Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения иммунорегуляции при дилатационной кардиомиопатии (клинико-иммунологические сопоставления)

4 О . 3 т

ВСЕСОШНЫЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ВКНЦ Ш СССР ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ Ш. А Л.МЯСНИКОВ А

На правах рукописи

САМСОНОВ МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ

УДК:616.127:612.017.1 + 616.1

НАРУЕЕШЯ ИМУНОРЕШЯЦИИ ПРИ ДЦЛАТАДООННОЙ КАРдаОМИОПАТОИ (КВИКИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ)

14.00.06 - Кардиология

14.00.36 - Аллергология,иммунология

Автореферат

диссертация на сокехакет ученой степеня кавд^ата етдпцинских паук

Ноеаза 1590

Работа выполнена в Институте клинической кардиологии им. АЛ.Мясникова БКНЦ Ш СССР

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор|Н.К.Цух&рлямоэ |

Научный консультант: доктор медицинских наук Б.Л.Насонов

Официальные оппонент в:

доктор медицинских наук, профессор Д.П.1)ренеБ доктор медицинских наук, профессор Г.Т.Сухих

Ведущее учреждение: Второй Московский Ордена Ленина Государственный Медицинский институт имени Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится Ссл-О^Л 1990г.

в часов на заседании специализированного совета (К.001.22.01)

Института кардиологии им. А.Л.Мясникова ВКНЦ АМН СССР (121552, Москва, 3-я Черепковская ул., д.15-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВКНЦ АМН СССР Автореферат разослан " " 1990г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т.П.Еваб

Г» о• -..А

. 4 Л г::«* тдея

ОЩАЯ ЯАРШЕРИС1ЖА РАБОТЫ

. Актуальность проблемы. В последние годы внимание исследователей привлекает проблема иммунопатологии дилатационной кардиомиопатии (ДКИП) - заболевания неизвестной этнологии, характеризующегося быст-ропрогрзссирувщим течением с развитием тяжелой сердечной недостаточности, рэфрактерной к лекарственной терапии (Мухарлямов Н.М., 19В4; ВОЗ, J.Р., 1962 ). Полагает, что некоторые случаи ДЮТ1

являэтея стадией прогрессировал™ острого миокардита, патогенетически сЗяэанного с вирусной инфекцией и развитием кммунопалотоги-ческой реакция к зирусинфицированным кардиомиоцитам. В то яе время иммунологические нарушения у больных ДКМЛ изучены сравнительно мало, а полученные результата нередко противоречивы. Последнее во многом определяется большими трудностями как в диагностике ДКМП, так к в ди№ренцировке ее с другими заболеваниями :.:иокадца. Имеются лизь единичные сообщения, свидетельствуема об увеличении уровня отдельных классов иммуноглобулинов у больны* даМП, обнаружении актикарди-альннх антител, нарушении клеточках иммунологических реакция, а том числе пртлифгративнего отззта лим{сдатов болькж на китогеня, клеточкой цитотоксичности, соотноизния гакунорегуляторннх субполяций лимфоцитов (Натев Н.И. и др., 1986; Чумбуридзз В.Б., 1987,вгауап!з и.в» с11,1987}Лг.аагаоа Д.ь.рг г>11,1582 ). Однако клиническое и патогенетическое значение выявленных изменений окончательно из ясно. Отсутствую? данные, касающиеся исследований ряда ванных иммунологических показателей, характеризующих активацта системы иммунитета (бета-2-?«гйроглсбулина (бета-ИД), интерферона (ИЗ), неог,теряна, прс-лактина), уровень которых нередко изменяется при ряде заболеваний человека, патогенетически связанных с аутоиммунными реакциями я вирусной инфекцией, и отражает активность иммунопатологического процесса. Изучение вз&имоотнссений мэзду различными параметрами, характеризуясь®'»! наруазнмя клеточного и гуморального иадуннтета тлеет существеннее значение для раезирения представлений о роли иммунопатологического процэсса з развитии ДКЫ1, разработке методов дяагное-'Г.'.кя и дийфэрэнциальней диагностики ДКМП с другими заболеваниями миокарда, лодхедез я патоген-этической терапии.

Дель к задача исследования. Цель - представить обцув характеристику и оцэгеггь г-таничесхоо значение иммунологических показателей, харагстерпзутцих состояние сдаточного н гуморального иммунитета при ДКЭД.

Для рз^зяга этсЯ пребяэш Зьиги поставлен следуйте задачи:

1. Определить уровень иммунорегуляторньгх субполяций лимфоцитов с использованием моноклональных антител к дифференцировечным антигенам этих клеток.

2. Изучить естественную циготскеичкость лимфоцитов и влияние на нее препаратов интерлейкина-2 СИЛ—Н) и альфа-интерферона.

3. Изучить показатели, характеризуйте активацию системы иммунитета, в том числе ИФ, бета-й?, неоптерин, продак?ик.

4. Выяснить характер взаимосвязи между нарушениями клеточного и гуморального иммунитета и развитием основных клинических проявлений дот.

5. Исследовать показатели активации системы комглемента (СЗа, С5а) к их связь с особенностями клинического течения заболеваний миокарда.

6. Оценить дифференциально-диагностическое значение показателей, характеризующих нарушение клеточного и гуморального иммунитета при ДгСЛП и других заболеваниях сердца, осложненных недостаточностью кровообращения (НК).

Научная новизна. В настоящей работе впервые С использованном широкого спектра современных иммунологических методов дана развернутая сравнительная характеристика системы иммунитета при ДОС! и представлены новые доказательства сходства патогенетических механизмов ДКМП и иирокого спектра иммунологически обусловленных заболеваний человека, как идиопатических, так и этиологически связанных с вирусной или бактериальной инфекцией.

Показано, что у больных с клиническим диагнозом ДКШ наблюдаат-ся неоднородные нарушения иммунитета, отражающие различные стадии и формы патологического процесса.

Установлено существование тесной взаимосвязи мезду тянелык течением заболевания, выраженным снижением ЕЦТ к увеличением соотношения [амунорегуляторных субполяций лимфоцитов.

Изучены показатели, характеризующие активацию системы иммунитета (ИФ, неоптерин, бета-2М, пролактим, 1аГ)г -позитивные клетки), что расширяет представление о патогенетических механизмах ДОИ.

Выявлена связь между увеличением концентрации неоптсрина в сыворотке и воспалительным процессом в миокарде, а также концентраций СЗа и трсмбозмболическими осложнениями при ДКМП.

Сформулирована концепция о существовании тесной патогенетической взаимосвязи между активацией системы иммунитета и поражением миокарда при ДКШ, что открывает новые перспективы в изучении роли иммунных нарушений в развитии ДКМП и разработке подходов к лечения это-

го заболевания.

Все перечисленные результаты содержат элементы научной новизны.

Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований установлена возможность использования определения неоптерина и СЗа для лабораторной диагностики воспалительного процесса в миокарда. Отмечена взаимосвязь между увеличением концентрации анафилоток-сгшоз и развитием тромбоэмболических осложнений при ДКМП. В работе сццелен оптимальный комплекс методов я иммунологических параметров, которые могут быть использованы для оценки состояния клеточного и гуморального иммунитета больных ДКМП в учреждениях практического здравоохранения.

Внедрение. Результаты диссертации внедрены в работу лаборатории клинической иммунологии н УИ-го клинического отделения Института кардиологии им. А.Л.Иясникова ВКНЦ АМН СССР.

Апробация работы. Результаты работы доложены на Всесоюзном симпозиуме по кардиомиопатиям (Минск, 1987) и конференции молодых учетах ЕКНЦ АМН СССР "Новое в патогенезе и лечении сердечной недостаточности" (Москва, 1988).

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции Института кардиологии им. А.ЛЛяснихова ВКНЦ АМН СССР (февраль, 1990).'

Публикация. По теыэ диссертации опубликовано Ю работ, 1 статья приюта з печать,

0&у>ч и структура диссертации. Диссертация изложена на стрсккцах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и

рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, енво-дов н указателя литературы, содержащего отечественных и .иностранных источников.

ОЩАЙ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обсладезано 7U большх дилстациокной карцисмиопатиэй с НК 1-Ш сгадиа по классификации Г.й.Ланга-Н.Д.Стралсеско-В.Х.Василзнко. Диагноз даМП стелился на основании критериев БОЗ (Доклад Комитета экспертов ВОЗ, I9S5) посяг кскдэчэния других гозмсхных заболеваний миокарда, а тем легочного сердца, ревматических пороков, сжттома-t:îï2CkoSÎ гипертонии, пореяампя миохгрда при ээдекринных и системных егбохввеизях. В группу сравнения гетлн 20 бяяыпяс гшеютэской бо-лззккэ сердца (ИВС) с ¡К 1-Я стадия и 10 с гипертрофической яардио-

- с -

миопатией (ГКМП).

Всем больных проводилось комплексное клинико-инструментальноэ обследование, которое включало: тщательное выяснение анамнеза заболевания и жалоб больного, объективное обследование, рентгенологическое, электрокардиографическое и эхокардиограЛическоз исследование, определение биохимических показателей крови (ACT, АЛТ, ХЦФ, билирубина, креатинина, мочевины), общий анализ крови, мочи, сцин-тиграФия легких микромерами альбумина, меченными Тс , при подозрении на тромбоэмболию ветвей легочной артерии. С целью приведения дифференциального диагноза между ДШП и ИБС 50 больным была гыполнсна коронаровентрикулограЛия (КВГ). Морфологическое исследо-вяние миокарда (29 эндомиокардиальных биопсий, 10 аутопсий) применялось с целью выявления признаков воспаления миокарда.

Сравнительная клинико-инструментальная характеристика больных ДШ1 и ИБС представлена в таблице I. В группа больных ДШП чсщэ развивались тромбоэмболические осложнения (19 случаев), в том числе в систему легочной артерии (ТЗЛА) (13 случаев), острые нарушения мозгового кровообращения (01МК) были у 5 больных и у одного - тромбоэмболия бедренной артерии. У больных ИБС в 3 случаях наблюдалось ОШК. У 5 больных ДКМП имели место клинико-лабораторные признаки активности воспалительного процесса (субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышение СОЭ), что в 4 случаях было связано с перминФаркт-ной пневмонией, развившейся после '131 А, а в одном - с септическим состоянием.

Таблица I

Сравнительная клинико-инструментальная характеристика обследованных больных

Показатели ДКМП ИБС

_ в «70 а =30

I 2 3

Пол: мужчины/женщины 63/7 30

Средний возраст (лет) 37-12 5317

Средняя продолжительность болезни (мес) 51±48 98±69

Недостаточность кровообращения

1-ПА стадия 30 10

ПБ-Е стадия 40 20

Тромбоэмболические осложнения 19 4

Клинико-лабораторные признаки активности

воспалительного процесса* 5 -

Продолжение таблицы I

I _ 2 3

Коронарография 43 7

Биопсия миокарда/Аутопсия 29/10 -

Морфологические признаки воспаления

миокарда 21 -

я Примечание: субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышение СОЭ

Иононуклеарные клетки выделяли из генаринизированной крови в градиента ПЛОТНОСТИ фикОЛЛа-ГНпака ( Vbyiophoeyte aeperation nediuB", "Zlon", Англия). Субпопуляции лимфоцитов определяли методом непрямой иммунофляоресценции с использованием коммерческих моноклональ-кьтс антител к дифференцировочным маркерам клеток серий ША ("Behring", ФРГ) и ОКТ ("Ortho Diagnoatio", США) согласно инструкциям фири-из-готовителей. Подсчет субпспуляций лимфоцитов осуществляли с помоцыо ггмикесцентного микроскопа ( "Opton", ФРГ). Уровень естественной ци-тотоясичности (ЕЦГ) оценивали в 4-часовок -микроцитотоксичес-яом тесте с использованием клеток-мивений К-562, при соотношении эф-фектор-миаекъ 40:1. В отдельных экспериментах изучали влияние ИД-2 ("Anershaa", Англия) и рекомбинантного генно-инженерного человеческого аяьфа2-И® ("Реоферон", Экспериментальный зазод ИОС АН Латвийской ССР) а конечной концентрации IÜÜ и 500 ед/мл in vitro на уро-вэнь ЕЦГ у больных ДКМП (п=17) и доноров (п=8).

Уросень сывороточного №5 определяли по методу^ СасрЪвИ . Определение бета-2Н (АН БССР), неоптерига ("Henning", 5РГ), пролактина ( -eis«,Франция), иммуноглобулина г ("Fbareacia", Швеция) в сыворотке, а так^о анафилотоксинов (СЗа, С5а) в ЭДГА-плазие ( »дзэгshiam",Англия) проводилось радиоиммунологическим методом с использованием коммерческих наборов.

Общее иммунологическое обследование зклячало определение основных классов .¡вмуноглобулинов Q, А, Ы; С-реактивного белка, компонентов ксиплеиента (СЗ, С4) я циркулирующих имцукных якшяексоэ t-зто-дсм лазерной нзфадомэтрии ("Згелосоа 1С2? а=а3.уэвг", Финляндия или "Взекзаа Analyaor", США).

В работе были нсполъзспонн данные морфологического исследования миокарда, проведенные в Отдзлв патологии сердечно-сосудистой слсье'л! ЕЗгЦ /УН СССР. ИорфглсгичзскиЛ диагноз хронического миокар-бил Енставлен у 18 бсльннх (13 оадоюгакардиалькых биопсий, 5

аутопсий), фибротической формы ДКМП (ФФ ДКМП), являющейся исходом хронического миокардита, в 3 случаях. Зти случаи были нами объединены в грушу больных с морфологическими признаками воспаления миокарда. У 10 больных (13 биопсий, 5 аутопсий) признаков воспаления выявлено не было.

Контрольная группа состояла из 30 здоровых доноров по полу и возрасту соответствующих группе больных ДКМП.

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьцдента (различия считали достоверными при р<0,05) и коэффициента корреляции (Д. Статистическая обработка данных и построение графиков проводилось на ЭШ "Apple 11GS" с помощья пакета программ " Statpack" (программы T-teot", "Linefit" и "spearman"} и "Scientific Plotter".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

I. Иммунорегуляторные субпопуляции лимфоцитов при ДКМП.

Изучение субпопуляций лимфоцитов с использованием моноклоиаль-ных антител к дифференцировочным антигенам этих клеток широко используется в клинической практике для оценки состояния иммунной системы при заболеваниях человека.

Определение иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов проводилось у 50 больных ДКМП, в группу сравнения вошли 9 больных ИБС. Контрольную группу составили 26 доноров.

Как видно из таблицы 2, средний уровень. сг>4-клеток при ДКМП (35-14^) был несколько ниже, чем при ИБС (37±П%) и достоверно ниже, чем у доноров (р<0,01). Уменьшение уровня см -клеток отмечено у II из 50 (22%) больных ДКМП и у I из 9 (11%) больных ИБС. Более подробный анализ II больных ДКМП с уровнем см-клеток менее 24 % показсл, что у 6 больных НК была ПБ-Ш ст., у 3 отмечалась ТЭЛА, у 4 из 6 (6730 - морфологические признаки воспаления миокарда. Наиболее выраженное снижение уровня СМ-клеток (меньше 15$) отмечалось у 4 больных, у 3-х из которых имело место тяжелое течение заболевания, а у одного были выявлены признаки воспалительной инфильтрации миокарда. Только у одного больного без морфологических признаков воспаления отмечалось снижение уровня CD4-клеток до 12%, в то время как у 3 больных с морфологическими признаками воспаления уровень CD4-клеток был ниже 24Средний уровень сD4-клеток практически не отличался у больных с морфологическими признаками воспаления миокарда (32-12^) и без этих признаков (33-13/6).

Таблица 2.

Сравнение показателей клеточного иммунитета у больные ДОЯ, ИБС и доноров.

Показатели ДКШ ИБС Доноры

евз (зрелые Т-лимфощгты) % 52+17** 45+7** 61+12

а=450 п=9 п=24

св* (Т-хеллеры/индьвсеры)^ 35+14** 37+11** 50+13

П^=50 п=9 п=26

сез (Т-супреоооры/вдтоток- 28±Г2 28+8 30+7

сшш) % а =50 п=9 п =26

Соотношение св4/св8 Г, 4+0,8^ г.з+о.г35* 1,7+0,4

а =50 п=9 п =26

св16 (естеотЕеннне киляэрные ■ 18+16^ 18±,18 8^5

клетки) % я =28 а =2 п=16

ЗаЗ» -позитивные клетка % 23+17-' 13+8 15+6

а =29 73=6 а =9

ЕстестЕешга^ штотоксичность 30+193 40±16 ■ 40+10

ЛЕ^ОШТОЗ % п =17 п =3 в =25

Различия ыезду больными и дозорами достоверны: к - р<0,05

зег - р<0,01

Среднее число CD8 -клеток при ДКШ1 (28*12%) не отличалось от ИБС (28±8) и было несколько ниже, чем у доноров (р>0,05). При этом уменьшение уровня СD8-клеток менее 16% отмечено у 7 из 50 (14%) больных ДКМП и у I больного ИБС. Увеличение уровня этих клеток более 44% отмечено только у 3 больных ДКЫП, в том числе у больной с пэри-портальной кардисмиопатией. Более подробный анализ 7 больных с уровнем еоЗ-клеток меньше 16% показал, что у 6 больных была НК ПБ-Ш ст., у 2 - ТЭЛА, у 5 из б (83%) выявлены морфологические признаки воспаления миокарда. Наиболее выраженное снижение CD8-клеток до 4% отмечалось у больного с крайне тяжелым течением заболевания (НК ПБ, ТЭЛА), начавшимся после простудного заболевания к умершим в течение первого года болезни (при аутопсии были выявлены морфологические признаки воспаления миокарда). Средний уровень CD8-клеток был наиболее высоким в груше без морфологических признаков воспаления миокарда (31±10%), а наиболее низким в группе больных с этими признаками (19*10%) (р<0,01). При этом у 5 из 14 (36%) больных с морфологическими признаками воспаления уровень CDß-клеток был менее 16%, у 3 больных равен 16%, в то время как во второй группе только у I из 14 (7%) больных он был менее 16% (ниже нижней границы нормы).

Среднее значение соотношения CD4/CE8 (иммунорегуляторного индекса) при ДКМП (1,4*0,8) и ИБС (1,3*0,2) было ниже, чем у доноров (pi 0,01). Начало заболевания после перенесенной инфекции чаще отмечалось у больных ДКМП с пониженным соотношением CD4/CD8 (у II из 12 (91%)) и с повышенным соотношением (у 5 (100%)), а при нормальном иммунорегуляторном индексе только у 13 из 32 (41%) больных ДКЫП. Необходимо подчеркнуть, что морфологические признаки воспаления миокарда встречались наиболее часто у больных с повышенным соотношением CD4/CD8 больных - 100%), у 9 (50%) больных с нормальным иммуноре гуляторным индексом и только у одного (16%) с сниженным соотношением. С другой стороны отсутствие морфологических признаков воспаления миокарца было отмечено у 5 (84%) больных с сниженным соотношением CD4/CD8 и у 9 (50%) с нормальным соотношением и не у одного больного с повышенным. Обращало на себя внимание и то, что во время нахождения в стационаре или в течение первого года после обследования скончалось 3 из 5 больных с повышенным соотношениемЫМ / CD8, 8 из 32 с нормальным соотношением и только I с пониженным соотношением. Средние показатели соотношенияCD4/CD8 ' были наиболее высокими в группе больных- с морфологическими признаками воспаления миокарда (1,98*0,9) и наиболее низким в группе больных, где при морфологическом исследовании они не обнаруживались (1,13*0,5) (р <0,00Г У больных ИБС соотношение CD4/CD8 во всех случаях было в пределах

нормы.

Таким образом, наши результаты свидетельствуют в первую очередь о том-, что для ДЮШ характерен не какой-либо определенный дефект км-мукорегуляторных субпопуляций лимфоцитов, а широкий диапазон колебаний уровня этих клеток в периферической крови. При этом была установлена взаимосвязь между снижением, уровня cd4-,ct>8 -клеток с одной стороны, и повышением соотношения cw/cd8 с другой, и морфологическими признаками воспаления миокерда.

Имеются данные, что при классических аутоиммунных заболеваниях человека, как и при ДКМП, у части больных отмечается снижение индекса ккмунорегуляции, а у других увеличение этого показателя (нага oui в.stall, 1984 > Enden J., 19S2 ). С другой стороны, уменьшение числа см-клетоя, увели\-еняэ св8-клеток и снижение соотношения см/ CD8 характерна для заболеваний вирусной природы ( Joffe h.i. et all, 1953)« На фоне бактериальной инфекции часто развивается Т-лимфопе-ния, наблюдается-уменьшение CD4- и CDS-клеТок (Williams R. et oll, 1903). Следовательно, при ДКМП своеобразно сочетаются иммунорегуля-торные нарушения, характерные, с одной стороны, для аутоиммунной патологии человека, а с другой - для вирусной или бактериальной ин-фзкции.

2. Естественная цитотохсичность лимфоцитов при ДКМП.

Няргщу с дисбалансом имнунорегуляторных клеток у больных ДКМП обкаругены вырезанные изменения клеточных цитотоксических реакций, э том числе снижение естественной цитотоксичности (Бахов Н.И. и др., 1986; Чуибурвдзе В.Б., 1987;Anderson J,et all, 1982 ). Осуществляя функция »»мунологйческого надзера, а также принимая участие в регуляции шмунного ответа через продукции ИФ и ИЛ-2 и супрессорное влияние на синтез иммуноглобулинов, естественные киллерные клетки (ЕК-ялэтки) имеют исключительно важное биологическое значение (НегЬег-аап Н.,1985). ЕК-клетки играют большую роль в противоопухолевом и трансплантационном иммунитете, контроле аутоиммунных реакций, зощи-тз организма от вирусных и бактериальных инфекций (Pedorsen в.к., 1985) • В связи с этим нарушение ЕЦГ при ДКМП межет способствовать пэрскстировакип вирусной инфекции, считающейся одним s:3 вероятных этиологических факторов данного заболевания, а такте погашать чувствительность большх к злокачественным новообразованиям. Кроме того, могло предположить, что дефект ElfT в сочетании с дисбалансом ■'■--■хлюрсгуляторида: субпспуляциЯ лимфоцитов создает у больных ДКМП условия для активации В-клэток, приводящей s гиперпродукции антител с различной специфичностью, а том »пчег.э рэагирувщдас с антигенами кар-

диомиоцитов и компонентов внутренней мембраны митохондрий.

Уровень ЕЦТ у больных ДКМЛ, обследованных нами< в среднем составил 30-19% к был ниже, чем у доноров (р<0,05). У 6 из 17 <33$) больных даШ отмечалось уменьшение ЕЦТ ниже SO??. Более подробный анализ показал, что у всех больных с низкой ЕЦТ имела место НК ПБ-Й стадии, у 3-х больных отмечалась ТЗЛА, у 3-х были клинические признаки активности воспалительного процесса, а при морфологическом исследовании были выявлены признаки воспалительной инфильтрации миокарда. У остальных больных морфологическое исследование миокарда не проводилось. У больных с нормальным уровнем ЕЦТ при морфологическом исследования в 3-х из 7 случаев выявлены признаки воспаления. Средний уровень ЕЦТ в группе больных с морфологическими признаками воспаления в миокарде составлял 28^27$ и был ниже, чем у больных без морфологических признаков воспаления <37±14Я) (р< 0,05).

Особый интерес представляет изучение механизмов нарушения ЕЦТ при ДКМП. С этой целью в опытах in vitro специально оценивались влияние ИЛ-2 и альфа-М! на активность ЕК-клеток. Установлено, что добавление в культуру клокток ИЛ-2 в концентрации 500 ед/мл сопровождалось повышением ЕЦТ с А5-П% до 66±19$ (р< 0,05) у доноров к с 30-19% до 49±225& Ср <0,05) у больных ДКМП. Таким образом, в присутствии ИЛ-2 цитолитическая активность ЕК-клеток при ДКМП возрастала в среднем до нормального уровня ЕЦТ, не стимулированной ИЛ-2, но была достоверно ниже соответствующего показателя в контрольной группе Ср < 0,01). При этом ответ ЕК-клеток больных ДКМП на стимуляцию ИЛ-2 в значительной степени эасисел от исходного уровня ЕЦТ. Так, выраженное усиление активности ЕК-клеток под влиянием Ю1-2, сходное с таковой у доноров, наблюдалось у В больных, имевших изначально наиболее высокие показатели ЕЦТ (<30%). У 5 больных с ЕЦТ в пределах от 11% до 20% ИЛ-2 усиливал цитолитическуо функцию ЕК-клеток до уровня не активированной Ш1-2 ЕЦТ у доноров. У 3 из 4 больных с очень низкой ЕЦТ (">11%) эффект ИЛ-2 в отношении ElfT был наименьшим по сравнения с другими больными ДКМП, причем у I больной с резким ослаблением ЕЦТ (5^) чувствительность ЕК-клеток к ИЛ-2 практически отсутствовала. Наиболее тяжелое течение болезни, характеризовавшееся быстрым програссированием после перенесенной вирусной инфекции, развитием НК ПБ-Ш ст. и летальным исходом (3 больных умерли в течение 7 мое. после обследования на фоне тяжелых гнойных по-рс.гснлР. Г!!>'трон:1их органов), наблюдалось у больных с ЕЦТ менее 11%. Средний уровень ЕЦТ поело стимуляции ЕК-клеток ИЛ-2 в группе больных с отсутствием морфологических признаков воспаления миокарда сос-

тавлял 56^13? и был несколько выше, чем у больных с этими признаками (46±28%) (р> 0,05). При стимуляции ЕК-клеток альфа-И5 в дозе 500 ед/мл также отмечалось увеличение ЕЦГ. Однако у больных с ЕЦТ более 30$ практически не наблюдалось нарастания цитотоксической активности под влиянием альфа-ИФ, а у 2 больных было зарегистрировано даже небольшое снижение активности ЕК-клеток (на 2$). В то же время у 2 из 3 больных с ЕЦГ меньше 20$ отмечалось усиление цитотоксической активности в 3 раза (аналогичное усиление наблюдалось и под влиянием ИЛ-2).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о восстановлении с помощью ИЛ-2 дефекта ЕК-клеточной цитотоксичности у больных ДСМП до нормального уровня, однако в целом стимулирующее дейст-зие ИЛ-2 на ЕЦГ при ДКМП было менее выраженным, чем у доноров.

Снижение ЕЦТ наблюдается при многих иммунопатологических состояниях, в том числе при СКВ, ревматоидном артрите и СПИДе и тесно связано с недостаточной продукцией ИЛ-2 и/или потерей чувствительности ЕК-клеток к стимулирующему действию ИЛ-2 ( Ешегу р.et all,1984j. Таокоз G.C.et all,1985 ). По-видимому, подобные нарушения в

системе регуляции ЕК-клеток ИЛ-2 могут иметь место и при ДКМП. Сходные результаты, свидетельствующие о частичном восстановлении дефи- ■ цита ЕЦГ при ДКШ1 прд влиянием экзогенного ИЛ-2 приводят K.Tfanakawa и соавт., по данным которых ИЛ-2 усиливал ЕК-клеточную активность у 3 из 4 больных с низкой ЕЦГ, в то время как у I больного ЕК-клетки не отвечали на стимуляция ИЛ-2. При этом стимуляция с помощью ИЛ-2 ' лимфоцитов больных ДОЛ! с ослабленной ЕЦГ не сопровождалась увеличением продукции гамма-МФ и числа клеток, экспрессиругецих рецепторы к ИЛ-2. Представляет интерес тот факт, что недавно при ДКМП выявлено снижение экспрессии рецепторов для ИЛ-2 на лимфоцитах, активированных конканавалином A (TaJcamoto Т.et nil, 1937 ). Этим, очевидно, можно объяснить пониженную активацию ЕК-клеток у ряда больных ДКМП в ответ на стимуляцию с помощью ИЛ-2.

3. Показатели активации системы иммунитета у больных ДКМП.

В настоящее время установлено, что активация системы иммунитета in vivo приводит к избыточному образованию широкого спектра гуморальных субстанций, которые могут быть обнаружены в сыворотках кроки' больных с помощью различных биохимических и имчунохимическихметодов. К ним относят в частности и нептерин - промежуточный продукт метаболизма гуанизинтрифосфата, образующийся в процессе биосинтеза биоптериня. Показано, что ln vitro стимуляция мононуклеаршх клеток периферической крогд аллоаптигенам;!, вирусипфицировани-чи и химичес-

ки модифицированными клетками приводит к увеличению образования нео-птерина в культуре (ниЪег С^ а11,1933 )• Повышение концентрации неоптерина в биологических жидкостях наблюдается при роде заболеваний, характеризующихся патологией системы иммунитета, в том числе на фоне вирусной и бактериальной инфекции, отторжения трансплантата и реакции трансплантат против хозяина, аутоиммунных и опухолевых заболеваниях. По данным литературы косвенным признаком активации системы иммунитета при заболеваниях человека является повышение концентрации бета-Ш и проиактина.

В таблзще 3 представлены результаты определения неоптерина, бе-та-2Ы и пролактина у больных ДКМП и доноров.

Таблица 3

Сравнение показателей активации системы иммунитета у больных

ДКШ и доноров

Показатели дамп Доноры Р

Неоптерин (нУ/л) 12*8,9 5*2 <0,05

п=44 п.^24

Бета-2-кикроглобулин (мг/л) 2,97*1,13 1,8*0,3 <0,01

гь=69 п=28

Пролактин (juME/мл) 249*164 к=55 140*57 о=12 >0,05

Как видно из таблицы 3, средняя концентрация кесптарина, бета--2М в сыворотке больных ДКМП была достоверно выше, чем у доноров. Увеличение концентрации неоптерина более 9 »il/л (М+2 б*) отмечалось у 24 из 44 (55%) больных ДКМП. Наиболее высокая концентрация неоптерина была у 4-х больных с сочетанием клинико-лабораторных признаков активности воспалительного процесса и лимфоцитарной инфильтрации миокарда (30,6-12 нУ/л). Средний уровень неоптерина у больных с морфологическими признаками воспалительного поражения миокарда составил 16—II кУ/л и был достоверно выла, чем у больных без этих признаков (9*6 к'а/л) (р <0,05) (рис. I). Кал: вадно из рис. I, увеличение неоптерина более 9 кМ/л в первзй группо отмечалось у 13 из 16 (81%) больных, а ео' второй только у 3 из 13 (23%) больных. Важно откатить, что у больных, скончаьиихся в течение 1-7 кес. после обследования, наблвдалось наиболеа выраженное увеличение концентрации неоптерина.

При сопоставлении концентраций неоптерина и бета-2М были получаны следующие денныз. У больных с повышенным содеркакием неоптерина

T!

■X/a

* V

o0cn«AOBtBsia

Pzc.l KoBsetpanaa seomeptiBa b ctoopoT« öoniEiix «ijklin c Mopjoncnreecuoai npiianitucH socnaneHM iraoxapA& (I) i <5ea rrpassaxoB BocnaneHW (II)

oivttnSann

Phc.2 KoimeTpaiou C3a b tmasue öojukwx /fliMTl e Tporfoou6ojiB7eciunfY ocno*HeEHSMH (I) b öca ocnoxaeHHÄ (¡1)

9

9

I

в сыворотке достоверно чаще, в 79% случаев наблюдалось увеличение уровня бета-2.!, по сравнению с больными, у которых концентрация неоптерина находилась в пределах нормы - 14% (р< 0,005). Средний уровень бета-2М в сравниваемых группах соответственно составлял 3,33±0,32 мг/л и 1,91*0,18 мг/л (р<0,05). Выявлена достоверная корреляционная связь мелду уровнем неоптерина и бета~2М при ДШП (п.?35., г =0,83, р< 0,001). Сочетание гиперпролактинемии и повышения концентрации неоптерина отмечалось у 8 из 13 (61%) больных ДКМП. i¡ При этом установлено существование достоверной корреляционной связи между уровнем пролактина и неоптерина <т\ =29, г =0,41, р<0,01). . Обнаружено, что в группе больных с морфологическими признаками воспаления миокарда у 20% больных выявлялось сочетанное повышение концентрации неоптерина, бета-2М и пролактина, в то Бремя как у больных без морфологических признаков воспаления одномоментного повышения этих показателей не отмечено. .

Таким образом, в результате проведенных исследований впервые установлено, что развитие патологического процесса при ДКМП сопро- • воздается увеличением концентрации неоптерина. По данным литературы, гиперпродукция неоптерина связана с активацией мононуклеарных фагоцитирующих клеток ( Huber C.et all,1983). Ключевым медиатором, стимулирующим образование неоптерина макрофагами является гамма-ИФ к в меньшей степени альфа-йФ, которые способны индуцировать активность специфического фермента биосинтеза птеринов - гуанозинтрифос-фатциклогидролазы ( Ziegler X'.et all, 1986). Гиперпродукцией интерферона можно объяснить причины связи между увеличением концентрации неоптерина и г тугого показателя активации системы иммунитета - бз-та-2М, поскольку лимфокины стой группы способны увеличивать экспрессию бета-2Ы на мембранах клеток и его секрецию в биологические гид-кости (iiurrajr н.и.,1988 ■) как in vivo так и in vitro. Повыпение уровня неоптерина, бета-2М и гиперинтерферонемия в различных сочетаниях выявляются при широком круге инфекционных, хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях (Palus A.et all,1983} Problü o;r;et oil,1984 ). Установлена связь мезду увеличением уровня неоптерина :t ггмма-ИФ при остром отторжении трансплантата ("olo-c2cruk w.'et с.11,1 ЭЬ5 ), а при СПИДе увеличение концентрации неоптерина и бета-SI ассоциируется с прогрессировслигм заболевания (Kirray H;W;,I938 ).

Учитывая ekeq изложенное, нами проводилось иэучоиие концентрации альфа-ИФ в сыворотке больных ДйШ. При сопоставлении полученных данных была выявлена определенная связь кеяду.уровнем сывороточ-

ього альЛа-ИФ и другими показателями активации иммунитета. Так у 5 из 9 (55%) больных ДЩП с концентрацией ИФ 12 ед/мл и более отмечено увеличение уровня неоптерина (>9 нМ/л), в то время как при уровне меньше 12 ед/мл гипернеоптеринемия отмечена у 3 из 8 (37%) больных. При этом одновременное повдаение концентрации ИФ и неоптерина наблюдалось у 4 из 5 больных (80%) с морфологическими признаками воспаления миокарда и нэ у одного из 4 больных без морфологических признаков воспаления миокарда. В цзлом по группе больных ДО1П у 16 из 25 (64%) больных с повышенным уровнем ИФ концентрации бета-£М была более 2,4 мг/л, в то время как у больных с нормальным уровнем ИФ повышение бета-2М имело место только у 3 из 12 (25%). В группе больных с морфологическими признаками воспаления миокарда сочетание повышения концентрации бета-2М и ИФ было у 5 из 8 (62%) обследованных и только у 2 из 9 (22%) больных без морфологических признаков воспаления миокарда. Интересно отметить, что у всех б больных с морфологическими признаками воспаления миокарда наблюдалось одновременное повышение концентрации ИФ и пролактина, а в группе больных без признаков воспалительного процесса в киокарде - только у I из 6 больных. Суммарный анализ результатов определения ИФ и других сывороточных маркеров активации системы иммунитета показал, что у больных с повышенным уровнем неоптерина, бета-2М и/или пролактина, концентрация ИФ достоверно выше, чем у больных с нормальным значением этих показателей. Увеличение уровня ИФ (>12 ед/мл) в первой группе наблюдалось у 16 из 18 (88%) больных, а во второй -у 9 из 17 (52%). В группе больных с морфологическими признаками воспаления миокарда (8 больных) сочетание повышения ИФ и других сывороточных маркеров активации было у 5 больных (62%), а в группе без морфологических признаков у 2 из 8 (25%). Следовательно, повышение одного и особенно нескольких маркеров активации иммунитета отражает наличие воспалительного процесса в миокарде.

Суммарный анализ результатов определения 1оОг -позитивных клеток и сывороточных маркеров активации системы иммунитета показал, что у лиц с повышенной концентрацией ИФ, неоптерина, бета-Ш и/или пролактина, содержание в периферической крови 1аСг-позитивннх клеток достоверно выше, чем у больных с нормальными значениями этих показателей. Увеличение уровня 1аВг -позитивннх клеток в первой группе наблюдалось у 8 из 19 (42%) больных, а во второй - лишь у I из II (10%) (р<0,05).

Таким образом, полученные нами результаты подтверждают важную роль нарушений иммунитета в развитии ДКМП и открывают новые возмож-

ности в лабораторной диагностики воспалительного процесса в сердечной мышце при втом заболевании. Имеется веские основания полагать, "что гипэринтерферонемия имеет существенное значение в развитии поражения миокарда при ¿ЩП. Так, в экспериментальных исследованиях было показано, что ИФ in vitro способен нарушать сократительную активность кардиомиоцитов, а на фоне лечения рокомбинантным aribiag-M'S развивается поражение миокарда, напоминающее ДКМП (Cohen и»cist all,1988 ). Вероятно, один из механизмов поражения миокарда связан с аномальной экспрессией антигенов класса I и П главного комплекса гистосовместимости на мембране кардиомиоцитов на Фоне ги-перинтерферокемии, как это было показано при ряде аутоиммунных заболеваний человека. Неоптерин является чувствительным маркером, ин-торф&ронзависимой активации системы иммунитета. Поэтому увеличение его концентрации, с одной стороны, подтверждает важную роль интер-. феронзависимых механизмов в развитии миокарциального.воспаления, а с другой - свидетельствует о том,_ что определение его концентрации мсяно использовать для диагностики воспалительного процесса в миокарде.

4. Изучение анафилотоксинов (СЗа, С5а) у больных ДКМП.

Одним из важных факторов развития воспалительных реакций при заболеваниях человека является активация системы комплемента, связанная с избыточным образованием иммунных комплексов, персистен-цией вирусной или бактериальной инфекции. Среди многочисленных продуктов естивации комплементарного каскада по классическому и альтернативному пут., наиболее выраженным патогенным потенциалом обладают анафйлотоксины (СЗа, С5а), вызывающие тканевое повреждение и . ¡/¿■.рушение микроциркуляции за счет нарушения сосудистой проницаемости, активации тучных клеток, шйтрофилов и моноцитов, простатлаидин-савискмых механизмов (Jose Fi'lV,1987 )• С5а и СЗа являются мощными кцдукторами синтеза ИЛ-1, биологические эффекты которого проявляются в виде разнообразных острофазовых реакций с повреждением эндотелия сосудов и иаруиекием свертывания крова. Анализ спектра клинических проявлений и нгаауиодогкческих нарувений при ДОШ позволяет сбсугздьть возможную роль елафилотоясииоз в развитии патологического процесса ерн &гса забсловы-г.а.

Обслздовсно 29 больных „EfCffl, группу сровнвнмя составили 17 больных ИБС и 10 ГОШ. В контрольную группу вошли II доноров. При ДКМП средняя концэнтрацяя СЗа в плазма составила 525^256 нг/кл, ИБС - 5541216 кг/мл js била достоверно вьше, чем у больных ГШ1 (344-90 нг/кя) я доноров (294^43 кг/шс) (р< 0,001). Увеличение концентрации

СЗа болео 300 нг/мл (верхняя граница норки) отмечалось у 15 из 28 (53£)' больных ДКМП, у 10 из 14 (71%) больных ИБС и 3 пэ 9 (33$) больных ГЫ4П. Отмечено статистически достоверное увеличение концентрации СЗа в группе больных с морфологическими признаками воспаления миокарда (729*260 нг/мл) по сравнению с больными ДКМП без признаков воспалительного процесса в миокарде (369*164 нг/мл) (р< 0,05). Повышенно концентрации С5а отмечено соответственно у 26^ больных ДКМП (при это« в группе больных с признаками воспаления у 40%), у 35% ИБС и 44?5 ГКМП (р > 0,05). Средний уровень С5а при ДКМП (3,34*0,61 нг/мл) и ГШП (3,24*0,71 нг/мл) был выше, чем у доноров (2,5*2,6 иг/мл), однако эти различия были статистически недостоверны (р>0,05). Таким образом, в целом по группам больных увеличение концентрации СЗа чаще наблюдалось при ДКШ и ИБС, чем при ГКМП. При этом повшпе-ние концентрации СЗа, как правило наблюдается в отсутствии изменения уровня других компонентов системы комплемента (СЗ, С4, С5а). Какой-либо связи между уровнем анафилотоксинов, концентрацией ЩК • и иммуноглобулинов в, А, М, Е при ДКМП не наблюдалось (р >0,05 во всех случаях).

При сопоставлении клинических проявлений у больных ДКШ в зависимости от концентрации анафилотоксинов установлено, что в группах больных с повьиенной концентрацией СЗа достоверно чаще выявляются трсмбоэмболические осложнения, прежде всего ТЭЛА. Как видно из рис. 2, у больных .с тромбоэмболическими осложнениями средний уровень СЗа составил 720*212 нг/мл и был достоверно вше, чем у больных без этих осложнений (434*223 нг/мл) (р<0,01), при этом только у одного больного, перенесшего ТЭЛА за 2 года до обследования, уровень СЗа был в пределах нормы. В группе больных без тромбоэмболических осложнений значительное увеличение концентрации СЗа отмечалось у 3 больных (2 с морфологическими признаками воспаления в миокарде, I с обострением хронического бронхита).

Таким образом, в результате проведенных исследований впервые установлено, что развитие патологического процесса при ДКМП сопро-вовдается активацией системы комплемента. Особый интерес представляет тот факт, что увеличение уровня СЗа наиболее характерно для больных ДКШ с тромбоэмболическими осложнениями, что позволяет обсуждать роль анафилотоксинов в нарушении свертывания крови при этом заболевании.

вывода

I. У больных с клиническим диагнозом дилатационная кардиомиопа-

тия наблюдаются выраженные нарушения иммунитета, проявляющиеся з дисбалансе иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов, снижении уровня естественной цитотоксичности, увеличении концентрации неоп-терина, бета-2-микроглобулина, альфа-интерферона и пролактина, в сыворотках больных.

2. Снижение естественной цитотоксичности, повышение индекса им-цунорегуляции и увеличение концентрации сывороточного неоптерина у больных ДШ в различных сочетаниях ассоциируется с тяжелым течением болезни и обнаружением воспалительного процесса в миокарде по данным морфологического исследования.

3. При ДКЫП интерлейкин-2 и альфа-интерферон в концентрации 500 ед/мл достоверно позышают естественную цитотоксичность лимфоцитов

In vitro, однако у большинства больных цитолитическая активность ЕК-клеток в присутствии интерлейкина-2 и альфа-интерферона не достигает уровня естественной цитотоксичности, стимулированной этими лим-фокинаод, у здоровых доноров. Наименее эффективная стщ^уляция ЕК-клетох под влиянием интерлейкина-2 и альфа-интерферона отмечается у больных даМП с изначально низким уровнем естественной цитотоксичности .

4. Развитие патологического процесса при ДКЫП сопровождается активацией системы комплемента, что проявляется в увеличении концентрации анафилотоксинов (СЗа и С5а) в плазме больных. Повышение уровня СЗа коррелирует с развитием у больных ДКШ тромбоэмболичес-ких осложнений, что позволяет обсувдать роль анафилотоксинов в на-руиении свертывания крови при эюм заболевании.

5. При изучении маркеров активации системы иммунитета установлено существование достоверной корреляции мевду гиперинтерфероне-ииай и увеличением концентрации неоптерина, бета-2-микроглобулина, пролактина, уровня IaEr-позитивных клеток. Зги данные могут свидетельствовать о патогегатичзсксм значении пшэринтэрферонемии в рсдвития ДКМП.

6. Развитие тажлой недостаточности кроасюбращсгсш (ПБ-Ш стадии) явллатся одно!! из причин нарушений в системе ккмуггатета как у больных дат, -ак 1! ИБС, что проявляется в снижении уровня иммунорегуляторных сустопуяяций лимфоцитов в гхрнферичзской крови, увели-

чении концентрации неоптврина и бета-2-микрогяобул!™а.

7. Комплексное изучение показателей, характеризующих нарушения клеточно-гуыоралького иммунитета, свидетельствует о участии иммунных механизмов в развитии ДКМП, что.тлеет сущесгвэнное значение для расширения представлений о роли кммунопатологичзсхого процесса з развитии заболевания, разработке методов диагностики и ди<*ферен-циальной диагностики ДКМП с другими заболевания:.;« миокарда, подходов к патогенетической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩАЩИ

1. Использованный в настоящей работе комплекс иммунологи'--иетодов может быть рекомендован для оценки состояния клеточного и гуморального иммунитета, характеристики '/счекпя патологического процесса и его исходов у больных ДОЯТ.

2. Определение неоптеркнр. у больных с клиническим диагнозом ДКМП создает предпосюти для первичной некнвазивкой диагностики воспалительного порш;екия миокарда.

3. Наличие связи между повыизнием концентрации анаФилоток'синов в плазме'и развитием тромбозкболпчоекж: осложнений при ДКМП свидетельствует о возможности использования определения СЗа для выявления групп больных, с •повышенным риском развития тромбозмболичееккх ослоаноний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ЖЕ ДОССЕРТА1Щ

1. Миокардит и дияатационная кардкомиопатия (анализ вопросов этнологии, патогенеза и дифференциального диагноза на клиническом примере)-Бюллетень БКНЦ АМН СССР, 1988, £2, с.13-18 (соавт. В.Г.Наумов, А.Ю.Ибрагимов, Л.З.Александрова, И.Е.Галахов, Е.Л.Насонов).

2. Роль анафилотоксинов в патогенезе кардиомкопатий - Сборник тезисов Пленума правления Всероссийского научного общества кардиологов, Пенза, 26-27 ноября 1988, с.152-154 (соапт. Л.3.Александрова, О.В.Овтрахт, В.Г.Наумов, Е.Л.Насонов).

3. Антитела к основному белку миелина у больных дилатационной кардиомиопатией. Определение и диагностическое значение - Лабораторное дело, 1909, №1, с.41-45 (соавт. Л.3.Александрова, В.Н.Титов,

Е.Л.Насонов, Н.М.Мухарлямов).

4. Активация системы комплемента при дилатационной каддиомио-патии - Терапевтический архив, 1989, М, с.59-63 (соавт. ЕД.Насонов, Л.З.Александрова, В.П.Масенко, Н.В.Овтрахт, В.Г.Наумов, Н.И. Ыухарлямов).

5. Влияние человеческого рекомбинантного интерлейкина-2 на естественную цитотоксичность у больных дилатационной кардиомиопатией -Терапевтический архив, 1989, MI, c.III-114 (соавт. Е.Н.Александрова, Е.Л.Насонов, Л.3.Александрова, В.Г.Наумов, Н.М.Мухарлямов).

6. Система комплемента у больных кардиомиопатиями - Сборник тезисов I Всесоюзного иммунологического съезда, Сочи, 15-17 ноября 1989, тем I, с.109 (соавт. М.В.Еремзева, Н.В.Овтрахт, В.Г.Наумов).

7. Сывороточный неолтерин при дилатационной кардиомиопатии -Терапевтический архив, 1990, S4, с.72-74 (соагт. Е.Л.Насонов, В.П.Масенко, Л.3.Александрова, С.И.Костин, А.Н.Самко, В.Г.Наумов).

8. Экспрессия рецепторов к интерлейкину-2 на лимфоцитах периферической крови у больных дилатационной кардиомиопатией и миокардитом - Иммунология (соавт. Е.Н.Александрова, Е.Л.Насонов, Н.В.Ос-•грахт, В.П.Масенко, В.Г.Наумов) (в печати).

9i!btural cell function and Eodulatioa by lnterlaukin-2 in dilataii cardicr^yopathj -7-th International Congress oi Iscunology, Berlin (noat)i,July 30-iucust 5,1989,p 308 (coll. E,Ii.AlGzaiicLrova, Ei L'; liaaaonov, К Z. Alexandrova, N. П. ISikharly anov)

-Jol'Ansphylato-lns in filiated cardiomyopathy lit is association with the developsant of throsbosabolio complications - 7-th Inter-aatioaal eoasreso of Ic=anolos",Earlin (Vieat),July 30-August 5t 1989,p 132 (coll.L.z;AleZ£irdrova,vi'PiKIa3BZ!i:o,H8*Y.C-atraiht,Y.G. Kcanov, L. iiaasonor, K.'liVtiilAaxlyaaov)

llilnainity atatue in patients with presaeahljf hereditary dilated cardiomyopathy - 3rd World Congress of pediatric cardiology, Eangltoi, Thailand, Kcvesber 26-Г>зсеаЪсг 1,19Б9,Р 127 (coll. N^EukharlyaaOT, V.G.Kaurwv, L. ZVAlezandroVb, E.K. Alexandria, E.K. Kassons?)