Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Нарушения микроциркуляции и метаболизма слизистой оболочки желудка в патогенезе острых язв

Ия * П 9 ?

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

АСАНОВ

Олег Николаевич

НАРУШЕНИЯ

МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И МЕТАБОЛИЗМА

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА

В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРЫХ ЯЗВ

(клинико-экспериментальное исследование на модели перитонита)

14.00.27—-хирургия 03.00.02 — биофизика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

/

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ лауреат Государственной премии СССР доктор медицинских наук профессор А. А. Курыгнн;

член-корреспондент Российской АМН доктор медицинских наук профессор В. О. Самойлов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. М. Трофимов; доктор биологических наук профессор О. Е. Лебедев. Ведущее учреждение: Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского.

Защита диссертации состоится 1992 года

в ' --> часов на заседании специализированного совета (Д 106.03.04) Военно-медицннской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. У\. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке В.НедА им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан 1992 года.

Утеный секретарь спещтлкзтоваттг-о совета доктор медицинских наук профессор А. И. Грицанов

ГО С у,., • : ' , ' ;t ' ' _ ■ /..

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Острые эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта - частое осложнение критических состояний, сопровождающихся чрезвычайным напряжением компенсаторных возможностей организма, срыв которых приводит к полиорганной недостаточности, включая несостоятельность защитного барьера слизистой оболочки желудка. Летальность при кровотечениях из острых язв достигает 70-80%, а само возникновение этого осложнения расценивается клиницистами как крайне неблагоприятный прогностический признак (Хохоля В.П. с соавт., 1989; Schräm Н., et al.f 1988).

Неудовлетворительные результаты консервативного и оператив--ного лечения, низкая эффективность профилактики острых язв показывают, что представления об их патогенезе далеко не полны. Современный этап исследований характеризуется повышенным вниманием к универсальным механизмам клеточного повреждения, снижающим ре-зистетнтность слизистой оболочки. Особый интерес вызывает роль микроциркуляции в обеспечении метаболических потребностей и трофических функций слизистой оболочки желудка. Недостаточно исследовано участие нарушений энергетического обмена и перекисного окисления липидов в образовании острых язв, мало разработаны методы их предупреждения ингибиторами ПОЛ. Отсутствуют обоснованные рекомендации по тактике оперативного лечения кровоточащих острых язв. Необходимость выполнения настоящей работы вызвана также несовершенством методов оценки желудочного кровотока.

Цель исследования: Изучить роль микроциркуляторных и метаболических расстройств в патогенезе острых эрозивно-язвенных по-вревдений слизистой оболочки желудка, в частности, при тяжелых формах перитонита.

В ходе исследования решались следующие основные задачи:

. I. Анализ опыта лечения кровотечений из острых язв и эрозий хелудка.

2. Комплексная оценка изменений кровообращения в стенке желудка при экспериментальном перитоните.

3. Исследование нарушений энергетического обмена и процессов переписного окисления лшвдов в слизистой оболочке желудка при перитоните.

4. Разработка методики оценки желудочного кровотока динамическим флуоресцентным методом' и клинические испытания импульсного люминесцентного гастроскопа-фотометра.

5. Клиническая оценка эффективности профилактики острых язв хелудка при перитоните препаратами антиоксидантного ряда.

6. Выбор рационального способа оперативного лечения кровотечений из острых язв желудка.

Научная новизна полученных результатов. На основании многосторонней оценки состояния интрамурального кровообращения и метаболизма получены новые экспериментальные данные, характеризующие взаимосвязь между расстройствами микроциркуляции, нарушениями энергетического обмена и усилением ПОЛ в слизистой' оболочке желудка. Результаты исследования служат доказательством неоднородности кровооснабжения и метаболической активности слизистой оболочки разных отделов хелудка. Установлено, что важным патогенетическим звеном острого язвообразования является избыточное накопление и слизистой оболочке токсических метаболитов, обусловленное в свою очередь нарушениями кровообращения в ней. Предложен перспективный для клинического применения метод оценки желудочного кровотока по динамике элиминации флуорохрома из слизистой оболочки хелудка. Разработана оригинальная методика про-

филактики острых язв желудочно-кишечного тракта с применением антиоксидантных препаратов.

Практическая ценность работы. Проведенные исследования расширяют представления о механизмах формирования острых язв пищеварительного тракта. Применение комплекса препаратов антиокси-дантного ряда повышает эффективность профилактики острых язв при перитоните. Полученные данные позволяют определять рациональную хирургическую тактику при кровотечениях из острых язв желудка. Результаты клинических испытаний нового люминесцентного гастроскопа служат основой для совершенствования аппаратуры такого рода.

Полояения, выносимые на защиту:

1. Расстройствам микроциркуляции и метаболизма принадлежит важная роль в патогенезе острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта.

2. Главной предпосылкой к развитию несостоятельности защитного барьера слизистой'оболочки желудка является нарушение образования, доставки и утилизации энергетических субстратов.

3. Нарушение баланса между антиоксидантными и прооксидант-ными факторами, а также накопление продуктов пероксидации в слизистой оболочке желудка при перитоните связаны превде всего с резким замедлением их выведения кровотоком.

4. Способ оценки желудочного кровотока флуоресцентным методом.

5. Применение антиоксидантных средств предупреждает острые деструкции слизистой оболочки пищеварительного тракта.

Апробация и реализация работы. Результаты исследования применяются для лечения больных перитонитом в НИИСП им. И.И.Джанелидзе, используются в учебном процессе к • научных исследованиях на кафедре неотложной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова. 1*

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, получено положительное решение на изобретение, внедрено 4 рационализаторских предложения. Материалы исследования обсуждались на III Всесоюзном совещании "Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение" (Рига, 1988); III Всесоюзном симпозиуме "Телевизионная микроскопия в исследовании сердечно-сосудистой системы" (Ленинград, 1990); Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы сепсисологии" (Тбилиси, 1990); -II научно-практической конференции "Актуальные проблемы трансфузиологии" (Москва. 1990); III съезде гематологов и трансфузиологов Узбекистана (Ташкент, 1990); IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I. Материны и методы исследования

Основу клинической части работы составили материалы обследования и лечения 533 больных с кровотечениями из острых язв и эрозий желудка. Мужчин было 301, женщин - 232. Средний возраст больных - 54,6 года (от 14 до 96 лет).

У большинства сольных кровотечения из острых язв развивв-лись на фоне тяжелых сочетания заболеваний и их осложнений, среди которых подчас трудно выделить какую-либо ведущую причину. Наиболее значимыми факторами риска были недостаточность кровообращения, печеночная недостаточность, пожилой возраст, гнойно-септические осложнения. Из 103 случаев кровотечений из острых язв, развившихся в послеоперационном периоде, в 72 - они возникли на фоне перитонита. Частота возникновения острых язв среди больных перитонитом в токсической фазе составила 21%.

Лечение в 304 наблюдениях было консервативным. Оперированы

229 больных, из них 155 - в первые часы от начала кровотечения, 74 - по поводу рецидива кровотечения в сроки от 6 часов до 10 суток консервативной терапии. В большинстве случаев показания к операции определяли по результатам гастроскопии: у 108 больных выявлено активное кровотечение, у 52 - признаки неустойчивого гемостаза. Более 70& всех острых язв локализовались в дне и теле желудка, в 41? язвы были множественными. '

Анализ летальных исходов показал, что кровотечения из острых язв усугубляют состояние больных, но сами по себе редко служат основной причиной смерти. Прогноз в большей степени определяют выраженность гемодинамических и метаболических расстройств, длительность критического состояния, тяжесть сопутствующей патологии, возраст больных. Так, при общей летальности 2,2%, в группе больных с острыми язвами на фоне перитонита она достигала 80%. Очевидна связь с количеством факторов, риска, которых в среднем на одного больного приходилось среди умерших 3,3, а среди выздоровевших - 1,8.

Эффективность профилактики острых язв у больных с токсической фазой перитонита изучена в сравнительном проспективном исследовании. В первую грушу вошли 64 больных (мужчин - 38, женщин - 26), получавших современное общепринятое лечение. Лечебная программа во второй группе из 60 больных (мужчин - 39, женщин - 21) отличалась применением препаратов антиоксидантного и знтигипоксантного рядов. Результаты лечения оценивали_го его исходам и частоте возникновения желудочно-кишечных кровотечений, контролировали содержание продуктов ПОЛ и уровень молекул средней массы в.сыворотке крови.

Составной частью клинического раздела работа являются результаты испытаний импульсного люминесцентного гастроскопа-фотометра и оценка■возможностей его применения для исследованйй кро-ZS Xf.rs-y

вообращения в слизистой оболочке желудка. Выполнено 27 люминесцентных гастроскопий по модифицированной в соответствии с целями исследования методике.

Эксперименты проведены на 82 беспородных собаках. Для воспроизведения острого разлитого перитонита использована модель гангренозно-перфоративного аппендицита (Ханевич М.Д., 1987). Реактивная фаза перитонита достигнута у 20 собак,, токсическая - у 36. Тринадцать собак погибли вскоре после операции. Контрольную группу составили 13 здоровых животных.

Состояние кровообращения в желудке оценивали с помощью ин-траоперзционного люминесцентного щупа, разработанного в Государственном оптическом институте им. С.И. Вавилова (Барский И.Я. с соавт., 1988). Использованы два варианта метода. В первой серии опытов регистрировали показатели интенсивности флуоресценции слизистой оболочки разных отделов желудка на 10-12 минутах после внутривенного введения флуоресцеина натрия (5 мг/кг). Во второй серии желудочный кровоток оценивали по скорости элиминации флуо-рохрома из слизистой оболочки по специально разработанной методике. У 7 собак этой группы дополнительно проконтролирован объемный кровоток в подслизистом слое желудка методом водородного клиренса (Мигаоаш. М а1., 1982). «

В гомогенатах слизистой оболочки желудка подопытных животных определяли содержание адениловых нуклеотидов (АТФ.АДФ.АМФ), уровень лактата и пирувата, активность глюкозо-6-фоефатдегидро-генэзы (Прохорова М.М., 1982). Интенсивность процессов ПОЛ оценивали по содержанию диеновых конъюгатов (ДК) и малонового да-альдегида (ВДА). Содержание МДА определяли методом Р.Е.НшИ;ег et а1. (1963) в модификации 3.А.Тупиковой (1983), ДК в сыворотке крови - по методу В.В.Гаврилова и М.И.Мшкорудной (1983), в тканях - по с.О.УШагй et а1. (1973). О состоянии антиоксидант-

ной системы в слизистой оболочке желудка судили по активности супероксидцисмутазы - СОД (Pried r.u., 1975), глютатионперокси-дазы - ГП (Mills J.е., 1959), глютатионредуктазы - ГР (Прохорова М.И., 1982) и жирорастворимых антиоксидантов - ЖАО (Glavind J., 1963).

Уровень молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови исследовали по методу Н.И.Габриэлян с соавт.(1985). Показатели кислотно-основного состояния крови определяли микрометодом Аструпа на аппарате фирмы "Radiometr"(Дания). Расчитывали кислородную емкость крови, артериовенозную разницу по кислороду и оксигемо-глобину, процент утилизации кислорода тканями. Биохимические исследования выполнены кандидатом биологических наук Н.Н.Зыбиной и кандидатом медицинских наук Л.А.Голубевой.

Исследования реологических свойств крови (вязкость крови, деформируемость эритроцитов и агрегационные свойства тромбоцитов) выполнены в лаборатории гемагрегатологии кафедры торакальной хирургии ВМедА им.С.М.Кирова (Тулупов А.Н. с соавт., 1988).

Анализ гистологических препаратов проведен совместно с кандидатом медицинских наук В.Ю.Голофзевским. Осуществляли обзорную оценку препаратов, морфометрический анализ тучных клеток и сте-реоморфометрию микроциркуляторного русла (Г.Г.Автандилов, 1990).

2. Патогенетическое значение микроциркуляторных и метаболических рзстройетв в слизистой оболочке желудка при перитоните

Проведенные экспериментальные исследования показали, что развитие перитонита сопровождается прогрессирующими' циркулятор-ными сдвигами в стенке желудка. Установлены достоверные различия кровоснабжения дисталышх и проксимальных его отделов (табл.1). 2*

Таблица I

Интенсивность вторичной флуоресценции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при экспериментальном перитоните (М ± ш)

Исследуемый отдел

Интенсивность вторичной флуоресценции, усл.ед.

контроль

фаза перитонита

реактивная токсическая

Кардиофундалышй отдел 95+2

Тело 6Ы

Антральный отдел 11712

Двенадцатиперстная кишка 126+7

9411 (-1%) 133±2* (+40/6)

5611 (-10%) 8Э±1* (+44%)

11412 (-3*) 16712* (+41%)

Ш±6 (-11%) 178±4* (+41%)

* р < 0,001 В скобках - изменения в % к-исходному уровню.

По данным флуоресцентного метода, лучше всего кровоснабжается слизистая оболочка антрального отдела и двенадцатиперстной кишки, где интенсивность вторичной флуоресценции была в 2. раза выше, чем в теле желудка. Уровень флуоресценции в фундальном. отделе был в 1,5 раза выше, чем в теле желудка, но в 1,2 раза ниже, чем в антруме, Полученные данные подтверждены также результатами измерений объемной скорости кровотока в подслизистом слое желудка методом водородного клиренса: дно желудка - .68,8+13,1; тело - 84,9+10,4; антрум - Ю0,5±7,7 мл/мин.х100 г.

В реактивной фазе перитонита уровень флуоресценции слизистой оболочки желудка мало отличался от исходного с тенденцией к

снижению. При прогрессировании перитонита отмечено увеличение этого параметра, расцененное первоначально как проявление ранней гипврдинашческой реакции кровообращения. Последующие исследования позволили связать высокие показатели флуоресценции слизистой оболочки в токсической фазе перитонита с гемоциркуляторными расстройствами, ведущими признаками которых служат снижение интенсивности кровотока и застой в интрамуральном сосудистом русле. Важные подтверждения этого вывода получены при изучении скорости накопления и выведения фдуоресцеина На1рия из тканей желудка. Установлены характерные изменения кривых элиминации флуорохрома в зависимости от степени нарушений кровообращения (рис.1). При

Рис Л. Динамика элиминации флуоресцеина натрия из слизистой оболочки желудка в исходных условиях и при перитоните. По оси абсцисс - время (мин) от момента введения флуорохрома, по оси ординат - интенсивность флуоресценции в отн.единицах, з за*. 75/р

перитоните нарастание интенсивности флуоресценции происходит медленно, без присущего исходным условиям пика. Обращает внимание 'более позднее достижение максимума флуоресценции, чем у здоровых животных. Резко замедленное вымывание флуорохрома отражается на кривой длительным отсутствием тенденции к снижению уровня флуоресценции.

При анализе гистологических препаратов выявлены патологические изменения во всех звеньях микроциркуляторного русла желудка, выраженность которых прямо зависит от стадии перитонита. Если для реактивной фазы перитонита характерна реакция сосудов преимущественно подслизистого слоя, то в токсической фазе на всех уровнях стенки желудка обнаружено значительное расширение вену л и капилляров, стаз форменных элементов крови, микротроыбо-зы артериол, отек и лимфоцитарная инфильтрация стромы.

Представляет интерес выяснение некоторых механизмов нарушений желудочной микроциркуляции при перитоните. Одним из них может быть повышенная реактивность тучных клеток с массивной секрецией биологически активных веществ, прежде всего гистамина и серототша. В токсической фазе перитонита количество тучных клеток значительно уменьшилось, по-видимому, в связи с их интенсивной дегрануляцией. Предпосылками для микроциркуляторных расстройств служат выявленные при перитоните гемореологические нарушения, характеризующиеся повышением вязкости крови, снижением деформируемости эритроцитов, изменением функциональных свойств тромбоцитов со склонностью к замедленной и малообратимой агрегации.

Среди последствий описанных расстройств микроциркуляции особого внимания заслуживают изменения тканевого дыхания, энергетического обмена и процессов ПОЛ., Сопоставление уровня оксиге-моглобина и напряжения кислорода в артериальной крови с аналоги-

чными параметрами в пробах крови из вен желудка и нижней полой вены свидетельствует о резком повышении кислородутилизирующей функции желудка при перитоните. Причем если экстракция кислорода тканями желудка возросла почти в 3 раза по сравнению с исходной, то в других тканях этот показатель увеличился лишь на 10%. Однако, по нашим данным в токсической фазе перитонита рост потребления кислорода не препятствовал развитию энергетического дефицита в слизистой оболочке желудка, что может быть обусловлено как относительной гипоксией, так и нарушением использования субстратов. Кроме того, увеличение содержания в слизистой оболочке желудка продуктов ПОЛ свидетельствует об использовании кислорода в процессах пероксидации.

В токсической фазе перитонита на фоне усиленного катаболизма адениловых нуклеотидов в слизистой оболочке желудка значительно снижался уровень АТф при одновременном увеличении содержания АДФ и А®. Причем наиболее существенными эти сдвиги были в теле желудка. Одновременно в слизистой оболочке желудка возрастает содержание лактата и пирувата, а в оттекающей от желудка крови отмечены сдвиги кислотно-основного баланса, типичные для метаболического ацидоза (табл.2).

Одним из способов компенсации расстройств энергопродукции в условиях гипоксии является переориентирование синтеза энергии на пентозофосфатный путь окисления углеводов, о чем свидетельствует активация в слизистой оболочке желудка при перитоните пускового фермента этого цикла. Вместе с тем нельзя не учитывать,что высокий уровень Г-6-ФДГ может быть обусловлен появлением в стромэ желудка большого количества нейтрофильных гранулоцитов.

Полученные данные соответствуют представлениям о свойственном тяжелым формам перитонита регионарном гиперметаболизме орга-5 *

Таблица 2

Изменения содержания адениловцх нукдэотидов, лактата, пирувата, и Г-6-ФДГ в слизистой оболочке желудка собаки при перитоните (М + щ)

Показатель Отдел Контроль Перитонит

желудка

реактивная токсическая

фаза фаза

АТФ.юшь/ тело 1,0810,03 1,05+0,11 0,82±0,09*

г ткани антрум 0,91+0,02 0,9410,09 0,7310,07*

АДФ.нмоль/ тело 78,1-4,4 82,114,1 91,4±1,8*

г ткани 'антрум 77,2+0,9 79,2+2,7 84,6+2,4

АМФ.нмоль/ тело 46,3*5,6 53,412,1 58,913,5

г ткани антрум 45,5+5,4 47,712,7 51,9+3,9

Лактат.мкмоль/ тело 2,2+0,2 2,8+0,4 3,7±0,4**

г ткани антрум 2,4+0,1 3,1+0,4 3,610,3**

Пируват,мкмоль/ тело 0,97+0,01 0,0910,01 0,1110,01*

г ткани антрум 0,08+0,0 I 0,11+0,01 • 0,1410,01**

Г-6-ФДГ, тело 1,27+0,08 1,91+0,11*** 2,4110,06***

мккат/л антрум 0,8+0,07 0,94±0,05 1,25+0,01***

*р < 0,05; **р < 0,01; ***р < 0,001

нов брюшной полости. Характерными признаками этого состояния являются увеличение затрат энергии и рост потребления кислорода в сочетании с нарушениями доставки и утилизации субстратов, что

ведет к несоответствию уровня энергообеспечения возросшим метаболическим потребностям тканей. Недостаток энергетических ресурсов, прежде всего легко утилизируемых макроэргических фосфатов, закономерно ослабляет репаративнне процессы в покровно-зпителиальном пласте, что подтверждается развитием выраженного дистрофического процесса в слизистой оболочке желудка при токсической фазе перитонита.

Несбалансированный кислородный метаболизм, энергетическая недостаточность и тканевой ацидоз служат основными предпосылками для усиления процессов ПОЛ. Изучение содержания в слизистой обо-чке желудка продуктов ПОЛ и эндогенных антиоксидантов показывает, что между этими показателями не всегда имеется обратная зависимость (табл.3). В условиях экспериментального перитонита снижения уровня отдельных антиоксидантов ниже контрольных показателей не выявлено за исключением СОД, активность которой значительно уменьшается уже в реактивной фазе. Повышение содержания ряда антиоксидантных соединений, отмеченное в реактивной фазе перитонита, может быть расценено как адаптационная реакция, направленная на предотвращение избыточного накопления продуктов ПОЛ. В токсической фазе перитонита резкий рост продуктов перок-сидации в слизистой оболочке и оттекающей от желудка крови совпадает со значительным снижением суммарной антиоксидантной активности.

Наряду с депрессией антирадикальной защиты инициации ПОЛ способствует увеличение содержания недоокисленных метаболитов, продуктов деградации адениловых нуклеотидов, некоторых жирорастворимых соединений и глютатиошгероксидазы, обладающих в условиях гипоксии прооксидантными свойствами. По нашим данным, накопление продуктов ПОЛ и прооксидантов в слизистой оболочке желудка при перитоните обусловлено,не только увеличением их продук-

Таблица 3

Изменения содержания продуктов ПОЛ и антиоксидантных соединений в слизистой оболочке желудка собаки. при перитоните (М + т)

Перитонит

Показатель Отдел Контроль

желудка реактивная токсическая

фаза фаза

ДК.нмоль/ тело 7,2+0,6 6,610,8 9,7+6,5**

мг липид. антрум 6,7+0,4 7,1+1,0 7,710,4

МДА.НМОЛБ/ тело 7,7*1,1 10,510,6* 19,3+1,1***

г ткани антрум 8,9+0,7 12,2+0,8* 15,0+1,0***

ООД.едД тело 32,411,5 21,6+2,6** 21,8+1,2**

антрум 28,811,7 18,211,5** 17,3+1,2**

ГП.мкмоль ч/ тело ^ 1,5310,09 2,3910,17** 1,8210,19

мг белка антрум I,5610,II 2,5310,09*** 1,7410,13

ГР.мкмоль ч/ тело 1,86+0,13 2,64±0,05*** 1,83+0,05

.мг белка антрум 1,73+0,12 2,50+0,15** 1,6110,06 '

ЖА0,МКМОЛЬ/ тело 0,16+0,01 0,21+0,03* 0,21±0,02*

г ткани антрум 0,1710,02 0,2210,02 0,2510,02*

*р < 0,05; **р < 0,01; ***р < 0,001

ции, но и замедленным выведением из-за растройств кровообращения. Подтверждением этого являются существенные различия в динамике накопления продуктов ПОЛ в слизистой оболочке тела и ан-трального отдела желудка. При практически одинаковом исходном уровне в токсической фазе перитоните содержание ДК в слизистой

оболочке тела желудка было на 34%, а МДА - на 222 выше, чем в антральной слизистой. Поскольку сравниваемые отделы желудка не отличались по содержанию антиоксидантных соединений с учетом дастально-проксимального градиента перфузии желудка, можно заключить, что сравнительно низкий уровень продуктов ПОЛ в антральной слизистой обусловлен лучшей их элиминацией кровотоком.

Регионарная неоднородность кровоснабжения и метаболической активности слизистой оболочки желудка позволяет в известной мере объяснить устойчивость антрального отдела к острым повреждениям. Наиболее частой локализации острых язв соответствуют зоны пониженного кровообращения в дне и теле желудка. Слизистая оболочка проксимальных отделов желудка также особенно уязвима в энергетическом отношений, что подтверждается описанными выше изменениями в спектре адениловых нуклеотидов и низким по сравнению с антра-льным отделом уровнем собственной флуоресценции, отражающим активность компонентов дыхательной митохондриадьной цепи. Перечисленные факторы наряду с относительно низкими возможностями- кровотока удалять токсические метаболиты могут иметь решающее значение в образовании острых язв преимущественно проксимальных отделов желудка.

3. Пути повышения эф$ективности профилактики и лечения острых язв желудочно-кишечного тракта

Новые сведения о патогенезе острых эрозивно-язвенных поражений открывают возможности для поиска методов их предупреждения и лечения, направленнных на устранение наиболее важных факторов дестабилизации защитного барьера слизистой оболочки. Не отрицая значения традиционных методов профилактики острого язвообразова-ния мы считаем особенно важным проведение коррекции микроцирку-

лйторных и метаболических расстройств.

Предлагаемый комплекс препаратов антиоксидэнтного и антйгй-поксантного ряда составлен с учетом их действия на различные звенья процесса ПОЛ. Поскольку ослабление антирадикальной защиты в значительной степени обусловлено недостатком энергетических ресурсов, а способность организма усваивать стандартные виды парентерального питания при перитоните понижена, большое значение имеет применение препаратов, утилизируемых клетками в условиях гипоксии. К средствам такого рода относится кристаллоидный кро-везаменитель-антигаюксант мафусол, позволяющий, как показали проведенные испытания, компенсировать метаболические расстройства, связанные с эндотоксикозом и кровопотерей. Эндолимфатическй вводимый олифен повышает резистентность организма к гипоксии и оказывает непосредственное действие на систему микроциркуляции. Для внутрикишечного введения мы использовали аллопуринол - ингибитор одного йз ключепых ферментов прооксидантной системы -ксантиноксидазы, являющейся источником супероксидных радикалов, а также маннитол, нейтрализующий' гидроксильные радикалы.

Сравнение результатов лечения в двух группах больных, оперированных в токсической фазе перитонита, выявило преимущества описанного комплекса препаратов перед общепринятым лечением как по клиническим данным, так и по биохимическим' тестам (табл.4).До начала лечения содержание продуктов пероксидации в сыворотке 'крови больных превышало контрольные значения более чем в 3 раза. Стандартная программа, инфузионно-детоксикационной терапии позволила лишь стабилизировать' уровень продуктов ПОЛ. Достоверное снижение концентрации ДК и Щ, свидетельствующее о нормализации Процессов ПОЛ, достигнуто уже через 12 часов применения антиок-сидантных препаратов. Высокий детоксикационный эффект, использу-

Таблица 4

Содержание ДК (232Е/мл), МДА (мкмоль/м) и МСМ (усл.ед.) в сыворотке крови больных перитонитом при стандартном лечении и с применением ингибиторов ЮЛ (М ± ш)

Группа больных Показа- Исходный После проведенного лечения

тель уровень --------------------------

через 12 ч через 24 ч

1-я ж 4,8+0,7 4,1+0,3* ■ 3,6*0,3

ВДА 10,3+0,8 9,8±0,6* 9,7*0,5*

мен 0,798+0,02 0,650+0,05* 0,668*0,05*

2-я ДК 4,3+0,1 3,Ь0,5 2,8*0,1

ВДА 10,4±0,3 7,1+0,3 ' 7,3*0,5

МСМ 0,719*0,05 0,586*0,04 - 0,532+0,04

Контроль ДК 1,4+0,1 - - •

(доноры, П=30) МДА МСМ 3,4+0,1 0,232±0,02 - -

* - недостоверно по отношению к исходному уровню.

емых лечебных средств подтверждается аналогичной динамикой уровня молекул средней массы.

Клинически значимые желудочные кровотечения из острых язв отмечены у 22 больных из 64 первой группы, где ингибиторы ПОЛ не применялись, в то время как во второй группе, где использованы указанные препараты, это осложнение развилось лишь у II больных из 60, то есть почти в 2 раза реже. В большинстве случаев крово-

течение удалось остановить консервативными методами. Летальность во второй группе больных оказалась также ниже - 20% против 27%.

В современной лечебной тактике при кровотечениях из острых язв желудка преобладает консервативный подход. По нашим данным оперативная активность в отношении этой категории больных снизилась с 60% в 70-е годы до 30% к концу 80-х годов. Тем не менее, значительное число больных приходится оперировать в связи с неэффективностью консервативной терапии. Располагая опытом лечения 229 таких больных (мужчин 132, женщин 97), мы сравнили результаты различных типов оперативных вмешательств по гемостатическому эффекту, числу рецидивов кровотечения и релапаротомий, летальности (табл.5).

Клиническая практика показывает, что выбор операции не может быть стандартным и должен определяться в зависимости от состояния больного, интенсивности кровотечения и степени кровопо-тери, а также опыта и профессиональных привычек хирурга. Тем не менее» проведенный анализ свидетельствует, что наиболее часто применявшееся прошивание кровоточащих острых язв, в том числе дополненное перевязкой артерий желудка, уступает по результатам операциям, в которых эти вмешательства сочетались с ваготомией. Из 150 больных, подвергшихся, пропиванию язв, кровотечения возобновились у 29 (19,356), что в 9 случаях потребовало повторных операций, а летальность составила 41,3%. Среди 68 больных, кото-'рым была выполнена ввготомия с пилоропластикой, рецидив кровотечения возник только у 4 (5,9%) при одной релапаротомии и летальности 11,82. Чаще всего рецидивы кровотечения развивались после простого прошивания острых язв (у кавдого пятого больного), и летальность при этом была в 1,7 раза вше, чем среди всех опери-ванных больных.

Хотя имеющиеся сведения о влиянии ваготомии на кровоток и

Таблица 5

Операции выполненные при кровотечениях из острых язв желудка

Название операции Число наблюдений Рецидив кровоте-' ния Рела-паро-тоши Летальность при рецидивах Общая летальность

I.Прошивание кро-

воточащих язв 102 22(21,6%) 6 , II 40(39,2?)

2.Прошивание язв, <

перевязка артерий.

желудка, в т.ч. 48 7(14,6%) - 5 22(45,83»)

-левой желудочной 41 6 3 4 19

-левой и правой

желудочных 2 - - - Г

-левой желудочной

и келудочно-саль-

никовых 5 I - I 2

З.Ваготомия.пилоро-

пластика,прошива-

ние язв 56 4(7,И) X 2 7(12,5%)

4.Ваготомия,пшюро-

пластика,прошива-

ние язв,перевяз-

ка а^а1;г.а1п. 12 - - - I

5.Резекция желудка 9 2 - I 2

б.Ререзекция и экс-

тирпация культи

желудка 2 - — 2

ВСЕГО: 229 35(15,3%) 10 19(54,3%) 74(32,356)

метаболическую активность слизистой оболочки желудка . достаточно противоречива, есть основания полагать, что гемостатический эффект ваготомии обусловлен не только подавлением кислой секреции, но и перестройкой микроциркуляции в стенке желудка вследствие повышения тонуса симпатических вазоконстрикторов. Происходящее при этом перераспределение крови в интрамуральном сосудистом русле приводит к более или менее длительному снижению кровотока в слизистой оболочке. В отличие от ваготомии, не нарушающей соответствия кровоснабжения желудка его метаболическим потребностям, при перевязке сосудов желудка снижение перфузии может быть значительным, что усугубляет тканевую гипоксию и способствует развитию трофических нарушений. Подтверждением этого служат наши данные о том, что рецидивы кровотечения после деваскуляризации желудка более чем в половине случаев были обусловлены вновь образовавшимися множественными острыми язвами.

Обобщая результаты исследования, можно заключить, что перспективы снижения частоты стрессовых кровотечений и повышения эффективности йх лечения связаны прежде всего с углублением знаний о механизмах их формирования и совершенствованием методов коррекции наррений гомеостаза.

■ ' ВЫВОДЫ '

1. В патогенезе острых эрозивно-чзвенных поражений желудка важная роль принадлежит метаболическим и микроциркуляторным нарушениям в слизистой оболочке, обусловливающим снижение ее ус-. тойчивости к действию кислотно-пептического-фактора.

2. Различные отделы.слизистой оболочки желудка отличаются по уровню кровоснабжения и метаболической активности. Лучше всего кровоснабжается антральный отдел, хуже - тело желудка» то

есть существует дистально-проксимальный градиент показателей регионарного кровотока.

3. Выраженность расстройств микроциркуляции и метаболизма в слизистой оболочке желудка при перитоните соответствует стадии патологического процесса:

в реактивной фазе перитонита преобладают компенсаторные реакции: гиперкинетический тип кровообращения в слизистой оболочке желудка, повышение потребления кислорода его тквнями, усиление пентозофосфатного цикла, активация антиоксидантной системы;

для токсической фазы перитонита характерны выраженные микроцирку ляторные расстройства в слизистой оболочке желудка, проявляющие себя расширением и полнокровием микрососудов, ухудшением реологических свойств крови, стазом и сладжем эритроцитов, отеком всех слоев стенки желудка, резким снижением интенсивности кровотока и нарушением венозного оттока. Одновременно снижается уровень аэробного метаболизма, истощаются резервы эндогенных ан-тиоксидантов,'усиливаются процессы ПОЛ.

4. Дефицит энергетических ресурсов является патогенетическим звеном острых повреждений слизистой оболочки желудка. В токсической фазе перитонита несоответствие энергообеспечения возросшим тканевым потребностям обусловлено нарушениями доставки, образования и утилизации энергетических субстратов на фоне регионарного гипермегаболизма органов брюшной полости.

5. Состояние процессов ПОЛ в слизистой оболочке желудка при перитоните в токсической его фазе характеризуется избыточным накоплением продуктов пероксидации на фоне нарушенного баланса между анти- и прооксидантными факторами. Одной из важнейших причин накопления в слизистой оболочке желудка метаболитов с проокси-дантным действием и токсичных продуктов ПОЛ является замедленное выведение их из-за расстройств кровообращения.

6. Важнейшей задачей профилактики острых язв желудочно-кишечного тракта является своевременная и полноценная коррекция метаболических и микроциркуляторных расстройств. Применение ан-тиоксидантных и антигипоксантных.препаратов повышает эффективность предупреждения острого язвообразования по сравнению со стандартным лечением.

7. Оперативное вмешательство по поводу кровоточащих острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки должно предприниматься при безуспешности настойчивой консервативной терапии. Патогенетически обоснованной и клинически оправданной операцией является ваготомия с пилорошгастикой и прошиванием язв.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Контактная фдуориметрия с регистрацией скорости элиминации флуорохрома из тканей - адекватная методика для исследования микроциркуляции. Для клинической оценки кровообращения в слизистой оболочке желудка перспективным методом является люминесцентная гастроскопия.

2. Главным в профилактике острых язв и эрозий желудочно-кишечного тракта должна быть борьба с полиорганной недостаточностью, в первую очередь - полноценная коррекция микроциркуляторных и метаболических расстройств, включая устранение энергодефи-"цита, нормализацию кислородного и кислотйо-основного баланса.

3". В лечебный комплекс при перитоните необходимо включать антиоксиданты й антигипаксанты, способствующие стабилизации процессов перекисного окисления лишдов и предупреждающие повреждения слизистой оболочки пищеварительного тракта.

4. Оперативное вмешательство показано при. безуспешности консервативного лечения кровоточащих острых язв. Рациональной

операцией является ваготомия с пилоропластикой и прошиванием острых язв.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка интрамурального кровотока желудка и тонкой кишки методом контактной флуориметрии в эксперименте // Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение. -Рига, 1988. - С.44-44 (соавтор М.Д.Ханевич).

2. Состояние кровотока слизистой оболочки желудка и тонкой кишки при остром разлитом перитоните // Вестн.хирургии. - 1990.

- Г.143, N 8. - С.17-20 (соавторы М.Д.Ханевич, О.Н.Скрябин, Н.Е. Щеголева).

3. Регионарная неоднородность кровоснабжения желудка и тонкой кишки по данным контактной флуориметрии // Телевизионная микроскопия в исследовании сердечно-сосудистой системы. - Л.: Наука, 1990. - С.4-5 (соавторы М.Э.Кобак, М.Д.Ханевич).

4. Патогенез острых язв пищеварительного канала при послеоперационных гнойно-септических осложнениях // Клинич.хирургия.

- 1990. - N 8. - СЛ1-13 (соавтор О.Н.Скрябин).

' 6. Острые гастродуоденальные язвы при гнойно-септических осложнениях после операций на органах брюшной полости // Актуальные вопросы сепсисологии. - Тбилиси, 1990. - Т.1. - С.522-524 (соавторы А.А.Курыгин, О.Н.Скрябин).

6. Влияние мафусола на кислотно-основное состояние и концентрацию продуктов пероксидации у больных острым разлитым перитонитом и желудочно-кишечными кровотечениями // Актуальные проблемы трансфузиологии. - М., 1990. - С.136-139 (соавторы М.Д.Ханевич, В.Н.Баранчук, Л.В.Слепнева, Б.Н.Шах).

7. Использование препарата мафусол для повышения эффективности инфузионно-трансфузионндй терапии разлитого перитонита и

кишечной непроходимости // Тез.докл. III съезда гематологов и трансфузиологов Узбекистана. - Ташкент, 1990,- С.82-83 (соавторы Л.В.Слвпнева, H.H.Алексеева, М.Д.Ханевич, С.И.Перегудов, И.О. Осипов)..

8. Двадцатилетний опыт лечения острых гастродуоденальных эрозий и язв, осложненных кровотечением // Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. - М.; Л.,1990. - T.I. - С.355-356 (соавторы А.А.Курыгин, В.В.Румянцев, О.Н.Скрябин и др.).

9. Новые возможности профилактики острых язв желудка и кишок при перитоните препаратами антиоксидантного и антигипоксант-тного ряда // Клинич.медицина. - 1991.- Т.69, N7. - 'С.56-59 (соавторы М.Д.Ханевич, Б.Н.Шах, В.Н.Лашшн, Л.А.Голубева).

10. Оперативное лечение кровотечений из острых язв и эрозий желудка // Клинич.хирургия. - I991. - N 4. - С.45-47 (соавтор А.А.Курыгин).

11. Интраоперацйонный люминесцентный щуп и его применение для исследования микроциркуляции. крови // Физиол.журн.СССР. -1991. - Т.77, N 6.- 0.143-146,(соавторы И.Я.Барский, Г.В.Папаян, Н.Е.Щеголева и др.). ' ■

12. Методика оценки кровоснабжения органов желудочно-кишечного тракта по динамике элиминации флюорохрома из тканей // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической 'практике. - Л., 1991. - Вып.22. - G.29-29 (соавтор Н.Н.Лебедев).

13. A.c. СССР, МКИ4 АЫК 31/505, 31/095. Способ лечения перитонита; Заяв. 29.10.90. Положит.решение 03.04.91 N 4878484 (соавторы Л.А.Кожемякин, М.Д.Ханевич, В.Н.Ведула, А.Б.Бутенко).

Пбдчас РПСЧ, /ppf.92 Р^ым / 'А За/е. 7lf