Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Нарушения фетоплацентарного гомеостаза во втором триместре осложненной беременности

на правах рукописи

ДЖАБИЕВ АЛАН ВАЛЕРЬЕВИЧ

НАРУШЕНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО ГОМЕОСТАЗА ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ ОСЛОЖНЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ЯНЗ ¿214

Москва 2013

005544894

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель —

профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский И.М. Ордиянц университет дружбы народов» МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

профессор кафедры семейной медицины ФППОВ

«Первый Московский Государственный К.Г. Серебренникова

Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ доктор медицинских наук, профессор

Главный врач

Московского областного перинатального центра О.Ф. Серова

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ.

Защита состоится «_» _ 2013 г. в _ час. на

заседании Диссертационного Совета Д.212.203.01 при ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117333, г. Москва ул. Фотиевой, Д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Основной проблемой современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Несмотря на достигнутые в XX веке успехи в практической медицине, частота экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, по-прежнему не имеет тенденции к снижению, и как следствие этого, наиболее частой причиной нарушений состояния плода во время беременности является плацентарная недостаточность (ПН).

Особую значимость в формировании ПН приобретают такие распространенные болезни, как анемия, артериальная гипо- и гипертензия. Но противоречия остаются. До сих пор остается неизученным вопрос, почему у женщин с одинаковыми заболеваниями исход беременности и родов бывает различным: благоприятным и неблагоприятным. Почему при одних и тех же болезнях матери одни младенцы рождаются с задержкой роста, и как следствие, с высокой неонатальной заболеваемостью и смертностью, а другие - нет?

Экстрагенитальные заболевания и ряд других факторов являются основными в формировании перинатальной заболеваемости. Как интегральный показатель внутриутробного неблагополучия задержка роста плода (ЗРП) не только формирует перинатальную заболеваемость (до 100%) и перинатальную смертность (до 45%.), но и является фактором риска заболеваемости детей первого года жизни. Вероятно, накопленные данные могли бы позволить прогнозировать исходы беременности и родов у больных женщин, ведь множество ценных сведении □ уже получено по результатам многочисленных исследовании □, выполненных за последние 30 лет, но на системном уровне не выявлены общие закономерности функционирования ФПС в условиях больного организма, и поэтому нет единоиП системы профилактики тех осложнении □, которые могут возникнуть у женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями [Апресян С.В., 2012].

В последние два десятилетия среди акушеров-гинекологов, эмбриологов и морфологов возрос интерес к исследованию зоны непосредственного контакта плацентарных ворсин с материнской тканью матки - плацентарному ложу. Изучение особенностей плацентарного ложа при осложненном течении беременности и экстрагенитальных заболеваниях позволило авторам не только выяснить патогенез ПН в ранние сроки беременности [Мустафа М.М., 2003; Оразмурадов A.A., 2003], но и проводить своевременную целенаправленную коррекцию нарушенных метаболических процессов [Коршунова Л.П., 2007; Самойлов A.C., 2010; Джабиева A.A., 2012], определить, что морфологической основой развития ПН являются изменения микроциркуляции в спиральных артериях

вследствие первичного нарушения анатомического строения ПЛ матки [Магометханова Д.М., 2007].

Внедрение диагностической ультрасонографии в клиническую медицину дало мощный импульс в развитии практического акушерства, возможность не только оценивать состояние плода и экстраэмбриональных структур, но и прогнозировать развитие возможных осложнений беременности. Применение ультразвуковых методов исследования позволяет широко использовать возможности комплексной морфофункциональной оценки эмбриона и экстраэмбриональных структур, не только констатировать уже имеющиеся нарушения, но и, во многом, судить о патогенетических механизмах, приводящих к развитию патологических состояний. Ценным дополнением к рутинным методам исследования служит ультразвуковая допплерометрия, основные параметры которой характеризуют состояние кровотока в маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системах [Коршунова Л.П., 2007; Агеева М.И., 2008; Mari G., 2009; Чотчаева А.И., 2013].

Компьютерная морфометрия (КФМ) является еще одним из современных и перспективных методов, позволяющих количественно оценить не только морфологические особенности тромбоцитов (размер, форму клетки, состояние грануломера), но и уровень их функциональной активности [Василенко И.А., 2005; Макаева Д.А., 2012]. Оценка гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов нашла применение в трансплантологии, нефрологии, хирургии, ревматологии, кардиологии и неврологии [Степанов В.А., 2009; Валов А.Л., 2010]. Успешное применение метода КФМ и информативность его результатов в диагностике различных состояний и заболеваний, а также имеющиеся единичные исследования на ранних сроках беременности [Модина М.А., 2009; Чотчаева С.М., 2010; Стрижова Т.В., 2012; Леонова О.Н., 2013], послужили основанием к использованию витальной компьютерной фазометрии клеток периферической крови, а именно, субпопуляций тромбоцитов для выявления изменений тромбоцитарного гемостаза, сопутствующих ранним репродуктивным потерям.

Переход первого триместра во второй знаменуется появлением ряда новых, весьма существенных изменений в организме раннего плода и экстраэмбриональных структур: возникновение закладки основных органов последовательно нарушают круг свойственных им функций, требуя для этого прироста объема маточно-плацентарного кровообращения; вновь активизируется цитотрофобластическая инвазия, направленная главным образом в сторону миометральных сегментов маточно-плацентарных артерий; акцентируется внимание на II волне инвазии цитотрофобласта, развитии плаценты, пуповины и формировании околоплодного пространства [Читиашвилли Л.Н., 2007].

Таким образом, определение морфо-функциональных особенностей фетоплацентарной системы при осложненном течении беременности во II триместре позволЬт предотвратить развитие декомпенированной формы ПН, проявлением которой являются ЗРП, хроническая гипоксия и гибель плода.

Цель исследования: улучшить перинатальные исходы при осложненном течении беременности во II триместре на основании морфофункционального состояния фетоплацентарной системы. Задачи исследования:

- определить особенности фетоплацентарной гемодинамики во II триместре при наиболее частых осложнениях беременности;

- изучить структурные особенности тромбоцитов периферической крови женщин с осложненным течением беременности во' II триместре;

- оценить значение структурных особенностей тромбоцитов в патогенезе изменений фетоплацентарной гемодинамики;

- разработать критерии прогнозирования нарушений фетоплацентарного гомеостаза во II триместре осложненной беременности;

- обосновать комплекс профилактических мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов у женщин с осложненным течением беременности во II триместре.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Расширены представления о патогенезе нарушений фетоплацентарного гомеостаза во II триместре при наиболее частых осложнениях беременности. Допплерометрические показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока во II триместре гестации свидетельствуют о снижении сопротивления току крови в маточных артериях и стабилизации кровотока в артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода при физиологической беременности и изменении кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода при наиболее частых осложнениях беременности.

Показано, что изменения гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов лежат в основе патогенеза нарушений фетоплацентарной гемодинамики: снижение числа тромбоцитов покоя (до 45%), увеличение содержания клеток с низким (до 32%) и высоким уровнем активации (до 15%), при резком, практически в два раза, повышении числа дегенеративных тромбоцитов. Вариабельность средних морфометрических показателей тромбоцитов связана с появлением в русле достоверно большего числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий, а также их

гиперфункцией (перепрофилирование морфофункционального состояния в сторону активации и реализации гиперкоагуляции).

Неполноценность гестационных изменений эндометриального и особенно миометриального сегментов маточно-плацентарных артерий плацентарного ложа матки в сочетании с выявленными изменениями тромбоцитов обуславливают незрелость и нарушения II волны инвазии цитотрофобласта у женщин с осложненным течением беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработаны критерии и предложен алгоритм прогнозирования нарушений фетоплацентарного гемеостаза при осложнениях беременности. Выявлена прямая корреляционная зависимость нарушений фетоплацентарной гемодинамики от структурных особенностей тромбоцитов и изменений показателей плазменного звена гемостаза, а так же степени антенатального риска от нарушений фетоплацентарного гомеостаза.

Разработанные критерии прогнозирования нарушений фетоплацентарного гомеостаза во II триместре позволили выделить группу риска по развитию ПН и обосновать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов у женщин с осложненным течением беременности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В патогенезе ПН, независимо от причины её вызвавшей, основное значение имеют нарушения гемодинамики в маточных артериях, артериях пуповины, среднемозговой артерий и грудном отделе аорты плода. Основным механизмом развития ПН при осложнениях беременности является повышение показателей периферического сосудистого сопротивления маточных артерий к концу II триместра беременности, в основе которого лежит неполноценная вторая волна инвазии цитотрофобласта в спиральных артериях.

2. Прогностическими критериями ПН могут быть признаки, достоверно указывающие на начальные изменения кровотока: в отличие от физиологического течения беременности, где продолжается увеличение кровотока в маточных артериях (в 19-22 нед.), замедление его уровня в 23-24 недели (период замедления инвазии цитотрофобласта) и полное прекращение в 25-26 недель (период прекращения инвазии цитотрофобласта), при осложненном течении беременности увеличения кровотока в маточных артериях не отмечается уже в 1922 недели, что можно определить с помощью значений разработанного

нами интегрального допплерометрического индекса (ИДИ) в границах от 4,5 до 7,5.

3. Нарушения фетоплацентарной гемодинамики во II триместре осложненной беременности, особенно в маточных артериях, обусловлены гетерогенностью циркулирующей популяции тромбоцитов, вариабельностью средних морфометрических показателей тромбоцитов, гиперкоагуляцией: уменьшением АЧТВ, увеличением уровня фибриногена и протромбинового индекса, уменьшением константы коагуляции (Я+К), максимальной амплитуды тромбоэластограммы (Ма), а могут быть увеличением индекса тромбодинамического потенциала (ИТП).

4. Разработанные критерии прогнозирования нарушений фетоплацентарного гомеостаза при наиболее частых осложнениях беременности позволяют формировать группу риска по возникновению плацентарной недостаточности во II триместре: у 80% женщин с угрожающим самопроизвольным абортом, 71.4% - с НЦД по гипертоническому типу и 88,9% - с анемией и неблагоприятному ее исходу. Допплерометрический интегральный индекс в сочетании с показателями компьютерной фазометрии тромбоцитов и гемостазиограммой могут служить прогностическими критериями нарушения второй волны инвазии цитотрофобласта и указывают на необходимость своевременного родоразрещения.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 3 июля 2013 года.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712), в соответствии с основными направлениями «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года», приоритетного национального проекта «Здоровье» РФ.

Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу женской консультации родильного дома №25 ЮЗАО г. Москвы, медицинского центра ФГБОУ ВПО РУДН; используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН.

Все результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель включает 110 источников литературы, из них 64 — на русском и 46 - на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Программа, материалы и методы исследования.

Настоящее исследование выполнено в 2009-2012гг. в ФБГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.Е. Радзинский).

Всего было обследовано 140 беременных во II триместре, из них: из них 38 - с угрожающим самопроизвольным абортом (кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности в I триместре), 34 - с НЦД по гипертоническому типу (с артериальным давление более 140/80 мм.рт.ст.) и 38 - с анемией (с уровнем гемоглобина в I триместре от 70 г/л до 110 г/л). В контрольную группу вошли 30 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности. Программа исследования включала:

1. Общее клиническое исследование (140 исследований).

2. Комплексное ультразвуковое и допплерометрическое исследования во II триместре беременности (700 исследований)

3. Витальная компьютерная фазометрия тромбоцитов (135 исследований).

4. Изучение состояния плазменного звена гемостаза (528 исследования).

5. Статистическая обработка полученных результатов.

Критерии включения в группы:

- репродуктивный возраст (18-45 лет)

- наличие ЭГЗ, предшествующего данной □ беременности и подтвержденное терапевтом (при наличии двух и более сопутствующих ЭГЗ выбор основного заболевания определялся его тяжестью);

- одноплодная беременность. Критерии исключения из группы:

- возраст младше 18 лет и старше 45 лет;

/

- многоплодная беременность, тяжелые экстрагенитальные

заболевания в стадии декомпенсации.

Клиническую оценку состояния обследованных женщин проводили с помощью разработанной статистической карты. Анализировали жалобы, возраст в момент обследования, экстрагенитальные заболевания, перенесенные гинекологические заболевания и оперативные вмешательства. Изучали характер менструальной (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения) и репродуктивной функции (число беременностей, их течение, исход). При клиническом обследовании проводили общий осмотр, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, состояния молочных желез.

Комплексное ультразвуковое и допплерометрическое исследования проводились на ультразвуковом диагностическом сканере АЬОКА ЗББ-2000 с трансабдоминальным и трансвагинальным датчиком с центральной частотой 3,5 и 5,0 мГц. Исследование кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии и грудной аорте плода во II триместре беременности проводилось путем использования импульсной допплерометрии. Оценка периферического сопротивления проводилась путем вычисления индексов резистентности и пульсации. Расчет данных показателей осуществлялся ультразвуковым прибором автоматически.

Всего 700 ультрасонографических исследований с цветным допплеровским картированием и допплерометрией на 19-20, 21-22, 23-24, 25-26, 27-28 неделях беременности.

Для изучения состояния клеточных звеньев гемостаза были проведены специальные исследования.

Витальная компьютерная фазометрия биообъектов. Для прижизненной оценки морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови использовали метод компьютерной динамической лазерной фазометрии, представляющей совокупность способов пробоподготовки, компьютерной системы анализа изображений, алгоритмов измерений и идентификации фазовых портретов клеток, методов статистической обработки данных (Василенко И.А. и др., 1995- 2010; Тычинский В.П. и др., 1995). Важно учитывать, что параметры фазового изображения содержат информацию не только о пространственно-объемных характеристиках живой клетки, но и ее оптических свойствах, в частности, внутриклеточной анизотропии. Величина показателя преломления, измеряемая в каждой точке цитообъекта, непосредственно зависит от концентрации, химического состава, агрегатного состояния внутриклеточного вещества, наличия или отсутствия органелл и включений. Изменение любого из указанных условий находит отражение в характерных локальных трансформациях фазового изображения клетки. Исследования

проводили на базе отечественных компьютерных лазерных фазово-интерференционных микроскопов "Цитоскан" (МГИРЭА, Москва) и TomoLab (ВНИИОФИ, Москва) совместно с сотрудниками кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО ГКА.

Определение количества тромбоцитов. Подсчет количества циркулирующих тромбоцитов в цельной крови производили с использованием гематологического автоматизированного счетчика Cobas Micros 18 (Roche).

Определение протромбинового индекса. Протромбиновое время определяли методом Квика. В пробирку вносили 0.1 мл испытуемой плазмы крови, 0.1 мл суспензии тромбопластина. Пробирку ставили в водяную баню при 37°С на 60 секунд. Затем приливали 0.1 мл 0.025 М хлорида кальция и включали секундомер. Отмечали время свертывания крови. Протромбиновый индекс вычисляли по формуле: (А/В)х100, где А -протромбиновое время плазмы крови, В - протромбиновое время исследуемого. Индекс выражали в процентах (%).

Определение количества фибриногена. Количество фибриногена определяли по Рутберг: к 1 мл плазмы крови добавляли 0.1 млм 5% раствора хлорида кальция и 0.1 мл раствора тромбина. Образовавшийся сгусток переносили на обеззоленный бумажный фильтр и просушивали другим фильтром до сухого состояния. Взвешивали сухой фибрин на торсионных весах, умножали на экспериментально установленный коэффициент 22,2. Единицы измерения г/л.

Полученные показатели обработаны методом вариационной математической статистики. В качестве программного обеспечения использовался пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США, 2010). Количественные показатели были описаны в терминах среднего значения стандартного отклонения (дисперсии) и стандартной ошибки среднего. При сравнении средних значений в изучаемых группах использовался метод дисперсионного анализа. Для сравнения параметрических данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовался t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок. Для непараметрических данных применяли метод Манна-Уитни. Определялась частота встречаемости изучаемых факторов в изучаемых группах с использованием метода расчета относительного риска и его 95% доверительного интервала. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95% уровень значимости).

Результаты исследования и обсуждение.

Клиническая характеристика обследуемых женщин.

Проведенный клинико-статистический анализ подтвердил сопоставимость групп по основным анализируемым показателям: возрасту в

момент обследования, менархе и началу половой жизни и показал, что средний возраст обследованных женщин составил 28,2±1,1 года и по группам достоверных отличий не имел, а основными факторами, предрасполагающими к осложненному течению беременности, были: предшествующие медицинские и самопроизвольные аборты; хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, внутриматочные манипуляции.

У беременных с угрожающим самопроизвольным абортом и контрольной группе ИМТ был практически одинаков и составил соответственно 26,1±0,5 и 26,1±0,7, в то время как при НЦД по гипертоническому типу ИМТ (29,6±0,60) достоверно (р<0,001) превосходил аналогичный показатель у беременных других групп, т.е., каждая третья женщина с НЦД по гипертоническому типу страдала ожирением различной степени 11(32,3%).

Анализ социального положения беременных показал, что больше половины всех обследованных женщин были служащими - 98(70%) и каждая десятая - не работала 14(10%). В группе с анемией преобладали учащиеся -10(26,3%), а с НЦД по гипертоническому типу - работающие на производстве - 6(17,6%).

При изучении сопутствующих экстрагенитальных заболеваний было выявлено, что варикозное расширение вен нижних конечностей, болезни щитовидной железы и мочевой системы чаще диагностировали среди беременных с НЦД по гипертоническому типу 19(55,8%) - что достоверно превосходило данный показатель в других группах (р<0,05): в группах с угрожающим самопроизвольным абортом 8(23,5%) и анемией 8(23,5%). По-видимому, предрасполагающим к этим заболеваниям фактором выступил «лишний вес», который имеет связь, как с заболеваниями вен, так и с нейроэндокринными нарушениями. Следует отметить, что у беременных с анемией достоверно чаще встречались болезни органов пищеварения -у10(26,3%). В целом, на одну беременную с анемией приходилось 6,7, с НЦД по гипертоническому типу — 5,2, а с угрожающим самопроизвольным абортом - 4,6 заболевания, в сравнении с контрольной группой - 3,4 заболевания.

При изучении менструальной функции нами установлено, что возраст наступления менархе не имел достоверных отличий у всех обследованных женщин. Время становления регулярного менструального цикла не имело достоверных отличий по группам, но у каждой десятой беременной из группы с угрожающим самопроизвольным абортом 4(10,5%) менструальный цикл был нерегулярным вплоть до наступления настоящей беременности.

Контрацепцию не использовали около трети беременных с осложненным течением беременности - 34(30,9%), в сравнении с контрольной группой - 5(16,7%). Вместе с тем комбинированными

оральными контрацептивами пользовались чаще пациентки с угрожающим самопроизвольным абортом - каждая пятая [8 (21,1%)].

Различными гинекологическими заболеваниями страдали более половины всех беременных. У каждой второй с НЦЦ по гипертоническому типу, анемией и угрожающим самопроизвольным абортом выявлено наличие двух и более гинекологических заболеваний .

Анализ распределения обследованных беременных по интервалу между беременностями показал, что в группе с анемией у 13(23,7%), а в группе с угрожающим самопроизвольным абортом - у 10(26,3%) интергенетический интервал составил 1,5 года. Первородящих в основных группах было достоверно меньше, чем в группе с физиологическим течением беременности.

Около половины беременных с угрожающим самопроизвольным абортом, анемией и НЦД по гипертоническому типу указывали на наличие артифициальных абортов в анамнезе [20(52,6%), 19(50%) и 16(47,1%) соответственно], причем у каждой третьей пациентки с угрожающим самопроизвольным абортом и у каждой четвертой — с анемией и НЦД по гипертоническому типу было 2 и более автифициальных абортов. Самопроизвольные выкидыши на ранних сроках гестации в 3 раза чаще перенесли беременные с угрожающим самопроизвольным абортом (15,8%), чем беременные с анемией (5,3%) и в 5 раз чаще, чем в группах с физиологическим течением беременности и НЦЦ по гипертоническому типу (3,3% и 2,9% соответственно).

Таким образом, общий медико-социальной характеристикой беременных с осложненным течением беременности является: низкий уровень достатка, вредные привычки, а также отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез.

С целью выявления нарушений фетоплацентарной гемодинамики при наиболее частых осложнениях беременности нами изучены изменения кровотока в ФПС во II триместре. При изучении кровотока в маточных артериях выявлено достоверное увеличение показателей Ш у беременных с осложненным течением беременности (0,56 в 19-22 нед и 0,40 в 27-28 нед) в сравнении с аналогичными показателями при физиологическом течении беременности (0,56 в 19-22 нед и 0,37 в 27-28 нед, р<0,05). Такая же тенденция отмечена и при определении СДО, уровень которого был достоверно выше у беременных с осложненным течением (2,37 в 19-22 нед и 1,87 в 27-28 нед), в сравнении с аналогичными показателями при физиологическом течении гестационного процесса (2,28 в 19-22 нед и 1,58 в 27-28 нед, р<0,05) (рис.1).

Данные изменения допплерометрических показателей в маточных артериях характеризуют увеличение сосудистой резистентности, что является неблагоприятным для дальнейшего формирования маточно-плацентарного кровотока.

К! 27-28 25-26 23-24 21-22 19-20

0,502

0,519

'УУУУУ/УУУТУУ. ?А///У////А 0,5 35

0,543 □ 0,551

0,558

/УУ/УУУУ/УгУ//^У/У/,>'У/У/У/У/А 0,547

?2гШ2222222ТШИгШШШШЛ °,561

0,57

~~' 0,577

0,46 0,48

0,5

0,52

0,54 0,56

0,58

0,6

□ при осложненном течении беременности 0 при физиологическом течении беременности

Рис. 1. Показатели кровотока в маточных артериях (Ы) на протяжении II триместра беременности * - значимые различия между контрольной и группой сравнения (р<0,05)

При изучении кровотока в артериях пуповины выявлено достоверное увеличение показателей И у беременных с осложненным течением беременности (0,75 в 19-22 нед. и 0,62 в 27-28 нед) в сравнении с аналогичными показателями при физиологическом течении беременности (0,71 в 19-22 нед и 0,57 в 27-28 нед, р<0,05). Такая же тенденция отмечена и при определении СДО, уровень которого был достоверно выше у беременных с осложненным течением (4,01 в 19-22 нед и 2,61 в 27-28 нед), в сравнении с аналогичными показателями при физиологическом течении гестационного процесса (3,51 в 19-22 нед и 2,33 в 27-28 нед, р<0,05) (рис.2).

При изучении кровотока в грудной аорте плода выявлено достоверное увеличение показателей И у беременных с осложненным течением беременности (0,88 в 19-22 нед. и 0,83 в 27-28 нед) в сравнении с аналогичными показателями при физиологическом течении беременности (0,85 в 19-22 нед и 0,83 в 27-28 нед, р<0,05). Такая же тенденция отмечена и при определении СДО, уровень которого был достоверно выше у беременных с осложненным течением (8,18 в 19-22 нед и 5,52 в 27-28 нед), в сравнении с аналогичными показателями при физиологическом течении гестационного процесса (7,40 в 19-22 нед и 5,31 в 27-28 нед, р<0,05) (рис.3).

При изучении кровотока в средней мозговой артерии плода (СМА) плода выявлено достоверное увеличение показателей Я1 у беременных с

осложненным течением беременности (0,80 в 19-22 нед. и 0,80 в 27-28 нед) в сравнении с аналогичными показателями при физиологическом течении беременности (0,82 в 19-22 нед и 0,82 в 27-28 нед, р<0,05).

27-28 25-26 23-24 21-22 19-20

Л/У.УУ/У//У7//У //>>/>>уУ1 0.66'

0,65

0,68

'0.68'

0,7

гггагггааг о.бэ'

0,71

///0.7

0,72

0,75

0,55 0,6 0,65 0,7

□ при осложненном течении беременности

0 при физиологическом течении беременности * - значимые различия между контрольной и группой сравнения (р<0,05) Рис. 2. Показатели кровотока в артериях пуповины (И) на протяжении II триместра беременности

Ш

] 0,86

0,81 0,82 0,83 0,84 0,85 0,86 0,87

□ при осложненном течении беременности

И при физиологическом течении беременности ' - значимые различия между контрольной и группой сравнения (р<0,05)

Рис.3. Показатели кровотока в грудной аорте плода (Ш) на протяжении II триместра беременности

0,79 0,8 0,81 0,82 0,83

□ при осложненном течении беременности

0 при физиологическом течении беременности * - значимые различия между контрольной и группой сравнения (р<0,05)

Рис.4. Показатели кровотока в средней мозговой артерии плода (Ш) на протяжении II триместра беременности

Изменения периферического сопротивления в СМА характеризовались относительным постоянством, с незначительной тенденцией к снижению сосудистого сопротивления и увеличению объема кровотока, что согласовывается с данными полученными Агеевой М.И. (2008). Более показательно выглядит изменение СДО, чем Ш. Уровень СДО был достоверно выше у беременных с осложненным течением (5,06 в 19-22 нед и 5,02 в 27-28 нед), в сравнении с аналогичными показателями при физиологическом течении гестационного процесса (5,5 в 19-22 нед и 5,4 в 27-28 нед, р<0,05) (рис.4).

Стоит обратить внимание на изменения относительных индексов в СМА при гипоксии плода; происходит увеличение мозгового кровотока, за счёт перераспределения крови к жизненно важным органам. При гипоксии плода происходит повышение диастолического компонента, за счет этого — уменьшение численных значений СДО и Ш. В результате чего, в отличие от маточных артерий, артерий пуповины и грудной аорты, гипоксия плода характеризуется не увеличением, а уменьшением сосудистого сопротивления.

Таким образом, увеличение Ш в маточных артериях и артериях пуповины в два раза и стабилизация кровотока в грудной аорте плода с 19 до 26 недель с последующим увеличением Ш в два раза в 27-28 нед и тенденция к снижению Ш в СМА в динамике всего II триместра, свидетельствует о компенсаторных возможностях и централизации кровотока в сосудах плода.

Основываясь на допплерометрических данных, полученных во II триместре физиологической и осложненной беременности, мы разработали интегральную допплерометрическую шкалу рисков перинатальных осложнений.

С целью построения статистической модели для прогнозирования вероятности развития перинатальной заболеваемости и смертности по имеющимся факторам риска (то есть рассматриваем совокупность признаков) был применен множественный логистический регрессионный анализ. Установлено, что вероятность возникновения перинатальной заболеваемости во II триместре осложненной беременности описывается следующим уравнением:

Х= V (У1+У2+УЗ+У4+У5)+С(С1+С2+СЗ+С4+С5)+^Ш+Ш+Ш+Ж+^)+

К(К1+К2+КЗ+К4+К5) или Х= У+Сн^+К

где:

V - вероятность возникновения изменений в маточных артериях

С - вероятность возникновения изменений в артериях пуповины

N - вероятность возникновения изменений в грудном отделе аорты

К - вероятность возникновения изменений в средней мозговой артерии

При этом:

- 0-1 баллов - низкий риск;

- 2-6 баллов — средний риск;

- 7-20 баллов - высокий риск.

Данная модель подтверждает главенствующее значение нарушений II волны инвазии цитотрофобласта при осложненном течении беременности для прогноза развития перинатальной заболеваемости.

После нелинейного регрессионного анализа была получена следующая регрессионная модель. После математического преобразования окончательная формула имеет вид: Х= У+С+^К. Диапазон возможных значений лежит в интервале от 0 до 20 баллов, что весьма удобно для практического использования. Список аргументов, вошедших в регрессионную модель, представлен выше. Процент совпадений предсказанных и наблюдаемых значений составил: в основной группе -88%, в контрольной — 93%.

Для оценки эффективности прогнозирования риска развития перинатальной заболеваемости при осложненном течении беременности на основании предложенной балльной оценки факторов риска, весь контингент исследования (140 женщин) условно был разделен на 3 группы, в

зависимости от суммы баллов, набранных по выше предложенной формуле: I группа - 0 - 1 баллов (низкого риска), II группа -2-6 баллов (среднего риска), III группа - 7 - 17 (высокого риска)

Преобладающее количество беременных женщин контрольной группы (86,7%) имели низкий риск развития перинатальной заболеваемости. В основных группах 82,7% беременных имели средний и высокий риск (рис.5)

100 80 60

40 i

1

20 ! о •

Контрольная

Ö

Ö

ИНГ

высоким риск средний риск

низким риск

Рис. 5. Распределение обследуемых женщин по группам риска возникновения перинатальной заболеваемости (%)

Для расчета допплерометрического интегрального индекса разработана бальная шкала представленная в табл.1

Таблица 1.

Исследуемый сосуд Сроки исследования, недели

19-20 21-22 23-24 25-26 27-28

баллы Баллы баллы баллы Баллы

0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

Маточные артерии (ИР) <0,55 >0,55 <0,53 >0,53 <0,52 >0,52 <0,5! >0,51 <0,51 >0,51

Артерии пуповины (СДО) <3,8 >3,8 <3,7 >3,7 <3,6 >3,6 <3,4 >3,4 <3,1 >3,1

Грудной отдел аорты (СДО) <7,6 >7,6 <7,5 >7,5 <7,5 >7,5 <7,4 >7,4 <7.3 >7.3

Средняя мозговая артерия (СДО) >5.1 <5,1 >5,0 <5,0 >5,0 <5,0 >5,0 <5,0 >5.0 <5,0

I группа - 0 - 1 баллов (низкого риска), II группа — 2 - 6 баллов (среднего риска), III группа - 7 - 17 (высокого риска)

Система гемостаза материнского организма, и в первую очередь тромбоцитарное звено, воздействует на функцию спиральных артериол, с помощью которых осуществляется кровоснабжение ворсин хориона. Кроме того, при формировании плацентарного кровотока спиральные артерии образуют псевдоэпителиапьную подстилку, что ведет к обнажению коллагена субэндотелиальных структур - агониста агрегации и адгезии тромбоцитов [Василенко И.А., 2009; Гаспарян С.А., 2009].

У большинства женщин с осложненным течением беременности во втором триместре на момент обследования были обнаружены нарушения в системе гемостаза, свидетельствующие об увеличении потенциала свертывания крови (гиперкоагуляции).

Показателем активации внутреннего пути свертывания служит уменьшение величины АЧТВ. У пациенток с осложненным течением беременности во II триместре выявлено снижение показателей АЧТВ в 1,2 раза. При угрозе прерывания во II триместре беременности отмечается тенденция к увеличению уровня фибриногена по сравнению с аналогичным показателем при неосложненной беременности. В группе с анемией и НСД по гипертоническому типу количество фибриногена превышает показатели при неосложненной беременности в 1,5-2 раза. Протромбиновый индекс, характеризующий внешний путь свертывания, при неосложненной беременности составил 93,2±7,1% и достоверно увеличивался при осложненном течении беременности во II триместре в 1,2 раза. Анализ агрегационной активности клеток, стимулированных АДФ, выявил достоверное увеличение агрегации тромбоцитов при осложненным течением беременности во II триместре по сравнению с такими же показателями при физиологической.

Активация тромбоцитов приводит к изменению их формы из дисков в сферы - активированные клетки, с повышенной способностью к адгезии, образованию агрегатов и секреции биологически активных соединений, непосредственно участвующих или влияющих на гемостаз [Репина М. А., 2008; Шитикова A.C., 2008].

Использованный нами в работе метод компьютерной морфометрии живых тромбоцитов является практически единственной возможностью оценить в режиме реального времени изменения структуры и функции этих клеток [Макаева Д.А., 2011; Стрижова Т.В., 2012; Леонова О.Н., 2012]. В условиях физиологической нормы [Лифенко P.A., 2009; Буренкова И.А., 2012] подавляющее большинство тромбоцитов было представлено плоскими, округлыми клетками с гладкой или складчатой поверхностью — «гладкие» и «рифленые» дискоциты, соответствующие I типу. Ко II морфологическому типу тромбоцитов были отнесены клетки округлой или неправильной формы с гладкой или складчатой поверхностью и 1-3 короткими (меньше диаметра клетки) отростками-псевдоподиями, являющимися выростами поверхностной мембраны - «эхиноциты» 1 класса.

Клетки, имеющие около 2-5 длинных (больше диаметра клетки) отростков-«антенн», представляли III тип и отличались большим многообразием форм: от плоских дисков до клеток неправильной причудливой формы — «эхиноциты» 2 класса. Тромбоциты неправильной формы с неровной бугристой поверхностью, большим количеством отростков различной длины и многочисленными вакуолями были отнесены к IV морфологическому типу - дегенеративно-измененным клеткам.

В наших исследованиях у женщин с осложненным течением во II триместре беременности: 49,6% тромбоцитов представлены клетками «покоя», 27,5% - тромбоцитами с низким уровнем активации (II тип). Количество клеток с длинными отростками-«антеннами» составляли (III тип) - 14,4%, а дегенеративно-измененных (IV тип) - 8,5%, в сравнениями со значениями при физиологическом течении беременности: 56%; 28%; 11% и 5% соответственно.

Таким образом, у пациенток с осложненным течением II триместра беременности на фоне резкого снижения числа тромбоцитов покоя (49,6%), увеличено содержание клеток с низким (27,5%) и высоким уровне активации (14,4%) при значительном, практически двукратном повышении процента дегенеративных тромбоцитов (8,5%). По-видимому, такое состояние можно квалифицировать как состояние напряжения с признаками декомпенсации.

Обращает внимание увеличение средних по популяции значений диаметра (на 10% и более), периметра (на 8,5%) и площади (на 11%) циркулирующих тромбоцитов у женщин с физиологической беременностью. Является очевидным, что по сравнению с клетками женщин с физиологическим течением беременности, тромбоциты при осложненном течении II триместра достоверно отличались большими значениями диаметра и площади (на 12 и 11%, соответственно), в то время как высота, периметр и объем клеток снижались (на 17, 6 и 6%, соответственно). Вероятнее всего, это связано с появлением в кровеносном русле большего числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий.

Полученные результаты демонстрируют, что во II триместре неосложненной беременности наблюдались вполне определенные адаптивные изменения системы гемостаза, заключающиеся в повышении коагуляционной способности крови; в изменении основных размерных параметров клеток (увеличении диаметра, периметра, площади и объема, но снижении их фазовой высоты); повышении уровня активационного статуса тромбоцитов. При наиболее частых осложнениях беременности происходили выраженные нарушения тромбоцитарного звена гемостаза, которые проявлялись как в изменении морфологии клеток, так и в изменении их функциональной активности.

В жизнедеятельности организма процесс тромбообразования может иметь как положительное, так и отрицательное значение. Известно, что именно тромбоциты играют важную роль в механизмах гемостаза, особенно в реализации первичного гемостаза.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что величины среднего диаметра и площади тромбоцитов достоверно и положительно коррелируют с показателями АЧТВ (г = 0,66, р<0,05 и г = 0,68 р<0,05). Для периметра клеток выявлена положительная корреляция с АЧТВ и временем рекальцификации плазмы (г = 0,44, р>0,05 и г = 0,37, р>0,05), для площади -с временем рекальцификации, протромбиновым временем, тромбиновым временем (г = 0,41; г = 0,39; г = о,52, соответственно, р>0,05). Кроме того, установлена отрицательная взаимосвязь между величиной площади клеток и протромбиновым индексом (г=-0,39, р<0,05). Количество тромбоцитов покоя (I морфологический тип) положительно коррелирует с величиной протромбинового времени (г=0,42, р<0,05) (рис.6), а отрицательно - с показателями времени рекальцификации плазмы и протромбиновым индексом (г = -0,45; г = - 0,42, р>0,05).

Для высоко активированных тромбоцитов (III морфологический тип) характерно наличие положительных корреляций с ПИ и временем рекальцификации плазмы (г = 0,48; г = 0,45, р>0,05), а отрицательных - с ПВ (г = -0,48, р>0,05). Клетки IV типа (дегенеративно-измененные тромбоциты) имеют отрицательные корреляционные связи с величиной АЧТВ (г = -0,45, р<0,05) (рис.7).

8

4

0 80 70 60 50 I 40 30 20 10 0

28 30 32 34 36 38 40 42 44 45 48 50 52 0 4 8

протромбиновое время | р<0,05]

Рис. 6. Диаграмма структуры корреляционных связей (положительных) между параметрами КФМ тромбоцитов (I тип) периферической крови и данных коагулограммы

(протромбиновое время).

Рис. 7. Диаграмма структуры корреляционных связей (отрицательных) между

параметрами КФМ тромбоцитов (IV тип) периферической крови и данных коагулограммы (АЧТВ).

Суммируя полученные результаты, можно заключить, что у обследованных женщин при осложненном течении II триместра беременности выявлены следующие нарушения в системе гемостаза:

— гиперкоагуляция: уменьшение АЧТВ, увеличение уровня фибриногена и протромбинового индекса, уменьшение константы коагуляции (Я+К), максимальной амплитуды тромбоэластограммы (Ма) и увеличение индекса тромбодинамического потенциала (ИТП);

— изменение гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов (изменение средних размерных показателей и структуры их распределения);

— гиперфункция тромбоцитов (повышение активности): повышение АДФ-стимулированной агрегационной активности, снижение тромбоцитов покоя, увеличение в популяции активированных и дегенеративных форм;

Выявленная корреляционная связь между нарушениями маточно-плацентарного кровотока и гетерогенностью циркулирующей популяции тромбоцитов, вариабельностью средних морфометрических показателей тромбоцитов, их гиперфункцией, а также данными традиционных гемостазиологических исследований, положительная корреляционная связь между средними величинами диаметра, площади и периметра тромбоцитов и показателями АЧТВ и отрицательная - между площадью клеток и протромбиновым индексом, являются основной причиной недостаточности II волны инвазии внутрисосудистого цитотрофобласта.

Разработанные критерии прогнозирования нарушений фетоплацентарного гомеостаза позволяют во втором триместре формировать группу риска по возникновению плацентарной недостаточности и обосновывают комплекс профилактических мероприятий, досрочного родоразрешения направленных на улучшение перинатальных исходов у женщин с осложненным течением беременности.

ВЫВОДЫ

1. Осложнения беременности во втором триместре, ЗРП независимо от причины их вызвавшей, носят однотипный характер и проявляются ингибицией цитотрофобластической инвазии, что вызывает нарушение гемодинамики в фетоплацентарной системе при угрожающем самопроизвольном аборте у 13,2% беременных, при НЦД по гипертоническому типу-у 41,2%, при анемии -у 23,7%.

2. Вторая волна инвазии цитотрофобласта замедляется во II триместре при всех осложнениях беременности: максимально при НЦД по гипертоническому типу вплоть до её полной остановки и минимально при угрожающим самопроизвольном аборте в 1,5 раза по сравнению с физиологической беременностью.

3. Интегральный допплерометрический индекс (ИДИ), разработанный для характеристики фетоплацентарной гемодинамики и характеризующий инвазию цитотрофобласта, позволяет достоверно прогнозировать ухудшение состояние плода при значениях от 4,5 до 7,5 и его антенатальную гибель при значениях более 7,5.

4. Нарушения в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза, проявляющиеся гиперкоагуляцией, изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов, их гиперфункцией, обуславливают снижени периферического сосудистого сопротивления в маточных, спиральных и радиальных артериях при ранних репродуктивных потерях.

5. Комплекс диагностических мероприятий - ДИИ, КТГ и биофизический профиль плода, в случае совпадения критических значений, являются основанием для досрочного родоразрешения, начиная с 26-28 недели беременности; одно или несколько пограничных значений позволяет пролонгировать беременность, при ежедневном контроле данных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У всех женщин с осложненным течением беременности имеют место нарушения фетоплацентарного гомеостаза. В качестве диагностических

критериев в оценке ПН во II триместре беременности могут быть использованы допплерометрический интегральный индекс разработанный для характеристики фетоплацентарной гемодинамики и морфометрические параметры тромбоцитов. Включение метода витальной компьютерной фазометрии клеток крови в комплексное клинико-лабораторное обследование женщин во II триместре повысит эффективность своевременной диагностики ПН.

Список литературы, опубликованной по теме диссертации.

1. Ордиянц И.М., Джабиев A.B., Джабиева A.A., Смирнова Т.В. Особенности второй волны инвазии цитотрофобласта у беременных с осложненной и нормально протекающей беременностью //Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». — 2012. — №6. — С. 193 -197.

2. Джабиева A.A., Джабиев A.B., Ордиянц И.М. «Медико-социальный портрет» женщин с угрозой прерывания беременности в I триместре //Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». -2012.-№6.-С. 57-65.

3. Ордиянц И.М., Джабиева A.A., Джабиев A.B. Исходы беременностей и родов у женщин угрозой прерывания в I триместре //Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2012. - №6. - С. 66 -77.

4. Джабиев A.B., Джабиева A.A., Ордиянц И.М. Ранняя диагностика нарушений венозного кровотока в динамике беременности. «Современная наука: тенденции развития». Материалы II Международной научно-практической конференции: Сборник научных трудов. - Краснодар, 2012. - Т. III. - С. 179 - 183.

5. Ордиянц И.М., Джабиев A.B. //Влияние нарушения венозной гемодинамики на течение беременности. Новейшие аспекты научных исследований начала XXI века (Часть 2): Сб. науч. трудов /Под общей редакцией доцента О.П. Чигишевой, E.H. Морозовой. - Ростов-на-Дону: Научное сотрудничество, 2012. - С. 41-47.

6. Ордиянц И.М., Коршунова Л.П., Джабиев A.B. Особенности изменения сосудистого сопротивления при экстрагенитальных заболеваниях у беременных. «Актуальные вопросы и тенденции развития современной медицины»: материалы международной заочной научно-практической конференции. - Н.: Изд. «Сибирская ассоциация консультантов», 2012. -С. 24-31.

7. Джабиева A.A., Джабиев A.B., Ордиянц И.М. Особенности течения родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин с угрозой прерывания в I триместре. «Современная наука: тенденции развития». Материалы II Международной научно-практической конференции: Сборник научных трудов. - Краснодар, 2012. - Т. III. - С. 184- 191.

НАРУШЕНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО ГОМЕОСТАЗА ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ ОСЛОЖНЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

ДЖАБИЕВ АЛАН ВАЛЕРЬЕВИЧ (Россия)

Работа посвящена улучшению перинатальных исходов при осложненном течении беременности во II триместре на основании различий морфофункционального состояния фетоплацентарного гомеостаза.

Основной причиной недостаточности второй волны инвазии внутрисосудистого цитотрофобласта являются: допплерометрический интегральный индекс разработанный для характеристики фетоплацентарной гемодинамики в сочетании с прогностической значимостью изменений гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов - снижения числа тромбоцитов покоя, увеличения содержания клеток с низким и высоким уровнем активации, при резком, практически в два раза, повышении количества дегенеративных тромбоцитов; вариабельность средних морфометрических показателей тромбоцитов связана с появлением в русле достоверно высокого числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий, а также их гиперфункцией (перепрофилирование морфофункционального состояния в сторону активации и реализации гиперкоагуляции).

Разработанные критерии прогнозирования нарушений фетоплацентарного гомеостаза позволяют во втором триместре формировать группу риска по возникновению плацентарной недостаточности и обосновывает комплекс профилактических мероприятий, выполнения досрочного родоразрешения направленных на улучшение перинатальных исходов у женщин с осложненным течением беременности.

BREACH FETOPLACENTAL HOMEOSTASIS IN THE SECOND TRIMESTER COMPLICATED PREGNANCY

DZHABIEV ALAN VALEREVICH (Russia)

The work is devoted to improve perinatal outcomes complications in pregnancy in the second trimester based on differences in the morphofunctional state of fetoplacental homeostasis.

The main reason for the failure of the second wave of invasion intravascular цитотрофобласта are: допплерометрический integral index developed for the characterization of fetoplacental hemodynamics: in conjunction with predictive value changes of the heterogeneity of circulating platelets population - reduction in the number of platelets rest, increase the content of cells with high and low levels range activation with a sharp, almost two times, increase the number of degenerative platelets; variability of mean morphometric indicators of platelets is connected with the appearance in the tideway of the significantly high number of activated platelets with a characteristic relief of a surface and the presence of appendages псевдоподий and their hyperactive (conversion of morphofunctional state towards the activation and implementation of hypercoagulation).

The developed criteria forecasting violations of fetoplacental homeostasis allow in the second trimester form the group of risk of occurrence of placental insufficiency and substantiates a complex of preventive measures, implementation of early delivery aimed at improving perinatal outcomes in women with complicated course of pregnancy.

Подписано в печать: 16.12.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 271 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. (495) 363-78-90; www.reglet.ru