Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Нарушения функционального состояния и работоспособности при псевдотуберкулезе у лиц молодого возраста и возможности реабилитации

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

МАХНЕВ Михаил Витальевич

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И РАБОТОСПОСОБНОСТИ ПРИ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗЕ У ЛИЦ

МОЛОДОГО ВОЗРАСТА И ВОЗМОЖНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ

Специальность: 14.00.10 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Военно-меднцинскон ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Лоб-зин Ю. В., доктор медицинских наук Бондарев Э. В.

Официальные онпоненты:' доктор медицинских наук профессор Годлевский А. Ф., доктор медицинских наук Коробов Р. Н.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский медицинский институт им. II. II, Павлова. ■

Защита состоится _;_ на заседании специализированного совета Д 106.03.05 Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 'Воешю-медшшн-ской академии им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан

Ученый сехретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

ЛЯШЕНКО Ю. И.

- г -

'Актуальность проблемы. Псевдотуберкулеэ широко распространен в мире, в том числе и в нашеК стране, где в ряде регионов заболеваемость этой инфекцией шеет групповой характер и иногда занимает 3-5 место среди всей инфекционной патологии/Д'^ктро»-ская Т.И., Дмитровский A.U., 1984; ДШтер А.Б, с соавт., 1989; Сомов Г.П. с соавт., 1990; Ahvonen р. , 1972; ciüb. с. ut ,]..• 1983; Tsubokura I... е' al. , 193Э/.

Вспышки псевдотуберкулеза приводят к немалым экономическим потерям, обусловленным длительностью заболевания, а также преимущественным поражением наиболее трудоспособной категории населения/ Матковскш! B.C. с соавт., 1976; Сазанов Н.С., 1984; Борисова М.А., Прокопенкова А.П., 1986; Малый. В.П., 1987; Шестопалов Н.В. с соавт., 1989 /.

В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости псевдотуберкулезом, качественное изменение клинико-эпидомичес-ких признаков болезни, что связывают с новши внехромосомнычи генетическими элементами бактерии/ Шубин Ф.Н., Багрянцев H.H., 1986; Сомов Г.П. с соавт., 1990; i.Hti i... ■„'; ni, 1963; '.br'jiiibür,; К. et a J. 1988/. Заболевание относится к кишечным инфекциям, но у больных наблюдается поражение практически всех органов и систем/ Залмовдр И.Ю, 1969; Антонов B.C., 1975, IS86; Беседнова H.H., 1979; Покровский В.И., Ювденко Г.В., 1986; Loino я. et al. , 3987; ffaiwno т. ob al. г 1989/. Сообщения различных авторов о характере и частоте поражения внутренних органов и систем, особенностях течения болезни, эффективности лечения и сроках выздоровления больных чэото значительно отличаются, иногда даже противоречат друз? другу, либо является фрагментарными/ Соболев И.Н., 1971, 1973; Борисова H.A., 137I;

Мыши В.П., 1975, 1987; Лдатровский A.M., 1984; Романова Е.И.,

ЮЬй; Лодлевский А.4ч, Власов H.H., 1986; Davenport A. et al, о

lbblj, В литераторе рассматриваются различные аспекты клиники острого периода болезни и практически не применяется комплексна подход в обследовании больных, включающий оценку состояния всего организма с учетом биосоциальных факторов.

Б настоящее время в связи с интенсификацией труда вообще и военного труда, в частности, высокой напряженностью учебно-боовой подготовки военнослужащих, обслуживанием сложной военной техники особо возросла значимость ошибок, допущенных в процессе труда/Сапов И.А. с соаат., 1972; Кулагин Б.В., Овчинников Б.В., 1983; Егоров В.А., Команденко Н.И., 1986; Иванов К.С. с соавт., 1969/. Поэтому .изменились требования к психическим /личностным/ качествам военных специалистов, труд которых стал в основном операторским, введен профессиональный отбор военнослужащих /Захаров Л.В., Кулагин Б.В., 1982; Кудрин И.Д., Решетников М.М., 1986 и др./.

Все это определяет большую социально-экономическую /в том чйсле, военно-профессиональную/ значимость проблемы, связанной с восстановлением трудоспособности переболевших псевдотуберкулезом.

Таким образом, современные данные о заболеваемости и клишь ко-эпидемических особенностях псевдотуберкулеза, противоречивость сведений о характере, частоте и длительности нарушения функции пораженных органов и систем у больных, качественные изменения воинского труда послужили поводом для изучения процесс сов выздоровления и воостановления трудоспособности реконвалео-ценгов после псевдотуберкулеза, а также возможностей повышения

эффективности их лечения.

Цели и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение процессов выздоровления и восстановления работоспособности у лиц молодого возраста /военнослужащих/ при псевдотубср-кулезе и определение возможных путей ускорения их реабилитации.

Определены следующие основные задачи:

1. Изучить варианты течения, частоту рецидивов и обострений, исходи псевдотуберкулеза у лиц молодого возраста с ноотя-гощенным преморбкдкым фоном.

2. Проанализировать характер и частоту изменения функции органов и систем у больных в процессе реконвалесценции.

3. Уточнить влияние степени тяжести и клинической формы болезни на выраженность и длительность нарушений функции органов и систем у переболевших пссвдотуберкулсзом.

4. Оценить восстановление умственной и физической работоспособности больных.

5. Определить возможные пути ускорения выздоровления и восстановления работоспособности реконвалеецеитов.

научная новизна. Впервые осуществлен комплексный подход к оценке полноты выздоровления больных псепдотуберкулезом с использованием оригинальных методик: велоэргометрии, компьютерного анализа электрокардиограмм, определения расчетных показателей центральной системной, легочной и периферической гемодинамики, оценки умственной и физической работоспособности, энтерографии, холецистография, фиброгастроскопии. Осуществлены катамнестическиэ исследования рекочвалесцектов я изучены особенности течения, осложнешоти исходы болезни у лиц молодого возраста с неотягощенным преморбидным фоном. Проведен ана-/ 1

лиэ е-Мсктншюсти некоторых лечебных методов; применения имму-номодалятора доуариса, адаптогена элеутерококка, дозированной физической нагрузки. Впервые изучено с использованием факторного анализа влияние клинической фэрмы, степени тяжести болезни л схемы лечения на восстановление клинических и психофизиологических показателей у больных псевдотуберкулезом. Дана оценка полноты выздоровления и восстановления работоспособности больных после завершения стационарного леченая.

Практическая ценность.

1. Изучены варианты течения, частота рецидивов и обострении , исхода псевдотуберкулеза у лиц молодого возраста с неотя-х-ощоншм преыорбидным фонем, что может быть использовано в целях военно-ярачобной экспертизы.

2. Получены дополнительные данные и выявлены новые закономерности, характеризующие развитие патологического процесса у больных псевдотуберкулезом и особенности их выздоровления в зависимости от клинической формы, тяжести течения болезни и способа лечения. Это может явиться предпосылкой к уточнению патогенез« поов до туберкуле за и разработке методов по ускорению выздоровления больных.

3. Определены дополнительные информативные критерии для оценки выздоровления и эффективности лечения больных псевдотуберкулезом, а также оптимальные сроки их выписки из стационара.

4. Показана информативность и целесообразность применения ряда новых методик / в том числе разработанных автором / для опенки Реактивности проводимого лечения, изучения процессов выздоровления а восстановления работоспособности больных псевдотуберкулезом.

5. Определены возможные пути и конкретные способы ускорения выздоровления больных и восстановления их трудоспособности.

6. Доказана необходимость реабилитация больных псевдотуберкулезом, освобождения реконвалесцентов от тяжелой физической нагрузки до I месяца после клинического выздоровления, организации диспансерного наблюдения за переболевши«!.

Реализация. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, изданы методические рекомендации, разработано и внедрено в ¡Инфекционном и Главком госпиталях Тихоокеанского флота 52 рационализаторских предложения/ из них по 12 опубликована информационные сообщения/. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней ШедА им. С.М.Кирова и кафедре рентгенологии и радиология Владивостокского государственного медицинского института.

Апробация. Результаты исследований доложены на: научной конференция "Иерсиниозы / псевдотуберкулез и кишечный иерси-ниоз/" /Л., 1983/; совместной научно-практической конференции мед службы ТОФ и медицинского института /Владивосток, 1985/; научно-практической конференции Главного госпиталя ТОФ /Владивосток, 1966/; Всесоюзных научно-практических конференциях "Иерсиниозы / микробиология, эпидемиология, клиника, патогенез, иммунология/" /Владивосток, 1986, 1989 г.г./; научно-практической конференции "Вопросы региональной гигиены, санитарии я эпидемиологии" /Якутск, 1987/; заседании Приморского Краевого общества инфекционистов /Владивосток, 1988/; научной конференции "Экспериментальная и клиническая иммунология на Востоке страны" /Красноярск, 1988/; региональной научно-практической конференции "Природио-очаговые заболевания Сибири, Дальнего

• w'V' ''fi-

Востока и Крайнего Севера" /Омск, 1988/; научно-практической конференции "Инфекционная патология в Приморском крае" /Вяа-дипосток, 1989/; научной конференции "Актуальные проблемы клинической медицины" /Л., 1990/; научно-практической конференции I Военно-морского госпиталя /Л., 1990/; научной конференции "Профилактическая медицина. Состояние и перспективы" /Я., 1991/; заседания Ленинградского общества инфекционистов /Л., 1991/; итоговых научных конференциях слушателем I факультета ВМедА км. С.М.Кирова /Санкт-Петербург, 1991, 1992 г.г./.

Положения, виносимые на защиту:

1. Для лиц молодого возраста с неотягощенным преморбидным фоном характерно легкое течение псевдотуберкулеза, с благоприят-нши исходат.ш и клиническим выздоровлением преимущественно в точение I месяца. Однако у большинства реконвалесцентов при выписке из стационара наблюдаются различные субклинические нарушения функционального состояния за счет сохранения ряда морфологических изменений и неполного восстановления функций нервной, сердечно-сосудистой, гепатобиляарной и пищеварительной систем. Зти нарушения зависят от степени тяжести и клинической формы болезни и купируются, в основном,в течение 2-3 месяцев.

2. Необходим комплексный подход к проблеме выздоровления и допуска переболевших псевдотуберкулезом к выполнению профессиональных обязанностей, включающий определение степени восстановления их умственной и физической работоспособности как важного критерия эффективности лечения, реабилитации и диспансеризации. При этом ускорение воестановления трудоспособности реконвалесцентов может быть достигнуто применением адаптоге-нов и дозированного увеличения физической активности.

Структура и обгем работы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из ввод опт, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа содержит 31 таблицу, 4 фотографии и 5 рисуикоп. Список цитируемой литературы включает 172 отечественных и 110 иностранных источников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЫЫС И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАН!'Л

' На протяжении 10 лет /1982-1991 г.г./ обследовано 667 больных псевдотуберкулезом, молодых мужчин из организованных коллективов с однородным преморбкдным фоном и без хронических заболеваний в анамнезе. Контрольные группы для оценки специфичности и чувствительности используемых методических приемов при соответствующих исследованиях составили лица из этих же коллективов без каких-либо отклонений в состоянии здоровья.

Диагноз псевдотуберкулеза устанавливался на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных, учитывавших характерные синдромы болезни, выделение возбудителя, серологическую индикацию я рентгенологические находки /типичная картина терминального илеита/ /Борисова М.А., 1971; Матковсклй B.C. с соавт., 1976; Королюк A.M., 1984; Антонов B.C., 1986; Рольщиков И.М., 1987; Сомов Г.П. с соавт., 1990/. При этом серологически диагноз был подтвержден у 81,3%, а бактериологически -у 9,5% больных.

Лия реиония поставленных задач использовались разнообразные методи исследования, объем и краткая характеристика которых при-

ведены в таблице I.

Объем и методн исследований

Таблица I

Методы

Количество обследованных Количество исследований

исследования больных здоровых у больных у здоровых

Клкшгческие 887 25 7096 25

Лабораторные:

- обтеклинические £87 25 4392 50

- биохимические 234 25 1578 175

- серологические 887 25 12846 50

- бактериологические 887 - 3008 -

- ижунолйглчсекие 77 - 856 -

- зондирований желуд-

ка и двенадцати-

перстной кишш 54 - 294 -

- морфологические 162 - 1086 -

Специальные:

- флброгастроскопия 82 - 126 -

- ЬКГ 112 30 179 30

- центральная гемо-

динамика 123 50 1478 600

- велозргометрмя 51 20 171 60 ,

- проба с приседа-

ниями 250 50 1250 250

- рентгенологичес-

кие 215 - 484 * -

- психологические 217 92 3472 1656

- психофизиологи-

ческие 217 92 2604 1104

Большинство исследований проводилось в динамике, в т.ч. и в процессе диспансерного /катачнеотического/ наблвденяя. Ери этом в течение 1-3 месяцев наблюдалось 97,3£ переболевших, 3-6 мес. - 82,5$, 6-12 мес, - 42,1-3 лет - 18,3-5 лет -8,2$. В работе также использовались результаты экспериментально-морфологических и других исследований, получошше совместно о. доктором медицинских наук Л.М.Ксачковой.

Наряду с общеклиняческими показателя?«! изучались следующие: билирубин, АлАТ, тимоловая проба, фибриноген, протромбшюши'! индекс, СРБ, сиаловые кислоты, оценивался гуморальный и клеточный иммунитет /Коровкян Б.Ф., Литвиненко Г.З., IS82; Земсков A.M., 1986; Кожемякин Л.А. с соавт., 1987; Иеншиков B.R, 1987/. Все исследования проводились с учетом действия контролируемых факторов: степени тяжести, клинической формы и периода болезни, схемы лечения и психофизиологического профиля трудовой деятельности обследуемого.

Для определения психических функций и работоспособности применялись психофизиологические /объем паиятя, теппинг-тест, корректурная проба/, психологические /тест САК, анкета жалоб и самооценки состояния, опросники Айзенка, СшшЗергера-Хашша, Стреляу, УШ1/ и специальные /велоэргометрия, компьютерная обработка электрокардиограмм, проба с приседаниями/ методы /Дос-кин В.А. с соавт., 1973; Сапов H.A. с соавт., 1974; Ханин Ю.Л., 1976; Бондарев Э.В. с соавт., 1981; Адастази А., 1982; Лоб-зин Ю.В., IS88, 1989; Шигамарев Ю.Н., Шаталов A.B.,1989; Аулик И.В., 1990/.

Результаты исследований подвергались вариациотто-статисти-ческому анализу. При вычислениях использовались млкро-ЭВМ и

ÜEV: ЬК CM 1425,01, а такие методы непараметрической статистики/

Александров Б.В., Шнейдеров B.C., 1984; Дьяконов В.П., 1985; о

Иванов Ю.И., Погорело* О.Н., 1990/,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

У лиц молодого возраста из организованных коллективов с неотягощенкцм пршорбидным фоном преобладало легкое течение болезни/65,4^/, реке наблюдалось среднетякелое /33,655/ и тяжелое /1%/ течение заболевания. Среда клинических форм псевдотуберкулеза чаце встречалась смешанная /35$/ преимущественно за счет сочетания абдоминального синдрома с артралгическим/, абдоминальна^ /23,6;$/, экзонтемная /22,1%/, артралгическая /П,3$/ и келтушная /Щ/. Результаты лечения были благоприятны, но у 28? больных выздоровление"-происходило позже I месяца: до 3 месяцев - у 26/i; до I года - у I ,?£; в 0,3£ случаев отдельные признаки заболевания сохранялись до 2 лет.

Несмотря на клиническое выздоровление, у 79,реконвалесцентов /76,6$ - при легком и 83,- при среднетяжелоы течении псевдотуберкулеза / выявлялись различные изменения /остаточные явления/ нервной /44,9£/, сердечно-сосудистой /73,2#/, гепато-билиарной /10,2$/ систем, желудочно-кишечного тракта /76,6/»/ и показателей крови /44,6$/. Неполное выздоровление проявлялось также в развитии рецидивов /15,5$/, обострения возникали в 26,2$ случаев. При этом в межрецидивный период с большим постоянством наблюдались рентгенологические признаки терминального илеита, а также незначительные признаки поражения печени.

Нервная система. Существенной неврологической симптоматика у реконвалзсцектов не обнаружэно за исключением слабовыражэн-кых и нестойких проявлений пояснично-крэстцового радикулита /1,3%/ и неврозов у единичных больных. Между тем, при. целенаправленном обследовании у 19,2,£ рзконваласцэнтов были выявлены различные психопатологические синдромы, характерные для соыз-тогэнных психических нарушений: зстеначоскно /12,1%/, а;>[,эк~ тивные /3,9%/ и псдаопатичзсгсиз /2,6%( расстройства. Отнести их к типичным осло;гнан;:ям /ила проявлениям/ псевдотуборкулеза не представлялось возмогли«, так как в возншшовзнии этих синдромов больаая роль принадлежит личностному и социальному факторам. Частота жалоб неврологического характера была значительно больше: 27,3$ посла легкого и 62,4^ посла срэднэтяскелогэ тэ-чения болезни. Патология нервно-психической деятельности у рэ-конвалесцентов, в основном, проявлялась'абортивными формами нарушений, но,как показали дальне&лие исследования, она обусловливала снижение их умственной /операторской/ работоспособности и мотивации /психологической готовности/ к труду.

Сердечно-сосудистая сяотэма. Физикальное обследование рэ-конвалесцентов не выявило измзнензй со стороны сердечно-сосудистой системы. Но 2,7$ переболевших псевдотуберкулезом сред-нетяжелого течания предъявляли жалобы на периодические сердцебиения /в основном, пра физической нагрузка/.. В то же время при ЗКГ-исследованияхв 73,2% случаев наблюдались различные отклонения от нормы: преобладали нарушения функций автоматизма к проводимости, изменения в миокарде встречались реже /16,1%/, хотя посла тяжелого течения болезни они доминировали.Однако пробы с физической нагрузкой признаков коронарной недостаточности и

существенных нарушений сердечной деятельности не выявили.

Между тем, у реконвалесцентов по сравнению со здоровыми лицами о

контрольной группы отмечалось увеличение частоты дистоническо-го, а после, сродкетяжелого точения псевдотуберкулеза - появление астенического и гипертонического типов реакций сердечнососудистой системы. При этом не наблюдалось полного восстановления ряда показателей центральной системной и периферической гемодинамики: минутного объема крови, среднего давления в легочной артерии, общего периферического сосудистого сопротивления. После сроднетяжелого течения болезни достоверные различия со здоровыми: лицами били по всем этим показателям, а после легкого - то.ш-спо последнему /р<0,05/.

ГМтатобклпаттая система. Результаты юшнико-лабораторных исследований печени у 41,5$ реконвалесцентов были хуже, чем в контрольной группе здоровых лиц /р<.0,05/. Это проявлялось в сохранении незначительно выраженных цитолитического и мезен-хшально-воспалителыюго'синдромов, фибриногенемки и гепатомв-гални. Кроме того, у 70,2$ реконвалесцентов выявлялись нарушения функционального состояния билиарной системы, характеризовавшиеся, в основном, гипомоторной дискинезией желчных путей, гипотонией желчного пузыря, повышением содержания лейкоцитов в различных порциях желчи.

Нолудочно-кимечний тракт. У переболевших псевдотуберкулезом наблюдались как функциональные, так и морфологические изменения желудка и кишечника в виде нарушения кислотообразующей функции, дискинезии, энтерита, гастрита, терминального илеита и илеотифлита. Исследования в динамике показали, что у ряда

вольных патологические изменения длительно сохранялись после острого периода заболевания, у других же они впервые выявились й йбриоде реконвалесценции. Так, у 21,5$ реконвалесцен-тов р&ауйЬтаты повторной энтерография ухудшились /из них у 19,5$ развился терминальный илеит/; у 40,9$ онл существенно не изменились /при этом, у 23,4$ патология, обнаруженная при первичном обследовании, сохранялась/. И только в 37,6$ случаев результаты улучшились /однако полное исчезновение Патологических изменений кишечника отмечалось у 31,6$ переболевших/. В целом при энтерография патология наблюдалась у 1/3 реконвалесцентов, в 42,6$ случаев она била выраженной и проявлялась терминальным илеитои или клеотифлитом. Патология желудка /включая изменения кислотности/ встречалась чаще /76,6$/.

Изменения других органов и систем у рвкоявалеоцертов. . Исследование функциональной способности почек обнаружило тен-. декцшз к гипостенурии у 24,4$ реконвалесцентов. 10,4$ переболевших предъявляло жалобы на непостоянные слабо выраженные летучие артралгии. В 15,5$ случаев развивались рецидивы, которые возникали но позднее 3 мео. после выписки реконвалесцентов из стационара /чаще всего в течение I мес./, У 44,6$ переболевших выявлялись изменения ряда показателей крови, которые могли свидетельствовать о сохранении в организме вялотекущего воспалительного процесса: увеличение фибриногена, сиаловых кислот, СРВ, палочкоддерных лейкоцитов, эозикофилов, ускорение СОЭ.

Характеристика Физической работоспособности. Проба с приседаниями и расчет ри Ср^д показали, что с увеличением тяжести Течения псевдотуберкулеза у реконвалесцентов уменьшается час-

тота отличных / р\к 170 > 190 Вт/ и возрастает частота плохих /

170 < I40 Вт/ результатов, но достоверные различия с контрольной группой наблюдались только после среднетякелого течения болезни. В целом физическая работоспособность у 5С$ переболевших была ниже, чем у здоровых лиц /р<0,05/. Это проявлялось снижением толерантности реконвалесцентов к физической нагрузке; ухудшением показателя сердечной деятельности и увеличением частоты удовлетворительных оценок при выполнении пробы с приседаниями. Косвенное подтверждение данному факту было получено при исследовании показателей сердечно-сосудистой'системы, так как между ними и физической работоспособностью существует сильная прямая корреляционная связь /Пирогова Е.А., 1985/. Оказалось, что снижение физической работоспособности переболевших обуславливалось не только остаточными явлениями псевдотуберкулеза /в частности, неполным восстановлением функций сердечно-сосудистой системы/, но и вынувденной гипокинезией больных. Дозированное увеличение физяческол активности реконвалесцентов приводило к увеличению их толерантности к физической нагрузке. Однако, как свидетельствовали катамнестические наблюдения, резкое увеличение физической активности реконвалесцентов в первые 3-5 недель после выписки из стационара /особенно связанное с экстремальными ситуациями: марш-броски, полевые учения, кроссы/ спровоцировало у 12 из них развитие рецидива.

Характеристика умственной /операторской/ работоспособности и психологического статуса. Было установлено, что у больных тевдотуберкулезом в отличие от здоровых лиц можно использовать по все апробированные нами психические тесты ,.

так как часть из них вызывала негативные реакции респондентов /особенно тесты Стреляу, УНП, реже - Лйзенка/; показатели яе ряда других тестов /Спилбергара-Ханина, эмоциональной реактивности, Айзенка/ существенно не изменялись в процессе болезни /р>0,05/. Поэтому из всех методик были оставлены САН, анкета самооценки состояния, корректурная проба, теппинг-тест, определение кратковременной и долговременной памяти, как наименее трудоемкие, достаточно информативные и точные. На основе показателей этих тестов с помощью метода кодированных величин были определены числовые характеристики психологического и психофизиологического статусов, а также интегрального психического показателя. Оказалось, что психофизиологические показатели восстанавливались, как правило, раньше.психологических. При этом позже других восстанавливались активность, самооценка состояния, объем памяти и теш психомоторики. Кроме того, у реконвалесцен-тов отмечалась тенденция к более низким результатам показателей умственной работоспособности /за исключением корректурной пробы, по-видимому, из-за феномена привыкания/ по сравнению со здоровыми лицами.

Анализ связи динамических психических показателей с тяжестью состояния больного и полнотой его выздоровления выявил наличие сильной прямой корреляции /г^>0,86, н уд>0 /, что послужило основой для разработки дополнительных критериев в оценке состояния больных, эффективности их лечения и полноты выздоровления.

К моменту выписки больных из стационара результаты оценки интегрального психического показателя, характеризующего умственную работоспособность и психологический статус, были у них

ЩНыле, чем у здоровых лиц в следующих случаях: при абдоминаль-но# форме псевдотуберкулеза - у 30$ реконвалесцентов после легкого и у 100% - после среднетяжелого течения болезни, при желтушной форме - у 73,3$ после легкого и у 82,4% - после среднетяжелого, при смешанной форме - только после среднетяжелого течения болезни /у 88,9%/. В остальных группах реконвалесцентов результаты существенно не отличались от таковых в контрольной группе /р > 0,05/.

' Следовательно, изучение показателей умственной и физической работоспособности выявило у переболевших псевдотуберкулезом изменения некоторых когнитивных и психомоторных процессов, снижение толерантности к физической нагрузке на фоне сниженной самооценки состояния. Это проявлялось нарушениями темпа и устойчивости моторного действия, снижением активности, объема памяти, повышением тревожности.

На результаты всех исследований /клинических, психических, физиологических/ влияли как степень тяжести, так и клиническая форма болезни. Но влияние клинической формы в периоде реконва-лесценции било в 2-5 раз больше. При этом, как правило, исследованные показатели были лучше у переболевших экзантемной и артралгической фордами псевдотуберкулеза по сравнению с абдоминальной, смешанной и желтушной.

Клинические результаты сопоставлялись с экспериментальными. Это позволяло уточнить патоморфологические механизмы'поражения органов и систем. Обнаружено, что "внешние" признаки заболевания сохранялись, как правило, до 3-4 недель, после чего зараженные животные не отличатись от здоровых. Однако морфологические /в основном гистологические/ иоследования выявляли у них

незначительные патологические изменения со стороны внутренних органов в течение 4-6 недель. При этом обнаруживались экссуда-тивно-ин^ильтративные, некротические и дистрофические изменения, характерные для остаточных явлений меншгоэнцешалита/88,3%/, альтернативно-экссудативного эндомиокардита /10%/, гепатита /92$/, катарального гастрита /32?»/, катарально-эрозивного или язвенного энтерита /100$/.

Катамнестические исследования показали, что полное восстановление функций органов и систем у больных происходило, как правило, в течение 2-6 недель после клинического выздоровления /2-4 недель при легком и 3-в недель при среднетяжелом течении заболевания/. Через 1-2 месяца результаты реконвалэсцентав при сдаче нормативов по физической подготовке достоверно не отличались от таковых до болезни; успеваемость курсантов военного училища, переболевших псевдогуберкулезом, та.ке не снижалась /за исключением 7 человек после среднетяжелых форм заболевания затяжного течения/.

Полученные данные показали, что для полной коррекции выявленных у реконвалесцентов нарушений и восстановления их трудоспособности наряду с этиотролной терапией необходимо применять иммуномодулятсры и стимуляторы /адаптогены/. Однако, использованный наш декарис /левамизол/, несмотря на существенное имаду-номодулирующее действие, заключавшееся в нормализации соотношения субпопуляций лимфоцитов и усилении фагоцитоза /в основном при среднетяжелом течении болезни/, практически не влиял на клинические показатели. В отличие от декариса применение спиртового экстракта элеутерококка способствовало улучшению умственной работоспособности реконвалесцентов, уменьшению астеновегетативной

симптоматики и незначительному увеличению толерантности к физической нагрузке. В то же время, больший эффект в отношения последнего показателя наблюдался от постепенного увеличения физической активности реконвалесцентов. Совместное использование этих двух лечебных методов привело к полному восстановлению операторских функций и физической работоспособности переболевших . легкими формами псевдотуберкулеза к 14-16 дню лечения /при сред-нетяжелом течении болезни восстановление наблюдалось, как правиле), уже после завершения стационарного лечения/.

Таким образом, сроки полного выздоровления и восстановления профессионально значимых функций, работоспособности реконвалесцентов в среднем в 1,5-2 раза превышают сроки их клинического выздоровления, в раде случаев возможно длительное течение болезни , в связи с чем необходимым является проведение реабилитационных мероприятий /особенно после абдоминальной, желтушной, смешанной форм среднетяжелого и всех- форм тяжелого течения псевдотуберкулеза/, а также диспансерного наблюдения /подход к его срокам должен осуществляться дифференцированно с учетом клинических особенностей течения болезни/.

ВЫВОДЫ

I. У лиц молодого возраста с неотягощевннм преморбвдным фоном легкое течение псевдотуберкулеза наблюдается в 65,4$ случаев, среднетяжелое - в 33,6%, тяжелое - в 1%. Среди клинических форм заболевания преобладает смешанная /35$/, преимущественно' за счет сочетания абдоминального и артралгического синдромов. Рецидивы и обострения отмечаются у больных, соответственно, в 15,5'; и 26,2$. Несмотря на благоприятные исхода лсевдотуберкуле-за, у реконвалесцентов в 26% клиническое выздоровление затяги-

вается до 3 мес., а в 2% отдельные признаки заболевания выявляются от 3 мес. до 2 лет.

2. На момент клинического выздоровления при обследовании переболевших использованными методами в 79,8$ обнаруживаются незначительные нарушения функций органов и систем. Они в основном проявляются астеническим синдромом, изменениями гемодинамики и ЬКГ, а также гиломоторной дискинезией желчных путей, остаточными явлениями паренхиматозного гепатита, гипоацидного гастрита и терминального илеита. '

3. Частота и длительность нарушения функций зависят от. степени тяжести и клинической формы псевдотуберкулеза. Бри лег-. ком течении болезни они выявляется у 76,6$ переболевших и купируются в течение 2-4 нед., при средне тяжа лом- у 83,5$ и наблюдаются до 3-8 нед. При смешанной и абдоминальной формах заболевания нарушения вдпоший органов и систем у реконвалесцентов отмечаются чаще и купируются дольше, чем при экзантемной и аргра-лгическои.

4. После клинического выздоровления у половины реконвалесцентов сохраняются нарушения работоспособности, выявляющиеся при выполнении дозированной физической нагрузки и операторской деятельности /тестов на память и психомоторику/, а также снижение психоэмоциональной мотивации к труду. При этом низкие показатели физической / Вт/ и умственной /неудовлетворительные оценки/ работоспособности после легкого течения болезни не встречаются, а после среднетотелого- отмечаются, соответственно, в 23$ и 0,8$ случаев. При различных клинических (¿юрмах псевдотуберкулеза длительность нарушений работоспособности реконвалесцентов существенно не отличается от сроков полного вое-

становления функций их органов и систем.

5. Применение адаптогенов /элеутерококка/ и постепенно возрастающих физических нагрузок позволяет ускорить процесс восстановления работоспособности реконвалесцентов. При этом у переболевших легким формами псевдотуберкулеза происходит полное восстановление операторских функций я физической работоспособности уже к моменту их выписки из стационара /в среднем к 14-16 дню лечения/.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Динамические психические показатели /самочувствие, активность, настроение, жалобы, интегральный психический показатель/ целесообразно использовать в качестве дополнительных критериев тяжести состояния больного и эффективности лечения.

2. Для оценки полноты выздоровления и восстановления трудоспособности больных псевдотуберкулезом можно рекомендовать следующие методики: электрокардиографию, пробу с приседаниями,-теппинг-теот, тест "САН", определение АлАТ, фибриногена и кратковременной памяти. При затяжном и рецидивирующем течении болезни целесообразно добавить энгерографига, фиброгастроскошпо, велоэргометрию, корректурную пробу, определение СРБ, сиаловых кислот, иммунного статуса.

3. С целью ускорения восстановления трудоспособности больных следует, начиная с периода ранней реконвалесценции, проводить комшгекс реабилитационных мероприятий, в состав которых включить применение спиртового экстракта элеутерококка и дозированное увеличение физической активности реконвалесцентов.

4. Перед допуском переболевших тяжелыми и среднетяжелыми формами псевдотуберкулеза к операторской деятельности целесообразно проводить их психофизиологическую экспертизу.

5. Для предупреждения возможных рецидивов и хронизации заболевания переболевших псевдотуберкулезом следует освобождать от тяжелой физической нагрузки на срок до I мес. и устанавливать за ними диспансерное наблюдение: при "гладком" /безрецидивном/ течении болезни - 3 мес., при рецидивирующем - 6 мес., при затяжном - 12 мес. и более до выяснения окончательного исхода болезни /или полного выздоровления, или стойкой компенсации функций при хронизации заболевания/.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Информативность некоторых психологических методик в оценке выздоровления больных острыми кишечными инфекциями //Материалы итог. конф. военно-науч. общества слушателей /Воен.-мед.акад.-- Л. , 1982.- С. 170.

2. Некоторые особенности псевдотуберкулеза в организованных коллективах Приморья //Иерсиниозы: /Микробиология, эпидемиология, клиника, патогенез, иммунология/.- Владивосток, 1986.-С. 185-186 /совм. с О.Г.Терешенковым/.

3. Гематологические показатели взаимодействия клеток крови при псевдотуберкулезе //Там же,- С.209-210 /совм. с О.Г.Терешенковым/.

4. Клинико-рентгенологическив проявления изменений кишечника при иероиниозах //Тез. науч.-практ.конф./МедолукОа КТОФ,-Владивосток, 1986.-Вып. 2.- С. 109-Ш /совм. с Л.Б.Антоненко/.

5. Некоторые критерии выздоровления и восстановления рабо-то- и трудоспособности больных псевдотуберкулезом //Там же.-Вап. 5.-С. 101-103 /совм. с О.Г.Терешенковым/.

6. Кшпшко-эпидемиологический анализ многолетней заболеваемости псевдотуберкулезом в некоторых молодежных коллективах Дальнего Востока //Вопросы региональной гигиены, санитарии и эпидемиологии.- Якутск, 1987.- С. 103-105.

7. Способ применения модифицированного рентгенологического метода исследования кишечника для диагностики терминального йлеита при иерсиниозах и их дифференциальной диагностики от других острых кишечных заболеваний: Информ. сообщение БРИЗ ТОФ

й 8/6139 о рекомендованном к внедрению рац. предложении /Краснознаменный Тихоокеанский флот,- Владивосток, 1988.- 3 с /совм, с Л.Б.Антонвнко, А.В.Махневым/.

8. Многопрофильный психофизиологический цифровой тест /МПЦТ/: Информ. сообщение № 8/6143.- Там же. - 7 с /совм. с А.В.Махневым/.

9. Способ ранней дифференциальной диагностики желтушных форм псевдогуберкулеза и вирусного гепатита по комплексу простейших клянико-лабораторных тестов: Информ. сообщение Я 8/6147.-Там же.- 3 с /оовм. с А.В.Махневым/.

10. Роль полиморфноядерных лейкоцитов периферической крови в резистентности к псевдотуберкулезу //Экспериментальная и клиническая иммунология на Востоке страны.- Красноярск, 1988.-

С. 133-134 /совм. с Л.М.Исачковой, Т.П.Смолиной, Н.А.Трапезнико- . вой, Ф.Н.Шубиным/.

11. Особенности клинического течения и рентгенологической диагностики псевдотуберкулеза: Метод.рекомендации /Медслужба

КТОФ.- Владивосток, 1988,- 10 с /совм. с Л.Б.Антоненко/.

12. Клинико-эксперименталыше аспекты патогенеза псевдотуберкулеза //Инфекционная патология в Приморском крае.- Владивосток, 1989.- С. 66-69 /совм. с Л.М.Исачковой/.

13. Клинико-ренггенологические аспекты рецидивирующего течения псевдотуберкулеза у лиц молодого возраста //Там же.-

С. 102-103 /совм, с Л.Б.Антоненко/.

14. Патология пищеварительной системы при псевдотуберкулезе в различные периоды болезни //Иерсиниозы: /Микробиология, эпидемиология, клиника, патогенез, лабораторная диагностика/.-Владивосток, 1989,- Ч.2.- С. 46-47 /совм. с Л.Б.Антоненко, Л.М.Исачковой/. .

15. Динамика клшико-лабораторных показателей, физической и умственной работоспособности при псевдотуберкулезе //Воен,-мед. журн.- 1989.- № 12.- С. 43-46 /совм. с О.Г.ТерешенковымД

16. Новые данные о патогенезе псевдотуберкулеза //Природ-но-очаговые болезни человека. - Омок, 1989,- С. 154-158 /совм. с Л.М.Исачковой, А.А.лСаворонковнм/.'

17. Способ повышения эффективности патогенетического лечения больных иерсишгоэами с помощью дяадяяамотерапяи: Информ. сообщение БРИЗ ТОФ Л 8/6324,- Владивосток, 1990.- 2 с /совм.

с А.А.Глушак/.

18. Изменения сердечно-сосудистой системы при псевдотуберкулезе у лиц молодого возраста //Материалы науч.-практ. конф. I Воен.-морского госпиталя.- Л., 1990;- С. 114-115.

19. Варианты поражения сердца и изменения центральной гемодинамики при псевдотуберкулезе //Актуальные проблемы клинической медицины /Воен.-мед. акад.- Л., 1990.-С. 41-42.

20. Основные черты патогенеза псевдотуберкулеза /иерсини-оза/ // Арх. патологии,- 1990.- № 5,- С. 3-7 /совм. с А.П.Ав-цыным, Я.М.Исачковой, А.А.Каворояковым, Г.П.Сомовым/.

21. Диспансеризация переболевших псевдотуберкулезом // Профилактическая медицина. Состояние я перспективы /Воен.-мед. акад.- Л., 1991. - С. 160-161 /совм. с Ю.В.Лобзиным/.

22. Исследования гепатобилиарной системы у лиц молодого возраста при псевдотуберкулезе //Тез. докл, итог. науч. конф. слушателей I факультета /ВМеДА им. С.М.Кирова.- С.-Петербург, 1992.- С.15 /совм. с Ю.Н.Борисовым/.

23. Эпидемиологические, клинико-морфологические и специальные -исследования при псевдотуберкулезе //Там же.- С. 57-58 /совм. с А.В.Махневым/.

<■ >;о. Мс-М/*. йтА- ООО -------------!>.±и:ш>лмиаг\____________________________