Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика и лечение неврологических расстройств при цервикальной "хлыстовой" травме

о

а правах рукописи

О 8 ЯНВ 2004

КОЗЛОВ МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ «ХЛЫСТОВОЙ» ТРАВМЕ

14.00.13 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете МЗРФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Федин Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Савин Алексей Алексеевич

Пряников Игорь Валентинович

Ведущая организация:

Российская академия последипломного образования

Защита состоится «

. 2003 года в.

часов не

заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при Московское государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127473, г Москва, ул. Делегатская, д.20-1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»__2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Современная жизнь характеризуется ростом дорожно-транспортного травматизма, в том числе травматических повреждений позвоночника. Термин «хлыстовая травма» («Whiplash Syndrom»), предложенный Crowe в 1928 г., объединяет гиперфлексионные или гиперэкстензионные травмы шейного отдела позвоночника в результате внезапного ускорения-замедления движения шеи и верхней части туловища вследствие форсированного внешнего удара, напоминающего удар хлыстом. Вследствие метательного эффекта движения головы и шеи происходит сильное перерастяжение мягких тканей, межпозвонковых суставов, нервных корешков и периферических нервов в цервикальной части позвоночника (К. Saternus,1982).

Эпидемиология этого вида травм изучена недостаточно, что объясняется отсутствием четкой классификации и критериев диагностики. Считается, что эти травмы более часто встречаются в странах с высоко развитым автомобильным транспортом. В Новой Зеландии в 1982-1983 гг. распространенность «хлыстовых» травм (XT) составляла 16 на 100 тыс. популяции, в эти же годы в Австралии - 39 на 100 тыс.популяции (Н. Mills, Home G.,1986; S. Suissa, M.Veilleux, 1995). В Канаде (провинция Квебек) в 1987 г. их распространенность была 70 на 100 тыс. населения (S.Suissa, M.Veilleux, 1995). В США в течение первого года после XT обращаются 360 на 100 тыс. населения (J. Barancik et al., 1989). Выявлено, что наибольший риск получения XT у мужчин в возрасте 20-29 лет. (U. Bjomstig et al., 1990; S. Suissa, M.Veilleux, 1995).Есть также данные, что возрастными группами высокого риска являются группы в 15-19 лет и 20-24 лет (U. Bjornstig et al., 1990; S. Suissa, M.Veilleux, 1995). Случаи зафиксированного травматизм у женщин

чаще, чем у мужчин в 1,5 раза, что объясняют лучшей компенсацией XT у мужчин вследствие более развитой шейной мускулатуры (Н. Su, К. Su, 1988).

Многие пострадавшие не связывают появление цервикального синдрома с предшествующей травмой, так как первые симптомы в связи с патогенетическими особенностями травмы могут быть отсроченными во времени (S. Suissa, M.Veilleux, 1995; G. Deans etal., 1987).

Проблема травматического повреждения шейного отдела позвоночника и относящихся к нему анатомических образований при непрямой травме шеи изучалась в работах ряда авторов (Д.Г.Герман, 1973; А.П.Зинченко с соавт.; Г.С.Юиашев, 1981). Наиболее изучены поражения спинного мозга, при этом отсутствие во многих случаях рентгенологи-ческих костно-травматических признаков повреждения позвоночника объяснялось быстрой репозицией смещенного позвонка, непосредственным воздействием межпозвонкового диска на переднюю поверхность спинного мозга в момент травмы (ЛЛ.Лившиц, В.Г.Нинель, 1967; А.А.Луцик, 1970; И.М.Иргер, 1979; RXalliet, 1991).

Морфо-функциональное состояние межпозвонкого диска при XT было отражено в ряде экспериментальных работ (ШХПырлина 1967; БШ.Осинцев, 1978; J.Impreh, 1967). Силы линейного и ротационного ускорения на свободно подвижную голову вызывают смещение не только головы и содержимого полости черепа, но и шейного отдела позвоночника с его нервно-сосудистыми структурами (В.И.Гребенюк, 1966; В.И.Яровой, 1979).

При различных вариантах XT происходит непрямое повреждение, оказывающее воздействие на поверхностно расположенную в краниоцервикальном переходе позвоночную артерию, на шейный и верхнегрудной отделы позвоночника в виде повреждения дисков, менискоидов, ушибов, растяжения связочного аппарата, мышц, подвывихов и вывихов тела и суставных отростков шейных позвонков, особенно головных суставов

(атланто-окципитальных и атланто-аксиальных), что часто приводит к нестабильности травмированных позвоночно-двига-тельных сегментов, развитием в них дегенеративно-дистрофических изменений в отдаленном периоде (А.И.Прохорский, 1975; Ю.В.Румянцев, 1976; И.Дюрианова, 1989). Вместе с тем повреждение мягких тканей в области позвоночника при ХТ зачас-тую не диагносцируется, что приводит к ошибочной трактовке ее отдельных симптомов, снижению эффективности проводимого лечения и хронизации патологического процесса (К. Ье\уИ, 1988)

В комплексной терапии больных с цервикальной травмой с учетом функциональных изменений в позвоночных двигательных сегментах может с успехом использоваться мануальная терапия (Г.А.Иваничев, 1990; В.П.Веселовский, 1991; А.А.Лиев, 1993; А.И.Федин, 1994; МаШапс!, 1973), но показания и противопоказания для их применения при ХТ не разработаны.

В связи с этим актуальным является изучение патогенетических механизмов формирования цервикальной «хлыстовой» травмы, ее диагностики и лечения.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ

Целью исследования является изучение клинических проявлений цервикальной «хлыстовой травмы», изменений церебральной гемодинамики и функционального состояния мозга, обоснование, применение и оценка эффективности комплексного лечения больных.

Задачи исследования:

1. Изучение клинических особенностей острого и подострого периода «хлыстовой» травмы.

2. Изучение функциональной активности головного мозга по данным спектрального анализа ЭЭГ при «хлыстовой» травме, сопровождающейся синдромом позвоночной артерии.

3. Исследование экстра- и интракраниального кровотока в вертебрально-базилярной системе при «хлыстовой травме», сопровождающейся синдромом позвоночной артерии.

4. Разработка и проведение комплексного лечения «хлыстовой травмы» с применением мануальной терапии.

5. Оценка эффективности разработанного лечения с помощью количественных клинических шкал, нейрофизиологических и ультразвуковых методов исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная новизна предлагаемой темы заключается в том, что на основании выполненных клинических и лабораторных работ изучена диагностика интракраниальных и цервикальных поражений при «хлыстовой травме». Проведенный анализ полученных результатов позволил обосновать патогенетические методы лечения «хлыстовой травмы»в зависимости от уровня и степени поражения нервной системы и позвоночно-двигательных сегментов. Определены показания и противопоказания для проведения дифференцированной терапии с применением фармакотерапии и немедикаментозных методов лечения, изучена их сравнительная эффективность.

Практическая значимость

Решение вопросов диагностики и лечения «хлыстовой травмы» позволяет оптимально проводить индивидуально ориентированную терапию, что приводит к уменьшению сроков нетрудоспособности и реабилитации больных и сокращению случаи инвалидности в трудоспособном возрасте. Практическое значение имеют разработанные методические рекомендации по применению клинических шкал и лабораторных исследований для оценки эффективности дифференцированного лечения «хлыстовой травмы».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У всех больных с «хлыстовой» травмой позвоночника легкой и средней степени тяжести выявляется цервикальный лигаменгномиофасциальный синдром верхнего или нижнего шейного комплексов с мышечными спазмами, локальными мышечными гипертонусами, тригерными зонами и функциональными блоками позвоночных двигательных сегментов.

2. Цервикальный лигаментномиофасциальный синдром у более 2/3 больных сочетается с синдромом позвоночной артерии, для которого характерны выраженные кохлео-вестибулярные нарушения, координаторные и вегетативные расстройства, реже транзиторные зрительные и глазодвигательные нарушения.

3. Более часто синдром позвоночной артерии после «хлыстовой» травмы связан с экстравазальными компрессиями травмированными отечными мышцами и фасциями в шейном отделе позвоночника, реже - костно-механическими причинами (подвывихи в верхнем шейном комплексе, гипермобильность шейных позвоночных сегментов).

4. Дифференцированное лечение в зависимости от клинических проявлений цервикальной «хлыстовой» травмы должно включать фармакотерапию, ортопедические мероприятия, инфильтрационную терапию, мануальную терапию с мышечными методиками и физиотерапевтическое лечение.

5. Оценка эффективности проводимого лечения возможна на основании клинических шкал, нейрофизиологических и ультразвуковых методов исследования, при этом эффективное лечение сопровождается положительной динамикой кровотока в вертебрально-базилярной системе и увеличением частотного индекса ЭЭГ, между которыми существует корреляционная связь.

Внедрение в практику

Проведенное исследование внедрено в практику работы городской клинической больнице N 15 г. Москвы, Центральной клинической больницы Московского Патриархата, клинической больницы № 1 Государственного медицинского центра Министерства здравоохранения РФ, Центральной клинической больницы Российской академии наук, поликлинике восстановительного лечения № 7 г. Москвы и ЗАО «Поликлиника Литературного Фонда».

Апробация работы

Результаты исследований были доложены и обсуждены на Первом Российском съезде мануальных терепевтов (Москва, 1999), конгрессе «Новые медицинские технологии в неврологии и нейрохирургии» (г. Ступино Московской обл., 1999), Международной конференции «Новые медицинские технологии в медицине» (г. Гурзуф Крьмской АР Украины, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрореабилитации» (Москва, 1999), заседании кафедры неврологии и нейро-хирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского факультета (Москва, 2001).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных характеристике клинического материала и методов исследования, результатам собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 25 схем, таблиц, рисунков и диаграмм. В указатель литературы включены 201 работа отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТ1РИСТИКА БОЛЬНЫХ

Проведено комплексное обследование и лечение 46 больных в остром (1-я неделя после травмы) и подостром (со 2 -й недели до 3-х месяцев после травмы) периодах «хлыстовой» травмы (ХТ), находившихся на лечении в городской клинической больнице № 15 г. Москвы, Центральной клинической больнице Московского Патриархата или поликлинике ЗАО «Литературный фонд». Возраст больных составляля 23-52 года, из них 33 - мужского и 13 -женского пола. В исследование включены больные с ХТ 1-Ш степени по классификации Квебекского Таксономического Комитета (165). Больные с ХТ IV степени (переломы и вывихи шейных позвонков, выпадение шейных межпозвонковых дисков, поражение спинного мозга) в исследование не включались, преобладали больные мужского пола в возрасте до 30 лет. Большая часть больных была обследована в подостром (более 7 дней) периоде травмы. Все больные травму получили во время дорожно-транспортного происшествия. Во всех случаях прослеживался "хлыстовый" механизм травмы без прямого удара шеи.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ Для анализа семиотики непрямого цервикального повреждения, данных дополнительных обследований и результатов лечения была разработана специальная карта обследования больного с «хлыстовой» травмой.

Обследование больных проводилось в динамике и включало изучение соматического и неврологичес-кого статусов, лучевую диагностику, электроэнцефалографическое и допплерографическое исследо-вание.

Методика обследования больного с ХТ имела особенности. При обследовании больных анамнестически выяснялся механизм травмы и детали дорожно-транспортного происшествия. Клиническое обследование начиналось

с изучения жалоб.

Поэтому в жалобах больных для выяснения наличия и тяжести ХТ обращалось внимание на боль в области шеи и головную боль. При жалобе на головную боль уточнялись ее характер, локализация, продолжительность и

время возникновения, сочетание с тошнотой или рвотой, головокружением. Скринирующими жалобами, позволяющими предположить наличие очаговых неврологических симптомов являлись жалобы на системное головокружение, кохлеарные нарушения в виде шума и звона в ушах, снижения слуха, глазодвигательные и зрительные расстройства (двоение в глазах, потемнение в глазах и мелькание "мушек"), атаксию.

В остром периоде травмы обращалось особое внимание на положение головы. Фиксированное или вынужденное ее положение могло свидетельствовать о вестибулярных расстройствах или шейном миофасциальном или корешковом синдроме, что необходимо было уточнить при последующем обследовании больного.

При выявлении очаговых неврологических симптомов производилась их балльная оценка на основании количественной неврологической шкалы А.И.Федина.

Большое значение придавалось мануальной диагностике, которая проводилась с целью выявления спазмированных шейных связок и мышц, функциональных блоков в двигательных сегментах, определения степени подвижности кранио-вертебрального перехода и всего позвоночника в целом. Мануальная диагностика осуществлялась в соответствии с современными представлениями мануальной медицины, при этом применялись специальные диагностические техники.

Для количественного выражения при исследовании мышечной болезненности и тонуса использовался индекс алготонуса Ф.А.Хабирова, определяемый суммой балов субъективных и объективных признаков по трехбалльной шкале.

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника являлось обязательным методом обследования при ХТ для исключения или подтверждения его костно-травматических повреждений. Снимки производились в прямой (передне-задней) и боковой проекциях.

Электроэнцефалографические исследования проводились на 16-канальном компьютерном энцефалографе «Альфа-МТ-16» фирмы «УЭБ Текнолоджи»(Россия) по стандартной методике с применением функциональных проб. В процессе работы использовали биполярные и монополярные отведения с расположением электродов на скальпе по международной схеме 10x20 (Jasper, 1950).

При компьютерном анализе проводилось изучение спектра ЭЭГ с вычислением суммарной мощности спектра, мощности отдельных частотных диапазонов и частотного показателя (отношение мощности спектров быстроволновой к медленно-волновой активности) в каждом полушарии мозга.

У больных с XT компьютерная ЭЭГ применялась при диагностике синдрома позвоночной артерии, а также для оценки эффективности проводимого лечения у этих больных.

Ультразвуковая допплерография производилась на системе фирмы «Биомед» (Россия). Исследовались экстракраниальные отделы сонных и позвоночных артерии, а также интракраниальные артерии (основная артерия и интракраниальные отделы позвоночных артерий, передние, средние и задние мозговые артерии). В эктракраниальной допплерографии использовались датчики с частотой 4, 5 и 7,5 Мгц, при транскраниальной допплерографии для локации интракраниальных сосудов - с частотой 2 МГц. Идентификацию исследуемых артерий осуществляли посредством компрессионных проб -пережатия гомо- и контралатеральной общей сонной артерии. Учитывались следующие параметры кровотока в исследуемых артериях: пиковая систолическая скорость кровотока; средняя скорость кровотока; пульсовой индекс, который вычислялся в автоматическом режиме как отношение разницы систолической и диастолической скорости к средней скорости кровотока. Наиболее информативными являлись средняя линейная скорость кровотока и пульсативный индекс. В качестве контрольной группы были использованы

результаты проведенных на кафедре обследований методом ультразвуковой допплерографии экстракраниальных и интракраниальных мозговых артерий 30 обследованных практически здоровых лиц в возрасте до 25 лет.

Ультразвуковая экстра- и интракраниальная допплерография при ХТ являлась важным методом диагностики экстравазальных компрессий позвоночных артерий на шее и нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

Статистическая обработка данных производилась при помощи компьютерной системы «Primer of Biostatistics» с использованием дисперсионного и корреляционных методов. Достоверность полученных результатов оценивалась по критерию Стьюдента и по критерию %2.

КЛИНИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенный семиологический анализ клинических проявлений у 46 больных в остром и подостром периодах ХТ позволил выделить две группы клинических синдромов : цервикальный лигаментномиофасциальный синдром и синдром позвоночной артерии. У больных с синдромом позвоночной артерии отмечались также лигаментномиофасциальные симптомы.

В цервикальный лигаментномиофасциальный синдром включены ирритативные нарушения в мягких тканях позвоночных двигательных сегментов различной локализации в верхнем или нижнем шейном комплексах. Общими клиническими проявлениями лигаментномиофасциального синдрома были миофасциальная боль, мышечные спазмы и локальные мышечные гипертонусы, участки повышенной кожной чувствительности (тригерные точки).

Миофасциальный синдром верхнего шейного комплекса (Со-С2) включал мышечные спазмы и триггерные точки трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышц, полуостистых и ременных мышц головы и шеи, подзатылочных мышц (большая и малая прямые мышцы, верхняя и нижняя косые мышцы).

При миофасциальных синдромах нижнего шейного комплекса (СЗ-С7) миофасциальная боль проявлялась в виде цервико-брахиалгяи с субъективным ощущением иррадиации из области шеи в верхнюю конечность, при этом боль могла быть как односторонняя, так и двусторонняя. У этих больных отмечались мышечные спазмы с участием мышцы, поднимающей лопатку, трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышц, лестничных и ромбовидных мышц.

У 27 больных (58,7%) с ХТ наряду с миофасциальными синдромами выявлялись лигаментные синдромы с участием передней продольной, выйной, межостной и надостной связок.

Клинические особенности лигаментномиофасциального синдрома зависели от роли мышц и связок в биомеханике шейного отдела позвоночника позвоночника и механизма ХТ. В связи с этим лигаментномиофасциальный синдром анализировался с точки зрения наличия двух опорных комплексов позвоночника (Louis, 1983).

При избыточном экстензорном движении шеи повреждались мягкотканные структуры переднего опорного комплекса позвоночника, включающие переднюю и заднюю продольные связки и три слоя передних мышц: поверхностный (грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы), промежуточный (ременные мышцы головы и шеи, мышца, поднимающая лопатку, длиннейшая и полуостистая мышцы головы, лестничные и ромбовидная мышцы) и глубокий (прямые мышцы головы, верхняя и нижняя косая мышцы, длинные мышцы головы и шеи).

При гиперфлексионном механизме травмы повреждались мягкие ткани заднего опорного комплекса, включающие заднюю продольную и межостистую связки, мышечные разгибатели позвоночника.

Вследствие «хлыстового» механизма травмы у основной части больных определялись различные варианты сочетанного повреждения структур как переднего, так и заднего опорного комплексов.

У 15 больных отмечалась боль в грудной клетке и межлопаточная боль, что объяснялось перерастяжением передней продольной связки.

Краниалгия была одним из наиболее частых синдромов и проявлялась более часто в первые дни после ХТ (16 больных) и реже в подостром периоде травмы (10 больных). Краниалгия имела различный генез и могла быть связана с ирритацией верхне-шейных корешков, большого затылочного нерва, шейных мышц и связок.

У 7 больных была выявлена односторонняя или двусторонняя радикулоневропатическая головная боль с парестезией или гипалгезией в сегментах С2-СЗ. Она характеризовалась как постоянная ломящая или ноющая с локализацией преимущественно в верхней шейной и теменно-затылочной области. Усиление боли происходило при напряжении мышц шеи. Радикулоневропатическая краниалгия была обусловлена компрессией корешков или периферических нервов спазмированными мышцами.

У 19 больных была «псевдоневропатическая» головная боль, формировавшаяся из триггерных болевых точек, которые обнаруживались в местах прикрепления мышц (прикрепление грудиноключично-сосцевидной мышцы к сосцевидному отростку, мышцы, поднимающей лопатку - к латеральной стороне остистого отростка Сг) и связок (прикрепление выйной связки вместе с задней группой мышц к наружной затылочной мембране). Происхождение этой боли было миофасциальное и при дифференциальной диагностике учитывалось, что распространение головной боли носило миотомный, а не дерматомный характер. Миофасциальная головная зависела от определенного положения головы, нагрузки и времени суток (была характерна утренняя головная боль).

Одними из проявлений лигаментномиофациального синдрома в остром и подостром периодах ХТ являлись функциональные блоки, которые возникали в позвоночных двигательных сегментах. Функциональные блоки у больных с ХТ выявлены не только в сегментах верхнего и нижнего шейного комплексов, но и

в тораколюмбальном отделе и сакроилеальном суставе (крестцово-подвздошном сочленении). Наиболее часто они определялись в кранио-цервикальных суставах.

Цервикальный синдром позвоночной артерии выявлен у 31 больного (67,4%) с ХТ, из них у 24 больных (88,9 %) в остром и у 7 (36,8%) - подостром периодах. У всех больных он сопровождался цервикальным лигаментномиофасциаль-ным синдромом.

Ведущим в клинике синдрома позвоночной артерии явля-лось головокружение. Головокружение у больных после ХТ было как приступообразным (не более 24 часов)В, так и более длительные, в течение нескольких дней.

Наиболее часто в первые дни после травмы отмечалось вращательное головокружение с ощущением вращения больного или окружающих предметов, сопровождающемся вегетативными реакциями (тошнота, рвота, бледность, потливость, изменение пульса и артериального давления). Почти всегда это системное головокружение сочеталось с проприоцептивными иллюзорными (расстройство равновесия, неуверенность, неустойчивость и шаткость) и соматосенсорными (ощущение проваливания, качания на волнах) нарушениями. Более часто отмечалось только проприоцептивное (позиционное) головокружение.

Нистагм, как спонтанный, так и позиционный, отмечался у более 1/3 больных.

Более частыми признаками вестибулярных расстройств являлись вестибуло-спинальные спонтанные нарушения в виде нарушения походки и равновесия. Более четко они проявлялись при проведении указательной пробы и менее - в статических пробах Барре и Ромберга.

Кохлеарные нарушения встречались после ХТ у более трети больных. В большинстве случаев они сочетались с вестибулярными и зрительными расстройствами.

Зрительные и глазодвигательные нарушения в виде "тумана" в глазах, мелькания "мушек" перед глазами, диплопии были более транзиторны и выявлялись только 7 (25,6%) обследованных больных с синдромом позвоночной артерии. Признаки кортико-нуклеарной и пирамидной недостаточности определялись нечасто.

Вегетативные расстройства, как и изменения гемодинамики (тошнота, рвота, лабильность пульса и артериального давления), сопровождали, как правило, острые приступы системного головокружения.

Из 31 больных с синдромом позвоночной артерии при ХТ у 12 больных (38,7%) он был связан с костно-механическими причинами (подвывихи в верхнем шейном комплексе, подвывихи по Ковачу, аномалия Киммерли, гипермобильность шейных позвоночных сегментов). У 19 больных (61,3%) выявлялась экстравазальная мышечная компрессия или растяжение и отек прецервикальной фасции, которую вместе с передними корешками прободают симпатические волокна.

Рентгенологические изменения в шейном отделе позвоночника выявлены у 21 (45,6%) больных в остром и подостром периодах ХТ. У всех обследованных больных отсутствовали такие костно-травматические повреждения в шейном отделе позвоночника как переломы позвонков, его дужек и отростков. Наиболее частыми изменениями были выпрямление шейного лордоза, значительно реже подвывихи в шейных позвонковых сегментах, почти с одинаковой частотой отмеченные как в верхнем, так и нижнем шейном комплексе. Выпрямление шейного лордоза было связано с резким спазмом мышц-держателей шеи с развитием последующего мышечного дисбаланса.

У 25 больных (54,4%) с ХТ при наличии цервикального синдрома костно-травматические изменения острого характера в шейном отделе позвоночника рентгенологически не выявлены. Эти данные подчеркивают роль повреждения мягкотканных структур позвоночных двигательных сегментов в патогенезе

клинических симптомов. Несомненное значение имеет также предшествовавший травме шейный остеохондроз, аномалия развития кранио-цервикального отдела и другие патологические процессы в позвоночнике. Травма головы и шеи являлась в этих случаях возможной причиной декомпенсации шейного остеохондроза с формированием различных клинических проявлений.

Изучено влияние предшествующего остеохондроза на клинические проявления ХТ. С этой целью были проанализированы клинические проявления ХТ в двух группах больных. В первой группе 24 больных не имели по рентгенологическим данным признаков шейного остеохондроза. Во второй группе (22 больных) у больных на шейной спондилограмме выявлялись признаки остеохондроза. Как показал анализ, в обеих группах больных с одинаковой частотой распределялись лигаментномиофасциальный синдром и синдром позвоночной артерии (р > 0,05). Можно сделать вывод, что развитие цервикальных синдромов при ХТ было связано непосредственно с травматическим повреждением структур шейных позвоночных сегментов.

Проведенный патогенетический анализ клинических проявлений цервикальной «хлыстовой» травмы выявил ведущую роль травмы мягких тканей шеи в основе литаментномиофасциального синдрома. С учетом этого было разработано комплексное лечение, включавшее фармакотерапию, ортопедические мероприятия, мануальную терапию, инфильтрационную терапию и физиотерапевтическое лечение. С целью коррекции

литаментномиофасциального синдрома назначались нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты. При этом принималось во внимание, что совместное применение препаратов этих двух групп уменьшает продукцию алгогенов (простангландина, лейкотриенов, субстанции Р), образующихся в результате травмы, уменьшает продуцируемый серотонином местный отек и агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность нервных окончаний к действию алгогенов, угнетает моно- и полисинаптические

рефлексы за счет снижения выделения возбуждающих аминокислот (глутумата и аспартата), что приводит к уменьшению тонуса скелетных мышц и мышечного спазма.

При синдроме позвоночной артерии, связанного с ишемией мозгового ствола и лабиринта, применялись цереброваскулярные и вестибулолитические лекарственные средства.

При рентгенологически выявляемых при ХТ позвоночника подвывихах в верхнем и нижнем шейном комплексах, а также нестабильности позвоночных двигательных сегментов проводились ортопедические мероприятия с использованием шейного воротника.

Для коррекции шейного лигаментномиофасциального синдрома в качест мануальной терапии использовались мышечно-энергетические методики миофасциальным релизом, техники «мягких» тканей, постизометрическ< релаксации отдельных укороченных мышц, целенаправленная ручная тракця ручные манипуляции.

Инфильтрационная терапия с введением местных анестетиков применялась при выраженных спазмах шейных мышц, компрессионно-сосудистых синдромах, особенно синдроме позвоночной артерии, обусловленном спазмом нижней косой мышцы. Лидокаиновые блокады помогали снять периферическую болевую ноцицепцию и улучшать кровообращение в шейных позвоночных двигательных сегментах. Инфильтрационная терапия производилась при спазмах нижней косой, трапециевидной, грудиноключично-сосцевидной, ременной и передней лестничной мышц.

Физиотерапевтическое лечение включалось в лечение подострого периода ХТ при наличии выраженного спазма шейных мышц.

Проводимое лечение приводило к регрессу болевых синдромов в области шеи, черепа и верхних конечностей, локальных мышечных гипертонусов и мышечных спазмов, лигаментозов.

С целью изучения влияния характера проводимого лечения на динамику лигаментномиофасциального синдрома проведен анализ эффективности лечения в 2-х группах больных. В 1-й группе (п = 24), наряду с фармакотерапией и другими вышеперечисленными лечебными мероприятиями, применялась мануальная терапия. В 2-й группе (п = 22) комплексное лечение не включало мануальную терапию.

Динамика болевого синдрома в обеих группах больных оценивалась по показателям визуальной аналоговой шкалы боли (рис.1). При фоновом исследовании показатели двух групп были идентичны и свидетельствовали о значительной выраженности болевого синдрома при субъективной оценке его больными. На 7-й день лечения выраженность боли в первой группе больных почти в два раза была меньше по сравнению с второй группой. К 14-дню показатели сравнивались, но во второй группе превышали показатели первой группы.

Динамика мышечного болевого синдрома у больных обеих групп изучалась также по шкале алготонуса.

При фоновом исследовании существенной разницы показателей алготонуса в обеих группах не было. В конце первой недели комплексного лечения в группе больных, получавших мануальную терапию, в большей степени по сравнению с другой группой регрессировали такие показатели как выраженность локального мышечного гипертонуса, болезненность мышц и степень иррадиации боли (р < 0,05). К 14-му дню лечения в обеих группах больных отмечалась почти полная нормализация исследованных индексов.

Вместе с тем, у больных второй группы сохранялась в большей степени выраженность локальных мышечных гипертонусов (р < 0,05). Эти данные свидетельствуют об эффективности включения в комплексное лечение больных с ХТ мануальной терапии.

Для оценки эффективности комплексного лечения больных с синдромом позвоночной артерии проведен количественный анализ неврологических синд-

14-й день

1-й день

7-й день

□ 1 группа

□ 2 группа

о

2 3 4 5

Баллы

б

7

В

Рнс.1. Показатели визуальной аналоговой шкалы боли при лечении двух групп больных с цервикальной «хлыстовой» травмой

ромов с использованием модифицированной шкалы А.И.Федина. Анал проводился в 1-й, 7-й и 14-й дни после ХТ по разделам «болевые синдромь «патология черепно-мозговых нервов», «двигательные нарушения» «вегетативные расстройства» в двух группах больных. В 1-й группе (п=1 комплексное лечение включало мануальную терапию, во 2-й группе (п=1 лечение проводилось без мануальной терапии (рис. 2). В 1-й день после травмь обеих группах отмечалась сопоставимая по выраженности неврологичесь симптоматика. Патологический симптомокомплекс был представлен у больн обеих групп выраженными болевыми синдромами в области шеи, черепа туловища, кохлеовестибулярными, зрительными, глазодвигательны* атактическими и вегетативными симптомами. На 7-й день после травмы в ' группе отмечалась более существенная (р<0,05) по сравнению с 2-й групп

положительная динамика неврологического статуса. В этой группе боле значительно регрессировали болевые синдромы (р < 0<05). Существенно ниже балльной оценке в 1-й группе больных была патология черепно-мозгово иннервации, в, основном, за счет меньшей выраженности кохлео-вестибулярны расстройств, отмечался почти полный регресс зрительных и глазодвигательны расстройств (р < 0,05).

Статистически достоверной была разница показателей «двигательные нарушения», преимущественно из-за более выраженного регресса координаторных расстройств (р < 0,05). Менее выраженной была разница показателей регресса вегетативных расстройств, в основном, за счет стабилизации гемодинамики, терморегуляции, регресса инсомнии, но разница показателей была существенной (р < 0<05).

Подобная тенденция сохранялась и на 14-й день заболевания, разница показателей была существенной в группах «болевые синдромы», двигательные нарушения» и «вегетативные расстройства» (р < 0,05).

При электроэнцефалографическом исследовании в компьютерной обработк полученных данных у больных в остром периоде ХТ с синдромом позвоночно артерии (n=31) выявлялись четыре наиболее выраженных типа изменений ЭЭ1 Первый тип ЭЭГ регистрировался относительно редко (в наших наблюдениях у больных - 6,4 %). Более часто (5 больных - 16,0 %) определялся второй ти изменений ЭЭГ. У 14 больных (45,5 %) отмечался десинхронный ("плоский") ти ЭЭГ. У 10 больных (32,1 %) ЭЭГ была представлена выраженными диффузным изменениями.

При синдроме позвоночной артерии после ХТ более информативны был количественные показатели биоэлектрической активности мозга в вид отношения мощностей быстрых и медленных диапазонов спектров (F/S) отношения мощностей альфа-диапазонов к тета-диапазонам (А/Т). Проведе анализ этих индексов в трех группах больных: контрольной, состоявшей из здорс

•В

§ 10-я Ш

□ 1 группа @ 2 группа

а о ш

к а ¡^

с *

0 л

1 =

С о а

<в т

а

3 к

X X X X Ц Ф

р I

21

=1

® ш Ш а

Рис. 2. Динамика основных неврологических синдромов в течения первой недели лечения в двух группах больных с цервикальной «хлыстовой» травмой

вых лиц (п=15); в группах больных с ХТ с цервикальны лигаментномиофасциальным синдромом (п=18) и ХТ с синдромом позвоночно артерии (п=31). У больных с синдромом позвоночной артерии отмечен существенное по сравнен™ с двумя другими группами снижение как индекс F/S, так и индекса А/Т. Во второй группе также выявлялось снижение эти индексов, но в меньшей степени (р >0,05).

Эти данные свидетельствуют о редукции мощности быстрых диапазонов ЭЭГ у больных с синдромом позвоночной артерии вследствие ХТ, связанной со снижением диффузных активирующих ретикулокортикальных влияний.

Корреляции общего энергетического уровня ЭЭГ, который оценивали по среднему значению суммарной мощности спектра в каждом полушарии мозга, наиболее отчетливо прослеживались у больных с третьим и четвертым типами изменений ЭЭГ. При этом "плоскому" типу спектра ЭЭГ соответствовал ее низкий энергетический уровень. При четвертом типе изменений ЭЭГ, как правило, отмечался средний или высокий общий энергетический уровень.

Межполушарная асимметрия диапазонов ритмов ЭЭГ не являлась характерной для больных с ХТ.

Выявленные изменения ЭЭГ у больных с синдромом позвоночной артерии после ХТ претерпевали существенную динамику, при этом выраженное влияние оказывал характер проводимого лечения.

Положительными признаками при динамическом анализе ЭЭГ являлись уменьшение диффузных изменений электрической активности мозга в виде снижения дезорганизации альфа-ритма, выраженности медленноволновой активности, усиления стабильности частотно-энергетического распределения мощности ритмов, а также признаков дисфункции стволовых структур. В ряде наблюдений изменялась принадлежность к типу ЭЭГ. По данным математического анализа у 3 больных с признаками межполушарной асимметрии отмечалось ее исчезновение.

Наиболее информативными были динамика суммарной мощности спектра, мощности основных частотных диапазонов и частотных индексов (рис.3). При изучении динамики частотных индексов у больных с ХТ и синдромом позвоночной артерии изменение частотных индексов на 7-й день происходило в основном за счет увеличения мощности быстроволновой части спектра, особенно альфа-активности, мощность дельта-тета-диапазонов практически не менялась. На 14-й день индексы А/Т и F/S увеличивались на фоне депрессии всех компонентов спектра при достоверном снижении суммарной мощности спектра и мощности тета-активности.

Контроль 1-й день 7-й день 14-й день

Рис. 3. Динамика частотных индексов ЭЭГ при лечении больных с ХТ и синдромом позвоночной артерии

Ультразвуковая экстра- и интракраниальная допплерография выявила диффузное снижение кровотока в обеих позвоночных артериях, более чем на 30 %, но эти различия по сравнению с контрольной труппой были несущественны

(р>0,05). Снижение средней скорости кровотока в основной артерии по сравнению с контрольной группой было существенным (р<0,05).

У 28 больных (90,3%) выявлялась асимметрия кровотока в позвоночных артериях различной степени. У 14 больных (45,2%) асимметрия кровотока была несущественной, в пределах 30%. У 11 больных (35,3 %) наблюдалась асимметрия кровотока в позвоночных артериях от 31 до 50 %. У 3 больных (9,7%) определялась асимметрия кровотока, превышающая 50 %.

В связи с эти был проведен корреляционный анализ асимметрии кровотока в позвоночных артерий и спазмов шейных мыш при миофасциальном синдроме. Выявлена значительная корреляционная зависимость асимметрии кровотока в позвоночных артериях со спазмами нижней косой (г=0,81), полуостистой мышцы головы (г=0,7) и передних лестничных мышц (г=0,66).

Кровоток в общих сонных, внутренних сонных и интракраниальных артериях существенно не изменялся. Реакция на компрессионные пробы была физиологической во всех случаях.

Для оценки влияния лечения на показатели мозгового кровотока был проведен сравнительный анализ данных УЗДГ в двух группах больных с асимметрией кровотока в позвоночных артериях, превышающей 30 %, и одновременным снижением кровотока в основной артерии (средняя скорость кровотока менее 18 см/с). В 1-й группе (п=9) в комплексное лечение входила мануальная терапия, во 2-й группе (п=5) проводилось комплексное лечение без мануальной терапии. Показатели анализировались до лечения и на 7-й день после лечения.

В 1-й группе систолическая скорость кровотока в обеих позвоночных и основной артериях на 7-й день лечения достоверно увеличивалась. Так, в левой позвоночной артерии средняя систолическая скорость кровотока увеличилась на 68,4 %, в правой позвоночной артерии - 83,7 %, в основной артерии - 73,2 %.

Во 2-й группе больных на 7-й день лечения также прослеживалась тенденция к увеличению средней систолической скорости кровотока в позвоночных и основной артериях, но разница показателей статистически была несущественной (р > 0,05).

При исследовании динамики кровотока в передних, средних и задних мозговых артериях в обоих группах больных также отмечена тенденция к увеличению средней систолической скорости кровотока, но эти изменения существенно не отличались от фоновых показателей и показателей контрольной группы.

Выявленные особенности динамики мозгового кровотока после комплексного лечения больных с синдромом позвоночной артерии коррелировали с положительными изменениями показателей компьютерной электроэнцефалографии. Получена сильная корреляционая связь (г = 0,71) между положительной динамикой кровотока в основной артерии и увеличением частотного индекса F/S ЭЭГ.

ВЫВОДЫ

1. Проведено комплексное обследование и лечение 46 больных в остром и подостром периодах цервикальной «хлыстовой» травмы легкой и средней тяжести. Больные получили травму во время дорожно-транспортного происшествия с гиперфлекси-онным и гиперэкстензионным "хлыстовым' механизмом без прямого удара шеи.

2. У всех больных с «хлыстовой» травмой позвоночника выявляла цервикальный миофасциальный синдром верхнего или нижнего шейногс комплексов с мышечными спазмами, локальными мышечными гипертонусами тригерными зонами и функциональными блоками позвоночных двигательные сегментов. У 27 больных (58,7%) одновременно отмечались лигаментньк синдромы с участием передней продольной, выйной, межостной и надостно! связок.

3. Клинические особенности лигаментномиофасциалыгого синдрома зависели от роли мышц и связок в биомеханике шейного отдела и механизма травматического воздействия на структуры переднего и заднего шейных опорных комплексов позвоночника.

4. У 31 больного (67,4%) цервикальный лигаментномиофасциальный синдром сочетался с синдромом позвоночной артерии, для которого были характерны выраженные кохлео-вестибулярные нарушения, координаторные и вегетативные расстройства, реже транзиторные зрительные и глазодвигательные нарушения.

5. У 12 больных (38,7%) синдром позвоночной артерии был связан с костно-механическими причинами (подвывихи в верхнем шейном комплексе, подвывихи по Ковачу, аномалия Киммерли, гипермобильность шейных позвоночных сегментов). У 19 больных (61,3%) выявлялись экстравазальная мышечная компрессия или растяжение и отек прецервикальной фасции.

6. Дифференцированное лечение в зависимости от клинических проявлений цервикальной «хлыстовой» травмы включало фармакотерапию, ортопедические мероприятия, инфильтрационную терапию, постизометрическую мышечную релаксацию и физиотерапевтическое лечение.

7. Проведенное изучение динамики лигаментномиофасциального синдрома и синдрома позвоночной артерии по показателям визуальной аналоговой шкалы боли, шкалы алготонуса и количественной неврологической шкалы свидетельствует об эффективности включения в комплексное лечение больных с «хлыстовой» травмой различных методов мануальной терапии.

8. Данные компьютерной электроэнцефалографии регистрировали редукцию мощности быстрых диапазонов ЭЭГ у больных с синдромом позвоночной артерии, связанную со снижением диффузных активирующих ретикулокортикальных влияний. Динамика частотных индексов при лечении больных с синдромом позвоночной артерии на 7-й день заключалась в изменении частотных индексов за счет увеличения мощности быстроволновой

части спектра. На 14-й день частотные индексы ЭЭГ увеличивались с одновременным достоверном снижением суммарной мощности спектра и мощности спектра тета-активности.

9. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных и интракраниальных артерий у больных с синдромом позвоночной артерии выявила существенное снижение средней скорости кровотока в основной артерии по сравнению с контрольной группой и асимметрию кровотока в позвоночных артериях, при этом у 14 больных (45,2%) асимметрия превышала 30%. Выявлена корреляционная связь асимметрии кровотока в позвоночных артериях и спазмов нижней косой мышцы, полуостистой мышцы головы и передней лестничной мышцы.

10. Выявленные особенности динамики мозгового кровотока после комплексного лечения больных с синдромом позвоночной артерии коррелировали с положительными изменениями показателей компьютерной электроэнцефалографии, о чем свидетельствует корреляционая связь между положительной динамикой кровотока в основной артерии и увеличением частотного индекса ЭЭГ.

Практические рекомендации

1. Разработаны клинические критерии диагностики цервикальной «хлыстовой» травмой, основанные на выявлении цервикального лигаментномиофасциального синдрома в сочетании с синдромом позвоночной артерии.

2. Синдром позвоночной артерии при церви-кальной «хлыстовой» травме связан с экстравазальной мышечной компрессией или костно-механическими причинами, выявляемые методами мануальной и лучевой диагностики.

3. Для эффективного лечения цервикальной «хлыстовой» трав! необходимо проведение дифференцированной терапии с применением фармш терапии и немедикаментозных методов лечения.

4. Для оценки эффективности дифференцированного лечения «хлыстовой травмы» значение имеют разработанные клинические шкалы, нейрофизиологические и ультразвуковые исследования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рязанцев А.К., Федин А.И., Козлов М.Ю. Мануальная терапия тракционное лечение при корешковой компрессии.//Актуальные вопрос: медицинской нейрореабилитации. Тезисы докладов научных докладов научнс практической конференции, посвященной 30-летию городской больницы № 10 И 20 декабря 1996 г. М., 1996. С.110-111.

2. Федин А.И., Золотарева Л.В., Румянцева С.А., Козлов М.Ю. Компьютерная электроэнцефалография и острое нейрофармакологическое тестирование// Компьютерная электроэнцефалография и острое нейрофармакологическое тестирование// Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий. Материалы Российского конгресса. г.Ступино, 7-9 декабря 1999 г. Ступино. 1999. С.210-211.

3. Козлов М.Ю. Диагностика и лечение мышечно-тонических синдромов при гиперэкстензионной цервикальной травме. Там же. С.90-91.

4. Козлов М.Ю. , Гайкин A.B. Рентгенологические изменения шейного отдела позвоночника у лиц, перенесших «хлыстовую» травму. Там же. С. 91.

5. Козлов М.Ю. Лечение цервикального лигаментно-миофасциального синдрома при «хлыстовой» травме позвоночника. // VIII Всероссийский съезд неврологов. Казань. 21-24 мая 2001 г. Казань. 2001. С. 146-147.

6. Козлов М.Ю. Диагностика и лечение цервикальной «хлыстовой» травмы. // Нервные болезни. 2001. № 1. С. 21-24.