Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка нарушений пищевого статуса и их диетическая коррекция у пациентов с хронической почечной недостаточностью до и после трансплантации почки

ЗУГЛОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

На правах рукописи

ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВОГО СТАТУСА И ИХ ДИЕТИЧЕСКАЯ

КОРРЕКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ДО И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ОКТ 2013

Москва-2013

005534112

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте питания» Российской академии медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Каганов Борис Самуилович

доктор медицинских наук Цирульникова Ольга Мартеновна

Официальные оппоненты: Исаков Василий Андреевич,

доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» Российской академии медицинских наук, заведующий отделением гастроэнтерологии и гепатологии

Астахов Павел Валерьевич,

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владамирского», профессор кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится 28 октября 2013 г. в 16-00 ч. на заседании Диссертационного совета Д 001.002.01 в ФГБУ «НИИ питания» РАМН по адресу: 109240, г. Москва, Устьинский проезд, д. 2/14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ питания» РАМН

Автореферат разослан сентября 2013 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор Коденцова В.М.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повсеместно в мире наблюдается тенденция к неуклонному росту числа пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), требующей заместительной почечной терапии [Ватазин А. В. и соавт., 2002; Мухин H.A., 2012]. Причинами, приводящими к хронической почечной недостаточности (ХПН), могут быть хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, амилоидоз, интерстициальный нефрит и другие заболевания. Благодаря внедрению в клиническую практику методик заместительной почечной терапии - программный гемодиализ (ПГД), перитонеальный диализ, трансплантация почки (ТП), во второй половине XX столетия диагноз ХПН потерял свое прежнее, фатальное значение. Количество больных, получающих заместительную почечную терапию, в мире в течение последних 20 лет возросло более чем в 4 раза и в настоящее время составляет около 1 млн человек [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А, 2009].

Проблеме лечебного питания у больных с ХПН традиционно уделяется серьезное внимание [Певзнер М.И., 1949, 1958; Тареев Е.М., 1958; Самсонов М.А., 1981], но особую значимость этот вопрос приобретает на этапе лечения ПГД. Большое значение в питании диализных пациентов имеют соблюдение необходимой калорийности питания и достаточное содержание белка в рационе. Нутритивный статус диализных больных - один из факторов, определяющих отдаленную выживаемость и эффективность лечения [Shinaberger C.S. и соавт., 2006].

Несоблюдение диетических требований ухудшает качество гемодиализиого лечения, увеличивает количество осложнений. Недостаточное поступление пищевых ингредиентов, несбалансированность рациона способствуют развитию у больных белково-энергетической недостаточности [Кучер А.Г., 2000].

Трансплантация почки является наиболее эффективным методом терапии пациентов с терминальной ХПН [Hasse J.H., Blue L.S., 2002; Готье C.B., 2012]. Качество лечебного питания реципиентов почки является важным фактором прогноза эффективности лечения как в отношении снижения числа осложнений, так и уменьшения смертности [Valkovsky I., Teplan V., 2009]. Специализированная диета может использоваться для предупреждения и ликвидации многих осложнений трансплантации. Однако до настоящего времени единые требования к лечебному питанию в послеоперационном периоде при трансплантации почки не определены.

Основными требованиями к лечебному питанию при заболеваниях почек являются разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты, дифференцированный подход к диетотерапии в зависимости от характера, тяжести течения заболевания почек, наличия осложнений и

сопутствующих заболеваний. Персонализированная диетотерапия при болезнях почек должна учитывать данные нутриметаболомного анализа по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний) и Нутрикор-ИП (система многоуровневой коррекции нарушений пищевого статуса и алиментарно-зависимых заболеваний) [Тутельян В.А., 2010], особенности пищевого и метаболического статуса, показатели энергетических и пластических потребностей организма [Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х., 2010].

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НИИ питания» РАМН в рамках темы №089 «Разработка лечебного питания для больных при трансплантации почки и печени».

Цель работы

На основании комплексной оценки пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики разработать и оценить эффективность специализированных диетических рационов для больных с ХПН, получающих лечение программным гемодиализом, и реципиентов почечного трансплантата. Задачи исследования

1. Провести анализ фактического питания у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки.

2. Исследовать основные клинико-биохимические показатели у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в посттрансплантационном периоде.

3. Определить антропометрические показатели и показатели состава тела методом биоимпедансометрии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки.

4. Исследовать показатели энергетического обмена в покое методом непрямой респираторной калориметрии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в посттрансплантационном периоде.

5. Разработать специализированные диетические рационы для больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и реципиентов почечного трансплантата.

6. На основе оценки показателей пищевого статуса в динамике наблюдения изучить эффективность специализированной диетотерапии в лечении больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после трансплантации почки.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка пищевого статуса у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки с использованием современных методов нутриметаболомики.

Впервые проведено исследование энергетического обмена в покое методом непрямой респираторной калориметрии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в постгрансплантационном периоде.

Впервые разработаны специализированные диетические рационы для больных, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки, учитывающие результаты комплексной оценки пищевого статуса и показателей метаболограммы у этих групп пациентов.

Практическая значимость работы

Выявленные нарушения пищевого и метаболического статуса у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после трансплантации почки обосновывают необходимость оптимизации стандартных рационов диетотерапии при этих состояниях.

Разработанные специализированные диетические рационы для больных, получающих лечение ПГД, и реципиентов почечного трансплантата, позволяют проводить у них коррекцию обмена веществ, сопровождающуюся положительными изменениями показателей состава тела, белкового, липидного и макроэлементного обмена.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России, ФГБУ «НИИ питания» РАМН, «Центра Диализа» Fresenius Medical Саге.

Материалы работы отражены в Методических рекомендациях «Диетотерапия в поздние сроки после трансплантации почки» (Б.С.Каганов, О.М.Цирульникова, Х.Х.Шарафетдинов, О.А.Плотникова, Р.И.Алексеева, И.Е.Кандидова, А.Н.Сафронова, Е.А.Зуглова), Москва, 2011 г.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XI, XII, XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (М., 2009, 2010, 2012), 9-й Московской Ассамблее «Здоровье Столицы» (М., 2010), XIV и XV Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (М., 2011, 2012), Московской городской научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню почки (М„ 2011, 2012), VI Всероссийском съезде трансплантологов (М., 2012), Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XI века» (М., 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Личный вклад соискателя

Все изложенные в диссертации результаты получены автором самостоятельно. Постановка задач, интерпретация полученных результатов осуществлялись совместно с научными руководителями и другими соавторами публикаций.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 25 отечественных и 111 зарубежных источников. Объем работы составляет 144 страницы машинописного текста, содержит 22 таблицы и 23 рисунка.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования

Под наблюдением находилось 120 пациентов с ХПН, получающих заместительную почечную терапию. В зависимости от вида терапии все больные были разделены на 2 группы:

1) 60 больных с ХПН, получающих лечение ПГД (средний возраст - 58,6 [55,5;61,6] лет). Средняя продолжительность гемодиализа составила 8,0 [8,0; 11,2] лет. В этой группе 3 (5%) больных имели дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5 кг/м2), 20 (33,3%) - нормальную массу тела (ИМТ 18,5 - 24,9 кг/м2), 22 (36,7%) - избыточную массу тела (ИМТ 25 - 29,9 кг/м2), 15 (25%) - ожирение (ИМТ более 30,0 кг/м2).

Из сопутствующих заболеваний у больных были диагностированы: железодефицитная анемия 58 (96,7%), артериальная гипертония 33 (55%), остеопороз 25 (41,7%), вторичный гиперпаратиреоз 23 (38,3%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) 11 (18,3%), желчекаменная болезнь 7 (И,6%), гепатит С 6 (10%), гепатит В 3 (5%).

2) 60 больных, которые в связи с ХПН перенесли ТП и наблюдались нами в поздние сроки после операции. Средняя продолжительность времени после трансплантации почки составила 6,5 [6,2;9,4] лет. Средний возраст больных в этой группе равнялся 37,5 [36,9;41,6] лет. Ожирение было выявлено у 26 (43,3)% больных (преимущественно - абдоминального типа), избыточная масса тела была у 18 (30)%, нормальная масса тела - у 13 (21,7)%, дефицит массы тела - у 3 (5%) больных.

Из сопутствующих заболеваний у больных этой группы были диагностированы: артериальная гипертония 46 (76,7%), ожирение 1-Ш степени 26 (43,3%), хронический

некалькулезный холецистит 23 (38,3%), ИБС 16 (26,7%), вторичная катаракта 14 (23,3%), нарушение толерантности к глюкозе 7 (11,7%), остеопороз 6 (10%), хронический гипотиреоидит 6 (10%), хронический эрозивный гастродуоденит 4 (6,7%).

Вошедшие в исследование больные госпитализировались в отделение болезней обмена веществ (зав. - д.м.н. Шарафетдинов Х.Х.) клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. Тутельян В.А.), отделение трансплантации почки и печени (зав. -проф. Мойсюк Я.Г.) ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России (дир. - акад. РАМН, проф. Готье C.B.), «Центр Диализа» Fresenius Medical Care (глав, врач - к.м.н. Анашкин В.А.).

Оценку пищевого статуса проводили с использованием методики «Нутритест ИП-3», разработанной в НИИ питания РАМН и включавшей:

- оценку фактического питания в домашних условиях методом частотного анализа (с помощью компьютерной программы-опросника «Анализ состояния питания человека» НИИ питания РАМН, 2003-2005);

- определение ряда антропометрических показателей: масса тела, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), индекс ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ);

- исследование показателей состава тела (общее количество жидкости в организме, количество вне- и внутриклеточной жидкости, жировая масса [ЖМ], масса скелетной мускулатуры [МСМ]) методом биоимпедансометрии с помощью мультичастотного анализатора Biospace InBody 720 (Корея);

- исследование энерготрат покоя методом непрямой респираторной калориметрии с помощью стационарного метаболографа «Quark RMR» (фирма Cosmed, Италия) с применением дилюционного шлема. Расчеты проводили при помощи программного обеспечения «Cosmed RMR» на основе традиционного способа расчета энерготрат покоя по суммарному уравнению непрямой калориметрии. Одновременно проводили расчет величины обмена белков с учетом суточных потерь азота с мочой. Расчет скорости окисления белков, жиров и углеводов проводили с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини [Ferrannini Е., 1988].

Исследование биохимических показателей крови проводили в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. - проф. Сенцова Т.Б.) ФГБУ «НИИ питания» РАМН. У всех пациентов определяли содержание в крови ряда биохимических показателей (креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий холестерин [ХС], ХС липопротеиды низкой плотности [ЛПНП] и ХС липопротеиды высокой плотности [ЛПВП], триглицериды [ТГ], общий белок, альбумин, преальбумин, глюкоза, общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза,

калий, магний, кальций, фосфор). Исследование проводили на биохимическом анализаторе фирмы «Konelab 30i» (Финляндия).

Разработка специализированных диетических рационов для больных ХПН

В настоящее время согласно приказу Минздрава РФ №330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в ЛПУ введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), заменившая ранее применявшуюся номенклатуру диет номерной системы по М.И.Певзнеру.

В соответствии с системой стандартных диет для больных, получающих лечение ПГД, рекомендуется вариант диеты с повышенным количеством белка, имеющий энергетическую ценность 2690 ккал/сут и определенный химический состав (белки - 120 г/сут, жиры - 90 г/сут, углеводы - 350 г/сут), а для реципиентов почечного трансплантата - вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка, имеющий энергетическую ценность 2650 ккал/сут и определенный химический состав (белки - 60 г/сут, жиры - 90 г/сут, углеводы — 400 г/сут).

В связи с тем, что существующие стандартные диеты для больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и реципиентов почечного трансплантата не полностью учитывают характер их питания (особенности потребления калия, фосфора, натрия, свободной жидкости и т.д.), нами были модифицированы существующие стандартные рационы питания нефрологических больных.

При разработке рационов для больных, получающих лечение ПГД, и для пациентов в поздние сроки после ТП нами за основу брались стандарты ряда мировых ведущих нефрологических центров (клинические рекомендации Национального Почечного Фонда США [NKF-KDOQI, 2000], рекомендации Американской ассоциации диетологов [American Dietetic Association, 2002, 2004] и Европейские клинические рекомендации для нефрологических больных [European Best Practice Guidelines, 2007]). Диетические рационы модифицировались нами с учетом собственных результатов обследования пациентов в ходе настоящего исследования.

В комплексе с диетотерапией пациенты получали адекватную своему клиническому состоянию медикаментозную терапию.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных показателей, количественные — с помощью медианы (Me) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Me [-95% ДИ; +95% ДИ]). Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры: количественные показатели, две независимые группы — метод Манна-Уитни; количественные показатели, связанные группы (до и после лечения) - критерий Вилкоксона;

качественные показатели, две независимые группы - метод хи-квадрат. Уровень достоверности был принят как достаточный при р<0,05. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициент Спирмана, доверительные интервалы коэффициента корреляции, а также его отличия от нуля.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пищевой статус больных, получающих лечение ПГД

При анализе фактического питания в домашних условиях у больных, получающих лечение ПГД (п=60), нами было установлено, что их питание характеризуется недостаточной калорийностью рациона (2281,8±234,8 ккал/сут), недостаточным потреблением белка (68,7±7,9 г/сут), углеводов (251,5±37,7 г/сут), пищевых волокон (6,5±1,8 r/сут), но избыточным потреблением жиров (126,4±8,0 г/сут). Эти показатели достоверно отличаются от соответствующих значений энергетической и пищевой ценности для подобных пациентов, рекомендуемых как приказом МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003 г., так и Национальным Почечным Фондом США [2450±250,0 ккал/сут; 84,2±6,8 г/сут; 325±28,2 г/сут; 25±0,5 г/сут и 95±8,3 г/сут, соотв.] (NKF KDOQI, 2000; American Dietetic Association, 2004).

При оценке показателей композиционного состава тела у этой группы больных методом биоимпедансного анализа (табл. 1) было выявлено увеличение относительно нормальных величин содержания ЖМ (24,1 [21,4; 26,5] кг, р<0,05), но снижение содержания МСМ (23,0 [22,0;24,3] кг, р<0,05), общей жидкости организма (33,0 [32,2;35,4] кг, р<0,05) и внутриклеточной жидкости (18,9 [18,1;20,2] кг, р<0,05).

Табл. 1. Показатели состава тела у больных, получающих лечение ПГД, при

определении методом бионмпедансометрии

Показатель Больные на ПГД Норма

Me [-95%ДИ; +95%ДИ]

ЖМ, кг 24,1 [21,4; 26,5]* 16,8 [16,4;17,8]

МСМ, га- 23,0 [22,0;24,3] * 27,0 [26,0;28,2]

Общая жидкость, кг 33,0 [32,2;35,4]* 36,8 [35,9;38,7]

Внутриклеточная жидкость, кг 18,9 [18,1;20,2]* 20,7 [20,1;21,5]

Внеклеточная жидкость, кг 12,5 [11,7;13,0] 12,6 [12,4;13,2]

Примечание: * р<0,05

При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у больных, получающих лечение ПГД, выявлено, что средние значения энерготрат покоя (1459 [1350,9; 1488,8] ккал/сут) и показатели скорости окисления белка (218,6 [201,4; 222,5] ккал/сут) не имели достоверных различий по сравнению с нормальными значениями.

Наряду с этим, у пациентов из этой группы выявлено снижение скорости окисления углеводов (535,7 [348,4; 631,5] ккал/сут, р<0,001) и повышение скорости окисления жиров (865,7 [739,4;1048,1] ккал/сут, р<0,001) относительно нормальных значений.

При биохимическом исследовании у больных, получающих лечение ПГД, уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови был в пределах нормальных значений и составил 67,7 [65,7;70,2] и 40,0 [38,9;43,9] г/л, соотв. Увеличение уровня мочевины (20,2 [19,0;22,1] ммоль/л) и креатинина (882,0 [826,4;939,1] мкмоль/л) было отмечено у всех 60 (100%) пациентов. Увеличение уровня мочевой кислоты было выявлено у 40 (66,7%) больных (377,0 [346,0;417,2] ммоль/л).

У большинства больных этой группы была выявлена гиперлипидемия. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови обнаружили у 77,8%, повышение ХС ЛПНП - у 65,2%, снижение ХС ЛПВП - у 52,2%, гипертриглицеридемия - у 55,6% больных.

Показатели биохимического анализа крови у больных, получающих лечение ПГД, представлены в табл. 2.

Табл. 2. Биохимические показатели крови у больных, получающих лечение ПГД

Показатель Больные на ПГД Норма

Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]

Общий ХС, ммоль/л 6,1[5,5;6,5] ** 0-5,2

ТГ, ммоль/л 1,9[1,7;2,2]* 0-1,7

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,1[1,0;1,3] 1,2-2,3

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,0[3,6;4,5]* 0-3,8

Общий белок, г/л 67,7[65,7;70,2] 65-85

Альбумин, г/л 40,0[38,9;43,9] 35-50

Преальбумин, г/л 0,19[0,17;0,21] 0,20-0,40

Креатинин, мкмоль/л 882,0[826,4;939,1] ** 40,0-88,0

Мочевина, ммоль/л 20,2[19,0;22,1] ** 2,6-7,2

Мочевая кислота, мкмоль/л 377,0[346,0;417,2] ** 120-340

Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001

Пищевой статус больных после ТП

При анализе фактического питания в домашних условиях у реципиентов почечного трансплантата (п=60), нами было установлено, что их питание характеризуется повышенной калорийностью (2655,7±149,6 ккал/сут), что достоверно выше рекомендуемых Американской

Ассоциацией Диетологов (American Dietetic Association, 2002) значений (1875±225,0 ккал/сут, p<0,001), избыточным потреблением жиров (110,0±7,1 г/сут и 70±10,1 г/сут, соотв., р<0,001), углеводов (324,0±18,8 г/сут и 250±20,2 г/сут, соотв., р<0,001), недостаточным потреблением пищевых волокон (7,5±0,7 г/сут и 25±0,5 г/сут, соотв., р<0,001). Потребление белка больными после трансплантации почки составляло 85,1±6,0 г/ сут, достоверно (р<0,001) превышая рекомендуемые нормы (60,0±3,0 г/сут) (American Dietetic Association, 2002).

При оценке показателей композиционного состава тела методом биоимпедансного анализа у больных после ТП нами выявлено достоверное повышение относительно нормальных величин содержания ЖМ (34,6 [31,8; 40,1] кг, р<0,001), МСМ (30,0 [27,4;32,4] кг, р<0,001), общей жидкости организма (40,2 [36,0;42,0] кг, р<0,001) и внутриклеточной жидкости (24,0 [23,0;26,1] кг, р<0,001) (табл. 3).

Табл. 3. Показатели состава тела больных после ТП при определении методом

биоимиедансометрии

Показатель Больные после ТП Норма

Me [-95%ДИ; +95%ДИ]

ЖМ, кг 34,6 [31,8; 40,1] * 16,5 [16,3;17,1]

МСМ, кг 30,0 [27,4;32,4] ♦ 27,6 [28,4;32,4]

Общая жидкость, кг 40,2 [36,0;42,0] » 38,0 [38,2;43,2]

Внутриклеточная жидкость, кг 24,0 [23,0;26,1] * 22,3 [22,5;26,5]

Внеклеточная жидкость, кг 13,3 [13,0;15,5] 13,6 [13,7;16,2]

Примечание: * р<0,001

При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у больных после ТП нами выявлено, что средние значения энерготрат покоя (1558 [1439,4;1628,0] ккал/сут) и скорости окисления белка (233,6 [215,9;244,1] ккал/сут) не имели достоверных различий по сравнению с нормальными значениями. У пациентов этой группы было выявлено снижение скорости окисления углеводов (451,2 [358,8;596,7] ккал/сут, р<0,001) и повышение скорости окисления жиров (973,9 [797,3;1067,0] ккал/сут, р<0,001) относительно нормальных значений.

При биохимическом обследовании у большинства больных после ТП была выявлена гиперлипидемия. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови выявили у 53,7%, повышение ХС ЛПНП - у 45,8%, снижение ХС ЛПВП - у 34,6%, гипертриглицеридемию - у 50,0% больных.

Биохимическое исследование показало, что у пациентов этой группы уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови был в пределах нормальных значений и составил 68,9 [67,1;70,5] и 43,9 [41,3;46,2], соотв. Увеличение уровня мочевины и креатинина было отмечено у 66,0% и 68,5% больных, соотв. У 83,0 % больных выявлено также отклонение уровня мочевой кислоты (434,0 [423,6;484,4] ммоль/л) от нормальных величин.

Показатели биохимического анализа крови у больных после трансплантации почки представлены в табл. 4.

Табл. 4. Биохимические показатели у больных после ТП

Показатель Пациенты после ТП Норма

Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]

Общий ХС, ммоль/л 5,7[5,1;5,9]* 0-5,2

ТГ, ммоль/л 1,8[1,7;2,3] 0-1,7

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,2[1,1;1,4] 1,2-2,3

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,0[2,7;3,5] 0-3,8

Общий белок, г/л 68,9[67,1;70,5] 65-85

Альбумин, г/л 43,9[41,3;46,2] 35-50

Преальбумин, г/л 0,22[0,19;0,25] 0,20-0,40

Креатинин, мкмоль/л 97,9[98,9;124,6]* 40,0-88,0

Мочевина, ммоль/л 9,8[9,3;12,5]* 2,6-7,2

Мочевая кислота, мкмоль/л 434,0[423,6;484,4]* 120-340

Примечание: * р<0,001

При оценке макроэлементного статуса в 2-х группах наблюдаемых пациентов были выявлены следующие изменения (табл. 5). В группе больных на программном гемодиализе у 60,7% отмечали достоверное увеличение в сыворотке крови уровня калия и у 86,2% -фосфора (средние значения по группе - 5,8 [5,3;6,0] ммоль/л, р<0,0001 и 2,0 [1,9;2,2] ммоль/л, р<0,0001, соотв). В группе больных после ТП повышение в сыворотке крови уровня калия было выявлено у 7,5%, а повышение фосфора - у 5,3% обследованных (средние значения по группе - 4,4 [4,3;4,7] ммоль/л и 1,2 [1,1;1,3] ммоль/л, соотв.). Было выявлено статистически значимое (р<0,0001) повышение показателей калия и фосфора в группе больных на гемодиализе по сравнению с группой больных после ТП. Содержание кальция и натрия в сыворотке крови в обеих группах находилось в пределах нормальных величин.

Содержание магния в сыворотке крови у 42,1% больных после ТП было достоверно ниже нормальных значений, составляя в среднем по группе 0,7 [0,7;0,8] ммоль/л, р<0,0001.

Содержание сывороточного железа в сыворотке крови было снижено у 35,7% больных на гемодиализе и у 17,6% больных после ТП. При этом уровень железа в группе больных на

гемодиализе был достоверно ниже, чем в группе больных после ТП (10,3 [9,8;13,0] мкмоль/л и 15,8 [14,8;21,1] мкмоль/л, соотв., р<0,001).

Табл. 5. Показатели микронутриентного статуса у больных, получающих лечение 111Д, и пациентов после ТП_

Показатели Больные на ПГД Больные после ТП Норма

Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]

Калий, ммоль/л 5,8[5,3;6,0]* 4,4[4,3;4,7] 3,8-5,3

Фосфор, ммоль/л 2,0[1,9;2,2]* 1,2[1,1;1,3] 0,81-1,55

Магний, ммоль/л 0,9[0,9;0,9] 0,7[0,7;0,8] 0,7-1,2

Кальций, ммоль/л 2,3[2,1;2,3] 2,3[2,1;2,5] 2,15-2,57

Натрий, ммоль/л 140,0[139,2;141,3] 143,0[142,2;144,2] 142-151

Железо, мкмоль/л 10,3[9,8;13,0] 15,8[14,9;21,1] 8,8-27

Примечание: * р<0,0001

Таким образом, результаты, полученные нами при исследовании пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД, и реципиентов почечного трансплантата, свидетельствуют о нарушении у них различных звеньев метаболизма (белкового, липидного и макроэлементного обмена) и, следовательно, о необходимости использования специализированных диетических рационов в комплексной терапии данных состояний.

Оценка эффективности специализированного диетического рациона у больных, получающих лечение ПГД

Пациенты, получающие лечение ПГД, получали разработанный нами специализированный диетический рацион, калорийность которого составила 35 ккал/кг/день у больных в возрасте до 60 лет и 30 ккал/кг/день - после 60 лет. Уровень потребления белка в сутки у клинически стабильных хронических гемодиализных больных составил 1,2 г/кг/день (50% - белок высокой биологической ценности). Содержание в рационе основных макроэлементов рассчитывали с учетом того, что потребность в фосфоре для пациентов составляет 800 - 1000 мг/день, калии - 2000 - 3000 мг/день, натрии - не более 2000 мг/день (5-6 г хлорида натрия в сут), кальции - менее 2000 мг/день.

Анализ динамики антропометрических показателей у больных, получающих лечение ПГД, в ходе диетотерапии не выявил снижения массы тела и ИМТ относительно исходных показателей. Так, в течение 14 сут после начала наблюдения масса тела оставалась на уровне 70,0 [66,4;72,0] кг, ИМТ - 26,8 [25,7;27,9] кг/м2. К 3-му месяцу наблюдения в динамике масса тела и ИМТ практически не изменялись.

По данным биоимпедансометрии (табл. 6), у больных на гемодиализе через 14 сут диетотерапии было выявлено небольшое увеличение содержания ЖМ (с 24,1 [21,4;26,5] до

24,3 [21,7;26,7] кг) и снижение общей жидкости организма (с 33,0 [32,2;35,4] кг до 32,0 [31,2;34,1] кг, р<0,05). К 3-му месяцу наблюдения у больных стабилизировалось содержание ЖМ и сохранялась тенденция к снижению общей жидкости организма. МСМ у больных незначительно снизилась в течение 3-х мес наблюдения: с 23,0 [21,9;24,3] кг до 22,7 [22,0;24,2] кг (р>0,05).

Биохимическое исследование у больных, получающих ПГД, после 14 сут специализированной диетотерапии выявило достоверное снижение уровня креатинина (с 882,0 [826,4;939,1] до 822,0 [717,5;865,8] мкмоль/л, р<0,0001) и мочевины (с 20,2 [19,0;22,1] до 14,8 [14,0;1б,8] ммоль/л, р<0,0001). К окончанию 3 мес диетотерапии отмечено стремление данных показателей к исходным значениям.

Таблица 6. Динамика показателей состава тела у больных, получающих лечение ПГД, в процессе диетотерапии_

Показатели состава тела Этапы исследования

До диетотерапии Через 14 сут диетотерапии Через 3 мес диетотерапии

ЖМ, кг 24,1 [21,4;26,5] 24,3 [21,7;26,7] 24,2 [21,5;26,5]

МСМ, кг 23,0 [21,9;24,3] 22,7 [22,0;24,2] 22,7 [21,9;24,3]

Общая жидкость, кг 33,0 [32,2;35,4] 32,0 [31,2;34,1] 31,2 [31,0;33,5]**

Внутриклеточная жидкость, кг 18,9 [18,1;20,2] 18,2 [18,0;20,0] 17,6 [17,1;19,8]*

Внеклеточная жидкость, кг 12,5 [11,7;13] 12,0 [11,5;12,5] 11,5 [11,0;12,1]*

Примечание: *р<0,05, ** р<0,001 относительно исходного уровня

Уровень мочевой кислоты достоверно снизился в течение 14 сут диетотерапии: с 377,0 [346;417,2] до 288,0 [261,1;321,2] мкмоль/л (р<0,001); при обследовании через 3 мес отмечалась тенденция к повышению этого показателя (с 288,0 [261,1;321,2] до 302,0 [289,6;342,1] мкмоль/л).

Уровень общего белка и альбумина увеличился в течение 14 дней лечения - с 67,7 [65,7;70,2] до 72,7 [71,1;75,8] г/л (р<0,001) и с 40,0 [38,9;43,9] до 45,0 43,5,45,5] г/л (р<0,001), соотв.

Динамика показателей липидного обмена у больных, получающих ПГД, на фоне диетотерапии характеризовалась достоверным снижением уровня ХС и ХС ЛПНП. Так, в течение 14 дней лечения уровень ХС снизился с 6,1 [5,5;6,5] до 5,8 [5,4;6,5] ммоль/л (р<0,001), ХС ЛПНП - с 4,0 [3,6;4,5] до 3,5 [3,3;4,3] ммоль/л (р<0,001); отмечена тенденция к снижению уровня ТГ с 1,9 [1,7;2,3] до 1,7 [1,6,2,2] ммоль/л. Указанные положительные сдвиги липидограммы сопровождались тенденцией к увеличению ЛПВП (с 1,1 [1,0;1,3] до 1,2 [1,0; 1,3] ммоль/л).

Оценка динамики показателей макроэлементного статуса показала, что после 14 сут диетотерапии у больных на гемодиализе достоверно снизился уровень калия (с 5,8 [5,3;6,0] до 5,3 [5,0;5,4] ммоль/л, р<0,001) и фосфора (с 2,0 [1,9;2,2] до 1,6 [1,6;1,9] ммоль/л, р<0,001). Показатели магния, кальция на протяжении всего периода наблюдения существенно не менялись. Динамика биохимических показателей в этой группе больных представлена в табл. 7.

Табл. 7. Динамика биохимических маркеров пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД, в процессе диетотерапии_

Показатель Этапы исследования

До диетотерапии Через 14 сут диетотерапии Через 3 мес диетотерапии

ХС, ммоль/л 6,1[5,5;6,5] 5,8[5,4;6,5] 5,7[5,5;6,5]

ТГ, ммоль/л 1,9[1,7;2,3] 1,7[1,6;2,2] 1,7[1,7;2,2]

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,1[1,0;1,3] 1,2[1,0;1,3] 1,2[1,1;1,3]

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,0[3,6;4,5] 3,5[3,3;4,3] 3,2[3,5;4,5]

Общий белок, г/л 67,7[65,7;70,2] 72,7[71,1;75,8]* 72,5[70,2;75,3]*

Альбумин, г/л 40,0[38,9;43,9] 45,0[43,5;45,5]* 45,1[43,8;45,6]*

Преальбумин, г/л 0,19[0,17;0,21] 0,23[0,20;0,25] 0,25[0,22;0,26]

Креатинин, мкмоль/л 882,0[826,4;939,1] 822,0[717,5;865,8]** 860,0[735,3;882,6]*

Мочевина, ммоль/л 20,2[19,0;22,1] 14,8[14,0;16,8]** 16,0[15,3;17,8]*

Мочевая кислота, ммоль/л 377,0[346;417,2] 288,0[261,1;321,2]* 302,0[289,6;342,1]*

Билирубин общ, мкмоль/л 7,7[7,3;8,9] 7,5[6,9;9,2] 7,6[7,0;9,2]

АЛТ, Ед/л 10,0[9,6;15,4] 10,5[10,5;16,8] 10,2 [10,0; 16,2]

ACT, Ед/л 17,8[15,5;20,6] 18,2[16,1;21,2] 18,0[16,0;20,1]

ЩФ, Ед/л 107,6[93,2;262,1] 90,0[86,4;249,7] 98,0[92,4;256,8]

Глюкоза, ммоль/л 4,6[4,4;5,1] 4,5[4,4;5,0] 4,6[4,4;5,1]

Калий, ммоль/л 5,8[5,3;6,0] 5,3[5,0;5,4]* 5,4[5,1;5,5]*

Фосфор, ммоль/л 2,0[1,9;2,2] 1,6[1,6;1,9]* 1,8[1,9;2,0]*

Магний, ммоль/л 0,9[0,9;0,9] 0,9[0,9;1,1] 1,2[1,1;1,2]

Кальций, ммоль/л 2,3[2,1;2,3] 2,3[2,2;2,4] 2,45 [2,3 ;2,5]

Натрий, ммоль/л 140,0[139,2;141,3] 139,0[138;140,2] 140,0[138,6;140,9]

Железо, мкмоль/л 10,3[9,8;13,0] 11,3[10,1;12,9] 11,2[10,0;12,8]

Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001 относительно исходного уровня

При определении показателей метаболического статуса у больных, получающих лечение ПГД, было установлено, что до начала диетотерапии энерготраты покоя в среднем по группе имели нормальные значения и составляли 1459,0 [1351,0;1489,0] ккал/сут. На фоне диетотерапии мы отмечали недостоверное увеличение уровня энерготрат покоя до 1514,0 [1413,2;1585,0] ккал/сут, р>0,05 через 14 сут и до 1528,0 [1442,6; 1592,1] ккал/сут, р>0,05 -через 3 мес наблюдения.

Скорость окисления углеводов до начала диетотерапии у больных на гемодиализе была достоверно снижена, составляя 535,7 [348,4;613,5] ккал/сут, р<0,001. На фоне диетотерапии была отмечена тенденция к ее дальнейшему снижению через 14 сут (до 510,5 [496,2;589,4] ккал/сут, р>0,05) и 3 мес наблюдения (до 521,6 [510,3;592,1] ккал/сут, р>0,05) относительно исходного уровня.

Скорость окисления жиров до начала диетотерапии у больных была достоверно повышена относительно нормы. На фоне диетотерапии отмечена тенденция к ее дальнейшему повышению: с 865,7 [739,4; 1048,1] до 883,9 [784,3;1072,0] ккал/сут, р>0,05 через 14 сут и до 875,3 [797,1; 1102,4] ккал/сут, р>0,05 через 3 мес наблюдения относительно исходного уровня.

Скорость окисления белка до начала диетотерапии у больных имела нормальные значения и оставалась в этих пределах в течение 14 сут и к 3-м мес диетотерапии.

Оценка эффективности специализированного диетического рациона у больных в поздние сроки после трансплантации почки

60 реципиентов почечного трансплантата, вошедшие в настоящее исследование, получали разработанный нами специализированный диетический рацион, калорийность которого составляла 25 ккал/кг идеального веса. Содержание белка в рационе составляло 0,81,0 г/кг идеального веса в день, содержание углеводов - до 55% от общей калорийности рациона (с ограничением быстровсасываемых рафинированных Сахаров). Содержание жира уменьшали до 30% и менее от суточной калорийности при одновременном снижении потребления холестерина (менее 200 мг/сут), что являлось важным условием для обеспечения гиполипидемического эффекта диетотерапии у пациентов с пересаженной почкой и дислипидемией [US National Cholesterol Education Program, 2001].

Анализ динамики антропометрических показателей на фоне диетотерапии с использованием специализированного диетического рациона у реципиентов почечного трансплантата через 14 сут наблюдения выявил достоверное снижение (относительно исходного уровня) массы тела (с 85,2 [79,3;91,1] кг до 81,8 [76,4;87,2], р<0,001) и ИМТ (с

31,1 [29,0;33,1] кг/м2 до 29,8 [27,9;31,6] кг/м2, р<0,01). Через 3 мес наблюдения масса тела и ИМТ имели устойчивую тенденцию к дальнейшему снижению (до 78,2 [74,7;82,4] кг/м2, р<0,001) и ИМТ (до 27,3 [26,8;28,6] кг/м2, р<0,001).

По данным биоимпедансометрии, через 14 сут и через 3 мес диетотерапии в этой группе больных содержание ЖМ тела и общей жидкости достоверно (р<0,0001) снизилось относительно исходного уровня. Показатели массы скелетной мускулатуры на фоне диетотерапии значимо не изменялись при сравнении с исходными в течение 3-х мес наблюдения (р>0,05) (табл. 8).

Табл. 8. Динамика показателей состава тела у больных после ТП на фоне диетотерапии

Показатель Этапы исследования

До диетотерапии Через 14 сут диетотерапии Через 3 мес диетотерапии

ЖМ, кг 34,6 [31,8;40,1] 32,4 [30,5;37,5]** 27,2 [26,5;32,3]**

МСМ, кг 30,0 [27,4;32,4] 29,4 [27,0;31,9] 29,8 [27,2;32,0]

Общая жидкость, кг 40,2 [36,0;42,0] 38,7 [35,0;40,0]** 38,2 [34,8;39,6]**

Внутриклеточная жидкость, кг 24,5 [23;26,1] 21,5 [20,3;24,3] * 20,6 [19,5;22,1]**

Внеклеточная жидкость, кг 14,2 [13;15,5] 13,1 [12,5;14,9] 12,3 [12,0; 13,5]*

Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001 относительно исходного уровня

Биохимическое исследование выявило увеличение уровня общего белка и альбумина, достоверное снижение уровня креатинина и мочевины относительно исходных значений к 3-му мес наблюдения. Было выявлено достоверное снижение уровня общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ относительно исходных величин. К 3-му мес наблюдения отмечали тенденцию к дальнейшему снижению данных показателей липидного обмена (табл. 9).

Табл. 9. Динамика биохимических маркеров у больных после ТП на фоне диетотерапии

Показатель Этапы исследования

До диетотерапии Через 14 сут диетотерапии Через 3 мес диетотерапии

ХС, ммоль/л 5,7[5,1;5,9] 4,7[4,5;5,0]** 4,6[4,5;5,0]**

ТГ, ммоль/л 1,8[1,7;2,3] 1,5[1,5;2,0]* 1,2[1,1;1,6]*

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,2[1,1;1,4] 1,2[1,1;1,3] 1,3[1,2;1,4]

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,0[2,7;3,5] 2,6[2,3;3,0]* 2,4[2,2;2,8]*

Общий белок, г/л 68,9[67,1;70,5] 69,9[68,0;70,8] 70,0[68,5;72]

Альбумин, г/л 43,9[41,3;46,2] 45,8[42,9;48,0]* 45,5[42,5;48,0]*

Преальбумин, г/л 0,22[0,19;0,25] 0,19[0,18;0,22] 0,26[0,22;0,28]

Креатинин, мкмоль/л 97,9[98,9; 124,6] 94,8[94,5;115,9] 88,0[85,8;105]*

Мочевина, ммоль/л 9,8[9,3;12,5] 9,0[8,5;10,7] 8,6[8,2;10,1]*

Мочевая кислота, мкмоль/л 434,0[423,6;484,4] 425,5[415,6;481,9] 415,0[402,2;428,3]

Билирубин общ, мкмоль/л 13,2[12,7;16,8] 11,2[10,8;14,6] 12,0[11,5;14,8]

АЛТ, Ед/л 21,5[20,4;36,3] 21,0[20,8;34,1] 21,5[21;35]

ACT, Ед/л 23,0[22,5;29,5] 22,0[21,3;28,3] 22,0[21,6;28,8]

ЩФ, Ед/л 67,3[57,7;71,3] 52,6[49,4;65,5] 51,2[48,0;63,5]

Глюкоза, ммоль/л 4,7[4,6;6,1] 4,6[4,6;5,6] 4,7[4,6;5,8]

Калий, ммоль/л 4,4[4,3;4,7] 4,6[4,4;4,7] 4,6[4,5;4,8]

Фосфор, ммоль/л 1,2[1,1;1,3] 1,2[1,1;1,3] 1,1[1,1;1,2]

Магний, ммоль/л 0,7[0,7;0,8] 0,8[0,8;1,1] 0,9[0,8;1,2]*

Кальций, ммоль/л 2,3[2,1;2,5] 2,3 [2,3 ;2,4] 2,4 [2,4 ;2,6]

Натрий, ммоль/л 143,0[142,2;144,2] 143,0[141;143,9] 143,0[142;144,2]

Железо, мкмоль/л 15,8[14,9;21,1] 15,8[14,6;19,6] 15,9[14,8;19,7]

Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001 относительно исходного уровня

При определении показателей метаболического статуса у больных после ТП на фоне диетотерапии с калорической редукцией в течение 14 сут отмечалось достоверное снижение уровня энерготрат покоя (с 1558,0 [1439,4;1628,0] до 1420,0 [1387,2; 1525,0] ккал/сут, р<0,01) с некоторым увеличением этого показателя (до 1465,0 [1418,4;1587,2] ккал/сут) через 3 мес наблюдения.

Скорость окисления углеводов до начала диетотерапии у больных этой группы была достоверно снижена относительно нормы, но после начала диетотерапии мы отмечали тенденцию к увеличению этого показателя: с 451,2 [358,8;596,7] до 496,2 [372,5;623,4]

ккал/сут, р<0,05 (через 14 сут) и до 626,2 [412,3;741,0] ккал/сут, р<0,01 (через 3 мес наблюдения) относительно исходного уровня.

Скорость окисления жиров до начала диетотерапии у больных была достоверно повышена относительно нормы. После введения специализированного диетического рациона мы отмечали тенденцию к снижению этого показателя: с 973,9 [797,3; 1067,0] до 871,9 [685,3;986,0] ккал/сут, р<0,05 (через 14 сут) и до 835,9 [633,4;953,2] ккал/сут, р<0,01 (через 3 мес наблюдения) относительно исходного уровня.

Скорость окисления белка до начала диетотерапии у больных имела нормальные значения. На фоне диетотерапии (при обследовании через 14 сут и через 3 мес) скорость окисления белка оставалась в пределах нормальных значений.

Таким образом, применение специализированного диетического рациона у больных, перенесших ТП, позволило добиться у них благоприятных изменений показателей состава тела (стойкое снижение массы тела, преимущественно, за счет жирового компонента) и ряда метаболических параметров (повышение энерготрат покоя, повышение скорости окисления углеводов, снижение скорости окисления жиров), а также положительной динамики ряда биохимических маркеров липидного обмена.

Выводы

1. Разработаны персонализированные подходы к оптимизации диетотерапии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после ТП на основе комплексной оценки пищевого статуса по системе Нутритест-ИП, позволяющей определить характер нутриметаболомных нарушений и провести их эффективную коррекцию.

2. Фактическое питание у больных, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД) характеризуется недостаточной калорийностью рациона (2281,8±234,8 ккал/сут), недостаточным потреблением белка (68,7±7,9 г/сут) и углеводов (251,5±37,7 г/сут), избыточным потреблением жиров (126,4±8 г/сут).

У пациентов, перенесших трансплантацию почки (ТП), фактическое питание отличается достоверным повышением калорийности рациона (2655,7±149,6 ккал/сут) и избыточным потреблением белка (85,1±6,0 г/сут), жиров (110,0±7,1 г/сут) и углеводов (324,0±18,8 г/сут).

3. В обеих группах больных (получающих лечение ПГД и после ТП) выявлено значительное отклонение от нормальных значений ряда биохимических показателей азотистого обмена: повышение уровня креатинина (882,0 [826,4;939,1] и 97,9 [98,9;124,6] мкмоль/л, соотв.), мочевины (20,2 [19,0;22,1] и 9,8 [9,3;12,5] ммоль/л, соотв.), мочевой кислоты (377,0 [346,0;417,2] и 434,0 [423,6;484,4] ммоль/л, соотв.).

Нарушения липидного обмена значимо чаще обнаруживается в группе больных, получающих лечение ПГД, чем у пациентов после ТП. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови было обнаружено у 77,8% и 53,7% больных, соотв., повышение ХС ЛПНП -у 65,2% и 45,8%, соотв., снижение ХС ЛПВП - у 52,2% и 34,6%, соотв., гипертриглицеридемия - у 55,6% и 50,0% больных, соотв.

4. У значительной части больных, получающих лечение ПГД, обнаружены изменения макроэлементного статуса, характеризующиеся достоверным увеличением в сыворотке крови уровня калия (60,7%) и фосфора (86,2% пациентов). В группе больных после ТП эти патологические изменения выражены в меньшей степени (повышение калия выявлено у 7,5%, а повышение фосфора - у 5,2% больных).

5. По данным биоимпедансометрии у больных, получающих лечение ПГД, выявлено снижение массы скелетной мускулатуры (на 15,4±4,4% относительно нижней границы нормы) при избыточном ИМТ (26,8 [25,7;28] кг/м2).

У большей части больных, перенесших ТП, обнаружены признаки ожирения или избыточного веса (ИМТ по группе 31,1 [29,0;33,1] кг/мг), а также повышение относительно

верхней границы нормы массы жировой ткани (на 78,7±30,7%), скелетной мускулатуры (на 10,5±9,3%) и общей жидкости (на 15,4±8,4%).

6. По данным непрямой калориметрии в обеих группах больных уровень энерготрат покоя и скорость окисления белка находятся в пределах нормальных значений. У больных, получающих лечение ПГД, отмечается повышение скорости окисления жира (865,7 [739,4;1048,1] ккал/сут) и снижение скорости окисления углеводов (535,7 [348,4;613,5] ккал/сут).

У больных в поздние сроки после ТП имеют место аналогичные изменения, при этом показатель скорости окисления жира выше (973,9 [797,3;1067,0] ккал/сут), а показатель скорости окисления углеводов - ниже (451,2 [358,8;596,7] ккал/сут), чем у больных на гемодиализе.

7. Применение в диетотерапии у больных, получающих лечение ПГД, специализированного диетического рациона, модифицированного по энергетической ценности (35 ккал/кг/день), содержанию белка (1,2 г/кг/день), жиров (30-40% суточной калорийности рациона), углеводов (55-60% общей калорийности рациона) и макроэлементов (фосфор 800-1000 мг/день; калий 2000-3000 мг/день; натрий - не более 2000 мг/день, кальций - менее 2000 мг/день), ассоциируется с положительной динамикой показателей состава тела (снижение массы общей жидкости при сохранении стабильной жировой массы и массы скелетной мускулатуры), снижением в сыворотке крови уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия и фосфора, а также достоверным повышением уровня общего белка и альбумина.

8. Специализированный диетический рацион для реципиентов почечного трансплантата, модифицированный по энергетической ценности (25 ккал/кг/день), содержанию белка (0,8 г/кг/день), жиров (до 30% суточной калорийности рациона) и углеводов (до 55% общей калорийности рациона), способствует появлению положительной динамики показателей состава тела (снижению массы тела за счет жирового компонента и общей жидкости), снижению в сыворотке крови уровня общего холестерина, креатинина и мочевины.

Практические рекомендации

1. Оптимизация диетотерапии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после ТП должна осуществляться на основании комплексной оценки пищевого статуса по системе Нутритест-ИП (определение показателей фактического питания, состава тела, основного обмена, клинико-биохимических параметров), позволяющей определить характер нутриметаболомных нарушений и провести их эффективную коррекцию.

2. Комплексная терапия больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после ТП должна включать в свой состав специализированные диетические рационы с контролируемым содержанием белка, жиров, углеводов и макроэлементов.

3. С целью оптимизации лечебного процесса у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после ТП необходимо проведение оценки приверженности к соблюдению диетических рекомендаций пациентами после их выписки из стационара.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России:

1. Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Алексеева Р.И., Зуглова Е.А., Каганов B.C., Кандидова И.Е. Принципы диетотерапии в поздние сроки после трансплантации почки // Вопросы питания. - 2009. - Т. 78, № 6. - С.4-12. (1,125 печ. л.).

2. Зуглова Е.А., Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Алексеева Р.И., Кандидова И.Е., Мойсюк Я.Г., Шпитонков М.И. Коррекция нарушений пищевого статуса у пациентов после трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. - Т. XIV, № 2. - С.43-48. (0,75 печ. л.).

3. Зуглова Е.А., Каганов B.C., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A. Оценка пищевого статуса пациентов после трансплантации почки // Клинический опыт «Двадцатки». - 2013. -Т. 17, № 1. - С.62-68. (0,875 печ. л.).

4. Зуглова Е.А. Эффективность применения специализированной диетотерапии у реципиентов почечного трансплантата // Клиническая нефрология. - 2013. - № 3. - С. 30-33. (0,5 печ. л.).

Другие издания:

5. Шарафетдинов Х.Х., Зуглова Е.А. Диетотерапия в поздние сроки после трансплантации почки//Вопросы диетологии.-2011.-Т. 1,№ 1.-С.31-38. (1 печ. л.).

Материалы научных конференций:

1. Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Алексеева Р.И., Зуглова Е.А., Зубенко А.Д. Комплексная оценка нарушений пищевого статуса пациентов после трансплантации почки // Тезисы докладов XI конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». - М., 2009.-С. 178. (0,05 п.л.).

2. Плотникова O.A., Шарафетдинов Х.Х., Алексеева Р.И., Зуглова Е.А. Эффективность диетотерапии в поздние сроки после трансплантации почки // Тезисы докладов XI конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». - М., 2009. - С. 117. (0,05 п.л.).

3. Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Алексеева Р.И., Зуглова Е.А. Оценка эффективности диетотерапии у пациентов в поздние сроки после трансплантации почки // Нефрология и диализ. - М., 2009. - Т. 11, № 4. - С. 359. (0,05 п.л.).

4. Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Зуглова Е.А., Алексеева Р.И., Зубенко А.Д. Влияние диетотерапии на показатели пищевого статуса пациентов в поздние сроки после трансплантации почки. //Материалы XII Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов международным участием «Питание и здоровье». - М., 2010 - С. 92. (0,06 п.л.).

5. Зуглова Е.А., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Алексеева Р.И., Каганов Б.С. Оценка влияния диетотерапии на показатели пищевого статуса пациентов в поздние сроки после трансплантации почки. //Материалы XIV Конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание», - М., 2011. - С. 23. (0,05 п. л.).

6. Плотникова O.A., Зуглова Е.А., Шарафетдинов Х.Х., Алексеева Р.И., Зубенко А.Д. Многоуровневая оценка нарушений пищевого статуса пациентов после трансплантации почки с использованием современных методов нутриметаболомики. // Материалы XIV Конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание», - М., 2011. -С. 36. (0,05 п. л.).

7. Зуглова Е.А., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Алексеева Р.И., Зубенко А.Д. Коррекция нарушений пищевого статуса пациентов в поздние сроки после трансплантации почки//Нефрология и диализ. -М., 2011. - Т. 13, № 3. - С. 329. (0,06 п. л.).

8. Зуглова Е.А., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Алексеева Р.И., Кандидова И.Е., Мойсюк Я.Г. Коррекция метаболических нарушений у пациентов в поздние сроки после трансплантации почки. // Материалы VI Всероссийского съезда трансплантологов. - М., 2012. - Т. XIV. - С. 73. (0,06 п. л.).

9. Зуглова Е.А., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Головкина Т.М. Показатели основного обмена у пациентов на программном гемодиализе. // Материалы XV Конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание». - М., 2012. - С. 24. (0,05 п. л.).

10. Зуглова Е.А., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Головкина Т.М. Особенности основного обмена у пациентов на программном гемодиализе. // Материалы XIV Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием «Питание и здоровье», - М., 2012. - С. 34. (0,05 п. л.).

11. Павловская Е.В., Строкова Т.В., Сурков А.Г., Богданов А.Р., Зуглова Е.А., Зейгарник М.В., Каганов Б.С. Характеристика основного обмена у детей и подростков с избыточной массой тела. // Материалы XIV Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием «Питание и здоровье». - М., 2012. - С. 64. (0,05 п. л.).

12. Зуглова Е.А. Динамика показателей состава тела у пациентов на программном гемодиализе. // Материалы первой Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XI века». - М., 2012. - С. 36-37. (0,05 п. л.).

Внедрение результатов практику: Методические рекомендации:

Каганов Б.С, Цирульникова О.М., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Алексеева Р.И., Кандидова И.Е., Сафронова А.Н., Зуглова Е.А. Диетотерапия в поздние сроки после трансплантации почки, Москва, 2011 г.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

ГБ - гипертоническая болезнь

ГД - гемодиализ

ГЛП - гиперлипопротеидемия

ЖМ - жировая масса

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

МСМ - масса скелетной мускулатуры

ПГД - программный гемодиализ

ТГ - триглицериды

ТП - трансплантация почки

т ХПН - терминальная хроническая почечная недостаточность ХС - общий холестерин

ХС ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ХС ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ХБП - хроническая болезнь почек ХПН - хроническая почечная недостаточность

Подписано в печать: 19.09.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 151 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru