Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Нарушение сенсорной обработки и диспраксии у детей дошкольного возраста

На правах рукописи

Садовская Юлия Евгеньевна

Нарушение сенсорной обработки и диспраксии у детей дошкольного возраста

14.01.08 - педиатрия 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Москва 2011

005002484

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Блохин Борис Моисеевич Доктор медицинских наук, профессор Заваденко Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Ильенко Л.И.

Доктор медицинских наук, профессор Белоусова Елена Дмитриевна Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится ^^ 201 в /^-^ас на заседании

диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России по адресу: 117997 Москва, Ленинский проспект, 117, корп.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России по адресу: 117997 Москва, Ленинский проспект, 117, корп.2 и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан

А

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

В.М.Чернов

Актуальность проблемы. Обработка сенсорной информации - способ и процесс обнаружения, передачи, распознавания и анализа ощущений в центральной нервной системе, а также интеграции, объединяющей конечную обработку сенсорных стимулов и их осознание.

Нарушения сенсорной обработки лежат в основе многих проблем развития речи, движений, обучения, поведения. Распространенность нарушений сенсорной обработки в детской популяции по данным разных авторов варьирует от 5 до 30% (Mcintosh D. et al, 1999; Ahn R. et al., 2004; Miller L. and Fuller D., 2006; Ben-Sasson A. et al., 2009) и достигает еще более высокой частоты при нарушениях нервно-психического развития (Baranek G. et al, 2006; Leekam S. et al., 2007; Tomchek S., Dunn W„ 2007; Baker A. et al, 2008).

Термином «нарушение сенсорной обработки»/ «дисфункция сенсорной интеграции» обозначается комплексное церебральное расстройство; дети, с ним неправильно интерпретируют повседневную сенсорную информацию, в том числе тактильную, слуховую, зрительную, обонятельную, вкусовую и двигательную, что в свою очередь приводит к нарушению регуляции поведения, эмоций, развития координации, речи и как следствие влияет на обучение и социальную адаптацию. Нарушения той части обработки сенсорной информации, которая связана с ее интеграцией, называют дисфункцией сенсорной интеграции. Внутри дисфункции сенсорной интеграции выделяют нарушение сенсорной модуляции и сенсорно-связанные двигательные нарушения (Bundy A., Lane S., Murray Е., 2006). Нарушения двигательного развития у детей, в особенности диспраксия развития, вызывают диагностические трудности в практической работе педиатра и детского невролога.

Изучение и систематизация расстройств сенсорной деятельности у детей сопряжены со значительными трудностями. Они вызваны широким клиническим спектром сенсорных дисфункций, отсутствием единых критериев диагностики, различиями в способах оценки эффективности лечения и малой осведомленностью неврологов и педиатров. Отсюда вытекает низкая выявляемость этих нарушений на ранних этапах развития ребенка. В связи с этим становится понятным, почему ряд расстройств сенсорной деятельности в детском возрасте еще не занял определенного положения в систематике патологических состояний и неоднозначно трактуется разными исследователями. В МКБ-10 диагноз дисфункции сенсорной интеграции отсутствует. В настоящее время рассматривается вопрос о признании дисфункции сенсорной интеграции как отдельной категории в новой версии DSM V -"Diagnostic and Statistics Manual of Mental disorders 5th ed." (First M., 2005).

В отечественной нейропедиатрии уделяется недостаточное внимание изучению, диагностике, коррекции сенсорных составляющих развития ребенка. Дальнейшее повышение качества амбулаторного звена здравоохранения во многом зависит от

совершенствования форм и методов работы, внедрение в их деятельность новых медицинских технологий и повышения уровня квалификации медицинского персонала.

На современном этапе уже возможно не только рассмотреть вопрос о влиянии сенсорных систем на другие системы в свете современных физиологических представлений, но и поставить в центр внимания именно медицинский, клинический аспект этой проблемы.

Целью настоящего исследования было определение клинических границ, частоты встречаемости нарушений сенсорной обработки в дошкольном возрасте, выделение его вариантов, необходимых для решения вопросов диагностики, прогноза и разработки методов лечения.

Задачи исследования

1. Систематизировать сенсорные расстройства у детей младшего и дошкольного возраста и стандартизировать параметры сенсорного развития у детей дошкольного возраста при применении методики Сенсорного профиля (Dunn W., 1999) в социокультурных условиях России.

2. Определить частоту встречаемости и факторы риска первичных нарушений сенсорной обработки у детей дошкольного возраста.

3. Уточнить характер клинических проявлений первичных нарушений сенсорной обработки и особенности раннего развития у этих пациентов.

4. Выделить клинические особенности сенсорных нарушений у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), аутизмом, туберозным склерозом, эпилепсией, синдромом Вильямса, детскими церебральными параличами (ДЦП).

5. Разработать показания для проведения комплексного обследования детей с прицельной оценкой сенсорного функционирования и определить наиболее информативные критерии диагностики в амбулаторных условиях.

6. Разработать комплексную модель помощи детям с нарушениями сенсорного развития и провести анализ эффективности дифференцированной терапии.

Научная новизна исследования Впервые на репрезентативном клиническом материале выявлены и описаны типы нарушений сенсорной обработки у детей дошкольного возраста, включающие сенсорную защиту, сенсорный поиск, гравитационную неуверенность, отвращающий ответ на движение, сенсорно-связанную диспраксию и дисфункцию сенсорной интеграции. Показано, что они имеют феноменологическую универсальность в детском возрасте.

Впервые в России стандартизированы параметры сенсорного профиля у здоровых мальчиков и девочек дошкольного возраста, проведено сравнение между детьми с проблемами в нервно-психическом развитии и здоровыми сверстниками.

Для диагностики дисфункции сенсорной интеграции у детей дошкольного возраста разработан алгоритм, включающий наличие диспраксии, хотя бы одного из четырех симптомов: сенсорная защита, сенсорный поиск, гравитационную неуверенность, отвращающий ответ на движение и одного из следующих симптомов: невнимательность, атипичный уровень общей двигательной активности, коммуникативный дефицит со сверстниками.

На основании данных обращаемости за медицинской помощью и результатов диспансерного наблюдения впервые в России получены данные о частоте встречаемости нарушений сенсорной обработки среди детского контингента Поликлиники консультативно-диагностической Управления делами Президента РФ (ПКД) дошкольного возраста за 5 лет наблюдения, показатель которой составил 19,7%.

Нами разработана классификация нарушений сенсорной обработки в детском возрасте. Разработана шкала ранжирования степеней тяжести сенсорной защиты - легкая, средняя, тяжелая, строящаяся по критерию уровня адаптивности; шкалу удобно использовать в амбулаторной педиатрической практике при оценке эффективности лечения.

Получены новые доказательства обоснованности теоретической гипотезы о генетическом единстве ряда наблюдаемых в детском возрасте особенностей порога сенсорного восприятия по типу гипо- или гиперсенситивности, уровень генетической отягощенности колеблется в диапозоне 15-48% по линии отца и матери при разных формах сенсорных дисфункций.

На основании данных клинического и катамнестического обследований установлено, что при оценке механизмов патогенеза нарушений развития нервной системы необходимо учитывать возможность первичного расстройства обработки сенсорной информации, при исключении других известных нервно-психических заболеваний, объясняющих комплекс проблем. Дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с СДВГ и аутизмом.

Описаны клинические проявления дисфункции сенсорной модуляции в виде сенсорной защиты, сенсорного поиска, гравитационной неуверенности, отвращающего ответа на движение при СДВГ, аутизме, эпилепсии, туберозном склерозе, синдроме Вильямса, детских церебральных параличах и определена их частота встречаемости, которая составила от 15 до 82 % случаев.

Практическая значимость

Ранняя диагностика нарушений сенсорной обработки должна включать выявление педиатрами поликлинического звена детей с атипичным формированием психомоторных навыков на первом году жизни, искажением их сроков и последовательности -

асимметричный паттерн ползания, длительное отсутствие опоры на предплечья в позе на животе (более 3 месяцев), стереотипные вращения стопами на этапе отсутствия самостоятельной ходьбы; необычным поведением и реакцией при текущих диспансерных осмотрах, гигиенических процедурах в виде крайнего беспокойства, крика или безразличия и отсутствие плача, например, при заборе крови.

Разработаны показания для проведения оценки нарушений сенсорной обработки в детском возрасте в амбулаторно-поликлинических условиях. При проведении диспансеризации детей дошкольного возраста при наличии жалоб на возбудимость, нарушения приема пищи, рвоты неясного генеза, гиперактивность, стойкие диссомнии, морскую болезнь, отиты, атопические дерматиты, моторную неловкость, нарушение походки по псевдоспастическому типу, запаздывание формирования экспрессивной речи, трудности адаптации к дошкольным учреждениям, а также при явлениях социальной или эмоциональной депривации в семье целесообразно принимать во внимание возможное наличие нарушения сенсорной обработки и выделять их в группы повышенного риска.

Разработана скрининговая диагностика диспраксии развития, включающая моторный тест с прыжками по определенному зрительному образцу, доступный с 5-6 летнего возраста.

Для совершенствования программ профилактики и лечения детей с соматическими и нервно-психическими заболеваниями необходимо, дополнительно к стандартному протоколу педиатрического и неврологического обследования, проводить оценку сенсорного развития у дошкольников. Для оценки развития и состояния сенсорной системы целесообразно использовать в детских лечебно-профилактических и реабилитационных учреждениях скрининговые методы диагностики диспраксии развития, дисфункции сенсорной интеграции и сенсорный профиль.

Разработана карта динамического наблюдения пациентов с глобальными задержками развития для реабилитационных центров и карта динамического наблюдения пациентов с нарушениями нервно-психического развития, включая эмоционально-волевые расстройства. Доказана эффективность влияния сенсорных и сенсо-моторных методов лечения на широкий круг клинических проявлений нарушений сенсорной обработки - нарушения приема пищи, привычных рвот, стереотипии, аутостимуляции, псевдоспастическую дисбазию, а также на параметры регуляции движения, эмоций и коммуникации, речи, сна и адаптивного поведения у детей.

Разработаны методики оценки, измерения и диагностики сенсорных дисфункций (скрининговые методы диагностики диспраксии развития и нарушения сенсорной интеграции), которые могут найти применение в практической деятельности неврологов,

педиатров, логопедов, психологов с целыо выявления патологии сенсорного развития или индивидуальных особенностей дошкольников.

Основные положения , выносимые на защиту

Нарушения сенсорной обработки у детей характеризуются высокой распространенностью, ранним дебютом, наличием сочетанной патологии, прогредиептным течением и вовлечением в патологических процесс компонентов поведения, речи, эмоций, движения, что определяет черты патоморфоза сенсорных дисфункций в дошкольном возрасте. Проблему нарушений сенсорной обработки в детском возрасте следует рассматривать в клинико-катамнестическом аспекте как пограничное нервно-психическое расстройство.

Нарушения сенсорной обработки в дошкольном возрасте многообразны и, с учетом возрастных особенностей клинических проявлений, представлены в трех формах -нарушение сенсорной модуляции, сенсорно-основанные моторные нарушения, дисфункция сенсорной интеграции. Для младшего возраста характерны нарушения сенсорной модуляции по типу регуляторных расстройств. Выделены два типа диспраксий детского возраста -первичная и сенсорно-основанная диспраксия.

Подтверждена высокая частота встречаемости по результатам изучения структуры и возрастной динамики (до и после 3-летнего возраста) нарушений сенсорной обработки в дошкольном возрасте, отмечен высокий уровень их встречаемости в изучаемой популяции детей ПКД, что составляет в среднем 5,6 впервые выявленных случаев на 100 детей в год за период 2005-2009 г.г.

Наряду с первичными нарушениями сенсорной обработки отмечен их высокий уровень при симптоматических формах в группах пациентов с аутизмом СДВГ, ДЦП, симптоматической эпилепсией и редких генетических синдромах - Вильямса и туберозном склерозе; это подтверждает универсальность синдрома нарушений сенсорной обработки как самостоятельного первичного расстройства, так и при разных видах патологии.

Комплекс абилитационных мероприятий должен включать наряду с традиционными назначениями (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, физиотерапия, рефлексотерапия) метод сенсорной интеграции, который можно использовать как средство выбора для повышения качества жизни и уровня адаптивности у пациентов с нарушениями сенсорной обработки. В дошкольном возрасте возможно ускорить становление и формирование основ системы саморегуляции психических состояний.

Раннее выявление сенсорно-связанных нарушений имеет критическое значение в понимании механизмов развития и своевременной диагностики эмоциональных, поведенческих, психо-соматических расстройств в раннем и дошкольном возрасте. Многие

клинические нарушения (аутизм, СДВГ, трудности обучения, эмоциональные расстройства, мигрень) следует дифференцировать с сенсорной защитой, дисфункцией сенсорной интеграции. Эти нарушения имеют сходные проявления, но терапевтические подходы различны.

Реализация результатов исследования (внедрение). Разработанная программа комплексной диагностики нарушений сенсорной обработки используется в детских поликлиниках, консультативных, диагностических и реабилитационных центрах г. Москвы, что позволило оптимизировать профилактическую и лечебную помощь детям дошкольного возраста.

Результаты исследования включены в лекции и практические занятия со студентами, врачами, медицинскими сестрами, психологами, логопедами, в курсы повышения квалификации на базе ПКД, Региональной Благотворительной Общественной Организации «Центра Лечебной педагогики» (ЦЛП).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 5-ом международном симпозиуме «От генов к познанию и комплексному поведению», Балтимор, США (1998), 9-ой ежегодной научной конференции «Поведенческие фенотипы», Оксфорд, Великобритания (2001), Конгрессе «Душевное здоровье - детям XXI века», Москва (2003), 1-ом Международном Конгрессе «Проблемы комплексной реабилитации детей, страдающих церебральным параличом», Москва (2006), научно-практической конференции «Заболевания неврологического профиля у детей» ФГУ Учебно-научного медицинского центра Управление делами Президента РФ, Москва (2008), научно-практической конференции Минздравсоцразвития РФ, Главного Медицинского Управления, Управления делами Президента РФ; ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии им. Академика В.И.Кулакова» «Перинатальная патология у детей, связанная с отягощенным акушерско-гинекологичееким анамнезом во время беременности и родов», Москва (2010).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры поликлинической и неотложной педиатрии, скорой медицинской помощи и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них 11 в изданиях, рекомендуемых ВАК; 2 новые медицинские технологии. Поданы 2 заявки на патент (№ 2010125975; № 2010125976).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена настраницах машинописного текста, иллюстрирована -?/ таблицами,3¿ рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и

библиографического указателя (цитировано.^ работ на русском языке и^^Йарубежных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу настоящей работы составили материалы наблюдения и лечения (с 1994 по 2010 г.г.) детей с различной нервно-психической патологией, проводимых в РБОО «Центре Лечебной Педагогики» (президент Битова А.Л.) и Федеральном государственном бюджетном управлении Поликлинике консультативно-диагностической Управления делами Президента РФ (ПКД) (главный врач, к.м.н. Троицкая Н.Б.).

Группу исследования составили 675 детей с нарушением сенсорной обработки в возрасте 1,6-6 лет (средний возраст - 4,5±2,7 лет) (табл. 1). Они были выделены из проконсультированной и обследованной популяции в 14 700 детей дошкольного возраста (из них - 10 200 в рамках общей диспансеризации, и 4 500 - с нервно-психическими нарушениями развития). В группе исследования мальчиков было 62%, девочек - 38%. Контрольная группа была уравновешена по отношению к группе исследования по медико-социальным признакам и составила 144 практически здоровых ребенка, отобранных по итогам ежегодного диспансерного обследования, мальчиков 65% и девочек 35%, возраст -4,1±2,6, место жительства - Москва и ближайшее Подмосковье, наблюдение в одном лечебно-профилактическом учреждении.

Исследование проводилось путем как сплошного, так и выборочного статистического наблюдения, поэтому было сформировано несколько обьектов научного анализа. Основную выборку составили 263 ребенка с первичными сенсорными дисфункциями (мальчиков 178 и девочек 85) (табл. 1).

Формирование основной группы наблюдений осуществлялось по следующим критериям: 1) возраст к началу наблюдения 1,6 - 6 лет; 2) наличие одного из типов нарушений сенсорной обработки; 3) отсутствие других психических, неврологических заболеваний, объясняющих основные проблемы; 4) отсутствие органических нарушений слуха, зрения значительной степени; 5) отсутствие тяжелого хронического соматического заболевания; 6) отсутствие состояния после хирургических вмешательств.

Диагностика нарушений сенсорной обработки проводилась на амбулаторном приеме невролога при проведении диспансеризации в декретированные возрастные периоды -1,3, 5, 6, 7 лет и при активном обращении родителей по жалобам. Частота встречаемости, спектр клинического полиморфизма изучались на пациентах дошкольного возраста 2 и 4 педиатрических отделений ПКД.

Таблица 1. Общая характеристика групп пациентов с нарушением сенсорной обработки и контрольной группы

Диагноз Возраст средний М±т Количе ство Мальчиков Девочек % в изучаемой группе

г.г. Абс. Абс. % Абс. % %

1. Первичные нарушения сенсорной обработки 4,5±1,4 263 178 68 85 32 39

1.1.0. Нарушение сенсорной модуляции 3,8±1,4 112 62 56 50 45 16,6

1.1.1. Нарушение сенсорной модуляции легкой степени 3,4±1,1 48 24 50 24 50 7,1

1.1.1. Нарушение оенсорной модуляции средней степеии 4,2±1,6 64 38 59 26 41 9,5

12. Д испраксия развития сенсорно-связанная 5,7±1,6 69 54 78 15 22 10

1.3. Дисфункция сенсорной интеграции 5,2±1,2 82 60 69 22 31 12

2. Контрольная группа 4,5±1,6 144 94 65 50 35 100

3. Симптоматические нарушения сенсорной обработки 4,2±2,1 412 290 70 122 30 61

3.1.0. сдвг 4,8±2,2 107 74 69 33 31 16

3.1.1. сдвг 4,9±1,9 48 33 69 15 31 7

3.1.2.СДВГ с нарушением сенсорной модуляции 4,5±2,4 59 41 69 18 31 8,7

3.2.0. Аутизм 3,9±2,2 73 58 79,5 15 20,5 10,8

3.2.1. Аутизм легкой/средней степени 4,2±2,1 36 30 83 6 17 5,3

3. 2.2. Аутизм тяжелой степени 3,8±1,6 37 28 76 9 24 5,5

3.3. Туберозный склероз 3,9±2,8 10 8 80 2 20 1,5

3.4. Синдром Вильямса 4,2±1,6 12 6 50 6 50 1,7

3.5.0. Эпилепсия 4,2±2,3 102 67 66 35 34 15

3.5.1. идиопатическая 4,9±2,1 24 15 62,5 9 37,5 3,5

3.5.2. криптогенная 3,8±2,4 12 9 75 3 25 1,7

3.5.3. симптоматическая 3,9±2,1 60 37 62 23 38 8,9

3.5.4. другие уточненные формы эпилепсии 4,2±1,4 6 6 100 0 0 0,9

3.6. ДЦП 3,8±2,2 99 68 69 31 31 14,7

У 61% пациентов (у 412 из 675) диагностированы симптоматические формы нарушений сенсорной обработки, а именно с различными неврологическими и психическими заболеваниями: аутизм - 64 больных, туберозный склероз - 9 больных, синдром Вильямса -12 больных, детские церебральные параличи - 99 больных, эпилепсия - 111 больных, задержка психического развития с чертами аутизма - 30 больных, СДВГ - 64 больных, у которых нарушения сенсорной обработки являлись коморбидными состояниями.

На основе обширного клинического опыта, профилактических осмотров в рамках диспансеризации, проведения абилитационных мероприятий у детей с нарушениями нервно-психического развития, наблюдения в катамнезе, а также руководствуясь теорией функциональных систем Анохина П. (1968), теорией сенсорной интеграции Ayres J. (1979) и концептуальной теорией нейросенсорной модуляции (Roley S. et al, 2001), нами была разработана классификация нарушений сенсорной обработки у дошкольников (табл. 2).

Первичные формы нарушений сенсорной обработки диагностировали при отсутствии нарушений слуха и зрения и других причин нервно-психических нарушений и относили к пограничным нарушениям нервно-психического развития. Мы выделили две группы первичных расстройств - нарушение сенсорной модуляции и сенсорно-связанные моторные нарушения. Нарушение сенсорной модуляции - проблемы в церебральной регуляции интенсивности и природы ответов на сенсорные входящие сигналы (Interdisciplinary Council on Developmental & Learning Disorders, 2005). Нарушение сенсорной модуляции отражает дисбаланс между центральной и периферической нервной системой (Zwaigenbaum L., 2007), может проявляться невнимательностью, импульсивностью, повышенным уровнем активности, дезорганизацией, тревогой и плохой саморегуляцией (Ayres J., 1972; Cohn E.et al, 1999). Нарушения сенсорной модуляции разделяют на четыре варианты (табл.2), в клинической практике ведущими синдромами были сенсорной защиты и сенсорного поиска. Сенсорно-связанная диспраксия развития - нарушение праксиса вследствие нарушения процессов сенсорной обработки. Нарушение зрительного контроля и позы является вариантом сенсорно-связанных моторных нарушений, который в клинической педиатрической практике изолированно не встречается.

Симптоматические формы нарушений сенсорной обработки - варианты нарушений сенсорной модуляции, двигательных сенсорно-связанных моторных нарушений, дисфункции сенсорной интеграции, возникающих при других заболеваниях и состояниях с известной неврологической этиологией или как первичное/вторичное нарушение при комплексных нейроповеденческих расстройствах генетического или метаболического происхождения: ДЦП, аутизм, СДВГ, задержка психического развития, эпилепсия, синдром Туретта, синдром фрагильной Х-хромосомы, синдром Дауна и другие.

_Таблица 2

Классификация нарушений сенсорной обработки у детей дошкольного возраста I. По причинам возникновения

1. Первичные Формы или самостоятельное заболевание:

1.1. нарушение сенсорной модуляции (сенсорная защита, гравитационная небезопасность, отвращающий ответ на движение, сенсорный поиск)

сенсорно-связанные моторные нарушения (диспраксия развития сенсорно-связанная, нарушения зрительного контроля и позы)

дисфункция сенсорной интеграции - сочетание нарушений сенсорной модуляции и сенсорно-связанных моторных нарушений

2. Симптоматические формы

• Проявления основного заболевания (аутизм, шизофрения, синдром Вильямса и другие)

• При различных заболеваниях центральной нервной системы, генетических синдромах с нарушением нервно-психического развития - ДЦП, симптоматическая эпилепсия, эпилептическая дезинтеграция, задержка речевого, психического развития

П. По типу сенсорного восприятия

1) гипосенситивный

2) гиперсенситивный

3) смешанный

Ш. По форме (по клииическим проявлениям)

1) преобладание сенсорной защиты (тактильная, оральная, слуховая, зрительная, обонятельная, двигательная)

2) преобладание сенсорного поиска

3) преобладание диспраксии сенсорно-связанной

4) сочетанный вариант - дисфункция сенсорной интеграции

IV. По стадии течения

1) компенсированный

2) субкомпенсированный

3) декомпенсированный

V. Особые клинические формы, частные варианты (синдромы):

1) дисбазия по псевдоспастическому типу (ходьба на «цыпочках»)

2) функциональная рвота

3) функциональное расстройство приема пищи

4) задержка речевого развития_

В дальнейшем все выявленные нарушения сенсорной обработки у детей описывались в соответствии с предложенной классификацией.

Сенсорная защита диагностировалась в соответствие со следующими клиническими критериями (May-Benson Т., 2006): жесткие негативные ответы на сенсорный стимул, который обычно не отвергается другими людьми; ответы могут быть эмоциональными или поведенческими; может выявляться гиперсенситивность к любым ощущениям, но чаще к тактильным и слуховым стимулам; проблемы усиливаются от действия стресса, могут флюктуировать во времени и быть ситуационно-зависимыми.

Диагноз диспраксии развития устанавливался по критериям DSM-IV (Diagnostic and Statistics Manual of Mental disorders 4th ed., 1994): отчетливая недостаточность в развитии моторной координации, которая существенным образом влияет на школьную успеваемость

или повседневные жизненные активности; проблемы координации не являются результатом другого заболевания (например, детского церебрального паралича или мышечной дистрофии); не является первазивным нарушением развития; при задержке психического развития моторные трудности не являются более значительными, чем обычно у детей с данным расстройством. К симптомам диспраксии развития у детей дошкольного возраста относят (Dyspraxia & Apraxia WellPage, 2008): неспособность собрать целое из частей; неспособность выполнить целенаправленное действие; неспособность выполнить точное движение; речевые трудности; плохая координация; плохая координация идеаторных и моторных заданий.

Основными исследовательскими методами в данной работе были методы клинические и статистические, а также стандартизированные тесты и шкалы оценки нарушений сенсорной обработки. В работе были использованы:

1. Клинико-генеалогический анализ с составлением родословных пациента на основании расспроса родителей детей.

2. Анкетный метод, который включал оценку акушерско-гинекологического анамнеза матери, течения беременности и пре- и перинатального периода. Для получения дополнительной информации использовали выписки из медицинской документации обследуемых детей и их матерей; педагогические характеристики при посещении детей детских садов, групп развития, классов подготовки к школе. У пациентов с СДВГ анкета предусматривала оценку характерного поведения, внимания дома и вне дома. У пациентов с эпилепсией анкета включала данные по характеристике течения эпилепсии: возраст дебюта приступов, их характер и частоту, реакцию на назначение противосудорожной терапии с использованием специальных дневников приступов, которые заполняли родители пациентов.

3. Опрос родителей по сенсо-моторному развитию детей дошкольного возраста, включающий разделы - восприятие ощущений от прикосновений, баланс и движение, координация, мышечный тонус, слух, зрение, обоняние, внимание и поведение (Balzer-Martin L., 2000).

4. Оценка неврологического статуса с характеристикой динамики формирования сенсомоторных навыков.

5. Метод следящей диагностики - наблюдение за поведением ребенка (в специально-организованной среде и в естественной обстановке).

6. Нейропсихологическое обследование, ориентированное на возрастные особенности созревания высших психических функций.

Для диагностики сенсорного развития использовались следующие методы:

7. Оценка Сенсорного профиля, краткая версия [Short Sensory Profile - SSP (Dunn W.,1999)] для диагностики нарушений сенсорной модуляции. Содержит 38 вопросов по 7 разделам. Полученные результаты оценивали в баллах и высчитывается коэффициент, которые соответствуют «типичному выполнению» (155-190), «возможное различие» (142154), «отчетливое различие» (38-141). Наличие синдрома сенсорной защиты подтверждали при наличии хотя бы одного показателя, соответствующего отчетливым или возможным сенсорным различиям выполнения. Отчетливое различие отражает коэффициент более, чем на 2 стандартных отклонения в сравнении с типично развивающимися детьми. Возможное различие также рассматривалось как индикатор дисфункции сенсорной обработки по общему баллу, то есть отклонение составляло более, чем 1 стандартное отклонение от среднего.

8. Скрининг-тесты, специальные диагностические методы включали комплексный тест на диспраксию развития с возраста 5-6 лет (Садовская Ю.Е. и соавт., 2010), сокращенный скрининг моторной дискоординации (Gillberg С. et al., 1983) и тесты на исследование крупной моторики и связанные функции нервно-психического развития (Levine М., 1996).

9. Скрининг-диагностика дисфункции сенсорной интеграции у детей дошкольного возраста (Садовская Ю.Е. и соавт., 2010), ключевые клинические вопросы (Anzalone М., 2005).

Для оценки эффективности лечения применялось несколько методов:

10. Шкала тяжести сенсорной защиты по уровню нарушения адаптивного поведения, которую удобно использовать для динамического наблюдения и оценки эффективности лечения (Садовская Ю.Е. и соавт., 2010) (табл. 3).

Таблица 3

Критерии степени тяжести сенсорной защиты

Степень тяжести Симптомы сенсорной защиты Социальная адаптация

Легкая Отдельные симптомы Не нарушена

Средняя Неединичные симптомы, которые отражаются на 1-2 аспектах жизни Трудности адаптации, может удерживаться в детском саду

Тяжелая Множественные симптомы, которые отражаются на 2 и более аспектах жизни Дезадаптация, не удерживается в детском саду

11. Специализированные стандартизированные инструменты: для определения выраженности аутизма применяли шкалу оценки детского аутизма [Childhood Autism Rating Scale - CARS (Schopler E. et al.,1988)]. В соответствии с этой шкалой тяжесть аутизма определяли в баллах: от 15 до 29 баллов соответствует отсутствию аутизма, легкий/умеренно выраженный аутизм соответствует 30-36 баллам, тяжелый - 37-60 баллам.

12. Шкала оценки симптомов СДВГ (SNAP-ADHD rating scale (SNAP IV) (Swanson M. et al., 1983).

13. Для определения выраженности двигательного дефицита использовали шкалу развития крупной моторики [Gross Motor Functional Classification System - GMFCS-E&R, 2007] 5 уровней: I уровень - пациенты ходят самостоятельно; ограничения в более сложных навыках крупной моторики; П - ходят без вспомогательных приспособлений; ограничения ходьбы вне дома, а также при беге или подьеме по лестнице; Ш - ходят с помощью специальных приспособлений для ходьбы; ограничения ходьбы вне дома; IV -самопередвижение ограничено - стоят с поддержкой; перемещаются вне дома в коляске с мотором; V - самостоятельное перемещение резко ограничено - не стоят, не ходят; полностью зависимы от помощи окружающих.

14. Для определения степени дефицита использования рук/кистей до и после лечения применяли шкалу развития мануальных навыков [The manual Ability Classification System -MACS, 2005] 5 уровней: I - манипулирует объектами легко и успешно; П - манипулирует объектами с некоторым понижением качества и/или скорости при достижении результата, Ш

- манипулирует объектами с трудом; нуждается в помощи и/или модификации активности, IV - манипулирует объектами в ограниченном выборе, но легко справляется с объектами в адаптированных ситуациях, V - не манипулирует обьектами и имеет значительные ограничения для выполнения даже простых операций.

15. 5-ти уровневая шкала текущего уровня адаптивности [(Present Adaptive Level - PAL (Kobayashi R, Murata T, 2003)] для оценки степени нарушения адаптации: I (очень хороший)

- посещает детский сад и удовлетворительной адаптируется, П - (хороший) - посещает детский сад, период адаптации удлинен, Ш (удовлетворительный) - поведение не всегда соответствует ситуации, но дома справляется с повседневными активностями с небольшой супервизией взрослого; в детский сад не принимают, IV (плохой) - поведение очень нестабильное, не может социально адаптироваться, нуждается в некоторой помощи, V (очень плохой) - имеет плохие социальные навыки, не может социально адаптироваться, постоянно требует внешней помощи.

16. Также использовали шкалу общего клинического впечатления (Clinical Global Impression - Improvement - CGI-I), позволяющую количественно оценить эффективность лечения в баллах от 1 до 7: 1 - выраженное улучшение, 2 - улучшение, 3 - незначительное улучшение, 4 - нет изменений, 5 - минимальное ухудшение, 6 - ухудшение, 7 - выраженное ухудшение.

С целью уточнения характера функциональных и органических изменений нервной системы использовали следующие методы исследования:

> Магнитно-резонансная томография головного мозга выполняли на аппарате SOMATOM CR (Siemens, Германия)

> Электроэнцефалографическое исследование проводили на 16 канальном аппарате «Nicolett-Bravo», с наложением электродов по международной системе 10/20 Юнга

> Электронейромиографическое исследование проводили на аппарате «Nicolett-Bravo» с наложением электродов по международной системе.

Статистическая обработка данных. Поскольку большинство данных являлись качественными признаками и выборки не являлись нормально распределенными, то для сравнения их по группам использовались непараметрические критерии, такие как критерий Манна-Уитни для сравнения двух независимых непараметрических выборок, парный критерий Уилкоксона для сравнения двух зависимых выборок. Все данные, полученные в ходе исследования и анализа, были внесены в базу данных Microsoft Excel. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ Statistica 6.0. Достоверными различиями считали те, уровень значимости которых был меньше 5% (р<0,05).

В связи с отсутствием шифра в МКБ-10 дисфункций сенсорной обработки была разработана специальная карта для регистрации пограничных состояний с последующим вводом информации в специально разработанную программу «Заболеваемость». При обработке результатов были получены показатели частоты встречаемости нарушений сенсорной обработки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Определение частоты встречаемости, структуры и основных факторов риска развития первичных нарушений сенсорной обработки

Впервые в России проведен анализ частоты встречаемости нарушений сенсорной обработки среди детского контингента ПКД, показатель которой составил 19,7% среди детей 1,6-6 лет, что согласуется с другими данными эпидемиологических исследований, проведенных в США, Канаде (Ahn R. et al, 2004; Miller L. et al., 2006; Gouze K. et al., 2009). Частота выявления нарушений сенсорной обработки изучалась на протяжении 5 лет (20052009 г.г.) на базе ПКД, при этом средний показатель составил 5,6 случаев на 100 осмотренных детей указанной возрастной группы (табл. 4).

Анализ полученных данных по частоте вариантов первичных нарушений сенсорной обработки проводился в рамках подтверждения валидности этих расстройств как самостоятельного клинического синдрома, опираясь на модель легализации синдрома Pennington (1991); диагноз верифицировался стандатизированным инструментом -Сенсорным профилем. Для выполнения задач исследования была впервые проведена

стандартизация параметров сенсорного профиля (Dunn W., 1999) у детей дошкольного возраста контрольной группы (144 пациента) при переносе методики в социокультуральные условия России.

Таблица 4

Частота встречаемости нарушений сенсорной обработки среди детей

возрастной группы 1,6-6 лет, прикрепленных к ПКД

Годы Число детей, осмотренных в процессе исследования Число детей с впервые выявленными нарушениями сенсорной обработки

Абс. Абс. в%

2005 632 36 5,7

2006 662 37 5,6

2007 661 36 5,5

2008 690 37 5,4

2009 670 36 5,4

Нами выделены следующие основные факторы риска нарушений сенсорной обработки, которые способствовали их формированию, но не являлись единственной их причиной: генетическая отягощенность отмечалась при всех формах нарушения сенсорной обработки в диапозоне от 14,5 до 48%; результаты статистически достоверны по сравнению с группой контроля. Отягощенность по психическим заболеваниям у родственников первой степени родства в группе исследования не выявлена. При анализе многочисленных перинатальных Факторов достоверные различия выявлены по оперативным родам и недоношенности со сроком гестации менее 36 недель (табл. 5).

Таблица 5

Основные факторы риска нарушений сенсорной обработки

Фактор риска СЗ ДиСИ ДРс КГ

п % п % п % п %

Генетическая отягощенность

- по линии матери 54 48 16 19,5 10 14,5 8 5,5

- по линии отца 21 19 30 37 24 35 0 0

Пре-, перинатальные факторы

- патология течения беременности 37 33 32 39,5 37 54 29 20

- патология течения родов, оперативные роды 28 25 16 19 21 31 0 0

- недоношенность со сроком гестации менее 36 нед. 43 38 27 33 17 25 0 0

Примечание-, СЗ - сенсорная защита, ДиСИ - дисфункция сенсорной интеграции, ДРс -диспраксия развития сенсорно-связанная, КГ - контрольная группа; р < 0,05.

Средовые факторы: тип взаимодействия/воспитания - дистанцированность и эмоциональная холодность матери, регламентированность в проявлении чувств, негативное или безразличное отношение к ребенку; эмоциональная депривация, социальная депривация, продолжительные госпитализации без матери, члены семьи с тяжелым психическим

заболеванием, проживающие совместно; культуральный аспект отмечались в 65,4% случаев; в контрольной группа- в 12,5% всех случаев (р < 0,05).

2. Клинические проявления пограничных нарушений развития

2,¡.Нарушения сенсорной модуляции. Ключевым клиническим проявлением нарушения сенсорной модуляции являются различные варианты сенсорной защиты (критерии диагностики - см. выше). Возрастной диапозон 112 пациентов представлен детьми до 2-х лет - 10%, 2-3 лет - 35%, 3,1-7 лет - 55%. Сенсорная защита встречалась в слуховой, зрительной, вестибулярной, обонятельной, вкусовой или тактильной модальностях, подавляющее большинство защитных реакций сочетались с тактильной защитой в 75% всех случаев. Клинические симптомы тактильной защиты в грудном возрасте проявляются избеганием ласки, плачем при нахождении на руках, негативной реакцией на купание, на некоторые текстуры одежды, ярлычки на воротниках, при мытье волос. В более старшем возрасте пациенты избегали ходить босиком (например, по песку, траве), отмечались ходьба на «цыпочках», боязнь «грязных рук» (отвергали работу с пластилином, песком, пальчиковыми красками), чрезмерно реагировали (эмоционально или агрессивно) на легкое прикосновение. Гипосенситивность проявлялась отсутствием эмоциональной реакции при заборе крови из вены, при падении. Оральная защита проявлялась строгим предпочтением пищи с особым цветом, консистенцией, температурой, встречалась в сочетании с тактильной защитой в 25% случаев или со слуховой. Слуховая защита проявлялась негативной реакцией на неожиданные или громкие звуки, прикрыванием ушей руками, отмечались трудности завершения работы при конкурирующих звуках, отсутствовала реакция на обращение (казалось, что ребенок не слышит, не отвечает на свое имя, радуется странным звукам) и составила 46%. Обонятельная защита наблюдалась у 13% пациентов, выражалась рутинным обнюхиванием непищевых объектов, сверхнегативной реакцией на некоторые запахи. Зрительная зашита наблюдалась у 9% и проявлялась реакцией избегания яркого света и разнообразных зрительных стимулов; возможно избегание глазного контакта. Сенсорная защита вызывала избегание тех или иных провоцирующих ситуаций, приводила к чрезмерной отвлекаемости, эмоциональной лабильности, гиперактивности и поиску тех или иных сенсорных ощущений, так называемому сенсорному поиску у 9%.

Легкая степень наблюдалась у 48 (25%) из 194 пациентов. При ней выявлялись отдельные симптомы сенсорной защиты (повышенная гиперчувствительность, избирательность в одежде, пище, опорности стоп - часто ходят на «цыпочках»; слабость реакций контроля - гиперпроизвольны при вступлении в контакт с другими взрослыми, при длительном контакте склонность к аффективной нестабильности; трудности адаптации к

средовым изменениям), то есть эти пациенты были несколько привередливы, капризны, гиперчувствительны, немного возбудимы, протестовали против каких-либо изменений, своевольны; им требовались повышенные произвольные усилия для вступления в контакт с другими людьми, быстро истощались от общения и разворачивали реакции эмоционального срыва по типу стрессовых. Средняя степень сенсорной защиты отмечалась у 64 (33%) из 194 пациентов и проявлялась неединичными симптомами, которые отражались на 1-2 аспектах повседневной жизни (трудности коммуникации с другими людьми, формирования навыков самообслуживания, регуляции поведения, дефицит внимания). При сравнении параметров сенсорного профиля легкой и средней степеней тяжести выявлены достоверные различия (р < 0,005) по оральной, зрительной и слуховой сенситивности (табл. 6).

Таблица 6

Сравнение параметров сенсорного профиля между группами пациентов с легкой и средней

степенями тяжести сенсорной защиты

Параметры / группа / группа - легкая 2 группа - средняя Р

п М±т п М±т

Возраст 48 3,39±1,12 64 4,15±1,56 0,005

Тактильная сенситивность 48 29,54±3,66 64 28,78±2,16 0,172

Вкусовая/обонятельная сенситивность 48 16,96±2,73 64 14,44±3,12 0,000

Двигательная сенситивность 48 13,17±1,86 64 12,56±1,83 0,089

Сенсорный поиск 48 26,75±6,67 64 23,84±5,57 0,014

Слуховая фильтрация 48 22,63±4,49 64 18,97±3,61 0,000

Истощаемость 48 29,33±1,88 64 25,84±4,41 0,000

Зрительная/слуховая сенситивность 48 22,63±3,26 64 17,81±2,96 0,000

Суммарный балл 48 160,83± 12,92 64 142,19±9,96 0,000

Коэффициент 46 0,85±0,07 64 0,75±0,06 0,000

Примечание: п - число случаев, М - средняя величина, т - ст. отклонения, р -уровень значимости.

Тяжелая степень нарушений отмечалась у 82 (42%) из 194 пациентов и проявлялась множественными симптомами сенсорной защиты, которые влияют на качество жизни в 2 и более категориях - коммуникация, самообслуживание, проблемы внимания, нарушение уровня моторной и вербальной активности и вызывают социальную дездаптацию. Тяжелая степень нарушений рассматривалась в рамках дисфункции сенсорной интеграции (см.пункт 2.2.).

Рис. 1. Встречаемость сенсорной защиты легкой и средней степеней тяжести в возрасте до и после 3 лет.

Прослеживалась возрастная эволюция степеней тяжести: у пациентов до 3-х лет -легкая степень (30%) преобладала над средней (15%), а в возрасте 3-7 лет - преобладала средняя степень над легкой (50% и 25% соответственно). Данная тенденция свидетельствует о том, что, если синдром сенсорной защиты остается непроработанным в первые годы жизни, то тяжесть проявлений с возрастом нарастает и начинает преобладать средняя, а не легкая степень тяжести нарушений. (Рис. 1).

Равновесие и вестибулярная чувствительность занимает одно из центральных мест в развитии сенсорной обработки и интеграции. К другим подтипам нарушений сенсорной модуляции относят: отвращающий ответ на движение или непереносимость движения -нарушение, связанное с дисфункцией модуляции сигналов, поступающих от рецепторов полукружных каналов, что ведет к сильному дискомфорту при быстром перемещении и вращении. Диагностировалась при возникновении симптомов морской болезни во время движения на транспорте (дискомфорт, головокружение, тошнота, рвота); наблюдался у 58% (28 из 48) пациентов с легкой степенью нарушений и у 53% (34 из 64) пациентов со средней степенью и у 29% (24 из 82) пациентов с дисфункцией сенсорной интеграции, что можно считать прогностически благоприятным симптомом сенсорной дисфункции, который более характерен для легкой и средней степеней тяжести проявлений нарушений сенсорной обработки. Гравитационная неуверенность характеризовалась выраженной тревогой или беспокойством, возникающими при восприятии угловых и линейных ускорений вследствие перемещения снизу вверх в пространстве, вперед спиной или изменением положения головы, то есть при стимуляции гравитационных рецепторов (Case-Smith J., 2005). Она наблюдалась у 25% (12 из 48) пациентов с легкой степенью и у 56% (36 из 64) пациентов со средней степенью нарушений сенсорной модуляции, при дисфункции сенсорной интеграции обнаружена у 82% (67 из 82) пациентов, что свидетельствует о коморбидности с сенсорно-связанными моторными нарушениями и является симптомом, указывающим на тяжесть проявлений сенсорных дисфункций. При дисфункции сенсорной интеграции гравитационная неуверенность чаще выявлена у мальчиков (88%), чем у девочек (64%) (р<0,03), а при сенсорной защите различий по тендерному признаку не обнаружено.

Клинические проявления сенсорной защиты требуют проведения дифференциального диагноза с аутизмом, в связи с чем всех пациентов осматривал психиатр (для исключения аутизма), применялся сенсорный профиль и шкала аутизма CARS. Шкала CARS, в дополнении к клиническому обследованию, позволяла разграничить пациентов с 2-летнего

возраста по наличию/отсутствию аутизма (15-29 - нет аутизма, 30-60 - проявление аутизма различной тяжести) (Табл. 7).

Таблица 7

Результаты исследования по шкале аутизма CARS у пациентов с нарушением сенсорной обработки

Группы пациентов/ Суммарный балл CARS (п) Возраст М±т, г. г. Оценка в баллах

15-25 26-29 30-33 34-36 36-60

Сенсорная защита легкой степени 3,4±1,1 48 - - - -

Сенсорная защита средней степени 4,2±1,6 42 22 - - -

Дисфункция сенсорной интеграции 5,2±1,2 - 82 - - -

Диспраксия сенсорно-связанная 5,7±1,6 53 14 - - -

Аутизм высокофункциональный 4,2±2,1 - - 16 23 -

Аутизм низкофункциональный 3,8±1,6 - - - - 37

Туберозный склероз 4,1±2,8 1 I 1 7

СДВГ с нарушением сенсорной модуляции 4,5±2,4 34 25 - - -

Функциональные неврологические проблемы преобладали у пациентов с сенсорной защитой в виде стойких диссомний, измененного уровня активности (низкий/высокий), атопического дерматита, поллиноза, астмы, отитов (табл. 8). Отдельного внимания заслуживает синдром рвот невыясненной этиологии, который выявлен в 35% (у 24 из 112) пациентов с сенсорной защитой, из них в 21% отмечались периоды декомпенсации, приводящие к срочной госпитализации в терапевтические отделения, то есть у всех 24 из 112 детей не выявлены органические изменения при комплексном обследовании; при дисфункции сенсорной интеграции рвоты были у 13% пациентов.

При утяжелении степени тяжести сенсорной защиты (тяжелая степень) преобладали эмоциональные нарушения, трудности обучения и расстройство экспрессивной речи по сравнению с синдромом сенсорной зашиты легкой/средней степени. Расстройства приема пищи, функций элиминации не имели отличий по группам (табл.8).

2.2. Дисфункция сенсорной интеграции.

При анализе профиля нервно-психического развития и сенсорной истории на 1-2 годах жизни у пациентов с дисфункцией сенсорной интеграции выявлены качественные особенности (табл. 9, 11); у пациентов с сенсорной защитой достоверных различий с контрольной группой не обнаружено.

Таблица 8

Результаты клинического обследования при нарушении сенсорной модуляции у пациентов различного возраста

Клинические симптомы/ Группа, возраст (г.г.) СЗ 1-Зг. СЗ 3,1-6 г. СЗ Всего ДиСИ КГ

1 2 3 4 5

Число пациентов, п и = 50 п = 62 п = 112 п = 82 п = 144

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс. %

Атопический дерматит, аллергия, астма 38 76 29 47 67 60 29 35 6 4

Отиты рецидивирующие 28 56 30 48 58 51,5 22 27 0 0

Расстройство приема пищи неуточненное 20 40 27 44 47 42 36 44 0 0

Рвоты неуточненного генеза 16 32 20 32 39 35 11 13 0 0

Головные боли 22 44 25 40 56 50 11 13 10 7

Нарушение походки по псевдоспастическому типу 22 44 8 13 34 30 29 35 0 0

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, невротический энурез, энкопрез 0 0 15 24 27 24 21 26 0 0

Трудности с использованием горшка, намеренный отказ от дефекации 16 32 8 13 28 25 21 26 0 0

Нарушения сна 33 66 25 40 67 60 32 39 12 8

Фобии 16 32 25 40 50 45 36 44 9 6

Заикание 16 32 18 29 34 30 12 15 0 0

Эхолалии, стереотипии 9 18 14 23 23 21 24 29 0 0

Измененный уровень общей активности 22 44 50 80 90 80 51 62 0 0

Эмоциональные нарушения 17 34 26 42 43 38 64 78 11 8

Расстройство экспрессивной речи 18 36 20 32 38 34 54 66 12 8

Трудности обучения 0 0 7 11 7 6 60 73 0 0

Примечание: СЗ -сенсорная защита, ДиСИ - дисфункция сенсорной интеграции, КГ - контрольная группа; * р!-5, р2-5, рЗ-5, р4-5 <0,005.

Таблица 9

Особенности формирования психо-моторных навыков на 1-2 годах жизни у пациентов

с дисфункцией сенсорной интеграции

Признак/ группа ДиСИ, п =82 КГ, п =144

Абс. % Абс. %

атипичное положение конечностей при ползании 46 56 0 0

длительное избегание позы на животе (после бмес) и снижение опорности рук 31 38 6 4

сидение на полу в позе «V/» (сидение на согнутых ногах с конвергенцией коленей) 26 32 10 7

предпочтение позы на спине длительное время (после 6 мес) 23 28 8 6

самостоятельная ходьба после 14 мес. 30 37 10 7

измененный (необычно высокий/низкий) уровень общей активности при бодрствовании, выраженное беспокойство при текущих осмотрах врачей, слабомодулированный эмоциональный фон, отсутствие плача при заборе крови 36 44 16 И

частое пропускание фазы ползания 36 44 33 23

формирование обратного переворота с живота на спину после пассивного сидения 18 22 3 2

мышечная гипотония 38 46 35 24

задержка речевого онтогенеза (фразовая речь после 3 лет) 34 42 16 11

Примечание: ДиСИ - дисфункция сенсорной интеграции, КГ - контрольная группа; * р <0,05

Неврологический статус мы исследовали по методике Touwen B.C. (1991) в нашей модификации (табл. 10).

Таблица 10

Частота нарушений неврологического статуса у детей с синдромом сенсорной защиты и

дисфункцией сенсорной интеграции по сравнению с контрольной группой

Симптомы/ группы 1 2 3

СЗ, п=Ч2 ДиСИ, п= 82 КГ, п =144

Абс. % Абс. % Абс. %

поза и мышечный тонус 30 27 57 69 10 6,9

рефлексы 39 35 34 42 10 6,9

хореиформная дискинезия 15 13 7 8 нарушений нет

координация и баланс 36 32 73 89

мелкая моторика 25 22 32 39 нарушений нет

глазодвигательная координация 15 13 36 44

билатеральный контроль 7 6 60 73 нарушений нет

оральный праксис 15 13 29 35 6 | 4,2

Примечание: СЗ - сенсорная защита, ДиСИ - дисфункция сенсорной интеграции, КГ -контрольная группа, р - достоверность различий, р 1-3 и р 2-3< 0,05 .

Изменения неврологического статуса были характерны для пациентов с дисфункцией сенсорной интеграции, что имеет существенное значение в комплексной оценке причины трудностей обучения, установлении диагноза и проведения дифференциального диагноза.

Кроме того, для пациентов с дисфункцией сенсорной интеграции характерна недостаточная живость и яркость эмоций, познавательные функции имели высокие показатели у 23% (19 из 82) детей, которых можно отнести к категории «одаренных», что проявлялось в виде диссоциации опережающего развития интеллектуальных функций и выраженной недостаточности психомоторики. Спектр клинических нарушений представлен в табл. 8.

Новый способ диагностики. На основании результатов обследования и многолетнего наблюдения за пациентами и здоровыми сверстниками нами разработан простой, информативный способ диагностики дисфункции сенсорной интеграции, удобный в широкой врачебной практике.

Диспраксия развития +

Нарушение сенсорной модуляции

- сенсорная защита,

- сенсорный поиск,

- гравитационная неуверенность, - отвращающий ответ на движение

(как минимум один из 4 симптомов) +

-невнимательность, -атипичный уровень общей активности (повышенный, пониженный), -коммуникативный дефицит со сверстниками (как минимум один из 3 симптомов)

ДИСФУНКЦИЯ СЕНСОРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ

Рисунок 2. Диагностический алгоритм дисфункции сенсорной интеграции у детей дошкольного возраста

Технический результат заключается в упрощении способа диагностики дисфункции сенсорной интеграции у детей дошкольного возраста, сокращении времени проведения исследования за счет ограничения набора необходимых и достаточных для диагностики данной патологии симптомов при сохранении точности диагностики. Для диагностики дисфункции сенсорной интеграции у детей дошкольного возраста исследуют сенсорное развитие ребенка. При наличии диспраксии, хотя бы одного из четырех симптомов: сенсорная защита, сенсорный поиск, гравитационную неуверенность, отвращающий ответ на движение и одного из следующих симптомов: невнимательность, атипичный уровень общей двигательной активности, коммуникативный дефицит со сверстниками диагностируют дисфункцию сенсорной интеграции (рис. 2). Предложенный алгоритм нами апробирован на 82 пациентах с дисфункцией сенсорной интеграции, во всех случаях диагноз верифицирован

сенсорным профилем Dunn W. (1999), то есть позволяет использовать нашу формулу при ранней диагностике в дошкольном возрасте.

2.3. Сенсорно-связанные моторные нарушения складываются из диспраксии развития и постуральных нарушений, последние изолированно в клинике не встречаются. По нашим данным, в структуре заболеваемости психоневрологического профиля ПКД в период с 2002 по 2006 г. г. пациенты с минимальной мозговой дисфункцией составляли 25%0, из них у 12% выявляется диспраксия развития, что находится в соответствии с данными литературы (Осипенко Т.Н., 1989; Kadesjo В., Gillberg С., 1999). По полученным в исследовании данным наиболее часто диспраксия развития выявляется в возрасте 5 лет. С 2002 г. отмечается рост показателей как общей, так и впервые выявленной заболеваемости: с 11 до 40%0; по впервые выявленной заболеваемости: с 4 до 17 %0, что может объясняться овладением специалистами методами раннего выявления.

Обследовано 111 детей с диспраксией развития, 69 из них имели сенсорные нарушения. С помощью нейропсихологического обследования мы условно выделили первичную диспраксию развития (средний возраст 6,3±1,1 г) и вторичную сенсорно-связанную диспраксию развития (средний возраст 5,7±1,6 г). Проявления первичной диспраксии менее заметны, чем вторичной и часто выявляются при специальном нейропсихологическом обследовании. Атипичный профиль нейроразвития с явлениями асинхронии, ретардации отмечен чаще у 32 из 69 (46%) пациентов с сенсорно-связанной диспраксией, тогда как при первичной только у 8 из 42 (19%) пациентов, что статистически достоверно (р < 0,05) (табл. 11).

Таблица 11

Психо-моторное развитие у пациентов с дисфункцией сенсорной интеграции

Нервно-психическое развитие/ Группы пациентов, п (%) ДиСИ п=82 СЗ п = 112 ДРс п=69 ДР п=4'< КГ п=144

1 2 3 4 5

Своевременное развитие 8,5 33 17 29 85

Асинхрония развития 54 21 36 0 9

С легкой ретардацией моторного развития 46 11 46 19 5

С легкой задержкой психо-моторного развития 8,5 0 0 0 0

С задержкой речевого развития 41,5 21 36 38 9

С задержкой сенсорного развития 46 11 29 9,5 0

Примечание: ДиСИ - дисфункция сенсорной интеграции, СЗ - сенсорная защита, ДРс - диспраксия развития сенсорно-основанная, ДР - диспраксия развития, КГ - контрольная группа; р - достоверность различий, р1-5, р2-5, рЗ-5, р4-5 < 0,05.

У пациентов сенсорно-связанной диспраксией обнаружены нарушения сенсорной модуляции легкой/средней, которые проявлялись в виде сенсорной защиты - тактильной 57% (у 39 из 69), оральной 45% (у 31 из 69), слуховой 34% (у 24 из 69), сенсорного поиска

26% (у 18 из 69), нарушений сенсорной дискриминации 26% (у 18 из 69). Вместе с тем, тяжелая степень сенсорной защиты при диспраксии развития не наблюдалась. Незрелость 3 уровня сенсорной интеграции (двигательно-перцептивные навыки, которые в норме сформированы к 3 годам) отмечена у 75% (у 52 из 69) пациентов, задержка в формировании 4 уровня (школьная готовность в норме формируется к 6 годам) - 28% (у 19 из 69) пациентов, тогда как при первичной диспраксии преобладала задержка формирования 4 уровня сенсорной интеграции - у 61% (у 26 из 42). В неврологическом статусе при сенсорно-связанной диспраксии выявлены проблемы глазодвигательной координации, мышечного тонуса, постуральной дефицитарности, патологические синкинезии, дизритмия дыхания, недостаток мануальной латерализации, координации глаз-рука, нарушение билатеральной координации, дефицита моторного контроля и планирования, градуирования движения, плавности движения, нарушение соотнесения силы и амплитуды движений, нарушения схемы тела, чувства ритма и плохого захвата карандаша. Нейропсихологическое обследование также показало, что двигательные проблемы у детей с сенсорно-связанной диспраксией были более выраженными, чем у детей с первичной диспраксией. Это касалось как трудностей в повседневной жизни, так и конкретных проб и заданий в обследовании -проб динамического праксиса, праксиса позы, выполнение письма и рисунка и данные о сформированности некоторых координатных пространственных представлений и о выполнении проб пространственного праксиса. Если большинство детей с сенсорно-связанной диспраксией отказывалось попрыгать, поманипулировать игрушкой (или их манипуляции были скудными и однообразными), порисовать, то дети с первичной диспраксией не пугались и не отказывались от таких заданий. При выполнении проб на праксис у детей с сенсорно-связанной диспраксией отмечались разнообразные синкинезии (когда при выполнении проб одной рукой непроизвольно подключается другая рука или открывается рот, двигается язык и т.д.), трудности зрительно-моторных координации, потеря элементов при выполнении серии движений, обилие сомато-топических ошибок и недоступность перекрестных поз в зрительно-пространственных пробах отсутствие коррекции при ошибочном выполнении заданий, сниженный темп выполнения и неравномерность показателей выполнения для разных рук в разных заданиях и пробах.

Коморбидные проблемы при первичной диспраксии развития оказались нехарактерными, тогда как при сенсорно-связанной, включали гиперактивность, трудности обучения, речевые, сенсорные, эмоционально-волевые нарушения (встречаемость более, чем у 50% детей); речевые нарушения отмечены в 60,4% случаев среди всех пациентов с диспраксией. Заикание, нарушения сна, аллергические заболевания, нарушение осанки, плоско-вальгусные стопы, частые ОРВИ, аденоиды - выявлены в пределах 30% случаев.

3. Симптоматические формы нарушений сенсорной обработки

3.1. Синдром дефицита внимания/ гиперактивности (СДВГ). Невнимательность и гиперактнвность могут быть как проявлениями СДВГ, так и проявлениями нарушений сенсорной обработки. Их дифференциальный диагноз важен, так как тактика реабилитации различна. Кроме того, у некоторых пациентов нарушения сенсорной обработки и СДВГ могут сосуществовать одновременно.

Было обследовано 225 детей (169 мальчика и 56 девочек) с уже установленным диагнозом СДВГ, средний возраст 4,1±2,4 лет. При комплексном обследовании этих детей выяснилось, что за первичным диагнозом СДВГ скрывалась целая гамма других состояний и диагнозов. Диагноз СДВГ был подтвержден только в 63% обследованных случаев. Среди других причин невнимательности и гиперактивности были диагностированы синдром сенсорной защиты без СДВГ (34 ребенка), задержки психо-речевого развития с явлениями гиперактивности (46 детей), эмоциональные нарушения (16 детей), эпилепсия (впервые выявлена) с дефицитом внимания (6 детей), аутизм (4 ребенка), нейросенсорная тугоухость (4 ребенка) и другие 3,6%.

Обследовано 107 детей с СДВГ дошкольного возраста с помощью специальных шкал, что позволило разделить пациентов на 1-ю группу - СДВГ, 2-ю группу - СДВГ с явлениями нарушения сенсорной модуляции. Соотношение мальчиков и девочек составило 3,3:1, что согласуется с данным литературы (H.H. Заваденко, 2005).

У пациентов обеих групп был нарушен контроль поведения, эмоций, уровень внимания (обьем, устойчивость, концентрация, распределение), неровная или низкая успеваемость, школьная мотивация. Среднегрупповые суммарные оценки показателей шкалы SNAP IV, характеризующие гиперактивность, невнимательность и импульсивность позволили разделить пациентов на три формы СДВГ: сочетанная форма отмечалась в 75% случаев, преобладанием гиперактивности/импульсивности - в 15%, с преобладанием невнимательности - в 10% случаев. Шкала CARS применялась для выявления признаков аутизма (табл. 7). Для оценки состояния также использовали данные педагогических характеристик и мнения родителей.

При сравнении непрерывных, порядковых параметров и по суммарному коэффициенту сенсорного профиля в двух группах выявлены достоверные различия (р<0,05) по качеству ответов на сенсорные стимулы между ними, при этом вариант сочетания явлений СДВГ с сенсорными расстройствами протекал тяжелее (табл. 12).

Таблица 12

Сравнения параметров сенсорного профиля между группами пациентов с СДВГ (порядковые

параметры)

Параметры / группы группа СДВГ (1) группа СДВГ+(2) р-1-2

п М±5 п М±5

Тактильная сенситивность 26 11,38±2,80 25 24,96±5,26 р < 0,05

Вкусовая/обонятельная сенситивность 26 16,19±3,36 25 13,52±3,68 р < 0,05

Двигательная сенситивность 26 13,96±1,66 25 11,72±3,12 р < 0,05

Сенсорный поиск 26 58,58±3,56 25 16,96±3,83 р < 0,05

Слуховая фильтрация 26 13,12±3,17 25 15,00±2,52 р < 0,05

Истощаемость 26 27,62±2,64 25 23,04±5,57 р < 0,05

Зрительная/слуховая сенситивность 26 22,00±2,91 25 16,84±1,68 р < 0,05

Общий коэффициент 26 0,84±0,04 25 0,65±0,07 р < 0,05

Примечание: п - абсолютное количество больных, р - достоверность различий.

Анализ встречаемости показателей гипереенситивности при СДВГ показал, что большинство пациентов обнаружили защиту более, чем в одной сенсорной системе (63%). Степень тяжести сенсорной защиты достоверно коррелировала со степенью выраженности других сопутствующих симптомов/жалоб (например, соматические жалобы, тревога/депрессия, социальные проблемы/адаптивность, проблемы внимания, познавательные, агрессивность).

Интересным представляется тот факт, что наличие у ребенка с СДВГ выраженных сенсорных нарушений может снижать эффективность специфической медикаментозной терапии атомоксетином. В группе с «чистым» СДВГ (п=26) лечение по объективным шкалам оценивалось как эффективное через 12 мес. применения у 76 % пациентов, в группе с сочетанием СДВГ и сенсорных нарушений (п=26) - только у 19 % (р<0,05) по шкале СвН (Табл. 13).

Таблица 13

Сравнения терапевтической эффективности атомоксетина между группами пациентов с

СДВГ (непрерывные параметры)

Параметры/группы группа СДВГ(1) группаСДВГ+ (2) р 1-2

п М±5 п М±<5

Возраст (г.г.) 26 6,91±0,65 26 6,78±0,61 0,4743

До лечения: невнимательность 26 2,09±0,34 26 2,14±0,33 0,6261

гиперактивность 26 2,02±0,48 26 2,10±0,48 0,4715

импульсивность 26 1,42±0,88 26 1,49±0,92 0,7332

После лечения: невнимательность 26 1,76±0,35 26 1,98±0,38 0,0283

гиперактивность 26 1,59±0,30 26 1,94±0,52 0,0165

импульсивность 26 1,15±0,67 26 1,42±0,92 0,4611

Примечание: п - абсолютное количество больных, р - достоверность различий.

Таким образом, наличие нарушений сенсорной обработки определяет более тяжелое течение, худший прогноз и недостаточную эффективность медикаментозной терапии, где актуальны методы сенсорной интеграции, сенсо-моторной коррекции нейропсихологами.

3.2. Аутизм. Диагностика и дифференциальная диагностика аутизма легкой/средней степени и первичных нарушений сенсорной обработки чрезвычайно сложна, так как у каждого ребенка с аутизмом, по данным нашего исследования, выявляются те или иные симптомы нарушений сенсорной обработки в 100% случаев, нарушения сенсорной модуляции наблюдались у 82% (60 из 73) детей с аутизмом. Показатели сенсорного профиля у пациентов с аутизмом обнаружили изменения по всем субшкалам при сравнении с контрольной группой, самая высокая частота (р<0,05) «отчетливых различий» выявлена по субшкалам слуховой фильтрации (55%), сенсорный поиск (40%), истощаемость (40%). «Типичное выполнение» отмечено в 55% случаев по субшкалам двигательная и зрительная/слуховая сенситивность. При сравнении данных сенсорного профиля пациентов с аутизмом с контрольной группой выявлены специфические паттерны сенсорного профиля в обонятельной/ вкусовой, двигательной, тактильной гиперсенситивности, слуховой фильтрации входящих сигналов и сенсорном поиске. Суммарный балл сенсорного профиля у 82% пациентов с аутизмом соответствовал «отчетливым различиям», что не выявлялось у пациентов контрольной группы. Дефициты сенсорной модуляции (в большей степени сенсорный поиск и слуховая фильтрация) ограничивали способности детей поддерживать внимание, регулировать общий уровень активации и, в конечном счете, достигать и поддерживать оптимальный уровень выполнения, необходимый для адаптации и обучения.

В связи с трудностями дифференциального диагноза нарушений сенсорной обработки и аутизма, был проведен анализ клинических симптомов, отличающих эти состояния. Полученные результаты демонстрируют достоверное преобладание (р<0,05) встречаемости обсессивно-компульсивных проявлений в группе пациентов с аутизмом по отношению к группе неаутистических расстройств: необычные сенсорные интересы 75% (52 из 73), в группе сравнения 46% (13 из 28); слуховая гиперсенситивность 62% (45 из 73), в группе сравнения 36% (10 из 28); общая сенситивность на сенсорные стимулы 36% (25 из 73), в контрольной группе - у 18% (5 из 28). Ключом при диагностике аутизма и нарушений сенсорной обработки является наличие большей степени проблем в области речи, эмпатии и социальных навыков при аутизме. Адаптивное поведение, его динамика при направленном лечении, связано с прогнозом аутизма.

Сенсорно-основанные моторные нарушения (диспраксия, позотонические расстройства) выявлены в 85% (62 из 73) случаев. Для 81% (30 из 37) пациентов с аутизмом с умственной отсталостью была характерна несформированность орального праксиса наряду с более частым отказом или нежеланием выполнять задания. Диспраксия развития и позотонические расстройства при аутизме рассматривалась нами не как изолированное коморбидное моторное расстройство, а как составная часть заболевания. Проведенный

анализ двигательной функции показал, что у пациентов с аутизмом в 63% (46 из 73) случаев наблюдались церебеллярные и стволовые дефициты, требующие целенаправленной коррекции. В процессе абилитационной работы у детей с аутизмом прослеживалась флюктуация неврологической симптоматики с чередованием периодов уменьшения и увеличения степени выраженности симптомов.

Результаты нашего исследования наглядно демонстрируют, что дисфункция сенсорной обработки при аутизме носит глобальный характер. Следовательно, проблемы сенсорной обработки при аутизме являются частью этого заболевания или его первичной характеристикой, но никак не сопутствующей, как во многих классификационных системах (Триада нарушений социального взаимодействия, Wing L., 1992; МКБ-10, 1992). Своевременное определение подтипа нарушений сенсорной обработки позволило разработать индивидуальную программу реабилитации, этапность и последовательность вмешательств.

3.3. Туберозиый склероз. Мы наблюдали 10 пациентов, диагноз удовлетворял диагностическим критериям для симптомокомплекса туберозного склероза. Первоначально все дети обратились за помощью в связи с отсутствием речи, задержкой развития и эпилепсией. У всех 10 детей с комплексом туберозного склероза и синдромом аутизма выявлялись симптомы сенсорной защиты различной направленности и степени - тактильная (7 больных), зрительная (5 больных), обонятельная/вкусовая (4 больных), слуховая (2 больных). Сенсорный поиск выявлен у 4 детей, что проявлялось постоянным стремлением к сверхстимуляции, желанием двигаться, дотрагиваться до предметов, людей, их атаковать, хлопать или ударять, то есть поведение выглядит дезорганизованным и некоординированным и, соответственно, часто квалифицировалось как агрессивность. Гравитационная неуверенность выявлена у 5 пациентов, отвращающий ответ на движение -у 4 пациентов. Диспраксия развития и постуральные проблемы обнаружены у 10 пациентов. В целом, тип сенсорного реагирования у 6 детей гиперсенситивный (преобладающий), у 4 -гипосенситивный. Истощаемость наблюдалась у 10 пациентов, но ввиду высокой коморбидности и постоянного приема антиконвульсантов невозможно провести анализ причинных факторов.

Синдром аутизма у 9 пациентов в нашей группе имеет радикалы аутистического дизонтогенеза, выраженные в большей или меньшей степени - тяжелой степени у 7, средней степени у 2, некоторые симптомы аутизма у 1 пациента. Эпилепсия симптоматическая фокальная отмечалась у всех 10 детей с ранним дебютом приступов - с 3,5 недель жизни до 8 мес. Инфантильные спазмы диагностированы у 5 пациентов. Умственная отсталость выявлена у 9 из 10 пациентов, у 4 из 10 - тяжелой степени.

При анализе поведенческого фенотипа у детей с симптомокомплексом туберозного склероза у всех 10 пациентов нами выявлены нарушения сенсорной интеграции, негативно влиявшие на поведение ребенка, его способность к коммуникации, обучению, его двигательную сферу, отношение к окружающим и самовосприятие.

3.4. Эпилепсия. Обследовано 111 детей с различными формами эпилепсий: с идиопатическими эпилепсиями - 24 пациента, с криптогенными - 12 пациентов, с симптоматическими фокальными - 69, энцефалопатия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (сокращенно англ. ESES - epilepsy with electrical status epilepticus during slow sleep) - 6 пациентов. Тяжелые формы эпилептических энцефалопатий младенческого и детского возраста наблюдались у 20 детей, что составляло 18 % наблюдений. Рефрактерная эпилепсия составляла 72% в группе симптоматических эпилепсий. Пациенты с тяжелыми нарушениями в группе эпилепсий преобладали по численности, они были наиболее уязвимым звеном в отношении возможностей абилитационных вмешательств.

При анализе сенсорных нарушений у пациентов с эпилепсией и искажениями нервно-психического развития обнаружены нарушения сенсорной обработки в 100%, нарушение сенсорной модуляции у 70% (48 из 69) в группе симптоматических эпилепсий, до 75% случаев в группах криптогенных эпилепсий. При идиопатических эпилепсиях нарушения сенсорной интеграции и модуляции встречались не часто (до 15% случаев) и не являлись ключевыми в клинической симптоматологии проблем развития.

Таким образом, у пациентов с катастрофическими эпилепсиями глобальные нарушения развития вызываются отчетливыми органическими повреждениями ЦНС, но в большинстве случаев выявляются сопровождающие дефициты в сенсорной интеграции, как первичного, так и вторичного характера. Своевременная диагностика и оценка сенсорных расстройств в динамике у пациентов с эпилепсией позволила проводить им более адекватное патогенетическое лечение в процессе абилитации.

3.5. Синдром Вильямса - редкий генетический синдром, ассоциированный с делецией хромосомы 7 (7qll.22-23). Для него характерны специфическое лицо («лицо эльфа»), порок сердца и умственная отсталость. Под нашим наблюдением находилось 12 пациентов, все случаи спорадические. Данный контингент детей в силу гиперсенситивности, гиперактивности и повышенной истощаемости не удерживался в коррекционных группах. Индивидуальные занятия могли проводиться не в полном объеме, несмотря на отсутствие глубокой умственной отсталости и деструктивных форм поведения.

Сенсорный профиль представлен атипичным выполнением у всех пациентов по параметрам слуховой фильтрации, зрительной/слуховой и двигательной сенситивности,

истощаемости. Слуховая гиперсенситивность (12 детей) являлась патогномоничным сенсорным нарушением при синдроме Вильямса. Интересно, что у пациентов с синдромом Вильямса наряду со слуховой сенсорной защитой отмечались хорошие музыкальные способности, зрительная и слуховая память, что может свидетельствовать о различном уровне дискриминации в слуховой коре со специализацией в левой и правой гемисферах. Отвращающий ответ на движение выявлен у 4, гравитационная неуверенность у 6 пациентов. Явления зрительной сенсорной защиты отмечены у 6 из 12 пациентов, что можно связать, с ограничением и/или рассогласованностью периферических полей зрения и с нарушением координации между периферическим и фокальным зрением. Следовательно, нарушения сенсорной модуляции выявлены у всех детей, что в значительной степени, являлось причиной дефицита внимания и гиперактивности.

Симптомы постуральной дисфункции проявлялись сниженными реакциями латерального баланса при стоянии и ходьбе, нарушением стратегии походки, неравномерным рисунком бега и ходьбы, размашистыми и болтающимися движениями, гибким и болтающимся телом, быстрой утомляемостью при физической нагрузке, неустановленным мануальным предпочтением, нарушением ощущения средней линии тела и ее пресечения, дефицитарным представлением о схеме тела. Выявленные двигательные, аффективные нарушения, расстройства тонуса мышц, равновесия периферических полей зрения, нарушение их взаимосвязей затрудняло выработку и освоение схемы тела. Таким образом, явления сенсорно-связанных моторных расстройств оказались характерными для пациентов с синдромом Вильямса и его можно рассматривать как синдром нарушения сенсорной интеграции, симптоматический вариант. На примере синдрома Вильямса представляется перспективным изучение сенсорных составляющих поведенческого фенотипа при других наследственных синдромах с нарушением нервно-психического развития.

3.6. Детский церебральный паралич (ДЦП). Было обследовано 99 пациентов. Большую часть группы составляли дети с грубыми нарушениями статики - 57,5% пациентов уровня и 42,5% пациентов соответствовали П-Ш уровню (ОМРСЗ-Е&Я, 2007). Представленность по формам ДЦП была следующей: двойная гемиплегия составила - 14%, спастическая диплегия -41%, спастическая гемиплегия - 10%, атактическая форма - 35%.

Основные коморбидные состояния были представлены эпилепсией у 39 (40%) больных, у 67(68%) контрактурами/скелетными аномалиями, у 76(77%) нарушениями зрения, слуха у 10 (10%), умственной отсталостью у 61 (62%), расстройствами поведения у 32 (32%), эмоционально-волевой сферы у 70 из 99 пациентов (71%). Нарушения речи были диагностированы у всех пациентов (100%), они сочетались с гиперсаливацией, расстройствами дыхания (учащенное, аритмичное, поверхностное) и голосообразования.

У пациентов с ДЦП нарушения сенсорной модуляции отмечены в 78% случаев, они отличались по частоте встречаемости и особенностям проявлений внутри различных форм ДЦП и в зависимости от уровня мобильности. Нарушения сенсорной модуляции чаще выявлены при атонически-астатической форме (35 пациентов) ДЦП: сенсорный поиск составил 57% случаев, отвращающий ответ на движение - 40 %, сенсорная защита - 51 % случаев (преобладала тактильная, реже отмечалась слуховая и обонятельная), дефицит обратной связи проприоцептивного и вестибулярного сигнала по типу гипосенситивности от активных движений (78%), и как следствие недостаток физического напряжения и внимания. Дефицит обработки проприоцептивного сигнала проявлялся кусанием или жеванием непищевых обьектов, стремлением распластаться на руках лечебного педагога при проведении ручных терапевтических техник, флюктуацией постурального тонуса, скрежетом зубами (Childhood disability update, 2005). Для спастических форм (64 пациента) характерным сенсорным паттерном оказалась гравитационная небезопасность в 75% случаев, остальные параметры отмечались почти в 2 раза реже по сравнению с атонически-астатической формой. Указанный сенсорный портрет объясняет недостаток неспецифической мотивации к действиям, несформированную способность преодолевать препятствия, недостаток соматосенсорной обратной связи. При гемиплегии снижение сенсорного функционирования руки (двух-точечная дискриминация, стереогноз и сенситивность к давлению, прикосновению) коррелировала с пониженной ловкостью пораженной руки ДЦП, но изменения обнаруживались в обеих руках.

К сенсорно-связанным симптомам при ДЦП отнесены позотонические нарушения с афферентно-эфферентной системой удерживающей функции. У всех пациентов диагностированы трудности постурального контроля, но стратегии поддержания отличались в зависимости от формы ДЦП. В неврологическом статусе выявлена недостаточность глазодвигательного контроля, орального праксиса, зрительно-пространственные сложности, трудности удержания позы, бимануальной координации, способность перехода руки через срединную линию, что составило 92% пациентов. Тонкая дифференцировка сенсорных симптомов затруднена в силу сочетанных грубых расстройств статики, зрительного анализатора и психики, но она возможна и необходима для дифференцированного подхода к реабилитации.

Особенностями сенсорной обработки при ДЦП является дефицит мультисенсорного взаимодействия (зрительного, вестибулярного и проприоцептивного), т.е. нарушено чувство позы, равновесия, искажено восприятие направления движений, нарушена пространственная ориентация, что создает условия для проявления дисфункции сенсорной интеграции. Таким образом, своеобразие сенсорного портрета определяет не степень

мобильности и умственная отсталость, а скорее форма ДЦП. Нарушения сенсорной модуляции более характерны для атонически-астатической формы, что в значительной степени влияет на объем нейроабилитационных мероприятий, и необходимость усиления сенсорной обратной связи.

Дефициты сенсорной обработки снижали способность пациентов использовать сенсорный сигнал для создания и развития четкой моторной, поведенческой и эмоциональной программы, которую в дальнейшем пациент может использовать как репрезентацию своих действий. У детей с ДЦП малый опыт движений не только усугубляет двигательные расстройства, но и ухудшает сенсо-моторное развитие, т.е. сенсорные системы могут нарушаться не только первично, но и вторично. Сенсорное тестирование должно быть важной частью оценки в процессе нейроабилитации, так как тактильная обработка является необходимым компонентом улучшения движения, мотивации и поведения.

Нарушение сенсо-моторной интеграции следует рассматривать как индикатор, влияющий на эффективность улучшения двигательной компетентности у пациентов с ДЦП, особенно дошкольного возраста.

4. Система абилитационных мероприятий при нарушениях сенсорной обработки у детей и эффективность дифференцированного лечения

На рис. 3 приведена модель диагностики и создания индивидуальной программы сенсорной абилитации, разработанная и внедренная на базе ЦЛП, которая предусматривает кратность, обьем, форму занятий в ЦЛП. Терапевтическая гипотеза, на основе которой строится психокоррекционная стратегия, базируется на индивидуальных предпочтениях в активности различных сенсорных систем и выделении ключевого дефицита, который, в значительной степени, определяет круг клинических нарушений. Гипотеза проверяется эффективностью коррекционной работы. Обобщение опыта индивидуальных психокоррекционных занятий позволяет предложить некоторую обобщенную технологию, которая, конечно, должна быть адаптирована для занятий с конкретным ребенком.

Сенсорная абилитация основана на коррекции двух ключевых процессов: адаптации и сенсорного замещения. Воздействие на основные элементы афферентного звена включало: сенсорную диету (градуированный тренинг принятия различных сенсорных стимулов (зрительное, тактильное восприятие и другие)), метод сенсорной интеграции, сенсорные техники (сенсорная суммация, песко/аква/ароматерапия, нейросенсорная комната, массаж с глубоким разминанием), сенсо-моторные комплексы упражнений, базальную стимуляцию (включает тренировку восприятия, телесного опыта и коммуникации), игро- и эрготерапию (развитие социальных навыков и навыков самообслуживания).

Центр лечебной педагогики (г.Москва) Фиагностичеа^ая процедура при подозрении па дисфункцию сенсорной интеграции

индивидуальная программа развития + сенсорная диета Рис. 3. Схема диагностики сенсорных нарушений и создания индивидуальной программы абилитации

Метод сенсорной интеграции имеет целью улучшить способности сенсорной обработки мозга через обеспечение вестибулярной, тактильной и/или проприоцептивной стимуляции (Dempsey I., Foreman P., 2001; Schaaf R., Miller L., 2005). Сенсорно-интегративная терапия использует холистический метод, вовлекающий все тело и все органы чувств (Ayres J., 1995). Лечебные педагоги выбирали активности индивидуально каждому ребенку с учетом его особых сенсорных потребностей.

Исходя из представлений об оптимальном сенсорном развитии и последовательном формировании уровней сенсорной интеграции, эволюционном развитии взаимоотношений системы защиты и системы дискриминации, нами разработана оригинальная модель нейроабилитации пациентам с дисфункцией сенсорной обработки как первичных, так и симптоматических вариантов, направленная на оптимизацию различных звеньев системы сенсо-моторной координации/регуляции (табл. 14).

Таблица 14

Терапевтическая тактика при нарушениях сенсорной обработки у детей_

Вариант нарушения сенсорной обработки Методы сенсорной абилитации Кратность занятий Прогноз

Сенсорная защита/ нарушение сенсорной модуляции Сенсорная диета Сенсорные техники Индивидуальные занятия -1-2 раза в неделю Групповые занятия -1 раз в 1-2 недели Благоприятный / возможная полная компенсация

Дисфункция сенсорной интеграции Моторные сенсорно-связанные нарушения Сенсорная интеграция Сенсорная диета Сенсорные техники Сенсо-моторный тренинг Эрготерапия Индивидуальные занятия - 2-3 раза в неделю Групповые занятия - 2-3 раза в неделю Благоприятный / возможно отчетливое улучшение

Алгоритм лечения включал на 1-ом этапе индивидуальные занятия методом сенсорной интеграции с частотой 2 раза в неделю в течение 1-3 месяцев наряду с выполнением домашних заданий родителями (сенсорная диета); на 2-ом этапе ребенок включался в небольшую группу (3-5 детей) с предварительным знакомством с детьми, помещением, но обязательное условие - его вхождение в группу сопровождает все тот же коррекционный педагог, с которым сформирован контакт и доверительные отношения. 3 этап - большая группа 8-10 детей интегративная по возрасту и диагнозам. В программу абилитации включались различные когнитивные и логопедические занятия. Продолжительность каждого этапа была индивидуальной, в среднем 2 и 3 этапы занимали учебный год (9-12 месяцев). Динамика состояния оценивалась неврологом, психологом и коррекционным педагогом с использованием стандартизированных шкал, совместные консилиумы проводились через 3 мес., 12 мес. и 24 мес. от начала терапии.

Группу сравнения составили 108 больных, не получавших сенсорной абилитации. Методами сравнения были общий массаж, лечебная физкультура, медикаментозное сопровождение (ноотропные, витаминные препараты, фитосборы).

Эффективность лечения методами сенсорной интеграции у 117 пациентов при первичных сенсорных дисфункциях представлена на рис. 4. по данным шкалы общего клинического впечатления (рис. 4).

Диспраксия развития сенсорно-основанная Дисфункция сенсорной интеграции

этап лечения

этап лечения

Рис. 4. Эффективность лечения пациентов с первичными нарушениями сенсорной обработки по шкале общего клинического впечатления.

Примечание: * 1 группа - дети, у которых в первую очередь применялись методики сенсорной абилитации; ** 2 группа - дети, у которых не применялись методики сенсорной абилитации, терапия носила общий характер (лечебная физкультура, массаж, медикаментозная терапия); группа сравнения; р < 0,05.

При оценке состояния текущего уровня адаптивности, тяжести сенсорной защиты, тестам на праксис учитывался процент больных, перешедших на следующий уровень развития (рис. 5).

Дисфункция сенсорной интеграции"*

Сенсорная защита средняя*

120 100 80

S5 60 40 20 0

80 60 40 20 0

Сенсорная защита средняя**

I этап II этап III этап

150 100 50 0

I этап II этап III этап

гП

III этап

Диспраксия сенсорно-основанная*

Диспраксия сенсорно-основанная**

Рис. 5. Эффективность лечения пациентов с первичными нарушениями сенсорной обработки.

Примечание: * I группа - дети, у которых в первую очередь применялись методики сенсорной абилитации; ** 2 группа - дети, у которых не применялись методики сенсорной абилитации, терапия носила общий характер (лечебная физкультура, массаж, медикаментозная терапия); группа сравнения; р < 0,05.

| Шкала текущего уровня адаптивности Н Шкала тяжести сенсорной защиты Тесты на праксис

Анализ протекания сенсорных дисфункций показал необходимость динамического наблюдения, так как самостоятельного регресса сенсорного расстройства, как правило, не происходит. Результаты длительного исследования, проведенного на валидной выборке пациентов, страдающих первичными нарушениями сенсорной обработки подтвердили, что

методы сенсорной интеграции эффективны в отношении широкого круга клинических

проявлений нарушений сенсорной обработки - расстройств приема пищи, рвот функционального характера, уменьшения или нивелирования стереотипий, аутостимуляций, ходьбы на «цыпочках», активизации коммуникации, речи, внимания, сосредоточения, выносливости и могут быть рекомендованы для применения у детей дошкольного возраста с целью нейрокоррекции.

При лечении пациентов с аутизмом сенсорно-интегративные методы применяли после лечебной модификации среды (сенсорно-насыщенная/резко лимитированная), акцент и работа лечебных педагогов были направлены на формирование контакта, формирование спонтанной коммуникации, игры, градуированный тренинг адаптивных поведенческих реакций. Предпочтение отдавалось сенсорным техникам. У детей, страдающих аутизмом и получавших сенсорную абилитацию (п=36), повышался уровень адаптивности у 81% (29 из 36) и у 21% (5 из 24) пациентов в группе сравнения пациентов с аутизмом, неполучавших сенсорную абилитацию, снижалась степень тяжести сенсорной защиты в 64% (23 из 36) против 12,5% (3 из 24) (р<0,05). Изменения в группах сравнения были еще более очевидными при тяжелой степени аутизма (рис. 6).

— 1

; ]

: ? ■д -

_ ¡Р|

□ Группа 1* В Группа 2"

Рис. 6. Эффективность лечения пациентов с аутизмом легкой/средней (А) и тяжелой степени тяжести (Б).

Примечание: * 1 группа - дети, у которых в первую очередь применялись методики сенсорной абилитации; ** 2 группа - дети, у которых не применялись методики сенсорной абилитации, терапия носила общий характер (лечебная физкультура, массаж, медикаментозная терапия); группа сравнения; р < 0,05,

У пациентов с ДЦП в контексте сенсорно-интегративных методов лечения сенсо-моторные тренинги (лечение положением, миофасциальное расслабление) проводились наравне с сенсорными воздействиями, но с обязательной опорой на принципы метода сенсорной интеграции (активная роль ребенка, решение сиюминутных проблем или краткосрочных достижимых целей, формирование адаптивного ответа) и семейно-центрированную модель помощи. Анализ эффективности сенсорной абилитации при ДЦП приведен на примере пациентов 4-5 уровня по шкале развития крупной моторики, т.е. с

отсутствием способности к самостоятельному передвижению, категория которая в наибольшей степени имеет ограничения в системе реабилитации. Применение сенсорного вмешательства не только улучшало собственно сенсорные функции у детей с тяжелыми ДЦП (снижалась тяжесть сенсорной защиты), но и приводила к улучшению двигательных функций (рис.7). Учитывался процент больных, перешедших на другой уровень/степень тяжести дефекта.

Рис. 7. Эффективность лечения пациентов с ДЦП 4-5 уровня развития крупной моторики. Примечание: ССЗ - степень тяжести сенсорной защиты, GMFCS-E&R - шкала функциональных навыков крупной моторики, MACS - шкала мануальной компетентности; р<0,05. * СИ - дети, у которых в первую очередь применялись методики сенсорной абилитации; ** без СИ - дети, у которых не применялись методики сенсорной абилитации, терапия носила общий характер (лечебная физкультура, массаж, медикаментозная терапия); группа сравнения.

Программа лечения каждого пациента регулярно пересматривалась. Прямая интервенция требовала специализированного лечебного окружения (средовой фактор) для гибкого улучшения сенсорных и моторных параметров и интеграции сенсорно-основанных саморегулируемых способностей в социальном и функциональном участии. Лечение было эффективным при командном проведении лечения и оценке динамики состояния, т.е. когда каждый аспект развития взаимно обсуждался с другими специалистами. Роль пассивных техник (массаж, ЛФК, ноотропная и витаминотерапия) носила факультативное значение.

Анализ эффективности сенсорной абилитации при симптоматических нарушениях сенсорной обработки выявлял ту же закономерность, что и при идиопатических -включение сенсорной абилитации в схему лечения пациентов существенно улучшало эффективность лечения.

К благоприятным факторам прогноза эффективности лечения симптоматических вариантов нарушения сенсорной обработки мы отнесли наличие речи, возраст, раннее вмешательство, отсутствие тяжелых проявлений нарушений сенсорной обработки, тип вмешательства, кооперацию с семьей и поддержку со стороны окружения.

Результатом проделанной работы явилась комплексная система скрининга, диагностики и лечения сенсорных дисфункций у детей дошкольного возраста. Приведенные данные подтверждают целесообразность и оправданность выявления сенсорных дисфункций у детей дошкольного возраста и назначение ранней нейроабилитации, позволяющей нормализовать регуляцию уровня активности, коммуникации и уменьшить или нивелировать стереотипное, самостимулирующее поведение, страхи, активизировать речь и улучшить или нормализовать социальную адаптацию.

5. Показания к проведению оценки сенсорных расстройств в дошкольном возрасте

В результате проведенных исследований нами были определены следующие показания к проведению методик сенсорной оценки у детей дошкольного возраста:

• изменение сроков формирования ходьбы (как раннее начало ходьбы с 8-9 мес., так и запаздывание в приобретении навыка - с 15 мес.); асимметричный паттерн ползания; отсутствие плача при заборе крови;

• недоношенность, срок гестации менее 36 недель;

• необычный уровень активности (его повышение или понижение);

• стойкие нарушения сна; аффективная лабильность;

• синдром привычных рвот; стойкие нарушения приема пищи;

• задержка речевого онтогенеза, преходящее заикание;

• псевдоспастическая походка, моторная неловкость, проблемы в имитации последовательных движений; стереотипии/аутостимуляции;

• трудности в освоении навыков самообслуживания, формирования игровой активности, соответствующей возрасту;

• повышенная отвлекаемость, гиперактивность/импульсивность;

• трудности обучения счету, письму, чтению;

• нарушения коммуникации; проблемы социальной адаптации;

• глобальные задержки нервно-психического развития (инвалидизирующие неврологические заболевания);

• наследственные синдромы с задержкой психомоторного развития;

• усыновленные дети или дети, находящиеся в условиях социальной и эмоциональной депривации.

ВЫВОДЫ.

1. Частота встречаемости первичных сенсорных дисфункций составяет 19,7% среди детей дошкольного возраста. Для ее вариантов характерны тендерные различия с соотношением мальчиков к девочкам как 4:1 при диспраксии развития и 3:1 при дисфункции сенсорной интеграции, при нарушении сенсорной модуляции отмечаются практически равные соотношения полов 1: 1,2.

2. Наиболее значимыми факторами риска развития первичных нарушений сенсорной обработки являются: генетическая отягощенность в 58% случаев (по линии отца - в 30,3% случаев, по линии матери - 27,5%); средовые факторы (тип взаимодействия/воспитания с явлениями депривации/отвержения, культуральный) - в 65,4% случаев; пре- и перинатальные факторы - патология течения беременности (40,3% случаев), кесарево сечение (24,7%), недоношенность со сроком гестации менее 36 недель (33%).

3. Для первичных нарушений сенсорной обработки характерны следующие клинические проявления - устойчивая диссомния, задержка речевого развития, заикание преходящего характера, синдром привычных рвот, стойкое нарушение приема пищи, дисфункции процессов элиминации (мочеиспускания, дефекации), цефалгии, измененный уровень активности (моторной и/или вербальной - повышенный/пониженный), нарушение походки по псевдоспастическому типу, координаторная неловкость, коммуникативный дефицит со сверстниками, аффективная лабильность, трудности адаптации.

4. На наличие нарушений сенсорного развития на 1-2 году жизни могут указывать выраженная мышечная гипотония, избегание позы на животе, асимметричный паттерн ползания, измененный уровень общей активности в период бодрствования, выраженное беспокойство при текущих осмотрах врачей, отсутствие плача при заборе крови, стойкие нарушения сна, приема пищи, слабомодулированный эмоциональный фон.

5. Высокая частота сенсорных дисфункций характерна для многих заболеваний с нарушениями нервно-психического развития. Так, дисфункции сенсорной модуляции при аутизме выявляются в 82% всех случаев, при СДВГ - в 66%, при ДЦП - в 75%, при симптоматической эпилепсии - в 70%, при синдроме Вильямса в 100% всех случаев. Выраженность сенсорных признаков при аутизме, синдроме Вильямса, ДЦП и симптоматической эпилепсии коррелирует со степенью тяжести заболевания.

6. Включение метода сенсорной интеграции, сенсорных и сенсо-моторных техник в абилитацию пациентов с нарушениями сенсорной обработки (как первичными, так и симптоматическими) позволяет улучшить общую эффективность терапии, ближайшие и отдаленные результаты. Положительный эффект проявлялся в улучшении

показателей регуляции поведения, эмоций, моторики, речи, внимания, уровне адаптивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Алгоритм обследования детей с подозрением на нарушение сенсорной обработки должен включать консультации невролога, психолога/лечебного педагога, окулиста, отоляринголога, логопеда, психиатра и генетика (по показаниям), а также проведение инструментальных методов исследования: ЭЭГ, ЭНМГ и МРТ головного мозга (по показаниям).

2. При интерпретации результатов сенсорного развития у детей дошкольного возраста возможно выделение 3-х вариантов нарушения сенсорной обработки -нарушений сенсорной модуляции, сенсорно-основанной диспраксии и дисфункции сенсорной интеграции. Наличие вариантов объясняет различия в поведении, коммуникации, речи, познании и моторике. Полученные данные по сенсорным расстройствам позволяют понять комплексное поведение ребенка и определяют параметры для ранней диагностики и абилитации.

3. Педиатрам в процессе мониторинга возрастного психомоторного развития ребенка необходимо особое внимание обращать на характер, последовательность и сроки формирования психомоторных функций на 1-2 году жизни, что позволит осуществлять раннюю диагностику сенсорных дисфункций.

4. Пациентов с подозрением на нарушение сенсорной обработки рекомендуется направлять к неврологу, имеющему опыт работы и специализацию работы в области неврологии развития, для уточнения диагноза.

5. В амбулаторной практике невролога, педиатра, психиатра, психолога, логопеда рекомендуется использовать алгоритм скрининговой диагностики дисфункции сенсорной интеграции. У детей дошкольного возраста из группы риска с целью диагностики сенсорных нарушений рекомендуется применение укороченной версии сенсорного профиля.

6. Диагностика сенсорных расстройств должна быть комплексной и основываться на клиническом неврологическом, психолого-педагогичсском обследовании. Необходим дифференциальный диагноз с фенотипически сходными состояниями и заболеваниями - нарушениями спектра аутизма, СДВГ, эпилептической дезинтеграцией, ДЦП, задержками речевого и психического развития, трудностями обучения. По данным наших исследований клиническая диагностика нарушений сенсорной модуляции должна проводиться уже на втором году жизни ребенка.

7. Рекомендуется применение шкалы степеней тяжести сенсорной защиты в комплексной оценке состояния пациента как при первичной диагностике, так и во время динамического наблюдения, а также для оценки эффективности терапии наряду с традиционными клиническими параметрами.

8. Детей с легкой степенью тяжести сенсорной защиты следует относить к 1 группе здоровья неврологического риска; пациентов с сенсорной защитой средней степени тяжести подлежат активному наблюдению по 2 группе здоровья; пациенты с диспраксией развития подлежат наблюдению по 2 или 3 группе здоровья с шифром Р 82 (моторная неуклюжесть); пациенты с дисфункцией сенсорной интеграции подлежат наблюдению в 3 группе здоровья.

9. Помощь детям с нарушениями сенсорной обработки должна носить комплексный характер и включать методы сенсорной суммации, базальной стимуляции, сенсорной интеграции и сенсорной диеты наряду с двигательной терапией, психолого-педагогической коррекцией и медикаментозным лечением. Эффективность лечения повышается при их раннем назначении и индивидуальном подборе. Сенсорное тестирование должно быть важной частью оценки в процессе нейроабилитации у детей с нарушениями нервно-психического развития.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Sadovskaya J., Bitova A., Vinogradova A. Williams Syndrome: clinico-neuropsychological study // 7th Annual Scientific Meeting of SSBP in association with The Section of Developmental Psychiatry at the University of Cambridge and Lifespan Healthcare NHS Trust. - The Development of Reserch Strategies to Investigate Behavioral Phenotypes. -Cambridge, UK. - 1997. - P.2.

2. Sadovskaya J., Vinogradova A. Developmental training experience according neuropsychological approach to low-functioning autistic children // 5th Internat Symposium «Pathways From Genes to Cognition and Complex Behaviors - Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland USA. - 1998. - P. 2.

3. Sadovskaya J., Vinogradova A., Zacharova I. Developmental training experience according neurological and neuropsychological approach to low-functioning autistic children // European J. Paediatric Neurology. - 1999. - Vol.3. - № 6. - P. A12,144.

4. Sadovskaya J., Vinogradova A. Socialisation and preparation for school of children with Williams syndrome. // «From research to clinical practice in behavioural phenotypes», SSBP - Birmingham, UK.- 1999. - Poster 5.

5. Sadovskaya J., Vinogradova A. Autism in children, neurological and neuropsychological approach // «Neurodevelopmental Pathways to behavioural Phenotypes», SSBP, Venice International University Island of San Servolo, Venice. - 2000. - P. 28.

6. Садовская Ю.Е., Кабишева E.B., Троицкая Н.Б. Алгоритм ведения детей с ММД. - КДП МЦ УД ПРФ. - 2000. - стр. 1-8.

7. Sadovskaya J., Velichko М., Zeldin L., Bitova A., Keier E. The model of "Patient-therapist" correction of movement disorders in preschool children. // 9th Ann Sci meeting "Behavioural phenotypes: from bench to behaviour" - Oxford, UK - 2001. - P. 15.

8. Sadovskaya J. A model of patient-terapiest interaction of movement disorders in preschool children. //European J. of PaediatricNeurology. - Vol 5. -№ 5. - 2001. - P. 82.

9. Садовская Ю.Е., Битова А.Л., Виноградова А.Л. Синдром Вильямса: неврологический и нейропсихический аспекты // Материалы науч-практ. конф. «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации детей в амбулаторных условиях». -М., КДП УД ПРФ. - 2002. - С. 58-66.

10. Виноградова А.Л., Захарова И.Ю., Садовская Ю.Е. Применение нейропсихологического подхода к обучению детей с эмоционально-волевыми проблемами. // Материалы конгресса «Душевное здоровье - детям XXI века». - М. - 2003. - с. 27.

11. Садовская Ю.Е. Аутизм у детей // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2004. - № 1. - С. 36-39.

12. Садовская Ю.Е., Хан Э.Р. Оперативные роды, благо или проблема. // Материалы Сьезда педиатров России. - 2004. - С.54.

13. Шапиро М.С., Садовская Ю.Е., Пак В.Н., Зельдин Л.М. Программа «Развитие двигательной сферы ребенка». // М, ЦЛП. - 2005. - С. 36.

14. Архипова Д.В., Битова А.Л., Садовская Ю.Е., Сафронова E.H., Тихонова О. А. Сенсорная интеграция у детей с нарушениями развития. // Материалы 1 Межд. Конгресса «Проблемы комплексной реабилитации детей, страдающих церебральным параличом». -2006-С.150-151.

15. Садовская Ю.Е., Троицкая Ю.Е., Битова А.Л., Моржина Е.Л., Тихонова O.A., Блохин Б.М. Синдром сенсорной защиты у детей. // Сб. науч-практ. раб. «Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению детей в амбулаторных условиях» ФГУ ПКД УДИ РФ. - М. - 2006 - С. 186-194.

16. Садовская Ю.Е., Битова А.Л., Сафронова E.H., Моржина Е.Л., Яремчук М.А./ «Поведенческие фенотипы у детей с туберозным склерозом, анализ конкретного случая» // Сб. науч-практ. раб. «Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению детей в амбулаторных условиях» ФГУ «ПКД» УДП РФ. - М. - 2006. - С.195-213.

17. Садовская Ю.Е., Битова А.Л., Блохин Б.М. Сенсомоторное функционирование детей дошкольного возраста с катастрофическими эпилепсия ми//Кремлевская медицина. Клинический вестник. -2007. -№ 4. - С. 16 -19.

18. Садовская Ю.Е., Блохин Б.М. Дисбазия как проявление синдрома сенсорной защиты // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2007. - N° 4. - С. 20 -22.

19. Садовская Ю.Е., Блохин Б.М., Ковязина М.С., Клочева И.Л., Троицкая Н.Б. Диспраксия развития, клиническая картина и диагностика // Вопросы практической педиатрии. - 2009. - т.4. - №6. - С. 59-65.

20. Садовская Ю.Е. Сенсорные расстройства у детей, систематизация и диагностика // Особый ребенок. Исследование и опыт помощи, научн.-практ.сб. - 2009. -вып. 6-7. - М., ЦЛП. - С. 28-40.

21. Садовская Ю.Е., Родионова В.И., Блохин Б.М., Битова А.Л. Новый взгляд и подход к диагностике и лечению синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в педиатрической практике // Психическое здоровье. - 2010. - № 2. -т.43. - С. 29-33.

22. Садовская Ю.Е.// Дисфункция сенсорной интеграции у детей с синдромом Вильямса-Берена// Психическое здоровье. - 2010 -№ 4. -т.47. - С. 28-34.

23. Садовская Ю.Е., Родионова В.И., Блохин Б.М., Битова А.Л. Раннее вмешательство - от диагностики сенсорных дисфункций до сенсорно-интегративных интервенций при аутизме у детей. // Психическое здоровье. - 2010. - № 10 (53). - С. 48-53.

24. Садовская Ю.Е., Родионова В.И., Блохин Б.М., Битова А.Л. Аутизм и дисфункция сенсорной интеграции в детском возрасте. // Психическое здоровье. - 2010. -№ 11 (54).-С. 35-39.

25. Блохин Б.М., Садовская Ю.Е., Троицкая Н.Б. Сенсорная защита в раннем и дошкольном возрасте. // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2010. - №4. - 43. - С. 3-7.

26. Садовская Ю.Е., Блохин Б.М., Троицкая Н.Б., Проничева Ю.Б. Нарушения сенсорной обработки у детей // Лечебное дело - 2010. - №4. - С. 24-28.

27. Садовская Ю.Е., Блохин Б.М., Ковязина М.С., Клочева И.Л., Троицкая Н.Б. Диспраксия развития или специфическое нарушение координации у детей, клиника и диагностика// Вопросы практической педиатрии. -2010. -№2. -С.25-29.

28. Садовская Ю.Е., Блохин Б.М., Троицкая Н.Б., Битова А.Л. Задержка экспрессивной речи и нарушение сенсорной обработки у детей. // Материалы Российского научного конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2010. - С. 456.

29. Садовская Ю.Е., Битова А.Л., Ратынская Т.М., Моржина Е.Р., Блохин Б.М. Сенсорная интеграция и последствия герпетического энцефалита у детей. // Материалы Российского научного конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2010. - С. 456.

30. Садовская Ю.Е., Блохин Б.М., Троицкая Н.Б. Взаимосвязь гравитационной небезопасности и нарушение сенсорной обработки у детей. - Материалы Девятого Российского Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». -M.-2010.-С. 171.

31. Садовская Ю.Е., Блохин Б.М., Троицкая Н.Б. Диагностическая валидность синдрома сенсорной защиты в Российской педиатрической популяции. // Материалы Девятого Российского Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии».-М,-2010.-С. 171-172.

32. Садовская Ю.Е., Блохин Б.М., Троицкая Н.Б. Перинатальные факторы риска развития нарушений сенсорной обработки у детей. // Материалы XV Конгресса педиатров. -2011.-С. 755.

33. Садовская Ю.Е., Блохин Б.М., Троицкая Н.Б. Что может скрываться за термином «возбудимый ребенок» // Материалы XV Конгресса педиатров. - 2011. - С.756.

34. Садовская Ю.Е., Ратынская Т.М., Битова А.Л., Блохин Б.М., Троицкая Н.Б. ДЦП и сенсорная интеграция, диагностика и лечение в детском возрасте // Материалы Российского научного конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2011. - С. 399.

35. Садовская Ю.Е., Блохин Б.М., Троицкая Н.Б. Синдром рвоты у детей дошкольного возраста и нарушение сенсорной обработки // Материалы Российского научного конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2011. - С. 400.

36. Садовская Ю.Е., Родионова В.И., Блохин Б.М., Битова А.Л., Троицкая Н.Б. Нарушение сенсорной модуляции и синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей дошкольного возраста // Вопросы практической педиатрии. - 2011. - т.6. - №3. - С. 74-78.

Новые медицинские технологии :

• «Комплексный тест на диспраксию развития у детей дошкольного возраста», ФС № 2011/054 от 05 апреля 2011г., серия АА, № 0001008.

• «Способ диагностики дисфункции сенсорной интеграции у детей дошкольного возраста», ФС № 2011/053 от 05 апреля 2011г., серия АА, № 0001009.

Список сокращений:

ЦНС - центральная нервная система

СДВГ - синдром дефицита внимания с гиперактивностью

ДЦП - детский церебральный паралич

ПКД - Федерального государственного бюджетного управления Поликлиники

консультативно-диагностической Управления делами Президента РФ

ЦЛП - Региональная Благотворительная Общественная Организация «Центр Лечебной

педагогики»

PAL - Present Adaptive Level - шкала текущего уровня адаптивности

CARS - Childhood Autism Rating Scale - шкала оценки детского аутизма

GMFCS-E&R - Gross Motor Functional Classification System - шкала развития крупной

моторики

MACS - The manual Ability Classification System - шкала развития мануальных навыков CG1-I - Clinical Global Impression - Improvement - шкала общего клинического впечатления

Заказ № 124-р Подписано в печать 27.10.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л.2,5

.¿SFxN ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

\{!) www.cfr.ru ; e-mail:lnfo@cfr.ru

Актуальность проблемы. Обработка сенсорной информации — способ и процесс обнаружения, передачи, распознавания и анализа ощущений в центральной нервной системе, а также интеграции, объединяющей конечную обработку сенсорных стимулов и их осознание.

Нарушения сенсорной обработки лежат в основе многих проблем развития речи, движений, обучения, поведения. Распространенность нарушений сенсорной обработки в детской популяции по данным разных авторов варьирует от 5 до 30% [22, 41, 161, 164] и достигает еще более высокой частоты при нарушениях нервно-психического развития [33, 37, 79, 146, 247].

Термином «нарушение сенсорной обработки»/ «дисфункция сенсорной интеграции» обозначается комплексное церебральное расстройство; дети, с ним неправильно интерпретируют повседневную сенсорную информацию, в том числе тактильную, слуховую, зрительную, обонятельную, вкусовую и двигательную, что в свою очередь приводит к нарушению регуляции поведения, эмоций, развития координации, речи и как следствие влияет на обучение и социальную адаптацию. Нарушения той части обработки сенсорной информации, которая связана с ее интеграцией, называют дисфункцией сенсорной интеграции. Внутри дисфункции сенсорной интеграции выделяют нарушение сенсорной модуляции и сенсорно-связанные двигательные нарушения [49]. Нарушения двигательного развития у детей, в особенности диспраксия развития, вызывают диагностические трудности в практической работе педиатра и детского невролога.

Изучение и систематизация расстройств сенсорной деятельности у детей сопряжены со значительными трудностями. Они вызваны широким клиническим спектром сенсорных дисфункций, отсутствием единых критериев диагностики, различиями в способах оценки эффективности лечения и малой осведомленностью неврологов и педиатров. Отсюда вытекает низкая выявляемость этих нарушений на ранних этапах развития ребенка. В связи с этим становится понятным, почему ряд расстройств сенсорной деятельности в детском возрасте еще не занял определенного положения в систематике патологических состояний и неоднозначно трактуется разными исследователями. В МКБ-10 диагноз дисфункции сенсорной интеграции отсутствует. В настоящее время рассматривается вопрос о признании дисфункции сенсорной интеграции как отдельной категории в новой версии DSM V - "Diagnostic and Statistics Manual of Mental disorders 5th ed." [76].

В отечественной нейропедиатрии уделяется недостаточное внимание изучению, диагностике, коррекции сенсорных составляющих развития ребенка. Дальнейшее повышение качества амбулаторного звена здравоохранения во многом зависит от совершенствования форм и методов работы, внедрение в их деятельность новых медицинских технологий и повышения уровня квалификации медицинского персонала.

На современном этапе уже возможно не только рассмотреть вопрос о влиянии сенсорных систем на другие системы в свете современных физиологических представлений, но и поставить в центр внимания именно медицинский, клинический аспект этой проблемы.

Целью настоящего исследования было определение клинических границ, частоты встречаемости* нарушений сенсорной обработки в дошкольном возрасте, выделение его вариантов, необходимых для решения вопросов диагностики, прогноза и разработки методов лечения.

Задачи исследования

1. Систематизировать сенсорные расстройства у детей младшего и дошкольного возраста и стандартизировать параметры сенсорного развития у детей дошкольного возраста при применении методики Сенсорного профиля (Dunn W., 1999) в социокультурных условиях России.

2. Определить частоту встречаемости и факторы риска первичных нарушений сенсорной обработки у детей дошкольного возраста.

3. Уточнить характер клинических проявлений первичных нарушений сенсорной обработки и особенности раннего развития у этих пациентов.

4. Выделить клинические особенности сенсорных нарушений у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), аутизмом, туберозным склерозом, эпилепсией, синдромом Вильямса, детскими церебральными параличами (ДЦП).

5. Разработать показания для проведения комплексного обследования детей с прицельной оценкой сенсорного функционирования и определить наиболее информативные критерии диагностики в амбулаторных условиях.

6. Разработать комплексную модель помощи детям с нарушениями сенсорного развития и провести анализ эффективности дифференцированной терапии.

Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативном клиническом материале выявлены и описаны типы нарушений сенсорной обработки у детей дошкольного возраста, включающие сенсорную защиту, сенсорный поиск, гравитационную неуверенность, отвращающий ответ на движение, сенсорно-связанную диспраксию и дисфункцию сенсорной интеграции. Показано, что они имеют феноменологическую универсальность в детском возрасте.

Впервые в России стандартизированы параметры сенсорного профиля, у здоровых мальчиков и девочек дошкольного возраста, проведено сравнение между детьми с проблемами в нервно-психическом развитии и здоровыми сверстниками.

Для диагностики дисфункции сенсорной интеграции у детей дошкольного возраста разработан алгоритм, включающий наличие диспраксии, хотя бы одного из четырех симптомов: сенсорная защита, сенсорный поиск, гравитационную неуверенность, отвращающий ответ на движение и одного из следующих симптомов: невнимательность, атипичный уровень общей двигательной активности, коммуникативный дефицит со сверстниками.

На основании данных обращаемости за медицинской помощью и результатов диспансерного наблюдения впервые в России получены данные о частоте встречаемости нарушений сенсорной обработки среди детского контингента Поликлиники консультативно-диагностической Управления делами Президента РФ (ПКД) дошкольного возраста за 5 лет наблюдения, показатель которой составил 19,7%.

Нами разработана классификация нарушений сенсорной обработки в детском возрасте. Разработана шкала ранжирования степеней тяжести сенсорной защиты - легкая, средняя, тяжелая, строящаяся по критерию уровня адаптивности; шкалу удобно использовать в амбулаторной педиатрической практике при оценке эффективности лечения.

Получены новые доказательства обоснованности теоретической гипотезы о генетическом единстве ряда наблюдаемых в детском возрасте особенностей порога сенсорного восприятия по типу гипо- или гиперсенситивности, уровень генетической отягощенности колеблется в диапозоне 15-48% по линии отца и матери при разных формах сенсорных дисфункций.

На основании данных клинического и катамнестического обследований установлено, что при оценке механизмов патогенеза нарушений развития нервной системы необходимо учитывать возможность первичного расстройства обработки сенсорной информации, при исключении других известных нервног психических заболеваний, объясняющих комплекс проблем. Дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с СДВГ и аутизмом.

Описаны клинические проявления дисфункции сенсорной модуляции в виде сенсорной защиты, сенсорного поиска, гравитационной неуверенности, отвращающего ответа на движение при СДВГ, аутизме, эпилепсии, туберозном склерозе, синдроме Вильямса, детских церебральных параличах и определена их частота встречаемости, которая составила от 15 до 82 % случаев.

Практическая значимость „

Ранняя диагностика нарушений сенсорной обработки должна включать выявление педиатрами поликлинического звена детей с атипичным формированием психомоторных навыков на первом году жизни, искажением их сроков и последовательности - асимметричный паттерн ползания, длительное отсутствие опоры на предплечья в позе на животе (более 3 месяцев), стереотипные вращения стопами на этапе отсутствия самостоятельной ходьбы; необычным поведением и реакцией при текущих диспансерных осмотрах, гигиенических процедурах в виде крайнего беспокойства, крика или безразличия и отсутствие плача, например, при заборе крови.

Разработаны показания для проведения оценки нарушений сенсорной обработки в детском возрасте в амбулаторно-поликлинических условиях. При проведении диспансеризации детей дошкольного возраста при наличии жалоб на возбудимость, нарушения приема пищи, рвоты неясного генеза, гиперактивность, стойкие диссомнии, морскую болезнь, отиты, атопические дерматиты, моторную неловкость, нарушение походки по псевдоспастическому типу, запаздывание формирования экспрессивной речи, трудности адаптации к дошкольным учреждениям, а также при явлениях социальной или эмоциональной депривации в семье целесообразно принимать во внимание возможное наличие нарушения сенсорной обработки и выделять их в группы повышенного риска.

Разработана скрининговая диагностика диспраксии развития, включающая моторный тест с прыжками по определенному зрительному образцу, доступный с 5-6 летнего возраста.

Для совершенствования программ профилактики и лечения детей с соматическими и нервно-психическими заболеваниями необходимо, дополнительно к стандартному протоколу педиатрического и неврологического обследования, проводить оценку сенсорного развития у дошкольников. Для оценки развития и состояния сенсорной системы целесообразно использовать в детских лечебно-профилактических и реабилитационных учреждениях скрининговые методы диагностики диспраксии развития, дисфункции сенсорной интеграции и сенсорный профиль.

Разработана карта динамического наблюдения пациентов с глобальными задержками развития для реабилитационных центров и карта динамического наблюдения пациентов с нарушениями нервно-психического развития, включая эмоционально-волевые расстройства. Доказана эффективность влияния сенсорных и сенсо-моторных методов лечения на широкий круг клинических проявлений нарушений сенсорной обработки — нарушения приема пищи, привычных рвот, стереотипии, аутостимуляции, псевдоспастическую дисбазию, а также на параметры регуляции движения, эмоций и коммуникации, речи, сна и адаптивного поведения у детей.

Разработаны методики оценки, измерения и диагностики сенсорных дисфункций (скрининговые методы диагностики диспраксии развития и нарушения сенсорной интеграции), которые могут найти применение в практической деятельности неврологов, педиатров, логопедов, психологов с целью выявления патологии сенсорного развития или индивидуальных особенностей дошкольников.

Реализация результатов исследования (внедрение). Разработанная программа комплексной диагностики нарушений сенсорной обработки используется в детских поликлиниках, консультативных, диагностических и реабилитационных центрах г. Москвы.

Результаты исследования включены в лекции и практические занятия со студентами, врачами, медицинскими сестрами, психологами, логопедами, в курсы повышения квалификации на базе РБОО Центра Лечебной педагогики, ФГУ УД Президента РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 5-ом международном симпозиуме «От генов к познанию и комплексному поведению», Балтимор (1998), 9-ой ежегодной научной конференции «Поведенческие фенотипы», Оксфорд (2001), Конгрессе «Душевное здоровье — детям XXI века», Москва (2003), 1-ом Международном Конгрессе «Проблемы комплексной реабилитации детей, страдающих церебральным параличом»,

Москва (2006), научно-практической конференции «Заболевания неврологического профиля у детей» ФГУ Учебно-научного медицинского центра Управление делами Президента РФ, Москва (2008), научно-практической конференции Минздравсоцразвития РФ, Главного Медицинского Управления, Управления делами Президента РФ ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии им. Академика В.И.Кулакова» «Перинатальная патология у детей, связанная с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом во время беременности и родов», Москва (2010).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры поликлинической и неотложной педиатрии, скорой медицинской помощи и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них 11 в изданиях, рекомендуемых ВАК; 2 новые медицинские технологии. Поданы 2 заявки на патент (№ 2010125975; № 2010125976).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, иллюстрирована 71 таблицами, 33 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя (цитировано 289 работ, 23 на русском языке и 266 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ:

1. Частота встречаемости первичных сенсорных дисфункций составяет 19,7% среди детей дошкольного возраста. Для ее вариантов характерны тендерные различия с соотношением мальчиков к девочкам как 4:1 при диспраксии развития и 3:1 при дисфункции сенсорной интеграции, при нарушении сенсорной модуляции отмечаются практически равные соотношения полов 1: 1,2.

2. Наиболее значимыми факторами риска развития первичных нарушений сенсорной обработки являются: генетическая отягощенность в 58% случаев (по линии отца - в 30,3% случаев, по линии матери - 27,5%); средовые факторы (тип взаимодействия/воспитания с явлениями депривации/отвержения, культуральный) - в 65,4% случаев; пре- и перинатальные факторы - патология течения беременности (40,3% случаев), кесарево сечение (24,7%), недоношенность со сроком гестации менее 36 недель (33%).

3. Для первичных нарушений сенсорной обработки характерны следующие клинические проявления - устойчивая диссомния, задержка речевого развития, заикание преходящего характера, синдром привычных рвот, стойкое нарушение приема пищи, дисфункции процессов элиминации (мочеиспускания, дефекации), цефалгии, измененный уровень активности (моторной и/или вербальной - повышенный/пониженный), нарушение походки по псевдоспастическому типу, координаторная неловкость, коммуникативный дефицит со сверстниками, аффективная лабильность, трудности адаптации.

4. На наличие нарушений сенсорного развития на 1-2 году жизни могут указывать выраженная мышечная гипотония, избегание позы на животе, асимметричный паттерн ползания, измененный уровень общей активности в период бодрствования, выраженное беспокойство при текущих осмотрах врачей, отсутствие плача при заборе крови, стойкие нарушения сна, приема пищи, слабомодулированный эмоциональный фон.

5. Высокая частота сенсорных дисфункций характерна для многих заболеваний с нарушениями нервно-психического развития. Так, дисфункции сенсорной модуляции при аутизме выявляются в 82% всех случаев, при СДВГ - в 66% , при ДЦП — в 75%, при симптоматической эпилепсии — в 70%, при синдроме Вильямса в 100% всех случаев. Выраженность сенсорных признаков при аутизме, синдроме Вильямса, ДЦП и симптоматической эпилепсии коррелирует со степенью тяжести заболевания.

6. Включение метода сенсорной интеграции, сенсорных и сенсо-моторных техник в абилитацию пациентов с нарушениями сенсорной обработки (как первичными, так и симптоматическими) позволяет улучшить общую эффективность терапии, ближайшие и отдаленные результаты. Положительный эффект проявлялся в улучшении показателей регуляции поведения, эмоций, моторики, речи, внимания, уровне адаптивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Алгоритм обследования детей с подозрением на нарушение сенсорной обработки должен включать консультации невролога, психолога/лечебного педагога, окулиста, отоляринголога, логопеда, психиатра и генетика (по показаниям), а также проведение инструментальных методов исследования: ЭЭГ, ЭНМГ и МРТ головного мозга (по показаниям).

2. При интерпретации результатов сенсорного развития у детей дошкольного возраста возможно выделение 3-х вариантов нарушения сенсорной обработки - нарушений сенсорной модуляции, сенсорно-основанной диспраксии и дисфункции сенсорной интеграции. Наличие вариантов объясняет различия,в поведении, коммуникации, речи, познании и моторике. Полученные данные по сенсорным расстройствам позволяют понять комплексное поведение ребенка и определяют параметры для ранней диагностики и абилитации.

3. Педиатрам в процессе мониторинга возрастного психомоторного развития ребенка необходимо особое внимание обращать на характер, последовательность и сроки формирования психомоторных функций на 1-2 году жизни, что позволит осуществлять раннюю диагностику сенсорных дисфункций.

4. Пациентов с подозрением на нарушение сенсорной обработки рекомендуется направлять к неврологу, имеющему опыт работы и специализацию работы в области неврологии развития, для уточнения диагноза.

5. В амбулаторной практике невролога, педиатра, психиатра, психолога, логопеда рекомендуется использовать алгоритм скрининговой диагностики дисфункции сенсорной интеграции. У детей дошкольного возраста из группы риска с целью диагностики сенсорных нарушений рекомендуется применение укороченной версии сенсорного профиля.

6. Диагностика сенсорных расстройств должна быть комплексной и основываться на клиническом неврологическом, психолого-педагогическом обследовании. Необходим дифференциальный диагноз с фенотипически сходными состояниями и заболеваниями - нарушениями спектра аутизма, СДВГ, эпилептической дезинтеграцией, ДЦП, задержками речевого и психического развития, трудностями обучения. По данным наших исследований клиническая диагностика нарушений сенсорной модуляции должна проводиться уже на втором году жизни ребенка.

7. Рекомендуется применение шкалы степеней тяжести сенсорной защиты в комплексной оценке состояния пациента как при первичной диагностике, так и во время динамического наблюдения, а также для оценки эффективности терапии наряду с традиционными клиническими параметрами.

8. Детей с легкой степенью тяжести сенсорной защиты следует относить к 1 группе здоровья неврологического риска; пациентов с сенсорной защитой средней степени тяжести подлежат активному наблюдению по 2 группе здоровья; пациенты с диспраксией развития подлежат наблюдению по 2 или 3 группе здоровья с шифром Р 82 (моторная неуклюжесть); пациенты с дисфункцией сенсорной интеграции подлежат наблюдению в 3 группе здоровья.

9. Помощь детям с нарушениями сенсорной обработки должна носить комплексный характер и включать методы сенсорной суммации, базальной стимуляции, сенсорной интеграции и сенсорной диеты наряду с двигательной терапией, психолого-педагогической коррекцией и медикаментозным лечением. Эффективность лечения повышается при их раннем назначении и индивидуальном подборе. Сенсорное тестирование должно быть важной частью оценки в процессе нейроабилитации у детей с нарушениями нервно-психического развития.