Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Морфофункциональная характеристика форменных элементов и плазмы крови при различных вариантах течения генерализованных форм иерсиниоза и псевдотуберкулеза

РГб од

О 2 ИЮН 1997

На правах рукописи

АНДРЕЕВСКАЯ Светлана Георгиевна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ И ПЛАЗМЫ КРОВИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ТЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ ИЕРСИНИОЗА И ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗА

14.00.10. — Инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском Университете.

Научный руководитель — доктор медицинских наук

профессор Лучшее В. И.

Научный консультант — кандидат медицинских наук

ст. н. сотр. Диденко Л. В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН профессор Ющук Н. Д.

доктор медицинских наук, профессор Погорельская Л. В.

Ведущая организация: Московская медицинская

, академия им. И. М. Сеченова

Защита состоится 3» ____1997 годаУпа

заседании диссертационного совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Госком-санэпиднадзора России (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ. Автореферат разослан «^Уъ__1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Пименова М. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез являются широко распространенными инфекционными заболеваниями, причем заболеваемость псевдотуберкулезом более чем в 3 раза выше, чем иерсиниозом (Черкасский Б.Л., 1995).

Несмотря на то, что принципиально решены вопросы профилактики, диагностики и лечения, в последнее время отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости, увеличение общего числа как тяжелых, так и стертых форм болезни, установлена высокая частота отдаленных осложнений после перенесенного иерсиниоза и псевдотуберкулеза (Ющенко Г.В., 1982; Ющук Н.Д., 1989: Покровский В.И., 1979: Дмитровский A.M., 1985).

Решение круга практических задач, касающихся профилактики, лечения и эффективной диагностики иерсиниоза. неразрывно связано с углубленным изучением патогенеза инфекционного процесса, обусловленного Iersinia enterocolitica (I.e.) и Iersinia pseudotuberculosis (I.p.).

Важнейшим звеном патогенеза генерализованных форм иерсиниоза и псевдотуберкулеза является стадия бактериемии возбудителя. В связи с этим представляется важным изучение характера взаимодействия форменных элементов крови с возбудителем инфекционного процесса и определение значимости реакции крови на присутствие возбудителя в патогенезе заболевания, оценке' тяжести и прогноза болезни.

До настоящего времени недостаточно изучены морфологические аспекты бактериемии при иерсиниозе,псевдотуберкулезе. Изучение бактериемии с использованием методов морфологического анализа, в том числе и электронно-микроскопического метода, способствуют «

выяснению особенностей течения инфекционного процесса, совершенствованию лабораторной диагностики и разработке подходов ь эффективной профилактике отдаленных осложнений.

В.связи с вышеизложенным, цель настоящей работы была сформулирована следующим образом: оценить ультраструктурные особенности форменных элементов и плазмы крови при различных вариантах клинического течения генерализованных форм иерсиниоза и псевдотуберкулеза.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить особенности клинического течения генерализованных форм иерсиниоза и псевдотуберкулеза.

2. Изучить морфофункциональные особенности форменных элементов крови в динамике заболевания иерсиниозом и псевдотуберкулезом при различных вариантах течения.

3. Провести электронно-микроскопическое исследование плазмы крови больных иерсиниозом и псевдотуберкулезом.

4. Изучить ультраструктурные особенности микроорганизмов, циркулирующих в крови больных.

5. Методом электронно-микроскопической иммуноцитохимии доказать наличие антигенов возбудителя в плазме крови больных.

Научная новизна проведенного исследования заключается в получении новых данных об ультраструктурных особенностях морфофункционального состояния форменных элементов и плазмы крови больных генерализованной формой иерсиниоза и псевдотуберкулеза.

Впервые методой электронной микроскопии продемонстрированы циклические изменения ультраструктуры форменных элементов крови в лихорадочном периоде и периоде реконвалесценции иерсиниоза и псевдотуберкулеза, а также особенности морфофункционального

состояния форменных элементов крови при затянувшемся течении болезни.

Впервые был применен метод электронной микроскопии для исследования субмикроскопической организации плазмы крови.

Впервые при помощи метода электронной микроскопии в крови больных иерсиниозом и псевдотуберкулезом были обнаружены микроорганизмы-возбудители этих заболеваний и различные морфологические варианты сопуствующей микрофлоры.

Впервые методом электронной иммуноцитохимии продемонстрировано наличие антигенов Iersinia enterocolitica и Iersinia pseudotuberculosis в плазме крови больных.

Практическая значимость. Полученные в работе данные об ультраструктуре форменных элементов крови в динамике иерсиниоза и псевдотуберкулеза, сведения об особенностяхх бактериемии, возможной длительной персистенции в плазме крови грам-отрицательной и грам- положительной микрофлоры вне зависимости от проведенного антибактериального лечения углубляют современные представления о патогенезе иерсиниоза и псовдотуберкулеза и используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней РГМУ.

Разработан метод приготовления препаратов плазмы крови больных для ультраструктурного анализа.

Ультраструктурный анализ препаратов плазмы крови больных иерсиниозом и псевдотуберкулезом позволяет оценить эффективность терапии и выявить группу риска в плане развития рецидивов болезни и формирования хронического инфекционного процесса.

Внедрение результатов исследования. Основные положения

диссертации о морфофункциональном состоянии форменных элементов крови в динамике иерсиниоза и псевдотуберкулеза при различных вариантах клинического течения болезни, данные о характере бактериемии и выявлении сопутствующей микрофлоры в крови больных используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней РГМУ. Метод препаративного выделения циркулирующих иммунных комплексов из крови человека для электронномикроскопического исследования используется в практической работе лаборатории анатомии микроорганизмов для научных и клинических целей. Методические рекомендации утверждены Ученым советом НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи в 1993 году.

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 4 печатных работах, в том числе I - в зарубежной печати.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на межкафедральных научных конференциях (1992, 1993, 1994) в Российском Государственном медицинском Университете, на межлабораторных конференциях в НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи (1993, 1994).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры инфекционных и тропических болезней РГМУ и лаборатории анатомии микроорганизмов НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи 28.03.96.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Обьем диссертации составляет 104 страницы машинописного текста. Работа документирована 23 рисунками, 8 таблицами, 2 выписками из историй болезней. Список

литературы изложен на 19 страницах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для выполнения поставленных задач проведено комплексное клиническое обследование 47 больных с лабораторно подтвержденным диагнозом, из них 20 больных иерсиниозом и 27 -псевдотуберкулезом.

Контрольную группу составили 8 практически здоровых доноров периферической крови.

Обследованную группу больных составили лица молодого и среднего возраста - от 17 до 44 лет, мужчин - 34. женщин - 13. Диагноз устанавливался на основании клинической картины болезни с учетом эпидемиологических данных и подтверждался лабораторно посредством РПГА в диагностических титрах /1:200 - 1:800/. Бактериологически диагноз был подтвержден в 5 случаях: гемокультура I.e. - в 2 случаях, копрокультура I.e. - в 2 случаях и в I случе - уринокультура I.e.

Был проведен сравнительный анализ клинической картины иерсиниоза и псевдотуберкулеза у обследованных больных, изучена частота встречаемости основных симптомов (Таблица I). В зависимости от варианта течения болезни были выделены группы больных с острым циклическим течением иерсиниоза и псевдотуберкулеза и группы с затянувшимся течением этих заболеваний.

Всем больным проводилась этиотропная терапия тетрациклином или левомицетином в терапевтических дозах, а также патогенетическая терапия.

Электронно-микроскопическое исследование препаратов крови больных с острым циклическим течением болезни проводили дважды в остром периоде и в периоде реконвалесценции.

заболевания.

Таблица N I Частота встречаемости основных симптомов при иерсиниозе и при псевдотуберкулезе в остром периоде

Симптомы Иерсиниоз аЬэ % Псевдотуберкулез аЬв %

Лихорадка 20 100 27 100

Озноб 18 90 19 79

Слабость 20 100 27 100

Головная боль 16 80 12 50

Сыпь 6 30 II 46,2

Гиперемия лица 13 65 16 67,2

Боль в суставах 5 25 18 75

Боль в мышцах I 5 5 20,8

Боль в поясничной области 6 30 8 33,3

Тошнота 2 10 I 4.2

Рвота I 5 I 4,2

Боль в животе 8 40 3 12,6

Жидкий стул 9 45 4 6,8

Боль в горле 2 10 4,2

Кашель 4 20 . I 4.2

Увеличение лимфатических узлов 17 85 20 84

Увеличение печени 13 65 17 7.1,4

Увеличение селезенки 2 10 -

Иктеричность склер 3 15 3 12.6

Желтушность кожи - 3 12,6

Потемнение мочи - 3 12.6

Всего 20 27

Элстронно-микроскопический метод.

Проанализировано 220 препаратов, полученных из венозной крови больных иерсиниозом и псевдотуберкулезом, в том числе препараты лейкоконцентрата и плазмы крови, а также 16 препаратов, полученных из плазмы крови здоровых доноров.

Фиксацию материала проводили по методу Ито (1969), затем заливали в смесь Эпон-Аралдит и Аралдит - М по методике Миллонинга (1968). Ультратонкие срезы получали на ультратоме LKB-IOO, окраску срезов проводили по методу Рейнольдса (1963).

Получение препаратов плазмы крови для электронномикроскопического исследования осуществляли разработанным оригинальным методом,в качестве прототипа был использован метод Digeon (Digeon, 1977).

В работе был использован метод электронной иммуноцитохимии для выявления антигенов I.enterocolitica и I.pseudotuberculosis в плазме крови больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ данных показал,- что клиническая картина как иерсиниоза, так и псевдотуберкулеза отличалась полиморфизмом проявлений, наиболее постоянными из которых были: лихорадка, слабость, озноб, увеличение лимфатических узлов, увеличение печени, при псевдотуберкулезе - боль в суставах (Таблица I).

По нашим данным, у II больных иерсиниозом и 20 больных псевдотуберкулезом лихорадочный период составил 8+2 дня.

Начало периода реконвалесценции совпадало с отменой антибактериальной терапии, нормализацией температуры тела. Затем происходило постепенное и полное обратное развитие всех

характерных клинических симптомов. Период реконвалесценции в этой группе больных составил 10-14 дней. В то же время у 9 больных иерсиниозом и 7 - псевдотуберкулезом после отмены антибиотиков сохранялась субфебрильная температура (36,8 - 37,3 С); при этом в .16 случаях выявлен астено-вегетативный синдром, в II случаях артралгии, в 2 случаях - выраженные миалгии, в 6 случаях -гепатомегалия. В этой группе больных описанные симптомы сохранялись до 44+5 дней, т.е. на протяжении всего периода пребывания больных в стационаре. Лечебная тактика в отношении этих пациентов включала дополнительный курс антибиотикотерапии (5 случаев) и назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, в частности, бутадиона (12 случаев). При нормализации температуры и улучшении общего состояния больные выписывались из стационара.

Анализ клинического течения иерсиниоза и псевдотуберкулеза в описанной группе больных показал, что во время пребывания больных в стационаре клинически очерченного периода реконвалесценции не наблюдалось, что позволило нам говорить о затянувшемся течении инфекционного процесса, обусловленного I.enterocolitica и I.pseudotuberculosis.

В литературе имеются указания на подобное течение иерсиниоза и псевдотуберкулеза, при котором наблюдение за больными ограничивалось 2-3 месяцами. В отличие от острого циклического течения болезни, у больных с затянувшимся течением субфебрильная температура, артралгии, увеличение печени, нарушение функции почек, астено-вегетативный синдром сохранялись свыше 3 недель. (Вяльба ЕВ., 1989; Зубрицкий П.К., Новиков П.А.. 1984; Инина Л.И. с соавт., 1989).

По нашим данным, такой вариант течения болезни составил 45%

при иерсиниозе и 25,5% при псевдотуберкулозе.

Очевидно, что группа больных с затянувшимся течением иерсиниоза и псевдотуберкулеза представляет собой группу риска в плане развития рецидивов болезни и хронизации инфекционного процесса.

Бактериемия при иерсиниозе и псевдотуберкулезе является основным звеном патогенеза (Авцын А.П. с соавт., 1980, 1990; Тимченко Н.Ф.. Сомов Г.П., 1983: Сомов Г.П. с соавт., 1990; Тимченко Н.Ф. с соавт., 1982; Arpi Mi, 1990). однако, процент положительных результатов выделения гемокультуры достаточно невысок и составляет по различным данным 8-24% (Ценева Г.А. с соавт.. 1984; Сомов Г.П., Покровский В.И., Беседнова H.H., 1990).

В настоящем исследовании при электронномикроскопическом исследовании крови была показана бактериемия возбудителя в лихорадочном периоде болезни в 37 случаях, тогда как гемокультура традиционным способом была получена лишь в 2 случаях. Морфологические аспекты бактериемии при иерсиниозе и псовдотуборкулезе практически не изучены. При исследовании процессов взаимодействия возбудителей других инфекционных заболеваний с клетками крови (при брюшной тифе, ненингококковой инфекции, сепсисе, сифилисе, туберкулезе) показано, что, как правило, возбудитель инфекционных заболеваний фагоцитируется полиморфноядерными лейкоцитами и моноцитами, при этом возможно либо полное его переваривание в фаголизосомах, либо гибель фагоцитирующей клетки (Диденко Л.В., 1989; Ермак Т.Н., 1982; Павленишвили И.В., 1980; Бочаров Е.Ф.. 1992).

Методом электронной микроскопии нами получены аналогичные данные и при взаимодействии иерсиний с полиморфноядерными лейкоцитами и моноцитами в лихорадочном периоде болезни: в

фагосомах содержались как морфологически неизмененные бактерии, так и разнообразный мембранный материал и мелкозернистые массы, представляющие собой разрушенные микроорганизмы.

Вместе с тем, в литературе имеются указания и на взаимодействие in vivo Salm.typhi, возбудителя брюшного тифа, с тромбоцитами (Диденко Л.В., 1989). Нами получены аналогичные данные, свидетельствующие об агрегации и дегрануляции тромбоцитов при контакте с I.enterocolitica и I.pseudotuberculosis.

Эти сведения подтверждаются данными экспериментальных исследований функциональной активности тромбоцитов in vitro в условиях воздействия на них липополисахарида I.enterocolitica, при котором повышается агрегационная способность тромбоцитов (Кравченко А.В. с соавт., 1990). В литературе имеются данные о повреждающем действии дегранулирующих тромбоцитов на микроорганизмы, а также возможности захвата тромбоцитами бактерий и различных антигенов в систему открытых каналов (Р-вакуолей) (Вашкинель В.И., 1982). Таких типов взаимодействия тромбоцитов с микроорганизмами мы не наблюдали, однако в препаратах были выявлены крупные тромбоциты с большим количеством Р-вакуолей. что, вероятно, свидетельствует об их участии в процессах транспорта антигенов при иерсиниозе и псевдотуберкулезе.

По нашим данным, в периоде реконвалесценции у больных с острым циклическим течением морфофункциональное состояние полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов- и тромбоцитов соответствует таковому контрольной группы. В то же время субмикроскопическая организация лимфоцитов у реконвалесцентов указывают на их трансформацию в результате антигенной стимуляции; возрастает количество средних лимфоцитов, при этом в клетках гипертрофируется комплекс Гольджи, увеличивается число профилей

и

гранулярного эндоплазматического ретикулума, гетерохроматин становится более диффузным, чаще обнаруживается ядрышко. Считается, что эти признаки свидетельствуют о повышении функциональной активности клеток, связанной с иммуным ответом (Поликар Р.. 1978).

Существенных различий в характере морфофункциональных изменений форменных элементов крови и возбудителя при иерсиниозе и псевдотуберкулезе не выявлено.

Совершенно другая картина изменений ультраструктуры форменных элементов крови наблюдается у больных с затянувшимся течением иерсиниоза и псевдотуберкулеза. Изменения в морфофункциональной организации форменных элементов касаются гранулоцитов, агранулоцитов и неядерных форменных элементов крови - тромбоцитов.

Среди полиморфноядерньх лейкоцитов можно выделить две субпопуляции: клетки, размеры которых превышают размеры ПЯЛ контрольной группы в 2-3 раза и гибнущие полиморфноядерные лейкоциты. Галанкин Б.Н. и соавт. оценивают такие морфологические типы ПЯЛ как проявление гиперреакции клеток на воздействие бактериальных агентов (1984, 1988).

Представляется целесообразным рассматривать появление гигантских ПЯЛ в крови больных с затянувшимся течением иерсиниоза и псевдотуберкулеза как компенсаторную реакцию со стороны лейкоцитов, направленную на уничтожение микроорганизмов при достаточно большом количестве функционально неполноценных клеток этого ряда.

Особо следует отметить наличие в фагосомах ПЯЛ больных с затянувшимся течением иерсиниоза и псевдотуберкулеза эритроцитов и тромбоцитов. Учитывая литературные данные о функциях этих форменных элементов, связанных с адсорбцией и транспортом

антигенов, можно предположить, что это - один из способов выведения антигена из организма (Васильева Е.В., 1982).

При затянувшемся варианте течения иерсиниоза и псевдотуберкулеза происходило увеличение доли средних к больших лимфоцитов. Наряду с ними появляется большое количество лимфоцитов с четко оформленными осмиофильными гранулами в цитоплазме, наличие которых позволяет относить эти лимфоциты к лимфоцитам-киллерам (Быковская С.Н. и др., 1982; Зак К.П., 1983). Этот факт является важным в патогенезе иерсиниоза и псевдотуберкулеза, т.к. появление большого количества лимфоцитов с цитотоксическими гранулами связывают с аутоиммунным процессом, имеющим место, в частности, при системной красной волчанке (Щапотин Б.М. и ддр., 1982) и процессах отторжения трансплантата (Marboe Charles et all, 1983).

Отличительной особенностью препаратов лейкоконцентрата больных с затянувшимся течением иерсиниоза и псевдотуберкулеза было наличие в них базофилов. Известно.-что в норме в крови базофилы встречаются крайне редко: по литературным данным, только у 31% клинически здоровых людей отмечали наличие этих форменных элементов в количестве не более, чем 0-1% (Ростомян М.А., Абрамян К.С., 1975).

Считают, что базофилы, наряду с эозинофилами обладают дезинтоксикационными свойствами и участвуют в реакциях гиперчувствительности немедленного типа. Известно, что в базофилах содержатся в большом количестве биологически активные соединения, такие как гепарин, серотонин и гистамин. Количество гистамина в базофилах в несколько десятков раз выше, чем в других форменных элементах и составляет около половины общего содержания гистамина в крови. Поскольку эти вещества являются медиаторами иммунитета, то становится очевидной связь этих процессов с функцией базофилов

(Ростомяи U.A.. Абрамян К.С., 1975).

Нами были проанализированы количественные изменения формулы крови у больных иерсиниозом и псевдотуберкулезом. Данные светооптического исследования мазков крови не являются информативными в плане оценки остроты инфекционного процесса и варианта клинического течения заболевания.

Следует отметить, что в мазках крови при затянувшемся течении базофилы не определялись, в то время как при электронно-микроскопическом исследовании базофилы встречались в достаточно большом количестве, но при этом происходила дегрануляция специфических гранул. Учитызая это обстоятельство, можно объяснить "отсутствие" базофилов в прэпаратах крови при световой микроскопии.

Таким образом, в настоящем исследовании показано, что морфофункциональное состояние форменных элементов крови зависит от периода и характера течения иерсиниоза и псевдотуберкулеза и обусловлено циркуляцией возбудителя и его антигенов. Наиболее отчетливо изменения ультрасгрукгуры форменных элементов выражены при затянувшихся вариантах течения при поздних сроках обследования (22-45 дни болезни). К таким изменениям мы отнесли: увеличение размеров полиморфноядерных лейкоцитов по сравнению с.контрольными. фагоцитоз полиморфноядерными лейкоцитами микроорганизмов, наличие в фагосомах ПЯЛ тромбоцитов и эритроцитов, увеличение количества средних и больших лимфоцитов, присутствие больших гранулосодержащих лимфоцитов, появление большого количества базофилов. •

Проведенное ультраструктурное исследование плазмы крови больных иерсиниозом и псевдотуберкулезом позволило объективно оценить характер бактериемии.'

Бактериемия при генерализованных формах иерсиниоза и псевдотуберкулеза является общепризнанным фактом (Авцын А.П. с соавт., 1980; Авцын А.П. с соавт., 1990; Тимченко Н.Ф., Сомов Г.П., 1983: Тимченко Н.Ф., Исачкова Л.М., 1982).

Нами получены данные, свидетельствующие о том, что возбудитель заболевания может циркулировать в составе плазмы крови на протяжении всего периода наблюдений (до 1.5 месяцев от начала . заболевания). Предположения о возможном присутствии возбудителя в организме больного, перенесшего иерсиниоз или псевдотуберкулез, основываются, судя по данным литературы, на косвенных фактах. В то же время считается, что циркуляция специфических антигенов в течение длительного времени невозможна без постоянного присутствия жизнеспособных микроорганизмов ( Bohemen B.G. et al.. 1983: Arpi M. et al.. 1990; Granfors K. et al.. 1980; Hoogkamp-Korstanje I.A.A.. 1988).

По нашим данным, субфебрилитет, артралгии, гепатомегалия, астено-вегетативный синдром у больных с затянувшимся течением иерсиниоза и псевдотуберкулеза, можно объяснить присутствием возбудителя в организме в течение длительного времени, несмотря на проведенные курсы антибактериальной терапии.

Эти сведения соотносятся с данными Вяльба Е.В., указывающими на присутствие специфических антигенов в составе циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в такие же сроки (Вяльба Е.В.. 1989).' Поскольку предложенный нами метод приготовления препаратов плазмы для электронномикроскопического исследования был основан на выделении из крови ЦИК, логично предположить, что бактерии могут циркулировать в крови в составе иммунных комплексов. Подтверждением этому являются данные Белой О.Ф. об увеличении уровня свободного иерсиниозного антигена при разрушении ЦИК в

реакции коагглютинации (Белая 0.$., Бунин К.В. и др., 1984, Ценева Г.Я. и др., 1987). Возможно, что при воздействии на ЦИК химических и физических факторов разрушаются не только ковалентные связи антиген-антитело, но и повреждаются микроорганизмы, циркулирующие в составе плазмы.

Тот факт, что иерсинии могут циркулировать в крови длительное время, не вызывая при этом выраженных клинических проявлений болезни, подтверждается появляющимися в последнее время сведениями о случаях развития генерализованных форм иерсиниоза, причиной которых стало переливание донорской крови (Bufill J.A., Ritch P.S.. 1989).

В этой связи остро встает вопрос о бактериологическом подтверждении иерсиниоза и псевдотуберкулеза. Если в остром периоде болезни в определенном проценте случаев (до 25%) удается выделить иерсинии из крови обычными методами, то при хронизации процесса" в литературе отмечены лишь единичные положительные результаты бактериологического исследования крови (Arpi М., et al.. Lindholm Н.. et al., 1991). Причины этого явления остаются неясными. С помощью электронно-микроскопического исследования удалось показать, что бактерии, циркулирующие в составе плазмы крови, практически во всех случаях, особенно при затянувшемся течении, покрыты гомогенным слоем различной толщины. Иногда он плотно прилежит к клеточной стенке бактерии, в других случаях расположен на некотором расстоянии от нее. Природа этого слоя неизвестна. Единичные работы, посвященные подобного типа оболочкам вокруг бактерий, противоречивы. Так, Попов С.Ф. с соавт. в экспериментальном исследовании возбудителя мелиоидоза с помощью электронно-микроскопического метода отметили наличие внеклеточного образования, формирующегося только in vivo. Авторы определили его

как истинную капсулу бактерий, защищающую от фагоцитоза лейкоцитами (Попов C.3L и др., 1990). •

В то же время Быков A.C. и соавт. обнаружили подобные образования вокруг бактерий, обработанных in vitro сывороткой крови и иммуноглобулином G человека, и считают этот сдой иммуноглобулиновым покровом (1988). Предположительно, в состав этого слоя могут входить и другие гуморальные факторы, а также антибиотики (Ардаматский H.A. и др., 1981).

Мы наблюдали как неизмененные, так и лизированные бактерии, окруженные средней электронной плотности слоем. В связи с этим можно сделать два предположения: с одной стороны, компоненты образующегося вокруг бактерий слоя обладают повреждающим действием на бактерии, которое направлено на нейтрализацию и выведение чужеродного агента, с другой стороны, это образование, возможно, служит препятствием для элиминации микроорганизмов из крови.

Нами было показано, что наряду с Iersinia при иерсиниозе и псевдотуберкулезе в крови циркулируют другие микроорганизмы, не относящиеся к возбудителю. Это дает нам основание говорить о полибактериемии при иерсиниозе и псевдотуберк/лезе. Роль сопутствующей флоры при этих заболеваниях остается неясной. Изучение препаратов плазмы в динамике иерсиниоза и псевдотуберкулеза показало достоверное различие между частотой обнаружения Грам-положительной микрофлоры в периоде реконвалесценции у больных с благоприятным течением иерсиниоза и псевдотуберкулеза и у больных с затянувшимся вариантом течения болезни на протяжении всего периода наблюдений до выписки из стационара (до 1,5 месяцев). У больных с затянувшимся течением болезни с высокой частотой продолжали определяться Грам-положительные микроорганизмы, в большинстве случев покрытые

гомогенным слоем средней электронной плотности. Наличие в препаратах Грам-отрицательных и Грам-положительных микроорганизмов не зависело от проведенной антибиотикотерапии. Можно предположить, что длительная циркуляция в крови бактерий связана с иммуносупрессорным действием самого возбудителя, что показано в опытах in vitro и в эксперименте (Исачкова Л.М., Плехова Н.Г., 1989; Исачкова Л.М., Жаворонкова A.A., 1991; Исачкова Л.М. и др.. 1990; Кириллова Ф.М., Тимченко Н.Ф., 1984; Коттинен Ю.Т. и др., 1986). В связи с этим необходимо отметить факт обнаружения в сыворотке крови антител к уоловнопатогенной микрофлоре кишечника, описанный в работе Ининой Л.И. (1989) у больных с иерсиниозным артритом.

Таким образом, в настоящем исследовании удалось клинически выделить группу больных с затянувшимся вариантом течения иерсиниоза и псевдотуберкулеза и считать ее группой риска в плане хронизации инфекционного процесса, основываясь на данных электронномикроскопического анализа форменных элементов крови и плазмы. К электронномикроскопическим признакам хронизации заболеваний можно отнести: бактериемию возбудителя, определяемую в препаратах лейкоконцентрата и плазмы крови свыше 3-х недель от момента заболевания, присутствие сопутствующей микрофлоры в препаратах плазмы крови в те же сроки, характерные ультраструктурные признаки форменных элементов крови у больных с затянувшимися клиническими проявлениями (фагоцитоз полиморфноядерными лейкоцитами эритроцитов и тромбоцитов, появление больших гранулярных лимфоцитов /киллеров/, большое количество базофилов в препаратах лейкоконцентрата), выявление свободного иерсиниозного антигена в препаратах плазмы методом электронной иммуноцитохимии.

. ВЫВОДЫ

1. Клинический анализ острых генерализованных форм иерсиниоза и псевдотуберкулеза показал, что заболевания протекают в двух вариантах течения: остром циклическом (лихорадочный период и период реконвалесценции) и затянувшемся, при котором отсутствует клинически очерченный период реконвалесценции.

2. Впервые методом электронной микроскопии продемонстрированы изменения ультраструктурной организации форменных элементов крови больных иерсиниозом и псевдотуберкулезом, соответствущие определенному периоду и варианту клинического течения болезни.

3. Электронно-микроскопически установлено присутствие возбудителя в крови больных в лихорадочном периоде болезни. В периоде реконвалесценции при остром циклическом варианте течения -возбудитель элиминирует из крови больного, в то время как при затянувшемся течении сохраняется циркуляция возбудителя как в неизмененной бактериальной форме, так и с дефектной клеточной стенкой.

4. Впервые с помощью метода электронной микроскопии установлено наличие сопутствующей микрофлоры в крови больных с затянувшимся течением иерсиниоза и псевдотуберкулеза.

5. Впервые методом электронной имуноцитохимии показано наличие специфических иерсиниозных антигенных структур, циркулирующих в крови больных.

6. Показано, что в лихорадочном периоде иерсиниоза и псевдотуберкулеза субмикроскопическая организация ПЯЛ, моноцитов, тромбоцитов отражает процессы взаимодействия этих форменных элементов с возбудителем заболевания, при этом преобладают малые и' средние морфологические варианты лимфоцитов.

7. Установлено, что в периоде реконвалесценции в крови больных с острым циклическим течением иерсиниоза и псевдотуберкулеза субмикроскопические характеристики гранулоцитов и тромбоцитов приближаются к контрольным, в то время как среди агранулоцитов преобладают средние и большие лимфоциты. 8; При затянувшихся вариантах течения иерсиниоза и псевдотуберкулеза в поздние сроки исследования крови (30-45 день болезни) наблюдался фагоцитоз возбудителя полиморфноядерными лейкоцитами, моноцитами, выявлялось большое количество базофилов и больших гранулярных лимфоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинический анализ течения генерализованных форм иерсиниоза и псевдотуберкулеза позволяет рекомендовать диспансерное наблюдение больным с сохранением свыше 3-х недель от момента заболевания астено-вегетативного синдрома, субфебрилитета, гепатомегалии, атралгий.

2. Анализ морфофункционального состояния форменных элементов крови в динамике течения иерсиниоза и псевдотуберкулеза может быть использован для оценки варианта течения и прогноза в плане хронизации инфекционного процесса.

3. Выявление бактериемии в препаратах плазмы крови позволяет оценить эффективность терапии и прогнозировать развитие хронических форм иерсиниоза и псевдотуберкулеза.

4. Выявление специфических иерсиниозного и псевдотуберкулезного антигенов в препаратах крови больных методом иммуноцитохимии может служить дополнительным диагностическим тестом

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ I. Диденко Л.В.; Андреевская С.Г.. Попов В.Л. Морфофункциональная

характеристика ПЯЛ и моноцитов периферической крови у больных иерсиниозом. //VI Веерос.сьезд микробиологов, г.Н.Новгород, 1991.

2. Электронномикроскопическое исследование циркулирующих иммунных комплексов для выявления бактериемии у больных / Диденко Л.В., Попов В.Л, Андреевская С.Г., Константинова Н.Д. // VI Конференция по электронной микроскопии, Черниголовка, 1992.

3. Метод препаративного выделения циркулирующих иммунных комплексов из крови человека для электронномикроскопического исследования. /.Метод, рекомендации // Диденко Л.В., Андреевская С.П., 1993.

4. Ultrastructure of circulating iironiune complexes, isolated from the blood plasma of patients, suffering from infection diseases. Abstract. Didenko L.V., Andreevskaya S.G., Lutchshev V.I. // 9th Intern.Congress of immunology. 1995.