Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Нарушение состояния эндометрия у женщин в зависимости от техногенной нагрузки условий проживания

На правах рукописи

РГБ ОД

22 АПР /002

ДАВИДЯН ЛИАНЛ ЮРЬЕВНА

НАРУШЕНИЕ

СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕХНОГЕННОЙ НАГРУЗКИ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань - 2002

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

Доктор медицинских наук, профессор Р.А. РОДКИНА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор О-В СИВОЧАЛОВА Доктор медицинских наук, профессор И.Ф. ФАТКУЛЛИН Доктор медицинских наук, профессор Г.М. ВОРОНЦОВА

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии

ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ состоится « //»/¿/^¿/¿¿/2002 года в 1022 часов на заседании Диссертационного Совета Д208.033.01 при Казанской государственной медицинской академии - образовательного учреждения дополнительного профессионального образования. Адрес: 420012, г.Казань, ул. Муштари, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии (г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан М'ЩЩ 2002 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Принятые в последние годы Федеральные законы «О сапитарпо -эпидемиологическом благополучии населения» (1999г.), «Об охране атмосферного воздуха» (1999) учитывают временную санитарно -эпидемиологическую ситуацию и направлены на предотвращение неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения. Дальнейшее развитие положения относительно обеспечения санитарно - эпидемиологической безопасностью населения нашли отражение в Постановлении Правительства Российской Федерации №426 от 1.06.2000г. «Об утверждении Положения о социально - гигиеническом мониторинге», предусматривающем выявление причинно - следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов окружающей среды на основе системного анализа и оценки риска для здоровья. На сегодня общепризнанно, что в экологически неблагополучных регионах первыми подвергаются агрессии органы репродуктивной и эндокринной систем [Абрамченко Л.Н., 1988, Айламазян Э.К, 1996, 1997, Целкович Л.С., 1998, 1'одкина Р.А, 2000, Шевчук A.A., 2000 и др.]. Подобные изменения находят отражение в развитии патологических состояний эндометрия, в том числе и гиперпластических процессов. Следует отметить, что патология эндометрия, как возможная основа для формирования злокачественных опухолей, имеет не только медицинское, но и социальное значение. По данным литературы, частота озлокачестнлеиия гиперпластических процессов эндометрия колеблется от 0,25% до 50% [Железное Б.И., 1973, Савельева Г.М., Серов В.Н., 1980, Аблакулова B.C., 1987, и др.].

Большинство работ, освещающих последствия влияния окружающей среды (ОС) на здоровье женщин, посвящены, в основном, репродукции, состоянию плодов и новорожденных [Уральшин А.Г. и соавт., 1991, Кучма В.Р. и соавт., 1995, Виноградова Е.Г., 1995, Подберезкин М.Н. и соавт., 1997, Быков В.Р., 1998, Родкина P.A., Богдасаров А.Ю., 1999 и др.]. Что же касается изучения механизма экопатологического воздействия на специфические функции женского организма, то исследования по этой

проблеме в доступной нам литературе встречались значительно реже, причем имеющиеся работы .. не содержали обобщенных сведений о факторах экологического риска, принимающих участие в формировании гиперпластических процессов в.эндометрии.

Город Ульяновск занимает второе место среди городов Поволжья по среднему индексу загрязнения атмосферного воздуха (ИЗА - 24,4). По материалам ЗАГСа г. Ульяновска, среди причин смертности населения новообразования мочеполовой системы занимшот второе место, причем в зонах повышенной аэрогенной нагрузки за последние 5 лет их число возросло почти в 3 раза.

Учитывая значимость проблемы, резкий рост патологии в последние десятилетия, отсутствие четких методологических подходов к профилактике и терапии гиперпластических процессов эндометрия в экологически неблагоприятных районах, изучение избранной нами проблемы является особенно актуальной. Следует отметить не только теоретический и клинический интерес рассматриваемой проблемы, но также и экономический аспект, ■ поскольку методы исследования, предложенные в нашей работе, позволяют значительно снизить стоимость обследования больных с гиперпластическими процессами эндометрия и упростить процедуру контроля качества лечения.

ЦЕЛЬ и ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явилась разработка комплексной патогенетически обоснованной системы профилактики неблагоприятного влияния экологических факторов воздушной среды на развитие гиперпластических процессов эндометрия, улучшение качества ранней диагностики и повышение эффективности дифференцированной терапии заболевания женщин репродуктивного, пре- и постменопаузального возрастов. Для выполнения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Оценка экологического состояния воздушного бассейна в Западном, -«Промышленная зона» (основная группа) и Центральном (контрольная

группа) районах г. Ульяновска, имеющих различную экологическую ситуацию.

2. Выявление особенностей течения заболеваний эндометрия у женщин исследуемых групп.

3. Анализ специфических функций и преморбидного статуса у женщин, проживающих в исследуемом районе до развития гиперпластических процессов эндометрия.

4. Определение психодиагностических критериев личности женщин, проживающих в изучаемом районе.

5. Определение диагностической ценности цитохимического исследования в сопоставлении с ультразвуковыми, гистероскопическими и морфологическими параметрами в ранней диагностике изучаемой патологии эндометрия.

6. Изучение гормонального статуса.

7. Разработка системы патогенетической терапии гиперпластических заболеватпш эндометрия с учётом повреждающего экологического фактора. Коррекция нейро- эндокринно- обменных нарушений.

8. Прогнозирование индивидуального риска возникновения патологии эндометрия. Научное обоснование программы профилактики развития патологии эндометрия.

Научная новизна работы. Настоящее исследование представляет одно из современных направлений в изучении повреждающего воздействия неблагоприятного атмосферного фактора на основной эндокринно зависимый орган репродуктивной системы женщин - матку. На основании выполненного эпидемиологического исследования выявлено влияние средовых факторов риска на возможность возникновения патологии эндометрия.

Изучепие характера гиперпластических изменений слизистой матки в условиях «Промышленной зоны» города позволило определить роль

экологического фактора в специфике ее адаптационного ответа на повреждающее средовое воздействие. При этом полупены достоверные различия. в частоте и тяжести диспластических изменений эндометрия в зависимости от экопатологического воздействия.

Впервые предложено использование цитохимического определения клеточных ферментов в диагностике патологии эндометрия, что, в сочетании с другими современными методами исследования, позволило достаточно разносторонне характеризовать диспластические изменения эндометрия и прогнозировать дальнейшее развитие и течение патологического процесса.

Автором разработана комплексная терапия, включающая хирургический гемостаз, психологическую коррекцию, нормализацию обменных процессов и,-гормональных нарушений у наблюдаемых больных.

Практическая значимость. Разработана и внедрена программа ранней диагностики развития гиперпластических процессов эндометрия, основанная на комплексных показателях ультразвукового сканирования, определения гормонального варианта развития процесса и цитохимического исследования эндометрия. Внедрена система диспансеризации больных с гипсрплаетическими ;заболеваниями эндометрия с учетом экологического воздействия, включающая: скрининг обследования с выделением женщин группы риска по развитию патологии эндометрия; раннюю диагностику гиперпластических процессов; патогенетическую терапию заболевания с использованием современных фармакологических средств. Рекомендовано использовать разработанную прогностическую таблицу для выделения женщин, подвергавшихся вредному воздействию атмосферного фактора, в группу повышенного риска по развитию патологии эндометрия. Предложена система реабилитации больных с гиперпластическими заболеваниями эндометрия, перенесших хирургическое вмешательство, направленная на восстановление адекватных нейро- эндокринно- обменных взаимоотношений в организме и улучшение качества жизни больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Согласно данным гигиенических исследований, в Западной промзоне г.Ульяновска неблагоприятные факторы атмосферы (постоянный рост загазованности с превышением уровня ПДК оксида углерода, диоксида азота и формальдегида) являются ведущими в формировании нарушений здоровья и стойкой гиперпластической трансформации эндометрия у жительниц этого района.

2. Цитохимическими исследованиями подтверждено, что морфологическая трансформация нормального в патологический эндометрий сопровождается нарушениями сопряженности и координированности обмена веществ в клетке. Это может стать скриннинговым методом диагностики возможной патологии эндометрия у женщин, проживающих в условиях загрязнения атмосферы.

3. Выявленную патологию эндометрия можно рассматривать в качестве маркера неблагоприятного экологического влияния на женский орг анизм.

4. Социально - гигиенические условия жизни женщин изучаемой группы способствуют увеличению частоты соматической и гинекологической патологии. Это факторы дитоуют необходимость разработки и внедрения эффективных мер по оздоровлению женщин, особенно в период становления и угасания репродуктивной функции, когда имеется потенциальная опасность истощения адаптационных резервов организма.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических мер в развитии гиперпластических заболеваний эндометрия у женщин, проживающих в экологически неблагоприятных районах, внедрены в лечебно - диагностическую работу 10 и 11 гинекологических отделений Ульяновской городской клинической

больницы скорой медицинской помощи, Центральной медико - санитарной части г.Ульяновска, поликлинику №1 г.Ульяновска, женской консультации центра планирования и репродукции г.Самары, акушерско -гинекологическом отделении при поликлинике №9 г. Самары, Центральной районной больницы Чердаклинского района Ульяновской области. Полученные результаты состояния эндометрия по данным ультразвуковой диагностики и цитохимических исследований исиользуклея в совместном Государственном предприятии «Экология» и Региональном Волжском отделении МАНЭБ (медицинская секция) г.Самара. Разработанная и апробированная методика терапии гиперпластических состояний эндометрия, включающая помимо традиционных терапевтических технологий, применение пищевых добавок, используется в женских консультациях, обслуживающих экологически неблагоприятные районы г. Ульяновска (Западный район) и г. Самары (регион промзоны «Безымянка»). Результаты анализа данных по составу воздушного бассейна в отдельных районах экологического неблагополучия явились основой для проведения мониторинга качества воздуха в г. Ульяновске, осуществляемого областным и городским санэпиднадзором и рядом общественных организаций.

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, социальной гигиены и организации здравоохранения ФПП и НИЦ СамГМУ. Более подробно материалы исследований излагаются при проведении семинарских занятий с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения» (Казань 2001г.), на XXXVI и XXXVII научно - практических межрегиональных конференциях

(Ульяновск 2001, 2002гг.), на XXXIV и XXXV итоговых научных конференциях ВМФ (Самара, 2001, 2002гг.), на заседаниях и семинарах Ульяновского отделения Российской Ассоциации акушеров - гинекологов.

Диссертационная работа апробирована на межкафедрапьной конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии I и II Казанской государственной медицинской академии, кафедр акушерства и гинекологии I и II Казанского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ в тезисах межрегиональных, всероссийских и международных научно - практических конференций и статьях, из них в центральной печати - 14. Издана монография «Клиническое течение заболеваний эндометрия у женщин в условиях промышленного города» (соавт. Родкина Р.А., Целкович Л.С. - Ульяновск. - 2001), методические рекомендации: «Профилактика гиперпластических заболеваний эндометрия у женщин экологически неблагоприятных регионов», «Современные методы диагностики доклинической стадии предопухолевых процессов в эндометрии», «Современные методы диагностики патологии шейки матки в зависимости от техногенной нагрузки условиях проживания».

СТРУКТУРА П ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, девяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

Диссертация изложена на 335 страницах машинописи, иллюстрирована 58 таблицами и 61 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 497 источника, из них 330 отечественных и 167 зарубежных.

Приложение включает таблицы и схемы, специализированные карты обследования, прогностические таблицы, а также программу профилактики патологии эндометрия.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

(материал, методы и объем исследования)

В основу настоящего исследования положено определение влияния вредных факторов атмосферного воздуха города Ульяновска на развитие нарушений сосшяния эндометрия у женщин (Табл.1).

На первом этапе дана общая гигиеническая характеристика г.Ульяновска в соответствии с нормативными документами «Предельно допустимые концентрации (ПДК) и ориентировочные безопасные уровни воздействия (ОБУВ) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест ГН 2.1.6. 716 - 98; ГН 2.1.6. 713-98; ГН 2.1.6. 789-99; ГН 2.1.6. 790 - 99; ГН 2.1.6. 981- - 00; ГН 2.1.6. 982 - 00» и «Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест. - М., 1984; Дополнения №1,2 - М., 1987».

Нами были обобщены и проанализированы данные о загрязнении воздушного бассейна города Ульяновска за 5 летний период с 1995 по 2000 годы. Проводилось паблюде1ше за содержанием в воздухе специфических веществ - диоксида серы, диоксида азота, диоксида углерода, формальдегида и пыли на 6 стационарных постах Госкомгидромега и на 5 стационарных постах Ульяновского государственного центра санитарно -эпидемиологического надзора (ЦСЭН). Забор проб осуществлялся трижды в сутки. Всего за период с 1995 по 1999гг. было проведено 22485 проб атмосферного воздуха, и них 15130 - фотометрическим, 1140 полярографическим, 2365 гравиметрическим методами и 3850 проб газоанализа.

Таблица I

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЭНДОМЕТРИЯ

I ЭТАП - ЭШ1ДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ I

Распределении по гигиеническим уславши проживания и ретроспективный анализ 4006 историй болезни женщин с патологией эндометрия за период с 1995 по 1999 (по материалам гинекологических отделений УПШСМП) с выделением основной и контрольной групп по местности проживания

Основная группа (Засвняжскин район) (2695 женщин) Контрольная группа (Центральный район) (1311 женщин)

1

II ЭТАП КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

....... 4

Основная группа (248 женщин) Контрольная группа (119 женщин)

г г

1. Общеклиническое исследование

2. Психологическое исследование

3. Ультразвуковое исследование органов малого таза

4. Цитохимическое исследование

5. Исследование гормонов сыворотки крови

6. Гистероскопия и лечебно - диагностическое выскабливание матки и цервикального канала

7. Гистологическое исследование ___

III ЭТАП

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ТЕРАПИЯ

Контрольная группа (119 женщин)

_▼_

Основная группа (248 женщин)

1 .Общеклиническое исследование (после проведенного лечения)

2.Ультразвуковое исследование органов малого таза

3.Цитохимическое исследование

4.Фракционное диагностическое выскабливание

5.Гистологическое исследование_

На втором этапе для определения возможного влияния неблагоприятного атмосферного фактора на частоту и структуру доброкачественной патологии эндометрия нами был проведен ретро -проспективный анализ 4006 историй болезни женщин всех возрастных групп с заболеваниями слизистой матки (основная группа - 2695 человек (жительницы условно «грязного» Западного района) и контрольная группа -1311 женщин, проживающих в условно «чистом» Центральном районе), получавших стационарное лечении в 10-ом и 11-ом гинекологических отделениях УГКБСМП за 5 лег (период с 1995 по 2000 год). Основным критерием отбора больных с патологией эндометрия, включенных в ретроспективное исследование, являлся клинический диагноз, подтвержденный гистологически. Для систематизации нозологических форм патологии нами была использована модифицированная клинико -морфологическая классификация заболеваний эндометрия, разработанная в 1976 г. Я.В.Бохманом.

На третьем этапе была выделена диспансерная группа больных - 367 женщины (основная группа - 248 человек, контрольная группа 119 человек). Отбор женщин осуществлялся методом «случай - контроль» по параметрам: возраст, место жительства, место работы, семейное положение, характер менструальной функции, паритет беременности и родов, сведения о перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических „заболеваниях. Обе группы разделены по времени проживания: до 3-х лет, соответственно 63 (25,4%) и 23 (19,3%) женщин, от 3-х до 5 лет - 79 (31,9%) "и 42 (35,3%); от 5 лет и более -106 (42,7%) и 54 (45,4%).

Психологическое тестирование проведено всем 248 пациенткам основной группы дважды: до и после проведенного лечения в сопоставлении с контролем. Нами использовалась методика неравновесного состояния Прохорова А.О. (1997). Для определения самооценки использовалась шкала Дсмбо Т. В.- Рубинштейна С.Я. Изменения психических составляющих эмоциональной сферы личности оценивались по 8-цвстовому тссту Люшера,

с использованием экспресс - методики Юрьева - Фшшмоненко (цит. по Елисееву О.П., 1994).

У данного контингента женщин проводилось динамическое сонографическое определение состояния органов малого таза. В процессе работы использовался ультразвуковой сканер «А1о1са - 8ЯЕ) - 2000» (Япония). Для повышения уровня информативности метода, исследование осуществлялось как трансабдоминалышм, так и трансвагинальным доступом в день обращения, после проведения терапии на 6-8 день менструального цикла, затем во второй половине цикла. У больных в менопаузе - также при обращении, в последствие через 1,3 и 6 месяцев проведения терапии. Всего было выполнено 1101 трансабдоминальных (744 в основной и 357 в контрольной группах) и 734 трансвагинальных исследования (496 в основной и 238 в контрольной группах).

У всех пациенток изучаемой проспективной группы определялась активность клеточных ферментов полуколичественными методами по Астальди и Верга. Материал для исследования забирался при помощи шприца Брауна дифференцировано из цервикалыгого канала и полости матки, затем раздельно наносился на поверхность тонкого обезжиренного стекла. Фермент в клетке выявляли цветной реакцией, ускоряемой исследуемым ферментом: содержание гликогена - методом ШИК реакции по Мс Мапиь; липидов с применением судана черного Б; пероксидазы методом Кваглино (цит. по Соколову В.В. и соавт. 1975).

Для количестветпюго выражения результатов подсчитывали средний цитохимический коэффициент (О(К), который рассчитывали по формуле: СЦК=(1а + 26 + Зс):100, где цифры обозначают интенсивность окраски, а буквы — число подсчитанных клеток. Анализ мазков производился до и после назначения гормональной терапии с интервалом в 10 дней. Полученные результаты сопоставлялись с тестами функциональной диагностики, гистологической характеристикой соскоба и показателями гормональной секреции. Всего было изучено 1609 препаратов.

Гормональное исследование проводилось методом «копи- пара» по 48 женщин в основной и контрольной группах. Определение содержания гормонов в сыворотке крови осуществлялось методом усиленной люмшшсценцйи (система «Амерляйт», Великобритания), в качестве меченного компонента использовался изолюмипол (наборы и нормативы российско - британской фирмы «Амеркард»). Исследованы следующие гормоны: фоллитропина (ФСГ), лютропина (ЛГ), пролактина (ПРЛ), тиротропина (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (ТЗ), эстрадиола - 17ß (ГЗ), прогестерона (П). Забор крови осуществлялся в течение одного менструального цикла до назначения гормональной терапии. Произведено 2304 проб для определения гормонов в сыворотке крови в обеих группах.

При поступлении в стационар, всем женщинам диспансерной группы проводилась гистероскопия с последующим фракционным выскабливанием цервикального канала и полости матки. Всего было исследовано 462 гистологических препаратов. После проведенной терапии по показаниям осуществлялась повторная контрольная гистероскопия. В работе использовался гистероскоп «Karl Storz» модели 27015В с оптической системой «Hopkins»,' с различными углами обзора (30",70" и 90"); гистероскопия проводилась в жидкостном варианте (использовался изотонический раствор хлорида натрия или манитол). Объем отдельных этапов исследования представлен в таблице 2.

Математическая обработка материала диссертационной работы произведена на персональном компьютере IBM PC/AT - Pentium III. в среде Windows 2000 с применением пакета компьютерных программ и электронных таблиц (Excel, Open Access, Paradox), а также с использованием статистической библиотеки программ «Statistica». Использовались методы описательной статистики и корреляционного анализа. При проверке гипотез применялся Т - критерий Стьюдента для парных сравнений [Поляков Л.Е., 1991]. Полученная информация о факторах, характеризующих степень патолог ии слизистой полости матки, осуществлялась с помощью специально составленной нами карты обследования.

Таблица 2

Цель.

Разработка комплексной патогенетически обоснованной системы профилактики неблагоприятного влияния экологических факторов воздушной

среды на развитие гиперпластических процессов эндометрия, улучшение качества ранней диагностики и повышение эффективности _дифференцированной терапии заболевания женщин репродуктивного, пре- и постменопаузального возрастов._

Оценка •экалоптческого состояния воздушного бассейна в Западном, -«Промышленная зона.» (основная группа) и

Центральном (контрольная гр\тша) районах г. Ульяновска, с различной экологической ситуацией.

Выявление особенностей

течения заболевании эндометрия у

-женщин исследуемых гр>тш

Анализ специф веских

функций и преморбидного статуса у женщин, проживающих в исследуемом районе до развитая глперпластичес-кгсс процессов эндометрия.

Задачи

Определение

психодиагностических кр1ггернев личности женщин в изучаемом ра*1оне.

Определение диагностической

цешюсти цитохимического исследования в сопоставлении с ультразвуковыми, гистероскопическими и морфрлогичсскиыи

параметрами в ранней диагностике изучаемой патологии эндометрия.

Шучение гормонального статгса

Разработка системы патсгенеп гчес кой

терапии гиперпластических

заболеваний эндометрия с учётом по вреждающего экологического фактора. Коррекция нейроэндэкрикно-обмеиных нарушений

Прогнозирование идашцуального риска возникновения

патологии эндометрия. Налчное обоснование программы профилактики развития патологии эндометрия

- Значимость факторов риска оценивалась с помощью определения показателя относительного риска и границ его возможных колебаний - ОР ((л), который характеризует связь между воздействием и патологией. Мы использовали метод четырехпольных таблиц (цит. по Ендриховскому В., 1980) и метод, предложенный НаЫапе (1979) с последующей обработкой на персональном компьютере.

Для того чтобы выявить степень влияния фактора в целом и отдельных его составляющих, использовалась методика неоднородной последовательной процедуры распознавания - НЛП [Гублер Е.В., 1978], которая позволяет определить индивидуальный риск возникновения патологии, зависящий от всего комплекса факторов риска с учетом значимости каждого (]). Для этого каждый отобранный фактор мы подразделяли на определенное число диапазонов (градаций) признака, подсчитывали частоту каждого из них в группах, определяли диагностический коэффициент (ДК) для каждого диапазона. Наиболее информативные факторы были использованы для составления прогностической таблицы для оценки риска возникновения патологии эндометрия у женщин. В таблицу включены факторы, суммарная информативность которых превышала 0,5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе нами изучалось общее гигиеническое состояние районов г, Ульяновска с целью выявления наиболее загрязненных территорий. Анализ исследований атмосферного воздуха позволил выделить две зоны наблюдения - условно «грязную» (Западный район) и условно «чистую» (Центральный район), различающиеся по основным показателям содержания примесей в атмосферном воздухе.

Наиболее значимые различия концентраций вредных веществ отмечены по содержанию формальдегида и оксида углерода. Кроме того, содержание^ диоксида серы и оксида углерода в атмосферном воздухе, а

также суммарные концентрации вредных примесей в 2 и более раза превышали показатели зоны экологического благополучия.

Ретро - проспективный анализ 4006 историй болезни женщин с гиперпластическими процессами эндометрия показал, что за последние 5 лет доля пациенток, проживающих в районах экологического неблагополучия, увеличилась более чем в 2 раза, причем в структуре патологии у этих больных такие состояния, как атипическая гиперплазия (аденоматоз) и аденоматозные полипы определялись достоверно чаще (р<0,()5), чем в группе сравнения. В основной группе за указанный период число предраковых состояний эндометрия увеличилось почти в 6 раз, в контрольной группе подобного роста отмечено не было (Табл.3).

Таблица 3

Частота и характер гиперпластических процессов в эндометрии у женщин в условиях повышенной аэрогенной нагрузки проживания

СИЗ Контрольная группа ШШ Основная группа 1 Атипические процессы_-»-Атипические процессы

Выявлена прямая корреляционная умеренная зависимость на сгруппированных данных между уровнем аэрогенного загрязнения и частотой гиперпластических процессов эндометрия (гху = +0,58 + 0,09 при й=6,4). Установлено, что для женщин основной группы характерно достаточно позднее менархе, его средний возраст составил 15,8±0,2 года, в группе сравнения этот показатель достоверно ниже - 14,1±0,3 года (р<0,05). В основной группе у 687 (25,2+0,8%) женщин

менструальный цикл установился не сразу, вторая-третья и последующие менструации приходили через 6-12 месяцев, в контрольной группе аналогичный показатель составил 16,1±1,0%(211 чел.) (р<0,05). У значительного числа 1174 (43,6+1,0%) пациенток изучаемой группы до клинических проявлений патологии эндометрия были расстройства менструальной функции, в сравниваемой группе этот показатель был достоверно ниже и составил 23,7±1,2% (312 чел) (р<0,05).

Клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия выражались в основном маточными кровотечениями различной интенсивности, длительности и периодичности, с последующим развитием постгеморрагических анемий и сопутствующими обменно - эндокринными нарушениями. В основной группе почти каждая пятая больная указывала на длительные мажущие кровянистые выделения до и после менструации. В контрольной группе преобладали нерегулярные менструации. Подчеркнем, что у 12,6% женщин основной и только у 7,0% контрольной группы кровотечения и ! полости матки развились после 1-го и более года аменореи.

Анализ анамнестических данных также покачал более высокую частоту нейроэндокршшых расстройств, чем в контроле - 87,9±0,6% и 63,6+1,3% соответственно, при р<0,05, что косвенно указывает на выраженную несостоятельность гипоталамо — гипофшарно — яичниковой системы, сформировавшейся на протяжение длительного времени воздействия вредных экологических факторов среды проживания.

В структуре перенесенных нейроэндокршшых нарушений в 3 раза чаще 'встречался синдром поликистозных яичников, соответственно: 18,7+0,8% (в группе сравнения - 5,7±0,7%) (р<0,001); в 2 раза выше было число женщин с указанием на нейроэндокриннообменный синдром не связанный с беременностью - 5,8±0,5% и 2,4+0,4% соответственно (р<0,05).

Анализ перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний свидетельствовал о низком индексе здоровья женщин: на долю каждой пациентки в основной группе приходилось по 4,9±0,06, а в контрольной - 3,0±0,02 перенесенных экстрагенитальных заболевания

(р<0,05). У женщин основной группы наибольший удельный вес имели такие патологические формы, как заболевания дыхательных путей, сердечнососудистой системы, расстройства нервной системы и эндокринопатии (р '0,05). Помимо этого в основной группе, по сравнению с контрольной, достоверно чаще встречались хронические заболевания почек и мочевыводящих путей (р<0,05) (Табл.4).

Исследования структуры перенесенных гинекологических заболеваний свидетельствовали о существующих вариантах развития гиперпластических процессов эндометрия в зависимости от местности проживания. Фон, на котором развился гиперпластический процесс эндометрия у больных основной группы был представлен преимущественно гормонально-обусловленными заболеваниями - миомой матки (38,9±0,9% в основной, по сравнению с 21,3±3,1% в контрольной группе) и эндометриозом различных отделов половой системы (21,6±0,8% в основной, по сравнению с 10,0+0,8% в ко1ггрольной группе) (р<0,05) (Табл. 5).

При оценке репродуктивной функции следует отметить, что у подавляющего большинства женщин основной группы достоверных нарушений воспроизведения потомства по сравнению с контролем не было, соответственно: 1,4% и 1,6%. На основании анамнестических данных 580 (21,5%) женщин основной и 192 (14,6%) контрольной группы указывали на отсутствие беременности без длительного применения контрацепции, что мы расценивши! как вторичное бесплодие. Следует также указать на высокую частоту осложнений беременности и родов у больных основной группы. В среднем на каждую женщину приходилось по 1,2±0,01 осложнения беременности и родов, в то время как в группе сравнения этот показатель был достоверно ниже и составил 0,5±0,01 соответственно (р<0,05).

Проспективные исследования 248 женщин основной группы показали, что на формирование и характер менструальной функции, а также на гинекологическую заболеваемость оказывает влияние длительность проживапия в экологически неблагоприятных условиях. Так, среднее число нарушений менструальной функции у больных в изучаемой группе при

Анемия

Заболевания молочных желез

Остеохондроз

Эндокринопатии

Заболевания , нервной системы

Заболевания сердечнососудистой системы

Заболевания мочевыделителъной системы

Заболевания

системы пищеварения

Заболевания дыхательной системы

Таблица 5

Структура сопутствующей гинекологической патологии у женщин изучаемых групп

проживании в экологически неблагоприятных условиях до 3-х лет составило 46,4+1,7% (в контрольной группе - 25,7+2,1%) - р<0,05; от 3 до 5-ти лет -29,1 ±1,6% (в контрольной группе - 23,6±2,0%) - р>0,05 и при длительности проживания более 5 лет - в основной группе число больных с нарушениями менструальной функции было 51,9+1,6%, тогда как в контроле - 22,()±2,0% (р<0,05). Б отношении гинекологической заболеваемости прослеживались те же тенденции: достоверные отличия частоты патологии наблюдались при проживании в условиях аэрогенного загрязнения менее 3-х и более 5-ти лет.

Выявленная зависимость перечисленных нарушений от длительности неблагоприятного аэрогенного воздействия обусловлена нарушением механизмов адаптации. Это полностью совпадает с данными ведущих отечественных экологов [Айламазян ЭК, 1990; Кулаков В.И. и соавт., 1993; Сивочалова О.В., 1994, 1999; Родкина P.A. и соавт., 1997, 2002].

Основываясь на результатах анализа анамнестических данных, проведенных объективных исследованиях общего состояния, функции органов и систем обследуемых женщин были выделены основные клинические варианты гиперпластических состояний эндометрия - патология эндометрия на фоне нейроэндокриншлх нарушений и патология эндометрия без нейроэндокринных нарушений. У пациенток основной по сравнению с контрольной группой наиболее часто встречался клинический вариант, сопровождающийся нейроэндокришшми расстройствами, которые сопутствовали или способствовали развитию гиперпластических процессов эндометрия, соответственно 63,3±3,1% и 22,7±3,8% при р<0,001.

Проведенное изучение личностных особенностей пациенток диспансерной группы показало, что самооценка женщин достаточно низка, средний уровень по всем шкалам составил 3,4±0,1 в контрольной - 4,5±0,1 баллов. Наиболее низкие значения были получены по шкалам здоровье (3,1 б;шла), счастье (3,2 балла) и удовлетворенность сексуалышми отношениями (1,2 балла). R группе сравнения эти показатели были достоверно выше (4,5, 5,1 и 2,3 балла соответственно) (р<0,05). При исследовании

психоэмоциональной сферы личности было выявлено, что низкая адаптация к среде (14 и более баллов) была характерна для 41,5±3,1% больных в основной и 20,1±3,7% больных в контрольной группе (р<0,05). Средние показатели (6-8 баллов) были зарегистрированы у 37,0±3,1% и 54,6±4,6% соответственно, и только у 21,5+2,6% основной и 25,3±4,0% контрольной группы женщин адаптация к среде составила от 1до 5 баллов, что указывало на их высокие приспособительные возможности. Аналогичные данные были получены и по остальным шкалам. Высокие показатели психической утомляемости зарегистрированы у 60,1±3,1%, тревожности у 50,4+3,2%, психической напряженности у 70,2±3,0% больных, проживающих в условиях экологического неблагополучия. У женщин контрольной группы высокие показатели по перечисленным шкалам регистрировались, соответственно, в 54,6+4,6%, 45,3±47% и 40,3+4,5% наблюдениях.

Изучение рельефа психологического состояния личности больных в баллах показало, что у женщин основной группы значительно обострена чувствительность к впешним воздействиям - 9,8±0,2 и 5,8±0,3 соответственно, снижена память - 2,9±0,2 и 5,8+0,3, затруднено воспроизведение - 2,3±0,3 и 6,5±0,2, более выражено чувство неуверенности в себе - 2,8+0,3 и 6,8+0,2, снижена двигательная активность - 2,4±0,2 и 6,3±0,2, низка способность сосредоточиться на выполнении работы - 3,4±0,2 и 6,5±0,3. Все вышеизложенное позволяет утверждать, что психологические показатели являются отражением не только состояния психоэмоциональной сферы личности, но и их физического состояния и требуют коррекции в процессе лечебных мероприятий наряду с другими терапевтическими воздействиями.

Среди значимых последствий воздействия экотоксикантов воздушной среды следует отметить изменения гормонального фона, причем сопоставимость обеих групп по возрастным параметрам позволила проводить математическую обработку полученного материала именно с учетом повреждающего фактора атмосферы, учитывая характер яичниковой секреции, характерный для перименопаузального возраста.

На основании собственных исследований установлено, что у женщин, основной группы секреция гонадотропных гормонов имела ряд особенностей: при воздействии атмосферного фактора до 3-х лет показатели уровня ФСГ и ЛГ снижались, при этом уровень пролактина повышался; при проживании от 3 до 5 лет уровень фоллитропина и лютропина был выше, чем в группе сравнения, а показатели пролактина оставались по- прежнему выше, чем в контрольной группе. Далее, после 5-ти лет проживания в экологически неблагоприятном районе происходило резкое угнетение продукции гонадотропных гормонов и их уровень был достоверно ниже, чем в контрольной группе, при этом показатели пролактина оставались высокими.

Следует отметить некоторые изменения функции щитовидной железы. Так, у ряда женщин основной группы в сравнении с контролем наблюдалось снижение продукции ТТГ, ТЗ и Т4, которое было прямо пропорционально продолжительности воздействия неблагоприятного атмосферного фактора.

Исследование содержания яичниковых гормонов показали, что в основной группе у 75,0% больных имели место нарушения овуляции, у 22,9% женщин была выявлена кратковремештя персистенция фолликула, а у 52,1% - атрезией фолликулов (в группе сравнения у 47,9%, 16,7% и 31,3% соответственно). Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла имела место у 25% женщин, при этом сохраненный менструальный цикл с достаточной продолжительностью фазы желтого тела практически отсутствовал. Оценка секреции яичников в зависимости от длительности воздействия повреждающего атмосферного фактора показала, что при проживании в районе с аэрогенной нагрузкой до 3-х лет наблюдалось нарушение процессов овуляции. Это сопровождалось развитием абсолютной гиперэстрогении, уровень прогестерона при этом оставался достаточно низким и не обеспечивал секреторных преобразований эндометрия. Воздействие вредного атмосферного фактора от 3 до 5 лет было менее выраженным, что мы связывали с включением компенсаторно -приспособительных механизмов нейроэндокринной системы. В динамике гормональной секреции это отразилось повышением содержания эстрадиола

на протяжение менструального цикла и концентрации прогестерона во второй половине цикла, что свидетельствовало о наличии овуляции и развитии желтого тела. Однако длительность лкпеиновой фазы у большинства больных была непродолжительной, что проявлялось снижением уровня прогестерона к 21 дню менструального цикла. Дальнейшее неблагоприятное аэрогенное воздействие приводило к стойкому угнетению секреции яитптиковых гормонов, что проявлялось достоверным снижением их концентрации. Мы связывали это с истощением компенсаторных резервов женского организма и развитием более глубоких нарушений нейроэндокриипого контроля под воздействием повреждающего атмосферного фактора. В контроле перечисленные закономерности изменений регуляторных систем и секреции периферических эндокринных органов -яичников и щитовидной железы отсутствовали.

Таким образом можно заключить, что различия в развитии патологических состояний эндометрия у пациенток основной и контрольной групп вызваны опосредованным воздействием экотоксикантов даже в малых дозах, что по нашему мнению, является причиной дисгормональной секреции и проявляется, в первую очередь, достоверным снижением гонадотропной стимуляции. Это, возможно, приводит к различным нарушениям пролиферации эндометрия, укладывающимся в соответствующие патогенетические варианты, требующие индивидуального подхода к выбору того или иного метода лечения.

Результаты исследования цитохимических показателей свидетельствовали, что нарушение цикличности содержания гликогена, увеличение активнрети неспецифтпеской эстеразы и понижение уровня липидов в клетках эндометрия подтверждают статистически достоверную степень тяжести патологии эндометрия у женщин основной группы.

Сопоставление цитохимических параметров позволило установить, что у женщин основной группы, проживающих в условиях экологического неблагополучия менее 3-х и более 5-ти лет среднее содержание гликогена и липидов достоверно ниже, чем у больных группы сравнения. У них

отсутствовала корреляционная связь между содержанием неспецифической эстеразы и гликогена, что указывало на изменения клеточного метаболизма в зависимости от длительности влияния вредного аэрогенного фактора. В контрольной группе приведенная зависимость отсутствовала.

Основным принципом терапии гиперпластических процессов эндометрия в изучаемой группе являлось соблюдение этапности в комплексном воздействии одновременно на регулирующие центры и орган -мишень матку. Первым этапом являлось проведение хирургического гемостаза, который применялся как с лечебной, так и с диагностической целью. Второй этап предусматривал применение у этих пациенток медикаментозной негормональной терапии (препараты, сокращающие матку, витаминотерапию, препараты активирующие кроветворение, ферменты, ноотропные средства). На фоне сопутствующего воспалительного процесса другой локализации использовались антибактериальные препараты с учетом определения чувствительности к возбудителю.

На третьем этапе при отсутствии противопоказаний проводилось гормональное лечение с коррекцией метаболических нарушений и учетом возрастных особенностей, а также характера менструальной функции пациенток. Для женщин моложе 45 лет с сохраненным циклом, имеющих пейроэндокринные нарушения использовались преимущественно монофазные синтетические нрогестины по общепринятой контрацептивной схеме. Сопутствующая миома матки в начальных стадиях развития и/или аденомиоз, а также с кровотечения, связанные с лютеиновой недостаточностью, служили показаниями для применения производных норстероидов во вторую фазу менструального цикла. В возрасте старше 45 лет у менструирующих женщин с нейроэндокринными нарушениями использовались аналоги норэтистерона (норколут, прималют - нор) с 5 по 25 день менструального цикла. В менопаузе назначались те же препараты в непрерывном режиме. У пациенток с аденоматозными полипами мы применяли 17- ОПК и как препарат выбора - 17-а-медроксипрогестерон -ацетат (Депо - Провера) назначался с 5-го дня после хирургического

гемостаза по следующей схеме: в первые 3 месяца - по 300 мг в месяц, следующие 3 месяца - 150 мг препарата в месяц, затем по 150 мг в 3 месяца. Курс лечения составил 1650 мг Депо - Провера за 1 год.

Цитохимический анализ ферментной активности эндометрия после проведенного лечения позволил выявить различия в зависимости от длительности проживания в условиях воздействия вредного атмосферного фактора. Установлено, что при проживании в зоне ajpui енной нагрузки менее 3-х и более 5-ти лет через месяц комплексной гормональной терапии отсутствовала отчетливая цикличность изменения ферментов, содержание липидов было снижено, а уровень неспецифической эстеразы в лютеиновую фазу цикла несколько повышен. Это отражало замедление ответной клеточной реакции на лечебное воздействие и указывало на более глубокие нарушения клеточного обмена у пациенток основной по сравнению с контрольной группой.

Итоги проведенного этапного лечения показали его эффективность 20,2 - 50,5% пациенток основной группы, в контроле показатель был значительно выше - 58,8 - 80,0% при р<0,05. Следует отметить, что у части больных при отсутствии эффекта от проводимой гормонотерапии или имеющих сопутствующую экстрагенитальную патологию было проведено радикальное оперативное вмешательство. Причем пациентки, живущие в условиях повышенной аэрогенной нагрузки, в 3 раза чаще нуждались в этом виде лечения, чем женщины группы сравнения (9,7+1,9% и 3,4±1,7 соответственно). В этом аспекте необходимо подчеркнул., что, несмотря на преимуществетпгое гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия в условиях вредного аэрогенного воздействия, радикальное удаление органа у ряда изучаемых пациенток показано с целыо профилактики возможного развития у них рака эндометрия.

Результаты примененного аналитического исследования позволили получить данные о комплексе факторов, определяющих репродуктивное здоровье женщин, оценить их патогенетическую значимость и информативность в развитии гиперпластических процессов эндометрия. Для

характеристики факторов риска мы использовали показатели относительного риска - ОР(Сл), дополненные показателем информативности (I). Было установлено, что в формировании патологии эндометрия участвовали следующие факторы: экстрагенитальная патология (1=1,4), позднее менархе 0-0,91), нарушения менструального цикла (1=0,08), ПКЯ (1=0,33), эндометриоз (1=0,5), оперативное родоразрешение (Ю=0,4), осложнения последового периода (.1=0,06).

Выявленные нами патологически значимые факторы, характеризующие состояние здоровья женщин и более выраженные в основной группе, явились базой для разработки прогностической таблицы, построенной на балльной оценке степени риска. Применение прогностической таблицы позволило рассчитывать количество набранных баллов степени риска патологии для проведения индивидуальной оценки состояния здоровья женщины, при этом группа риска выделялась не по одному фактору, а по многим достоверно информативным признакам и их сочетанию.

Результаты проведенного исследования позволили сформулировать приоритетные направления программы профилактики развития патологии эндометрия, которая включает социальный, правовой и медицинский разделы (Табл.6). Основная стратегия программы направлена на оздоровление женского населения, проживающего в условиях повышенной аэрогенной нагрузки, а также внедрение предложений по снижению концентрации специфических эконегативных продуктов деятельности производств, расположенных на населенных территориях. Медицинский аспект программы предусматривает выделение групп повышенного риска по развитию опухолевых заболеваний репродуктивной системы, активную диспансеризацию женщин с имеющимися фоновыми заболеваниями эндометрия, а также реабилитационные мероприятия у больных, перенесших радикальные оперативные вмешательства с целью повышения уровня трудоспособности и улучшения качества их жизни.

Таблица 6

СХЕМА ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН В УСЛОВИЯХ АЭРОГЕННОЙ НАГРУЗКИ

СРЕДЫ ПРОЖИВАНИЯ

МЕДИЦИНСКИЙ РАЗДЕЛ ПРАВОВОЙ РАЗДЕЛ СОЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ

I Поликлинический этап

Формирование контингента групп повышенного риска по результатам ежегодного профосмотра ^ Оценка состояния здоровья с динамическим наблюдением выделенных групп ^ Активная диспансеризация с

проведением комплекса лечебных и оздоровительных мероприятий

И Госпитальный этап

^ Проведение детального обследования с использованием иивазивных диагностических методов Оперативное лечение

III Поликлинический этап

Активная диспансеризация с проведением комплекса лечебных и оздоровительных мероприятии Реабилитация больных, перенесших оперативное лечение

^ Обеспечение выполнения законодательства по контролю качества окружающей среды

^ Внедрение производственных технологий, обеспечивающих обезвреживание промотходов

✓

Устройство промпредприятий за пределами населенных территорий Создание зеленых зон, сети санаториев. Адаптированных к климато - географическим особенностям региона

✓

Экономическая стимуляция промпредприятий с высоким уровнем защиты Введение административных санкций в случаях нарушения или сокрытия информации о профессиональном риске работающих на промпредприятий или прилежащих территориях

Разработка социальных целевых программ, направленных на повышение качества жизни женщин различных возрастных групп

Введение системы обязательного медицинского страхования лиц, проживающих на экологически неблагоприятных территориях

Вовлечение СМИ в распространение образовательных программ по гигиеническому воспитания и здоровому образу ЖИЗНИ •

^ ПоЕ.ышение общего культурного уровня населения и осознание значимости здоровья женщины, престижа семьи и материнства в системе жизненных ценностей

Подводя итог комплексным исследованиям развития и течения гиперпластических процессов эндометрия в зависимости от повышенной аэрогенной нагрузки отметим, что сложная экологическая обстановка среды обитания является комплексом неблагоприятных факторов, воздействующих негативно на здоровье женщин. Подтверждением является достоверно большее число экстрагенитальной и гинекологической патологии, осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также большая (почти в 6 раз) частота предраковых состояний эндометрия у жительниц экологически неблагоприятных районов, причем изменения частоты перечисленных видов патологии имеют прямую корелляционую связь с длительностью проживания в условиях загрязнения атмосферы.

Вместе с тем, проблема участия экопатологических воздействий в патогенезе различных заболеваний органов женской половой системы, проявляющихся выраженными структурными изменениями, в том числе гиперплазией эндометрия, требует поиска новых возможностей диагностики, включая определение маркеров на раннем этапе заболевания. Несомненно, что именно цитохимические исследования дополнят представление о механизмах развития патологии эндометрия в различных условиях аэрогенной ширузки проживания. Эти данные носят предварительный характер, так как мы их поднимаем впервые, но, во всяком случае, говорят о целесообразности исследований в этом направлении.

ВЫВОДЫ

1. На основе результатов гигиенических исследований установлено, что Западный район города Ульяновска с мощным промышленным потенциалом имеет высокий индекс загрязнения атмосферы (ИЗА=Э6,5) (основная группа), негативно влияющий на качество жизни всего населения и в частности женского. Центральный район, в котором ИЗА=5,6, принят за группу сравнения. Выделенные две репрезентативные группы женщин, с гиперпластическими процессами

эндометрия (2695 чел. и 1311 чел. соответственно), различаются только ио экологической характеристике проживания.

2. Частота гипсрпластических процессов эндометрия среди больных всех возрастных групп, находится в прямой зависимости от длительности воздействия неблагоприятных природно - антропогенных факторов и достоверно выше в основной группе по сравнению с контрольной, что свидетельствует о напряжении адаптационно - приспособительных реакций организма.

3. Преобладание хронической патологии дыхательных путей и эндокринопатий в основной группе по сравнению с контрольной определяет роль неблагоприятного атмосферного фактора в формировании патологического ответа организма на техногенную нагрузку среды проживания.

4. Достоверное преобладание у больных основной группы психо -соматических нарушений требует включить психокоррекцию в комплекс терапевтических мероприятий наряду с другими лечебными воздействиями.

5. Изучение цитохимических показателей в комплексе с ультразвуковыми и гистоморфологическими параметрами позволило установить высокую информативность метода в доклинической диагностике заболевания. Простота и доступность исследования позволяет рекомендовать его в качестве скриннинга и маркера возможной патологии эндометрия.

6. Выявленные нами различные патогенетические варианты патологии эндометрия в условиях неблагоприятной окружающей средой обусловлены достоверным снижением гонадотропной стимуляции и дисгормональной секрецией. Это требует индивидуального подхода в выборе терапии.

7. Выбор ведущей гормональной терапии у изучаемых пациенток должен быть обусловлен возрастными особенностями и характером специфических функций женского организма. В процессе лечения

необходимо соблюдать дифференцированное использование различных этапов вмешательства.

8. Системным многофакторным анализом подтверждено, что длительное действие экотоксикантов сопровождается дезадаптацией организма, и способствует формированию высокого уровня патологии эндометрия. Выделена группа патологии компрометированных лиц, подлежащих диспансерному наблюдению.

9. Программа профилактики гиперпластических процессов эндометрия предусматривает мероприятия, улучшающие состояние окружающей среды, медицинский аспект с выделением групп «повышенного риска» и должна ориентироваться на индивидуальные социально - экономические особенности женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учет экологически неблагоприятных территорий с анализом степени выраженности отдельных повреждающих факторов в определенный период времени, необходимо проводить регулярно, совместно с организациями санэпиднадзора, доводя информацию об изменениях экологической обстановки до руководителей предприятий, районных, городских и областных администраций региона, для разработки комплекса мероприятий по улучшению состояния окружающей среды, применительно к конкретному региону.

2. В программу обучения семейных врачей рекомендуется включать вопросы, освещающие последствия неблагоприятного экологического воздействия на специфические функции женского организма.

3. Женщин, проживающих на экологически неблагоприятных территориях г. Ульяновска необходимо выделить в грушу «(повышенного риска» по развитию нарушений репродуктивной системы и гиперпластическим процессам эндометрия.

4. У этих пациенток в схему обследования следует включить ультразвуковое исследование гениталий и цитохимические

исследования (Методические рекомендации «Современные методы диагностики доклинической стадии предопухолевмх процессов эндометрия», Ульяновск, 2001).

5. При диспансерном наблюдении за женщинами с гиперпластическими процессами эндометрия внедрить в практику здравоохранения балльную оценку степени риска по разработанным нами прогностическим таблицам для проведения индивидуальной оценки состояния здоровья пациенток, проживающих на экологически неблагоприятных территориях. По количеству набранных баллов рассчитывается четыре группы степеней риска: отсутствие риска; слабый риск; средний риск; высокий риск (Методические рекомендации «Профилактика и терапия гиперпластических заболевантш эндометрия у женщин экологически неблагоприятных районов», Ульяновск, 2001).

6. В схему обследования при изучаемой патолопш необходимо включать психологическое тестирование для проведения соответствующей коррекции психосоматических нарушений, что приводит к повышению адаптационных резервов женского оргатппма и увеличивает эффективность проводимой патогенетической терапии.

7. Основной метод лечения гиперпластических процессов эндометрия включает в себя: хирургическое вмешательство различного объема, гормонотерапию и психокоррекцию. На результаты лечения оказывает влияние клинико-патогенетический вариант гиперпластических процессов эндометрия и длительность проживания в зоне экологического неблагополучия.

8. После проведенного лечения контроль за состоянием женщин должен осуществляться постоянно и предусматривать ультразвуковой, цитологический и цитохимический контроль не реже 2-х раз в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение психологических параметров активности личности больных с климактерическим синдромом под влиянием различных терапевтических технологий //Вестник акушера - гинеколога, 1997, №2, с. 35 - 37 (Соавт. O.A. Овсянник, Л.И. Трубникова).

2. Социально - медицинские аспекты нарушений возрастной адаптации женщин старших возрастных групп //Наука, культура, образование на пороге XXI века, 1997, Ульяновск, вып.З, С. 95 (Соавт. А.Ю. Богдасаров).

3. Изменение психологических особенностей личности больных с климактерическим синдромом при использовании различных терапевтических технологий // Акуш. и гин., №5, 1998, с 63 - 66 (Соавт. Л.И. Трубникова).

4. Клиническое течение гиперпластических заболеваний эндометрия у женщин в условиях промышленного города // Монография - Ульяновск -DaRP- 2001г.-165 С. (Соавт. P.A. Родкина, Л.С. Целкович).

5. Влияние экопатологических факторов на эффективность терапии гиперпластических заболеваний эндометрия //Вестник МАНЭБ, №4(44), 2001, С. 36. (Соавт. P.A. Родкина, Л.С. Целкович, А.Ю. Богдасаров, Р.Б. Целкович).

6. Эффективность гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия у больных в зависимости от экологических условий проживания //Вестник АМНЭБ - №8 (44)- С- Пб: 2001-С.35 (Соавт. P.A. Родкина, ЛС. Целкович, А.Ю. Богдасаров, Р.Б. Целкович)

7. Влияние техногенной нагрузки условий проживания на состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с патологией шейки матки //Вестник АМНЭБ - №8 (44)- С-Пб.: 2001-С.36(Соавт. P.A. Родкина, ЛС. Целкович, А.Ю. Богдасаров, Р.Б. Целкович)

8. Патогенетические варианты гиперпластических процессов эндометрия у женщин, подверженных воздействию неблагоприятного атмосферного

фактора //Вестник АМНЭБ - №8 (44) С-Пб: 2001-С.37 (Соавт. P.A. Родкина, ЛС. Целкович, А.Ю. Богдасаров)

9. Цитохимическая активность' гликогена при заболеваниях шейки матки у женщин в экологически неблагоприятном регионе //Вестник АМНЭБ - №8 (44)- С-Пб.: 2001-С.37 (Соавт. P.A. Родкина, ЛС. Целкович, А.Ю. Богдасаров)

10.Особенности развития патологии шейки матки у женщин в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды //В сб. Трудов VII Всероссийского Конгресса Экология и здоровье человека -Самара -2001 - С. 141 - 143 (Соавт. P.A. Родкина, ЛС. Целкович, А.Ю. Богдасаров)

И.Оценка степени индивидуального риска и программа профилактики ■ развития патологии эндометрия у женщин в экологически неблагоприятных районах промышленного города //В сб. Трудов VII Всероссийского Конгресса Экология и здоровье человека - Самара -2001 -С. 145 - 149 (Соавт. P.A. Родкина, ЛС. Целкович, АЛО. Богдасаров)

12.Состояние клеточного и гуморального иммунитета у женщин с, патологией шейки матки в экологически неблагоприятных условиях //В сб. Трудов VII Всероссийского Конгресса Экология и здоровье человека -Самара -2001 - С. 139 - 140 (Соавт. P.A. Родкина, ЛС. Целкович, А.Ю. Богдасаров)

13. Репродуктивное здоровье женщин и состояние новорожденных в Поволжском регионе в условиях различной экологической нагрузки проживания //В мат. тезисов международного симпозиума, Казань, 2001 (Соавт. P.A. Родкина, ЛС. Целкович, А.Ю. Богдасаров, Р.Б. Целкович)

14.Влияние антропогенных факторов на развитие патологии шейки матки и эндометрия //В мат. тезисов международного симпозиума, Казань, 2001 (Соавт. P.A. Родкина, ЛС. Целкович, А.Ю. Богдасаров, Р.Б. Целкович)

15. Современные методы диагностики доклинической стадии предопухолевых процессов эндометрия //Методические рекомендации -

Ульяновск - 2001 - ЮС. (Соавт. P.A. Родкина, С.Н. Черкасов, Н.Г. Есиава, А.Ю. Богдасаров).

16.Профилактика и терапия гипериластических заболеваний эндометрия у женщин экологически неблагоприятных районов //Методические рекомендации- Ульяновск - 2001 - 18С. (Соавт. P.A. Родкина, С.Н. Черкасов, Н.Г. Есиава, А.Ю. Богдасаров).

17.Современные методы диагностики патологии шейки матки в зависимости от техногенной нагрузки условиях проживания //Методические рекомендации - Ульяновск - 2001 - 18С. (Соавт. P.A. Родкина, С.Н. Черкасов, Н.Г. Есиава, А.Ю. Богдасаров).

18.Индекс здоровья женщин, подверженных различным экологическим влияниям внешней среды. //Сб. материалов XXXVI науч. - практ. межрегиональной конф., посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы №1. - Ульяновск 2001. - С. 499 - 501. (Соавт.: А.Ю. Богдасаров, Н.В. Доценко).

19.Программа профилактики заболеваний репродуктивной системы у женщин с различной техногенной нагрузкой среды проясивания. // Сб. материалов XXXVI науч. - практ. межрегиональной конф., посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы №1. -Ульяновск 2001. - С. 501 - 503. (Соавт.: А.Ю. Богдасаров, Н.В. Доценко).

20.Структура патологии эндометрия у женщин, подверженных различной техногенной нагрузке среды проживания. // Сб. материалов XXXVI науч. -практ. межрегиональной конф., посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы №1. - Ульяновск 2001. - С. 507 - 509. (Соавт.: А.Ю. Богдасаров).

21.Особенности рельефа психического состояния женщин с заболеваниями шейки матки в зависимости от техногенной нагрузки условий проживания. //Сб. материалов XXXVI науч. - практ. межрегиональной конф., посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы Nul.. - Ульяновск 2001. - С. 515 - 517. (Соавт.: А.Ю. Богдасаров, Г.А. Филиппова).

22.0собентюсти продукции гоиадотропинов у женщин с гиперпластическими заболеваниями эндометрия. //Сб. науч. работ XXXIV итог, научи, конф. ВМФ,- Самара, 2001,- С. 51-52. (Соавт.: А.Ю. Богдасаров, Л.С. Целкович)-

23.Влияние неблагоприятных экологических факторов на гипофизарно-тиреоиднук) активность больных гиперпластическими заболеваниями эндометрия. //Сб. науч. работ XXXIV итог, научн. конф. ВМФ,- Самара, 2001,- С. 52-54. (Соавт.: А.Ю. Богдасаров, Л.С. Целкович).

24.Программа профилактики гиперпластических заболеваний эндометрия у больных, подверженных влиянию неблагоприятных экологических факторов. //Сб. науч. работ XXXIV итог, научн. конф. ВМФ - Самара, 2001,- С. 88-90. (Соавт.: P.A. Родкина, А.Ю. Богдасаров).

25.Сравнительная оценка терапии гиперпластических заболеваний эндометрия у больных, проживающих в различных экологических условиях. //Сб. науч. работ XXXIV итог, научн. конф. ВМФ,- Самара, 2001.- С. 90-91. (Соавт.: P.A. Родкина, А.Ю. Богдасаров).

26.Особенности менструальной функции у женщин с патологией шейки матки в зависимости от экологических условий проживания. //Сб. науч. работ XXXIV итог, научн. конф. ВМФ,- Самара, 200].- С. 91-92. (Соавт.: P.A. Родкина, А.Ю. Богдасаров).

27. Влияние экологической ситуации на экстрагенитальную и гинекологическую патологию женщин с заболеваниями шейки матки. //Сб. науч. работ XXXIV итог, научн. конф. ВМФ,- Самара, 2001 - С. 9294. (Соавт.: P.A. Родкина, А.Ю. Богдасаров).

28.Самооценка женщин с патологией шейки матки в зависимости от экологических условий проживания. //Сб. науч. работ XXXIV итог, научн. конф. ВМФ.- Самара, 2001,- С. 94-95. (Соавт.: P.A. Родкина, А.Ю. Богдасаров).

29.Рельеф психического состояния женщин с заболеваниями шейки матки в зависимости от техногенной нагрузки условий проживания. //Сб. науч. работ XXXIV итог, научн. конф. ВМФ,- Самара, 2001,- С. 95-97. (Соавт.: P.A. Родкина, А.Ю. Богдасаров).

30.Половая и репродуктивная функция у женщин с заболеваниями шейки матки в различных экологических условиях. //Сб. науч. работ XXXIV итог, научи, конф. ВМФ,- Самара, 2001,- С. 97-98. (Соавт.: P.A. Родкина, A.IO. Богдасаров).

31.Варианты развития гиперпластических заболеваний эндометрия больных, проживающих в различной экологической обстановке (по результатам клиннко-гормональных исследований). //Сб. науч. работ XXXIV итог, научн. конф. ВМФ,- Самара, 2001,- С. 104-105. (Соавт.: JI.C. Целкович, А.Ю. Богдасаров).

32.Сравнительная эффективность комплексной терапии гиперпластических процессов эндометрия у больных с различной техногенной нагрузкой среды проживания //Акуш. и гин. - №1 - 2002 - С. 52 - 54 (Соавт. P.A. Родкина, JI.C. Целкович, А.Ю. Богдасаров, Р.Б. Целкович)

33.Патогенетические варианты патологии эндометрия у женщин, проживающих в различной экологической ситуации //Казанский медицинский журнал - Казань - №2 - 2002 - С. 152 - 154 (Соавт.: P.A. Родкина, А.Ю. Богдасаров, JI.C. Целкович)

34.Показатели клеточного и гуморального иммунитета у женщин с патологией шейки матки в экологически неблагоприятном регионе//Сб. науч. работ XXXV итог, научн. коиф. ВМФ,- Самара, 2002,- С. 38-39. (Соавт.: P.A. Родкина, А.Ю. Богдасаров, JI.C. Целкович и др.)

35.Психологическая структура личности женщин в неблагоприятных условиях окружающей среды //Сб. науч. работ XXXV итог, научн. конф. ВМФ,- Самара, 2002,- С. 100-101. (Соавт.: P.A. Родкина, А.Ю. Богдасаров, JI.C. Целкович и др.)

Зб.Оценка степени индивидуального риска у женщин с патологией эндометрия в условиях повышенной техногенной нагрузки //Сб. науч. работ XXXV итог, научн. конф. ВМФ.- Самара, 2002 - С. 102-103. (Соавт.: P.A. Родкина, А.Ю. Богдасаров, JI.C. Целкович и др.)

37. Цитохимическая оценка активности клеточных ферментов в комплексном обследовании женщин с дисплазией шейки матки //Сб. науч. работ XXXV

итог, научи, конф. ВМФ,- Самара, 2002,- С. 113-115. (Соавт.: P.A. Родкина, А.Ю. Богдасаров, Л.С. Целкович и др.) 38.Показатели гормонального статуса у женщин с заболеваниями эндо - и экзоцервикса в зависимости от техногенной нагрузки среды проживания //Сб. науч. работ XXXV итог, научн. конф. ВМФ,- Самара, 2002,- С. 99100. (Соавт.: P.A. Родкина, А.Ю. Богдасаров, Л.С. Целкович и др.)