузки 50 Вт,у больных IV ФК при мощности нагрузки 25 Вт Различия между 2 и 1 достоверны *-Р<0,05 **-Р<0,01

Пороговая мощность в ИГТ группе возросла у больных всех ФК стенокардии: у больных I ФК на 28,3 % ,-II ФК на 21,9%, III ФК на 27,7% и IV ФК на 22,5%. В основной группе 58% больных (II-IV ФК) улучшили свой функциональный класс. В контрольной группе переносимость физических нагрузок улучшилась только у 3-х больных, при этом пороговая мощность возросла недостоверно (на 6%),не изменилось и ДП при нагрузке 50 Вт.

Увеличение ДПлор в ИГТ группе (Р<0,05) подтверждает, что у больных стенокардией при большей мощности пороговой нагрузки

Ufe

произошло увеличение потребления миокардом кислорода. ДПпор увеличилось преимущественно у больных 1-П ФК и не изменилось у больных Ш-IV ФН стенокардии.

Суточное ионитоуирование ЭКГ у больных ИБС, В ИГТ группе произошло существенное урешение ишемических эпизодов (на 64%), уменьшилась их общая продолжительность (на 65%) (рис.3), а средняя продолжительность не изменилась.

Изменения в частоте и продолжительности ишемических эпизодов произошли за счет болевых и безболевых (БИМ и ВБИМ): их количество уменьшилось на 65% и 63 %, общая продолжительность на 70% и 68% соответственно. Средняя продолжительность эпизодов БИМ не изменилась (+7%), а ББИМ достоверно уменьшилась на

Продолжительность

Количество желудочковых

Рис.3. Продолжительность ишемии миокарда и частота желудочковой экстрасистолии при 24-часовом мониторировании ЭКГ у больных стабильной стенокардией до и после курса ИГТ

29%. Особенно снизилось количество ишемических эпизодов в утренние часы, при этом ЧСС была меньше чем при первом исследовании. В контрольной группе количество и продолжительность ишемических эпизодов не изменилось.

В результате курса ИГТ общее количество экстрасистол уменьшилось на 61%, преимущественно за счет желудочковых (количество желудочковых экстрасистол снизилось на 68%, а наджелудочковых на 49%). Заметно снизилось количество парных мономорфных и полиморфных желудочковых экстрасистол - на 74%.

Изменения захвата, транспорта и утилизации кислорода у больных ИБС после курса ИГТ

Функция внешнего дыхания. После курса ИГТ ФЖЕЛ и ОФВх не изменились. Из максимальных потоков форсированного выдоха достоверно увеличился (на 16%) поток при выдохе 75% от ФЖЕЛ (П75), отражающий проходимость на уровне мелких бронхов. Максимальная легочная вентиляция увеличилась на 14%.

У больных с сопутствующим хроническим бронхитом и нарушениями бронхиальной проходимости достоверно увеличилось не только значение П75.(на 29%), но и П50 (на 9%), что совпадает с данными О.В.Александрова и др.(1991) об улучшении бронхиальной проходимости после курса ИГТ у больных хроническим обструктивным бронхитом.

Изменения легочной вентиляции и газообмена. В результате адаптации к интервальной гипоксии в покое достоверно уменьшился МОД-на 9,4%, ЧД - на 14,4 %, П02 на 8 %, при этом ДО недостоверно возрос на 7,9%. РА02 и РАС02 не изменились. После курса ИГТ увеличилось на 3,8% отношение АВ к МОД, т.е. возросла эффективность дыхания. Все эти изменения являются типичными при адаптации к гипоксии (Ф.З.Меерсон и др.,1987). Это еще раз подтверждает, что использованные нами режимы ИГТ при относительно небольшой продолжительности дыхания ГС оказываются достаточными для развития адаптации к гипоксии. ДЛСО не изменилось. В группе больных с сопутствующим хроническим бронхитом (п=13) ДЛСО увеличилось с 80,5±1,7 до 88,4±1,8% от должных значений (Р<0,05)

ни

Изменения в системе внешнего дыхания после курса ИГТ привели к увеличению Ба02 у больных ИБС. Повышение эффективности легочного газообмена уменьшает гипоксию и накопление лактата при физической нагрузке и приводит к улучшению переносимости физических нагрузок.

Содержание кислорода в крови и ее клеточный состав. После ИГТ на 13% (с 4,28±0,18 до 4,88±0,17•1012/л) увеличилось количество эритроцитов, на 11 % (с 137+5 до 152+4 г/л) количество гемоглобина, что подтверждает возникновение тканевой гипоксии во время дыхания ГС. На 10,5% возрос гематокрит. Количество лейкоцитов и тромбоцитов не изменилось. После курса ИГТ произошли изменения в лейкоцитарной формуле: на 15% снизилось количество лимфоцитов, на 21% стало больше гранулоцитов. Изменилось отношение количества гранулоцитов к лимфоцитам с 1,44+0,21 до 2,05+0,19 .

Ба02 после ИГТ возросло с 95,5±0,1 до 96,3±0,1%, увеличилось на 12% и содержание кислорода в артериальной крови (Р<0,05), что обеспечивает большую доставку кислорода к тканям .

Влияние курса ИГТ на метаболизм кислорода в тканях предплечья у больных ИБС. Анализ исходных значений параметров кинетики кислородного метаболизма показал, что у больных ИБС, по сравнению со здоровыми, снижена скорость использования кислорода (увеличено ВИЗК на 20,4% и КСПК на 17,6%) и увеличено (на 27,3%) время его доставки, повышено (на 25%) КР02. Видимо, даже при НК 0 или НК 1, у больных стабильной стенокардией возникают изменения в тканевом дыхании по сравнению со здоровыми лицами, которые приводят к снижению эффективности использования кислорода и большему увеличению ЧСС при физической нагрузке.

В результате адаптации к гипоксии произошли изменения кислородного метаболизма в тканях предплечья: уменьшилось ВИЗК в среднем на 14+4%; особенно значительное сокращение произошло у пациентов (п-8) с исходно замедленным использованием кислорода (ВИЗК >110 с)- с 151,3+8,8 с до 111,7±5,6 с. В этой же группе

ШйР!

достоверно увеличилась КСПК - с 0,018±0,02 до 0,026+0,001 с"1. Тдост уменьшилось на 17+3% ; КР02 снизилось на 20,4±5,1%; КСВК не изменилась. Повышенное до курса ИГТ КР02 снизилось с 10,8+0,5 до 8,6+0,7 мм рт.ст. Таким образои, после курса ИГТ значения большинства показателей кислородного метаболизма приблизились к их значениям у здоровых.

Ускорение тканевогб дыхания после курса ИГТ (снижение ВИЗК и увеличение КСПК), вероятно, связано с увеличением количества дыхательных ансамблей в митохондриях и изменением их изо-ферментного спектра. Уменьшение времени доставки кислорода, возможно, связано с перестройкой кровеносного русла, со структурной дилатадией резистивных сосудов, что приводит к увеличению максимальной гидравлической проводимости сосудистого бассейна скелетных мышц (В.В.Кошелев и др.,1991; T.N.Adair et al,1988). Это означает, что после курса ЙГТ один и тот же уровень перфузионного давления в артериолах скелетных мышц может обеспечивать больший кровоток. Тем самым снижается постнагрузка на миокард.

Нормализация тканевого дыхания способствует улучшению переносимости физических нагрузок у больных ИБС .

Изменения психоэмоционального статуса. До начала лечения у больных ИБС интенсивность всех симптомокомплексов психоэмоционального статуса превышала нормальные значения (Рис.4). После курса ИГТ интенсивность большинства симптомокомплексов уменьшилась: эмоциональная возбудимость и аффективная насыщенность переживаний - на 24%, расстройства засыпания - на 32 % и вегетативные диссоциации - на 26%. Их интенсивность приблизилась к норме. Достоверно уменьшились депрессивные расстройства (на 15 %) и сенестопатии (на 15 %). Улучшение сна,повышение настроения наступали уже после 2-3 сеансов ИГТ. Изменения других симптомокомплексов происходило после 7-14 сеансов ИГТ. После курса ИГТ мужчины отметили улучшение потенции. Следует также отметить значительно лучшую субъективную переносимость экстрасистолической аритмии после ИГТ.

f'20-i

Психоастения 8

Эмоциональная возбудимость 1

Сенестопатии

Раздражитель- д

ность Истощаемость

Расстройства засыпания

егетативные иссоциации

Депрессивные расстройства

норма | | Д°ИГТ

после ИГТ

Рис.4 Психоэмоциональный статус у больных стабильной стенокардией до и после курса ИГТ

Влияние ИГТ на обмел липидов у больных ИБС с первичной ги-перхолеотеринемией.. В этом фрагменте исследования мы изучали действие ИГТ у больных с высоким уровнем ХС (>6,5 ммоль/л), который по Европейскому стандарту требует обязательного вмешательства . ИГТ улучшила липидннй спектр крови - уменьшился уровень общего ХС, за счет атерогенных фракций (ХС ЛПНП) и снизился уровень ТГ (табл.3). Существенно, что пределы снижения концентрации ХС (16-40%) и ТГ (16-32%) были близкими. Снижение уровня общего холестерина произошло у 10 больных на 15-42 %, у 4-х он не изменился. Среднее значение уровня ХСЛПВП изменилось недостоверно. Индекс атерогенности снизился с 6,91+0,36 до 4,89+0,38. После-курса ИГТ на 26% возрос уровень холевой кислоты, на 41% кенодезоксихолевой (первичные желчные кислоты) и на 13% снизился уровень дезоксихолевой (вторичной) кислоты. Между снижением уровня ХС и повышением концентрации первичных желчных кислот в крови отмечена обрат-

Таблица 3. Уровень липидов в сыворотке крови (мМ/л) и желчных кислот (мкМ/л) у больных ИБС с первичной гиперхолестеринемией (>6,5 иМоль/л) до и после ИГТ (п=14)

Показатель (М+т) До курса ИГТ После курса ИГТ Изменения /п

Общий холестерин 8.12±0.39 6.23±0,42 * -23

Этерифициро ванный холестерин 5.94+0.28 5.54+0,25 -7

Холестерин ЛПВП 0.98+0.08 1.05+0.04 +7

Триглицериды 2.16+0.06 1.75+0.11 * -19

Холевая кислота ** 0.275+0.35 0.347+0.039 * +26

Хенодезоксихолевая кислота ** 0.148+0.017 0.209+0.021 * +41

Дезоксихолевая кислота ** 0.310+0.051 0.268±0.043 -13

* -Р<0.05 «»-г.-&

ная корреляция (г--0,49). Повышение концентрации первичных желчных кислот в крови происходит за счет увеличения их образования в печени из ХС и последующего всасывания из тонкого кишечника. Это позволяет предположить, что механизм гипохоле-стеринемического действия ИГТ заключается в активации окисления ХС по монооксигеназному пути.

ВЫВОДЫ

1.Курс ИГТ оказывает антиангинальное действие, улучшает переносимость физических нагрузок, уменьшает количество и продолжительность болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда..

2.Улучшение переносимости физической нагрузки после курса ИГТ у больных стабильной стенокардией связано с развитием адаптации к гипоксии, что сопровождается изменениями:

а) внешнего дыхания (улучшение бронхиальной проходимости, повышение эффективности дыхания);

б) транспорта кислорода (уменьшение времени доставки кислорода к тканям,повышение содержания кислорода в артериальной крови);

в) утилизации кислорода (увеличение скорости потребления кислорода в тканях и снижение критического значения Р02)■

3.Антиангинальный эффект, как проявление, адаптации к гипоксии, сохраняется у больных стабильной стенокардией и через 3 месяца после завершения курса ИГТ.

4. У больных стабильной стенокардией с первичной гиперхоле-стеринемией курс ИГТ вызывает снижение в крови уровня общего холестерина, за счет увеличения его катаболизма преимущественно по монооксигеназному пути, а также уменьшение уровня триглицеридов и индекса атерогенности.

5.Индивидуально подобранные режимы ИГТ хорошо переносятся больными стабильной стенокардией I-IV ФН и не вызывают ангинозных приступов, "шиемических" изменений ЭКГ, нарушений ритма и проводимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Показанием к проведению курса ИГТ у больных ИБС является стабильная стенокардия 1-Ш ФК (в условиях кардиологических отделений и IV ФК) без тяжелых сопутствующих заболеваний (8а02 в покое не менее 93%).

2.Перед началом курса ИГТ для определения индивидуальной реакции на вдыхание гипоксических смесей и подбора режимов ИГТ у больных стабильной стенокардией следует проводить гипо-ксический тест (вдыхание ГС-10-11 в течение 10 минут).

3.Рекомендуется следующая методика ИГТ: при нормальной переносимости гипоксического теста ИГТ можно проводить используя ГС-10, начиная с 3-4 минут на цикл с перерывами на дыхание атмосферным воздухом, необходимыми для восстановления БаОз до исходных значений, но не менее 3 минут. Общее время дыхания ГС в первые сеансы 15-20 минут с увеличением к 10-у сеансу до 30-45 минут.и к 15-у до 40-60 минут. При преждевременном прекращении ГТ первые сеансы ИГТ проводят, используя ГС 12-11. По мере развития адаптации к гипоксии можно переходить на дыхание ГС 11-10.

4.Для получения антиангинального эффекта курс ИГТ должен составлять не менее 15-20 сеансов у больных 1-П функционального класса и 20-25 сеансов у больных Ш-1У функционального класса.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1.The use of impulsive normobaric hypoxia in rehabilitation of patients with CHD and stable angina pectoris //Abst.of the conf."Physical Rehabilitation of cardiac patients".-Tartu.-1991.-P.14. (with A.Gorbatchenkov)

2.Влияние интервальной нормобарической гипоксии на физическую работоспособность и кислородный гомеостаз у больных ИБС// Интервальная гипоксическая тренировка: механизмы, эффективность действия//Киев.-1992.-С. 84-86.

3.Interval hypoxic training of patients with coronary heart disease // Hyp.Med.J.-1993. -N? 1.- P.6-9 (with A.Gorbatchenkov)

4.Clinical characteristics of angina pectoris patients in relation to hypoxic training effect // Ibid.-№2.-P. 10-13. (with A.Gorbatchenkov)

5.Blood cells content and filtration rate before and after interval hypoxic training //Ibid.-P.22-23.(with A.Gorbatchenkov, I.Kondrykinskaya & Ye.Redchits)

6.Адаптация к интервальной гипоксии с целью профилактики и лечения//В кн.Ф.3.Meерсон"Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации".-М.-1993.-С.303-331 (соавторы: Е.Н.Ткачук, А.А.Горбаченков, А.3.Колчинская, И.И.Кондрыкинская)

7.On the mechanisms of interval hypoxic training effects on lipid (cholesterol) metabolism in prymary hypercholesterolemia patients// Hyp.Med.J.-1993 . -N 4 .-P . 12-14.(with B.Lyapkov, A.Gorbatchenkov, I.Kondrykinskaya )

8.Адаптация к интервальной гипоксии уменьшает частоту желудочковой экстрасистолии у больных ишемической болезнью серд-ца//Тезисы конф."Гипоксия в медицине".-М.-1994.-С. 52.

9.Интервальные гипоксические тренировки при ишемической болезни сердца// Кардиология.-1994.-14.-С.93-95.(соавтор А.А.Горбаченков)

10.Гипоксические тренировки в профилактике и лечении// Тер. Архив.-1994.-№9.-С.28-32. (соавторы А.А.Горбаченков, Е.Н.Ткачук , И.И.Кондрыкинская)

S3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ альвеолярная вентиляция

АД артериальное давление

ББИМ - безболеаая ишемия миокарда

БИМ болевая ишемия миокарда

визк - время исчерпания запасов кислорода

ГС гипоксичсская смесь

гт гипоксический тест

ДАД диастолическое артериальное давление

ДО дыхательный объем

дп двойное произведение (САД х ЧСС)

ДГ7пор - пороговое ДП

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИГТ интервальная гипоксичекая тренировка

КСПК - константа скорости потребления кислорода

КСВК - константа скорости восстановления кислорода

лж. левый желудочек

лпвп - липопротеиды высокой плотности

лпнп - липопротеиды низкой плотности

мод минутный объем дыхания

ОФВ, объем форсированного выдоха за 1-ую секунду

п50;75! " скорость форсированного потока при выдохе 50;75%от ФЖЕЛ;

П02 потребление кислорода

РА02 парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе

Ра02 парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

расо2 - парциальное давление диоксида углерода вальвеолярном воздухе

САД систолическое артериальное давление

ТГ триглицериды

Т дост. - время доставки кислорода

хс холестерин

чд частота дыхания

чсс частота сердечных сокращений

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФК функциональный класс стенокардии

ЭКГ электрокардиограмма

8а02 насыщение артериальной крови кислородом