Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Застарелые повреждения связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков

9 I да ВЗЗ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОВДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМШИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. И. Н. ПРИОРОВА

На правах рукописи

КОЛЕСОВ СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14. 00. 22. - Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1993

/

Работа выполнена з Центральной ордена Грузового Красного Знаиени Научно-исследовательском институте ¡травматологии и ортопедии n.M. H.H. Приороза Российской Акадеиии аедпцннскпх наук.

Научный руководитель: доктор ыедицинских,каук С.Т. ЗЕТРПЗ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук З.й. МЕРКУЛОВ

доктор медицинских наук А.И. ПРОЦЕНКО

Ведущая организация - Российский медицинский университет

Защита состоится " J~n ¿¿М&Й " 1993 г. е /3 °° ч. ка заседании специализированного Созета К.074.02.01 в Центральном каутао-псследозательскоы институте травматологии и ортопедии, ии. H.H. Приорова (I252S9, Москва, ул. Приорова 10).

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке ЦйТО.

Автореферат разослан

Г.-

Ученый секретарь Спецпалпзирозанкого Созета доктор мед.наук

С.С. РОДКСНОЗА

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность теш. Повреждения верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков представляют собой проблему, в настоящее вреш не до конца решенную. 'Тесная взаимосвязь сосудистых: и нервных образований в этой области, в сочетании со сложным анатомическим строением краниовертебральной области обуславливают полиморфностъ клинических проявлений данных повреждений. М.Н.Никитин,1980; А.Ю.Рат-нер,1985; Ф.Г.Хайбуллина,1980; Р.Л.Зайцева,1970.

Одной из особенностей повреждения верхнешейного отдела позвоночника является возможность возникновения клинических симптомов в позднем периоде, вследствие изменений вторичного характера. В.Я. Морозов,1985.

В настоящее время недостаточно полно освещен вопрос о роли катальной травмы шейного отдела позвоночника у детей в происхождении ряда неврологических синдромов. 3.1.Бродская,1983; З.Л.Бродскаг 1979.

В то же время краниовертебральная область является одной из наиболее труднодоступных областей человеческого тела для исследования, что делает необходимым разработку и применение специальных методик для диагностики различных повреждений. Dvorak, 1987, 1988;• Fielding, 1978.3.

w

Вопрос о повреждении связочных структур краниовертебрального сегмента -в настоящее время является слабо исследованным. Одни авторы считают, что связки в данной области повреждаются редко, другие указывают на то, что связочные образования повреждаются чаще, чег,! принято считать. Dvorak, 1987;'. Seldinger, 1990.

Не изучены до конца механизмы и условия повреждения связок верхнешейного отдела позвоночника, в особенности тех, которые выполняют основную стабилизирующую роль в черепно-позвоночнои сегменте. К ним относятся крыловидные и поперечная связки. Слабо ос-

вещены вопросы касающиеся биомеханических нарушений, которые возникаю! яри их повреждении. В литературе мы не встретили указаний на то, как влияет повреждение крыловидных и поперечной связок на кровоток по позвоночным артериям.

В настоящее вреыя вопрос о диагностике различных по объеыу повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника разработан недостаточно и нуждается в значительных дополнениях и доработках.

Необходимо отметить, что при повреждении краниовертебрального сегмента страдает как сосудистая, так и нервная систаыа, поэтому обследование данной категории больных должно быть комплексным. Лечение детей и подростков с различными повреждениями связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника представляет собой слокную проблему. С момента травмы проходит обычно довольно большой срок, поэтому выбор рационального метода лечения остается не до конца решенным. Показания к оперативному и консервативному лечении требуют дальнейшего детального изучения и доработки. Цель настоящей работы. Экспериментальное и клиническое изучение повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков, разработка методов диагностики и лечения данного вида повреждений.

Задачи исследования:

1. Изучить механизм, объем и последовательность повреждения связочных структур краниовертебрального сегмента.

2. Изучить биомеханические нарушения, возникающие при повреждении крыловидных и поперечной связок.

3. Изучить влияние повреждений крыловидных и поперечной связок на кровоток по позвоночный артериям.

4. Разработать методы диагностики повреждений связочных структур краниовертебрального сегмента.

>. Разработать общие принципы лечения больных о различными поврея-1ениями связочных структур верхнешейного отдела позвоночника. ¡атериал и методы исследования. Экспериментальная работа проведенг 1а 22 трупах детей и подростков. Производился забор блока шейных юзвонков с основанием черепа, производилось моделирование повреж-$ений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника и влитие данных повреждений на кровоток по позвоночным артериям.

Клиническая часть исследования включает в себя изучение 52 )Ольных в возрасте от б до 16 лет, у которых мы диагностировали различные повреждения связочного аппарата верхнешейного отдела юзвоночника.

В работе использованы следующие методы: Клинический и неврологический. I. Рентгенологический.

5. Метод функциональной компьютерной томографии (ФКТ). к Метод ультразвуковой доплерографии позвоночных артерий. >. Метод реоэнцефалографии. >. Метод эхо-энцефалографии.

7. Метод радиоизотопной и рентгеноконтрастной миелографии. !. Статистический.

1аучная новизна. Предложен способ моделирования вывихов головы и 1тланта и устройство для его осуществления (заявка на а.с." 2 4874234/14-, 102674, приоритет от 16Д-90 г., положительное решение >т 12Д-91 года). Предложен способ моделирования динамической ком-[рессии позвоночной артерии (заявка на а.с. й 4503624/14-6093, ¡риоритет от 18/1-91 г.)_ Предложен способ диагностики повреждения ¡вязочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника (заявка на агент 1й 5037591, приоритет от 15/04-92 г.). Разработана методика функциональной компьютерной томографии для диагностики вида повреж-(ения связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника.

Разработаны принципы лечения больных с данными видами поврекдений. Уточнены показания для оперативного и консервативного методов лечения.

Практическая ценность работы. Проведенное исследование позволит практическим врачам выявлять застарелые повреждения связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков, которые проходят под диагнозами миозит, ивенияькый остеохондроз, вегето-сосудкстая дистонин, нестабильность шейного отдела. Использование методики диагностики связочных повреждений верхнешейного отдела позволит точно определять вид поврездения, оценить степень нарушения кровообращения в системе позвоночных артерий и проходимость ликвородинаыических путей. Результаты работы позволят выбрать оптимальный метод лечения, вовремя поставить показания к оперативному вмешательству. Реализация. Разработанные методы диагностики и лечения застарелых повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника используются в практике в отделении патологии позвоночника ЦИТО и в диагностическом центре при поликлинике !й ?8. Апробация работы.

Основные положения диссертации долозхены и обсуждены на проблемной комиссии по специальности №.00.22. - Травматология и ортопедия -Центрального института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова (сентябрь 1992 г.), на Ш съезде ортопедов и травматологов республики Молдавии (Кишинев, 1991 г.), на Всесоюзной научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов (г.Псков, 1991 г.). Полоаения, выносимые на защиту. .

1. Способ моделирования вывихов головы и атланта и устройство для его осуществления.

2. Способ моделирования динамической компрессии позвоночной артерии

3. Способ диагностики повреждения связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника.

4. Методика функциональной компьютерной томографии.

5. Принципы лечения больных с повреждением связочного аппарата.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, эксперименталь ной части -состоящей из 3 глаз, клинической части состоящей из 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Основной текст составляет 160 страниц машинописи. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 71 рисунком. Библиографический указатель содержит 161 наименование, в том числе 74- иностранных.

Результаты исследования и их обсуждение.

Вследствие наличия множества неразработанных вопросов об объеме и механизме повреждения связочных структур верхнешейного отдела позвоночника нами проведено экспериментальное исследование для решения следующих задач:

1. Уточнить объем физиологической ротации атланто-аксиального сегмента и выяснить биомеханическую роль отдельных связочных структур в краниовертебрадьном сегменте.

2. Установить зависимость и последовательность повреждения связок верхнешейного отдела позвоночника от глеханизма травмы, угла и силы прилагаемого травмирующего воздействия.

3. Изучить биомеханические наруиения в краниовертебральном сегменте, возникающие при различных видах повреждения связочных структур.

Выяснить влияние повреждений связок краниовертебрального сегмента на кровоток по позвоночным артериям.

5. Обосновать на экспериментальном материале принципы диагностики повреждения связочного аппарата верхнеиейного отдела позвоночника.

Для решения поставленных задач ыы выполнили 16 экспериментов по предложенному нами способу моделирования вывиха и подвывиха атланта. Исследования проводились на краниовертебральных блоках, которые кы вычленяли у трупов детей и подростков, смерть которых не была связана с повреждением позвоночника и основания черепа. Краниовертебральный блок фиксировался в опорных элементах и помещался в разработанное нами устройство для моделирования вывихов и подвывихов атланта. Предварительно на заготовленных блоках удалялась покровная мембрана, что позволяло визуально контролировать состояние крыловидных и поперечной-связок.

Конструкция устройства позволяла наносить травмирующее воздействие под различным углом на краниовертебральный блок, а такне воспроизводить различные механизмы травмы. В процессе эксперимента выявлено, что предложенный способ и устройство позволяют моделировать повреждение связочных структур краниовертебрального сегмента. При нанесении сгибателъно-ротационного и разгибательно-ротационного механизма травмы при усилии 18-22 кг и угла прилагаемого травмирующего воздействия от 90 до 75° по отношению к вертикальной плоскости, происходит односторонний разрыв крыловидной связки на противоположной стороне от направления ротации (I вид повреждения). При нанесении флексионно-ротационного травмирующего воздействия с силой 22-30 кг и угла прилагаемого травмирующего воздействия от 90 до 75° по отношению к вертикальной плоскости происходит односторонний разрыв крыловидной связки в сочетании с поврекдениеы поперечной (П вид повреждения). Крыловидная связка такке повреждается на стороне, противоположной от направления ротации.

При нанесении сгибательного механизма травмы с силой 38-44 кг и .угла прилагаемого травмирующего воздействия от 90 до 75° по отношению к вертикальной плоскости, происходит двусторонее поврек-

дение крыловидных связок и разрыв поперечной связки (Ш вид повреждения).

По нашим данным, которые мы получили путем измерения объема Физиологической ротации атланто-аксиального сегмента у краниовер-тебральных блоков, ротация направо в среднем составила 36,6°, налево - 35,3°, разница между атланто- аксиальной ротацией направо и налево не превышала 3°. При этом правая крыловидная связка ограничивает ротацию атланта налево, левая - направо. При сгибании краниовертебрального блока крыловидная связка вместе с поперечной ограничивает отхождение зубовидного отростка от передней дуги атланта. Ширина щели сустава Крювелье при выполнении функциональных снимков блока не превышала 3°.

При повторном исследовании блоков с повреждением связочного аппарата краниовертебрального двигательного сегмента мы выявили следующие нарушения:

- при одностороннем повреждении крыловидной связки объем ротационных движений возрастал в противоположную сторону от поврежденной связки в среднем на 13°, по сравнению с ротацией в другую сторону;

- при сгибании краниовертебрального блока и выполнении рентгенограмм в боковой проекции ширина цели сустава Крювелье не менялась по сравнению с данными, полученными до нанесения травмы на блок;

- при повреждении крыловидной связки с одной стороны в сочетании с повреждениями поперечной связки атланто-аксиальная ротация увеличивалась в противоположную сторону в средней на 17° по сравнению с ротацией в другую сторону;

- при сгибании краниовертебрального блока ширина щели сустава Крювелье увеличивалась до 4-6 мм по сравнению с исходными данными, причем щель сустава приобретала характерную клиновидную форму;

- при двустороннем разрыве крыловидных связок и повреждении поперечной связки ротация атланта относительно аксиса увеличивалась в обе стороны в среднем на 18° по сравнению с исходными данными. При сгибании краниовертебрального блока ширина щели сустава Крювелье увеличивалась свыше б мм.

На € краниовертебральных блоках мы провели дополнительное исследование для выяснения влияния повреждений связочного аппарата краниовертебрального сегмента на кровоток по позвоночным артериям.

Для этого у 6 блоков мы выполнили коктреатирование позвоночных артерий, артерии перевязывались на уровне впадения в по. лость черепа и на уровне"нижних шейных позвонков. После этого артерии .пунктировались и в них вводился шприцем найодил до тугого сопротивления. .После этого выполнялись снимки в прямой и боковой проекции при условии максимальной ротации атланто-аксиаль-ного сегмента направо и налево. Просвет позвоночных артерий -во всех случаях не был изменен. Затем у двух блоков мы пересекали крыловидную связку с одной стороны, у двух блоков - крыловидную связку с одной стороны и поперечную связку и еще у двух - крыловидные связки с двух сторон и поперечную связку.

При повторояоы выполнении рентгенограмм по той же схеме мы получили следующие данные..У препаратов с односторонним повреждением крыловидной связки и у препаратов с односторонним повреждением крыловидной в сочетании с повреждением поперечной связки при ротации атланто-аксиального сегмента в противоположную сторону от повреждения крыловидной связки у артерии, находящейся на

/

стороне разрыва, зарегистрировано хорошо видимое сужение просвета позвоночной артерии. У блоков с двусторонним повреждением крыловидных связок в сочетании с разрывом поперечной связки при ротации атланто-аксиального сегмента направо сужение просвета позво-

атланто-аксиальная ротация увеличивалась в сторону, противоположную от поврежденной крыловидной связки в среднем на 13° по сравнению с ротацией в другую сторону.

При одновюроннем повреждении крыловидной связки в сочетании с повреждением поперечной связки, при сгибании шейного отдела позвоночника щель сустава Крювелье расширялась от 4 до 6 мм. На рентгенограммах через открытый рот выявлялась асимметрия положения зубовидного отростка, который смещался в сторону, противоположную неповрежденной крыловидной связки. При функциональной компьютерной томографии атланто-аксиальная ротация увеличивалась в противоположную сторону от повреждения в среднем на 15° по сравнению с ротацией з другую сторону.

При двустороннем повреждении крыловидных связок в сочетании с повреждением поперечной связки при функциональной рентгенографии щель сустава Крювелье расширялась свыше 6 мм. На рентгенограммах через открытый рот выявлялась асимметрия в положении зубовидного отростка аксиса. При функциональной компьютерной томографии наблюдалась гиперротация атланта относительно аксиса в обе стороны, атланто-аксиальная ротация превышала верхнюю границу нормы -в обе стороны в среднем на 17,2°.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Говоря о клинических проявлениях застарелых повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника, необходимо отметить, что из 52 больных в возрасте от б до 16 лет, 30 челове были мужского пола, 22 - женского.

Под наше наблюдение больные наиболее часто поступала с диагнозами: ювенильный остеохондроз, нестабильность шейного отдела позвоночника, миозит, вегето-сосудистая дистония.

Клиническая картина в основном складывалась из симптомов нестабильности верхнешейного отдела позвоночника и симптомов, характерных для синдрома позвоночной артерии.

Наиболее часто больные с застарелым повреждением связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника предъявляли калобы на боли в шее, усиливающиеся при движениях,-боли и парестезии в затылочной области, головные боли, боли в надплечьях, головокружения, периодическое возникновение резких болей в шее при незначительной травме и вынукденного положения головы с ограничением движений.

У 36 больных в анамнезе имелось четкое указание на травму шейного отдела позвоночника. Наиболее частой причиной был кувырок через голову (17 больных), у 8 больных причиной поврекдения связочных структур послужило падение на спину с резкой ротацией головы, 4 больных выполняли стойку на голове, у 3 была травма "ныряльщика", у 2 падение с велосипеда, 2 получили травму во время "борьбы"

У 13 больных был отягощенный акушерский анамнез: у Ч при родах использовались щипцы, у 2 было кесарево сечение, стремительные роды были у I, неправильное акушерское пособие было у 4 больных, ножное предлеаание наблюдалось в 2 случаях.

Из числа больных с отягощенным акушерским анамнезом почти во всех случаях клинические проявления появлялись после незначительной травмы, например, толчок в спину, резкий поворот головы на окрик, неловкий поворот головы во время ночного сна.

У 3 больных причину повреждения связочных структур верхнешейного отдела позвоночника установить не удалось, указаний на травму в анамнезе не было, родители ребенка утверждали, что роды протекали нормально, однако, мы считаем, что и у этих больных иыела место травма шейного отдела позвоночника в родах, однако этот факт прошел незамеченным.

ночной артерии зарегистрировано слева, при ротации налево - сужение просвета зарегистрировано справа.

Таким образом, у блоков с односторонним повреждением крыловидной связки при ротации атланта в противоположную сторону от разрыва связки атлант за счет значительного увеличения объема ротационных движений вследствии .несостоятельности крыловидной связки гиперротируется и натягивает позвоночную артерию, что приводит к сужении ее просвета, в особенности на уровне отверстия в поперечном отростке последнего.

При ротации в другую сторону ротационные движения происходят в нормальном объеме за счет целостности крыловидной связки, поэтому вертеброгенное влияние на кровоток не происходит.

При двустороннем повреждении крыловидных связок гиперротация атланта наступает в обе стороны и вертеброгенное влияние регистрируется с двух сторон.

Данные эксперимента подтверждены на клиническом материале,' Мы наблюдали 52 ребенка и подростка в возрасте от 6 до 16 лет, у которых диагностировали 3 вида повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника. Для диагностики вида повреждения мы использовали рентгенологический метод, который включал в себя выполнение функциональных снимков шейного отдела позвоночника и рентгенограммы через открытый рог.

Кроме этого мы использовали метод функциональной компьютерной томографии атланто-аксиального сегмента. Срезы производились в среднем положении головы, а также при ее максимальном повороте влево и вправо. При подсчете угла атланто-аксиальной ротации мы использовали костные ориентиры: передний и задний бугорок атланта, середину тела аксиса и его остистый отросток. После маркировки данных ориентиров аппарат автоматически подсчитывал угол ат-ланто-аксиальной ротации.

Предварительно мы обследовали группу в количестве 12 человек от 7 до 16 лет.

При сгибании щель сустава Крювелье по ширине не превышала 3 мм. На компьютерных томограммах шейного отдела позвоночника, выполненных в среднем положении головы между зубовидным отростком аксиса и баковыми массами атланта была асимметрия в пределах I мм.

При функциональной компьютерной томографии мы получили следующие данные - атланто-аксиальная ротация налево была равна в среднем 40,7°, направо - 41,2°.

Максимальный показатель атланто-аксиальной ротации был 48,8°, минимальный - 36,3°. Разница между ротацией направо и налево не превышала 3°. В соответствии с этими данными, асимметрия положения зубовидного отростка аксиса по отношению к боковым массам атланта на компьютерных томограммах более I мм, расширение щели сустава Крювелье при сгибании иейного отдела позвоночника более 3 мм, атланто-аксиальную ротации более 50° и разницу между атланто-аксиальной ротацией направо и налево более 6° мы расценивали как патологию.

Использование рентгенологического метода и метода функциональной компьютерной томографии позволило нам у 32 больных диагностировать односторонний разрыв крыловидной связки, у 15 больных односторонне повреждение крыловидной связки в сочетании с поперечной и у 5 больных диагностировать двусторонний разрыв крыловидных связок в сочетании с повреждением поперечной связки.

Бри одностороннем разрыве крыловидной связки на функциональных рентгенограммах ширина цели сустава Крювелье не превышала 3 мм, На рентгенограммах через открытый рот наиболее часто выявлялась асимметрия полоаения зубовидного отростка, последний смещался в "здоровую" сторону. При функциональной компьютерной томографии

У 36 больных, у которых в анамнезе имелось четкое указание на травму шейного отдела позвоночника, сразу после травмы появлялись боли в шейном отделе позвоночника, ограничение движений в шее, вынужденное положение головы. У 9 больных при этом не было обращения к врачам, боли и ограничение движений прошли самостоятельно в течение нескольких дней. У остальных при обращении к врачу ставился наиболее часто диагноз: ротационный подвывих атланта. Проводилось вытяжение петлей Глиссона, одномоментное вправление или же просто назначалось ношение воротника Ианца. У больных, которым проводилось вправление или вытяжение после ликвидации клинических проявлений подвывиха также назначалось ношение воротника Шанца в среднем сроком на 2-3 недели. Больного ничего не беспокоило в течение долгого времени, по нашим подсчетам около года. Однако, постепенно ребенок начинал жаловаться на тупые боли в подзатылочной области, боли в шее, усиливающиеся при поворотах головы, головные боли, о течением времени присоединялось головокружение. Больчьш ставились различные диагнозы: вегето-сосудис-тая дистония, ювенильный остеохондроз шейного отдела позвоночника и др. Под наше наблюдение больные попадали в среднем через 3 года после травмы.

У больных с отягощенным акушерским анамнезом динамика клинических проявлений была несколько иная. При расспросе родителей эбычно уда.валось выяснить, что ребенок начал поздно держать готовку, беспокойно вел себя при смене положения, во время одевания,-'не любил", когда его трогали за затылочную часть головы и шею. ¡екоторые родители замечали наклон головы в сторону при отсутствии флзнаков кривошеи. Согласно литературным данным, даже небольшая ■яга за голову плода во время родов, в связи с выраженной неста-ильностью его позвоночника может привести к повреждению связочных труктур шейного отдела. По нааим наблюдениям, поврекдение связоч-

ного аппарата верхнешейного отдела позвоночника, за исключением вышеописанных признаков, вначале никах себя не проявляет. Постепе но с ростом ребенка, увеличением веса его головы, при относительно слабом мышечном аппарате нестабильность в краниовертебральном сегменте прогрессирует с появлением характерной клинической картины .

В ортопедическом статусе у больных с повреждением связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника наиболее часто наблюдались: боковой наклон головы в сторону, движения в шейном отделе позвоночника, как правило, совершались практически в полном объеме, однако, большинство больных отмечало увеличение болей при движениях, особенно ротационных.

При пальпации шейного отдела позвоночника отмечалась вырахсен ная болезненность на уровне С-^ позвонков. Надплечья при пальпации также были болезненны, что связано с рефлекторным повышением мышечного тонуса.

В неврологическом статусе у больных с травмой связочного аппарата краниовертебрального двигательного сегмента мы часто выявляли: неустойчивость в позе Ромберга, особенно выраженную при усложнении проб, больные плохо выполняли координационные пробы, часто выявлялся нистагм, обычно горизонтальный. У 16 больных мы выявили синдром нижней косой мышцы, у них отмечалось снижение чувствительности в области инервации большого затылочного нерва, боли и парестезии в данной области. У I больного с Ш видом повреждения был выявлен спастический тетрапарез с повышенным мышечным тонусом, нарушением чувствительности, двигательными нарушениями и патологическими рефлексами.

У б больных был выявлен синдром Горнера в виде характерной триады: птоза века, миоза и знофтальма. Часто у больных наблюдалась заинтересованность вегетативной нервной системы в виде гипер-

гидроза кожи, красного дермографизма, периодическое возникновение чувства ¡кара в голове.

Все больные были обследованы методом ультразвуковой доплеро-графин, при этом у больных с I видом повреждения: у 16 - выявлено вертеброгенное воздействие на кровоток по позвоночной артерии на стороне повреждения крыловидной связки при повороте головы в противоположную сторону от повреждения на уровне атланто-аксиального сегмента. У больных со П видом повреждения: у II - зарегистрировано вертеброгенное воздействие на стороне повреждения крыловидной связки при повороте головы в противоположную сторону от повреждения на уровне атлаито-аксиального сегмента. У больных с Ш видом повреждения: у 4 - зарегистрировано выраженное вертеброгенное воздействие на обеих позвоночных артериях при повороте головы в противоположную сторону от исследуемой артерии на уровне атланто--аксиального сегмента.

При реовазографии бассейна позвоночных артерий у больных о различными видами повреждения связочных структур краниовертеб-рального сегмента мы часто выявляли венозную дисфункцию, неустой-швый сосудистый тонус, затруднение венозного оттока.

При эхо-энцефалографии повышение внутричерепного давления ^регистрировано у 7 больных с П и Ш видами повреждения. Выполнение этими больными с повышенным внутричерепным давлением радиоизо-опной сцинтимиелографии позволило у всех выявить частичный блок убарахноидального пространства на уровне краниовертебрального егмента. ^

При лечении больных с описанными тремя видами повреждения вязочного аппарата верхнеиейного отцела позвоночника мы принесли в основном консервативный метод лечения. Лечение осуществилось индивидуально, в зависимости от клинической картины, вида эвреждения и данных, полученных при обследовании.

По нашим наблюдениям, детский организм хорошо компенсирует нестабильность кракиовертебрального сегмента, при повреждениях связочных структур в данном отделе. Лечение было во всех случаях направлено на компенсацию данной нестабильности и максимальное продление этой компенсации. G этой целью мы использовали вытяжение шейного отдела петлей Глиссона асимметричными грузами, разгрузку шеи головодеркателем из вспененного полиэтилена, массаж шеи и надллечий, сосудистую терапию, периартериальные новокаино-вые блокады позвоночной, артерии по предложенной нами методике. Кроме этого обязательно применялся комплекс лечебной гимнастики, направленный на укрепление мышечного корсета шеи, что способствовало большей компенсации нестабильности кракиовертебрального сегмента.

Во всех случаях мы достигли хорошего положительного результата. Динамическое наблюдение показало стойкость достигнутых результатов.

Оперативное лечение показано больным с клиникой сдавления спинного мозга. В этом случае показано проведение декомпрессии за счет устранения дислокации и стабилизации данного сегмента. Вопрос об оперативной стабилизации краниовертебрального сегмента можно ставить, когда имеется выраженный синдром позвоночной артерии или синдром внутричерепной гипертензии, некупируемый консервативными методами лечения. Мы оперировали одного больного с Iii видом повреждения и клиникой сдавления спинного мозга. С целью . декомпрессии: нервных образований мы с успехом применили гало-тракцию с последующим окцнпитоспондилодезом.

выводы

1. Основная стабилизирующая роль в краниовертебральном сегменте принадлежит крыловидным и поперечным связкам. При сгиба-тельно-ротационном, разгибательно-рогационном и сгибательном механизмах травмы могут наблюдаться различные по объему повреждения данных связочных структур. Наиболее частой травмой, которая ведет к повреждению связочных структур, является ротационный подвывих атланта.

2. Согласно полученным при клинико-экспериментальном исследовании данным, могут наблюдаться три вида повреждения связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника:

I вид - одностороннее повреждение крыловидной связки;

П вид - одностороннее повреждение крыловидной связки в сочетании с повреждением поперечной связки;

Ш вид - двустороннее повреждение крыловидных связок в сочетании с повреждением поперечной связки.

3. При повреждении связочных структур верхнешейного отдела позвоночника развивается нестабильность данного отдела, в особенности атланто-аксиального сочеления, что в значительной степени влияет на кровоток по позвоночным артериям, проходимость ликворо-динамических путей и приводит к комплексу ортопедических и неврологических нарушений.

4. Использование рентгенологического метода исследования и метода функциональной компьютерной томографии позволяет точно диагностировать вид повреждения связочного аппарата верхкешейного отдела позвоночника.

5. Лечение данной категории больных должно быть консервативным и быть направлено на компенсацию нестабильности краниовертеб-рального сегмента. Оперативное лечение показано больным с клиникой

(¡давления спинного мозга и некупирующимися консервативными методами лечения синдромом позвоночной артерии и синдромом внутричерепной гипертензии.

6. Консервативное лечение включает в себя вытякение шейного отдела позвоночника петлей Глиссона асимметричными грузами, разгрузку шейного отдела головодеркателем из вспененного полиэтилена, массаж воротниковой зоны, сосудистую терапию, периартериальные новокаиновые блокады позвоночной артерии, физиотерапию, лечебную гимнастику. Оперативное лечение заключается в устранении дислокации позвонков и прочной стабилизации верхнешейного отдела позвоночника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

[. Функциональная компьютерная томография в диагностике повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника. -"Вестник рентгенологии и радиологии", 1й 4, 1991, с. 65-68. (Соавторы: С.Т.Ветрилз, Р.М.Черняков, Т.К.Болотникова).

1. Атланто-аксиальная нестабильность при повреждениях связочного аппарата у детей и подростков. - "Ортопедия, травматология и протезирование", № 12, 1991, с. б-П. (Соавторы: С.Т.Ветрилз, Ю.Л.Филиппов).

5. Клиника, диагностика и лечение повреждений связочного аппарата-верхнешейного отдела позвоночника. - Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии (тез.докл. - Материалы Ш съезда ортопедов и травматологов республики Молдавия, Кишинев,1991, с. 156-160. (Соавтор: С.Т.Ветрилз).

+ . Диагностика повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков. - Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции детских ортопедов и травматологов, г.Псков, 1991, с. 111-113. (Соавтор: С.Т.Ветрилз).

5. Нестабильность краниовертебрального сегмента у детей и подростков. - Новое в детской ортопедии и травматологии. Сборник трудов НИИТО им. Г.ИЛурнера. Санкт-Петербург, 1992, с. 114-116.

5. Диагностика атланто-окципитальной нестабильности у детей и подростков. - Новое в детской ортопедии и травматологии. Сборник трудов НИИТО им. Г.Й.Турнера. Санкт-Петербург, 1992, с. 116-117.

ИЗОБРЕТШИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ моделирования вывихов головы и атланта и устройство для его осуществления. (Заявка на а.с. !й 4874234/14-102674, приоритет от 16/Х-ЭОг., положительное решение от 12Д-91г., соавтор: С.Т.Ветрилэ).

2. Способ моделирования динамической компрессии позвоночной артерии. (Заявка на а.с. й 4903624/14-6093, приоритет от 18/1-91г., соавтор: С.Т.Ветрилэ).

3. Способ диагностики повреждения связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника. (Заявка на патент № 5037591, приоритет от 15/04-92г., соавтор: С.Т.Ветрилэ).