Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

На правах рукописи

БУБЛИК ЕВГЕНИЯ ВИКТОРОВНА

ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14 00 03 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003177916

Работа выполнена на кафедре эндокринологии ФПНПК ГОУ ВПО

Московской Медицинской Академии им И М Сеченова Росздрава

N

Научный руководитель: член - корр РАМН, д м н, профессор

Мельниченко Галина Афанасьева

Консультант: доктор медицинских наук

Галстян Гагик Радикович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Древаль Александр Васильевич

кандидат медицинских наук Шамхалова Минара Шамхаловна

Ведущая организаиия: Институт хирургии

им А В Вишневского Росмедтехнологии

Защита состоится « » ........ 2007 г в 14 часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208 126 01 ФГУ Эндокринологического Научного Центра Росмедтехнологии (117036, Москва, ул Дмитрия Ульянова, д 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологии Автореферат разослан « » 2007 г

Ученый секретарь Т В Семичева

диссертационного совета, доктор медицинских наук

1. Общая характеристика работы 1.1. Актуальность работы

Диабетическая нефропатия (ДН) - одно из серьезных осложнений длительно декомпенсированного сахарного диабета (СД) ДН без адекватной терапии неумолимо развивается до терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) (Дедов И И 2000) Благодаря применению методов перитонеального и гемодиализа (ПД, ГД), трансплантации почки появилась возможность увеличить продолжительность жизни, обеспечить максимально возможную социальную активность больных СД на терминальной стадии ХПН Тем не менее, выживаемость пациентов с ДН на заместительной почечной терапии значительно ниже, чем больных с нефропатиями недиабетического генеза Низкая продолжительность жизни в данной группе больных обусловлена прежде всего высокой частотой развития других серьезных осложнений СД Одним из осложнений, определяющих высокий риск инвалидизации и летальности, снижающих шансы на проведение успешной трансплантация почки у больных СД на заместительной почечной терапии (ЗПТ), является синдром диабетической стопы (СДС)

По данным зарубежных авторов, у пациентов с СД с началом развития терминальной стадии ХПН, риск СДС возрастает более чем в 5 раз (Edwards 1988, S Morbach 2001, Schomig М 2000, Game F L 2005) С началом ЗПТ частота СДС значительно увеличивается (Morbach S et al 2001, Game F L et al 2005)

Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается количество больных СД на терминальной стадии ХПН, нуждающихся и получающих терапию диализом, в нашей стране проблема синдрома диабетической стопы у пациентов на заместительной почечной терапии практически не изучалась Стоит отметить, что и в зарубежной литературе имеются единичные работы, рассматривающие данный вопрос Остаются не вполне

з

ясными патогенетические механизмы, приводящие к высокой частоте развития СДС у пациентов на заместительной почечной терапии

1.2. Цель и задачи

Целью работы явилось изучение распространенности синдрома диабетической стопы и выявление факторов, приводящих к развитию данной патологии у больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

1 Оценить распространенность поражений нижних конечностей среди больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии, а также частоту данных осложнений в группах с ХПН на начальных стадиях и с терминальной стадией ХПН без заместительной почечной терапии.

2 Провести сравнительную оценку частоты поражений нижних конечностей в группах пациентов на диализе с сахарным диабетом и без нарушения углеводного обмена

3. Оценить вероятность развития нейропатической и нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы у пациентов после начала терапии гемодиализом и перитонеальным диализом

4 Оценить динамику состояния периферической нервной системы и периферического кровообращения у пациентов на диализе

5 Оценить влияние транзиторной интрадиализной гипотензии на развитие нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы

6 Изучить гемодинамические параметры, отражающие состояние периферического кровотока в артериях нижних конечностей в ходе процедуры гемодиализа и перитонеального диализа

1.3. Научная новизна исследования

1 Впервые изучена частота поражений нижних конечностей у больных СД на заместительной почечной терапии в г Москве

2 Впервые проведена сравнительная оценка частоты поражений нижних конечностей в сопоставимых группах больных СД с ХПН на начальных стадиях и терминальной стадии ХПН без заместительной почечной терапии и на заместительной почечной терапии

3 Впервые показано увеличение частоты развития нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы у больных с терминальной стадией ХПН после начала терапии гемодиализом

4 Впервые у пациентов на заместительной почечной терапии показана динамика состояния периферической нервной системы и периферического кровообращения

5 Впервые продемонстрировано влияние интрадиализной гипотензии на развитие нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы

6 Проведена оценка гемодинамических параметров периферического кровотока во время процедуры гемодиализа и перитонеального диализа, позволившая выявить возможную роль гемодинамических изменений, обусловленных заместительной почечной терапией, в патогенезе развития нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы у пациентов на гемодиализе

1.4. Практическая значимость исследования

1 Обоснована необходимость учета признаков хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у пациентов с терминальной стадией ХПН при выборе метода заместительной почечной терапии

2 Обоснована необходимость целенаправленной профилактики, диагностики и лечения синдрома диабетической стопы для пациентов с

терминальной стадией ХПН на заместительной почечной терапии в рамках представленных алгоритмов (алгоритм 1-4)

3 Показана необходимость проведения планового исследования кровотока артерий нижних конечностей у больных СД на гемодиализе после процедуры диализа

4 Показана необходимость проведения целенаправленного скрининга, профилактики и лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и интрадиалшной гипотензии у пациентов на заместительной почечной терапии для снижения риска развития нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы

1.5. Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на VI конференции Рабочей группы по изучению диабетической стопы при ЕА80 (Эльсиноре, Дания, сентябрь 2006 г), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, октябрь 2006), на V Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нурдвикерхаут, Нидерланды, май 2007)

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции кафедры и клиники эндокринологии ФПНПК Московской Медицинской Академии им И М Сеченова 16 октября 2007 г

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ

1.6. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 112 страницах, состоит из 4 глав, содержит 47 таблиц и 21 рисунок Список литературы содержит 209 источников

2. Материалы и методы исследования

В исследование были включены 173 пациента Работа проводилось в 3 этапа

Первый этап - поперечное исследование по типу случай-контроль с тремя группами сравнения, изучающее влияния терминальной стадии ХИН и ЗПТ на риск развития поражений нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом.

Второй этап - проспективное исследование, изучающее частоту и патогенетические факторы поражения нижних конечностей у пациентов с ТХПН на ЗПТ с СД и без нарушения углеводного обмена.

Рисунок 1 Этапы исследования

1 ЭТАП

Больные сахарным диабетом

Пациенты без нарушения углеводного обмена

N=32 ХПН на начальных стадиях

ХПН на терминальной стадии

N=32 без заместительной почечной терапии

Государственный регистр СД. Данные

мобильного медицинского центра «Скрининг осложнений СД» (18 регионов Р.Ф.)

N=80 N=49

но заместительном на заместительной

починной терапии почечной терапии

* ▼

На перитонеальном диализе

N=31 N=2S

' На гемодиализе

N•■79 |_N=24_

2 ЭТАП

Третий этап - изучение гемодинамических изменений, периферического кровотока в артериях нижних конечностей, обусловленных процедурой диализа.

2.1. Лабораторные методы исследования:

• Клинический анализ крови (Hb, Ht)

• Определение HbAlc: У пациентов с ТХПН на ЗПТ - на биохимическом анализаторе «Hitachi» («Boehringer Mannheim», Япония) по стандартной методике производителя. У пациентов обследованных на базе мобильного

медицинского центра «Скрининг осложнений СД» - на лабораторном анализаторе «DCA 2000+» производства фирмы «Bayer» (Германия) методом ингибирования реакции латекс-агглютинации иммунотурбодиметрическим методом Определение фруктозамина проводилось у больных СД с ТХПН на ЗПТ на биохимическом анализаторе фирмы «Spmreact» (Испания) методом фотометрии

• Биохимический анализ крови У пациентов с ТХПН на ЗПТ определение холестерина, ТГ, ЛПВП проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi» («Boehrmger Mannheim», Япония) по стандартной методике производителя У пациентов, обследованных на базе мобильного медицинского центра «Скрининг осложнений СД» на экспресс-анализаторе «РЕФЛОТРОН ПЛЮС» («Roche», Швейцария) с использованием рефлексионной фотометрии ЛПНП вычисляли по формуле Фривальда QX-ЛПВП-ТГ/2,2 Определение креатинина (норма до 97 мкмоль/л для мужчин и до 80 мкмоль/л для женщин), мочевина (норма 3,3-8,3 ммоль/л)) определялись на экспресс-анализаторе «РЕФЛОТРОН ПЛЮС» («Roche», Швейцария) с использованием рефлексионной фотометрии

Исследование выполнялось на базе лаборатории клинической биохимии КДЦ N1 ЮЗ АО г Москва и лаборатории мобильного медицинского центра «Скрининг осложнений СД»

2.2. Инструментальные методы

Диабетическая дистальная полинейропатия оценивалась в баллах по шкале неврологических нарушений (П1НН - NDS) по Янгу За критерий прогрессирования нейропатии было принято увеличение баллов по шкале NDS (на 1 балл и более) Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного камертона Riedel-Siefer (фирма Kircher+Wilhelm, Германия) Температурную - с помощью устройства "Tip-Therm" (Neue Medizmtechnik GMBH, Германия) Тактильную - стандартным монофиламентом 5 07 (10 г) Для выявления признаков медиокальциноза Монкеберга (кальциноза меди

артерий нижних конечностей) проводилась рентгенография голеней, стоп в двух проекциях

Исследование кровотока в артериях нижних конечностей

1) Оценка пульсовой волны, измерение давления на тыльных и задних тибиальных артериях голеней, давление пальцевой артерии с использованием УЗДГ «Smart -dop 30» с фотоплетизмографической приставкой фирмы "Hideco" 2) Дополнительные методы исследования дуплексное сканирование артерий (при выявлении признаков ХОЗАНК вышеупомянутыми методами), рентгеноконтрастная ангиография артерий нижних конечностей (для решения вопроса о необходимости и предполагаемого объема проведения эндоваскуряной ангиоплатики)

В связи с высокой частотой безболевой формы ХОЗАНК у пациентов с СД, стадии ХОЗАНК определялись по классификации Фонтейна с учетом объективных критериев классификации TASC (модификация по Чепру)

2.3. Статистический анализ

Проводился при помощи программы STATISTICA 6 0 (Stat-Soft, 2001) Для сравнения несвязанных выборок по количественным показателям использовался критерий Манна-Уитни (критерий U) Для сравнения качественных показателей использовался критерий %2 (хи-квадрат), в случае, если ожидаемая частота признака составляла менее 5, применялся точный критерий Фишера Для сравнения более двух несвязанных групп проводился тест Крускала-Уоллиса (критерий Н) а затем использовалось попарное сравнение групп с использованием критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферррони Для сравнения абсолютных частот в двух связанных группах использовался критерий МакНемара (критерий у2(АЮ)) Для сравнения связанных групп по количественным показателям использовался критерий Уилкоксона (критерий Т) Данные в тексте и в таблицах представлены в виде Me [25, 75] (Me - медиана, 25 и 75) Критический уровень значимости для проверки статистических гипотез при сравнении двух групп принимался

равным 0,05, для попарного сравнения групп при множественных сравнениях учитывалась поправка Бонферрони

3. Результаты исследования 3.1. Частота поражений нижних конечностей в исследуемых группах

На первом этапе работы для формирования основной группы были включены все больные СД с терминальной стадией ХПН, получавшие ЗПТ с февраля 2003 г по февраль 2006 г в трех диализных центрах г Москвы (отделения «Искусственная почка» ГКБ N7 и ГКБ им С П Боткина, отделение «Искусственная почка и лаборатория» ММА им ИМ Сеченова) Группу составили 60 пациентов (31 пациент на гемодиализе и 29 на перитонеальном диализе)

В контрольные группы были включены

^ 49 пациентов без нарушения углеводного обмена с ХПН на терминальной стадии, получающие ЗПТ в тех же диализных центрах Пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности ЗПТ с основной группой

32 больных СД с ХПН на начальных стадиях

32 больных СД с ХПН на терминальной стадии без заместительной почечной терапии

В группы сравнения больных сахарным диабетом были включены пациенты сопоставимые по полу, возрасту, типу и длительности СД с основной группой Для формирования групп больных СД с ХПН на начальных стадиях и с ХПН на терминальной стадии без ЗПТ нами были проанализированы данные регистра мобильного медицинского центра «Скрининг осложнений сахарного диабета» в рамках федеральной программы «Сахарный диабет» (данные по 18 регионам)

Критерии включения: 1) для группы с ХПН начальных стадиях -диагноз ХПН по данным карты государственного регистра СД, приложение № 1 (заключение нефролога мобильного медицинского центра «Скрининг осложнений СД») 2) для группы с ХПН на терминальной стадии без ЗПТ -диагноз те рминальной стадии ХПН по данным карты государственного регистра СД, приложение № 1 анкеты (заключение нефролога мобильного медицинского центра «Скрининг осложнений СД»)

Критерии исключения из групп с ХПН и ТХПН: 1) группа с ХПН на начальных стадиях - креатинин <135 или > 220 мкмоль/л 2) группа с ХПН на терминальной стадии без ЗПТ - креатинин < 220 мкмоль/л

Клинико-демографическая характеристика групп представлена в таблицах 1 и 2

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика групп на ЗПТ

Параметры Пациенты на Г Д Пациенты на ПД

ссд N=29 Без СД N=25 Р ССД N=31 Без СД N=24 Р

м/ж 11/18 10/15 р=0,9 Х2=Ю,02 11/20 9/15 р=0,6 Х2=0,06

Возраст 53,5 [34,65] 52,9 [31,72] р=0,7 и=376 44 [34,581 43,2 [31,55] р=0,5 и=469

Тип СД 1/2 12/17 - 20/11 - -

Длительность диабета (годы) 25 [22,31] - - 22 [18,26] -

Продолжительность диализа (месяцы) 23 Г15.321 34 [17,40] р=0,4 и=842 26 [16,34] 39 [19,431 р=0,24 Ц=420

Для сравнения признаков использовался "критерий Хи-квадрат (%2) и ""критерий Манна-Уитни (V) Данные представлены в виде медианы и [25, 75]

Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика групп больных СД

Показатель с ТХПН на ЗПТ N=60 с ХПН на терминальной ст N=32 с ХПН на начальных ст N=32 Р

м/ж 22/38 15/17 13/19 *0,63

Возраст 46 [34,61] 44 [33,5,66] 39,5 [32,5,65,5] **0,8

Тип СД 1/2 31/29 19/13 19/13 »0,64

Длительность СД (годы) 23 \20,29] 19,5 [15,25] 21 [17,28] **0,31

Для сравнения признаков использовался "критерий Хи-квадрат (%2) и **критерий Манна-Уитни (II) Данные представлены в виде медианы и [25, 75]

У каждого пациента на ЗПТ при первичном осмотре проводилась оценка анамнестических данных 1) вид и продолжительность ЗПТ на момент первичного осмотра и в анамнезе 2) наличие язвенных дефектов, ампутаций, оперативное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей, (до начала ЗПТ и за период от начала ЗПТ до включения в исследование) 3) для больных тип и длительность СД У больных СД, обследованных на базе мобильного медицинского центра «Скрининг осложнений СД», использовались данные специальной анкеты (карта государственного регистра СД, приложение №1)

3.1.1. Распространенность поражений нижних конечностей среди больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии

Частота периферической полинейропатии составила - 85% (51/60) Различий между пациентами с СД в подгруппе на ГД и ПД по частоте данного осложнения не выявлено (25/29 (86%) уэ 26/31 (90%), р>0,05) Признаки хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) выявлены у 26,6% (16/60) пациентов с СД (ХОЗАНК II ст - у И пациентов, III ст (А-В) - у 1, IV ст - у 5) Больные сахарным диабетом в подгруппах на ГД и ПД не отличались и по частоте случаев ХОЗАНК (10/29 (34,5%) уэ 6/31 (19,4%), %2= 1,7, р>0,05) На момент включения у 8 пациентов на диализе выявлены диабетические язвы (на ГД - 5, на ПД - 3) Нейропатические язвенные дефекты были диагностированы у 3 пациентов (у 1 на ГД и у 2 на ПД) Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы - у 5 пациентов (на ГД - 4, на ПД -1) Доля пациентов с диабетическими язвами не отличалась в подгруппе на ГД и ПД (табл. 3) Нами не выявлено статистически значимых различий по числу пациентов с невропатической либо нейро-ишемической формой СДС как во всей группе пациентов с язвенными дефектами, так и в подгруппах с диабетическими язвами на ПД и ГД

Доля пациентов с диабетическими язвами ГД ПД гд+пд

С невропатическими и неиро-ишемическими 5/29 (17%) 3/31 (9,7%) 8/60 (13,3%)

р=0,465

С нейропатическими * 1/5 р=0,20б *2/3 р=1,0 3/8 р=0,619

С нейро-ишемическими **4/5 **1/3 5/8

Для сравнения признаков использовался точный критерий Фишера *р=0,464, **р=0,464

Диабетическая остеартропатия (ДОАП) была выявлена на момент включения в исследование у 2 пациентов (3,3%) с СД (у 1 пациента с СД 1 типа на ПД в хронической стадии и у 1 пациентки с СД 1 типа на ГД в острой стадии)

3.1.2. Сравнительная оценка частоты встречаемости поражений нижних конечностей в исследуемых группах

Между исследуемыми группами больных сахарным диабетом не выявлено достоверных отличий как по частоте периферической полинейропатии, так и по частоте ХОЗАНК, трофических язвенных дефектов и некрозов, диабетической остеоартропатии (рис. 2)

Не отмечено достоверных различий между группами и по доли пациентов с ампутациями в анамнезе (табл. 4)

Таблица 4. Пациенты с ампутациями в анамнезе

Группы Общ количество ампутаций На уровне стопы (не > 1 пальца) На уровне стопы (> 1 пальца) На уровне голени,бедра

сТХПНнаЗПТ (N=60) 3/60 2/60 1/60 0

с ТХПН без ЗПТ (N=32) 1/32 1/32 0 0

сХПН (N=32) 1/32 1/32 0 0

Р 0,87 - - -

Х2 0,261 - - -

Периферическая полинейропатия, ХОЗАНК выявлены и у пациентов без нарушения углеводного обмена на заместительной почечной терапии Тем не менее, частота данных поражений нижних конечностей была значимо ниже по сравнению с таковой в группах пациентов с СД (Рис 2)

Рисунок 2, Частота поражений нижних конечностей к больных сахарным диабетом с ХПН

80

60 ,

40

| 1

20 ;

Х2 = 0.32; р=0,32

Х2 - 76,7; р=0,0001

94%

2?* <30/32)81% (26/32)

(51/60)

сСД

без СД

Х2 = 0,32;р=2,3

На заместительной почечной терапии

С терминальной стадией ХПН

без заместительной почечной терапии

С ХПН на начальных стадиях

На заместительной почечной терапии

Х2 = 12,7; р-0,006

I 14%

1(27/49)

30%

(18/60) 25%

(8/32) 16%

(5/32)4%

Х2 = 1,2; р=0.55

19%

Х2 = 0,004: Р=0,

9,4%

4% (3/32)

.....(2/49) (8/60) (3/32) (2164).

тЯ ЯШ ■■■■■ шявш й

3% (1/32)

Периферическая полинейропатия

X03AHKII.IV

Трофические язвы

ДОАП

Таким образом, вероятно наличие СД и степень его компенсации играют основную роль в развитие рассматриваемых поражений нижних конечностей.

3.2. Результаты динамического наблюдения пациентов с терминальной стадией ХПН на заместительной почечной терапии

На втором этапе нашей работы проведено проспективное исследование ранее обсуждаемых групп пациентов на заместительной почечной терапии (60 больных с СД и 49 пациентов без нарушения углеводного на ЗПТ, сопоставимые по полу, возрасту, продолжительности ЗПТ). Период наблюдения составил от 14 мес. до 38 мес.

Оценка динамики состояния периферической нервной системы и периферического кровообращения за период наблюдения была проведена лишь у 85 пациентов в связи с тем, что 24 пациентов выбыли из исследования (по причине смерти - 16, проведения трансплантации почки-1, смены метода диализа - 3, перевода в другой диализный центр - 4).

3.2.1. Анализ летальности за период наблюдения

За период наблюдения умерло 16 пациентов (26,6%). Из них у 7 причина смерти осталась неизвестна. В остальных случаях летальность была обусловлена кардиоваскулярной патологией (9 летальных исходов). В структуре кардиоваскулярной летальности превалировала сердечная недостаточность - 6/9 (66,6%). У 3 пациентов было отмечено нарушение мозгового кровообращения.

Обращает на себя внимание тот факт, что 12 летальных исходов зарегистрировано в группе с СД. Доля летальных исходов среди пациентов с диабетическими язвами / некрозами - 6/12 была статистически значимо больше по сравнению с таковой в группе без диабетических язв / некрозов -6/48 (р=0,015) (рисунок 3.).

рисунокз. Летальные исходы за период наблюдения

Пациенты с СД на заместительной почечной терапии 1'гьо 10 со

без трофических язв / с трофическими язвами /

некрозов некрозами

п = 47 п - 13

Летальные исходы

3.2.2. Оценка динамики состояния периферической нервной системы и периферического кровообращения

У 9 пациентов с СД и 4 пациентов без нарушения углеводного обмена зафиксировано прогрессирование периферической полинейропатии. Прогрессирование хронических облитерируещих заболеваний артерий низших конечностей (увеличение степени ХОЗАНК) за период наблюдения отмечено лишь у 2 пациентов с СД на ГД.

3.2.3. Пациенты с диабетическими язвенными дефектами / некрозами, развившимися до ЗПТ и за период ЗПТ

По данным анамнеза и объективных данных динамического наблюдения выявлено, что доля пациентов с СДС с язвенными дефектами / некрозами после начала ЗПТ возрастает (до ЗПТ уз. за период ЗПТ - 4/60 те. 12/60). Тем не менее, при сравнительном анализе данное увеличение было статистически недостоверным (р>0,05; х2(А/0)=3,6).

При детальном анализе полученных данных выявлено, что доля пациентов с нейро-ишемической формой СДС увеличивалась статистически достоверно (до ЗПТ те за период ЗПТ - 0/60 уз 8/60; х2(А/0)=6,13, р<0,0113), в то время как доля пациентов с невропатическими язвенными дефектами в исследуемой группе до ЗПТ и за период ЗПТ осталась неизменной (р>0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что выявленное увеличение доли пациентов с нейро-ишемической формой СДС после начала ЗПТ было достоверным лишь в подгруппе на гемодиализе (рис. 4). Рисунок 4.

Количество пациентов с развившимися трофическими диабетическими язвами

*'Для сравнения абсолютных частот в двух связаннь/х группах использовался критерий МакНемара х2(А/0)

Необходимо отметить, что возникновение нейро-ишемической формы СДС было зафиксировано на 6 - 30 мес. на ГД и 24,5-37 мес. на ПД.

3.3. Гемодинамические изменения в артериях нижних конечностей, обусловленные заместительной почечной терапией

3.3.1. Влияние транзиторной интрадиализной гипотензии на риск развития нейро-ишемической формы СДС у пациентов на ЗПТ

Известно, что эпизоды гипотензии в интрадиализный период способствует развитию неокклюзивной мезентериальной ишемии (Daugirdas J Т 2001) а также могут быть предикторами ишемического инсульта у пациентов на ЗПТ (Iseki et al Okinawa Dialysis Study Group 2000) Учитывая сходные патогенетические механизмы развития неокклюзивной мезентериальной ишемии, инсульта и нейро-ишемической формы СДС нами выдвинута гипотеза, согласно которой транзиторная интрадиализная гипотензия (ТрГ) может усугублять ХОЗАНК и способствовать развитию нейро-ишемических язв и некрозов

Для подтверждения гипотезы, либо ее опровержения проведен анализ числа пациентов с ХОЗАНК, транзиторной интрадиализной гипотензии (ТрГ), нейро-ишемической формой СДС (табл. 5)

Таблица 5. Количество пациентов с ТрГ, ХОЗАНК, нейро-ишемической формой СДС в исследуемых группах__

ГД (N=54) ЦД (N=57)

сд N=29 Контроль N=25 сд N=31 Контроль N=24

С ТрГ 9/29(31%) 6/25 (24%) 3/31 (10%) 1/24(4,2%)

С ХОЗАНК 11/29(38%) 2/25 (8%) 7/31 (23%) -

С ТрГ+ХОЗАНК 7/29 (24%) - 2/31(6,5%) -

С ХОЗАНК + Нейро-ишемическая форма СДС 6/29 (21%) - 2/31 (6,5%) -

С ТрГ+ХОЗАНК+ Нейро-ишемическая форма СДС 5/29 (17%) - 2/31 (6,5%) -

Клинически значимые признаки транзиторной гипотензии (ТрГ) - интрадиализное снижение АД > чем на 30 мм рт ст чаще чем 10 случаев в течение 10 месяцев

Оценка случаев интрадиализной гипотензии проводилась по данным стандартных протоколов процедуры диализа

Отмечено, что большинство пациентов с нейро-ишемической формой СДС в изучаемой группе имело сочетание двух признаков - ХОЗАНК и ТрГ

Выявлено также, что доля пациентов с нейро-ишемической формой СДС была достоверно больше в подгруппе с ХОЗАНК и ТрГ - 7/9, по сравнению с подгруппой с ХОЗАНК, но без ТрГ - 1/10 (р<0,05) (рис. 5).

Рисунок 5.

Транзиторная интрадиализная гипотензия

Пациенты с хроническими облитерирующими заболеваниями нижних конечностей

/ \

группа с интрадиализной Группа без интрадиализной

гипотензией гипотензией

9/10

N=10

Пациенты с нейро-ишемическими язвами /некрозами

Таким образом, данный факт подтверждает выдвинутую ранее гипотезу о том, что ТрГ увеличивает вероятность развития нейро-ишемичекой формой СДС у пациентов с ХОЗАНК на заместительной почечной терапии.

3.3.2. Гемодинамические изменения в артериях нижних конечностей у пациентов с ТХПН на ПД и ГД в ходе процедуры диализа

В данном исследовании нами проводилась оценка гемодинамических изменений в ходе процедуры диализа у 61 пациента (с СД -32, без СД -29) по следующим параметрам:

1) Систолическое давление в артерии плеча (САД в АЛ) (измерение проводилось на руке без фистулы методом Короткова)

2) Систолическое давление в артерии голени (САД в АГ)

3) Систолическое давление в пальцевой артерии (САД в Ain)

Контроль параметров осуществлялся в трех временных точках:

S точка 0 - перед началом процедуры диализа (САД1 в АП, AT, А1п)

S точка t/2 - в середине процедуры ГД и после сливания диализата

у пациентов на ПД (САД2 в АП, AT, А1п)

S точка t - после окончания процедуры диализа (САДЗ в АП, AT, А1п)

В ходе процедуры перитонеального диализа значимых изменений САД как в АП, так и в AT, А1п не отмечалось (табл. 6, рис. 6 и 7)

Табл. 6. САД1, САД2, САДЗ в группе на ПД (мм. рт. ст.)

Медиана [25,75] перцентиль Минимум-максимум т* Р

наПД N=30 АП САД2 147,5 [140,155] 115-160 37 0,55

САД1 145 [140,155] 115- 165 44 0,36

САДЗ 150 [145,155] 115-165

АГ САД2 145 [130,1601 95-210 76 0,7

САД1 142,5 [125,1801 80-210 106 0,33

САДЗ 142,5 [125,180] 85 - 205

А1п САД2 106 [92,114] 31 - 130 137 0,48

САД1 106 [94,1141 30 - 132 183 0,87

САДЗ 104 [95,115] 28-132

Для сравнения признаков использовался критерий Уилкоксона Данные представлены в виде медианы и [25,75]

В ходе процедуры ГД выявлена тенденция к снижению САД в АП, АГ, А1п в исследуемых группах (табл. 7, рис. 6 и 7)

Табл. 7. САД1, САД2, САДЗ в группе на ГД (мм. рт. ст.)

Медиана [25,75] перцентиль Минимум-максимум т* Р

наГД N=32 АП САД2 135 [110,150] 130-140 6,5 <0,01

САД1 147,5 [140,155] 120- 170 31 <0,01

САДЗ 140 [135,145] 115-165

АГ САД2 137,5 [120,190] 85 - 200 9,0 <0,01

САД1 145 [130,190] 95-215 43,5 0,012

САДЗ 140 [125,190] 95-210

А1п САД2 90 [82,98] 0-110 0,0 <0,01

САД1 110 [99,117] 29- 138 0,0 <0,01

САДЗ 99 [90,5,106,5] 33-114

Для сравнения признаков использовался критерий Уилкоксон Данные представлены в виде медианы и [25,75]

Интересен тот факт, что у 4 больных СД с ХОЗАНК 2-3 ст на фоне транзиторной интрадиализной гипотензии отмечалось снижение САД в Ain

в середине ГД до критического уровня (у 2 пациентов - ниже 30 мм. рт. ст., у 2 других - давление в А1п не лоцировалось в следствии диагностического лимита метода фотоплетизмографии (<18 мм. рт. ст.)).

Рисунок 6.

Изменения САД в артериях плеча в ходе процедуры ПД и ГД

Перитонеальный диализ

Для сравнения признаком и

р>0.«5 «р>0.05

н критерий Уилкоксона

Рисунок 7.

Изменения САД в артериях голени, I пальца в ходе процедуры ПД и ГД

Изменения САД в артериях

Гемодиализ

..rCAn'f-fcAflS

Перитонеальный диализ

..................♦.

"Т5-. ~

•сллч-сАа^ .

m

«»■хм» ..-^ëis

Для сравнения признаков использовался критерий Уилкоксона

При сравнении изменения САД (мм. рт. ст.) в АП, АГ у пациентов с СД и без СД не выявлено значимых различий между группами по данным параметрам как к моменту <У2 (в середине процедуры ГД), так и к моменту \ (после окончания ГД). В тоже время изменение САД в артериях 1п было более выражено в группе с СД как к моменту \!2 (-22 [-32;-13] мм. р. ст. уб

17 [-25,5;-9,0] мм. рт. ст., р<0,05), так и к моменту I (-17 [-22;-12] мм. рт. ст. уэ -7,0 [-11,5;-4,5] мм. рт. ст., р<0,05 ). Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8. Изменение САД (мм. рт. ст.) в ходе процедуры ГД в группах с

СД и без СД__________

Медиана [25;75 перцентиль] Минимум/ максимум *и Р

АЛ САД1 САД2 ССД N=17 -15.0 [-20;-15] 35/0 73 0,07

Без СД N=14 -10,0 [-15;-10] -25/5

САД1 САДЗ ССД N=17 -10,0 [-10;-5] -25 / 10 99 0,9

Без СД N=13 -7,5 [-10;-5] -15/5

АГ _САД1 САД2 ССД N=17 -10,0 [-15;-10] -15/5 66 0,06

Без СД N=13 -10,0 [-10;-5] -20/0

САД1 САДЗ ССД N=17 -5,0 [-10,0] -20/5 86 0,5

Без СД N=12 -5,0 [-12,5;2.5] -15/15

А1л САД1 САД2 С СД N=16 -22,0 [-32;-13] -34/0 39 0,007

Без СД N=12 -17,5 [-25,5;-9,0] -29 / -7

САД1 САДЗ С СД N=16 -17,0 [-22;-12] -28 / -7 9,5 <0,001

Без СД N=13 -7,0 [-11,5;-4,5] -16,/-3

"Для сравнения признаков использовался критерий Манна-Уитни (и) Данные представлены в виде медианы и [25,75]

Отмечено также, что снижение САД в артериях плеча, голени, так и голени и I пальца (в мм. рт. ст.) было достоверно более выражено к моменту \!2 ГД как в группе с СД, так и без СД (рис. 8).

Рисунок 8.

Изменение САД (мм рт. ст.) в ходе процедуры гемодиализа Пациенты с СД

лж-рм. ст. Плечо Голень I IUI, н-11

О rlö *р<0,05 ................7..........| ...........j"7"7 —i—' — — p-<Ojt>l............ T- 14.5) ............. Щ: ..::

-3Q. ~4Ö.' ......... — .......,T'........— — —ij

врем&нны.б пшики г/2 х ' 3 *

Пациенты без СД

- """ "' Плечо Голень !палец

:: -t.. O.OS ---j-

—1— —|—• fr- 1 i . .. ■ Г* A-....., 1.......r.............V.......'"L;...... Ol —-

1 -p. v'.Oi. ' -'-- T-» . ................ - V - ......:..................

•Для сравнения признаков использовался критерий Уилкоксона

В тоже время степень снижения САД (% изменения) в АГ к моменту t и t/2 не имело значимых различий в группах с СД и без СД Нами также отмечено, что степень снижения САД в А1п (% изменения) к моменту t было статистически достоверно больше в группе с СД по сравнению с группой без СД Однако, данный параметр к моменту t/2 не отличался в обсуждаемых группах (табл. 9)

Табл. 9. Изменение САД (%) в ходе процедуры ГД в подгруппах с СД и без нарушения углеводного обмена____

Медиана Г25,75перцентиль] Минимум / максимум *и Р

АП САД2 САС1 С СД N=17 -11,7 [-13,3,-9,4] 0 / -22,9 68 0,04

Без СД N=14 -7,6 Г-11,0,-6,51 -16,6/4,1

САДЗ САД1 С СД N=17 -6,5 Г-7,1,-3,Ц -15,6/-6,6 91 0,7

Без СД N=13 -5,1 Г-7,0,-3,5] -10,0/0

АГ САД2 САД1 С СД N=17 -2,6 [-5,3,0] -14,3/13,0 91 0,4

Без СД N=13 -6,9 Г-7,7,-3,41 -6,9/-15,0

_САДЗ САД1 С СД N=17 -2,6 [-5,0] -19,0/5,3 99,5 0,9

Без СД N=12 -4,5 [-8,6,1,9] -11,1/11,1

А1п САД2 САД1 С СД N=16 -24,5 [-27,5,-21,5] -39,0 / -2,8 70,5 0,2

Без СД N=12 -16,1 [-22,6,-10,3] -24,0/-8,0

САДЗ САД1 С СД N=16 -17,2 [-20,5,-14,71 -28,2 / -8,0 20,5 <0,001

Без СД N=13 -6,6 [-10,2,-4,91 -13,7/3,0

"Для сравнения признаков использовался критерий Манна-Уитни (U)

Данные представлены в виде медианы и [25,75] перцентиль

В группе пациентов с СД к середине процедуры (к моменту t/2) диализа выраженность снижение САД (%) значимо отличалась в АЛ, АГ, А1п (р<0,05) (рис 18-19) Снижение САД в АГ было менее выражено (-2,6 [5,3,0] %) чем в А1п (-24,5 [-27,5,-21,5] %, р<0,016, U=21) и статистически значимо не отличалось от такового в АЛ (-11,7 [-13,3,-9,4] %, р>0,016, U=60) (рисунок 8) В тоже время степень снижения в А1п была статистически значимо больше по сравнению со степенью снижения в АЛ (р<0,016, U=49,5) После окончания процедуры ГД в данной группе не отмечалось значимых различий в выраженности снижения САД в АП (-6,5 [-7,1,-3,1]%), АГ (-2,6 [-5,0]%), А1п (-17,2 [-20,5,-14,7] %) р>0,05 (рис. 9)

В группе пациентов без СД к середине процедуры (к моменту t/2) диализа также были выявлены значимые различия в выраженности

снижения САД в АП, АГ, А1п (р<0,05) (рисунок 8). Снижение в А1п было более выражено (-16,1 [-22,6;-10,3] %) чем в АП (-5,1 [-7,0;-3,5] %; р<0,016, U=3,2) и АГ (-6,9 [-7,7;-3,4]%; р<0,016, U=2,7). В тоже время не отмечалось значимых отличий в выраженности снижения САД в АП по сравнению с таковым в АГ (р>0,016, U=75). После окончания процедуры ГД в данной группе не выявлено значимых различий в выраженности снижения САД в АП (-5,1 [-7,0;-3,5]%), АГ (-4,5 [-8,6;1,9]%), AJn (-6,6 [-10,2;-4,9]%) (р>0,05). Результаты представлены на рисунке 10. Рисунок 9.

Изменение САД в артериях плеча, голени, I пальца в ходе процедуры гемодиализа в группе с СД

Сравнительный анализ степени снижения

САД (%) в ходе процедуры гемодиализа

Рисунок 10.

Изменение САД в артериях плеча, голени, I пальца в ходе процедуры гемодиализа группе без СД

Сравнительный анализ степени снижения

САД (%) в ходе процедуры ге модиал иза

'критерии Крускала-У'оплиса и' "критерий Манпа-Уитни (достоверность отличий между 2 песвмчанны-пи группами принималось с учетолг поправки Вомферопи при р<0, 016)

точка - t/2 Середина диализа

■кО

■та

«р=0,<118

(V-60) :

*р<0,001 (U=21.

•

•p<0,0S'

*!»«),() О 2

(U~-49,5)

точка - t Окончание диализа

р>«,<Г5 ---.......—

САД1-САДЗ

"критерий Крускала-Уоллиса и"критерий Манна-У, (достоверность отличий мажду 2 несвязанными группами принималось с учетом поправки Бонфсрони при р-=0,016)

точка - t/2 Середина диализа точка - t Окончание диализа

"11=0,04

: (u~i7) —1 \

^ ■ tr^l -

п ¡'

_1_ •ИМШЗ "Г0»1..... САД1-САДЗ

САД1-САД2

г- лнчо галек» t палеи

Выводы

1 Среди больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии распространенность периферической полинейропатии составила 85%, хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей - 26,6%, синдрома диабетической стопы с язвенными дефектами / некрозами -13,3%, диабетической остеоартропатии - 3,3%, ампутаций в анамнезе -5%

Частота данных осложнений среди пациентов на заместительной почечной терапии значимо не отличалась от таковой в группах больных с ХПН на начальных стадиях и с ХПН на терминальной стадии без заместительной почечной терапии

2 У пациентов на заместительной почечной терапии с сахарным диабетом частота встречаемости периферической полинейропатии, хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей значимо выше по сравнению с таковой у пациентов без нарушения углеводного обмена

3 После начала заместительной почечной терапии у пациентов на гемодиализе отмечается увеличение частоты развития нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы

4 Прогрессирование хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей за период наблюдения отмечено только среди больных сахарным диабетом на гемодиализе

5 В ходе процедуры гемодиализа отмечается снижение систолического артериального давления как в артериях плеча, так и в артериях голеней и I пальцев стоп, что может приводить к ухудшению кровоснабжения нижних конечностей и вносить вклад в увеличение риска нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы

6 Транзиторная интрадиализная гипотензия способствует развитию нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы у

пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

7 Частота летальных исходов у больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии с язвенными дефектами и некрозами нижних конечностей значительно выше по сравнению с пациентами, не имеющих данной патологии

Практические рекомендации

1 У больных сахарным диабетом с признаками хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в качестве заместительной почечной терапии предпочтительно использование метода перитонеального диализа (алгоритм №1)

2 У пациентов на диализе необходимо проведение целенаправленного скрининга, профилактики и лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и интрадиализной гипотензии для снижения риска развития нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы (см алгоритм №2-3)

3 Плановое исследование кровотока артерий нижних конечностей у больных СД на гемодиализе необходимо проводить после процедуры диализа не реже чем 1 раз в б месяцев (см алгоритм №2-4)

Алгоритм N1.

Выбор метода заместительной почечной терапии (диализа) для больных СД с учетом наличия признаков хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

Больной сахарным диабетом с терминальной стадией ХПН при наличии показаний к заместительной почечной терапии (ЗПТ)

*ХОЗАНК — хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

Алгоритм ведения больных, СДна заместительной почечной терапии Алгоритм N2. врамках программы профилактики синдрома диабетической стопы

("для эндокринологов, врачей диализных центров)

/v.u.>■>«<(. ш i а. (■

Пациент на диализе

11 ери топ саль ный диализ (11 Д)

1.

Дополнительно: MbAlc 1j)a i в 1-2 мес

фруктозамин 1 раз в 2-4 нед.

2. Хс, Л ПНИ, ЛИВ TL, ТГ, Hb, Ute, ш не < 1 раза в 3 мес.

4 Na+. К+. Са2+. Р3+ min - I раза в Мес.

5. Ежедневный кпитпол ь АД

Дня тшиешчя! па Г'Д: Hl^IH-UJl k.Ulipo-U \Д веч релин-И.» Конце Ii- 4it-,-|y¡)i i ni i ni i'

Коррекция АД как в случае артериальной гипертензии, так и вслучае интра- и П(х: т диализной гинотензин

После эпизодов интрадиализной гипстемзии — разгрузка нижних конечностей (постельный регжим а течении нескольких часов)

При иаличии повторяющихся эпизодов тру диокоррегиру емай интрадиализной гипотекти —

оценка периферического кровотока в артериях _ни жних кошчнас.те.И а ходе процедуры диапи-т_

Для пациентов на ПД:

включая кошроль АД после окончания upoiipny ры I1Д

6.

Осмотр стоп (эндокpimo.H« . нефролог)

при каждом визи ге ищиентд

Раневые дефекты, потертости, мозоли, ,.емапюлпя. гиперемия в облас-тиспюп, атак.жалобы на боли в неких

Cito!

Коncyjibtmция специалиста «Диабет<чыкая <. т>пш?

в плановом порядке не< 1 раза в Змееяда

Алгоритм N3. Алгоритм ведения больных на заместительной почечной

терапии без СДС в рамках программы профилактики синдрома

диабетической стопы

(*для специалистов «Диабетическая стопа»)

шмояфяояш

I. Оценка локальных факторов риска трофических диабетических язв \

' я&шшшктя Шхяашш шжмв шI ишк шшт ттшшшияякйийв^

П. Обу чение пациентов правилам ухода за ногами

шшййаяиакжйши^^

III. Подбор ортопедической обуви

йМмйИш «« « ¡евЖюямсш&яиш

IV, Оценка состояния периферической нервной системы

''/■«К-Я.-ЯЯМЖФ^ иг&ргчхь ЮЧРШЖШЯ щящжщщътнаш» ' щ>т /

Наличие признаков нрогрсссирования дисгальной по линей ропати и \ может быть обусловлено:

1. Неудовлетворительной комхвдеаци^й углеводного, об мена

2, Неадекватност1>ю проводимой 31ХТ

*Дпя пациентов с болевой формой — симптоматическая терапия болевого синдрома _ (коррекция дозы препаратов с учетом гсс периода полувыведения на фона ЗШ')

V. Оценка состояния периферического кровотока (не реже / раза в 6 мес.)

ЩршШмЩ

ж

Дня пациентов ни ГД: )

■ Ь. Числе процедуры ГЩ ] ;||||11|||1| (фотоплетнзмография. ■■ дуплексное, пгрип.чексное сканирование/

2. И фЬедине процедуры ГД ■".' I (фотащетлпмогрвфИя)

При наличии признаков критической ишемии:

| консультация сосудистого хирурга ; для решения вопроса о необходимости оперативного лечения

Для пациентов на ПД:

ане зависимости от времени проведения процедуры диализа (фптоплетиячографип, дуплексное, триплексное сканирование)

Опубликованные работы:

1 Бублик Е В , Мельниченко Г А, Удовиченко О В , Галстян Г Р Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Международный симпозиум «Диабетическая стопа» - М, 2005 - С 78

2 Gusov ТУ, Safonov V V, Melmchenko GA , Udovichenko OV., Bublik E V, Successful prevention of lower limb amputations in diabetic patient on haemodialysis case study // DFSG - Denmark, 2006 - P 119 (P-54)

3 Bublik E , Udovichenko О, Galstyan G, Melmchenko G, Safonov V Prevalence of diabetic foot in patients with end-stage renal disease on dialysis therapy // DFSG - Denmark, 2006 -P 18 (O-l)

4 Бублик E В , Удовиченко О В , Мельниченко Г А , Галстян Г Р, Сафонов В В, Шутов Е В Поражение нижних конечностей у пациентов у больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на терапии диализом // Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» М, 2006 - С 83 (стендовый доклад)

5 Гусов Т В , Сафонов В В , Бублик Е В, Удовиченко О В , Мельниченко Г А Предотвращение ампутаций нижних конечностей у больной сахарным диабетом 1 типа на гемодиализе // Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» - М, 2006 -С 100

6 Bublik Е, Galstyan G , Melmchenko G , Suncov U Are ESRD and dialysis therapy a risk factors of diabetic foot complications9 // 5th International Symposium on Diabetic foot - The Netherlands, 2007 - P 147 (P 25)

7 Bublik E, Galstyan G, Melmchenko G - The heamodmamic changes during dialysis procedure in arterial blood flow m low extremities // 5th

International Symposium on Diabetic foot - The Netherlands, 2007 -P 158 (P 37)

8 Udovichenko О, Griabma E, Bublik E Diagnostic value of foot pulses palpation // 5th International Symposium on Diabetic foot - The Netherlands, 2007 - P 110 (047)

9 Удовиченко О В , Почкина Н И, Бублик Е В , Галстян Г Р Резистентность к антибиотикам возбудителей раневой инфекции при синдроме диабетической стопы на современном этапе // Сахарный диабет - 2007 - №3 - С 4-10

10 Бублик ЕВ, Галстян ГР Эпидемиология и патогенетические механизмы развития синдрома диабетической стопы у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на диализе // Сахарный диабет -2007 - №3 - С 10-18

Список сокращений

Hb Гемоглобин

HbAlc Гликированный гемоглобин

1п Первый палец

А1п Артерии первого пальца

АГ Артерии голени

АД Артериальное давление

АП Артерии плеча

ГД Гемодиализ

ГКБ Городская клиническая больница

ДН Диабетическая нефропатия

ДОАП Диабетическая остеартропатия

ЗПТ Заместительная почечная терапия

ЛПВП Липопротеиды высокой плотности

ЛПИ Лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП Липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП Липопротеиды очень низкой плотности

КДЦ Клинико-диагностический центр

МК Медиокальциноз

ПД Перитонеальный диализ

ППИ Пальце-плечевой индекс

САД Систолическое артериальное давление

СД Сахарный диабет

СДС Синдром диабетической стопы

ССП Сердечно-сосудистая патология

ТГ Триглицериды

ТрГ Транзиторная гипотензия

ТХПН Терминальная стадия хронической почечной недостаточности

ХОЗАНК Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних

конечностей

хс холестерин

ХПН Хроническая почечная недостаточность

ШНН Шкала неврологических нарушений

ЮЗАО Юго-Западный округ

Подписано в печать 20 12 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 1073 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 ■www autoreferat гц

Актуальность работы

Сахарный диабет (СД) — заболевание, ставшее актуальной проблемой современного общества, что связано как с неуклонно растущей его распространенностью, так и с высокой частотой и тяжестью осложнений данного заболевания.

Диабетическая нефропатия (ДН) - одно из серьезных осложнений длительно декомпенсированного сахарного диабета (СД). ДН без адекватной терапии неумолимо развивается до терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) [5].

Благодаря применению методов перитонеального и гемодиализа (ПД, ГД), трансплантации почки появилась возможность увеличить продолжительность жизни, обеспечить максимально возможную социальную активность больных СД с ТХПН. Тем не менее, выживаемость пациентов с ДН с ТХПН значительно ниже, чем больных с нефропатиями недиабетического генеза.

Низкая продолжительность жизни пациентов с диабетической нефропатией с ТХПН на диализе обусловлена прежде всего высокой частотой развития других серьезных осложнений СД. Одним из осложнений, определяющих высокий риск инвалидизации и летальности у больных СД с ТХПН на диализе, является синдром диабетической стопы (СДС).

По данным зарубежных авторов [67, 149, 182, 83], у пациентов с СД с началом развития ТХПН (уремии), риск СДС возрастает более чем в пять раз. С началом ЗПТ частота СДС значительно увеличивается [182, 149, 83]. В тоже время, СДС не только значительно снижает качество жизни пациентов, снижает шансы на проведение успешной трансплантация почки, но и создает реальную угрозу ампутации конечности и высокий риск летальности.

Данные по распространенности СДС у пациентов на заместительной почечной терапии (ЗПТ) в России отсутствуют. Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается количество больных СД с ТХПН, нуждающихся и получающих терапию диализом, в нашей стране проблема поражения нижних конечностей у больных СД с ТХПН практически не изучалась. Стоит отметить, что и в зарубежной литературе имеются единичные работы, рассматривающие данный вопрос. По мнению R. Frykberg, проблема СДС у пациентов с сахарным диабетом на диализе в настоящий момент не только плохо изучена, но и явно недооценивается [79].

Публикации ряда зарубежных исследователей убедительно показывают, что больные СД с ТХПН на ЗПТ являются группой высокого риска СДС и ампутаций нижних конечностей [67, 176, 138, 149,151, 68]. Тем не менее, остается не вполне ясным, какие патогенетические механизмы приводят к прогрессированию поражения нижних конечностей, приросту частоты СДС в данной группе пациентов.

10

Цель и задачи

Целью работы явилось изучение распространенности синдрома диабетической стопы и выявление факторов, приводящих к развитию данной патологии у больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить распространенность поражений нижних конечностей среди больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии, а также частоту данных осложнений в группах с ХИН на начальных стадиях и с терминальной стадией XIJH без заместительной почечной терапии.

2. Провести сравнительную оценку частоты поражений нижних конечностей в группах пациентов на диализе с сахарным диабетом и без нарушения углеводного обмена.

3. Оценить вероятность развития нейропатической и нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы у пациентов после начала терапии гемодиализом и перитонеальным диализом.

4. Оценить динамику состояния периферической нервной системы и периферического кровообращения у пациентов на диализе.

5. Изучить гемодинамические параметры, отражающие состояние периферического кровотока в артериях нижних конечностей в ходе процедуры гемодиализа и перитонеального диализа.

6. Оценить влияние транзиторной интрадиализной гипотензии на развитие нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучена частота поражений нижних конечностей у больных СД на заместительной почечной терапии в г. Москве.

2. Впервые проведена сравнительная оценка частоты поражений нижних конечностей в сопоставимых группах больных СД с ХПН на начальных стадиях и терминальной стадии ХПН без заместительной почечной терапии и на заместительной почечной терапии.

3. Впервые показано увеличение частоты развития нейро-ишемической формы синдрома диабетическойстопы у больных с терминальной стадией ХПН после начала терапии гемодиализом.

4. Впервые у пациентов на заместительной почечной терапии показана динамика состояния периферической нервной системы и периферического кровообращения.

5. Проведена оценка гемодинамических параметров периферического кровотока во время процедуры гемодиализа и перитонеального диализа, позволившая выявить возможную роль гемодинамических изменений, обусловленных заместительной почечной терапией, в патогенезе развития нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы у пациентов на гемодиализе.

6. Впервые продемонстрировано влияние интрадиализной гипотензии на развитие нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы.

Практическая значимость исследования

1. Обоснована необходимость учета признаков хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у пациентов с терминальной стадией ХПН при выборе метода заместительной почечной терапии.

2. Обоснована целесообразность создания программ профилактики, диагностики и лечения синдрома диабетической стопы для пациентов с терминальной стадией ХПН на заместительной почечной терапии в рамках представленных алгоритмов в связи с высокой распространенностью поражений нижних конечностей в данной группе и повышением вероятности летальных исходов у пациентов с СДС.

3. Показана необходимость проведения целенаправленного скрининга, профилактики и лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и интрадиализной гипотензии у пациентов на заместительной почечной терапии для снижения риска развития нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы.

4. Показана необходимость проведения планового исследования кровотока артерий нижних конечностей у больных СД на гемодиализе после процедуры диализа.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на VI конференции Рабочей группы по изучению диабетической стопы при EASD (Эльсинор, Дания, сентябрь 2006 г.), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, октябрь 2006), на V Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нурдвикерхаут, Нидерланды, май 2007).

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции кафедры и клиники эндокринологии ФИНИК Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова 16 октября 2007 г.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

13

Выводы

1. Среди больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии распространенность периферической полинейропатии составила 85%, хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей - 26,6%, синдрома диабетической стопы с язвенными дефектами / некрозами - 13,3%, диабетической остеоартропатии -3,3%, ампутаций в анамнезе - 5%.

Частота данных осложнений среди пациентов на заместительной почечной терапии значимо не отличалась от таковой в группах больных с ХПН на начальных стадиях и с ХПН на терминальной стадии без заместительной почечной терапии.

2. У пациентов на заместительной почечной терапии с сахарным диабетом частота встречаемости периферической полинейропатии, хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей значимо выше по сравнению с таковой у пациентов без нарушения углеводного обмена.

3. После начала заместительной почечной терапии у пациентов на гемодиализе отмечается увеличение частоты развития нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы.

4. Прогрессировать хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей за период наблюдения отмечено только среди больных сахарным диабетом на гемодиализе.

5. В ходе процедуры гемодиализа отмечается снижение систолического артериального давления как в артериях плеча, так и в артериях голеней и I пальцев стоп, что может приводить к ухудшению кровоснабжения нижних конечностей и вносить вклад в увеличение риска нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы.

6. Транзиторная интрадиализная гипотензия способствует развитию нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы у пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

7. Частота летальных исходов у больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии с язвенными дефектами и некрозами нижних конечностей значительно выше по сравнению с пациентами, не имеющих данной патологии.