Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Нарушения иммунного статуса у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией

На правах рукописи

\т1/Г

005045151

ГУРСКАЯ Ольга Геннадьевна

НАРУШЕНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ГЕРПЕС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

° ' ищи ¿.и72

Москва-2012

005045151

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Научно-исследовательский институт физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дпдковскнй Николай Антонович

Официальные оппоненты:

Афанасьев Станислав Степанович, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора;

Ярилнн Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клеточной иммунологии «Научно-исследовательского института иммунологии» ФМБА России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится «2012 в^/^ часов на' заседании диссертационного совета Д 208.040.08 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО «Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « (ЛЛЯ--^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Миронов Андрей Юрьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Синдром хронической усталости (СХУ) характеризуется немотивированной общей слабостью, а также многообразием гриппоподобных, неврологических, психоэмоциональных и других симптомов. Как самостоятельное заболевание СХУ впервые был выделен в 1988 г. Центром по контролю заболеваний (CDC), Атланта, США (Fukuda К., et al., 1994; Jason L.A. et al., 2001; Devanur L.D., et al., 2006).

СХУ подвержены люди любого пола, возраста, расовой принадлежности, профессии. Данное заболевание приводит к снижению трудоспособности, больные не могут выполнять привычную работу, присоединяется апатия, нередко развиваются депрессия, тревожность, ипохондрии, нарушается социальная адаптация. По данным литературы, частота СХУ составляет от 0,4 до 3,7% в популяции. Диагноз устанавливается при наличии больших критериев, не менее 4-х из 8-и малых, а также 2-х или 3-х объективных критериев. К большим диагностическим критериям относят: наличие постоянной хронической усталости, снижение работоспособности на 50% и более, которая не проходит при отдыхе и отмечается на протяжении шести и более месяцев при отсутствии хронических заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику. Малые симптоматические критерии: нарушение памяти или концентрации внимания; боль в горле; увеличение лимфатических узлов; боль или скованность в мышцах; боль в суставах; головная боль, новая по характеру и интенсивности; сон, не приносящий чувства бодрости и восстановления сил и/или сонливость днем; усталость после физической нагрузки. Объективные критерии: субфебрилитет, неэкссудативный фарингит, пальпируемые шейные и/или подмышечные лимфатические узлы.

Этиология и патогенез СХУ до конца неясны. В настоящее время выделены два типа СХУ - постинфекционный и неинфекционный, различающиеся по патогенетическим, клиническим и психосоциальным характеристикам (Afari N. et al., 2003, Masuda A. et al., 2002; Evengard B. et al., 2003, Нестерова И.В. с соавт., 2006). Тем не менее, самой первой по времени возникновения и имеющей

достаточное число приверженцев теория патогенеза СХУ отводит ведущую роль иммуносупрессивному действию хронической вирусной инфекции (White P.D. et al., 2001; Lyall M, 2003). Оценке состояния иммунной системы при СХУ посвящено немало работ, но приводимая в этих источниках информация часто противоречива. Данные о нарушении в цитокиновой регуляции у больных СХУ недостаточны и разнонаправлены. Мониторинг уровней цитокинов (ЦК), участвующих в противовирусной защите, и их соотношение является необходимым для понимания патогенеза СХУ, ассоциированного с герпесвирусной инфекцией (ГВИ), разработки и контроля индивидуальной противовоспалительной и иммунокоррегирующей терапии.

Рекомендованные для лечения больных СХУ адаптогены, психотропные препараты, анксиолитики, антидепрессанты, психотерапия, ЛФК - в большинстве случаев не приводят к значимому и стойкому клиническому эффекту. В связи с чем представляется важным поиск новых методов лечения данного заболевания. За последнее десятилетие накоплен определенный клинический опыт применения рекомбинантных ЦК: интерлейкина-2 (ИЛ-2) и интерферона-гамма (ИФН-у) в терапии некоторых вирусных заболеваний (Кетлинский С.А. с соавт., 2008; Серебряная Н.Б. с соавт., 2007; Бабаченко И.В. с соавт., 2006). Однако их эффективность в терапии больных СХУ не изучена.

Таким образом, имеющиеся данные о патогенезе иммунной дисфункции у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, имеют разрозненный, порой противоречивый характер. Также, на сегодняшний день в литературе нет единого мнения и достоверных данных об эффективных подходах к лечению данного заболевания. В связи с этим становится очевидной актуальность задач, решаемых в данном исследовании.

Цель исследования

Изучить особенности состояния противовирусной защиты, баланса про - и противовоспалительных цитокинов у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, для разработки патогенетически обоснованных методов иммунотерапии заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить частоту репликации вирусов герпес-группы у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией.

2. Исследовать особенности клинического течения у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией.

3. Оценить состояние клеточных и гуморальных факторов противовирусной защиты у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией.

4. Исследовать баланс провоспалительных (ИЛ-10, ФНО-а, ИФН-а, растворимого рецептора ИЛ-1 (РАНГИ), ИЛ-17) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10) цитокинов, хемокина ИЛ-8, ростового фактора лимфоцитов ИЛ-2, иммунорегуляторного цитокина - ИФН-у у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией.

5. Оценить влияние терапии аномальным нуклеотидом (Валацикловир) и рекомбинантыми цитокинами (Ронколейкин и Ингарон) на клинические и лабораторные показатели течения синдрома хронической усталости, ассоциированного с герпес-вирусной инфекцией.

Научная новизна работы

Впервые изучена частота репликации вирусов герпес-группы у больных СХУ. Выявлена высокая, более чем в 50% случаев, частота сочетания ВГЧ 6-го типа и ВЭБ у данной категории больных.

Впервые проведен структурный (частотный) анализ состояния различных иммунологических факторов противовирусной защиты и выделены наиболее значимые расстройства иммунитета при СХУ.

Впервые определены лабораторные признаки СХУ, ассоциированного с ГВИ, отражающие нарушения в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, гипореактивность и недостаточность систем естественной и специфической цитотоксичности, нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов.

Впервые предложена комбинированная схема лечения больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, рекомбинантными цитокинами (Ронколейкин, Ингарон) и аномальным нуклеотидом (Валацикловир) и дана оценка ее эффективности в сравнении с монотерапией Валацикловиром.

Практическая значимость

В результате исследований показана важная патогенетическая роль нарушений естественного и адаптивного иммунитета: снижение уровня и/или функциональной активности естественных киллеров (СО 16+), цитотоксических лимфоцитов/Т-супрессоров (СБ8+), дисиммуноглобулинемия в развитии СХУ, ассоциированного с ГВИ.

Показано наличие дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов, повышение уровня провоспалительной активности. Отмечено снижение продукции и/или недостаточность биологического действия ИЛ-2, а также противовирусного и иммунорегуляторного цитокина - ИФН-у.

Установлено, что комбинированная терапия больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, рекомбинантными цитокинами (ИЛ-2 и ИФН-у) и Валацикловиром сопровождалась достоверно более значимой клинической эффективностью по сравнению с монотерапией Валацикловиром.

Исследование показателей цитокинового профиля и специфического клеточного ответа у пациентов с СХУ, ассоциированным с ГВИ, является адекватным методом оценки различных звеньев противовирусного иммунного ответа и эффективности выбора проводимой терапии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: Итоговой научно-практической конференции в НИИ ФХМ ФМБА России (Москва 2009, 2010, 2011); Всероссийском конкурсе молодых ученых (Санкт-Петербург 2010); конкурсе молодых ученых НИИ ФХМ ФМБА России (Москва 2009, 2011); XIV Всероссийском форуме с международным участием им. Академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011); XI

Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2011); VI Всемирном конгрессе по иммунопатологии и респираторной аллергии (Москва, 2011); 2-ой междисциплинарной конференции «Функциональные расстройства» (Москва, 2011), Национальной конференции «Клиническая иммунология и аллергология -практическому здравоохранению» (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 9 публикаций в реферируемых журналах ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований» и «Обсуждение результатов», заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы, содержит 226 источников (76 отечественных, 150 иностранных). Текст иллюстрирован 27 таблицами и 14 рисунками, сопровождается клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период 2008-2011г.г. проведено обследование 259 пациентов с жалобами на хроническую усталость, которые проходили амбулаторное обследование и лечение в НИИ Физико-химической медицины ФМБА России на базе ГКБ №7 г. Москвы. После проведения дифференциальной диагностики в исследование включено 36 больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.

Критериями включепия пациентов в исследование являлись: 1) наличие СХУ, установленного на основании диагностических критериев, а также результатов общеклинического обследования; 2) длительность СХУ от 1 года до 10 лет; 3) возраст больных от 18 до 45 лет; 4) подтвержденная репликация вирусов ВЭБ и/или ВГЧ 6-го типа, методом ПЦР в орофарингеальной области; 5) средне-тяжелое и/или тяжелое течение заболевания: количество баллов по опроснику СХУ/СБС более 20;

6) отсутствие приема иммуномодулирующей терапии в течение последних 2 месяцев до включения в обследование; 7) для женщин - отсутствие беременности и лактации.

Критериями исключения были: 1) наличие хронических заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику с СХУ; 2) острые вирусные заболевания; 3) ГВИ, ассоциированная с вирусом простого герпеса 1,2 типа (ВПГ 1,2 типа) средне-тяжелого и тяжелого течения (частота рецидивов >6 раз в год); 4) психические заболевания; 5) необходимость в приеме препаратов по поводу основного или сопутствующего заболевания, которые могут повлиять на показатели иммунного статуса.

Дизайн исследования: открытое рандомизированное исследование было проведено с учетом требований Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г.

Методы исследования

1. Клиническое обследование: сбор анамнеза жизни и заболевания, выявление сопутствующей патологии, физикальное и инструментальное обследование.

2. Клинический анализ крови.

3. Определение ДНК ВЭБ, ВГЧ 6-го типа выполняли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Реакцию амплификации проводили в термоциклере «Терцик» (НПФ «ДНК-Технология», Москва). Анализ продуктов амплификации проводили электрофоретическим разделением фрагментов ДНК в 2% агарозном геле, содержащем краситель (бромид этидия).

4. Исследование субпопуляций CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD 19+, CD25+, HLA-DR+ в периферической крови осуществляли методом иммунофеноптирования лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии JIT-FITS и проточной лазерной цигометрии с одинарной флюоресцентной меткой. (ФГУ НИИ Иммунологии, ТОО «Сорбент ЛТД»). Подсчет производился на проточном цитометре «Ortum spectrum».

5. Количественное определение иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) выполняли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini et al., 1963.

6. Уровень цитокинов (ФНО-а, ИФН-ct, ИФН-у, ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, ИЛ-10, РАИЛ-1) в сыворотке крови определяли методом ИФА, с использованием диагностических наборов производства ООО «Цитокин» и ООО «Вектор-Бест»

7. Уровень специфических антител к ВЭБ, ВГЧ 6-го типа определяли с помощью «сэндвич - метода» твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (система ООО «Вектор-Бест»).

Статистические методы обработки полученных данных

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартных пакетов прикладных программ Exel (Microsoft, 2007), STATISTIC А 10. Во время исследования использовались варианты количественного и качественного анализа. При расчетах количественных изменений, произошедших в одной группе до и после лечения, использовались параметрический (парный критерий Стыодента) и непараметрический (критерий Уилкоксона) методы. При анализе качественных показателей был применен непараметрический критерий Манна - Уитни. Кроме этого, связь признаков определялась методом регрессионного анализа и вычисления коэффициента корреляции Пирсона (параметрические методы). Полученные результаты выражались в форме среднее арифметическое (М) ± ошибка среднего (т). Значения р<0,05 принимали как статистически значимый уровень.

Результаты собственных исследований и их обсуждение I. Клинико-иммунологпческая характеристика больных СХУ, ассоциированным с ГВИ

В ходе выполнения работы было обследовано 259 больных с жалобами на усталость длительностью >6 месяцев. После проведения дифференциальной диагностики, включающей оценку клинического и психического статуса (при обнаружении его отклонений проводилось психиатрическое, психологическое

или/и неврологическое обследование), лабораторное (клиническое и биохимическое исследования крови и мочи) инструментальное (рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза), а также обследование по показаниям (КТ головного мозга, ПЭТ): у 223 пациентов (86,1%) были выявлены другие заболевания, обуславливающие слабость, что привело к исключению их из исследования. На основании данных общеклинического и инструментального обследования, а также результатов опросника СХУ/CDC (разработанного CDC, Atlanta, 1994г. и модифицированного Малашенковой И.К., 2010г.), диагноз СХУ, ассоциированный с ГВИ, был установлен у 36 (13,9%) больных.

Характеристика больных СХУ + ГВИ и контрольной группы практически здоровых лиц представлена в табл. 1. Всем пациентам были даны рекомендации по нормализации режима труда и отдыха, улучшению качества сна, сбалансированному питанию, дозированным физическим нагрузкам. За 2 месяца до начала исследования больным была отменена лекарственная терапия.

Как видно из табл. 1, до начала лечения выраженность симптомов усталости у больных оказалась более 20 баллов (27,4±1,1).

Таблица 1.

Характеристика пациентов с СХУ, ассоциированным с ГВИ

Характеристика группы Пациенты с СХУ+ГВИ (п=36) Здоровые добровольцы (п=30)

Женщины, чел (%) 26 (72,2%) 17 (56,6%)

Мужчины, чел (%) 10 (27,8%) 13 (43,4%)

Возраст, лет 31,7±1,8 30,2±2,1

Длительность заболевания, лет 3,85±2,53 -

Кол-во баллов по опроснику 27,4±1,1* 9,5±0,9

Примечание: 'достоверность отличий от показателя группы контроля, р<0,05

Длительность СХУ у пациентов, включенных в исследование, составила в среднем 3,85±2,53 лет. Распределение для мужчин и женщин в зависимости от продолжительности заболевания оказалось сходным. Зависимости выраженности признаков заболевания от пола не выявлено.

Результаты ДНК-диагностики у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.

По данным литературы в патогенезе СХУ ведущая роль отводится иммуносупрессивному действию хронической ГВИ (White P.D. et al., 2001; Lyall

М. й а1., 2003; Малашенкова И.К. с соавт., 1999). У больных СХУ проводили ДНК-диагностику репликации ВЭБ, ВГЧ 6-го типа в эпителиальных клетках зева. В результате исследования у данной группы больных выявляли активную репликацию ГВИ (рис.1).

ВЭБ

17%

ВГЧ 6 типа 30%

Рисунок 1. Частота репликации вирусов герпес группы у больных СХУИД, ассоциированным с ГВИ (п=36)

У 11 больных СХУ (30,5%) определяли ДНК ВГЧ 6-го типа, а у 6 человек (16,7%) - ДНК ВЭБ в виде моноинфекции. У 19 пациентов (52,8%) выявляли ДНК обоих вирусов (ВГЧ 6-го типа и ВЭБ). У обследуемых больных регистрировали прямые корреляционные взаимосвязи между частотой репликации вирусов герпес-группы и количеством баллов, набранных по опроснику СБС/СХУ (8реаппап: 1=0,43, р=0,002).

Состояние параметров гуморального иммунитета у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.

В табл. 2 представлены результаты изучения показателей гуморального иммунитета у больных СХУ+ГВИ и у практически здоровых лиц. Выявляли гиперсекрецию 1§А и 1§М в сыворотке крови у больных, по сравнению с контрольной группой. Так, показатели содержания IgA были 231,4±11,9мг% и 155,3±7,7мг% соответственно, (р<0,01), а 1§М - 182,8±10,2мг% и 123,8±4,4мг% соответственно, (р<0,01). Среднее содержание важнейшего

иммуноглобулина, определяющего завершенность и эффективность иммунного ответа, у обследованных пациентов было достоверно ниже уровня контрольной группы, что можно считать неадекватным при имеющейся вирусной инфекции (1072,3±30,1 мг% по сравнению с 1350,8±32,3мг%, р<0,001).

Таблица 2.

Показатели гуморальпого иммунитета в группе больных СХУ,

Показатели Пациенты с СХУИД+ГВИ Контрольная группа

(п=36) (п=30)

IpG, мг% 1072,3±30,1* 1350,8±32,3

IgA, мг% 231,4±11,9 * 155,3±7,7

IgM, мг% 182,8±10,2* 123,8±4,4

СШ9+лф,% 7,1±0,8 б,8±0,7

С019+лф, кл/мкл 135,7±11,6 115,2 ±6,0

IgG ЕА к ВЭБ, усл.ед опт. пл. 0,47±0,11* 0,21 ±0,03

IgG NA к ВЭБ, усл.ед. 2,23±0,27 2,75±0Д2

IgM VCA к ВЭБ, усл. ед. 0,38±0,09* 0,23±0,02

IaG к ВГЧ 6-го типа, усл. ед. 0,57±0,16 0,49±0,14

Примечание: * достоверность отличий от показателя группы контроля, р<0,05;

Таким образом, у большинства больных СХУ+ГВИ выявлена дисиммуноглобулинемия: снижение и повышение уровней 1§А и ^М, которая является следствием персистирующего инфекционно-воспалительного процесса, ассоциированного с активной репликацией вирусов герпес-группы.

Характеристика содержания основных субпопуляций лимфоцитов у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.

Показатели клеточного иммунитета у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ и у практически здоровых лиц представлены в табл. 3.

Известно, что цитотоксические лимфоциты (СБ8+) являются важнейшими иммунными клетками противовирусной защиты, они способны воздействовать на инфицированные клетки, как прямым разрушением, так и путем продукции цитокинов. Закономерно, что при вирусных инфекциях их уровень значительно повышается. Однако, несмотря на наличие репликации вирусов, в наших исследованиях отмечали достоверное уменьшение уровня С08+-лимфоцитов (23,7±1,1%) по сравнению с контрольной группой (30,4±0,7%, р<0,01). Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) СБ4/С08 был достоверно повышен (1,91±0,05,р<0,01).

Натуральные киллеры (СБ 16+) участвуют не только в формировании иммунитета при первичной инфекции, но также играют важную роль в противовирусной защите при реактивации хронической инфекции. Выявляли

достоверное снижение среднего уровня С016+-клеток до 9,3±0,9% (р<0,01), а также уменьшение числа клеток с маркером активации рецептора к ИЛ-2 -С025+-лимфоцитов в 77,8% случаев (28 пациентов), среднее содержание которого было достоверно ниже показателя контрольной группы (2,5±0,6% и 9,1±0,8% соответственно, р<0,01).

Таблица 3.

Показатели Больные СХУИД+ГВИ (п=36) Контрольная группа (п=30)

Лимф, кл/мкл 1891,8+89,7 1765,7+73,3

СОЗ+,% 73,8+2,2 75,3+2,1

СОЗ+, кл/мкл 1397,5+57,2 1329,57+35,81

С04+,% 45,3+2,1 42,7+1,3

С04+, кл/мкл 857,8+46,5 753,6+23,8

С08+,% 23,7±1,11» 30,4+0,7

С08+, кл/мкл 447,8+42,8 532,4+21,3

ИРИ 1,91±0,05Т* 1,39+0,06

СО 16+,% 9,3+0,91* 14,8+0,9

СО 16+,кл/мкл 176,2+18,4 244,6+9,1

С025>о 2,5+0,61* 9,1+0,8

НЬА-ШГ% 9,38+1,04 12,64+0,83

Примечание: * достоверность отличий от показателя контрольной группы, р<0,05; Т! - изменения показателя за пределы средних значений здоровых лиц

Таким образом, у большинства больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, выявлена недостаточность и гипореактивность систем как естественного, так и специфического противовирусного иммунного ответа.

Результаты исследования баланса про- и противовоспалительных цитокинов у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.

При исследовании показателей цитокинового статуса у пациентов с СХУ, ассоциированным с ГВИ, были выявлены существенные нарушения (табл. 4). Несмотря на наличие активной репликации вирусов герпес-группы, у обследованных пациентов не наблюдали ожидаемого повышения уровня противовирусных и иммуномодулирующих ЦК - ИФН-у и ИФН-а. При этом, среднее содержание ИФН-у составило 18,65±1,05 пг/мл при показателях практически здоровых лиц 22,15±1,74 пг/мл, (р>0,05). А уровень противовирусного ИФН-а достоверно не отличался от показателей контрольной

группы (6,37±1,01 пг/мл и 5,78±1,08 пг/мл соответственно, р>0,05), что может быть следствием истощения функциональной активности лимфоцитов и макрофагов на фоне рецидивирующей вирусной инфекции.

Таблица 4.

Уровень цитокннов в периферической крови у больных СХУ, _ ассоциированным с ГВИ _

Показатели Больные СХУ и ИД+ГВИ Контрольная группа

пг/мл (п=36) (п=30)

ИЛ-13 115,9±10,7Т* 35,3±3,5

РАИЛ-1 976,6±47,2|* 265,3±64,6

ФНО-а 5,04±0,51Т* 1,45±0,27

ИНФ-а 6,37±1,01 5,78±1,08

ИНФ-у 18,65±1,05 22,15±1,74

ИЛ-2 10,95±1,344"* 22,63±1,58

ШМ 1,87±0,12 2,23 ±0,43

ИЛ-6 1,98±0,14 2,04±0,24

ИЛ-8 44,8±4,7Т* 13,4±3,4

ИЛ-17 4,15*0,64 1,78±0.36

ИЛ-10 7,75±1,08 4,12±1,14

Примечание: * достоверность отличий от показателя контрольной группы, р<0,05; || - изменения показателя за пределы средних значений здоровых лиц

Уровень ростового фактора для лимфоцитов ИЛ-2 у больных СХУ оказался практически в два раза ниже, чем у практически здоровых лиц (10,95±1,34 пг/мл и 22,63±1,58 пг/мл соответственно, р<0,05). Нарушение ИЛ-2 зависимых этапов иммунного ответа приводит к нарушениям пролиферации, дифференцировки и функциональной активности иммунокомпетентных клеток, в частности СБ 16+ и СБ8+-лимфоцитов. Уровень провоспалительных ЦК (ИЛ-1Р, ФНО-а, и РАИЛ-1) и хемокина - ИЛ-8 был достоверно выше показателей контрольной группы. Известно, что ФНО-а стимулирует выработку и усиливает действие провоспалительных ЦК: ИЛ-ф, ИЛ-8, ИЛ-17. Среднее содержание ФНО-а у обследованных пациентов составило 5,04±0,51 пг/мл, что было достоверно выше показателей контрольной группы 1,45±0,27, (р<0,05), при этом отмечалось достоверное повышение уровня другого медиатора воспаления - ИЛ-1Р до 115,9±10,7 пг/мл (р<0,05). ИЛ-17 занимает одно из центральных мест в развитии и поддержании хронического системного и местного воспаления, стимулируя воспалительные эффекты ИЛ-8 и ФНО-а. У исследуемых пациентов была выявлена тенденция к увеличению содержания ИЛ-17 по сравнению с

показателями здоровых лиц (4,15±0,64 пг/мл и 1,78±0,36 пг/мл соответственно, р>0,05). Уровень ИЛ-8 у пациентов достоверно превышал его значение в контрольной группе (44,8±4,7 пг/мл и 13,4±3,4пг/мл соответственно, р<0,05). Адекватность иммунного ответа определяется соотношением цитокинов с про- и противовоспалительной направленностью. В нашем исследовании у больных ожидаемой активации противовоспалительного звена отмечено не было. Так, содержание ИЛ-4, обладающего противовоспалительным действием, у большинства больных не изменялся, а у некоторых пациентов имелась тенденция к более низкому содержанию по сравнению с показателем практически здоровых лиц. Уровень ИЛ-10 у больных СХУ+ГВИ хотя и был выше, чем у здоровых, но не превышал верхних пределов нормы (7,75±1,08 пг/мл и 4,12±1,14 пг/мл соответственно, р>0,05). До настоящего времени нет критериев, оценивающих адекватность продукции антагонистов цитокинов, в том числе РАИЛ-1, в ответ на высокую продукцию провоспалительных ЦК. Содержание РАИЛ-1 у больных было достоверно выше показателя здоровых лиц (976,6±47,2 и 265,3±64,6 пг/мл соответственно, р<0,05). С одной стороны это отражает наличие воспалительного процесса, с другой стороны, несмотря на его высокий уровень, в сыворотке крови больных продолжали определять высокие уровни ИЛ-1Р и его агонистов. Кроме того, выявление низких уровней ЦК, обладающих противовирусным эффектом, также приводит к нарушению иммунологического контроля над хронической репликацией герпес-вирусов у этих больных. Таким образом, у пациентов с СХУ+ГВИ отмечали превышение провоспалительного потенциала над противовоспалительным. Этот дисбаланс может играть значимую роль в иммунной недостаточности и прогрессировании болезни.

II. Изучение эффекгшшости различных схем терапии у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ

Для сравнительного изучения эффективности различных схем лечения

пациенты с СХУ+ГВИ были рандомизированы в 2 группы: I группа (основная) -16 человек; II группа (группа сравнения) - 20 человек. Больные обеих групп получали базисную терапию аномальным нуклеотидом - Валацикловир 500 мг (1 табл. х 2 раза в сутки - 14 дней). В I группе пациенты дополнительно получали

рекомбинантные ЦК: Ронколейкин и Ингарон по интермиттирующей схеме: 1-й день - Ронколейкин (0,5 мг на 200 мл 0,9% раствора ЫаС1 в/в капельно); 2-й день - Ингарон (500 тыс МЕ в/м); 3-й день - без приема препаратов. Курс цитокинотерашш состоял из применения Ронколейкина- №5 и Ингарона- №5.

Повторное клиническое и лабораторное обследование проводили через 10 дней и 1,5 месяца после окончания терапии. Влияние терапии на выраженность симптомов СХУ представлена в табл. 5.

Таблица 5.

Влияние тактики лечения на выраженность усталости у больных СХУ,

ассоциированным с ГВИ (баллы по опроснику СХУ/СРС)

Характеристика группы I группа (п= 16) II группа (п=20)

Кол-во баллов до лечения 27,5±1,1 27,3±1,2

Кол-во баллов через 10 дней после лечения 23,7±1,5 25,2±1,3

Кол-во баллов через 1,5 месяца после лечения 15,6±1,2*л 24,3±1,1

Примечание: * достоверность отличий от показателя до лечения, р<0,05

л достоверность отличий от показателя П группы, р<0,05

Через 1,5 месяца после окончания терапии отмечали достоверное уменьшение количества баллов по опроснику СХУ в I группе по сравнению с показателем до лечения (15,6±1,2 и 27,5±1,1 соответственно, р<0,05) и со II группой после лечения Валацикловиром (15,6±1,2 и 24,3±1,1 соответственно, р<0,05). Дальнейшее клиническое наблюдение за пациентами с СХУ, ассоциированным с ГВИ, показало, что положительный клинический эффект после проведенной терапии у больных I группы сохранялся в течение 1-6 месяцев, в среднем, около 3-х месяцев (2,81±0,36). У больных И группы возвращение симптомов и тяжести болезни наблюдали через 0,5-1,5 месяцев, что объясняли реактивацией вирусной инфекцией (по данным ПЦР исследования вирусов герпес-группы в орофарингеальной области).

Динамика показателей вирусологического обследования больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, на фоне терапии

До лечения у больных СХУ обеих групп частота выявления ДНК ВЭБ и ВГЧ 6-го типа была сходной: микст-герпесвирусная инфекция (ВЭБ+ВГЧ 6-го

типа) обнаружена у 50% (8 больных) в группе I и у 55% (11 больных) в группе II (рис.2).

II группа ч/з 1,5 мес I группа ч/з 1,5 мес

II группа ч/з 10 дней I группа ч/з 10 дней

II группа исход I группа исход

0% 10% 20% 30% 40% 60% 60% 70% 80% 90% 100% ¡□Микст-инфекция ■ Моно-инфекция □ Нет ВЭБ и ВГЧб|

Рисунок 2. Частота выявления ДНК вирусов гсрпсс-группы в динамике у больных I группы (п=16) и II группы (п=20)

Через 1,5 месяца после лечения в I группе полностью удалось подавить вирусную репликацию у 5-ти из 16 человек (31,2%). Полного подавления репликации обоих герпес-вирусов после проведения лечения во П группе не наблюдали. Возможно, на фоне терапии происходит уменьшение числа копий вирусов. В дальнейшем считаем целесообразным проведение количественного исследования вирусной нагрузки у больных СХУ+ГВИ для оценки динамики вирусной репликации.

В ходе исследования у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, после лечения выявлена прямая корреляционная связь между клинической симптоматикой, выраженной в баллах опросника СВС/СХУ и частотой репликации вирусов ВЭБ и/или ВГЧ 6-го типа (г=0,6, р=0,002). Так, при наличии ДНК обоих герпес-вирусов, количество баллов было значительно выше по сравнению с пациентами с моноинфекцией (28,7±0,9 по сравнению с 22,3±1,0, р>0,05). В то же время у пациентов, у которых репликации герпес-вирусов выявлено не было, количество баллов было сопоставимо с показателями контрольной группы (р>0,05).

Таким образом, интермиттирующая терапия рекомбинантными цитокинами совместно с приемом аномального нуклеотида привела к уменьшению частоты

выявления вирусов герпес-группы, снижению выраженности симптомов СХУ, которое сопровождалось улучшением общего самочувствия больных, уменьшением слабости, недомогания, головной боли и миалгии, снижением числа жалоб на дискомфорт и боли в горле, на увеличенные и болезненные лимфатические узлы, а также повышением переносимости эмоциональных и физических нагрузок, улучшением качества жизни. В то же время после монотерапии Валацикловиром улучшение наблюдали только у небольшой части больных, однако эти данные были статистически не достоверными.

Изменения параметров гуморального иммунитета после применения разных схем лечения у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ

Изучение содержания иммуноглобулинов классов А, М и в у пациентов с СХУ+ГВИ, показало незначительное их изменение через 10 дней после окончания терапии (табл. 6).

Таблица 6.

Показатели гуморального звена иммунитета у больных I группы

после лечения _

Показатели ¡группа (п" 16)

Исходно через 10 дней через 1,5 месяца

1аО, мг% 1064,5±36,8 1121,5±40,2 1301,3±42,1Т *

1яА, мг% 233,1±15,6 210,1±17,8 202,5±14,9

1?М. мг% 181,9±12,1 173,5±10,7 148,6±9,3

СЭ19+,% 7,23±0,51 7,85±0,52 7,91 ±0,48

СШ9+,кл/мкл 138,7±11,6 159,9±10,4 169,5±10,1

Примечание: 'достоверность отличия от показателя до лечения, р<0,05; - динамика изменений показателя по сравнению с исходным значением

Через 1,5 месяца после проведения комбинированной терапии аномальным нуклеотидом и цитокинотерапии в I группе отмечали достоверное повышение уровня общего 1§0 (1301,3±42,1мг%, р<0,05), а также тенденцию к снижению содержания ^М (р>0,05) и 1§Л (р>0,05). Это свидетельствовало об улучшении работы гуморального звена и нормализации синтеза иммуноглобулинов у больных I группы.

Во II группе достоверных изменений в показателях гуморального звена иммунитета после монотерапии Валацикловиром выявлено не было.

Влияние различных схем терапии на показатели клеточного иммунитета у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ

Исследование содержания основных субпопуляций лимфоцитов у больных СХУ через 1,5 месяца по сравнению с исходными значениями отражены на рис. 3.

Примечание: *достоверность отличия показателя I группы от группы контроля, р<0,05 Рисунок 3. Показатели клеточного звена иммунитета у больных I группы (п=16) и II группы (п=20) в динамике через 1,5 месяца

Через 1,5 месяца у больных I группы среднее содержание общих СБЗ+-лимфоцитов имело тенденцию к повышению с 73,7±2,0% до 76,00±1,79%, (р>0,05). Выявляли усиление активности противовирусного звена иммунного ответа в виде достоверного повышения уровня С08+-лимфоцитов (23,5±1,3% и 31,9±1,2% соответственно, р<0,05), а также СШ6+-клеток (9,4±0,8% и 15,6±1,1% соответственно, р<0,05). Кроме того, после комбинированной терапии достоверно увеличилось содержание лимфоцитов с маркерами ранней (СБ25+) и поздней (ША-ГЖ+) позитивной активации (7,2±0,7% и 13,6±0,5% соответственно, р<0,05).

При анализе полученных данных в динамике, во II группе не выявляли достоверных изменений в абсолютном и относительном уровнях клеток: СБЗ+, СБ4+, СБ8+, С016+ (р>0,05).

Таким образом, после комбинированной терапии аномальным нуклеотидом и рекомбинантными цитокинами регистрировали повышение показателей

СР4+,%

Ф I группа —II группа —*— исходные значения

С016+,%

естественной и специфической цитотоксичности у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, достоверно значимо по сравнению со II группой.

Влияние различных схем терапии на показатели цитокинового профиля у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ

В ходе проводимого исследования отмечали положительное влияние комбинированной терапии аномальным нуклеотидом, Ронколейкином и Ингароном на уровень продукции ряда ЦК у больных СХУ+ГВИ (рис. 4).

Примечание: "достоверность отличия показателя от контрольной группы, р<0,05 Рисунок 4. Изменения уровня цитокинов у пациентов I группы (п=16) и II группы (п=20) через 1,5 месяца после лечения

В I группе выявляли достоверное повышение уровня одного из главных иммуннорегуляторных и противовирусных ЦК - ИФН-у как на 10-е сутки, так и через 1,5 месяца после проводимой терапии. В среднем уровень ИФН-у через 1,5 месяца был достоверно высоким и составил 29,8±1,7 пг/мл по сравнению с исходным значением 18,2±1,1 пг/мл (р<0,05). В то же время содержание противовирусного ЦК ИФН-а достоверно повысилось (14,13±0,56 пг/мл, р<0,05). Выявляли также достоверное увеличение уровня противовоспалительного ЦК -ИЛ-4 (7,24±0,67 пг/мл по сравнению с 1,95±0,09 пг/мл, р<0,05). После комбинированной терапии регистрировали повышение продукции ростового фактора лимфоцитов - ИЛ-2 до уровня контрольной группы, среднее значение которого изменилось с 10,62±1,24 пг/мл до 20,75±1,86 пг/мл (р<0,05). Через 1,5 месяца отмечали достоверное снижение уровней провоспалительных ЦК: ИЛ-1Р (66,5±5,8 пг/мл, р<0,05), РАИЛ-1 (526,5±27,4 пг/мл, р<0,05) и тенденцию к

уменьшению содержания ФНО-а (3,13±1,03 пг/мл) и ИЛ-17 (5,28±1,05 пг/мл, р>0,05). В то же время у больных П группы после монотерапии Валацикловиром достоверных изменений в показателях цитокинового статуса выявлено не было.

Таким образом, применение комплексной терапии аномального нуклеотида с рекомбинантными ЦК, приводило к положительной динамике, которая выражалась в достоверном снижении уровней ряда провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-8, РАИЛ-1), достоверном повышении: противовирусного ИНФ-а, ЦК с противовоспалительным потенциалом - ИЛ-4, иммунорегуляторного цитокина ИНФ-у и ростового фактора лимфоцитов - ИЛ-2. Изучение показателей цитокинового профиля у данной категории больных может является информативным методом оценки эффективности проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

. При СХУ, ассоциированном с ГВИ, в большинстве случаев (52,8%) отмечали сочетанную репликацию ВГЧ 6-го типа и ВЭБ. Моноинфекция ВГЧ 6-го типа выявлена в 30,5% случаев, ВЭБ - в 16,7%. . Показатели тяжести течения СХУ, ассоциированного с ГВИ, у обследованных больных, рассчитанные по шкале опросника СХУ/СОС составляли 20 и более баллов (27,4±1,1, в среднем) и коррелировали с клинико-лабораторными показателями (ПЦР-диагностика). . Для иммунной дисфункции при СХУ, ассоциированном с ГВИ, характерно угнетение естественной и специфической цитотоксичности: в 64% случаев отмечена недостаточность естественных киллеров (СБ 16+) и в 52,8% -цитотоксических лимфоцитов (СБ8+). Также выявляли снижение количества иммуноцитов, экспрессирующих маркеры ранней (СБ25+) и поздней (НЬА-011+) позитивной активации (86% и 52,8% случаев, соответственно). . Гуморальное звено иммунитета при СХУ, ассоциированном с ГВИ, характеризуется гипогаммаглобулинемией у 50% пациентов и повышением уровня 1§А и 1§М в 75,0% и 47,2% случаев, соответственно. . У большинства пациентов с СХУ, ассоциированном с ГВИ, на фоне дисбаланса цитокинового статуса, зафиксирован высокий системный уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-8, РАИЛ-1) и отсутствие

сдвигов в содержании цитокинов с противовоспалительным потенциалом, противовирусным и иммунорегуляторным действием (ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-10), что может играть значимую роль в развитии иммунной недостаточности, характерной для хронического воспаления и прогрессирования болезни. 6. Комбинированная терапия аномальным нуклеотидом и рекомбинантными цитокинами позволяет добиться более стойкого (до 1,5 месяцев и более) и выраженного клинико-лабораторного эффекта по сравнению с монотерапией Валацикловиром. В этой группе выявлено статистически значимое уменьшение симптомов СХУ (до 15,6±1,2 баллов, в среднем, по шкале опросника СХУ/СОС), снижение частоты репликации вирусов герпес-группы у 31,2% больных и усиление иммунного ответа, характеризующееся увеличением цитотоксических лимфоцитов С08+, естественных киллеров С016+, лимфоцитов с маркёрами активации СВ25+ и НЬА-1Ж+, а также уровня

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Балльная оценка выраженности признаков СХУ, ассоциированного с ГВИ,

предложенная Малашенковой И.К. с соавт. (2010 г.), позволяет объективизировать и повысить прогностическую и диагностическую значимость шкалы опросника СХУ/СБС. При количестве баллов >20 необходимо проведение подробного иммунологического обследования и индивидуального подбора схем противовирусной и иммунотропной терапии.

2. Больным СХУ, ассоциированным с ГВИ, необходимо проведение комбинированной противовирусной и иммуномодулирующей терапии с учетом нарушений в противовирусном звене иммунитета и балансе про- и противовоспалительных цитокинов.

3. Исследование показателей провоспалительных цитокинов и их антагонистов (ИФН-а, ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-ф, РАИЛ-1 и ИЛ-4) у пациентов с СХУ, ассоциированным с ГВИ, является информативным тестом оценки эффективности проводимой иммунокорригирующсй терапии.

4. Учитывая положительный эффект (снижение выраженности усталости, баллов по опроснику СХУ/СБС, частоты репликации вирусов герпес-группы, а также

лализация ряда показателей иммунного статуса) терапии рекомбинантным токинами и аномальным нуклеотидом, интермиттирующая схема лечения может ггь рекомендована больным СХУ, ассоциированным с ГВИ.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЩП1

Малашенкова И.К., Дпдковский H.A., Зуйков И.А., Сарсанпя Ж.Ш.. Гурская О.Г., Пичужкпна О.В., Комианеец А. Варианты иммунной дисфункцнн при синдроме хронической усталости, ассощшрованном с герпесвирусной •фекцпей // Российский аллергологпческвй журнал. -2009. С. 141;

Гурская О.Г„ Малашенкова И.К.. Зуйков И.А., Дпдковский H.A.. Состояние противовирусного иммунитета у >льных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпетической инфекцией // Российский ■лергологвческпй журнал,- 2010.- №5, вып.1,- С. 85;

Малашенкова И.К., Гурская О.Г., Сарсання Ж.Ш., Праслова Е.И., Дпдковский H.A. Случай успешного шменения рекомбдшантаых цитокинов в комплексном лечении больного Синдромом хронической усталости // >сспнскпйаллергологпческийжурнал,-2010.-№5, вып.1.-С. 172;

Гурская О.Г., Малашенкова И.К., Дпдковский H.A. Эффективность цптокшютерашш у больных Синдромом юнической усталости //Медицинский академический журнал.- 2010. -№5, том 10,- С. 137; Малашенкова И.К, Праслова Е.И., Гурская О.Г., Дпдковсиш H.A. Влияние аллоюша-альфа на субпопулящш 1мфощггов у больных с мнкст-герпетической 1шфекцней // Российский аллергологпческий журнал,- 2011 - №4 от. 1.-С. 216-218;

Малашенкова И.К, Гурская О.Г., Праслова Е.И., Зуйков И.А., Дпдковский H.A. Уровень ряда «воспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных синдромом хронической усталости и шунной дисфункции, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией // Российский аллергологвческпй урнал.- 2011.- №4, вып. 1,-С. 214-216;

Гурская О.Г, Дидковский H.A., Малашенкова И.К., Зуйков И.А. Содержание IL-8 и INF-y у больных синдромом юнической усталости, ассоциированным с герпетической инфекцией и иммунной дисфункцией // Медицинская «мунология,- 2011.- № 4-5.- Том 13,- С. 485-486;

Дпдковский H.A., Малашенкова И.К., Гурская О.Г. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции: рвый опыт комбинированной цитоишотератш // Аллергология и иммунология.- 2011,- №3.- Том 12 - С. 254-

Малашенкова И.К., Гурская О.Г., Зуйков И.А., Дидковский H.A. Роль лимфотропных вирусов в патогенезе ндрома хронической усталости и иммунной дисфункшш // Российский аллергологическнй журнал. -2012 -1.-ВЫП.1.-С. 193-195;

I. Дпдковский H.A., Малашенкова И.К.. Гурская О.Г. Болезнь нашего времени: Синдром хронической усталости // 5орншс трудов научно-практической конференции «Время и вечность в науке, религии, культуре»,- 2008. -Выи 3 -88-93;

. Дпдковский H.A., Малашенкова И.К., Гурская О.Г. Синдром хронической усталости: от симптома к синдрому // юрник трудов научно-практической конференщш «Семья, воспитание, нравственность и культура в контексте обалнзма».- 2009,- Выи. 4,- С. 62-67;

. Гурская О.Г., Малашенкова И.К., Сарсаши Ж.Ш., Праслова Е.И.. Дидковский H.A. Случай успешного шменения рекомбинантных цитокинов в комплексном лечении больного с Синдромом хронической усталости И ]>ферентная и физико-химическая медицина - 2010,- №2,- С. 62-66.

Список сокращений

ВГЧ 6-го Tima - Впрус герпеса человека 6 типа

ВПГ1.2 - впрус простого герпеса 1,2 типа

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр

ГВИ — герпес-вирусная инфекция

ИЛ - шперлейкин

ИР И - нммунорегуляторный индекс

ИФН - интерферон

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАИЛ-1 - растворимый рецегггор пнтерлейкпна-1

СХУ - синдром хронической усталости

ЦК - цптокпны

HLA-DR+ - антиген главного комплекса гнстосовместпмости класса П IgA, IgG, IgM - иммуноглобулины А, М, G