Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ранняя диагностика и коррекция нарушений в системе мать-плацента-плод у женщин, работающих на Астраханском газовом комплексе

РГЗ од 21 ОПТ 2002

На правах рукописи

ДОБРИНСКАЯ АЛЬФИЯ ИЛЬХАМОВНА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД У ЖЕНЩИН, РАБОТАЮЩИХ НА АСТРАХАНСКОМ ГАЗОВОМ КОМПЛЕКСЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2002

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ ) Волгоградской медицинской академии МЗ РФ и научно-практическол комплексе «Экологическая медицина» - ОАО «Газпром» - 00( «Астраханьгазпром»

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Л.В.Ткаченко

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор В.Н.Бугин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Н.А.Жаркин доктор медицинских наук, профессор О.В.Сивочалова

Ведущая организация - Самарский государственный медицинский

университет

Защита состоится «у 2002 г. в//часов на заседании

диссертационного совета К 208.008^01 при Волгоградской медицинской академии по адресу: 400066, Волгоград, пл. Павших борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградской медицинской академии (400066, Волгоград, пл. Павших борцов, д.1.).

Автореферат разослан »

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

р -/Z4. у/в о

Актуальность темы

Отрицательные факторы антропогенного действия становятся губительны не только для экосистем, но и реальной угрозой для жизни и здоровья человека. Под влиянием отрицательных факторов окружающей среды происходят экологически зависимые сдвиги и патологические изменения в различных органах и системах, снижение продолжительности жизни, нарастание степени психофизиологической патологии и появление новых форм экологических болезней.

В фундаментальных исследованиях последних лет (Э.К.Айламазян, 1990-2000; Н.Г.Кошелева с соавт., 1990-1999; О.В.Сивочаловой с соавт., 1999; М.В.Андреевой, 1990-2000 и др.) было убедительно доказано отрицательное воздействие как отдельных, гак и комплекса неблагоприятных факторов производства, агрессивных факторов среды обитания в городах с развитой химической промышленностью на репродуктивную систему женщины, доказана их роль в росте гинекологической заболеваемости и акушерской патологии.

Исследованиями, проведенными Е.Н.Кутеповым (1994 год) и Т.И.Сидоренко (1995год), отмечено, что у этой категории женщин значительное число детей рождается с отклонениями в физическом и нервно-психическом развитии различной степени тяжести (от расстройств поведения и трудностей в обучении до глубоких нарушений интеллекта).

В 1986 году на месте открытого Астраханского месторождения, расположенного вблизи северной границы дельты реки Волги, в 60 км от г.Астрахань, был введен в строй крупнейший в Европе газоперерабатывающий комплекс, объединяющий в себе процессы бурения, добычи и переработки газового конденсата.

Астраханский пластовый газ и сопутствующий ему газоконденсат отличаются особой агрессивностью, определяемой его составом. По высокому содержанию в газе сероводорода газ Астраханского газоперерабатывающего завода (АГПЗ) не имеет аналогов в России (от 25%об. до 32%об.). По состоянию на 01.01.1999 г. среднее содержание сероводорода составляет 26,0%об. Состав природного газа имеет существенные отличия от газов других месторождений по объемам содержания в нем иных токсических газовых компонентов. В результате сбоев в работе завода возникали нештатные ситуации, сопровождающиеся выбросами вредных веществ до высоких и экстремально высоких концентраций, превышающие 5-10 ПДК.

На предприятии занято около двух тысяч женщин, наиболее массовыми рабочими профессиями среди них являются: лаборанты химического анализа, уборщики производственных помещений, товарные операторы, озеленители. По роду своей деятельности

работницы могут находиться в зоне действия вредных химических веществ от 40 до 85 % продолжительности рабочей смены.

Следовательно, возможность хронического воздействия комплекса токсических продуктов на организм работниц вполне определенна. Оно может усугубляться за счет неблагоприятных микроклиматических условий при значительной доле выполнения работ на открытом воздухе, действия шума.

Учитывая, что в последнее десятилетие в России доля здоровых беременных и так не превышает 14-20% (В.И.Кулаков с соавт. 2000; О.И.Линева с соавт., 2000; и др.), работа в условиях техногенного загрязнения катастрофически снижает индекс здоровья. В данных условиях возникают нарушения адаптационных возможностей организма матери и ведут к развитию осложнений в системе «мать-плацента-плод». В то же время остается малоизученным вопрос о влиянии продуктов переработки газоконденсата АГПЗ на течение беременности и родов.

Цель исследования:

Усовершенствование комплексного метода профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности, выявленной на основе ранних диагностических критериев у беременных, подвергающихся воздействию продуктов переработки газоконденсата Астраханского газового комплекса.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности и динамику нарушений метаболизма фетоплацентарного комплекса у женщин, работающих на Астраханском газовом комплексе по уровню биологически активных веществ (альфа-фетопротеина, плацентарного лактогена, эстриола).

2. Провести морфофункциональное исследование нлаценты, включающее наряду с общеморфологическими и обзорными методами исследования определение в плаценте кислой фосфатазы, плацентарной фосфатазы, суммарной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, РНК, дополненное ультразвуковым исследованием.

3. На основании полученных данных оптимизировать программу функционального исследования фетоплацентарной системы по триместрам беременности у женщин, подверженных воздействию продуктами переработки газоконденсата.

4. Усовершенствовать и провести клиническую апробацию метода профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности у беременных, подвергающихся воздействию продуктов переработки газоконденсата.

5. Разработать методические рекомендации.

Научная новизна:

Впервые выявлена высокая (80%) экстрагенитальная и (62%) акушерская патология у беременных женщин, работающих на Астраханском газоперерабатывающем комплексе (АГК). Впервые установлена высокая (85%) частота осложнений течения беременности, фетоплацентарной недостаточности (39%), патологических родов (56%) у обследованных женщин. Впервые разработан алгоритм обследования беременных, подверженных вредному влиянию производственных факторов. Установлено, что эстриол и альфа-фетопротеин у данной категории беременных являются важными диагностическими и прогностическими признаками фетоплацентарной недостаточности. Плацентарный лактоген не являлся диагностическим критерием состояния фетоплацентарного комплекса на всем протяжении беременности.

Выявлено, что патоморфОяогические изменения плаценты при фетоплацентарной недостаточности у беременных, подвергающихся вредному воздействию неблагоприятных производственных факторов идентичны и характеризуются хроническим продуктивным воспалением.

Разработаны методы профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности у наблюдаемых женщин.

Практическая значимость работы

На основании полученных новых данных обоснованна необходимость изменения диспансеризации женщин-работниц АГК и при планировании беременности проведение им прегравидарной подготовки. Предложен алгоритм обследования беременных женщин, подвергающихся воздействию продуктов переработки газоконденсата с высоким содержанием серы с ранних сроков беременности с целью своевременной профилактики и терапии фетоплацентарной недостаточности у них. Впервые разработан и апробирован поэтапный детоксикационный подход к профилактике и лечению фетоплацентарной недостаточности у женщин, подвергающихся воздействию продуктов переработки газоконденсата с высоким содержанием серы, позволивший снизить на 40% осложнения беременности, на 23% - осложнения в родах, и в 2. раза снизить перинатальные потери.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Беременные женщины, подвергающиеся вредному влиянию производственной среды АГК, составляют группу высокого риска по развитию акушерской и перинатальной патологии. Факторами риска являются серосодержащие поллютанты, вызывающие

декомпенсаторный срыв в дыхательной, гемопоэтической и иммунной системах.

2. Причиной значительной акушерской патологии у данных женщин являются высокая экстрагенитальная патология и фетоплацентарная недостаточность, развивающаяся с ранних сроков беременности.

3. Разработанный алгоритм обследования позволяет своевременно оценить состояние фетоплацентарной системы и наметить адекватную профилактику и коррекцию выявленных метаболических нарушений.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования включены в план работы медико-санитарной части ООО «Астраханьгазпром», в практику гинекологического отделения НПМК «Экологическая медицина», врачей акушеров - гинекологов в условиях женских консультаций МСЧ ООО «Астраханьгазпром». Полученные научные и практические обоснования включены в лекционный курс на кафедрах акушерства и гинекологии Волгоградской государственной медицинской академии. По материалам диссертации опубликовано 15 статей в центральной и местной печати, изданы методические рекомендации для врачей -гинекологов и перинатологов.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на заседаниях проблемных комиссий и ученых советов НПМК «Экологическая медицина» и Волгоградской государственного медицинской академии, международной конференции морфологов, посвященной 100 - лстию со дня рождения Н.В.Поповой-Латкиной, Астрахань, 1996 г., конгрессе педиатров России «Экологические и гигиенические проблемы в педиатрии», Москва, 1998 г., Российской конференции с международным участием «Клиническая лимфология и эндоэкология», 1999 г., Всероссийской конференции поев. 100-летию со дня рождения профЛося Л.И., Москва, 1999., международном симпозиуме «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения», Казань, 2001, научно-практической конференции «Актуальные проблемы материнства в медицине труда» Уфа, 2001, Международной научно-практической конференции, г.Волгоград, 26-28 сентября 2001 года. «ВУЗ. Здоровье. Интеллект: биоинформационные оздоровительные технологии», Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы», Москва 2002 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методической главы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 42 рисунками. Библиографический указатель содержит 195 источников литературы.

Методы и объем исследований

Работа выполнена в Научно - практическом медицинском центре «Экологическая медицина» ООО «Астраханьгазпром» (директор -д.м.н., профессор В.Н.Бучин), на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградской медицинской академии (ректор — академик РАМН, профессор В.И.Петров).

Для изучения влияния экологически напряженной обстановки района деятельности АГК на течение беременности, родов и состояние новорожденных были обследованы женщины-работницы АГК. Всего под нашим наблюдением находилось 475 беременных женщин, которые были рандомизированны в две группы.

Критериями включения в основную группу служили следующие показатели:

1. возраст беременных от 18 до 38 лет.

2. женщины, занятые в производственном процессе на АГК,

3. длительность работы - постоянно или не менее 3 лет,

4. женщины, у которых беременность наступила в данных условиях производства.

Критериями включения в контрольную группу служили:

1. возраст беременных от 18 до 38 лет.

2. проживание беременных женщин в отдаленных районах от АГК (город Астрахань, поселок Оля)

3. женщины, не имеющие по роду своей деятельности воздействия профессиональных вредностей,

4. женщины, у которых беременность наступила в данных условиях,

Критериями исключения для женщин обеих групп были:

• беременные, не отвечавшие перечисленным критериям включения,

• юные беременные

• беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией.

Состояние метаболизма в системе мать-плацента-плод, исходно и для оценки эффективности лечебного комплекса оценивали путем изучения содержания в сыворотке крови плацентарного лактогена (ГШ), эстриола (Э), альфа-фетопротеина (АФП) и трофобластического ßi -гликопротеида (ТБГ). Клиническую значимость определения ГШ, Э и АФП в сыворотке крови оценивали на основании динамического наблюдения за колебаниями этих показателей в динамике беременности начиная с 12 до 38-40 недель. Исследования проводились методом радиоиммунологического анализа (РИА) разработанным в 1960 г. R.Yalow и S.Berson. Использовались стандартные наборы реактивов для радиоиммунологического определения - Стерон - Е3-ш1, РИО-ПЛ- l23I, а -Fetoprotein RIA Kit (Abbott). Все стандартные наборы откалиброваны по препаратам ВОЗ 72/225.

Найденные изменения значений параметров метаболизма у беременных анализировали в зависимости от нозологических форм осложнений беременности, продолжительности, тяжести проявлений акушерской патологии. Анализ проводили, используя индивидуальные и среднестатистические колебания значений изучаемых показателей.

Иммунологическое исследование периферической крови проводилось по тестам первого второго уровня и включало определение общего содержания лейкоцитов, лимфоцитов и их популяций (Т-, В-, 0-лимфоциты), (Elliot В.Е., 1979, Петров Р.В., 1982, Вязова O.E., 1973, Меньшиков В.В., 1987) субпопуляции Т-лимфоцитов (Т-хелперы, Т-супрессоры, коэффициент Тх\Тс), фагоцитарной активности нейтрофилов по трем параметрам (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, количество активных фагоцитов в 1 мкл. крови), (De Boer М.,1981, Herscowitz Н. 1981, Lane Т. А. 1980, Mishell В., 1980) концентрации иммуноглобулинов трех основных классов G, А, М.

Количество лимфоцитов их популяций и субпопуляций определялись методами спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана для определения Т-лимфоцитов и с эритроцитами мыши для определения B-лимфоцитов, субпопуляционный состав лимфоцитов в тесте на резистентность к теофилину, активность фагоцитоза оценивали по способности захватывать частицы латекса (Петрова И.В., Васильева И.В. и др. 1984; Фрейдлин И.С. и соавт. 1986.). Иммуноглобулины основных классов определялись методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (Mayer R.J., Walker J.H. 1980, там же).

Морфофункциональные исследования плаценты, у женщин помимо общеморфологических и обзорных методов, включало также определение щелочной фосфатазы плацентарного типа, кислой фосфатазы, плацентарной фосфатазы, суммарной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, рибонуклеиновой кислоты.

Для гистологического, гистохимического и

гистоэнзимохимического исследования плаценты брали кусочки через

всю толщу из трех отделов: центрального (А), парацентрального (Б), краевого (В). Для обзорного изучения срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Активность КФ и ЩФ определялась методом одновременного азосочетания по прописи Пирса. ТЩФ выявляли после предварительной термической обработки срезов при t 650С в течении 10 мин. РНК выявляли по методике Браше. Интенсивность гистохимической реакции, характеризующей ферментативную активность, оценивалась на сканирующем микроскопе-фотометре SMP-01 фирмы "Opton". Измерения проводились в монохроматическом свете при длине волны 550 нм и увеличении х800. Диаметр зонда - 1 мкм. Длину волны определяли путем сопоставления дисперсионной кривой спектра поглощения для конечного продукта гистохимической реакции по специальной программе "Лямбда-сканирование", вычислялось по усредненному показателю экстинции (ME) - логарифмированной величине пропускания света. Полученные цифровые данные обрабатывались на ЭВМ "Mang" 720С, скомпонованной с микроскопом-фотометром. Статистическую обработку материала проводили на IBM АТ-ХТ-286 по программе "Statgraf".

Состояние плода оценивалось исходно и после проведенных курсов амбулаторного лечения по клиническим акушерским методам, данным УЗ-исследования плода и плаценты.

Изучение состояния новорожденных детей

Состояние детей оценивали при рождении по шкале Апгар, а в последующие дни - на основании общего клинического и неврологического обследования. Учитывались величина потери веса и степень ее восстановления, возникновение и длительность физиологической желтухи, сроки отпадения пуповины и заживления пупочной ранки.

Лабораторные методы исследования

Лабораторное исследование включало в себя клинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, скорость оседания эритроцитов), кроме этого по методу М.С.Кушаковкого (1968) определялись дериваты гемоглобина (мет- и сульфгемоглобин).

Проводился подсчет индекса интоксикации по следующей формуле: Лейкоцитарный индекс интоксикации Кальфа-Калифа (1940 г.)

ЛИИк = (4миелоциты + Зюнных + 2 палочкоядерных + сегментоядерныхХплазм.кл. -t-1) (лимфоциты + моноциты)(эозинофилы + 1)

N=0,62+0,3

Обязательный подсчет соотношения

%лимфоиитов % сегментоядерных нейтрофилов

N= 0,35+0,5

На основании полученных нами данных разработана и внедрена комплексная программа профилактики и терапии беременных женщин, работающих на Астраханском газовом комплексе. Для анализа эффективности используемого курса терапии было сформировано 4 группы — основная группа по 30 беременных (работницы АГК) в I и во II триместре, группа сравнения - 30 беременных (работницы АГК) в III триместр, контрольная группа - 70 беременных женщин, проживающих в г.Астрахани и получавших традиционную терапию. Длительность амбулаторной терапии 4 недели (Приложение 1).

Статистические методы: В работе использовались классические биометрические методы с определнием критерия Стьюдента. Для оценки взаимосвязи между количественными признаками, нами был использован корреляционный анализ по методу Пирсона. Работа выполнена с использование персонального компьютера IBM с применением прикладных статистических программ "Statistica 5.5", "Microsoft Excel -98".

Результаты и обсуждение

У 80% обследованных беременных женщин, подвергающихся воздействию продуктов переработки газоконденсата АГК, выявлен отягощенный соматический анамнез. Экстрагенитальная патология (из анамнеза) представлена неспецифическими хроническими заболеваниями органов дыхания -56%, частыми ОРВИ -55,2%, анемиями -35%, дискинезиями желчевыводящих путей -23%, миопией -12%, а также пиелонефритом -6%. У обследованных женщин отмечалось от 3 до 7 перенесенных заболеваний.

Хроническими заболеваниям репродуктивной сферы страдали 61% женщин. Причем, основными заболеваниями были неспецифические воспалительные заболевания матки и придатков (36%) и эрозия шейки матки (21%), незначительную часть составили доброкачественные новообразования матки и дисфункция яичников (по 2%).

Отягощенный акушерский анамнез выявлен у 63% женщин. До настоящей беременности у 6,8±0,3 женщин беременность прерывалась артифициальным абортом.

Ведущим осложнением у женщин основной группы, была анемия беременности (58,3%), вторым по значимости у обследованных беременных были поздние гестозы беременности (48,2%), нередко сопровождающиеся фетоплацентарной недостаточностью (р<0,01). По нашим данным угроза прерывания беременности (в I и II триместрах), анемия и гестоз 2 половины в основной группе, по частоте почти в 2 раза превышала результаты исследования в группе контроля (Рис.1).

Рис. 1.2 Осложнения в течение беременности у женщин, исследуемых групп.

При проведении гематологического исследования выявлен высокий процент анемии беременных у женщин, подвергающихся воздействию продуктов переработки газоконденсата - около 60% (в

контроле_32%, р<0,05). Как известно, у беременных женщин,

подвергающихся экологическому прессингу, дисфункция в фетоплацентарном комплексе усугубляется развитием железодефицитных состояний (В.В.Горячев,1990; С.С.Тимофеева 1990; Л.В.Янно, 1993 и др.).

Изучение течения настоящей беременности показало, что в 40% случаев у женщин основной группы отмечался гестоз, угроза прерывания в 29%, фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная гипоксия плода у 39% женщин. Развивались они, как правило, на фоне позднего гестоза и анемии беременных. Особенностями течения поздних токсикозов у обследованных женщин явилось раннее начало, малосимптомность.

Рис.2 Осложнения беременности в группах исследования

В настоящем исследовании выяснено, что лишь 15% обследованных не имели осложнений в динамике настоящей беременности (в группе контроля 35% наблюдений) (р<0,01).

Ультразвуковое исследование плаценты показало увеличение толщины плаценты, что мы расцениваем как компенсаторно-приспособительную реакцию в ответ на воздействие неблагоприятных факторов в виде хронической гипоксии беременной. Значительное увеличение (свыше 50 мм) или выраженное уменьшение размеров плаценты (до 20 мм) многие исследователи рекомендуют рассматривать в качестве эхографических маркеров плацентарной недостаточности (Л.В.Тимошенко, 1993; В.С.Делов, Н.П.Сетко, 1997; О.В.Сивочалова, М.В.Андреева, 2000 и др.)

Анализ родов, проведенный в нашем исследовании, выявил следующее:

Частота несвоевременного излития вод по данным различных авторов, имеет широкий диапазон. В общей популяции женщин данное явление встречается от 4,2% до 15% наблюдений (В.В.Горячев, 1990, О.В.Сивочалова, 1998; О.И.Линева 1999-2001 и др.). В нашем исследовании несвоевременное излитие вод встречалось в 31,1% в основной группе, и в 21,3% в группе контроля, т.е. в 1,5 раза чаще.

Несомненно, одной из причин несвоевременного разрыва плодных оболочек, кроме чисто акушерских факторов, являются дефекты их структуры, снижающие устойчивость к растяжению (Н.А.Жаркин 1989, Э.К.Айламазян, 1990; М.Н.Агаджанян, 1993, М.В.Андреева 2000 и др.). Это обстоятельство подтверждает мысль о том, что нарушения в состоянии фетоплацентарного комплекса имеют не только функциональные, но и морфологические основы.

При анализе продолжительности родового акта, выявлено, что у женщин, подвергающихся воздействию продуктов переработки

газоконденсата чаще (10%) отмечались быстрые роды в отличие от контрольной группы (8,1%).

Продолжительность родового акта имеет непосредственную зависимость от уровня биоэнергетических процессов в миометрии, обусловленного сложной цепью нейрогуморальных механизмов в сочетании с достаточными пластическими процессами обмена веществ в целостном организме (Е.П.Калашникова, 1988). Этим, по всей видимости, и объясняется активная динамика родового акта, в 1,2 раза чаще быстрые роды у женщин исследуемой группы.

Причина слабости родовой деятельности в наших наблюдениях (10%), по нашему мнению, объясняется недостаточностью фетоплацентарного комплекса, что ведет к нарушению нейрогуморальной регуляции родовой деятельности, и сопровождается нарушением моторной функции матки.

Выявлено, что в 15% родоразрешение проводилось операцией кесарево сечение. Показаниями к ней служила во всех случаях угроза внутриутробной гипоксии плода. Частота патологических кровопотерь в раннем послеродовом периоде составила 11,8%. Средняя кровопотеря составила 389,87±32,1 мл.

Таким образом, у женщин, испытывающих экологический прессинг, часто развиваются осложнения, как во время беременности, так и в динамике родов.

Специфические белки плаценты: плацентарный лактоген (ГШ), трофобластический ß-глобулин (ТБГ), альфа-фетопротеин и эстриол служат функционального состояния фетоплацентарного комплекса. В связи с их высоким содержанием в сыворотке крови беременной имеется возможность наблюдать за концентрацией этих протеинов в динамике беременности, по мнению Beck Т., Schweikhart G., Stolz Е. (1985г.).

Проведенные исследования метаболизма специфических белков беременности позволили сделать вывод, что в динамике даже неосложненной беременности у женщин испытывающих экологический прессинг, имеются изменения содержания их в сыворотке крови. Уровни плацентарных протеинов у беременных исследуемых групп имели достоверные различия в группах исследования.

Так, достоверно низкая (56,89±0,6 нмоль/л) концентрация эстриола, выявленная у женщин основной группы в I триместре с неосложненным течением беременности (контрольная группа -121,67нмоль/л), предполагает развитие спонтанных сокращений матки, что служит основой нарушения нидации трофобласта с формированием неполноценного плацентарного ложа, а также предполагают развитие у них спонтанных сокращений маточной мускулатуры (развитие угрозы прерывания) и повышенный риск кровотечений в ранние сроки. Высокий уровень а-фетопротеина в III триместре беременности у женщин (271,07±3,56 ммоль/л), основной группы обусловлен

нарушениями в функционировании фетоплацентарного комплекса, при которых поступление АФП из кровотока плода через плаценту облегчается, и расценивается как раннее «старение» плаценты.

Таблица 1

Уровни протеинов в динамике не осложненной беременности

Триместр Плац-ный лактоген Альфа-фетопротеин Эстриол

бер-сти 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 гру!

1 4,98+1,59 6,25±1,69 68,69±23,2 108,32±44,55 56,06+18,96* 121,67±-

11 6,23±0,44 5,89±0,74 119,57± 10,24 131,13+19,51 110,25±10,28 114,32±1

III 7,20+0,47 7,19±0,66 271,07±21,99* 193,85±23,13 132,09±7,48 128,09±1

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05)

1 группа - основная группа

2 группа - контрольная группа

Осложнения беременности влекут за собой достоверные изменения в содержании в сыворотке крови белков беременности (ПЛ, АФП, Э), которые являются показателями функции фетоплацентарного комплекса и отражают степень патологических изменений в плаценте. Проведенные исследования, подтверждают наше предположение о том, что поражение фетоплацентарного комплекса более выражено у женщин основной группы и, следовательно, более выражено страдание плода.

Таблица 2

Содержание белков беременности в течение осложненной _беременности у обследованных женщин_

Триме Плацентарный лактоген Альфа-фетопротеин Эстриол

Осложпени я бер-сти

стр Основная группа Контрольна я группа Основная группа Контрольна я группа Основная группа Контро Я ГРУ1

Анемия бер-ных 6,07± 0,12 4,73± 0,72 69,51 ±12,2* 99,02±18,1* 46,6± 8,36** 130±5I

I Гестоз 1 Угроза прер-ния 6,02± 0,67* 9,52±0,46 84,55±13,1* 130,0+25,5 65,5± 11,02** 131,0±.

3,83± 0,54* 6,07+0,17 55,0±18,45* 102,0+22,6 53,0±10,02** пз.о±:

Анемия бер-ных 5,99± 0,23 6,16± 0,26 118,7±25,9* 169,4±20,2 98,5±31,36* 134,6±:

II Гестоз 2 Угроза прер-ния 7,18± 0,12 6,28± 0,46 136,0±36,1* 168,0±34,5 68,0±12,13** 132,0±:

6,06± 0,54 6,25± 0,36 110,0±25,8* 174,0±35,7 82,2+20,30** 188,о±:

ше Р

Осложнени я бер-сти Плацентарный лактоген Альфа-фетопротеин Эстриол

Основная группа Контрольна я группа Основная группа Контрольна я группа Основная группа Контрольна я группа

Анемия бер-ных Гестоз 2 В/у.инф. плода Преждевр роды 8,02± 0,42 8,5± 0,36 9,59± 0,38 7,66± 0,25 б,63± 0,19 8,03± 0,41 8,33± 0,42 7,3 3± 0,24 238,8±39,1* 245,1 ±34,1» 248,5±31,1* 243,0±41,7 191,0±18,2 165,6±10,2 172,4±15,3 194,7±34,8 123,0± 8,36 35,2± 9,62* 134,14±9,32 137,0±16,5* 142,0+15,23 79,8±43,26 153,02±15,0 184,2±26,5

Примечание:

- достоверность (р<0,05), ** - достоверность р<0.001

Получены достоверные данные о несостоятельности фетоплацентарной системы у женщин с осложненным течением беременности уже с I триместра беременности. Плацентарный лактоген, был в 1,5 раза ниже в I триместре, чем у женщин в контрольной группе.

Для I триместра характерно и резкое снижение в 1,5-2 раза альфа-фетопротеина и эстриола, особенно при таком осложнении беременности, как угроза прерывания. Недостаточность фетоплацентарного комплекса выявленная в I триместре, прогрессировала, что выражалось в дальнейшем в снижении АФП и Э во II и III триместрах беременности. Таким образом, трудно переоценить значимость ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности с целью ее своевременной терапии и профилактики осложнений беременности и родов.

Ранняя диагностика фетоплацентарной недостаточности выявила несостоятельность и отсутствие готовности к гестации репродуктивной системы женщин работающих в условиях влияния продуктов переработки газоконденсата с высоким содержанием сероводорода.

А.Л.Зашихина с соавт. (1991 год) с целью выявления влияния факторов сульфатного производства на формирование морфофункциональных особенностей плаценты в раннем периоде беременности проводили исследование хориона полученного при искусственном прерывании беременности в сроке 6-8 недель. Анализ показал, что в плодной части плаценты наблюдались признаки разрушения ворсин хориона, уплотнение клеток хориального эпителия. Со стороны стромы ворсин отмечались явления деструкции, фрагментации ретикулиновых волокон, снижение содержания гликогена и накопления нейтральных гликозаминогликанов. Отмечалось усиление отложения фибриноидных масс на поверхности ворсинок. В децидуальной оболочке регистрировались очаги лейкоцитарной инфильтрации и зоны некротических изменений. Результаты исследования свидетельствовали о том, что признаки плацентарной недостаточности различного уровня развиваются у 86% женщин -работниц газоконденсатного комплекса. При этом в одинаковой степени страдают как материнская, так и плодная часть плаценты.

Таким образом, неблагоприятная экологическая обстановка на фоне высокой экстрагенитальной патологии, в сочетании с несостоятельностью мышечно-рецепторного аппарата миометрия служат основой для возникновения фетоплацентарной недостаточности.

На современном этапе перспективным является разработка новых методов первичной профилактики и лечения на всех этапах беременности, включая прегравидарную подготовку к имплантации и плацентации.

Полученный вывод, явился основополагающим для разработки нового подхода к этапной профилактике фетоплацентарной недостаточности:

женщины, имеющие данные факторы риска и планирующие беременности подлежат диагностическим и лечебным мероприятиям в прегравидарный период.

В области неинфекционной иммунологии некоторое время назад выделилась медико-биологическая дисциплина - иммунологическая репродукция. Согласно современным представлениям

иммунологический гомеостаз в системе мать - плод обеспечивается наличием многочисленных факторов и многоэтапностью реакций, регулируемых на клеточном, органом и организменном уровнях. В реактивных связях между матерью и плодом при физиологическом ходе внутриутробного развития функционирует сложная система взаимозамены, где важная роль принадлежит эндогенным и экзогенным иммунодепрессантам, включая сывороточные и клеточные блокирующие факторы.

В динамике I триместра неосложненной беременности у женщин испытывающих экологический прессинг наблюдался дисбаланс показателей иммунитета, который на данном этапе, мы расценивали как адаптационный.

В динамике II триместра неосложненной беременности, следует отметить напряжение гуморального звена, которое выражалось в достоверно высоком содержании иммуноглобулинов 3-х основных классов (IgA, IgM, IgG).

Анализ состояния иммунного статуса в III триместре неосложненной беременности выявил напряжение клеточного звена, выражающееся в достоверном увеличении количества Т-лимфоцитов, соотношении между субпопуляциями Т-клеток, повышенном содержании иммуноглобулинов А и М, при высоком значении иммуноглобулина G, и фактически не измененном содержании В-клеток.

Анализ результатов нашего исследования показал, что у женщин основной группы имели место нарушения во всех звенья иммунитета -повышенные значения уровня лейкоцитов, лимфоцитов, изменение субпопуляционного состава лимфоцитарных клеток в сторону повышения Т-лимфоцитов, дисбаланс факторов гуморального звена

(иммуноглобулины трех основных классов), снижение активности фагоцитоза. По целому ряду показателей различия с контрольной группой достигали уровня значимости р<0,05.

Таблица 3

Показатели иммунограммы у женщин исследуемых групп в зависимости от срока беременности (М±ш)

¡учаемый 1казатель 1 триместр 2 триместр 3 триместр

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

-ты х109/л 7,66+0,99** 4,18±0,27 9,56+0,86* 7,7711,31 9,63+0,63* 6,3510,63

им-ты % 40,44+3,51* 36,64+3,34 42,3214,29 42,2711,11 37,2513,07* 32,1713,52

х109/л 4,68±0,80* 3,7210,71 4,5510,42 4,49+0,53 3,63+0,25 3,5410,36

[ИМ-ТЫ % 60,97±5,24* 54,82+3,34 65,9214,54 63,0213,68 69,09+5,65 64,89+6,43

х109/л 2,59±0,22* 1,83+0,33 2,9810,19* 2,08+0,29 2,81+0,17* 2,19+0,22

елперы % 39,07±3,50* 32,6511,18 47,0113,44 47,3113,63 49,31+1,05 52,6611,69

:уп-ры % 19,90+2,19 20,1913,34 19,8011,24 17,39+1,54 12,9110,85* 8,2310,90

ф.Т-х./Т-с. 1,59±0,24* 1,45+0,21 1,92+0,54* 2,4610,45 2,9811,01** 4,19+2,41

шм-ты % 12,83±1,44* 14,8511,05 11,2012,53 13,1411,09 10,2512,06 12,0213,82

х 109/л 5,31 ±0,15 5,04+0,61 5,4110,57* 6,2510,58 5,1910,48 5,0510,78

1ИМ-ТЫ % 37,52±3,16* 33,5413,17 32,02+2,16* 42,1812,42 39,5414,12 40,66+4,95

х 109/л 1,12±0,24 1,0910,43 1,4510,16 1,4610,35 1,3010,12 1,2910,28

.индекс % 6,02+0,73* 7,2510,81 6.52+0,32* 7,6210,59 5,8110,27 5,9910,36

аг.число 7,05±0,53 6,9510,17 7,6710,17 7,7610,24 7,3410,16 7,4710,97

фаг.х109/л 3,84+0,59 4,2410,38 5,3110,49 5,43+0,13 4,83+0,34 5,0512,96

ЦИК 6,78±2,51 * 3,24+0,68 3,3710,31 3,84+0,46 4,25+0,23 4,7110,64

изоцим 5,89+1,26* 3,93+0,44 6,06+0,35* 4,0410,50 5,88+0,22* 6,3210,43

V (г/л) 194,75±30,8* 140,56115,6 158,4618,9* 134,3111,7 186,3112,4* 126,18113,1

Л (г/л) 148,81±30,2 151,72116,9 169,4917,1* 123,6110,5 180,7+10,3* 129,541 8,7

J (г/л) 959,12±35,6* 843,12138,6 899,26123,9* 840,8123,7 957,63135,3 936,91+27,3

* - достоверность различий (р<0,05), 1 группа - основная; ** - достоверность различий (р<0,001), 2 группа - контрольная

При осложненном течении беременности у женщин основной группы отмечался дисбаланс факторов иммунной системы и склонность к развитию в дальнейшем инфекционных осложнений.

Согласно схеме, предложенной Р.В.Петровым и Р.М.Хаитовым с соавт. для стадийной оценки нарушений иммунного статуса у беременных основной группы можно отнести ко II стадии. Для нее характерны активация функциональной активности клеточного звена иммунитета с последующими изменениями гуморального звена (уровни Таким образом, беременные женщины основной группы с

осложненным течением беременности являются наиболее чувствительными и подверженными к действию антропогенных факторов. Поэтому именно они требуют пристального внимания к себе и проведения активных лечебных и профилактических мероприятий.

Таким образом, проведенные исследования подтверждают, что выявленные количественные соотношения субпопуляций иммунорег'уляторных клеток, содержащихся в крови беременных женщин, отражают степень взаимной иммунозащищенности материнского организма и плода.

Ультразвуковое исследование плаценты выявило выраженное утолщение плаценты, которое достоверно выше при позднем гестозе у женщин, испытывающих экологический прессинг. В случаях с «тонкой» плацентой отмечена длительная угроза прерывания настоящей беременности.

В плацентах от женщин основной группы явления фетоплацентарной недостаточности выражались в разрастании соединительной ткани, в слое трофобласта отмечались клетки с оптически «пустой» цитоплазмой, в хориальной пластинке выражен слой фибриноидного некроза Лангханса, в межворсинчатом пространстве отмечались крупные клетки трофобласта и полости "разжижения". Выявленные изменения свидетельствуют о снижении белоксинтезирующей функции плацентарной ткани, что клинически проявлялось задержкой внутриутробного развития плода, так гипотрофия плода наблюдается в 48,2% в основной группе, а в контрольной группе - всего у 22,7% пациенток. Следовательно, несостоятельность фетоплацентарного комплекса у беременных основной группы выявленная клиническими и лабораторными методами обследования подтверждалась морфо- и гистохимическими исследованиями плацент рожениц.

Таким образом, не выявлена специфичность возникающих в плаценте изменений, но, в результате проведенных исследований определено, что плацентарная недостаточность у женщин, испытывающих экологический прессинг, возникает на достаточном морфологическом субстрате.

Патологические изменения в системе метаболизма специфических гормонов беременности, высокий процент акушерских осложнений с ранних сроков беременности - все это диктует необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий уже с первых недель и на протяжении всей беременности.

На основании полученных данных мы использовали препараты, фармакологические свойства которых в достаточной степени изучены и при совместном их применении можно ожидать эффекта, рассчитанного на оптимизацию маточно-плацентарной перфузии плацентарного кровотока, на стимуляцию функции плаценты и повышение уровня метаболизма в системе мать-плацента-плод.

Составляя программу коррекции нарушений состояния фетоплацентарного комплекса, мы к традиционной терапии (Трентал, Компламин, Калия оротат, Фолиевая кислота, Ревит) с целью очищения организма путем управления интерстициальным гуморальным транспортом и функциями лимфатической системы использовали стимулирующий внесосудистый гуморальный транспорт и лимфатический дренаж интерстиция диетический продукт питания Катрел. Как - регулятор кишечных цензов, обладающий выраженными абсорбционными свойствами нами применялся - Рекитцен-РД, который также способствует повышению общей резистентности за счет иммуномодулирующего эффекта, и в том числе увеличивает выработку секреторного компонента иммуноглобулина А. В качестве противовоспалительного, лимфостимулирующего, спазмолитического и желчегонного средства мы использовали Календулу. В основу лечения положен метод эндоэкологической реабилитации по Левину (ЭРЛ), который в 1993 году на первом международном конгрессе в Буэнос-Айресе признан открытием Российской медицины.

Положительное влияние проводимого лечения выразилось в снижении в 2 раза частоты быстрых родов, в 2,3 раза несвоевременного излития околоплодных вод, операций кесарево сечения.

Под влиянием лечения происходит увеличение в 1,5 раза массы тела новорожденных, снижается частота встречаемости тяжелой степени гипотрофии плода, с увеличением доли детей рожденных с проявлениями легкой степени гипотрофии, снижается частота асфиксии при рождении, уменьшается риск развития патологических состояний в ранний неонатальный период.

В результате проводимого лечения беременных на 4,2% снизилась частота гипотрофии 3 степени, на 2,54% - 2 степени и, соответственно, на 2,78% количество легких проявлений гипотрофии.

Осложнения в течение раннего неонатального периода в группе детей от женщин, леченных предложенным методом, обнаружены достоверно реже, чем в группе новорожденных, матери которых получали курс традиционной профилактики и лечения.

Клинические проявления подтверждались специальными исследованиями. Показатели специфических белков беременности (плацентарного лактогена, эстриола, альфа-фетопротеина) у беременных женщин улучшались на фоне проводимой терапии. И чем раньше назначался предлагаемый курс (II триместр), тем эффективность проводимого лечения клинически и лабораторно проявлялась раньше.

Эффективности проведенной терапии оценивалась также по данным гематологического исследования. Достоверно установлено, что предлагаемый метод обладает модулирующим влиянием на большинство из определяемых параметров крови. Гемоглобин повышался у 67% беременных с исходным уровнем до 110 г\л и оставался на том же уровне при исходном более 115г\л (без применения

железосодержащих препаратов). Достоверные различия нами выявлены в уровне сульфгемоглобина, в крови беременных, до и после лечения, что мы расцениваем как включение адаптационных механизмов организма беременной и появление молодых форм эритроцитов.

Анализируя уровень индекса интоксикации Кальф-Калифа, мы пришли к выводу, что достоверное снижение его (р<0,05) отмечается при применении курса терапии с элементами эндоэкологической реабилитации уже на 3-ей неделе лечения у беременных основной группы, тогда как, в контрольной группе нами не выявлено достоверного его понижения.

Рекомендуемый нами медикаментозный комплекс профилактики и лечения имеет ряд преимуществ. Лекарственные средства применяются нами в терапевтических дозах, что дает возможность вводить их длительное время, поскольку не вызывают отрицательных явлений у матери и плода. Кроме того, комплексное применение препаратов, оказывающих разностороннее влияние на процесс обмена веществ, приводит к нормализации некоторых показателей гомеостаза.

Анализ клинической эффективности выявил, что предлагаемый нами комплексный метод профилактики и терапии нарушений в системе мать-плацента-плод (фетоплацентарной недостаточности) нормализует течение беременности, приводит к нормализации показателей метаболизма фетоплацентарного комплекса, стабилизирует динамику родового акта, а также обеспечивает рождение детей с большей массой и более лучшими показателями их физического развития, повышает устойчивость плода к родовому стрессу и гипоксии, в 2 раза снижает перинатальные потери.

выводы

1. У беременных женщин, подвергающихся воздействию продуктов переработки газоконденсата с высоким содержанием сероводорода, установлен высокий (80%) уровень экстрагениталыюй патологии, с преобладанием в структуре анемии до 58% в отличие от группы контроля - 32%.

2. Неблагоприятная экологическая обстановка на фоне высокой экстрагенитальной патологии в сочетании с несостоятельностью мышечно-рецепторного аппарата миометрия служат основой для возникновения фетоплацентарной недостаточности в 1,5 раза, а осложнения беременности и родов в 1,3 раза чаще по сравнению с группой контроля.

3. Женщинам, подвергающимся вредному воздействию продуктами переработки газоконденсата и планирующим беременность показана прегравидарная подготовка, включающая эндоэкологическую реабилитацию.

4. Плацентарный лактоген не является диагностическим критерием состояния фетоплацентарного комплекса на всем протяжении беременности у женщин, подвергающихся вредному воздействию продуктов переработки газоконденсата. Низкий уровень эстриола в I триместре беременности у работниц газоконденсатного производства свидетельствовал о не готовленности репродуктивной системы женщины к гестации и являлся ранним диагностическим признаком нарушения функционирования плаценты. Достоверное повышение в 1,5 раза уровня альфа-фетопротеина в III триместре беременности у обследованных женщин является важным диагностическим признаком фетоплацентарной недостаточности.

5. Патоморфогистохимические изменения плаценты характеризовались хроническим продуктивным воспалением и коррелировали в 96% с изменениям метаболизма белков беременности и в 82% с данными ультразвуковым исследованием, что свидетельствует о фетоплацентарной недостаточности.

6. Разработанная этапная профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности у данной категории беременных позволяет на 40% снизить осложнения беременности и на 23% осложнения в родах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста работающих в условиях неблагоприятного воздействия факторов газоконденсатного производства, рекомендуется ввести изменения в порядок диспансеризации, увеличив кратность осмотра гинекологом в течение года (3 раза в год), и проведении им 2 раза в год реабилитационных мероприятий.

2. Женщины с осложненным гинекологическим и акушерским анамнезом должны быть отнесены к группе высокого риска по развитию фетоплацентарной недостаточности, и состоять на диспансерном учете. При планировании беременности, им необходимо проводить прегравидарную подготовку с включением курса эндоэкологической реабилитации.

3. Ранняя диагностика нарушений в системе мать-плацента-плод должна включать определение эстриола, альфа-фетопротеина, дериватов гемоглобина, подсчет индекса интоксикации Кальф-Калифа.

4. С целью профилактики возникновения нарушений в системе мать-плацента-плод необходимо назначение препаратов стимулирующих внесосудистый гуморальный транспорт и лимфатический дренаж интерстиция лекарственных растений с целью детоксикации на уровне внесосудистого окружения клеток (Катрел, Рекитцен-РД, Настойка календулы).

5. В комплексную терапию фетоплацентарной недостаточности должны быть включены препараты, улучшающие реологические свойства крови, маточно-плацентарный кровоток, предупреждающие сосудистые нарушения в плаценте и стимулирующие ее эндокринную функцию, а также повышающие уровень метаболизма в системе "мать-плацента-плод", что, в конечном счете, способствует активизации адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы, а также препараты влияющие на внесосудистый гуморальный транспорт, лимфатический дренаж интерстиция с целью детоксикации организма на уровне внесосудистого окружения клеток.

6. Поэтапная профилактика фетоплацентарной недостаточности у женщин, подвергающихся воздействию продуктов переработки газоконденсата, должна проводится начиная с прегравидарного периода.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Содержание дериватов гемоглобина, у беременных женщин, проживающих в санитарно-защитной зоне// Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых месторождений России: Тез.докл.науч.-практ.конф.- Астрахань, 1993.-С 14: (в соавт. с В.В.Горячевым, В.В.Ярыгой, Л.Д.Давыдовой).

2. Морфофункциональная оценка состояния плаценты рожениц, подвергавшихся воздействию вредных факторов производственной деятельности АГК// Труды 1 съезда Российского общества патологоанатомов. -М.,1996. С.225-226. (в соавт. с Ю.Х.Хайрулиным, В.В.Горячевым, А.Э.Васильевым, Л.Д.Давыдовой).

3. Влияние агрессивных факторов на течение беременности и морфологию плаценты// Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Проблемы экологии в медицине: Материалы международной конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. проф.Н.В.Поповой-Латкиной. - Астрахань, -С.60. (в соавт. с В.В.Горячевым, Л.Д.Давыдовой).

4. Течение периода новорожденности у детей, проживающих в санитарно-защитной зоне АГК. Материалы Конгресса педиатров России "Экологические и гигиенические проблемы педиатрии",-Москва, 1998.- С.80-81. (в соавт. с В.В. Коноплевой).

5. Особенности течения анемии беременных у женщин, проживающих в районе деятельности Астраханского газового комплекса// ЮжноРоссийский Медицинский журнал,-1999.-N6.-C.51-53. (в соавт.с Л.Д. Давыдова, О.В.Киреевой).

6. Состояние фетоплацентарной системы у женщин, проживающих в районе деятельности Астраханского газового комплекса// ЮжноРоссийский журнал,-2000.-М1.-С.52-56. (в соавт. с В.В.Горячевым, Л.Д.Давыдовой, В.Д.Ничогой, Н.А.Козиной).

7. Особенности состояния фетоплацентарной системы у женщин, проживающих в районе деятельности Астраханского газового комплекса. Сб.материалов науч. Чтений "Белые ночи".-С-Пб, -С.271. (с соавт. с А.А.Резаевым).

8. Лимфотропная терапия воспалительных заболеваний половой сферы//Клиническая лимфология и эндоэкология. Вторая Российская конференция с международным участием. Терапия и оздоровление на клеточном уровне. Докл. и тез.докл..- М,; Анапа, 1999. -С. 184. (в соавт с М.В.Поповой, С.А.Палкиной, Т.А. Эсауловой).

9. Репродуктивное здоровье работниц, занятых в процессе производства газа с высоким содержанием серы//Сб. научных трудов "Гигиена окружающей Среды и экология человека", посвящ. 100-летию со дня рождения проф. Л.И.Лося. -Саратов, 1999. -С. 17-18. (в соавт. с О.В. Киреевой).

Ю.Опыт применения курса профилактики и терапии фетоплацентарной недостаточности с элементами эндоэкологической реабилитации у женщин, работающих на Астраханском газовом комплексе. - тезисы доклада, приняты в печать на съезд акушеров и гинекологов. 14-16 мая - Москва. 2001.(в соавт. с Л.В.Ткаченко, В.Н.Бучиным, Л.Д.Давыдовой).

1 ¡.Некоторые иммунологические показатели нарушений адаптации у беременных женщин, работающих на газохимическом предприятии // Аллергология и иммунология.-2000. -Т.1.-Ы2.-С.191. (в соат. с В.Г. Давыдовой, М.С.Загородней, Н.Г.Глазковой).

12.Лечение и профилактика фетоплацентарной недостаточности с применением методов эндоэкологической реабилитации // Актуальные проблемы материнства в медицине труда: Материалы Российской научно-практической конференции. Уфа, 22-23 ноября 2001 г. - С. 216-218. ( в соавт. с В.Н.Бучиным, Л.В.Ткаченко).

13.Особенности гестационной патологии у женщин, проживающих в санитарно-защитной зоне Астраханского газового комплекса//ВУЗ. Здоровье. Интеллект: биоинформационные оздоровительные технологии:Мат.1 Междунар.науч.-практ. Конференции, г.Волгоград, 26-28 сентября 2001 года.-Волгоград:Изд.ВолГУ, 2001. С.213-215. ( в соатв. с Л.В.Ткаченко, В.Н. Бучиным, Л.Д.Давыдовой).

14.Значение ранней диагностики гестационной патологии у женщин, проживающих в санитарно-защитной зоне Астраханского газового комплекса/Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы: Мат.1 Междунар.конференции. - М.: Изд-во РУДН, 2002.С257-259. (в соавт. с Л.В.Ткаченко, В.Н.Бучиным, Л.Д.Давыдовой).

15. Дифференцированный подход к профилактике гестоза и фетоплацентарной недостаточности на основе ранней диагностики и лечения нарушений в системе мать-плацента-плод. - Методические рекомендации. - Астрахань - 2002. 24с.

Подписано в печать 5.09.2002 г. Заказ № 105. Тираж 100 экз. Печ. л. 1,0. Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Типография «Политехник» Волгоградского государственного технического университета.

400131, Волгоград, ул. Советская, 35