Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Нарушения кровотока в позвоночных артериях при нестабильности в двигательных сегментах шейного отдела позвоночника

005010038

На правах рукописи. УДК: 616.134.9:616.711.1

Рудковский Андрей Иосифович

НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА В ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЯХ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ В ДВИГАТЕЛЬНЫХ СЕГМЕНТАХ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.11 - «Нервные болезни»

- 1 С 0ЕЗШ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

005010038

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор Ольга Григорьевна Бугровецкая

Доктор медицинских наук Михаил Владимирович Тардов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Владимир Иванович Шмырёв

Доктор медицинских наук профессор Василий Сергеевич Гойденко

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России»

Защита состоится,^/^ г. в ^^часов на заседании диссертационного

совета ДМ 208.041.04 при ГБОУ ВПО МГМСУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: ул. Долгоруковская, Д-4, стр.7.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного Медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент Т.Ю.Хохлова

Актуальность исследования

Современные статические нагрузки приводят к широкому распространению патологии позвоночника: в частности шейного отдела, с блоками в одних и нестабильностью в других позвоночно-двигательных сешентах, что вызывает неуклонное возрастание доли поражений головного мозга, локализованных в зоне кровоснабжения вертебрально-базилярной системы. Второй сегмент позвоночных артерий составляет по длине около 70% сосуда [В.Г.Лелюк 2004] и располагается в канале поперечных отростков, следовательно, на кровотоке в вертебрально-базилярной системе сказывается любое нарушение подвижности шейных двигательных сегментов [А.Б.Ситель 2007].

При оценке взаимосвязи патологии шейного отдела позвоночника и нарушений кровотока в вертебрально-базилярной системе [М-Шаупеэ 2009], имеется вероятность развития ишемических процессов не только в бассейне позвоночных артерий, но вследствие обкрадывания передней части Виллизиева круга за счет задней, в зонах, кровоснабжаемых сонными артериями, [Н.ТЫе1 2005, Ь.С.ТЬотаз 2008].

В основе клинических проявлений патологии шейного отдела позвоночника существенная роль принадлежит расстройствам венозного кровообращения [А.Б.Ситель 2008]. Кровоток в мелких венах позвоночных сплетений изменяется под воздействием компрессионных влияний остеофитов, а также при патобиомеханических нарушениях в позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела позвоночника. Нарушение венозной циркуляции в позвоночном сплетении приводит к изменениям оттока из полости черепа, что в свою очередь служит физиологическим базисом для формирования церебральной симптоматики, а в конечном итоге - и для развития картины венозной энцефалопатии [И.Д.Стулин 2009].

Для коррекции нарушения объема движений в позвоночных двигательных сегментах успешно применяются многочисленные методики, включая мануальную терапию. При наличии нестабильности двигательного сегмента до-

пустимо применение мягхотканевых техник мануальной терапии

[О.Г.Бугровецкая 2003].

Связь клинических проявлений недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе и расстройств венозного кровотока с конкретными уровнями поражения шейных двигательных сегментов освещена недостаточно полно. Также неполны представления о роли мягкотканевых техник мануальной терапии в коррекции нестабильности шейных позвоночнодвигательных сегментов и о возможностях ультразвуковых методов оценки кровотока в позвоночных артериях [И.Д.Стулин 2005], как инструменте определения показаний к мануальной терапии и контроля ее качества [Шмырев В.И 2007, Гойденко В.С 2008].

Цель исследования

Оптимизировать диагностический алгоритм при нестабильности в шейных позвоночно-двигательных сегментах с целью повышения качества лечения пациентов с вертеброгенными заболеваниями нервной системы.

Задачи исследования

1) Исследовать варианты нарушений кровотока в позвоночных артериях на экстра- и интракраниальном уровне и венозного оттока в позвоночном сплетении при нестабильности в шейных позвоночно-двигательных сегментах.

2) Изучить корреляции вариантов нарушения кровотока в позвоночных артериях и уровней сегментарной нестабильности.

3) Отработать алгоритм диагностики нестабильности в шейных позвоночно-двигательных сегментах на основе клинических, рентгенологических и ультразвуковых критериев.

4) Оценить эффективность мягкотканевых техник мануальной терапии для коррекции нестабильности шейных позвоночно-двигательных сегментов и нарушений гемоциркуляции в системе позвоночных артерий.

Научная новизна работы

В результате проведенного исследования получены новые данные:

1) описаны различные сочетания нарушений кровотока в позвоночных артериях и венах при нестабильности шейного отдела позвоночника;

2) выявлены изменения церебрального гемодинамического резерва при экстравазальных воздействиях на позвоночные артерии;

3) подтверждена связь характера нарушения кровотока в вертебральнобазилярной системе с уровнем нестабильности шейных позвоночнодвигательных сегментов;

4) доказана эффективность мягкотканевых мануальных методик в коррекции нестабильности шейных позвоночно-двигательных сегментов и нарушений гемоциркуляции в системе позвоночных артерий.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили расширить наши представления о влиянии патологии шейного отдела позвоночника на кровоток в вертебральнобазилярной системе, продемонстрировали зависимость характера сосудистых расстройств от уровня сегментарных нарушений.

Обосновано применение ультразвуковой допплерографии и маятниковой пробы для оценки наличия и типа сосудистых расстройств в системе позвоночных артерий, как критерия для определения показаний к проведению мануальной терапии и контроля эффективности лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Нестабильность позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника вызывает нарушение параметров кровотока не только в позвоночных артериях, но во всех отделах вертебрально-базилярной системы, а также венозного оттока из полости черепа.

2) Существует взаимосвязь между некоторыми вариантами нестабильности и блокирования шейных позвоночно-двигательных сегментов и типом изменения кровотока в позвоночных артериях.

3) Ультразвуковая допплерография артерий вертебрально-базилярной системы - адекватный инструмент определения возможности проведения мануальной терапии и контроля эффективности лечения.

4) Мягкотканевые техники мануальной терапии дают длительный эффект при коррекции стато-динамических нарушений шейного отдела позвоночника как в плане восстановления физиологической подвижности позвоночнодвигательных сегментов, так и для коррекции расстройств артериального и венозного кровотока в области головы и шеи.

Внедрение в практику

Практические разработки внедрены в городской поликлинике №20 г. Москвы, в Московском научно-практическом центре оториноларингологии.

Личное участие

Автором лично было проведено клинико-инструментальное обследование 70 пациентов, сопоставление полученных результатов с данными рентгеновских и нейровизуализаци-онных методов диагностики, применяемых при патологии шейного отдела позвоночника и для оценки состояния церебральных функций. В ходе сбора материала для диссертационной работы Рудковским А.И. освоены методики исследования ауторегуляции мозгового кровотока и отработан алгоритм комплексной мануальной и ультразвуковой диагностики при нестабильности в шейных позвоночно-двигательных сегментах (ПДС).

Апробация работы

Полученные в результате проведенных исследований материалы были доложены на 32-ой Итоговой конференции молодых учёных (Москва, 2010), на XX юбилейной научно-практической конференции Всероссийской Ассоциации Мануальной Медицины и Московского Профессионального Объединения мануальных терапевтов (Москва, 2010), на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения, диагностика, профилактика, лечение» (Пятигорск, 2010), Международной научной конференции «АНГИО-ДОП - 2011» - нейросонология и церебральная гемодинамика.

Диссертация апробирована 26 октября 2011 года на совместном заседании кафедры неврологии лечебного факультета и кафедры рефлекторной и мануальной терапии ФПДО МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Разделы диссертации: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 123 страницах печатного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 177 источников: 124 отечественных и 53 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено обследование и лечение 50 пациентов (16 мужчин и 34 женщин), обратившихся на прием к неврологу и мануальному терапевту в связи с жалобами на боли в шейной и затылочной областях. В исследование включались пациенты, заболевание которых расценивалось как «цервикогенная головная боль» в соответствии с Международной классификацией головных болей [48] - код 11.2.1, что соответствует коду 044.841 в Международной классификации болезней 10-ого пересмотра. .

В случае выявления признаков, характерных для определенных компрессионных синдромов, таких как синдром передней лестничной мышцы, синдром нижней косой мышцы головы или синдром позвоночной артерии, пациенты в исследование не включались.

В основную группу входили мужчины и женщины в возрасте 25-35 лет; средний возраст по группе составил 31,8 ± 6,3 года. Таблица 1 подтверждает сопоставимость групп по полу и возрасту.

Состав Основная гр. Контрольная гр.

Мужчины Количество (чел) 16 8

Возраст (лет) 33,7 ±4,8 30,0 ± 5,9

Женщины Количество (чел) 34 12

Возраст (лет) 29,3 ± 6,6 33,1 ±6,4

Всего Количество (чел) 50 20

Возраст (лет) 31,8 ±6,3 32,6 ±7,1

Методы исследования. В процессе работы в обеих группах проводилось изучение анамнестических и клинических данных, включая подробное исследование неврологического и ортопедического статуса с выполнением функциональных проб; оценка результатов дополнительных методов исследования. Полученная информация вносилась в индивидуальные карты и обрабатывалась статистически.

Неврологическое и ортопедическое исаедование осуществлялось перед началом терапии, сразу после курса и спусп 6-7 месяцев после курса лечения. Основной жалобой обследованных пациштов были головные боли шейнозатылочной локализации без иррадиацич в отдаленные области: монотонные ноющие или давящие, средней интеъсивности (5-7 баллов по Визуальноаналоговой шкале боли — ВАШ). Половина обследованных отмечала усиление болей при резком повороте головы. Еоли возникали эпизодически не более 15 дней месяца с характерными обострениями в весенний и осенний периоды. Помимо болей, 90% больных отмечали периодическое ызникновение в зонах, соответствующих болевому региону, парестезий: чувство холода, покалывания, «ползания мурашек».

Длительность заболевания составила от 6 месязев до 12 лет. Все пациенты были обследованы в первую неделю очередного->бострения; терапия начиналась в день обращения после установленного цика обследований.

Всем пациентам выполнялось функциональное рентгенологическое исследование на дигитальном аппарате Precision RXi (GE, USA), включающее снимки в прямой и боковой проекции, снимки с наклонами головы вперед и назад в боковой проекции. Определялся показатель нестабильности для всех позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника. При наличии клинических признаков патологии шейных корешков выполнялась магнитнорезонансная томография шейного отдела позвоночника. Рентгенологическое исследование повторялось через 6-7 месяцев после курса мануальной терапии (МТ).

Первичная оценка состояния артерий шеи осуществлялась при помощи линейного датчика сканера «Сономед 500» (Спектромед, Москва): после исключения аномалий развития брахиоцефальных артерий регистрировались параметры скорости и резистивности потоков. Затем проводилось допплеромет-рическое исследование кровотока в церебральных артериях: датчиком 2 МГц на допплеровском анализаторе «Сономед 300» (Спектромед, Москва) транстемпоральным и субокципитальным доступом по стандартной методике. У всех обследованных удалось лоцировать средние (СМА), передние (ПМА), задние (ЗМА), позвоночные артерии (ПА) с обеих сторон и основную артерию (ОА). С помощью компрессионных проб оценивались функции соединительных артерий. При оценке линейной скорости кровотока (ЛСК) в лоцируемых артериях принимались во внимание симметричность (равенство) JICK в парных сосудах, а также соответствие ЛСК возрастным нормативам [В.Г.Лелюк 2001] и соблюдение пропорций между ЛСК в экстра- и интракраниальных артериях [М.М.Одинак 2000].Следующим этапом проводилось исследование позвоночных артерий в третьем сегменте после троекратного повторения поворотов головы на максимальный угол из стороны в сторону (маятниковая проба — МП). При этом регистрировалась допплерограмма, соответствующая третьему сердечному циклу, в стандартной позиции после завершения движений. Перед допплерографическими тестами проводилось измерение артериального давления электронным тонометром. Завершала исследование проба с задержкой ды-

хания на выдохе в течение 20 с, через 5 минут проводилась вторая проба с гипервентиляцией в течение 20 с. Оценивались параметры скорости, резистивно-сти и кинематики потоков в брахиоцефальных и церебральных артериях в покое и во время второго-третьего сердечных циклов по окончании проб. Во всех группах при пробах с апноэ и шпервентиляцией для средней мозговой (СМА), задней мозговой (ЗМА), позвоночной (ПА) и основной (ОА) артерий вычислялись индексы вазодилятации, вазоконстрикции и вазомоторной реактивности по стандартным формулам.

Ультразвуковое исследование с функциональными пробами повторялось через сутки после окончания курса мануальной терапии и вновь, спустя 6-7 месяцев.

После завершения диагностических процедур пациентам основной группы проводилась мягкотканевая мануальная терапия - 6-8 процедур с интервалом 2-4 дня до достижения стойкой ремиссии. В качестве лечебного воздействия использовались растяжение и протяжение, прессура, постизометрическая релаксация, постреципрокная релаксация, сочетание постизометрической релаксации (ПИР) и прессуры. Последовательность применения различных технических приёмов определялась индивидуальной степенью болезненности и функциональных двигательных расстройств. При выраженном болевом синдроме допускался прием анальгезирующих и миорелаксирующих средств, местное применение обезболивающих и противовоспалительных мазей.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена при помощи стандартных функций программы “Excel 2007”. Прк оценке количественных признаков использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Различия между сравнщаемыми величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,02.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

При неврологическом обследовании лиц из основной группы зарегистрирован ряд патологических феноменов (Табл.1).

Симптомы Количество пациентов (чел,%)

До лечения После лечения Через 6 месяцев

Угнетение рефлексов с рук 7 (14%) 2 (4%) 3 (6%)

Оживление рефлексов с рук 8 (16%) 2 (4%) 4 (8%)

Повышение тонуса шейных мышц 50(100%) 3 (6%) 30 (60%)

Болезненность при пальпации мышц шеи 25 (50%) 0 (0%) 5 (10%)

Гипестезия по типу «полукуртки» 4 (8%) 1 (2%) 1 (2%)

В результате проведенного лечения болевой синдром у всех пациентов был купирован, а количество неврологических симптомов достоверно снизилось (р<0,01). Спустя полгода после завершения курса терапии жалобы на легкую (2-3 балла по ВАШ) эпизодическую боль в шейном отделе позвоночника предъявляли 11 человек, неврологическая симптоматика вновь появилась у 60% больных основной группы.

Мануальное тестирование в контрольной группе выявило единичные функциональные блоки ПДС, а в основной группе - целый спектр болезненных феноменов. Повторное тестирование после завершения курса лечения выявило достоверное улучшение двигательной активности шейных ПДС по показателям объема движений, уменьшения количества триггерных точек и гипертонусов в мышцах шеи, а также по уменьшению количества функциональных блоков. Через полгода после курса лечения существенно возросла частота патологии в мышечно-суставном аппарате шейного отдела позвоночника (Табл.2), однако до уровня, значительно ниже исходного.

и

Феномены мануального тестирования Количество пациентов (чел, %)

До лечения После лечения Через 6 месяцев

Ограничение движений и болезненность при активной ротации головы 50(100%) 0 (0%) 50 (100%)

Ограничение движений и болезненность при пассивной ротации головы 39 (78%) 0 (0%) 39 (78%)

Наличие триггерных точек в мышцах шеи и головы 37 (74%) 2(4%) 37 (74%)

Функциональные блоки ПДС на уровне С0-С1-С2 42 (84%) 2 (4%) 27 (54%)

С2-С3-С4-С5 6 (12%) 0 (0%) 2 (4%)

С5-С6-С7 28 (56%) 1 (2%) 19 (38%)

Гипертонус мышц верхнешейного отдела 50(100%) 2 (4%) 34 (68%)

нижнешейного отдела 50(100%) 1 (2%) 28 (56%)

При рентгенологическом исследовании нарушений статики шейного отдела позвоночника в группе контроля выявлено не было. При этом в основной группе отмечены многочисленные симптомы нарушения статики и динамики шейного отдела позвоночника, проявления остеохондроза (Табл.З).

Рентгенографическая картина через 6 месяцев после курса лечения в основной группе по-прежнему выявляла нарушение статики в виде сглаженности или выпрямления физиологического лордоза, кифозирования или сколиоза (в 6 случаях с ротацией позвонков). Нестабильность одного ПДС подтверждена у 14 пациентов, двух ПДС - у 14 пациентов, а в 22 случаях выявлена нестабильность трех ПДС. Нестабильность сустава Крювелье зарегистрирована у 12 пациентов, симптом фиксации дуги атланта к затылочной кости у 3 пациентов. Степень выраженности остеохондроза за полгода наблюдения не претерпела существенных изменений.

Таблица 3. Рентгенологическое исследование пациентов основной группы (50 чел).

Выявленные изменения Количество пациентов (чел, %)

До лечения Через 6 месяцев

Нарушение статики Выпрямление 28 (56%) 12* (24%)

Локальный кифоз 6 (12%) 3 (6%)

Сколиоз 26 (52%) 18* (36%)

Ротация 8 (16%) 6(12%)

Нестабильность сустава Крювелье 21 (42%) 12* (24%)

Симптом “прилипания” 8 (16%) 3* (6%)

Нестабильность ПДС одного 6(12%) 14* (28%)

двух 16(32%) 14(28%)

трёх 28 (56%) 22 (44%)

Показатель нестабильности <3 мм 22 (44%) 32 (64%)

> 3 мм 28 (56%) 18* (36%)

Проявления остеохондроза 50 (100%) 50(100%)

* - достоверное снижение (р<0,01)

Таким образом, через 6 месяцев после курса мануальной терапии пациенты субъективно чувствовали себя лучше; зарегистрировано увеличение подвижности шейных ПДС, снижение количества мышечных гипертонусов и функциональных блоков, что соответствовало улучшению статики шейного отдела позвоночника и нормализации двигательной активности в области кранио-цервикального перехода.

Количество нестабильных ПДС через полгода после лечения (Рис.1) снизилось недостоверно, однако достоверно уменьшилось количество пациентов с высокой степенью нестабильности шейных сегментов.

Рисунок 1. Динамика количества блокированных шейных ПДС в процессе лечения пациентов основной группы (%).

Ультразвуковая диагностика состояния позвоночных артерий позволила оценить характер асимметрии кровотока в них (Табл.4). Исходно ускоренную ЛСК, также как и ускорение ЛСК после маятниковой пробы (МП), расценивали как проявление ирритации сплетения позвоночной артерии, приводящей к ан-гиоспастической реакции. Снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) в позвоночных артериях (ПА), исходное или результирующее, можно объяснить как результат компремирующих экстравазальных влияний. После курса МТ соответственно стабилизации клинической картины зафиксировано двукратное возрастание доли пациентов с симметричным кровотоком в ПА.

Таблица 5. Варианты соотношений ЛСК в ПА пациентов основной группы (50 чел).

Исходные ЛСК Количество (чел,%)

До лечения После лечения Через 6 месяцев

равные, соответствующие возрасту ускоренные относительно возраста сниженные относительно возраста ускорение в одной ПА снижение в одной ПА 16(32%) 8 (16%) 2 (4%) 19 (38%) 5 (10%) 35 (70%) 2 (4%) 1 (2%) 10(20%) 2 (4%) 30 (60%) 4 (8%) 1 (2%) 13 (26%) 2 (4%)

Соотношения ЛСК в ПА при третьем исследовании в основной изучаемой группе не отличались существенно от картины, полученной при втором исследовании, хотя заметна тенденция к снижению доли больных с симметричными потоками в ПА и возрастанию доли больных с ускоренным кровотоком.

Маятниковая проба позволила получить важную информацию о характере взаимоотношений позвонков и ПА (Табл.5). Принималось во внимание изменение ЛСК в ПА после пробы не менее чем на 20% от исходного уровня. После курса МТ изменение ЛСК в ПА в результате МП, превышающее 20%, было отмечено лишь у 10 человек основной группы. Следует отметить, что у этих пациентов также была достигнута клиническая ремиссия.

Таблица 6. Варианты изменения ЛСК в позвоночных артериях после проведения маятниковой пробы пациентам основной группы (50 чел).

Изменение ЛСК Количество (чел, %)

До лечения После лечения Через 6 месяцев

Отсутствие изменений Ускорение в одной ПА Ускорение в двух ПА Снижение в одной ПА Снижение в двух ПА Ускорение в одной ПА и снижение в другой ПА 4 (8%) 6(12%) 6 (12%) 14 (28%) 12 (24%) 7 (14%) 40 (80%) 4 (8%) 3 (6%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (6%) 28 (56%) 8 (16%) 2 (4%) 7(14%) 2 (4%) 3 (6%)

Проведение МП через полгода после МТ, несмотря на отсутствие клинических признаков неблагополучия, выявило снижение доли пациентов с отсутствием реакции на повороты головы и возрастание количества лиц с изменением ЛСК в ПА более 20% после пробы (Рис.2).

100%

90%

80%

Рисунок 2, Дина-

60%

40%

30%

20%

10%

0%

70%

50%

Р

мика результатов маятниковой пробы у пациентов основной группы в процессе лечения.

До лечения После Через 6 мес лечения

Разброс ЛСК в брахиоцефальных и интракраниальных артериях внутри групп был достаточно велик, и сравнение их не выявило достоверной разницы между группами, однако различия показателей резистивности потоков в экстра-и интракраниальных сосудах пациентов двух групп носили более определенный характер: зафиксировано достоверное повышение индекса периферического сопротивления (Пурсело) для ПА (экстра- и интракраниально) в основной группе.

Исходные уровни ЛСК в артериях головы и шеи после МТ также существенно не различались между основной и контрольной группами. Не было отмечено достоверного отличия уровней ЛСК первого и второго исследования. При отсутствии достоверной разницы показателей резистивности потоков между основной и контрольной группами, после курса МТ выявлено достоверное снижение индекса Пурсело на 18-23% в ПА и ОА у пациентов основной группы относительно исходных величин.

Через полгода после курса МТ не отмечено достоверных отличий параметров скорости и резистивности мозгового кровотока между группами обследуемых, а также не зарегистрировано существенных различий во всех трех измерениях. Следует отметить, что пациенты основной группы через 6 месяцев после курса лечения находились в состоянии клинической ремиссии.

Интересная информация была получена при сравнении индексов реактивности внутричерепных артерий: вазодилатации (ИД), вазоконстрикции (Ж) и вазомоторной реактивности (ИВМР) в ПА, ОА и ЗМА, а также в основной

интракраниальной ветви каротидной системы - СМА. В СМА существенных различий всех трех показателей не было отмечено, в то же время в ПА, ОА и ЗМА у пациентов основной группы зарегистрировано достоверное повышение Ж, приводящее при сходном уровне ИД к достоверному росту ИВМР в 1,5-1,9 раза в этих сосудах.

После курса МТ выявлено снижение Ж и ИВМР в ПА, ОА и ЗМА у пациентов основной группы, что привело к исчезновению значимых различий между группами. Таким образом, можно сделать вывод, что гемодинамический резерв больных восстановился до физиологического возрастного уровня.

Через полгода после курса МТ показатели реактивности церебральных сосудов, вычисленные на основании измерений, проведенных на фоне ремиссии, не выявили значимой разницы между группами как в ВБС, так и КС. Таким образом, стабильность вазомоторных реакций интракраниальных артерий сохранялась после проведения курса мануальной терапии в течение длительного времени, т.е. церебральный гемодинамический резерв поддерживался у пациентов на физиологическом уровне, что служит одним из доказательств многоплановой эффективности мануальной терапии при лечении болевых синдромов на фоне нестабильности шейных ПДС.

В процессе исследования оценивался не только артериальный, но и венозный кровоток в области головы и шеи; при этом учитывались не только показатели скорости потоков, но и абсолютное количество вен, доступных локации (Табл.6).

Достоверной разницы ЛСК в венах головы и шеи между группами и между тремя исследованиями каждой группы получено не было, однако следует отметить, что количество лоцированных венозных стволов у пациентов основной группы до лечения было существенно выше, чем у лиц контрольной группы (Рис.З). После проведенного лечения количество доступных для локации вен у пациентов резко снизилось, а затем несколько повысилось спустя полгода после курса мануальной терапии. Также отметим, что у 7 пациентов с высокими ЛСК в ВР (18-22 см/с) и в ПВС (20-25 см/с) после курса мануальной терапии

скорости потоков в ВР снизились до нормативных значений (10-12 см/с), а ПВС у всех этих пациентов не поддавалось локации.

Таблица 7. Динамика показателей венозного оттока от головы в процессе курса

лечения цервикокраниалгии.

До лечения После лечения Через 6 месяцев

Осн. группа Контр. группа Осн. группа Контр. группа Осн. группа Контр. группа

ЯВ ЛСК (см/с) 16,7 ±5,7 13,4 ±5,2 13,1 ±4,9 12,6 ±4,8 14,5 ±5,0 13,2 ±5,7

НВ ЛСК (см/с) 13,8 ±3,2 9,8 ±2,9 10,8 ±3,8 11,2 ±3,1 11,9 ±4,3 9,5 ±3,5

Кол-во 46 4 21 3 30 4

ПВС ЛСК (см/с) 16,3 ±4,2 11 13,3 ±4,0 12,2 ±3,2 12,3 ±3,9 10,4 ±3,0

Кол-во 65 1 22 2 30 2

ВР ЛСК (см/с) 15,9 ±4,8 11 ±3,7 12,5 ±4,6 12 ±3,2 13,2 ±4,4 10 ±3.6

Кол-во 72 3 30 3 40 3

СМВ ЛСК (см/с) 15,4 ±4,7 12 12,4 ±4,1 15 12,9 ±4,5 13,4 ±3,8

Кол-во 40 1 18 1 26 2

ЯВ - яремная вена, НВ - надблоковая вена, ПВС - позвоночное венозное спле-

тение, ВР - вена Розенталя, СМВ - средняя мозговая вена.

Рисунок 3. Сравнительная характеристика удельного количества лоцированных венозных стволов (по оси ординат) у пациентов основной группы в процессе лечения и у лиц контрольной группы.

Основная группа

а Контрольная группа

До После Через 6

лечения лечения адес

Широко распространена точка зрения на процесс формирования нестабильности ПДС, как на проявление физиологической компенсации - аутомобилизации с растяжением напряженных мышц и связок, приводящей к повышенной подвижности сегментов, соседствующих с блокированными ПДС и восстановлением общего объема движений шеи. На наш взгляд, развитие нестабильности ПДС, как реакция на патологический процесс блокирования в соседнем сегменте, также является патологическим феноменом.

Следует учитывать, что условия современной жизни требуют длительного поддержания головы в фиксированном положении - учеба в школе, институте, работа за компьютером, вождение автомобиля. Такие нагрузки способствуют ограничению подвижности в верхних и нижних сегментах шейного отдела и избыточной подвижности на среднем уровне.

Вышеизложенное обусловило наш подход к терапии краниоцервикальных болевых синдромов. Помимо общепринятых противовоспалительных и миоре-лаксирующих средств, физиотерапевтических процедур, нам представляется патогенетически обоснованным применение мягкотканевых техник мануальной терапии, так как манипуляции являются более резким, жёстким, иногда травмирующим воздействием. Мягкотканевое воздействие осуществляется не на нестабильные позвоночно-двигательные сегменты со слабым опорным комплексом, а на соседствующие блокированные сегменты с ограничением подвижности.

В основной группе обследованных нами пациентов до начала терапии блоки шейных ПДС, ограничение объема активных движений и мышечные ги-пертонусы выявлялись во всех случаях. После курса МТ лишь у 2 пациентов из 50 сохранялись блоки и локальные мышечные гипертонусы, выраженность которых была существенно ниже, чем до лечения. У остальных 48 пациентов удалось достигнуть полного деблокирования шейных ПДС. Через 6 месяцев после окончания курса терапии' у двух третей пациентов отмечалось возобновление болевого синдрома в легкой форме, с соответствующим возрастанием числа блокированных сегментов, гипертонусов и ограничением подвижности шейно-

го отдела позвоночника. Это наблюдение согласуется с данными А.Ю.Нефедова (2004) о темпах деблокирования и блокирования шейных ПДС при мануальной терапии.

Функциональное рентгеновское исследование до курса мануальной терапии выявило патологическую подвижность шейных ПДС с показателем нестабильности менее 3 мм у 22 больных основной группы, а с показателем нестабильности 3 мм и более у 28 человек. Повторное рентгенологическое исследование, проведенное через полгода после курса мануальной терапии показало достоверное снижение количества пациентов с показателем нестабильности ПДС более 3 мм - у 18 человек. Также достоверно уменьшилось количество больных с нестабильностью в суставе Крювелье и со сколиозом (преимущественно за счет сколиозов первой степени).

Абсолютные значения ЛСК в экстра- и интракраниальных артериях пациентов основной и контрольной групп не различались достоверно. Также не было зарегистрировано достоверных различий ЛСК у пациентов основной группы до и после лечения. Тем не менее, обращает на себя внимание достоверное повышение индекса периферического сопротивления экстра- и интракранильных сегментов ПА у пациентов основной группы до лечения.

МП при отсутствии патологических влияний на ПА не вызывает изменения ЛСК в них более, чем на 10-15%, в случае же экстравазального воздействия на ПА предлагаемая проба обеспечивает механическое воздействие на одну или обе артерии. Изменение ЛСК и показателей периферического сопротивления артерий после завершения пробы позволяет делать предположение о доминировании определенных патофизиологических механизмов. Повышение ЛСК и периферического сопротивления в ПА после пробы свидетельствует о повышении тонуса сосуда и может быть следствием «раздражающего» действия остеофитов или измененных унковертебральных сустаюв на периартериальное нервное сплетение, особенно при избыточной подзижности в двигательных сегментах шейного уровня. Снижение ЛСК в ПА после МП может указывать на

появившееся или усилившееся во время пробы экстравазальное препятствие кровотоку.

Исследование исходной реактивности церебральных артерий показало достоверное повышение ИК в артериях ВБС относительно показателей группы контроля, что соответствует преобладанию спастических реакций, и связанное с этим достоверное возрастание гемоданамического резерва в ВБС, характеризующего увеличение компенсаторных возможностей артериальной системы, находящейся в «стрессе» экстравазального воздействия.

После курса мануальной терапии у 70% пациентов зарегистрированы симметричные потоки в ПА, отмечено достоверное снижение индекса Пурсело в экстра- и интракраниальных сегментах ПА, а также в ОА по сравнению с исходными показателями. МП у 80% больных не вызвала изменения ЛСК в ПА, что указывает на регресс спастических явлений и повышение стабильности шейных ЦДС: в результате лечения достоверно уменьшилось количество больных с патологическими результатами МП. Не отмечено достоверных различий в ИК и ИВМР пациентов двух групп: оба параметра достоверно снизились у лиц основной группы в ПА, ОА и ЗМА — в большей степени именно в ЗМА.

Через полгода после проведенного лечения у всех пациентов продолжалась клиническая ремиссия. Тем не менее, отмечено снижение доли пациентов с симметричными потоками в ПА до 60%. После МП доля лиц с неизменными ЛСК в ПА также снизилась до 56%. Следует отметить, что несмотря на зарегистрированные признаки ухудшения условий кровотока в системе ПА, ИК и ИВМР оставались на «после терапевтическом» уровне.

Говоря о венозном оттоке от головы, следует отметить двукратное уменьшение количества лоцируемых венозных стволов в основной группе после курса мануальной терапии, что, по-видимому, в большей степени связано с регрессом гипертонусов шейных мышц, оказывающих компрессионное воздействие на поверхностные и глубокие венозные сплетения. Определенные тенденции изменения венозного кровотока по показателю ЛСК с учетом отсутствия достоверных различий между измерениями также были зафиксированы: ЛСК во всех

исследуемых венах непосредственно после курса мануальной терапии снижалась, а спустя шесть месяцев отмечалось повышение ЛСК, не достигающей, однако, исходного уровня.

Таким образом, отношения костных, связочных, мышечных, сосудистых и нервных структур шеи сложны и взаимозависимы. Несмотря на тонкие механизмы обеспечения подвижности шейных сегментов с одновременным сохранением безопасности структур, расположенных внутри и вблизи позвонков, даже начальные стадии блокирования ПДС могут приводить к экстравазальным воздействиям на артерии и вены шеи. Результатом такого воздействия является утяжеление клинической картины заболевания. Интенсивность болевого синдрома не однозначно связана со степенью выраженности циркуляторных расстройств, количеством блоков ПДС и нарушениями статики шейного отдела позвоночника. Однако, характер артериальных и венозных потоков в сосудах шеи, а также варианты их изменений при повторных поворотах головы дают существенную дополнительную информацию о функционировании такого важного и сложного отдела организма, как шея.

В связи с этим необходимо подчеркнуть, что в комплекс диагностических процедур, помимо рентгенологического и ортопедического тестирования, следует включать ультразвуковое исследование кровотока в брахиоцефальных сосудах с проведением маятниковой пробы. Ультразвуковая диагностика наряду с пробой де Клейна позволяет уточнить возможность и объем мануальных приемов, дает дополнительную информацию о патофизиологической картине страдания и возможность контролировать эффективность терапии.

22

ВЫВОДЫ

1. Нестабильность шейных ПДС, сочетающуюся с блокированием смежных сегментов, мышечно-тоническими феноменами и болевым синдромом, сопровождают следующие явления:

- нарушение симметричности потоков в позвоночных артериях и характе-

ра их реагирования на повторные повороты головы;

- повышение индекса периферического сопротивления в экстра- и интра-

краниальных сегментах позвоночных артерий;

- повышение индекса вазоконстрикции и вазомоторной реактивности в

позвоночной, основной и задней мозговой артериях;

- затруднение венозного оттока из полости черепа, проявляющееся рез-

ким увеличением количества лоцируемых венозных стволов.

2. Определенные стато-динамические нарушения в шейных ПДС коррелируют с вариантами сосудистых расстройств:

- блок сегментов Сц-С\ и С1-С2 сочетается с низкими ЛСК в обеих ПА

при отсутствии их реакции на маятниковую пробу;

- нестабильность в сегментах С3-С4 и С4-С5 сочетается с дискордантны-

ми изменениями ЛСК в ПА после маятниковой пробы.

3. Ультразвуковое исследование сосудов шеи и головы, включающее маятниковую и дыхательные пробы, позволяет конкретизировать тип нарушения кровотока в вертебрально-базилярной системе и венах шеи при нестабильности шейных ПДС, а также дает возможность контролировать эффект мануальной терапии в процессе лечения.

4. Мягкотканевые техники мануальной терапии обеспечивают длительный эффект при лечении клинических проявлений нестабильности шейных ПДС, обусловленный коррекцией опорной системы шеи и нарушений кровотока в позвоночных артериях и венах шеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При выявлении цервико-краниальных ирритативных феноменов и подозрении на нестабильность шейных ПДС необходимо в алгоритм обследования включать не только функциональное ренгенотрафическое исследование шейного отдела позвоночника, но и ультразвуковую допплерографию шейных и интракраниальных артерий и вен.

2) Допплерографическое исследование артерий и вен шеи должно включать в себя маятниковую пробу (трехкратный поворот головы из стороны в сторону) с регистрацией линейной скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в обеих позвоночных артериях до и после пробы.

3) Допплерографическое исследование интракраниальных сосудов должно включать в себя регистрацию кровотока не только артериального, но и венозного; а также проведение дыхательных проб - с задержкой дыхания и с гипервентиляцией - с регистрацией линейной скорости кровотока в задней мозговой артерии до и после проб и с последующим вычислением индекса вазоконстрик-ции.

4) Допплерографическое исследование церебрального кровотока в полном объеме целесообразно проводить при первичной диагностики цервикальной патологии, после курса мануальной терапии и при ухудшении самочувствия пациента в отдаленном периоде.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Бугровецкая О.Г., Рудковский А.И., Тардса М.В., Аршинов Б.В. Влияние пробы с повторными поворотами головь на кровоток в позвоночных артериях у больных с краниоцервикалгий // Нейродиагностика и высокие биомеханические технологии. 2010. N4 с.31-35.

2. Рудковский А.И., Стулин И.Д., Тар;ов М.В., Бугровецкая О.Г. Клиническое значение пробы с повторным* поворотами головы при допплеро-графическом исследовании кровггока в позвоночных артериях и позво-

ночном венозном сплетении // Мануальная терапия. 2010. - №3(39) с. 39.

3. Рудковский А.И. Изменение кровотока в позвоночных артериях при маятниковой пробе у пациентов с шейными болевыми синдромами // Материалы 32 Итоговой конференции молодых учёных. М., МГМСУ, 2010, с.344.

4. Рудковский А.И., Тардов М.В., Бугровецкая О.Г. Особенности допплеро-графических параметров кровотока в позвоночных артериях при экстра-вазальных воздействиях // Сборник научных трудов. XX юбилейная научно-практическая конференция Всероссийской Ассоциации Мануальной Медицины и Московского Профессионального Объединения мануальных терапевтов. М., 2010 с 47.

5. Рудковский А.И., Тардов М.В., Бугровецкая О.Г. Нарушение кровообращения в вертебро-базиллярной системе: некоторые варианты экстрава-зальных воздействий на позвоночные артерии // Материалы Российской научно-практической конференции. Нарушения мозгового кровообращения, диагностика, профилактика, лечение. Пятигорск. ООО «Издательство Реалтайм», 2010, с. 105.

6. Рудковский А. И., Стулин И. Д., Тардов М. В., Бугровецкая О. Г. Изменения кровотока в позвоночных артериях у больных с цервикалгией после пробы с повторными поворотами головы / Медицина критических состояний; 2010: №5: стр.24-29.

7. Тардов М.В., Бугровецкая О.Г., Рудковский А.И. Нарушения кровотока в позвоночных артерияхпри нестабильности в шейных позвоночных двигательных сегментах / Научное издание «Ангиодоп-2011». Сборник научных трудов международной научной конференции «Нейросонология и церебральная гемодинамика. Актуальные вопросы ангионеврологии. Школа ультразвуковой диагностики.» // Под ред.проф. Вознюка И.А.; СПб.: Изд-во «Альта Астра», ISBN 978-5-905498-03-9:2011.-C.20-24.

Заказ № 386. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования

Доля поражений головного мозга, локализованных в зоне кровоснабжения вертебрально-базилярной системы, неуклонно возрастает [5; 32; 45; 86; 100], что связано с характерными статическими нагрузками (работа за компьютером, вождение автотранспорта), приводящими к более широкому распространению патологии позвоночника: в частности шейного отдела с блоками в одних двигательных сегментах и нестабильностью в других [53; 59; 69; 71; 74; 103]. Второй сегмент позвоночных артерий, составляющий по длине около 70% сосуда [61], располагается в канале поперечных отростков шейных позвонков, а, значит, на кровотоке в вертебрально-базилярной системе сказывается любое нарушение динамического стереотипа шейных двигательных сегментов [3; 22; 25;29; 46; 66; 102; 105 ].

При оценке взаимосвязи патологии шейного отдела позвоночника и нарушений кровотока в вертебрально-базилярной системе [1; 8; 23; 25; 29; 149] многими авторами [35; 87; 170] подчеркивается вероятность развития ишемических процессов не только в бассейне позвоночных артерий, но и в зонах, кровоснабжаемых сонными артериями вследствие обкрадывания передней части Виллизиева круга за счет задней [56; 171] посредством функционирования задних соединительных артерий.

В основе клинических проявлений патологии шейного отдела позвоночника существенная роль принадлежит расстройствам венозного кровообращения [81; 96; 105; 114] в позвоночном сплетении. Кровоток в мелких венах сплетения меняется под воздействием компрессионных влияний остеофитов, а также при нарушениях двигательного стереотипа сегментов шейного отдела позвоночника. Нарушение венозной циркуляции в позвоночном сплетении приводит к изменениям оттока из задних отделов полости черепа [77; 112], что в свою очередь служит физиологическим базисом для формирования церебральной симптоматики, а в конечном итоге - и для развития картины венозной энцефалопатии [118].

Для коррекции нарушения объема движений в позвоночных двигательных сегментах успешно применяются многочисленные методики, включая мануальную терапию. При наличии нестабильности двигательного сегмента допустимо применение мягкотканевых техник мануальной терапии [20].

Однако связь клинических проявлений недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе и расстройств венозного кровотока с конкретными уровнями поражения шейных двигательных сегментов освещена недостаточно полно. Также неполны представления о роли мягкотканевых техник мануальной терапии в коррекции нестабильности шейных двигательных сегментов и о возможностях ультразвуковых методов оценки кровотока в позвоночных артериях [113], как инструменте определения показаний к мануальной терапии и контроля ее качества.

Цель исследования

Оптимизировать диагностический алгоритм при нестабильности в шейных позвоночно-двигательных сегментах с целью повышения качества лечения пациентов с вертеброгенными заболеваниями нервной системы.

Задачи исследования

1) Исследовать варианты нарушений кровотока в позвоночных артериях на экстра- и интракраниальном уровне и венозного оттока в позвоночном сплетении при нестабильности в шейных двигательных сегментах позвоночника.

2) Изучить корреляции вариантов нарушения кровотока в позвоночных артериях и уровней сегментарной нестабильности.

3) Отработать алгоритм диагностики нестабильности в шейных двигательных сегментах позвоночника на основе клинических, рентгенологических и ультразвуковых критериев.

4) Оценить эффективность мягкотканевых техник мануальной терапии для коррекции нестабильности шейных двигательных сегментов и нарушений гемоциркуляции в системе позвоночных артерий.

Научная новизна работы

В результате проведенного исследования получены новые данные:

1) описаны различные сочетания нарушений кровотока в позвоночных артериях и венах при патологии шейного отдела позвоночника;

2) выявлены изменения церебрального гемодинамического резерва при экстравазальных воздействиях на позвоночные артерии;

3) подтверждена связь характера нарушения кровотока в вертебрально-базилярной системе с типом патологии шейных позвоночно-двигательных сегментов;

4) доказана эффективность мягкотканевых мануальных методик в коррекции нестабильности шейных двигательных сегментов и нарушений гемоциркуляции в системе позвоночных артерий

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили расширить представления о влиянии патологии шейного отдела позвоночника на вертебрально-базилярный кровоток, продемонстрировали зависимость характера сосудистых расстройств от уровня сегментарных нарушений.

Обосновано применение ультразвуковой допплерографии и маятниковой пробы для оценки наличия и типа сосудистых расстройств в системе позвоночных артерий, как критерия возможности проведения мануальной терапии и контроля эффективности лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Нестабильность шейных ПДС вызывает нарушение параметров кровотока не только в позвоночных артериях, но во всех отделах вертебрально-базилярной системы, а также венозного оттока из полости черепа.

2) Существует взаимосвязь между некоторыми вариантами нестабильности и блокирования шейных ПДС и типом изменения кровотока в позвоночных артериях.

3) Ультразвуковая допплерография артерий вертебрально-базилярной системы - адекватный инструмент определения возможности проведения мануальной терапии и контроля эффективности лечения.

4) Мягкотканевые техники мануальной терапии дают длительный эффект при коррекции стато-динамических нарушений шейного отдела позвоночника как в плане восстановления физиологической подвижности ПДС, так и для коррекции расстройств артериального и венозного кровотока в области шеи.

Внедрение в практику

Практические разработки внедрены в городской поликлинике №20 г. Москвы, в Московском научно-практическом центре оториноларингологии.

Личный вклад автора Автором лично было проведено клинико-инструментальное обследование рассматриваемого контингента больных, сопоставление полученных результатов с данными рентгеновских и нейровизуализационных 8 методов диагностики, применяемых при патологии шейного отдела позвоночника и для оценки состояния церебральных функций. В ходе сбора материала для диссертационной работы Рудковским А.И. освоены методики исследования ауторегуляции мозгового кровотока и отработан алгоритм комплексной оценки двигательного и сосудистого статуса при патологии шейного отдела позвоночника.

Апробация работы

Полученные в результате проведенных исследований материалы, были доложены на 32-ой Итоговой конференции молодых учёных (Москва, 2010), на XX юбилейной научно-практической конференции конференции Всероссийской Ассоциации Мануальной Медицины и Московского Профессионального Объединения мануальных терапевтов (Москва, 2010), на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения, диагностика, профилактика, лечение» (Пятигорск, 2010).

Диссертация апробирована 26 октября 2011 года на совместном заседании кафедры Неврологии лечебного факультета и кафедры Рефлекторной и мануальной терапии ФПДО МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 7 работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ:

1. Бугровецкая О.Г., Рудковский А.И., Тардов М.В., Аршинов Б.В. Влияние пробы с повторными поворотами головы на кровоток в позвоночных артериях у больных с краниоцервикалгией // Нейродиагностика и высокие биомеханические технологии. 2010. №4 с.31-35.

2. Рудковский А.И., Стулин И.Д., Тардов М.В., Бугровецкая О.Г. Клиническое значение пробы с повторными поворотами головы при допплерографическом исследовании кровотока в позвоночных артериях и позвоночном венозном сплетении // Мануальная терапия. 2010. - №3(39) с. 3-9.

3. Рудковский А.И. Изменение кровотока в позвоночных артериях при маятниковой пробе у пациентов с шейными болевыми синдромами //32 Итоговая конференция молодых учёных. Москва, МГМСУ, 2010, с.344.

4. Рудковский А.И., Тардов М.В., Бугровецкая О.Г. Особенности допплерографических параметров кровотока в позвоночных артериях при экстравазальных воздействиях // XX юбилейная научно-практическая конференция ВАММ и МПОМТ. Москва, 2010 с 47.

5. Рудковский А.И., Тардов М.В., Бугровецкая О.Г. Нарушение кровообращения в вертебро-базиллярной системе: некоторые варианты экстравазальных воздействий на позвоночные артерии // Материалы Российской научно-практической конференции. Нарушения мозгового кровообращения, диагностика, профилактика, лечение. Пятигорск. ООО «Издательство Реалтайм», 2010, с. 105.

6. Рудковский А. И., Стулин И. Д., Тардов М. В., Бугровецкая О. Г. Изменения кровотока в позвоночных артериях у больных с цервикалгией после пробы с повторными поворотами головы / Медицина критических состояний; 2010: №5: стр.24-29.

7. Тардов М.В., Бугровецкая О.Г., Рудковский А.И. Нарушения кровотока в позвоночных артерияхпри нестабильности в шейных позвоночных двигательных сегментах / Научное издание «Ангиодоп-2011». Статьи и тезисы международной научной конференции «Нейросонология и церебральная гемодинамика. Актуальные вопросы ангионеврологии. Школа ультразвуковой диагностики.» // Под ред.проф. Вознюка И.А.; СПб.: Изд-во «Альта Астра», ISBN 978-5-905498-03-9:2011.-С.20-24.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из следующих разделов: введение; обзор литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение результатов; выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 123 страницах печатного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 177 источников: 124 отечественных и 53 зарубежных.

Выводы

1) Нестабильность шейных ПДС, сочетающуюся с блокированием смежных сегментов, мышечно-тоническими феноменами и болевым синдромом, сопровождают следующие явления: нарушение симметричности потоков в позвоночных артериях и характера их реагирования на повторные повороты головы; повышение индекса периферического сопротивления в экстра- и интракраниальных сегментах позвоночных артерий; повышение индекса вазоконстрикции и вазомоторной реактивности в позвоночной, основной и задней мозговой артериях; затруднение венозного оттока из полости черепа, проявляющееся резким увеличением количества лоцируемых венозных стволов.

2) Определенные стато-динамические нарушения в шейных ПДС коррелируют с вариантами сосудистых расстройств: блок сегментов С0-С1 и С|-С2 сочетается с низкими ЛСК в обеих ПА при отсутствии их реакции на маятниковую пробу; нестабильность в сегментах С3-С4 и С4-С5 сочетается с дискордантными изменениями ЛСК в ПА после маятниковой пробы.

3) Ультразвуковое исследование сосудов шеи и головы, включающее маятниковую и дыхательные пробы, позволяет конкретизировать тип нарушения кровотока в вертебрально-базилярной системе и венах шеи при нестабильности шейных ПДС, а также дает возможность контролировать эффект мануальной терапии в процессе лечения.

4) Мягкотканевые техники мануальной терапии обеспечивают длительный эффект при лечении клинических проявлений нестабильности шейных ПДС, обусловленный коррекцией опорной системы шеи и нарушений кровотока в позвоночных артериях и венах шеи.

Практические рекомендации

1) При выявлении цервико-краниальных ирритативных феноменов и подозрении на нестабильность шейных ПДС необходимо в алгоритм обследования включать не только функциональное ренгенографическое исследование шейного отдела позвоночника, но и ультразвуковую допплерографию шейных и интракраниальных артерий и вен.

2) Допплерографическое исследование церебрального кровотока в полном объеме целесообразно проводить при первичной диагностики цервикальной патологии, после курса мануальной терапии и при ухудшении самочувствия пациента в отдаленном периоде.

3) Допплерографическое исследование артерий и вен шеи должно включать в себя маятниковую пробу (трехкратный поворот головы из стороны в сторону) с регистрацией линейной скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в обеих позвоночных артериях до и после пробы.

4) Допплерографическое исследование интракраниальных сосудов должно включать в себя регистрацию кровотока не только артериального, но и венозного; а также проведение дыхательных проб - с задержкой дыхания и с гипервентиляцией - с регистрацией линейной скорости кровотока в задней мозговой артерии до и после проб и с последующим вычислением индекса вазоконстрикции.