Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Нарушения нутритивного статуса у пациентов перитонеального диализа до и после трансплантации почки: клинико-лабораторная диагностика, профилактика и лечение

На правах рукописи

/Мл,

ПИЧУГИНА ИННА СЕРГЕЕВНА

НАРУШЕНИЯ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА ДО И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

14.01.24 - Трансплантология и искусственные органы 14.03.10 - Клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О АПР 2011

Москва-2011

4844763

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Ватазин Андрей Владимирович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Гаппаров Минкаил Магомед Гаджиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Нестеренко Игорь Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Сапрыгин Дмитрий Борисович

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии имени академика. Б.В. Петровского РАМН.

докторских и кандидатских диссертаций Д.208.055.01 при ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвитая РФ. (123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвитая

Защита состоится «

<($°»2011 года в «АГ,

» часов на заседании совета по защите

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.055.01

доктор медицинских наук,

профессор

О. П. Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Основные физиологические принципы применения постоянного амбулаторного перитонеального диализа были разработаны и обоснованы в 1976 - 78 г.г. R.P. Popovich и J.W. Moncrief, что позволило с успехом внедрить этот вид диализа в широкую клиническую практику. К настоящему времени эффективность данной методики почечной заместительной терапии (ПЗТ) не вызывает сомнения и количество пациентов, получающих такое лечение, стремительно растет. [Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2007].

Перитонеальный диализ (ПД) (анат. peritoneum брюшина: греч. dialysis разложение, отделение)— метод очищения крови от эндогенных и экзогенных токсинов. Он основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в растворах, разделенных полупроницаемой мембраной. В качестве своеобразной биологической диализной мембраны используется брюшина. При проведении ПД диализирующий раствор через катетер вводится в брюшную полость и оставляется там, на 5-6 часов. Замену производят 3-4 раз в сутки ежедневно и постоянно. [Twardowski Z.J., 2006]. Большая поверхность брюшины (у человека она составляет около 20000 см2), тонкий мезотелиальный покров, обильный крово- и лимфоток, постоянное перемешивание раствора создают возможность для значительного трансмембранного перемещения веществ, включая воду, электролиты, азотсодержащие продукты метаболизма, пептиды [Twardowski Z.J., 2006]. Но необходимо учитывать, что с диализирующим раствором удаляется и некоторое количество плазменных белков.

К сожалению, использование ПД почти у половины больных ограничивается лишь 5 годами, по истечении которых он оказывается несостоятельным, а пациенты нуждаются в переводе на гемодиализ. [Mebrotra R. и соавт., 2000, Scbaubel D.F. и соавт., 2001, Андрусев A.M. 2005]. Неблагоприятный исход ПД в значительной мере обусловлен факторами, непосредственно связанными с самой методикой его проведения. В первую очередь это функциональная недостаточность брюшины, вследствие длительного контакта с диализирующим раствором [Jordaan А. и соавт., 2007, Gupta S. и соавт., 2007] и диализные перитониты [Han S.H. и соавт., 2007, Lee S.C. и соавт., 2008]. Как свидетельствуют многочисленные исследования со временем у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН) и получающих ПЗТ могут возникать серьезные нарушения питания, включая белково-энергетическую недостаточность (БЭН). БЭН имеет важное прогностическое значение, поскольку оказывает влияние на уровень заболеваемости и выживаемость этого контингента больных [Bossola М. и соавт, 2005, Dong J и соавт., 2007, Kanno Y. и соавт., 2007]. Признанным маркером БЭН считают гипоальбуминемию, выраженность, которой во многом зависит от степени ХПН.

Прогностическая значимость исходного уровня альбумина крови для отдаленных результатов ПД показана многими исследователями. [Reyes M.J. и соавт., 2007, Contreras-Velázquez J.С. и соавт., 2008]. Так известно, что при уровне сывороточного альбумина выше 40 г/л как в условиях перитонеального, так и гемодиализа показатели летальности наиболее низкие. При уровне сывороточного альбумина ниже 30-35 г/л наблюдается их резкое возрастание. [Heaf J.G. и соавт., 2005]. Несмотря на свою безусловную ценность в клинике, альбумин может быть нечувствителен к изменениям нутритивного статуса и напротив, находиться под влиянием не пищевых факторов [Woodrow G. и соавт., 2004, de Mutsert R. и соавт., 2009]. Учитывая, что уровень альбумина зависит от многих факторов, представляется целесообразным расширить круг клинико-биохимических показателей нутритивного статуса пациентов перитонеального диализа до и после трансплантации почки.

В этой связи особое значение принадлежит оптимизации методов оценки нутритивного статуса: клинико-биохимические показатели, антропометрия, оценка диеты (потребление пищевых веществ) для применения среди больных, на перитонеальном диализе до и после трансплантации почки [Sutton D. и соавт., 2007, Prasad N. и соавт., 2007, Sanabria М. и соавт., 2008, Luis D.h соавт., 2008].

Именно поэтому обоснование эффективности использования энтеральной смеси и диализирующего раствора, обогащенного аминокислотами, а также проведение мониторинга клинико-лаборагорных и инструментальных показателей, является важной клинической задачей.

Вместе с тем специальных исследований, посвященных данной теме не проводилось. Именно это определило актуальность исследования.

Цель исследования: Провести клинико-лабораторную оценку состояния нутритивного статуса у больных ХПН, получающих перитонеальный диализ до и после трансплантации почки и возможность интракорпоральной и энтеральной коррекции белково-энергетической недостаточности.

Задачи исследования:

1. разработать алгоритм клинических и лабораторных критериев диагностики белково-энергетических нарушений у больных ХПН находящихся на перитонеальном диализе до и после трансплантации почки;

2. оценить факторы риска развития белково-энергетической недостаточности у больных ХПН, получающих почечную заместительную терапию ПД в предтрансплантационном периоде;

3. изучить биохимические особенности белкового обмена у больных ХПН на ПД до и после трансплантации почки;

4. обосновать эффективность интракорпоральной и энтеральной коррекции белково-энергетической недостаточности до и после трансплантации почки;

5. разработать клинико-биохимичсские критерии эффективности применения диализирующего раствора, обогащенного аминокислотами, а также энтеральной смеси у пациентов перитонеального диализа до и после трансплантации почки.

Научная новизна. В настоящей работе изучены основные маркеры нарушения питания, факторы риска приводящие, к расстройствам нутритивного статуса у больных ХПН получающих ПД до и после трансплантации почки.

Обоснована прогностическая значимость ранней диагностики белково-энергетических нарушений и необходимость активных методов лечения. Впервые проведен анализ результатов интракорпорапьной с использованием диализирующего раствора обогащенного аминокислотами, а также энтеральной коррекции БЭН на основе клинических биохимических анализов, антропометрии, биоимпедансометрии и опросно-анкетных данных (потребление пищевых веществ). На основании полученных данных разработаны клинико-биохимические критерии эффективности применения энтеральной смеси и диализирующего раствора с аминокислотами у больных ХПН, находящихся на ПД до и после трансплантации почки.

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований позволили дать клиническую оценку влияния белково-энергетических нарушений на уровень заболеваемости больных ХПН, находящихся на ПД до и после трансплантации почки.

Предложен способ оценки нутритивного статуса у больных ХПН, получающих ПД до и после трансплантации почки и сформулированы конкретные показания к проведению интракорпоральной и энтеральной коррекции БЭН.

Разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения перитонеальных больных до и после трансплантации почки, имеющих нарушения нутритивного статуса. Результаты проведенных исследований использованы для оптимизации методов лечения, позволяют пролонгировать сам метод коррекции белково-энергетических нарушений и применить его в клинической практике.

Внедрение в практику. Результаты выполненных исследований внедрены в учебный процесс кафедры «Эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии» ФУВ и практическую деятельность хирургического отделения трансплантологии и диализа ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на V Конференции Российского диализного общества (М., 2007), XI, XII Конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (М., 2007, 2008), 3rd Asian Chapter Meeting of International Society for Peritoneal Dialysis (г. Хиросима, Япония, 2007), XIV International Congress on Nutrition and Metabolism in Renal Disease (Марсель, Франция, 2008), Всероссийском Конгрессе нефрологов (СП, 2009). На совместной научной

конференции: хирургического отделения трансплантологии и диализа, отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; кафедр: эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии, клинической лабораторной диагностики ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, сотрудников ГУ НИИ питания РАМН (М., 2011).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 16 работах, опубликованных в отечественной и зарубежной печати, в том числе 3-х статьях в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностика белково-энергетических нарушений на основе клинических биохимических анализов, антропоме трии, опросно-анкетных данных (потребление пищевых веществ) являются важными составляющими ведения пациентов перитонеального диализа до и после трансплантации почки.

2. Применение метода двухчастотной биоимпедансометрии аппаратом «Медасс АВС-01» у больных ХПН на ПД до и после трансплантации почки позволяет регистрировать изменения баланса водных сектороз организма и своевременно корректировать программу лечения.

3. Возникновение белково-энергетической недостаточности может быть предупреждено добавлением к диете высококалорийной энтеральной смеси, а также диализирующего раствора, обогащенного аминокислотами.

4. Контроль в динамике содержания в крови альбумина, абсолютного числа лимфоцитов, состава свободных аминокислот в крови и диализирующем растворе, тощей и жировой массы тела, кожно-жировой складки над трехглавой мышцей плеча и окружности мышц плеча позволяет оценить эффективность энтеральной и интракорпоральной коррекция БЭН до и после трансплантации почки.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 284 источника (из них 41 отечественных и 243 зарубежных). Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, включает 61 таблицы и 13 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

1. Клиническая характеристика обследованных больных

С целью диагностики белково-энергетической недостаточности обследовано 104 больных с терминальной стадией ХПН, получающих заместительную терапию ПД (61 женщина и 43 мужчин в возрасте от 20 до 71) и наблюдавшихся в хирургическом отделении трансплантологии и диализа ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Средний возраст больных составил 43,5±11,6 лет.

На момент обследования продолжительность лечения ПД составляла 4-75 мес., медиана 13 (интерквартильный размах 7 и 27) месяцев. Основным заболеванием у 22 (21,18%) человек был сахарный диабет, у остальных 82 (78,82%) - различные недиабетические нефропатии. Из них у 64 (61,54%) хронический гломерулонефрит, у 2 (1,92%) ишемическая нефропатия, у 2 (1,92%) гипертоническая болезнь, 1 (0,97%) хронический пиелонефрит, у 3 (2,88%) поликистоз почек, 1 (0,97%) подагра, у 3 (2,88%) гипертонический нефросклероз, 1 (0,97%) мочекаменная болезнь, у 3 (2,88%) врожденная наследственная нефропатия и 2 (1,92%) васкулит. Сопутствующая патология была представлена главным образом кардиоваскулярными заболеваниями (тяжелая артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца) - 37 человек, вторичным гиперпарагиреозом - 15 человек, хроническим вирусным гепатитом В или С - 7 человек, заболеваниями щитовидной железы (диффузный или узловой аутоиммунный тиреоидит, аденокарцинома) - 5 человек.

Для оценки эффективности различных методов применения искусственных белковых смесей - интракорпорального и энтерального, в исследование были включены 56 больных (30 женщин и 26 мужчин, средний возраст 42,1± 12,1 лет).

Среди них 49 хроническим гломерулонефритом (87,5%), 3 ишемической нефропатией (5,3%), 2 поликистозом (3,6%), 1 врожденной наследственной нефропатией (1,8%) и 1 гипертоническим нефросклерозом (1,8%). Больные сахарным диабетом в исследование не включались.

Путем случайно выборки сформировали 2 группы больных.

В первую группу включили 16 больных, которые ежедневно интракорпорально использовали «Нутринил». Во вторую группу были включены 20 больных, которые перорально принимали препарат «Нутриэн-Нефро». В третьей группе (сравнения) были 20 больных, категорически отказавшиеся от приема специализированной смеси «Нутриэн-Нефро» и использования диализирующего раствора «Нутринил» (таблица 5). Программа, режим ПД и фармакотерапия в группах исследования и сравнения были идентичными и соответствовали Европейским рекомендациям для ПД [ОотЬгов N и соавт., 2005].

У 12 обследованных пациентов перитонеального диализа, впоследствии выполнена трансплантация донорской почки и в раннем послеоперационном периоде проводился перитонеальный диализ. С целью диагностики у них нутритивных нарушений, использовались физикальные, клинико-лабораторные, биохимические методы исследования и биоимпедансометрия.

На момент включения в исследование больные наблюдаемых групп не различались по полу, возрасту, длительности проведения заместительной терапии ПД, уровню гемоглобина и количеству лимфоцитов, а также показателям белкового, азотистого обмена, составу электролитов, содержанию бикарбоната и величине рН (таблица 5).

2. Метод заместительной почечной терапии. Перитонеальный диализ.

Почечную заместительную терапию ПД у всех больных проводили с использованием комплектующих и диализирующего раствора (1,5%, 2,5%, 4,25% дианил с содержанием лактата 40 мэкв/л) фирмы «Baxter» (США). Во всех случаях использовали катетер, основанный на принципе двухманжеточного катетера типа Tenckhoff.

2.1 Методы исследования.

Оценка нутритивного статуса больных с ХПН на ПД до и после трансплантации почки.

Проводилась субъективная глобальная оценка нутритивного статуса (Detsky A.S. et al., 1987, модифицированная Enia G. et al. в 1993 г.), включающая в себя клиническую оценку 4 параметров: потеря веса, анорексия, потеря подкожно-жировой клетчатки, потеря мышечной массы [Luis D.n соавт. , 2008]. Клиническое обследование включало физикальный осмотр, анализ опроса и 3-х дневных пищевых дневников больных с подсчетом общей калорийности суточного рациона и суточного потребления белков, жиров, углеводов [Li F.K., 2003, Edefonti А., 2009].

Антропометрическое обследование состояло из расчета индекса массы тела (ИМТ), измерения толщины кожно-жировых складок в различных областях тела (над трехглавой мышцей плеча - КЖС7р), процентного содержания жира в организме, активной массы тела, окружности плеча (ОП), окружности мышц плеча (ОМП) и площади мышц плеча [Мартиросов Э.Г., 1993, Райхельсон К. Л. и др., 2000, Попова Т.С. и др., 2002, Daugirdas J. с соавт., 2003]. Рассчитывали иммунологический показатель: абсолютное число лимфоцитов [Попова Т.С. и др., 2002]. Вычисляли стандартизированную сумму скорости катаболизма и белковых потерь (стБВА) [Dombros N и соавт., 2005]. Для оценки адекватности дозы диализа проводили расчет KT/Vurea [Lowrie E.G. с соавт., 2000, Lo W.K. с соавт., 2003, Lilaj Т., 2005].

Использовали тест перитонеального равновесия по Twardowski Z.J. (РЕТ-тест).

Расчитывали прогностический индекс гипотрофии (ПИГ) [(Хорошилов И.Е., 1998]. Определяли состав тела методом биоимпедансометрии по стандартной методике с помощью программного обеспечения «ABC 01-041», анализатора «АВС-01» фирмы «Медасс» (Россия) [Иванов Г.Г. и др., 2006, Котлярова Л. В., 2007].

Лабораторные методы исследования Биохимические показатели (общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза, холинэстераза, креатинин, мочевина) и электролиты сыворотки крови определяли по общепринятым методикам на биохимическом анализаторе «Hitachi-912» (Япония): общий белок - колориметрическим биуретовым методом; альбумин - с бромкрезолом зеленым; холинэстеразу, щелочную фосфатазу - ферментативным методом; электролиты крови - ионоселекгивным методом. Мочевину мочи - уреазным

методом по салицилат-гипохлоритной реакции по конечной точке. Мочевину плазмы - кондуктивным методом по конечной точке. Креатинин диализирующего раствора -по цветной реакции Яффе, по методу Поппера. Разделение белков сыворотки крови проводилось методом электрофореза на мембранах ацетатцеллюлозы с последующей компьютерной обработкой. Определение С-реактивного белка проводилось иммунотурбидиметрическим методом с использованием диагностических наборов фирмы Рош (Германия) на биохимическом анализаторе «Hitachi-912». Гемоглобин и количество лимфоцитов в периферической крови - на гематологическом анализаторе «Controvers-digicell-800» (США). Определение pH и бикарбоната крови (НС03") проводили на аппарате «Stat Profile Ultra-10» (США). Интактный паратиреоидный гормон (ПТГ) определяли радиоиммунологическим методом на автоматическом анализаторе фирмы Сименс «Immulite-2000» (Германия). Белок в моче и диализирующем растворе - на аппарате «Микролаб-600» (Россия) с использованием в качестве реактива пирогаллоловый красный. Определение свободных аминокислот сыворотки крови и диализирующего раствора проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, с использованием флуоресцентного детектора жидкостного хроматографа фирмы Agilent Technologies 1999 (США).

С целью оценки эффективности различных способов коррекции белково-энергетической недостаточности у больных с ХПН, получающих заместительную терапию ПД, применялись специализированные белковые смеси:

1. «Нутринил ПД 4», представляет собой разновидность диализирующего раствора, дополнительно содержащего 1,1% аминокислот, обеспечивающего при однократном применении 25% суточной потребности белка. Состав: аланин- 951 мг, аргинин- 1071 мг, валин- 1393 мг, гистидин- 714 мг, глицин- 510 мг, изолейцин- 850 мг, кальция хлорид- 184 мг, лейцин-1020 мг, лизина гидрохлорид- 955 мг, магния хлорид- 0,051 мг, метионии - 850 мг, натрия лактат - 4480 мг, натрия хлорид - 5380 мг, пролин- 595 мг, серин- 510 мг, тирозин- 300 мг, треонин- 646 мг, триптофан- 270 мг, фенилаланин- 570 мг. И хотя смесь не влияла на калорийность рациона, применение «Нутринила» позволило добиться улучшения самочувствия больных, приверженность их к соблюдению диетических рекомендаций, что в свою очередь привело к увеличению потребления основных пищевых веществ и калорийности рациона.

2. Включение в питание энтеральной смеси «Нутриэн Нефро» обогатило рацион за счет содержания в ее составе высоко биологически ценного, нативного белка молочной сыворотки, L-гистидина, среднецепочечных жирных кислот, полиненасыщенных жирных кислот семейств со-6 и со-3 (4,2:1), минеральных веществ (хлорид магния, цитрат калия, фосфат кальция, цитрат натрия, карбонат кальция,

хлорид натрия, сульфат железа, сульфат цинка, сульфат меди, хлорид марганца, хлорид хрома, йодид калия, молибдат аммония, селенит натрия), витаминов (аскорбиновая кислота, никотинамид, токоферол ацетат, пантотенат кальция, пиридоксин гидрохлорид, тиамин гидрохлорид, рибофлавин, ретинол ацетат, фолиевая кислота, d-биотин, филлохинон, цианокобаламин, холекальциферол), холина. Между тем в «Нутриэн Нефро» снижено содержание электролитов (калия, натрия), фосфора, витаминов А и D, что важно для больных с ХПН.

От всех пациентов было получено письменное информированное согласие на участие в проводимых клинических исследованиях по оценке эффективности диетотерапии с применением специализированной смеси «Нутриэн Нефро» (изготовитель «Нутритек», Россия, номер госрегистрации 77.99.19.4.У.5482.6.09. от 30.06.2009 г.) и диализирующего раствора «Нутринил ПД 4» (изготовитель «Baxter», США номер госрегистрации 015323/01,20.11.2003 г.).

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы «Biostat» и пакета статистических программ Microsoft Excel для Windows. Различие между средними значениями для признаков с нормальным распределением оценивали по критерию Стъюдента; для признаков, распределение которых отлично от нормального - по критерию Манна-Уитни (сравнение 2 независимых групп), критерию Краскела-Уоллиса (сравнение 3 независимых групп) и непараметрическому критерию Данна для множественных сравнений. Для сравнения относительных величин применяли критерий %2. Для определения корреляции параметров использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы считался равным 0,05. Данные представлены в виде среднего ± стандартная ошибка среднего и медианы с интерквартильным размахом.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Состояние пищевого статуса больных с ХПН, находящихся на ПД до и после трансплантации почки.

Анализ нутритивных параметров, включенных в комплексную методику оценки пищевого статуса у наблюдаемых больных, показал следующее (таблица 1).

ИМТ колебался от 15,8 до 38,3 кг/м2, у половины больных он находился в пределах рекомендуемых значений (18,5-24,9 кг/м2), а у 47 (45,2%) - превышал таковой. Очень похожая закономерность регистрировалась и в отношении толщины КЖСтр.: у 34 (79,1%) мужчин и 48 (78,7%) женщин она превышала стандартные показатели (10,5-9,5 мм для мужчин и 14,5-13,0 мм для женщин); медиана составила соответственно 16 (11,5;22,5) и 23 (17;27) мм.

Наоборот ОМП у большинства больных (69,8% мужчин и 57,4% женщин) не достигала диапазона стандартных параметров (23,0-25,7 см для мужчин и 21,0-23,4 см для женщин) [Луфт В.М., Ткаченко Е.И., 1993, Попова Т.С. и др., 2002]. Содержание

альбумина в сыворотке крови колебалось от 27 до 45, медиана 36 (35;38) г/л; у 61 (58,7%) больного она превышала 35 г/л, у остальных - равнялась или не достигала целевого показателя.

Таблица 1

Комплексная оценка нутрнтивиого статуса больных с ХПН, находящихся на ПД до и после трансплантации почки (медиана и интерквартильный размах)

Исследуемые параметры Нормы Больные без нарушения питания (п=46) Больные с легкой БЭН (п=35) Больные со среднетяжелой БЭН (п=23)

ИМТ, кг/м2 26,0-19,0 27,1(24,4;29,3) 23,8(22,5;27,4) 20,5(18,9;21,6) *

КЖСтр., мм: - мужчины - женщины 10,5-9,5 14,5-13,0 20,5(16,5;24,8) 27 (23;29) 17 (14,5;23) 21 (18;25) 9,5 (8,3; 12) * И (10;14)*

ОМП, см: - мужчины - женщины 25,7-23,0 23,5-21 22,5(21,5;24,2) 22,6(20,8;24,1) 21 (19,5; 23,9) 20,2(18,9;22,2) 21,7 (20;22,2) * 18,2(17,5;19,5) *

Альбумин сыворотки, г/л >35 38 (36;39) 36 (35;38) 33 (32;33)

Лимфоциты крови, 103/мл >1,8 1,7 (1,6;1,8) 1,5 (1,3;1,6) 1,3(1,2;1,4)*

ПИГ, % 0-20 10,9(1,9;21,3) 23,3(16;39,7) 37,8(25,9;44,5)*

Комплексная оценка, баллы 0-1 1 (0;1) 3 (2;3) 7 (6;8) *

* Различия между группами достоверны (р<0,001).

Диапазон абсолютного количества лимфоцитов в 1 мл периферической крови был достаточно широк - 0,7-2,1х103, но лишь у 17 (16,3%) больных этот показатель достигал рекомендуемых для нормального пищевого статуса значений (более 1,8x103 в 1 мл) [Луфг В.М., Ткаченко Е.И., 1993, Попова Т.С. и др., 2002].

Результаты сравнительного анализа групп больных, не имеющих (1 группа) и имеющих легкую (2 группа) и среднетяжелую (3 группа) БЭН по основным демографическим и клинико-лабораторным характеристикам представлены в таблице 2. Как следует из таблицы 2 больные без недостаточности питания и имеющие легкую и среднетяжелую БЭН, не различались по полу и возрасту; страдающие сахарным диабетом одинаково часто присутствовали во всех 3-х группах.

К моменту данного исследования средняя продолжительность заместительной терапии ПД была идентична для любой категории больных. Средний показатель суммарного недельного KT/V urea также оказался, сопоставим во всех группах, но KT/V urea > 2,0 определялся у трети больных 1-й и 2-й групп (34,8% и 40,0% соответственно) и более чем у половины больных (56,5%) 3-й группы.

Анемический синдром встречался у всех больных, но при практически одинаковой его распространенности (Нв<110 г/л у 78,3, 85,7% и 91,3% больных соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах, р=0,355), а также сопоставимом числе

больных, получающих препараты экзогенного эритропоэтина (ЭПО), и сопоставимой недельной дозе этих препаратов выраженность анемии преобладала среди больных 3-й группы.

Таблица 2

Демографические и клинико-лабораторные характеристики больных с ХПН на ПД до трансплантации почки (медиана и интерквартильный размах)

Исследуемые параметры Больные без нарушения питания (п=46) Больные с легкой БЭН (п=35) Больные со среднетяжелой БЭН (п=23) Р

Пол (М:Ж), % 39,1 / 60,9 42,9 /57,1 43,5 / 56,5 ид

Возраст, лет 46 (37;55) 44 (28;58) 37 (27;48) нд

Сахарный диабет, % больных 19,6 22,9 21,7 нд

Сопутствующие заболевания, % больных 43,5 51,4 52,2 ВД

Длительность ПД, мсс. 15 (7;27) 12 (7;29) 12 (8;30) нд

Суммарный недельный KT/V urea 1,9 (1,7;2,2) 2,0 (1,7;2,2) 2,2 (1,9;2,3) нд

Гемоглобин, г/л 100(90;110) 97 (85;107) 95 (82;99) 0,031

Лечение препаратами ЭПО: - доза, ЕД/недел я/пациент - число больных, % 2000 (0;3750) 52,2 0 (0;2000) 37,1 0 (0;2000) 39,1 нд нд

Показатели крови

РН 7,46 (7,44;7,5) 7,44 (7,39;7,5) 7,44(7,42;7,45) нд

НС Оз',ммоль/л 24,3(19,9;26,8) 23,3(19,4;27,0) 23,4(21,6;25,6) нд

Калий, ммоль/л 43 (4,0;4,6) 4,5 (4,1;4,9) 43(3,8;4,6) нд

Кальций ионизированный, ммоль/л 1,1 (1,0;1,1) 1,0 (0,9;1,1) 1,1 (1,0;1,1) НД

Кальций общий, ммоль/л 2,1 (2,0;2,3) 2,2 (2,0;2,2) 2,0(2,0;2,2) НД

Фосфор, ммоль/л 2,0 (1,8;2,2) 2,1 (1,9;2,3) 1,9 (1,6;2,1) нд

Магний, ммоль/л 1,1 (1,0;1,2) 1,1 (1,0;1,1) 1,0(0,9;1,1) ИД

Паратиреоидный гормон, пг/мл ПТГ > 450 пг/мл, % больных 503 (280;700) 44,4 500 (345,-850) 44,1 570 (215;805) 44,4 НД НД

Щелочная фосфатаза, ед/л 114 (91;178) 119 (88;211) 118 (93-Д50) НД

Анализ кислотно-щелочного баланса показал, что компенсированный и декомпенсированный метаболический ацидоз был равномерно представлен, как среди больных без нарушения питания, так и среди больных с легкой и среднетяжелой БЭН - 55,6% и 63,6% соответственно; рН крови менее 7,35 определялась всего лишь у нескольких больных - 4,3%, 5,7% и 4,3% соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах.

Из 104 больных, остаточная функция почек (суточный диурез > 500 мл) сохранялась у 53 больных; суммарный недельный KT/V urea (объем распределения колебался в пределах 1,7 - 3,7 (медиана 2,0, иитерквартильный размах 1,7; 2,2).

Отношение концентрации креатинина в диализирующем растворе к концентрации креатинина в плазме крови в PET по Twardowski Z.J равнялось 0,62 -1,2; средневысокие и высокие транспортные характеристики брюшины имели 83,7% больных. В группе больных без признаков недостаточности питания чаще регистрировалась остаточная функция почек, а также низкие и средненизкие транспортные характеристики брюшины, а во 2-й и 3-й группах преобладали больные с аиурией и высокими и средневысокими транспортными характеристиками брюшины (таблица 3).

Таблица 3

Факторы риска развития белково-энергетической недостаточности у

пациентов перитонеалыюго диализа в предтрансплантационном периоде

(медиана и иитерквартильный размах)

Параметр Больные без нарушения питания (п=46) Больные с легкой БЭН (п=35) Больные со срсднстяжелой БЭН (п=23) Р

Диализный перитонит, 1 эпизод/мес. ПД 25,2 16,9 12,9 <0,001

Потеря белка с диализатом, г/сут. 8,9 (7,3; 10,8) 8,5 (7,0;9,8) 11,6 (10,0;14,3) <0,001

Общая потеря белка, г/сут. 9,8 (7,6; 11,5) 9,5 (8,0; 11,0) 13,5 (10,1;15,8) <0,001

Транспортные характеристики брюшины, % 6-х: -НТ-СНТ* -ВТ-СВТ 28,3 71,7 3,2 96,8 4,3 95,7 0,025

Остаточная функция почек (сут. диурез > 500 мл), % больных 58,7 34,3 34,8 0,048

Примечание: * НТ - низкий транспортер; CHT - срсдненизкий транспортер; ВТ -высокий транспортер; СВТ - средневысокий транспортер.

Другим фактором, ассоциированным с развитием БЭН, оказалась частота перенесенных эпизодов диализного перитонита: они имели место только у трети больных 1 группы - 34,8% и в два раза чаще у больных с наличием синдрома недостаточности питания - 77,6%. В период проведения ПД до момента исследования зарегистрировано 118 эпизодов диализного перитонита, или 1 эпизод на 17,9 мес. ПД. Важным значимым различием между группами явилась также суточная потеря белка. При этом протеинурия в среднем не превышала 1 г/сут., а суточная потеря белка с диализирующим раствором колебалась от 4,3 до 24,5 г/сут. и была

наибольшей у больных со среднетяжелой БЭН (таблица 3). Показатели электролитного обмена в целом были однотипны у всех больных, хотя в 3-й группе просматривалась склонность к более низкому содержанию калия и фосфора.

У больных ХПН, получающих терапию ПД до и после трансплантации почки, наблюдались биохимические признаки БЭН, активации системного и перитонеалыюго воспаления, а также напряжения гуморального звена иммунитета.

Общее содержание глобулинов было повышено у всех больных, отмечалось достоверное повышение фракции ai - глобулинов у больных с легкой и среднетяжелой БЭН, по сравнению с показателями в контроле (на 28% и 44% соответственно). У всех больных отмечалось повышение содержания фракции а2 -глобулинов, в среднем на 20%, по сравнению с контролем. Увеличение содержания СЦ -, а2 - глобулинов может объясняться повышенным синтезом белков острой фазы воспаления, входящих в состав этих фракций, синтез которых возрастает при выраженных явлениях воспаления. Большой интерес представляла оценка содержания фракции у - глобулинов. У всех больных отмечалось повышение содержания белков этой фракции, в среднем на 30%, по сравнению с контролем, что свидетельствуют о напряжении системы гуморального звена иммунитета и повышенном синтезе иммуноглобулинов. Результаты исследования глобулинов сыворотки крови представлены в таблице 4.

Таблица 4

Фракции глобулинов сыворотки крови у больных с ХПН, находящихся на ПД до и после трансплантации почки (М±т, медиана и интерквартильный размах)

Параметр Контрольная группа (п=22) Больные без нарушения питания (п=31) Больные с легкой БЭН (п=23) Больные со среднетяжелой БЭН (п=15) Р

А/Г коэффициент 1,2±0,5 0,9 (0,9;1,1)* 0,8 (0,7;0,9)* 0,8 (0,6;0,9)* 0,084

а 1-глобулины:- % -г/л 3,5±0,9 2,5±0,1 4,2 (3,7;5,2) 3,0 (2,5;3,5) 4,4 (4,0;5,7)* 3,2 (2,5;3,8) 5.5 (4,6;6,4)* 3.6 (3,0;4,2) 0,087 0,675

а2-глобулины:-% -г/л 10,6±1,0 7,6±0,1 13,6 (12,4;16,7)* 8,7 (8,2; 10,9) 15,9 (14,7;17,5)* 10,5 (10,1;11,5) 16,0 (12,7;18,9)* 10,2 (8,5;11,0) 0,153 0,225

Р-глобулины: -% - г/л 12,2±1,1 8,6+0,8 11,8 (10,6;14,4) 8,4 (7,2; 10,0) 13,9 (12,8;14,0)* 9,5 (8,3;10,1) 12,3 (10,6;13,2) 7,5 (6,9;8,7) 0,112 0,031

у-глобулины: -% - г/л 17,2±3,5 12,8±0,7 20,3 (13,9;24,2)* 14,9 (8,2;17,0) 20,3 (17,0;22,4)* 13,6 (12,6;15,5) 21.8 (19,3;25,0)* 14.9 (11,6;17,3) 0,469 0,609

* Различия достоверны между контрольной группой и группой больных (р<0,05); Р - различия между группами больных.

Коэффициент А/Г - величина отношения альбумина к глобулинам была снижена в 1,3 - 1,5 раза, за счет снижения содержания альбумина и значительного повышения основных фракций глобулинов (рисунок 1).

Рис.1. Состояние белкового обмена у больных ХПН, находящихся на ПД с различным пищевым статусом

Корреляционный анализ выявил наличие обратной зависимости между И] и аг фракциями глобулинов и содержанием альбумина сыворотки крови (соответственно г=-0,594, р=0,000 и г=-0,446, р=0,003), а также прямой взаимосвязи содержания сц-глобулинов с содержанием С реактивного белка (г=0,385, р=0,013) и суммарной балльной оценкой пищевого статуса (г=0,344, р=0,023).

3.2. Оценка эффективности применения искусственных белковых смесей у больных ХПН, получающих терапию ПД до и после трансплантации почки.

Среди 56 больных ХПН, находящихся на ПД нарушение нутритивного статуса было выявлено у 4! (73,2%).

Частота, тяжесть и структура БЭН в каждой группе не различались: более половины больных имели легкую или среднетяжелую БЭН; тяжелая БЭН отсутствовала. В структуре БЭН преобладала сочетанная форма или тенденция к ней; маразм или тенденция к нему встречались реже, квашиоркор или тенденция к нему не определялись (таблица 5).

Анализ опроса больных и пищевых дневников показал, что у большинства было недостаточным потребление белка, лишь у 14 (25%) мужчин оно соответствовало нижней границе нормы. Потребление жиров, углеводов и энергетическая ценность пищевого рациона в подавляющем большинстве случаев

соответствовали рекомендуемым [Луфт В.М., Ткаченко Е.И., 1993, Попова Т.С. и др., 2002]. В целом группы больных были сопоставимы, как по потреблению основных пищевых веществ, так и по калорийности суточного рациона.

Таблица 5

Клинико-лабораторная характеристика пациентов перитонеального диализа в предтрансплантационном периоде (М±т)

Показатель Группа «Нутринил» Группа «Нутриэн Нефро» Группа сравнения

Пол, ж/м 9/7 9/11 12/8

Возраст, лет 49,8±11,7 39,0±10,7 41,1±11,3

Длительность ПД, мес. 17,0±9,3 25,5±17,5 23,0±15,3

Содержание в крови: - гемоглобина, г/л 95,7±1,8 95,2±1,6 96,3±2,1

- мочевины, ммоль/л 18,7±3,2 19,1±3,7 18,4±2,9

- креатшнша, ммоль/л 0,97±0,07 1,0510,06 0,9810,05

- общего кальция, ммоль/л 2,110,1 2,110,1 2,110,1

- фосфора, ммоль/л - рН 2,310,2 7,42±0,07 2,2+0,3 7,4±0,02 2,210,2 7,40±0,03

- бикарбоната, ммоль/л 25,9±1,3 26,2±1,1 25,7±1,3

Состояние нутритивного статуса, чел. (%): - нормальный - легкая БЭН - средпетяжелая БЭН 4(25) 7(43,8) 5 (31,2) 5(25) 9(45) 6(30) 6(30) 9(45) 5(25)

Структура БЭН, чел. (%): - маразм или тенденция к нему 5(41,7) 6(40) 7(50)

- квашиоркор или тенденция к нему - сочетанная форма или тенденция к ней 0 7 (58,3) 0 9(60) 0 7(50)

Анализ компонентного состава тела по толщине кожно-жировых складок и окружности мышц плеча показал, что у 28,8% мужчин и 30,8% женщин во всех группах был дефицит жировой массы, у 21,2 % женщин - ее избыток. Рекомендуемое количество жировой массы (15-25%) определялось у 2 мужчин и 2 женщин 1-й группы; у 5 мужчин и 4 женщин 2-й группы; у 3 мужчин и 3 женщин 3-й группы (р=0,77 для мужчин и р=0,52 для женщин). Дефицит мышечной массы отмечался у 5 мужчин и 7 женщин 1-й группы; 7 мужчин и 9 женщин 2-й группы и 6 мужчин и 9 женщин 3-й группы (р=0,86 для мужчин и р=0,27 для женщин).

У больных, ежедневно использовавших «Нутринил» в качестве «ночной заливки» отмечалось увеличение суточного потребления белка до нормы. Одновременно также увеличивалось суточное потребление жиров и углеводов.

Калорийность пищевого рациона повысилась на 1,4-10,9%, в среднем - на 6,4% у мужчин и 4,6% у женщин

Такая же динамика потребления основных нутриентов и калорийности пищевого рациона отмечалась во 2-й группе. У больных, отказавшихся от использования искусственных белковых смесей, суточное потребление белка на протяжении 6 мес. оставалось неизменным. Наблюдалось некоторое увеличение в рационе доли жиров, а также увеличение потребления углеводов, более выраженное у женщин.

В ходе регулярного применения «Нутринила» и «Нутриэн-Нефро» были отмечены отчетливые позитивные изменения всех антропометрических и лабораторных показателей, что свидетельствовало об уменьшении нарушений, вызванных болезнью (таблица 6).

Таблица 6

Антропометрические, биохимические и гематологические показатели у обследованных

Показатель Группа «Нутринил» Группа «Нутриэп Нефро» Группа сравнения

До лечения Через 6 мес. До лечения Через 6 мес. До лечения Через 6 мес.

Масса тела, кг 53,8±3,9 57,6±4,5* 54,6±4,3 58,7± 3,7" 54,7±3,8 54,5±4,2

ИМТ, кг/м2 20,8±2,7 21,4±1,6 21,5±2,4 22,3±1,8 20,9±1,8 21,7±3,1

КЖСт, мм 9,7± 1,3 11,9±1,9" 10,8±1,4 12,8±1,б" 10,2±1,7 10,6±1,9

Площадь подкожно-жировой ткани, см2 25,1±3,1 27,6±3,2" 24,8±2,5 28,0±2,4" 23,6±2,7 21,3=2,6

О МП, см 21,2±2,8 22,0±2,5 21,3±3,1 22,7±2,7 20,3±2,7 19,1±2,4

Площадь мышц плеча, см2 31,3±2,3 33,9±2,7 30,3±1,6 32,1±1,7 30,1±1,4 30,2±1,3

Содержание общего белка в сыворотке крови, г/л 63,4±1,4 68,1±1,9* 63,2±1,5 65,2±1,7* 63,1±1,6 63,5±1,4

Содержание альбумина в сыворотке крови, г/л 32,7±0,6 36,3±0,8* 32,5±0,7 37,0±0,9* 34,5±0,7 33,3±0,6

Количество лимфоцитов в периферической крови, 109/л 1,2±0,3 1,8±0,5* 1,3±0,3 1,7±0,4* 1,3±0,4 1,4±0,5

С реактивный белок, мг/л 7,2±3,1 5,5±2,9 6,8±3,5 5,1±2,2 7,9±4,7 б,2±3,0

* Различия достоверны по отношению к исходным показателям (р<0,05).

Однако, несмотря на достоверный прирост уровня общего белка и альбумина в крови, эти показатели едва достигали нижней границы физиологической нормы. У большинства больных отмечалась тенденция к увеличению уровня бикарбоната в крови, при сохранном уровне рН крови. В группе сравнения у 75% больных не было никакой динамики антропометрических показателей, а в 15% случаев отмечалась тенденция к их снижению.

Содержание в крови общего белка, альбумина, абсолютное содержание лимфоцитов, а также рН и уровень бикарбоната крови оставались неизменными. Во всех группах не отмечено сколь-нибудь значимых изменений в концентрации в плазме азотистых метаболитов (мочевина, креатинин) и электролитов (калий, кальций, фосфор).

На фоне использования искусственных белковых смесей количество больных, имеющих дефицит жировой массы, снизилось в 1-й группе на 42,8% среди мужчин и 22,3% среди женщин и во 2-й группе - соответственно на 9% и 11,1%, а при дефиците мышечной массы - на 28,5-22,2% и 27,2-33,5% соответственно. В 3-й 1руппе число лиц с дефицитом жировой и мышечной массы осталось прежним. Динамика изменений состава тела и распределения жидкости в организме методом биоимпедансометрического спектрального анализа подтверждала полученные данные.

ЕЭ исход И через 6 мес

1 группа 2 группа 3 группа Тощая масса тела

1 группа 2 группа 3 группа Жировая масса тела

Рис. 2. Компонентный состав тела у больных с Х1ТН, получающих ПД на фоне приема «Нутринила» и «Нутриэн-Нефро»

У больных 1-й и 2-й групп отмечалось увеличение тощей, жировой и клеточной массы тела в среднем на 9,2%, 33,7% и 24,7% соответственно (рисунок 2) и уменьшение внеклеточного водного объема в среднем на 7%, в то время как у больных 3-й группы такой динамики не произошло (таблица 7). Наибольший прирост жировой массы наблюдался у пациентов с исходным её дефицитом.

Исследование аминокислотного состава сыворотки крови и диализирующего раствора показало, что больные с ХПН, получающие терапию ПД имели измененное содержание в крови большинства свободных аминокислот. Определялся дефицит ряда заменимых аминокислот (аспарагиновой, глутаминовой, глицина).

Содержание незаменимых ароматических аминокислот - треонина и тирозина составило 44% и 37%, а содержание незаменимых аминокислот с разветвленной боковой цепью - вапина, изолейцина и лейцина - соответственно 52%, 66% и 72%. У 71% и 43% больных содержание незаменимых аминокислот фенилаланина и метионина снижалось, однако статистически недостоверно. У 100% и 71% больных обнаружено повышение в среднем в 2,2 и 2,5 раз содержания условно заменимых аминокислот - аргинина и гистидина; у 29% больных - в 1,3 раза заменимой аминокислоты аланина.

Таблица 7

Показатели водных секторов у больных с ХПН, получающих ПД на фоне использования «Нутринила» и «Нутриэн-Нефро» (М±ш)

Водные сектора Группа «Нутрииил» Группа «Нутрлэн Нефро» Группа сравнения

% от должного % от должного % от должного

исходный уровень через 6 мес. ИСХОДНЫЙ уровень через 6 мес. исходный уровень через 6 мес.

оов 113±4,6 107,6±1,2 109±2,7 104±2,1 ПОЙ,6 112±3,7

овж 115±4,0 109±1,7* 114,8±3,0 108,1±2,2* 116,1±3,8 116,3±4,0

окж 113,4±4,3 106±2,0 112±2,8 104±2,1 108,6±3,6 108,9±3,5

оиж 116±4,1 106±4,5* 115,3±3,7 106±2,5* 115,3±3,7 116,5±4,7

оцк 112,5±4,3 109±2,5 111,8±3,1 108±2,3 из±зд 115±3,7

оцп 112,5±4,3 109±2,5 111,8±3,1 108±2,3 113±3,2 115±3,7

* Различия достоверны по сравнению с исходным уровнем (р<0,05).

Суточная потеря отдельных аминокислот с диализирующим раствором колебалась от 51 мг (глицин) до 255 мг (алашш) и находилась в прямой зависимости с транспортными свойствами брюшины и в обратной - с сывороточной концентрацией. Общая суточная потеря исследованных аминокислот составила 1,5 г. При использовании «Нутринила» и «Нутриэн Нефро» отмечались существенные позитивные изменения в аминокислотном составе сыворотки крови (таблица 8) и диализирующего раствора (рис. 4, 5).

Следует особо отметить увеличение содержания в сыворотке крови незаменимых аминокислот: валина, изолейцина, лейцина, лизина, треонина, тирозина, метионина, фенилаланина, а также общего содержания аминокислот.

Таблица 8

Аминокислотный состав сыворотки крови у больных ХПН, получающих терапию ПД при применении «Нутринила» и «Нутриэн Нефро» (М+ш)

Аминокислоты, Группа «Нутринил» Группа «Ну гриэн Нефро»

мг/л До лечения После лечения До лечения После лечения

Аспарагиновая 0,65±0,21 0,8±0,28 0,67±0,20 1,8±0,53*

кислота

Глутаминовая 8,7±4,3 16,7±4,5* 9,3±4,5 11,5±3,8*

кислота

Серин 11,6±0,9 15,0±1,4* 11,4±0,9 12,3±0,8

Гистидин 32,7±6,8 46,2±8,4* 34,4±6,5 38,5±7,2

Глицин 7,7±1,1 13,3±2,5* 7,6±1,1 9,1±2,3*

Треонин 8,2±1,4 13,2±1,8" 7,5±1,5 11,8±2,4*

Алании 34,4±7,3 45,6±7,3 34,4±7,4 49Д±6,4*

Аргинин 34,6±2,5 35,2±1,6 33,9±2,2 35,3±2,3

Тирозин 5,1±0,6 6,3±0,3* 5,2±0,6 6,7±0,8*

Цистин 18,7±1,5 20,0±1,6* 17,0±1,7 19,5±1,7*

Валин 13,8±1,7 30±10,3" 13,8±1,8 13,9±1,6

Метионин 9,4±2,1 27,8±5,3* 9,6±2,1 11,1±1,8*

Фенилаланин 10,6±2,3 20,6±4,2* 10,2±2,4 13,4±2,1*

Изолейцин 6,2±0,6 9,7±1,1* 6,1±0,6 8,0±0,7*

Лейцин 12,0±0,7 20,6±3,1* 12,0±0,8 14,1±1,0*

Лизин 13,8±0,7 19,1±2,1* 14,1±0,5 16,1±1,4*

Общее содержание аминокислот 230,0±12,9 327,5±16,7* 227,5±13,1 270,2±14,6*

* Различия достоверны но сравнению с исходными показателями (р<0,05).

50 -----

■ группа "Нутриэн Нефро" до лечения В группа "Нутриэн Нефро" после лечения

Рис.4. Динамика аминокислотного состава диализирующего раствора у больных ХПН, находящихся на ПД при применении «Нутринила» и «Нутриэн Нефро»

341,2

400

300

^ !

= 200

100

О '

Е группа "Нугринил"до лечения О группа "Нугринил" после лечения Н группа "Нутриэн Нефро" до лечения О группа "Нутриэн гкфро" после лечения

Рис.5. Динамика общего содержания аминокислот в диализирующем растворе у больных ХИН, находящихся на ПД при применении

«Нутринила» и «Нутриэн Нефро»

Как показали наши исследования, через 6 мес. приема белковых препаратов частота БЭН в 1-й группе понизилась на 6,2%, во 2-й - на 5%, а в 3-й группе, напротив, увеличилась на 10%; при этом структура БЭН не претерпела никаких изменений.

Особенностью раннего послеоперационного периода у больных, получающих лечение ПД, следует считать, встречающуюся в среднем в 30% случаев гипоальбумин- и протеинемию, которые требуют проведения заместительной терапии белковыми препаратами.

Динамика изменений водных секторов, а также антропометрических, биохимических и гематологических показателей у реципиентов почечного трансплантанта представлена в таблицах 9, 10.

Таблица 9

Динамика показателей водных секторов у реципиентов почечного трансплантанта (М±ш)

Показатели водных секторов До трансплантации почки Через 2 недели после Перед выпиской Через 6 мес.

% от должного

оов 110,5±2,9 108±2,9 100±2,1* 98,2±1,8*

овж 114±2,8 110,6±2,3 Ю2,1±2,3* 98,4±1,7*

окж 111±2,7 110±2,1 100±2,0* 100±1,8*

оиж 114,6±3,0 11Х,4±2,3 102±2,1* 98,7±1,8*

* Различия достоверны по отношению к исходным показателям (р<0,05).

Таблица 10

Динамика антропометрических, биохимических и гематологических показателей у реципиентов почечного трансплантанта (М±ш)

Исследуемый показатель До трансплантации почки Через 2 недели после Перед выпиской Через 6 мес.

Масса тела, кг 57,6±4,5 57,4±4,2 58,4±3,7* 59,6±4,2*

ИМТ, кг/м2 21,4±1,8 21,3±3,1 22,3±2,6* 23,2 ±2,3*

КЖСТ0., мм 11,9±1,9 11,6±1,9 12,5±1,6* 13,9±1,6*

ОМП, см 22,0±2,5 21,9±2,4 22,5±2,7* 23,2±2,7*

Содержание общего белка в сыворотке крови, г/л 66,1±1,9 65,7±1,4 66,7±1,7* 68,7±1,9*

Содержание альбумина в сыворотке крови,г/л 36,3±0,8 36,3±0,6 37,4±0,9* 37,8±0,9*

Количество лимфоцитов в периферической крови, 107л 1,7±0,5 1,7±0,5 1,8±0,4* 1,8±0,4*

гемоглобин, г/л 983±5,7 97,2±2,3 103,8±4,7* 112,3±2,8*

мочевина, ммоль/л 18,7±3,2 12,3±2,4 8,2±1,8* 5,6±0,7*

креатинин, ммоль/л 0,97+0,07 0,45+0,07 0,13±0,05* 0,11±0,03*

калий, ммоль/л 4,8±0,4 4,7+0,5 4,6±0,5* 4,6±0,5*

натрий, ммоль/л 129,4±2,7 134±2,1 138,3±3,2* 138±3,1*

рН 7,3±0,02 7,42±0,0 4 7,4±0,0 2 7,4±0,0 2

С- реактивный белок, г/л 8,6±2,9 6,2±3,0 5,1±2,2* 3,2±2,4*

* Различия достоверны по отношению к исходным показателям (р<0,05).

Полученные нами данные свидетельствуют, что оба метода применения искусственных белковых смесей - интракорпоральный и энтеральный - позитивно влияют на состояние больных с ХПН, получающих терапию ПД до и после трансплантации почки.

ВЫВОДЫ

1. Разработан алгоритм клинических и лабораторных критериев диагностики белково-энергетических нарушений у больных с ХПН, на ПД до и после трансплантации почки.

2. Установлено, что факторами риска формирования белково-энергетической недостаточности у пациентов перитонеального диализа в предтрансплантационном периоде, являются суточная потеря белка с

диализирующим раствором (р<0,001); общая суточная (с диализирующим раствором и мочой) потеря белка (р<0,001); повторные эпизоды диализного перитонита (р<0,001); высокие транспортные характеристики брюшины (р=0,025); отсутствие остаточной функции почек (р=0,048).

3. У больных ХПН, находящихся на ПД до и после трансплантации почки выявлены нарушения белкового обмена. Величина отношения альбумина к глобулинам - коэффициент А/Г - была снижена в 1,3 - 1,5 раза (р<0,05). Снижение альбумина было связано с повышением фракций оц- и аг-глобулинов (г= -0,594, р<0,001 и г= -0,446, р=0,003 соответственно). Уровень С реактивного белка был повышен в 3 раза (р=0,004) и коррелировал с содержанием а] - глобулинов (г=0,385, р=0,013). У всех больных отмечалось повышение белков фракции у- глобулинов, в среднем на 30%. У больных ХПН, находящихся на ПД выявлено снижение содержания незаменимых аминокислот: тирозина на 63%, треонина - на 56%, валина - на 48%, изолейцина - на 34%, и лейцина - на 28% (р<0,05). Дефицит большой группы аминокислот, в первую очередь незаменимых, диктует необходимость их адекватной коррекции, в том числе применение искусственных высокобелковых смесей.

4. Интракорпоральная и энтеральная коррекция БЭН одинаково эффективны для лечения и предупреждения развития белково-энергетической недостаточности у больных с ХПН, на перитонеалыюм диализе до и после трансплантации почки.

5. Клинико-биохимическими критериями эффективности применения энтеральной смеси и диализирующего раствора, обогащенного аминокислотами у пациентов леритонеального диализа до и после трансплантации почки являются: увеличение содержания в крови общего белка (р<0,05); альбумина (р<0,05); абсолютного числа лимфоцитов (р<0,05); состава свободных аминокислот в крови и диализирующем растворе (р<0,05); тощей, жировой и клеточной массы тела в среднем на 9,2%, 33,7% и 24,7% соответственно; увеличение окружности мышц плеча; кожно-жировой складки над трехглавой мышцей плеча (р<0,05); достоверное на 7% уменьшение объемов интерстициальной и внеклеточной жидкостей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Индивидуализация диетотерапии больных ХПН, находящихся на ПД до и после трансплантации почки должна осуществляться на основе результатов комплексной диагностики нутритивного статуса (клинико-биохимических показателей, изучение фактического питания).

2. Для коррекции нарушений нутритивного статуса у пациентов перитонеального диализа до и после трансплантации почки целесообразно включение в диетотерапию специализированных препаратов: энтеральной смеси «Нутриэн Нефро» и диалюируюхцего раствора, обогащенного аминокислотами «Нутринил».

3. Для своевременной регистрации изменений баланса водных секторов организма больных с ХПН, находящихся на перитонеальном диализе до и после трансплантации почки целесообразно использовать метод двухчастотной биоимпедансометрии аппаратом «Медасс АВС-01», так как оценка баланса водных секторов позволяет скорректировать программу лечения этих больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пичугина И.С., Ветчинникова О.Н., Верещагина В.М., Гаппаров М.М., Ватазин A.B. Использование искусственных белковых смесей для иутритивной поддержки больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся па перитонеальном диализе // Вопросы питания. - 2008. Т.77. - №2. - С. 44 - 50.

2. Пичугина И.С., Гаппаров М.М., Чукарина Е.В., Ветчинникова О.Н., Ватазин A.B. Аминокислотный состав сыворотки крови и диализирующего раствора у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на перитонеальном диализе // Вопросы питания. - 2008. Т. 77. - №3. - С. 45 - 48.

3. Ветчинникова О.Н., Пичугина И.С., Верещагина В.М., Тишенина P.C., Ватазин A.B. Белково-энергетическая недостаточность у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе И Нефрология и диализ. - 2009. - Т. 11. - №3. - С. 242 - 250.

4. Верещагина В.М., Пичугина И.С., Ветчинникова О.Н., Суколина О.Г. Особенности белкового обмена у больных хронической почечной недостаточностью, получающих терапию перитонеальным диализом // Медицинский алфавит. Больница 4. - 2009. - №.19 - С. 34 - 35.

5. Ветчинникова О.Н., Верещагина В.М., Пичугина И.С., Ватазин A.B., Гаппаров М.М.. Состояние нутриционного статуса у больных хронической почечной недостаточностью на перитонеальном диализе // Нефрология и диализ. - 2007. - Т. 9. - №3. Тезисы V конференции РДО. - М„ 2007. - С. 296.

6. Верещагина В.М., Пичугина И.С., Ветчинникова О.Н., Иванова Л.А.. Состояние белкового метаболизма у больных с хронической почечной недостаточностью // Тезисы докладов одиннадцатого Конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание»,- М., 2007,- С. 18.

7. Ветчинникова О.Н., Пичугина И.С., Верещагина В.М., Гаппаров М.М., Ватазин А.В., Николаев Д.В.. Информативность методов оценки статуса питания у больных с хронической почечной недостаточностью // Тезисы докладов одиннадцатого Конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание»,- М., 2007. - С. 19.

8. Пичугина И.С., Гаппаров М.М., Ветчинникова О.Н., Верещагина В.М., Ватазии А.В. Влияние питательных смесей на состояние нутриционного статуса у больных почечной недостаточностью на перитоиеальном диализе // Тезисы докладов одиннадцатого Конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание». - М., 2007. - С. 62.

9. Vetchinnikova О., Vereschagina V., Pichugina I., Vatazin A., Gapparov M., Prokopenko E. Nutritional Assesment of CAPD Patients // Meeting e congressi di Nefrologia e Dialisi / Abstracts the 3rd Asian Chapter Meeting of International Society for Peritoneal Dialysis. - 2007. - P.123.

10. Pichugina L, Vetchinnikova O., Vereschagina V., Gapparov M., Vatazin A. The effects of intraperitoneal and oral use amino acids mixtures on nutritional status in CAPD patients // J. Ren. Nutr. - Vol. 18. - № 3. - 2008. - P.l / (Abstracts from the XIV Internationa! Congress on Nutrition and Metabolism in Renal Disease S14-049).

11. Vetchinnikova O., Pichugina I., Vereschagina V., Gapparov M., Vatazin A. The methods of examination nutritional status in CAPD patients // J. Ren. Nutr. - Vol. 18. - № 3. - 2008. - P.l / (Abstracts from the XIV International Congress on Nutrition and Metabolism in Renal Disease SI 1- 037).

12. Ветчинникова O.H., Пичугина И.С., Верещагина B.M., Коршунова Т.Н., Лыкина О.В. Белково-энергетическая недостаточность у диализных больных // Материалы 16 ежегодного Санкт-Петербургского Нефрологического Семинара. - 2008,- С. 50-51.

13. Ветчинникова О.Н., Тишенина Р.С., Пичугина И.С., Фоминых Н. М. Состояние липидного обмена у больных с хронической почечной недостаточностью // Тезисы докладов двенадцатого Конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание». - М., 2008.- С.19.

14. Ветчинникова О.Н., Пичугина И.С., Верещагина В.М., Ватазин А.В. Факторы риска развития и прогрессирования недостаточности питания у больных на перигонеальном диализе // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа». - М., 2009. - С. 16.

15. Ветчинникова О.Н., Пичугина И.С., Климанова JI.A., Чедия Е.С. Оценка компонентного состава тела у диализных больных // Нефрология. - 2009. -

Т.13. - №3. - С. 120 / Материалы Всероссийского Конгресса нефрологов. -СПб., 2009.

16. Пичугина И.С., Ветчинникова О.Н., Шимановская Н.П., Гаппаров М.М. Состояние обмена аминокислот у больных на перитонеальном диализе // Нефрология. - 2009. - Т.13. - №3. - С. 125 / Материалы Всероссийского Конгресса нефрологов. - СПб., 2009.

Список сокращений

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ПД - перитонеальный диализ

ПИГ - прогностический индекс гипотрофии

ЭПО - препараты экзогенного эритропоэтина

ПТГ- паратиреоидный гормон

ОМП - окружность мышц плеча

КЖС^ - кожно-жировая складка над трехглавой мышцей плеча

ОВО - общий водный объем

ОВЖ - объем внеклеточной жидкости

ОКЖ - объем внутриклеточной жидкости

ОИЖ - объем интерстициальной жидкости

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

Автор выражает глубокую признательность директору ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, члену-корреспонденту РАМН, профессору Г.А. Оноприенко, научным руководителям диссертации д.м.н., профессору A.B. Ватазину, члену-корреспонденту РАМН, профессору М.М.-Г. Гаппарову. Также сотрудникам института: д.м.н., профессору О.Н. Ветчинниковой, д.м.н., профессору P.C. Тишениной, к.м.н. В.М. Верещагиной, всем сотрудникам отделения и лабораторий, чьи помощь и внимание помогли в выполнении диссертационной работы.

Подписано в печать 07.04.2011 г. Заказ № 659. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха 2а. тел.(499)250-92-0б www.postator.ru

Актуальность исследования

Основные физиологические принципы применения постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) были разработаны и обоснованы в 1976 — 78 г.г. R.P. Popovich и J.W. Moncrief, что позволило с успехом внедрить этот вид диализа в широкую клиническую практику [198].

К настоящему времени эффективность данного интракорпорального метода почечной заместительной терапии (ПЗТ) не вызывает сомнения и количество пациентов, получающих такое лечение, стремительно растет [6].

Перитонеальный диализ (ПД) (анат. peritoneum брюшина: греч. dialysis разложение, отделение) — метод очищения крови от эндогенных и экзогенных токсинов. Он основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в растворах, разделенных полупроницаемой мембраной. В качестве своеобразной биологической диализной мембраны используется брюшина. При проведении ПД диализирующий раствор (ДР) через катетер вводится в брюшную полость и оставляется там на 5-6 часов. Замену производят 3-4 раз в сутки ежедневно и постоянно [247,248].

Большая поверхность брюшины (у человека она составляет около 20000 см2), тонкий мезотелиальный покров, обильный крово- и лимфоток, постоянное перемешивание раствора создают возможность для значительного трансмембранного перемещения веществ, включая воду, электролиты, азотсодержащие продукты метаболизма, пептиды [41,247]. Но необходимо учитывать, что с диализирующим раствором удаляется и некоторое количество плазменных белков.

К сожалению, использование ПД почти у половины больных ограничивается лишь 5 годами, по истечении которых он оказывается несостоятельным, а пациенты нуждаются в переводе на гемодиализ (ГД) [3,79,170,229].

Неблагоприятный исход ПД в значительной мере обусловлен факторами, непосредственно связанными с самой методикой его проведения. В первую очередь это функциональная недостаточность брюшины, вследствие длительного контакта с диализирующим раствором [43-,109,121,133,181] и диализные перитониты [54,71,110,192].

Как свидетельствуют многочисленные исследования со временем у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН) и получающих ПЗТ могут возникать серьезные нарушения питания, включая белково-энергетическую недостаточность (БЭН). БЭН имеет важное прогностическое значение, поскольку оказывает влияние на уровень заболеваемости и выживаемость этого контингента больных [47,70,141,169,201,212,228,239,265]. Признанным маркером БЭН считают гипоальбуминемию, выраженность, которой во многом зависит от степени ХПН [33,82,83,124,164].

Прогностическая значимость исходного уровня альбумина крови для отдаленных результатов ПД показана многими исследователями [2,3,91]. Так известно, что при уровне сывороточного альбумина выше 40 г/л как в условиях перитонеального, так и гемодиализа показатели летальности наиболее низкие. При уровне сывороточного альбумина ниже 30-35 г/л наблюдается их резкое возрастание [124,283]. Несмотря на свою безусловную ценность в клинике, альбумин может быть нечувствителен к изменениям нутритивного статуса и напротив, находиться под влиянием не пищевых факторов [91,245,275]. Следовательно, гипоальбуминемия необязательно указывает на БЭН.

Учитывая, что уровень альбумина зависит от многих факторов, представляется целесообразным расширить круг клинико-биохимических показателей нутритивного статуса пациентов перитонеального диализа до и после трансплантации почки.

В этой связи особое значение принадлежит оптимизации методов оценки нутритивного статуса: клинико-биохимические показатели, антропометрия, оценка диеты (потребление пищевых веществ) для применения среди больных, на перитонеальном диализе до и после трансплантации почки [93,107,203,215,230].

Именно поэтому обоснование эффективности использования энтеральной смеси и диализирующего раствора, обогащенного аминокислотами, а также проведение мониторинга клинико-лабораторных и инструментальных показателей, является важной клинической задачей.

Вместе с тем специальных исследований, посвященных данной теме не проводилось. Именно это определило актуальность исследования.

Цель исследования:

Провести клинико-лабораторную оценку состояния нутритивного статуса у больных с ХПН получающих перитонеальный диализ до и после трансплантации почки и возможность интракорпоральной и энтеральной коррекции белково-энергетической недостаточности.

Задачи исследования:

1. разработать алгоритм клинических и лабораторных критериев диагностики белково-энергетических нарушений у больных ХПН находящихся на перитонеальном диализе до и после трансплантации почки;

2. оценить факторы риска развития белково-энергетической недостаточности у больных ХПН, получающих почечную заместительную терапию в предтрансплантационном периоде;

3. изучить биохимические особенности белкового обмена у больных ХПН на ПД до и после трансплантации почки;

4. обосновать эффективность интракорпоральной и энтеральной' коррекции белково-энергетической недостаточности до и после трансплантации почки;

5. разработать клинико-биохимические критерии эффективности применения диализирующего раствора, обогащенного аминокислотами, а также энтеральной смеси, у пациентов перитонеального диализа до и после трансплантации почки.

Научная новизна. В настоящей работе изучены основные маркеры нарушения питания, факторы риска приводящие, к расстройствам нутритивного статуса. Обоснована прогностическая значимость ранней диагностики белково-энергетических нарушений и необходимость активных методов лечения. Впервые проведен анализ результатов интракорпоральной с использованием диализирующего раствора обогащенного аминокислотами, а также энтеральной коррекции БЭН на основе клинических биохимических анализов, антропометрии, биоимпедансометрии и опросно-анкетных данных (потребление пищевых веществ). На основании полученных данных разработаны клинико-биохимические критерии эффективности применения энтеральной смеси и диализирующего раствора с аминокислотами у больных с ХПН получающих ПД до и после трансплантации почки.

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований позволили дать клиническую оценку влияния белково-энергетических нарушений на уровень заболеваемости больных ХПН получающих ПД до и после трансплантации почки. Предложен способ оценки нутритивного статуса пациентов получающих ПД до и после трансплантации почки и сформулированы конкретные показания к проведению интракорпоральной и энтеральной коррекции БЭН. Разработан алгоритм клинических и лабораторных критериев диагностики, профилактики и лечения перитонеальных больных, имеющих нарушения нутритивного статуса.

Результаты проведенных исследований использованы для оптимизации методов лечения, позволяют пролонгировать сам метод коррекции белково-энергетических нарушений и применить его в клинической практике.

Внедрение результатов в практику Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры «Эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии» ФУВи практическую деятельность хирургического отделения трансплантологии и диализа ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы на совместной научной конференции хирургического отделения трансплантологии и диализа, отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; кафедр: эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии, клинической лабораторной диагностики ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, сотрудников ГУ НИИ питания РАМН 14 января 2011 года.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены:

- на V Конференции Российского диализного общества, Москва, 2007 г.;

- на 11-ом Конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание», Москва, 2007 г;

- на 3rd Asian Chapter Meeting of International Society for Peritoneal Dialysis г. Хиросима, Япония, 2007 г.;

- на XIV International Congress on Nutrition and Metabolism in Renal Disease Марсель, Франция, 2008 г.;

- Всероссийском Конгрессе нефрологов. Санкт-Петербург, 2009 г.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 16 работах, опубликованных в отечественной и зарубежной печати, в том числе 3-х статьях в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Работа выполнена в хирургическом отделении трансплантологии и диализа (руководитель - д.м.н., профессор A.B. Ватазин) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (директор - Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Г.А. Оноприенко)

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность директору ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, члену-корреспонденту РАМН, профессору

Г.А. Оноприенко, научным руководителям диссертации д.м.н., профессору A.B. Ватазину, члену-корреспонденту РАМН, профессору М.М.-Г. Гаппарову.

Также сотрудникам института: д.м.н., профессору О.Н. Ветчинниковой, д.м.н., профессору P.C. Тишениной, к.м.н. В.М. Верещагиной, всем сотрудникам отделения и лабораторий, чьи помощь и внимание помогли в выполнении работы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностика белково-энергетических нарушений на основе клинических биохимических анализов, антропометрии, опросно-анкетных данных (потребление пищевых веществ) являются важными составляющими ведения пациентов перитонеального диализа до и после трансплантации почки.

2. Применение метода двухчастотной биоимпедансометрии аппаратом «Медасс АВС-01» у больных ХПН находящихся на ПД до и после трансплантации почки позволяет регистрировать изменения баланса водных секторов организма и своевременно корректировать программу лечения.

3. Возникновение белково-энергетической недостаточности у пациентов перитонеального диализа до и после трансплантации почки может быть предупреждено добавлением к диете высококалорийной энтеральной смеси, а также диализирующего раствора, обогащенного аминокислотами.

4. Контроль в динамике содержания в крови альбумина, абсолютного числа лимфоцитов, состава свободных аминокислот в сыворотке крови и диализирующем растворе, кожно-жировой складки над трехглавой мышцей плеча и окружности мышц плеча, тощей и жировой массы тела позволяет оценить эффективность энтеральной и интракорпоральной коррекция БЭН до и после трансплантации почки.

ВЫВОДЫ

1. Разработан алгоритм клинических и лабораторных критериев диагностики белково-энергетических нарушений у больных с ХПН, на ПД до и после трансплантации почки.

2. Установлено, что факторами риска формирования белково-энергетической недостаточности у пациентов перитонеального диализа в предтрансплантационном периоде, являются суточная потеря белка с диализирующим раствором (р<0,001); общая суточная (с диализирующим раствором и мочой) потеря белка (р<0,001); повторные эпизоды диализного перитонита (р<0,001); высокие транспортные характеристики брюшины (р=0,025); отсутствие остаточной функции почек (р=0,048).

3. У больных ХПН, получающих ПД до и после трансплантации почки выявлены нарушения белкового обмена. Величина отношения альбумина к глобулинам - коэффициент А/Г - была снижена в 1,3 - 1,5 раза (р<0,05). Снижение альбумина было связано с повышением фракций а^— и а2- глобулинов (г= -0,594, р<0,001 и г= -0,446, р=0,003 соответственно). Уровень С-реактивного белка был повышен в 3 раза (р=0,004) и коррелировал с содержанием а! - глобулинов (г=0,385, р=0,013). У всех больных отмечалось повышение белков фракции у— глобулинов, в среднем на 30%. У больных ХПН, находящихся на ПД выявлено снижение содержания незаменимых аминокислот: тирозина на 63%, треонина — на 56%, валина - на 48%, изолейцина - на 34%, и лейцина — на 28% (р<0,05). Дефицит большой группы аминокислот, в первую очередь д незаменимых, диктует необходимость их адекватной коррекции, в том числе применение искусственных высокобелковых смесей.

4. Интракорпоральная и энтеральная коррекция БЭН одинаково эффективны для лечения и предупреждения развития белковоэнергетической недостаточности у больных с ХПН, на перитонеальном диализе до и после трансплантации почки.

5. Клинико-биохимическими критериями эффективности применения энтеральной смеси и диализирующего раствора, обогащенного аминокислотами у пациентов перитонеального диализа до и после трансплантации почки являются: увеличение содержания в крови общего белка (р<0,05); альбумина (р<0,05); абсолютного числа лимфоцитов (р<0,05); состава свободных аминокислот в крови и диализирующем растворе (р<0,05); тощей, жировой и клеточной массы тела в среднем на 9,2%, 33,7% и 24,7% соответственно; увеличение окружности мышц плеча; кожно-жировой складки над трехглавой мышцей плеча (р<0,05); достоверное на 7% уменьшение объемов интерстициальной и внеклеточной жидкостей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Индивидуализация диетотерапии больных ХПН, находящихся на ПД до и после трансплантации почки должна осуществляться на основе результатов комплексной диагностики нутритивного статуса (клинико-биохимических показателей, изучение фактического питания).

2. Для коррекции нарушений нутритивного статуса у пациентов перитонеального диализа до и после трансплантации почки целесообразно включение в диетотерапию специализированных препаратов: энтеральной смеси «Нутриэн Нефро» и диализирующего раствора, обогащенного аминокислотами «Нутринил».

3. Для своевременной регистрации изменений баланса водных секторов организма больных с ХПН, находящихся на перитонеальном диализе целесообразно использовать метод двухчастотной биоимпедансометрии аппаратом «Медасс АВС-01», так как оценка баланса водных секторов позволяет скорректировать программу лечения этих больных.