Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Вопросы патогенеза, клиники и лечебной тактики при остром, затяжном и рецидивирующем течении псевдотуберкулеза

РГ ЕцеОАральный научно-исследовательский

институт эпидемиологии

, ^ 'С! мт/,.

На правах рукописи

МАЛОВ Игорь Владимирович

ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ, ЗАТЯЖНОМ И РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ТЕЧЕНИИ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗА

14.00.10 — инфекционные болезни

автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1994

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском институте.

Научный консультант: академик РАМН,

профессор В. И. ПОКРОВСКИЙ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Погорельская доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Ильинский доктор медицинских наук, профессор Д. В. Стефани.

Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова.

Защита состоится «_» _.__ 1994 г. в____часов

на заседании специализированного совета Д074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии ГК СЭН РФ (111123. г. Москва, ул. Новогиреевская, За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии.

Автореферат разослан «__» ____1994 г.

Ученый секретарь

специализированного совета, кандидат медицинских наук

И. Н. Пименопа

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В регионе Сибири и Дальнего Востока псевдотуберкулез относится к числу широко распространенных заболеваний. Несмотря на определенные успехи в изучении биологии возбудителя, эпидемиологии, клиники, методов диагностики и лечения, многие вопросы патогенеза псевдотуберкулеза недостаточно изучены и еще не нашли своего окончательного разрешения (М. А. Борисова и соавт., 1986; Г. П. Сомов и соавт., 1990; Л. М. Исачкова и соавт., 1991; В. П. Малый, 1992).

Особенно это касается затяжного и рецидивирующего течения заболевания, которые отличаются широким полиморфизмом клинических проявлений, полисистемностью поражений, формированием вторично-очаговых изменений различных органов и систем.

В последние годы на основании клинико-иммунологических сопоставлений предложена гипотеза «trigger» (спускового крючка), согласно которой в определенных условиях иерсинни способны вызвать иммунопатологические реакции с развитием таких осложнений как реактивный артрит, нодозная эритема, кардит, иридоциклит, увеит, гломерулонефрит (A. Toivanen et al., 1985; J. H. Larsen, 1987).

Дискутируется вопрос о роли иерсиний в возникновении и развитии синдрома Рейтера, Гужеро-Шегрена, болезни Крона, Бехчета, тромбоцитопении, хронических заболеваний соединительной ткани в патогенезе которых не последнее место занимают аутоиммунные реакции (И. С. Марков, 1990; M. V. Tobin, 1998; R. Lahesmaa-Rantala 'et al., 1989; К. Baba et al., 1991). Так, в сыворотке крови больных псевдотуберкулезом обнаружены аутоантитела к тканевым антигенам печени, миокарда, клеткам желудочно-кишечного тракта, компонентам соединительной ткани, тубулярному эпителию почек, ядрам клеток (В. П. Малый, 1987; R. Treves et al., 1983). С другой стороны, повышенный уровень антител к иерсини^ ям псевдотуберкулеза был найден у пациентов с такими заболеваниями, как узловатая эритема, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, анкилозирующий спондилит (X. К. Султанов и соавт., }989; J.-L. Dupond et al, 1983; К- Okada et al., 199J),

Есть данные, что экзантемы, имеющие место при затяжном течении заболевания и отличающиеся длительным, рецидивирующим течением, предположительно обусловлены иммунокомплекс-ным механизмом поражения по типу феномена Артюса (К.-М. Nie-mi et al., 1976; J. White, 1985).

До настоящего времени нет единого мнения о потенциальном значении и механизмах развития иммунопатологических осложнений при псевдотуберкулезе. Некоторые исследователи объясняют склонность к развитию аллергических и аутоиммунных состояний общностью в антигенном строении иерсиний псевдотуберкулеза и антигенов главного комплекса тканевой совместимости (U. Gross et al., 1990; M. Lahesmaa-Rantala, 1991). Однако, в ряде работ, на основании клинико-экспериментальных данных, опровергается "мнение о существовании подобных общих детерминант у иерсиний и тканей организма человека (D. Е. Cavander et al., 1988).

Важный вопрос патогенеза заключается в том, какое значение имеет возбудитель и его антигены в процессе развития вторично-очаговых форм заболевания? Попытки обнаружить возбудителя в биологических средах организма при полиартрите, возникающем после псевдотуберкулеза, как правило безуспешны. В то же время показатели специфического иммунитета свидетельствуют о длительной псрсистенции возбудителя в организме, что противоречит мнению о реактивном, неспецифическом генезе процесса (А. Г. Беленький, 1986; A. Toivanen, 1988; К- Gran-fors et al., 1989).

Недостаточная изученность вопросов патогенеза определяет трудности в тактике лечения осложненных форм псевдотуберкулеза. Замечено, что антибактериальная терапия не оказывает влияния на развитие и течение вторично-очаговых поражений, а применение стероидных противовоспалительных Средств провоцирует хронизацию инфекционного процесса (Д. С. Астраускене и соавт., 1989; К. Graseduk, 1987).

Таким образом, накопившиеся к настоящему времени клинико-лабораторные данные позволяют предположить участие иммунопатологических процессов в патогенезе псевдотуберкулеза и его осложнений. Однако, сведения о характере иммунопатологических реакций и их патогенетическом значении малочисленны, фрагментарны и во многом противоречивы, что диктует необходимость активации исследований в этой области.

Целесообразность изучения вопросов взаимосвязи специфического иммунитета, аллергии, аутоиммунной и иммунокомплексной патологии при псевдотуберкулезе определяется также и тем, что установление механизмов развития иммунопатологических нарушений позволит усовершенствовать лечение заболевания и обосновать принципы профилактики осложнений.

;э

Цель работы: выяснить патогенетическое значение и механизмы развития иммунопатологических процессов при псевдотуберкулезе и на основании этого усовершенствовать лечение и иммунореабилн-тацию больных с различным течением заболевания.

Задачи исследования:

— установить возможное значение аллергических реакций гиперчувствителыюсти реагинового типа при псевдотуберкулезе; дать сравнительную характеристику различных компонентов микробной клетки иерсиний как потенциальных индукторов синтеза

Ig Е;

— исследовать в динамике некоторые показатели специфического иммунитета, отражающие особенности образования циркулирующих и фиксированных в тканях иммунных комплексов у больных с гладким, рецидивирующим и затяжным течением заболевания;

— провести анализ аутоиммунных реакций при гладком и осложненном течении псевдотуберкулеза путем выявления циркулирующих аутоантител к различным тканевым структурам: натив-ной и термонатурированной ДНК, ядрам клеток, интерстициальиой ткани миокарда;

— исследовать связанные с HLA генетические факторы, маркирующие повышенную чувствительность или резистентность к заболеванию псевдотуберкулезом; установить возможную генетическую детерминацию клинических проявлений, характера течения заболевания и выявить прогностические признаки их развития;

— на основании анализа полученных результатов комплексного клинико-иммунологического и иммуногенетического обследования больных псевдотуберкулезом дать патогенетическую оценку выявленных нарушений и обосновать возможные направления коррегирующей терапии;

— провести сравнительное изучение эффективности применения специфического протнвопсевдотуберкулезного иммуноглобулина в комплексной терапии больных с острым и затяжным течением заболевания.

Научная новизна.

Установлено определяющее патогенетическое значение аллергических, аутоиммунных и иммунокомплексных реакций при осложненном течении псевдотуберкулеза.

Впервые дана дифференцированная оценка роли различных компонентов бактериальной клетки Y. pseudotuberculosis в механизме развития иммунопатологических процессов при псевдоту-

беркулезе. Обнаружена иммунодоминантная роль белкового компонента наружной клеточной мембраны микроба с м. м. 26 КД. ---■ В острый период заболевания у больных псевдотуберкулезом выявлено состояние атопии, обусловленное повышением уровня базального и специфического Ig Е. Установлено, что наиболее часто реагиновую сенсибилизацию вызывает ЛПС Y. pseudotuberculosis, степень которой коррелирует с выраженностью аллергического. симптомокомплекса. При рецидивирующем течении псевдотуберкулеза установлена пролонгированная циркуляция антиген-специфических иммунных комплексов, связанная с недостаточностью гуморального иммунитета в виде слабого или «запоздалого» образования антител к ЛПС и БНКМ иерсиний. У больных с затяжным течением определены прогностически значимые иммунологические показатели: волнообразный характер инфекционной О-антигенемии, длительная циркуляция специфических Ig А и Ig G антител, появление анти-ДНК, антинуклеарных и антиинтер-стициальных аутоантител и отложение ИК в тканевых структурах кожи и слизистой толстого кишечника- Показано, что развитие аутоиммунных процессов приводит к изменению клинических проявлений болезни в сторону превалирования очаговых поражений и затяжному течению заболевания.

Установлены иммуногенетические маркеры аллергического симптомокомплекса, поражения печени, опорно-двигательного аппарата, объясняющие полиморфизм клинических проявлений псевдотуберкулеза с точки зрения гетерогенности системы HLA.

Впервые в комплексной терапии больных псевдотуберкулезом применен специфический титрованный иммуноглобулин. Обнаружено, что введение препарата в ранние сроки уменьшает интоксикацию, но не предупреждает развитие рецидивов. Установлена эффективность применения специфического иммуноглобулина у больных с затяжным течением болезни, обусловленная десенсибилизирующими и иммуномодулирующими свойствами препарата.

Практяческая значимость.

С учетом значения иммунопатологических процессов в патогенезе острого, рецидивирующего и затяжного течения псевдотуберкулеза предложен дифференцированный подход, определяющий целесообразность проведения коррегирующей терапии. Обоснован ны показания к применению иммуноглобулинотерапии при затяжном течении заболевания.

Показана принципиальная возможность получения специфического титрованного иммуноглобулина против Y. pseudotuberculosis из крови доноров, проживающих в неблагополучных по псевдоту* беркулезу районах. Отработаны оптимальные сроки сбора донор-

ского сырья, обеспечивающие отбор наибольшего количества титражных проб.

Для практического здравоохранения предложен новый способ получения аллергена (А. С. 1562996 от 08.01.1990) и иммунофер-ментной диагностики иерсиниозов (А. С. N 1767435 от 08.06.1992).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Восприимчивость людей к псевдотуберкулезу и характер течения заболевания не зависят от профиля НЬА-антигенов. Од; нако, при псевдотуберкулезе существует генетическая детермина^-ция некоторых клинических симптомов болезни.

2. В патогенезе затяжного и рецидивирующего течения псевдо' туберкулеза имеют место иммунорегуляторные нарушения. Для рецидивирующего течения характерны пролонгированная циркуляция антигеноспецифических ЦИК, недостаточность гуморального иммунитета в виде слабого или «запоздалого» образования й, ^ Е к ЛПС, суммарных антител к белку НКМ с м. м.26 КД, низ-; кий уровень аутоантител. При формировании затяжного течения наблюдается волнообразная О-антигенемия, персистенция антиген-специфических ИК, длительная циркуляция специфических в и А АТ к ЛПС и Р 26 КД, низкий уровень высокоавидных антител к ЛПС.

3. При псевдотуберкулезе наблюдается индукция иммунопатологических процессов, характер и выраженность которых зависят от течения болезни. Гладкое течение псевдотуберкулеза в острый период сопровождается базальной и специфической гипериммуно-глобулинемпей-Е, причем уровень анти-ЛПС Е коррелирует с. выраженностью аллергических симптомов. Развитие затяжного течения характеризуется отложением депозитов ИК в тканях, появлением анти-ЛПС и анти-БНКМ ^ Е, противотканевых аутоантител к интерстициальной ткани миокарда, термоденатуриро-ванной ДНК, ядрам клеток.

4. Развитие аутоиммунных процессов сопровождается изменением клинической картины болезни в сторону преобладания вторично-очаговых проявлений и способствует затяжному течению заболевания.

5. Эффективность применения специфического донорского иммуноглобулина в комплексной терапии больных псевдотуберкулезом определяется клиническими проявлениями болезни, характером течения и сроками введения препарата.

Апробация работы

Основные положения работы обсуждены и доложены на заседаниях Иркутского общества, инфекционистов (1989—1992 гг,);-

Я

семинарах для инфёкционистбв, эпидемиологов, микробиологов (1989—1991); научно-практической конференции «Инфекционные агенты при ревматических заболеваниях», Москва, 1988; Республиканской научно-практической конференции «Применение им-муноферментного анализа в медицине», Харьков, 1989, научно-практической конференции молодых ученых МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского «Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики и клиники инфекционных заболеваний», Москва, 1991; научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии», Иркутск, 1993; заседании Иркутской региональной ассоциации врачей-инфекционистов (1993).

В завершенном виде диссертационная работа обсуждена на межкафедральном заседании по апробации диссертации с участием кафедр, клинического отделения, лабораторий Иркутского медицинского института, Иркутского государственного института усовершенствования врачей, НИИ эпидемиологии и микробиологии ВСЦ СО РАМН, Иркутского противочумного НИИ Сибири и Дальнего Востока.

По теме диссертации опубликовано 34 работы.

Внедрение

Метод комплексного лечения больных псевдотуберкулезом с включением, в схему патогенетической терапии специфического титрованного иммуноглобулина внедрен в работу Иркутской городской клинической инфекционной больницы, инфекционной больницы г. Ангарска.

Новые данные, полученные в результате проведенных исследований, дополняют представления о патогенезе псевдотуберкулеза, что используется в учебно-педагогическом процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного, медико-профилактического факультета Иркутского государственного медицинского института и слушателями цикла инфекционных болезней Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Предложенные способы получения аллергена и иммунофер-ментной диагностики псевдотуберкулеза защищены авторскими свидетельствами, апробированы и внедрены в клинико-лаборатор-ную практику, на базе клинической инфекционной больницы г. Иркутска, медсанчасти № 28 г. Саянска, Иркутского государственного областного комитета санитарно-эпидемиологического надзора, Иркутского НИИ травматологии и ортопедии ВСЦ СО РАМН, Иркутского противочумного НИИ Сибири и Дальнего Востока.

Для освоения разработанных методов иммунодиагностики псевдотуберкулеза и получения аллергена иерсиний на базе лабо-а

ратории кафедры инфекционных болезней в течёние 1990—1993 гг. прошли специализацию на рабочем месте 16 врачей-лаборантов и научных сотрудников лечебных и научно-исследовательских учреждений Восточной и Западной Сибири.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 7 глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы включает 211 работ отечественных и 213 иностранных авторов. Диссертация содержит 29 таблиц, 30 рисунков, 11 выписок из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных больных

Обследовано 320 больных псевдотуберкулезом, 115 больных с другими инфекционными заболеваниями и 184 практически здоровых человека.

Для исключения иммунопатологических реакций за счет инволюционных процессов при комплектовании исследуемых групп отбирались лица обоего пола без клинически выраженных сопутствующих заболеваний в возрасте от 15 до 50 лет.

Большинство больных псевдотуберкулезом были лица молодого возраста от 15 до 30 лет—244 (76,2%), соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым. Группы сравнения (практически здоровые люди и больные с другими инфекционными заболеваниями) были сопоставимы с основной по полу и возрасту.

Диагноз псевдотуберкулеза ставился на основании комплекса клинико-эпидемиологнческих данных и результатов лабораторного обследования. Бактериологические и серологические анализы на псевдотуберкулез проводились в диагностической лаборатории клинической инфекционной больницы г. Иркутска (главный врач — А. К- Тарбеев) и в лаборатории эпидемиологического отдела Иркутского противочумного научно-исследовательского института Сибири и Дальнего Востока (зав. отделом — д. м. н. А. С. Марамович). Из всех обследованных больных бактериологически диагноз был подтвержден у 21 больного (6,6%),втом числе выделено 24 культуры возбудителя: 19—при посеве испражнений, 4 — содержимого зева, 1 — мочи. 78 больных (24,4%) поступили из очагов групповой и вспышечной заболеваемости. В остальных, случаях при серологических исследованиях наблюдалось нарастание титра специфических антител в РИГА до 1:400 и выше.

В работе использовали клиническую классификацию. Н. Д. Ющука и соавт. (1988). В зависимости от характера течения.

боЛьнЫе псёвдотуберкулезом были разделены На три группы с острым циклическим течением (ОТ)—228 больных; рецидивирующим (РТ)—52 больных и затяжным (ЗТ)—40 больных.

Группа ОТ была представлена больными со смешанным или скарЛатиноподобным вариантами генерализованной формы псевдотуберкулеза, средней степени тяжести. Клиническая картина псевдотуберкулеза была типичной и характеризовалась острым началом заболевания, Повышением температуры, симптомами общей интоксикации, полиморфизмом йроявлений с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем.

Характерным проявлением рецидива болезни было повторное повышение температуры. Длительность лихорадочного периода при рецидиве варьировала от 2 до 7 дней. Наиболее часто клинику рецидива составляли симптомы локальных поражений желудочно-кишечного тракта, печени, селезенки, костно-суставной системы. Рецидивы болезни чаще всего наблюдались на 2—3 неделе, в среднем на 17,0±1,1 день.

Под затяжным течением псевдотуберкулеза понимали все случаи заболевания длительностью более 3-х месяцев. Из 40 больных ЗТ 35 наблюдали, начиная с острого периода, а 5 больных поступили в инфекционную больницу в более поздние сроки: через 4 недели — 3 месяца после начала заболевания. При развитии ЗТ заболевание носило волнообразный характер с чередованием периодов обострений и относительных ремиссий. .. .Лечение больных проводили согласно рекомендациям В. И. Пок-. ровского и соавт. (1990). В острый период больным назначали левомицетин (2,0 гр. в сутки) в течение 10—14 дней. Патогенетическая и симптоматическая терапия зависела от клинических проявлений и индивидуальных особенностей течения заболевания. У части больных псевдотуберкулезом в комплексную терапию был включен специфический титрованный иммуноглобулин. Всего препарат был испытан у 61 больного в острый период болезни и у 20—в период формирования затяжного течения.

Методы исследования

Получение антигенов Y. pseudotuberculosis для серологических исследований осуществляли на базе микробиологического и эпидемиологического отделов Иркутского научно-исследовательского противочумного института Сибири и Дальнего Востока ГК СЭН. (Директор — проф. Е. П- Голубинский), лабораторий сапронозов и: менингококковой инфекции Центрального НИИ эпидемиологии ГК СЭН (Директор — академик РАМН, проф. В. И. Покровский).

Выделение ЛПС из бактериальных клеток осуществляли методом. Вестфаля (1952) на основе экстракции горячим фенолом в виде водного раствора в модификации В. А. Кульшина и соавт.

(1987). Получение БНКМ проводили по методике J. L. Hill et al. (1984) в модификации J. Н. Chen et al. (1987). Электрофорез БНКМ проводили r 12,5% полиакриламидном геле с додецилсуль-фатом натрия по U. К- Laemmli (1970). Постановку иммунного блоттинга осуществляли по методу Н. Towbin и соавт. (1979).

Для оценки специфических иммунологических, иммунопатологических и нммуногенетических показателей больным псевдотуберкулезом и лицам контрольной группы проводился следующий комплекс исследований:

— тнпирование HLA-антигенов локусов А-, В- и С в стандартном двухступенчатом микролимфоцитотоксическом тесте (P. J. Те-rasaki, 1978). В работе использовали гистотипнрующие сыворотки, производства Ленинградского института гематологии и переливания крови (панель № 28, 29) и А/О «Гисанс», Санкт-Петербург (панель № 33);

— количественное определение О-антигена Y. pseudotuberculosis в сыворотке крови методом торможения ИФА (К. Granfors et al., 1989);

— выявление специфических Ig A, Ig М, Ig G и Ig Е антител к ЛПС псевдотуберкулезного микроба в ИФА (К- Granfors et al., 1981);

— суммарных и Ig Е антител к белкам наружной клеточной мембраны иерсиний (A. Towbin et al., 1979);

— авидность противопсевдотуберкулезных антител (О.-P. Leh-tonen et al., 1982);

— содержание специфических ЦИК в крови (R. Lahesmaa-Rantala et al., 1986);

— фиксированных в тканях кожи и слизистой кишечника ИК в РНИФ (V. P. Klein et al., 1959);

— концентрация общего Ig Е в крови в ИФА (тест-системы СП «Диаплюс» (Россия — Швеция);

— определение аутоантител к нативной и термоденатурирован-ной ДНК в ИФА (тест-системы НИИВС им. И. И. Мечникова);

— определение антител к ядрам клеток, интерстициальной ткани миокарда в РНИФ (Coons, 1963; Л. В. Белецкая, 1977);

Иммунологические исследования проводились у больных в динамике заболевания в стадии разгара (I—II неделя болезни) и стихания клинических проявлений (III—IV неделя болезни). Кроме этого 144 больных обследованы в период диспансерного наблюдения через 1—2 месяца и 3—12 месяцев после начала заболевания. В контрольной группе здоровых лиц и больных с другими инфекционными заболеваниями лабораторные исследования проводились однократно.

Противопсевдотуберкулезный иммуноглобулин получали на базе Иркутского предприятия иммунопрепаратов ГК СЭН (ди-

ректор — А. С. Гельфанд) из сыворотки доноров методом спиртового фракционирования на холоду, используя модификацию классического метода Кона. Специфический титрованный иммуноглобулин вводили больным внутримышечно в течение 3 дней в курсовой дозе 40 мг/кг веса (по белку).

Статистический анализ полученных данных проводили на персональном компьютере IBM/PC/AT-386 «Hynday», используя пакет программ «Microstat» Ecosoft, Inc. (1985—1989).

Результаты исследований и обсуждение

При остром неосложненном течении псевдотуберкулеза наблюдалось циклическое изменение иммунологических показателей. Наибольшее число положительных находок О-АГ (54,0 °/о) и максимальная напряженность антигенемии приходились на лихорадочный период, что соответствует патогенетическим представлениям о цикличности течения инфекционного процесса при псевдотуберкулезе со стадией бактериемии на I—II неделе болезни (Г. П. Сомов и соавт., 1990). Начиная с III недели, уровень О-АГ колебался на пороговых значениях чувствительности ИФА и достоверно не отличался от показателей контроля (р>0,05). Резкое снижение концентрации О-АГ возбудителя псевдотуберкулеза з крови больных на III неделе заболевания с последующим его полным исчезновением, очевидно, обусловлено нарастанием иммунитета, экранированием определяемых в ИФА антигенных детерминант специфическим антителам, активацией фагоцитоза и, как следствие, элиминацией микроба.

Как показали исследования, развитие специфической инфекционной О-антигенемии сопровождалось синтезом в организме больных специфических антител. Повышенный уровень Ig М, Ig G и Ig А антител определялся уже на I—II неделе заболевания. Специфические Ig М антитела сохранялись в крови до 1—1 месяцев после начала болезни. Ig G и Ig А достигали максимального уровня к III —IV неделе и сохранялись на высоких цифрах более длительное время. Сроки исчезновения специфического Ig G и Ig А были подвержены значительным индивидуальным колебаниям и варьировали от 3 до 12 месяцев после выписки из стационара. Выявленные изменения в содержании специфических Ig А и Ig G близки к соответствующей динамике суммарных противопсевдотуберкулезных антител у больных псевдотуберкулезом людей. Так, исследованиями А. М. Королюка (1983), Г. П. Сомова и соавт. (1990), Леоненко В. В. (1991), Т. Stahlberg et al. (1987), установлено, что антитела в сыворотке крови болы ных псевдотуберкулезом появляются в конце первой — начале второй недели болезни; максимальные титры антител регистрируются на третьей неделе, причем, у 50—70% больных иммуноглобулины

сохраняются в диагностических титрах до 1,5—2 месяцев с последующим постепенным снижением.

Рецидивирующее течение псевдотуберкулеза характеризовалось, в отличие от острого, более выраженной интенсивностью антигенемии на III—IV неделе заболевания. Очевидно, такая динамика циркуляции О-антигена является отражением повторных волн бактериемии и антигенемии вследствие рецидивов, которые по нашим данным чаще встречались на II—III неделе болезни (в среднем на 17 день). У больных с рецидивирующим течением псевдотуберкулеза был выявлен феномен «запаздывания» синтеза антител, уже известный для некоторых заболеваний, отличающихся склонностью к рецидивирующему течению (Н. Д. Беклемишев, 1986; Ю. А. Ильинский и соавт., 1989; В. П. Малый, 1992). Это проявлялось достоверно более низким уровнем ^ й на I—II неделе болезни, чем в соответствующий период у больных с безрецидивным течением. Содержание в выравнивалось лишь к II—VI неделе, при этом были отмечены случаи, когда специфический в впервые начинал определяться только в пострецидивный период.

При формировании ЗТ наблюдалась длительная персистенция О-АГ в кровяном русле, причем частота его индикации снижалась с 60,0% (I—II недели) до 29,0% (II—IVнедели) и в последующем оставалась примерно на одном уровне, варьируя на границе статистической достоверности. При этом периоды, когда О-АГ становился доступным для индикации, чередовались с его исчезновением из сосудистого русла.

Выявленные особенности инфекционной антигенемии возможны только в случае персистенции возбудителя в организме больного, включая кишечный эпителий. Механизм проникновения эндотоксинов грамотрицательных бактерий через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта до конца не ясен. В. И. Покровский и соавт. (1990) полагают, что ЛПС и корпускулярные антигены проникают в регионарные лимфатические узлы и кровеносное русло путем «транслокации» через специализированные лимфоэпителиальные энтероциты (М-клетки). Однако при этом сохраняется специфический активный компонент, который и определяется серологически.

Персистенция возбудителя псевдотуберкулеза в организме больных подтверждалась и характером синтеза АТ при ЗТ.

Синтез й и ^ А был пролонгирован во времени и их содержание в крови оставалось повышенным (р<0,05) до 6-ти месяцев— 2 лет (срок наблюдения). Длительная продукция специфического ^ А была описана при брюшнотифозном носительстве, затяжном течении дизентерии и иерсиниозной инфекции, осложненной реактивным артритом (Л. В. Погорельская, 1987; К- Огап-{огэ е1 а1., 1986; Л. НееБешапп е! а1., 1989). Учитывая полученные

данные, можно предположить, что механизмы, обусловливающие длительную циркуляцию в организме больного ^ А, во многом общие для различных кишечных заболеваний с затяжным течением. Если учесть, что период полураспада А равен нескольким дням, то становится очевидной необходимость постоянного антигенного раздражения иммунной системы, обеспечивающей гиперпродукцию А.

Одним из показателей функциональной зрелости антител является их авидность, характеризующая прочность (полноту) связывания антител со специфическим антигеном. При ряде бактериальных инфекций показано, что авидность антител может иметь существенное значение в диагностике и прогнозировании течения заболевания (М. \У. 51еуагс1, 1981). У больных псевдотуберкулезом уровень высокоавидных антител возрастал в период стихания клинических проявлений и ранней реконвалесценции, с последующим прогрессивным снижением. Необходимо отметить, что выявленная закономерность распространялась и на группу больных ЗТ, хотя у них длительно сохранялись специфические антитела и волнообразная О-антигенемия. Патогенетическое значение этого явления объясняется неспособностью низкоавидиых антител к эффективной элиминации антигенов. Как следствие, наблюдается длительная циркуляция последних в кровяном русле, что часто ассоциируется с развитием хронической иммунокомплексной патологии (М. Ш. 51еуагс1, 1979, 1981).

Как показало настоящее исследование, наиболее часто (70,3— 75,0%) антигеносодержащие ИК выявлялись в лихорадочный период болезни (I—II недели). Близкая частота определения ЦИК в острый период у больных псевдотуберкулезом получена Г. Я. Ценевой и соавт. (1986) иа основании применения реакции коагглготинации в качестве антигенспецифического индикатора. Анализ динамики антигенсодержащих ЦИК позволил выде-выделить 4 основных типа кривых. I тип характеризовался обнаружением ЦИК в острый лихорадочный период заболевания с последующим стойким исчезновением; II тип — ЦИК выявлялись в период стихания клинических проявлений пли реконвалесценции; III—волнообразный тип, когда периоды обнаружения ЦИК чередовались с отрицательными результатами и IV тип — при котором ЦИК не определялись на протяжении всего периода болезни.

Оказалось, что первый тип динамики ЦИК был наиболее расг пространен при всех вариантах течения и встречался у 60,0% больных ОТ, 66,7% РТ и 38,1% ЗТ. При ОТ на втором месте находилась группа больных (15,6%), у которых ИК не были обнаружены ни в одном из периодов болезни. Такое явление—^ отсутствие специфических антигенов в составе ЦИК на протяжен

нии всего периода болезни — обнаружено ранее у больных со среднетяжелым и тяжелым течением псевдотуберкулеза (Г. Я- Це-нева и соавт., 1987). Возможно, в этих случаях ИК быстро уходят из кровеносного русла и фиксируются в паренхиматозных органах или отсутствуют открытые антигенные детерминанты, доступные для идентификации структурных компонентов иерсиний в ИФА. Можно предположить, что обе причины отсутствия специфических ИК в крови части больных ОТ сочетаются и в остром периоде болезни, когда реакция Аг-АТ проходит в условиях избытка антигена, наблюдается активное отложение депозитов ИК в тканях, а в период реконвалесценции, когда реакция Аг-АТ проходит в зоне эквивалентности или избытка антител, антигены Y. pseudotuberculosis экранированы соответствующими антителами.

РТ характеризовалось тем, что у 20,0% больных специфические ИК появлялись лишь на III—IV неделе или в период ранней реконвалесценции. В этих случаях, появление антигенспецифиче-ских ЦИК в крови совпадало с периодом рецидивов, когда повторный выход возбудителя и его антигенов в кровь сопровождался связыванием их антителами и циркуляцией в составе ИК до полной элиминации.

При ЗТ достоверно чаще наблюдался волнообразный тип кривой с чередованием периодов положительных находок антигенсо-держащих ИК и негативных результатов. Видимо, волнообразный характер динамики ЦИК отражает повторное поступление Аг иерсиний в кровь из очагов персистенцин возбудителя. При этом, сниженная суммарная авидность антител у больных ЗТ препятствует образованию прочных ИК, они легко подвергаются обратной диссоциации, поэтому эффективней определяются в ИФА.

Образование ИК. является физиологическим процессом, постоянно протекающим в организме человека. Вследствие этого достаточно сложно дифференцировать патологические и нормальные циркулирующие ИК- В основе такой дифференциации должен лежать факт фиксации ИК в органах с развитием альтерации.

На наличие фиксированных в тканях иммунных комплексов было исследовано 40 проб, в том числе 16 биоптатов кожи и 24— слизистой толстого кишечника. Биопсию кожи брали из участка экзантемы, в 12 случаях на 2—7 день болезни при мелкоточечной или розеолезной сыпи м у 4-х больных из участка узловатой эритемы при затяжном и рецидивирующем течении. Биопсию слизистой проводили из проксимальных отделов кишечника при колоноскопии.

При изучении проб кожи, взятых от больных с экзантемой в острый период не было выявлено отложения ИК ни в стенках сосудов, ни в периваскулярных зонах, что позволяет утверждать, что появление сыпи в острый период не связано с иммунокомп-

Лексным механизмом. Обработка срезов на присутствие в коже специфических антигенов Y. pseudotuberculosis также дало отрицательный результат. Вероятно, экзантемы, имеющие место в остром периоде заболевания (как правило на 1—6 день заболевания), связаны с аллергическими реакциями, так как синтез специфических антител и образование ИК находятся в инициальной стадии. В то же время выраженная продукция гистамина, серотонина, кининов зарегистрирована уже в первые дни заболевания псевдотуберкулезом (И. И. Протасеня, 1987; А. П. Про-копенкова и соавт., 1989). Как известно, биологически активные вещества способны вызывать локальное расширение и переполнение кровью сосудов верхней трети дермы, набухание эндотелия и умеренную лимфоцитарную инфильтрацию, что соответствует картине гистологических изменений кожи при эритеме (А. А. Сту-деницин, 1983). В данном случае либератором гистамина может выступать эндотоксин иерсиний псевдотуберкулеза, массивно поступающий в кровеносное русло в первые часы ¡и дни болезни (Л. М. Исачкова и соавт., 1985; В. И. Пыцкий, 1991).

В зоне узловатой эритемы при РТ и ЗТ ФИКи были обнаружены у всех обследованных больных, независимо от продолжительности болезни. У больных с впервые выявленной эритемой расположение ИК было ограничено сосудистыми стенками и пе-риваскулярными зонами дермы. При узловатой эритеме с хроническим, рецидивирующим течением наблюдался более распространенный процесс, когда ИК в виде грубых конгломератов обнаруживались кроме сосудистых структур на базальной мембране кожи и подсосочкового слоя дермы.

В настоящем исследовании не удалось обнаружить целых микробных клеток или антигенов Y. pseudotuberculosis в зоне узловатой эритемы.. Однако это не исключает возможного участия аутоантигенов или «промежуточных» антигенов иерсиний, потерявших свою серологическую специфичность в результате биодеградации. Это подтверждается исследованиями R. Labesmaa-Ran-tala et al. (1987), показавших, что ИК при иерсиниозах чрезвычайно малы и лишь немного превышают размер самих антииерсн-ниозных антител. Полученные автором результаты косвенно доказывают существенное изменение антигенов возбудителя с распадом в процессе метаболизма на элементарные молекулярные структуры. ИК содержащие такие антигены сохраняют свои повреждающие свойства при фиксации в тканях, хотя серологически определение их состава затруднено.

При иммуногистологическом исследовании препаратов слизистой оболочки толстого кишечника в остром периоде не выявлено отложение ИК в слизистой кишечника, в то время как во всех случаях была обнаружена инфильтрация стромы клеточными

элементами, что говорит о наличии пролиферативно-воспалитеЛЬ2 ных изменений.

При развитии ЗТ картина иммуноморфологических изменений в кишечнике существенно изменялась. Обращает на себя внимание появление ФИК. в форме нежных депозитов непосредственно на базальной мембране эпителия и на поверхности эпителиоцитов, особенно бокаловидных энтероцитов.

Фиксация ИК на базальной мембране эпителия может быть пусковым механизмом при ряде хронических воспалительных заболеваний кишечника (М. Shiner, 1987). Характер морфологических изменений при этом во многом напоминает болезнь Крона, этиология которой до конца не установлена. Однако, накопившиеся в последние годы клинико-эпидемиологические и лабораторные сопоставления дают основания для подхода к Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica как причинного фактора болезни Крона (Р. Во-ries et al., 1983; P. I. Macfarlane et al., 1986). А триггерные механизмы реализуются, вероятно, посредством иммунокомплекснон патологии, присутствие которой подтверждают полученные результаты.

Традиционные представления об иммунопатогенезе псевдотуберкулеза базировались на учении о главенствующей роли эндотоксина иерсиний, как главного фактора патогенности грамотри-цательных бактерий (Т. А. Кузнецова, 1986; М. Zaleska, 1984). Наряду с этим, в последние годы идентифицированы и описаны антигены иерсиний, представляющие собой белки наружной клеточной мембраны (НКМ), синтез которых кодируется плазмидой вирулентности с м. м. 45—47 МД (G. Cornelis et al., 1987; J. Heesemann et al., 1989). Эти «антигены вирулентности» (цит. по J. Heesemann) шграют существенную роль в патогенезе иерсинио-зов, в частности, обеспечивают возбудителю возможность внутриклеточного паразитирования. Патогенетическое значение белков НКМ изучено недостаточно, однако установлено, что с ними связаны такие факторы патогенности как клеточная адгезия, устойчивость к фагоцитозу и литическому действию комплемента, серо* резистентность, цитотоксичность, связывание коллагена (J. Heesmann et al., 1988, 1989; L. Emody et al., 1989).

Путем электрофореза в поликриламидном геле с додецилсуль* фатом натрия было выявлено несколько основных белковых компонентов НКМ иерсиний с молекулярными характеристиками: 22-26-33-37-45-59-67 КД. Четыре компонента в области молекулярных масс 26-45 КД соответствуют протеинам иерсиний, описанным в литературе (В. Е. Wenzel, 1988). В отношении других полипептидов сведения более противоречивы, что связано со способностью высокомолекулярных белков диссоциировать в процессе выделения на субъединицы с м. м. 50—70 КД (G. Cornelis, 1987).

В иммунном блоттинге синтез антител к БНКМ зарегистрирован, начиная с 1—2 недели заболевания (период разгара), причем преимущественно антитела были направлены к белковому компоненту с м. м. 26 КД(Р26). В период стихания клинических проявлений (3—4 недели) появлялись антитела к широкому спектру других антигенов НК.М, но интенсивность реакции была значительно меньше.

В сравнении с ОТ при ЗТ отмечена длительная циркуляция антител к Р 26 — до 12 месяцев после начала заболевания, что вероятно связано с персистенцией возбудителя в организме и постоянным антигенным раздражением иммунной системы.

Псевдотуберкулез относится к числу заболеваний, в патогенезе которых существенную роль играет аллергический компонент. К настоящему времени достаточно глубоко изучены механизмы ги-перчувстнительности замедленного типа при псевдотуберкулезе (М. Ф. Дзадзиева и соавт., 1985; Г. П. Сомов и соавт., 1990). Бесспорным подтверждением развития ГЧЗТ является морфологический характер воспалительной реакции в виде псевдотуберкулезной эпителиоидной и лимфоидной клеточной гранулемы (А. А. Жаворонков и соавт., 1989).

Однако, в последние годы появились основания предполагать немаловажную роль ГЧНТ при псевдотуберкулезе. По данным В. П. Малого (1987) у больных псевдотуберкулезом в острый период существенно повышается в крови содержание некоторых медиаторов аллергического воспаления, участвующих в реализации патохимической стадии ГЧНТ. Кроме этого в литературе появились сообщения, касающиеся выявления реагиновых антител у больных иерсиниозами (Н. Д. Ющук и соавт., 1991; Р. А. Ра-шидова и соавт., 1991; С. Н. Бабаходжаев, 1992). При этом встречаются противоречивые оценки патогенетической роли ^ Е: как одного из факторов иммунологической защиты, оказывающего позитивное влияние, так и повреждающего агента, отягощающего течение болезни.

В. настоящем исследовании у больных псевдотуберкулезом обнаружено 2—4-х кратное повышение содержания общего Е в остром периоде болезни, причем независимо от характера течения, наибольшее повышение концентрации реагиновых антител приходилось на лихорадочный период — I—II недели. Это позволяет заключить, что аллергизация организма развивается по классическому ^ Е-зависимому пути, а не связана только с воздействием бактериальных пистаминолибераторов на тучные клетки. При остром и затяжном течении болезни уровень Е возвращался к нормальным показателям в период реконвалесценции, а при рецидивирующем— лишь через 1—2 месяца после начала болезни. Более длительная аллергизация организма при РТ, возможно,

связана с повторным поступлением бактериальных аллергенов в кровь во время рецидива, что способствует дополнительной • сенсибилизации. Кроме этого необходимо учитывать, что при РТ период антибиотикотерапии затягивается, а нередко, возникает необходимость в замене препарата, что тоже существенно влияет на уровень Ig Е в крови и сроки десенсибилизации (В. Е. Новиков, 1990).

Не было выявлено зависимости между уровнем общего Ig Е и наличием аллергических симптомов у больных. Отсутствие корреляции между лабораторными и клиническими признаками гиперчувствнтельностн немедленного типа, возможно, связаны с тем, что реапшовые антитела могут принадлежать не только к иммуноглобулинам класса Ig Е, но и Ig G4. Кроме этого, определение Ig Е антител циркулирующих в крови не учитывает иммуноглобулины, связанные с поверхностью клеток мишеней, поэтому несмотря на примерно одинаковую концентрацию реагинов в сосудистом русле их общее содержание в организме может существенно отличаться. В заключение необходимо отметить, что повышение базального (общего) Ig Е не отражает уровня специфической сенсибилизации организма к конкретным бактериальным аллергенам, а лишь указывает на состояние атопии, причины которой могут быть самыми разнообразными.

Специфические Ig Е к антигенам клеточной стенки Y. pseudotuberculosis у больных псевдотуберкулезом выявлялись с различной частотой в зависимости от физико-химической природы аллергена и характера течения заболевания. С наибольшим постоянством определялись Ig Е к липополисахариду иерсиний (51,3%). К белкам наружной клеточной мембраны Ig Е синтезировались гораздо реже. Следует отметить, что примерно у 1/3 части больных наблюдалась гипериммуноглобулинемия Е, при которой специфическая направленность реагинов осталась неустановленной.

При ОТ подавляющая часть Ig Е (71,9%) была представлена анти-ЛПС антителами и базальным Ig Е с неустановленной специфичностью, причем первые антитела существенно преобладали над вторыми. В отличие от острого течения РТ характеризовалось достоверно низкой частотой выявления специфических Ig Е анти-ЛПС и относительным повышением доли общих Ig Е-анти-тел. Следует учесть, что при РТ наблюдалось снижение уровня и других специфических иммуноглобулинов класса Ig А и Ig G. Это указывает на то, что недостаточность гуморального иммунитета у больных с рецидивирующим течением заболевания носит универсальный характер и распространяется на иммуноглобулины по меньшей мере трех классов, включая Ig Е. В то же время при РТ отмечено повышение относительного содержания базального Ig Е в острый период и более длительная циркуляция последних.

Возможно, что эти АТ направлены к другим бактериальным структурам иерсиний, «промежуточным» антигенам или аутоантигенам. Повышение неспецифического ^ Е при РТ можно объяснить также поликлональной активацией клеток продуцентов АТ, в условиях пролонгированной О-антигенемии.

У больных псевдотуберкулезом с ЗТ наблюдалось преобладание специфических Е-антител над общими, причем, наряду с антителами, реагирующими с ЛПС, достаточно большой удельный вес занимали антитела, направленные как к ЛПС, так и к БНКМ псевдотуберкулезного микроба. Вероятно, длительное пребывание возбудителя в организме больного приводит к синтезу Е к тем антигенам микроба, которые отличаются слабой аллергентностью в условиях кратковременного воздействия.

В отличие от общего, специфический анти-ЛПС Е зависел от наличия экзантемы и ее выраженности: содержание анти-ЛПС ^ Е было выше у больных с экзантемой, чем у больных без сыпи. Связь экзантемы с уровнем специфического Е указывает на аллергический характер происхождения сыпи при псевдотуберкулезе. Однако не было обнаружено корреляции в отношении анти-ЛПС Е, выраженности суставного синдрома и содержанием эозинофилов в крови. Очевидно, формирование аллергического синдрома у больных псевдотуберкулезом опосредуется не только механизмами немедленной гиперчувствительности, но и ГЧЗТ.

Интерес представляет обнаруженная обратная зависимость между наличием тошноты, рвоты и уровнем специфического Е, а также выраженностью диарейного синдрома и содержанием общего ^ Е. С позиций патогенеза гастроинтестинальные проявления при псевдотуберкулезе в виде тошноты, рвоты, нарушения стула обеспечивают естественную десенсибилизацию организма и элиминацию бактериальных аллергенов. С другой стороны, выявленная зависимость указывает, что пути поступления аллергенов в большей степени связаны с желудочно-кишечным трактом, а не с внутренними биологическими средами организма.

Наряду с аллергическими и иммунокомплексными реакциями аутоиммунные процессы являются неотъемлемой частью иммунопатологии. У больных псевдотуберкулезом частота выявления ААТ широко варьировала в зависимости от морфологического субстрата, периода обследования и характера течения болезни.

В острый период наблюдалось некоторое увеличение частоты обнаружения и титров ААТ. И хотя различия с показателями контрольной группы статистически достоверны только в отношении анти-дДНК антител (р<0,05)), целесообразно коротко остановиться на механизме этого явления, поскольку в литературе достаточно часто упоминается об аутоиммунизацим при острых инфекционных заболеваниях (А. И. Николаев, 1981; Ю. В. Несви-18

жский, 1993; R; S. ScHwatz et al., 1986) Повышение уровня ААТ в данном случае является компенсаторно-приспособительной реакцией, сопровождающей деструктивные процессы, вызванные действием возбудителя и его токсинов на ткани. Такие антитела относятся к разряду аутоантител-свидетелей, что указывает на нецелесообразность любой медикаментозной коррекции.

При формировании ЗТ с увеличением длительности заболевания до 1—2 месяцев возрастала частота обнаружения анти-ИСТ, AHA и анти-дДНК AT. Наиболее часто имели место реакции с ИСТ. При этом нередко обнаруживались реакции и с другими структурными элементами миокарда, такими как вставочные пластины и сарколемма.

Антинуклеарные антитела выявлялись реже, чем ИСТ-АТ и анти-дДНК AT. Как правило, антинуклеарные антитела определялись на всех срезах, независимо от органной принадлежности. Отсутствие видовой и органной специфичности антиядерных антител указывает на общность патогенетических механизмов развития аутоагрессии и имеет определенное диагностическое значение как показатель происшедшего повреждения и аутосенсибилиза-ции (A. El-Roicy et al., 1987).

Обострение ЗТ сопровождалось достоверным повышением частоты регистрации общего Ig Е, анти-дДНК и AHA. Это подтверждает, что развитие специфического (инфекционного) и иммунопатологического процессов при ЗТ идет параллельно. Однако в свете полученных результатов представляется возможным, что в случае формирования ЗТ иммунопатологические процессы могут настолько превалировать над инфекционными, что заболевание приобретает черты системных поражений.

Не всегда развитие затяжного течения болезни сопутствовало появлению ААТ в сыворотке крови. Так, у 11 из 40 (27,5%) обследованных больных, несмотря на развитие ЗТ, лабораторные признаки аутоиммунизации выявлены не были. Вероятно, в развитии АИП имеют значение не только внешние факторы, индуцирующие синтез ААТ, но и индивидуальная иммунологическая толерантность к собственным тканям. Недавно получены клинико-экспери-ментальные данные, подтверждающие генетическую детерминацию предрасположенности к развитию АИП (10. В. Несвижский, 1992; М. Lahesma et al., 1991).

В связи с этим в последние годы в иммунопатогенезе инфекционных заболеваний существенная роль отводится наследственным факторам, среди которых система главного комплекса гистосов-местимости считается наиболее информативной.

Учитывая, что население Иркутской области в большинстве своем является пришлым и генетически неоднородным, первоначально предстояло изучить частоту встречаемости изолированных

HLA-антигенов и их гаплотипов у жителей г. Иркутска в сравне--нии с западными регионами страны.

Результаты типирования показали, что характер распределения антигенов МНС I класса у русских жителей иркутской популяции соответствует европеоидной расе и достоверно не отличается от контрольной группы.

У больных псевдотуберкулезом были обнаружены все из 27 типируемых антигенов системы HLA, причем как и в случае нормального распределения у здоровых лиц наиболее часто встречались антигены локуса А: А2, AI, A3, А9; локуса В; В5, В12, В35, В40; локуса С: Cw3, Cw4. В результате сравнительного исследования не было выявлено генетической предрасположенности или устойчивости к заболеванию псевдотуберкулезом.

Результаты проведенных исследований подтверждают хорошо известную зависимость между присутствием антигена HLA-B27 и развитием реактивных артритов. Такая предрасположенность является одной из самых прочных в инфекционной иммуногенетике ассоциаций и описана для многих заболеваний, вызываемых грамотрицательной флорой: иерсиниоз, дизентерия, сальмонеллез, менингококковая инфекция, кампилобактериоз, клебсиеллез и др. (Ю. П. Петрунин, 1988; D. Cavander, 1986; М. Leirisalo-Repo, 1987; А. McMichael et al., 1991).

HLA-B27 антиген присутствовал у каждого третьего больного псевдотуберкулезом (30%) с наличием олиго-полиартрита в острый период. При этом относительный риск (RR) развития артрита у В27-позитивных лиц, превышал таковой у В27-негативных в 7,5 раз.

Удалось выявить и ряд новых, не описанных в литературе HLA-ассоциаций у больных псевдотуберкулезом с поражением печени и развитием желтухи—В18 и наличием экзантемы—В7. Более высокая частота регистрации антигена HLA-B18 у больных с желтушными формами псевдотуберкулеза (28,2% >9,2%) свидетельствует о существовании связанного с МНС генетического фактора, опосредующего более выраженное поражение печени с нарушением пигментного обмена и гипербилирубинемией. Вероятно, развитие гепатита с синдромом жлтухи у НЬА-В18-позитивных больных псевдотуберкулезом носит неспецифический характер, поскольку этот же антиген маркирует частое развитие затяжного течения вирусного гепатита В (Ю. П. Петрунин, 1988) и вовлечение печени в воспалительный процесс при поздней кожной порфи-рии (А. Ю. Чащин и соавт., 1992).

В результате исследований обнаружено, что у больных псевдотуберкулезом с наличием симптомов, которые по своему характеру могут быть отнесены к аллерпическим, отмечена более частая регистрация антигена HLA-B7 и перекрестно-реагирующих с ним

специфичностей: HLA-Bw22, В27, В40. Особенно это касается групп больных с наличием артритов (частота регистрации кросс-В7 90,0%), малинового языка (55,3%), стойшх артралгий (53,8%) и экзантемы (48,6%), при которых указанные изменения подтверждены статистически. В норме, у здоровых людей, частота регистрации антигенов B7-Bw22-B27-B40 составляла 36,4%.

Обнаруженная частота индикации В7 антигена и его сплитов у больных с выраженными симптомам,и аллергизации организма свидетельствует об общих патогенетических механизмах развития аллергического симптомокомплекса при псевдотуберкулезе. Более того, указанные симптомы (артралгии, артриты, экзантема, малиновый язык, конъюнктивит) нередко сочетаются, что также подтверждает единую иммуногенетическую детерминацию этих состояний.

При анализе характера течения заболевания (острое, затяжное, рецидивирующее) не было выявлено достоверного преобладания или недостатка встречаемости отдельных антигенов профиля HLA и их сочетаний (гаплотипов). Вероятно, это обусловлено тем, что характер течения болезни определяется мультифакторным воздействием (свойства возбудителя, преморбидный фон, воздействие окружающей среды, специфическая и неспецифическая резистентность организма), в результате чего роль генетических факторов нивелируется.

Учитывая, что центральным звеном в индукции ИПР является персистенция О-антигена в кровяном русле на фоне несостоятельности гуморального иммунитета альтернативным методом воздействия, обрывающим патологическую реакцию, может быть заместительная иммунотерапия специфическими антителами.

Применение у больных псевдотуберкулезом специфического титрованного иммуноглобулина позволяет рационально сочетать 2 механизма действия: специфическое (антибактериальное, антитоксическое) и неспецифическое (иммуномодулирующее). Так, из литературных данных известно, что иммуноглобулиновые препараты способны активировать комплемент и фагоцитоз, фиксироваться на рецепторах клеток ретикуло-эндотелиальной системы, запуская тем самым эффекторные механизмы элиминации инфекционных агентов (Т. Abe et al., 1991; D. P. Huston et al., 1991). Кроме этого, вводимые с лечебной целью Ig G, тормозят связывание О-антигенов малоэффективными антителами с низкой авидностыо (J. Е. Penington, 1992). Под влиянием иммуноглобулинов происходит солюбилизация иммунных комплексов, депонированных в тканях, а антиидиотипическая супрессия определяет возможность купирования аутоиммунных реакций (U. Е. Nidegger et al„ 1989; 1992). В эксперименте показано, что сыворотки кроликов, инфицированных вирулентным штаммом Y. pseudotuberculosis, обладают

превентивным действием: снижают летальность со 100 до 70% и в 2,5—3,0 раза продлевают срок жизни животных (Г. П. Сомов и соавт., 1990).

Приведенные выше качества иммуноглобулиновых препаратов определяют целесообразность их применения в комплексной терапии больных псевдотуберкулезом.

Предшествующими исследованиями С. В. Пичугиным (1988) была показана принципиальная возможность получения специфического титрованного противопсевдотуберкулезного иммуноглобулина из донорского, абортного и плацентарного сырья.

В настоящем исследовании частота выявления сывороток, содержащих специфические антитела среди доноров крови варьировала от 7,1% до 29,7% в зависимости от сезона. Наиболее высокая иммунная прослойка отмечена в апреле — мае — июне, что совпадает с сезонностью заболевания псевдотуберкулезом в Сибири и на Дальнем Востоке (В. Г. Кузнецов и соавт., 1989). Полученные данные согласуются с результатами предшествующих исследований, согласно которым во Владивостоке уровень иммунной прослойки составляет 49%, Амурской области—16%, Иркутской, Читинской, Сахалинской—8—10%, в Литве —0,8% (Г.П.Сомов и соавт., 1989).

Для получения специфического иммуноглобулина были отобраны 360 проб донорской крови с уровнем антител не менее 1:200— 1:400. При контрольной проверке иммуноглобулин содержал 1,84 г/л Ig А, 0,25г/л—Ig М, 130,1 г/л—Ig G. Титр специфических антител к Y. pseudotuberculosis I в препарате в результате концентрации достигал 1:1600—1:3200 (в ИФА). Относительно низкий уровень специфических антител в конечном препарате, вероятно, связан с тем, что при фракционировании сывороток по Кону часть антибактериальных антител, относящихся к класссу Ig М, переходят в побочную фракцию и в дальнейшей концентрации не используются. Себестоимость одной дозы (1,0 мл) полученного препарата составила 3000 рублей (1,70 доллара) по состоянию цен на 01.03.94 г.

Применение СППИ у больных псевдотуберкулезом в дозе 40 мг/кг веса (по белку) показало, что в ранние сроки (до 5-го дня болезни) препарат оказывает определенный положительный эффект. Это проявлялось в сокращении длительности лихорадочного периода, и уменьшении интоксикационного синдрома. Однако, независимо от применяемой терапии у больных одинаково долго сохранялись такие симптомы болезни как экзантема, боли в животе, артралгии, гепато-лиенальный синдром. Кроме этого применение СППИ не предупреждало развитие рецидивов, что, вероятно, обусловлено внутриклеточным паразитированием возбудителя, 22

При назначении препарата в более поздние сроки (после 5-го дня болезни) достоверного клинического эффекта отмечено не было.

Учитывая вышеизложенное, а также относительно высокую себестоимость препарата, следует признать целесообразным дифференцированное применение СППИ в лечении больных псевдотуберкулезом. Назначение препарата оправдано в ранние сроки болезни в случае выраженной интоксикации, высокой лихорадки и тяжелого течения.

СППИ был включен также в комплексную терапию 20 больных ЗТ с длительностью заболевания свыше 3-х месяцев. Контрольную группу сравнения составили 20 больных ЗТ, получивших традиционную терапию (нестероидные противовоспалительные средства, ферментативные препараты, витамины, аналгетики). Введение в комплексную терапию ЗТ специфического иммуноглобулина наиболее существенное влияние оказало у больных с наличием симптомов интоксикации и поражением костно-суставной системы. Под влиянием СППИ у больных наблюдалась стойкая нормализация температуры, уменьшение головной боли, слабости, разбитости, исчезали или уменьшались артралгии, синовиты, количество пораженных суставов, повышалась двигательная активность больных.

После лечения специфическим иммуноглобулином у больных с затяжным течением псевдотуберкулеза в сыворотке крови достоверно (р<0,05) уменьшалось содержание реагиновых антител и специфического Ig G к ЛПС Y. pseudotuberculosis. Выяснение причин уменьшения уровня специфических Ig G-антител, после лечения иммуноглобулином требует дополнительных исследований. Возможно, что введение большого количества экзогенного Ig G запускает реакции идиотип-антиидиотииического реагирования, что приводит к угнетению синтеза собственного Ig G (N. Коп-do et al., 1991). Подобная реакция на введение специфических иммуноглобулинов описана при лечении менингококковой инфекции (Л. Ш. Молькова, 1987), хотя при других заболеваниях исследователи чаще констатируют повышение уровня специфических AT под влиянием иммуноглобулиновых препаратов (J. Е. Peninq-ton, 1991; S. J. Cryz et al., 1991). Вероятно, характер иммунорегу-ляторных реакций в этом случае определяется количеством вводимых извне антител и концентрацией специфических к данному антигену иммуноглобулинов.

Обнаружено десенсибилизирующее действие СППИ, проявляющееся в снижении уровня базального Ig Е до региональной нормы. Десенсибилизирующие свойства препаратов'иммуноглобулинов связывают со способностью модифицировать аллергическую реакцию рсдедствие блокады HI-рецепторов (J. A. Shifferli et al.,

1992). Выявлено угнетающее влияние иммуноглобулинотерапии на синтез аутоантител. После лечения у больных ЗТ заметно снижалась концентрация циркулирующих аутоантител к интерсти-циальной ткани миокарда и термоденатурированной ДНК.

Вероятно, установленное десенсибилизирующее и иммуномоду-лирующее действие СППИ носит неспецифический характер и не зависит от концентрации специфических антител в препарате, так как аналогичные свойства присущи и другим лечебным иммуноглобулинам (А. Е1гют е1 а1., 1989; М. Ва11о\у, 1991). В то же время СППИ, как специфический иммунопрепарат способствует быстрому купированию симптомов интоксикации, что в сочетании с иммуномодулирующим действием на аллергические и аутоим-. мунные реакции, определяет лечебный эффект у больных с затяжным течением псевдотуберкулеза.

ВЫВОДЫ

1. Развитие псевдотуберкулеза у людей сопровождается индукцией аллергических, аутоиммунных и иммунокомплексных реакций, характер и выраженность которых зависят от генетических факторов и особенностей течения болезни.

2. Заболеванию псевдотуберкулезом в равной степени подвержены все люди независимо от профиля НЬА-антигенов. Генетическим маркером предрасположенности к поражению опорно-двигательного аппарата у больных псевдотуберкулезом является НЬА-В27 антиген; развития гепатита в острый период — НЬА-В18; аллергического симптомокомплекса (экзантема, артриты, артрал-гии, малиновый язык)—НЬА-В7 антиген и его сплиты (В\у22-В27-В40).

3. У больных с гладким неосложненным течением псевдотуберкулеза происходит быстрая (I—II недели) элиминация из кровеносного русла О-антигена как в свободном виде, так и в составе ЦИК- При этом в динамике инфекционного процесса наблюдается активная продукция высокоавидных 1д М, А и в антител к полисахаридным и протеиновым антигенам клеточной стенки микроба. Независимо от характера течения заболевания антитела направлены преимущественно к белковому компоненту клеточной мембраны с м. м. 26 КД, что свидетельствует о его иммунодоминантной.роли.

4. В острый период у больных псевдотуберкулезом развивается состояние атопии, которое проявляется 2—4-х кратным повышением уровня общего Е в крови. Из бактериальных аллергенов синтез Е наиболее часто вызывает липополисахарид иер-синий, реже — белки наружной клеточной мембраны. Специфический анти-ЛПС Е коррелирует с наличием экзантемы и ее

выраженностью, что указывает на аллергическую природу происхождения сыпи.

5. Для рецидивирующего течения псевдотуберкулеза характерен феномен «запаздывания» в синтезе антител к липополисаха-риду и белкам наружной клеточной мембраны иерсиний, что в сочетании с пролонгированной циркуляцией в крови антигенсо-держащих иммунных комплексов является интегральным показа' телем иммунологической недостаточности.

6. При затяжном течении псевдотуберкулеза создаются предпосылки к развитию иммунопатологических процессов в виде волнообразной персистенции О-антигена, длительной циркуляции антигенспецифических иммунных комплексов, низкой авидностй антител к ЛПС. На этом фоне наблюдается отложение иммунных комплексов в виде депозитов на базальной мембране кожи, под-сосочковом слое дермы, интиме сосудов, поверхности бокаловидных энтероцитов и основной мембране кишечного эпителия, что свидетельствует об участии иммунокомплексных реакций в патогенезе осложненного течения псевдотуберкулеза.

7. Развитие затяжного течения псевдотуберкулеза сопровождается синтезом антител к термоденатурированной ДНК, интер-ситициальной ткани миокарда и, в ряде случаев, ядрам клеток. Клинико-иммунологические сопоставления дают основание считать, что развитие аутоиммунных процессов приводит к изменению клинических проявлений болезни в сторону преобладания вторично-очаговых симптомов.

8. Эффективность применения специфического лротивопсевдоту-беркулезного иммуноглобулина у больных псевдотуберкулезом зависит от клинических проявлений заболевания, сроков введения препарата и характера течения болезни. При раннем введении препарата (до 5-го дня болезни) у больных достоверно раньше наблюдается нормализация температуры и исчезновение интоксикации. Введение специфического иммуноглобулина в более поздние сроки (на б—10 день болезни) не оказывает влияния на течение острого периода.и клинические проявления болезни. Специфический про-тивопсевдотуберкулезный иммуноглобулин не предупреждает развитие рецидивов болезни, независимо от сроков введения препарата.

9. Применение специфического иммуноглобулина у больных с затяжным течением псевдотуберкулеза способствует уменьшению интоксикации и регрессии суставного синдрома. У больных с затяжным течением препарат оказывает десенсибилизирующее и иммуномодулирующее действие, что проявляется снижением уровня базального Е, специфического й и титра аутоантител к термоденатурированной ДНК и интерстициальной ткани миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что в случае формирования затяжного течения, первые симптомы очаговых поражений появляются на III—VI неделе болезни, рекомендуется для контроля полноты выздоровления осуществлять диспансерное наблюдение за больными в течение 1 месяца после выписки из стационара.

2. Для прогнозирования течения псевдотуберкулеза в комплексе иммунологических показателей целесообразно учитывать длительность специфической инфекционной О-антигенемии, уровень специфических антител к ЛПС и белку НКМ. с м. м. 26 КД, профиль HLA- Генетическим маркером предрасположенности к поражению опорно-двигательной системы является антиген гисто-совместимости ALA-B27; развитию желтушной формы псевдоту-, беркулеза—HLA-B18; аллергического симптомокомплекса — HLA-B7 и его сплиты (Bw22, В27, В40).

3. В качестве критерия индукции иммунопатологических процессов при затяжном течении псевдотуберкулеза рекомендуется использовать уровень антител к интерстициальной ткани миокарда, термоденатурированной ДНК и Ig Е к ЛПС Y. pseudotuberculosis, как наиболее информативных и технически простых лабораторных тестов.

4. В комплексную терапию больных с затяжным течением псевдотуберкулеза целесообразно включать специфический титрованный иммуноглобулин или нормальный человеческий иммуноглобулин.

5. Применение иммуноглобулиновых препаратов в острый период оправдано при выраженных симптомах интоксикации и эффективно в ранние сроки (до 5-го дня болезни).

6. Получение донорского специфического иммуноглобулина рекомендуется проводить в регионах с высокой заболеваемостью в весенне-летний период (апрель — май — июнь).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Малов И. В. Иммунопатология иерсиниозов//МРЖ, раздел III.—1987.— № 8.—С. 41—44.

2. Специфическая О-антигенемия при остром течении иерсиниоза у людей / И. В. Рубцов, И. В. Малов, А. Г. Беленький, В. И. Дунае в// ЖМЭИ,—1988,—№ 6.—С. 111.

3. К патогенезу затяжных форм иерсиниоза / И. В. Малов, И. В. Рубцов, С. М. С и д е л ь н и к о в а, В. И. Д у н а е в//Клинич. медицина.—1988.—. № 7,—С. 115—118.

4. Малов И. В., Рубцов И. В., Инина Л. И. Использование теста повреждения нейтрофилов для целей аллергодиагностики различных форм иер-синиозов у людей//'Эпизоотология, эпидемиология, средства диагностики, терапии и специфической профилактики инфекционных болезней, общих для чело-века и животных. Материалы Всесоюзн. конф. Львов, 1988.—С. 397.

5. М а л о в И. В. Аутоиммунные процессы при затяжном течении иерсиниоза у людей//Терапевт. арх.—1988.—№ 11.—С. 60—63.

6. Возможные механизмы аутоиммунизации при затяжном течении иерсинио-за / И. В. М а л о в, И. В. Рубцов, Г. В. Ю щеп к о и др.//Сов. медицина.—

1988,—№ 12—С. 106—109.

7. Диагностические возможности теста повреждения нейтрофилов крови при различных формах иерсиниоза у людей / И. В. М а л о в, Л. И. Инина, И. В. Рубцов и др.//Вести. АМН СССР,—1989—№ 6,—С. 65—67.

8. Беленький А. Г., М а л о в И. В. Значение циркулирующих антигенов нерсиний при постиерсиниозном реактивном артрите//Вторнчные нммунодефи-цитные состояния (этиология, патогенез, диагностика и лечение). Сб. научн. трудов.— Ташкент, 1989.— С. 17—19.

9. Б е л е н ь к и й А. Г., Б а л т а б а е в а М. А., М а л о в И. В. Оценка специфичности некоторых антигенных препаратов в иммуноферментном анализе// Иерсиниозы (микробиология, эпидемиология, клиника, патогенез, лабораторная диагностика). Тез. Всесоюзн. науч.-практ. конф.— Владивосток, 1989.— Т. II— С. 83—84.

10. Клинико-иммунологическая характеристика осложненного и неосложнен-ного иерсиниоза / Л. И. Инина, М. М. Иванова, Т. Ф. Акимова, И. В. Малов и др.//Вестник Академии мед. наук СССР.—1989.—№6.— С. 60—64.

11. Определение циркулирующих бактериальных антигенов — новый подход к диагностике постиерсиниозных реактивных артритов / И. В. Малов, В. В. Л е-о н е н к о, Б. В. Г о р о д и с к и й, А. Г. Белепьки й//Применение иммунофер-ментного анализа в медицине. Тез. докл. респ. научной конференции.— Харьков, 1989,—С. 23.

12. Внесуставные проявления при иерсиниозной артропатии / Л. И. Инина, М. М. Иванова, Т. Ф. Акимова, И. В. Мало в//Актуальные проблемы ревматологии.— Волгоград, 1989.— Выпуск 10, Т. 41.—С. 16—20.

13. О клинике, патогенезе и лечении иерсиниоза / Н. Д. Ющук, Г. Н. К а-реткина, Л. Н. Проскурина, И. В. Малов и др.//Клинич. медицина.—

1989,—№ 5,— С. 91—97.

14. Рубцов И. В., Малов И. В., Грачева А. М. Способ получения аллергена. А. с. № 1562996//Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 08.01.1990 г.

15. Г. В. Ющенко, Е. Ю. Новоселова, И. В. Малов. Вирулентность штаммов Y. pseudotuberculosis, содержащих и не содержащих плазмиду 47 МД в разных условиях культивирования//Бактериальные плазмиды.—Нальчик,

1990,— Вып. 12,—С. 100—101.

16. Вопросы экологии и клинико-иммунологические особенности псевдотуберкулеза/И. В. Малов, Н. Ф. Муляр, И. А. Шурыгина и др.//Состояние здоровья населения города Иркутска в связи с техногенным загрязнением окружающей среды. Тез. докл. науч.-практ. конф. —Иркутск, 1991,— С. 36—37.

17. Универсальный метод серологической диагностики иерсиниозов / И. В. Малов, В. В. Л е о н е н к о, Г. Ю. Коган и др.//Научные исследования студентов и молодых ученых в области теоретической и практической медицины. Сб. тез. докл. 58-й итоговой научн. конф. ИГМИ.— Иркутск, 1991.— С. 24—26.

18. Шурыгина И. А., Малов И. В., Леоненко В. В. Особенности гуморального иммунного ответа при псевдотуберкулезе в зависимости от биологических свойств возбуднтеля//Научные исследования студентов и молодых ученых в области теоретической и практической медицины. Сб. тез. докл. 58-й итоговой научн. конф. ИГМИ.— Иркутск, 1991.— С. 29.

19. Шатко век а я И. А., Малов И. В., Леоненко В. В. Клиннко-им-мунологические особенности течения псевдотуберкулеза в зависимости от некоторых биологических свойств возбудителя//Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики и клиники инфекционных заболеваний. Сб. науч. тр.— Деп. в МРЖ.-1991.—Раздел III, № 4—6,—публ. 1417.

20. Мало в И. В., Леоненко В. В. Иерсиниоз (Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение). Методическое пособие для студентов. Иркутск, 1991,—23 с.

21. Иммуноглобулин Е и аллергические проявления псевдотуберкулеза/ И. В. М а л о в, В. А. Карпюк, Н. Ф. My л яр и др.//Съезд врачей-инфекционистов в г. Суздале.— Москва — Киров, 1992.—Т. II,—.С. 182—184.

22. Клинико-патогенетическое значение биологических свойств возбудителя псевдотуберкулеза / И. А. Шатковская, И. В. Мало в, В. В. Леоненко и др.//Съезд врачей-инфекционистов в г. Суздале.— Москва — Киров, 1992.-^ Т. П.— С. 187—г 189.

23. Способ иммуноферментной диагностики иерсиниозов. А. с. № 1767435 / И. В. М а л о в, И. В. Рубцов, Г. В. Ю щ е н к о, В. В. Леоненко //Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 08.06.1992.

24. М а л о в И. В. Клиника, диагностика и лечение псевдотуберкулеза (В помощь практическому врачу)//«Медик». Медицинская газета Иркутской области. — Иркутск, 1993,—№ 6(1123), 30 сент.

25. Kuznetsova N., Chaschin A., Malov I. The prognostic significance oi HLA antigene system in PCT//J. Investigat.—1993,—V. 101, № 3.—P. 452.

26. Тонкослойный иммунный анализ и точечный иммуноферментный анализ— новый подход к диагностике псевдотуберкулеза / В. В. Леоненко, И. В. Малое, А. Ф. Колесникова, И. А. Шурыгин а//Тез. докл. науч.-практ. конф,—Иркутск, 1993,—Ч. I,—С. 124—126.

27. М а лов И. В., Шурыгин а И. А., Климов В. Т. Изучение распространения Yersinia pseudotuberculosis в органах животных методом непрямой иммунофлюоресценции//Тез. докл. науч.-практ. конф.— Иркутск, 1993.— Ч. I.— С. 127—128.

28. Анализ функциональных антигенов наружной клеточной мембраны Yersinia pseudotuberculosis в иммунном блоттинге / И. В. М а л о в, А. М. Г р а-чева, Л. В. Спирихина, Ю. В. Мартынов //Тез. докл. науч.-практ. конф,—Иркутск, 1993,—Ч. I,— С. 130—132.

29. Система HLA и аллергические проявления псевдотуберкулеза у людей / В. В. Леоненко, И. В. Мало в, М. Ю. Кушеверская и др.//Тез. докл. науч.-практ. конф.—Иркутск, 1993.—Ч. I.—С. 132—135.

30. М а л о в И. В., Леоненко В. В., Шурыгин а И. А. Синтез антител к белкам наружной клеточной мембраны иерсиний в динамике инфекционного процесса при псевдотуберкулезе//Иммунопрофилактика, иммунодиагностика, иммунокоррекцня. Сб. науч. трудов врачей Урала, Сибири и Дальнего Востока.— Омск, Омский мед. ин-т.—1994.— С. 47.

31.Малов И. В., Леоненко В. В. Значение фиксированных в тканях иммунных комплексов в патогенезе осложненного течения псевдотуберкулеза// Тез. Юбилейной научн.-практ. конф. 70-летия Иркутского противочумного НИИ Сибири и Дальнего Востока.—1994.— С. 51—53.

32. М а л о в И. В. Иммуноглобулинотерапия при бактериальных инфекциях (Пути совершенствования и проблемы)/Восточно-Сибирский журнал инфекционной патологии.— Иркутск, 1994.— № 1.— С. 3—12.

33. Малов И. В., Шурыгин а И. А., Леоненко В. В. Псевдотуберкулез (Патогенез, клиника, лечение)/Методическое пособие для студентов.— Иркутск, 1994,—23 с.

34. М а я о в И. В., Ш у р ы г и н а И. А., В о л ч е н к о Ю. Е. Анализ антител к белкам наружной клеточной мембраны иерсиний при различном течении «севдотуберкулеза у людей//Тер. архив.—1994.—№ 4.— С. 206—209.

Я-