Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности клиники, диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших

На правах рукописи

4857479

Богатырева Лидия Николаевна

особенности клиники, диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших

14.01.01-якушерство и гинекология

Автореферат диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 С ОНТ 2011

Волгоград - 2011

4857479

Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ

ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский универс федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор

Ткаченко Людмила Владимировна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор

Федорович Олег Казимирович

доктор медицинских наук Андреева Маргарита Викторовна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО Астраханская

государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита состоится " И " ноября 2011г. в 12.00 часов на засед диссертационного совета К.208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоград государственный медицинский университет федерального агентства здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 400131 г. Волгоград Павших борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библио Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " " октября 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиций восстановления и сохранения репродуктивной функции, так и профилактики онкопатолопш. Это особенно важно в настоящее время с учетом изменения экологической ситуации и связанного с этим роста па тологии эндометрия.

По литературным данным, в структуре гинекологической заболеваемости удельный вес гиперпластических процессов эндометрия составляет от 12 до 20% (Серов В.Н.,Прилеиская В Н..Овсянникова Т В., 2008; Кузнецова И.В., 2009, и др.), прежде всего за счет дисфункциональных маточных кровотечений (Межевипшова Е.А. и соавт., 2001; Чернуха Г.Е., 2009 и др.). Гиперпластические процессы эндометрия также одна из частых причин выполнения гистерэктомии и связанной с потерей репродуктивного органа шшалиднзащш и снижения качества жизни женщин (Романовский О.Ю., 2006; Манухин И.Б., Геворкян М.А.,2009; JI.B. Адашн п соавт., 2010 и др.). Во всем мире гиперпластические процессы эндометрия рассматриваются как основа для формирования рака эндометрия, который занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин после рака молочных желез (Вихляева Е.М., 2000; Айламазян Э.К., 2006 и др.).

Вместе с тем, имеющиеся на сегодняшний день методы лечеши гиперпластических процессов эндометрия недостаточно эффективны, о чем свидетельствует высокий процент рецидивов (Чернуха Г.Е., 1999; Серов В.Н., и соавт., 2003; Гаспарян Н.Д., 2004; Прилепская В.Н. и соавт., 2009; Доброхотова Ю.Э., Капралов С.А.,2011 и др.).

Исходя из изложенного, в современных условиях при ведении пациенток с гиперпластическимн процессами эндометрия приобретают большое значение профилактика, ранняя диагностика, адекватное поэтапное лечение с последующим восстановлением менструальной и детородной функций (Пестрикова Т.Ю.,2009; Лысенко О.В., 2011и др.).

При этом обобщенных данных по заболеваемости патологией эндометрия среди многорожавших женщин нет. Возможно это связано с тем, что в России очень мало многократно рожавших женщин. Но в некоторых регионах и республиках России многорожавшие женщины составляют 42-62%. По данным отчетов Минздрава Республики Ингушетия, среди женщин репродуктивного возраста 49,6% составляют многорожавшие.

Особенности клиники, диагностики и дифференцированного подхода к лечению гиперпластических процессов у шюгорожавших в доступной литературе освещены недостаточно, что и легло в основу настоящего исследования.

Цель исследования: усовершенствование методов лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавгпих на основе выявленных патогенетических особенностей.

Задачи исследования: Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Проанализировать проблему гиперпластических процессов у женщин республики Ингушетия за последние 5 лет и оценить факторы риска для возникновения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших.

2. Определить особенности клинической картины и нейро-эндокринной регуляции при пшерпластическнх процессах эндометрия у многорожавших.

3. Выявить особенности гистологических данных с иммунологическими особенностями при гиперпластических процессах у многорожавших женщин.

4. Патогенетически обосновать дифференцированные методы лечения при данной патологии у многорожавших женщин.

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения гиперпластических процес( эндометрия у многорожавших.

6. Оценить эффективность предлагаемых дифференцированных методов лечения.

7. Разработать и внедрить практические рекомендации по диагностике и лечен гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших.

Научиая новизна исследования: Впервые изучены особенности клиники и морфолог гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших женщин республики Ингушетия.

Доказано, что в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия у многорожавп имеет место многофакторность, но должное значение имеют обменноэндокринные иммуннодефицитные нарушения.

На основании принятых классификаций форм, видов и результатов собственн исследований впервые представлены данные, характеризующие клинико-гистологическую карт» гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших.

Впервые показана возможность дифференцированного лечения гиперпластическ процессов эндометрия у многорожавших, что обеспечивает эффективность лечения у 9( пациенток и снижает рецидивы заболевания с 19,2% до 2%.

Научная новизна исследования раскрывается также в положениях, выносимых

защиту:

1. Гиперпластические процессы эндометрия у многорожавших женщин Респубди Ингушетия имеют многофакторный патогенез и составляют 63% из всех пациенток гиперпластическими процессами эндометрия.

2. В структуре гиперпластических процессов эндометрия у многорожавщ преобладают полипы эндометрия.

3. Разработанный алгоритм диагностики и лечения гиперпластических процесс эндометрия у многорожавших женщин, позволил снизить рецидивы заболевания с 19,2% до 2%.

Практическая значимость

Впервые в Республике Ингушетия, где 49,6% составляют многорожавшие, изуче заболеваемость гиперпластическими процессами эндометрия среди женщин репродуктивно возраста.

Выявлены факторы риска возникновения и особенности клинического течен гиперпластических процессов у многорожавших женщин в регионе с высокой рождаемостью.

Разработан алгоритм диагностики и дифференцированного лечения пгперплаз: эндометрия у многорожавших на основе выявленных патогенетических особенностей, что позволи снизить частоту данной патологии в регионе в ... раз, и частоту рецидивов с 16% до 2%

Апробация работы и публикации.

Основные результаты исследования докладывались и обсуждались: на Всероссийск научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006, 2009, 2010); на Международном Конгрес «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», Москва, 2006; на ! Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоров женщин и его значение в решении демографических проблем» (Астрахань, 2007); на Научв практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья семьи: Медико-организациошп технологии XXI века», Самара, 2008; на 14-ой Поволжской научно-практической конференц] «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин (Волгоград, 2010г); на Медицине^ конгрессе «Здравоохранение Северного Кавказа», Кисловодск 2010г.; на международном конгрес «Амбулаторно-поликлиническая практика-новые горизонты» 2011, а также па совместш заседаниях кафедры акушерства и гинекологии ФУВ и кафедры акушерства и гинеколог] ВолгГМУ.

По теме диссертации опубликовано восемь научных работ, в том числе две в изданиях, рецензируемых ВАК.

Диссертационная работа апробирована на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии Волгоградского Государственного Медицинского университета

Реализация и внедрение результатов работы

Работа выполнена на базах кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета и Ингушской Республиканской Клинической Больницы под руководством профессора, доктора медицинских наук Людмилы Владимировны Ткаченко.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета. Практические рекомендации используются в работе гинекологических отделений клиники №1 Волгоградского Государственного медицинского университета, МУЗ КБСМП № 7 города Волгограда, гинекологического отделения ОПЦ № 2 Волгоградской области и гинекологических отделениях республики Ингушетия.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 10 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждешш полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 233 источника (153 отечественных и 80 зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведено обследование и лечение 90 женщин репродуктивного периода с пшерпластическнми процессами эндометрия (ГПЭ).

С целью изучения особенностей патогенеза, клиники ГПЭ у многорожавших женщин была выделена основная группа, состоящая из 50 пациенток, с количеством родов у них более 3 в анамнезе. Для сравнения клинико-морфологических особенностей в группу сравнения вошло 40 женщин с дайной патологией, по имевшие менее 3 родов в анамнезе

Контрольную группу составили 40 женщин репродуктивного возраста без гинекологической патологии, с целью характеристики региональных особенностей изучаемых параметров у женщин Республики Ингушетия.

Критериями включения в основную группу явились:

- репродуктивный возраст;

- пшерпластическне изменения эндометрия без атшнш;

- количество родов в анамнезе более трех (многорожавшне);

-отсутствие тяжелой экстрагегаггальной патологии.

Критерии включения в группу сравнения:

- репродуктивный возраст;

- пшерпластическне изменения эндометрия без атипии;

- количество родов в анамнезе менее трех (немногорожавшие);

- отсутствие тяжелой экстрагениталыюй патологии.

Критериями исключения для обеих групп явились:

- нерепродуктивный период;

- отсутствие беременностей и родов в анамнезе;

- опухоли органов репродуктивной системы;

- тяжелые экстрагенитальные заболевания.

Дизайн исследования

Обследование женщин, включенных в основную группу и группу сравнения выполняло! согласно единому протоколу и включало в себя:

1) общеклиническое обследование согласно национальному руководству, по гинеколога под редакцией Кулакова В.И., Мапухина И.Б., Савельевой Г.М., (2007);

2) специальные инструментальные методы исследования (ультразвуковое обследоваш органов малого таза; ультразвуковое обследование молочных желез и/или маммографи гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервшсального канала и полос! матки; кольпоскопия с взятием цитологических мазков; аспирационлая биопсия эндометрия методе Р1ре11е);

3) комплекс лабораторных методов исследования (общеклинические, обследование I урогенитальную нифетто; гистологическое исследование соскоба из цервикального канала полости матки; цитологическое исследование аспирата эндометрия; цитологическое исследован! мазков с экто- и эндоцервикса (РАРР-тест).

Общеклиническое обследование включало в себя сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр с проведением тестов функциональной диагностики, консультацию терапевта, эндокринолога и маммолога.

Перед назначением гормонотерапии, в ходе ее проведения, а также для контроля эффективности лечения определяли индекс Брея - Кетле и соотношение антропометрических параметров окружности талии и окружности бедер (индекс ОТ/ОБ).

Индекс массы тела - наиболее шггегративный показатель, позволяющий судить о состояшш метаболических процессов в организме, определить тип телосложения, а также наличие и степень ожирения (Подзолкова Н.М. и соавторы, 2006), определяли по формуле Brey G., (1978). По классификации ожирения у взрослых в зависимости от индекса массы тела (ВОЗ, 1998) нормой считается ИМТ в пределах 18,6 - 24,9. ИМТ =< 18,5 расценивается как недостаточная масса тела. Избыточной принято считать массу тела при шщексе 25,0 - 29,9 . Ожирением считается состояние при ИМТ >= 30,0, , при этом в пределах 30,0 - 34,9 - ожирение I степени, 35,0 - 39,9 - ожирение II степени, >= 40,0 - ожирение III степени (Анциферов М.Б., 2006 и др.).

Измерение антропометрических параметров окружности талии и окружности бедер проводили по методике Stern J.S. с соавторами (1995).

Рассчитывая соотношение окружности талии и окружности бедер, судили о висцерально-андроидном (индекс более 0,85) или фемшшческом (индекс менее 0,85) топе распределения жира.

Инструментальное исследование. Проведение ультразвукового исследования органов малого таза проводилось всем больным с подозрением на патологию эндометрия Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществлялось в стадию ранней пролиферации на 5 - 7-й день менструального цикла на ультрасонографах Aloka (Япония), Siemens (Германия) с наборами трансабдоминальных конвексных и трансвапшальных датчиков, что предусматривало:

1. определение положения, размеров и структуры матки, состояния эндометрия, его толщины и эхогенности;

2. оценку объема и структуры яичников, количества и эхогенности стромы, состояния фолликулов, капсулы органа;

Ультразвуковая диагностика патологии эндометрия основана на следующих, критериях (Хачкурузов С.Г., 2000):

1) выявление в зоне расположения средштого маточного эха овальной формы образования, увеличенного в переднезаднем направлении с однородной структурой н повышенной эхоплотностью (тип 1);

2) выявление и не появление утолщенных (до 4 - 7 мм) ровных контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, ограничивающих гомогенную зону с меньшим волновым импедансом (тип 2);

3) выявлешы гиперплазии эндометрия, которые на скапограммах визуализируется как образование повышенной эхогенности, несколько неоднородной структуры, в некоторых случаях с мелкими анэхогенными включениями. Толщина М-эхо при данной патологии колеблется от 0,6 до 1,1 см. Очаговую гиперплазию эндометрия дифференцировали с железисто-фиброзным полипом эндометрия;

4) выявления полипов эндометрия. Акустической особенностью полипы эндометрия является появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образования с ровными контурами и высокой эхоплотностыо. Ультразвуковая картина срединной структуры матки при полипах эндометрия отличается выраженным полиморфизмом и зависит от размеров, локализации и формы полипа. Вместе с тем лишь идентификация четких границ между патологическим образованием и стенками полости матки является убедительным признаком данной формы гиперпластического процесса эндометрия.

Кроме того, ультразвуковое исследование использовали в качестве контроля эффективности проводимой терапии с очередностью 1 раз в три месяца, а после клинического и

морфологического выздоровления - для оценки эффективности противорецидивной терапии очередностью 1 раз в полгода (Чернуха Г.Е., 2009).

Гистероскопия. Наиболее часто пшерпластические процессы эндометрия манифестиру дисфункциональные маточные кровотечения. Первым этапом оказания помощи таким пациента являлась остановка кровотечения путем гистероскопии и раздельного диагностичесю выскабливания цервикального канала и полости матки. Перед выполнением диагностическ гистероскопии с фракционным выскабливанием проводили обследование на хроническ урогенитальную инфекцию.

Иммунологические исследования проводили в клинико-иммунологической лаборатории Владикавказа, которые определяли с помощью иммуноферментного анализа (наборы - Cytimmi systems,USA). Все анализы проведены на многофункциональном счетчике для иммуноферментн: исследовании с программным обеспечением Victor (Finnland).

Гистологическое исследование соскобов эндометрия и цитологическое исследован содержимого полости матки проводились в лаборатории паталогоанатомического отделен Республиканской клинической больницы г. Назрань

Показатели свертывающей системы определяли для выявления противопоказаний гормональной терапии. Контроль свертывающей системы крови осуществляли в ходе проведен гормонотерапии с очередностью 1 раз в месяц.

Биохимическое исследование включало в себя определение концентрации глюкозы венозной и капиллярной крови, холестерина, бета-лшюпротеидов. Отклонение данных- показател от нормальных значений расценивали как одно из проявлений инсулинорезистентностн метаболического синдрома.

По показаниям проводили исследования крови на оикомаркер CA - 125 и гормональш статус. Исследование гормонального статуса включало определение уровня лютеинизирующе1 фолликулостимулирующего гормонов пролакгипа, эстрадиола, кортизола, дегидроэпиандростеро: сульфата, свободного тестостерона, тиреотропного гормона, четыре-йодтирошша, антитиреоидно глобулина.

Все пациенты после проведения гормонального лечения , а пациентки с полшт эндометрия (ПЭ) после этиопатогенетической терапии с полной элиминацией возбудителя ИЛИ иммуномодулирующего лечения находились под наблюдением в течение 12 месяцев. V проводились кольпоскопия, ультразвуковое исследование с ЦДК и контроль за излеченностью.

Основные статистические исследования были выполнены на персональном ноутбу; Centrino 15»/Р-М -735 фирмы DELL в среде Windows ХР с применением пакета компьютер™ программ и электронных таблиц (Excel, Access). Математическую обработку проводами, исходя i степени вероятности безошибочного прогноза, принятой для медицинских исследований (р >- 95 %). Во всех необходимых случаях рассчитывали среднеарифметическую и ее ошибку метода! вариационной статистики. Оценка достоверности различий между группами проводилась использованием критерия достоверности Стьюдента (t).

Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводили по разработанной схел

(рис.2).

Простая гиперплазия эндометрия, без атишш

г N

вме-

«Мирена»

у

Гиперплазия эндометрия

п=19 (38%)

Сложная гиперплазия эндометрия, без атишга

Клиническое и

морфологическое

излечение

Женщины репродуктивного возраста с пшерпластическими процессами эндометрия -многорожавшие (п=50)

Полипы эндометрия п=31 (62%)

Иммуномодулирующая

антибактериальная

терапия

КОК 6-12 месяцев

N

вме-

«Мирепа»

У

Рис.2. Алгоритм лечения гиперпластпческих процессов эндометрия у многорожавших женщпн.

Основные результаты исследования Частота ГПЭ у женщин республики Ингушетия

В республике Ингушетия, регионе с высокой рождаемостью, за последние 5 лет в структуре гинекологической заболеваемости отмечается увеличение чистоты ГПЭ на 28%, среда них данная патология выявлена у многорожавших в 63% (таб. 1).

По-видимому, это связано с большим количеством часто рожающих женщин в республике Ингушетия. Так за 2009 год - роды в республике 10721 из них в 5314 родов у многорожавших (49,6% ). При этом в их структуре было от 3 родов (1701 женщин) до 10 родов и более (28 женщин). В среднем на одну женщину приходилось 5,6±0,4 родов. По данным отчета Минздравоохранения республики Ингушетия на каждую женщину репродуктивного возраста приходится 3,2 родов, в связи с чем многие годы остается положительным естественный прирост населения в республике, и один из самых высоких в ЮФО и России.

В таблице 1 представлены данные Минздрава республики Ингушетия о частоте гипсрпластических процессов эндометрия у женщин этой республики (за 2005-2009гг.

Таблица № 1

Гиперпластичсские процессы эндометрия у женщин республики Ингушетия

2005 2006 2007 2008 2009

Гиперпластические процессы эндометрия ВСЕГО 349 479 351 492 479

Гиперпластические процессы эндометрия у многорожавших 192 233 180 246 242

Рецидивы гиперпластических процессов 23% 18% 22 % 1 9% 16,00%

данной патологии за последние 5 лет возникает у 19,6% женщин.

При изучении возраста возникновения ГПЭ у обследованных женщин, выявлена следующие возрастные различия. Так до 25-летнего возраста возникновение данной патологи:: крайне редко в обеих группах, (рис.3).

Однако в возрасте до 30 лет у женщин группы сравнения данная патология имее значительную частоту и встречается в 6 раз чаще, чем у многорожавших. Они регистрируются такж в 1,5 раза чаще в возрасте от 30 до 35 лет у немногорожавших женщин. В возрасте 35-40 частот: ГПЭ не имеет достоверной разницы между группами сравнения. Она составляет 38% сред многорожавших и 43% у женщин группы сравнения. Но в позднем репродуктивном возрасте данна патология возникает в 1,8 раза чаще в основной группе, чем в группе сравнения.

60 Т

|---

50

40 Y

зо Y 20 -К 10 0% 1% о ч

59%

43%-

38% :

12%

1%

6%

18% I

18-25 лет 25-30 лет 30-35 лет 35-40 лет 40-45 лет Ш основная группа ш группа сравнения

Рис.3. Частота возникновения ГПЭ у обследованных женщин в зависимости ог

возраста

/

Основными жалобами у 92% обследованных пациенток были нарушения менструального цикла в виде маточного кровотечения - циклического и ациклического типа. Причем у пациенток основной группы чаще регистрировались ациклические кровотечения (68%) по сравнению с группой сравнения (25%). Почти у половины многорожавших (46%) эти кровотечения сопровождались болевым синдромом, что практически не наблюдалось у пациенток группы сравнеши (7,5%).

На момент обследования состояние менструально-овариального цикла у пациенток основной группы и группы сравнения с ГПЭ, а также у здоровых женщин оценивалось по наличию овуляции. Выявлено следующие (рис. 4).

Несмотря на то, что клинический менструальный цикл был устойчивым и регулярным у женщин как основной, так и группы сравнения, установлена достоверная разница нарушений овуляции у них. Так у женщин в группе сравнения ановуляторный цикл диагностировался в 4.5 раза чаще, чем в основной, и в 7 раз чаще, чем у женщин в контроле.

Рис.4. Характер и частота нарушений менструального цикли у обследованных пациенток

Данный факт возможно и является патогенетической основой для возникновения гипернластических процессов эндометрия у женщин группы сравнения. Эти результаты подтверждены объективными данными, полученными при исследовании половых гормонов в плазме крови обследованных пациенток (таб.3). Так у женщин группы сравнения выявлена относительная гиперэстрогения на фоне снижения уровня прогестерона на 19-21 день менструального цикла. Уровни гонадотропных гормонов и пролактина у них были в пределах физиологических параметров. Таблица 3

Уровни стероидных гормонов и пролактина в плазме крови у обледованых пациенток____

гормоны Основная Группа Критерий

группа (1) сравнения онтрольная Стьюдента (1)

п=50 (2) группа 1-2 1-3 2-3

М±т п=40 п=32

М±т М±т

Пролактин 415,03±19,4 454.94±21.0 493,67±33,5 1.4 2.0 1,0

мМЕ/мл

Эстрадиол 61,38±3,6 58,66±3,3 51,26±4,1 0,6 1,9 1.4

пг/мл

Прогестерон 34,24±14.1 28,74±16,6 15,18±3,9 0,3 1,3 0,8

нг\мл

При анализе репродуктивной функции выявлено, что прерывание беременности метод! медицинского аборта женщины группы сравнения производили значительно чаще, ч пациентки основной группы (таб.5). В среднем на каждую пациентку основной груш приходилось 5,6 родов. До 5 родов зарегистрировано у жешции 68%, до 8 родов - у 20% и бол 8 родов -у 6 женщин (12%). Причем у одной из них было 10 родов до 38 лет.

Таблица

Репродуктивная функция у обследованных пациенток.

Анамнез репродуктивной функции Группы обследования

Основная группа Группа сравнения

Количество артифщщальных абортов до 12 не д. беременности 1 аборт 39% 38,8%

2 аборта 9% 19%

3 аборта 3% 8,5%

Более 3 2% 5,9%

Самопроизвольные роды в сроке до 24 недель 7% 4,6%

Преждевременные роды 2% 1,3%

Количество своевременных родов 1 роды 25%

2 родов 72,5%

3-5 родов 45% -

5-8 родов 34% -

8 и более родов 21% -

Выявленная экстрагенитальнан патология у обследованных женщин

При анализе экстрагенитальной патологии зарегистрирован высокий проца экстрагенитальной патологии в основной группе (92%) и в группе сравнения (85%). Но и контрольной группе частота экстрагенитальной патологии также были высокой (80%) (рис.5)

В структуре экстрагенитальной патологии у многорожавших доминируют заболевай щитовидной железы и варикозная болезнь (рис.5). Можно было бы предположить, что данн патология носит региональный характер, но в контрольной группе частота этих заболеваю достоверно ниже.

Заслуживает внимания выявление у многорожавших женщин узлового зоба (3,5°/ кистозного и фиброзного изменения щитовидной железы (21%) и тиреоидита (13%). Учитывая, ч заболевания щитовидной железы, особенно аутоиммунные тиреоидиты, являются маркере несостоятельности иммунитета, решено было изучить функциональное состояние щитовидш железы. Выявлено, что у многократно рожавших женщин имеется выраженное нарушение функщ щитовидной железы, выразившееся в йоддефицитном состоянии, достоверно (58,5±2,3 отличающемся, и от данных контрольной группы (82,0±4,2), и от группы сравнения (69,4±3,: Кроме того обнаружено напряжение аутоиммунных процессов, так АИТ.

Я Заболевания щитовидной железы

б Варикозная болезнь

в Гипертоническая болезнь

® Ожирение

£ Другие заболевания

контрольная группа

группа сравнения

основная группа

Рис.5. Характер частоты экстрагениталъной патологии у обследованных женщин.

Анализ показателей красной крови выявил выраженную анемию у женщин основной группы (таб.6). У пациенток группы сравнения, по сравнению с показателями гемоглобина у женщин контрольной группы, отмечалась анемия легкой степени (р<0,05).

Таблица 6.

Динамика показателей гемоглобина, статуса железа у обследованных женщин

Показатели Основная группа Группа сравнении Контрольная группа

Гемоглобин (г/л) 91,6±3,3 110,0±4,4* 123±3,5*

Гематокрит (%) 0,29±0,5 0,34±0,01 0,36±0,01

Цветной показатель 0,75±0,03 0,8±0,05 0,8±0,05

Транспортное железо (мкмоль/л) 8,2±1,2 12,5±0,9* 15,3±1,1*

Сывороточный ферритин (мкг/л) 4,1±0,9 9,5±0,8* 15,1±1,2

Примечание: *р - достоверность по отношению к данным основной группы

Одним из существенных факторов риска рака эндометрия и ГПЭ является ожирение и ассоциированные с ним метаболические расстройства. Выявлено, что ожирение было у преобладающего большинства пациенток с ГПЭ. Кроме того, ожирение было более выраженным у многорожавших женщин, что было достоверно по сравнению с показателями в контрольной группе и группе сравнения (р<0,05-0,01). Висцеральный тип ожирения также достоверно чаще диагностировались у женщин основной группы, что является одним из доказательств метаболических нарушений у данной категории пациенток.

Показатели метаболических нарушений у обследоваппых женщин

Обследованные группы Основпая группа Группа сравнения Контроля группа

ИМТ ОТ/ОБ ИМТ ОТ/ОБ ИМТ ОТ/ОБ

Показатели метаболических нарушений 29,5± 1,03* 0,99± 0,01** 28,4± 0,75* 0,89±0,01** 26± 1,4* 0,86± 0,01**

Примечание: *р - достоверность по отношению к данным контрольной группы

Выявленные заболевания гениталий и молочных железу обсчедованных женщин Практически все пациентки (98,8%) имели также сопутствующую патологию гениталий молочных желез, представленную преимущественно хроническими воспалительны» заболеваниями органов малого таза (74%): в основной группе и 52,5% - в группе сравнения фиброзно-кистозной болезнью молочной железы (44,0% и 60%) (таб. 8)

Таблица 8.

Характер и частота патологии гениталий и молочных желез у обследовапнь женщни

Классификация заболеваний гениталии и молочпых желез по МКБ-10 Основная группа п=50 Группа сравнения п=40

Из них: Воспалительные болезни женских тазовых органов 37 (74 %) 21(52,5 %)

Заболевания шейки маткп -хр. эндоцервицит -эрозия шейки матки 24 (48%) 13 (26 %) 11 (22%) 12 (30%) 8 (20%) 4 (10%)

Заболевания молочных желез (фиброзно-кистозная мастопатия) 22 (44%) 24 (60%)

Клиническая картина ГПЭ у обследованных больных

С жалобами на обильные кровянистые выделения поступило в стационар 68 пациенте (75,0%), из которых у 48 больных (53,3%) кровянистые выделения продолжались больше недел! С задержкой очередных месячных при увеличенной толщине эндометрия, (по данным УЗИ поступили 22 пациентки (24,4%). В 9 случаях задержка месячных была до 2недель, в 13 -более недель.

В клинической картине ГПЭ у обследуемых женщин преобладали, нарушен» менструального цикла - (50,7% ) в виде опсоолигоменоррея с гипоменструальным синдромом -(5,4%), гинерполимепорреи - (22,1%), метроррапш - (23,%), а также болевой синдром (41,3%) Надо отметить, что 20,4% обследованных пациенток с ГПЭ никаких жалоб не предъявляли. '

Всем женщинам проводилась гистероскопия с раздельным диагностически» выскабливанием (рис.5)

% Ациклические маточные кровотечения 68 пациенток

Подозрение на патологию эндометрия по данным УЗИ при других вариантах

Нарушения менструального цикла у больных группы высокого риска развития

нарушения менструального атипической гиперплазии и

цикла 21 пациентка

рака эндометрия 1 пациентка

Рис. 5. Характер и частота показаний к диагностическому выскабливанию под контролем гистероскопии с последующим исследованием эндометрия.

Результаты УЗИ органов малого таза у обследованных женщин фертильного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия

В процессе обследования практически всем больным (96,2%) было произведено ультразвуковое исследование с целью выявления патологических состояний эндометрия.

Ультразвуковой диагноз «железистая гиперплазия эндометрия» основывался на выявлении несоответствия размеров М-эхо дням менструального цикла. При этом максимальное его колебалось от 15 до 30 мм. Более подробные результаты УЗИ представлены в таблице 9.

Полипы эндометрия выявлялись как образования несколько повышенной эхогенности, с множественными аюхогенными включениями, диаметром до 0,3 см и несколько повышенной звукопроводимостью.

Морфо-гистологические данные гиперплазированного эндометрия в обследуемых

группах

У пациенток группы сравнения ведущим морфологическим типом патологии эндометрия была простая гиперплазия эндометрия без атипии (70,0%). Почти в 30% случаев у них диагностированы полипы эндометрия (железистые), что было по сравнению с данными УЗИ на один случай больше, так как у одной пациентки отмечено сочетание простой гиперплазии эндометрия без атипии с полипами (таблица 10). В отличие от этих данных у многорожавших женщин преобладали полипы эндометрия - (58%), и только у 19 пациенток (38%) гистологически выявлена гиперплазия эндометрия (таблица 10). В двух случаях (4%) - полипы эндометрия были в сочетании с гиперплазией эндометрия без атипии.

Результаты УЗИ органов малого таза больных до ГПЭ лечения

Исследуемые параметры Исследуемая группа

Основная группа N=50 Группа сравнения N=40

Размеры матки, см длнна 5,9 ±0,3 5,8 ± 0,3

передне- задпий размер 3,4 ± 0,4 3,2 ± 0,4

ширина 4,9 ± 0,3 4,8 ± 0,4

Наличие миоматозных узлов - -

М-эхо, см 1,5 ±0,2 1,2± 0,1

Размер полипов, см 0,9± 0,3 0,8 ± 0,2

Левый яичник, см длина 3,7 ±0,3 3,6 ±0,2

толщина 2,3 ± 0,2 2,1 ±0,1

ширина 3,6 ± 0,3 3,4 ± 0,3

Правый яичник, см длина 3,8 ± 0,3 3,6 ±0,3

толщина 2,2 ± 0,1 2,1 ±0,1

ширина 3,4 ± 0,2 3,4 ± 0,1

В структуре гистологических форм полипов эндометрия чаще других верифицирован железисто-фиброзные полипы эндометрия, они были у 21 пациентки основной группы и у больных группы сравнения. У пациенток обеих группы по частоте выявления после железист! фиброзных полипов эндометрия были железистые полипы эндометрия базального типа, которь обнаружены у 9 пациенток основной группы и группы сравнения. Статистически значит различий между сравниваемыми группами по гистологической структуре полипов эндометрия I выявлено. Вне зависимости от гистологического строения полипа эндометрия характерным особенностями данного заболевания были: наличие во всех гистологических картинах полипе эндометрия лейкоцитарной, лимфоцитарной и гистиоцитарной инфильтрации разной степей выраженности, а также отёка и фиброза стромы.

Таблица 10.

Морфологический тип патологии эндометрия

Всего с гиперилас- простая сложная полипы простая

тнческими гиперплазия гиперплазия эндометрия гиперплазия

процессами эндометрия эндометрия эндометрия

эндометрия без атипин без атишш без атипии

в сочетании

с полипами

эндометрия

Основная группа 14 (28%) 5(10%) 29 (58%) 2 (4%)

N=50

Группа сравнения 28 (70%) - 11 (27,5%) 1 (2,5%)

N=40

Результаты исследования иммунных и микробиологических показателей обследованных пациенток

Данный раздел работы посвящен изучению продукции шггерлейкинов и цитокинов в аспирате из полости матки, которые определяли с помощью иммуноферментного анализа и использовали иммуноферментные наборы - Суйттипе 5уз1ет8,и8А. Исследования проведены в 2 группах женщин: I группа -с гиперплазией эндометрия и II группа -с полипами эндометрия. У пациенток с гиперплазией эндометрия не выявлено достоверных данных за воспалительный процесс по содержанию интерлейкино

о -2 -4 -б

-3,4

-4,1

МЙИ -1,59

т-ю

-ю -12 -14

Рис. 7. Содержание интерлейкинов и цитокинов в аспирате из полости матки при гиперплазии эндометрия у обследованных женщин.

Но, в то же время нами выявлено снижение ФНО-а. Полученные данные ми свидетельствовать об изменении биорегуляторных компонентов у женщин с ГПЭ в сторо: стимуляции пролиферативных, но не воспалительных процессов (T. Kishimoto et al., 1995).

В проведенных исследованиях у пациенток с полипами эндометрия нами обнаружен: повышенное содержание ФНО-а -на 64%. При этом уровень провоспалителъных интерлейкин" (ИЛ-1р,ИЛ-6, ИЛ-8) у них был в разной степени выраженности повышен (рис.8)

300

250

200

ш 150

S

о.

о X 100

X

se 50

0

-50

-100

219,6

281,5

С

80,5

ИЛ-10

ИЛ-6

ИЛ-10 -60,6

64,05

ФНО-а

Рис. 8. Изменение содержании пптерлсйкинов и цнтокпнов в аспирате из полос матки у женщин с нарушенным бноценнозом при полипах эндометрия

Наиболее выраженное увеличение по сравнению с физиологическими показателям выявлено для классических провоспалителъных цитокинов. Так уровень ИЛ-6 превыш физиологические величины на 219,6%, а ИЛ-8 - на 281,5%.

Морфологические и иммунные исследования, свидетельствующие о преобладай^ воспалительных изменениях в полипах у многорожавищ.х, получили достоверное подтверждение исследованиях иа генитальные инфекции. Выявлено, что у многорожавших женщг достоверно чаще определились генитальная инфекция, которая была представлен1 полимикробной флорой, в том числе и вирусной. Это свидетельствует о том, что одним механизмов в патогенезе возникновения полипов эндометрия у многорожавших пациенте является генитальная инфекция.

Все больные после проведения лечения (женщины основной группы с ПЭ пос, этиопатогенетической терапии с полной элиминацией возбудителя ИПГГ иммуномодулирующего лечения и пациентки группы сравнения с ПЭ после стандартнс: гормональной терапии) находились под наблюдением в течение 12 месяцев. Им проводили: кольпоскопия, УЗИ с ЦЦК и контроль за излеченностью ИППП. УЗИ с цветным доплеровсю: картированием при ГО применялось из-за своей неинвазивности и высокой достоверности.

/I

Обоснование дифференцированного метода лечения

Гиперпластические процессы эндометрия имеют неодинаковую степень развития и в гистологическом отношении представляют собой разнообразную группу. Согласно гистологической классификации ВОЗ (2003), выделяют два основных вида гиперпластических процессов в эндометрии: гиперплазию и полипы.

Согласно общепринятой точке зрения, ведущая роль в развитии гиперпласттеских процессов эндометрия принадлежит избыточной эстрогенной стимуляции, сочетающейся с недостаточностью прогестеронового воздействия. Поэтому в основе лечения гиперплазии эндометрия предусматривали гормональную терапии в виде КОК (Жашш) или в виде локальной гормональной рилизшн-системы «Мирена».

Для дифференцированного подхода к терапии ГПЭ учитывали, что полипы эндометрия выявлялись у женщин с выраженными воспалительными изменениями, в связи с чем в основу лечения у них легла противовоспал1гтельная терапия. Проводили антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенного возбудителя в сочетании с неспецифической иммуностимулирующей терапией циклофероном (по 2мл внутримышечно, через день, на курс - 10 инъекций).

Анализ эффективности проведенного лечения

Эффективность терапии контролировали на основании клинических данных (нормализация менструального цикла), результатов динамического ультразвукового исследования органов малого таза.

По показаниям (ультразвуковая картина эндометрия не соответствовала дню менструального цикла) проводили биопсию эндометрия и/или гистероскопию с фракционным выскабливанием слизистой полости матки и цервикалыюго канала с последующим морфологическим исследованием соскобов.

Кроме того, учитывая, что женщины имели неблагоприятный экстрагеиитальный фон, проводили также исследования и общеклшшческих показателей.

В результате анализа клинической картины в процессе и после лечешш пациентки с ГПЭ в обеих группах сравнения не предъявляли жалоб па нарушение менструального цикла В процессе лечения и после него у больных, основной группы нормализовалась менструальная функция. Она практически не отличалась от женщин контрольной группы. Особенно достоверно уменьшился объем менструальных выделений. Обильные менструации продолжали беспокоить только у 2 женщин (4%), до лечения-32 пациенток (32%), т.е. в 8 раз меньше. У 10 женщин (20%) отмечались скудные и редкие менструации, так как им была введена внутриматочная гормональная рилнзинг-система.

Так как на момент выявления ГПЭ у 48% пациенток была отмечена хроническая железодефицитиая анемия легкой и средней степени тяжести, в процессе лечения и после него были изучены показатели крови, которые стали в пределах физиологических значений. Особенно достоверно улучшились показатели крови в основной группе (табл. 11).

До и в ходе проведения гормонотерапии, а также после ее окончания, средние показатели концентраций общего холестерина, триглицеридов и Ь-липопротеидов были в пределах нормальных значений. Достоверных различий между этими показателями в сравниваемых группах было (р >0,05).

После гормонотерапии у пациенток обеих групп отмечено незначительное увеличение индекса массы тела (р>0,05), в то же время соотношение окружности талии и окружности бедер достоверно не изменялось(р >0,05).

Динамика показателей гемоглобина, транспортного и сывороточного железа мпогорожавшпх женщин

Показатели Исходные показатели Месяцы после лечения

3 мес 6 мес

Гемоглобин (г/л) 91,6±3,3 114.0±6,2* 121±3,2*

Гематокрит (%) 0,29±0,5 0,34±0,01 0,36±0,01

Цветной показатель 0,75±0,03 0,8±0,05 0,8±0,05

Транспортное железо (мкмоль/л) 8,2±1,2 12,5±0,9* 15,3±1,1*

Сывороточный ферритин (мкг/л) 4,1±0,9 9,5±0,8* 15.1±1,2*

Примечание: *р - достоверность по отношению к исходным данным Результаты УЗИ органов малого таза обследованных больных после лечения На основании данных УЗИ органов малого таза после лечения отмечена положителы динамика. Это выразилось в достоверном уменьшении высоты эндометрия и в некотор уменьшении размеров матки. Полипы не были обнаружены ни у одной пациентки обеих rpyi Простая гиперплазия эндометрия была выявлена только у одной (2%) пащшпки, которая гон выраженное ожирение III степени, с ннсулинорезистентностью и самостоятельно прерв; лечение, через 3 месяца терапии Танином.

У остальных пациенток отмечалось недостоверное увеличение яичннков. Структура была мультифолликулярной, что закономерно при гормонотерапии, подавляющей овуляцию.

Таким образом, предлагаемый алгоритм лечения и результаты его практическс применения в ходе выполнения работы показали значительную его эффективность. Так, полт клиническое выздоровление достигнуто у 49 пациенток, что составило 98% (таблица 12). У одн женщины, по данным УЗИ выявлена рецидивирующая гиперплазия эндометрия, что потребова радикального хирургического лечения, учитывая наличие у нее нейроэцдокршшо-обменн факторов риска: ожирение 2ст., гипотиреоз легкой степени.

Таблица

Результаты динамического наблюдения пацпептов в ходе проведен дифференцированной терапии

Критерии эффективности Основная группа н = 50 Группа сравнения п = 40

клипическое выздоровление 49 (98 %) 40 (100%)

нормализация ультразвуковой картины 49 (98 %) 39 (97,5 %)

рецидив, подтвержденный морфологически 1 (2 %) -

» -1 * — -----------——-----—^ч.лчхлк »и у и^^л /пешдип. J идп

пациентки во время проведения контрольного УЗИ была заподозрена рецидивируют гиперплазм эндометрия, но проведете гистероскопии с последующим гистологичесю исследованием аспирити из полости матки исключило патологию эндометрия.

Таким образом, рецидив гиперплазии эндометрия наступил только в одном случае, ч составило 2%. Учитывая, что до настоящего времени в республике рецидивы гиперпластическ процессов эндометрия наступали в 19,2% случаев, применение разработанного алгорип диагностики, лечения и профилактики данной патологии обеспечит значительное снижен частоты данной патологии.

ВЫВОДЫ

1. В республике Ингушетия за последние 5 лет отмечается увеличение частоты гиперпластических процессов эндометрия на 43 %,. Среди них данная патология выявлена у 62% многорожавших жегшщн.

2. Факторами риска у многорожавших женщин являются: высокий процент эндокринной патологии - 67% (дисфункция щитовидной железы, ожирение, метаболические нарушения); длительный репродуктивный период (21,4 ± 2,3 года), высокий паритет (6,1±1,7 беременностей) с коротким интергенетичесиш интервалом (1,6 ± 0,3 года).

3. Выявленные факторы риска гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших являются показанием к гистероэктомии при выявлении атипических изменений в эндометрии 1-ая по морфо-гистологическому заключению. 2-ая на основании данных морфо-частоты исследования.

4. Клиническая картина гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших достоверно не отличалась от таковой в группе сравнения, но анемия, одно из основных клинических проявлений данной патолопш, были достоверно тяжелые в основной группе (НЬ 91 ±), чем в группе сравнения (ГО> 111 ±).

5. Выявлено, что морфо-гистологическая картина гиперплазии эндометрия у многорожавших женщин имеет свои особенности в виде выраженной воспалительной инфильтрации и в 62% случаев представлена полипами эндометрия, что в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (30%).

6. У 87 % многорожавших выявленная гениталъная инфекция представлена вирусной (ВПЧ, ВИГ, ЦМВ^13%), хламидийной (16%), микоплазменной (36%) инфекций, что также является фактором риска гиперпластических процессов эндометрия, особенно полипоза эндометрия.

7. У всех женщин с полипами эндометрия выявлены гистолопгческие признаки воспаления в виде лейкоцитарной, лимфоцитарной и гистоцмггарной инфильтрации, а также отека и фиброза стромы, коррелирующие с иммунологическими нарушениям! в виде увеличения провоспалптелышх цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-2 (коэффициент корреляции Пирсона >0,8) и наличием ИППП (г = 0,9).

8. Предложенный дифференцированный метод лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших жешщш позволяет достичь выздоровления в 98% случаев и снизить количество рецидивов заболевания с 19,2% до 2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать диспансерное наблюдение всех многорожавших женщин, имеющих нейрообменно-эндокрпнные нарушения (заболевания щитовидной железы, ожирение, сосудистые нарушения), а также анемию.

2. Обследовать многократно рожающих женщин на генитальные инфекции с проведением этиотропного лечения и иммунокоррегирующей терапии.

3. Рекомендовать данной категории жешщш проводить после 35 лет о УЗИ органов малого таза не реже 2-х раз в год.

4. Внедрить в работу акушеров-гинекологов разработанный алгоритм обследования и лечения многорожавших жешцин с подозрением на пшерпластические процессы эндометрия (схема1).

Контроль за лечением осуществлять по разработанному алгоритму профилактики гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших (схема2).

Схем;

Алгоритм обследования и лечения многорожавших женщин подозрением на наличие гиперпластических процессов эндометрия

Алгоритм контроля лечения и профилактики гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших женщин

Подозрение на рецидив

Гистероскопия с фракционным выскабливанием

Эндометрий пролиферативного

Продолжить лечение

УЗИ без патологии эндометрия

Продолжить лечение

Эндометрий с

признаками

гиперплазии

Радикальное

хирургическое

лечение

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Богатырева JI.H. Современные возможности лечения гиперпластиче процессов эндометрия в пременопаузе. «Практическая гинекология: от не возможностей к новой стратегии». / JI.B. Ткаченко, Н.И. Свиридова, JI.B. Исае Материалы Международного Конгресса. Москва - 27-31 марта 2006 г. С. 179-180.

2. Богатырева JI.H. Эндохирургические методы лечения гиперпластиче процессов эндометрия в пременопаузе./ JI.B. Ткаченко, Н.И. Свиридова // Матер! первого регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 20-22 м 2007г.С.136-137.

3. Богатырева JI.H. Перименопауза - период онкологического риска «I сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в реш< демографических проблем» / Ткаченко Л.В., Ю.В. Минец // Материалы Поволжской научно-практической конференции, Астрахань, сентябрь 2007г, С. 124.

4. Богатырева JI.H. Метаболические нарушения и репродуктивное здор женщин /JI.B. Ткаченко, JI.B. Исаева, Е.Е. Урвачева, Ю.В. Минец // Been Волгоградского государственного медицинского университета,- 2007г.- № 4 -С 10.

5. Богатырева JI.H. Современный метод лечения гиперпластиче! процессов эндометрия. / JI.B. Ткаченко, Н.И. Свиридова, Ю.В. Минец // Ох] репродуктивного здоровья семьи: Медико-организационные технологии XXI века. Самара, 2008г. С.360-362.

6. Богатырева JI.H. Факторы риска возникновения гиперпластиче< процессов эндометрия. / JI.B Ткаченко, М.Ю. Гущина // Материалы X юбилей) Всероссийского научного форума «Мать и дитя» Москва 2009г. С. 291

7. Богатырева JI.H. Значение внутриматочной левоноргестрел-рилиз системы в комплексном лечении гиперпластичесих процессов эндометри; многорожавших женщин / JI.B Ткаченко, // Медицинский конгресс «Здравоохраш Северного Кавказа». Кисловодск 2010г.С.166-168.

8.Богатырева JI.H. Комбинированный метод лечения рецидивирую; гиперпластических процессов эндометрия у женщин с метаболическим синдром /Л.В. Ткаченко Н.И Свиридова, JI.B Исаева // Уральский медицинский журнал, 2011г. С.72-85.

В настоящее время патология эндометрия является одной из ведущих медико-социальных проблем, на долю которой приходится высокий удельный вес в структуре гинекологической заболеваемости (Кулагина Н.В. и соавт.,2006)., прежде всего за счет дисфункциональных маточных кровотечений (Межевитинова Е.А. и соавт., 2001; Чернуха Г.Е., 2006 и др.).

По литературным данным, в структуре гинекологической заболеваемости удельный вес гиперпластических процессов эндометрия составляет от 12 до 20% (Серов В.Н.,Г1рилепская В.Н.,Овсянникова Т.В., 2008; Кузнецова И.В., 2009, и др.), прежде всего за счет дисфункциональных маточных кровотечений (Межевитинова Е.А. и соавт., 2001; Чернуха Г.Е., 2009 и др.). Гиперпластические процессы эндометрия также одна из частых причин выполнения гистерэктомий и связанной с потерей репродуктивного органа инвалидизации и снижения качества жизни женщин (Романовский О.Ю., 2006; Манухин И.Б., Геворкян М.А.,2009; Л.В. Адамян и соавт., 2010 и др.). Во всем мире гиперпластические процессы эндометрия рассматриваются как основа для формирования рака эндометрия, который занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин после рака молочных желез (Вихляева Е.М., 2000; Айламазян Э.К., 2006 и др.).

При этом обобщенных данных по заболеваемости патологией эндометрия среди многорожавших женщин нет. Возможно, это связано с тем, что в России очень мало многократно рожавших женщин. Но в некоторых регионах и республиках России многорожавшие женщины составляют 4262%. По данным отчетов Минздрава Республики Ингушетия среди женщин репродуктивного возраста 49,6% составляют многорожавшие.

Вместе с тем, имеющиеся на сегодняшний день методы лечения гиперпластических процессов эндометрия недостаточно эффективны, о чем свидетельствует высокий процент рецидивов (Чернуха Г.Е., 1999; Серов В.Н., и соавт., 2003; Гаспарян Н.Д., 2004; Прилепская В.Н. и соавт., 2009; Доброхотова Ю.Э., Капралов С.А.,2011 и др.).

Исходя из изложенного, в современных условиях ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия приобретают большое значение профилактика, ранняя диагностика, адекватное поэтапное лечение с последующим восстановлением менструальной и детородной функций (Пестрикова Т.Ю.,2009; Лысенко О.В., 2011и др.).

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиций восстановления и сохранения репродуктивной функции, так и профилактики онкопатологии. Это особенно важно в настоящее время с учетом изменения экологической ситуации и связанного с этим роста патологии эндометрия.

Особенности клиники, диагностики и дифференцированного подхода к лечению гиперпластических процессов у многорожавших в доступной литературе освещены не достаточно, что и легло в основу настоящего исследования.

Цель исследования:

Целью настоящего исследования является усовершенствование методов лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших на основе выявленных патогенетических особенностей. Задачи исследования: Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Проанализировать проблему гиперпластических процессов у женщин республики Ингушетия за последние 5 лет и оценить факторы риска для возникновения гиперпластическигр процессов эндометрия у многорожавших.

2. Определить особенности клинической картины и нейро-эндокринной регуляции при гиперпластических процессах эндометрия у многорожавших.

3. Выявить особенности гистологических данных с иммунологическими особенностями при гиперпластических процессах у многорожавших женщин.

4. Патогенетически обосновать дифференцированные методы лечения при данной патологии у многорожавших женщин.

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших.

6. Оценить эффективность предлагаемых дифференцированных методов лечения.

7. Разработать и внедрить практические рекомендации по диагностике и лечению гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших.

Научная новизна исследования: Впервые изучены особенности клиники и морфологии гиперпластических процессов эндометрия у многократно рожавших женщин республики Ингушетия.

Доказано, что в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших имеет место многофакторность, но должное значение имеют обменно-эндокринные и иммунодефицитные нарушения.

На основании принятых классификаций форм, видов и результатов собственных исследований впервые представлены данные, характеризующие клинико-гистологическую картину гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших.

Впервые показана возможность дифференцированного лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших, что обеспечивает эффективность лечения у 96% пациенток, снижает рецидивы заболевания и потерю репродуктивного органа в 8 раз.

Научная новизна исследования раскрывается также в положениях, выносимых па защиту: 1. Гиперпластические процессы эндометрия у многорожавших женщин Республики Ингушетия имеют многофакторный патогенез и составляют 55,4% из всех пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия.

2. В структуре гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших преобладают полипы эндометрия.

3. Разработанный алгоритм диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших женщин, позволил снизить рецидивы заболевания с 19,2%) до 2%.

Практическая значимость

Впервые в Республике Ингушетия, где 49,6% составляют многорожавшие, изучена заболеваемость гиперпластическими процессами эндометрия среди женщин репродуктивного возраста.

Выявлены факторы риска возникновения и особенности клинического течения гиперпластических процессов у многорожавших женщин в регионе с высокой рождаемостью.

Разработан алгоритм диагностики и дифференцированного лечения гиперплазии эндометрия у многорожавших на основе выявленных патогенетических особенностей, что позволило снизить частоту рецидивов данной патологии в регионе с 19,2% до 2%

Апробация работы и публикации.

Основные результаты исследования докладывались и обсуждались: на Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006, 2009, 2010); на Международном Конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», Москва, 2006; на XI Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем» (Астрахань, 2007); на Научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья семьи: Медико-организационные технологии XXI века», Самара, 2008; на 14-ой Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин (Волгоград, 20Юг); на Медицинском конгрессе «Здравоохранение Северного Кавказа», Кисловодск 2010г.; на международном конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика-новые горизонты» 2011, а также на совместных заседаниях кафедры акушерства и гинекологии ФУВ и кафедры акушерства и гинекологии ВолгГМУ.

По теме диссертации опубликовано восемь научных работ, в том числе две в изданиях, рецензируемых ВАК.

Диссертационная работа апробирована на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии Волгоградского Государственного Медицинского университета.

Реализация и внедрение результатов работы

Работа выполнена на базах кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета и Ингушской Республиканской клинической больницы под руководством профессора, доктора медицинских наук Людмилы Владимировны Ткаченко.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей

Волгоградского государственного медицинского университета.

Практические рекомендации используются в работе гинекологических отделений клиники №1 Волгоградского Государственного медицинского университета, МУЗ КБСМП № 7 города Волгограда, гинекологического отделения ОПЦ № 2 Волгоградской области и гинекологических отделениях республики Ингушетия.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 10 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 233 источника (153 отечественных и 80 зарубежных).

выводы

1. В Республике Ингушетия за последние 5 лет отмечается увеличение частоты гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста на 33,2 %,,. среди них данная патология выявлена у 55,4% многорожавших женщин, приведшая к потери репродуктивного органа у 17%) из них.

2. Факторами риска возникновения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших женщин являются: высокий процент эндокринной патологии - 67% (дисфункция щитовидной железы, ожирение, метаболические нарушения); длительный репродуктивный период (21,4 ± 2,3 года), высокий паритет (5,6±0,4 родов) с коротким интергенетическим интервалом (1,6 ± 0,3 года).

3. Клиническая картина гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших достоверно не отличалась от таковой в группе сравнения, но анемия, одно из основных клинических проявлений данной патологии, была достоверно тяжелее в основной группе (НЬ 91 ±1,1), чем в группе сравнения (Hb 111 ± 1,4).

4. Выявлено, что морфо-гистологическая картина гиперплазии эндометрия у многорожавших женщин имела свои особенности в виде выраженной воспалительной инфильтрации и в 62% случаев представлена полипами эндометрия, что в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (30%).

5. У 87 % многорожавших выявленная генитальная инфекция представлена вирусной (ВПЧ, ВПГ, ЦМВ) в 43%, хламидийной в16%, микоплазменной - 36%, что также является фактором риска гиперпластических процессов эндометрия, особенно полипоза эндометрия.

6. У всех женщин с полипами эндометрия выявлены гистологические признаки воспаления в виде лейкоцитарной, лимфоцитарной и гистоцитарной инфильтрации, а также отека и фиброза стромы, коррелирующие с иммунологическими нарушениями в виде увеличения провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-2 (коэффициент корреляции Пирсона >0,8) и наличием ИППП (г = 0,9).

7. Предложенный дифференцированный метод лечения гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших женщин позволяет достичь выздоровления в 98% случаев, снизить количество рецидивов заболевания с 19,2% до 2% и гистерэктомию в 8 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать диспансерное наблюдение всех многорожавших женщин, имеющих нейрообменно-эндокринные нарушения (заболевания щитовидной железы, ожирение, сосудистые нарушения), а также анемию.

2. Обследовать многократно рожающих женщин на генитальные инфекции с проведением этиотропного лечения и иммунокоррегирующей терапии.

3. Рекомендовать данной категории женщин проводить после 35 лет УЗИ органов малого таза не реже 2-х раз в год.

4. Внедрить в работу акушеров-гинекологов разработанный алгоритм обследования и лечения многорожавших женщин с гиперпластическими процессами эндометрия (схемаї).

Контроль за лечением осуществлять по разработанному алгоритму профилактики гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших (схема2).

Схема1.

Алгоритм обследования и лечения многорожавших женщин с подозрением на наличие гиперпластического процесса эндометрия

Схема 2.

Алгорипъч контроля лечения и профилактики гиперпластических процессов у многорожавших женщин

Контроль УЗИ каждые 3 мес "\ Подозрение на рецидив

УЗИ без патологии эндометрия

Гистероскопия с фракционным выскабливанием

Продолжить лечение \ Эндометрий пролиферативного типа

Эндометрий с признаками гиперплазии

Продолжить лечение I

Радикальное хирургическое лечение