Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и эндоскопическое лечение гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе



На правах рукописи

Насырова Наиля Ильдаровна

ДИАГНОСТИКА И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН

В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1111111IIII ШИШИ III

□ОЗ 1*75620 I

Уфа-2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Кулавский Василий Агеевич

Медведев Борис Иванович Пушкарев Василий Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « yWOjbPfJL-l^l г в /10 часов на заседании диссертационного совета К 208 006 01 ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 450000, г Уфа,ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Автореферат разослан " 07 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Рахматуллина Ирина Робинзоновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Актуальность эндоскопической диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе определяется тем, что эта патология является предраковым состоянием и в последние годы существует тенденция к росту заболеваемости (Давыдов А И и др, 2003) Однако существующие методы верификации диагноза не позволяют на ранних стадиях провести дифференциальную диагностику различных форм гиперплазии эндометрия В этой связи фармакотерапия и хирургическое лечение осуществляется в значительной степени эмпирически В то же время, активно развивающееся в последние годы иммуногистохимическое исследование гормон-рецепторного статуса при данной патологии позволяет оптимизировать раннюю диагностику и дифференцированное лечение гиперпластических процессов эндометрия (Ашхаб М X, Владимирцева А Л , Шелястина Н Н и др, 2002, Пугач Н А , 2006)

В последние годы отмечается тенденция к длительному, рецидивирующему течению гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), отсутствием специфических, патогномоничных симптомов, сложностью дифференциальной диагностики Методом выбора диагностики при ГПЭ является гистероскопия, которая имеет ряд преимуществ перед диагностическим выскабливанием (Ищенко А И 2004, Гаспарян, Н Д и др, 2004, Хмельницкий О К, 1994, Горин В С , и др , 2005, Уланкина О Г 2005)

Недостаточно изучены и разработаны критерии дифференцированного выбора эндоскопического лечения гиперпластических процессов эндометрия, с учетом морфофункциональных особенностей, в том числе индивидуальных особенностей больного (Мынбаев О А , 1997, ЬипёогГ Р , 1991)

Методы, используемые для визуальной, объективной оценки распространенности патологического процесса в эндометрии, не нашли

должного применения в клинике, и выводы в большинстве случаев основываются на констатации жалоб больного и ультразвуковом исследовании (Комличенко Э В и соавт, 2003)

Таким образом, дальнейшее совершенствование системы лечебно -диагностических мероприятий больным с ГПЭ является актуальным

Цель исследования

Оптимизация диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе на основе применения современных эндоскопических, иммуногистохимических технологий для улучшения ближайших и отдаленных результатов

Задачи исследования

1 Изучить наиболее частые причины возникновения метроррагий у женщин в перименопаузе с использованием эндоскопических методов исследования (гистероскопия)

2 Оценить роль гистологического и иммуногистохимического исследований в определении вида гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе для выбора оптимальной лечебной тактики

3 Разработать и оценить эффективность комплексного метода лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе

Научная новизна исследования

1. У женщин в перименопаузе, страдающих метроррагиями, для оценки состояния эндометрия оптимальным является гистероскопия с последующим иммуногистохимическим исследованием биоптата По данным гистологического, иммуногистохимического методов исследования у женщин в перименопаузе наиболее частыми вариантами патологии эндометрия являются - железистая гиперплазия эндометрия - у 44,4%, атипическая гиперплазия - у 18,5% и полипы эндометрия - у 14,8% женщин

2 Экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону, в том числе с помощью критериев удельной доли позитивных клеток и иммуногистохимического числа определяет характер патологического процесса в эндометрии Гистероскопия в сочетании с иммуногистохимическим исследованием состояния эндометрия позволяет выбрать правильную тактику лечения, тем самым снизить частоту рецидивов гиперпластических процессов эндометрия

3. Комплексный метод лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, гистерорезектоскопии позволяет существенно сократить оперативные вмешательства на матке (гистерэктомии)

Практическая значимость работы

Для выбора оптимальной тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе необходима комплексная оценка состояния эндометрия с использованием гистероскопии Иммуногистохимическое исследование экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону позволяет дифференцировать различные виды гиперплазии эндометрия и на этой основе усовершенствовать лечебную тактику Комплексное лечение гиперпластических процессов эндометрия (применение аГнРГ, гистерорезектоскопии) является высокоэффективным и атравматичным методом, существенно снижающим частоту осложнений и рецидивов заболевания

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Наиболее частой причиной возникновения метроррагий у женщин в перименопаузе являются гиперпластические процессы эндометрия

2 Гистероскопия, иммуногистохимическое исследование биоптата эндометрия с определением экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону позволяют выбрать оптимальную лечебную тактику

3. Комплексный метод лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, гистерорезектоскопии, позволяет существенно сократить число рецидивов заболевания и частоту оперативных вмешательств (гистерэктомий), улучшить отдаленные результаты

Внедрение результатов исследования

Разработанный диагностический алгоритм и методика лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе внедрены в работу гинекологических отделений МЛПУ № 18, № 21 г Уфы, ФГУ ЦКБГА (г Москва), ГУЛ «Медицинский центр» Управление делами Мэрии и Правительства г Москвы Клиническая больница №3 (МСЧ №47) и в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на научной конференции, посвященной 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ (Уфа, 2006), IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), Региональном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), 11-й научно- практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007) По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе одна публикация - в рецензируемом журнале

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Диссертация иллюстрирована 15

таблицами, 36 рисунками Указатель литературы содержит 212 источников, из которых 138 отечественных и 74 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, лечение 290 женщин с ГПЭ в условиях гинекологического отделения МЛПУ №18 г Уфы В зависимости от характера диагностических и лечебных мероприятий больные разделены на 2 группы

- в I (основную) вошли 192 пациентки, у которых диагностика ГПЭ проводилась с помощью гистероскопии, полипы удалялись эндоскопическим методом с использованием хирургической технологии в жидкой среде Из 192 женщин у 81 больной диагностика ГПЭ проводилась иммуногистохимическим исследованием биоптатов, лечение - с учетом данных экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону

- во II (контрольную) - 98 человек, обследование и лечение которых осуществлялось по общепринятой методике

Больные основной и контрольной групп по анамнестическим данным, характеру заболевания, клинико-лабораторным показателям и в возрастном отношении были идентичными

Методы исследования включали изучение анамнеза, общеклинические методы исследования, гинекологический осмотр, кольпоскопию с мазком на цитологию, УЗИ малого таза, микробиологическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследования

Для иммуногистохимического исследования использовались реактивы концерна DakoCytomation Антитела Monoclonal Mouse Anti-Human Estrogen Receptor (Clone Al), Monoclonal Mouse Anti-Human Topoisomerase IIa (Clone SWT3D1), Monoclonal Mouse Anti-Human Progesterone Receptor (Clone

НТ31) Система детекции EnVision+ System-HRP (DAB), для использования с мышиными первичными антителами Буферные растворы для демаскировки Tris-HCl pH 6,0 и Tris-EDTA pH 9,0

МЕТОД КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ

В иммуногистохимической практике выявления молекулярных маркеров применяли два показателя

1 W% (или, Soth% ) - удельная доля позитивных клеток, соответственно равна от 0 до 100

2 ИГХЧ (иммуногистохимическое число) - мера интенсивности экспрессии, имеет значение от 0 до 300 Позитивной считается экспрессия при W%>10 и/или ИГХЧ>50

Заключение специалистов-морфологов по микроскопической оценке биоптатов и определению характера гиперпластического процесса эндометрия использовались для окончательной верификации диагноза

Статистический анализ данных проведен с помощью компьютерной программы Statistica 6 О При представлении данных приводили среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (а) Достоверность отличий сопоставляемых групп проверяли на основании критерия Манна-Уитни Отличия считали достоверными при р<0,05 Корреляционный анализ выполняли по методу Спирмена

Результаты исследования и их обсуждение

В основной группе из 192 женщин детальное комплексное клинико-анамнестическое, лабораторное и инструментальное обследование проведено у 111 больных с ГПЭ

В основной группе при поступлении в стационар были выставлены следующие клинические диагнозы миома матки была у 47 (42,3%) женщин, гиперплазия эндометрия - у 19 (17,2%), полип эндометрия - у 6 (5,4%), опухоль яичника - у 2 (1,8%), аденомиоз - у 16 (14,4%), ДМК климактерического периода - у 13 (11,7%), полип цервикального канала - у 4

(3,6%), инородное тело в полости матки - у 1 (0,9%), эктопия шейки матки — у 2 (1,8%), контактная кровоточивость - у 1 (0,9%)

Картина гистероскопического исследования состояния эндометрия, полости матки значительно отличалась от данных, полученных при первичном обследовании больных с метроррагиями Так, гиперплазия эндометрия выявлена - у 33 (29,8%) женщин, полипы эндометрия - у 32 (28,8%), атрофия эндометрия - у 15 (13,5%), аденоматоз - у 9 (8,1%), внутриматочные синехии - у 11 (9,9%), субмукозный узел - у 6 (5,4%), полип цервикального канала - у 2 (1,8%) и инородное тело в полости матки - у 3 (2,7%) больных

Таким образом, основную роль, по данным гистероскопии, в развитии метроррагий у женщин в перименопаузе играют гиперпластические процессы эндометрия и полипы - у 65 (58,6%) женщин

Данные гистероскопии были сопоставлены с результатами гистологического исследования Однако результаты гистероскопии не во всех случаях соответствовали данным гистологического и иммуногистохимического исследований Так, железистая гиперплазия эндометрия была выявлена - у 44,4%, атипическая гиперплазия - у 18,5% и полипы эндометрия - у 14,8% женщин

Перед проведением гистерорезектоскопии осуществлялась супрессия эндометрия эстроген-гестагенными препаратами, «чистыми» гестагенами, даназолом, либо аналогами ГТ-РГ в течение двух месяцев с последующим предоперационным трансвагинальным ультразвуковым сканированием Супрессия эндометрия значительно облегчала проведение операции вследствие атрофии эндометрия, позволяла снизить кровопотерю и интравазацию для расширения полости матки жидкостью, сокращала продолжительность оперативного вмешательства

Наиболее часто у обследованных больных в основной группе гистерорезектоскопия выполнялась при полипах эндометрия - у 32 (28,8%) При гистероскопическом исследовании эндометрия было установлено, что

наиболее частыми местами локализации полипов являются задняя стенка матки и устья маточных труб (28,1% и 25,0%)

По нашим данным, железистые и аденоматозные полипы эндометрия чаще имели размер 0,5-1,6см, величина железисто-фиброзных полипов варьировала от 1 до 4 см Мелкие полипы удалялись прицельно щипцами через операционный канал гистероскопа

Гистерорезекция выполнялась в двух режимах собственно резекция и коагуляция Отдельно коагулировали атрофичный эндометрий После гистерорезекции в раннем послеоперационном периоде больные предъявляли жалобы на боли в низу живота (44,4%), субфебрильную температуру (66,6%), умеренные кровянистые выделения из половых путей (77,7%) Перечисленная симптоматика не требовала проведения специфической медикаментозной терапии Средний послеоперационный койко-день составил 4 6±0 6

За время наблюдения в течение 2-х лет после вмешательства эффективность гистерорезектоскопии эндометрия оценивали по факту развития аменореи, при этом стойкая аменорея расценивалась как критерий излеченности, а появление гипоменструального синдрома со значительным снижением количества дней и объема теряемой крови - как частичный эффект В случаях сохранения менометроррагии операция расценивалась как неэффективная

При наличии кровянистых выделений или ультразвуковых данных, позволявших предполагать сохранение пролиферативных процессов в эндометрии (М-эхо более 2 мм) проводили контрольную гистероскопию с прицельной биопсией

При контрольной гистероскопии на фоне гипоменструального синдрома или патологического маточного кровотечения в полости матки определялся грубый спаечный процесс Гистологически эндометрий характеризовался как не функционирующий с фиброзом стромы или

выявлялись участки пролиферации. Гиперпластические процессы не были выявлены ни в одном случае

Алгоритм ведения женщин с ГПЭ в послеоперационном периоде определялся целью лечения - достижением стойкой аменореи В связи с этим женщинам с сохраненным через 12 месяцев гипоменструальным синдромом и отсутствием гиперпластических процессов в эндометрии после контрольного обследования, позволявшего исключить прогрессирование органических заболеваний эндометрия (рецидив гиперплазии или полипоза эндометрия), проводилась повторная аблация эндометрия с применением коагуляционной технологии. В ситуациях, если отмечалось прогрессирование процесса с развитием клинической картины менометроррагии, предпринималось оперативное лечение в объеме экстирпации матки

Контрольную гистероскопию проводили в сроки от 1 до 3 лет после вмешательства Были выявлены следующие виды состояния полости матки синехии, слипание стенок, облитерация внутреннего зева, гладкие, плотные и белесоватые стенки матки без визуализации трубных углов У одной женщины (5,5%) был выявлен полип эндометрия, выполнена полипэктомия У одной больной был рецидив ГПЭ и произведена экстирпация матки

У всех 98 больных контрольной группы лечение проводилось методом раздельного выскабливания слизистой полости матки и цервикального канала

Нами проведена сравнительная характеристика эффективности лечения больных основной и контрольной группы (таблица 1)

В основной группе отдаленные результаты изучены у 18 больных, в контрольной у 36 женщин Аменорея в основной группе была у 84,5%, в контрольной - у 69,4% Гистерэктомия в основной группе выполнена 5,5% больным, в контрольной -30 6% женщин

Таким образом, применение гистероскопии позволило увеличить количество больных с аменореей на 15,1% и снизить количество гистерэктомий в отдаленном послеоперационном периоде на 25,1%.

Таблица 1

Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной группы

Основная Контрольная

Абс % Абс %

Аменорея 17 84,5 25 69,4

Гистерэктомия 1 5,5 11 30,6

Всего 18 100 36 100

Для совершенствования диагностики и лечения метроррагий у женщин в перименопаузе комплексное морфологическое исследование биоптатов эндометрия было проведено 81 пациентке. Характер распределения гиперпластических процессов эндометрия, в абсолютных и относительных значениях, представлен на рис 1.

Распределение исследованных случаев

О Абсолютное количество исследований И Относительное количество исследований, %

Рэ>: эндометрия Атипическая Железистая Полисы Метастаз в Эндоматриоз

гиперплазия гиперплазия эндоиетрнн полость мзтхи

Рис. 1 Распределение исследованных случаев по нозологии

Средние значения возраста у пациенток с данными формами гиперпластических процессов приведены на рисунках 2,3, 4

Рис 2

Средние значения возраста при атипической и полипах эндометрия

~Г~ ±1 96*31<1 Еп-Г~~1 ±1 00*вМ Егг □ Меап

атипическая ттсперплазия полипы эндометрия

Рис 3

Средние значения возраста при типичной гиперплазии и полипах эндометрия

48

0*34

0 и ч

01

042

типичная гиперплазия

полипы эндометрия

~Т~ ±1 96*в1с| Егг I I ±1 оо-вм Егг о Меап

Рис 4

Средние значения возраста при атипической гиперплазии и типичной гиперплазии эндометрия

52

50

48

Ш О

Ч46 Р> Л В

44

42

40

атипическая похерила

типичная гиперплазия

~Т~ ±1 96*31с1 Егг I I ±1 00*31с* Егг Р Меап

Экспрессию рецепторов к эстрогенам (ЕЯ) и прогестерону (РЯ) оценивали с помощью критериев W и ИГХЧ у 63 пациенток, имеющих проиллюстрированные выше формы гиперпластических процессов-типичную железистую гиперплазию эндометрия, атипическую железистую гиперплазию эндометрия и полипы эндометрия Корреляционная матрица, при статистически значимом уровне р<0,05, между критериями возраста и экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, представлена в таблице 2

Таблица 2

Корреляционная матрица переменных возраст и показателей ЕЯ и РЯ

ЕЯ (ИГХЧ) Е11_(\У) РЯ (ИГХЧ) РЯ_(\У)

Возраст 0,05 0,08 0,09 0,08

Как видно из приведенной корреляционной матрицы, между возрастом и степенью экспрессии рецепторов, у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, отсутствует статистически значимая взаимосвязь

В таблице 3 представлены средние значения параметров экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону при различных типах гиперпластических процессов

Таблица 3

Характер экспрессии рецепторов при гиперпластических процессах эндометрия

АЖГЭ (М) ТЖГЭ (М) ПЭ(М) ^критерий Р

ЕЛ (ИГХЧ) 121 135,6 99,6 0,645 0,525

ЕБ! (\У) 47,3 53,9 40 0,614 0,544

РЯ (ИГХЧ) 228 244,4 108,3 3,521 0,002

РЯС^) 78,3 83,3 40 3,467 0,002

Из приведенных в таблице 3 результатов видно, что статистически значимое изменение экспрессии рецепторов происходит в полипах эндометрия, причем в 2 раза снижается уровень экспрессии рецепторов к прогестерону по сравнению с типичной и атипической железистой гиперплазией эндометрия, совпадая с исходно низким уровнем экспрессии рецепторов к эстрогенам Статистически достоверных отличий в экспрессии рецепторов в группах с типичной железистой гиперплазией и с атипической железистой гиперплазии эндометрия не обнаружено Однако при типичной железистой гиперплазии уровень экспрессии рецепторов несколько выше При этом экспрессия рецепторов к прогестерону в среднем в два раза выше экспрессии рецепторов к эстрогенам как при типичной, так и атипической железистой гиперплазии, и по существующим критериях относится к высокой степени экспрессии

Помимо того, что отсутствует корреляционная взаимосвязь между степенью экспрессии рецепторов и возрастом, также не была выявлена

значимая корреляционная связь с морфологическим типом гиперпластического процесса в эндометрии Данные факты объясняются индивидуальными особенностями гормон-рецепторного профиля эндометрия у каждой женщины, а также этиологической и патогенетической мультифакторностью возникновения гиперпластических процессов в эндометрий

Иллюстрируя данные особенности в отдельных наблюдениях можно подчеркнуть, что, например, при железисто-кистозной гиперплазии экспрессия рецепторов к прогестерону часто бывает средней степени выраженности, а не высокой, как в целом по группе типичной железистой гиперплазии При атипической железистой гиперплазии, часто бывают проявления синхронной гипо- или гиперэкспрессии рецепторов

Лечебный патоморфоз исследовался после 3-х месячного курса применения 170ПК и шестимесячного курса применения диферелина

При применении 170ПК в контрольных биоптатах эндометрия в 50% наблюдений отмечался смешанный тип эндометрия, включающий в себя как железы секреторного типа, так и пролиферативного Как правило, эндометрий данного типа характеризовался как гипопластический, но в некоторых случаях и как гиперпластический Чаще всего эндометрий смешанного типа имел место после лечения атипических форм железистой гиперплазии эндометрия В других 50% наблюдений эндометрий соответствовал той или иной фазе цикла, но значительно чаще отмечалось соответствие секреторной фазе Достаточно расплывчатая картина лечебного патоморфоза обусловлена индивидуальными особенностями экспрессии рецепторов перед началом лечения и разным исходным морфологическим типом гиперпластического процесса в эндометрии

Более упорядоченная картина лечебного патоморфоза наблюдалась при использовании диферелина В 70% наблюдений эндометрий на момент завершения курса лечения соответствовал секреторной фазе цикла, в остальном отмечалось соответствие пролиферативной фазе цикла, и лишь в

единичных случаях наблюдался эндометрий смешанного типа как гипопластического, так и гиперпластического характера Выявленная закономерность в равной степени имела место, как при типичных, так и при атипических формах железистой гиперплазии

Оценку лечебного патоморфоза полипов эндометрия не проводили, так как они удалялись при диагностическом раздельном выскабливании цервикального канала и полости матки

Экспрессия рецепторов к стероидным гормонам после лечения соответствовала циклическим перестройкам эндометрия, в зависимости от фаз менструального цикла, как в ядрах эпителия желез, так и в ядрах стромальных клеток При этом наиболее значительные изменения выявлены нами в ядрах эпителиальных клеток по сравнению со стромальными Максимальная чувствительность эпителия желез эндометрия к эстрогенам в результате выраженной экспрессии эстрогеновых рецепторов отмечена в железах эндометрия, соответствующего средней и поздней фазе пролиферации Высокая чувствительность железистого эпителия к прогестерону выявлена в среднюю и позднюю фазы пролиферации и раннюю стадию фазы секреции Клетки стромы проявляют чувствительность к действию стероидных гормонов более длительный период по сравнению с эпителием желез к эстрогенам - начиная с ранней стадии пролиферации до ранней стадии фазы секреции, к прогестерону - со средней стадии фазы пролиферации до поздней стадии фазы секреции

Таким образом, экспрессия биологически активных рецепторов к эстрогену является предпосылкой для синтеза рецепторов к прогестерону, а сама система регуляции синтеза стероидных рецепторов находится под влиянием уровня эстрогенов и прогестерона в крови В фазу пролиферации высокий уровень эстрогенов в крови приводит к увеличению экспрессии стероидных рецепторов к эстрогену и прогестерону в эндометрии В лютеиновую фазу персистенция прогестерона вызывает снижение

концентрации рецепторов к эстрогену и прогестерону в железах и наблюдается секреторная трансформация эндометрия

Биологический смысл, вытекающий из этого и свидетельствующий о необходимости применения в гинекологической практике оценку гормон-рецепторного статуса гиперпластически измененного эндометрия перед лечением, заключается в двух моментах

во-первых, гормон-рецепторный статус при гиперпластических процессах в эндометрии носит индивидуальный характер и интенсивность экспрессии рецепторов свидетельствует о механизме развития нарушений -степени недостаточности или избытка эстрогенов и прогестерона, степени нарушения цикличности действия гормонов,

во-вторых, гормон-рецепторный статус определяет чувствительность гиперпластических процессов эндометрия к гормональной терапии

Таким образом, нами разработана комплексная система лечебных мероприятий у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе (рис 2)

1 Женщинам в перименопаузе, имеющим типичные формы железистой гиперплазии эндометрия, наиболее целесообразно проводить гормонотерапию, при условии, что экспрессия рецепторов к эстрогенам в два раза меньше, чем экспрессия рецепторов к прогестерону Так, если пациенткам старше 50 лет наиболее целесообразно проводить лечение 170ПК, то женщинам моложе 50 лет - комбинированными гормональными препаратами

2 Женщинам, имеющим различные формы АГЭ, целесообразно проводить гормонотерапию (агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона) в течение 6 месяцев под динамическим ультразвуковым контролем при условии, что экспрессия рецепторов к эстрогенам в два раза меньше, чем экспрессия рецепторов к прогестерону Рецидив АГЭ, по нашему мнению, является показанием для гистерэктомии У

пациенток с противопоказаниями к выполнению оперативного вмешательства методом выбора является проведение гистерорезектоскопии с последующим лечением агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона в течение 6 месяцев - 1 года 3 Женщинам, имеющим полипы эндометрия, целесообразно рекомендовать гистерорезектоскопию с коагуляцией ножки

Рис 5 Алгоритм оказания помощи больным с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе

20

Выводы

1 По данным гистероскопии наиболее частой причиной метроррагий у больных в перименопаузе являются гиперпластические процессы эндометрия (58,6%)

2 Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов позволяет уточнить виды гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе, при этом железистая гиперплазия эндометрия была выявлена - у 44,4% больных, атипическая гиперплазия - у 18,5% и полипы эндометрия - у 14,8% Установлен индивидуальный характер изменения чувствительности рецепторов эндометрия, что определяет лечебную тактику

3 Разработанный комплексный метод лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе, включающий применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, гистерорезектоскопии, обладает рядом терапевтических преимуществ (позволяет снизить число оперативных вмешательств на матке, улучшить отдаленные результаты лечения)

Практические рекомендации

1 Для оптимизации диагностики и лечебной тактики при гиперпластических процессах эндометрия необходимо использовать иммуногистохимическое исследование гормон-рецепторного аппарата на эстрогены и прогестерон

2 Женщинам старше 50 лет, имеющим типичные формы железистой гиперплазии эндометрия, наиболее целесообразно проводить лечение 170ПК, женщинам моложе 50 лет, имеющим типичные формы железистой гиперплазии эндометрия, наиболее целесообразно проводить лечение комбинированными гормональными препаратами Женщинам, имеющим различные формы атипической железистой гиперплазии

эндометрия целесообразно проводить лечение диферелином и его аналогами

3 Женщинам, имеющим полипы эндометрия, целесообразно рекомендовать гистероскопическую резекцию

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Насырова, Н И Характер экспрессии генов к эстрогену и прогестерону в гиперпластическом эндометрии /В А Кулавский, Н И Насырова //Медицинский Вестник Башкортостана, посвященный 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ - Уфа, 2006- с 48-50

2 Насырова, Н И Гистологические особенности лечебного патоморфоза гиперпластических процессов эндометрия/ В А Кулавский, Н И Насырова, М М Мурасов// Медицинский Вестник Башкортостана, посвященный 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ -Уфа, 2006 -С 50-51

3 Насырова, НИ О роли гистероскопии в оптимизации диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия/ В А Кулавский, Н И Насырова, //Эндоскопическая хирургия -Т 12 -Вып 2 -2006-С 69-70

4 Насырова, Н И Диагностика гиперпластических процессов эндометрия у работниц нефтепереработывающей отрасли с использованием гистероскопии / В А Кулавский, Н И Насырова // Эндоскопическая хирургия -Т 12 -Вып 2 -2006-С -С 70

5 Насырова, Н И Иммуногистохимические показатели в дифференцированном лечении гиперпластических процессов эндометрия/ В А Кулавский, Н И Насырова //Региональный Форум «Мать и дитя» -Казань -2007-С 126-128

6 Насырова, НИ Возможности гистероскопии в улучшении результатов лечения гиперпластических процессов эндометрия/ В А Кулавский, НИ Насырова, //Региональный Форум «Мать и дитя» -Казань -2007 -С 128-130

7 Насырова, Н И Иммуногистохимические показатели в дифференцированном лечении гиперпластических процессов эндометрия/В А Кулавский, Н И Насырова/ «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» - Кемерово -2007 -С 124-129

8 Кулавский, В А Иммуногистохимическая оценка гормон- рецепторного статуса в диагностике гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе//В А Кулавский, Н И Насырова, JI Н Аминова //Пермский медицинский журнал - 2007 т 24 - №1-2 - С 71-76

Список сокращений

1 АГЭ — атипическая гиперплазия эндометрия

2 ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия

3 ДМК - дисфункциональное маточное кровотечение

4 ИГЧХ - иммуногистохимическое число (мера интенсивности экспрессии)

5 МЛПУ - медицинское лечебное профилактическое учереждение

6 ТГЭ - типичная гиперплазия эндометрия

7 ФГУ ЦКБ ГА - Федеральное государственное учреждение центральная клиническая больница гражданской авиации

8 170ПК-17- оксипрогестеронокапронат

9 ЕЯ — рецепторы к эстрогену

10 РЯ - рецепторы к прогестерону

11 - удельная доля позитивных клеток

на правах рукописи

Насырова Наиля Ильдаровна

ДИАГНОСТИКА И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 28 09 2007 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная Услпечл 1,4 Уч-изд.л 1,3 Тираж 100 Заказ №28

Отпечатано на ризографе ИП Раянов В Р 450077, РБ, г Уфа,ул Мингажева, 100, ком 105а Тел (3472)74-68-28

Актуальность эндоскопической диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе определяется тем, что эта патология является предраковым состоянием и в последние годы существует тенденция к росту заболеваемости [4]. Однако существующие методы верификации диагноза не позволяют на ранних стадиях провести дифференциальную диагностику различных форм гиперплазии эндометрия. В этой связи фармакотерапия и хирургическое лечение осуществляется в значительной степени эмпирически. В то же время, активно развивающееся в последние годы иммуногистохимическое исследование гормон-рецепторного статуса при данной патологии позволяет оптимизировать раннюю диагностику и дифференцированное лечение гиперпластических процессов эндометрия [15, 87].

В последние годы отмечается тенденция к длительному, рецидивирующему течению гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), отсутствием специфических, патогномоничных симптомов, сложностью дифференциальной диагностики. Методом выбора диагностики при ГПЭ является гистероскопия, которая имеет ряд преимуществ перед диагностическим выскабливанием [27,46,121,130].

Недостаточно изучены и разработаны критерии дифференцированного выбора эндоскопического лечения гиперпластических процессов эндометрия, с учетом морфофункциональных особенностей, в том числе индивидуальных особенностей больного [50,61,192].

Методы, используемые для объективной оценки распространенности патологического процесса в эндометрии, не нашли должного применения в клинике, и выводы в большинстве случаев основываются на констатации жалоб больного и ультразвуковом исследовании [42].

Таким образом, дальнейшее совершенствование системы лечебно диагностических мероприятий больным с ГПЭ является актуальным.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе на основе применения современных эндоскопических, иммуногистохимических технологий для улучшения ближайших и отдаленных результатов.

Задачи исследования

1. Изучить наиболее частые причины возникновения метроррагий у женщин в перименопаузе с использованием эндоскопических методов исследования (гистероскопия).

2. Оценить роль гистологического и иммуногистохимического исследований в определении вида гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе для выбора оптимальной лечебной тактики.

3. Разработать и оценить эффективность комплексного метода лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе.

Научная новизна исследования

1. У женщин в перименопаузе, страдающих метроррагиями, для оценки состояния эндометрия оптимальным является гистероскопия с последующим иммуногистохимическим исследованием биоптата. По данным гистологического, иммуногистохимического методов исследования у женщин в перименопаузе наиболее частыми вариантами патологии эндометрия являются железистая гиперплазия эндометрия, атипическая гиперплазия и полипы эндометрия.

2. Экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону, в том числе с помощью критериев удельной доли позитивных клеток и иммуногистохимического числа определяет характер патологического процесса в эндометрии. Гистероскопия в сочетании с иммуногистохимическим исследованием состояния эндометрия позволяет выбрать правильную тактику лечения, тем самым снизить частоту рецидивов гиперпластических процессов эндометрия.

3. Комплексный метод лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе с использованием прогестагенов, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, гистерорезектоскопии позволяет существенно сократить оперативные вмешательства на матке (гистерэктомии).

Практическая значимость работы

Для выбора оптимальной тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе необходима комплексная оценка состояния эндометрия с использованием гистероскопии. Иммуногистохимическое исследование экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону позволяет дифференцировать различные виды гиперплазий эндометрия и на этой основе усовершенствовать лечебную тактику. Комплексное лечение гиперпластических процессов эндометрия (применение прогестагенов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, гистерорезектоскопии) является высокоэффективным и атравматичным методом, существенно снижающим частоту осложнений и рецидивов заболевания.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наиболее частой причиной возникновения метроррагий у женщин в перименопаузе являются гиперпластические процессы эндометрия.

2. Гистероскопия, иммуногистохимическое исследование биоптата эндометрия с определением экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону позволяют выбрать оптимальную лечебную тактику.

3. Комплексный метод лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе с использованием прогестагенов, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, гистерорезектоскопии, позволяет существенно сократить число рецидивов заболевания и частоту оперативных вмешательств (гистерэктомий), улучшить отдаленные результаты.

Внедрение результатов исследования

Разработанный диагностический алгоритм и методика лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе внедрены в работу гинекологических отделений МЛПУ № 18; № 21 г. Уфы; ФГУ ЦКБ ГА (г. Москва); ГУЛ «Медицинский центр» управления делами Мэрии и Правительства г. Москвы, клиническая больница №3 (МСЧ №47); в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на научной конференции, посвященной 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ (Уфа, 2006), IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), Региональном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), 11-й научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе одна публикация - в рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 36 рисунками. Указатель литературы содержит 212 источников, из которых 138 отечественных и 74 иностранных.

Выводы

1. По данным гистероскопии наиболее частой причиной метроррагий у больных в перименопаузе являются гиперпластические процессы эндометрия (58,6%).

2. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов позволяет уточнить виды гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе, при этом типичная гиперплазия эндометрия была выявлена - у 44,4% больных, атипическая гиперплазия - у 18,5% и полипы эндометрия - у 14,8%. Установлен индивидуальный характер изменения чувствительности рецепторов эндометрия, что определяет лечебную тактику.

3. Разработанный комплексный метод лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе, включающий применение прогестагенов, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, гистерорезектоскопии обладает рядом терапевтических преимуществ (позволяет снизить число оперативных вмешательств на матке, улучшить отдаленные результаты лечения).

Практические рекомендации

1. Для оптимизации диагностики и лечебной тактики при гиперпластических процессах эндометрия необходимо использовать иммуногистохимическое исследование гормон-рецепторного аппарата на эстрогены и прогестерон.

2. Женщинам, имеющим типичную форму гиперплазии эндометрия, наиболее целесообразно проводить лечение прогестагенами, а пациенткам с атипической гиперплазией эндометрия - агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона при условии, что экспрессия рецепторов к эстрогенам в 2 раза меньше, чем к прогестерону.

3. Женщинам, имеющим полипы эндометрия, целесообразно рекомендовать гистероскопическую резекцию.