Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушения функций тонкой кишки и механизмы их компенсации у больных при последствиях ваготомий, резекции тонкой кишки, еюноилеошунтирования и их значение для медико-социальной экспертизы

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИ Й ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

О А

" ^ 1}гс На правах рукописи

'^•'З УДК 616.056.52:616.34-008.6

ЛЕСОГОР Владимир Мефодьевич

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ТОНКОЙ КИШКИ И МЕХАНИЗМЫ ИХ КОМПЕНСАЦИИ У БОЛЬНЫХ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ВАГОТОМИЙ. РЕЗЕКЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ, ЕЮНО И ЛЕО ШУНТИРОВАНИЯ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1995

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте усовершенствования врачей-экспертов.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор С.Е.Попов Лауреат Государственной премии Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор A.A. Курыгин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор A.A. Крылов доктор медицинских наук профессор Ц.Г.Масевич доктор медицинских наук профессор Ф.А. Колесник

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова.

Защита состоится " /3 " ¿L^ 1995 года

в на заседании диссертационного совета №1 (Д.074.37.01)

при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова в зале заседаний ученого совета. (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6(8)).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан" 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г.Д.Шостка

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Язвенная болезнь 12-типерстной кишки и заболевания тонкого кишечника, как известно, относятся к числу распространенных заболеваний среди лиц трудоспособного возраста. Несмотря на значительные успехи в лечении этих заболеваний современными терапевтическими средствами, количество хирургических вмешательств по поводу осложнений при данной патологии в настоящее время не уменьшается. При этом важно отметить, что у оперированных больных возникают различные расстройства пищеварения (демпинг-синдром, диарея и др.), которые вызывают значительные нарушения функций организма и приводят к д?штельной и стойкой утрате трудоспособности (Тарасов А.Н., 138?; Горелов #.И., Власов B.ü., 1993 и др.); инвалидами в первый год после резекции желудка, по данным В.С.Впасова (1993), признаются почти 20% больных, другие Ш/, таких больных в связи с последствиями операции вынуждены сменить характер и условия работы.

Установлено, что в патогенезе гастродуоденальной язвы значительную роль играет гипертоцус блуждающих нереов, обуславливающий гиперсекрециы соляной кислоты и гипермоторику желудка (Си-тенко В.М., 1975; Курыгин A.A., 1993 и др.). Исходя из этого, в последние годы для оперативного лечения больных язвенной болезнью 12-типерстной кишки достаточно широко используются различные варианты ваготошй: стволовая ваготомия (ТВ - трункус, ствол), при которой пересекаются оба ствола блуждающего нерва; селективная ваготомия.(OB), при которой пересекаются ветви идущие к желудку; и селективная проксимальная вагогошщ (СПВ), при которой денервируется только тело и дно желудка. Кроме того, ваготомия обычно дополняется какой-либо дренирующей операцией (пияоропластика, гастродуоденостомия и др.). После таких орга-

носберегающих операций больные в большинстве случаев восстанавливают трудоспособность через 2-3 месяца, если у них нет выраженного нарушения пищеварения.

Процесс пищеварения, как известно, обеспечивается синергизмом физиологического и компенсаторного действия различных органов желудочно-кишечного тракта, в котором особую роль играет тонкая кишка. Однако ее ферментативная и транспортная функции при последствиях различии видов ваготомий еде не привлекли внимания исследователей.

Следует также отметить, что за последние 10 - 15 лет во врачебной практике значительно увеличилось число больных, которые в прошлом перенесли резекцию различных отделов тонкой кишки по поводу острой кишечной непроходимости, тромбоза сосудов брыжейки, ущемления грыжи и другим причинам; Известно, что при последствиях подобных операций у больных нередко формируется синдром укороченного кишечника, выэываюидай у них различные нарушения функций организма и длительную утрату трудоспособности (Сипаров И.Н., Дуд Н.Г., 1988; Семеко Л.А., 1993). Поэтому возникает большой научно-практический интерес глубже изучить компенсаторные возможности организма в зависимости от длины и отдела резецирования тонкой кишки. Чтобы восполнить эти пробелы в клинике внутренних болезней и в практике медико-социальной экспертизы больных при последствиях ваготомии и операций на тонком кишечнике, наш проведено специальное исследование.

Исследование выполнено по плану НИР Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов министерства социальной защиты населения Российской Федерации. Номер государственной регистрации 01.90.0.00.7278

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить функциональное состояние тонкой кишки у большое при последствиях различных вариантов ваготомии, резекции тонкого кишечника, еюноилеошунтирования и на основе полученных материалов разработать предложения для повышения качества медико-сциальной экспертизы оперированных больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клинико-лабораторные показатели мембранного пищеварения и всасывания на уровне тонкой кишки у больных гастродуоденальной язвой в различные сроки после ваготомии;

2. Сравнить степень нарушения функции тонкой кишки и механизмы их компенсации у больных гастродуоденальной язвой, перенесших различные варианты ваготомии: ТВ, СВ, СПВ;

3. Изучить изменения гидролитических и транспортных функций тонкой кишки у больных, перенесших обширную резекцию тонкого кишечника в зависимости от срока после операции;

4.Изучить показатели функционального состояния тонкой кишки больных с патологическим ожирением, перенесших операцию еюноилеошунтирования, и сравнить их с показаниями нарушения функций тонкой кишки после различных вариантов ваготомии и обширной ее резекции;

5.Изучить особенности медико-социальной экспертизы больных при последствиях ваготомии и операций на тонкой кишке, после чего сформулировать программу профессиональной реабилитации и определить признаки инвалидности у оперированных больных.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Нарушения тащраликмесксй и транспсртнай функция* тонкой кишки у больных в различные сроки после ваготомии по поводу язвенной болезни по сугцготзу не Зависит от ее вариантов (ТВ,

СБ, СПВ) в сочетании с дренирующими операциями.

2т функциональное состояние тонкой кишки после её' обширной резекции в значительной мере зависит от того, какой её отдел удален, а какой остапся фунщионирующш.

3. При обширной резекции проксимального отдела тонкой кишки. в оставшейся ее части компенсация нарушений функции происходит благодаря существенному повшенш процессов гидролиза и транспорта.

4. При резекции дистаньного отдела гонкой кишки в сохранившемся ее сегменте гидролиз и транспорт углеводов несколько повышен, что является одним из показателей компенсаторных механизмов нарушения процессов пищеварения.

5. После еюноилеошунткрования у больных с патологическим

о искрением наблюдается значительное снижение гидролиза и всасывания конечных пищевых нутриентов в функционирующем отделе тонкой кишки.

6. Развитие компенсаторных механиямов после различных хирургических вмешательств на гонкой кишке зависит от основного заболевания, срока после операции и особенностей медицинской реабилитации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

- Впервые в клинической практике изучены показатели мембранного пищеварения и всасывания в тонкой кшке при последствиях ваготоши по поводу гасгродуоденакьной язвы, обширной резекции тонкой кишки и еюноидеошунтирования.

- Установлены определенные изменения функций организма у больных в различные сроки после вагогомии, особенно показателей

углеводного, белкового и лшщцного обменов.

- Показана важная роль мембранного пищеварения в тонкой кишке в механизмах компенсации последствий ваготомии у больных язвенной болезнью.

- Установлено, что различные виды ваготомии существенно не отражаются на гидролитической и транспортной функции тонкой кишки.

- Показано, что после обширной резекции проксимального отдела тонкой кишки наблюдается значительное повышение гидролитической и транспортной функции оставшейся ее части; после удаления диетального отдела тонкой кишки уровень мембранного пищеварения и всасывания существенно не изменяются.

- Установлено, что после еюноилеошунтирования у больных с патологическим ожирением значительно снижается уровень мембранного пищеварения и всасывания в функционирующем участке тонкой кишки. Благодаря этому наступает постепенное сниаение массы тела и значительное улучшение .жизнедеятельности больных.

- Обнаружена зависимость трудоспособности боньных от развития компенсаторных перестроек мембранного пищеварения и всасывания в тонкой кишке.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

1. Предложен кош леке методов для изучения в клинической практике функционального состояния мембранного пищеварения и

транспортной функции тонкой кишки с целью оценки степени нарушения процесса пищеварения при последствиях ваготомии и операций на тонкой кишке.

2. Результаты проведенных исследований показали, что при

оценке трудоспособности сольных, перенесших вагогомию и операции на тонкой кшдке,необходимо учитывать, наряду с объемом хирургического вмешательства и его последствий, срок развития компенсаторных перестроек в тонкой кишке.

3. Показано, что проба с с/ -ксилозой выявляет резервные возможности транспортной функции тонкой кишки, а метод дифференцированных углеводных нагрузок позволяет судить о состоянии гидролиза.

В результате этих исследований представляется возможность выявить степень нарушения пищеварения и всасывания у больных а различные сроки после операций на органах желудочно-кишечного тракта, что необходимо при определении клинического и трудового прогноза.

4. Оценку степени нарушения функций тонкой кишки и определение сроков наступления компенсаторных перестроек гидролитических и транспортных функций являются важными критериями при разраоотке индивидуальной программы реабилитации больных при последствиях ваготомии и операнда на тонкой кишке, особенно на этапе медкко-социальной экспертизы,

АПРОБАЦИЯ И ВШЗДРЕШЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Материалы диссертации были представлены в виде докладов и были обсуждены на заседаниях Ленинградского научного общества реабилитации (128В), Ленинградского научного общества терапевтов им. С.П.Боткина

(1990) и на научно-практических конференциях Ленинградской, Псковской и Новгородской областей (1979, 1982, 1985, 1988,

1990), научной конференции Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов (1992).

Но теме диссертации опубликовано 25 научных работ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов; результаты исследований нашли отракенке в специальных методических рекомендациях и обзорной информации для врачей министерства социальной защиты .населения Российской Федерации.

Результаты исследований внедрены в практику работы городских больниц г. Санкт-Петербурга 026 и и Санкт-Петербургского госпиталя для лечения ветеранов войн.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа излонена на 208 страницах машинописи, содержит 15 рисунков и 36 таблиц.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включавшего 406 источников, из них 234 отечественных и 174 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И ЫЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследования проводились в условиях кафедры врачебно-трудовой экспертизы при внутренних болезнях (зав, - проф. С.Е.Попов), расположенной на базе многопрофильной больницы ,№26 (гл. врач - Е.С.Железняк) и хирургической клиники усовершенствования врачей Военно-медицинской Академии (руководитель - проф. А.А.Курыгик). Под наблюдением находилось 199 больных трудоспособного возраста, перенесших ваготомшо и операции на тонкой кишке. Все оперированные больные были разделены на три группы: I группа - 128 человек,

перенесших ваготомию, 2 группа - 45 человек, которым была произведена резекция тонной кишки и 3 группа - ¿а человек, перенесших ешоипеошунтирование по поводу патологического ожирения в клинике факультетской хирургии I МИ им. акад. И. 11. Павлова (руководитель - проф. л.Б.лебвдев); ккинико-физиологические исследования больных третьей группы проводились совместно с Ю.И.Седлецким.

Б первую группу вошли больные, которым в плановом порядке была проведет ваготомия по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не поддающейся конеервативноду лечении, и эту группу не включались больные, у которых после ваготомш наб>щдался демпинг-оивдром, диарея и другие осложнения; Среди них мужчин было 95 человек, женщин - 33 .Стволовая ваго-томия (ТВ) произведена ЬО больным, селективная - ¡¿7 и селективная проксимальная ваготошя - 51. В качестве дренирующей операции у всех больных была выполнена пилороляастика.

Вторая группа состояла из больных, которым была произведена вынужденная резекция тонкой кишки чаще всего при острой кишечной непроходилюсти ( 30 чел.) и травматических повреждениях тонкого кишечника ( 4 5 чел.). Среди них было адукчин И> чел., женщин - УД, . Резекция тонкой кишки считалась обширной, если длина резецированного кишечника была более 1,0 метра.

В третью группу вошли больные, который с целью лечения патологического ощирения оыла проведена операция ешоилеошунти-рования по способу Пэйна. Среди них ыуичин било & чел., женщин - (& чел*

Для изучения особенностей медико-социальной экспертизы наблюдающихся нами больных анализировались материалы врачебно-

трудовых экспертных комиссий.

Контрольная группа состояла из 45 практически здоровых ниц без каких-либо нарушений функций органов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, в качестве контроля исследовались больные язвенной болезнью, которые лечились современными терапевтическими средствами.

На каждого больного заполнялась специально разработанная карта, содержащая анамнестические сведения, данные непосредственного обследования и результаты традиционных в гастроэнтерологии инструментальных и лабораторных методов исследования. Исследования проводились в ближайшие (через 15 и 30 дней) и отдаленные сроки после операции (через I и 3 года).

Для изучения ферментативных и транспортных функций тонкой кишш применялись специальные методы исследования: метод дифференцированных углеводных нагрузок и тест с о/ -ксилозой.

Метод дифференцированных нагрузок базируется на том, что полисахариды в процессе усвоения проходят три этапа: полостное пищеварение (гидролиз в основном до дисахаридаз), мембранное пищеварение (расщепление до мономеров) и всасывание. При проведении исследования больному дают последовательно нагрузки с различными углеводами и определяют концентрацию сахара в крови натощак и после нагрузки. Нагрузка углеводами проводилась из расчета I грамм на I килограмм веса обследуемого с интервалом в I - 2 дня. Уровень гликемии определяли натощак и через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 минут после нагрузки. Прирост глюкозы в крови после нагрузок различными углеводами не одинаков. У здоровых людей введение глюкозы, сахарозы или лактозы увеличивает уровень гликемии на 1,2 ммоль/л. Прирост гликемии в перше 45-60 шнут после углеводных нагрузок

(восходящая часть гликешческой кривой) отражает преимущественно процессы пристеночного гидролиза и всасывания в тонкой кишке, а нисходшций отрезок гликешческой кривой - депонирующую способность печени. Повышение уровня гликемии в первые 45 минут после нагрузки гшокозой указывает на скорость активного транспорта глюкозы, а после нагрузки дисахаридами (лактоза, сахароза) свидетельствует о процессе пристеночного пищеварения и всасывании образовавшихся моносахаридов. Установлено, что плоская кривая после нагрузки дисахаридами указывает на нарушение пристеночного пищеварения, а плоская гликемическая кривая после приема г/показа свидетельствует о нарушении всасывания.

Тест с а/ -ксилозой позволяет оценивать транспортную функцию тонкой кишки. Моносахарид с/ -ксилоза, в отличие от глюкозы, не содержится в крови человека и появляется в ней только после нагрузки, Всасывание с/-ксилозы в тонкой кишке обусловлено особенностями ее структуры. Она не ассимилируется тканями организма после всасывания и не влияет на темпы ее выделения с мочей, не идаеняет функциональное состояние печени и подке дудочной железы. Благодаря а тощ проба с с/ -ксилозой позволяея дифференцировать расстройства всасывательной функции тонкой кишки от нарушений углеводного обмена другого генеза. Наш проводился тест с с/ -ксилозой, который подробно описан в работе Ю,И.Рафес с соавторами (1969).

Для рассчета общепринятых статистических данных (средние, ошибки средних, средние квадратические отклонения, критерии Стъюдента) применялась микро-ЭВМ "Электроника БЗ- 21" с программами, составленными в ВЦ института физиологии им. И.П.Пав-

лова РАН. Кроме того, били иопользованы методы статистического многофвкторного анализа, позволяющие произвести интегральную оценку совокупности факторов, влияющих на изучаемое явление. При решении задач, связанных с отработкой критериев медико-социальной экспертизы, представлялось важным определить степень влияния рассматриваемых кдшико-фу нкционалышх и социальных факторов на трудоспособность больных, а также выявить взашлосвязь данных факторов друг о другом. С этой целью Оыла использована специальная математическая нрограюга, реализующая ijqtoa пошаговой ьщоаественной регрессии при пошщи 1ШАТ. Оценка влияния независимых признаков друг на друга и на результирующий производилась по коэффициента« корреляции. Проверка значимости связи осуществлялась с цог.юцью критерия t.

Математическая программа позволила из мнокества признаков, характеризующих трудоопосоонооть больных, отобрать минимальное и доотаточное их число для оцанки их трудовых возможностей. Такой отбор признаков производился путем проверки значимости частного коэффициента шоаественной корреляции на кавдом шаге пошаговой регрессии.

И. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИОй/ЩОБАШк

¿.I. Исследование функций тонкой кишки у больных язвенной болезнью после ваготоши.

Результаты специальных исследований больных первой группы предсталааш на рис.1 п рис.Я поело Т1; м

Исследования показали» что уровень гидролиза и транспорта в тонкой кишке сольных язвенной болезнью оиазалоя значительно вше, чем в группе практически здоровых лиц. Ъто происходит

Рис. 1. Инвертазная активность тонкой кишки в различные сроки после стволовой ваготомии с пилоро пластиком. По оси абсцисс: время в мин.,

по оси ординат: а - инвертазная активность, ммоль/л А - через 15 дней после операции Б - через 30 дней после операции В - через 1 год после операции Г - через 3 года после операции

о - контроль (практически здоровые лица)

• • KOHTDOJlb (болкныр ачпе»иипй finппчщлгЛ

г

различные сроки после селективной проксимальной ваготомни с пилоропластикой. По оси абсцисс: время в мин.,

по оси ординат: л - инвертазная активность, ммоль/л А - через 15 дней после операции ' Б - через 30 дней после операции В - через 1 год после операции Г - через 3 года после операции

о - контроль (практически здоровые лица) в - контроль (больные язвенной болезнью)

- 1Ь -

пот.ому,что у большинства больных язвенной болезнью обнаружена повышенная секреция хлористоводородной кис поты и пепсинов, с одной стороны, а, с другой, снижены защитные функции слизистой, как самого иселудка, так, вероятно, и слизистой тонкой кишки. Кроме того, агрессивный химус оказывает не только повреждающее действие на слизистую тонкой кишки, но и, очевидно, влияет на секрецию слизистой тонкой кишки целого ряда энтериновых гормонов, которые, несомненно, оказывают влияние не только на изменение пищеварительных и транспортных функций тонкой кишки, но и на функционирование системы пищеварения. Одно из проявлений этих изменений было обнаружено - это существенное повышение фер-• ыентативных и транспортных активностей тонкой кишки в ранние сроки после ваготокии. В результате ваготоши достигается существенное снижение секреции хлористоводородной киалоты, в связи с чем мокно было бы спадать снижение уровня гидролиза и транспорта в тонкой кишке больных. Однако, при всех трёх видах ва-готомли, вопреки ожиданиям, установлено повышение ферментативных и транспортных функций тонкой кишки в ранние сроки после операции. Утот парадоксалышй эффект, вероятно, нельзя объяснить только суостратным регулированием и вегетативной стимуляцией, но также, очевидно, и радом влияний эндогенных веществ.

В поздние ером после операции (через I, 3 года), получен ожидаемый результат - снижение уровня гидролитических и транспортных активностей тонкой кишки, которые достигли таких же значений, как в группе практически здоровых яиц. Таким образов, результаты этих исследований показали, что адаптивно-компенсаторные перестройки в тонкой юшке формирр>тся к концу первого года после операции

и сохраняются в последующе годы. При этом процесс пищеварения у оперированных больных значительно улучшается и их жизнедеятельность стабилизируется.

'¿.'¿. Исследование функций тонкой кишки у больных после ее резекции.

Результаты специальных исследований больных второй группы представлены резекцией проксимального (рис.3) и дистального

(рис,4) отделов тонкой юшки.

а — следует

при трактовке! полученных данных моано- отметить, что после резекции диетальной части тонкой кивки в проксимальную ее часть поступает обычный хицус, ц, казалось бы, не должны изменяться, как гидролитические, так я транспортные функции оставшегося отдела.

При резекции проксимального отдела наблюдается совершенно иная ситуация; в оставшийся диеталькый отдел тонкой кишки поступает агрессивный предварительно нераотепленный хшдус, который, казалось бы, должен существенно повлиять на деятельность этого отдела кишки. Однако, в ранние сроки после операции, когда отмечается совершенно незначительная гипертрофия слизистой тонкой кишки, обнаруживается существенное повышение гидролиза и транспорта. Этот факт позволяет считать, что адагшшо-компенсаторные перестройки в тонкой кшке достигаются как минимум двумя путями: увеличением массы слизистой и усилением секреторной функции энтероцитов.

При резекции дистального отдела тонкой кишки, когда пасса» химуса не изменяется, основные свойства оставшегося функционирующего отде/ж сохраняется. Однако, по нашим данным,как в ранние, так и в поздние сроки обнаружено существенное повышение гидролиза и транспорта. Это является еще одним новым фактом,

80

•70

60

50

<0

_i—i—'—

0 20 40 60 80 (00 IZO О 20 iO 60 80 100 120

<0 60 80 СО 120 Рис: 3 Инвертазная активность тонкой кишки в различные сроки после проксимальной ее резекции По оси абсцисс: время в минутах, по оси ординат: Д - инвертазная активность, ммоль/л

о • контроль (практически здоровые лица) А - через 15 дней после операции Б - через 30 дней после операции В - через 1 год после операции Г - через 3 года после операции

«о со

ао

го

ао

и

40

—1—1—1_[_I I

О 20 •<0 60 60

(20

о 20' 40 60 ао во 120

в

ао

го

ао

ю

«

го' <0 60 ао оо со о го 40 ео ао юо из Рис. 4 Инвертазная активность тонкой кишки в различные сроки после дистальной ее резекции По оси абсцисс: время в минутах, по оси ординат: д - инвертазная активность, ммоль/л

о - контроль (практически здоровые лица) А - через 15 дней после операции Б - через 30 дней после операции В - через 1 год после операции Г - через 3 года после операции

свидетельствующим о том, что адаптивно-компенсаторные перестройки осуществляются как за счет увеличения массы функционирующих элементов, гак и путем повышенной функции энтероцитов.

2.3. Исследование функций тонкой кишки после еюноидео-шунтирования.

При хирургическом лечении больных с патологическим ожирением проводилась операция по Лэину, при которой удаляется с учетом индивидуальных особенностей значительная часть тощей и подвздошной кишки; при этом обязательно оставляется не менее 10 - 15 см. подвздошной кишки от илеоцекального угла.

Результаты специальных исследований ферментативной и транспортной функции тонкой кишки у больных данной группы представлены на рис. Б.

Из представленных данных видно, что уровень инвертазной и лактазной активностей был снижен во все сроки наблюдения, причем уровень инвертазы, несмотря на значительные функциональные перестройки гонкой кишки в поздние сроки, еще более снизился, чем уровень пактазы. Следует отметить, что уровень дисахари-даз был значительно нше не только, по сравнению с группой больных с патологическим ожирением, но и относительно группы практически здоровых лиц.

В изолированном участке тонкой кишки совершенно отсутствует влияние субстратов на слизистую, в результате чего она атрофируется и при этом, по всей вероятности, повышается уровень энтерогастрона, который стимулирует рост ворсинок и ин-гибирует перистальтические ритмы. Поэтому возникает вопрос, почецу происходит снижение гидролитических и транспортных функций тонкой кишки, которые, как известно, являются началь-

в

ао

го

50

и

ао-

го

60

ю

40

О 20 iO 50

го

ICO (20

20 ZÔ 50 ÎO ira со"

Рис. 5 . Инвертазная активность тонкой кишки в различные сроки после еюноилеошунтированйя По оси абсцисс: время в минутах, по оси ординат: Д - инвертазная активность, ммоль/л в - контроль (лица с экзогенноконституциональным

ожирением) о - контроль (практически здоровые лица) А • через 15 дней после операции Б - через 30 дней после о'перации В - через 1 год после операции Г - через 3 года после операции

ным звеном ассимиляции? Следует отметить, что при последствиях резекции тонкой кишки отмечается практически по икая компенсация утраченных функций, а в случае изоляции значительной части тонкой кишки от участия в процессе пищеварения, наблюдается противоположная картина: снижение гидролиза и транспорта углеводов. Думается, что в данном случае обнарукен сложный механизм регуляции деятельности тонкой кишки, как единого органа. Обнаруженный нами "феномен присутствия" изолированного участка тонкой кишки имеет чрезвычайно слошшй генез с участием гормонально - энтериновой системы, выделяющей более 30 различных гормональных субстанций, объединённых с вновь открытыми нейропептм-дами общим названием - регуляторные пептиды. Кишечные гормоны, по данным А.М.Угодеза, контролируют аппетит, потребление пищи, её гидролиз и всасывание и трансформацию нутриентов, трофику тканей к многие защитные процессы. Однако, для уточнения природы этого феномена требуется специальное исследование.

3. ОСОБЕННОСТИ МЕЩЖО-СОЦИАЛЬНОД ЭКСПЕРТИЗЫ БОЛЬНЫХ ПРИ ШСВДЯБИЪХ ВАГОТОШИ И ОПЕРАЦИЙ НА ТОНКОЙ КИШКЕ.

При оценке трудоспособности гастроэнтерологических больных в практике медико-социальной экспертизы СЛСЭ) принято учитывать степень тявести синдрома нарушения функции пищеварения (Митро-польский А.Н. с соавт., 1У9<!). В зависшооти от выракенности клинико-лабораторных данных различают три степени нарушения функции пищеварения: легкая, средняя, тяжелая, факторами, определяющими степень тякестк этого сындрош, являются: общее состояние больного и масса тела, вырааенность диспептическик расстройств и болевого синдрома, характер стула, данные клини-

ческого исследованяя, изменение моторной функции иелудка, формула крови, содержание ъ сыворотке крови белка, холестерина, сахара я др. Однако, вопрос о тот, в какой мере нарушения гидролизной и транспортной'функции тонкого кишечника отражаются на формировании синдрома нарушения пищеварения при последствиях ваготомии и операция на тонкой кишке в литературе не освещен.

3.1. Медико-социальная экспертиза Сольных при последствиях ваготомии.

Многолетние наблюдения показа/m, что при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеются большие преимущества ваготомии перед резекцией делудка: послеоперационная летальность в пять раз меньше; число инвалидов Ш груша после ваготоши меньше, чем после резекции желудка в 6,5 раз, а инвалидов Л групш - в 8,5 раз (Курыгин A.A., 1993).

Средняя продолжительность лечения больных по временной нетрудоспособности, включающая пребывание в стационаре после ва-готомии и последующее восстановительное лечение в амбулаторных условиях, по нашим данным, колебалась от 1,5 до 2-х месяцев. Это зависело от таких медицинских и социальных факторов, как общее состояние больного до операции, объем и вид оперативного вмешательства, возраст больного, наличие и степень тяжести осложнении, срок развития кошексаторко-приспособитеяышх механизмов желудочно-кишечного тракта к новым условиям пищеварения; наличие сопутствующих заболеваний, характер выполняемой работы и конкретные условия труда. За такой период обычно постваготомические расстройства компенсируются у многих бодь-

ных, и ош возобновят трудовую деятельность, если она не связана с тяжёлыми психическими и физическими нагрузками.

В тех случаях, когда механизмы компенсации в деятельности кел^дка ещё не сформированы, фем может сведетельствовать .выраженная степень недостаточности пищеварения, больные направляются на медико-социальную экспертную комиссию (¡ЛОЖ) раньше 4-х месяцев со дня установления временной нетрудоспособности для определения им группы инвалидности. К критериям для направления больных на ЫСЭК относятся: недостаточно эффективное лечение постваготомических расстройств (наличие демпинг-синдрома средней и тякёлой степени, рецидивы язвы с вырааенным болевым синдромом, диарея и др.); наличие хронического рецидивирующего панкреатита с выраженным нарушением внешнесекреторной функцией поджелудочной железы и болевым синдромом; рецидивирующая язва и наличие ь работе противопоказанных факторов и условий труда.

3.2. Медико-социальная экспертиза больных, перенесших резекцию тонкой юшки.

Решающими факторами для оценки трудоспособности больных после резекции тонкой кишки, по материалам наших исследований, являются: состояние больного до операции, длина удалённого участка тонкой кишки, возраст больного, наличие или отсутствие ранних послеоперационных осложнений, уровень компенсаторных перестроек в тонкой кишке и системе пищеварения и степень тяжести сопутствующих заболеваний, условия труда и характер выполняемой работы. При этом ваяно отметить, что после резекции не более 100 см. тонкой кишки и сохранения илеоцекального угла,время пребывания в стационаре колеблется от 17 до 28

дней. При обширной резекции тонкой кишки (более 100 см.) время пребывания в стационаре увеличивается из-за увеличения срока формирования компенсаторных перестроек до 1,5 - 2,0 месяцев. Компенсаторные перестройки в тонкой кишке, но нашим данным, начинаются с 10 - 15 дня и проявляются через 30 - 45 дней после операции. Продолжительность временной нетрудоспособности, включающая срок пребывания больного в стационаре и последующее восстановительное лечение в амбулаторных условиях, составляет в основном 3,5 - 4,0 месяца. Эти сроки временной нетрудоспособности характерны для Сольных, у которых работа не связана с тяжелыми псшсо-эмоциональными и физическими нагрузками и имеются условия для соблюдения диеты. Те же больные, у которых в эти сроки не сформировались компенсаторные перестройки, направляются на МСЭК не позднее 4-х месяцев ( для установления группы инвалидности., , К критериям для направления больных на МСЭК после резекции тонкой кишки являются: послеоперационные осложнения, требующие длительного лечения; наличие синдрома короткого кишечника средней и тяжелой степени; необходимость рационального трудоустройства,вследствие абсолютных противопоказаний к работе в своей профессии.

3.3. Медико-социальная экспертиза больных, перенесших операцию ешоилеощунтирования.

Лечение больных по временной нетрудоспособности после операции еюноилеошунтирования, у которых не было осложнений и нарушений ферментативных и транспортных функций тонкой кишки,в среднем продолжалось от 1,5 до 2,0 месяцев. После этого больные возобновляли трудовую деятельность в профессиях легкого физического и нервно-психического напряжения.

Если в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались осложнения или происходило медленное развитие компенсаторных перестроек, то срок лечения по временной нетрудоспособности таких больных значительно увеличивался и их приходилось направлять на МСЭК. К критериям для направления таких больных для освидетельствования медико-социальной экспертной комиссии относятся: затянувшийся период восстановления ферментативных и транспортных функций тонкой кишки; послеоперационные осложнения, требующие лечения свыше 4-х месяцев и необходимость изменения характера и условий труда вследствие противопоказаний к работе в своей профессии.

вывода

1. Гидролитическая активность инвертазы и лактазы, а такие транспорта о/ -ксилозы значительно повышается в ранние сроки после различных ваготошш. При атом изменение ферментативных и транспортных функций тонкой кишки не зависят от вида ваготошш,

2. Значительное повышение ферментативных и транспортных функций тонкой кишки у больных в ранние сроки после ваготомии является одним из важнейших компенсаторных механизмов, сдер-кивающих развитие выраженного синдрома недостаточности пищеварения.

• 3. Изменения ферментативных и транспортных функций у больных после резекции тонкой кишки зависят от длины резецированного её отдела.

При резекции проксимального отдела гидролиз и транспорт углеводов значительно повышается в ближайшие и отдаленные

сроки поспе операции.

При резекции дистального отдела тонкой кишки уровень мембранного пищеварения и вс&сывания повышается, но не столь значительно, как при резецировании проксимального отдела.

4. При последствиях еюноилеошунтирования у больных с патологическим ожирением обнаружено снижение инвертазной и лактаз-ной активностей, а также транспорта углеводов, как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции.

5, Компенсация последствий вагогоши и операции на тонкой кишке достигается путем повышения энзиматических и транспортных функций энтероцитов и путем увеличения количества функционирующих элементов слизистой ободочки тонкого кишечника.

6, Трудоспособность больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после ваготомии восстанавливается в 98,5$ случаев независимо от вида выполненной операции.

После резекции различных отделов тонкой кишки трудоспособность восстановилась в 87,3$ случаев.

7. Для оценки степени тяжести синдрома недостаточности пищеварения у больных с последствиями ваготомии и операций на тонком кишечнике необходимо^наряду с клиническими данными,учитывать результаты исследования ферментативных и транспортных функций тонкой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РВДМВДЩИИ.

I. С целью оценки степени нарушения пищеварения у больных при последствиях ваготомии и операций на тонкой кишке необходимо использовать в клинической практике комплекс методов, позволяющих установить уровень активности гидролиза и всасы-

вания в тонкой кишке« Для этого рекомендуетя использовать метод дифференцированных углеводных нагрузок и пробу с (^-ксилозой.

2. Результаты исследований с помощью пробы с oí -ксилозой и теста дифференцированных углеводных нагрузок следует использовать в качестве контроля для определения срока развития и уровня компенсаторных перестроек ь тонкой кишке.

3. Определение гидролитических и транспортных функций является одним из критериев определения индивидуальной программы

, и социальяо-трудовой j

медацщюкойУреабилитАции и ее эффективности у больных, перенесших ваготомию и операции на тонкой кишке.

СПИСОК РАБОТ, ШШИКиВ&ЬШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Новые данные по физиологии и патологии пищеварительных ЭНЗИМОВ. //Suhrj prednasok. Ceekoalavenaky. LXA.JD. Bratislava. 1976. - C. 49-56. (соавторы Уголев A.M., Иезуитова H.H., Тимофеева Н.М.).

2. Анализ факторов,регулирующих уровень и распределение ферментативных и транспортных активностей вдоль кишечной трубки. // Известия АН СССР, - 1976. - JeI. - С. 30-40. (соавторы Уголев A.M., Иезуитова H.H., Тимофеева Н.М., Груздков A.A.).

3. Распределение пищеварительных функций дцодо тонкой кишки и механизмы приспособительных и компенсаторных процессов.

// Труды научн. сессии центр, науч.-иссд. инст. гастроэнтерологии. М. IS77. - С. 35-38. (соавторы Уголев A.M., Груздков A.A.). Experementalni chrurgicka analyze clnitelu, ktere reguluji headinu a roalozeni enzematlokych aktivit v tenkem streve. // Pokuene. - Praga. - 1977. - С. 527-534. (соавторы Уголев A.M.,

Груздков А.А., Тимофеева Н.М.).

5. Физиологические градиенты тонкой кишки при патологических и компенсаторных процессах. // В кн.: "Механизмы повреждения, резистентности, адаптации и компенсации." М. 1977. - С. 33-35. (соавтор Уголев A.M.),

6. Распределение пщеварительно-транспортных функций вдодъ тонкой юшки и механизмы приспособительных процессов, // В кн.: "Актуальные вопросы гастроэнтерологии." М. 1977. - T.II. -

С. 190-196. (соавтор Уголев A.M.).

7. Некоторые механизмы компенсации функций тонкой юшки после резекции различных ее отделов, // В кн.: "Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации."

Д. 1977. - С. 70-75.

8.функциональная топография ферментативных и транспортных процессов в тонкой кийке. // Руководство по физиологии. ■Физиология всасывания. Л. 1977. - "Наука". - С. 524-565. (соавтор Уголев A.M.).

9. Изменения функций организма и методы их исследования у больных с патологией органов пищеварения. //В кн.: "Современные метода диагностики и лечения болезней органов пищеварения." ,Л, 197b. - С. 127-130. (соавтор Кучерявый 0.К.).

10. Метод определения дисахарвдазных активностей тонкой кишки. // Матер, II Всесоюэ. съезда врачей-даборангов. Л. 1979. -С. 35-37.

11. Дисахаридазные активности тонкой кишки и их значение в оценке трудоспособности больных. // В кн.: "Актуальные вопросы современной терапии и экспертизы трудоспособности," Кохтла-Ярве. 1980. - С. 80-82.

- so -

12. Некоторые показатели ферментативных функций тонкой кишки и их значение в оценке трудоспособности больных. // В кн.: "Клинические основы социально-трудовой реабилитации инвалидов." Ji. 1981. - С. 100-105.

13. Изменение гидролитических и транспортных функций тонкой кишки после различных оперативных вмешательств и их значение

в оценке трудоспособности больных. // В кн.: "Актуальные проблемы гастроэнтерологии." Л. 1981. - С. 44-5Ь. .

. 14. Некоторые новые данные о процессах аиторегуляции всасывания моносахаридов в тонкой кишке. // Матер. Ш-го Всесоюэ. симпозиума по физиоа. и латоя. всасывания в кея.-киш. тракте. Одесса. 1952. - С. 122-126. (соавтор Угодез A.M.).

15. Проксимо-дистальный градиент мембранного гидролиза и транспорта в тонкой кишке и некоторые закономерности процессов, протекающих а биологических обменных трубках. // В кн.: "Мембранное пищеварение, теоретические и прикладные аспекты." Рига, - 1983. - С. 34-37. (соавтор Угопев A.M.).

1$. Компенсаторная перестройка ферментативных и транспортных функций тонкой кишки после оперативного вмешательства на органах пищеварения и их значение в оценке трудоспособности больных. // В кн.: "Организационно-клинические основы социально-трудовой реабилитации инвалидов." Л. I9B5. - С. 41-45.

17. К вопросу о механизмах компенсации после выключения части тонкой кишки у больных- с патологическим ожирением, предпринимаемого с цепь» медицинской реабилитации. // В кн.: "Актуальные проблемы ыадицкнской медицины д реабилитации." Ji, 1286. - С. S4-99.

18. «Ферментативные функции гонкой кишки у больных энтеро-

колитами и их значение в оценке трудоспособности больных.

// В кн.: "Актуальные вопросы клинической медицины." Л. 1987. -

С. 78-79. (соавтор Валееал Г.А.).

19. Изменение функций гонкой кишки у больных с некорригиру-емын окирением после еюноилеошунтирования и их значение для профилактики инвалидности, // Сб. матер, респ. конференции. Ташкент. 1988. - С. 26I-2S3.

20. Адаптационно-компенсаторные процессы ферментативных систем тонкой кишки. // В кн.: "Современные проблемы гастроэнтерологии." Петрозаводск. 1989. - С. 129-139. (соавтор Уголев А.М.).

21. О влиянии аутотрансфузий сорбентной крови на сроки медицинской реабилитации больных язвенной болезнью. // Сб. научных трудов ЛИЭТИНа. I. 1991. - С. 71-75. (соавторы Жидков К.П., Нуфтулина Г.М,).

• 22. Изменение функций желудка и тонкой кишки после различных видов ваготомий и их значение для оценки трудоспособности больных. // В кн.: "Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации," Л. 1992. - С. 68--90.

23. Компенсаторные перестройки пищеварительных функций после различных ваготомий и их значение для практики врачебно-грудовой экспертизы. // Обз. информация. Серия врачебно-трудо-вая экспертиза и восстановление трудоспособности инвалидов.

М. 1992. - Вып. 10. - 24 стр.

24. Врачебно-трудовая экспертиза больных и инвалидов после резекции тонкой кишки, // Методические рекомендации для врачей ВТЭК и ВКК. СПб. 1994. - 15 стр. (соавтор Семеко I.A.).

25. Медико-социальная экспертиза больных, перенесших резекцию тонкой кишки. // В кн.: "Клинические и социальные аспекты медико-социальной экспертизы." СПб. 1994. - б стр.