Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностическое и прогностическое значение вариабельности параметров мозгового кровообращения при церебральной ишемии

11а правах рукописи

д О Ч^.П опт

ЛОКЯН Арсен Багдасарович

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ПАРАМЕТРОВ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук доцент Г.Ф. СЁМИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.Ю. МАКАРОВ доктор медицинских наук профессор и.п. КОЛЕСНИЧЕНКО

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится " 3 " июня 2002 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

(194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан " " апреля 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

В.К. ШАМРЕЙ

?ШЛ0ъ. з

ОК!ЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время ишемические аереороваскл -лярные заболевания являются одним из наиболее распространенных и подчас тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Во всем мире растет их частота, они стали занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, ннвалидизации и смертности населения (С'коромец Л.Л. с соавт., 1908; Верещагин Н.В. с соавт., 1999; Виленский B.C., 1995, 1999; Сорокоумов В.А., 1999; Bogoussiavsky .1. et а!.. 2000; Kaste M. et a!., 2000). Iïecwoipa на большое число исследований по проблеме ишемических нарушений мозгового кровообращения, остаются нерешенными еще многие вопросы патогенеза, прогноза, оптимальной стратегии профилактики, эффективности лечения этого вида патологии (Верещагин Н.В. с соавт., 1999 и др.).

Пока нет полной ясности в отношении механизмов формирования сосудистой мозговой недостаточное™ i:a начальных ci алиях ее развития. В этом аспекте большое значение имеет как ранняя диагностика начальных форм ММЬС, так и разработка способов контроля состояния мозгового кровообращения в условиях воздействия меняющихся патоюнпых факторов. Особое внимание следует обратить на стабильность мозговою кровообращения, о которой писал еще F..В. Шмидт с соавт. в 1976 год\. iaK как именно достаточная стабильность гемодинамики у больных с сосудистой мозговой патологией определяет более благоприятное течение сосудиетго процесса после перенесенного нарушения мозгового кпоиообращения, а также прогноз заболевания и дальнейшей жизни больного. Вместе с тем, в последние десятилетия убедительно доказано, что при различных церебральных нарушениях, как правило, имеется дисфункция систем, регулирующих мозговой кровоток, в том числе - системы ayiopei уляции, что в значительной степени сказывается на кровоснабжении мозга (Гайдар Б.В. 1990, 1990 и др.). Это обьясняет гот факт, что у больных с цереброваскулярной патологией состояние мозговой гемодинамики в значительной мере зависит от состояния и стабильности ме-

ханизмов регуляции системной и церебральной гемодинамики, в частности, уровня системного АД, величины сердечного выброса, регионарного мозгового кровенаполнения (Верещагин Н.В. с соавт.,1993, 1999; Гайдар Б.В., 1990, 1999).

Кроме того, в настоящее время критерии прогноза восстановления церебральной гемодинамики при мозговой ишемии остаются недостаточно разработанными, информативность имеющихся на сегодняшний день маркеров и предикторов патологии — не определенной, а контроль эффективности проводимой терапии осуществляется, как правило, только на основании клинических данных.

В связи с изложенным целью исследования явилось выяснение характера вариабельности показателей системной и церебральной гемодинамики на различных стадиях ишемического поражения мозга и ее значения для диагностики и прогноза исхода заболевания.

Задачи исследования.

1.Изучить закономерности вариабельности показателей системной и церебральной гемодинамики, характеризующие функциональное состояние кровообращения мозга больных разного возраста с ишемичсскими церебро-васкулярными заболеваниями.

2. Проанализировать динамику вариабельности показателей системного и мозгового кровообращения на разных стадиях развития церебральной ишемии.

3. На основе параметров распределения показателей мозгового кровотока выработать критерии оценки качества регулирования функций системы мозгового кровообращения при ишемических цереброваскулярных заболеваниях.

4. На основе методов статистического контроля разработать эффективный простой способ текущего мониторного наблюдения за состоянием системы мозгового кровообращения у больных на разных стадиях ишемического

поражения мозга с целью раннего выявления и своевременного предотвращения возможных нарушений церебральной гемодинамики.

----------Научная новизна работыГНаосл1адании"комплексного изучения состояния мозгового кровотока у больных с ишемическими цсреброваскулярными заболеваниями описана феноменологическая картина вариабельности показателей мозгового кровообращения на различных стадиях развития ишемического поражения мозга. Впервые получены новые данные о характере изменения параметров распределения показателей кровообращения при церебральной ишемии, позволяющие оценивать качество регулирования системного и мозгового кровообращения и проводить текущий динамический контроль за состоянием мозгового кровотока при цереброваскулярных заболеваниях и своевременно осуществлять его коррекцию. Определены критерии оценки качества регулирования функций мозгового кровообращения на различных стадиях ишемического поражения мозга. Продемонстрирована связь параметров распределения показателей церебральной гемодинамики с тяжестью сосюяпия пациента и их прогностическая ценность в предикпии сосудистой мозговой катастрофы.

Теоретическая новизна работы заключается в том. что выявлены закономерности рассеяния показаюлей мозгового кровотока в зависимости от стадии развития церебральной ишемии. Показано, что по мерс ра(вития ише-мической болезни мозга колебания показателей мозгового кровообращения, отражающие качество регулирования параметров сосудистой системы мозга, на различных этапах ишемического поражения мозга проходят определенные стадии - период временной нормализации на этапе включения компенсаторных процессов у больных молодого возраста; фазу регулирования с избытком; этап прогрессивного ухудшения регуляюрных процессов, достигающий максимума при резко выраженной стадии дисциркулягорной эннефалопапт и лшемическом инсульте и свидетельствующий о декомпенсации ь системе

регуляции мозгового кровообращения. В конечном итоге, это приводит к истощению механизмов ауторегуляции и стабилизации вариабельности параметров мозгового кровообращения, свидетельствуя при тяжелом течении инсульта о выключении механизмов регуляции церебральной гемодинамики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамика изменения параметров распределения (первого и второго моментов) показателей церебральной гемодинамики и в первую очередь це-реброваскулярной реактивности, является высокоинформативным критерием оценки качества регулирования функций системы мозгового кровообращения и ее адаптационно-компенсаторных возможностей при острых и хронических формах нарушениях мозгового кровообращения.

Увеличение рассеяния показателей мозгового кровообращения около меняющегося уровня является важным признаком нарастающей патологии и свидетельствует о нарушении регулирования в системе мозгового кровообращения.

2. Дисфункция механизмов регулирования функций мозгового кровообращения при церебральной ишемии проходит через ряд этапов: 1) период временного улучшения качества регулирования функций гемодинамики у больных молодого возраста; 2) период напряжения регуляторных процессов (регулирование с избытком), энергетически невыгоден и ведет к истощению возможностей регулирования; 3) период прогрессирующего ухудшения качества регулирования, достигающий максимума при выраженных стадиях дис-циркуляторной энцефалопатии; 4) период истощения системы регуляции мозгового кровообращения, свидетельствующий о развитии процессов декомпенсации. В конечном итоге, это приводит к стабилизации вариабельности параметров мозгового кровообращения.

3. Простым и эффективным способом текущего контроля за функциональным состоянием системы мозгового кровообращения и механизмов регу-

лирования ее функций при ишемических цереброваскулярных заболеваниях является метод контрольных карт для средних значений и их размахов и частичных совокупностях, позволяющий- В-наглядной- графической-форме наблюдать за показателями мозгового кровообращения и своевременно выявлять и предупреждать намечающиеся тенденции их изменения.

Практическая значимость работы. Результаты исследования уточняют и дополняют отдельные стороны патогенеза острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, развивающихся по гемодинамическому механизму, а именно: качество регулирования функций мозгового кровообращения па различных стадиях ишемического поражения мозга.

На основе методов статистического контроля предложен эффективный простой наглядный способ текущего контроля за состоянием и качеством регуляции мозгового кровообращения при цереброваскулярной патологии, позволяющий своевременно отслеживать и корректировать назревающие изменения.

Показана степень эффективности биогенных регуляторов по улучшению качества регулирования функций кровообращения у больных с днецнр-куляторной энцефалопатией.

Апробация работы. Основные положения диссипации доложены на конференциях: «Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина» (Ккате-ринбург, 2002). итоговой конференции военно-научного общее!ва слушателей и клинических ординаторов Военно-медицинской академии (СПб, 2002), опубликованы в журналах: «Медицинская наука Армении» и «Эребуни».

Реализация результатов работы. Оценка ауторегуляции церебральной гемодинамики параметрами распределения показателей мозгового кровотока, мониторинг уровня и рассеяния показателей мочтвого кровообращения па различных стадиях развитие ишемического поражения мозга методом контрольных карт (1\К) внедрены в клинике нервных болезней Российской Воен-

г

но-медицинской академии и Центральном клиническом военном госпитале республики Армения.

Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней Российской Военно-медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе учебно-методическое пособие "Практикум по ультразвуковой допплерографии артерий головы и мозга".

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов с практическими рекомендациями и приложения; изложена на 181 страницах машинописного текста, содержит 38 рисунков, 22 таблицы. Библиография содержит 308 источников (194 на русском языке и 114 на иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В базу данных были заложены результаты обследования 79 больных и данные анализа 454 историй болезни лиц разного возраста, проходивших лечение в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии по поводу сосудистой дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), развивающейся на фоне атеросклероза, гипертонической болезни и их сочетаний; ишемического инсульта (ИИ) и его последствий (пИИ).

Основным критерием отбора больных было наличие клинической картины, соответствующей принятой классификации нозологических форм ишемических нарушений мозгового кровообращения (Шмидт Е.В., 1975, 1985). На основе классификации цереброваскулярных заболеваний с учетом клинической картины и течения заболевания были выделены: группа больных в остром периоде ишемического инсульта (99 человек); группа больных в резидуалыюм периоде инсульта (170 человек); группы больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии (120 человек), 2 стадии (89 человек), 3

стадии (оэ человек) с распространенным поражением артерии мозга, диффузными изменениями мозговой ткани и прогрессирующим течением заболевания. В каждой группе больные распределялись по возрасту в соответствии с классификацией возрастных категорий, принятой ЕЗОЗ.

Группу контроля составили 70 лиц тех же возрастов, не предъявлявших каких-либо жалоб на состояние здоровья при диспансерных обследованиях.

Характеристика больных по возрасту и в соответствии с характером НМК представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и характеру нарушения мозгового кровообращения

} 1МК

7Р 1сГ

¿Шст ю Зет

__НИ

:; И И

<•46

аос.

_53_ 17

" 36 '

44.1

_ 1 су _ _

| ~ 26.2 Т 212

1I

~ 46-60"

»бс.

49

Л-

19

43 54 '

40.8_

-к) ^

433 " 31,7 ~

■ 60

аос.

Г_1С

35_

зо" 80~

1

^70.8 ЖЗ" ' -17. Г

Диагноз заболевания устанавливался на основании клинического осмотра больных с использованием инструментально-лабораторных методов исследования: ультразвуковой донплерографии магистральных артерий головы и основания мозга, дуплексною сканирования артерий, каротидной ангиографии, реоэнцефалографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, исследования биохимических показателей ликвора и крови.

Основные показатели системной гемодинамики: характеристики ЛД, ударный объем сердца (УО), минутный объем кровообращения (МОК), определялись по стандартным методикам и расчетным путем.

Церебральную гемодинамику оценивали по объемному кровотоку в сосудистых бассейнах полушарий мозга (РМК), индексу вазомоторной реактивности (ИВМР), линейной скорости кровотока (ЛСК) в магистральных ар-

териях головы и основания мозга, индексам Пурцелота (RI) и Арбелли Регионарный мозговой кровоток (РМК) у больных с ишемическими поражениями мозга, помимо данных, полученных исследователями методом клиренса Хе-133 и ПЭТ (Amano T. et al., 1982; Lassen N.A., 1983; Baron J. С., 1985; Imai et al., 1988; Yonas H. et al., 1991 и др.), оценивали по объемному кровотоку в магистральных артериях при дуплексном сканировании сонных артерий на аппарате "Aloka-630" (Япония), а также расчетным путем на основе тесной корреляционной связи (г=0,92) между относительной длительностью анакроты РЭГ и мозговым сосудистым сопротивлением (Хаджиев Д., 1976).

О тонико-эластических свойствах сосудистой стенки магистральных артерий головы и основания мозга (индексы Стьюарта, Арбелли), линейной скорости кровотока (ИСК), сопротивлении кровотоку (индекс Пурцелота) судили по данным траскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТКД). Цереброваскулярная реактивность как основа функционирования системы регуляции сосудистого церебрального тонуса (Москаленко Ю.Е. с соавт., 19884; Гайдар Б.В., 1984) оценивалась на основе гемодинамических показателей в СМА до и после функциональных тест-нагрузок: гиперкапнической и гипервентиляционной. Рассчитывался индекс вазомоторной реактивности (Гайдар Б.В., 1984).

Наличие, величина и локализация ишемичгских очагов в мозге определялась по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Из лабораторных показателей анализировались: содержание в сыворотке крови холестерина и его фракций, показатели коагулограммы (время ре-кальцификации плазмы, фибриноген крови, протромбиновый индекс).

Вместо традиционной оценки системной и церебральной гемодинамики абсолютными значениями показателей они оценивались параметрами их распределения - математическим ожиданием и дисперсией. При нормальном законе распределения эти параметры исчерпывающи и имеют вполне определенный физиологический смысл. Математическое ожидание характеризует

уровень регулирования функции, дисперсия отражает качество регулирования (точность).

Текущий контроль за параметрами регулирования функций сосудистой системы мозга осуществляли на основе метода контрольных карт (КК), позволяющих осуществлять текущий контроль за гемодинамическими показателями на различных стадиях развития ишемического поражения мозга и заранее предупреждать о намечающихся изменениях в течение процесса.

Статистическая обработка данных в соответствии с поставленными задачами проводилась на основе стандартных прикладных математико-статистических пакетов БТАИБИСА и МЛТНСАО.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика изменения интегральных показателей системной и мозговой гемодинамики у здоровых людей в различные возрастные периоды свидетельствует о сохранности механизмов регуляции, которые удерживают их в пределах возрастных физиологических колебаний. Однако, у людей старше 60 лет уже проявляются определенные признаки ухудшения качества регулирования функций системной и церебральной гемодинамики. Об лом говорит гот факт, что наряду с неизменным уровнем, незначительным увеличением или снижением средних значений всех видов артериального давления (АДС, АДД, АДср"). сердечного выброса (УО) и характеристик крови у ни\ наблюдается отчетливый рост или снижение дисперсии показаюлен по сравнению с лицами молодого возраста. Что касается церебральной гемодинамики, то в старшей возрастной группе при стабильных или снижающихся средних уровнях показателей мозговою кровообращения (РМК, ЛСК, ИВМР) можно отметить некоторое снижение их дисперсии. Такая ситуация характеризует состояние функциональной активности системы мозгового кровообращения на фоне напряжения механизмов регуляции ее функций. Все эти изменения еще не достигают статистически значимого уровня.

Считая дисперсию параметров кровообращения у здоровых лиц оптимальной, можно утверждать, что уменьшение рассеяния при повышении уровня кровотока, свидетельствует о включении компенсаторных механизмов, а увеличение рассеяния или чрезмерное снижение его (стабилизация вариабельности) при неизменном уровне кровотока говорит об ухудшении качества регулирования в системе. Рост дисперсии при одновременном понижении уровня функции - результат исчерпания возможностей системы регуляции сосудистого тонуса. Одновременное выраженное снижение дисперсии и уровня функции характеризует развитие декомпенсационных процессов, приводящих к разрушению системы регуляции кровообращения.

Изменения уровня среднего артериального давления (АДср) и его дисперсии у больных в возрасте до 46 лет на различных стадиях ишемического поражения мозга приведены на рисунке 1.

Следует отметить, что уровень АДср на различных стадиях ишемического поражения мозга во всех возрастных группах оставался практически стабильным. Иначе ведет себя вариабельность (дисперсия).

АД среднее (до 46 лет)

700 600 500 400 300 200 100 0

0 Зд ДЭ1 ДЭ2 ИИ пИИ

Рис. 1. Изменение АДср больных до 46 лет при различных формах ишемического поражения мозга. (X - средняя величина ИВМР; 52 - дисперсия ИВМР; 1 - стадии ишемического поражения мозга; Зд - здоровые; ДЭI - больные ДЭ I стадии; ДЭ2 - больные ДЭ 2 стадии; ИИ - больные в остром периоде ишемического инсульта; пИИ - больные с последствии« ишемического инсульта; * - различия значимы (при р < 0.05).

X *Ч

250

200

150

100 X

50 ---- ✓

1

У больных в возрасте до 46 лет при ДЭ 1 стадии она снижается, не достигая, однако, статистически значимых различий (рис.1), затем при ДЭ 2 стадии начинает возрастать, резко увеличиваясь при ишемическом инсульте. В резидуальном периоде инсульта вариабельность АДср остается высокой по сравнению с нормальными величинами. У больных старше 46 лет не происходит снижения дисперсии АДср. Вариабельность среднего артериальчого давления значимо (р<0,05) повышается уже при ДЭ 1 стадии, незначительно возрастая в последующем при ДЭ 2 и 3 стадии у больных в возрасте 46-60 лет. И лишь в остром периоде ишемического инсульта у этих больных (46-60 лет) происходит резкое увеличение вариабельности АДср (р < 0,01), которая сохраняется высокой в течение всего острого периода, а также в резидуальном периоде инсульта. В старшей возрастной группе (старше 60 лет) также наблюдается увеличение дисперсии среднего артериального давления при ДЭ 1 стадии, но значительный рост ее происходит уже при ДЭ 3 стадии и ишемическом инсульте (рис.2). В последующем у больных старше 60 лег с последствиями ишемического инсульта вариабельность АДср снижаемся, но остается щ>иие возрастных колебаний.

600 500 400 300 200 100 о

0 Зд ДЭ1 ДЭ2 ДЭЗ ИИ иПИ

Рис.2. Изменение АДср больных старше 60 лет при различных формах ишемического поражения мозга (обозначения как на рис. 1)

Л/1 среднее (иозрас! 61-80)

Б2 X

250 1 / *

200 э2

150 *

100 X

1

Изменения, принципиально сходные только что с описанными, происходят и в системе крови, а именно: устойчивый средний уровень показателей и возрастающая вариабельность их с углублением ишемического поражения мозга.

Таким образом, все изменения показателей системного кровообращения и системы крови на различных стадиях ишемического поражения мозга сопровождаются более или менее стабильным уровнем их средних значений и увеличением, подчас выраженным, дисперсии во всех возрастных группах при выраженных стадиях ишемии. Причем, у больных старше 46 лет, в отличие от молодых, увеличение дисперсии отмечается уже при ДЭ 1 стадии с прогрессирующим ростом по мере дальнейшего развития заболевания. В ре-зидуальном периоде ишемического инсульта вариабельность показателей системного кровообращения, как правило, сохраняется высокой, несмотря на нормальный уровень средних значений.

Однако, регуляция функций центральной гемодинамики и системы крови при дисциркуляторной энцефалопатии 2 и 3 стадии и у больных ише-мическим инсультом без риска летального исхода не вступает в фазу истощения и развития процессов декомпенсации, свидетельством чего должно было бы быть существенное снижение уровня функции и ее вариабельности (дисперсии). Выраженный рост дисперсии показателей системной гемодинамики и системы крови отражает лишь значительное ухудшение ее регуляторных процессов при резко выраженной дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ 3 стадии) и у выживших больных ишемическим инсультом. При ДЭ 3 стадии и ишемическом инсульте потребности мозга значительно снижаются, так как имеются выраженные атрофические изменения, кисты, низкий метаболизм. Поэтому требования, предъявляемые к системе кровоснабжения в новых условиях значительно ниже и она остается на стадии субкомпенсации за счет включения компенсаторных механизмов обеспечения надежности системного кровообращения. Однако, такое состояние может вести к истощению регуля-

торных процессов и развитию условий для повторных нарушений мозгового кровообращения.

Из всех рассматриваемых показателей, характеризующих мозговое кровообращение при ишемических цереброваскулярных заболеваниях, наиболее чувствительным, а поэтому более информативным оказались характеристики цереброваскулярной реактивности. На рисунке 3 представлены изменения средних значений индекса вазомоторной реактивности сосудов мозга (ИВМР), отражающего динамические свойства гомеостатического диапазона сосудистой ауторсгуляции, и его рассеяния (б2) у больных в возрасте до 46 лет на разных стадиях ишемического поражения мозга. Вначале на фоне незначительного изменения (снижения или увеличения X) уровня ИВМР церебральных сосудов наблюдается значимое (р<0,05) уменьшение колебаний величин около него (в2). Это период включения компенсаторных механизмов и улучшение качества регулирования функции (признаком чего является уменьшение правда, за счет напряжения регуляторных процессов. Однако, начиная с ДЭ 1 стадии с переходом в ДЭ 2 стадию и далее уровень регулирования прогрессивно падает, о чем свидетельствует снижение средней неличины (X), при быстром нарастании рассеяния (я"). В начале этого периода система регуляции сосудистого церебрального тонуса еще справляется с нарастающими изменениями, но в дальнейшем наступает исчерпание ее возможностей, развиваются процессы декомпенсации, приводящие к разрушению системы регуляции церебрального сосудистого тонуса, так как вместе со снижением уровня регулирования, резко снижается рассеяние величин около него. Чаще это наблюдалось у больных с тяжелым течением инсульта.

При ДЭ 1 стадии у больных 46 - 60 лет нет снижения дисперсии индекса вазомоторной реактивности (рис. 4), а в возрасте 60 - 80 лег, наоборот, наблюдается ее отчетливое статистически достоверное (р < 0.05) увеличение

ИВМР (до 46 лет)

800 700 600 500 400 300 200 100 0

э2 X

/*

100

80

60

40 * в2

20 * У

1

Зд

ДЭ1 ДЭ2

ИИ

пИИ

Рис.3. Изменение ИВМР у больных до 46 лет на разных стадиях ишсмического поражения мозга (обозначения как на рис.1).

при неизменном или незначительном уменьшении среднего уровня ИВМР. Более ярко эти нарушения выражены при ДЭ 2 и 3 стадии, где значительный рост дисперсии сочетается со снижением уровня регулирования. Такой вид регулирования, в конечном итоге, ведет к истощению регуляторных механизмов поддержания стабильности церебрального сосудистого тонуса. Эго наиболее отчетливо проявляется в остром периоде ишемического инсульта, когда имеет место выраженное снижение дисперсии ИВМР и его уровня.

ИВМР (46-60 лет)

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Б2 X

, 100 / \ г

80 / \ \

60 V

40 / -Л

20 / X

Б2 1

Зд ДЭ1 ДЭ2 ДЭЗ ИИ пИИ

Рис.4. Изменение ИВМР больных 46-60 лет при различных формах ишемического поражения мозга (обозначения как на рис.1).

________________При текущем динамическом контроле за индексом вазомоторной реактивности методом контрольных карт (рт.с.5) выявлено, что уровень регулирования вазомоторной реактивности (ХивклО остается относительно стабильным до ДЭ 2 стадии, так как его значения не выходят за Гранины внешних контрольных пределов. Однако смещение значений при ДЭ 1 стадии по одну сторону от центральной линии, хотя и не выходящих за контрольные границы, свидетельствует о намечающихся изменениях функции. С другой стороны, размах значений индекса вазомоторной реактивности (Яивмр) уже при ДЭ 1 стадии отчетливо резко увеличивается и выходит сначала за внутренние контрольные границы, а затем при ДЭ 2 и 3 стадии пересекает и внешние контрольные пределы. Такое раннее и быстрое изменение вариабельности ИВМР говорит о раннем ухудшении при ишемическом поражении мозга именно качества регуляторных процессов в системе мозгового кровообращения. Кроме того, при развитии ишемического поражения мозга наряду со снижением уровня ИВМР в остром периоде инсульта наблюдается уменьшение его флюктуации. Это свидетельствует о развитии стабилизации вариабельности вазомоторной реактивности при возникновении ишемического инсульта.

ИВМР

Л л/1 !

'А-А- '1М ы

■ 1 1 1-1 I 1 1 1 I I 1 1 1 1 I I 1 1 1 1 1 11111111 111111111

Зд ДЭ 1ст ДЭ 2ст ДЭ 3 ст Инсульт

140 120 100 -80 60

Х(%) ИВМР

-

А..... Х0 ;

V Ч

ЗД

ДЭ 1 ст

ДЭ 2 сл

ДЭ 3 ст

Инсульт

Рис. 15. Контрольные карты для средних и размахов ИВМР у больных

46-60 лет на различных стадиях ишемического поражения мозга.

X - среднее подгруппы; Хо — среднее нормы, К - размах, а — верхний внутренний контрольный предел, б - нижний внутренний контрольный предел, в - верхний внешний контрольный предел, г - нижний внешний контрольный предел.

Таким образом, сопоставляя контрольные карты для средних и размахов, можно в динамике оценить степень нарушения мозгового кровообращения еще до значимых изменений показателей при выраженных формах ишемического поражения мозга.

Средние уровни РМК на различных стадиях ишемического поражения мозга у выживших больных всех возрастных групп не подвержены существенным сдвигам (рис.4).

РМК (до 46 лет)

14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

Б' X

600 к

500

400

зпо \ * *

200 X

1

Зд ДЭ1 ДЭ2 ИИ пИИ

Рис.4. Изменение РМК больных до 46 лет при различных формах ишемического поражения мозга (обозначения как на рис. I).

0

----------Одпак67 дисперсия регионарного мозгового кровенаполнения во всех

возрастных группах падает ниже физиологического уровня флюктуации (Х0 + 3,09 ^п ) уже при ДЭ 1 стадии (р<0,05) и продолжает прогрессивно снижаться при ДЭ 2, 3 стадии и в остром периоде инсульта, оставаясь на этом уровне и и резидуальном периоде инсульта. По существу, при ишемическом поражении мозга происходит процесс стабилизации вариабельности регионарного мозгового кровенаполнения. И чем выраженнее стадия ишемического поражения мозга, тем отчетливее проявляется стабилизация вариабельности РМК в начале на фоне субкомпенсации регуляторных процессов, а затем и их истощения.

Таким образом, на всех стадиях развития церебральной ишемии наиболее сильно изменяется дисперсия показателей системной и церебральной гемодинамики. Раньше всего это касается показателей нереброваскулярной реактивности. А так как дисперсия позволяет судить об устойчивости показателей мозгового кровообращения, то есть качестве регулирования, ю полученные данные свидетельствуют о нарушении в первую очередь механизмов, регулирующих оптимальное функционирование мозгового кровообращения. Нарушения регулирования могут проявляться двояко: либо изменением уровня регулирования, то есть абсолютных значений кровотока, либо изменением стабильности колебаний показателей мозгового кровотока около уровня регулирования. Изменение уровня регулирования можег иметь место и при нормальной работе механизмов регуляции, если система кровообращения поражена на столько, что механизмы регуляции не справляются с поддержанием кровотока на оптимальном уровне. При ¡том, наряду с изменением уровня регулирования обязательным признаком является уменьшение стабильности функций, или увеличение колебаний показателей мозгового кровотока около уровня регулирования.

Анализ данных свидетельствует, что нарушение регулирования мозгового кровообращения проявляется уже на ранних стадиях клинически вери-

фицированных форм ишемическнх цереброваскуяярпых заболеваний. Прежде всего это касается нарушения качества регулирования функций церебральной гемодинамики. Они проходят период временной нормализации на этапе включения компенсаторных процессов у больных молодого возраста, фазу регулирования с избытком, этап ухудшения регуляторных процессов, достигающий максимума при выраженных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ 3 стадии) и ишемическом инсульте и свидетельствующий о декомпенсации (истощении) в системе регуляции мозгового кровообращения. В конечном итоге, это приводит к стабилизации вариабельности ряда параметров мозгового кровообращения.

Из всех рассматриваемых показателей, характеризующих мозговое кровообращение при ишемических цереброваскулярных заболеваниях, наиболее «ранимыми», а поэтому наиболее информативными оказались характеристики цереброваскулярной реактивности. Уже при ДЭ 1 стадии наблюдается увеличение размахов ИВМР при неизменном уровне, что, как мы уже отмечали ранее, отражает ухудшение качества регулирования. Аналогичные изменения происходят и с другими показателями, но это происходит позже, при более выраженных стадиях медленно прогрессирующего нарушения мозгового кровообращения. Увеличение дисперсии (или размахов) при снижающемся среднем уровне функций кровообращения является неблагоприятным прогностическим признаком, говорящим о развитии процессов декомпенсации в системе мозгового кровоснабжения, в том числе и механизмов ее регуляции. При тяжелом течении инсульта вместе со снижением уровня регулирования резко уменьшаются и колебания регулируемых величин. Такое явление, следующее за описанными выше изменениями, свидетельствует о стабилизации вариабельности показателей системы мозгового кровообращения и говорит о прогрессирующем ее разрушении.

Анализ данных методом контрольных карт в группе больных 40-62 лет с ДЭ 1 стадии, получавших внутривенно по 10 мл в течение 20 дней церебро-

лизин (фирма-ЭБЕВЕ)Гсодержащий 85% аминокислот и 15% активных пептидов нейромодуляторного и нейротрофического действия, показывает, что после 2 курсов приема церебролизина отмечается отчетливое снижение дисперсии показателей системной и церебральной гемодинамики и приближение ее значений к величинам контрольной труппы. При -этом средние показатели гемодинамики существенно не меняются. Следовательно, после приема био-тенного регулятора повысилось качество регулирования функций сердечнососудистой системы и стабильность ее работы.

ВЫВОДЫ

1. Ишемическое поражение мозга характеризуется дисфункцией механизмов регулирования системы мозгового кровообращения, проходящей ряд этапов:

- этап временного улучшения ка гсства регулирования функций гемодинамики (характерен для лиц молодого возраста);

- этап напряжения регуляторньх процессов (регулирование с избытком), энергетически невыгоден и ведет к ухудшению качества регулирования;

- этап прогрессирующего ухудшения качества регулирования, достигающий максимума при выраженных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии;

-этап истощения системы регуляции мозгового кровообращения, свидетельствующий о развитии процессов декомпенсации.

Последний этан завершается стабилизацией вариабельности показателей мозг ового кровоюка и падением его уровня при тяжелом течении заболевания.

2. Наиболее информативным и значимым критерием оценки качества регулирования функций системы мозгового кровообращения на разных стадиях

ишемического поражения мозга является соотношение средней и дисперсии (размахов) показателей церебральной гемодинамики и в первую очередь це-реброваскулярной реактивности.

Размахи индекса вазомоторной реактивности более 60% и менее 10% при неизменном или снижающемся его уровне могут выступать в качестве маркера расстройств регуляторных процессов и предиктора нарушений уровня мозгового кровообращения.

3. Простым и эффективным способом текущего контроля за функциональным состоянием системы мозгового кровообращения и работой механизмов регуляции при ишемических цереброваскулярных заболеваниях является метод контрольных карт для средних значений и их размахов, позволяющий в наглядной графической форме наблюдать за показателями кровообращения, своевременно выявлять и предупреждать намечающиеся изменения.

4. Метод контрольных карт наглядно демонстрирует положительное влияние церебролизина на качество регулирования функций мозгового кровообращения. Поэтому в комплексной терапии больных с ишемическими це-реброваскулярными заболеваниями, особенно на ранних стадиях, целесообразно предусматривать курсовой прием препаратов, улучшающих устойчивость механизмов регулирования функций церебральной гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ранняя диагностика и профилактика цереброваскулярных заболеваний предопределяет важность текущего динамического наблюдения за вариацией качественных и количественных параметров системы мозгового кровообращения при острых и хронических формах ишемического поражения мозга.

2. Процесс мониторного наблюдения за уровнем и рассеянием показателей мозгового кровообращения на различных стадиях развития ишемиче-

ского поражения мозга удобно проводить на основе эффективного простого и наглядного метода контроля текущего состояния - методом контрольных карт для средних и размахов значений функции в частичных совокупностях, позволяющего в наглядной графической форме отслеживать ее состояние и вовремя корректировать намечающиеся патологические изменения.

3. Для скрининга риска сосудистой мозговой катастрофы целесообразен анализ вариабельности параметров мозгового кровотока методом контрольных карт в стационарном периоде течения заболевания.

4. В комплексной терапии больных с нарушениями мозгового кровообращения, особенно на начальных стадиях, целесообразно предусматривать курсовой прием комплекса препаратов, улучшающих качество регулирования функций мозгового кровообращения и способствующих тем самым восстановлению резервных возможностей цереброваскулярной системы

СПИСОК 1'АВОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Практикум по ультразвуковой допплерографии артерий головы и мозга. - Ереван: Гигран Мец, 2000. -111с. (в соавт. с Г.Ф. Семиным, Ю.С. Ивановым, М.С. Мкртчяном).

2. Контроль качества регуляции мозгового кровотока при ишемической болезни мозга // Медицинская наука Армении. - Ереван. -2002. -Л1'2. - С. 710. (в соавг. с Ю.С. Ивановым, Г.Ф. Семиным, М.С. Мкртчяном;.

3. Новые принципы оценки регуляции церебральной гемодинамики при развитии сосудистой мозговой патологии // Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина. -Екатеринбург. - 2002. -С. 67-68. (в соавт. с М.С. Мкртчяном).

4. Пептидные биорегуляторы в оптимизации функций системной и церебральной гемодинамики // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов. -СПб. -2002. -С. 75. (в соавт. с М.С. Мкртчяном).

5. Нейросетевые технологии в оптимизации диагностики и прогноза ишемического поражения мозга // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов. -СПб. -2002. -С. 96-97. (в соавт. с М.С. Мкртчяном).

6. Роль перфузионного резерва в формировании ишемического поражения мозга // Эребуни. - 2002. - №2. - С. 11-15. (в соавт. с М.С. Мкртчяном).

Подписано в печать О (л. см У/г. пл.___

Типография ВМедА

Формат 60х84/|й Заказ № 563