Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Постваготомические нарушения функций органов пищеварения и гомеостаза у больных язвенной болезнью (клинико-экспериментальное исследование)

и '.*

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ • ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ.

На правах рукописи

ДУДЕНКО Владимир Григорьевич

ПОСТВАГОТШИЧЕСШ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И Г0МЕ0СТА9А У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

(Клинико-экспериыентальное исследование)

15.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Харьков - 1992

Работа выполнена на кафедре общей и неотложной хирургии Украинского института усовершенствования врачей ИЗ Украины

Научный консультант: Заслуженный деятель науки и.техники Украины, доктор медицинских наук, профессор В.А.БОНДШШКО

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Д.8АТ010КИН

Доктор медицинских наук, профессор Б.М.ДОЦЕНКО

Доктор медицинских наук, профессор Н.М.БОНДАРЕНКО

Ведущее учреждение: ■'.',.

•Харьковокий научно-исследовательских институт общей и

неотложной хирургии.

8ащита диссертации соотоится 1392 г. в

часов на заседании специализированного ученого Совета Д.07^.01 при Харьковской медицинской институте (310022, Харьков, проспект Ленина, Л, аудитория I).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского медицинского инотитута.

Автореферат разослан "/У" 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доцент

В.В.КИСЩА

-перглций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В настоящее время язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве развитых стран является наиболее распространенным заболеванием и представляет собой чрезвычайно важную медицинскую проблему. По данным последних лет комплексное терапевтическое лечение способствует излечению только 70^5 больных, у остальных не течение язвенной болезни приобретает затяжной характер о развитием тех или иных осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация), которые требуют оперативного вмешательства.

Многочисленный опыт хирургов показал, что резекция желудка все еще сопровождается относительно высокой послеоперационной летальностью - до - (А.А.Шалимов и соавт., 1988) и различными послеоперационными осложнениями (демпинг-синдром, атрофический га--стриг, анемия, потеря веса, пептическая язва). В отдаленные сроки после резекции в слизистой оболочке желудка возрастает уровень нит-розоаминов, развивается дуоденальногастральный'рефлюкс (ДГР), что в 16% наблюдений приводит к развитию рака культи желудка (с1РеТс$сау 198*0.

Более того, в последние годы появились оведения (/1. йаудСС ,1987) об увеличении частоты поражения раковым процессом различных органов после резекции желудка. Так, заболеваемость раком поджелудочной железы возрастает в 4 раза, желчных путей - в 9 раз, -.бронхов и молочной железы в 3...4 раза, рака желудка - в 4,5 раза.

Переход на инвалидность достигает 51% (Карамышев, 1966) и большинство перенесших резекцию желудка вынуждено всю жизнь соблюдать режим труда, диету, принимать лекарственные препараты. В значительной мере снижается социальная активность.

Все эти отрицательные стороны резекции желудка и послужили

мощным толчком к усиленной разработке и широкому внедрению в хирургическое лечение язвенной болезни органосохраняющих операций с применением ваготомии (Ю.М.Панцирев, А.А.Гринберг, 1970; М.И.Кузин и соавт., 1983; С.М.Матросова, А.А.Курыгин, С.Д.Гройсман, 1981; А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко, 1972, 1980, 199Д; Н. Вигде , 1968; '5.Иа-кава^ 1981; Ь'. Мдгг[з ,1985\ РУ^псел^ 1988). Актуальность проблемы подтверждается и бурными диспутами, проходившими на многих симпозиумах, на конференциях, съездах, посвященных органосох-раняющим операциям (1980, 1981, 1983, 1985, 1967).

В настоящее время многими хирургами накоплен достаточный опыт, указывающий на существование различных отрицательных последствий ваготомии (рецидив язвы у 5...12$, функциональные нарушения у 5...20$ и др.), которые вызывают болезненное состояние организма и снижают трудоспособность вплоть до инвалидности. Эти нарушения механизма регуляции со стороны пищеварительной системы проявляются в виде демпинг-синдрома, диареи, ДГР, незаживления или рецидива язвы, рака, дисфагии, снижения массы тела. Поэтому в настоящее время многие вопросы тактико-технического и физиологического плана далеки от своего полного разрешения.

Все ецё окончательно не решены вопросы по применению отдельных видов ваготомии, характеру и объему дренирующих операций, возможности их применения при язвенной болезни желудка, осложнениях (перфорация, кровотечение, стеноз). Особенно мало данных по раскрытию патогенеза постваготомических нарушений, возникающих в организме, их механизма воздействие на другие отделы желудочно-кишечного тракта и гомеостаз организма.

Мы считаем, что в основе постваготомических нарушений лежат сложные, динамичны^ процессы, которые во многом взаимообусловлены и потенцируют друг друга. Следует учитывать и тот факт, %о" некоторые нарушения в организме больного имели место ещё до операции и

были вызваны самим заболеванием, а некоторые из них развились или обострились в результате'перенесенной операции. В связи с этим необходимо глубокое изучение всех факторов - участников патологического процесса и понимание системности выявленных нарушений о целью проведения патофизиологически обоснованной медикаментозной или хирургической коррекции.

Цель работы. Целью нашей работы является улучшение результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с применением ваготомии путем разработки более эффективных диагностических, тактических, хирургических приемов, проведения патофизиологически-обоснованной коррекции постваготомических нарушений.

. Задачи исследования. Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи;

1. Изучить в условиях эксперимента (на собаках) общегистологические, гистохимические, нейрогистологические изменения слизистой оболочки желудка в зависимости от вида ваготомии и времени, прошедшего после не£.

2. Определить в динамике влияние различных способов ваготомии на состояние секреторной функции желудка с учетом Есех её компонентов (факторы агрессии и заищр) и установить их роль в патогенезе развития постваготомических осложнений.

3. Выявить предрасполагающие и производящие причины функциональных и органических постваготомических нарушений в зависимости от вида ваготомии и времени, прошедшего после неё.

4. Исследовать функциональные и органические нарушения органов пищеварения (желудок, двенадцатиперстная кишка, печень, желчный пузырь) и изменения состояния гоыеоотаза организма по показателям им-ыунореактивности (ИР), каллекреин-кининовой систем крови ККС, экскреции холециотокинина (ЩК), аминокислотного спектра и зависимости от вида ваготомии и времени, прошедшего после неё.

5. Изучить гистоморфологические, ультраструктурные и нейро-гистологические изменение в. зоне рецидивной или незажившей после ваготомии язвы в удаленной части желудка.

6. Разработать новые органосохраняющие операции, усовершенствовать существующие с целью хирургической коррекции поствагого-мических нарушений (ПВН) у больных после ваготомии,

7. Внедрить оптимальные из разработанных новых хирургических методик в клиническую практику.'

8. Изучить эффективность применения различных методов ваготомии при лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в плане медицинской и социальной реабилитации,

9. Разработать и обосновать программу консервативной и хирургической коррекции постваготомических нарушений пищеварительной системы и гоыеостаза организма в различные сроки после операции.,

Научная новизна. Впервые на большом экспериментальном и клиническом материале изучены последствия двусторонней стволовой ваготомии (ДЗВ), селективной желудочной (СЖВ), селективной проксимальной ваготомии (СПВ), субсе^озной .эпимукозной селективной проксимальной ваготомии (СШ СПВ) с учетом клинических проявлений поствагоюмиче-ских нарушений, влияния её на функциональное состояние органов пищеварения и гомеостаз организма. Разработаны новые и усовершенствованы существующие способы ваготомии и другие операции для аффективного лечения постваготомических осложнений. Выработаны показания и программа консервативного лечения функциональных постваготомических нарушений. В условиях эксперимента (на собаках) выявлены функционально-морфологические нарушения в интраиуральной нервной системе (мейснеровы и ауэрбаховы сплетения) желудка, показана их зависимость ох вида ваготомии и временя, прошедшего после операции.Впервые в удаленных участках желудка больных, ранее перенесших вагото-

мию, изучены морфофункциональнне нарушения интрамурэльного нервного аппарата, проявлякщиееоя дистрофическими, изменениями, обусловленные, очевидно, преходящими нарушениями нервной трофики, что подтверждается особенностями течения постваготомического периода. Получены данные, свидетельствующие о возможной реиннервации желудка после ваготомии.

Результатом экспериментальных исследований, клинических наблюдений и специальных лабораторных-исследований явились следующие положениея. которые выносятся на защиту:

. I. Ваготомия, широко применяемая при лечении язвенной болезни, вызывает существенные нарушения функционального состояния органов пищеварения и гомеостаза организма (ИР, ККС, ХЦК), обусловливающие у 10...15% лиц болезненное состояние, определяемое термином "пост-ваготомический синдром".

'2. Значительное угнетение кислотообразующей функции желудка (более 5С$ от исходной) и дренирующие желудок операции увеличивают частоту и усугубляют тяжесть постваготомических нарушений.

3. Выявляемые нарушения гомеостаза организма находятся в тесной связи о нарушениями функционального состояния органов пищеварения и тяжестью постваготомических расстройств.

4.' Ваготомия вызывает явные функционально-морфологические изменения в стенке желудка и его интрамуральном нервном аппарате по данным экспериментальных и клинических исследований.

5. Дуоденально-гастральный рефлюкс учащает и усугубляет тя--жесть постваготомических нарушений и отрицательно влияет (угнетает) на барьерную функцию желудка.

6. Ваготомия, особенно двусторонняя стволовая, резко угнетает гидролиз белка, и резорбцию аминокислот з кишечнике.

7. Органические постваготомические нарушения (рецидив, неза-

кивление язвы, демпинг-синдром, ДГР) вызывают существенные измене-, ния в состоянии клеточного и гуморального иммунитета, сохраняющиеся у больных и в отдаленные сроки наблюдения, что позволяет отнести их к группе повышенного риска (из-за возможности рецидива язвы).

8. Разработанные нами способы хирургического лечения (реконструктивная операция, пластика малой-кривизны свободным лоскутом брюшины с целью предупреждения реиннервации, трансгастральная му-козомускулярная субсерозная пилоропластика, поперечный гастродуо-деноанастокоз, выделение задней стенки двенадцатиперстной кишки, субсерознэя эпииукозная СПБ) имеют преимущества перед существующими методами, так как позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.

9. Наиболее адекватным вариантом органосохраняющих операций является селективная проксимальная ваготомия в сочетании с удалением язвы и сохранением функционального состояния пилородуоденаль-ного сфинктера.

10. Выбор вида ваготомии (Д!В, СЖВ, СПВ, СИ СПВ) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должен быть строго дифференцирован о Учетом кислотообразующей функции келудка, ~ массы обкладочных клеток, состояния барьерной функции, местного иммунитета слизистой оболочки келудка и особенностей анатомического и функционального состояния двенадцатиперстной кишки.

11. Основными причинными факторами рецидива язвы являютоя: неправильная выработка показаний к применяемому способу ваготомии (каллеэная язва), недостаточное подавление кислотопродукции и нарушение эвакуаторно-моюрной функции желудка, дуоденально-гастраль-ний рг$пюкс (ДГР), хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН), раиннервация желудка.

12. Морфометрические и иммуногистохимические изменения, обвести язвенного процесса характеризуются наличием воспалительной инфильтрации в собственной пластинке, повышенным содержанием лимфоцитов и увеличением количества плазматических клеюк, свидетельствующих о снижении регеиерационных и репаративних процессов.

Практическое значение работы.

Разработаны патофизиологически обоснованные критерии выбора вида ваготомии.

Разрзо'отаны и внедрены в работу хирургической клиники новые операции (ваготомия, реконструктивные операции), которые имеют преимущества перед существующими и значительно улучшают отдаленные результаты.

Разработан и внедрен метод тензодуоденографии и колориметрического исследования, что позволяет точно диагностировать ДГР, его тяжесть согласно предложенной нами классификации и ипределить наиболее адекватное оперативное вмешательство.

Предложена схема терапевтической коррекции, способствующей улучшению функционального состояния пищеварительной системы, показателей гомеостаза, что позволяет значительно сократить сроки медицинской и социальной реабилитации.

Разработаны два оригинальных способа СПВ, предупреждающие возможность реиянервации. Новые способы ваготомии, арефл.юксных и реконструктивных операций в сочетании с корректирующей терапией, проводимой в послеоперационном периоде, позволили снизить послеоперационную .'летальность до 0,6%, сократить в раза-сроки временной нетрудоспособности, в'5,6 раза уменьшить частоту инвалидности (по сравнению с резекционными методами), снизить рецидив язвенной .болезни до 0,6%.

Разработана и внедрена в работу хирургической клиники паю-

- ю -

физиологически обоснованная классификация постваготомических нарушений (ПВН), позволяющая в каждом конкретном наблюдении применить наиболее оптимальное консервативное или хирургическое лечение.

Полученные данные с морфофункциональнах изменениях в стенке желудка в зависимости от вида ваготомии и времени, прошедшего после Нее, позволяют глубже нонять патогенез аостваготомических нарушений и проводить соответствующую патофизиологически обоснованную терапию. Полученные в эксперименте и клинике на больных результаты подтззрждают возможность реиннервации желудка, что должно учитываться при выборе ваготомии.

Апробация работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений и больниц Полтавы, Симферополя, Днепропетровска, Курска, Донецка, Харькова (в том числе МСЧ ХТЗ Л 7, дорожной клинической больницы, больницы СМП им. проф. А.И. Мещанинова). Материалы диссертационной работы доложени и одобрены на Всесоюзной конференции но болезням оперированного желудка в Ташкенте, 1982;Всероссийском съезде хирургов в Воронеже, 1983; на межобластных конференциях в Курске, 1981-1690; на ХУ1 съезде хирургов в Одессе, 1Ы>-3; на 2-ом съезде гастроэнтерологов УССР, в . Днепропетровске, 1989; на конференциях молодых ученых УИУВ, 1982-IS90; на научно-практических конференциях хирургов и терапевтов ШД п> проблеме язвенной болезни в Харькове, 1984-1987; в журналах "Хирургия" (1987, Л I; 1990, Si 3); "Клиническая хирургия" (1985, № 8; 1990, Я 2, 8); "Вестник хирургии" им. Грекова" (1987, № I); "Хирургия" (1992, И 2). .

Публикация.Выполненная работа обобщена и издана типографским способом в видя 4 методических рекомендаций и информационного письма МЗ УССР. Получены 3 авторских свидетельства (II44692 от 10,11. 84; 1538302 от 05.05.87; I4I0952 от 23.07.87) и 2 положительных решения: п.с. 4495844 п.р. 25.12.90г., u.c. 4847305 й.р. 09.06.91

По теме диссертаций опубликовано 32 печатные работы и получено удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке и состоит из оглавления, введения, двух глав обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов й указателя литпратуры.Текстовая часть изложена на страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель включает отечественных и зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Б работе представлены результаты изучения особенностей клинического течения нарушений в функциональном состоянии органов пищеварения и показателей гомео-стаза организма 5Ь2 больных язвенной болезнью, перенесших различные: виды еяготомм. Возраст больных от 18 до 60 лет. Более 2/3 -пациенты в возрасте от 30 до 59 лет. Длительность заболевания к мо' менту операции колебалась в-значительных пределах: до 5 лет - 20,8$; от 5 до 10 лет - 40,9$; до 15 лет - 24,2$ и более 20 лет - 11,55?. Мужчин - 478 (84,9%), женщин - 44 (15,1$). Около 40$ больных (213) имели тяжелые осложнения язвенной болезни или осложнения после ранее перенесенной операций"' с ваготоцией. ?ыбор операции осуществлялся .строго индивидуально с,учетом тяжести патологического процесса (стадии язвенной болезни), секреторной функции желудка, функционального состояния и анатомических особенностей строения двенадцатиперстной кишки, характера осложнений язвенного процесса. Эксперименты выполнены на 24 собаках. Все оперированные больные разделе-

ны на 5 групп в зависимости от характера выполненной операции (таДл.1). Такое распределение произведено преднамерено, о целью получения объективной оценки проведенных оперативных вмешательств.

У находившихся под наблюдением больных, кроме общеклинических исследований, проводилось изучение желудочной секреции по Кею, гастроскопические* рентгенологические и другие специальные, методы исследования. Важное значение придавалось прицельным биопсиям слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного дефекта; особое внимание уделялось барьерной функции слизистой желудка, степени выраженности и интенсивности дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР). ,С целью глубокого изучения функционального состояния органов пищеварения и гомеостаза организма больного язвенной болезнью двенад-

цатиперстной кишки был применен метод морфометрир^лизиотой оболочки желудка (И.Г.Масевич, 1964) с использованием селективной окраски отдельных клеток специализированного эпителия ШИК-реакции с окраской Романовокого-Гимза по В.А.Самсонову. Гастробиопсия осуществлялась путем забора материала из нижней трети фундального отдела желудка (передней или задней стенки) в количестве 2 или 3 кусочков. Биоптаты фиксировались в 1% растворе аабуференного форма-дина по Лилли с последующей проводкой в спиртах и окраской гемато-ксилин-а08ин0м. Состояние калпикреин-кининовой (ККС), иммунореак-тивной (ИР) систем, аминокислотный состав крови, а также экскреция холецистокинин-панкреозимина (ХЦК-ПЗ) изучались по общепринятым методикам, описанным в существующих руководствах.

Все цифровые аначения были, обработаны о помсяцяю метода вариационной статистики (И.А.Ойвин, 1960). Расчеты произведены на элек-

трояно-вычислительной машине "Электроника-60" в Харьковском инсти-

\

туте радиоэлектроники* \

Таблица I

Характер выполненных оперативных вмешательств у больных с пилородуоденальными язвами

Вид ваготомни

Без дренирующих

\ Вид дренирующих операций по

г i

Iе 1 2 • £

I чэ 1 ш

I га «т а чсо

га я и го F=ttH

Г ! i

: I со I со ! азэ"

Cd« I « S I О.Ю ¡SR' _

к

я а. ;ss к , я я>» ! o>s ! я p=tw ius i et

я

«

I а>

га к Но го с. И.о

t

S !

is 1 ; о ; в>

10

Iran со х о о.® s <а кг а « О.И

к >>щ чма

н к m

) !

! « I я

1 S

Iм I °

1 О ! Я

I s I s1 j о

; ъ ; ® ; Ен

I«

' S

¡«ч ! м 1 а, |

Резекция !

В1 в2 "I ! ! •<■ о

! <л CD . О «

>J Ol i^

- - - 9 219

- 41 19 9 101

_ _ 45

СПВ по Holle

Селективная

желудочная

ваготомия

СЕН СПВ

Двусторонняя стволовая ваготомия (ДСВ)

Повторная операция по СПВ вагстонии

94 8 '

17

77 8

5 -

19 3

9 16

2 4 II

10 -

- 10 -

19 -

- 2 -

17 - -

2 2 13 II

21 10 9 92

8 18

65

йтого

119 112 29

2 . 21

4 8 38 14 13 II 70 47 34 522

2

llo мере накопления опыта выполнения ваготомии, изучения макропрепаратов, удаленных во время операции (частр желудка), а также гиотоморфопогических исследований в зависимости от тяжести язвенного процесса нами выделены стадии его течения, имеющие важное значение в индивидуальном определении характера и объема операции.

Первая стадия - характеризуется изъязвлением на глубину оли-зистого и подслизистого сдоев- показано выполнение СПВ с высечением язвы.

Вторая-характеризуется изъязвлением слизистого, подслизистого, мышечного (косой,.циркулярный, продольный) слоев-показано выполнение СПВс высечением язвы.

Третья-харэктеризуется изъязвлением всех слоев стенки желудка, включая слизистую оболочку - показано применение ДЗВ с иссечением язвенного очага и дополнение её дренирующей желудок операцией , йлиантрумэктомией.

В процессе выполнения диссертационной работы нами были разработаны новые способы выполнения СПВ в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и новые способы профилактики различных постваготомических осложнений.

I. Нами разработан и применен в клинике новый метод лрофилак-тики реиннервации малой кривизны желудка свободным лоскутом па-риентапьной брювины (A.c. lb IIA46S2 от 10,11.82). Суть этого метода заключается в том, что после выполнения СПВ по Holle и пери-тонизации малой кривизны серозно-ишечныии швами, из парие'та~ль-~ вой брюшины, слева от лапаротомной раны выкраивается лоскут 12х х4 см. Этот лоскут укладывается на малую кривкзну' от антрального отдела желудка до пищевода и укрепляется узловыми кетгутовыми швами.Oneрация завершается фундопликацией или фундопексией (рис.1).

2. Нами разработан новый метод выполнения СПВ, практически полностью исключающий возможность чрезмерного угнетения кислото-образования, повреждения нерва Латарже, появление гастроэзофага-льного рефлюкса, околопищеводной грыжи, реиннервации.

Основные моменты предложенной нами субсерозной эпимукозной СПВ (СЭМ СПВ) заключаются в высечении серозно-мышечной полоски шириной до 1,5 см по малой кривизна желудка по направлению снизу вверх, переходя на абдоминальную часть пищевода о обнажением его правой стороны. Выкроенная серозомышечная полоска (о входящими в нее веточками нерва Латарже) в составе малого сальника осторожно отодвигается к печени. Дефект по малой кривизне желудка упивается по мере высечения полоски П-образнымй швами (рис.2). Вкол и выкол иглы производится с серозной поверхности, вворачивая серозные края,-что является дополнительным препятствием для реиннервации (рац. удостоверение № 193 от 03.10.89).

3. Новая методика реконструктивной операции при пептической язве анастомоза (гастродуоденоанастомоза по Джабулею). Основные моменты этой операции заключаются в том, что после снятия гастро-дуоденального анастомоза, мобилизации нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и освобождении ее от спаек» производится резекция желудка с учетом кислотообразующей функции (как правило, больше половины желудка). В дальнейшем дефект в двенадцатиперстной кишке используется для формирования гастродуоденостомоза по типу "конец в бок" , (рис. 3)., (рац. удостоверение # 287 от 15.10.91).

Следует отметить, что обычное ушивание дефекта двенадцатиперстной кишки посла снятия гачтродуоденоанастомоэа о резекцией по Бильрот П и наложением гастроэнтероанастомоза нередко осложняется несостоятельностью швов. Нами выполнена 21 операция по опи- : санной методико без каких-либо осложнений.

щ

Щ ^^)

Рис.1. Способ селективной проксимальной ваготомии с пластикой

малой кривизны лоскутом париетальной бршины /объяснение в тексте/.

- 174. Новый метод выделения задней опенки двенадцатиперстной киют при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы для внаотомоза по Бильрот I. Выделение задне-нижней полуокружности отенки начинается снизу, с надсеченной ранее брюшины, в области верхне-наружной части крючковидного отростка головки поджелудочной железы, стремясь войти в слой между задне-боковой стенкой двенадцатиперстной кишки и "капсулой" головки поджелудочной железы (рац.удостовер. 78). Используя этот прием "входа в слой", отделяется задне-нижняя полуокружность верхней части и эадне-внутрен-няя полуокружность нисходящей части двенадцатиперстной кишки на глубину 0,8...1,5 см толщи головки поджелудочной железы, постепенно продвигаясь к верхнему краю (рис.4). При этом пути к язвенному кратеру обычно следует подходить снизу и изотри. При глубокой пенетрации дно язвенного кратера остается на передней поверхности головки железы и верхний край двенадцатиперстной кишки вскрывается у самого танталовогр шва. При таком методе выделения и удаления задне-нижней стенки двенадцатиперстной кишки верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия вместе с капсулой отодвигается к середине головки железы, а мелкие артерии, проникающие в' стенку двенадцатиперстной кишки, пересекаются с последующей остановкой кровотечения тонкими капроновыми лигатурами.Выделенная задне-дижняя стенка двенадцатиперстной кишки удлиняется на 1...1,5 см, что позволяет сформировать анастомоз между двенадцатиперстной кишкой и оставшейся частью желудка по типу "конец в бок".

Разработанная и примененная в клинике у 64-х больных методика выделения задне-нижней стенки двенадцатиперстной кишки при пе-нетрирующих язвах с последующим наложением гасгродуоденального анастомоза позволяет считать, что при строгой индивидуализации у многих больных операции, сохраняющие Лассах пищи через двенадца-

Рис.2» Способ субсерозной эиимукозной селективной проксимальной ваготомии -СОН СЛВ /объяснение в тексте/.

типерстнув кишку, выполнимы и при этом осложнении язвенной болезни.

5. Новые арефлюксные операции. С целью предупреждения развития ДГР у больных с недостаточностью запирательной функции привратника нами предложено несколько вариантов:

А. Поперечная эпимукозная дуоденолластика (рис.5). Суть операции заключается в формировании клапана в начальном отделе двенадцатиперстной кишки, для чего иссекают лоскут шириной в 3 см непосредственно дистальнее привратника на передней стенке её в поперечном направлении на глубину до слизистой оболочки. Образовавшийся при этом дефект ушивают узловыми швами в том же направлении, образуя таким образом дубликатуру слизистой оболочки, пролабирующую в просвет двенадцатиперстной кишки и являющуюся клапаном, препятствующим забросу желчи в желудок (рац.удостовер. 131).

Б. Поперечный гастродуоденальный анастомоз. Выполнение этой операции показано при язвенной болезни, осложненной стенозом.Суть операции заключается в том, что непосредственно проксимальное и дистальнее язвенного сужения поперечным по отношению к оси длин-ника органов вскрывается просвет желудка и двенадцатиперстной кишки и формируется анастомоз (рис.б).

" Поперечный характер анастомоза позволяет сохранить целостность циркулярной мускулатуры, которая, сокращаясь в процессе перистальтики, сужает просвет соустья и, таким образом, имитирует сфинктерный механизм (рац.удостовер. 57).

6. Новая методика трансгастральной пилоропластики (рис.7). 'Нами разработана трансгастральная мукозо-мускулярная субсерозная..

полуовальная пилоропластикв (ТГШСПП), суть которой сводится к иссечению 2/3 полуокружности передней стенки пилородуоденального жома без нарушения целости его брюшины о последующим сшиванием слизистой желудка и двенадцатиперстной киши (рац.удостовер.74).Пре-

Рис.3. Способ реконструктивной операции- снятие келудочно-дуоденального анастомоза по Джабулею /объяснение в тексте/.

Рис.4. Способ выделения задней стенки двенадцатиперстной кишки при пенетрации язви в головку поджелудочной железы-для наложения анастомоза при резекции желудка по Еильрот-1 /объяснение в тексте/.

Рис.б.Способ поперечной эпимукозной дуоденоиластики/объяснение в тексте/.

Рис.6. Способ поперечного гастродуоденоанастомоэа /объяснение в тексте;

имущества ТГШСПП заключаются в частичном сохранении (1/3) циркулярной мускулатуры кона, при котором в значительной мере сохраняется его функциональная запирательная функция и возможность достаточного обзора задней стенки пилородуоденальной зоны, исключающая просмотр второй язвы.

?. Вариант СВИ СПВ с помощью лазерного скальпеля. Операция производится по описанной методике, только вместо обычного инструмента используется лазер "Скзльпель-1!1 и разработанный в клинике специальный зажим со щелевидной браншей.

В клинике выполнено 39 лазерных СШ СПВ а хорошими результатами, Преимуществом лазерного воздействия является малая кровоточивость краев раны и более быстрое заживление рубца. Разумеется, вопросы применения лазера, в хирургии нуждаются в дальнейшей разработке, а используемая техника - в совершенствовании.

Результаты экспериментальных исследований. Вое более широкое применение различных видов ваготомии'диктует необходимость изучения её влияния на общегистологические и нейрогистологические изменения в тканях желудка. По мнению И.М.Напалкова и Б.М.Мирошникова (1980), кардиалыше язвы в значительной мере обусловлены нарушением нервной трофики. Можно предположить, что после денервации (ваготомии) желудка в стенке его возникают расстройства кровотока и нервной трофики, отрицательно влияющие на течение послеоперационного периода и усугубляющие постваготомические нарушения оо стороны пищеварительной системы.

Изучение слизистой оболочки желудка животных (собак) после различных видов ваготомии и в различные сроки позволило выявить десквамацию эпителия, увеличение количества слизи. Главные и об-кдадочные клетки местами имели вакуолизацию цитоплазмы и карио-

пикноз , отмечен отёк стропы и расширение капилляров. Злектронно-микроскопически нарушения проявлялись изменениями эндоплазматиче-сного ретикулума, комплекса Гольд® или митохондрий, подтверждающими нарушения секреторной функции клеток.

Дистрофические изменения в интрамуральном нервном аппарате желудка проявлялись в умеренной и повышенной импрегнации нервных элементов. Обнаруживались нервные клетки с явлениями сиорщивания, вакуолизации, хроматолиза, фио'ринолиза и распада их, что чаще наблю-' далось в области малой кривизны. Вакуолизации, в основном, подвергаются клетки Догеля 2-го типа. При окраске по Ниослю выявлялись нервные клетки о признаками набухания и эктопии ядер. В отдаленные сроки обнаруживались клетки-сателлиты, свидетельствующие о наличии реактивно-компенсаторных процессов. Следует отметить, что во все сроки (ранние, блияайшие, отдаленные) обследозания более выраженные морфофункциональные изменения отмечались после ДЗВ и наименее - после СПВ и СШ СПВ. Очевидно, тяжестью описанных "

; : морфофункциональных изменений со стороны клеток ауэрбахова и мейснерова сплетения определяется, в значительной мере, скорость восстановления функционального состояния желудка и кишечника.

Клинико-лаборагорные исследования. Исследование кислотообразующей функции желудка после различных видов ваготомии в раннем, ближайшем и отдаленном периодах,с учетом дооперационного уровня кислотообразования, проведено у 293 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (120 - после СПВ, 102 - после СЖВ, 71 - после ДСВ). Планируемая рН-метряя проводилась по общепринятой методике (Н.А.Графской и соавт., 1978). йнтраоперационная рН-метрия зондом производилась последовательным определением рН слизистой желудка на различных участках. При стойкой анацидности показатели рН находились в пределах 6,0...8,0.'Гиперацидными зонами считаются

участки слизистой при базальном рН - 2,5...3,0, а стимулированной гистамином - ниже 2,0. Нормацидныии зонами - при цифрах базальной рН - 3,04...3,5, стимулированной - 2,5...3,0, гипацидньш соответственно 3,5...5,0 и 3,0...3,5. У преобладающего числа обследованных больных усыновлено снижение кислотопродукции. Степень угнетения кислотообразующей функции желудка, а также длительность эффекта угнетения после всех видов ваготомии можно признать равнознач-.ной (табл.2). Наши исследования показали, что значительное снижение кислотообразующей функции желудка как в базальную, так и в сти-• .аудированную фазу далеко не всегда дает хорошие результаты Лрез-мерное подавление желудочной секреции является причиной многих постваготомических нарушений (ПВН).

Оценка состояния барьерной функции слизистой желудка у больных, перенесших различные способы ваготомии, проведена у 177 больных (40 - ДСВ, 40 - СЖВ, 60 - СПВ и 37 - С3.1 СПВ)" по уровню общих гликопротеидов отдельных фракций (гексозы, фруктозы, сиаловой кисло. ты); для определения количества нейтральных полисахаридов использовалась ШК-реакция.. Оценка состояния секреторной функции изучена 1 по комплексу показателей! объем секреции желудочного сока, секреция хлористо-водородной кислоты, объем щелочного компонента, истин' 1шй дебит общей хлористо-водородной кислоты. Показатели изучены в обе фазы желудочной секреции. Изучение базального объема желудочного сока (БО) до операции показало, что у большинства больных наблюдалось выраженное повышение его секреции на 70,6...97,5$, хотя у 25$ больных секреция желудочного сока была в пределах нормы (75,23+11,3) мл/ч и даже ниже нормы (в 9,00+6,1) мл/ч. Понижение секреции желудочного сока наблюдалось при стенозе выходного отдела, повышение - При пенетрации. До операции уровень гликопротеидов" у большинство больных бил повышен в сравнении с нормой. Мы по-

Таблица 2

Средние показатели снижения базальной и максимальной продукции соляной кислоты после различных видов ваготомии в раннем, ближайшем'и отдаленном послеоперационных периодах, ъ %

Виды ваготомии ! Сроки обследования

I_,___,_

! 14...16. дней | 3...6 месяцев j 9 месяцев.. Л год| 2...5 лет

! " Б ПК ! ШШ~ ! ВДС ! МПК ! БПК ! 1Ш ! БПК | ШЁГ

Двусторонняя стволовая ваготомия 1

(ДЗВ) . 82,3+7,3 86,7+9,3 84,5+9,3 87,3+10,1 86,5+9,6 82,3+7,1" 90,1+9,7 93,2+3,8

Селективная желу-. 1

дочная ваготомия

(СЖВ) 71,3+6,8 74,5+8,1 82,5+7,7 85,3+8,7 86,4+9,4 90,1+1,6 90,8+10,3 92,3+9,8

Проксимальная селективная ваготомия (СПВ) 74,6+8,2 83,5+7,1 87,0+9,1 69,7+8,8 86,9+9,4 89,8+8,7 88,4+7,3 90,1+9,1

Субсерозная эпимукозная селективная

Ж°кГ(СШНСПВ)аГ°"70,б±б*2 ®2,4+5,6 87,3+4,3 86,1+7,3 87,1+7,4 83,1+9,3 87,2+4,8 89,3+2,7

• - 26 -лагаем, что усиление муцинообра^-ования у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки следует рассматривать как компенсирующую реакцию, направленную на нейтрализацию повышенной кислотности и трепятствующую образованию язвы.

Анализ влияния ваготомии на физиологические функции слизистой оболочки желудка показал, что в ранние сроки после операции наблюдается резкое угнетение факторов агрессии и защиты, что практически не зависит от вида ваготомии.В ближайшие и отдаленные сроки наблюдения процессы компенсации по кислотообразующей и иу-цинообразующей функции проявляются во все большей степени. Повышается активность барьерной функции желудка, но остаются явно угнетенными факторы агрессии, особенно при дополнении ваготомии дренирующей желудок операции (табл.З). У больных с хорошими отдаленными результатами после ваготомии факторы защиты и агрессии находятся в определенном равновесии. У болышх о неудовлетворительными результатами факторы агрессии превалируют над факторами защиты, что обусловливает незаживление или рецидив язвы.

У 158 больных язвонной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших различные виды ваготомии, изучена взаимосвязь кислотообразующей функции желудка и частоты проявления постваготомиче-ских нарушений. Исследованиями установлено, что частота и тяжесть ПВН находятся в зависимости от степени угнетения кислотообразующей функции слизистой желудка и характера дренирующей операции. Более выраженная тяжесть и частота ПВН наблюдаются у больных при угнетении 'секреции на 80 и 100% в сравнении о исходной величиной, особенно у больных с дренирующей желудок операцией. Органические ПВН (стеноз, незаживление, рецидив язвы, спайки) чаще наблюдаются в отдаленном послеоперационном периоде. Установлено, что после СПВ поотваготомичеокие нарушения (ПВН) выражены крайне слабо

Таблица 3

Динамика показателей концентрации гексоз, связанных с белками, фукозы' и сиаловых кислот у больных после ДЗВ с дренирующей желудок операцией, в-ммоль/л

(М+м, при п = 30)

Исследовательская среда

!

Гексозы

Фукозы

Сиаловые кислоты

Сроки

обследования

I 12...15 ! б мес,..! I ...5 | дней ! I год ! лет

! 12...15! биес.... ! 1...5

! дней . ! I год ! лет

! 12... !6 мес...! 1...5 лет ! 15 да.Л год ! .

Кровь 96,13 334,5 180,99 12,4 14,3 18,59 37,4 49,3 66,54

± 0,31 + 0,65 ± 0,44 + 0,61 ± 0,25 ± 0,83 + ■'1,22 ¿1,12 + 1,23

Р и, 001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

Моча - 167,09 - 198,3 221,0 43,90 57,9 79,90 96,26 101,0 118,26

' + 0,24 ± 0,34 + 1,62 ± 93 ± 0,93 + 0,34 + 0,97 + 1,91

Р 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 и, 001

ПРИМЕЧАНИЯ I. п - количество больных

2. нйрма показателей гексозы: в крови (601,0+3,04) ммоль/л;в моче (882,86+4,77)имоль/л;

фукозы: в крови ( 8б,бЗ±1,31)кцоль/л; в иоче(303,80+2,48)киоль/л; сиало- ~

вые кис- в крови (209,99+1,96)шоль/л; в моче (303,80+2,48)кмоль/л. - доты:

и только целенаправленный оприс позволяет выявить различные жалобы, свидетельствующие о наличии.функциональных нарушений, находящихся на "субклинической" уровне. Пик этих нарушений (у 15... 20$) преходится на ранний послеоперационный период.

После ДСВ, CIB о дренирующей желудок операцией пик ПВН отмечался в ближайшие сроки послеоперационного периода (у 20...25$) с последующей стабилизацией в отдаленные сроки. Диарея после СПВ наблюдалась у 2,8$ больных, после ваготоыии с дренирующей желудок операцией выявлялась у 4,3$, Демпинг-синдром после изолированной СПВ выявлен у 5$,. после воготомии с дренирующей желудок операцией у (11,1+17,4)$. Дуоденальногастральный рефлюкс (ДГР) в отдаленные сроки после СПВ отмечался у 15$ обследованных. Рецидив язвы выявлен у 8 (5,1$) из 158 больных/Причиной рецидива язвы в 3 наблюдениях была неадекватная ваготоыия, в 3 - неадекватное дренирование; у 2 больных был ; диагностирован синдром Цоллингера-Эллисона.

Наименьшее количество ПВН наблюдается у больных после СПВ при снижении секреции на 50$ от исходной величины.

Было проведено целенаправленное исследование на выявление дуо-деногастрального рефлюкса (ДГР) у 145 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Установлено, что до операции у 31,4$ больных имел место ДГР, а при колориметрическом методе исследования количество больных с ДГР возросло до 53,2$. Наши исследования показали, что причиной ДГР является нарушение двигательной функции двенадцатиперстной кишки с клиникой хронической дуоденальной непроходимости, обусловленной различными анатомическими отклонениями (висцероптоз, лимфаденит, острый угол отхоадения брыже&тшой артерии, магадуоденуи,'расстройства интрамурального нервного аппарата, ранее перенесенная операция). У 28,6$ больных имелась выраженная клиника ДГР.

Ваготоыия с коррегирующей ДГР операцией выполнена у 58,8$ (85) больных, После применения арефлюксной операции ДГР встречался в 1,7 раза реже.

В раннем послеоперационном периоде частота выявленных ДГ? после СПВ и СЭЛ СПВ возрастала, несмотря на различный характер операции и мероприятия по коррекции ДГР. В ближайшие и отдаленные сроки обследования после СПВ,. СЗМ СПВ и СЖЗ ДГР не наблюдался. У большинства больных (86,2%) после ДСВ наблюдались характерные для ДГР жалобы.

Как видно," способ операции и тяжесть патологического процесса- оказывает существенное влияние на частоту ДГР. Во зсе сро:ш обследования наилучшие результаты наблюдаются у больных, перенес--ших изолированную СПВ или СШ СПВ, при которых сохраняются при-вратниковый механизм и моторика антральяого отдела келудка.Дренирующие желудок операции приводят к значительному возрастанию больных о ДГР.

Изучена экскреция ХЦК, установлена её зависимость от пассажа пищи. У лиц с полным или частичным отключением"дуоденун экскреции ХЦК остается-на низком уровне в течение всего срока наблюдения. Дренирующая колудок операция усугубляет имеющиеся нарушения экскреции ХЦК. Изучение интенсивности- экскреции ХЦК у 137 больных после различных видов ваготомии с наличием различной степени выраженности ДГР показало, что в сроки 1...50лет после операции у больных о отсутствием ДГР экскреция ХЦК превышала норму на 3,3% ■и на 2,2% дооперационный уровень. У больных с 1-й степенью ДГР экскреция гормона.была на 6,5% ниже нормы и на 2,4$ выше доопера-ционного уровня. У больных, со 2-й степенью ДГР экскреция ХЦК составляла 87,8% от норш и была выше-дооперационного уровня на 6,8%. В .группе'больных с 3-й степенью ДГР продукция гормона со-

ставила 86, ]> нормы и у больных с 4-й степенью ДГР экскреция его находилась на уровне 61,1% нормы. При дополнении ваготомии дренирующей операцией в арефлюксном варианте и арефлюксной операцией компенсация экскреции гормона проявляется более полно.

Изучение экскреции ХЦК у 182 больных в зависимости от вида ваготомии и времени, прошедшего после операции, показало, что в ранние сроки после'операции, независимо от её характера, наблюдается выраяенное угнетение ХЦК с постепенным восстановлением к 7....14 дню, однако, и к моменту выписки из клиники нормализация акскреции ХЦК не наступает. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах прослеживается четкая тенденции к нормализации экскреции гормона. При выполнении СПВ и СЭМ СПВ адаптационно-компенсаторные процессы проявляются в более короткие сроки: уже через 9 месяцев экскреция ХЦК достигает нормальной величины. Поо-ле СЖВ нормализация экскреции наступает лишь спустя годы. Учитывая ронь ДГР в развитии механизмов постваготомических осложнений, можно выработать патогенетически обоснованные консервативные и оперативные методы профилактики и лечения.

Определение количественного содержания 14 свободных аминокислот после пробного белкового завтрака (яичный белок - 2 яйца) проведено у больных после различных видов ваготомии: после ДСВ - у 32, СЖВ - у 30, СПВ - у 34 в ранние сроки после операции.

Исследования показали, что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после ДЗВ через 30 минут после белкового ■завтрака явного повышения' концентрации аминокислот крови не происходит, в то время как у здоровых лиц через 30 минут после приема яичного белка отмечаются пики концентрации цистина, аргинина, глицина, треонина, аланина, тирозина, валина, фенилаланина.

Несколько другая динамика аминокислот крови после белковой нагрузки была у больных, перенесших СЖВ. Через 30 минут отмечена

максимальная концентрация таких аминокислот, как треонин, валин ■ и замедленное нарастание уровня цистина, аргинина, глицина, ала-нина, тирозина и фенилаланина. Максииалышй подъем уровня свободных аминокислот (II из 14) наблюдался через 90 минут после белкового завтрака, а через 160 минут концентрация всех исследуемых аминокислот, как и у здоровых лиц, практически не отличалась от исходного уровня. Менее выраженные изменения концентрации свободных аминокислот в сыворотке крови после белкового завтрака регистрируются у больных после СПБ. Через 180 минут концентрация всех аминокислот, как и у здоровых лиц, не отличалась от исходного уровня.

Анализ/динамики содержания свободных аминокислот сыворотки крови в зависимости от содержания свободной)поляной кислоты в желудочном соке показал, что резкое угнетение выработки свободной со- . ляной кислоты вызывает более выраженное замедление гидролиза белка и резорбцию аминокислот. У больных после ваготомии с дренирующей желудок операцией и ускоренным'пассажем пищи, без клинических проявлений демпинг-синдрома, отмечено замедление гидролиза белка, в кишечнике и замедление резорбции аминокислот (цистина, аргинина, гистидина, треонина).

Более выраженные нарушения гидролиза белка и резорбции аминокислот после стволовой ваготомии могут быть объяснены не только снижением степени первичного гидролиза белковой молекулы в желудке из-за снижения кислото'продуцирующей функции его (что имеет место и при резекциях, и при других видах ваготомий), но и-угнетающим действием на ферментообразующую функцию поджелудочной железы и кишечника, снижением активности трипсина, химотрипсина, энтеро-киназы,- а также, по-видимому, нарушением регионарного кровотока в стенке верхних отделов тонкой кишки, обусловленным ваготомией.

' Исследование двигательной активности двенадцатиперстной кишки у 120 больных язвенной болезнью тензографйческим.Я'М^дои в

ранние сроки после операции выявило угнетение перистальтики на 11,4% без дуоденостаза и на 43% при имеющемся дуоденостазе, В ближайшие и отдаленные^4роки наблюдения амплитуда колебаний стенки дуоденум приходила к норме у больных после СПВ, у больных поо-ле СКВ и ДСВ была ниже нормы на 9,7 и 49,5% соответственно.При любом виде ваготоши наличие дренирующей желудок операции вызывало выраженное угнетение двигательной^функции двенадцатиперстной кишки во все сроки после операции. Данные' тензодуоденографии согласуются с данными рентгенологических исследований.

Исследование функционального состояния внепеченочных желчных протоков у 150 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показало, что 30,9% больных ещё до операции имеют клинические признаки нарушения их функции. При наличии осложнений язвенной болезни нарушения концентрационной функции (КФ) желчного пузыря выявлены у 27,7% больных, при наличии стеноза - у 52,2$. В ранние сроки после ваготоыии различные клинические проявления, характерные для поражения билиарного тракта, выявлены у 20,9% больных. Из них: после ДСВ - у 16,1%, после СКВ - у 3,1%, после СПВ - у 0,9%. Рентгенологически это проявлялось в виде однослойного, двухслойного, диффузного и языкового заполнения пузыря контрастным веществом. В отдаленные сроки после операции (I...5 лет) количество больных с нарушениями КФ желчного пузыря уменьшается. Сократительная функция желчного пузыря (СФШ) в ранние сроки после операции характеризовалась её увеличением, особенно у больных после ДСВ (на 4*2%). Отмечено также незначительное увеличение объема желчного пузыря при максимальном его сокращении после желчегонного завтрака: после ДСВ - на 6,5%, пьеле СЖВ и СПВ на 3 и 6,4% соответственно. В отдаленные сроки после операции при рентгенологическом исследовании установлено, что после СПБ показатели мотор-

ной функции желчного пузыря близки к дооперационныа. У больных с различными постваготомйческими нарушениями (ПВН), в частности при демпинг-синдроме, моторика желчного пузыря характеризуется дискинезией. Нами установлена прямая зависимость между экскрецией холецистокикина и функциональным состоянием желчного пузыря: чем более угнетена экскреция ХЦК, тем более выраяены явления застоя со стороны желчного пузыря. Все это дает основание расскат-ривать гипокинезию с гипохолецистокининемией как внежелудочные последствия вэготоши.

Анализ комплексных исследований системы гомеостаза организма позволил выявить ряд совершенно неизвестных закономерностей, развивающихся в организме больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в ответ на вагогомию.

Проведенное нами в динамике изучение ККС у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показало, что операция - вагото-мия-приводит к резким сдвигам в состоянии ККС, особенно в первые 3 дня после операции и независимо от вида ваготоиии. Отмечено достоверное снижение киникогена плазмы до 1,4 мнг/мл на фоне резкого повышения БАМЭ -эстеразной активности. Более выраженные нарушения этих'показателей наблюдаются у больных после. ЖВ. На 7 и на 14...16 дни (выписка) после операции отмечается нормализация отдельных показателей и, в частности, БАМЭ - эстеразной активности калликреинов до 0,36+0,103 мл/мин. Кининоген плазмы в эти сроки оставался ниже нормы и исходной величины, а кининазная активность "была значительно выше нормы находясь в пределах 0,37+0,06 мкм/мин/мл при норме 0,24+0,01 ины/мин/мл. После СЖВ и СПВ также не было полной компенсации показателей ККС, отмечалось повышение БАМЭ - эстеразной и кининазной активности. Ваяно откетить, что значительные нарушения в ККС крови всегда предшествовали клиническим проявлениям анастомсзйта, панкреатита, а восстановление эвакуаторно-ко-

горной функции желудка происходило на фоне начинающейся компек-, сации нарушений ККС, что может иметь важное прогностическое значение. ■

В отдаленные сроки после ДЗВ и СХВ ваготомии нарушения в ККС были выражены'слабее, однако, все еще отмечалось снижение концент-' рации кининогена и повышение БАМЭ-эстеразной активности. После СПВ уровень содержания кининогена и кининазная активность были в пределах нормы, БАМБ-эстеразная активность: продолжала оставаться на уровне, превышающем физиологическую норму. Выраженные нарушения в эти сроки со стороны ККС и наименьшая степень компенсации отмечены в группе больных, у которых имелась незажившая язва.

Исследования, проведенные у 89 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, показали, что еще до операции наблюдается снижение концентрации лизина, серина, треонина, валина и повышение содержания аргинина, вспарагиновой кислоты, тирозина и фенил-аланина. Тяжесть дизаминоемии нарастает при наличии осложнений * язвенной болезни и низкой кислотопродутсции.

В раннем послеоперационном периоде степень дизаминоемии, не. зависимо от вида ваготомии, увеличивается, особенно при дополнении ваготомии дренирующими желудок операциями. Начиная с 5...7 дня, появляется тенденция к компенсации имеющихся нарушений, однако, и к моменту выписки имеется достоверное снижение концентрации лизина, лейцина с изолейцином, валина, треонина. В ближайшем а отдаленном послеоперационном" периодах наиболее полная компенсация наступает в группах больных после СПВ и СШ СПВ (нормализация концентрации 13 из 14 аминокислот). Лишь концентрация тирозина оставалась достоверно выше нормы на 22,6$.

Наиболее выраженные изменения содержания аминокислот в сыворотке крови отмечаются в группе больных после ДЗВ.Можно предположить, что выполнение стволовой ваготомии является наименеэ благо-

приятным моментом в физиологическом отношении и ухудшает-условна гидролиза белка и резорбции аминокислот в кишечнике. Однако, наиболее выраженные нарушения наблюдаются у больных с постваготоми-ческими нарушениями и, особенно» в случае рецидива язвы.

Исследование показателей иммунореактивности организма у 160 больных, перенесших различные виды ваготомии, показало, что ецё до операции у них имеются выраженные нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета. Наибольшее снижение отмечено со стороны 13А - на 32,2%.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось выраженное снижение концентрации Т-общих лимфоцитов: после ДСВ - на 20,8%, СШ - на 13,1$ и после СПВ - на 4,3%. Концентрация Т-активных лимфоцитов также была снижена - на 25%,после ДСВ, на 21,4% после СЕВ и на 18,1% после СПВ. После всех видов ваготомии отмечалось явное повышение концентрации В-лимфоцитов.

Концентрация иммуноглобулинов класса М превышала нормальные значения, класса А - была ниже нормы в среднем на 22%, а концентрация IдО , независимо от вида ваготомии, находилась в пределах нижней границы нормы.

В ближайшио и отдаленные сроки после операции, при полном клиническом выздоровлении, сохраняется некоторое, снижение содержания 1цА и О,'которое более выражено после ДСВ. У бозьных с концентрацией 1<|А, равной дооперационному уровню, практически всегдв выявлялся рецидив или незаживление язвы. Это может служить диагностическим тестом для определения рецидива язвы после ваготоиии.Сле-дует также отметить, что более выраженные нарушения показателей клеточного и гуморального иммунитета наблюдались у больных с различными поотваготомическини нарушениями, особенно органическими -стеноз, тяжелый демпинг-синдром, рак желудка.

Изучение динамики уровня срзднемолекулярных полипептидов (МСМ) у 120 больных язвенной болезнью показало, что еще до операции имеет место повышение их содержания до 0,285+0,019 ед.опт.пл., что на 2?,8% превышает нормальные значения» В первый день после операции, а также у больных с осложнениями язвенной болезни это повышение выражено еще значительнее и составляет 0,356+0,09 ед.опт.п На третий день после- Д!В содержание МСМ оставалось таким же, после СЖВ стало несколько ниже - 0,328+0,017 ед.опт.пл. и после СПВ он был равен 0,296+0,010 ед.опт.пл. На 7...14 дни уровейь содержания МСМ существзцно снижался, однако оставался выше нормы независимо от вида ваготомии. В ближайшие и отдаленные сроки после операции уровень содержания МСМ приближался к нормальным величинам, однако, и в эти сроки имелось повышение концентрации Ш1, что говорит об имеющейся эндогенной интоксикации, обусловленной , нарушениями функционального состояния органов пищеварения и гомео-стаза после перенесенной операции.

По мере накопления опыта в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с применением различных видов ваготомии нами предложена классификация осложнений ваготомии, разработаны и внедрены в работу клиники новые операции, суть которых в следующем: предотвращение реиннервации желудка, реконструктивной операции - снятие желудочно-дуоденального анастомоза с восстановлением пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку; метод выделения задней стенки двенадцатиперстной кишки с целью сохранения физиологического пассажа пищи. Одновременно проведена разработка нового способа субсерозной эпимукозной СИВ, имеющая преимущества перед существующими способами вагоммии; разработан новый способ операции, предупреждающий развитие ДГР. Разработаны, изготовлены и внедрены специальные инструменты для проведения ваготомии лазерным лучом. Анализ результатов хирургическрго ле-

чешш язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с применением наших способов ваготомии показал явные преимущества в сравнении с другими видами ваготомии и они с успехом могут применяться в клинике. Наш опыт показывает, что в 9С$ наблюдений рецидив язвы возникает в пилородуоденальной зоне, в 10% - в желудке. Достоверной зависимости между"уровнем стимулированной секреции соляной кислоты и частотой рецидивов не установлено. Большое значение в возникновении рецидива заболевания имеют нарушения эвакуации из желудка вследствие рубцевания язвы о последующим сужением выхода из желудка, а также неадекватности дренирующей операции или повреждения нерва Латарже.

Выбор наиболее обоснованного повторного хирургического вмешательства осуществляется в зависимости от локализации и характера осложнений рецидивной язвы, показателей желудочной секреции и ыо-торно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, полноты ваготомии, а также анатомических изменений, обнаруженных во врема операции. Так, при неполной СПВ и дуоденальной язве преимущественно выполнялась стволовая ваготомия с антрумэктомией; при расположении язвы в области привратника - иссечение язвы и пилоропластика по Джаду-Танаке; при локализации рецидивной язва в желудке -резекция по Гофмейстеру-Финстереру, а при наличии язвы в области гастродуодено- и гастроэнтероанастомоза на фоне хронической дуоденальной непроходимости - резекция желудка по Ру.

Изучение показателей медицинской и социальной реабилитации проводилось в соответствии с классификацией А. М'вгск (1948) в • модификации Ю.М.Панцнрева и А.А.Гринберг (1979) у 391 больного (табл.4). Было установлено, что длительность пребывания в стационаре после операции на желудке с использованием ваготомии,колебалась от 14,2 (при проксимальной селективной, ваготомии) до 16,8

Таблица 4

Показатели медицинской и социальной реабилитации после операций

на желудке в сочетании с различными видами ваготомии •

Виды ваготомии Реабилитационные показатели

длительность пребывания в стационаре, к.- д. • срок времен-! % инвалиднос-ной нетрудо-! ти при пер-способности,! вичном осви-• к.- д. ! детельствова-! нии ■ | Ш гр.! П гр. % смены профессии в 1-й год % инвалидности после I года I гр. ! П гр. ! ! .

Трункулярная 16,8 . . 59,7 2,5% 2,5% 4,3% 2,5%

Селективная 16,3 " 56,4 0,6% . - ... 4,0% 1,5%

Проксимальная

селективная 14,2 53,2 0,45% - 0,45%

(койко-д.) (стволовая ваготомия), что несколько меньше оредних сроков пребывания в стационаре при выполнении классических резекций (резекция 2/3 желудка по Бильрот-Н - 18,9 к,- д., по Бильрот-1 - 21,2 к,-д.). Сроки временной нетрудоспособности среди работающих при использовании ваготомии в лечении язвенной болезни, по нашим данным, не превышали 60 дней, в то время, как при выполнении резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот-П временная нетрудоспособность составляла в среднем 104,6 и 106,7 дней соответственно. При первичном освидетельствовании признаны инвалидами 111 и П групп 2 больных после реконструктивных операций по поводу пепти-ческой язвы после стволовой ваготомии (2,5%) и по одному больному после селективной и селективной-проксимальной ваготомий (0,6% и 0,45%), в то время как при использовании классических резекций желудка, по нашим данным, инвалидами признаны 21% больных после резекции по Бильрот-П и 5% больных после резекции по Бильрот-1.

Самый низкий процент смены профессии отмечался в группе больных после селективной проксимальной ваготомии (0,45%), после селективной желудочной и стволовой ваготомии в первый год после операции профессию сменили (перешли на более легкую работу) 4... 4,3% больных. После классических резекций желудка процент смены, профессии был выше и составлял в среднем 9%. В более отдаленные сроки послеоперационного периода, по мере развития компенсаторно-приспособительных реакций организма, улучшаются и показатели трудоспособности. После года во всех группах клинических наблюдений нетрудоспособных (П группа) не было, инвалидами Ш группы оставались по одному больному после стволовой и селективной.ваготомий (2,5 и 1,5% соответственно). Спустя год после проксимальной селективной ваготомии инвалидов не было. Через 3...6 месяце» после ДСВ хорошие и отличные результаты отмечены у 82,5% больных,после

СЖВ - 85,8%, после СПВ - 89,1%" и после СЭД СПВ у 88,7%. Через 9...12 месяцев наблюдается увеличение процента больных с удовлетворительными результатами после Clffl и СПВ. В сроки 2...5 лет процент хороших и отличных результатов стабилизировался и составил после ДОВ - 86,4%, после CIB - 95% и после СПВ и СШ СПВ - 96,7%. У 10 больных (2,55%) выявлены ПВН, требующие хирургического лечения (рецидив язвы - 5 больных, фитобезоары - 2, ЖКБ - I, стеноз - I, рак - I). Наиболее частой причиной повторных оперативных вмешательств, в ближайшие и/отдаленные сроки,наблюдения был рецидив язвы. •

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует, что с точки зрения медицинской и социальной реабилитации лучшие результаты отмечаются при органощадящих и органосохраняющих операциях в сочетании с ваготомией (в сравнении с классическими резекциями желудка). Учитывая широкое распространение язвенной болезни, в масштабе нашей ст^айы/ органосохраняющие операции дают значительный экономический эффект..

/ ЬЫВОЛи '

I. Ваготоыия вызывает явные функциональные и морфологические изменения в стенке желудка и его интрамуральном нервном аппарате, нарушает деятельность пищеварительной системы, изменяет показатели гомеостаза, нередко приводит к развитию ДГР. У большинства больных в раннем послеоперационном периоде наблюдаются явления зндо-генной'интоксикации. Частота и тяжесть этих изменений завиоит от исходного состояния больного, вида выполненной ваготомии, сроков, прошедших после операции. Наименьшая выраженность поствагвтоми-ческих нарушений наблюдается у больных после СПВ, СШ СОВ, наибольшая - после стволовой ваготомии. У 10% больных, перенесших

ваготомию, развиваются органические осложнения, требующие повторного хирургического вмешательства.

2. Функциональные нарушения органов пищеварения в отдаленные сроки после операции на желудке с применением различных .видов ва-готомии проявляются у П% больных изжогами, дисфагией, желудочным стазом, диареей, демпинг-синдромом и носят транзиторщ.-1 характер, проявляясь в наибольшей степени после стволовой ваготомии.

3. У 70% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до операции имеют место выраженные нарушения показателей гомео-стаза (ККС, ИР, аминокислотный состав) организма, степень выраженности которых значительно выше при осложненной течении язвенной болезни. Органосохраняющио операции на желудке в сочетании с ваго-томией усугубляют имеющиеся изменения, особенно в ранние сроки после операции! Наименее выраженные изменения отмечены после СПВ, наиболее выраженные - после стволовой ваготомии, после которой даже в отдаленные сроки полная компенсация показателей гомеостаза не наступает. Тяжесть нарушений показателей гомеостаза находится

в тесной связи с нарушением функционального состояния органов пищеварения и тяжестью постваготомических расстройств. .

А. Одним из наиболее серьезных постваготомических нарушений является развитие ДГР. Частота и тяжесть проявления его определяется видом оперативного вмешательства. Наиболее часто ДГР развивается после ваготомии с дренирующей желудок операцией (79,3%), наиболее редко (11,1%) - после изолированной СПВ. ДГР приводит к •дискоординации в функциональном состоянии органов пищеварения и . сопровождается угнетением кислотопродуцирующеЧ и барьерной функций слизистой оболочки желудка, снижением экскреции холецистокинина, нарушением процесса гидролиза белков в кишечнике, способствует развитию язвы двенадцатиперстной кишки, демпинг-синдрома и рака желудка.Тяжесть этих нарушений определяется степенью выраженности ДГР.

5. Рецидивная язва после ваготомии имеет клинические особен-.

; ности, обусловленные денервацией желудка, дисфункцией поджелудочной железы, печени, внепеченочных желчных протоков и кишечника. Проявляется "стертым", атипичным течением, не соответствующим морфологическим изменениям} клинические проявления становятся более характерными при развитии осложнений (стеноз, пенетрация, кровотечение, малигнизация).

6. Патоморфологические изменения в области рецидивной язвы значительно превышают зону изъязвления и могут обнаруживаться не только в слизистом и подслизистых слоях, но и в серозном и мышечном.

7. К факторам, определяющим рецидив язвы, относятся; неправильная выработка показаний к применяемому способу ваготомии (каллезная язва), недостаточное подавление кислотопродукции, нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка, дуоденально-гастра-сьный рефлюкс, хроническая дуоденальная непроходимость, реиннер-вация желудка. Угнетение кислотообразующей функции желудка более чем на 50$ от исходной величины' и дренирующие желудок операции увеличивают частоту и усугубляют тяжесть лостваготомических нарушений.

8. Выбор вида ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должен быть строго дифференцирован с учетом не только состояния кислотообразующей функции, но и массы обкладочных клеток, барьерной функции слизистой оболочки желудка, местного иммунитета, особенностей анатомического и функционального состояния двенадцатиперстной кишки.

9. Оптимальным видом органосохраняющей операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является СПВ с удалением язвы, сохранением функции антрального отдела и естественного пассажа ппщи.

10. Внедрение разработанных органосохраняющих операций (с учетом стадии и тяжести течения язвенного процесса) с удалением язвы позволяет снизить послеоперационную летальность до 0,6%, поолеоперационные осложнения до 1,2%, сократить сроки нетрудоспособности на 50%.

11. Разработанный и внедренный в работу хирургической клиники метод субсерозной эпимукозной СПВ (СЭМ СПВ) является физиологичным и повышает эффективность лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (отсутствие рецидивов, небольшое количество постваготомических осложнений), что дает основание рекомендовать его для широкого применения при неосложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

12. Субсерозная эпимукозная СПВ, СПВ с пластикой малой кривизны париетальной брюшиной, реконструктивная операция после снятия гастродуоденоанастомоза по Джабулею, выделение задней стенки двенадцатиперстной кишки для анастомоза по Бильрот-1, трансгаст-ральная мукозомускулярная пилоропластика, поперечная эпимукозная дуоденопластика - эти и другие отработанные нами методы имеют преимущества перед существующими, так как позволяют значительно улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического' лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать для практического применения, в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следующее:

I. Индивидуальный подход в выборе объема и характера операции с применением ваа*ото:.;ии должен включать полное представление о состоянии кислотообразующей и сарьерной функции -¿елудка,стадии течения язвенного процесса, наличия ДГР, ХДНП.

2. С целью уменьшения частоты и тяжести ПВН операции о при- . менением ваготомии должны проводиться до развития осложнений, с учетом стадии её течения и завершаться сохранением пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку,

3. Операции с применением ваготомии, как правило, должны заключаться в иссечении язвы и (по показаниям), применении пилоро-пластики. Операции с дренированием желудка по Дхабулею должны использоватьса исключительно редко.

4. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с на-' личием ДГР Ш-1У степени операция с ваготомией должна дополняться поперечной эпимукозной дуоденопластикой.

5. Основными хирургическими вмешательствами при рецидиве яз-' венного процесса являются: двусторонняя стволовая реваготомия, ва-готомия с удалением язвы методом антруыэктомии, резекция желудка.

6. С цельюпредотвращения реинцервации желудка после завершения СПВ следует применять пластику малой кривизны лоскутом париетальной брюшины.

7. При наличии незажившей или рецидивной язвы после СПВ с гастродуоденоанастомооом по Джабулею показано применение разрабо-. танной нами реконструктивной операции, заключающейся в снятии ГДА, закрытии культи двенадцатиперстной кишки и наложении анастомоза "конец желудка в бок кишки".

6. Повторное и реконструктивное оперативное вмешательство в большинстве случаев является сложным в оперативно-техническом отношении,, требует строгой, индивидуализации, а поэтому его выполнение должно производиться в клиниках, специализирующихся в области хирургической гастроэнтерологии.

9. Больные с ПВН нарушениями органов пищеварения функционального характера подлежат диспансерному наблюдению у терапевта-гастроэнтеролога с периодической госпитализацией в гастроэнтеро-

логическое отделение и проходить санаторно-курортное лечение в

профильных санаториях.

Список работ опубликованных по тепе диссертации;

1. Последствия ваготомии //Клиническая хирургия, 1985, №. С.- С.19-21

2. Состояние печени и внепеченочных желчных путей после различных видов ваготомии у больных язвенной болезнью //Материалы конф. хирургов и терапевтов ВЖД,- Харьков, 1985. - С.II (Соав.В.М.

. Зыбин, Г.Д.Петренко).

3. Селективная проксимальная ваготомия без дренирующей операции в лечении язвенной болезни //Материалы иауч.-практ.конф.терапев-тов и хирургов КЖД. Харькоз, 1985.- С.5 (Соавт.Г.Б.Гаврилов,

. Н.И.Швайченко).

4. Состояние калликреин-кининовой системы крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после операции //ХИ науч.-практ.конф. молодых ученых ХМИ. Харьков,1985 - С.46 (Соавт. Олейник Г.А.).

5. Ближайшие и отдаленные результаты СПВ в аспекте медицинской и социальной реабилитации //ХП1 научн.-практ.конф. молодых ученых

. ХМИ, Харьков, 1985. - С.40.

6. Эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка в ранние • сроки после "чистой".СПБ и. СПВ,.дополненной дренирующей желудок операцией //ХГУ науч.практ.конф, молодых ученых и специалистов

. ХМИ, 1986. - С.¿4. ,'

7. Дуоденельногастральный рефлюко у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после хирургического лечения о применением ваготомии //Вестник хирургии им.Грекова, 1987, № I.- С.20-23

. (Соавт. й.А.Гарагатый, Г.И.Дуденко).

8. Ваготомия при язвенной болезни желудка //В кн.: Научно-технический прогресс в медицине. Харьков, 1988. - С.97 (Соавт.А.И,

. . Цивенко).

9. Экстренная лапароскопия у больных с подозрением на перфоратив-ную язву желудка и двенадцатиперстной кишки //В кн.: Научно-технический прогресс в медицине.. Харьков, 1988. - С.104.

10. Болезни оперированного желудка: хирургическое лечение и состояние гомеостаза //ХУ1 съезд хирургов УССР.Одесса,28-30.11.1988.-С.150-151 (Соавт. В.А.Бондаренко.В.Н.Якушев,Н.И.Швайченко.В.И. Зллюбовский и др.).

11. Влияние степени снижения кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на частоту лостваготомических расстройств пищеварительной системы."Актуальные проблемы гасгроэнтерологии"/ДеЗоДок.11 съезда гастроэнтерологов Украины. Днепропетровск, 1989,- 154 (Соав.,В.М.Зыбин,

B.И.Залюбовский, 'О.П.Брек, С.А.Бычков к др.).

12. Зндолимфатическое применение антибиотиков в комплексном течении гнойно-воспалительных процессов у хирургических больных.Меюд. рекомендации, Харьков, 1989.

13. Дуоденально-гастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью

' двенадцатиперстной кишки после хирургического лечения с применением ваготомии.Метод. рекомендации.Утверждены Ученым Советом ХМИ 17.05.1990 (Соавт. И.А.Гарагатый,В.М.Зыбин,О.П.Брек,С.А.

. Бычков и др). ,.л.....

14. Факторы агрессии и защиты в развитии рецидивных язв. //Материалы науч.-практ,конф. молодых ученых медиков."Актуальн,

. проблемы гастроэнтерологии". Харьков. 1990. - С.53.

•15. Особенности медицинской реабилитации больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после различных способов селективной проксимальной ваготомии //Материалы научн.-практ.конф.молодых ученых-медиков, "Актуал. вопросы гастроэнтерологии".-Харьков, 1990. - С.38-39.

16. Изменения в интрамуральном нервном аппарате желудка после ваготомии //Материалы науч.-практ.конф. молодых ученых-медиков "Акт. вопросы гастроэнтерологии".- Харьков, 1990. - С,1-2.

17.' Гелий-неоновая эндолимфатическая стимуляция у хирургических больных //Материалы сетевой научн.-практ. конф. "Использование физических методов в хйрургии". - Харьков, 1990.-С. 15-16 (Соавт. А.Г.Гузь, З^Райнаули, И.Я.Поляк).

18. Поствагогомические нарушения в организме больных язвенной бо-лезнью.Метод. рекомендации.- Харьков,1990 (Соав.В.А.Бондаренко^.

19. Пути улучшения отдаленных результатов хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки."Избранные вопросы неотложной хирургии органов пищеварания"/Д!агериалы яауч.-прак. конф.- Харьков 1990,- С.14-15 (Соавт. В.М.Зыбин.О.П.Брек.С.А. Бычков,А.И.Цивенко и др.).

20. Хирургическая коррекция постваготомических нарушений /Дез.обл, научн.-практ.конф. "Акт. проблемы хирургии". - Черновцы, 1990.-

C.36-39. '

?1» Внутрисосудистое лазерное облучение крови больных с острым желудочным кровотечением язвенного генеза /Длин.хирургия.-1990, № 8, -С.16-17 (Соавт.С.А.Бычков. Г.И.Дуденко.А.И.Цивенко).

22. Влияние степени угнетения кислотообразующей функции желудка на экскрецию холецистокитша у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после проксимальной желудочной ваготомии.Акт. вопросы неотложной хирургии //Сб. научн. работ.ХМИ.-Харьков, 1990. - С.8-9 (Соавт, А.Г.Гузь,С.А.Бычков.Г.Д.Петренко,В.И. Балюбовский и др.).

23. Опыт применения эндолиыфатической лазерной терапии в комплексном ■ лечении перитонита. Акт.вопросы клинической лимфологии//Материа-

лы 2-й, Всесоюзной конф. - Андижан, 1991 (Соавт.З.В.Райнаули,А.А, Антонов, Т.Тхапа).

24. Особенности клинического проявления и лечения гаотродуоденаль-ных кровотечений язвенного генеза у лиц пожилого и старческого возраста.Акт.вопросы неотложной хирургии брюшной полости //Сб. науч. трк - Харьков, 1991. - С.10-12 (Соавт.С.А.Бычков,Г.И.Ду-

, денко).

• 25. Дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после хирургического лечения с применением ваготомиа. Метод, рекомендации. - Харьков, 1990.

26. Метод.рекомендации . -Постваготомические нарушения пищеварения . у больных язвенной болезнью. - Харьков, 1990.

27. Постваготомические нарушения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от способа проксимальной желудочной ваготомии //Хирургия. - 1991. - (Ё 3.- С.30-36

(Соавт. О.П.Брек. Г.И.Дуденко).

28. Коррекция иммунологических нарушений организиа больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями с применением эндовазального облучений крови гелий-неоновым лазером //Материалы сетевой науч. -практ.конф. "Использование физических методов в хирургии".-. Харьков.- 1591. - С. 15-16 (Соавт. Н.И.Швайченко.С.А»Бычков.А.й.. Цивенко).

29. Динамика состояния перекисного окисления липидов при хирургической лечении язвенной болезни желудка И двенадцатиперстной кишки у яиц старше 60 лет//Материала УШ ваучн.- конф.-Донецк,1$91 (Соавт, И.Ю.Филипенко. С.А.Крючков).

30. Лазерная иммунокоррекция у хирургических больных. Акт.пррблемн совр.медицшш //Сб.яауч.тр. итоговой науч.сессии ХМИ. Харьков, 1992 (Соавт. Г.Д.Петренко, С.А.Бычков, 0,А.Короп, ТДхапа).

31. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и даенадцатийерстной кишки //Хирургия, 1992. - * 2. - С.14-16 (Соавт. А.И.Ковалёв, С.М.Мазурик).

32. Двигательная функция двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью после изолированной СПВ и СПВ о дренирующей желудок операцией //Тез.обл.науч.-прак. конф. "Акт,проблемы хирургии". - Черновцы, 1992 (Соавт. Г.Д.Петренко, И.А.Гарагатый).

Список изобретений и рационализаторских предложений по теме диссертации

1. Авторское свидетельство 1144692 от 10.II.1984. Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Авторское свидетельство 1538302 от 5 мая 1987. Способ иммуно-стимуляции у хирургических больных. '

3. Авторское свидетельство 1410952 от 23.07.1988. Способ диагностики несостоятельности привратника, сопровождающей дуоденостаз.

4. Способ лечения острого холецистита: Приоритетная справка 4847305, положительное решение от 09.06.91.

5. Способ определения формы деструктивного панкреатита. Приоритетная справка 4435844, положительное решение от 26,12.90.

6. Зажим для наложения обвивного шва на культю двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. Рац.удостоверение К 29, 1987.

7. Устройство для выполнения фигурной резекции желудка: Рац. удостоверение й 28 от 13.03.81.

8. Способ выделения задней стенки двенадцатиперстной кишки для наложения анастомоза по Бильрот-1 при резекции желудка: Рац. удостоверение * 73 от 21.11.81.

9. Метод рпрсделения стадии течения язвенного процесса в желудке

I/ и двенадцатиперстной кишке: Рац.удостоверение № 121 от I8.ffl5.87.

. 10. Методика определения интенсивности дуоденогастрального рефлюк-са: Рац. удостоверение № 83 от 1&.04.86.

11, Способ щадящей трансгастральной мукозо-мускулярной пилороплас-тики: Рац. удостоверение № 174 от 23.07.89.

12. Способ субсерозной эпимукозной селективной проксимальной ваго-

томий: Рац, удостоверение № 193 от 03.10.89.

13. Устройство - зажим, предохраняющее глублежащие ткани от повреждающего действия луча лазера "Скальпель-!": Рац. удостоверение Л 37 от 24.03.85.

14. Способ высечения язвы малой кривизны желудка, предупреждающий поражение нерва Лагарже: Рац. удостоверение № 81 от 11.07.88.

15. Способ поперечной эпимукозной дуоденопластики, предупреждающий развитие дуоденадьно-гастрального рефлюкса: Рац. удостоверение № 131 от 12.08.66,

16. Способ наложения поперечно-вертикального желудочно-дуоденаль-ного айастомоза: Рац, удостоверение № 57 от 19.07.89. ,

17. Способ реконструктивной операции: Рац. удостоверение Л 287 от 15.10.91,

Поли. Jt яеч. f?- ОЧ. 92. Формат 60X 84Vi,. Бумага тип. Печать офсетная. Уч.-изд, л. Ц, О. Тираж 100 экз. Зак. № i6b~"f. Бесплатно.

Харьковское межвузовское арендное полиграфическое предприятие. 310093, Харьков, ул. Свердлова, 115.