Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Последствия перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у детей дошкольного и раннего школьного возраста

На правах рукописи

ЛАВРИК СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО И РАННЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 ИЮЛ 2015

Иркутск —2015

005570841

005570841

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант—

доктор медицинских наук, профессор Шпрах Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

Кравцов Юрий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии педиатрического факультета, профессор

Скоромец Анна Петровна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра детской невропатологии и нейрохирургии, профессор

Овчинникова Анна Александровна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра психиатрии и неврологии, профессор

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита, диссертации состоится ■>■> ^^¿г2015 г. в часов на заседании диссертационного совета ДМ2О8.О31.01. при ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 664049, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (664049, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100) и на сайте http://igmapo.ru

Автореферат разослан « ¿¿¿(З^к-У_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев Анатолий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС), обусловленные перенесенной гипоксией, родовой травмой и другими причинами, составляют большую гетерогенную группу патологических состояний. Наиболее высок процент таких нарушений среди незрелых и недоношенных новорожденных, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела. Последствия перинатального поражения (ППП) ЦНС нередко регистрируются и в более отдаленных периодах жизни детей (Петрухин A.C., 2004; Немкова С.А., 2012; Гузева В.И., 2014). В настоящее время 4,5 % детей, проживающих в Российской Федерации, относятся к категории «с ограниченными возможностями, вызванными различными отклонениями в состоянии здоровья».

Большинство авторов (Барашнев Ю.И., 2000; Володин H.H., 2006; Заваден-ко H.H., 2006) выделяют следующие неблагоприятные варианты исходов перинатального поражения ЦНС: органическое поражение ЦНС с тяжелыми нарушениями моторики, которые могут сопровождаться дефектами интеллекта различной степени (типичная картина - детский церебральный паралич (ДЦП)), резиду-альную церебральную органическую недостаточность (РЦОН) и минимальную мозговую дисфункцию (ММД).

Детский церебральный паралич представляет собой большую группу рези-дуальных состояний с непрогрессирующим течением, которые обусловлены повреждением головного мозга на ранних этапах его развития (Бадалян И.О., 2001; Семенова К.А., 2007; Куренков А.Л., 2013).

Резидуальная церебральная органическая недостаточность проявляется рассеянной очаговой и общей неврологической микросимптоматикой в виде стойкой умеренной внутричерепной гипертензии в стадии субкомпенсации, выраженных ас-тено-вегетативных проявлений, психопато- и неврозоподобных состояний (Барашнев Ю.И., 2000; Буркова A.C., 2004; Володин H.H., 2006; Коваленко A.B., 2007). К данной группе относятся и отоневрологические нарушения у детей с ППП ЦНС (Новикова Л.Н., 2003; Королева И.В., 2004).

Минимальная мозговая дисфункция характеризуется различными клиническими проявлениями возрастной незрелости высших психических функций, обусловленными резидуальными состояниями после перенесенных мозговых нарушений (Халецкая О.В., Трошин В.М., 1998; Пальчик А.Б., 2002; Чутко Л.С., 2004). Указанные симптомы становятся особенно явными в дошкольном и раннем школьном возрасте, проявляясь трудностями в обучении, снижением памяти и

внимания, нарушениями поведения (Ковтун О.П., 2003; Петрухин A.C., 2004; За-ваденко H.H., 2006).

Актуальность изучения данной проблемы обусловлена не только достаточно высокой частотой неврологических нарушений у новорожденных, пострадавших в перинатальном периоде, но и тем, что при всех усилиях, направленных на лечение и реабилитацию этих детей, к препубертатному возрасту среди них регистрируется значительное число инвалидов.

Широкая распространенность перинатальной патологии представляет серьезную социально-экономическую проблему. Одним из перспективных направлений в нейрореабилитации детского возраста является углубленная нейрофизиологическая и нейропсихофизиологическая диагностика, позволяющая выработать дифференцированные подходы в лечении и реабилитации детей с ППП ЦНС. Раннее восстановительное лечение способствует наиболее полной компенсации церебральных нарушений, что позволяет оптимизировать темпы психомоторного развития, улучшая неврологический прогноз и социальную адаптацию (Халецкая О.В., 1995; Ермоленко H.A., 2000; Пальчик А.Б., 2006; Скворцов И.А., 2008).

Степень разработанности темы. Несмотря на значительную актуальность проблемы ППП ЦНС и тот факт, что на протяжении многих лет ей уделяется пристальное внимание, истинную частоту перинатальных поражений мозга нельзя считать установленной, что обусловлено недостаточной разработанностью объективных диагностических и прогностических критериев перинатальной гипоксии у детей (Александрова В.А., 2003; Гузева В.И., 2007; Макарова Е.А., 2007).

Как известно, гипоксические поражения головного мозга в большинстве случаев протекают волнообразно, манифестируя в критические периоды становления нервной системы ребенка (Крукович Е.В., 2007; Скворцов И.А., Ермоленко H.A., 2003). Одним из таких периодов является возраст начального школьного обучения, характеризующийся активным становлением и интенсивным развитием аналитико-сингетической деятельности больших полушарий, формированием целенаправленности действий, возрастанием роли второй сигнальной системы, что лежит в основе успешной социализации, адаптации ребенка в обществе (Барашнев Ю.И., 2007; Скворцов И.А., Ермоленко H.A., 2003). При этом имеющиеся в доступной литературе исследования посвящены, в основном, раннему возрасту, а работ, связанных с изучением влияния перинатального гипоксического поражения ЦНС на нервно-психическое развитие детей дошкольного и раннего школьного возраста, недостаточно. Следовательно, актуальность дальнейшей разработки проблемы ППП ЦНС

определяется не только потребностью углубленного изучения клинико-нейрофизи-ологических особенностей, но и необходимостью развития когнитивных, сенсомо-торных и речевых функций у детей дошкольного и раннего школьного возраста, перенесших перинатальное гипоксическое поражение ЦНС. Таким образом, несмотря на масштабность исследований по изучению ППП ЦНС с использованием новейших научно-технических достижений, проблема объективизации ее диагностических критериев окончательно не решена и требует дальнейших исследований для получения результатов, позволяющих оптимизировать ведение таких пациентов.

Цель исследования - изучить распространенность, факторы риска, клинические, нейрофизиологические и нейропсихофизиологические особенности последствий перинатального гипоксического поражения ЦНС у детей дошкольного и раннего школьного возраста, выявить прогностические диагностические критерии данной патологии и разработать патогенетически обоснованные методы лечения и реабилитации этих больных.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность ППП ЦНС у детей дошкольного и раннего школьного возраста в Иркутской области.

2. Определить прогностически значимые факторы риска развития неврологических синдромов при перинатальных гипоксических поражениях ЦНС.

3. Выявить и изучить варианты и типы клинического течения ППП ЦНС.

4. Изучить состояние биоэлектрической активности головного мозга, мозговой кровоток и ликвородинамику у детей дошкольного и раннего школьного возраста с различными формами ППП ЦНС.

5. Оценить развитие нейропсихологических, речевых и психофизиологических функций у детей с различными формами ППП ЦНС, разработать объективные критерии их готовности к школьному обучению.

6. Разработать и внедрить оригинальную компьютерную программу для углубленной слухоречевой диагностики и реабилитации детей с нарушениями слуха и речи.

7. Разработать способы индивидуального прогнозирования клинического течения различных форм ППП ЦНС у детей дошкольного возраста.

8. Разработать и внедрить патогенетически обоснованные методы лечения и реабилитации детей дошкольного и раннего школьного возраста с различными формами ППП ЦНС.

Научная новизна. Впервые изучена распространенность ППП ЦНС у детей дошкольного и раннего школьного возраста в Иркутской области.

Определена диагностическая и прогностическая значимость факторов риска, разработаны способы индивидуального прогнозирования развития и клинического течения различных форм ППП ЦНС.

Впервые выявлены и изучены варианты и типы клинического течения ППП ЦНС у детей дошкольного и раннего школьного возраста.

Установлены сильные корреляционные взаимосвязи между степенью выраженности клинических проявлений различных форм ППП ЦНС и состоянием ликвородинамики, биоэлектрической активностью головного мозга, уровнем мозгового кровотока у детей дошкольного и раннего школьного возраста.

Разработана и внедрена оригинальная компьютерная программа «Speech_ Audiometry» для углубленной слухоречевой диагностики и реабилитации детей с нарушениями слуха и речи.

Предложены объективные критерии оценки состояния высших психических функций у детей дошкольного и раннего школьного возраста с различными формами ППП ЦНС, показана их динамика в процессе лечения и реабилитации в сравнении с возрастными нормативами.

Разработаны патогенетически обоснованные подходы к дифференцированной курсовой нейропротективной терапии у детей дошкольного и раннего школьного возраста с различными вариантами ППП ЦНС.

Научная новизна полученных данных подтверждена патентами на изобретения «Способ прогнозирования развития минимальной мозговой дисфункции у детей, не имеющих клинических признаков заболевания» (№2481792 от 20.05.2013 г.) и «Способ прогнозирования варианта течения минимальной мозговой дисфункции» (№2489965 от 20.08.2013 г.), а также свидетельствами о государственной регистрации комплекса программ для ЭВМ «Spike-Children v.2.0.» (№2002611838 от 25.10.2002 г.), программ для ЭВМ «NevroChild_Pro v. 1.1.» (№ 2012611262612 от 13.03.2012 г.) и «Speech_Audiometry» (№ 2016212993 от 27.03.2012 г.).

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные о распространенности различных форм ППП ЦНС в Иркутской области позволят на научной основе определить объем медико-социальной помощи этим детям. Установление варианта и типа клинического течения у детей с различивши формами ППП ЦНС даст возможность индивидуализировать диагностические и лечебно-реабилитационные мероприятия. Определение прогностически неблагоприятных

факторов риска ППП ЦНС позволит своевременно выявить детей с наличием угрозы по возникновению различных форм ППП ЦНС и в зависимости от степени риска такой угрозы проводить в этой группе соответствующие диагностические и лечебно-профилактические мероприятия уже на первом году жизни ребенка. Использование оригинального опросника «7/7» позволяет детализировать и количественно оценивать ведущие клинические проявления ММД у детей дошкольного и раннего школьного возраста. Компьютерная программа «Speech_Audiometry» и комплекс программ «Spike-Children» дают возможность оптимизировать процесс слухоречевой диагностики и реабилитации, а также повысить информативность когнитивного, нейропси-хофизиологического и речевого тестирования у детей дошкольного и раннего школьного возраста. Предложенные дифференцированные подходы к нейропротек-тивной терапии позволяют повысить эффективность и безопасность комплексной реабилитации детей с ППП ЦНС.

Изданы методические рекомендации «Применение нейропсихофизиологиче-ского тестирования в диагностике дизонгогенеза высших психических функций и реабилитации детей с ограниченными возможностями вследствие заболеваний центральной нервной системы» (Иркутск, 2005), «Дополнительные методы исследования при ведущих неврологических синдромах» (Иркутск, 2012), «Минимальная мозговая дисфункция: факторы риска, клиника, диагностика, лечение» (Иркутск, 2012); пособие для врачей «Лечебно-диагностические возможности лаборатории сна» (Иркутск, 2009); монография «Минимальная мозговая дисфункция» (Иркутск, 2013). Основные положения работы используются в педагогической и научно-практической деятельности ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства», на кафедрах неврологии и нейрохирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» и нервных болезней ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет». Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс БУЗ УР «Республиканская детская клиническая психоневрологическая больница «Нейрон»» Минздрава Республики Удмуртия, университетской клиники ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», О ГУ СО «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями», ОГБУЗ «Иркутский областной психоневрологический диспансер».

Методология и методы исследования. Работа относится к открытому рандомизированному клиническому исследованию. Объектом исследования явились 1 019 детей в возрасте 2-8 лет с ППП ЦНС различной степени выраженности — 288

детей с ДЦП, 329 - с РЦОН (из них 33 ребенка с сенсоневральной тугоухостью (СНТ), 402 - с ММД. Группа контроля включала 90 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту. Исследование основывается на принципе комплексного методологического подхода к изучению динамики неврологических, нейрофизиологических и нейропсихофизиологических показателей у детей с различными формами ППП ЦНС в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий и сравнительном анализе результатов дифференцированной курсовой нейропротективной терапии. Применялись общенаучный (сравнительно-сопоставительный), а также частно-научные методы (клинический, инструментальный, статистический).

Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе анализировались различные литературные данные, посвященные этой проблеме. За весь период работы изучено 343 источника, из них 186 - на русском и 157 - на иностранных языках.

Второй этап включал изучение распространенности ДЦП, СНТ и ММД у детей дошкольного и раннего школьного возраста в Иркутской области, а также факторов риска развития ППП ЦНС с использованием оригинальной анкеты.

В динамике проведены общеклиническое, неврологическое обследование, нейрофизиологические методы исследования 288 детям с ДЦП, 33 - с СНТ и 402 -с ММД в возрасте 2-8 лет, нейропсихофизиологическое и речевое тестирование 116 детям с ДЦП, 33 - с СНТ и 197 - с ММД в возрасте 4-8 лет.

Всем детям с ДЦП по показаниям назначали курсовую нейропротективную монотерапию препаратами с различными механизмами действия из трех основных фармакологических групп: гидролизаты мозга, ноотропные средства, комбинированные препараты с вазоактивным и метаболическим действием. Одобрено комитетом по этике ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России от 07.12.2012 г. (протокол № 3).

На третьем этапе произведен статистический анализ данных исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность ППП ЦНС обусловлена многофакторной патологией течения беременности и родов, в том числе возросшей в последние годы выживаемостью глубоко недоношенных новорожденных, что диктует необходимость совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации неврологических расстройств перинатального генеза у детей.

2. Динамическое клинико-нейрофизиологическое наблюдение позволяет выделить регредиентный, стабильный и медленно прогредиентный варианты, а также

благоприятный и неблагоприятный типы клинического течения ППП ЦНС, дифференцированно подходить к назначению курсовой нейропротективной терапии.

3. Дифференцированное назначение вазоактивных, ноотропных препаратов и гидролизатов мозга следует проводить с учетом клинической картины заболевания, показателей биоэлектрической активности головного мозга, уровня мозгового кровотока, внутричерепного давления и состояния высших психических функций.

4. Комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия в условиях специализированного центра позволяют реализовать индивидуальную программу реабилитации у детей с ППП ЦНС различной степени выраженности, уменьшить их физическую и социальную дезадаптацию.

Степень достоверности и апробация результатов. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Психосоматическая медицина» (Иркутск, 2009), областной научно-практической педиатрической конференции «ВИЧ-инфекция в детском возрасте» (Иркутск, 2009), заседаниях Ассоциации детских неврологов Иркутской области (Иркутск, 2009, 2011, 2013), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), Всероссийской конференции «Восстановительная медицина XXI века», посвященной 80-летию проф. В.А. Руднева (Красноярск, 2010), Пленуме правления Всероссийского общества неврологов и Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний нервной системы» (Ярославль, 2010), Всероссийской научной школе «Превентивная медицина: вызовы XXI века» (Омск, 2011), Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012), Всероссийской конференции неврологов и психиатров (Иркутск, 2013), международном конгрессе Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS, Стокгольм, 2012), международном конгрессе Европейского неврологического сообщества (ENS, Барселона, 2013), республиканских и областных конференциях неврологов (Улан-Удэ, 2007,2012-2014; Чита, 2008,2014; Якутск, 2013).

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 2 от 13.05.2015 г.).

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 13 — в рецензируемых научных журналах, включённых ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ, 1 монография.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи работы, определены объем и методы исследований, выполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, нейрофизиологических и нейропси-хофизиологических исследований по всем разделам диссертационной работы, проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 272 страницах и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 43 таблицами. Указатель литературы содержит 186 работ отечественных авторов и 157 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Характеристика исследованных лиц. Работа выполнена в лаборатории клинической нейрофизиологии клиники нервных болезней им. профессора Х.Г. Ходоса Иркутского медицинского университета, а также на базах Иркутского областного психотерапевтического центра, Иркутского областного реабилитационного центра для детей и подростков с ограниченными возможностями, массовых детских садов №№122 и 161, средней школы №15 и гимназии № 3 города Иркутска.

Объектом исследования стали 1 019 детей в возрасте 2-8 лет (средний возраст 4,7±1,7 лет) с ППП ЦНС различной степени выраженности - 288 детей с ДЦП, 329 - с РЦОН (из них 33 ребенка с СНТ), 402 - с ММД. Группа контроля включала 90 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту.

Форма ДЦП устанавливалась по международной классификации церебрального паралича, согласно которой выделяют спастический церебральный паралич, включающий в себя гемиплегию, диплегию и квадриплегию, дискинетический, атакгический и смешанный типы церебрального паралича. Спастическая диплегия (СДП) - самая частая форма ДЦП, известная в литературе под названием «болезнь Литгля», характеризующаяся тетрапарезом, с преобладанием паретических нарушений в ногах. Спастическая гемиплегия (СГП) характеризуется односторонним параличом или парезом, рука обычно страдает больше, чем нога. Двойная гемиплегия (ДТП) - самая тяжелая форма ДЦП, при которой двигательные расстройства выражены в равной степени в руках и ногах, либо руки поражены сильнее, чем ноги . Дискинетический церебральный паралич характеризуется домини-

10

рованием в клинической картине дистонии, а также гиперкинезов различного типа. При атонически-астатической форме (ААФ) на первый план выходят мозжечковые расстройства в виде мышечной гипотонии, атаксии, дисметрии, асинергии, отчетливо выраженные при движениях.

Из общего числа обследованных с ДЦП двойная гемиплегия установлена у 161 (55,9 %) ребенка, СГП - у 43 (14,9 %), СДП - у 48 (16,7 %), дискинетическая форма - у 1 (0,3 %), ААФ - у 35 (12,2 %) детей.

Резидуальная церебральная органическая недостаточность диагностируется в тех случаях, когда известно, что у ребенка анте-, перинатально или в первые 2 года жизни имело место поражение ЦНС. Наиболее распространенными проявлениями РЦОН являются гидроцефалия, детские дисфазии, изолированные моторные синдромы, косоглазие, косолапость, нейрогенно обусловленные сколиозы и другие очаговые неврологические проявления на резидуально-органическом фоне, обычно клинически протекающие в сочетании с церебрасгеническими и вегетативными нарушениями, невротическим синдромом и т.п.

В частности, СНТ - это форма снижения слуха, при которой поражается какой-либо из участков звуковоспринимающего отдела слухового анализатора, начиная от сенсорных клеток внутреннего уха и заканчивая корковым представительством в височной доле коры головного мозга. Развивающуюся тугоухость в раннем детском возрасте можно расценивать как функциональный ответ слухового анализатора и других отделов ЦНС на их структурное повреждение в перинатальном периоде.

Диагноз ММД устанавливался при наличии соответствующих диагностических критериев согласно МКБ-10 и включал синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), задержку речевого развития, расстройства развития школьных навыков: дислексию, дисграфию, дискалькулию, расстройства развития двигательных навыков (диспраксию).

На каждом этапе работы обследовалось определенное количество детей:

1. Распространенность ДЦП и СНТ изучалась по данным Министерства здравоохранения Иркутской области (форма № 19 государственного статистического наблюдения за 2011-2013 гг.). С целью изучения распространенности ММД в организованных детских учреждениях было проведено добровольное анкетирование родителей, опекунов 1 620 детей в возрасте от 2 до 8 лет, выявлено 194 ребенка с четко очерченной клинической картиной ММД. Для анализа факторов риска развития ППП ЦНС все дети были разделены на три группы: 288 детей с ДЦП, 329 - с РЦОН и 402 ребенка с ММД. Применение оригинального опросника

для анкетирования родителей всех детей с ППП ЦНС позволило выделить наиболее значимые факторы риска с последующей разработкой модели прогнозирования вероятности развития ДЦП и ММД.

2. Общеклиническое и неврологическое исследование, нейрофизиологические (электроэнцефалография - ЭЭГ, транскраниальная допплерография - ТКДГ, эхоэнцефалоскопия - Эхо-ЭС) методы исследования проводились в динамике 288 детям с ДЦП, 33 - с CHT и 402 детям с ММД в возрасте 2-8 лет; нейропсихологи-ческое обследование проводилось у 116 детей с ДЦП, у 33 - с CHT и у 197- с ММД в возрасте 4-8 лет.

3. Всем детям с ДЦП по показаниям назначали курсовую нейропротекгивную монотерапию препаратами с различными механизмами действия из трех основных фармакологических групп нейропротекторов: гидролизаты мозга - акговегин (43 чел.), кортексин (46 чел.), церебролизин (51 чел.); ноотропные средства - пантокаль-цин (50 чел.), пирацетам (50 чел.), тенотен детский (51 чел.); комбинированные препараты с вазоакгивным и метаболическим действием — фезам (48 чел.), цитофлавин (35 чел.); вазоакгивный препарат растительного происхождения - кавинтон (46 чел.).

4. Терапию цитофлавином получали 35 детей с ДЦП в возрасте 5-8 лет в динамике (средний возраст составил 7,3 ±1,7 лет). Монотерапию цитофлавином проводили в дозе 5 мл внутривенно капельно, растворив в 100 мл физиологического раствора; всего 10 вливаний на курс лечения. Монотерапию цитофлавином в дозе 1 таблетка (янтарная кислота 300 мг + инозин 50 мг + никотинамид 25 мг + рибофлавина мононуклеотид 5 мг) два раза в день (утром и в обед) ежедневно, на протяжении 25 дней получали 47 детей с CHT и 94 ребенка с ММД в возрасте 4-8 лет.

Работа включает данные неврологического, нейрофизиологического, ней-ропсихофизиологического и речевого методов обследования. Исследования проводились дважды: при первичном приеме и сразу же после завершения курса лечебно-реабилитационных мероприятий; большинство детей наблюдалось в динамике на протяжении 2,5-5 лет.

Всем пациентам проводились клиническое неврологическое исследование, оценка степени тяжести двигательных нарушений у детей с ДЦП по шкале глобальных моторных функций GMFCS с учетом возраста, ЭЭГ, детям с 4 лет и старше - нейропсихофизиологическое и речевое тестирование, Эхо-ЭС, ТКДГ, по показаниям — компьютерная томография головного мозга (KT ГМ) и магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ ГМ).

Всем детям с ММД для уточнения клинической картины проводилось анкетирование на выявление признаков заболевания и оценки степени выраженности

этих нарушений (анкеты заполнялись родителями, опекунами и педагогами) по специально разработанному оригинальному опроснику «7/7», включавшему 49 вопросов по 7 основным нарушениям (по 7 вопросов в каждом разделе): агрессивное поведение, трудности взаимоотношения с окружающими, гиперактивность, двигательная неловкость, дефицит внимания, импульсивность, нарушение формирования навыков опрятности. Вопросы оценивались по возрастающей 4-балльной шкале от О (отсутствие признака) до 3 баллов.

С целью создания математической модели прогнозирования развития определенных форм ППП ЦНС (ДЦП, ММД) законные представители больных детей (105 чел. с ДЦП и 173 чел. с ММД) и 90 здоровых детей добровольно заполняли оригинальную анкету анализа неблагоприятных медико-биологических, наследственных и социальных факторов, включавшую в себя 52 пункта.

Компьютерная электроэнцефалография. Исследование проводилось по стандартному протоколу на компьютерном комплексе программ ОХЫТ32 для записи ЭЭГ с возможностью исследования длиннолатентных слуховых и зрительных вызванных потенциалов головного мозга, включающей в себя 16-канальный усилитель, аналогово-цифровой преобразователь, персональный компьютер. Определялись индексы основных ритмов (дельта, тета, альфа и бета) в процентах и средние амплитуды сигнала во всех частотных диапазонах в микровольтах. Степень выраженности задержки формирования корковой ритмики (ЗФКР) оценивалась в возрастных порядках. Для уточнения механизмов церебральной дезинтеграции у детей с признаками эпилептиформной активности в дневной записи рутинной ЭЭГ (182 чел.) выполнялся продолженный видео-ЭЭГ (ВЭЭГ) мониторинг на беспроводном портативном электроэнцефалографе «Энцефалан-ЭЭГР-19/26» в течение 12—14 ч, с обязательной записью ночного сна.

Транскраниальная допплерография проводилась на ультразвуковом доп-плеровском приборе «КгалгЬиЫег Ьо§1(1ор-5» (Германия), при этом использовались зонды непрерывного и импульсного излучения частотой 2,4 и 8 МГц. Оценивались средняя линейная скорость кровотока (ЛСК), индексы периферического сопротивления Пурсело и пульсации Гослинга.

Компьютерная эхоэнцефалоскопия проводилась на компьютерном эхоэнцефалоскопе «Сономед-325/М» (Москва) с возможностями допплеровского исследования ликвородинамики. Использовались датчики с частотой зондирования 1,76 МГц. Исследование проводилось в эмиссионном и трансмиссионном режимах. Измерялись расстояния: 1) от датчика до срединного комплекса (М-эхо) при лоци-ровании слева направо (Мбс!) и справа налево (МсЬ); 2) до бокового желудочка с

противоположной стороны при лоцировании слева направо (Vd) и справа налево (Vs); 3) до конечного комплекса (КК). Вычислялись эхо-пульсация на уровне М-эха (ЭП), ширина третьего желудочка (V3), геометрическая середина головы (Тг); рассчитывались среднеселлярный индекс и индекс третьего желудочка.

Нейропсихологическое, психофизиологическое и речевое тестирование. С целью объективизации состояния и динамики развития высших психических функций (ВПФ) использовали программу Spike-Children, которая включает 24 стандартных теста для комплексного обследования детей и подростков. Реализованные в программе тесты можно представить в виде трех основных блоков: ней-ропсихологического, психофизиологического и речевого.

Методы нейровизуапизации. С целью уточнения органического поражения мозга КТ ГМ и МРТ ГМ проводились у 207 детей с ДЦП, у 18 - с СНТ и у 24 - с ММД. При анализе томограмм оценивали состояние желудочковой системы и субарахноидального пространства, наличие и выраженность очаговых изменений серого и белого вещества, аномалии развития.

Статистические методы. Статистическая обработка результатов проводилась совместно с кафедрой информатики и медицинской статистики ГБОУ ДПО ИГМАПО (зав. кафедрой - доцент И.М. Михалевич) с использованием пакетов современных статистических компьютерных программ с применением методов вариационной статистики, множественного регрессионного и дискриминантного анализов, нейронных сетей и метода главных компонент. При анализе межгрупповых различий для независимых выборок по каждому из изучаемых показателей использовался параметрический t-кригерий Сгьюдента, непараметрический U-критерий Манна-Уитни и метод при известном числе степеней свободы. Для анализа внут-ригрупповой взаимосвязи количественных признаков применялся корреляционный анализ Спирмена. Выявление наиболее информативных факторов риска развития ППП ЦНС проводилось с помощью дискриминантного анализа и метода сокращения размерности в генетическом алгоритме нейронных сетей. Для построения прогностических систем применялся дискриминантный анализ с пошаговым включением переменных. Многофакторный регрессионный анализ позволил определить коэффициент множественной детерминации (R2) и выяснить взаимосвязи между имеющимися наборами признаков в исследуемых группах. С целью оценки клини-ко-нейрофизиологических корреляций использовался метод главных компонент в сочетании с кластерным анализом. Кластерный анализ в программе Statisica 6.0 проводился с использованием в качестве меры сходства величину 1 — Pearson R. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости не менее 95 %.

Расчеты производились на персональном компьютере при помощи программ "Био-стат", Statisica 6.0 (серийный номер № AXXR010E749701FA) и пакета анализа для программы MS Excel 2010.

Результаты исследования

Распространенность и факторы риска развития последствий перинатального поражения центральной нервной системы. По данным Министерства здравоохранения Иркутской области (форма № 19 государственного статистического наблюдения за 2011-2013 гг.), в медицинских учреждениях здравоохранения Иркутской области в 2013 г. зарегистрировано 2 444 детей-инвалидов вследствие болезней нервной системы (БНС), что составляет 20,2 % от общего числа детей-инвалидов. Болезни нервной системы являются одной из основных медицинских причин в структуре детской инвалидности в Иркутской области в 2011-2013 гг.

Основной инвалидизирующей причиной в структуре первичной и повторной детской инвалидности вследствие БНС в Иркутской области является нозологическая группа БНС «церебральные параличи и другие паралитические синдромы». В структуре первичной детской инвалидности вследствие БНС в Иркутской области по возрасту преобладают дети младшей возрастной группы (от 0 до 3 лет), в структуре повторной детской инвалидности вследствие БНС - дети среднего школьного возраста (от 8 до 14 лет). Показатели первичной и повторной детской инвалидности вследствие БНС несколько выше в сельских поселениях; по полу преобладают мальчики (57,4 % мальчики, 42,6 % девочки).

При анализе анкетных данных признаки ММД были обнаружены у 194 детей в возрасте 2-8 лет, что составило 11,9 %. Рассматривая распространенность ММД по возрастным группам, можно отметить, что среди детей преддошкольного возраста (2-4 года) полиморфные проявления ММД встречались у 14,9 %, а соотношение мальчиков и девочек составляло 2,5:1 (21 % мальчиков и 8,4 % девочек). Среди детей дошкольного возраста (5-6 лет) ММД встречалась у 11,9 %, при этом в 3,5 раза чаще была установлена среди мальчиков (18,3 % и 5,2 % соответственно). В группе детей раннего школьного возраста симптомы, характерные для ММД, регистрировались у 8,2 % детей, соотношение по полу составило 2,5:1 (13,2 % мальчиков и 5,3 % девочек соответственно).

Наиболее значимыми факторами риска (ФР) развития ППП ЦНС в среднем по группам явились: оценка по шкале Апгар 6 баллов и ниже (90,7 %), воспалительные заболевания почек у матери во время беременности (72,1 %), задержка

нервно-психического развития (НПР) ребенка (71,8 %), хроническая внутриутробная гипоксия плода (59,1 %) и патологическое течение родов (55,6 %).

Клинические, нейрофизиологические и нейропсихофизиологические аспекты последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей. У подавляющего большинства детей (77,1 %) с различными формами ДЦП отмечалось поражение черепно-мозговых нервов. На первом месте по частоте поражения находится группа глазодвигательных нервов (38,5 % наблюдений), на втором - nervus opticus (20,1 % наблюдений), на третьем - нервы бульбарной группы (14,6 % наблюдений).

Согласно функциональной классификации ДЦП по шкале GMFCS, которая дает возможность получить объективную информацию о состоянии моторных функций (соотнесенных с возрастом ребенка при определенной степени тяжести ДЦП), все дети были разделены на пять уровней моторного развития. КI уровню GMFCS были отнесены 15,9 % детей (40 чел. с СГП (93 %) и 6 с СДП (12,5 %), ко II уровню GMFCS - 11,1 % (29 чел. с СДП (60,4 %) и 3 с СГП (6,9 %). Группу с III уровнем GMFCS составили 44,8 % детей (110 чел. с ДТП (68,3 %), 10 с СДП (20,8 %) и 9 с ААФ (25,7 %). 81 ребенку (28,1 %) требовалась значительная помощь со стороны окружающих для осуществления повседневной деятельности; эти дети (51с ДТП (31,7 %), 26 с ААФ (74,3 %), 3 с СДП (6,3 %) и 1 ребенок с дискинетической формой) соответствовали IV-V уровням моторного развития по GMFCS.

Двигательные и дискоординаторные нарушения при различных формах ДЦП, соответствующие тяжести заболевания и определяющие реабилитационный потенциал ребенка, часто сочетались с проявлениями вегетативной дисфункции (30,3 %), невротическим (47,2 %), церебрастеническим (59,6 %), ликвородинами-ческим (45,8 %) и эпилептическим (13,5 %) синдромами, а также с детскими дис-фазиями (61,8 %), нарушением регуляции функции тазовых органов (44,4 %).

Анализ данных клинико-неврологического осмотра детей с ММД выявил в 85,6 % наблюдений рассеянную неврологическую симптоматику в виде недостаточности иннервации мимической мускулатуры, мелкой моторики пальцев, мышечной дистонии, оживления сухожильных и периостальных рефлексов, анизо-рефлексии и др. Подобные нарушения при CHT имели место в 72,7 % случаев. В 87,3 % случаев при ММД и в 81,8 % случаев при CHT выявлялись нарушения поведения. Среди детей преддошкольного возраста с ММД установлены гиперактивность (87 %), дефицит внимания (56 %), импульсивность (82 %) и агрессивное поведение (56 %), достоверно (р<0,001) преобладавшие у мальчиков. У девочек

этой возрастной группы в 3 раза чаще (р<0,01), чем у мальчиков, встречались жалобы на повышенную плаксивость, обидчивость (10,1 и 32 % соответственно). В дошкольном возрасте у мальчиков на первом месте находится гиперактивность (92 %). Жалобы на импульсивность и дефицит внимания отмечались более чем у половины детей и не зависели от пола. Несмотря на относительно небольшое количество жалоб на агрессивное поведение в дошкольном возрасте, была отмечена тенденция к увеличению этих проявлений среди девочек (17,1 % и 24,1 % соответственно). В возрасте 7-8 лет значимо (р<0,01) вырос процент жалоб на гиперактивное поведение у девочек, составив 95 %. Подобные проявления у мальчиков встречались в 59,4 % наблюдений, что достоверно меньше (р<0,05), чем в группах детей преддошкольного и дошкольного возраста.

Среди немоторных синдромов ППП ЦНС на первый план выходят детские дисфазии, встречавшиеся у всех детей с СНТ, у 70,8 % детей с ДЦП и у 50 % - с ММД (таблица 1).

Таблица 1 — Основные немоторные неврологические синдромы

у детей с ППП ЦНС

Синдром ДЦП, п=288 (%, абс. ч.) СНТ, п=33 (%, абс. ч.) ММД, п=402 (%, абс. ч.) Достоверность различий

Детские дисфазии 70,8 (204) 100 (33) 52,2(210) Р1.2.3<0,01

Церебрастенический 85,4 (246) 57,6 (19) 41,3(166) Р1з<0,01

Ликворо динамический 87,5 (252) 36,4 (12) 16,7 (67) Р1.2.3<0,01

Вегетативные нарушения 53,8(155) 39,4(13) 12,7(51) р, 3<0,05

Невротический 75,7 (218) 36,4 (12) 27,6(111) Р и <0.01

Нарушение регуляции функции тазовых органов 73,3(211) 9,1 (3) 26,6 (107) р1АЗ<0,01

Примечания

Р1 — различия в 1-й и 2-й группах; рг — различия во 2-й и 3-й группах; рз-различия в 1-й и 3-й группах.

Среди особенностей ЭЭГ у детей с ППП ЦНС следует отметить усиление процессов синхронизации и преобладание мощности медленноволновой части спектра. Более чем у 90 % детей с ППП ЦНС, по данным ЭЭГ, отмечалась ЗФКР. Выраженная ЗФКР (на 2-2,5 возрастных порядка) достоверно чаще регистрировалась в группе детей с ДЦП (р<0,05), в то время как ЗФКР легкой степени (на 1-1,5 возрастных порядка) достоверно чаще регистрировалась при ММД (р<0,05). Признаки субклинической эпилептиформной активности в фоновой записи при ДЦП и ММД были зарегистрированы у каждого четвертого ребенка, в то время как при

СНТ этот показатель не превышал 15,2 %. При ДЦП, в отличие от двух других групп, эпилептиформная активность в 3,5 раза чаще носила генерализованный характер (таблица 2).

Таблица 2 — Сравнительные данные ЭЭГ у детей с ППП ЦНС

Показатели Данные ЭЭГ Достоверность различий

дгп, п=288 М±ст CHT, п=33 М±о ММД, п=402 М±о

Индексы ритмов ЭЭГ, %:

Дельта 85,2±10,9 80,9±10,9 65,7±19,2 -

Альфа 2,1±1,4 5,4±4,4 11,8±9,9 Р2.З<0,05

Качественные показатели ЭЭГ, абс. ч., %

Общемозговые изменения:

Умеренные 207 (71,9%) 29 (87,9 %) 402 (100 %) -

Выраженные 81 (28,1 %) 4 (12,1 %) - Р1<0,01

Локальная патология: 57 (19,8 %) 2 (6,1 %) — -

Эпилептиформная активность 73 (25,3 %) 5 (15,2 %) 104(25,9%) Pi,2<0,05

Характер вспышек:

Локальные 16 (5,6 % 4 (12,1 %) 49(12,2%) Pi.3<0,05

Генерализованные 57 (19,8 %) 1 (3 %) 55(13,7%) Pi.2<0,05

Задержка формирования корковой ритмики (возрастные порядки):

Нет - - 43 (10,7 %) -

1-1,5 48 (16,7 %) 9 (27,3 %) 168 (41,8 %) p3<0,05

1,5-2 168 (58,3%) 20 (60,6 %) 191 (47,5 %) -

2-2,5 72 (25 %) 4 (12,1 %) - ' Pi>0,05

Примечания

Р1 - различия в группах детей с ДЦП и СНТ; рг - различия в группах детей с СНТ и ММД; рз - различия в группах детей с ДЦП и ММД.

Снижение уровня мозгового кровотока, по данным ТКДГ, выявлено у 382 детей с ППП ЦНС (52,8 %), будучи более выраженным при спастических формах ДЦП, преимущественно в русле передней (ПМА) и средней мозговой артерии (СМА). При CHT подобное снижение внутримозгового кровотока регистрировалось у 72,3 % детей, в среднем на 30-40 % от возрастных нормативов. Кроме того, у 66,7 % детей с CHT выявлено умеренное снижение средней J1CK в вертебробази-лярном бассейне. При ММД анализ уровня мозгового кровотока выявил преимущественно легкое и умеренное (в среднем, не более чем на 30 % от возрастных нормативов) снижение средней JICK у 36,8 % детей; из них снижение JICK в каро-твдном бассейне отмечалось у 64,2 % обследованных. В большинстве случаев име-

ло место сочетанное снижение кровотока в каротидном и вертебро-базиллярном бассейнах (76,4 %). Кроме того, у 60,7 % детей с ММД отмечались изменения тонуса сосудистой стенки по данным пульсационного индекса Гослинга.

По данным Эхо-ЭС, в 80-90 % наблюдений у детей с ДЦП регистрировалось усиление ЭП различной степени. Легкое усиление ЭП (до 45-50 %) встречалось у 12,5 % детей с ДЦП, умеренное усиление ЭП (до 50-75 %) отмечалось более чем у половины детей (58,3 %), выраженное усиление ЭП (более 75 %) - у 16,7 %. Лишь в 12,5 % наблюдений при ДЦП эхо-пульсация была в пределах нормы. При СНТ усиление эхо-пульсации выявлялось у 36,4 % детей и имело преимущественно умеренный характер (27,3 %). При ММД чаще отмечалось легкое усиление эхо-пульсации, в целом по группе этот показатель составил 16,7 %.

Анализ нейровизуализационных методик (КТ и МРТ ГМ) у 207 детей с ДЦП позволил установить признаки наружной и внутренней гидроцефалии (81,6 %), по-рэнцефалические кисты (16,9 %), аномалии развития (агенезия мозолистого тела, лиссэнцефалия, аномалия Денди-Уокера) (9,2 %) и лишь у 10,1 % детей структурной патологии ЦНС не выявлено. У 18 обследованных детей с СНТ отмечались признаки наружной и внутренней гидроцефалии (8 чел. - 44,4 %), последствие паренхиматозного кровоизлияния в русле задней мозговой артерии (ЗМА) (1 чел. - 5,6 %), аномалия Арнольда-Киари I типа (1 чел. - 5,6 %). У 55,6 % детей с СНТ структурной патологии не выявлено. По данным нейровизуализации 24 детей с ММД, у 62,5 % патологии не отмечалось, признаки наружной и внутренней гидроцефалии встречались у 37,5 %, аномалии развития выявлены у 2 детей (8,3 %) в виде корковых дисплазий.

Для оценки клинико-нейрофизиолопгческих корреляций использовали метод главных компонент, с выделением общей главной компоненты и последующим построением кластеров методом одиночной связи по группам. Так, при ДЦП наиболее сильная корреляционная связь была выявлена между степенью ЗФКР по данным ЭЭГ и степенью задержки нервно-психического развития ребенка (г=0,69); между невротическим синдромом и нарушением регуляции функции тазовых органов (г=0,94), а также синдромом детских дисфазий (г=0,88).

При СНТ наиболее сильные корреляционные связи были выявлены между вегетативным, ликвородинамическим и невротическим синдромами (г=0,94); между имеющимися признаками эпилептиформной активности на ЭЭГ и нарушением регуляции функции тазовых органов (г=0,75), а также с невротическим синдромом (г=0,75).

В группе детей с ММД наиболее сильные корреляционные связи были выявлены между дискоординаторным и ликвородинамическим синдромами (г=0,94), дискоординаторным синдромом и усилением эхо-пульсации (г=0,89), невротическим синдромом и нарушением регуляции функции тазовых органов (г=0,98). Сильная корреляционная связь между нарушением регуляции функции тазовых органов и наличием признаков эпилептиформной активности на ЭЭГ (г=0,98) при ММД и СНТ диктует необходимость исключения иктальных вариантов тазовых расстройств во сне, особенно в недостаточно курабельных случаях. Выявленные сильные корреляционные связи между церебральной гипоперфузией и вазоспа-стическими реакциями (г=0,87), а также их связь с церебрастеническим синдромом (г=0,85) указывают, что снижение уровня мозгового кровотока при ММД в большинстве случаев имеет дизрегуляторный характер и при этом способствует существенному нарушению адаптационных возможностей детского организма. Средняя корреляционная связь между церебральной гипоперфузией и детскими дисфазиями (г=0,68) позволяет говорить о значении сосудистого фактора при расстройствах речевого развития детей с ММД.

В результате нейропсихофизиологического и речевого тестирования у детей с ППП ЦНС удалось установить существенные отклонения от возрастных нормативов, в ряде случаев выявить и достаточно неравномерную динамику развития ВПФ, психофизиологических показателей, устной и письменной речи. Например, при ММД нередки случаи, когда по ряду отдельных ВПФ отмечалось опережение темпов развития в сравнении с возрастной нормой.

В группе детей с ДЦП выявлены сильные корреляционные связи между ВПФ, локализованными в височных и теменных отделах коры головного мозга (праксис, гнозис, различение ритмов, вербальная слуховая память, грамматическая сторона речи), однако у большинства детей с ДЦП выявлялось существенное уменьшение развития ассоциативных, междолевых взаимосвязей в ЦНС в сравнении с группой нормы.

Анализируя результаты тестирования детей с СНТ в целом, можно сделать вывод, что в данной группе степень нарушений ВПФ находится под прямым воздействием первичного сенсорного компонента, оказывающего свое влияние на разных уровнях мозговой организации, от восприятия обращенной речи, понимания инструкции до общего уровня когнитивного развития ребенка с нарушением слуха.

В группе детей с ММД тесные корреляционные связи выявлены между повторением фраз и грамматикой, оральным праксисом и повторением фраз, звуко-произношением и грамматической стороной речи, что подтверждается макси-

мальной частотой моторных речевых расстройств, явлений аграмматизма и дис-праксии при ММД.

Практически одинаковой прочности положительную корреляционную связь со звукопроизношением и уровнем развития грамматической стороны речи также можно объяснить широкой распространенностью различных проявлений детской дисфазии при ММД. Подобного характера и прочности корреляционные связи отмечены между тонкой моторикой и речевой сферой; при этом из всех нозологических форм ППП ЦНС результаты тестирования детей с ММД наиболее близки к возрастным нормативам.

Варианты и типы клинического течения последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей. В результате динамического наблюдения за больными детьми были выделены следующие варианты клинического течения ППП ЦНС: регредиентный (239 детей, 33,1 % наблюдений), стабильный (405 детей, 56 % наблюдений), прогредиентный (79 детей, 10,9 % наблюдений).

Регредиентный вариант достоверно (р<0,01) чаще преобладал в группе детей с ММД и характеризовался стойким регрессом симптомов заболевания, улучшением нейрофизиологических показателей и состояния ВПФ за период наблюдения 2,5-3 года. Встречался у 203 (50,5 %) детей с ММД, 28 (9,7 %) детей с ДЦП и у 8 (24,2 %) детей с CHT, которым в возрасте до 1,5 лет была выполнена кохлеарная имплантация (КИ).

Стабильный вариант ППП ЦНС включал 245 (60,9 %) детей с ДЦП, 19 (57,6 %) - с CHT и 141 (35,1 %) — с ММД. Данный вариант клинического течения ППП ЦНС характеризовался наличием стойкой неврологической симптоматики, которая сохранялась на протяжении всего периода динамического наблюдения (2,5-5 лет). Как правило, у пациентов сохранялась резидуальная церебральная органическая симптоматика, проявлявшаяся в виде изменений регуляции мышечного тонуса, повышения глубоких рефлексов, стойкой анизорефлексии, дисметрии, диспраксии. Кроме того, в данной группе детей очень часто регистрировалась задержка темпов моторного и психоречевого развития (88,4 %), грубее выраженная при ДЦП. В клинической картине при стабильном варианте в группе детей с ДЦП доминировали инвалидизи-рующие двигательные нарушения. Согласно классификации GMFCS 50 детей (20,4 %) имели I и II уровень моторного развития, 129 детей (52,7 %) - III уровень и 66 детей (26,9 %) - IV и V уровни моторного развили.

При стабильном варианте CHT ведущими неврологическими нарушениями являлись стойкие слухо-речевые расстройства, а при ММД в данной группе наи-

более часто встречались нарушения поведения, которые регистрировались у 91,5 % детей. При этом детские дисфазии также оказывали значительное влияние на особенности клинического течения стабильного варианта ММД, их удельный вес составил 82,9 %.

В группу детей с прогредиентным вариантом клинического течения ППП ЦНС вошло 79 пациентов, из них 15 - с ДЦП (5,2 %), 6 - с СНТ (18,2 %) и 58 - с ММД (14,4 %). Для прогредиентного варианта клинического течения ППП ЦНС характерно появление новых жалоб и неврологических синдромов, а также про-грессирование исходно имевшихся неврологических нарушений. В возрасте 1-2 лет у всех детей были зарегистрированы значительные отклонения в психомоторном и речевом развитии, выявлен высокий процент сочетания трех и более неврологических синдромов первого года жизни (70,9 %).

В возрасте 2-8 лет при прогредиенггном варианте течения ППП ЦНС доминировали жалобы церебрастенического характера, которые встречались у 97,5 % детей, достоверно преобладая среди детей с ДЦП и СНТ (р<0,05). На втором месте по частоте встречаемости находились детские дисфазии с удельным весом 86,1 %, выявленные более чем у половины детей с ММД (59,5 %) и у всех детей с ДЦП и СНТ.

Двигательные нарушения регистрировались только у детей с ДЦП, при этом все дети имели IV—V уровни моторного развития по вМРСЗ. Дискоординаторные нарушения были зарегистрированы у 59,5 % детей с прогредиентным вариантом течения, в три раза чаще встречаясь при ДЦП, чем при СНТ и ММД. Ликвороди-намические нарушения встречались у всех детей с СНТ, при ДЦП их распространенность составила 86,7 % и при ММД - 53,4 %. Судорожный синдром отмечен у 9 детей с ДЦП (60 %) и у 1 ребенка с СНТ (16,7 %). В 100 % случаев в структуре прогредиентного варианта ППП ЦНС отмечались расстройства поведения.

В результате проведенного сравнительного анализа клинико-нейрофизи-ологических особенностей и исходов заболевания у детей с различными вариантами ППП ЦНС в процессе наблюдения было выделено два типа клинического течения — благоприятный и неблагоприятный. К благоприятному типу отнесли регре-диентный вариант, к неблагоприятному - стабильный и прогредиентный варианты ППП ЦНС. Отмечено, что благоприятный тип течения ППП ЦНС достоверно (р<0,01) преобладал при ММД, составив 50,5 %, в то время как неблагоприятный тип течения был достоверно (р <0,05) выше в группах детей с ДЦП (90,3 %) и СНТ (75,8%) (таблица 3).

Таблица 3 - Частота типов клинического течения при различных формах ППП ЦНС

Тип клинического течения ДЦП, п=288 (%, абс. ч.) CHT, п=33 (%, абс. ч.) ММД, п=402 (%, абс. ч.) Достоверность различий

Благоприятный 9,7 (28) 24,2(8) 50,5 (203) Pl.2.3 <0,01

Неблагоприятный 90,3 (260) 75,8 (25) 49,5 (199) Pi.3 <0,05

Примечания

pi - различия в группах с ДЦП и CHT; р2 - различия в группах с CHT и ММД; рз - различия в группах с ДЦП и ММД.

Изучены основные факторы риска у детей с благоприятным и неблагоприятным типами течения заболевания, а также их роль в развитии ППП ЦНС. К прогностически значимым факторам риска неблагоприятного типа течения относятся: преждевременные роды, низкая (6 баллов и ниже) оценка по шкале Апгар, отягощенный акушерский анамнез, наличие хронических воспалительных заболеваний почек и репродуктивной сферы матери, угроза прерывания беременности, гестоз, признаки фетоплацентарной недостаточности, хроническая внутриутробная гипоксия плода, патологическое течение родов, длительный безводный период (свыше 12 часов) (таблица 4).

Среди неврологических нарушений у детей 1-го года жизни при неблагоприятном течении заболевания достоверно (р<0,01) чаще отмечались синдромы двигательных нарушений (70,9 %), повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (89,3 %), гипертензионно-гидроцефальный синдром (40,7 %), задержка психомоторного и речевого развития (90,1 %). Следует отметить, что только при неблагоприятном типе течения ППП ЦНС в неонатальном периоде регистрировались синдромы угнетения (26,7 %), коматозный (23,9 %) и судорожный (13,8 %). В процессе динамического наблюдения за детьми выявлено, что длительное сохранение церебрастенического синдрома, детских дисфазий, ликвородинамиче-ских, невротических и двигательных нарушений приводит к неблагоприятному течению заболевания и способствует более медленному регрессу основных проявлений ППП ЦНС. Несомненным отягощающим фактором неблагоприятного типа является наличие судорожного синдрома. Следует отметить, что сочетания нескольких синдромов достоверно чаще наблюдались при неблагоприятном типе течения ППП ЦНС (р<0,01).

Таблица 4 — Частота факторов риска у детей с благоприятным и неблагоприятным типами течения ППП ЦНС

Фактор риска Благоприятный тип, п=239 (%, абс. ч.) I ^'благоприятный тип, п=484 (%, абс. ч.)

Хронические воспалительные заболевания репродуктивной сферы матери 26,8 (64)* 63,6 (308)*

Хронические воспалительные заболевания почек 13,8 (33)** 47,1 (228)**

Отягощенный акушерский анамнез 23,4 (56)* 55,2 (267)*

Угроза прерывания первой половины беременности 24,3 (58) 37,2 (180)

Угроза прерывания второй половины беременности 29,7 (71) 41,5 (201)

Гестоз 9,2 (22)* 16,3 (79)*

Патологическое течение родов 28,5 (68)* 69,6 (337)*

Оперативное родоразрешение 9,6 (23)** 27,5 (133)**

Преждевременные роды 4,6(11)** 72,5 (351)**

Оценка по шкале Апгар 6 баллов и ниже — 67,8 (328)

Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) 44,4 (106)* 67,8 (328)*

Фетоплацентарная недостаточность 6,7(16)* 18,8(91)*

Длительный (свыше 12 ч) безводный период 37,8 (183)

Примечание - Достоверность различий: *р < 0,05; **р < 0,01.

Также значимо различались при благоприятном и неблагоприятном типах течения ППП ЦНС данные биоэлектрической активности головного мозга. Например, при неблагоприятном типе достоверно чаще (р<0,01) регистрировалась ЗФКР, как правило, носившая и более выраженный характер. Негативное влияние на течение ППП ЦНС оказывало наличие эпилептиформной активности в фоновой записи ЭЭГ, которая встречалась в 37,6 % наблюдений и только при неблагоприятном типе клинического течения заболевания. Изменения гемодинамики, по данным ТКДГ, достоверно чаще (р<0,01) наблюдались у детей с неблагоприятным типом течения заболевания. Усиление эхо-пульсации, по данным компьютерной Эхо-ЭС, также достоверно (р<0,01) чаще встречалось при неблагоприятном варианте клинического течения ППП ЦНС.

Прогнозирование развития последствий перинатального поражения ЦНС у детей. Высокая медико-социальная значимость проблемы ППП ЦНС требует разработки современных информационных подходов к ведению этой группы

больных. С учетом широкого внедрения компьютерных технологий в общемедицинской практике полученные данные ретроспективного исследования факторов риска у детей с ППП ЦНС различной степени тяжести дают возможность эффективно использовать их в качестве инструмента прогнозирования как в научных целях, так и в повседневной практической работе невролога. С целью профилактики риска развития ППП ЦНС у детей с первых дней жизни и определения степени тяжести данных нарушений был разработан способ прогнозирования развития заболевания, основанный на дискриминантом анализе значимых ФР. Материалом послужили данные обследования 173 детей с ММД и 105 детей с различными формами ДЦП. Контрольная группа включала 90 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту. Выявленные значимые ФР развития ММД послужили базой для разработки прогностической модели. Задача прогнозирования включала выделение ведущих медико-биологических факторов риска, в том числе данных неврологического статуса и результатов нейровизуализации у детей, наличие которых в совокупности способствовало развитию ППП ЦНС. Разработанная система прогнозирования развития ППП ЦНС позволяет индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия и воздействовать на корригируемые ФР. Набор ФР для прогнозирования и их градации представлены в таблице 5.

Способ характеризуется тем, что определяется прогностическая ценность ФР и данных нейровизуализации, величина градации каждого ФР и рассчитываются коэффициенты Fl, F2 и F3 в дискриминантных уравнениях, суммируются константа дискриминантного уравнения и произведения величин градаций ФР на их дискриминантные коэффициенты по следующим формулам:

F1 = -5,61 - 1,02*Х1 - 0,19*Х2 - 0,58хХЗ - 0,57хХ4 + 0, 06хХ5 - 1,3* Х6 + + 0,51 *Х7- 0,89хХ8 - 4,54х Х9 - 1,92* Х10 - 0,66хХ11 + 0,85^X12 - 0,13хХ13 + + 0,87*Х14 + 0,24*Х15 - 0,11хХ16 - 0,83*Х17 + 0,17хХ18 - 0,45хХ19;

F2 = - 12,07 - 2,1хХ1 + 0,86хХ2 + 0,41х ХЗ - 0,39хХ4 + 0,54хХ5 - 1,22ХХ6 -- 1,37*Х7 + 1,75хХ8 + 7,7хХ9+ 4,35хХ10+ 1,08хХ11 - 1,09хХ12 + 1,18хХ13 -- 1,89хХ14 + 0,ЗЗхХ15 + 0,92хХ16 + 2,47хХ17 + 0,41хХ18 + 1,25хХ19;

F3= -3,22 + 1,83х XI - 0,43хХ2 + 0,05хХЗ + 0,54х Х4 - 0,37хХ5 + 1,44хХ6 + + 0,58х Х7 - 0,6хХ8 - 2,35хХ9 - 1,66ХХ10 - 0,32ХХ11 + 0,23ХХ12 -0,66хХ13+ + 0,71хХ14 —0,33ХХ15 -0,51хХ16— 1,08хХ17-0,34хХ18-0,54хХ19, где цифровые показатели представляют собой константы дискриминантного уравнения и дискриминантные коэффициенты, а 1,2 ...19 - градации и числовые значения факторов риска ППП ЦНС у детей.

Таблица 5 - Набор факторов риска для прогнозирования развития ППП ЦНС у детей

Фактор риска Градация Обозначения, используемые в линейных дискрими-нантных уравнениях

Оценка по шкале Апгар 6 баллов и ниже 0-нет, 1-есть XI

Срок родов 0-доношенные, 1-преждевременные Х2

Отягощенный акушерский анамнез О-нет, 1-есть ХЗ

Хронические воспалительные заболевания репродуктивной сферы матери 0-нет, 1—есть Х4

Особенности течения родов 0-физиологические, 1 -патологические, 2—кесарево сечение (КС) Х5

Угроза прерывания беременности 0-нет, 1-есть Х6

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 0-нет, 1-есть Х7

Длительный безводный период (более 12 ч) 0-нет, 1-есть Х8

Задержка нервно-психического развития 0-нет, 1-1 ст., 2-П ст., З-Ш ст. Х9

Морфологический характер нарушений, по данным КТ/МРТ 0-нет, 1-ишемия, 2-геморрагия Х10

Судорожный синдром 0-нет, 1-есть XII

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) в первые дни жизни 0-нет, 1—есть Х12

Синдром угнетения 0—нет, 1-есть Х13

Нейросонография (НСГ) 0- патологии нет, 1-умеренные, 2-грубые нарушения Х14

II пара черепно-мозговых нервов (ЧМН) 0-патологии нет, 1-есть Х15

III пара ЧМН 0-патологии нет, 1-есть Х16

IX, X пары ЧМН 0-патологии нет, 1-есть Х17

Экстрагенитальная патология у матери во время беременности 0 - нет, 1-есть Х18

Натальная травма шейного отдела позвоночника (ШОП) 0—нет, 1—есть Х19

Прогностическое заключение принимается по функции, в которой получено наибольшее значение. Если Р1<Р2, ребенок попадает в группу риска по развитию у него ДЦП, если Р1<РЗ, соответственно выше риск развития ММД, если Р1>Р2 и РЗ, то ребенок имеет низкий уровень угрозы развития ППП ЦНС.

Анализ множества возможных вариантов и сочетаний факторов риска позволил выявить оптимальное их соотношение. С целью возможности прогнозирования развития ППП ЦНС у детей первого года жизни были использованы 19 вышеописанных признаков, вошедших в модель. Были рассчитаны вклады каждого фактора в вероятность развития ППП ЦНС. Как видно из таблицы 36, задержка нервно-психического развития ребенка оказывает максимальный вклад на возможность развития ППП ЦНС. Доля данного признака составила 14,9 %. На втором месте по значимости с вкладом 9,7 % находится такой признак, как наличие морфологических изменений по данным нейровизуализации головного мозга. Значимость сочетания данных факторов риска была подтверждена результатами канонического анализа. Низкая оценка по шкале Апгар (6 баллов и ниже) находится на третьем месте, вклад данного признака составил 8,9 %. Несмотря на то что вклад остальных факторов был менее существенным, в целом это свидетельствует о полиэтиологичности проблемы ППП ЦНС.

Разработанная система индивидуального прогнозирования развития ППП ЦНС у детей первого года жизни позволяет с точностью в среднем до 95,9 % выявлять среди них лиц, которым угрожает развитие соответствующего заболевания (отсутствие риска ППП ЦНС - 92,3 %, ДЦП - 98 %, ММД - 96,5 %), что дает возможность практикующему врачу обоснованно и своевременно проводить им индивидуальные лечебно-реабилитационные мероприятия.

Лечение и реабилитация детей с последствиями перинатального поражения ЦНС. Лечебно-реабилитационные мероприятия в условиях специализированного реабилитационного центра регулярно, 1-2 раза в год, проводились всем детям с ограниченными возможностями. Комплексный подход к лечению и реабилитации детей с ДЦП и СНТ имеет ряд существенных преимуществ за счет включения в процесс большого числа смежных специалистов (логопедов, дефек-тологов, психологов и педагогов), проведения групповых коррекционно-развива-ющих занятий в игровой форме, выявления индивидуальных творческих способностей у детей. Следует отметить, что при ППП ЦНС, наряду с тяжелыми двигательными, сенсорными и когнитивными расстройствами, комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях специализированного центра требуют

детские дисфазии, нарушения поведения, а также признаки школьной дезадаптации, наблюдаемые, в частности, при неблагоприятном типе течения ММД.

С целью разработки дифференцированных подходов к медикаментозной терапии детям с ДЦП, исходно имеющим сочетанные нарушения биоэлектрической активности (проявления субклинической эпилептиформной активности в дневной записи ЭЭГ, признаки ЗФКР) и уровня мозгового кровотока (снижение ЛСК, изменение сосудистого тонуса), назначали курсовую нейропротективную монотерапию препаратами с различными механизмами действия из трех основных фармакологических групп нейропротекторов: гидролизаты мозга - актовегин, кортек-син, церебролизин; ноотропные средства - пантокальцин, пирацетам, тенотен детский; комбинированные препараты с вазоактивным и метаболическим действием - фезам, цитофлавин; вазоактивный препарат растительного происхождения - кавинтон. Каждым из препаратов в возрастных дозировках пролечены от 45 до 52 детей 5-8 лет, сопоставимых по полу и возрасту.

Основными критериями включения детей в группы наблюдения явились: наличие письменного информированного согласия родителей пациента до включения в исследование, стойкие последствия перинатального гипоксического поражения ЦНС, возраст детей 5-8 лет. Критериями исключения стали отказ родителей от участия в исследовании на любом этапе; индивидуальная непереносимость препарата; врожденные пороки развития головного мозга и внутренних органов; заболевания ЖКТ в стадии обострения (эрозии, гастриты и дуодениты).

Выбор данных нейропротективных средств, в первую очередь, был продиктован федеральными клиническими рекомендациями по нейрореабилитации детей с ограниченными возможностями, выпущенными в рамках Президентской программы «Дети-инвалнды» в 1998 году, и аннотациями к этим лекарственным препаратам. Получено одобрение комитета по этике ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» (протокол №3 от 07.12.2012 г.).

Оценку эффективности каждого препарата проводили на основании интегра-тивных математических показателей — вкладов (или степеней влияния) на клинико-нейрофизиологические показатели: степень синхронизирующих влияний на ЭЭГ, проявления субклинической эпилептиформной активности в дневной записи ЭЭГ; уровень мозгового кровотока, индекс Гослинга по данным ТКДГ; общий уровень активности, поддерживаемое внимание и качество сна (опрос родителей и визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Анализ результатов проведен с помощью непараметрического метода с использованием теста у2 при известном числе степеней свободы. В

результате математического анализа была определена достоверность и рассчитаны вклады по степени влияния на оцениваемые параметры по каждому отдельному препарату.

Так, пангокальцин существенно уменьшал степень выраженности синхронизирующих влияний (х2 Пирсона (<}|=3)=46,6; р=0,001) и признаки эпилептогенеза на ЭЭГ ( Пирсона (с!£=1)=7,46; р=0,01), достоверно повышая общий уровень активности {у2 Пирсона (¿[=2}=9^2; р=0,01). Кавинтон оказывал максимальное нормализующее влияние на уровень мозгового кровотока и тонус сосудов (у2 Пирсона (ё£=3)=65,2; р=0,001 и у2 Пирсона (df=3)=54,8; р=0,001 соответственно). Кроме того, у кавинтона отмечено достоверное положительное влияние на поддерживаемое внимание (у2 Пирсона (ёР=2)=10,9; р=0,01). Кортексин достоверно уменьшал степень выраженности синхронизирующих влияний (у2 Пирсона ^1=2)= 18,4; р=0,001) и признаков эпилептиформной активности на ЭЭГ (х2 Пирсона (ё£=1)=6,6; р=0,01), улучшал показатели под держиваемого внимания (у2 Пирсона ^1=2)=12,4; р=0,01). При приеме цитофлавина отмечено достоверное положительное влияние на уровень мозгового кровотока (х2 Пирсона (с№=2)=21,3; р=0,001), регуляцию сосудистого тонуса (х2 Пирсона ^£=3)=29,7; р=0,001), уровень общей активности (%2 Пирсона ^Р=2)=15,7; р=0,001) и поддерживаемое внимание (у2 Пирсона (df=2)=ll,2; р=0,01). На фоне приема тенотена детского зарегистрированы достоверное уменьшение выраженности вазоспастических реакций (у2 Пирсона ^^2)=3,6; р=0,05), улучшение качества сна (у2 Пирсона (с!^3)=б,3; р=0,01) и поддерживаемого внимания (х2 Пирсона ^1=2)=6,05; р=0,05), а также уменьшение выраженности синхронизирующих влияний на ЭЭГ (у2 Пирсона ^£=3)=3,5; р=0,05). Следует отметить, что и все остальные исследуемые препараты (акговегин, пирацетам, фезам, церебролизин) убедительно подтвердили свои фармакологические свойства, показали высокую эффективность и безопасность в группах детей дошкольного и раннего школьного возраста с ДЦП. Кроме того, у ряда препаратов (кавинтон, кортексин, тенотен, цитофла-вин) были установлены и некоторые дополнительные положительные эффекты, объяснимые в некоторых случаях комплексным, вазоакгивным и метаболическим действиями, устранением проявлений хронической гипоксии ЦНС, что требует проведения дальнейших исследований.

Современным подходом коррекции спастичности при ДЦП является локальное введение ботулинического токсина типа А (БТА). Проанализирована эффективность применения БТА в комплексной реабилитации 93 детей со спастическими формами ДЦП (средний возраст составил 4,3±2,1): СДП - 34 ребенка, СГП - 17 детей, ДТП - 42. Инъекции БТА диспортом выполняли сертифицированные

специалисты либо в условиях неврологических стационаров, либо на поликлиническом этапе. Через две недели после инъекции БТА дети поступали на курс комплексной реабилитации в областной реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями.

Следует отметить, что на фоне БТА у 88,2 % детей с ДЦП (82 ребенка) уже через две недели от начала инъекции выявлено увеличение объема пассивных движений в суставах конечностей, достоверное (р<0,01) уменьшение выраженности спастичности по шкале Эшворта с 3,2±0,5 до 1,9±0,4 баллов. К концу курса реабилитации отмечена положительная динамика в виде улучшения движений в паретичной конечности у 28 детей (30,1 %), а также приобретения новых двигательных навыков (23,7 % — 22 ребенка). Кроме того, 7 детей (7,5 %) перешли на менее тяжелый уровень по шкале ОМРСЭ.

Наиболее стойкие положительные результаты отмечены у 24 детей (25,8 %), получавших 3 и более последовательных курсов терапии БТА в сочетании с другими реабилитационными методиками.

Анализ факторов риска развития ППП ЦНС показывает, что ведущим фактором патогенеза при ППП ЦНС является гипоксическое воздействие на ЦНС, переносимость которого во многом зависит от степени доношенности новорожденного. Так, в большинстве случаев ММД (53,7 %) имело место воздействие фактора гипоксии на достаточно сформированный плод, а ДЦП наблюдался у 65,3 % недоношенных детей. В этой связи комплексная метаболическая терапия является важным аспектом восстановительного лечения при ППП ЦНС различной степени тяжести, поскольку она позволяет существенно повысить результативность лечебно-реабилитационных мероприятий, а поиск новых, эффективных и безопасных препаратов по-прежнему остается основной задачей неврологии детского возраста.

Задачами проводимого исследования явились оценка влияния цитофлавина на мозговой кровоток, биоэлектрическую активность мозга, характер неврологических расстройств и состояние ВПФ у детей с различными формами ППП ЦНС.

В 2004-2005 гг. было обследовано и пролечено 35 детей с ДЦП в возрасте 58 лет в динамике (средний возраст составил 7,3±1,7 лет). Монотерапию цитофла-вином проводили в дозе 5 мл внутривенно капельно, растворив в 100 мл физиологического раствора; всего 10 вливаний на курс лечения.

На фоне лечения цитофлавином отмечена положительная динамика в неврологическом статусе. В первую очередь достоверно (р<0,01) уменьшилась выраженность парезов: увеличился объем активных движений, снизилась спастич-ность мышечных групп. Было отмечено отчетливое уменьшение дискоординатор-

ных расстройств, достоверное (р<0,05) лишь при ДГП, из-за относительно редкой частоты встречаемости этих нарушений у детей со СГП и СДП. В целом общая сумма баллов в неврологическом статусе уменьшилась на 17 % при ДГП, на 23 % - при СДП и на 36 % - при СГП. У многих детей отмечались улучшение речи, психоэмоционального состояния, фона настроения, появление интеллектуальных, творческих мотивов в игровой деятельности (повышение интереса к конструированию, рисованию и др.).

Анализ уровня мозгового кровотока на фоне лечения цитофлавином показал статистически значимое (р<0,01) повышение ЛСК в русле ПМА и СМА на 70 % и более. Преимущественно наросла средняя и диастолическая ЛСК, что привело к уменьшению асимметрии кровотока между передними и задними отделами мозга. После лечения цитофлавином во всех исследованных группах отмечалось достоверное (р<0,01) уменьшение периферического сосудистого сопротивления в русле ПМА и СМА.

По результатам нейропсихофизиологического исследования, после лечения цитофлавином отмечалось улучшение вербальной слуховой памяти во всех исследованных группах в среднем до 6,6±2,1 баллов, а также улучшение повторения фраз, ритмов и минимальной скорости реакции, достоверное (р<0,05) в группе детей с гемипаретической формой ДЦП (22±0, 4±4,5 и 0,28±0,1 соответственно).

По данным Эхо-ЭС, до лечения цитофлавином у 26 детей (74,3 %) регистрировалось усиление ЭП различной степени выраженности. На фоне лечения цитофлавином у 18 из них (69,2 %) отмечалась ее нормализация, у 8 больных (30,8 %) ЭП несколько уменьшилась, в среднем на 15-20 % от исходного уровня.

Было пролечено 47 детей в возрасте 4—11 лет с СНТ (28 мальчиков и 19 девочек). Все дети были разделены на две группы: дошкольный возраст — 4—6 лет (28 детей - 59,6 %) и ранний школьный возраст — 7-11 лет (19 детей — 40,4 %).

После курса терапии цитофлавином качественный и количественный анализ ЭЭГ исследований выявил достоверное (р<0,05) снижение синхронизации и повышение индекса альфа-ритма в фоновой записи, статистически достоверное (р<0,05) повышение ЛСК, по данным ТКДГ, уменьшение асимметрии кровотока между передними и задними отделами мозга, нормализация индекса Гослинга.

На фоне лечения цитофлавином у 16,7 % детей эхо-пульсация уменьшилась в среднем на 15-20 % от исходного уровня, и у 83,3 % отмечалась ее нормализация.

На фоне проводимой терапии цитофлавином у детей с СНТ отмечено достоверное (р<0,05) повышение устойчивости и концентрации как поддерживаемого,

так и избирательного внимания, по данным сенсомоторных реакций, отмечено улучшение средней скорости реакции, а также уменьшение числа допущенных ошибок. Достоверное (р<0,05) улучшение звукопроизношения, разборчивости речи можно объяснить стимуляцией когнитивных функций ЦНС за счет комплексного нейропротективного, сосудистого, метаболического действия цитофлавина. Положительная оценка лечения цитофлавином отмечалась и в отношении симптомов астении, проявляясь повышением работоспособности во время сурдопедагогических занятий на звукоусиливающей аппаратуре, улучшением психоэмоционального фона, активности и настроения.

С 2008-2011 гг. было обследовано 94 ребенка в возрасте 4-8 лет с ММД и проявлениями астении. Наряду с физическими, физиотерапевтическими, психолого-педагогическими методами реабилитации 64 ребенка в возрасте 4-8 лет с ММД и астеническими проявлениями получали монотерапию цитофлавином в дозе 1 таблетка (янтарная кислота 300 мг + инозин 50 мг + никотинамид 25 мг + рибофлавина мононуклеотид 5 мг) два раза в день (утром и в обед) ежедневно, на протяжении 25 дней. Полученные данные сравнивали с результатами 30 детей контрольной группы, которым медикаментозное лечение не проводилось. Пациенты основной и контрольной групп достоверно не различались по полу, возрасту и основному диагнозу. На начальном этапе они также достоверно не различались по степени выраженности астении, которую оценивали по опроснику И.К. Шаца, а также по особенностям выполнения нейропсихофизиологического и речевого тестирования.

В основной группе на фоне лечения цитофлавином отмечено статистически достоверное (р<0,01) уменьшение выраженности астенических проявлений. Общий балл выраженности астении уменьшился в группе детей дошкольного возраста с 8,3±1,6 до 5,2±1,4, в группе детей раннего школьного возраста - с 10,9±2,6 до 6,3±1,2.

У детей основной группы после курса лечения цитофлавином количественный и качественный анализ ЭЭГ выявил достоверное (р<0,05) снижение синхронизации и повышение индекса альфа-ритма в фоновой записи. В основной группе на фоне лечения цитофлавином отмечено статистически достоверное повышение ЛСК, уменьшение асимметрии церебрального кровотока, нормализация индексов Пурсело и Гослинга, а также зарегистрировано достоверное (р<0,05) улучшение речи, прак-сиса, гнозиса, отчетливое повышение концентрации и устойчивости как поддерживаемого, так и избирательного внимания в сравнении с детьми контрольной группы. По данным сенсомоторных реакций выявлено улучшение средней скорости реакции, уменьшение количества ошибок, а также значимое (р<0,01) увеличение объема вербальной слуховой памяти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы

1. Детский церебральный паралич занимает ведущее место в структуре первичной детской инвалидности в Иркутской области, его распространенность составляет 2,5 случая на 1000 детского населения. Частота минимальной мозговой дисфункции в организованной детской популяции г. Иркутска среди детей 2-8 лет составляет 11,9 %. Среди детей преддошкольного возраста минимальная мозговая дисфункция встречается в 14,9 %, а в раннем школьном возрасте - в 8,2 % случаев. Распространенность сенсоневральной тугоухости составляет 0,2 случая на 1000 детского населения.

2. Прогностически значимыми факторами риска развития неврологических синдромов при перинатальных гипоксических поражениях ЦНС являются низкая (6 баллов и ниже) оценка по шкале Апгар, гестационный возраст ниже 32 нед., низкая масса тела при рождении (менее 2500 г), синдром угнетения и нахождение на ИВЛ, структурные изменения при нейровизуализации, при этом степень тяжести неврологических синдромов при ППП ЦНС имеет сильные корреляционные связи с указанными факторами риска.

3. Динамическое наблюдение за пациентами с ППП ЦНС в течение 2,5-5 лет позволило выделить два типа их клинического течения: благоприятный, проявлявшийся регредиентным вариантом, и неблагоприятный, проявлявшийся стабильным и прогредиентным вариантами. Благоприятный тип клинического течения достоверно (р<0,01) преобладал при минимальной мозговой дисфункции (50,5 %), в то время как неблагоприятный тип клинического течения был достоверно (р<0,05) выше в группах детей с детским церебральным параличом (90,3 %) и сенсоневральной тугоухостью (75,8 %).

4. Ведущими нейрофизиологическими нарушениями при ППП ЦНС являются задержка формирования электрокорковой ритмики, усиление синхронизирующих влияний на ЭЭГ (94,1 % и 64,2 % случаев соответственно), снижение уровня мозгового кровотока (52,8 %), усиление эхо-пульсации (45,8 %), эпилеп-тиформные феномены (25,2 %). У большинства детей дошкольного возраста с тяжелыми формами ДЦП (77,4 %) имеет место сочетание нескольких нейрофизиологических нарушений и их клинических эквивалентов, что ухудшает прогноз и степень биологической и социальной адаптации этих больных.

5. Нейропсихологическое, психофизиологическое и речевое тестирование по программе «Spike-Children» позволяет выявлять и количественно оценивать нарушения отдельных нейропсихологических функций (в виде неравномерной динамики их развития в сравнении с возрастными нормативами), определять состояние инте-гративных показателей и степень мозговой дезорганизации ребенка в целом. Результаты тестирования тесно коррелируют со степенью тяжести неврологического дефекта при ППП ЦНС, существенно дополняют клиническую картину заболевания, дают возможность для разработки дифференцированных подходов к нейрореабили-тации и являются объективным критерием готовности к школьному обучению.

6. Оригинальная программа «Speech Audiometry» позволяет врачу и сурдопедагогу оптимизировать слухоречевую диагностику и процесс реабилитации детей с сенсоневральной тугоухостью путем стандартизации предъявляемых стимулов (фонем, логотомов, слов и фраз), компьютерной поддержки анализа полученных данных. Достоверно (р<0,01) более высокие результаты по улучшению разборчивости и беглости речи отмечены в группе детей с кохлеарными имплантами.

7. Разработанная на основе дискриминантного анализа факторов риска система индивидуального прогнозирования развития ППП ЦНС у детей первого года жизни позволяет выявлять среди них лиц, которым угрожает развитие этого заболевания, с точностью в среднем 95,9 % (отсутствие риска ППП ЦНС - 92,3 %, ДЦП - 98 %, ММД - 96,5 %) и своевременно проводить им индивидуальные лечебно-реабилитационные мероприятия.

8. Дифференцированные подходы к курсовому назначению нейропротек-тивной терапии (ноотропных, вазоактивных препаратов, гидролизатов мозга), основанные на анализе показателей биоэлектрической активности головного мозга, уровня мозгового кровотока и ликвородинамики, способствуют повышению эффективности лечения клинических проявлений ППП ЦНС. Пантокальцин, цитоф-лавин и гидролизаты мозга достоверно (р<0,01) повышают уровень активности и поддерживаемого внимания. Пантокальцин отчетливо уменьшает проявления синхронизирующих влияний на ЭЭГ; тенотен детский наряду с активирующим действием в дневные часы существенно улучшает качество ночного сна и уменьшает степень вазоспастических реакций. Кавинтон, фезам, цитофлавин оказывают выраженный нейропротективный эффект у детей с ППП ЦНС. Введение ботуло-токсина типа А под контролем электронейромиографии (ЭНМГ) позволяет существенно повысить результативность комплексных лечебно-реабилитационных ме-

роприятий, особенно при локальных проявлениях спастичности мышечных групп у детей с ДЦП, дает возможность предотвращать ортопедические осложнения.

Практические рекомендации

(адресованы неврологам, педиатрам, нейропсихологам, психиатрам, сурдологам, врачам функциональной диагностики и реабилитологам)

1. В диагностике ППП ЦНС наряду с данными нейровизуализации, компьютерными ЭЭГ, ТКДГ и Эхо-ЭС необходимо шире использовать компьютерные методики нейропсихофизиологического и речевого тестирования, в том числе предлагаемые в настоящей работе комплексы программ «Spike-Children» и «Speech_Audiometry».

2. Для своевременного выявления детей первого года жизни, которым угрожает развитие ППП ЦНС, необходимо использовать оригинальную систему индивидуального прогнозирования развития ППП ЦНС.

3. Синдромальные подходы к лечению детей с ППП ЦНС необходимо проводить с учетом ведущих неврологических нарушений, показателей биоэлектрической активности головного мозга, ликвородинамики, уровня мозгового кровотока и степени развития высших психических функций.

4. Для оценки выраженности клинических проявлений минимальной мозговой дисфункции у детей дошкольного и раннего школьного возраста целесообразно использовать оригинальный опросник «7/7».

5. Детям с очаговыми неврологическими симптомами при отсутствии проявлений эпилептогенеза рекомендуется курсовое назначение гидролизатов мозга с применением пролонгированных, «ступенчатых» схем (церебролизин, кортексин, актовегин).

6. В случаях задержки развития когнитивных, сенсомоторных и речевых навыков в сочетании с проявлениями задержки формирования корковой ритмики и выраженной гиперсинхронизацией на ЭЭГ следует назначать ноотропы с ГАМК-ергическим действием (пантокальцин, пирацетам).

7. Значимое (более 25 % от возрастных нормативов) снижение или асимметрия уровня мозгового кровотока при нормальном или измененном тонусе сосудов требует назначения курсовой вазоактивной терапии (кавинтон, фезам, ци-тофлавин).

8. Выявление умеренных диффузных вазоспастических реакций без значимого снижения уровня церебральной перфузии, по данным ТКДГ, не требует на-

значения вазоактивных средств. В подобных случаях, особенно при сопутствующих проявлениях психовегетативного синдрома (невротическое развитие личности, нарушения сна и др.), целесообразно назначать тенотен детский, обладающий сочетанным, ноотропным и вегетотропным действием.

9. Введение ботулотоксина типа А под контролем ЭНМГ при спастических и дистонических формах ДЦП необходимо выполнять регулярно, через 4—6 мес., в первую очередь устраняя ведущий патологический двигательный паттерн.

10. Монотерапию таблетированной формой цитофлавина в процессе нейро-реабилитации детей дошкольного и раннего школьного возраста с ДЦП, CHT и ММД рекомендуется проводить не реже 1 раза в год.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Полученные в данной работе результаты о распространенности, факторах риска, клинических, нейрофизиологических и нейропсихофизиологических особенностях последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей дошкольного и раннего школьного возраста позволят обратить внимание исследователей на дальнейшую разработку различных методов лечения и реабилитации, своевременно и максимально эффективно воздействовать на управляемые факторы риска развития заболевания. Как известно, ранняя диагностика и своевременное лечение последствий перинатальной патологии - это залог гармоничного развития ребенка, так как реорганизация анатомо-функциональных связей нарушенных функций ЦНС у маленьких детей происходит гораздо полнее, чем у взрослых. Учет характера и степени тяжести перинатальных поражений играет важную роль в процессах восстановления ЦНС при разработке программ реабилитации, коррекции неврологической симптоматики с развитием индивидуальных особенностей ребенка. Использование предложенной системы индивидуального прогнозирования развития последствий перинатальных поражений ЦНС в исследовательской практике даст возможность без значимых экономических затрат повысить качество ранней диагностики последствий перинатального поражения ЦНС. Продолжение работы по поиску эффективных методов диагностики, реабилитации, отвечающих принципам этапности, комплексности и преемственности, а также дальнейшая разработка организационных мероприятий по нейрореабилита-ции расширит возможности для более полного восстановления нарушенных функций у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Клинико-нейрофизиологические и нейропсихофизиологические аспекты спастических форм детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста /В.В. Шпрах, С.Ю. Лаврик A.B. Стародубцев [и др.] //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2007. - Т. 107, № ¡0.-C. 13-17.

2. Клинико-нейрофизиологические и нейропсихофизиологические аспекты минимальной мозговой дисфункции у детей дошкольного и раннего школьного возраста / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, О.Г. Максимов [и др.] // Актуальные вопросы клинической неврологии: сб. тез. - Иркутск, 2007. - С. 80-83.

3. Минимальная мозговая дисфункция у детей дошкольного и раннего школьного возраста / С.Ю. Лаврик [и др.] // Восстановительная и профилактическая медицина: сб. материалов VIII междунар. науч. конф. - Иркутск, 2007. -С. 54-56.

4. Домитрак, C.B. Особенности нейропсихофизиологического тестирования у детей с минимальной мозговой дисфункцией / C.B. Домитрак, С.Ю. Лаврик // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы XIII итог, науч.-практ. конф. ИГИУВа. - Иркутск, 2008. - С.78-80.

5. Клинические, нейрофизиологические и нейропсихофизиологические аспекты поражений центральной нервной системы при перинатальной ВИЧ-инфекции у детей / С.Ю. Лаврик, А.Г. Петрова, C.B. Домитрак [и др.] //Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. — № 2. — С. 82—84.

6. Лаврик, С.Ю. Сравнение результатов нейропсихофизиологического тестирования при минимальной мозговой дисфункции и у перинатально ВИЧ- инфицированных детей дошкольного и раннего школьного возраста / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, А.Г. Петрова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцино-профилактики: VI конгр. дет. инфекционистов России. - М., 2008. - С. 82-83.

7. Лаврик, С.Ю. Применение цитофлавина у детей с минимальной мозговой дисфункцией / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак // Человек и лекарство: сб. материалов XV Рос. нац. конгр. - М„ 2008. - С. 503.

8. Домитрак, C.B. Механизмы церебральной дезинтеграции у детей с минимальной мозговой дисфункцией / C.B. Домитрак, С.Ю. Лаврик // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: материалы науч.-практ. конф. молод, ученых. — Иркутск, 2009. - С. 9-12.

9. Возрастная динамика когнитивных и сенсомоторных процессов по данным компьютерного нейропсихофизиологического исследования /A.B. Стародубцев, В.В. Шпрах, С.Ю. Лаврик [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2009. -Т. 91, №8. -С. 72-74.

10. Максимов, О.Г. Нейропротекторы в лечении и реабилитации детей с детским церебральным параличом и минимальной мозговой дисфункцией / О.Г. Максимов, С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак// Сибирский медицинский журнал. -2009. -№ 7. - С. 90-92.

11. Домитрак, C.B. Нейропсихофизиологическое тестирование детей дошкольного и раннего школьного возраста с минимальной мозговой дисфункцией / C.B. Домитрак, С.Ю. Лаврик // МСЭ и реабилитация в педиатрии: 5-я межрегион. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 169-170.

12. Лаврик, С.Ю. Лечебно-диагностические возможности лаборатории сна: пособие для врачей / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак - Иркутск: ГБОУ ВПО ИГМУ. -2009.-61 с.

13. Домитрак, C.B. Лечение непароксизмальных эпилептических расстройств у детей с минимальной мозговой дисфункцией / C.B. Домитрак, С.Ю. Лаврик // Молодые ученые в медицине: XV Всерос. науч.-практ. конф. — Казань, 2010. -С. 113-114.

14. Лаврик, С.Ю. Коррекция энергетических процессов в центральной нервной системе у детей с минимальной мозговой дисфункцией / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, В.В. Шпрах//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова — 2011. - Т.111, №4. -С. 37-41.

15. Возможности сомнологической службы в дифференциальной диагностике эпилепсии у детей / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, Е.Б. Алимова [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2011. -№ 6. - С. 256-257.

16. Минимальная мозговая дисфункция: факторы риска, диагностика и лечение: метод, рекомендации / C.B. Домитрак, В.В. Шпрах, С.Ю. Лаврик [и др.]. -Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2011.-30 с.

17. Лаврик, С.Ю. Применение полисомнографии в клинической эпилептологии - случай из практики / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, Л.В. Колесова // Инновационные технологии в детской эпилептологии и генетике: 1-й междунар. Рос-сийско-Америк. симп. — М., 2011. - С. 91-93.

18. Прогнозирование риска развития минимальной мозговой дисфункции в зависимости от факторов риска и данных ЭЭГ / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак,

B.В. Шпрах [и др.] // Превентивная медицина: вызовы XXI века: тез. докл. Всерос. науч. шк,-Омск, 2011. -С. 86-88.

19. Лаврик, С.Ю. Нейропсихофизиологическое и речевое тестирование в оценке развития высших психических функций у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, В.В. Шпрах // Превентивная медицина: вызовы XXI века: тез. докл. Всерос. науч. шк. - Омск, 2011. -

C. 88-90.

20. Лаврик, С.Ю. Нейропротекторы в реабилитации детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы / С.Ю. Лаврик, О.Г. Максимов // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: материалы XV межрегион, науч.-практ. конф. - Пенза, 2011. - С. 133-135.

21. Распространенность минимальной мозговой дисфункции в детской популяции города Иркутска / С.Ю. Лаврик, В.В. Шпрах, C.B. Домитрак [и др.] // Сибирский медицинский журнал. -2012. — Кг 6,— С. 114-117.

22. Леветирацетам в лечении эпилептиформной когнитивной дезинтеграции у детей дошкольного и раннего школьного возраста / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, Л.В. Колесова [и др.] // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием: материалы съезда. - Нижний Новгород, 2012. - С. 290.

23. Ведение детей с сенсоневральной тугоухостью / С.Ю. Лаврик, О.Г. Максимов, C.B. Домитрак [и др.] // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием: материалы съезда. - Нижний Новгород, 2012. - С. 537.

24. Лаврик, С.Ю. Дополнительные методы исследования при ведущих неврологических синдромах: метод, рекомендации / С.Ю. Лаврик, В.В. Шпрах, C.B. Домитрак. - Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. - 28 с.

25. Методика исследования неврологических больных: учеб. пособие / Ю.Н. Быков, Ю.Н. Васильев, С.Ю. Лаврик [и др.]. - Иркутск: ГБОУ ВПО ИГМУ, 2013.-59 с.

26. Роль комплексной метаболической терапии в процессе нейрореабилита-ции детей с сенсоневральной тугоухостью / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак,

B.В. Шпрах [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2013. -Ks4.-C. 46-49.

27. Прогнозирование развития и клинического течения минимальной мозговой дисфункции / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, В.В. Шпрах [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2013. - №2 (90). -Ч.1.-С. 39-44.

28. Пантокальцин в дифференциальной диагностике минимальной мозговой дисфункции и эпилепсии у детей дошкольного и раннего школьного возраста / С.Ю. Лаврик, В.В. Шпрах, C.B. Домитрак [и др.] // Человек и лекарство: XX Рос. нац. конгр.: сб. материалов. - М., 2013. - С. 210.

29. Домитрак, C.B. Применение фенотропила у лиц молодого возраста с психовегетативным синдромом и социальной дезадаптацией / C.B. Домитрак,

C.Ю. Лаврик // Человек и лекарство: XX Рос. нац. конгр.: сб. материалов. - М., 2013.-С. 58.

30. Применение тералиджена у детей с минимальной мозговой дисфункцией / С.Ю. Лаврик, В.В. Шпрах, C.B. Домитрак и [др.] // Человек и лекарство: XX Рос. национ. конгр.: сб. материалов. - М., 2013. — 210 с.

31. Лаврик, С.Ю. Анализ результатов когнитивного, нейропсихофизиологи-ческого и речевого тестирования при минимальной мозговой дисфункции и у пе-

ринатально ВИЧ-инфицированных детей дошкольного и раннего школьного возраста/ С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, А.Г. Петрова // IV Балтийский конгресс по детской неврологии: тез. докл. — СПб., 2013. - С. 11.

32. Лаврик, С.Ю. Компьютерная поддержка реабилитационных мероприятий и комплексная нейропротекгивная терапия у детей с сенсоневральной тугоухостью / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, В.В. Шпрах // IV Балтийский конгресс по детской неврологии: тез. докл.. - СПб., 2013. - С. 137-138.

33. Способ прогнозирования варианта течения минимальной мозговой дисфункции: пат. 2489965 Рос. Федерация: МПКА61В 5/0476 А61В 5/16 А61В 10/00 / C.B. Домитрак, С.Ю. Лаврик, В.В. Шпрах, И.М. Михалевич, Ю.В. Ковязин; заявитель и патентообладатель ГБОУДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования». - 2012112534/14; заявл. 30.03.2012; опубл. 20.08.2013, Бюл. №23. -10 с.

34. Способ прогнозирования развития минимальной мозговой дисфункции у детей, не имеющих клинических признаков заболевания: пат. 2481792 Рос. Федерация: МПКА61В 10/00/C.B. Домитрак, С.Ю. Лаврик, В.В. Шпрах, И.М. Михалевич; заявитель и патентообладатель ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования». — 2012109961/14; заявл. 14.03.2012; опубл. 20.05.2013, Бюл. №14. -7с.

35. Лаврик, С.Ю. Минимальная мозговая дисфункция: монография / С.Ю. Лаврик, В.В. Шпрах, C.B. Домитрак. - Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2013. -196 с.

36. Лаврик, С.Ю. Минимальная мозговая дисфункция: распространенность, факторы риска, клинические, нейрофизиологические и нейропсихофизиоло-гические аспекты / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, В.В. Шпрах // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. -2014. -№1 (95). - С. 35-39.

37. Лаврик, С.Ю. Детские дисфазии при отдаленных последствиях перинатального поражения центральной нервной системы / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, В.В. Шпрах //Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2014. — № /.-- С. 1&20.

38. Лаврик, С.Ю. Развитие когнитивных, сенсомоторных и речевых процессов в норме и у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы / С.Ю. Лаврик, В.В. Шпрах, C.B. Домитрак // Научная дискуссия: вопросы медицины: сб. ст. XX междунар. заоч. науч.-практ. конф. - М., 2013. -С.30-36.

39. Тестирование высших психических функций в процессе видео-ЭЭГ мониторинга у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС и эпилепсией / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, В.В. Шпрах [и др.] // Научная дискуссия: во-

просы медицины: сб. ст. XX междунар. заоч. науч.-практ. конф. - М., 2013. -С.37-40.

40. Признаки задержки формирования электрокорковой ритмики у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы / С.Ю. Лаврик, С .В .Домитрак, В.В., Шпрах // Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация: сб. материалов II науч.-практ. конф. с междунар. участием. -СПб., 2014.-С. 63-65.

41. Коррекция противосудорожной терапии у детей и подростков с последствиями перинатального поражения ЦНС / С.Ю. Лаврик, С.В. Домитрак, А.С. Борисов [и др.] // V Балтийский конгресс по детской неврологии: тез. докл. - СПб., 2015.-С. 209-210.

42. Лаврик, С.Ю. Коррекция церебрастенического синдрома у детей раннего школьного возраста с минимальной мозговой дисфункцией / С.Ю. Лаврик, С.В. Домитрак, Т.В. Филинова // V Балтийский конгресс по детской неврологии: тез. докл. - СПб., 2015. - С. 210-211.

43. Дифференцированная нейропротективная терапия в комплексной реабилитации детей с ДЦП / С.Ю. Лаврик, С.В. Домитрак, И.М. Михалевич [и др.] // Традиционная медицина и медицинская реабилитация: сб. материалов I Байкальского междунар. симп. - Иркутск, 2015. - С. 71.

44. Cognitive testing and video-eeg monitoring in children with consequences of perinatal impairment of central nervous system and epilepsy / S.Yu. Lavrick, S.V. Do-mitrak, V.V. Shprakh [et al.] // EFNS Congress 2012. - Stockholm, Sweden. URL.: htpp:// www.eaneurology.org (дата обращения: 11.10.2012).

45. Algorithm of differential diagnostics of the minimal brain dysfunction and epilepsy in children of preschool and early school age / S.Yu. Lavrick, S.V. Domitrak, V.V. Shprakh [et al.] // ENS Congress 2013. - Barcelona, Spain. URL.: htpp:// www.ensin-fo.org (дата обращения 11.12.2013).

46. Computer support of medical and rehabilitation process in children with sensorineural hearing loss / S.Yu. Lavrick, S.V. Domitrak, V.V. Shprakh [et al.] // ENS Congress 2013. - Barcelona, Spain. URL: htpp://www.ensinfo.org (дата обращения 11.12.2013).

Список сокращений

ААФ атонически-астатическая форма

БНС болезни нервной системы

БТА ботулинический токсин типа А

ВАШ визуально-аналоговая шкала

ВПФ высшие психические функции

ВЭЭГ видео-ЭЭГ

ДГП двойная гемиплегия

дцп детский церебральный паралич

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЗМА задняя мозговая артерия

ЗФКР задержка формирования корковой ритмики

ивл искусственная вентиляция легких

ки кохлерная имплантация

КС кесарево сечение

ктгм компьютерная томография головного мозга

ЛСК линейная скорость кровотока

ммд минимальная мозговая дисфункция

МРТГМ магнитно-резонансная томография головного мозга

нсг нейросонография

ПМА передняя мозговая артерия

ппп последствия перинатального поражения

РЦОН резидуальная церебральная органическая недостаточность

сгп спастическая гемиплегия

сдвг синдром дефицита внимания с гиперактивностью

сдп спастическая диплегия

СМА средняя мозговая артерия

снт сенсоневральная тугоухость

ткдг транскраниальная допплерография

ФР факторы риска

хвгп хроническая внутриутробная гипоксия плода

цнс центральная нервная система

чмн черепно-мозговые нервы

шоп шейный отдел позвоночника

энмг электронейромиография

эп эхо-пульсация

Эхо-ЭС эхоэнцефалоскопия

ээг электроэнцефалография

GMFCS Global Motor Function Classification System - шкала глобальных мо-

торных функций

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman.. Бумага SvetoCopi. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100. Заказ 1/94.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302. Тел (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru